最近审阅: 28 九月 2020
最近更新: 16 九月 2020
15 Sep 2020

指南对 COVID-19 大流行期间急性和慢性疾病管理措施提出建议:最新

更多指南已发布,指导 COVID-19 大流行期间共存疾病患者的管理。

新增以下更新:

  • 对成人心理健康的考量

  • 围产期诊疗注意事项(更新)

  • 对下消化道症状患者的考量(已更新)

  • COVID-19 大流行对其他疾病诊断的潜在影响(更新)

  • 特发性肺纤维化(已更新) 

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简介

围产期诊疗注意事项

新生儿诊疗注意事项

给予皮肤疾病患者影响免疫应答药物注意事项

给予胃肠道疾病或肝病患者影响免疫应答药物进行治疗注意事项

下消化道症状患者注意事项

内窥镜注意事项

接受全身抗癌治疗患者注意事项

接受放疗患者注意事项

头颈肿瘤患者注意事项

神经肌肉疾病患者注意事项

ACE 抑制剂和血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂的使用

常规免疫接种

需进行抗凝治疗患者注意事项

社区医疗精神疾病患者管理注意事项

对成人心理健康的考量

儿童和青少年心理健康

医务工作者心理健康注意事项

免疫功能低下儿童和年轻患者注意事项

保护儿童和年轻者

丙戊酸使用

心脏检查注意事项

心脏植入式电子设备(cardiac implantable electronic device, CIED)患者注意事项

腹腔镜注意事项

胃肠动力检查注意事项

择期手术注意事项

进食障碍患者管理注意事项

COVID-19 大流行对其他疾病诊断的潜在影响

资源

疾病
描述

冠状病毒病 2019(COVID-19)完整专题包括诊断和管理,以及预防、鉴别诊断、流行病学、病因学、预后和并发症信息。

一项 Cochrane 评价对大流行期间月经量过多常用治疗的有效性和安全性进行了评估。[126] 评估的治疗方法包括非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)、抗纤溶药、复方激素避孕药物和孕激素。该评价研究发现,中等程度确定性证据表明,与安慰剂相比,抗纤溶药物和复方激素避孕药物可减少月经量过多。低确定性证据表明,与安慰剂相比,NSAID 可减少月经量过多;且有低确定性证据表明,与 NSAID 和短周期孕激素相比,抗纤溶药物对于减少月经量过多更为有效。作者无法得出抗纤溶药与长周期孕激素相比的结论,也无法得出有关生活质量、患者对治疗满意度或严重不良事件的结论。该评价研究作者建议,在大流行背景中,远程选择治疗方法时,可考虑抗纤溶药物(例如氨甲环酸)、NSAID 和复方激素避孕药物。他们还强调,可提供诊疗服务时,进行完整面对面评估(体格检查、血液检、超声检查)的重要性。

多学会立场声明提出,腹腔镜胆囊切除术仍然是 COVID-19 大流行期间急性胆囊炎首选治疗方法。早期胆囊切除术(症状发作后尽快进行)受到推荐。从腹腔散出的气体应通过超低微粒空气过滤器处理,滤除病毒颗粒。若由于 COVID-19 暴发而需推迟手术,则须密切监测患者脓毒症和疼痛进展征象。若患者不宜进行手术,且抗生素治疗后未见改善,则可考虑给予经皮胆囊引流。[127]

COVID-19 患者可能出现急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)、蛋白尿或血尿。AKI 是住院死亡危险因素。[128] 与无 COVID-19 成年患者相比,住院 COVID-19 成年患者出现 AKI 的几率更高,且可能需给予肾脏替代治疗。[129] COVID-19 中 AKI 的病因可能呈多因素,尚未完全明确。体温升高和呼吸频率增加的患者,将出现更多不显性液体丢失。[130] COVID-19 患者的 AKI 治疗似乎与其他人群相同,包括必要时给予连续性肾脏替代治疗。[131] 英国指南建议对入院疑似或确诊为 COVID-19 的所有患者进行容量状态和生化检测。[132] 在许多病例中需要给予静脉输液,应在生化检测指导下进行治疗选择。目标是维持血容量正常状态。高钠血症在就诊时很常见,也有可能在以后出现。[130] 除非必要,否则应停用可引起或加重 AKI 的药物。钾离子结合剂可作为危及生命高钾血症紧急治疗的一部分,同时给予标准诊疗。如果资源有限,这些药物可能起到预防或延迟产生肾脏替代治疗需求的作用。[130][133]

一个国际专家组和美国血液学会已为成人急性淋巴细胞白血病治疗提出建议。[134][135]临床医生应考虑在老年人诱导治疗过程中,和对 COVID-19 并发症出现高风险患者治疗中,尽量减少皮质类固醇暴露,并减少柔红霉素和培门冬酶(聚乙二醇修饰门冬酰胺酶)的剂量。[134][135] 抗 CD20 单克隆抗体可降低免疫球蛋白水平;应尽可能推迟使用此类药物进行治疗。对于费城染色体阳性疾病患者,应考虑减少皮质类固醇剂量和给予第二代酪氨酸激酶抑制剂。[134][135]

如果患者经过两个周期化疗后,微小残留病呈阳性,临床医生应考虑使用 blinatumomab。如果患者微小残留病呈阴性,且已经接受了大部分化疗,则可提前接受维持治疗。维持治疗期间,对于 >65 岁患者,临床医生应考虑减少皮质类固醇用量和避免给予长春新碱。对于复发或难治性疾病和移植,已给出相应建议可供参考。对于无 COVID-19 患者,应考虑使用生长因子支持,以促进中性粒细胞计数恢复,并在治疗的所有阶段,将中性粒细胞绝对计数维持于 1000 个细胞/μL 以上。中重度严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染患者可能应避免使用生长因子,因其可能导致炎症性肺损伤加重。[134]

急性髓系白血病(acute myelogenous leukaemia, AML)与 COVID-19 患者较劣的存活情况有关。[136] 开始诱导或巩固化疗之前,应对 AML 患者进行 COVID-19 筛查。[137] 理想情况下,接受强化治疗的患者应在 COVID-19 阴性病房中进行隔离照护,并加强筛查和保护措施。化疗应延迟至症状缓解且患者聚合酶链反应检测呈阴性。细胞遗传学和核仁磷酸蛋白-1(nucleophosmin-1, NPM1)及 fsm 相关性酪氨酸激酶-3(fsm-related tyrosine kinase-3, FLT3)状态将指导化疗选择。venetoclax 和 gilteritinib 已获英格兰 NHS 紧急批准,可用于特定患者群。[138]

中重度 COVID-19 感染患者可能应避免使用生长因子,因其可能导致炎症性肺损伤加重。[134]

肾上腺皮质功能不全患者感染风险增加,可能伴发肾上腺危象。确诊或疑似 COVID-19 患者的肾上腺危象预防指南已可获取。[139] 患者应得到支持,助其安全的进行疾病自我管理,并应接受病期规则应用教育。指南建议出现 COVID-19 症状的患者应就医,并应按照医嘱服用氢化可的松或泼尼松龙。还建议发热患者服用对乙酰氨基酚,并规律饮水,肉眼监测尿液大致浓度。如有临床恶化征象(例如头晕、强烈干渴、无法控制的颤动、嗜睡、意识模糊、昏睡、呕吐、严重腹泻、呼吸短促、呼吸频率 >24/min、言语困难),患者或其照护者应进行氢化可的松肌内注射,并呼叫紧急医疗救助。[139] 住院患者应接受氢化可的松静脉给药和等渗生理盐水持续静脉输液复苏;氟氢可的松应暂时停用。

英国指南建议,应尽可能通过光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)和 OCT 血管造影确认湿性年龄相关性黄斑变性诊断。初次确诊患者应给予负荷量治疗,分 3 次注射血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)抑制剂,而后每 8 周注射一次,无需进行临床调整。除非接受 VEGF 抑制剂治疗的患者自末次注射后视力出现明显下降,否则可以每 8 周继续接受注射,无需进行临床调整。此种情况下,可能需反复评估视力并反复进行 OCT。[140]

英国变态反应与临床免疫学会及意大利小儿变态反应和免疫学会声明建议,变应性鼻炎患者应继续进行常规治疗,包括局部给予鼻内糖皮质激素和抗组胺药。控制不佳的变应性鼻炎可能会导致打喷嚏,增加手眼和手鼻接触,从而利于严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 传播。[141][142] 空气过敏原皮肤检测、舌下免疫治疗,和皮下免疫治疗应予以推迟。对于已接受皮下免疫治疗的患者,可减少用药后观察,且可延长给药间期。[141]

美国心脏病学会和美国心血管造影与介入学会的一份立场声明为大流行期间需进行经导管动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)的转诊患者的分诊提供了建议。[112] 对于重度症状性主动脉狭窄(aortic stenosis, AS)患者,应考虑进行 TAVR 以降低临床恶化、住院时间延长或反复入院的风险。目前的数据还不足以得出针对具有最低限度症状的重度至危重症 AS 患者的明确建议;然而,可考虑进行紧急 TAVR 或密切的虚拟门诊监测。特别高的峰值或平均梯度、计算出的主动脉瓣区域非常小或无量纲指数(dimensionless index)非常低提示可考虑 TAVR。对于无症状的患者,可延后 3 个月或直到重新开始择期手术时再考虑进行 TAVR。应对所有重度 AS 患者持续进行密切的门诊监测。

英国心脏瓣膜学会就 COVID-19 大流行后心脏瓣膜疾病的门诊患者管理发布了建议。他们建议重度症状性 AS 患者和晚期心衰患者、心室功能受损患者(左心室 [left ventricular, LV] 射血分数 <50%)和晕厥患者具有最高的临床优先级,理想情况下应在 2 周内(最多不超过 4 周)接受瓣膜治疗。AS 的治疗方法包括主动脉瓣膜置换术(surgical aortic valve replacement, sAVR)和经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)。目前应针对每名患者各自的情况比较 sAVR 和 TAVI 的益处,综合考虑全身麻醉和收入重症监护病房的需求、住院时长和围手术期暴露于 COVID-19 的风险。[143]

重度再生障碍性贫血(aplastic anaemia, AA)的确定性治疗选择为干细胞移植或免疫抑制治疗,尽管目前尚缺乏 AA 患者 COVID-19 病程进展证据,但其感染和并发症风险较高。美国血液病学会建议,对于中性粒细胞绝对计数(absolute neutrophil count, ANC)<200/μL(非常严重的 AA)患者,延迟移植或免疫抑制治疗,其风险远远大于住院期间或免疫抑制对感染进程产生影响期间暴露于严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV- 2),但目前尚未确定最佳管理方案。[144]

免疫抑制治疗选择为抗胸腺细胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)、环孢素和艾曲泊帕;给予 ATG 需住院进行处理。美国血液病学会、欧洲血液和骨髓移植学会以及英格兰 NHS 发表声明,建议对 COVID-19 大流行期间的重度或极重度 AA 患者,可联合 ATG,使用艾曲泊帕(联合或不联合环孢素)作为干细胞移植或免疫抑制治疗的桥接治疗。[144][145][146]

患者应继续如常服用给予的哮喘药物,包括吸入和口服皮质类固醇以及生物制剂。[147][148][149][142][150][151] 全球哮喘防治倡议(Global Initiative for Asthma, GINA)建议应为所有患者制定书面行动计划,以使其知晓如何识别哮喘恶化,如何增加缓解和控制药物,以及何时寻求医疗帮助。GINA 建议,由于存在呼吸道病毒颗粒传播风险,因此急性发作时应避免使用雾化器,取而代之,可使用加压定量吸入器和带有咬口的储雾罐或紧密贴合的面罩给予短效 β-2 受体激动剂。[147] 美国疾病预防控制中心提出,雾化器使用可能导致传染性气溶胶生成;但目前尚不清楚雾化器使用与感染之间的关联,是由于感染性颗粒生成,还是患者与施用雾化器的医护人员之间产生密切接触所致。[152] 然而,英国指南则建议可继续使用雾化器,因为气溶胶来自于雾化器腔内液体,不会携带患者病毒颗粒。[148] 支气管镜检查和大多数肺功能检查(如肺量测定)仅应在紧急情况下,且检查结果将对患者诊疗产生直接影响时加以进行。[147][148]

患者应确保家中有足够的药物补给,但不应过多堆积。可提醒患者勿与他人共用吸入器或储雾罐。临床医生应鼓励患者戒烟。[142]

需告知患者,COVID-19 可能出现哮喘发作类似症状(例如咳嗽、呼吸短促);但是,发热、乏力以及味觉或嗅觉改变等其他症状更加提示 COVID-19 感染可能。[153]

对住院 COVID-19 患者进行的研究中,哮喘似乎并非气管插管独立危险因素。[154] 类似地,在一项针对 COVID-19 肺炎住院患者的前瞻性队列研究中,哮喘患者的比例并不是特别高,且 COVID-19 肺炎与哮喘急性加重并无关联。[155]

欧洲 ADHD 指南小组已发布 COVID-19 大流行期间 ADHD 患者管理指南。医疗服务的提供应尽可能继续使用远程医疗。鼓励父母或照护者使用行为养成策略,并建议学校优先对罹患 ADHD 的学生开展监测。初步评估后,如有指征,应为患者提供起始用药的机会。已接受药物治疗的患者应继续按处方服用。父母和患者不应将药物剂量增加到控制约束应激所给定剂量之上。对于无任何心血管危险因素的患者,可以推迟常规心血管检查和当面监测。建议进行家庭血压和心率监测。[156]

一项欧洲观察性研究报道表明,乳腺癌和 COVID-19 患者校正前死亡率为 15.2%。男性、≥65 岁患者和 ≥2 项合并症患者,肿瘤和 COVID-19 整体死亡率更高。[38]

美国乳腺外科医师学会发布了 COVID-19 大流行期间乳腺癌患者处理优先性、治疗和分诊建议。[157] 大流行期间拥有治疗最高优先级的疾病为:

  • 潜在的不稳定型乳腺疾病(例如血肿、感染):评估和手术

  • 新诊断浸润性乳腺癌(可能适于给予远程医疗)

  • 手术:缺血性乳腺切除术皮瓣修复;血管重建/自体组织皮瓣修复

  • 化疗:三阴性和 HER2 阳性乳腺癌的新辅助/辅助化疗;早期化疗有可能改善转移性疾病预后;完成已经开始的辅助/新辅助化疗;辅助性治疗或内分泌治疗转移性肿瘤

  • 对于疼痛性、无法手术的乳腺肿块进行放疗;继续进行已开始的放疗;危重转移性病变的治疗(例如脑转移、脊髓压迫)。

英国指南建议接受以下治疗的患者,应给予优先:[41]

  • 成功率较高(超过 50%)的治愈性全身抗癌治疗

  • 使单纯手术或单纯放疗,或在复发时采用,治愈几率增加至少 50% 的辅助或新辅助全身抗癌治疗。

英国乳腺外科协会发布了大流行期间提供乳腺医疗服务的建议。新转诊应进行分检,并应在就诊之前与患者进行联系。出现 COVID-19 症状的患者应自我隔离 7 天,并将预约推迟至自我隔离完成之后。高度可疑肿瘤的患者应当面看诊;低度可疑肿瘤的患者(例如乳房疼痛或 <30 岁女性双侧乳头溢液)可通过电话联系,并考虑推迟进行影像学检查。体弱、具有合并症或需要家庭护理的老年患者,罹患 COVID-19 的风险最高。因此,这些患者不应当面进行访视。经验性来曲唑治疗可加以考虑。现有患者的随访应尽可能通过电话进行。[158]

许多医院手术能力有限。英国乳腺外科协会建议按照以下顺序对患者进行优先级排序:[158]

  • 雌二醇受体(oestrogen receptor, ER)呈阴性

  • 人表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factor receptor 2, HER2)呈阳性

  • 绝经前患者

  • 绝经后、ER 阳性高危患者(3 级或淋巴结阳性)

  • 大面积高级别导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)

  • 绝经后、ER阳性低危患者

  • 其余 DCIS 患者

仅当有明确指征进行化疗时,才应给予新辅助化疗,且应在“辅助”的前提下给予。大流行期间,新辅助化疗应常规给予粒细胞集落刺激因子进行支持。建议对所有病例均进行多学科团队讨论。[159][46]

更多肿瘤学资源可参阅:

由于气溶胶生成性操作、多名医务工作者与患者近距离接触,以及迅速行动的需要,在 COVID-19 流行环境下进行 CPR,给医务工作者带来较高风险。

如果发现心脏骤停(患者无反应且呼吸异常),立即查看呼吸,但切勿将面部靠近患者口部打开气道或来张开呼吸道或聆听/感觉呼吸。[160][161][162]

急性疾患医院环境中,复苏小组所有成员进入房间前必须穿戴完整的气溶胶生成操作(Aerosol Generating ProcedureAerosol Generating Procedure, AGP)个人防护装备(Personal Protective Equipment, PPE);若 AGP PPE 尚未穿戴完整,则不应开始进行胸外按压或气道操作。房间内人员数量须加以限制,应由经验丰富人员给予气道干预,从而最大程度减少气溶胶风险。[160][161][162][163]

在急救和社区环境中,非专业急救人员应实施仅胸外按压的复苏和除颤(如有条件);如果认为有感染风险,可用布料遮盖患者口鼻。小儿心脏骤停更可能是由呼吸疾患引发,因而通气至关重要。非专业急救人员或许会认为不进行呼吸复苏的风险可能高于 COVID-19 传播的风险。[160][161][162][163]

对溺水患者不宜进行水中口对口复苏。救援人员应首先从水中撤离,从而可以穿戴 PPE 和使用急救设备。救援人员在进行复苏前,应穿戴手套、口罩和眼部防护装置。推荐使用高效空气过滤器(high-efficiency particulate arrestance, HEPA)的双人袋瓣面罩通气。如果无法进行,二线选择为使用带 HEPA 过滤器的口-面罩通气,三线选择为被动氧合。如果救援人员无法遵循该指南,则应仅进行 CPR,并用布料遮盖患者口鼻。[164]

巴西指南建议开始进行连续胸部按压,对成人实施 CPR。开始胸部按压之前,应使用布料或口罩遮挡患者口唇,低流量(6-10 L/min)给氧;遮挡物应保持在位,直至建立侵入性气道。如果可能,应避免使用袋-阀面罩或袋-阀管通气;如有必要,应由两名急救人员进行通气(从而使双手得以对面罩边缘进行密封),并应使用口咽气道。面罩和氧气袋之间应放置一个 HEPA 过滤器。如果患者在心脏骤停时呈俯卧位,且未建立侵入性气道,则应将其重新摆为仰卧位。如果患者已进行气管插管,则应在俯卧位时即进行胸外按压。理想情况下,建立气道前,应采用胸外按压,并使用带 HEPA 过滤器的袋阀面罩装置进行儿童复苏。[165]

伴慢性肾病(chronic kidney disease, CKD)的任何年龄患者,罹患重症 COVID-19 和遭遇死亡风险均有所升高。[166][167] 英国国家卫生与临床优化研究所已发布 COVID-19 大流行期间 CKD 患者管理指南。即使患者存在 COVID-19 症状,也应建议其继续服用常规药物,除非医疗卫生专业人士另有指导。这包括 ACE 抑制剂、血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂、免疫抑制剂,和利尿剂。建议患者保留其药物治疗、其他躯体疾病、变态反应记录,以及近期诊所信函副本,以备在需要 COVID-19 治疗时提供给医护人员。临床医生应检查所有诊断为 COVID-19 的患者用药,考虑是否有药物可能对肾功能产生不利影响。在决定是否将 CKD 合并 COVID-19 患者收入院时,临床医生应考虑患者意愿、CKD 严重程度、所有合并症、患者是否正在使用免疫抑制疗法、入院风险与获益,以及住院治疗与居家治疗的比较。所有晚期 CKD 患者都应有机会参与预立医疗照护计划。[168]

COVID-19 康复后,应重新评估肾功能。评估的紧迫性应基于患者的肾小球滤过率(glomerular filtration rate, eGFR)类别、合并症,和临床情况。[168]

以下情况需尽快至门诊就诊:CKD 加速进展的患者(GFR 连续下降 25% 或更多,并且在过去 12 个月中 GFR 类别发生变化,或 GFR 连续下降 15 mL/min/1.73 m²/年);肾病综合征或非常严重的蛋白尿(尿白蛋白:肌酐比例 >300 mg/mmol;或新诊断为 GFR G5(GFR <15 mL/min/1.73 m²)时,也应避免联合使用上述药物。临床医生在转诊紧迫性不清楚时,应寻求专科医生意见。如果结果可能改变直接处理方法,则应进行肾脏超声检查,例如对于 CKD 进展加快,肉眼可见或持续性镜下血尿,尿路梗阻症状或肾脏科医生已确定急需进行肾脏活检者。将要开始透析的患者应建立血管或腹膜透析通路。[133][168]

肾功能稳定患者或可增加血液和尿液检测间隔时间,具体取决于共病和患者 CKD 是否进展。临床医生应在患者有能力的情况下,鼓励其进行自我监测和自我管理,例如,患者可在家中监测血压,并在线访问其部分病历。如果患者自我监测或自我管理,他们应该得到有关何时寻求帮助,以及与谁联系的明确指示。非紧急转诊可推迟,例如轻中度蛋白尿以及 GFR 稳定患者,以降低感染 COVID-19 的风险。如果结果不太可能直接改变处理方法,则可以推迟肾脏超声检查,例如,有家族史的患者排除多囊肾病,或者如果肾脏科医生已经确定可能需要进行非紧急肾脏活检或患者的 GFR 为 <30 mL/min/1.73 m²,且已稳定至少 6 个月。[168]

接受血液透析的患者 COVID-19 感染风险增加,具有罹患重症的更高风险。[166]

美国和国际指南建议,有发热或呼吸道症状患者,应在到达前与透析单元联系,并在到达时进行 COVID-19 检测和隔离检疫。[169][170] 患者还应对过去 14 天内与严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 感染者产生的所有密切接触进行报告。[170] 每个患者到达时,均应对其体温进行监测,并确认无 COVID-19 症状。患者在医疗机构中应佩戴自己的口罩。如果患者抵达时未佩戴,则应在供应充足的情况下为其提供医用面罩。[170]

英国指南建议,应在每次透析前对患者进行筛查,以评估他们是否已知或疑似罹患 COVID-19,或者是否曾与 COVID-19 确诊者产生接触。应对可能罹患 COVID-19 的患者进行检测,最好使用快速周转检测。应对其产生症状的其他原因予以评估,以及衡量透析是否可推迟至其检测结果得以知晓。[133]

美国指南建议,透析期间,患者在等候区应保持 6 英尺的相互距离,尤其是出现中度至显著社区传播地区。患者可能更愿意在自己车辆中等待,轮候进入透析单元时,收到消息提醒。[133][170]

排除 COVID-19 感染前,发热患者应接受一天之中最末班次透析。[169] 应考虑在透析单元同一区域,同时由同一位医疗卫生专业人士对疑似或确诊 COVID-19 患者开展有序诊疗。[170] 英国指南建议,应根据患者的 COVID-19 病情,为情况相似的患者群组提供透析。如果患者 COVID-19 检测呈阳性,则患者应在该群组中停留 10 日或直到症状消失,以时间较长者为准。[133]

医疗卫生专业人士应遵循感染防控措施建议。[133][170]

英国指南建议临床医生考虑使用钾离子结合剂(如 patiromer 或环硅酸锆钠)治疗高钾血症,或对透析治疗延迟起始予以支持。[133] 接受家庭透析的患者及其照护者和助手如若出现症状,则应接受检测。[133]

肾移植受者罹患重症风险更高。[166] 建议其采取尤为严格的感染预防和社交疏离举措。

英国指南建议临床医生在有指征的情况下转诊患者,进行肾移植,但同时说明在 COVID-19 大流行期间可能会延迟某些检测和评估。[168]

中国专家已对 COVID-19 大流行期间接受慢性透析的儿童管理发布共识建议。照护者应就患者或家属的任何疾病征象立即向透析单元汇报。如果家庭成员有 COVID-19 接触史,应与患者进行隔离。如果患者因 COVID-19 暴露而出现发热和/或呼吸道症状,应安排其在医院或发热诊所进行病情评估。仅允许一名照护者陪伴患者进行血液透析。应对患者和陪同人员 COVID-19 症状进行筛查,并在透析中心外测量体温。透析时,患者应佩戴普通型一次性口罩;不建议佩戴防毒面具或过滤式口罩。疑似或确诊 COVID-19 的患者应进行隔离检疫,并尽可能在隔离房间或隔离区域接受透析治疗。若无法隔离,则患者应在一天的最末阶段进行透析。患者应接受隔离,直到无症状、无发热,并且自症状发作起算已达 14 天。腹膜透析居家环境管理建议亦被提及。[171]

慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukaemia, CLL)患者高龄与 COVID-19 严重程度增加具有相关性。[172] 美国血液病学会建议在 COVID-19 活跃地区对于 CLL 推迟起始治疗。若需立即治疗,建议尽量选择可于门诊开展,且就诊次数较少的治疗方法。应避免单克隆抗体治疗,尤其是与靶向药物联用,并应尽可能避免起始 venetoclax 治疗。[173] 对于经高度选择的患者,可继续使用免疫球蛋白替代治疗,因其潜在获益可抵消至诊所输液的风险。罹患 COVID-19 的患者可继续静脉给予免疫球蛋白,但需对血栓栓塞事件加以密切监测。已接受 CLL 相关治疗,且症状轻微的 COVID-19 患者,通常不应调整治疗。对于症状更为严重的患者,可根据 CLL 侵袭性、感染史和更严重 COVID 并发症的发生风险,调整治疗方法;决策需根据具体情况做出,但通常在 COVID-19 患者中会保留单克隆抗体治疗。[173]

美国血液病学会和欧洲血液病学会已发布 COVID-19 大流行期间慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukaemia, CML)管理建议。[137][174] 酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)治疗并非免疫抑制性,接受治疗的患者不应中断治疗,且新诊断为 CML 的患者不应延迟治疗。如果患者处于无治疗缓解期,但停止 TKI 治疗少于 6 至 12 个月,无法进行规律监测,则对于中止治疗时间的推迟和 TKI 治疗的重新启动如何选择,应加以探讨。CML 慢性期患者遭到 COVID-19 感染的风险并未升高,而已罹患 COVID-19 感染的患者发生更严重疾病的风险亦并未升高,除非其在 TKI 治疗中产生严重的血细胞减少,或活跃的 TKI-诱导性过敏性肺炎或其他形式肺损伤。需注意所有 TKI 均可延长 QTc 间期,并可与可能给予的 COVID-19 治疗(如氯喹和阿奇霉素)产生强烈相互作用。

COPD 患者罹患重症 COVID-19 的风险更高,应认真遵循公共健康建议。[167]

英国国家呼吸学术组织和国际呼吸学术组织建议患者应维持其常规治疗,目前尚无证据建议 COVID-19 大流行期间应避免给予 COPD 患者皮质类固醇治疗(吸入或口服)。[175][150][151]

英国指南还建议,使用吸入皮质类固醇治疗的患者应推迟其计划性撤药。[176]

COPD 加重应由患者按照其个人计划进行管理,不应更改预先规划的挽救性抗生素和皮质类固醇给药。不应为治疗患者 COVID-19 症状而起始挽救性抗生素和皮质类固醇,也不应为降低风险而起始预防性抗生素。[176][177] 加拿大指南建议,罹患 COVID-19 的 COPD 患者应继续给予常规吸入性维持治疗,且如有必要,应给予泼尼松龙治疗 COPD 急性加重,无论加重是否由严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)引发。[149] 已给予预防性抗生素的患者应继续按处方用药(除非有新理由停药,例如副作用)。[176]

为减少急性加重风险和 COVID-19 感染导致不良结局风险,强烈建议吸烟患者停止继续使用烟草。[176][177]

接受氧疗患者应按照建议继续进行,使用气道清除技术的患者亦应予以继续,但由于痰诱导可产生传染性气溶胶,故应采取其他预防措施保护家庭成员。[176] 对于在家中接受无创通气的患者,也应采取预防措施,因为这也是一种潜在的传染性气溶胶生成过程。[176] 英国指南认为雾化治疗并不会产生病毒气溶胶,并建议可继续使用雾化器,因为气溶胶来自于雾化器腔内液体,不会携带患者病毒颗粒。[176] 然而,全球哮喘防治倡议(Global Initiative for Asthma, GINA)则认为雾化治疗有可能产生气溶胶 - 参见上文哮喘部分。[147] 美国疾病预防控制中心提出,雾化器使用可能导致传染性气溶胶生成,但目前尚不清楚雾化器使用与感染之间的关联,是由于感染性颗粒生成,还是患者与施用雾化器的医护人员之间产生密切接触所致。[152]

英国胸科协会推出了呼吸康复在线资源,以供患者无法进行当面诊疗时使用。[178]

来自北美和欧洲的专家组已提出建议,指导大流行期间慢性疼痛的管理。[179]专家组建议,对于多数病例,应将远程医疗作为首选方法。阿片类药物可继续给予或起始用药,应告知患者阿片类药物长期使用对免疫系统的潜在风险和影响。规律使用非甾体抗炎药的患者应继续用药,并接受不良反应监测,且对于任何轻度发热或新发肌痛表现,均需及时报告。使用皮质类固醇将增加肾上腺功能不全和免疫反应改变的可能性;临床医生应考虑皮质类固醇注射的风险和获益,并减少剂量。[179]除非经高度选择的癌症患者获益大于风险,否则应尽量避免置入新鞘内泵。还应尽量避免进行新神经刺激器试验或置入新植入物。

罹患慢性肝病的患者 COVID-19 感染死亡率更高,且死亡与肝病严重程度相关。[28] 欧洲指南建议,罹患肝硬化和 COVID-19 者应入院进行治疗。肝硬化和门静脉高压患者应避免使用非甾体类抗炎药。肝硬化患者应注意避免过量服用对乙酰氨基酚。[180] 失代偿性肝硬化患者应遵循并发症预防指南。推荐接种肺炎链球菌和流感疫苗。应继续对并发症(例如自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病、腹水)进行治疗。[180] 器官捐赠和移植在许多国家可能有所减少。移植对象应限于短期预后不良患者,包括慢性肝衰竭急性发作或终末期肝病模型(model for end-stage liver disease, MELD)评分较高者。[180]

瞬时弹性成像可减少部分肝硬化患者对静脉曲张内窥镜检查的需求。非侵入性评估包括 Baveno VI 标准、血小板-肝硬度比、肝硬度测量和脾脏硬度测量,对于临床上显著的静脉曲张和确定存在出血风险的患者,具有良好的预测价值。静脉曲张筛查应对内窥镜传播严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)风险与出血风险进行衡量。无出血史患者的选择性上消化道内镜静脉曲张筛查可予推迟,直至 COVID-19 暴发得到控制。仅当静脉曲张破裂出血,方行内镜操作清除食管静脉曲张。[36]

由于存在通过粪便微生物菌群移植(faecal microbiota transplantation, FMT)传播严重急性呼吸系统疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)的潜在风险,因此美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)对 2019 年 12 月 1 日后捐献的粪便提出以下新建议:[181]

  • 对捐赠者进行筛查,以识别当前或最近可能感染 SARS-CoV-2 者。

  • 尽可能对供体和/或供体粪便进行 SARS-CoV-2 检测。

  • 告知患者通过 FMT 传播 SARS-CoV-2 的潜在风险后,应取得知情同意。

如果不符合以上标准,则用于 FMT 的粪便应捐赠于 2019 年 12 月 1 日之前。

社区获得性 COVID-19 肺炎与社区获得性细菌性肺炎在临床上较难鉴别。英国指南建议,如果患者出现持续约 1 周的典型 COVID-19 症状,伴肌痛或失眠、呼吸困难,但无胸膜痛,并且有已知或疑似 COVID-19 病例暴露史,则罹患 COVID-19 肺炎可能性更大。而细菌性肺炎患者多在症状出现数天后迅速产生不适,伴胸膜疼痛或脓痰,无已知或疑似 COVID-19 病例暴露史。CRB65 工具尚未在 COVID-19 的患者中经过验证。[182]

目前尚无经过验证、可通过电话或视频会诊来评估呼吸困难的检测。[183] 英国指南建议,医生应根据患者症状和征象评估入院必要性。疾病严重程度更高的指征包括:静息时严重呼吸短促或呼吸困难、咯血、发绀、皮肤苍白湿冷或呈网状青斑、晕厥、新发意识模糊或难以唤醒、少尿或无尿。[182]

当症状较轻时,社区不应为可能的 COVID-19 肺炎患者提供抗生素治疗。如果社区内患者适合给予口服药物治疗,尚不清楚症状为细菌性还是病毒性,或者患者出现并发症风险较高,则可给予抗生素单药治疗。[182]

因中重度社区获得性肺炎入院患者,可能需给予抗生素治疗。建议进行包括培养和药敏、严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)聚合酶链反应、胸部影像学检查、全血细胞计数以及军团菌和肺炎链球菌抗原检测在内的检查,为抗生素使用提供决策指导。[184] 英国指南指出,如果对于临床特征符合 COVID-19 较为肯定,则不起始抗生素治疗被视为合理。但是,如果临床怀疑细菌感染(包括特征性症状和胸部局部检查发现),应起始经验性抗生素给药。 [184] 世界卫生组织指南建议,如果临床怀疑细菌感染,不应给予轻症 COVID-19 患者抗生素,而仅对中度 COVID-19 患者给予抗生素。[14] 抗生素治疗应在诊断后 4 小时内开始,若可疑脓毒症,则应在 1 小时内开始。[184] 抗生素选择将取决于当地耐药性数据和药物可及性。如果在社区中起始抗生素治疗,则应进行审视,并在必要时予以调整。对于免疫功能低下、妊娠、接受危重症诊疗、有耐药菌感染史或肺部疾病反复感染加重史的患者,建议根据专科医生推荐使用抗生素。抗生素的使用应在 24-48 小时,或检查结果得出后,进行审视回顾。如果体征、症状和检查结果与 COVID-19 肺炎一致,且无细菌感染征象,则可以安全停止抗生素治疗。如果继续给予抗生素治疗,则应继续进行监测和审视。[184] 如果患者未出现预期好转,或症状明显、迅速恶化,则应对患者展开重新评估;可能需要专科医生建议。[184] 临床医生应尽可能与患者、家属和照护者讨论所有治疗的获益、风险和可能出现的结局。患者对于治疗的倾向和对于治疗升级的态度应纳入考虑,临床医生应对于预先护理计划、拒绝治疗的预先决策或“勿尝试复苏”决策加以询问。

先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)患者罹患更严重 COVID-19 感染的风险可能增加,尤其是 CHD 解剖和生理学特征更为严重者。[185] 当前大流行中,根据风险分层,对 CHD 成人患者预防和管理 COVID-19 的策略等疾病管理附加考量因素提出了建议。[186] 例如,低危类型患者(例如具有正常心室功能、正常运动能力、无相关心律失常、无肺动脉高压患者)可建议采用 COVID-19 一般性预防措施。轻度 COVID-19 感染低危患者可居家照护,接受远程随访,但若病情加重/进展或出现呼吸困难,则亦应降低收住院治疗标准。高危类型 CHD 成人(例如发绀型疾病、单心室镶嵌治疗疾病、严重狭窄或反流、严重心室功能障碍或肺动脉高压)应建议采取更为严格的预防措施,例如躯体疏离。COVID-19 感染高危患者通常需收住入院,并请 CHD 专科医生参与诊疗。

建议 COVID-19 患病期间继续服用心脏病药物,包括阿司匹林、ACE 抑制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿药和抗心律失常药物,除非有明确禁忌症。[185] 临床医生应注意部分 COVID-19 药物(例如氯喹或羟氯喹、阿奇霉素、洛匹那韦/利托那韦)具有 QT 间期延长效应。

美国妇产科学院建议尽可能储备更多药剂,以减少外出药房购药的需求。[187] 英国指南建议,无需对体重指数和血压进行复查,可给予 6 至 12 个月复方激素避孕。

12 个月的单孕激素片剂可无需当面咨询即予用药。[188]

甲羟孕酮缓释植入物使用者可给予去氧孕烯持续避孕(如果其可作为单孕激素药剂使用)。

长效避孕药具的移除应予以推迟,应对许可使用期限过后的避孕效能为使用者提供咨询。[188][187]

许多新患者可安全的进行远程筛查,以及远程提供避孕处方。[187]

英国指南建议,对希望开始避孕的患者进行远程评估,并提供 6-12 个月疗程去氧孕烯(一种单孕激素药物)。如果不适合使用去氧孕烯,则需要对患者的医学适用性进行远程评估,并要求其提供准确的自测血压和体重指数,以便开具复方激素避孕药物。[188]

如因 COVID-19 暴发而导致长效可逆避孕装置的置入延期,患者可自行服用口服避孕药作为过渡。[187]

为不能耐受口服避孕药或服用致畸药物的患者提供长效可逆避孕方案,应遵循当地感染控制规程。[188]

美国妇产科学院建议,医生应就紧急避孕药物的使用问题向患者提供咨询,包括非处方药和处方药。临床医生可考虑为紧急避孕提前开具处方,尤其是 ulipristal。[187]

英国性与生殖保健学院建议,可行情况下,含铜宫内节育器(copper intrauterine device, Cu-IUD)应继续作为一线紧急避孕方案给予符合条件的患者。如果 Cu-IUD 置入延迟,则应给予其他口服紧急避孕药。如果患者不适合或拒绝使用 Cu-IUD ,则临床医生应进行远程评估,以确定最合适的口服紧急避孕药。除此之外,临床医生应开具 3 个月的去氧孕烯(一种单孕激素药物),并提供开始避孕和进行妊娠试验的详细指导。[188]

避孕-终止妊娠

美国和英国指南强调,COVID-19 暴发期间,不应对于及时进行流产产生影响。美国妇产科学院(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)建议,对于月经规律、已知末次月经且无异位妊娠危险因素的女性,可对孕龄进行远程评估。[187] 评估、知情同意和随访可远程进行,药物流产的用药可在家自行处置。[187][189] ACOG 提出药物流产期间产生恒河猴(Rh)同种免疫的风险较低;恒河猴(Rh)检测和抗-D 免疫球蛋白的给予不应成为用药障碍。[13]

应建议患者继续使用其当前药物。英国指南建议对接受静脉用药患者是否可以转为相同治疗的皮下给药形式进行评估,或者如果不可行,则考虑选择其他皮下给药方案。[190] 药物仅可在与专科医生进行讨论后停用或减量。为降低皮质类固醇使用风险和住院治疗风险,疾病急性发作的预防成为当务之急。[191] 患者可继续服用氨基水杨酸;此类药物不影响免疫应答。[27] 接受免疫抑制药物治疗的患者可能会出现 COVID-19 不典型症状(例如,使用口服皮质类固醇的患者可能不会出现发热)。如果口服或经直肠使用皮质类固醇患者罹患 COVID-19 ,则不应突然停药。[27][190] 对于泼尼松龙使用剂量不低于 20 mg/日的患者,应注意采取屏蔽保护措施。应尽量避免起始药物新疗程。[191] 停止或更换影响 COVID-19 患者免疫应答的药物之前,应加急征询专科医生意见。[27] 长期皮质类固醇用药患者可能存在肾上腺危象风险,如果被诊断为罹患 COVID-19,则可能需要更高剂量。[190] 对于推定为炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)急性发作的病例,开始药物治疗之前应进行 COVID-19 检测,因为 COVID-19 可能会出现胃肠道症状,对这些患者使用较大剂量的皮质类固醇可能有害。[192] 此外,建议在启动生物制剂治疗之前进行 COVID-19 检测,如有患病可能,应推迟生物制剂的使用。[193]

应当以最低的安全频率对患者进行血液检测,以监测治疗反应。[190][191]

国际指南建议,若患者出现 COVID-19,应停止给予甲氨蝶呤、硫嘌呤或托法替布。根据炎症性肠病的活动水平和 COVID-19 感染的严重程度,提出了详细建议。[194]

如果患者因为感染 COVID-19 而停止服用 IBD 药物,那么在自症状发作后至少 10 日和自恢复起至少 3 日后即可重新开始服药。康复的定义是在不使用解热药物的情况下发热消退,并且呼吸道症状改善。对于严重或危重 COVID-19 患者,根据其 IBD 严重程度,康复后 7-14 日重新开始服药较为合适。如果患者经实验室确诊为严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染,但无症状,则在首次检测后 10 日可以重新开始给予 IBD 药物治疗,前提是在此期间未出现任何症状。[195] 病毒脱落可能会在康复后持续存在,尤其是免疫功能低下患者,因此专家建议根据症状而非重复检测来决定重新开始用药。[195]

应推迟择期内镜操作,但急诊或紧急内镜检查除外。这包括内镜检查将紧急改变治疗的 IBD 病例:例如,对有中重度炎症征象的患者进行诊断,对于影像学检查提示纤维化或肿瘤狭窄者进行亚急性梗阻排查,对于原发性硬化性胆管炎出现胆管炎和黄疸加重者给予治疗性经内镜逆行胰胆管造影。[196][197] 国际指南建议对于某些患者应考虑 IBD 手术治疗,因为延迟可能会导致后续重大病情和死亡;手术决策应由多学科团队针对每位患者进行个体化。[198]

库欣综合征管理较为复杂,COVID-19 大流行期间的临床实践建议已由一个国际专家小组提出。[199] 他们建议活动性库欣综合征患者应进行免疫抑制,并应遵循公共卫生建议,最大程度降低感染风险。库欣综合征的诊断在任何时候都具有挑战性,大流行期间,指南建议优先考虑具有关键临床特征的患者,对更加具有诊断可能的患者进行调查。中重度临床疾病患者由于易出现需住院治疗的共病,并由于免疫抑制从而使其对感染更为易感,因此需进行紧急检查和处理。如果临床特征轻微或存疑,应推迟检查;但是,糖尿病和高血压等合并症治疗应予以优化。[199] 由于存在病毒污染可能,指南建议避免进行唾液皮质醇/可的松检测,直到严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)在唾液样本中保持传染性的时间得以知晓。调查库欣综合征病因的常规方法已得到显著改进:一旦库欣综合征得到确认或高度可疑发现癌症、发现异位促肾上腺皮质激素综合征来源,以及发现任何重大共病,应立即对胸部、腹部和骨盆进行即时计算机体层成像(computed tomography, CT)扫描;可以使用临床因素(例如年龄、症状发作以及尿游离皮质醇和促肾上腺皮质激素的增加)的结合预测库欣病的存在;如有视野受损或严重头痛,应进行垂体磁共振成像或 CT 影像学检查;SARS-CoV-2 病毒高患病率期间通常应避免进行所有其他检查,因为它们不会影响特定的管理。[199] 指南建议在 SARS-CoV-2 病毒高流行率期间对库欣综合征的手术治疗加以避免或改期进行。共病应以内科治疗作为标准。指南建议在 ACE 抑制剂或血管紧张素-Ⅱ 受体拮抗剂对 SARS-CoV-2 感染易感性的影响得以明确之前,避免将其起始作为高血压治疗;但是,已开始使用此类药物者应继续治疗。大多数患者将使用类固醇合成抑制剂。罹患重度库欣综合征的患者,应接受耶氏肺孢子菌预防治疗; COVID-19 症状可能类似于耶氏肺孢子菌肺炎等感染,需进行鉴别,以确保给予适当的治疗。[199]

囊性纤维化(cystic fibrosis, CF)患者罹患重症 COVID-19 风险较高,应认真遵循公共健康建议。

英国指南建议,患者及其家庭成员和照护者应继续保持所有常规自我照护措施,包括呼吸道清理、常规药物治疗和家庭锻炼。病情加重时应按照既定医嘱进行管理,包括使用急救药物并联系其 CF 医疗团队。[200]

如果患者已知或疑似罹患 COVID-19,则应在通风良好的房间进行呼吸道清理,尽可能将患者与其他人分隔,因为此操作有传染性气溶胶生成风险。[200]

英国指南建议,雾化器不会产生传染性气溶胶,因为气溶胶来自雾化器腔室内液体,而非患者,因此可以正常使用。但是,照护者在帮助患者整理口罩时,应采取适当的手卫生举措。[200] 然而,全球哮喘防治倡议(Global Initiative for Asthma, GINA)则认为雾化治疗有可能产生气溶胶 - 参见上文哮喘部分。[147] 美国疾病预防控制中心提出,雾化器使用可能导致传染性气溶胶生成;但目前尚不清楚雾化器使用与感染之间的关联,是由于感染性颗粒生成,还是患者与施用雾化器的医护人员之间产生密切接触所致。[152]

尽可能对患者进行远程管理。仅在结果会对管理产生直接影响的情况下,肺功能检查才应在医院进行;如有可能,应采用家庭肺量测定。[200]

欧洲神经病学会为痴呆患者提供诊疗服务的医疗卫生专业人士发布了建议。[201] COVID-19 感染可能导致意识恶化,并促发谵妄。大流行期间日常活动的重大变化可能会触发行为障碍,痴呆患者可能无法配合采取感染预防措施,例如洗手或佩戴面罩。以下措施可能有所帮助:翻看旧照片、物件或剪报,哼唱老歌,保持规律作息,简单锻炼(例如攀爬楼梯),使用适合于当前时段的照明灯具,进行户外活动,帮助他们进行手部卫生,协助亲属进行电话和视频联络,直接询问感染症状,并在对大流行进行解释的同时考虑个体认知障碍。

更多资源可参阅:

糖尿病患者罹患重症风险更高。[166] 与无糖尿病患者相比,他们若出现 COVID-19,需给予重症诊疗和机械通气的可能性更大,且病死率更高。[202][203][204][205] 血糖控制不佳、既往卒中、既往心力衰竭、肾脏损伤、体重指数 <20 kg/m² 或 ≥40 kg/m²、男性、老年人、非白种人和社会经济剥夺,与 COVID-19 死亡率增加具有相关性。[206] COVID-19 感染患者出现酮症高血糖的风险似乎更高,包括新诊断糖尿病患者。COVID-19 病可促使糖尿病急症出现非典型表现(例如糖尿病酮症酸中毒和高渗性状态)。[207] 入院高血糖也可能是与 COVID-19 住院患者预后不良相关的独立危险因素。[208]

英国指南建议对所有入院糖尿病患者的血糖和酮体进行检测。[207] 在院外,患者应遵守其常规病期规则,注意继续胰岛素治疗,保持水分充足,并适当监测血糖和酮体水平。[209][210] 临床医生可能需给予患者额外的血糖和酮体检测装备,以加强监测管理。接受危重症诊疗的患者可能存在胰岛素抵抗和胰岛素需求增加。如果进食中断(例如若患者采取俯卧位进行照护),则存在低血糖风险。[207] 可能需询问专科医生建议,特别是对于入院时呈重症或无法给予胰岛素输注泵的患者。[207]

一个国际专家组已发表 COVID-19 患者糖尿病治疗的实践建议。[211] 他们建议未感染严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)的糖尿病患者应加强代谢控制(包括血压和血脂控制),以预防 COVID-19 感染,患者应尽可能采用远程诊疗、遵循手卫生和社交疏离的公共卫生建议,降低暴露风险。专家组建议患有糖尿病和 COVID-19 的患者需给予持续和可靠的血糖控制,并应继续进行降压和降脂治疗。专家组还建议对无糖尿病患者进行由 SARS-CoV-2 感染引发的新发糖尿病监测,尤其是伴代谢性疾病高风险者。1 型糖尿病患者对感染更为易感,需要强化监测和给予支持性治疗,以降低代谢失代偿(包括糖尿病酮症酸中毒)风险;专家组建议患者对这一点产生认识,并就典型症状、尿液或血清酮体的家庭检测、病期规则以及在出现顾虑时尽早寻求医疗建议等事项得到提醒。

更多糖尿病资源可参阅:

糖尿病患者罹患重症风险更高。[166] 与无糖尿病患者相比,他们若出现 COVID-19,需给予重症诊疗和机械通气的可能性更大,且病死率更高。[202][203][204][205] 血糖控制不佳、既往卒中、既往心力衰竭、肾脏损伤、体重指数 <20 kg/m² 或 ≥40 kg/m²、男性、老年人、非白种人、社会经济剥夺和 C 反应蛋白升高,与 COVID-19 死亡率增加具有相关性。[206][212] 胰岛素使用与预后不良具有相关性(进展至重症或危重症和院内死亡)。[213] COVID-19 感染患者出现酮症高血糖的风险似乎更高,包括 2 型糖尿病患者和新诊断糖尿病者。COVID-19 病可促使糖尿病急症出现非典型表现(例如糖尿病酮症酸中毒和高渗性状态)。[207] 入院高血糖也可能是与 COVID-19 住院患者预后不良相关的独立危险因素。[208]

建议服用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(sodium-glucose co-transporter-2, SGLT2)抑制剂的患者若感到不适,应停止使用,以降低发生糖尿病酮症酸中毒风险。[211] 若患者存在脱水风险,则二甲双胍可能须暂时停用。[210][211] 英国指南建议所有入院患者停止使用 SGLT2 抑制剂和二甲双胍。[207] 所有入院糖尿病患者均应检测血糖和酮体。[207]

患者应遵守其常规病期规则,注意继续胰岛素治疗,保持水分充足,并适当监测血糖和酮体水平。[209][210] 临床医生可能需给予患者额外的血糖和酮体检测装备,以加强监测管理。接受危重症诊疗的患者可能存在胰岛素抵抗和胰岛素需求增加。如果进食中断(例如若患者采取俯卧位进行照护),则存在低血糖风险。[207] 可能需询问专科医生建议,特别是对于入院时呈重症或无法给予胰岛素输注泵的患者。[207]

一个国际专家组已发表 COVID-19 患者糖尿病治疗的实践建议。[211] 他们建议未感染严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)的糖尿病患者应加强代谢控制(包括血压和血脂控制),以预防 COVID-19 感染,患者应尽可能采用远程诊疗、遵循手卫生和社交疏离的公共卫生建议,降低暴露风险。专家组建议患有糖尿病和 COVID-19 的患者需给予持续和可靠的血糖控制,并应继续进行降压和降脂治疗。专家组还建议对无糖尿病患者进行由 SARS-CoV-2 感染引发的新发糖尿病监测,尤其是伴代谢性疾病高风险者。伴有共病(例如肥胖和脂肪性肝病)的 2 型糖尿病患者罹患更严重 COVID-19 病风险可能增加,可以利用实验室检测变化趋势对脂肪性肝病患者高炎症反应进行筛查,以确定免疫抑制可能在哪些方面改善结局。

更多糖尿病资源可参阅:

英国皮肤科医生协会已向手部受累的湿疹患者发出提醒。患者应遵循国家倡议,使用肥皂和清水洗手。建议患者洗手后和感到皮肤干燥时,轻拍皮肤,充分使用润肤剂。建议患者睡前涂抹润肤剂,并穿戴棉质手套,可能会对于疾病改善有所帮助。如果患者出于洗手之外的目的(例如清洗孩童毛发、洗碗或进行家务保洁)而需要使用清洗剂,则应穿戴手套保护双手。[214] 伴面部皮炎患者,建议佩戴口罩之前先涂抹隔离霜,镍过敏者需避免使用含金属丝口罩。[142]

服用影响免疫应答药物的湿疹患者管理,请参阅本专题中“给予皮肤疾病患者影响免疫应答药物注意事项”章节。

欧洲神经病学会发布了 COVID-19 大流行期间癫痫管理的建议。[215] 应建议癫痫患者继续服用药物,并应定期通过电话或视频咨询进行随访。如有需要,应安排当面咨询诊疗。发热将在某些癫痫患者中引发痫样发作,专家建议如果癫痫患者罹患 COVID-19,则应使用退热药。未发现冠状病毒感染本身引发痫样发作。应建议患者避免堆存大量药物。[216]

英国耳鼻喉科协会已发布鼻衄治疗指南,旨在减少住院患者数量,同时确保患者和工作人员安全。应穿戴个人防护装备,包括 2 级防护服、手套、过滤式面具(filtering face-piece, FFP)-3 口罩、面屏和防护帽。应压迫鼻腔 15 分钟,并给予氨甲环酸。应寻找和控制可能促使出血的因素,例如血压升高、使用抗血小板药物或抗凝药物。应单侧填入生物可吸收敷料。如果出血停止,可从急诊科出院,指导患者卧床休息 48 小时,并使用适当的外用抗生素制剂。如果出血未停止,则应由耳鼻喉专科医生对患者进行检查。硝酸银烧灼和不可吸收性填塞应在入院前由专科医生尝试进行。[217]

英国变态反应与临床免疫学会建议大流行期间对小儿过敏医疗服务进行改良。多数新患者访视和随访均可使用远程医疗进行。过敏检测和多数食物激发试验可予推迟。住院检查进行食物激发试验,应优先针对有关键营养需求者,或父母、照护者自行开展食物激发试验存在风险者:例如存在奶/豆/水解食物蛋白小肠结肠炎综合征的婴儿。营养师应尽可能多联系采用多种排除饮食的患者,明确食物短缺是否会引发问题;可能需给予其他维生素、补剂或配方奶。起始和增加食物免疫治疗应予推迟。[218] 对于无 COVID-19 症状,且在过去 14 天内未暴露于感染个体的患者,逆转录酶聚合酶链反应(reverse-transcriptase polymerase chain reaction, RT-PCR)检测呈阴性的患者,以及具有抗严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)血清 IgG 抗体,但无病毒特异性 IgM 的患者,应继续给予舌下和皮下免疫治疗。出现 COVID-19 的患者、暴露于感染个体或 RT-PCR 检测呈阳性的患者,应停止变应原免疫治疗(无论疾病严重程度如何),直到症状缓解或完成充分的隔离检疫。[219]

意大利小儿变态反应和免疫学会一项共识声明建议,大流行期间儿童可能更难获得特殊的变态反应食物,尝试新品的潜在需求增加了变态反应风险。该学会建议儿童制定一个书面行动计划,并准备应急药物,并准备两个肾上腺素自动注射器备用。[142]

造血干细胞移植

英国指南建议,接受造血干细胞移植(stem cell transplantation, HSCT)之前至少 2 周,患者应遵循专业建议,减少包括 COVID-19 在内的呼吸道感染风险,。[220] 入院前 7 天,以及开始预处理之前,应对所有接受 HSCT 的患者进行呼吸道病毒检测,包括严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)。[220][221] 如果患者有任何 COVID-19 症状,亦应接受检测。如果确诊 COVID-19,则理想情况下 HSCT 应推迟 3 个月,或者,如果疾病进展、病率或死亡风险较高,则应推迟直到患者无症状,以及 SARS-CoV-2 聚合酶链反应检测至少两次呈阴性。建议的检测间期因指南各异而有所不同。[220][221] 确诊或疑似 COVID-19 者,应在开始治疗前复查超声心动图、肺功能检查和胸部X光检查。[220] 英国指南建议,HSCT 之前至少 4 周,捐赠者应遵循政府社交疏离建议。[220]若需行新鲜细胞捐赠,则应在进行初步评估时,干细胞或供体淋巴细胞采集之前,以及在预处理起始前 72 小时,对供体进行检测。检测呈阳性供体,应在症状缓解后,推迟捐赠 3 个月;但是,如果间隔 3 个月,但急需捐赠,则应进行风险评估。[220] 如果供体在细胞冷冻保存后,捐赠当天 COVID-19 检测呈阳性,则应就细胞的使用进行共同决策。症状缓解后,已知或疑似 COVID-19 供体,不应捐赠其他血液制品(包括淋巴细胞)。[220]

如果可能,应推迟 HSCT,尤其是对于骨髓瘤、低度淋巴增生性疾病、慢性血液学疾病和非恶性适应症。[220][222]

移植后,患者罹患重症风险较高,因而应遵循国家相关建议,进行自我保护。[166][220][221] 

意大利临床医生报道称,移植后 3 月内对患者进行评估,无人出现 COVID-19 症状。移植后 3 至 24 月的患者可进行感染症状或移植物抗宿主病症状筛查,并酌情进行当面或远程医疗咨询。[223]

更多血液学资源可参阅:

欧洲和亚太立场性文件建议,肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)超声筛查在 COVID-19 大流行期间可予以推迟,具体取决于当地资源(包括治疗方案的可行性)和患者风险个体评估。风险最高的患者应优先进行筛查,包括:甲胎蛋白水平升高、慢性乙型肝炎、晚期肝硬化和非酒精性脂肪性肝病/糖尿病。[36][180] 罹患 COVID-19 的患者,应将 HCC 监测推迟到恢复后再进行。[180] 欧洲肝脏研究学会建议,若 HCC 患者罹患 COVID-19,则应尽可能推迟局部治疗,并应暂停免疫检查点抑制剂治疗。激酶抑制剂可减少剂量继续使用;该决策应视具体情况而定。[180] COVID-19 大流行期亚太肝病工作组建议,罹患 COVID-19 的 HCC 患者,应推迟 HCC 治疗,直至 COVID-19 流行情况得到好转。对于那些推迟手术切除的患者,可在选定患者中考虑桥接跨动脉化学栓塞、射频消融或全身化疗。[36]

器官捐赠和移植在许多国家可能有所减少。移植对象应限于米兰标准上限患者。[180] 指南强调了肺炎链球菌和流感疫苗重要性。[180]

国际专家组亦对 COVID-19 大流行期间原发性肝脏恶性肿瘤患者的管理提出建议。[224] 他们提出针对 HCC 不同阶段(根据巴塞罗那临床肝癌分类系统)的治疗建议,特别是手术、局域治疗和全身治疗,并提出改变风险及协助多学科治疗决策制定的策略。

目前尚无证据表明,欧洲和北美人群中, HIV 感染者与无 HIV 感染者相比,COVID-19 感染率或病程将有所不同。[225][226][227] 非洲人群临床病程尚不清楚;一项预印本研究报道称,与不伴 HIV 感染者相比,无论病毒是否受到抑制,南非 HIV 感染者死亡风险更高。[228] 美国、英国和欧洲指南认为,许多 HIV 感染者年龄较大,且合并患有慢性疾病(例如心血管疾病或肺部疾病),这将增加 COVID-19 感染重症风险。指南指出,在未获得更多数据之前,建议所有 HIV 感染者特别注意防护,尤其是晚期(即 CD4 细胞计数< 200 /μL)或控制不良患者。应及时接种流感和肺炎疫苗。[229][230] 美国指南还建议患者应储备至少维持 30 天的抗逆转录病毒药物,理想情况下储备维持 90 天的药量。[229] 美国传染病学会和 HIV 医学会建议指出,HIV 感染者的预期寿命正常且可治疗,因此,就可能的挽救生命干预措施或纳入临床试验而言,HIV 状况和当前的 HIV 控制不应成为决策制定因素。抗逆转录病毒治疗应在医院连续进行,切勿间断。通常不建议改变抗逆转录病毒治疗。HIV 得到抑制且无依从性障碍的患者,常规病毒载量监测最多可延迟 6 个月,以减轻检测实验室的负担。对其依从性存在顾虑的患者,或 HIV 未得到完全抑制的患者,病毒载量检测应优先进行。[231] 预防 HIV 感染的暴露前预防应按照指导采取;暂无证据表明其对于 COVID-19 有效。[232]

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英国淋巴瘤专家组已制定大流行期间成人患者管理的临时治疗指南。[233] 霍奇金淋巴瘤在大多数患者中可治愈,剂量密集型和时间密集型治疗仍具有高优先级;早期和晚期疾病、老年霍奇金病、复发性霍奇金病和以结节性淋巴细胞为主的霍奇金病患者诊疗建议已给出。

美国血液病学会亦已发布霍奇金淋巴瘤治疗建议。[234]化疗后进行临时分期正电子发射计算机断层显像/计算机体层成像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)通常比化疗加放疗对于早期和晚期疾病患者更受推荐,因为需要的诊疗次数更少。若需进行放疗,国际淋巴瘤肿瘤放射治疗组已发布血液学恶性肿瘤放疗紧急指南。可给予替代剂量分割。[50] PET/CT 呈阴性者,应撤除博来霉素,以减少博来霉素肺炎风险。许多专家建议增加粒细胞集落刺激因子的使用,以减少中性粒细胞减少发生,并在预期发生中性粒细胞减少时,预防性使用抗生素。还为老年人和儿童患者,以及患有复发或难治性疾病的患者,提供了建议。[234] 

医院获得性细菌性肺炎(定义为入院后至少 48 小时出现,入院时未出现)可能较难与 COVID-19 肺炎进行鉴别。英国指南指出,迄今为止,在 COVID-19 大流行期间,大多数肺炎均为病毒性,细菌混合感染仅出现于不到 10% 的 COVID-19 患者,但与其他住院环境相比,重症病房患者更易罹患细菌性肺炎。[184] 临床医生应尽可能与患者、家属和照护者讨论所有治疗的获益、风险和可能出现的结局。患者对于治疗的倾向和对于治疗升级的态度应纳入考虑,临床医生应对于预先护理计划、拒绝治疗的预先决策或“勿尝试复苏”决策加以询问。

建议进行包括培养和药敏、严重急性呼吸疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2)聚合酶链反应、胸部影像学检查、全血细胞计数以及军团菌和肺炎链球菌抗原检测在内的检查,从而协助诊断,并为抗生素使用提供决策指导。[184] 英国指南指出,如果对于临床特征符合 COVID-19 较为肯定,则不起始抗生素治疗被视为合理。但是,如果临床怀疑细菌感染(包括症状和胸部检查发现),应起始经验性抗生素给药。[184] 世界卫生组织指南建议,如果临床怀疑细菌感染,不应给予轻症 COVID-19 患者抗生素,而仅对中度 COVID-19 患者给予抗生素。[14] 抗生素治疗应在诊断后 4 小时内开始,若可疑脓毒症,则应在 1 小时内开始。[184]

抗生素选择将取决于当地耐药性数据和药物可及性。对于免疫功能低下、妊娠、接受危重症诊疗、有耐药菌感染史或肺部疾病反复感染加重史的患者,建议根据专科医生推荐使用抗生素。抗生素的使用应在 24-48 小时,或检查结果得出后,进行审视回顾。如果体征、症状和检查结果与 COVID-19 肺炎一致,且无细菌感染征象,则可以安全停止抗生素治疗。如果继续给予抗生素治疗,则应继续进行监测和审视。[184] 如果患者未出现预期好转,或症状明显、迅速恶化,则应对患者展开重新评估;可能需要专科医生建议。[184]

英国国家临床医学研究所和加拿大胸科协会发布了关于大流行期间如何管理间质性肺病(包括特发性肺纤维化)患者的指南。[235][236] 如果特发性肺纤维化患者感染 COVID-19,则其中许多患者存在罹患重症风险。临床医生应与患者讨论就诊的获益是否大于潜在风险。建议患者保留其药物治疗、其他躯体疾病、变态反应记录,以及近期诊所信函副本,以备在需要 COVID-19 治疗时提供给医护人员。临床医生应确定患者是否有预立医疗照护计划或拒绝治疗的预立决策,包括“勿尝试复苏”的决定,并在规划治疗时将这些因素考虑在内。[235]

服用影响免疫应答药物的患者,可能会出现非典型 COVID-19 表现;例如,服用皮质类固醇的患者可能不会出现发热。评估也可能具有挑战性,因为间质性肺疾病症状和用于治疗该病的药物副作用可能与 COVID-19 症状相似。[235] 应与 COVID-19 患者专家组共同决定治疗的停止、调整,和重新开始。 [235][236] 部分药物的半衰期意味着在停止治疗后,免疫抑制作用将持续一段时间。服用维持剂量泼尼松龙的患者如果感染 COVID-19,不应停止泼尼松龙治疗;如果他们感染 COVID-19,他们可能存在发生肾上腺危象的风险,需暂时增加剂量治疗。对于新诊断或疑似 COVID-19 的患者,应延后开始免疫疗法。[235][236] 如果患者血液参数在可接受范围内,且无其他理由停止使用(例如严重不良反应),则可以继续使用抗纤维化药物。 [235][236] 如果 COVID-19 患者出现急性肾损伤或肝功能检查异常,应根据当地处方集或处方信息建议停用和调整药物。[235]

对于无 COVID-19 的患者,英国指南建议临床医生应考虑并与患者讨论暂时停止免疫抑制剂治疗的事项,除非用药的益处大于患者肺部疾病加重的风险。 [236] 加拿大指南建议临床医生在免疫调节治疗中使用最低有效剂量。[236]

在决定是否对未感染 COVID-19 的患者开始或继续使用免疫抑制剂时,临床医生应考虑患者的病情是否稳定,哪种治疗方法具有最佳风险预测,延迟开始治疗的可能后果,监测的可行性和剂量调整,治疗的频率和途径,以及是否可以减少或停止治疗。接受免疫抑制疗法的患者应按照处方继续治疗,以最大程度降低病情恶化风险。如果患者病情稳定,并且建议隔绝,则可以延长两次血液检查之间的间隔时间。如果患者病情对免疫抑制剂有反应,并且其无法接受血液检查,则可以最低剂量单纯使用泼尼松龙。抗纤维化疗法不会增加感染 COVID-19 风险,也不会增加罹患重症可能性。已接受抗纤维化治疗的患者应继续治疗。对于新诊断为特发性肺纤维化的患者,如果多学科团队确认诊断,满足通常的入排标准,并可以进行适当的血液监测,则可以起始抗纤维化治疗。[236]

在有条件的情况下,新的门诊预约应为电话或视频预约。除非患者病情有明显改变,否则可以使用过去 6 周的血液检查、过去 6 个月的肺功能检查以及最近 12 个月的计算机体层成像结果指导诊断和治疗。如果缺乏此类检查结果,而又急需用于指导治疗,则应进行新检查。特别是,支气管镜检查和肺功能检查有可能传播 COVID-19,因此,应仅在病情紧急,且检查结果会直接影响患者治疗的情况下,才进行此类检查。需要面对面预约的患者应在到达前(通过电话)进行 COVID-19 症状筛查。到达后,应再次对患者进行症状筛查,并检测体温。[235] 在具备相应资源的条件下,加拿大指南建议在支气管镜检查或肺部活检 1-2 天之前检测严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)。感染 SARS-CoV-2 的患者应延后进行择期支气管镜或肺活检。[236]

应尽可能在患者家中进行长期氧疗评估。可以根据临床需要推迟评估,并且如果患者症状稳定,也可以推迟重新评估。应根据常规方案将患者转诊进行肺移植。若无本地服务,则应将患者转诊进行肺康复,或转至英国胸科学会的在线肺康复资源。[235]

对于持续存在呼吸道症状且 COVID-19 已康复的患者,应评估其有无 COVID 后肺纤维化和/或已有间质性肺病的加重。[236]

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美国血液病学会发布了大流行期间免疫性血小板减少症(免疫性血小板减少性紫癜)管理建议。应尽量减少就诊,并根据症状管理,而非频繁的血小板计数,对治疗进行指导。治疗应因人而异,具体取决于:提升血小板计数的迫切、出血量、合并症、严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2, SARS-CoV-2)暴露最小化,以及通常的临床实践。无合并症,血小板计数超过 10,000-20,000/μL 时,多数罹患免疫性血小板减少症的患者不会出现严重出血。静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)或口服促血小板生成素(例如艾曲泊帕或阿伐曲泊帕)为一线药物,因其无免疫抑制效应。给予低剂量免疫抑制药物病情稳定的患者,建议无需改变治疗方法。对于服用更高剂量免疫抑制药物,或皮质类固醇患者,可考虑改变治疗方法;但是,这必须与加强监测的需求和复发风险取得平衡。若有指征,IVIG 或口服促血小板生成素可降低剂量,或停用免疫抑制药物或皮质类固醇。应避免使用利妥昔单抗。[237]

若免疫性血小板减少症患者罹患 COVID-19,则应给予 IVIG,以使血小板计数保持于 10,000-20,000/μL 以上;应保留血小板输注治疗选择,以应对出血,或对于出血风险较高的操作做出准备。如果患者已给予促血小板生成药物,则可增加剂量或起始第二种药物治疗。也可以考虑短期给予皮质类固醇,以增加血小板计数。即使强烈怀疑 COVID-19 为其原因,但若患者进行了脾切除术,则应给予静脉抗生素治疗,直到细菌培养记录为阴性。[237]

COVID-19 患者可能出现肝功能检查异常,包括转氨酶升高和胆红素轻度升高。入院时低血清白蛋白是 COVID-19 重症标志。美国肝病研究协会(American Association for Study of Liver Diseases, AASLD)、美国胃肠病学协会(American Gastroenterological Association, AGA)和 COVID-19 大流行期亚太肝异常工作组均建议,对所有住院的 COVID-19 患者,尤其是 remesivir 或托珠单抗治疗患者,无论其基线值如何,均应定期监测肝脏生化指标。[28][36][238] 亚太工作组建议,尽管尚未确定肝脏检查最佳间隔时间,但对于可能使用肝毒性药物患者和既往患有肝病患者进行每周两次肝脏检查,对于所有肝功能异常患者进行更频繁的肝脏检查,较为合理。[36] AASLD 还建议,虽然天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)或丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)水平超出正常上限(upper limit of normal, ULN)5 倍可排除给予某些研究性药物的考虑,但肝生化检查异常不应成为 COVID-19 研究性或超说明书用药治疗的禁忌症。[28] 亚太工作组建议,肝功能异常患者对于超说明书 COVID-19 治疗应保持谨慎,并加以密切监测。对于中重度肝损伤(即 ALT >5 倍 ULN,或碱性磷酸酶 >2 倍 ULN,总胆红素 >2 倍 ULN,或存在凝血异常、临床失代偿者),应停止治疗。[36] COVID-19 和肝生化检查异常患者应考虑其他肝功能检查异常原因,包括病毒性肝炎。[36][238] 自身免疫性肝炎或接受肝移植罹患 COVID-19 的患者,应进行活检确认可疑的疾病急性发作或急性细胞排异。[28] 亚太工作组建议,对于接受全身皮质类固醇治疗或其他强效免疫抑制剂达 7 天或更长时间,作为 COVID-19 治疗的患者,进行乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen, HBsAg)筛查。患有已知乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染的患者,应接受抗病毒治疗,以避免 HBV 再活化和肝炎发作,出现 COVID-19 时新诊断罹患 HBV 感染的患者,应起始抗病毒治疗。替诺福韦与洛匹那韦/利托那韦联合用药具有相对禁忌,因为当这些药物一起使用时,替诺福韦浓度可能增加。[36] 伴丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染患者禁忌同时使用含蛋白酶抑制剂的直接抗病毒药物和洛匹那韦/利托那韦,因为当这些药物一起使用时,蛋白酶抑制剂浓度可能增加,从而导致 ALT 升高。[36]

欧洲神经病学会发布了 COVID-19 大流行期间偏头痛管理的建议。[239] 应鼓励偏头痛患者继续控制生活方式和避免触发因素:例如应激、饮食、饮酒和睡眠。社交孤立、焦虑和沮丧可能会对药物过度使用产生负面影响,用于治疗急性偏头痛的药物应限制为每周用药少于两次。非甾体抗炎药应根据需要使用:它们在治疗急性偏头痛方面已经建立了疗效,没有证据表明它们可以加剧 COVID-19 症状。对乙酰氨基酚和曲坦类药物也可根据需要用于急性发作。应尽可能使用远程医疗进行持续诊疗。

美国心脏病学会和美国心血管造影与介入学会的一份立场声明为大流行期间患有结构性心脏病的转诊患者的分诊提供了建议。[112] 建议称,经皮二尖瓣修复术(边对边修补)对于大多数二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)患者而言可以安全地延期,但一些高危患者应在大流行期间考虑进行边对边修补。应每周联系一次接受延期治疗的患者以监测有无代偿失调。瓣中瓣经导管二尖瓣置换术(transcatheter miral valve replacement, TMVR)是一种资源密集型的治疗方法。如果患者能在等待治疗期间通过药物得到充分的治疗,则可以进行延期。尽管指南推荐的最佳疗法为药物治疗,对于下列患者应考虑瓣中瓣 TMVR:患有重度人工二尖瓣狭窄或二尖瓣反流的患者,且他们为患有充血性心力衰竭的住院患者或是过去 30 天内曾因为充血性心力衰竭住院过的门诊患者。

英国心脏瓣膜学会就 COVID-19 大流行后心脏瓣膜疾病的门诊患者管理发布了建议。建议称患有严重症状性 MR 的患者应考虑紧急手术修复;对于无法及时进行手术修复/置换术的失代偿 MR 患者,可考虑经导管二尖瓣疗法。[143]

美国血液病学会(American Society of Hematology, ASH)和欧洲骨髓瘤网络(European Myeloma Network, EMN)建议,患有活动性疾病的多发性骨髓瘤患者在 COVID-19 大流行期间需要给予治疗,但是可以针对每位患者进行调整,以减少更多的 COVID-19 暴露。[222][240] 对于需要治疗的患者,ASH 建议给予 6-12 个周期硼替佐米、来那度胺和地塞米松(bortezomib, lenalidomide, and dexamethasone, RVD)治疗,然后给予来那度胺维持治疗(对于高危患者,每 2 周应加用一次硼替佐米)。老年骨髓瘤患者可根据细胞遗传风险和其他共病起始 RVD 或达雷木单抗、来那度胺和地塞米松(daratumumab, lenalidomide, dexamethasone, DRd)治疗,如有必要,仅在达到最佳反应后,方能继续给予来那度胺和地塞米松(lenalidomide dexamethasone, Rd)治疗。[222]

患者应继续接受维持治疗以减少复发风险。来那度胺可用药长达 2 个月时间,并根据需要进行远程诊疗和居家静脉放血。使用 RVD 的高危患者应继续给予 RVD,但如果合适,可改为 Rd。如果患者出现 COVID-19,应中断维持治疗,直至感染消退。造血干细胞移植应推迟到大流行之后。[222]

EMN 为适合移植和不适合移植的患者提供了建议。伴有标准风险疾病的患者应推迟自体干细胞移植,高危疾病患者应在诱导治疗 6-8 个周期后,考虑自体干细胞移植。RVD、硼替佐米联合沙利度胺和地塞米松、(VTD),或达雷木单抗联合 VTD 是首选诱导疗法。[240] 不适合移植的患者应接受全口服方案治疗(例如 Rd),对于高危疾病患者或对 Rd 无足够反应的患者,应考虑添加硼替佐米或达雷木单抗治疗。[240]

英国骨髓瘤论坛已发布指南,以协助 COVID-19 大流行期间制定临床决策。新诊断高钙血症、肾脏损害或骨病患者应给予初步治疗。如果患者符合干细胞移植条件,则应使用硼替佐米和地塞米松联合沙利度胺(VTD)或环磷酰胺(VCD)进行治疗。对于不符合移植条件的患者,应给予来那度胺和地塞米松 9 个周期,然后使用来那度胺单药治疗。如果预期获益大于风险,则应对出现临床复发的患者给予二线和三线治疗。除非患者罹患临床高危疾病,否则应推迟自体造血干细胞移植,在这种情况下,临床医生应判断不进行移植的进展可能性。异体造血干细胞移植应推迟。[241]

英国药品和医疗产品监管署已同意对服用沙利度胺,来那度胺和 pomalidomide 的患者妊娠预防计划进行临时修改。只要患者拥有足够的支持和指导,进行家庭妊娠试验即可,该试验可满足最低敏感性要求,结果由处方者进行验证。如果临床医生认为适当,则可在远程会诊期间即起始此类药物的使用。[242]

英国神经科医生协会(Association of British Neurologists, ABN)已为大流行期间多发性硬化症(multiple sclerosis, MS)患者疾病修饰治疗的采用提供了指南。[243] ABN 提出,疾病修饰治疗对 COVID-19 风险影响尚未明确,建议对患者治疗中的 COVID-19 个人风险进行咨询,需考虑其作用持续时间、所有合并症,以及对所有未来严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2, SARS-CoV-2)疫苗疗效潜在影响。若治疗即意味着患者需要进行隔离,应对其进行告知。该指南提供了特定疾病修饰治疗预测风险水平的信息。[243] 美国国家 MS 学会亦建议,采用疾病修饰治疗的决策应个体化,并应考虑疾病因素、治疗风险与获益,以及 COVID-19 相关风险。[244] 美国国家 MS 学会建议,目前采用疾病修饰治疗者,应予继续,若出现 COVID-19 症状或检测呈阳性,则应与熟悉其照护者一同对治疗方法加以回顾分析。

一项针对 MS 患者的队列研究发现,重症 COVID-19 危险因素在于高龄、扩展残障状态量表(Expanded Disability Severity Scale, EDSS)评分和肥胖。[245] 该研究发现疾病修饰治疗的采用与 COVID-19 严重程度之间无关联。

惰性和侵袭性非霍奇金淋巴瘤与 COVID-19 患者更劣的存活情况具有相关性。[136] 英国淋巴瘤专家组已制定大流行期间成人患者管理的临时治疗指南。[233] 对于大多数患有侵袭性非霍奇金淋巴瘤亚型的患者,治疗具有治愈目的,这仍然是临床工作的重点。已给予 Burkitt 淋巴瘤、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)、原发性纵隔 B 细胞淋巴瘤、中枢神经系统(central nervous system, CNS)淋巴瘤、外周 T 细胞淋巴瘤和复发/难治性侵袭性淋巴瘤患者诊疗建议。罹患低度非霍奇金淋巴瘤,且无需立即治疗的患者,可考虑观察等待。

美国血液病学会已发布侵袭性淋巴瘤管理建议。R-CHOP(利妥昔单抗加环磷酰胺、多柔比星、长春新碱,和泼尼松龙)仍然是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤标准治疗。对于年龄较大的患者,建议采用生长因子支持的 R-mini-CHOP(减量方案)治疗。对于首次静脉用药剂量可耐受的患者,可考虑利妥昔单抗皮下给药。对于二次打击和原发性纵隔 B 细胞淋巴瘤、中枢神经系统受累风险较高患者,以及复发或难治性疾病患者,亦提出了建议。[246] 若需进行放疗,国际淋巴瘤肿瘤放射治疗组已发布血液学恶性肿瘤放疗紧急指南。可给予替代剂量分割。[50]

欧洲心脏病学会已发布 COVID-19 大流行期间心血管疾病诊断和管理指南,而欧洲经皮心血管介入治疗协会(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, EAPCI)已就急性冠脉综合征侵入性治疗发布了立场声明。[247][248]

非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者风险分为四类:极高、高、中和低风险。极高风险患者包括心源性休克、血流动力学不稳定、药物难治性反复发作或持续性胸痛、危及生命的心律失常、心脏停搏、心肌梗死的机械性并发症、急性心力衰竭和反复发作间歇性 ST 段抬高。高风险患者为根据心肌肌钙蛋白和以下至少一种情况,被诊断为 NSTEMI 的患者:动态 ST/T 变化,或症状反复发作。

首次就医后,应尽快进行严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2, SARS-CoV-2)检测。但是,根据 ST 段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)诊疗常规,高风险患者需立即给予有创性治疗。高风险患者应在知晓 SARS-CoV-2 检测结果后给予早期干预(最好在 24 小时内)。一旦知晓 SARS-CoV-2 检测结果,中度风险和低风险患者应首先进行无创检测。若有相应设备和技能,冠状动脉计算机体层成像血管造影(coronary computed tomography angiography, CCTA)应作为中度风险患者首选检查。使用 CCTA 等无创影像学检查可以加速风险分层,避免有创操作,并有可能实现尽早出院。[247][248]

澳大利亚和新西兰指南指出,依赖肌钙蛋白的检测诊断 COVID-19 患者急性冠脉综合征,可能会产生误导,对高危临床特征应予以更多强调,包括:反复发作的胸痛、动态 ECG 改变、心力衰竭、血流动力学不稳定、严重心律不齐以及超声心动图上表现局部室壁运动异常。对于稳定型患者,应推迟进行侵入性检查,尤其是 COVID-19 呈阳性者。[103]

英格兰公共卫生部一份出版物报道称,回顾性队列研究、住院 COVID-19 患者临床检查以及初级医疗保健记录证据表明,体重过高与 COVID-19 检测阳性、住院、高级治疗(例如机械通气、重症诊疗)和死亡等风险上升相关。即使针对可能的混杂因素(例如人口统计学和社会经济因素)进行调整之后,随着 BMI 超出健康范围,风险亦会逐渐增加。[249] 该报告指出,目前尚无减重对 COVID-19 影响的高质量研究,但体重过高作为重症 COVID-19 并发症危险因素,所发挥的效应值得进一步考量。对于肥胖患者,减重已被证明可带来长期总体健康获益。

对肥胖与 COVID-19 之间关联进行的系统评价亦发现,肥胖患者 COVID-19 检测呈现阳性、住院治疗和死亡风险增加。[250]

嗅觉减退(嗅觉丧失)可为 COVID-19 症状。欧洲鼻病学会不建议因突发嗅觉减退而给予患者经鼻或全身性皮质类固醇。建议患者继续采用常规药物治疗,包括继续给予因其他适应症而开处的经鼻皮质类固醇药物。[251]

许多开角型青光眼患者易发展为重度 COVID-19.英国指南建议临床医生应权衡因青光眼导致视力丧失的风险和因前往诊室就诊而导致 COVID-19 在人群中传播进而导致死亡的风险。对于那些进行最大耐受剂量药物治疗后眼压(intraocular pressure, IOP)仍持续偏高且短期内可能导致严重视力丧失的患者,应优先进行手术。条件允许时,可通过额外的药物治疗、半导体激光器、选择性激光小梁成形术可用于延后进行手术的需求。应尽量进行局部麻醉的、当天出院的日间手术。应尽量避免进行需要术后进行密切随访、注射抗代谢药或调整缝线的手术。[252]

在患者转诊至青光眼诊所后、对其症状、转诊信息、用药和疾病史进行评估之前,可先进行经验性治疗。应通过电话或视频会诊对诊断进行解释,并说明如何用药和评估副作用。[252]

IOP 控制良好的轻度青光眼患者、眼内高压患者和疑似青光眼患者为低危患者。这类患者中复查可延后,但他们应被告知症状恶化时要联系哪些人。IOP 得到控制的中度至重度青光眼患者为中度风险,应进行电话会诊;药物治疗方案的调整可远程进行,有需要时可安排面对面复查。高危患者包括:儿童、重度青光眼或继发青光眼的、短期内有可避免的视力丧失重大风险的患者,以及 IOP 不受控制的患者(>30 mmHg,或 20-30 mmHg 伴有晚期视盘改变)。视其合并症状况和青光眼严重程度,应对这类患者进行面对面或电话/视频会诊。[252]

一个国际性专家小组发布的指南提议在当前大流行期间改变骨质疏松症管理办法。[253]

  • 大流行期间唑来膦酸用药可延迟 6 至 9 个月。

  • 使用地诺单抗按月给药 6 周期的患者应继续治疗,不应进行任何延迟,可酌情考虑自行用药。血清维生素 D 和钙水平的治疗前检查可予免除,并且对所有患者均可考虑给予胆骨化醇(维生素 D3)经验性治疗。

  • 使用特立帕肽、abaloparatide 或 romosozumab 等药物的患者应继续治疗;但是,中断数周时间不太可能影响降低骨折风险的长期获益效果。

  • 由于治疗的潜在不良反应和 COVID-19 症状可能引发混淆风险,因此不应对任何新患者起始唑来膦酸、特立帕肽、abaloparatide 或 romosozumab 治疗。

  • 若无禁忌,应考虑替代治疗,例如继续口服双膦酸盐治疗。

美国骨骼和矿物质研究学会(American Society of Bone and Mineral Research, ASBMR)还针对大流行期间骨质疏松症的管理发布了建议。[254]

美国风湿病学会建议地舒单抗的用药间隔可视需要延长,以将医疗会面次数减少到最小,但最大间隔不应超过 8 个月。[255]

应就继续通过补剂或饮食摄入钙和维生素 D,以及生活方式举止(例如规律的运动和健康的饮食)的重要性对患者进行教育。

英国国家卫生与临床优化研究所已发布临终症状管理社区指南。临床医生应尽可能与患者、家属和照护者讨论所有治疗的获益、风险和可能出现的结局。患者对于治疗的倾向和对于治疗升级的态度应纳入考虑,临床医生应对于预先护理计划、拒绝治疗的预先决策或“勿尝试复苏”决策加以询问。COVID-19 患者可迅速恶化;治疗升级计划应尽快制定。[256][257]

对于咳嗽应尽可能首先采用非药物治疗方法进行处理。不应鼓励患者仰卧,因为这将使咳嗽无效。阿片类药物可治疗持续、使患者感到困扰的咳嗽。[256][257][258]

若患者出现症状性发热,对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)可作为解热药物使用。如果使用 NSAID,建议患者在控制症状所需最短时间内服用最低有效剂量。不应仅以降温为目的使用退热药物。[256]

呼吸困难患者不建议使用风扇,因其可能传播感染。松弛和呼吸技巧、保持凉爽环境、打开门窗以及尝试吸氧(如若可行)可能有助于缓解呼吸困难症状。对于中重度呼吸困难、受困扰并接近临终的患者,可考虑阿片类药物和苯二氮卓类药物联合用药。[256][258] 应同时考虑给予止吐药和常规刺激性通便药物。

苯二氮卓类药物也被认为可治疗焦虑和躁动症状。[258] 如果患者出现谵妄,可考虑口服氟哌啶醇。[256][257]

考虑是否可经舌下、直肠或皮下途径给药;当医护人员较少时,这对于家属或照护者而言更容易操作。[256] 在英国,严格遵循标准操作规程以确保安全的前提下,COVID-19 大流行期间,临终关怀医院和疗养院可实施药物再利用计划。[259]

植入式心脏除颤仪(Implantable cardiac defibrillator, ICD)不能远程停用。如果已接受 ICD 植入的患者正给予临终关怀,则负责治疗的临床团队应尽可能将磁体固定于 ICD 上方皮肤,而勿使用编程器。[104]

更多资源可参阅:

英国一项共识声明建议,COVID-19 大流行期间,恶性胆道梗阻内镜治疗,以及活检或细胞学标本采样,应予以继续进行。紧急肿瘤转诊(等待 2 周)和超声内镜检查申请应根据具体情况加以考虑。[260]

对于可切除的胰腺癌,手术治疗仍是标准处理方式,应尽可能施行。若无法进行手术,则应给予全身性抗癌治疗(systemic anticancer therapy, SACT)或大分割放化疗。氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康和奥沙利铂(FOLFIRINOX)为首选 SACT 给药方案。根据诊疗中心的能力,35-45 Gy 放疗可分割为 5 次,或与卡培他滨联合,36 Gy 分割为 15 次。[260] FOLFIRINOX 最适合体能状况良好,且无显著合并症的患者。应当采用剂量调整、使用预防性抗生素和生长因子,以及躯体疏离等措施,降低重症 COVID-19 感染风险。

患有局部晚期胰腺癌的患者,通常给予先期 SACT,联合或不联合放射治疗。大分割放疗或放化疗可降低重症 COVID-19 感染风险,并可以推迟或暂停 SACT;这应与不给予先期化疗而产生的转移风险进行权衡。80 岁以上患者的治疗风险可能超过获益。对于无显著合并症的适宜患者,治疗选择包括四周期改良 FOLFIRINOX,联合或不联合大分割放疗或单纯五周期放疗。[260]

姑息性化疗治疗转移性疾病的中位生存期改善时间少于 6 个月,因此诸多患者治疗风险可能超过获益。治疗决策应视具体情况而定。应根据放射学诊疗能力考虑早期疗效评估,因为这可以缩短化疗时间。对于患有低容量疾患或疾病控制良好的患者,暂停化疗也许可以考虑。二线姑息化疗不应给予。[260]

接受脑深部电刺激(deep brain stimulation, DBS)治疗的帕金森病患者需持续进行门诊随访和外科治疗,并且可能无法耐受治疗中断或中止,部分患者甚至会出现致死性 DBS 治疗戒断综合征。[261] 当前大流行中,许多择期治疗操作得以推迟;但是,已有实用性建议可供参考,指导 DBS 装置并发症管理或电池更换管理。具有重症或致死性症状,或因 DBS 中断而入院的患者,应被视为具有 DBS 更换最高优先级;低危患者则可推迟进行更换。[261]

美国和英国放射肿瘤学医生已就 COVID-19 大流行期间前列腺癌患者安全管理建议达成一致。就诊应尽可能以视频咨询形式进行。多数情况下,治疗后的前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen, PSA)常规检测可安全的推迟 ≥3 个月。为极低风险、低风险和可接受中度风险疾病施行放疗可延后至大流行限制措施解除(若大流行在后续 12 个月中有所减缓)。[262]

不可接受中度风险、高风险、极高风险、前列腺切除术后、临床淋巴结阴性、寡转移和低容量转移性疾病患者应继续进行远程诊疗。雄激素剥夺治疗可延迟放疗。如果不能进行雄激素剥夺治疗,则应对患者的年龄、共病和免疫抑制加以考虑,权衡放疗获益与 COVID-19 风险。[262]

如果认为治疗必要,获益大于风险,则应遵循有效性和安全性得到证明的最短分次放疗计划。如果需要在大流行高峰期进行治疗,则不建议采用短距离放射治疗,因其对于麻醉人员和个人防护装备有所依赖。如果人员经验充足且资源具备,局部麻醉下进行短距离放射治疗可能是合适的选择。[262]

美国血液病学会提出,正常 D-二聚体可用于有效排除 COVID-19 患者肺栓塞(pulmonary embolism, PE)。若 D-二聚体在低验前概率的情况下呈现正常,则无需进行影像学检查。D-二聚体升高可能有多种原因,包括继发感染、心肌梗死、凝血障碍和肾衰竭;注意新发 PE 症状或征象,有条件时尽可能通过计算机体层成像肺血管造影和/或双下肢加压超声检查对 PE 开展调查。增加 PE 发生可能性的临床特征,包括深静脉血栓形成症状或征象、无法解释的低血压或心动过速、无法解释的呼吸状况恶化,以及具有血栓形成危险因素。如果肺部影像学检查无法确定或排除 PE 诊断,则可考虑双下肢加压超声检查、超声心动图检查或即时超声检查。此类检查可发现原位血栓或移动血栓,但若未探及血凝块,亦无法排除 PE。[263]

若无法进行诊断性影像学检查,且无禁忌症,则在以下情况中,可给予经验性抗凝治疗:[263]

  • 插管患者突然出现与 PE 相符的临床表现和实验室检查结果。这可能包括去氧饱和、心动过速、中心静脉压或肺楔形压升高,或超声心动图呈现右心劳损证据,尤其是当其炎症标志物和胸部放射性检查结果正得以改善时。

  • 机体表现与血栓形成相符的患者,例如血栓性浅静脉炎、周围缺血或发绀、透析管路血栓形成或网状紫癜。

  • 高度可疑 PE,出现呼吸衰竭,其他病因不明确者,尤其是 D-二聚体和/或纤维蛋白原水平极高时。

已知或推测为 PE 的患者应持续给予治疗性抗凝 3 个月。若患者 COVID-19 彻底治愈,且无其他血栓危险因素或抗凝指征,则可停止抗凝治疗。[263]

肾移植

英国指南指出,肾移植受者对 COVID-19 极度临床易感,因此应遵循政府当前隔离指南。对于免疫抑制治疗病情稳定的患者,进行较低频率的血液监测是否适当,临床医生应加以考虑。采用免疫抑制治疗的患者,可能会出现 COVID-19 非典型症状和征象;例如,服用泼尼松龙的患者可能不会出现发热。出现呼吸道症状或发热的患者,亦应考虑其他感染性和非感染性病因。如果患者罹患 COVID-19,临床医生应考虑对其免疫抑制治疗进行调整。[264] 英国移植学会和肾脏协会指南建议停止使用麦考酚酯和硫唑嘌呤,直至患者完全康复。若患者疾患呈现重症或进行性,临床医生应考虑钙调磷酸酶抑制剂停药或减量。[265]

过去 14 天内暴露于疑似或确诊 COVID-19,死于无法解释的呼吸衰竭,或 COVID-19 聚合酶链反应检测呈阳性者,不适于作为尸体供体。[266]

活体肾脏供体及其家属应在移植前 14 天采取全面社交疏离和手卫生措施;考虑到个体感染 COVID-19 风险、当前 COVID-19 地区患病率以及如若感染 COVID-19 移植将予以推延,临床医生应与供体讨论是否应在移植前 14 天进行自我隔离。预期的移植受者应在移植前尽量进行自我隔离 14 天,透析应在 COVID 安全区域加以进行。[264] 供者和受者入院前三天内应接受鼻咽拭子 SARS-CoV-2 检测,且均应自检测当天开始,直至入院,进行自我隔离。SARS-CoV-2 检测应在其他评估的背景下进行解读;检测呈阴性不一定能排除感染。在移植计划制定中,移植前一天和入院时,应对供体 COVID-19 症状和风险进行评估;应在计划性活体供体移植前一天和入院时,对受体进行评估。评估应包括 COVID-19 症状、社交疏离史、与可能罹患 COVID-19 者产生的任何接触、呼吸评估、SARS-CoV-2 检测结果回顾,以及必要时完成快速周转检测。[264] 确认供者和受者 SARS-CoV-2 拭子检测均呈阴性前,不应开始进行供者手术。[267]

如果肾移植等候名单的患者罹患 COVID-19,则应暂时将其从等候名单移除,直到他们康复、症状消失达 28 天,且 SARS-CoV-2 拭子检测呈阴性。[264]

患者应继续常规药物治疗,并遵守推荐的感染防控措施。[268][269] 如果有可能,且临床安全,皮质类固醇剂量可逐渐减少。临床医生应尽可能考虑替代皮质类固醇,若确需予以皮质类固醇治疗,则应尽可能短时间给药,给予最低有效剂量。仅当患者疾病活动度显著和/或具有侵入性和持续性症状,且无合适替代治疗时,方给予皮质类固醇注射。[270] 英国指南建议对接受静脉用药患者是否可以转为相同治疗的皮下给药形式进行评估,或者如果不可行,则考虑选择其他皮下给药方案。[190]

对于新诊断或活动性炎性关节炎患者,可以起始或更换常规合成性疾病修饰抗风湿药物(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)治疗。[255]

接受免疫抑制药物治疗的患者可能会出现 COVID-19 不典型症状(例如,使用口服皮质类固醇的患者可能不会出现发热)。如果口服皮质类固醇患者罹患 COVID-19 ,则不应突然停药。[190][255] 长期皮质类固醇用药患者可能存在肾上腺危象风险,如果被诊断为罹患 COVID-19,则可能需要更高剂量。[190] 如果患者感染严重急性呼吸道疾病冠状病毒 2(severe acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2),则可以继续服用羟氯喹,但应停止使用任何其他传统的 DMARD 或生物制剂。[190][255] 英国指南建议,如果患者感染重症急性呼吸疾病冠状病毒 2(acute respiratory disease coronavirus 2, SARS-CoV-2),则可以继续使用柳氮磺吡啶。[190] 白介素-6 受体拮抗剂可在特定情况下继续使用,但需遵循共同决策制定过程。[255] 某些药物的半衰期意味着治疗停止后免疫抑制将持续一段时间。[190]

患者可继续服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)。英国人类药品委员会对布洛芬在 COVID-19 患者的安全性进行了审查,并得出结论,目前尚无足够证据证明布洛芬或其他非甾体抗炎药的使用与 COVID-19 感染或恶化存在关联。[271] 英国国家卫生与临床优化研究所同时对证据进行了审查,以确定长期使用 NSAID 是否与罹患 COVID-19 风险增加或与罹患更加严重的 COVID-19 风险有关,未发现证据支持因慢性疾病而服用 NSAID 者应被推荐停止用药,停用或改用 NSAID 治疗可能将对某些患者产生负面影响。[272] 美国风湿病学会建议对于罹患 COVID-19 并有严重呼吸道症状的患者,停用 NSAID 治疗。[255]

美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)正在进行调查,并指出: "目前,FDA 尚不清楚布洛芬等 NSAID 使用与 COVID-19 症状恶化具有关联的科学证据。"[273] 欧洲药品管理局建议患者和临床医生可以按照批准的药品适应症继续使用 NSAID,并强调需要及时进行流行病学研究,以提供足够证据证明 NSAID 对 COVID-19 疾病预后的影响。[274]

COVID-19 痊愈后,美国指南建议,对于轻症或不伴肺炎,在门诊接受治疗,或进行自我检疫的患者,风湿病治疗可在症状缓解后 7-14 天重新启动,对于 COVID-19 病情较重患者,重新起始风湿病治疗的决策,应根据个体情况做出。如果患者 SARS-CoV-2 聚合酶链反应检测呈阳性,但仍无症状,则可在获得阳性结果后 10-17 天,重新开始进行风湿性疾病治疗。[255]

临床医生应采取措施以减少患者就诊次数,包括给予更长时间的药物处方、上门配送药物、利用电话或视频预约以及将药物监控的时间间隔延长至最大安全间隔。[190][269]

英国指南建议,因疑似炎症性关节炎紧急转诊的患者,应先进行远程会诊,对 COVID-19 症状进行回顾后,再预约当面看诊。[190] 建议患者进行流感、百日咳和百日咳疫苗接种。[275]

若镰状细胞病患者感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2),则其罹患重症和死亡的风险更高。美国镰状细胞病和 COVID-19 患者登记记录显示,镰状细胞病成人住院率为 69%,重症监护病房收治率为 11%,死亡率为 7%。[276] 美国镰状细胞病协会已发布降低 COVID-19 大流行期间镰状细胞病发病率的建议。例行咨询应尽可能通过电话或视频进行,并且不应取消。应当建议患者谨慎的坚持服用其常规药物,在家中使用体温计,并在发热时应立即寻求医疗建议。临床医生应确保患者有足够药物来治疗急性和慢性疼痛,并考虑开始或优化已知可减少镰状细胞急性疼痛频率的治疗,以减少医院就诊需求。[277]

对于镰状细胞病急性疼痛发作而无发热或感染征象的患者,应鼓励其在家中采用口服药物治疗疼痛。应对患者进行密切监测,并以较低的门槛安排当面评估和严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)检测。[277]

发热、咳嗽,或呼吸短促患者需立即接受 COVID-19 评估。诊疗应包括评估血液培养的其他感染源(以及根据指征选择其他样本),检测典型的病毒感染,给予广谱抗生素以覆盖有荚膜生物,并评估急性胸部综合征。如果患者 SARS-CoV-2 检测呈阴性,则可给予口服抗生素进行居家治疗,并进行密切监测。应尽可能向患者提供诱发性肺量计,以便在家中使用。[277]

应密切监测已确诊 COVID-19 的患者是否存在快速进行性急性胸部综合征的征象(血小板减少症、急性肾损伤、肝功能障碍、精神状态改变,和多器官功能衰竭)。急性胸部综合征症状可能与 COVID-19 症状明显重叠。应当对急性胸部综合征进行标准诊疗,包括辅助供氧、经验性抗生素治疗、奥司他韦(直至排除流行性感冒)、诱发性肺量计训练,和良好的疼痛控制。贫血加重、有缺氧证据,和存在胸部 X 线检查病变的患者,应接受红细胞输注。临床医生应考虑急症患者中未诊断的肺动脉高压可能性,并警惕脂肪栓塞综合征的征象。脂肪栓塞综合征的征象包括贫血和精神状况恶化、溶血、血小板减少症、低白蛋白血症、呼吸窘迫,和瘀点性皮疹;它可能进展很快,并具有高死亡率。COVID-19 感染且已出院的患者仍然存在继发性细菌感染和急性胸部综合征高风险;应对其进行每日监测。[277]

如果血制品供应有限,则长期输血的最高优先指征是:卒中预防、进行性或危重性神经血管疾病、对羟基脲无反应的复发性急性胸部综合征,以及心血管或呼吸道合并症。临床医生应评估患者是否可改用羟基脲,或是否可以暂时改变输血策略。[277]

对于 COVID-19 患者,证据表明吸烟与罹患更严重疾病和死亡风险增加相关。[278] 吸烟者也可能增加 COVID-19 感染风险。吸烟将损害肺组织和呼吸道,并削弱免疫反应,已得到公认;接触二手烟者风险也相应增加。

吸烟涉及重复的手 - 口动作,从而可能增加感染风险。蒸汽烟/使用电子烟通常被用作尼古丁替代疗法;但是,关于利弊的证据仍在进行研究。蒸汽烟亦涉及重复的手 - 口动作。[279] 强烈鼓励戒烟。[278][279]

欧洲心脏病学会已发布 COVID-19 大流行期间心血管疾病诊断和管理指南,而欧洲经皮心血管介入治疗协会(European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, EAPCI)已就急性冠脉综合征侵入性治疗发布了立场声明。[247][248]

指南强调,大流行不应影响对 STEMI 患者进行及时再灌注,因此,之前未对严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)进行检测的情况下,所有患者均应被视为 COVID-19 阳性。如果在适当的机构中,可于 120 分钟内完成,同时确保医疗卫生专业人士和其他患者的安全,则直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是再灌注首选治疗。经验表明,由于施行防护措施,可能出现长达 60 分钟的延迟,临床医生在评估是否有可能及时进行直接 PCI 时,应对这一点加以考虑。如果无法在目标时间内进行直接 PCI,若无禁忌症,溶栓则是首选干预措施。无论再灌注策略如何,所有患者均应在首次就医后尽快接受 SARS-CoV-2 检测,最迟应在进行直接 PCI 后进入重症监护病房时。临床医生应考虑立即进行完全的血运重建(如果有指征且情况适合),以避免分阶段进行手术,并减少住院时间。[247][248]

美国心脏协会/美国卒中协会指南提出,COVID-19 患者可能在出现呼吸道症状和发热的同时或之前出现神经系统症状(例如头晕、头痛,或脑病)。受累于卒中的患者可能由于意识模糊或失语,而无法描述 COVID-19 症状或暴露史。卒中患者常因卒中并发症(包括吸入性肺炎和泌尿道感染)而出现发热;此类患者需进行 COVID-19 快速评估。[280]

使用远程医疗进行评估可以做到及时干预、减少医务人员之间的转诊,并保护医疗卫生专业人士。理想情况下,参加评估的医疗卫生专业人士应全面穿戴个人防护装备,但在资源短缺时,可能无法满足。[280]

所有卒中团队都应尽力遵循指南,确定需给予治疗的患者、治疗计划表,并进行再通后监测。团队应根据当地环境,运用他们的判断力,尽可能多治疗急性卒中患者。有出现脑疝风险的严重颅内出血、蛛网膜下腔出血或严重缺血性卒中患者,应尽可能在重症监护室中由训练有素的人员进行监测。如需重症床位,则可在溶栓治疗后或血栓切除术后 24 小时内,将病情稳定的患者从重症监护病房移出至降阶梯病房单位。若急性卒中患者疑似或确诊 COVID-19,且因此需入院处理,则卒中专业医务人员应为工作人员提供指导。[280]

英国指南建议,院前远程医疗可用于减少假性卒中和短暂性脑缺血发作患者不必要的医院转运。对于适合进行溶栓治疗患者的急诊评估,应通过远程医疗进行。应对减少重复进行影像学检查的需求加以考虑:若患者需要,临床医生可申请一次磁共振成像扫描,作为初步影像学检查;若患者具有颈动脉流域症状,则进行初步计算机体层成像(computed tomography, CT)扫描时,临床医生应考虑申请进行 CT 血管造影。[281]

尽力维持卒中诊疗路径的以下方面应加以特别注意:由一名高年资临床医生在 1 小时内进行评估,1 小时内进行适当的颅脑影像学检查,迅速溶栓和转诊进行血栓切除术,对于颅内出血患者,1 小时内给予抗凝逆转和血压控制,直接收入卒中单元,早期吞咽筛查,根据需要维持卒中单元诊疗,并给予早期支持性出院。[281]

短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack, TIA)患者应采用远程医疗进行评估,并进行血压和 ECG 记录的本地获取。TIA 患者不应收住院或于急诊留观。多数门诊访视均可使用远程医疗进行。[281]

专家们已提出建议,减少类圆线虫感染中高风险人群类圆线虫高度感染或传播风险。免疫抑制药物暴露后,有出现高度感染风险。慢性圆线虫病通常无症状;建立疑似诊断应根据危险因素,包括流行地区居住史、农村居住史以及分娩时出现土壤暴露。对于未确诊 COVID-19 伴类圆线虫感染中高风险患者、聚合酶链反应检测阳性的无症状患者,和非地塞米松候选患者的 COVID-19 轻症病患,建议执行筛查-治疗策略。血清学检测为首选。医院环境中,具有类圆线虫感染中高风险、SARS-CoV-2 检测阳性,正起始地塞米松或可能成为地塞米松候选患者的病患,应给予伊维菌素推定治疗。接受地塞米松或其他免疫抑制剂治疗后,出现无法解释的革兰阴性杆菌感染的类圆线虫感染中高风险患者,应接受类圆线虫感染诊断性检测。等待结果同时应给予伊维菌素。[282]

对于新诊断 SLE 患者,应以全剂量(如果可行)起始氯喹和羟氯喹治疗。孕期应继续给予相同剂量的氯喹和羟氯喹。[255] 

若有指征,可起始贝利尤单抗、ACE 抑制剂、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂和糖皮质激素治疗。狼疮性肾炎患者可起始高剂量糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 。糖皮质激素不应突然停药,应以尽可能低的剂量给药,以控制疾病。[255]

SARS-CoV-2 暴露后,可继续使用氯喹、羟氯喹和非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug, NSAID)。对于 COVID-19 患者,无论严重程度如何,均可继续使用氯喹和羟氯喹。出现严重呼吸系统症状患者,应停止使用 NSAID。[255]

COVID-19 痊愈后,美国指南建议,对于轻症或不伴肺炎,在门诊接受治疗,或进行自我检疫的患者,风湿病治疗可在症状缓解后 7-14 天重新启动,对于 COVID-19 病情较重患者,重新起始风湿病治疗的决策,应根据个体情况做出。如果患者 SARS-CoV-2 聚合酶链反应检测呈阳性,但仍无症状,则可在获得阳性结果后 10-17 天,重新开始进行风湿性疾病治疗。[255]

输血和 luspatercept 给药应按照常规进行。对于一般状况良好患者,铁螯合剂应继续给药。若患者罹患 COVID-19,通常建议中断铁螯合剂;应与患者的血液科专科医生讨论病例。应当对发热、脾切除后患者进行细菌感染检查,并针对继发性细菌感染接受经验性抗生素治疗。[283]

血浆置换仍然是免疫介导性血栓性血小板减少性紫癜(iTTP)的推荐初步治疗方法。皮质类固醇和利妥昔单抗仍应用于急性 iTTP 治疗。ADAMTS13 活性严重不足的患者仍可给予利妥昔单抗预防复发;应对 COVID-19 并发症可能增加的风险与延迟或预防 iTTP 复发的获益进行权衡。如果血浆置换途径受到限制,理想情况下,应将患者转送至可进行血浆置换的机构;否则,可考虑单纯给予 caplacizumab 和免疫抑制治疗。[284]

如果患者罹患 COVID-19,则应采用与其他患者相同的方式进行血浆置换;应当谨慎考虑皮质类固醇和利妥昔单抗的风险和获益。caplacizumab 可与血浆置换作为一种临时措施联合给予,防止恶化和复发,直至 COVID-19 治愈;治愈后,可使用皮质类固醇和/或利妥昔单抗,增加 ADAMTS13 活性。[284]

应建议患者继续使用其当前药物。英国指南建议对接受静脉用药患者是否可以转为相同治疗的皮下给药形式进行评估,或者如果不可行,则考虑选择其他皮下给药方案。[190] 药物仅可在与专科医生进行讨论后停用或减量。为降低皮质类固醇使用风险和住院治疗风险,疾病急性发作的预防成为当务之急。[191] 患者可继续服用氨基水杨酸;此类药物不影响免疫应答。[27]

接受免疫抑制药物治疗的患者可能会出现 COVID-19 不典型症状(例如,使用口服皮质类固醇的患者可能不会出现发热)。如果口服或经直肠使用皮质类固醇患者罹患 COVID-19 ,则不应突然停药。[27][190] 长期皮质类固醇用药患者可能存在肾上腺危象风险,如果被诊断为罹患 COVID-19,则可能需要更高剂量。[190] 对于泼尼松龙使用剂量不低于 20 mg/日的患者,应注意采取屏蔽保护措施。应尽量避免起始药物新疗程。[191] 停止或更换影响 COVID-19 患者免疫应答的药物之前,应加急征询专科医生意见。[27] 对于推定为炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)急性发作的病例,开始药物治疗之前应进行 COVID-19 检测,因为 COVID-19 可能会出现胃肠道症状,对这些患者使用较大剂量的皮质类固醇可能有害。[192] 此外,建议在启动生物制剂治疗之前进行 COVID-19 检测,如有患病可能,应推迟生物制剂的使用。[193]

应当以最低的安全频率对患者进行血液检测,以监测治疗反应。[190][191]

国际指南建议,若患者出现 COVID-19,则停止给予甲氨蝶呤、硫嘌呤,或托法替布。根据炎症性肠病的活动水平和 COVID-19 感染的严重程度,提出了详细建议。[194] 如果患者因为感染 COVID-19 而停止服用 IBD 药物,那么在自症状发作后至少 10 日和自恢复起至少 3 日后即可重新开始服药。康复的定义是在不使用解热药物的情况下发热消退,并且呼吸道症状改善。对于严重或危重 COVID-19 患者,根据其 IBD 严重程度,康复后 7-14 日重新开始服药较为合适。如果患者经实验室确诊为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染,但无症状,则在首次检测后 10 日可以重新开始给予 IBD 药物治疗,前提是在此期间未出现任何症状。[195] 病毒脱落可能会在康复后持续存在,尤其是免疫功能低下患者,因此专家建议根据症状而非重复检测来决定重新开始用药。[195]

应推迟择期内镜操作,但急诊或紧急内镜检查除外。这包括内镜检查将紧急改变治疗的 IBD 病例:例如,对有中重度炎症征象的患者进行诊断,溃疡性结肠炎重度急性发作诊断,对于影像学检查提示纤维化或肿瘤狭窄者进行亚急性梗阻排查,对于原发性硬化性胆管炎出现胆管炎和黄疸加重者给予治疗性经内镜逆行胰胆管造影。[196][197] 国际指南建议对于某些患者应考虑 IBD 手术治疗,因为延迟可能会导致后续重大病情和死亡;手术决策应由多学科团队针对每位患者进行个体化。[198]

国际葡萄膜炎研究组发布了关于 COVID-19 大流行期间葡萄膜炎患者管理的共识建议。无 COVID-19 症状的患者应继续常规的免疫抑制治疗。如果有面对面会诊以检查眼部症状的需要,具有重度 COVID-19 危险因素的患者应与风险更低的患者分开会诊,且最好是在一天的早晨时段。出现 COVID-19 症状或体征的患者应尽快接受检查以确认诊断。应停止除托珠单抗和干扰素之外的免疫抑制治疗。应与药物治疗团队讨论逐渐减少全身皮质类固醇治疗。无症状且严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)检测阳性的患者应继续免疫抑制疗法。如果患者白细胞计数降至低于 4000 cells/μl,应减少剂量。[285]

对于需要开始免疫抑制治疗的患者,除了常规筛查传染病外,还应针对 SARS-CoV-2 进行检测。应考虑使用局部皮质类固醇作为过渡性治疗以延后开始全身性免疫抑制的时间。白塞病患者可能需要接受一线全身性治疗;如果有这种需求,可考虑患者自行注射以减少医院门诊的回访次数。[286]

COVID-19 可能表现与病毒性胃肠炎类似的胃肠道(gastrointestinal, GI)症状。COVID-19 患者胃肠道症状估计汇总流行率小于 10% 至 15%。[238][287] 恶心或呕吐、厌食和腹泻为最常见表现。[287] 重症 COVID-19 患者胃肠道症状发生率高于轻症患者。大多数具有胃肠道症状和 COVID-19 的患者同时伴呼吸道症状或发热;3% 患者仅诉胃肠道症状。[288] 在出现发热和呼吸困难前 1-2 日,患者可能出现恶心或腹泻。[202] 一项回顾性队列研究发现,病毒脱落的中位时间在粪便样本中为 22 天,而在呼吸道样本和血清样本中分别为 18 天和 16 天。相对于重症(21 天),轻症患者的病毒脱落中位时间较短(14 天)。[289]

美国胃肠病协会(merican Gastroenterological Association, AGA)指南建议,询问新发腹泻的门诊患者高风险接触暴露,是否有 COVID-19 相关症状史以及是否有其他胃肠道症状(恶心、呕吐、腹痛)。[238] 应监测新发胃肠道症状的患者是否有 COVID-19 症状,因为胃肠道症状可能会先于其他 COVID 相关症状数日出现。当前,尚无足够的证据支持将粪便检测作为常规临床实践的一部分用于 COVID-19 的诊断或监测。[238] 对于已知或疑似 COVID-19 的住院患者,AGA 建议获取完整的胃肠道症状病史,包括发病、特征、持续时间和严重程度。 

英国血液学学会发布了在 COVID-19 大流行期间补充维生素 B12 (氰钴维生素)的指南。

对于出现与饮食无关的维生素 B12 缺乏症(例如恶性贫血、胃切除手术、炎症性肠病、胃酸缺乏)的患者,应在注射前进行 COVID-19 症状的筛查。应评估每名患者对于注射维生素 B12 的持续需求;在下一次肌肉注射之前可给予口服维生素 B12,以最大程度地减少注射之间的用药空白期。[290]

应向饮食相关性维生素 B12 缺乏患者提供维生素 B12 饮食来源参考意见。大流行期间,若患者已补充维生素 B12,则可暂停补充维生素 B12;也可为患者提供口服维生素 B12 补剂。[290]

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