Complicações

Complicações table
ComplicaçãoPeríodo de ocorrênciaProbabilidade

síndrome pós-cuidados intensivos

variávelalta

Os primeiros relatórios sugerem que os pacientes com COVID-19 tratados em unidades de terapia intensiva podem apresentar síndrome pós-cuidados intensivos, um espectro de deficiência psiquiátrica, cognitiva e/ou física (por exemplo, fraqueza muscular, disfunção cognitiva, insônia, depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, delirium, encefalopatia) que afeta sobreviventes de doenças críticas e persiste após o paciente ter alta da unidade de terapia intensiva. A fraqueza afeta 33% dos pacientes que recebem ventilação mecânica, 50% dos pacientes com sepse e <50% dos pacientes que permanecem na unidade de terapia intensiva por mais de 1 semana. A disfunção cognitiva afeta 30% a 80% dos pacientes. O risco pode ser minimizado com tratamento medicamentoso, reabilitação física, apoio familiar e clínica de acompanhamento.[422]

tromboembolismo venoso

variávelalta

As incidências combinadas de tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda e embolia pulmonar entre os pacientes hospitalizados foram de 14.7%, 11.2% e 7.8%, respectivamente. A prevalência foi significativamente maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, apesar de tromboprofilaxia.[1282] Embora o tromboembolismo venoso pareça ser frequente em pacientes hospitalizados com COVID-19, uma revisão sistemática e metanálise constatou que o risco geral de tromboembolismo venoso não diferiu significativamente entre coortes com COVID-19 e não COVID-19 com gravidades de doença semelhantes, exceto para pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Isso sugere que a doença grave que requer internação em unidade de terapia intensiva pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso.[1283] A embolia pulmonar é rara nos pacientes que procuram o pronto-socorro, mas a incidência é aproximadamente 9 vezes maior do que na população geral sem COVID-19.[1284] Os pacientes com COVID-19 com eventos tromboembólicos têm 1.93 vezes a chance de morrer em comparação com pacientes sem tromboembolismo venoso.[1285] Os eventos tromboembólicos são raros nas crianças.[1286]

A coagulopatia na COVID-19 tem caráter protrombótico, o que pode explicar os relatos de complicações tromboembólicas.[1287] Os pacientes podem estar predispostos ao tromboembolismo venoso devido aos efeitos diretos da COVID-19 ou aos efeitos indiretos da infecção (por exemplo, resposta inflamatória grave, doença crítica, fatores de risco tradicionais).[1288] Os eventos trombóticos podem ser devidos à tempestade de citocinas, lesão hipóxica, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e/ou aumento da atividade plaquetária.[1289]

Os fatores de risco com mais evidências para predizer o tromboembolismo venoso são a idade avançada e os níveis elevados de dímero D.[1290] Sexo masculino, obesidade, ventilação mecânica, internação em unidade de terapia intensiva, anormalidades parenquimatosas graves e leucócitos elevados foram também identificados como fatores de risco para embolia pulmonar.[1291] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm maior risco de trombose e podem se beneficiar do monitoramento ativo.[825][826]

Se houver suspeita de tromboembolismo venoso, realize uma angiotomografia computadorizada ou uma ultrassonografia do sistema venoso nos membros inferiores.[1292]

Trate os pacientes com evento tromboembólico (ou com forte suspeita de doença tromboembólica, caso não seja possível realizar um exame de imagem) com doses terapêuticas de terapia anticoagulante, seguindo o padrão de cuidados para os pacientes sem COVID-19. Atualmente, não há dados suficientes para se fazerem recomendações a favor ou contra o uso de doses terapêuticas de agentes antitrombóticos ou trombolíticos para COVID-19. Os pacientes que precisem de oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia renal substitutiva contínua, ou que apresentem trombose decorrente de cateteres ou filtros extracorpóreos, devem ser tratados com terapia antitrombótica, seguindo-se os protocolos institucionais padrão para pacientes sem COVID-19.[422]

A anticoagulação parenteral inicial com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada é preferencial nos pacientes hospitalizados agudamente enfermos; no entanto, os anticoagulantes orais diretos podem ser usados, desde que não haja potencial para interações medicamentosas (é necessária uma terapia introdutória com anticoagulante parenteral para a dabigatrana e a edoxabana). A varfarina pode ser usada após uma sobreposição com a anticoagulação parenteral inicial. A anticoagulação parenteral com uma heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux é preferencial à heparina não fracionada nos pacientes criticamente enfermos. Os anticoagulantes orais diretos são a opção preferencial em pacientes ambulatoriais, desde que não haja potencial para interações medicamentosas, sendo a varfarina considerada uma alternativa adequada. A terapia de anticoagulação é recomendada por um período mínimo de 3 meses. A terapia trombolítica é recomendada em pacientes selecionados com embolia pulmonar.[905]

A American Society of Hematology publicou um esboço das recomendações de diretrizes sobre o uso da anticoagulação nos pacientes com COVID-19.[1293]

Foi relatada uma alta incidência (14.7%) de trombose venosa profunda assintomática em uma coorte de pacientes com pneumonia por COVID-19.[1294] Um estudo das autópsias de 12 pacientes revelou trombose venosa profunda em 58% dos pacientes nos quais não houve suspeita de tromboembolismo venoso antes da morte.[1295] Esses estudos ressaltam a importância de uma forte suspeita de tromboembolismo venoso em pacientes que apresentem sinais de coagulopatia, incluindo nível elevado de dímero D.

Embora esses pacientes apresentem maior risco de eventos trombóticos, eles também podem estar sob um risco elevado de sangramentos. Em um pequeno estudo retrospectivo, 11% dos pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso também apresentaram alto risco de sangramento.[1296]

Anticorpos antifosfolipídeos (principalmente anticoagulante lúpico) foram detectados em quase metade dos pacientes em uma metanálise e revisão sistemática, com uma prevalência aumentada nos pacientes com doença grave e crítica. No entanto, atualmente não parece haver qualquer associação entre este achado e os desfechos da doença (por exemplo, trombose, mortalidade).[1297]

Foi sugerido o uso de um novo termo (por exemplo, trombose pulmonar associada à COVID-19, coagulopatia intravascular pulmonar difusa ou síndrome tromboinflamatória microvascular obstrutiva de vasos pulmonares por COVID-19 [MicroCLOTS]) em vez de embolia pulmonar, pois existe a hipótese de que a fisiopatologia seja diferente; os trombos locais são formados nos vasos pulmonares, devido a um processo inflamatório local, diferentemente dos êmbolos clássicos provenientes de outras partes do corpo.[1298][1299][1300] No entanto, isso não se tornou uma prática aceita.

Casos de trombose arterial, trombose venosa cerebral, trombose venosa esplâncnica e isquemia aguda de membro secundária a trombose foram relatados.[1301][1302][1303][1304][1305][1306] A prevalência de tromboembolismo arterial parece ser substancial em 3.9%; no entanto, as evidências são limitadas.[1282]

complicações cardiovasculares

variávelalta

A COVID-19 está associada a uma alta carga inflamatória que pode resultar em complicações cardiovasculares com uma variedade de quadros clínicos. A inflamação no miocárdio pode resultar em miocardite, insuficiência cardíaca, arritmias, síndrome coronariana aguda, deterioração rápida e morte súbita.[1307][1308] Essas complicações podem ocorrer à apresentação ou se desenvolverem à medida que a gravidade da doença aumenta.[1309] Não se sabe até que ponto a insuficiência cardíaca sistólica aguda é mediada por miocardite, tempestade de citocinas, complicações trombóticas de pequenos vasos, disfunção microvascular ou uma variante da cardiomiopatia induzida por estresse.[1310]

Complicações cardiovasculares foram relatadas em 14.1% dos pacientes durante a hospitalização, com uma taxa de letalidade global de 9.6%. Os pacientes com comorbidades cardiovasculares preexistentes ou fatores de risco apresentam maior risco de complicações cardiovasculares e mortalidade. As complicações incluem arritmias ou palpitações (18.4%), lesão miocárdica (10.3%), angina (10.2%), infarto agudo do miocárdio (3.5%) e insuficiência cardíaca aguda (2%).[1311] Também foram relatados casos de miocardite fulminante, tamponamento cardíaco, cor pulmonale, síndrome do takotsubo e pericardite.[1312][1313][1314][1315][1316] Uma revisão Cochrane revelou que as complicações cardiovasculares mais comuns foram arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e eventos oclusivos arteriais e venosos.[197] As arritmias mais comuns relatadas durante a internação foram arritmias supraventriculares e ventriculares. Alterações do intervalo QT e desvio do segmento ST foram relatados.[1317] O prolongamento do intervalo QT foi relatado independentemente de o paciente estar tomando medicamentos que prolongam o intervalo QT.[1318]

Os biomarcadores laboratoriais podem ajudar a identificar aqueles com maior risco de desenvolver complicações cardiovasculares e de morte.[197] Biomarcadores cardíacos elevados e surgimento de arritmia estão associados ao desenvolvimento de doença grave e à necessidade de internação em terapia intensiva.[1319]

A prevalência de doença cardíaca é alta entre os pacientes gravemente ou criticamente enfermos, e esses pacientes geralmente necessitam de tratamento intensivo e apresentam um prognóstico desfavorável e uma taxa mais alta de mortalidade intra-hospitalar. Esses pacientes têm maior probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou invasiva, e apresentam maior risco de eventos tromboembólicos e choque séptico em comparação com pacientes sem história de doença cardíaca.[1309][1320][1321][1322][1323]

Realize um eletrocardiograma e solicite os níveis de troponina I (hs-cTnI) ou T de alta sensibilidade (hs-cTnT) e do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) nos pacientes com sintomas ou sinais que sugiram lesão miocárdica aguda para fazer um diagnóstico. Os seguintes resultados de testes podem ajudar a informar o diagnóstico: alterações evolutivas do ECG sugerindo isquemia miocárdica; nível de NT-proBNP >400 nanogramas/L; altos níveis de hs-cTnI ou hs-cTnT, particularmente níveis crescentes ao longo do tempo. Os níveis elevados de troponina podem refletir uma resposta inflamatória cardíaca à doença grave, em vez de síndrome coronariana aguda. Procure orientação de um especialista em cardiologia acerca de exames e imagens adicionais.[668]

Monitore a pressão arterial, a frequência cardíaca e o equilíbrio hídrico, e realize o monitoramento contínuo do ECG em todos os pacientes com suspeita ou confirmação de lesão miocárdica aguda. Monitore em um ambiente onde a deterioração cardíaca ou respiratória possa ser rapidamente identificada.[668]

Procure orientação de um especialista em cardiologia sobre o tratamento e siga os protocolos de tratamento locais. Existem dados limitados para recomendar qualquer tratamento medicamentoso específico para esses pacientes. O manejo deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em terapia intensiva, cardiologistas e especialistas em doenças infecciosas.[1310] É importante considerar que alguns medicamentos podem prolongar o intervalo QT e levar a arritmias. Estão disponíveis diretrizes para o tratamento da miocardite relacionada à COVID-19.[1324]

A infecção pode ter implicações de longo prazo para a saúde cardiovascular geral; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[1325] Um estudo com 100 pacientes que haviam se recuperado recentemente da COVID-19 constatou que a ressonância magnética cardiovascular revelou uma inflamação miocárdica continuada em 60% dos pacientes, independente de afecções preexistentes, da gravidade, da evolução da doença aguda de maneira geral e do tempo desde o diagnóstico original.[1326]

lesão renal aguda

variávelalta

A incidência combinada de lesão renal aguda é de 10.6%, que é maior que a incidência em pacientes hospitalizados sem COVID-19.[1327] A incidência varia amplamente entre os estudos, com estimativas de aproximadamente 20% relatadas em algumas metanálises.[1328][1329] Os pacientes com lesão renal aguda apresentam aumento significativo do risco de mortalidade intra-hospitalar (razão de chances de 11.05). A taxa de mortalidade e incidência em pacientes na China foi significativamente menor do que em pacientes fora da China. Os fatores de risco incluem idade avançada ≥60 anos, sexo masculino e infecção grave.[1327] As presenças de diabetes, hipertensão, doença renal crônica e história de tumor foram associadas a aumento da incidência de lesão renal aguda no nível populacional em diferentes contextos. Os pacientes com história de transplante renal apresentaram maior incidência de lesão renal aguda; no entanto, o risco de morte foi menor.[1328] O uso de medicamentos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona também está significativamente associado a um risco aumentado de lesão renal aguda em pacientes hospitalizados.[1330]

Em uma pequena coorte do Reino Unido, 29% das crianças hospitalizadas atenderam aos critérios diagnósticos de lesão renal aguda, com a maioria dos casos ocorrendo em crianças internadas em unidades de terapia intensiva e naquelas com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.[1331]

Pode se desenvolver a qualquer momento antes, durante ou após a internação hospitalar. As causas incluem alterações hemodinâmicas, hipovolemia, infecção viral causando diretamente lesão tubular renal, processos vasculares trombóticos, patologia glomerular ou rabdomiólise. Pode estar associada a hematúria, proteinúria e níveis anormais de eletrólitos séricos (por exemplo, potássio, sódio).[668] A infecção renal direta foi confirmada em um estudo da autópsia de um único paciente.[1332]

Siga as diretrizes locais para avaliar e controlar a lesão renal aguda. A terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é recomendada nos pacientes criticamente enfermos com lesão renal aguda que desenvolvam indicações para a terapia renal substitutiva; recomenda-se a terapia renal substitutiva intermitente prolongada preferencialmente àa hemodiálise, se a TRSC não estiver disponível ou não for possível.[422]

Monitore os pacientes com doença renal crônica por pelo menos 2 anos após a lesão renal aguda.[668]

Foram relatados casos de nefrite e glomerulopatia colapsante.[1333][1334]

lesão hepática aguda

variávelMédias

A lesão hepática pode estar associada a doença hepática preexistente, infecção viral, toxicidade medicamentosa, inflamação sistêmica, hipóxia ou problemas hemodinâmicos; no entanto, o mecanismo subjacente não está claro. A prevalência global foi relatada como sendo de 25%, embora não haja uma definição uniforme de lesão hepática nesses pacientes e a prevalência dependa da definição usada nos estudos. A prevalência geral pode ser tão baixa quanto 9% quando critérios diagnósticos rigorosos são usados. As prevalências de elevação da alanina aminotransferase e da aspartato aminotransferase foram de 19% e 22%, respectivamente. A prevalência de hipertransaminasemia foi maior nos pacientes com doença grave em comparação com os pacientes com doença não grave.[1335] Outra metanálise concluiu que os achados das evidências disponíveis até o momento de estudos observacionais e relatos de casos indicam que os níveis de transaminases e de bilirrubina total parecem não mudar significativamente nos pacientes com COVID-19.[1336]

Os fatores de risco associados à lesão hepática grave incluem idade avançada, doença hepática preexistente e COVID-19 grave.[1337]

Os medicamentos utilizados no tratamento da COVID-19 (por exemplo, lopinavir/ritonavir, remdesivir, tocilizumabe) podem ter um efeito prejudicial sobre a lesão hepática.[1338]

Foram publicadas diretrizes sobre o manejo da disfunção hepática em pacientes com COVID-19.[1339]

complicações neurológicas

variávelMédias

Os pacientes geralmente apresentam complicações neurológicas centrais ou periféricas, possivelmente devido à invasão viral do sistema nervoso central, à resposta inflamatória ou à desregulação imunológica.[1340] Complicações neurológicas ocorrem ao longo da vida no contexto de infecção, com e sem comorbidades conhecidas, e com todas as gravidades da doença (incluindo pacientes assintomáticos).[1341]

Manifestações neurológicas foram relatadas em 22% a 35% dos pacientes ao longo dos estudos. As manifestações do sistema nervoso central foram mais comuns que as do sistema nervoso periférico.[1342] Um estudo retrospectivo de registros eletrônicos de saúde de quase 240,000 pacientes revelou que aproximadamente um terço dos pacientes recebeu um diagnóstico neurológico ou psiquiátrico nos 6 meses após o diagnóstico, e 13% receberam o diagnóstico pela primeira vez. O risco foi maior nos pacientes com doença grave.[1343]

As complicações neurológicas incluem, entre outras, doença cerebrovascular aguda, comprometimento da consciência, ataxia, convulsões, sinais do trato corticoespinhal, meningoencefalite, encefalopatia, encefalomielite (incluindo encefalopatia generalizada aguda), lesões desmielinizantes periféricas, neuropatias periféricas, trombose venosa cerebral, miopatia, mielite transversa aguda, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias, estado de mal epiléptico, demência, catatonia, síndromes parkinsonianas, distúrbio do movimento hipercinético, transtornos de humor/ansiedade/psicóticos/uso de substâncias e achados anormais em imagens de ressonância nuclear magnética do cérebro.[1342][1344][1345][1346][1347][1348]

Os pacientes podem apresentar essas manifestações ou desenvolvê-las durante a evolução da doença. As complicações neurológicas tendem a se desenvolver 1 a 2 semanas após o início da doença respiratória.[1349]

A doença cerebrovascular aguda (incluindo AVC isquêmico, AVC hemorrágico, trombose venosa cerebral e ataque isquêmico transitório) foi relatada em 0.5% a 5.9% dos pacientes. O tipo mais comum foi o AVC isquêmico (0.4% a 4.9%).[1340] Os pacientes com doença grave apresentam aumento do risco de AVC isquêmico em comparação com pacientes com doença não grave.[1350] O AVC é relativamente frequente nos pacientes hospitalizados com COVID-19 em relação a outras infecções respiratórias virais, e apresenta alto risco de mortalidade intra-hospitalar. Os fatores de risco incluem a idade avançada e o sexo masculino. O tempo mediano desde o início dos sintomas da COVID-19 até o AVC foi de 8 dias.[1351][1352] O AVC se apresenta posteriormente na doença grave, e mais precocemente na doença leve a moderada.[1353] Os pacientes podem apresentar AVC isquêmico durante a fase de convalescença da infecção, incluindo pessoas mais jovens <50 anos de idade com COVID-19 assintomática ou pauci-sintomática.[1354] O AVC isquêmico parece ser mais grave e resultar em piores desfechos (incapacidade grave) nos pacientes com COVID-19, com um escore mediano na NIH Stroke Scale maior entre aqueles com COVID-19 em comparação com aqueles sem.[1355] Diretrizes para o tratamento de AVC isquêmico agudo em pacientes com infecção por COVID-19 foram publicadas.[1356]

A síndrome de Guillain-Barre foi relatada. Padrões tanto pós-infecciosos quanto pré-infecciosos foram relatados.[1340] A prevalência combinada entre pacientes hospitalizados e não hospitalizados foi de 0.15%.[1357] A idade média dos pacientes foi de 55 anos com predomínio do sexo masculino. A maioria dos pacientes apresentou sintomas respiratórios e/ou graves de COVID-19, embora também ela tenha sido relatada em pacientes assintomáticos. Foi relatada uma prevalência mais alta da forma motora e sensorial clássica e da polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, embora variantes raras também tenham sido observadas.[1358] Os pacientes tiveram uma chance aumentada de subtipos desmielinizantes. Os desfechos clínicos foram comparáveis aos de controles contemporâneos ou históricos não infectados com o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).[1357]

A encefalite foi relatada em <1% dos pacientes, mas aumenta até 6.7% nos pacientes gravemente enfermos. A encefalite está associada a desfechos mais desfavoráveis, incluindo internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica e aumento da taxa de mortalidade (13.4%) em comparação com a população geral de pacientes com COVID-19.[1359]

Os pacientes com distúrbios neurológicos preexistentes podem desenvolver uma exacerbação de seus sintomas neurológicos e COVID-19 grave.[1360]

Os pacientes podem apresentar alterações cerebrais na ressonância nuclear magnética meses após a recuperação, sugerindo que consequências em longo prazo podem ser possíveis.[1361]

O envolvimento neurológico é comum nas crianças e adolescentes. Em uma série de casos de 1695 pacientes <21 anos de idade, 22% dos pacientes tiveram envolvimento neurológico documentado. Aqueles com envolvimento neurológico tiveram maior probabilidade de terem um distúrbio neurológico subjacente em comparação com aqueles sem, mas um número semelhante era previamente saudável. Na maioria dos casos, os sintomas foram transitórios. No entanto, aproximadamente 12% apresentaram condições com risco de vida, incluindo encefalopatia grave, infecção/desmielinização do sistema nervoso central, síndrome de Guillain-Barré/variantes e edema cerebral agudo fulminante.[1362]

síndrome pós-COVID-19 (COVID longa)

variávelMédias

Também conhecida como COVID-19 pós-aguda, síndrome de COVID-19 pós-aguda, COVID crônica, COVID de longa duração, sequelas pós-agudas de infecção por SARS-CoV-2 (SPAC) e condições pós-COVID.

Definição: as definições de caso variam. A Organização Mundial de Saúde a define como uma afecção que ocorre em pessoas com história de infecção por SARS-CoV-2 provável ou confirmada, geralmente ocorrendo 3 meses após o início dos sintomas e durando pelo menos 2 meses, que não pode ser explicada por um diagnóstico alternativo.[1363] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido define como sinais e sintomas que se desenvolvem durante ou após uma infecção consistente com COVID-19, continuam por mais de 12 semanas e não são explicados por um diagnóstico alternativo. A COVID-19 sintomática vigente é definida como sinais e sintomas de 4 a 12 semanas.[1364] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos definem as condições pós-COVID como um termo abrangente para a ampla gama de consequências para a saúde que estejam presentes por mais de 4 semanas após uma infecção por SARS-CoV-2.[1365] Não se acredita que a síndrome esteja ligada à gravidade da doença ou a sinais e sintomas específicos durante a fase aguda da doença.[1364] Os sintomas prolongados são comuns após muitas infecções virais e bacterianas, incluindo a gripe (influenza). No entanto, embora as características clínicas também tenham sido observadas após a infecção por gripe (influenza), a incidência parece ser maior após a COVID-19.[1366] Os sintomas neurológicos são semelhantes aos sintomas de outras afecções neurológicas, como síndrome da fadiga crônica e distúrbio neurológico funcional.[1367]

Epidemiologia: a frequência varia de 4.7% a 80% entre estudos observacionais e ocorre entre 3 a 24 semanas após a fase aguda ou alta hospitalar. Os fatores de risco potenciais incluem idade avançada, idade de 40 a 49 anos, sexo feminino, obesidade, estado clínico grave, maior número de comorbidades, maior carga de sintomas, internação hospitalar e suplementação de oxigênio na fase aguda, embora faltem dados.[1368][1369][1370] Aproximadamente 63% dos pacientes relatam pelo menos um sintoma em 30 dias após o início dos sintomas/hospitalização, com 71% relatando pelo menos um sintoma após 60 dias e 46% em 90 dias ou mais em uma revisão sistemática e metanálise.[1371] Em uma revisão sistemática, 54% dos pacientes relataram pelo menos um sintoma a 1 mês, 55% dos pacientes relataram pelo menos um sintoma a 2 a 5 meses e 54% dos pacientes relataram pelo menos um sintoma a 6 meses ou mais.[1372] Sintomas persistentes têm sido relatados até 12 meses após a alta, mas a maioria das pessoas obteve uma recuperação boa e funcional durante um ano de acompanhamento.[1373][1374] A doença prolongada pode ocorrer entre adultos jovens sem comorbidades subjacentes e nos pacientes que tiveram doença leve. Aproximadamente 12% a 15% dos pacientes que apresentaram sintomas leves ainda apresentavam sintomas até 8 meses depois.[1375][1376] O número de sintomas ao acompanhamento esteve associado à carga sintomática durante a fase aguda da infecção e ao número de comorbidades em pacientes não hospitalizados.[1377] Sintomas persistentes foram relatados em gestantes e crianças, mas parecem ser menos comuns nas crianças que nos adultos.[422][1378][1379] A frequência e as características dessa síndrome ainda estão sob investigação em crianças e adolescentes.[16]

Diagnóstico: use uma abordagem holística e centrada na pessoa que inclui uma história clínica abrangente (incluindo história de COVID-19 aguda suspeita ou confirmada, natureza e gravidade dos sintomas prévios e atuais, momento e duração dos sintomas desde o início de doença aguda e uma história de outras condições de saúde), e exame apropriado que envolve a avaliação de sintomas físicos, cognitivos, psicológicos e psiquiátricos, bem como habilidades funcionais. Encaminhe os pacientes com sinais ou sintomas que possam ser causados por uma complicação aguda ou com risco de vida (por exemplo, hipoxemia grave, sinais de doença pulmonar grave, dor torácica cardíaca, síndrome inflamatória multissistêmica em crianças) com urgência para os serviços de atenção aguda relevantes.[1364]

Sinais e sintomas: os sintomas variam amplamente, podem recidivar e remitir ou flutuar, podem mudar de maneira imprevisível e podem ocorrer apenas em pessoas com doença leve. Os sintomas comuns de longa duração incluem tosse persistente, febre baixa, dispneia, fraqueza, mal-estar, comprometimento da concentração, fadiga, dor, dor/compressão torácica, palpitações, mialgia, artralgia, cefaleias, alterações na visão, perda de audição, otalgia, zumbido, faringite, perda de paladar/olfato, mobilidade prejudicada, dormência nas extremidades, tontura, tremores, perda de memória, alterações de humor, erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais, dificuldades neurocognitivas, perturbações do sono, delirium (idosos) e afecções de saúde mental (por exemplo, ansiedade, depressão).[422][1380][1364][1381] Sequelas gastrointestinais, incluindo perda de apetite, náuseas, refluxo gastroesofágico e diarreia, são comuns em pacientes 3 meses após a alta.[1382] Os sintomas mais comuns no acompanhamento a 1 ano foram fadiga, sudorese, constrição torácica, ansiedade e mialgia.[1383] Alguns dos sintomas podem se sobrepor à síndrome pós-tratamento intensivo (veja acima). A incapacidade de retornar às atividades normais, os desfechos emocionais e de saúde mental e as perdas financeiras são comuns.[1384]

Investigações: investigações adaptadas ao quadro clínico e para descartar complicações agudas ou com risco de vida e diagnósticos alternativos. As investigações podem incluir exames de sangue (por exemplo, hemograma completo, testes da função renal e hepática, proteína C-reativa, ferritina, função da tireoide), saturação de oxigênio, medições de pressão arterial e frequência cardíaca, teste de tolerância ao exercício, exame de imagem do tórax, eletrocardiograma e avaliação psiquiátrica.[422][1380][1364] Aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram anormalidades residuais na TC de tórax e testes de função pulmonar a 3 meses.[1385] Cerca de 9% dos pacientes apresentaram deterioração à radiografia torácica no acompanhamento, o que pode indicar fibrose pulmonar. Dímero D e proteína C-reativa persistentemente elevados também foram relatados.[1386]

Tratamento: dar conselhos e informações sobre autocuidado, incluindo maneiras de automanejar os sintomas (por exemplo, definir metas realistas, antipiréticos para febre, técnicas de respiração para tosse crônica, oximetria de pulso em casa para monitorar a dispneia, reabilitação pulmonar, retorno gradual ao exercício); quem contatar se houver preocupação com os sintomas ou se houver necessidade de suporte; fontes de suporte (por exemplo, grupos de suporte, fóruns online); e como obter apoio de outros serviços (por exemplo, assistência social, habitação, apoio financeiro). Um plano de reabilitação multidisciplinar personalizado que cubra os aspectos físicos, psicológicos e psiquiátricos da reabilitação é uma parte importante do tratamento. Muitos pacientes se recuperam espontaneamente com suporte holístico, repouso, tratamento sintomático e aumento gradual da atividade. O encaminhamento a um especialista pode ser necessário para os pacientes em que haja preocupação clínica juntamente com sintomas respiratórios, cardíacos ou neurológicos que sejam novos, persistentes ou progressivos.[1380][1364]

Acompanhamento: combine com o paciente a frequência com que o acompanhamento e o monitoramento serão necessários (pessoalmente ou remotamente) e quais profissionais da saúde devem ser envolvidos. Leve em consideração o nível de necessidade do paciente e os serviços envolvidos. Adapte o monitoramento aos sintomas do paciente e considere o automonitoramento com suporte em domicílio (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, oximetria de pulso). Esteja alerta para sintomas que possam necessitar de encaminhamento ou investigação.[1364]

NICE COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19

BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it

BMJ: long covid - mechanisms, risk factors, and management

Covid longa" na atenção primária[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Covid longa" na atenção primáriaBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].

parada cardíaca

variávelMédias

A parada cardíaca intra-hospitalar é comum nos pacientes criticamente enfermos com COVID-19, e está associada a baixa sobrevida, particularmente entre os pacientes mais idosos. Entre 5019 pacientes criticamente enfermos com COVID-19, 14% tiveram uma parada cardíaca intra-hospitalar. Os fatores de risco incluíram idade avançada, sexo masculino, presença de comorbidades e internação em um hospital com um menor número de leitos de terapia intensiva. Aproximadamente 57% dos pacientes receberam ressuscitação cardiopulmonar. Os ritmos mais comuns no momento da ressuscitação foram atividade elétrica sem pulso (49.8%) e assistolia (23.8%). Daqueles que receberam reanimação, 12% sobreviveram à alta hospitalar, com a maioria desses pacientes tendo menos de 45 anos de idade.[1387]

Parada cardíaca com COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Parada cardíaca com COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].

sepse/choque séptico

variávelbaixa

Sepse (diagnosticada de acordo com o Sepse-3 ou de acordo com a presença de disfunção orgânica relacionada à infecção com necessidade de suporte/substituição orgânicos) foi relatada em 78% dos pacientes da unidade de terapia intensiva e 33% dos pacientes hospitalizados.[1388]

Diretrizes para o tratamento do choque nos pacientes criticamente enfermos com COVID-19 recomendam uma estratégia fluídica conservadora (preferência para cristaloides em vez de coloides, preferência de cristaloides tamponados/balanceados em vez de cristaloides desbalanceados) e um agente vasoativo. A noradrenalina é o agente de primeira linha preferencial. A vasopressina ou a adrenalina podem ser adicionadas à noradrenalina se a pressão arterial média alvo não puder ser alcançada com a noradrenalina somente.[422][896] Recomenda-se corticoterapia em baixas doses para o choque refratário.[422]

coagulação intravascular disseminada

variávelbaixa

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação de falha na coagulação e um elo intermediário no desenvolvimento da insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes podem apresentar alto risco de sangramento/hemorragia ou tromboembolismo venoso.[1389] A incidência combinada de CIVD é de 3% e está associada a um prognóstico desfavorável. A incidência foi maior nos pacientes com doença grave e naqueles internados em unidades de terapia intensiva, e nos não sobreviventes em comparação com os sobreviventes.[1390]

A coagulopatia se manifesta pela elevação do fibrinogênio, elevação do dímero D e alteração mínima no tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária nos estágios iniciais da infecção. O aumento dos níveis de interleucina-6 está correlacionado ao aumento dos níveis de fibrinogênio. A coagulopatia parece estar relacionada com a gravidade da doença e com a tromboinflamação resultante. Monitore o nível do dímero D de maneira estrita.[1391]

A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada tem sido associada a um melhor prognóstico em pacientes com COVID-19 grave que apresentam escore de coagulopatia induzida por sepse (CIS) ≥4 ou um nível de dímero D acentuadamente elevado.[1392] Nox pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (ou uma história dela), recomenda-se argatrobana ou bivalirudina.[1389]

As orientações padrão para o tratamento das manifestações hemorrágicas associadas à CIVD ou à coagulopatia séptica devem ser seguidas se ocorrer sangramento; no entanto, manifestações hemorrágicas sem outros fatores associados são raras.[1391][679]

insuficiência respiratória aguda

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Relatada em 8% dos pacientes em uma série de casos.[38]

Principal causa de mortalidade em pacientes com COVID-19.[1203]

As crianças podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória.[1393]

Os pacientes com COVID-19 podem ter um risco maior de evolução para pneumonia associada a ventilação mecânica em comparação com pacientes sem COVID-19. No geral, a pneumonia associada à ventilação mecânica foi relatada em 48.2% dos pacientes ventilados mecanicamente e a taxa de mortalidade foi de 51.4%.[1394]

síndrome de liberação de citocinas

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A síndrome de liberação de citocinas pode causar SDRA ou disfunção de múltiplos órgãos, o que pode levar à morte.[1395] Citocinas pró-inflamatórias séricas elevadas (por exemplo, fator de necrose tumoral alfa, interleucina-2, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 1 quimioatrativa de monócitos) e marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa, ferritina sérica) foram comumente relatadas em pacientes com COVID-19 grave. Provavelmente, isso representa um tipo de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária induzida por vírus, o que pode ser fatal.[37][834][1396][1397][1398] A interleucina-6, em particular, tem sido associada à COVID-19 grave e ao aumento da mortalidade.[1399]

Um estudo constatou que os pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva apresentam níveis significativamente mais altos de interleucina-6, interleucina-10 e fator de necrose tumoral alfa, e menos células T CD4+ e CD8+.[1400]

No entanto, o nível médio combinado de interleucina-6 sérica foi acentuadamente menor nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica em comparação com pacientes com outros distúrbios associados a citocinas elevadas, como síndrome de liberação de citocinas, sepse e SDRA não relacionada à COVID-19. Esses achados questionam o papel da tempestade de citocinas na disfunção orgânica induzida pela COVID-19, e pesquisas adicionais são necessárias.[1401]

A síndrome de liberação de citocinas foi relatada em crianças, embora os casos pareçam ser raros.[1402] Veja a seção abaixo sobre a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.

síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica

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Uma condição rara, mas grave, relatada em crianças e adolescentes aproximadamente 2 a 4 semanas após o início da COVID-19, provavelmente devida a um processo inflamatório pós-infeccioso. A síndrome tem uma forte associação temporal com a infecção por SARS-CoV-2.[1403][1404][1405] A síndrome parece ser o resultado de uma resposta imunológica tardia à infecção pelo SARS-CoV-2, com os picos da doença após os picos da pandemia em 2 a 5 semanas.[1406] Também conhecida como PIMs, síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C), síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada temporariamente à SARS-CoV-2 (PIMS-TS), além de outras variações.

A síndrome compartilha características comuns com a doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico, mas as definições de caso variam.[639][1405][1407][1408] A maioria dos pacientes tem febre, bem como características de choque, envolvimento cardíaco (por exemplo, marcadores cardíacos elevados, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção cardíaca, miocardite, dilatação da artéria coronária ou aneurisma, hipotensão, derrame pericárdico, regurgitação mitral), sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, vômito, diarreia) e marcadores inflamatórios significativamente elevados.[1403][1404] Características clínicas e laboratoriais adicionais, incluindo trombocitopenia, fadiga, cefaleia, mialgia, faringite e linfadenopatia foram sugeridas para refinar a definição de caso.[22] Podem estar presentes achados mucocutâneos, muitos dos quais se sobrepõem à doença de Kawasaki.[1409]

Três tipos de manifestações clínicas foram reconhecidos: febre persistente e sintomas gastrointestinais (o tipo mais comum); choque com disfunção cardíaca; e sintomas coincidentes com os critérios diagnósticos para doença de Kawasaki.[1410]

Uma revisão sistemática de 27 estudos (913 casos) globalmente revelou que a idade mediana dos pacientes foi de 9.3 anos e 57% dos pacientes foram do sexo masculino. Pelo menos uma comorbidade foi relatada em 31% dos casos, mais comumente a obesidade, a asma e a doença pulmonar crônica. As manifestações mais comuns foram febre (99%), sintomas gastrointestinais (87%) e sintomas cardiovasculares, como disfunção miocárdica (55%), aneurismas de artérias coronárias (22%) e choque (66%). A prevalência combinada dos sintomas respiratórios foi de 41%, e dos sintomas neurológicos, de 36%. Os outros sintomas incluíram conjuntivite (57%), erupção cutânea (59%) e alterações da mucosa oral (42%). Os marcadores inflamatórios e cardíacos estiveram elevados na maioria dos pacientes, e 38% apresentaram achados anormais à radiografia torácica. Aproximadamente 79% dos pacientes necessitaram de internação em terapia intensiva, 63% necessitaram de suporte inotrópico, 57% necessitaram de anticoagulação e 33% necessitaram de ventilação mecânica. A taxa de mortalidade foi de 1.9%.[1411] A maioria dos pacientes apresentou bons desfechos, sem sequelas significativas de médio ou longo prazos no acompanhamento de 1 ano, em uma pequena coorte de pacientes.[1412]

No Reino Unido, 78 casos foram relatados em 21 unidades de terapia intensiva pediátrica em um estudo observacional multicêntrico. A idade mediana foi de 11 anos e 67% eram do sexo masculino. As crianças de minorias étnicas representaram 78% dos casos. Febre, choque, dor abdominal, vômitos e diarreia foram as características comuns à apresentação. Cerca de 36% apresentaram evidências de anormalidades nas artérias coronárias. Em termos de tratamento, 46% necessitaram de ventilação invasiva e 83% necessitaram de suporte vasopressor.[1413]

Nos EUA, 5526 casos foram relatados, com 48 mortes (até 1 de novembro de 2021).[1414] Em uma série de casos nos EUA de 1116 pacientes com diagnóstico de SIM-C, aqueles com SIM-C tiveram maior probabilidade de apresentar as seguintes características em comparação com pacientes com COVID-19 grave: idade de 6 a 12 anos; etnia negra não hispânica; envolvimento cardiorrespiratório; envolvimento cardiovascular sem envolvimento respiratório; envolvimento mucocutâneo sem envolvimento cardiorrespiratório; maior razão entre neutrófilos e linfócitos; nível mais alto de proteína C-reativa; e menor contagem plaquetária. Esses padrões podem ajudar a diferenciar entre a SIM-C e a COVID-19.[1415] Os fatores associados a desfechos mais graves (por exemplo, internação em unidade de terapia intensiva, função cardíaca diminuída, choque, miocardite) incluem: idade >5 anos; etnia negra não hispânica; sintomas de dispneia ou dor abdominal; proteína C-reativa elevada, troponina, ferritina, dímero D, peptídeo natriurético do tipo B ou interleucina-6; e contagem plaquetária ou de linfócitos reduzida.[1416]

As complicações cardiovasculares mais comuns incluem choque, arritmias cardíacas, derrame pericárdico e dilatação das artérias coronárias.[1417] A prevalência combinada de anormalidades cardíacas devido à SIM-C é a seguinte: disfunção ventricular esquerda significativa 38%; aneurisma coronário ou dilatação 20%; anormalidades eletrocardiográficas ou arritmias cardíacas 28%; nível elevado de troponina sérica em 33%; e aumentou o nível de pró-peptídeo natriurético do tipo B/peptídeo natriurético do tipo B em 44%.[1418]

O tratamento é principalmente de suporte, e envolve uma equipe multidisciplinar (doenças infecciosas pediátricas, cardiologia, reumatologia, cuidados intensivos). Os pacientes são comumente tratados com imunoglobulina intravenosa, suporte vasopressor, corticosteroides, moduladores imunológicos, anticoagulação, terapia antiagregante plaquetária e suporte respiratório.[1403][1404] Uma diretriz de tratamento de consenso nacional do Reino Unido está disponível.[1419] A escolha e a combinação ideais das terapias imunomoduladoras não foram definitivamente estabelecidas, mas a imunoglobulina intravenosa e/ou os corticosteroides são geralmente considerados tratamento de primeira linha, com os antagonistas da interleucina-1 reservados para os casos refratários.[422] O tratamento inicial com imunoglobulina intravenosa associada a um corticosteroide foi associado a um risco menor de disfunção cardiovascular nova ou persistente em comparação com a imunoglobulina intravenosa isolada em um estudo de coorte.[1420] No entanto, outro estudo de coorte não encontrou evidências de diferenças substanciais em dois desfechos primários (suporte inotrópico ou ventilação mecânica no dia 2 ou posteriormente ou morte; e redução na gravidade da doença em uma escala ordinal no dia 2) entre as crianças que receberam os três tratamentos mais comuns para esse distúrbio (ou seja, imunoglobulina intravenosa isolada, imunoglobulina intravenosa associada a um corticosteroide e corticosteroides isolados).[1421] O American College of Rheumatology publicou diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da SIM-C.[1422]

O acompanhamento dos pacientes a 6 meses revelou que, embora os desfechos cardíacos, gastrointestinais, renais, hematológicos e otorrinolaringológicos tenham se resolvido amplamente a 6 meses, a fadiga muscular e a labilidade emocional foram comuns.[1423]

Embora uma associação entre essa síndrome e a COVID-19 pareça plausível com base nas evidências atuais, a associação não é definitiva, e é necessária pesquisa adicional. Ainda não está claro se esta síndrome é a doença de Kawasaki com SARS-CoV-2 como agente desencadeante, ou se esta é uma síndrome diferente, embora evidências crescentes sugiram que são duas síndromes separadas. A síndrome parece ocorrer em crianças que não manifestaram os estágios iniciais da COVID-19, mas parece semelhante à fase posterior da COVID-19 em adultos.[1424] Imunologicamente, a SIM parece ser uma entidade clínica distinta da doença de Kawasaki, visto que a neutrofilia e o aumento das contagens de monócitos, características da doença de Kawasaki, não foram observadas em uma coorte.[1425]

Casos de SIM-C foram relatados em neonatos e associados temporalmente a exposição pré-natal.[1426][1427]

A síndrome inflamatória multissistêmica foi relatada em adultos.[1428]

trombose e trombocitopenia imune induzida por vacina (TTIV)

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Também conhecida como trombose com síndrome de trombocitopenia (STT) e trombocitopenia imune protrombótica induzida por vacina (TIPIV).

Definição: eventos tromboembólicos com trombocitopenia após vacinação com vacinas contra COVID-19 baseadas em vetor de adenovírus (por exemplo, AstraZeneca, Janssen).[424] As vacinas podem desencadear o desenvolvimento de uma trombocitopenia trombótica imune mediada por anticorpos ativadores de plaquetas contra FP4, que clinicamente mimetiza a trombocitopenia autoimune induzida por heparina.[1429][1430][1431] A ligação entre a vacinação e a formação de anticorpos anti-FP4 ainda não foi determinada. Os anticorpos anti-FP4 são transitórios na maioria dos pacientes, mas os anticorpos anti-FP4 ativadores de plaquetas patogênicos podem persistir por mais de 12 semanas em alguns pacientes.[1432] Os coágulos sanguíneos ocorrem em locais incomuns e incluem trombose venosa cerebral, trombose da veia esplâncnica e trombose arterial, juntamente com trombocitopenia e, às vezes, sangramento. Tromboses multifocais venosas e arteriais também foram relatadas nos casos graves. Esses eventos podem evoluir rapidamente e podem ser de risco de vida ou fatais.[425][426][430] Uma relação causal é plausível com base nas informações atuais. As evidências até o momento não sugerem que essas vacinas causem tromboembolismo venoso sem trombocitopenia.[425][426][427][428][429][430] Não houve sinal de segurança após a administração de vacinas de RNAm, embora um pequeno número de casos tenha sido relatado.

Epidemiologia: muito rara. Um estudo na Dinamarca e na Noruega relatou 11 eventos tromboembólicos venosos excedentes por 100,000 vacinações, incluindo 2.5 eventos de trombose venosa cerebral excedentes por 100,000 vacinações com a vacina da AstraZeneca.[1433] Os dados sugerem que há uma incidência ligeiramente superior relatada nas faixas etárias de adultos mais jovens.[426] A maioria dos casos relatados ocorreu em mulheres com menos de 60 anos de idade nas 2 a 3 semanas seguintes ao recebimento da primeira dose.[425][430] Casos também foram relatados após esse período, até 48 dias após a vacinação.[1434] Consulte a Prevention seção para obter mais informações.

Diagnóstico: aconselhe os receptores da vacina que apresentarem quaisquer sintomas graves por volta de 4 a 30 dias após a vacinação a procurar atendimento médico urgente.[427][1435] Aproximadamente metade dos pacientes apresenta trombose do seio venoso cerebral.[1436] A cefaleia é o sintoma manifesto mais comum, e pode preceder a TTIV em vários dias.[1437][1438] Os sinais e sintomas listados pela Public Health England incluem: cefaleia inicial que se agrava e não responde a analgésicos simples; uma cefaleia incomum que parece pior ao se deitar ou se curvar, ou pode ser acompanhada por visão turva, náuseas e vômitos, dificuldade de fala, fraqueza, torpor ou convulsões; novo hematoma ou sangramento por estímulo doloroso inexplicável; e dispneia, dor torácica, edema de membros inferiores ou dor abdominal persistente. Pergunte sobre o histórico de vacinação nas pessoas com suspeita de TTIV. Encaminhe as pessoas com mal-estar agudo para o pronto-socorro de maneira imediata.[1435] Relate todos os casos às autoridades de saúde locais e por meio de sistemas locais de relatórios de eventos adversos de vacinas.

Investigações: solicite um hemograma completo (com plaquetas), coagulograma (incluindo fibrinogênio e dímero D), esfregaço de sangue periférico e ensaio de imunoadsorção enzimática do fator plaquetário 4 para qualquer paciente com trombose aguda ou novo episódio de trombocitopenia em até 30 dias após o recebimento de vacinação contra a COVID-19. As características laboratoriais típicas incluem trombocitopenia, níveis elevados de dímero D acima do nível esperado para tromboembolismo venoso e fibrinogênio baixo ou normal. Anticorpos contra o fator plaquetário 4 também foram identificados. Solicite estudos de imagem no mesmo dia com base na localização dos sintomas para confirmar o sítio da trombose. A repetição da imagem pode ser necessária nos pacientes cujos exames de sangue sugiram TTIV provável, mas em quem nenhuma trombose for observada às imagens iniciais ou houver suspeita clínica ou laboratorial de progressão.[1435][1439][1440][1441][1442][1443]

Diferencial: as outras causas possíveis de trombocitopenia com trombose incluem câncer, síndrome antifosfolipídica, trombocitopenia induzida por heparina, púrpura trombocitopênica trombótica e hemoglobinúria paroxística noturna. Considere diagnósticos alternativos nas pessoas cujos exames de sangue indicarem que é improvável que tenham TTIV. Um pequeno número de pessoas com TTIV não tem trombocitopenia à apresentação. Portanto, repita um hemograma completo após 2 a 3 dias ou se os sintomas se agravarem, se permanecer uma alta suspeita clínica de TTIV. Discuta a necessidade de investigações adicionais com um hematologista.[1435]

Manejo: trate os pacientes prontamente. Consulte um hematologista ao tomar decisões sobre como iniciar ou adicionar tratamentos. As informações sobre o tratamento ideal para essa afecção são limitadas; no entanto, o tratamento é semelhante à trombocitopenia induzida por heparina. O tratamento de primeira linha é a administração urgente de imunoglobulina intravenosa. Uma segunda dose pode ser considerada se houver uma resposta inadequada após 2 a 3 dias. Alguns especialistas também recomendam o uso de corticosteroides, especialmente se o tratamento com imunoglobulina intravenosa for insuficiente. Anticoagule com uma terapia não baseada em heparina, como um anticoagulante oral direto, fondaparinux, danaparoide ou argatrobana, dependendo do quadro clínico, assim que o benefício supere o risco de sangramento. Revise a resposta à anticoagulação se a condição clínica do paciente se alterar, e ajuste o tratamento se necessário. Evite transfusões de plaquetas, heparina (incluindo solução de lavagem com heparina), heparina de baixo peso molecular e antagonistas da vitamina K (por exemplo, varfarina). Considere plasmaférese, reposição de fibrinogênio ou rituximabe em pacientes selecionados. Alguns pacientes podem necessitar de cirurgia para tratar a trombose.[1435][1439][1440][1441][1442][1443]

Monitoramento: após a alta, o paciente deve ficar sob os cuidados de um hematologista. Avalie os sintomas e meça o dímero D, o fibrinogênio e a contagem plaquetária a cada 2 a 3 dias durante as primeiras 2 semanas. Repita o ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para anticorpos contra o fator plaquetário 4 semanalmente durante as primeiras 4 semanas. Repita os testes mensalmente durante os primeiros 6 meses e, se não ocorrer nenhuma recidiva, reduza a frequência dos testes para a cada 3 meses. Quando os anticorpos antifator plaquetário 4 não forem mais detectados, reveja a necessidade de tratamento e monitoramento contínuos.[1435]

Prognóstico: relatou-se a mortalidade por complicações como sendo de 39%.[1437] Os níveis de fibrinogênio, a idade, a contagem plaquetária e a presença de hemorragia intracerebral ou trombose venosa cerebral estão significativamente associados a um aumento do risco de mortalidade.[1444]

O manejo está evoluindo e existem diferenças entre as diretrizes disponíveis. Consulte as diretrizes locais mais atuais para obter informações mais detalhadas sobre o diagnóstico e o tratamento desta afecção. Consulte as diretrizes locais para aconselhamento sobre vacinação após um episódio de TTIV.

National Institute for Health and Care Excellence: vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis (VITT)

Examples of learned societies with treatment recommendations

complicações relacionadas à gestação

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O desfecho da gestação geralmente é bom, embora existam poucos dados sobre a exposição durante o início da gravidez.[27]

As chances de internação em unidade de terapia intensiva, ventilação invasiva e necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea foram maiores em gestantes e gestantes recentes em comparação com mulheres não gestantes em idade reprodutiva. As gestantes também podem ter um aumento do risco de morte materna. Os fatores de risco para complicações graves incluem comorbidades preexistentes (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes), alta idade materna, etnia não branca, presença de condições específicas da gravidez (por exemplo, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia) e alto índice de massa corporal.[25][26] Um maior risco estatisticamente significativo de diabetes gestacional, hipertensão gestacional, baixo crescimento fetal e pré-eclâmpsia foi relatado em gestantes durante o período de pandemia em comparação com o período pré-pandêmico.[1445]

O nascimento pré-termo foi mais comum nas gestantes com COVID-19 em comparação com gestantes sem a doença. No entanto, as taxas globais de nascimentos pré-termo espontâneos em gestantes com COVID-19 foram amplamente semelhantes àquelas observadas no período pré-pandemia, de modo que esses nascimentos pré-termo poderiam ter sido clinicamente indicados.[25][26]

As taxas globais de natimortos e mortes neonatais não parecem ser mais altas que as taxas históricas.[25][26][1446] Na Inglaterra, não há evidências de um aumento de natimortos em nível regional ou nacional durante a pandemia quando comparado com os mesmos meses do ano anterior e apesar de taxas variáveis de infecção comunitária em diferentes regiões.[1447]

Evidências limitadas de baixa qualidade sugerem que o risco de infecção nos neonatos é extremamente baixo. A maioria das infecções é adquirida no período pós-parto, embora a infecção adquirida de maneira congênita tenha sido relatada. Ao contrário das crianças que geralmente têm infecção assintomática, dois terços dos casos neonatais são sintomáticos e uma proporção significativa requer cuidados intensivos, embora o prognóstico geral pareça ser excelente.[25][26][1448]

aspergilose

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Há notificação de aspergilose pulmonar invasiva em pacientes críticos com SDRA moderada a grave.[1449][1450][1451] A aspergilose foi relatada em 10.2% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva. A taxa de mortalidade foi elevada, em 54.9%.[1452]

A intubação por mais de 7 dias pode ser um fator de risco. Outros fatores de risco em potencial incluem idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, imunossupressão, doença crítica ou uso de corticosteroides em altas doses. Considere a aspergilose nos pacientes que se agravem apesar de cuidados de suporte ideais, ou que apresentem outras características radiológicas ou clínicas suspeitas.[939][1453]

Prescreva a terapia antifúngica apropriada de acordo com as diretrizes locais.[1454] Os níveis de voriconazol podem precisar de monitoramento com mais frequência nos pacientes com COVID-19 devido ao aumento da toxicidade nesses pacientes.[1455] Foram publicadas orientações sobre o diagnóstico e o tratamento da aspergilose pulmonar associada à COVID-19.[1456]

mucormicose

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A mucormicose (também conhecida como "fungo preto") foi raramente relatada.[656][1457][1458] Aproximadamente 275 casos foram relatados globalmente até 21 de junho de 2021, sendo que 233 deles ocorreram na Índia.[1459] O número de casos na Índia aumentou significativamente durante sua segunda onda.[1460]

Os principais fatores de risco são sexo masculino, diabetes não controlado e imunossupressão (por exemplo, devida a corticoterapia).[656][1461][1462]

Ter um baixo limiar de suspeita para o diagnóstico. É importante não ignorar os sinais e sintomas de alerta (por exemplo, congestão nasal; secreção nasal enegrecida/sanguinolenta; sinusite ou dor facial; dor de dente ou afrouxamento dos dentes; distúrbios da visão; hemoptise; escara necrótica na pele, palato ou cornetos nasais). Não hesite em solicitar as investigações apropriadas.[1463] O tempo mediano de intervalo entre o diagnóstico de COVID-19 e a evidência de mucormicose foi de 15 dias. A mucormicose rino-orbitária foi a mais comum (42%), seguida da mucormicose rinorbito-cerebral (24%) e da mucormicose pulmonar (10%).[1461] Foram relatados casos de mucormicose em sítios atípicos.[1464]

As estratégias de tratamento no contexto da COVID-19 incluem, mas não estão limitadas a: controle da hiperglicemia, diabetes ou cetoacidose diabética; redução da dose de corticosteroide com o objetivo de descontinuar rapidamente; descontinuação de medicamentos imunomoduladores; desbridamento cirúrgico extenso para remoção de todo o material necrótico; terapia antifúngica (por exemplo, anfotericina B) por 4 a 6 semanas; e cuidados de suporte e monitoramento apropriados.[1463]

Os pacientes devem estar sob os cuidados de uma equipe multidisciplinar que inclua um especialista em doenças infecciosas; um intensivista; um neurologista; um dentista; um oftalmologista; um otorrinolaringologista; e um cirurgião.[1463]

A prevenção envolve o controle da hiperglicemia; monitorar o nível glicêmico nos pacientes com COVID-19 após a alta (sejam eles diabéticos ou não); e uso criterioso de corticosteroides, antibióticos e antifúngicos.[1463]

A mortalidade geral na Índia (36.5%) foi menor que a dos casos relatados globalmente (61.9%), provavelmente por causa da predominância da mucormicose rino-orbital na Índia.[1459]

lesão de pâncreas

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Lesões pancreáticas leves (definidas como níveis séricos elevados de amilase ou lipase) foram relatadas em 17% dos pacientes em uma série de casos.[1465] Não se sabe se este é um efeito viral direto ou devido à resposta imune prejudicial que ocorre em alguns pacientes. Os pacientes apresentaram um aumento do risco de pancreatite grave e pancreatite necrosante, e um tempo de internação mais longo.[1466] Pacientes com pancreatite aguda tiveram uma alta mortalidade combinada (18.5%) e desfechos clínicos significativamente piores.[1467] A história prévia de pancreatite não parece ser um fator de risco para inflamação pancreática nos pacientes com COVID-19.[1468]

anemia hemolítica autoimune

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Anemia hemolítica autoimune a frio ou a quente (primeiro episódio) foi relatada em 7 pacientes após o início dos sintomas de COVID-19 e dentro do período de ocorrência compatível com a síndrome de liberação de citocinas. Quatro pacientes apresentaram neoplasia maligna linfoide de células B indolente. Não se sabe se a anemia hemolítica está relacionada à COVID-19.[1469]

trombocitopenia imune

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A trombocitopenia imune foi raramente relatada. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com >50 anos de idade, sendo apenas 7% dos casos relatados em crianças. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com COVID-19 moderada a grave; no entanto, 7% dos casos ocorreram em pacientes assintomáticos com COVID-19. Em 20% dos casos, o início ocorreu 3 semanas após o início dos sintomas de COVID-19, sendo a maioria dos casos relatados após a recuperação clínica. Sangramento grave com risco de vida foi incomum. O tratamento envolveu o uso de corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e agonistas dos receptores da trombopoetina.[1470]

tireoidite subaguda

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A tireoidite subaguda é uma doença tireoidiana de origem viral ou pós-viral. Novas evidências sugerem que a infecção por SARS-CoV-2 pode desencadear tireoidite subaguda. Uma revisão de 21 casos revelou uma predominância do sexo feminino, sendo o número médio de dias entre o início da doença COVID-19 e o aparecimento dos sintomas de tireoidite subaguda de 25 dias. A infecção foi resolvida na maioria dos pacientes antes do início dos sintomas de tireoidite subaguda. Febre e dor cervical foram as queixas de apresentação mais comuns. Os sintomas desapareceram em todos os pacientes após o tratamento; no entanto, 5 pacientes relataram ter hipotireoidismo ao acompanhamento.[1471]

complicações gastrointestinais

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Os pacientes gravemente enfermos podem desenvolver complicações gastrointestinais; no entanto, não se sabe ao certo se esta é uma manifestação da doença crítica em geral ou se é específica da COVID-19. Um estudo revelou que pacientes com COVID-19 tiveram maior probabilidade de desenvolver complicações gastrointestinais em comparação com aqueles sem COVID-19, especificamente a transaminite, o íleo paralítico grave e a isquemia mesentérica.[1472]

A trombose arterial/venosa macrovascular foi identificada em quase 50% dos pacientes com isquemia intestinal. A mortalidade geral em pacientes com COVID-19 com isquemia gastrointestinal e oclusão trombótica mesentérica radiologicamente evidente foi de 38.7% e 40%, retrospectivamente.[1473] Os pacientes com isquemia intestinal geralmente apresentam dor abdominal e vômitos. O tratamento inclui descompressão gástrica, fluidos, suporte hemodinâmico e cirurgia.[1474]

Os pacientes podem ter um aumento do risco de hemorragia digestiva em comparação com a população geral; no entanto, as evidências são limitadas. A taxa global de hemorragia digestiva foi relatada como de 2%.[1475] Os fatores de risco para hemorragia digestiva em pacientes com COVID-19 incluem história de hemorragia digestiva e uso de anticoagulante.[1476]

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