Complicações

Complicações table
ComplicaçãoPeríodo de ocorrênciaProbabilidade

síndrome pós-cuidados intensivos

variávelalta

Os primeiros relatórios sugerem que os pacientes com COVID-19 tratados em unidades de terapia intensiva podem apresentar síndrome pós-cuidados intensivos, um espectro de deficiência psiquiátrica, cognitiva e/ou física (por exemplo, fraqueza muscular, disfunção cognitiva, insônia, depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, delirium, encefalopatia) que afeta sobreviventes de doenças críticas e persiste após o paciente ter alta da unidade de terapia intensiva. A fraqueza afeta 33% dos pacientes que recebem ventilação mecânica, 50% dos pacientes com sepse e <50% dos pacientes que permanecem na unidade de terapia intensiva por mais de 1 semana. A disfunção cognitiva afeta 30% a 80% dos pacientes. O risco pode ser minimizado com tratamento medicamentoso, reabilitação física, apoio familiar e clínica de acompanhamento.[3]

tromboembolismo venoso

variávelalta

As incidências combinadas de tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda e embolia pulmonar entre os pacientes hospitalizados foram de 14.7%, 11.2% e 7.8%, respectivamente. A prevalência foi significativamente maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva, apesar de tromboprofilaxia.[1001] Os pacientes com COVID-19 com eventos tromboembólicos têm 1.93 vezes a chance de morrer em comparação com pacientes sem tromboembolismo venoso.[1002]

A coagulopatia na COVID-19 tem caráter protrombótico, o que pode explicar os relatos de complicações tromboembólicas.[1003] Os pacientes podem estar predispostos ao tromboembolismo venoso devido aos efeitos diretos da COVID-19 ou aos efeitos indiretos da infecção (por exemplo, resposta inflamatória grave, doença crítica, fatores de risco tradicionais).[1004] Os eventos trombóticos podem ser devidos à tempestade de citocinas, lesão hipóxica, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e/ou aumento da atividade plaquetária.[1005]

Os fatores de risco com mais evidências para predizer o tromboembolismo venoso são a idade avançada e os níveis elevados de dímero D.[1006] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm maior risco de trombose e podem se beneficiar do monitoramento ativo.[590][591]

Se houver suspeita de tromboembolismo venoso, realize uma angiotomografia computadorizada ou uma ultrassonografia do sistema venoso nos membros inferiores.[1007]

Trate os pacientes com evento tromboembólico (ou com forte suspeita de doença tromboembólica, caso não seja possível realizar um exame de imagem) com doses terapêuticas de terapia anticoagulante, seguindo o padrão de cuidados para os pacientes sem COVID-19. Atualmente, não há dados suficientes para se fazerem recomendações a favor ou contra o uso de doses terapêuticas de agentes antitrombóticos ou trombolíticos para COVID-19. Os pacientes que precisem de oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia renal substitutiva contínua, ou que apresentem trombose decorrente de cateteres ou filtros extracorpóreos, devem ser tratados com terapia antitrombótica, seguindo-se os protocolos institucionais padrão para pacientes sem COVID-19.[3]

A anticoagulação parenteral inicial com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada é preferencial nos pacientes hospitalizados agudamente enfermos; no entanto, os anticoagulantes orais diretos podem ser usados, desde que não haja potencial para interações medicamentosas (é necessária uma terapia introdutória com anticoagulante parenteral para a dabigatrana e a edoxabana). A varfarina pode ser usada após uma sobreposição com a anticoagulação parenteral inicial. A anticoagulação parenteral com uma heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux é preferencial à heparina não fracionada nos pacientes criticamente enfermos. Os anticoagulantes orais diretos são a opção preferencial em pacientes ambulatoriais, desde que não haja potencial para interações medicamentosas, sendo a varfarina considerada uma alternativa adequada. A terapia de anticoagulação é recomendada por um período mínimo de 3 meses. A terapia trombolítica é recomendada em pacientes selecionados com embolia pulmonar.[662]

A American Society of Hematology publicou um esboço das recomendações de diretrizes sobre o uso da anticoagulação nos pacientes com COVID-19.[1008]

Foi relatada uma alta incidência (14.7%) de trombose venosa profunda assintomática em uma coorte de pacientes com pneumonia por COVID-19.[1009] Um estudo das autópsias de 12 pacientes revelou trombose venosa profunda em 58% dos pacientes nos quais não houve suspeita de tromboembolismo venoso antes da morte.[1010] Esses estudos ressaltam a importância de uma forte suspeita de tromboembolismo venoso em pacientes que apresentem sinais de coagulopatia, incluindo nível elevado de dímero D.

Embora esses pacientes apresentem maior risco de eventos trombóticos, eles também podem estar sob um risco elevado de sangramentos. Em um pequeno estudo retrospectivo, 11% dos pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso também apresentaram alto risco de sangramento.[1011]

Anticorpos antifosfolipídeos e anticoagulante lúpico foram detectados em um pequeno número de pacientes criticamente enfermos. A presença desses anticorpos raramente pode causar eventos trombóticos em alguns pacientes (especialmente aqueles com predisposição genética) que são difíceis de diferenciar de outras causas de trombose multifocal. Em outros pacientes, os anticorpos antifosfolipídeos podem ser transitórios e desaparecer dentro de algumas semanas. O significado desse achado é desconhecido, embora se pense que esses anticorpos possam não estar envolvidos na patogênese do tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19 grave. A anticoagulação deve ser considerada nesses pacientes.[1012][1013][1014][1015][1016]

Foi sugerido o uso de um novo termo (por exemplo, trombose pulmonar associada à COVID-19, coagulopatia intravascular pulmonar difusa ou síndrome tromboinflamatória microvascular obstrutiva de vasos pulmonares por COVID-19 [MicroCLOTS]) em vez de embolia pulmonar, pois existe a hipótese de que a fisiopatologia seja diferente; os trombos locais são formados nos vasos pulmonares, devido a um processo inflamatório local, diferentemente dos êmbolos clássicos provenientes de outras partes do corpo.[1017][1018][1019] No entanto, isso não se tornou uma prática aceita.

Casos de trombose arterial, trombose venosa cerebral e isquemia aguda de membro secundária a trombose foram relatados.[1020][1021][1022][1023][1024] A prevalência de tromboembolismo arterial parece ser substancial em 3.9%; no entanto, as evidências são limitadas.[1001]

complicações cardiovasculares

variávelalta

A COVID-19 está associada a uma alta carga inflamatória que pode resultar em complicações cardiovasculares com uma variedade de quadros clínicos. A inflamação no miocárdio pode resultar em miocardite, insuficiência cardíaca, arritmias, síndrome coronariana aguda, deterioração rápida e morte súbita.[1025][1026] Essas complicações podem ocorrer à apresentação ou se desenvolverem à medida que a gravidade da doença aumenta.[1027] Não se sabe até que ponto a insuficiência cardíaca sistólica aguda é mediada por miocardite, tempestade de citocinas, complicações trombóticas de pequenos vasos, disfunção microvascular ou uma variante da cardiomiopatia induzida por estresse.[1028]

Complicações cardiovasculares foram relatadas em 14.1% dos pacientes durante a hospitalização, com uma taxa de letalidade global de 9.6%. Os pacientes com comorbidades cardiovasculares preexistentes ou fatores de risco apresentam maior risco de complicações cardiovasculares e mortalidade. As complicações incluem arritmias ou palpitações (18.4%), lesão miocárdica (10.3%), angina (10.2%), infarto agudo do miocárdio (3.5%) e insuficiência cardíaca aguda (2%).[1029] Também foram relatados casos de miocardite fulminante, tamponamento cardíaco, cor pulmonale, síndrome do takotsubo e pericardite.[1030][1031][1032][1033][1034] Uma revisão Cochrane revelou que as complicações cardiovasculares mais comuns foram arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca e eventos oclusivos arteriais e venosos.[224]

Os biomarcadores laboratoriais podem ajudar a identificar aqueles com maior risco de desenvolver complicações cardiovasculares e de morte.[224] Biomarcadores cardíacos elevados e surgimento de arritmia estão associados ao desenvolvimento de doença grave e à necessidade de internação em terapia intensiva.[1035]

A prevalência de doença cardíaca é alta entre os pacientes gravemente ou criticamente enfermos, e esses pacientes geralmente necessitam de tratamento intensivo e apresentam um prognóstico desfavorável e uma taxa mais alta de mortalidade intra-hospitalar. Esses pacientes têm maior probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou invasiva, e apresentam maior risco de eventos tromboembólicos e choque séptico em comparação com pacientes sem história de doença cardíaca.[1027][1036][1037][1038][1039]

Realize um eletrocardiograma e solicite os níveis de troponina I (hs-cTnI) ou T de alta sensibilidade (hs-cTnT) e do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) nos pacientes com sintomas ou sinais que sugiram lesão miocárdica aguda para fazer um diagnóstico. Os seguintes resultados de testes podem ajudar a informar o diagnóstico: alterações evolutivas do ECG sugerindo isquemia miocárdica; nível de NT-proBNP >400 nanogramas/L; altos níveis de hs-cTnI ou hs-cTnT, particularmente níveis crescentes ao longo do tempo. Os níveis elevados de troponina podem refletir uma resposta inflamatória cardíaca à doença grave, em vez de síndrome coronariana aguda. Procure orientação de um especialista em cardiologia acerca de exames e imagens adicionais.[471]

Monitore a pressão arterial, a frequência cardíaca e o equilíbrio hídrico, e realize o monitoramento contínuo do ECG em todos os pacientes com suspeita ou confirmação de lesão miocárdica aguda. Monitore em um ambiente onde a deterioração cardíaca ou respiratória possa ser rapidamente identificada.[471]

Procure orientação de um especialista em cardiologia sobre o tratamento e siga os protocolos de tratamento locais. Existem dados limitados para recomendar qualquer tratamento medicamentoso específico para esses pacientes. O manejo deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em terapia intensiva, cardiologistas e especialistas em doenças infecciosas.[1028] É importante considerar que alguns medicamentos podem prolongar o intervalo QT e levar a arritmias. Estão disponíveis diretrizes para o tratamento da miocardite relacionada à COVID-19.[1040]

A infecção pode ter implicações de longo prazo para a saúde cardiovascular geral; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[1041] Um estudo com 100 pacientes que haviam se recuperado recentemente da COVID-19 constatou que a ressonância magnética cardiovascular revelou uma inflamação miocárdica continuada em 60% dos pacientes, independente de afecções preexistentes, da gravidade, da evolução da doença aguda de maneira geral e do tempo desde o diagnóstico original.[1042]

lesão renal aguda

variávelalta

A incidência combinada de lesão renal aguda é de 10.6%, que é maior que a incidência em pacientes hospitalizados sem COVID-19. Os pacientes com lesão renal aguda apresentam aumento significativo do risco de mortalidade intra-hospitalar (razão de chances de 11.05). A taxa de mortalidade e incidência em pacientes na China foi significativamente menor do que em pacientes fora da China. Os fatores de risco incluem idade avançada ≥60 anos, sexo masculino e infecção grave.[1043]

Em uma pequena coorte do Reino Unido, 29% das crianças hospitalizadas atenderam aos critérios diagnósticos de lesão renal aguda, com a maioria dos casos ocorrendo em crianças internadas em unidades de terapia intensiva e naquelas com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.[1044]

Pode se desenvolver a qualquer momento antes, durante ou após a internação hospitalar. As causas incluem alterações hemodinâmicas, hipovolemia, infecção viral causando diretamente lesão tubular renal, processos vasculares trombóticos, patologia glomerular ou rabdomiólise. Pode estar associada a hematúria, proteinúria e níveis anormais de eletrólitos séricos (por exemplo, potássio, sódio).[471] A infecção renal direta foi confirmada em um estudo da autópsia de um único paciente.[1045]

Siga as diretrizes locais para avaliar e controlar a lesão renal aguda. A terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é recomendada nos pacientes criticamente enfermos com lesão renal aguda que desenvolvam indicações para a terapia renal substitutiva; recomenda-se a terapia renal substitutiva intermitente prolongada preferencialmente àa hemodiálise, se a TRSC não estiver disponível ou não for possível.[3]

Monitore os pacientes com doença renal crônica por pelo menos 2 anos após a lesão renal aguda.[471]

Foram relatados casos de nefrite e glomerulopatia colapsante.[1046][1047]

lesão hepática aguda

variávelMédias

A lesão hepática pode estar associada a doença hepática preexistente, infecção viral, toxicidade medicamentosa, inflamação sistêmica, hipóxia ou problemas hemodinâmicos; no entanto, o mecanismo subjacente não está claro. A prevalência geral é de 25%, embora não haja uma definição uniforme de lesão hepática nesses pacientes e a prevalência dependa da definição usada nos estudos. A prevalência geral pode ser tão baixa quanto 9% quando critérios diagnósticos estritos são usados. A prevalência de elevação da alanina aminotransferase e da aspartato aminotransferase é de 19% e 22%, respectivamente. A prevalência de hipertransaminasemia é maior nos pacientes com doença grave em comparação com os pacientes com doença não grave.[1048]

Os fatores de risco associados à lesão hepática grave incluem idade avançada, doença hepática preexistente e COVID-19 grave.[1049]

Os medicamentos utilizados no tratamento da COVID-19 (por exemplo, lopinavir/ritonavir) podem ter um efeito prejudicial sobre a lesão hepática.[1049]

Foram publicadas diretrizes sobre o manejo da disfunção hepática em pacientes com COVID-19.[1050]

complicações neurológicas

variávelMédias

Os pacientes geralmente apresentam complicações neurológicas centrais ou periféricas, possivelmente devido à invasão viral do sistema nervoso central, à resposta inflamatória ou à desregulação imunológica.[1051]

As manifestações neurológicas foram relatadas em 4% a 57% dos pacientes em grandes estudos observacionais retrospectivos. As manifestações do sistema nervoso central foram mais comuns que as do sistema nervoso periférico.[1051] No entanto, a maioria dos estudos incluiu sintomas menores, como cefaleia e tontura, que são classificados como sintomas de COVID-19 neste tópico, em vez de complicações. As complicações neurológicas são raras nas crianças.[1052]

As complicações neurológicas incluem doença cerebrovascular aguda, comprometimento da consciência, ataxia, convulsões, sinais do trato corticoespinhal, meningoencefalite, encefalopatia, encefalomielite, lesões desmielinizantes periféricas, neuropatia periférica, hemorragia intracerebral, trombose venosa cerebral, miopatia, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias, estado de mal epiléptico e achados anormais à ressonância nuclear magnética cranioencefálica.[1051][1053][1054]

Os pacientes podem apresentar essas manifestações ou desenvolvê-las durante a evolução da doença. As complicações neurológicas tendem a se desenvolver 1 a 2 semanas após o início da doença respiratória.[1055]

A doença cerebrovascular aguda (incluindo AVC isquêmico, AVC hemorrágico, trombose venosa cerebral e ataque isquêmico transitório) foi relatada em 0.5% a 5.9% dos pacientes. O tipo mais comum foi o AVC isquêmico (0.4% a 4.9%).[1051] O AVC é relativamente frequente nos pacientes hospitalizados com COVID-19 em relação a outras infecções respiratórias virais, e apresenta alto risco de mortalidade intra-hospitalar. Os fatores de risco incluem a idade avançada e o sexo masculino. O tempo mediano desde o início dos sintomas da COVID-19 até o AVC foi de 8 dias.[1056][1057] O AVC se apresenta posteriormente na doença grave, e mais precocemente na doença leve a moderada.[1058] O AVC isquêmico parece ser mais grave e resultar em piores desfechos (incapacidade grave) nos pacientes com COVID-19, com um escore mediano na NIH Stroke Scale maior entre aqueles com COVID-19 em comparação com aqueles sem.[1059] Diretrizes para o tratamento de AVC isquêmico agudo em pacientes com infecção por COVID-19 foram publicadas.[1060]

A síndrome de Guillain-Barre foi relatada. Padrões tanto pós-infecciosos quanto pré-infecciosos foram relatados.[1051] A idade média dos pacientes foi de 55 anos com predomínio do sexo masculino. A maioria dos pacientes apresentou sintomas respiratórios e/ou graves de COVID-19, embora também ela tenha sido relatada em pacientes assintomáticos. Foi relatada uma prevalência mais alta da forma motora e sensorial clássica e da polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, embora variantes raras também tenham sido observadas.[1061]

Os pacientes com distúrbios neurológicos preexistentes podem desenvolver uma exacerbação de seus sintomas neurológicos e COVID-19 grave.[1062]

Os pacientes podem apresentar alterações cerebrais na ressonância nuclear magnética meses após a recuperação, sugerindo que consequências em longo prazo podem ser possíveis.[1063]

O envolvimento neurológico é comum nas crianças e adolescentes. Em uma série de casos de 1695 pacientes <21 anos de idade, 22% dos pacientes tiveram envolvimento neurológico documentado. Aqueles com envolvimento neurológico tiveram maior probabilidade de terem um distúrbio neurológico subjacente em comparação com aqueles sem, mas um número semelhante era previamente saudável. Na maioria dos casos, os sintomas foram transitórios. No entanto, aproximadamente 12% apresentaram condições com risco de vida, incluindo encefalopatia grave, infecção/desmielinização do sistema nervoso central, síndrome de Guillain-Barré/variantes e edema cerebral agudo fulminante.[1064]

síndrome pós-COVID-19 (COVID longa)

variávelMédias

Definição: sinais e sintomas que se desenvolvem durante ou após uma infecção consistente com COVID-19, continuam por mais de 12 semanas e não são explicados por um diagnóstico alternativo. A COVID-19 sintomática em vigência é definida como sinais e sintomas de 4 a 12 semanas. Não se acredita que a síndrome esteja ligada à gravidade da doença ou a sinais e sintomas específicos durante a fase aguda da doença.[1065] Os sintomas prolongados são comuns em muitas infecções virais e bacterianas. Também conhecida como sequelas pós-agudas da infecção por SARS-CoV-2 (SPAC).

Epidemiologia: a persistência das sequelas variou de 14 dias a 3 meses desde a infecção em adultos previamente saudáveis com idade entre 18 e 50 anos, e incluiu fadiga persistente (39% a 73%), dispneia (39% a 74%), redução na qualidade de vida (44% a 69%), comprometimento da função pulmonar (39% a 83%), miocardite (3% a 26%), sintomas neurológicos persistentes (55%), diagnósticos psiquiátricos (5.5%) e alteração persistente do sentido do paladar/olfato (33% a 36%).[1066] Em um estudo na Itália, quase 90% dos pacientes hospitalizados que se recuperaram da COVID-19 relataram persistência de pelo menos um sintoma 2 meses após a alta. Apenas 12.6% dos pacientes não apresentaram sintomas relacionados, 32% apresentaram um ou dois sintomas e 55% apresentaram três ou mais sintomas.[1067] Outro estudo no Reino Unido revelou que quase 75% dos pacientes que recebem alta hospitalar permanecem sintomáticos a 3 meses.[1068] Sintomas persistentes foram relatados por até 9 meses após a doença, incluindo em muitos pacientes ambulatoriais com doença leve.[1069] A doença prolongada pode ocorrer em adultos jovens sem comorbidades subjacentes. Em um estudo de pesquisa em adultos sintomáticos, 35% não tinham voltado ao seu estado normal 2 a 3 semanas após o teste. Entre os adultos com 18 a 34 anos de idade sem afecções clínicas crônicas subjacentes, 20% não tinham voltado ao seu estado habitual de saúde.[1070] O número de sintomas ao acompanhamento esteve associado à carga sintomática durante a fase aguda da infecção e ao número de comorbidades em pacientes não hospitalizados.[1071] Sintomas persistentes foram relatados em gestantes e crianças, mas parecem ser menos comuns nas crianças que nos adultos.[3][1072]

Diagnóstico: use uma abordagem holística e centrada na pessoa que inclui uma história clínica abrangente (incluindo história de COVID-19 aguda suspeita ou confirmada, natureza e gravidade dos sintomas prévios e atuais, momento e duração dos sintomas desde o início de doença aguda e uma história de outras condições de saúde), e exame apropriado que envolve a avaliação de sintomas físicos, cognitivos, psicológicos e psiquiátricos, bem como habilidades funcionais. Encaminhe os pacientes com sinais ou sintomas que possam ser causados por uma complicação aguda ou com risco de vida (por exemplo, hipoxemia grave, sinais de doença pulmonar grave, dor torácica cardíaca, síndrome inflamatória multissistêmica em crianças) com urgência para os serviços de atenção aguda relevantes.[1065]

Sinais e sintomas: os sintomas variam amplamente, podem recidivar e apresentar remissão ou flutuar, podem mudar de maneira imprevisível e podem ocorrer apenas em pessoas com doença leve. Os sintomas comuns de longa duração incluem tosse persistente, febre baixa, dispneia, fadiga, dor, dor/compressão torácica, palpitações, mialgia, artralgia, cefaleias, alterações na visão, perda de audição, otalgia, zumbido, faringite, perda de paladar/olfato, mobilidade prejudicada, dormência nas extremidades, tontura, tremores, perda de memória, alterações de humor, erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais, dificuldades neurocognitivas, perturbações do sono, delirium (idosos) e afecções de saúde mental (por exemplo, ansiedade, depressão).[3][835][1065] Sequelas gastrointestinais, incluindo perda de apetite, náuseas, refluxo gastroesofágico e diarreia, são comuns em pacientes 3 meses após a alta.[1073] Alguns dos sintomas podem se sobrepor à síndrome pós-tratamento intensivo (veja acima). A incapacidade de retornar às atividades normais, os desfechos emocionais e de saúde mental e as perdas financeiras são comuns.[1074]

Investigações: investigações adaptadas ao quadro clínico e para descartar complicações agudas ou com risco de vida e diagnósticos alternativos. As investigações podem incluir exames de sangue (por exemplo, hemograma completo, testes da função renal e hepática, proteína C-reativa, ferritina, função da tireoide), saturação de oxigênio, medições de pressão arterial e frequência cardíaca, teste de tolerância ao exercício, exame de imagem do tórax, eletrocardiograma e avaliação psiquiátrica.[3][835][1065] Aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram anormalidades residuais na TC de tórax e testes de função pulmonar a 3 meses.[1075] Cerca de 9% dos pacientes apresentaram deterioração à radiografia torácica no acompanhamento, o que pode indicar fibrose pulmonar. Dímero D e proteína C-reativa persistentemente elevados também foram relatados.[1076]

Tratamento: dar conselhos e informações sobre autocuidado, incluindo maneiras de automanejar os sintomas (por exemplo, definir metas realistas, antipiréticos para febre, técnicas de respiração para tosse crônica, oximetria de pulso em casa para monitorar a dispneia, reabilitação pulmonar, retorno gradual ao exercício); quem contatar se houver preocupação com os sintomas ou se houver necessidade de suporte; fontes de suporte (por exemplo, grupos de suporte, fóruns online); e como obter apoio de outros serviços (por exemplo, assistência social, habitação, apoio financeiro). Um plano de reabilitação multidisciplinar personalizado que cubra os aspectos físicos, psicológicos e psiquiátricos da reabilitação é uma parte importante do tratamento. Muitos pacientes se recuperam espontaneamente com suporte holístico, repouso, tratamento sintomático e aumento gradual da atividade. O encaminhamento a um especialista pode ser necessário para os pacientes em que haja preocupação clínica juntamente com sintomas respiratórios, cardíacos ou neurológicos que sejam novos, persistentes ou progressivos.[835][1065]

Acompanhamento: combine com o paciente a frequência com que o acompanhamento e o monitoramento serão necessários (pessoalmente ou remotamente) e quais profissionais da saúde devem ser envolvidos. Leve em consideração o nível de necessidade do paciente e os serviços envolvidos. Adapte o monitoramento aos sintomas do paciente e considere o automonitoramento com suporte em domicílio (por exemplo, frequência cardíaca, pressão arterial, oximetria de pulso). Esteja alerta para sintomas que possam necessitar de encaminhamento ou investigação.[1065]

NICE COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 external link opens in a new window

BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it external link opens in a new window

"Covid longa" na atenção primária[Figure caption and citation for the preceding image starts]: "Covid longa" na atenção primáriaBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].

parada cardíaca

variávelMédias

A parada cardíaca intra-hospitalar é comum nos pacientes criticamente enfermos com COVID-19, e está associada a baixa sobrevida, particularmente entre os pacientes mais idosos. Entre 5019 pacientes criticamente enfermos com COVID-19, 14% tiveram uma parada cardíaca intra-hospitalar. Os fatores de risco incluíram idade avançada, sexo masculino, presença de comorbidades e internação em um hospital com um menor número de leitos de terapia intensiva. Aproximadamente 57% dos pacientes receberam ressuscitação cardiopulmonar. Os ritmos mais comuns no momento da ressuscitação foram atividade elétrica sem pulso (49.8%) e assistolia (23.8%). Daqueles que receberam reanimação, 12% sobreviveram à alta hospitalar, com a maioria desses pacientes tendo menos de 45 anos de idade.[1077]

Parada cardíaca com COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Parada cardíaca com COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].

choque séptico

variávelbaixa

Relatada em 4% a 8% dos pacientes em uma série de casos.[49][50][549][1078]

As diretrizes para o tratamento do choque em pacientes criticamente enfermos com COVID-19 recomendam uma estratégia conservadora de fluidos (preferência de cristaloides a coloides) e um agente vasoativo. A noradrenalina é o agente de primeira linha preferencial, sendo a vasopressina ou a adrenalina consideradas alternativas adequadas. A vasopressina pode ser adicionada à noradrenalina se a pressão arterial média alvo não puder ser alcançada apenas com a noradrenalina.[3][651] Recomenda-se corticoterapia em baixas doses para o choque refratário.[3]

coagulação intravascular disseminada

variávelbaixa

A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação de falha na coagulação e um elo intermediário no desenvolvimento da insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes podem apresentar alto risco de sangramento/hemorragia ou tromboembolismo venoso.[1079] A incidência combinada de CIVD é de 3% e está associada a um prognóstico desfavorável. A incidência foi maior nos pacientes com doença grave e naqueles internados em unidades de terapia intensiva, e nos não sobreviventes em comparação com os sobreviventes.[1080]

A coagulopatia se manifesta pela elevação do fibrinogênio, elevação do dímero D e alteração mínima no tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária nos estágios iniciais da infecção. O aumento dos níveis de interleucina-6 está correlacionado ao aumento dos níveis de fibrinogênio. A coagulopatia parece estar relacionada com a gravidade da doença e com a tromboinflamação resultante. Monitore o nível do dímero D de maneira estrita.[1081]

A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada tem sido associada a um melhor prognóstico em pacientes com COVID-19 grave que apresentam escore de coagulopatia induzida por sepse (CIS) ≥4 ou um nível de dímero D acentuadamente elevado.[1082] Nox pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (ou uma história dela), recomenda-se argatrobana ou bivalirudina.[1079]

As orientações padrão para o tratamento das manifestações hemorrágicas associadas à CIVD ou à coagulopatia séptica devem ser seguidas se ocorrer sangramento; no entanto, manifestações hemorrágicas sem outros fatores associados são raras.[1081][713]

insuficiência respiratória aguda

variávelbaixa

Relatada em 8% dos pacientes em uma série de casos.[50]

Principal causa de mortalidade em pacientes com COVID-19.[935]

As crianças podem evoluir rapidamente para insuficiência respiratória.[11]

síndrome de liberação de citocinas

variávelbaixa

A síndrome de liberação de citocinas pode causar SDRA ou disfunção de múltiplos órgãos, o que pode levar à morte.[1083] Citocinas pró-inflamatórias séricas elevadas (por exemplo, fator de necrose tumoral alfa, interleucina-2, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 1 quimioatrativa de monócitos) e marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa, ferritina sérica) foram comumente relatadas em pacientes com COVID-19 grave. Provavelmente, isso representa um tipo de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária induzida por vírus, o que pode ser fatal.[49][1084][596][1085] A interleucina-6, em particular, tem sido associada à COVID-19 grave e ao aumento da mortalidade.[1086]

Um estudo constatou que os pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva apresentam níveis significativamente mais altos de interleucina-6, interleucina-10 e fator de necrose tumoral alfa, e menos células T CD4+ e CD8+.[1087]

No entanto, o nível médio combinado de interleucina-6 sérica foi acentuadamente menor nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica em comparação com pacientes com outros distúrbios associados a citocinas elevadas, como síndrome de liberação de citocinas, sepse e SDRA não relacionada à COVID-19. Esses achados questionam o papel da tempestade de citocinas na disfunção orgânica induzida pela COVID-19, e pesquisas adicionais são necessárias.[1088]

A síndrome de liberação de citocinas foi relatada em crianças, embora os casos pareçam ser raros.[1089] Veja a seção abaixo sobre a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.

síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica

variávelbaixa

Uma condição rara, mas grave, relatada em crianças e adolescentes aproximadamente 2 a 4 semanas após o início da COVID-19, provavelmente devida a um processo inflamatório pós-infeccioso. A síndrome tem uma forte associação temporal com infecção pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[1090][1091][1092] Também conhecida como PIMs, síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C), síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada temporariamente à SARS-CoV-2 (PIMS-TS), além de outras variações.

A síndrome compartilha características comuns com a doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico, mas as definições de caso variam.[439][1092][1093][1094] A maioria dos pacientes tem febre, bem como características de choque, envolvimento cardíaco (por exemplo, marcadores cardíacos elevados, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção cardíaca, miocardite, dilatação da artéria coronária ou aneurisma, hipotensão, derrame pericárdico, regurgitação mitral), sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, vômito, diarreia) e marcadores inflamatórios significativamente elevados.[1090][1091] Características clínicas e laboratoriais adicionais, incluindo trombocitopenia, fadiga, cefaleia, mialgia, faringite e linfadenopatia foram sugeridas para refinar a definição de caso.[17] Podem estar presentes achados mucocutâneos, muitos dos quais se sobrepõem à doença de Kawasaki.[1095]

Três tipos de manifestações clínicas foram reconhecidos: febre persistente e sintomas gastrointestinais (o tipo mais comum); choque com disfunção cardíaca; e sintomas coincidentes com os critérios diagnósticos para doença de Kawasaki.[1096]

Uma revisão sistemática de 27 estudos (913 casos) globalmente revelou que a idade mediana dos pacientes foi de 9.3 anos e 57% dos pacientes foram do sexo masculino. Pelo menos uma comorbidade foi relatada em 31% dos casos, mais comumente a obesidade, a asma e a doença pulmonar crônica. As manifestações mais comuns foram febre (99%), sintomas gastrointestinais (87%) e sintomas cardiovasculares, como disfunção miocárdica (55%), aneurismas de artérias coronárias (22%) e choque (66%). A prevalência combinada dos sintomas respiratórios foi de 41%, e dos sintomas neurológicos, de 36%. Os outros sintomas incluíram conjuntivite (57%), erupção cutânea (59%) e alterações da mucosa oral (42%). Os marcadores inflamatórios e cardíacos estiveram elevados na maioria dos pacientes, e 38% apresentaram achados anormais à radiografia torácica. Aproximadamente 79% dos pacientes necessitaram de internação em terapia intensiva, 63% necessitaram de suporte inotrópico, 57% necessitaram de anticoagulação e 33% necessitaram de ventilação mecânica. A taxa de mortalidade foi de 1.9%.[1097]

No Reino Unido, 78 casos foram relatados em 21 unidades de terapia intensiva pediátrica em um estudo observacional multicêntrico. A idade mediana foi de 11 anos e 67% eram do sexo masculino. As crianças de minorias étnicas representaram 78% dos casos. Febre, choque, dor abdominal, vômitos e diarreia foram as características comuns à apresentação. Cerca de 36% apresentaram evidências de anormalidades nas artérias coronárias. Em termos de tratamento, 46% necessitaram de ventilação invasiva e 83% necessitaram de suporte vasopressor.[1098]

Nos Estados Unidos, 2617 casos foram relatados, com 33 mortes (até 1 de março de 2021).[1099] Em uma série de casos nos EUA de 1116 pacientes com diagnóstico de SIM-C, aqueles com SIM-C tiveram maior probabilidade de apresentar as seguintes características em comparação com pacientes com COVID-19 grave: idade de 6 a 12 anos; etnia negra não hispânica; envolvimento cardiorrespiratório; envolvimento cardiovascular sem envolvimento respiratório; envolvimento mucocutâneo sem envolvimento cardiorrespiratório; maior razão entre neutrófilos e linfócitos; nível mais alto de proteína C-reativa; e menor contagem plaquetária. Esses padrões podem ajudar a diferenciar entre a SIM-C e a COVID-19.[1100] Os fatores associados a desfechos mais graves (por exemplo, internação em unidade de terapia intensiva, função cardíaca diminuída, choque, miocardite) incluem: idade >5 anos; etnia negra não hispânica; sintomas de dispneia ou dor abdominal; proteína C-reativa elevada, troponina, ferritina, dímero D, peptídeo natriurético do tipo B ou interleucina-6; e contagem plaquetária ou de linfócitos reduzida.[1101]

As complicações cardiovasculares mais comuns incluem choque, arritmias cardíacas, derrame pericárdico e dilatação das artérias coronárias.[1102]

O tratamento é principalmente de suporte, e envolve uma equipe multidisciplinar (doenças infecciosas pediátricas, cardiologia, reumatologia, cuidados intensivos). Os pacientes são comumente tratados com imunoglobulina intravenosa, suporte vasopressor, corticosteroides, moduladores imunológicos, anticoagulação, terapia antiagregante plaquetária e suporte respiratório.[1090][1091] Uma diretriz de tratamento de consenso nacional do Reino Unido está disponível.[1103] O American College of Rheumatology publicou diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da SIM-C.[1104]

Embora uma associação entre essa síndrome e a COVID-19 pareça plausível com base nas evidências atuais, a associação não é definitiva, e é necessária pesquisa adicional. Ainda não está claro se esta síndrome é a doença de Kawasaki com SARS-CoV-2 como agente desencadeante, ou se esta é uma síndrome diferente, embora evidências crescentes sugiram que são duas síndromes separadas. A síndrome parece ocorrer em crianças que não manifestaram os estágios iniciais da COVID-19, mas parece semelhante à fase posterior da COVID-19 em adultos.[1105] Imunologicamente, a SIM parece ser uma entidade clínica distinta da doença de Kawasaki, visto que a neutrofilia e o aumento das contagens de monócitos, características da doença de Kawasaki, não foram observadas em uma coorte.[1106]

Casos de SIM-C foram relatados em neonatos e associados temporalmente a exposição pré-natal.[1107][1108]

Foram relatados casos de doença inflamatória multissistêmica do tipo Kawasaki associada à COVID-19 em adultos.[1109]

complicações relacionadas à gestação

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O desfecho da gestação geralmente é bom, embora existam poucos dados sobre a exposição durante o início da gravidez.[24]

As chances de internação em unidade de terapia intensiva, ventilação invasiva e necessidade de oxigenação por membrana extracorpórea foram maiores em gestantes e gestantes recentes em comparação com mulheres não gestantes em idade reprodutiva. As gestantes também podem ter um aumento do risco de morte materna. Os fatores de risco para complicações graves incluem comorbidades preexistentes (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes), alta idade materna, etnia não branca, presença de condições específicas da gravidez (por exemplo, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia) e alto índice de massa corporal.[22][23]

O nascimento pré-termo foi mais comum nas gestantes com COVID-19 em comparação com gestantes sem a doença. No entanto, as taxas globais de nascimentos pré-termo espontâneos em gestantes com COVID-19 foram amplamente semelhantes àquelas observadas no período pré-pandemia, de modo que esses nascimentos pré-termo poderiam ter sido clinicamente indicados.[22][23]

As taxas globais de natimortos e mortes neonatais não parecem ser mais altas que as taxas históricas.[22][23][1110] Na Inglaterra, não há evidências de um aumento de natimortos em nível regional ou nacional durante a pandemia quando comparado com os mesmos meses do ano anterior e apesar de taxas variáveis de infecção comunitária em diferentes regiões.[1111]

Evidências limitadas de baixa qualidade sugerem que o risco de infecção nos neonatos é extremamente baixo. A maioria das infecções é adquirida no período pós-parto, embora a infecção adquirida de maneira congênita tenha sido relatada. Ao contrário das crianças que geralmente têm infecção assintomática, dois terços dos casos neonatais são sintomáticos e uma proporção significativa requer cuidados intensivos, embora o prognóstico geral pareça ser excelente.[22][23][1112]

aspergilose

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Há notificação de aspergilose pulmonar invasiva em pacientes críticos com SDRA moderada a grave.[1113][1114][1115] A aspergilose foi relatada em 6% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva.[456] Um estudo observacional prospectivo constatou que um terço dos pacientes com COVID-19 ventilados mecanicamente apresentavam aspergilose pulmonar invasiva putativa.[1116]

A intubação por mais de 7 dias pode ser um fator de risco. Outros fatores de risco em potencial incluem idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, imunossupressão, doença crítica ou uso de corticosteroides em altas doses. Considere a aspergilose nos pacientes que se agravem apesar de cuidados de suporte ideais, ou que apresentem outras características radiológicas ou clínicas suspeitas.[691][1117]

Prescreva a terapia antifúngica apropriada de acordo com as diretrizes locais.[1118] Foram publicadas orientações sobre o diagnóstico e o tratamento da aspergilose pulmonar associada à COVID-19.[1119]

lesão de pâncreas

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Lesões pancreáticas leves (definidas como níveis séricos elevados de amilase ou lipase) foram relatadas em 17% dos pacientes em uma série de casos.[1120] Não se sabe se este é um efeito viral direto ou devido à resposta imune prejudicial que ocorre em alguns pacientes. Pancreatite aguda clínica não foi relatada.[1121][1122] A história prévia de pancreatite não parece ser um fator de risco para inflamação pancreática nos pacientes com COVID-19.[1123]

anemia hemolítica autoimune

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Anemia hemolítica autoimune a frio ou a quente (primeiro episódio) foi relatada em 7 pacientes após o início dos sintomas de COVID-19 e dentro do período de ocorrência compatível com a síndrome de liberação de citocinas. Quatro pacientes apresentaram neoplasia maligna linfoide de células B indolente. Não se sabe se a anemia hemolítica está relacionada à COVID-19.[1124]

trombocitopenia imune

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A trombocitopenia imune foi raramente relatada. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com >50 anos de idade, sendo apenas 7% dos casos relatados em crianças. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com COVID-19 moderada a grave; no entanto, 7% dos casos ocorreram em pacientes assintomáticos com COVID-19. Em 20% dos casos, o início ocorreu 3 semanas após o início dos sintomas de COVID-19, sendo a maioria dos casos relatados após a recuperação clínica. Sangramento grave com risco de vida foi incomum. O tratamento envolveu o uso de corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e agonistas dos receptores da trombopoetina.[1125]

tireoidite subaguda

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Foram relatados casos de tireoidite subaguda em pacientes com COVID-19 que necessitam de cuidados intensivos.[1126] O primeiro caso conhecido de tireoidite subaguda foi relatado em uma mulher de 18 anos. A tireoidite subaguda é uma doença tireoidiana de origem viral ou pós-viral.[1127]

complicações gastrointestinais

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Os pacientes gravemente enfermos podem desenvolver complicações gastrointestinais; no entanto, não se sabe ao certo se esta é uma manifestação da doença crítica em geral ou se é específica da COVID-19. Um estudo revelou que pacientes com COVID-19 tiveram maior probabilidade de desenvolver complicações gastrointestinais em comparação com aqueles sem COVID-19, especificamente a transaminite, o íleo paralítico grave e a isquemia mesentérica.[1128] A trombose arterial/venosa macrovascular foi identificada em quase 50% dos pacientes com isquemia intestinal. A mortalidade geral em pacientes com COVID-19 com isquemia gastrointestinal e oclusão trombótica mesentérica radiologicamente evidente foi de 38.7% e 40%, retrospectivamente.[1129]

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