Etiologia

Virologia

  • A síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) é um betacoronavírus antes desconhecido, que foi descoberto em amostras de lavagem broncoalveolar obtida nos núcleos de pacientes com pneumonia de causa desconhecida na cidade de Wuhan, província de Hubei, China, em dezembro de 2019.[37]

  • Os coronavírus constituem uma grande família de vírus de RNA envelopados, inclusive alguns que causam doenças em humanos (por exemplo, resfriado comum, síndrome respiratória aguda grave [SARS], síndrome respiratória do Oriente Médio [MERS]) e outros que circulam entre mamíferos e aves. Raramente, os coronavírus de animais podem se disseminar para humanos e, em seguida, se disseminam na população, como foi o caso da SARS e da MERS.

  • SARS-CoV-2 pertence ao subgênero Sarbecovirus da família Coronaviridae e é o sétimo coronavírus a infectar seres humanos. Descobriu-se que o vírus é similar aos coronavírus do tipo SARS de morcegos, mas é diferente do SARS-CoV e do MERS-CoV.[38][39] O genoma completo foi determinado e publicado no GenBank. GenBank external link opens in a new window

Ilustração mostrando a morfologia ultraestrutural apresentada pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) quando observada por microscopia eletrônica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ilustração mostrando a morfologia ultraestrutural apresentada pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) quando observada por microscopia eletrônica.Centros de Controle e Prevenção de Doenças [Citation ends].

Novas variantes do SARS-CoV-2

  • Todos os vírus, incluindo o SARS-CoV-2, mudam ao longo do tempo. Mais de 360,000 variantes do vírus foram sequenciadas pelo COVID-19 Genomics UK Consortium (COG-UK) até 23 de março de 2021. COG-UK: data external link opens in a new window

  • As variantes do SARS-CoV-2 dignas de nota e que causam preocupação (variants of concern; VOC) incluem as seguintes.

    • VOC 202012/01 (linhagem B.1.1.7): identificada pela primeira vez em Kent, sudeste da Inglaterra, em setembro de 2020, e relatada à Organização Mundial da Saúde em dezembro de 2020. A origem é incerta. Ela agora é a variante dominante no Reino Unido. A variante foi relatada em mais de 113 países, e a transmissão comunitária foi relatada em 19 desses países (até 8 de março de 2021). Há evidências que sugerem que essa variante pode ser mais transmissível. Foi relatado que as taxas de ataques secundários são mais altas se o caso índice tiver essa variante. A taxa de ataques secundários relatada é de 10% nos contatos de pessoas sem essa variante, e de 10% a 13% nos contatos de pessoas com a variante, em todas as regiões e faixas etárias (com base em dados de 30 de novembro de 2020 a 10 de janeiro de 2021). As taxas de ataques secundários estimadas são de 10% a 55% mais altas que as do vírus do tipo selvagem para algumas regiões e faixas etárias.[40] No entanto, sabe-se que as taxas de ataques secundários para as formas não variantes variam amplamente (consulte Taxa de ataques secundários abaixo). Existe a possibilidade de que a infecção por esta variante esteja associada a um risco aumentado de gravidade da doença, hospitalização e morte em comparação com outras variantes.[40][41][42] Há evidências consistentes de atividade de neutralização cruzada no soro de convalescentes (isto é, soros de indivíduos que foram infectados com B1.1.7 mostram atividade neutralizante contra vírus de outras linhagens, e o inverso também é verdadeiro).[40] A variante possui mutações que foram associadas à atenuação em outras variantes.[43] Há evidências emergentes (ainda sem revisão por pares) de que a variante pode causar infecções mais longas em comparação com o SARS-CoV-2 não variante, e isso pode contribuir para o aumento da transmissibilidade.[44]

    • VOC 202102/02 (grupo B.1.1.7 com mutação E484K): um pequeno número de sequências B.1.1.7 adquiriu a mutação E484K da proteína Spike. Um pequeno grupo de casos foi relatado principalmente no sudoeste da Inglaterra. Apenas uma morte foi relatada com esta variante no Reino Unido. Casos internacionais foram relatados em dois países (até 8 de março de 2021).[40]

    • VOC 202012/02 (linhagem B.1.351): detectada pela primeira vez em Nelson Mandela Bay, África do Sul, em outubro de 2020. A variante foi relatada em pelo menos 62 países, incluindo o Reino Unido (até 8 de março de 2021). Essa a variante tem mutações da proteína da espícula semelhantes às da VOC 202012/01. A análise do sequenciamento revela que a mutação N501Y relatada no Reino Unido e na África do Sul se originou de maneira independente. Essas mutações podem afetar sua transmissibilidade e perfil antigênico; no entanto, os casos, hospitalizações e mortes estão diminuindo atualmente na África do Sul.[40]

    • VOC 202101/02 (linhagem P.1): uma descendente da linhagem B.1.1.28 detectada pela primeira vez no Japão em viajantes provenientes do Brasil. Essa variante foi relatada em pelo menos 20 países (até 8 de março de 2021), incluindo o Reino Unido e os EUA. Todos os casos no Reino Unido estão relacionados a viagens internacionais. Com base em modelagens e dados laboratoriais, é plausível que haja algum grau de escape imunológico, ou aumento da transmissibilidade, ou ambos, com esta variante. No entanto, a magnitude e o significado clínico desses efeitos ainda não foram determinados.[40]

    • Linhagens B.1.427 e B.1.429: detectadas pela primeira vez na Califórnia, nos EUA, essas variantes foram classificadas como variantes preocupantes pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA. Elas têm um aumento do risco de transmissão e podem não ser tão responsivas clinicamente a certos tratamentos.[45]

    • Variante de Grupo 5: detectada em pessoas na Dinamarca e associada à transmissão de visons criados em fazendas. As implicações clínicas desta nova variante ainda não são bem compreendidas; no entanto, foram relatadas mutações na proteína da espícula. Nenhum novo caso humano da variante do grupo 5 foi relatado na Dinamarca desde 20 de novembro de 2020, e a variante não está mais circulando entre humanos. Todos os visons das fazendas afetadas e de fazendas dentro de uma zona determinada foram abatidos. Sete outros países relataram SARS-CoV-2 em criações de visons (Lituânia, Grécia, Espanha, Itália, Holanda, Suécia e os EUA).[46][47]

  • Investigações adicionais são necessárias para se compreender de modo mais completo o impacto dessas variantes. Há muitas outras variantes sob investigação.

  • Em um estudo global de mais de 12,000 mutações do vírus SARS-CoV-2 (que excluiu as variantes acima), não houve evidências que sugerissem que qualquer uma das variantes identificadas do SARS-CoV-2 estivesse associada a um aumento da transmissibilidade.[48]

Origem do vírus

  • A maioria dos pacientes no estágio inicial desse surto relatou uma relação com o Mercado de peixe de Huanan no Sul da China , um mercado de animais vivos ou "úmido", o que sugere que o vírus tenha origem zoonótica.[49][50][51] Uma avaliação inicial da dinâmica de transmissão nos primeiros 425 casos confirmados constatou que 55% dos casos antes de 01 de janeiro de 2020 estiveram associados ao mercado; por outro lado, apenas 8.6% dos casos após essa data estiveram associados ao mercado. Isso sugere que a disseminação entre pessoas esteve ocorrendo entre contatos próximos desde meados de dezembro de 2019.[51]

  • Alguns estudos sugerem que o SARS-CoV-2 pode ser um vírus recombinante entre um coronavírus de morcego e um coronavírus de origem desconhecida.[38][39][52][53] Pangolins e visons têm sido sugeridos como possíveis hospedeiros intermediários.[54][55][56][57] No entanto, atualmente não há evidências que demonstrem a possível rota de transmissão de um morcego reservatório para o homem por meio de uma ou várias espécies animais intermediárias.[58] Pesquisas adicionais são necessárias para se determinar a origem do SARS-CoV-2.

Dinâmica da transmissão

  • A transmissão respiratória é o modo de transmissão dominante, com a proximidade e a ventilação sendo os principais determinantes do risco de transmissão.[59] As evidências disponíveis sugerem que a transmissão entre pessoas ocorre principalmente por meio de contato direto, indireto ou próximo com pessoas infectadas por meio de secreções infectadas, como saliva e secreções respiratórias, ou por gotículas respiratórias, que são expelidas quando uma pessoa infectada tosse, espirra, fala ou canta.[60]

  • A transmissão pelo ar pode ocorrer nos ambientes de assistência médica durante procedimentos que gerem aerossóis. Existem também alguns relatos de surtos que sugerem que a transmissão por aerossol é possível na comunidade sob certas condições; no entanto, esses relatos se referem a espaços fechados e lotados com ventilação insuficiente, onde a pessoa infectada pode ter respirado pesadamente (por exemplo, restaurantes, prática de coral, aulas de ginástica). Uma investigação detalhada desses grupos sugere que a transmissão por gotículas e fômites também poderia explicar a transmissão nesses relatórios.[60][61] Embora o ar próximo e distante dos pacientes estivesse frequentemente contaminado com o RNA do SARS-CoV-2, poucas dessas amostras continham vírus viáveis.[62]

  • A transmissão através de fômites (a partir do contato direto com fômites) pode ser possível, mas atualmente não há evidências conclusivas para este modo de transmissão. Nos poucos casos em que a transmissão através de fômites foi presumida, a transmissão respiratória não foi completamente descartada.[59] Verificou-se que o vírus é mais estável no plástico e no aço inoxidável (até 72 horas) em comparação com o cobre (até 4 horas) e o papelão (até 24 horas) sob condições experimentais, mas isso não reflete as condições da vida real.[63] Em serviços de saúde, o vírus é amplamente distribuído no ar e nas superfícies dos objetos nas enfermarias gerais e unidades de terapia intensiva.[64] No entanto, nenhum vírus foi cultivado a partir dessas amostras, indicando que a deposição pode refletir um RNA viral não viável.[65][66][67]

  • A transmissão fecal-oral (ou a transmissão respiratória através de fezes aerossolizadas) pode ser possível, mas há apenas evidências circunstanciais limitadas para embasar este modo de transmissão.[59] A taxa de detecção combinada de RNA do SARS-CoV-2 fecal nos pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 51%, com 64% das amostras permanecendo positivas por uma média de 12.5 dias (até 33 dias no máximo) após as amostras respiratórias terem se tornado negativas.[68]

  • A transmissão por meio de outros fluidos corporais (incluindo a transmissão sexual ou a transmissão hemogênica) não foi relatada.[59] Embora o vírus tenha sido detectado no sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pericárdico, líquido pleural, urina, sêmen, saliva, tecidos oculares, incluindo a córnea, lágrimas e secreções conjuntivais, bem como na orelha média e no processo mastoide, a presença do vírus ou de componentes virais não significa o mesmo que infectividade.[69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80][81] O SARS-CoV-2 não é transmitido sexualmente, mas pode ter um efeito na fertilidade masculina, embora isso ainda não tenha sido confirmado.[82]

  • A transmissão vertical ocorre raramente, e a transmissão transplacentária já foi documentada. Há evidências limitadas sobre a extensão da transmissão vertical e seu tempo.[83] No geral, 6.3% dos bebês nascidos de mães com COVID-19 tiveram testes positivos para SARS-CoV-2 ao nascimento. A transmissão foi relatada tanto em lactentes nascidos a termo quanto pré-termo. Também há evidências de anticorpos contra SARS-CoV-2 entre bebês nascidos de mães com COVID-19 cujos testes para SARS-CoV-2 foram negativos.[84] A taxa de infecção parece não ser maior quando o bebê nasce de parto normal, é amamentado ou o contato com a mãe é permitido.[85] Fragmentos virais foram detectados no leite materno; no entanto, esse achado é incomum e, quando ocorre, foi associado a sintomas leves em bebês. Os anticorpos anti-SARS-CoV-2 são mais prevalentes no leite materno em comparação com os fragmentos virais.[86] A transmissão vertical é improvável se forem tomadas precauções de higiene adequadas.[87]

  • A transmissão nosocomial foi relatada em 44% dos pacientes em uma revisão sistemática; no entanto, esta revisão foi limitada a séries de casos conduzidas no início do surto em Wuhan, antes da instituição das medidas de prevenção e controle de infecção apropriadas.[88] As infecções adquiridas no hospital (definidas como pacientes diagnosticados mais de 7 dias após a internação hospitalar) representaram aproximadamente 17% das infecções no NHS da Inglaterra até 26 de outubro de 2020, e as taxas têm chegado a 25% em algumas áreas.[89] Estudos de profissionais da saúde expostos a casos índice (não na presença de procedimentos geradores de aerossóis) encontraram pouca ou nenhuma transmissão nosocomial quando foram usadas precauções contra contato e gotículas.[60][90]

Dinâmica da transmissão em relação aos sintomas

  • Transmissão sintomática

    • A transmissão parece se disseminar principalmente por meio de gotículas e contato próximo com casos infectados sintomáticos. A transmissibilidade depende da quantidade de vírus viável que está sendo eliminado e expelido por uma pessoa (a carga viral é mais alta imediatamente antes ou próximo ao início dos sintomas e durante os primeiros 5-7 dias de doença), o tipo de contato, o ambiente e quais medidas de prevenção e controle de infecção estão em vigor.[60][91]

  • Transmissão pré-sintomática

    • A transmissão pode ocorrer durante o período de incubação, geralmente 1 a 3 dias antes do início dos sintomas.[91]

    • A transmissão pré-sintomática foi relatada em 12.6% dos casos na China e 6.4% dos casos em Cingapura.[92][93]

    • Pessoas sem sintomas podem ser pré-sintomáticas, ou podem permanecer persistentemente assintomáticas.

  • Transmissão assintomática

    • Foi relatada transmissão de casos assintomáticos (casos confirmados por laboratório que nunca desenvolveram sintomas); no entanto, a maioria das evidências é baseada em dados iniciais da China e tem limitações (por exemplo, pequeno número de casos, os casos podem ter sido pré-sintomáticos).[94][95][96][97][98][99][100] A Organização Mundial da Saúde afirma que os casos assintomáticos não são o principal motor da dinâmica geral da epidemia.[101] Numerosos estudos relataram ausência de evidência de transmissão assintomática por portadores do SARS-CoV-2.[102][103][104] Em um estudo de rastreamento pós-confinamento em quase 10 milhões de residentes em Wuhan, não houve testes positivos entre 1174 contatos próximos de casos assintomáticos. Além disso, foi realizada a cultura do vírus em amostras de casos positivos assintomáticos e todas as culturas foram negativas, indicando que os casos positivos assintomáticos do estudo não foram infecciosos.[105]

    • Estimar a prevalência de casos assintomáticos na população é difícil. Uma metanálise de mais de 50,000 pessoas revelou que 15.6% dos casos confirmados estavam assintomáticos no momento do teste (intervalo de 2% a 75%), e quase metade desenvolveu sintomas posteriormente.[106] A estimativa global da proporção de pessoas que são infectadas e permanecem assintomáticas durante a infecção foi estimada em 17% a 33%.[107][108][109][110]

    • Os profissionais da saúde podem desempenhar um papel na transmissão assintomática. Cerca de 7.6% dos profissionais da saúde que trabalharam em unidades hospitalares com pacientes infectados apresentaram resultados positivos para anticorpos contra SARS-CoV-2; no entanto, apenas 58% desses profissionais relataram sintomas prévios.[111] Um estudo transversal realizado com quase 2800 profissionais da saúde constatou que 5.4% dos profissionais da saúde assintomáticos expostos à COVID-19 tiveram testes positivos, comparados a 0.6% dos profissionais da saúde assintomáticos não expostos à COVID-19.[112]

    • As crianças têm maior probabilidade de serem assintomáticas.[106] A proporção combinada de casos assintomáticos em crianças foi considerada significativa (cerca de 40%).[113][114] No entanto, estudos recentes revelaram que a taxa de infecção assintomática em crianças foi muito baixa (1% em comparação com 9% nos adultos em um estudo e 0.6% em comparação com 1.8% nos adultos em outro estudo), indicando que as crianças parecem não ser condutoras específicas da pandemia.[115][116]

Eventos de super-disseminação

  • Eventos de super-disseminação foram relatados. Esses eventos estão associados ao crescimento explosivo no início de um surto, e à transmissão sustentada nos estágios posteriores.[117]

  • Os eventos relatados incluem encontros em igrejas/religiosos, reuniões familiares ou sociais, casamentos, práticas de coral, acampamentos noturnos para jovens ou retiros escolares, aulas de ginástica, atividades esportivas recreativas internas, conferências de negócios e trabalho em call centers.[59][118][119][120][121] A disseminação generalizada também foi relatada em unidades de cuidados de longa permanência, abrigos, prisões, centros de detenção de imigrantes e instalações de processamento de carnes e aves, bem como a bordo de navios de cruzeiro.[122][123][124][125][126][127][128][129][130]

  • Uma transmissão limitada foi relatada em creches, escolas e universidades, e os casos de infecção podem transmitir a infecção aos membros da família.[131][132][133] Há evidências limitadas de alta qualidade para quantificar a extensão da transmissão nas escolas ou para compará-la com a transmissão na comunidade. No entanto, novas evidências sugerem uma menor taxa global de ataques da infecção em alunos (0.15%) em comparação com funcionários de escolas (0.7%).[134]

  • Alguns indivíduos são superconcentradores do vírus, mas os motivos subjacentes aos eventos de super-disseminação costumam ser mais complexos que apenas o excesso de eliminação de partículas virais e podem incluir uma variedade de fatores comportamentais, do hospedeiro e ambientais.[135]

Fatores de transmissão viral

  • Período de incubação

    • O período de incubação é estimado entre 1 e 14 dias, com uma mediana de 5 a 7 dias.[2][136] O vírus viável tem vida relativamente curta; a infecciosidade atinge a intensidade máxima cerca de 1 dia antes do início dos sintomas e diminui em 7 dias.[59]

    • O período de incubação médio combinado é de 9.6 dias em crianças.[10]

  • Número reprodutivo (R₀)

    • Relatórios sugerem que o número reprodutivo, o número de pessoas que adquirem a infecção de uma pessoa infectada, é estimado em 2.2 a 3.3. No entanto, existe uma heterogeneidade muito elevada entre os estudos e o número varia entre os países.[51][137][138][139] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA fornecem uma estimativa atual de 2.5 (até 19 de março de 2021).[140]

    • O R₀ diminui quando medidas de saúde pública (por exemplo, distanciamento social) são postas em prática.[141]

  • Intervalo serial

    • O tempo entre o início dos sintomas no paciente primário e o início dos sintomas no paciente infectado em uma cadeia de transmissão foi estimado em aproximadamente 5.45 dias (variação de 4.2 a 6.7 dias).[142]

  • Taxa de ataque secundário

    • A taxa de ataque secundário é a proporção de pessoas expostas a um caso índice (ou primário) que desenvolvem a doença como resultado da exposição.

    • A taxa de ataques secundários combinada entre todos os contatos próximos de um caso índice foi estimada em 7%.[143]

    • A taxa de ataques secundários difere entre os cenários de contato. Um contato familiar mais prolongado aumenta o potencial de transmissão. As estimativas combinadas da taxa de ataques secundários variam de 1.2% a 5.9% nos ambientes sociais (dependendo do nível de contato e se o contato é com estranhos ou familiares e amigos), 1.9% nos locais de trabalho (com base em dados limitados), 3.6% em instalações de saúde e 21.1% para ambientes domésticos (aumenta com uma exposição >5 dias).[144]

    • Outra revisão sistemática e metanálise da transmissão domiciliar estima que a taxa de ataques secundários combinada em domicílios seja ligeiramente inferior, de 16.6%. A taxa é maior para os casos índice sintomáticos (18%) em comparação com os casos assintomáticos (0.7%), e os adultos têm maior suscetibilidade à infecção em comparação com as crianças. Os cônjuges do caso índice têm maior probabilidade de serem infectados em comparação com outros membros da família.[145]

    • A taxa de ataques secundários aumenta com a gravidade do caso índice (ou seja, 0.3% para casos assintomáticos a 6.2% para casos graves/críticos) de acordo com um estudo de 3410 contatos próximos de 391 casos índice.[101]

    • A taxa de ataques secundários para contatos próximos das pessoas pré-sintomáticas foi estimada em aproximadamente 7%, em comparação com 1% em pessoas assintomáticas e 6% em pessoas sintomáticas.[146]

    • Crianças <5 anos tiveram taxas de ataque secundário mais baixas em comparação com crianças mais velhas, e o risco de infecção foi maior se o caso índice da família foi a mãe.[147] A taxa de ataque secundário foi de 1.2% em crianças em um ambiente de creche ou escola.[148]

    • As taxas de ataques secundários para as variantes do SARS-CoV-2 podem ser diferentes (consulte Novas variantes de SARS-CoV-2 acima).

  • Carga viral

    • A carga viral é mais elevada no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe) no início da evolução da infecção (em geral, atinge a intensidade máxima na primeira semana da doença) e, em seguida, aumenta no trato respiratório inferior (escarro). A carga viral diminui após o início dos sintomas. Os pacientes com doença grave têm cargas virais mais altas em comparação com aqueles com doença leve. A carga viral no trato respiratório superior é comparável em pacientes assintomáticos e sintomáticos; entretanto, a maioria dos estudos demonstra eliminação viral mais rápida entre pessoas assintomáticas em comparação com pessoas sintomáticas.[149]

    • A carga viral parece ser o principal fator de transmissão do vírus. Em um estudo de coorte, a taxa de ataques secundários foi de 17% entre 753 contatos de casos índice, com uma variação de 12% quando o caso índice teve carga viral inferior a 1x106 cópias/mL a 24% quando o caso índice teve uma carga viral de 1x1010 cópias/mL ou mais (em swabs nasofaríngeos). Cargas virais mais altas em swabs de contatos assintomáticos foram associadas a um maior risco de evolução para doença sintomática, e esses contatos tiveram períodos de incubação mais curtos que aqueles com carga viral mais baixa.[150]

  • Eliminação de partículas virais

    • A duração média da disseminação foi de 17 dias no trato respiratório superior, 14.6 dias no trato respiratório inferior, 17.2 dias nas fezes e 16.6 dias nas amostras de soro. A duração máxima da eliminação foi de 83 dias no trato respiratório superior, 59 dias no trato respiratório inferior, 126 dias nas fezes e 60 dias nas amostras de soro. No entanto, nenhum vírus vivo foi detectado além do dia 9 de sintomas, apesar de cargas virais persistentemente altas. A duração da disseminação de partículas virais foi maior nos pacientes sintomáticos em comparação com pacientes assintomáticos, e nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença não grave.[149]

    • O período de infectividade é muito mais curto que a duração da eliminação de partículas virais detectáveis. Nenhum vírus viável foi isolado em pacientes com doença leve ou moderada após 10 dias de sintomas, ou após 20 dias naqueles com doença grave ou crítica, apesar da eliminação de partículas virais continuada. Os dados sobre a dinâmica da eliminação de partículas virais nas pessoas com infecção assintomática persistente são inconsistentes.[59] Não há evidências convincentes de que a duração da eliminação de partículas virais se correlacione com a duração da infectividade.[151]

    • Os fatores associados à eliminação de partículas virais prolongada incluem sexo masculino, idade avançada, hipertensão comórbida, atraso na internação hospitalar após o início dos sintomas ou doença grave à internação e uso de ventilação mecânica invasiva ou corticosteroides.[152] Os pacientes imunocomprometidos podem eliminar partículas virais por pelo menos 2 meses.[153]

Fisiopatologia

A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida; no entanto, detalhes estão surgindo.[154]

Ciclo de replicação viral[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ciclo de replicação viralBMJ. 2020;371:m3862 [Citation ends].

Receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2)

  • O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) se liga ao receptor ECA2 nos humanos, o que sugere uma patogênese semelhante à da SARS.[39][155]

  • Uma característica estrutural particular do domínio de ligação ao receptor da glicoproteína da espícula do SARS-CoV-2 (responsável pela penetração do vírus nas células hospedeiras) confere uma afinidade de ligação potencialmente maior para o ECA2 nas células hospedeiras, em comparação com o SARS-CoV-1.[156] Este sítio de clivagem semelhante à furina não existe em outros coronavírus similares aos causadores de SARS.[157] A energia de ligação entre a proteína da espícula do SARS-CoV-2 e o receptor ECA2 foi a mais elevada para os seres humanos dentre todas as espécies testadas, o que sugere que a proteína da espícula do SARS-CoV-2 evoluiu para se ligar e infectar células humanas que expressam ECA2 de maneira exclusiva.[158]

  • Evidências mecanicistas de outros coronavírus sugerem que o SARS-CoV-2 pode fazer a downregulation do ECA2, causando um acúmulo excessivo tóxico da angiotensina-II no plasma, o que pode induzir síndrome do desconforto respiratório agudo e miocardite fulminante.[159][160]

  • Com base em uma análise de conjuntos de dados de sequenciamento do RNA de células únicas derivados dos principais sistemas fisiológicos humanos, os órgãos considerados mais vulneráveis à infecção por SARS-CoV-2 devido aos seus níveis de expressão de ACE2 incluem os pulmões, o coração, o esôfago, os rins, a bexiga e o íleo.[161] Isso pode explicar as manifestações extrapulmonares associadas à infecção. A expressão de ECA2 também foi identificada no diafragma, o que pode causar fibrose do diafragma e miopatia.[162]

  • Uma menor expressão de ECA2 no epitélio nasal de crianças com idade <10 anos, em comparação com adultos, pode explicar por que a COVID-19 é menos prevalente nas crianças; no entanto, pesquisas adicionais sobre isso são necessárias.[163]

Serina protease transmembrana 2 (TMPRSS2)

  • O SARS-CoV-2 usa a TMPRSS2 do hospedeiro como iniciador da proteína S e para a fusão das membranas viral e da célula e hospedeira.[164]

  • Uma maior expressão de TMPRSS2 foi observada no epitélio nasal de negros em comparação com asiáticos, latinos, brancos e pessoas de raças/etnias mistas, o que pode ser um fator contribuinte para a maior carga de infecção entre negros.[165]

Estudos de autópsia

  • Pulmonar: estudos de autópsia revelaram que pacientes que morreram de insuficiência respiratória apresentavam evidências de dano alveolar difuso exsudativo com congestão capilar maciça, frequentemente acompanhada de microtrombos. A formação de membrana hialina e uma hiperplasia atípica dos pneumócitos é comum. Foi identificada obstrução da artéria pulmonar por material trombótico nos níveis macroscópico e microscópico. Os pacientes também apresentaram sinais de microangiopatia trombótica generalizada. Foi observada lesão endotelial grave associada à presença de vírus intracelular e membranas celulares rompidas. Os outros achados incluem broncopneumonia, embolia pulmonar, hemorragia alveolar e vasculite. O crescimento significativo de novos vasos sanguíneos através da angiogênese intussusceptiva distingue a patologia pulmonar decorrente da COVID-19 da infecção por influenza grave.[166][167][168][169][170][171] Alguns pacientes com doença grave podem desenvolver doença pulmonar fibrótica para a qual o transplante de pulmão pode ser a única opção de tratamento.[172]

  • Neurológico: o exame histopatológico de amostras cerebrais mostrou alterações hipóxicas, mas ausência de encefalite ou de outras alterações cerebrais específicas devidas ao vírus em um estudo de autópsias. O vírus foi detectado em baixos níveis no tecido cerebral.[173] Outro estudo encontrou alterações neuropatológicas leves, com alterações neuroinflamatórias pronunciadas no tronco encefálico sendo o achado mais comum.[174]

  • Cardíaco: em estudos de autópsias, o SARS-CoV-2 foi detectado no miocárdio com frequência. Embora os achados patológicos cardíacos sejam prevalentes, a miocardite aguda é incomum. Os achados mais frequentes foram a dilatação cardíaca, a isquemia miocárdica e a trombose.[175] O vírus, junto com alterações inflamatórias, foi relatado no tecido cardíaco de uma criança com síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.[176]

  • Imunologia: os mecanismos que contribuem para o aumento da trombose envolvem extensas intercomunicações entre o sistema imunológico e a hemostasia.[177] A avaliação do infiltrado imune revelou uma notável presença de neutrófilos agregados nos pulmões e em vários outros órgãos. Tampões neutrofílicos, compostos por neutrófilos com armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs) ou como agregados de NETs e plaquetas, estiveram presentes no coração, rim, fígado e cérebro. As NETs podem, portanto, desempenhar um papel na coagulopatia associada à infecção pelo SARS-CoV-2. A presença desproporcional de neutrófilos agregados e NETs em comparação com a presença esporádica do vírus sugere uma resposta imune autônoma de mal-adaptativa.[178] As NETs parecem desempenhar um papel na patogênese do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST nos pacientes com COVID-19, com base em uma pequena série de pacientes com COVID-19 e infarto do miocárdio.[179]

  • Hepáticos: foi observada uma alta prevalência de esteatose hepática, congestão dos seios venosos hepáticos, trombose vascular e fibrose, juntamente com inflamação portal e lobular e hiperplasia ou proliferação das células de Kupffer.[180]

  • Outro: outros novos achados à autópsia incluem pancreatite, pericardite, microinfarto adrenal, mucormicose disseminada secundária e ativação da microglia cerebral.[181]

Disfunção endotelial

  • Existe uma hipótese de que a COVID-19 seja uma doença do endotélio.[182][183][184] A endoteliopatia e a ativação plaquetária parecem ser características importantes da COVID-19 nos pacientes hospitalizados e provavelmente estão associadas a coagulopatia, doença crítica e morte.[185]

  • A hiperviscosidade foi relatada nos pacientes. É conhecida por danificar o endotélio e é um fator de risco conhecido para trombose. A ligação potencial entre a hiperviscosidade e as complicações trombóticas justificam investigações adicionais.[186]

Fatores genéticos

  • Acredita-se que fatores genéticos desempenhem um papel. Em uma série de casos de quatro pacientes do sexo masculino com doença grave, foram identificadas raras variantes putativas de perda de função do gene TLR7 do cromossomo X, e isso foi associado ao comprometimento da resposta mediada por interferonas.[187]

  • Um novo locus de suscetibilidade foi detectado no grupo de genes do cromossomo 3p21.31 em pacientes com insuficiência respiratória, o que pode confirmar o envolvimento do sistema ABO de grupos sanguíneos.[188]

Classificação

Organização Mundial da Saúde: gravidade da COVID-19[2]

Doença leve

  • Pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia.

  • Os sintomas mais comuns incluem febre, tosse, fadiga, anorexia, dispneia e mialgia. Os outros sintomas inespecíficos incluem a faringite, a congestão nasal, a cefaleia, a diarreia, as náuseas/vômitos e a perda de olfato/paladar. As manifestações neurológicas adicionais relatadas incluem tontura, agitação, fraqueza, convulsões ou achados sugestivos de AVC. As crianças podem não relatar febre ou tosse com tanta frequência quanto os adultos.

  • As pessoas idosas e imunossuprimidas podem apresentar sintomas atípicos (por exemplo, fadiga, estado de alerta reduzido, mobilidade reduzida, diarreia, perda de apetite, delirium, ausência de febre).

  • Os sintomas decorrentes de adaptações fisiológicas da gestação ou eventos adversos da gestação (por exemplo, dispneia, febre, sintomas gastrointestinais, fadiga) ou outras doenças (por exemplo, malária) podem se sobrepor aos sintomas da COVID-19.

Doença moderada

  • Adolescente ou adulto: sinais clínicos de pneumonia (isto é, febre, tosse, dispneia, respiração acelerada), mas nenhum sinal de pneumonia grave, incluindo níveis de saturação de oxigênio no sangue (SpO₂) ≥90% em ar ambiente.

  • Crianças: sinais clínicos de pneumonia não grave (ou seja, tosse ou dificuldade em respirar associada a respiração acelerada e/ou retração torácica) e ausência de sinais de pneumonia grave. A respiração acelerada é definida como:

    • <2 meses de idade: ≥60 respirações/minuto

    • 2 a 11 meses de idade: ≥50 respirações/minuto

    • 1 a 5 anos de idade: ≥40 respirações/minuto.

  • Embora o diagnóstico possa ser feito por motivos clínicos, o exame de imagem torácico pode auxiliar no diagnóstico e identificar ou descartar complicações pulmonares.

Doença grave

  • Adolescente ou adulto: sinais clínicos de pneumonia (isto é, febre, tosse, dispneia, respiração rápida) associados a um dos seguintes:

    • Frequência respiratória >30 respirações/minuto

    • Dificuldade respiratória grave

    • SpO₂ <90% em ar ambiente.

  • Crianças: sinais clínicos de pneumonia (ou seja, tosse ou dificuldade para respirar) associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Cianose central ou SpO₂ <90%

    • Desconforto respiratório grave (por exemplo, respiração acelerada, gemência, retração torácica muito grave)

    • Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou convulsões

    • Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).

  • Embora o diagnóstico possa ser feito por motivos clínicos, o exame de imagem torácico pode auxiliar no diagnóstico e identificar ou descartar complicações pulmonares.

Doença crítica

  • Presença de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), sepse, choque séptico, trombose aguda ou síndrome inflamatória multissistêmica em crianças.

National Institutes of Health: classificação clínica da COVID-19[3]

Infecção assintomática ou pré-sintomática

  • Pessoas com teste positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pelo uso de um teste virológico, mas que não apresentam sintomas consistentes com COVID-19.

Doença leve

  • Pessoas que apresentam qualquer um dos vários sinais e sintomas (por exemplo, febre, tosse, faringite, mal-estar, cefaleia, dor muscular, náusea, vômito, diarreia, perda de paladar e olfato) falta de ar, dispneia ou imagem torácica anormal.

Doença moderada

  • Pessoas que apresentam evidências de doença no trato respiratório inferior por avaliação clínica ou exame de imagem e uma saturação de oxigênio (SpO₂) ≥94% em ar ambiente ao nível do mar.

Doença grave

  • Pessoas que têm frequência respiratória >30 respirações por minuto, SpO₂ <94% em ar ambiente ao nível do mar, razão entre pressão parcial arterial de oxigênio e fração de oxigênio inspirado (PaO₂/FiO₂) <300 mmHg ou infiltrados em >50% dos pulmões.

Doença crítica

  • Pessoas com insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos.

Sintomas persistentes ou disfunção orgânica após a COVID-19 aguda

  • Pessoas que apresentam sintomas persistentes e/ou disfunção orgânica após uma doença aguda. Também conhecida como síndrome pós-COVID-19 aguda ou COVID longa. Consulte a seção Complicações para obter mais informações.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal