Mortalidade
A principal causa de morte é a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).[927]Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020 May;46(5):846-8.
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A taxa de letalidade global combinada da SDRA em pacientes com COVID-19 é de 39%; no entanto, ela varia significativamente entre os países (por exemplo, China 69%, Irã 28%, França 19%, Alemanha 13%).[928]Hasan SS, Capstick T, Ahmed R, et al. Mortality in COVID-19 patients with acute respiratory distress syndrome and corticosteroids use: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med. 2020 Jul 31 [Epub ahead of print].
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Os fatores de risco para insuficiência respiratória incluem idade avançada, sexo masculino, doença cardiovascular, marcadores laboratoriais (como lactato desidrogenase, contagem de linfócitos e proteína C-reativa) e alta carga viral à internação.[929]de la Calle C, Lalueza A, Mancheño-Losa M, et al. Impact of viral load at admission on the development of respiratory failure in hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Jan 7 [Epub ahead of print].
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Pessoas com <65 anos de idade apresentam risco muito pequeno de morte, mesmo em epicentros pandêmicos, sendo raras as mortes em pessoas com <65 anos de idade sem condições subjacentes.[930]Ioannidis JPA, Axfors C, Contopoulos-Ioannidis DG. Population-level COVID-19 mortality risk for non-elderly individuals overall and for non-elderly individuals without underlying diseases in pandemic epicenters. Environ Res. 2020 Sep;188:109890.
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As taxas de mortalidade diminuíram ao longo do tempo, apesar das características estáveis dos pacientes. As taxas de mortalidade diminuíram drasticamente nos EUA durante os primeiros 6 meses da pandemia.[931]Asch DA, Sheils NE, Islam MN, et al. Variation in US hospital mortality rates for patients admitted with COVID-19 during the first 6 months of the pandemic. JAMA Intern Med. 2020 Dec 22 [Epub ahead of print].
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[932]Nguyen NT, Chinn J, Nahmias J, et al. Outcomes and mortality among adults hospitalized with COVID-19 at US medical centers. JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e210417.
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Em um estudo entre pacientes com doença crítica internados em uma unidade de terapia intensiva de um sistema de saúde acadêmico nos EUA, a taxa de mortalidade diminuiu de 43.5% para 19.2% durante o período do estudo.[933]Anesi GL, Jablonski J, Harhay MO, et al. Characteristics, outcomes, and trends of patients with COVID-19-related critical illness at a learning health system in the United States. Ann Intern Med. 2021 Jan 19 [Epub ahead of print].
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Em outro estudo no Reino Unido, a mortalidade intra-hospitalar ajustada diminuiu de 52.2% na primeira semana de março de 2020 para 16.8% na última semana de maio de 2020.[934]Navaratnam AV, Gray WK, Day J, et al. Patient factors and temporal trends associated with COVID-19 in-hospital mortality in England: an observational study using administrative data. Lancet Respir Med. 2021 Feb 15 [Epub ahead of print].
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Isso pode refletir o impacto das mudanças na estratégia hospitalar e nos processos clínicos, e melhor adesão a terapias padrão baseadas em evidências para a doença crítica ao longo do tempo, como oxigênio nasal em sistema de alto fluxo para evitar a intubação, posicionamento em posição prona e redução do uso da ventilação mecânica. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados e investigar os mecanismos causais.
Taxa de letalidade da infecção
Definida como a proporção de mortes entre todos os indivíduos infectados, inclusive casos confirmados, casos não diagnosticados (por exemplo, casos levemente sintomáticos ou assintomáticos) e casos não relatados. A taxa de letalidade da infecção dá uma imagem mais precisa da letalidade de uma doença em comparação com a taxa de letalidade dos casos.
Aproximadamente 10% da população global pode ter sido infectada até outubro de 2020, com um taxa de letalidade global da infecção estimada de 0.15% a 0.2% (0.03% a 0.04% naqueles com <70 anos de idade).[935]Ioannidis JPA. Global perspective of COVID-19 epidemiology for a full-cycle pandemic. Eur J Clin Invest. 2020 Oct 7:e13421.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/eci.13423
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Melhor estimativa atual dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA para a taxa de letalidade da infecção, de acordo com a idade (em 10 de setembro de 2020):[141]Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 pandemic planning scenarios. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/planning-scenarios.html
0 a 19 anos – 0.003
20 a 49 anos – 0.02
50 a 69 anos – 0.5
≥70 anos – 5.4%.
Com base nesses números, a taxa global de letalidade da infecção para pessoas com <70 anos de idade é de aproximadamente 0.18%.
A taxa de letalidade da infecção pode variar entre as localidades. Uma metanálise relata que a estimativa pontual da taxa de letalidade da infecção é de 0.68% entre as populações, com alta heterogeneidade (até julho de 2020). A taxa variou entre as localidades de 0.17% a 1.7%.[936]Meyerowitz-Katz G, Merone L. A systematic review and meta-analysis of published research data on COVID-19 infection-fatality rates. Int J Infect Dis. 2020 Sep 29 [Epub ahead of print].
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Entre as pessoas a bordo do navio Diamond Princess, uma situação única em que uma avaliação precisa da taxa de letalidade da infecção em uma população em quarentena pode ser feita, a taxa de letalidade da infecção foi de 0.85%. No entanto, todas as mortes ocorreram em pacientes com idade >70 anos, e a taxa em uma população mais jovem e saudável pode ser muito menor.[937]Rajgor DD, Lee MH, Archuleta S, et al. The many estimates of the COVID-19 case fatality rate. Lancet Infect Dis. 2020 Jul;20(7):776-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7270047/
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Essas estimativas apresentam limitações e, provavelmente, mudarão à medida que mais dados surgirem durante a pandemia.
Estudos de soroprevalência
Estimativas da taxa de letalidade da infecção podem ser inferidas a partir de estudos de soroprevalência.
As estimativas mundiais de soroprevalência variam entre 0.37% e 22.1%, com uma estimativa combinada de 3.38% (com base em dados de 23 países em agosto de 2020).[938]Rostami A, Sepidarkish M, Leeflang MMG, et al. SARS-CoV-2 seroprevalence worldwide: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Oct 24 [Epub ahead of print].
https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(20)30651-0/fulltext
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Reino Unido: a soroprevalência foi de 7.1% no Reino Unido, de acordo com a primeira rodada de resultados do estudo de anticorpos contra COVID-19 do biobanco do Reino Unido. A infecção prévia foi mais comum entre as pessoas que viviam em Londres (10.4%) e menos comum entre as que viviam no sudoeste da Inglaterra e na Escócia (4.4% em ambos).[939]Department of Health and Social Care. UK Biobank COVID-19 antibody study: round 1 results. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/uk-biobank-covid-19-seroprevalence-study-round-1-results/uk-biobank-covid-19-seroprevalence-study-round-1-results
EUA: acredita-se que menos de 10% das pessoas tenham anticorpos detectáveis contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), com base nos dados de julho a setembro de 2020.[940]Bajema KL, Wiegand RE, Cuffe K, et al. Estimated SARS-CoV-2 seroprevalence in the US as of September 2020. JAMA Intern Med. 2020 Nov 24 [Epub ahead of print].
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Existem estimativas atuais da soroprevalência para 10 localidades dos EUA.
CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data
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China: a soroprevalência foi de 3.2% a 3.8% em Wuhan e diminuiu em outras cidades chinesas à medida que a distância em relação ao epicentro aumentou.[941]Xu X, Sun J, Nie S, et al. Seroprevalence of immunoglobulin M and G antibodies against SARS-CoV-2 in China. Nat Med. 2020 Jun 5 [Epub ahead of print].
https://www.nature.com/articles/s41591-020-0949-6
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Estes estudos sugerem que a prevalência das infecções é muito maior que a contagem de casos sugere e, portanto, o vírus é muito menos letal do que se pensava inicialmente.
Taxa de letalidade dos casos
Definida como o número total de mortes relatadas dividido pelo número total de casos detectados relatados. A taxa de letalidade dos casos está sujeita a viés de seleção, uma vez que a probabilidade dos casos mais graves/hospitalizados serem testados é maior.
A estimativa atual da Organização Mundial da Saúde para a taxa global de letalidade dos casos é de 2.2% (até 28 de fevereiro de 2021).[942]World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) weekly epidemiological updates. 2021 [internet publication].
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
Esse número é muito menor que a taxa de letalidade dos casos relatada para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS), que foi de 10%, e para o vírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), que foi de 37%.[51]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
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A taxa de letalidade dos casos varia consideravelmente entre países.
Na China, a taxa global de letalidade dos casos foi relatada entre 1.4% e 2.3% (0.9% em pacientes sem comorbidades).[4]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32064853?tool=bestpractice.com
[943]Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Jun;20(6):669-77.
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A taxa de letalidade dos casos aumenta com a idade.
Nos EUA, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥65 anos. A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idade ≥85 anos (10% a 27%), seguida pelos pacientes com idades de 65 a 84 anos (3% a 11%), 55 a 64 anos (1% a 3%) e, por fim, aqueles de 20 a 54 anos (<1%).[7]CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): United States, February 12 - March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-6.
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Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥60 anos.[4]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idades ≥80 anos (13.4%), seguidos por aqueles de 60 a 79 anos (6.4%) e <60 anos (0.32%).[943]Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Jun;20(6):669-77.
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Na Itália, a taxa de letalidade dos casos foi maior entre pacientes com idade ≥80 anos (52.5%), seguida por aqueles de 70 a 79 anos (35.5%) e, em seguida, por aqueles de 60 a 69 anos (8.5%).[944]Sorbello M, El-Boghdadly K, Di Giacinto I, et al. The Italian COVID-19 outbreak: experiences and recommendations from clinical practice. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):724-32.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.15049
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Mortes são raras em crianças.[7]CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): United States, February 12 - March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-6.
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[21]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1;174(9):882-9.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320004?tool=bestpractice.com
Em um estudo, 70% dos óbitos ocorreram em pessoas com 10 a 20 anos de idade, 20% naqueles de 1 a 9 anos, e 10% em crianças com menos de 1 ano de idade.[945]Bixler D, Miller AD, Mattison CP, et al. SARS-CoV-2–associated deaths among persons aged <21 years: United States, February 12–July 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Sep 18;69(37):1324-9.
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A taxa de letalidade dos casos aumenta com a presença de comorbidades.
Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com problemas de saúde subjacentes preexistentes (10.5% para doença cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para doença respiratória crônica, 6% para hipertensão e 5.6% para câncer).[4]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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A taxa de letalidade dos casos aumenta com a gravidade.
A taxa de letalidade dos casos é mais elevada em pacientes com doença crítica, variando de 26% a 67% nos estudos.[4]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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[946]Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6;323(16):1574-81.
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[947]Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020 Mar 19;323(16):1612-4.
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Limitações da taxa de letalidade da infecção/taxa de letalidade dos casos
A estimativa da taxa de letalidade da infecção e da taxa de letalidade dos casos nas fases iniciais de uma pandemia está sujeita a incertezas consideráveis, sendo provável que as estimativas mudem à medida que surgirem mais dados. As taxas tendem a ser altas no início de uma pandemia e, depois, tendem a diminuir, à medida que mais dados se tornam disponíveis.[948]Centre for Evidence-Based Medicine; Oke J, Heneghan C. Global COVID-19 case fatality rates. 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/global-covid-19-case-fatality-rates/
Atualmente, não há uma definição estabelecida para um caso confirmado, e as definições de caso variam. Uma reação em cadeia da polimerase com resultado positivo às vezes é o único critério para um caso ser reconhecido; no entanto, um teste de reação em cadeia da polimerase positivo não necessariamente equivale ao diagnóstico de COVID-19, nem significa que a pessoa esteja infectada ou seja infecciosa.[949]Mahase E. Covid-19: the problems with case counting. BMJ. 2020 Sep 3;370:m3374.
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[950]Centre for Evidence-Based Medicine; Spencer E, Jefferson T, Brassey J, et al. When is Covid, Covid? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/when-is-covid-covid/
O número de mortes relatadas em um dia específico pode não refletir com precisão o número de mortes do dia anterior devido a atrasos associados à notificação de mortes. Isso dificulta saber se as mortes estão caindo ao longo do tempo no curto prazo.[951]Centre for Evidence-Based Medicine; Oke J, Heneghan C. Reconciling COVID-19 death data in the UK. 2020 [internet publication].
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Tanto os pacientes que morrem "com" COVID-19 quanto os pacientes que morrem "de" COVID-19 podem ser contabilizados no número de mortos em alguns países. Por exemplo, na Itália apenas 12% dos atestados de óbito mostraram causalidade direta associada à COVID-19, enquanto 88% dos pacientes que morreram tinham pelo menos uma comorbidade.[948]Centre for Evidence-Based Medicine; Oke J, Heneghan C. Global COVID-19 case fatality rates. 2020 [internet publication].
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[952]Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020 Mar 23 [Epub ahead of print].
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Taxa de mortalidade por país
O número de mortes (por 100,000 habitantes) para diferentes países varia:[953]Bilinski A, Emanuel EJ. COVID-19 and excess all-cause mortality in the US and 18 comparison countries. JAMA. 2020 Oct 12 [Epub ahead of print].
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Coreia do Sul – 0.7
Japão – 1.2
Austrália – 3.3
Alemanha – 11.3
Canadá – 24.6
França – 46.6
Suécia – 57.4
Itália – 59.1
EUA – 60.3
Reino Unido – 62.6
Espanha – 65.0
Bélgica – 86.8.
Fatores de prognóstico
Os fatores prognósticos que foram associados ao aumento do risco de doença grave e mortalidade incluem:[954]Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F, et al. Prognostic factors for severity and mortality in patients infected with COVID-19: a systematic review. PLoS One. 2020;15(11):e0241955.
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[955]Booth A, Reed AB, Ponzo S, et al. Population risk factors for severe disease and mortality in COVID-19: a global systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Mar 4;16(3):e0247461.
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Fatores do paciente
Idade mais avançada
Sexo masculino
Obesidade
História de tabagismo
Sangue tipo A
Presença de comorbidades
Sinais/sintomas
Investigações
Linfopenia
Leucocitose
Neutrofilia
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Comprometimento hepático, renal ou lesão cardíaca
Marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação)
Lactato desidrogenase elevada
Creatina quinase elevada
Marcadores cardíacos elevados
Dímero D elevado
Interleucina-6 elevada
Infiltrado consolidativo ou derrame pleural em exames de imagem do tórax
Escores de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) altos em sequência.
As doenças subjacentes mais comuns nos pacientes falecidos foram hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares.[956]Javanmardi F, Keshavarzi A, Akbari A, et al. Prevalence of underlying diseases in died cases of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Oct 23;15(10):e0241265.
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Uma proporção entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração de oxigênio inspirada (PaO₂/FiO₂) ≤200 mmHg e a insuficiência respiratória na internação também estão independentemente associadas a um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar.[957]Santus P, Radovanovic D, Saderi L, et al. Severity of respiratory failure at admission and in-hospital mortality in patients with COVID-19: a prospective observational multicentre study. BMJ Open. 2020 Oct 10;10(10):e043651.
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Quase metade dos pacientes que receberam ventilação mecânica invasiva morreu. A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes idosos >80 anos (84%) em comparação com pacientes mais jovens ≤40 anos (48%).[958]Lim ZJ, Subramaniam A, Reddy MP, et al. Case fatality rates for COVID-19 patients requiring invasive mechanical ventilation: a meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Oct 29 [Epub ahead of print].
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Readmissão hospitalar
Aproximadamente 9% de mais de 106,000 pacientes foram readmitidos ao mesmo hospital no período de 2 meses após a alta da hospitalização inicial. As readmissões múltiplas ocorreram em 1.6% dos pacientes. O tempo mediano desde a alta até a primeira re-internação foi de 8 dias. Menos de 0.1% dos pacientes morreram durante a re-internação. Os fatores de risco para readmissão incluem:[959]Lavery AM, Preston LE, Ko JY, et al. Characteristics of hospitalized COVID-19 patients discharged and experiencing same-hospital readmission: United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Nov 13;69(45):1695-9.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6945e2.htm
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Idade ≥65 anos
Presença de afecções crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal crônica, obesidade)
Hospitalização nos 3 meses anteriores à primeira hospitalização por COVID-19
Alta para uma instituição de longa permanência ou com cuidados domiciliares.
Reinfecção
Há informações limitadas sobre a reinfecção. A positividade recorrente do RT-PCR em pacientes 1 a 60 dias após a recuperação varia entre 7% a 23% nos estudos, com uma taxa combinada estimada de 12%.[960]Mattiuzzi C, Henry BM, Sanchis-Gomar F, et al. SARS-CoV-2 recurrent RNA positivity after recovering from coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Acta Biomed. 2020 Sep 7;91(3):e2020014.
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Os pacientes com doença inicial mais longa e idade mais jovem tiveram maior probabilidade de apresentar positividades recorrentes em RT-PCRs, enquanto aqueles com doença grave, diabetes e uma contagem baixa de linfócitos tiveram menor probabilidade.[961]Azam M, Sulistiana R, Ratnawati M, et al. Recurrent SARS-CoV-2 RNA positivity after COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2020 Nov 26;10(1):20692.
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Atualmente não está claro se isso é devido a uma reinfecção; se é devido a fatores como o tipo de coleta de amostra e erros técnicos associados ao teste por swab, infecção por SARS-CoV-2 mutado ou eliminação de partículas virais persistente; ou se o resultado do teste foi um falso-negativo no momento da alta.[962]SeyedAlinaghi S, Oliaei S, Kianzad S, et al. Reinfection risk of novel coronavirus (COVID-19): a systematic review of current evidence. World J Virol. 2020 Dec 15;9(5):79-90.
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Estudos relataram testes de RT-PCR repetidamente positivos por até 90 dias após a infecção inicial; portanto, é mais provável que esses casos sejam, na verdade, infecções iniciais prolongadas. É importante observar que, embora a eliminação de partículas virais persistente tenha sido relatada por até 90 dias após o início da infecção, vírus competentes para replicação não foram identificados 10 a 20 dias após o início dos sintomas (dependendo da gravidade da doença).[963]Arafkas M, Khosrawipour T, Kocbach P, et al. Current meta-analysis does not support the possibility of COVID-19 reinfections. J Med Virol. 2020 Sep 8 [Epub ahead of print].
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Um estudo de coorte de 200 pacientes com infecção pregressa constatou que, apesar da positividade persistente da RT-PCR da faringe por até 90 dias após a recuperação, não foi observada transmissão para contatos próximos, indicando que esses pacientes não são contagiosos no estágio pós-sintomático da infecção.[964]Vibholm LK, Nielsen SS, Pahus MH, et al. SARS-CoV-2 persistence is associated with antigen-specific CD8 T-cell responses. EBioMedicine. 2021 Jan 30;64:103230.
https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(21)00023-2/fulltext
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Casos verdadeiros de reinfecção (definidos como dois episódios de infecção com pelo menos 3 meses de intervalo por cepas de vírus com diferentes sequências genômicas) foram relatados em Hong Kong, Índia, Equador e Bélgica.[965]Parry J. Covid-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ. 2020 Aug 26;370:m3340.
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[966]Gupta V, Bhoyar RC, Jain A, et al. Asymptomatic reinfection in two healthcare workers from India with genetically distinct SARS-CoV-2. Clin Infect Dis. 2020 Sep 23 [Epub ahead of print].
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[967]Van Elslande J, Vermeersch P, Vandervoort K, et al. Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection by a phylogenetically distinct strain. Clin Infect Dis. 2020 Sep 5 [Epub ahead of print].
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[968]Prado-Vivar B, Becerra-Wong M, Guadalupe JJ, et al. A case of SARS-CoV-2 reinfection in Ecuador. Lancet Infect Dis. 2020 Nov 23 [Epub ahead of print].
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Dois casos possíveis de reinfecção também foram relatados nos EUA; entretanto, enquanto diferentes variantes genômicas foram responsáveis pelos dois episódios em ambos os homens, as infecções ocorreram com menos de 2 meses de intervalo.[969]Larson D, Brodniak SL, Voegtly LJ, et al. A case of early re-infection with SARS-CoV-2. Clin Infect Dis. 2020 Sep 19 [Epub ahead of print].
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[970]Tillett RL, Sevinsky JR, Hartley PD, et al. Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study. Lancet Infect Dis. 2020 Oct 12 [Epub ahead of print].
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Casos de reinfecção com variantes do SARS-CoV-2 foram relatados no Brasil, Reino Unido e África do Sul.[971]Zucman N, Uhel F, Descamps D, et al. Severe reinfection with South African SARS-CoV-2 variant 501Y.V2: a case report. Clin Infect Dis. 2021 Feb 10 [Epub ahead of print].
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[972]Resende PC, Bezerra JF, de Vasconcelos RHT, et al. Spike E484K mutation in the first SARS-CoV-2 reinfection case confirmed in Brazil, 2020. 2021 [internet publication].
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[973]Naveca F, da Costa C, Nascimento V, et al. SARS-CoV-2 reinfection by the new variant of concern (VOC) P.1 in Amazonas, Brazil. 2021 [internet publication].
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[974]Nonaka, CKV, Franco MM, Gräf, T, et al. Genomic evidence of a Sars-Cov-2 reinfection case with E484K spike mutation in Brazil. Preprints. 2021 Jan 27 [Epub ahead of print].
https://www.preprints.org/manuscript/202101.0132/v1
Imunidade
A resposta imune, incluindo a duração da imunidade, ainda não é totalmente compreendida. Há evidências que sugerem que a infecção pelo SARS-CoV-2 provavelmente confere imunidade protetora contra a reinfecção.[503]Watson J, Richter A, Deeks J. Testing for SARS-CoV-2 antibodies. BMJ. 2020 Sep 8;370:m3325.
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[975]Gudbjartsson DF, Norddahl GL, Melsted P, et al. Humoral immune response to SARS-CoV-2 in Iceland. N Engl J Med. 2020 Sep 1 [Epub ahead of print].
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[976]Chandrashekar A, Liu J, Martinot AJ, et al. SARS-CoV-2 infection protects against rechallenge in rhesus macaques. Science. 2020 May 20 [Epub ahead of print].
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[977]Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 and postinfection immunity: limited evidence, many remaining questions. JAMA. 2020 May 11 [Epub ahead of print].
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[978]Ni L, Ye F, Cheng ML, et al. Detection of SARS-CoV-2-specific humoral and cellular immunity in COVID-19 convalescent individuals. Immunity. 2020 Jun 16;52(6):971-7.
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No entanto, os estudos são de qualidade variável e a comparação dos resultados é difícil.[979]Post N, Eddy D, Huntley C, et al. Antibody response to SARS-CoV-2 infection in humans: a systematic review. PLoS One. 2020;15(12):e0244126.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0244126
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Um estudo da Public Health England revelou que a imunidade adquirida naturalmente, como resultado de uma infecção pregressa, fornece 83% de proteção contra a reinfecção em comparação com pessoas que não tiveram a doença previamente. A proteção parece durar pelo menos 5 meses.[980]Public Health England. Past COVID-19 infection provides some immunity but people may still carry and transmit virus. 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/past-covid-19-infection-provides-some-immunity-but-people-may-still-carry-and-transmit-virus
De acordo com um grande estudo retrospectivo, as pessoas soropositivas para SARS-CoV-2 pareceram ter menor risco de infecção futura, pelo menos por vários meses.[981]Harvey RA, Rassen JA, Kabelac CA, et al. Association of SARS-CoV-2 seropositive antibody test with risk of future infection. JAMA Intern Med. 2021 Feb 24 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2776810
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33625463?tool=bestpractice.com
Estudos recentes sugerem que a maioria das pessoas desenvolve uma resposta de células T forte e ampla com células T CD4+ e CD8+, e algumas têm um fenótipo de memória.[982]Centre for Evidence-Based Medicine; Plüddemann A, Aronson JK. What is the role of T cells in COVID-19 infection? Why immunity is about more than antibodies. 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-role-of-t-cells-in-covid-19-infection-why-immunity-is-about-more-than-antibodies
Um estudo em pré-impressão revelou que a imunoglobulina G (IgG) contra a proteína da espícula permaneceu relativamente estável ao longo de 6 meses, as células B de memória específicas para a proteína da espícula foram mais abundantes a 6 meses que a 1 mês e as células T CD4+ e CD8+ diminuíram com uma meia-vida de 3 a 5 meses em adultos (principalmente com doença leve) que se recuperaram de COVID-19.[983]Dan JM, Mateus J, Kato Y, et al. Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection. Science. 2021 Jan 6 [Epub ahead of print].
https://science.sciencemag.org/content/early/2021/01/06/science.abf4063.long
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Outro estudo com mais de 12,000 profissionais da saúde revelou que uma infecção anterior por SARS-CoV-2 que tenha gerado respostas de anticorpos ofereceu proteção contra reinfecção para a maioria das pessoas nos 6 meses seguintes à infecção.[984]Lumley SF, O'Donnell D, Stoesser NE, et al. Antibody status and incidence of SARS-CoV-2 infection in health care workers. N Engl J Med. 2020 Dec 23 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2034545
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33369366?tool=bestpractice.com
Isso é um bom presságio para uma potencial imunidade de duração mais longa.
A resposta imune contra o SARS-CoV-2 envolve a imunidade celular e a produção de anticorpos. Acredita-se que a imunidade adaptativa contra o SARS-CoV-2 ocorra nos primeiros 7 a 10 dias após a infecção. Uma resposta robusta de células B de memória e de plasmoblastos é detectada no início da infecção, com secreção de anticorpos do tipo IgA e IgM nos dias 5 a 7 e IgG nos dias 7 a 10, desde o início dos sintomas. Os títulos de IgA e IgM diminuem após aproximadamente 28 dias, e os títulos de IgG atingem o pico em aproximadamente 49 dias. As células T são ativadas simultaneamente na primeira semana de infecção, e as células T CD4+ e CD8+ de memória específicas para o SARS-CoV-2 atingem o pico dentro de 2 semanas, mas permanecem detectáveis por ≥100 dias. As respostas de anticorpos e das células T diferem entre os indivíduos, e dependem da idade e da gravidade da doença. Estudos em pré-impressão revelaram que a resposta das células T pode estar presente na maioria dos adultos pelo menos 6 a 8 meses após a infecção primária.[985]Stephens DS, McElrath MJ. COVID-19 and the path to immunity. JAMA. 2020 Sep 11 [Epub ahead of print].
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32915201?tool=bestpractice.com
[986]Shrotri M, van Schalkwyk MCI, Post N, et al. T cell response to SARS-CoV-2 infection in humans: a systematic review. PLoS One. 2021;16(1):e0245532.
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Embora tenha havido preocupações sobre o declínio precoce dos anticorpos IgG neutralizantes durante a convalescença, acredita-se que este não seja um problema, pois os níveis de anticorpos sempre diminuem após a fase aguda de uma infecção. Além disso, são os níveis dos títulos de anticorpos após a infecção que são importantes, uma vez que isto representa a geração de plasmócitos de longa duração para proteger contra infecções subsequentes.[985]Stephens DS, McElrath MJ. COVID-19 and the path to immunity. JAMA. 2020 Sep 11 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770758
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32915201?tool=bestpractice.com
Os anticorpos foram detectados até 8 meses após a infecção.[987]Choe PG, Kim KH, Kang CK, et al. Antibody responses 8 months after asymptomatic or mild SARS-CoV-2 infection. Emerg Infect Dis. 2020 Dec 22;27(3).
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/27/3/20-4543_article
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A análise de uma grande coorte de doadores de soro na convalescência na cidade de Nova York sugere que 99.5% dos pacientes com doença leve confirmada apresentam soroconversão 4 semanas após a doença. Anticorpos IgG se desenvolveram durante um período de 7 a 50 dias a partir do início dos sintomas e de 5 a 49 dias a partir da resolução dos sintomas. Isso sugere que as pessoas com doença leve podem ter a capacidade de desenvolver imunidade.[988]Wajnberg A, Mansour M, Leven E, et al. Humoral response and PCR positivity in patients with COVID-19 in the New York City region, USA: an observational study. Lancet Microbe. 2020 Sep 25 [Epub ahead of print].
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No entanto, entre os pacientes que se recuperaram da doença leve na China, os títulos de anticorpos neutralizantes variaram de maneira substancial.[989]Wu F, Liu M, Wang A, et al. Evaluating the association of clinical characteristics with neutralizing antibody levels in patients who have recovered from mild COVID-19 in Shanghai, China. JAMA Intern Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2769741
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32808970?tool=bestpractice.com
Há dados que sugerem que pessoas assintomáticas podem ter uma resposta imune mais fraca à infecção; no entanto, isso ainda precisa ser confirmado.[990]Long QX, Tang XJ, Shi QL, et al. Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med. 2020 Jun 18 [Epub ahead of print].
https://www.nature.com/articles/s41591-020-0965-6
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Os testes de amostras de sangue coletadas antes da pandemia de COVID- 19 demonstraram que algumas pessoas já têm células imunes que reconhecem o SARS-CoV-2. Estudos relataram reatividade das células T contra o SARS-CoV-2 em 20% a 50% das pessoas sem exposição conhecida ao vírus.[991]Doshi P. Covid-19: do many people have pre-existing immunity? BMJ. 2020 Sep 17;370:m3563.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3563
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Aproximadamente 5% dos adultos não infectados e 62% das crianças não infectadas com idade entre 6 e 16 anos apresentaram anticorpos que reconhecem o SARS-CoV-2 em um estudo.[992]Ng KW, Faulkner N, Cornish GH, et al. Preexisting and de novo humoral immunity to SARS-CoV-2 in humans. Science. 2020 Nov 6 [Epub ahead of print].
https://science.sciencemag.org/content/early/2020/11/05/science.abe1107
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Isso pode ser uma consequência da verdadeira memória imunológica derivada, em parte, de infecções anteriores com coronavírus de resfriados comuns ou de outros coronavírus de animais desconhecidos. No entanto, são necessárias pesquisas adicionais sobre a existência de imunidade preexistente ao SARS-CoV-2 na população humana.
Foi descoberto que os anticorpos IgG maternos contra o SARS-CoV-2 são transferidos através da placenta após infecção assintomática ou sintomática na gravidez.[993]Flannery DD, Gouma S, Dhudasia MB, et al. Assessment of maternal and neonatal cord blood SARS-CoV-2 antibodies and placental transfer ratios. JAMA Pediatr. 2021 Jan 29 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2775945
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Novos dados de um estudo em pré-impressão sugerem que as respostas das células T não são afetadas pelas variantes do SARS-CoV-2.[994]Tarke A, Sidney J, Methot N, et al. Negligible impact of SARS-CoV-2 variants on CD4+ and CD8+ T cell reactivity in COVID-19 exposed donors and vaccinees. bioRxiv. 2021 Mar 1 [Epub ahead of print].
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