Prognóstico

Mortalidade

A principal causa de morte é a insuficiência respiratória causada pela síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).[867] A taxa de letalidade global combinada da SDRA em pacientes com COVID-19 é de 39%; no entanto, ela varia significativamente entre os países (por exemplo, China 69%, Irã 28%, França 19%, Alemanha 13%).[868] Os fatores de risco para insuficiência respiratória incluem idade avançada, sexo masculino, doença cardiovascular, marcadores laboratoriais (como lactato desidrogenase, contagem de linfócitos e proteína C-reativa) e alta carga viral à internação.[869]

Pessoas com <65 anos de idade apresentam risco muito pequeno de morte, mesmo em epicentros pandêmicos, sendo raras as mortes em pessoas com <65 anos de idade sem condições subjacentes.[870]

As taxas de mortalidade diminuíram ao longo do tempo, apesar das características estáveis dos pacientes em um estudo entre pacientes com doença crítica internados em uma unidade de terapia intensiva em um sistema de saúde acadêmico nos EUA. Uma possível explicação apresentada pelos autores foi a melhor adesão baseada em evidências às terapias padrão de cuidados para doença crítica ao longo do tempo, como oxigênio nasal em sistema de alto fluxo para evitar intubação, posicionamento em posição prona e diminuição do uso de ventilação mecânica. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados e investigar os mecanismos causais.[871]

Taxa de letalidade da infecção

  • Definida como a proporção de mortes entre todos os indivíduos infectados, inclusive casos confirmados, casos não diagnosticados (por exemplo, casos levemente sintomáticos ou assintomáticos) e casos não relatados. A taxa de letalidade da infecção dá uma imagem mais precisa da letalidade de uma doença em comparação com a taxa de letalidade dos casos.

  • Aproximadamente 10% da população global pode ter sido infectada até outubro de 2020, com um taxa de letalidade global da infecção estimada de 0.15% a 0.2% (0.03% a 0.04% naqueles com <70 anos de idade).[872]

  • Melhor estimativa atual dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA para a taxa de letalidade da infecção, de acordo com a idade (em 10 de setembro de 2020):[141]

    • 0 a 19 anos – 0.003%

    • 20 a 49 anos – 0.02%

    • 50 a 69 anos – 0.5%

    • ≥70 anos – 5.4%.

  • Com base nesses números, a taxa global de letalidade da infecção para pessoas com <70 anos de idade é de aproximadamente 0.18%.

  • A taxa de letalidade da infecção pode variar entre as localidades. Uma metanálise relata que a estimativa pontual da taxa de letalidade da infecção é de 0.68% entre as populações, com alta heterogeneidade (até julho de 2020). A taxa variou entre as localidades de 0.17% a 1.7%.[873]

  • Entre as pessoas a bordo do navio Diamond Princess, uma situação única em que uma avaliação precisa da taxa de letalidade da infecção em uma população em quarentena pode ser feita, a taxa de letalidade da infecção foi de 0.85%. No entanto, todas as mortes ocorreram em pacientes com idade >70 anos, e a taxa em uma população mais jovem e saudável pode ser muito menor.[874]

  • Essas estimativas apresentam limitações e, provavelmente, mudarão à medida que mais dados surgirem durante a pandemia.

Estudos de soroprevalência

  • Estimativas da taxa de letalidade da infecção podem ser inferidas a partir de estudos de soroprevalência.

    • As estimativas mundiais de soroprevalência variam entre 0.37% e 22.1%, com uma estimativa combinada de 3.38% (com base em dados de 23 países em agosto de 2020).[875]

    • Reino Unido: a soroprevalência foi de 7.1% no Reino Unido, de acordo com a primeira rodada de resultados do estudo de anticorpos contra COVID-19 do biobanco do Reino Unido. A infecção prévia foi mais comum entre as pessoas que viviam em Londres (10.4%) e menos comum entre as que viviam no sudoeste da Inglaterra e na Escócia (4.4% em ambos).[876]

    • EUA: acredita-se que menos de 10% das pessoas tenham anticorpos detectáveis contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), com base nos dados de julho a setembro de 2020.[877] Existem estimativas atuais da soroprevalência para 10 localidades dos EUA. CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

    • China: a soroprevalência foi de 3.2% a 3.8% em Wuhan e diminuiu em outras cidades chinesas à medida que a distância em relação ao epicentro aumentou.[878]

  • Estes estudos sugerem que a prevalência das infecções é muito maior que a contagem de casos sugere e, portanto, o vírus é muito menos letal do que se pensava inicialmente.

Taxa de letalidade dos casos

  • Definida como o número total de mortes relatadas dividido pelo número total de casos detectados relatados. A taxa de letalidade dos casos está sujeita a viés de seleção, uma vez que a probabilidade dos casos mais graves/hospitalizados serem testados é maior.

  • A estimativa atual da Organização Mundial da Saúde para a taxa global de letalidade dos casos é de 2.1% (até 31 de janeiro de 2021).[879] Esse número é muito menor que a taxa de letalidade dos casos relatada para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS), que foi de 10%, e para o vírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS), que foi de 37%.[50]

  • A taxa de letalidade dos casos varia consideravelmente entre países.

    • Na China, a taxa global de letalidade dos casos foi relatada entre 1.4% e 2.3% (0.9% em pacientes sem comorbidades).[4][880]

  • A taxa de letalidade dos casos aumenta com a idade.

    • Nos EUA, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥65 anos. A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idade ≥85 anos (10% a 27%), seguida pelos pacientes com idades de 65 a 84 anos (3% a 11%), 55 a 64 anos (1% a 3%) e, por fim, aqueles de 20 a 54 anos (<1%).[7]

    • Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com idade ≥60 anos.[4] A taxa de letalidade dos casos foi maior entre os pacientes com idades ≥80 anos (13.4%), seguidos por aqueles de 60 a 79 anos (6.4%) e <60 anos (0.32%).[880]

    • Na Itália, a taxa de letalidade dos casos foi maior entre pacientes com idade ≥80 anos (52.5%), seguida por aqueles de 70 a 79 anos (35.5%) e, em seguida, por aqueles de 60 a 69 anos (8.5%).[881]

    • Mortes são raras em crianças.[7][21] Em um estudo, 70% dos óbitos ocorreram em pessoas com 10 a 20 anos de idade, 20% naqueles de 1 a 9 anos, e 10% em crianças com menos de 1 ano de idade.[882]

  • A taxa de letalidade dos casos aumenta com a presença de comorbidades.

    • Na China, a maioria das mortes ocorreu em pacientes com problemas de saúde subjacentes preexistentes (10.5% para doença cardiovascular, 7.3% para diabetes, 6.3% para doença respiratória crônica, 6% para hipertensão e 5.6% para câncer).[4]

  • A taxa de letalidade dos casos aumenta com a gravidade.

    • A taxa de letalidade dos casos é mais elevada em pacientes com doença crítica, variando de 26% a 67% nos estudos.[4][883][884]

Limitações da taxa de letalidade da infecção/taxa de letalidade dos casos

  • A estimativa da taxa de letalidade da infecção e da taxa de letalidade dos casos nas fases iniciais de uma pandemia está sujeita a incertezas consideráveis, sendo provável que as estimativas mudem à medida que surgirem mais dados. As taxas tendem a ser altas no início de uma pandemia e, depois, tendem a diminuir, à medida que mais dados se tornam disponíveis.[885]

  • Atualmente, não há uma definição estabelecida para um caso confirmado, e as definições de caso variam. Uma reação em cadeia da polimerase com resultado positivo às vezes é o único critério para um caso ser reconhecido; no entanto, um teste de reação em cadeia da polimerase positivo não necessariamente equivale ao diagnóstico de COVID-19, nem significa que a pessoa esteja infectada ou seja infecciosa.[886][887]

  • O número de mortes relatadas em um dia específico pode não refletir com precisão o número de mortes do dia anterior devido a atrasos associados à notificação de mortes. Isso dificulta saber se as mortes estão caindo ao longo do tempo no curto prazo.[888]

  • Tanto os pacientes que morrem "com" COVID-19 quanto os pacientes que morrem "de" COVID-19 podem ser contabilizados no número de mortos em alguns países. Por exemplo, na Itália apenas 12% dos atestados de óbito mostraram causalidade direta associada à COVID-19, enquanto 88% dos pacientes que morreram tinham pelo menos uma comorbidade.[885][889]

Taxa de mortalidade por país

  • As taxas de mortalidade diminuíram drasticamente nos EUA durante os primeiros 6 meses da pandemia.[890]

  • O número de mortes (por 100,000 habitantes) para diferentes países varia:[891]

    • Coreia do Sul – 0.7

    • Japão – 1.2

    • Austrália – 3.3

    • Alemanha – 11.3

    • Canadá – 24.6

    • França – 46.6

    • Suécia – 57.4

    • Itália – 59.1

    • EUA – 60.3

    • Reino Unido – 62.6

    • Espanha – 65.0

    • Bélgica – 86.8.

Fatores de prognóstico

Os fatores prognósticos que foram associados ao aumento do risco de doença grave e mortalidade incluem:[892]

  • Idade mais avançada

  • Sexo masculino

  • Tabagismo

  • Presença de comorbidades (por exemplo, hipertensão, diabetes, doença cardiovascular ou doença cerebrovascular, arritmias, DPOC, demência, neoplasia maligna)

  • Dispneia

  • Taquipneia

  • Hipoxemia

  • Insuficiência respiratória

  • Hipotensão

  • Taquicardia

  • Linfopenia

  • Leucocitose

  • Neutrofilia

  • Trombocitopenia

  • Hipoalbuminemia

  • Comprometimento hepático, renal ou lesão cardíaca

  • Marcadores inflamatórios elevados (proteína C-reativa, procalcitonina, velocidade de hemossedimentação)

  • Lactato desidrogenase elevada

  • Creatina quinase elevada

  • Marcadores cardíacos elevados

  • Dímero D elevado

  • Interleucina-6 elevada

  • Infiltrado consolidativo ou derrame pleural em exames de imagem do tórax

  • Escores de determinação da falência orgânica relacionada à sepse (SOFA) altos em sequência.

As doenças subjacentes mais comuns nos pacientes falecidos foram hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares.[893]

Uma proporção entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração de oxigênio inspirada (PaO₂/FiO₂) ≤200 mmHg e a insuficiência respiratória na internação também estão independentemente associadas a um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar.[894] Quase metade dos pacientes que receberam ventilação mecânica invasiva morreu. A taxa de mortalidade foi maior nos pacientes idosos >80 anos (84%) em comparação com pacientes mais jovens ≤40 anos (48%).[895]

Readmissão hospitalar

Aproximadamente 9% de mais de 106,000 pacientes foram readmitidos ao mesmo hospital no período de 2 meses após a alta da hospitalização inicial. As readmissões múltiplas ocorreram em 1.6% dos pacientes. O tempo mediano desde a alta até a primeira re-internação foi de 8 dias. Menos de 0.1% dos pacientes morreram durante a re-internação. Os fatores de risco para readmissão incluem:[896]

  • Idade ≥65 anos

  • Presença de afecções crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal crônica, obesidade)

  • Hospitalização nos 3 meses anteriores à primeira hospitalização por COVID-19

  • Alta para uma instituição de longa permanência ou com cuidados domiciliares.

Reinfecção

Há informações limitadas sobre a reinfecção. A positividade recorrente do RT-PCR em pacientes 1 a 60 dias após a recuperação varia entre 7% a 23% nos estudos, com uma taxa combinada estimada de 12%.[897] Os pacientes com doença inicial mais longa e idade mais jovem tiveram maior probabilidade de apresentar positividades recorrentes em RT-PCRs, enquanto aqueles com doença grave, diabetes e uma contagem baixa de linfócitos tiveram menor probabilidade.[898] Atualmente não está claro se isso é devido a uma reinfecção; se é devido a fatores como o tipo de coleta de amostra e erros técnicos associados ao teste por swab, infecção por SARS-CoV-2 mutado ou eliminação de partículas virais persistente; ou se o resultado do teste foi um falso-negativo no momento da alta.[899]

Estudos relataram testes de RT-PCR repetidamente positivos por até 90 dias após a infecção inicial; portanto, é mais provável que esses casos sejam, na verdade, infecções iniciais prolongadas. É importante observar que, embora a eliminação de partículas virais persistente tenha sido relatada por até 90 dias após o início da infecção, vírus competentes para replicação não foram identificados 10 a 20 dias após o início dos sintomas (dependendo da gravidade da doença).[900] Um estudo de coorte de 200 pacientes com infecção pregressa constatou que, apesar da positividade persistente da RT-PCR da faringe por até 90 dias após a recuperação, não foi observada transmissão para contatos próximos, indicando que esses pacientes não são contagiosos no estágio pós-sintomático da infecção.[901]

Casos verdadeiros de reinfecção (definidos como dois episódios de infecção com pelo menos 3 meses de intervalo por cepas de vírus com diferentes sequências genômicas) foram relatados em Hong Kong, Índia, Equador e Bélgica.[902][903][904][905] Dois casos possíveis de reinfecção também foram relatados nos EUA; entretanto, enquanto diferentes variantes genômicas foram responsáveis pelos dois episódios em ambos os homens, as infecções ocorreram com menos de 2 meses de intervalo.[906][907]

Imunidade

A resposta imune, incluindo a duração da imunidade, ainda não é totalmente compreendida. Há evidências que sugerem que a infecção pelo SARS-CoV-2 provavelmente confere imunidade protetora contra a reinfecção.[469][908][909][910][911] No entanto, os estudos são de qualidade variável e a comparação dos resultados é difícil.[912] Um estudo da Public Health England revelou que a imunidade adquirida naturalmente, como resultado de uma infecção pregressa, fornece 83% de proteção contra a reinfecção em comparação com pessoas que não tiveram a doença previamente. A proteção parece durar pelo menos 5 meses.[913]

Estudos recentes sugerem que a maioria das pessoas desenvolve uma resposta de células T forte e ampla com células T CD4+ e CD8+, e algumas têm um fenótipo de memória.[914] Um estudo em pré-impressão revelou que a imunoglobulina G (IgG) contra a proteína da espícula permaneceu relativamente estável ao longo de 6 meses, as células B de memória específicas para a proteína da espícula foram mais abundantes a 6 meses que a 1 mês e as células T CD4+ e CD8+ diminuíram com uma meia-vida de 3 a 5 meses em adultos (principalmente com doença leve) que se recuperaram de COVID-19.[915] Outro estudo com mais de 12,000 profissionais da saúde revelou que uma infecção anterior por SARS-CoV-2 que tenha gerado respostas de anticorpos ofereceu proteção contra reinfecção para a maioria das pessoas nos 6 meses seguintes à infecção.[916] Isso é um bom presságio para uma potencial imunidade de duração mais longa.

A resposta imune contra o SARS-CoV-2 envolve a imunidade celular e a produção de anticorpos. Acredita-se que a imunidade adaptativa contra o SARS-CoV-2 ocorra nos primeiros 7 a 10 dias após a infecção. Uma resposta robusta de células B de memória e de plasmoblastos é detectada no início da infecção, com secreção de anticorpos do tipo IgA e IgM nos dias 5 a 7 e IgG nos dias 7 a 10, desde o início dos sintomas. Os títulos de IgA e IgM diminuem após aproximadamente 28 dias, e os títulos de IgG atingem o pico em aproximadamente 49 dias. As células T são ativadas simultaneamente na primeira semana de infecção, e as células T CD4+ e CD8+ de memória específicas para o SARS-CoV-2 atingem o pico dentro de 2 semanas, mas permanecem detectáveis por ≥100 dias. As respostas de anticorpos e das células T diferem entre os indivíduos, e dependem da idade e da gravidade da doença. Estudos em pré-impressão revelaram que a resposta das células T pode estar presente na maioria dos adultos pelo menos 6 a 8 meses após a infecção primária.[917][918]

Embora tenha havido preocupações sobre o declínio precoce dos anticorpos IgG neutralizantes durante a convalescença, acredita-se que este não seja um problema, pois os níveis de anticorpos sempre diminuem após a fase aguda de uma infecção. Além disso, são os níveis dos títulos de anticorpos após a infecção que são importantes, uma vez que isto representa a geração de plasmócitos de longa duração para proteger contra infecções subsequentes.[917] Os anticorpos foram detectados até 8 meses após a infecção.[919]

A análise de uma grande coorte de doadores de soro na convalescência na cidade de Nova York sugere que 99.5% dos pacientes com doença leve confirmada apresentam soroconversão 4 semanas após a doença. Anticorpos IgG se desenvolveram durante um período de 7 a 50 dias a partir do início dos sintomas e de 5 a 49 dias a partir da resolução dos sintomas. Isso sugere que as pessoas com doença leve podem ter a capacidade de desenvolver imunidade.[920] No entanto, entre os pacientes que se recuperaram da doença leve na China, os títulos de anticorpos neutralizantes variaram de maneira substancial.[921] Há dados que sugerem que pessoas assintomáticas podem ter uma resposta imune mais fraca à infecção; no entanto, isso ainda precisa ser confirmado.[922]

Os testes de amostras de sangue coletadas antes da pandemia de COVID- 19 demonstraram que algumas pessoas já têm células imunes que reconhecem o SARS-CoV-2. Estudos relataram reatividade das células T contra o SARS-CoV-2 em 20% a 50% das pessoas sem exposição conhecida ao vírus.[923] Aproximadamente 5% dos adultos não infectados e 62% das crianças não infectadas com idade entre 6 e 16 anos apresentaram anticorpos que reconhecem o SARS-CoV-2 em um estudo.[924] Isso pode ser uma consequência da verdadeira memória imunológica derivada, em parte, de infecções anteriores com coronavírus de resfriados comuns ou de outros coronavírus de animais desconhecidos. No entanto, são necessárias pesquisas adicionais sobre a existência de imunidade preexistente ao SARS-CoV-2 na população humana.

Foi descoberto que os anticorpos IgG maternos contra o SARS-CoV-2 são transferidos através da placenta após infecção assintomática ou sintomática na gravidez.[925]

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