Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Aguda

doença leve a moderada (não grave)

1ª linha – considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

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Considere o isolamento dos pacientes com suspeita ou confirmação de doença assintomática ou leve a moderada.[88][465][738] Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.

Trate os pacientes em uma unidade de saúde, em uma unidade comunitária ou em domicílio, de acordo com as orientações da autoridade local de saúde pública.
O tratamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.
Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Monitore os pacientes com fatores de risco atentamente e considere o ambiente mais adequado de cuidado, levando em consideração esses fatores de risco.[88]

A Organização Mundial da Saúde lista as seguintes comorbidades como fatores de risco para doença grave e morte:[88]

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão
Obesidade
Hipertensão.

Idosos e aqueles com níveis mais elevados de fragilidade apresentam um risco de mortalidade aumentado com a COVID-19.[88][834]

Considere discutir sobre seu paciente com a equipe especializada que estiver tratando de sua condição de longo prazo e/ou encaminhá-lo para outros profissionais da saúde na equipe multidisciplinar.

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[88]

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[835]

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[836] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[837]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções ao tratar os pacientes. Aconselhe os pacientes em isolamento domiciliar e os membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

Os períodos de isolamento, se aplicáveis, podem depender de vários fatores, incluindo as variantes circulantes do SARS-CoV-2 e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos) ou 10 dias após o início dos sintomas com pelo menos 3 dias sem febre e sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos). No entanto, esta recomendação está atualmente em revisão.[88]
Alguns países agora recomendam períodos de isolamento de 5 a 7 dias, e alguns não recomendam mais nenhum período de isolamento.
Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – estabeleça um plano de escalonamento

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com o paciente com demência e seus cuidadores, estabeleça um plano de escalonamento o mais rapidamente possível, como você faria com qualquer paciente (com base na opinião de especialistas).

Isso deve incluir:[838]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento antecipado de cuidados médicos, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[88][838]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[839] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[840] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[840]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[839][840]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[840]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e País de Gales, se um paciente não tiver parentes ou outros cuidadores e a decisão não for urgente, você deve procurar um defensor da capacidade mental independente para desempenhar essa função.[841]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – monitoramento

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore rigorosamente os pacientes (particularmente aqueles com fatores de risco para doença grave) quanto a sinais e sintomas de progressão da doença. Aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que necessitam de cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade em respirar, dor torácica).[88][465]

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[88]
Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[88]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[842]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[843]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[530]
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[88]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal na internação e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[842]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para o controle da tosse, aconselhe os pacientes a evitar deitar de costas, pois isso torna a tosse inefetiva. Use medidas simples primeiro (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[530]

Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[741]

Esteja ciente do efeito do mel sobre a glicemia do seu paciente se recomendá-lo para tosse

Leve em consideração a condição geral do seu paciente, incluindo o controle do diabetes, ao decidir se sugere o mel como uma opção para o alívio sintomático da tosse.

Considere uma terapia sintomática alternativa se o controle do diabetes do seu paciente ou o estado clínico geralmente estiver instável.
Se o seu paciente estiver tomando mel para a tosse e estiver achando útil, sugira um monitoramento estrito da glicemia capilar para detectar a hiperglicemia.

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas.

Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[88][530]

As outras medidas de cuidados de suporte incluem:

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta[530]
Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[88]

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

O Centro para o Estudo do Estresse Traumático dos EUA recomenda que os psiquiatras discutam estratégias com seus pacientes para reduzir o sofrimento e o impacto da quarentena, e que eles identifiquem e forneçam suporte adicional aos pacientes de alto risco.[844]
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas.[88][845][846] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Aconselhe seu paciente sobre onde encontrar informações locais relevantes e fontes de apoio, como por exemplo:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

Considere o tratamento para disfunção olfativa (por exemplo, treinamento olfativo, corticosteroides intranasais), se ela persistir por mais de 2 semanas.[742][743]

Uma revisão Cochrane revelou que há evidências muito limitadas sobre a eficácia de diferentes intervenções na prevenção da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais, e ela é de certeza muito baixa, portanto, nenhuma conclusão pode ser tirada.[744]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferenças significativas na melhora dos escores olfativos com corticosteroides intranasais ou orais associados ao treinamento olfativo, em comparação com o treinamento olfativo isoladamente. O olfato melhorou consideravelmente após o treinamento olfativo.[745]

A maioria das crianças com doença leve ou moderada pode ser tratada apenas com cuidados de suporte (a menos que se considere que há um alto risco de evolução para doença grave).[465]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antipiréticos/analgésicos

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[88][530]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca

Evite os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos pacientes com doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[847]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – oriente os pacientes sobre o autocuidado de seu diabetes

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os seus pacientes com diabetes tiverem COVID-19 leve e você os considerar bem o suficiente para ficarem em casa:

Oriente-os a seguirem as regras dos dias de mal-estar, conforme instruídas pelo profissional da saúde individual ou pelas organizações profissionais nacionais ou regionais relevantes que tratam de diabetes[848][849][850][851][852][853][854]
Apesar das evidências limitadas para essa situação, o automanejo do diabetes durante a COVID-19 geralmente ainda segue as regras padrão para os dias de mal-estar.[855]

Oriente seu paciente a procurar atendimento médico urgente se não conseguir parar de vomitar ou controlar a glicose sanguínea.

Dica prática

Assegure-se de que seu paciente tenha suprimentos suficientes de medicamentos para seu diabetes e de equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea. Se o seu paciente tiver diabetes do tipo 1, assegure-se de que ele também tenha um medidor de cetonas e tiras para testes de cetonas.

Principais pontos gerais para todos os pacientes com diabetes[850][851]

Aumentar o monitoramento da glicose sanguínea.
Tomar bebidas sem açúcar para evitar a desidratação, pois isso pode contribuir para uma progressão rápida para:
- Hiperglicemia
- Cetoacidose diabética (CAD).
Manter a ingestão de carboidratos (isso pode se dar com líquidos açucarados se o paciente não conseguir comer ou estiver vomitando).
Repousar e evitar exercícios extenuantes.
Compreender em que estágio buscar atendimento médico adicional, por exemplo:
- Seus níveis de glicose sanguínea permanecem mais elevados que o normal
- Eles se sentem mal e não estão melhorando
- Eles não têm certeza de como controlar sua própria condição.

Dica prática

Lembre-se de que a glicose sanguínea pode aumentar durante a doença, mesmo sem alimentação. As pessoas que estão doentes com COVID-19 parecem ter um risco ainda maior de desenvolverem hiperglicemia com cetonas, incluindo aquelas com diabetes do tipo 2 (especialmente se estiverem tomando um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT-2)).[856]

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 1 estejam conscientes da necessidade de:[851]

Monitorar a glicose sanguínea pelo menos a cada 4 a 6 horas.
Examinar o sangue para cetonas e entender o que esses níveis significam e quais medidas são necessárias
Nunca suspender a insulina e ajustar a dose, caso necessário.
- Aumentos nas doses de insulina são necessários, mesmo que o indivíduo não coma ou esteja vomitando, se os níveis glicêmicos forem >11 mmol/L (>198 mg/dL).
- Consulte os protocolos locais para obter orientações detalhadas passo a passo sobre como controlar a dose de insulina e a frequência do monitoramento das cetonas e da glicose sanguínea.

Se seu paciente com diabetes do tipo 1 habitualmente tomar um inibidor de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), a maioria das declarações de consenso relativas à COVID recomendam sua suspensão durante a doença aguda.[857]

Oriente seu paciente a testar o sangue para cetonas, mesmo que a glicose sanguínea não esteja elevada.[856]
Os pacientes sob inibidores da SGLT2 apresentam risco de cetoacidose euglicêmica.[858][859] Eles devem testar o sangue para cetonas mesmo após suspenderem o inibidor da SGLT2.

Indivíduos com diabetes do tipo 2

A infecção por COVID-19 aumenta a resistência insulínica e reduz a secreção de insulina das células beta pancreáticas. Isso pode desencadear CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 2 e até mesmo em indivíduos sem diabetes prévia.

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 2 estejam cientes da necessidade de:

Entrar em contato com seu médico da família para obter orientações sobre o ajuste ou não dos medicamentos para diabetes.
- Os pacientes com diabetes do tipo 2 em uso de insulina devem monitorar a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia e geralmente continuar com a insulina, embora a dose possa precisar de ajuste (com base na opinião de especialistas).
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se que os pacientes que geralmente tomam um inibidor da SGLT2 suspendam essa medicação durante a doença aguda.[857] Eles estão em risco de cetoacidose euglicêmica com os inibidores da SGLT2 e devem fazer exames para cetona sanguínea mesmo após a suspensão do medicamento.[858][859][860] Pode ser que o paciente não esteja familiarizado com isso; portanto, organize isso como algo a ser feito urgentemente.[860]
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se para os pacientes que habitualmente tomam metformina que suspendam esse medicamento durante a doença aguda.[857] Nessa situação, a metformina aumenta o risco de acidose láctica.
- Lembre-se de que a suspensão dos medicamentos para diabetes, como inibidores da SGLT2 ou metformina, pode resultar em hiperglicemia; portanto, os pacientes devem procurar orientação de especialistas em diabetes para saber se alguma outra medida é necessária (com base na opinião de especialistas).
- Os pacientes que habitualmente tomam gliclazida podem precisar reduzir ou omitir uma dose se não estiverem comendo e bebendo, para evitar hipoglicemia à noite (com base na opinião de especialistas). Por outro lado, durante a doença, alguns pacientes podem desenvolver hiperglicemia; portanto, podem precisar aumentar a dose temporariamente.[860] O monitoramento da glicose sanguínea é essencial para orientar essas decisões.

As orientações para os dias de mal-estar de algumas organizações de diabetes também recomendam que os pacientes suspendam os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatide).[861] Outras diretrizes recomendam que os pacientes que tomam agonistas de GLP-1 devem ser monitorados rigorosamente devido a efeitos adversos graves com desidratação.[862]

Dica prática

Verifique as cetonaa sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – monitore e controle o diabetes

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antimicrobianos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antiviral

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um agente antiviral. As opções incluem o nirmatrelvir/ritonavir, o molnupiravir e o remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente o nirmatrelvir/ritonavir, e recomenda condicionalmente o remdesivir ou o molnupiravir, nos pacientes com doença não grave que correm maior risco de hospitalização. O nirmatrelvir/ritonavir é uma escolha superior aos outros tratamentos para a doença não grave porque pode ter maior eficácia na prevenção da hospitalização em comparação com as alternativas, tem menos preocupações com relação a danos que o molnupiravir e é mais fácil de administrar que o remdesivir intravenoso. No entanto, ele tem interações medicamentosas significativas e complexas.[735][736][737]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda nirmatrelvir/ritonavir ou molnupiravir, ou remdesivir para os pacientes que não necessitam de oxigênio suplementar e que apresentam alto risco de progressão para doença grave.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o nirmatrelvir/ritonavir e o remdesivir como tratamentos de escolha, e o molnupiravir como tratamento alternativo (ou seja, quando as terapias preferenciais não estiverem disponíveis, não forem viáveis para uso ou não forem clinicamente apropriadas), para pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[465]
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de antivirais nesses pacientes.[466]

O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o diagnóstico, idealmente em até 5 dias após o início dos sintomas para o nirmatrelvir/ritonavir ou o molnupiravir, ou em até 7 dias após o início dos sintomas para o remdesivir.[465][530][735]

Se um paciente precisar de hospitalização após o início do tratamento, o ciclo completo do tratamento pode ser concluído a critério do profissional da saúde.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para o tratamento com antiviral. A terapia deve ser priorizada para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.
As restrições logísticas podem dificultar a administração do remdesivir em alguns cenários ambulatoriais, pois ele requer administração por infusão intravenosa.

As evidências para o uso de antivirais em pacientes com doença não grave são limitadas.

O nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 89% (até 3 dias após o início dos sintomas) e 88% (até 5 dias após o início dos sintomas) em comparação com o placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico de fase 2/3 EPIC-HR.[751]
O molnupiravir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 31% (redução do risco absoluto de 9.7% para 6.8%) nos 29 dias após o uso em comparação com placebo em adultos em risco não hospitalizados no ensaio clínico de fase 3 MOVe-OUT.[752]
O remdesivir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 87% em comparação com placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.[753]
As evidências de eficácia clínica para o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir foram inicialmente baseadas em análises interinas de dados de ensaios únicos controlados por placebo em adultos não vacinados realizados antes do surgimento da variante Ômicron. Desde então, estudos observacionais realizados durante os períodos em que a variante Ômicron (e subvariantes) era dominante sugerem que o tratamento com nirmatrelvir/ritonavir ou molnupiravir foi associado a um risco reduzido de progressão para doença grave, hospitalização ou morte.[754][755][756][757][758]
No entanto, uma análise preliminar do ensaio clínico PANORAMIC (um ensaio clínico randomizado e controlado aberto) revelou que o molnupiravir não reduziu o risco de hospitalização ou morte entre adultos de alto risco vacinados na comunidade em comparação com o placebo, embora ele tenha reduzido o tempo de recuperação.[759]

O remdesivir pode ser oferecido às gestantes, se indicado. No entanto, o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir não são recomendados para gestantes ou lactantes.[465][735]

Um teste de gravidez deve ser realizado antes do início do molnupiravir, pois estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva e ele pode afetar o crescimento de ossos e cartilagens.
A contracepção é recomendada durante o tratamento com molnupiravir e por 4 dias após a última dose nas mulheres em idade fértil, e por pelo menos 3 meses após a última dose nos homens com potencial reprodutivo que forem sexualmente ativos com mulheres em idade fértil.
Uma série de casos de 47 gestantes tratadas com nirmatrelvir/ritonavir revelou que o tratamento foi bem tolerado, embora tenha havido uma taxa inesperadamente alta de partos cesáreos. Estudos adicionais maiores são necessários para avaliar as complicações nas gestantes e neonatos.[863]

O remdesivir está associado a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e reações de hipersensibilidade.

O remdesivir não é recomendado em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto. Monitore a função renal antes de iniciar o tratamento, e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. As formulações intravenosas contêm o melhorador de solubilidade sulfobutil-éter-beta-ciclodextrina sódica (SBECD), que é eliminado por via renal. O acúmulo de SBECD em pacientes com comprometimento renal pode resultar em toxicidades hepática e renal. Considere o uso preferencial da formulação em pó liofilizado nos pacientes com comprometimento renal, se disponível, pois ela contém menos SBECD. O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza das evidências é baixa.[864]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.
Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Os efeitos adversos com o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir são geralmente considerados leves.No entanto, há dados de segurança limitados sobre esses novos medicamentos, e todos os efeitos adversos suspeitos devem ser relatados ao seu programa de farmacovigilância local.

Os efeitos adversos comuns do nirmatrelvir/ritonavir incluem a diarreia, a disgeusia, a hipertensão e a mialgia. Tenha cautela nos pacientes com doenças hepáticas preexistentes (o ritonavir foi associado a elevação das enzimas hepáticas, hepatite e icterícia).
Os efeitos adversos comuns do molnupiravir incluem diarreia, náuseas, cefaleia e tontura.
Casos de efeito rebote viral e recorrência dos sintomas foram relatados 2 a 8 dias após a recuperação em pacientes que completaram um ciclo de 5 dias de nirmatrelvir/ritonavir, incluindo pacientes que foram vacinados.[746][747][748][749] Casos de efeito rebote viral também foram relatados com o molnupiravir.[750]

O nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas, principalmente devido ao componente ritonavir da combinação.

Revise a história medicamentosa do paciente de maneira cuidadosa antes de iniciar o tratamento.
Pacientes que já estiverem recebendo um esquema contendo ritonavir para infecção por vírus HIV ou vírus da hepatite C não precisam ajustar a dose do seu esquema antiviral vigente, e a dose de nirmatrelvir/ritonavir permanece inalterada para esses pacientes (a menos que um ajuste de dose seja necessário com base na função renal).
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window

Leve em consideração os medicamentos e a função renal do seu paciente ao considerar a terapia antiviral

Esteja ciente de que o nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas.

Revise cuidadosamente a história medicamentosa do seu paciente antes de iniciar o tratamento para determinar o risco de interações medicamentosas. IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Opens in new window
Monitore rigorosamente o seu paciente durante o tratamento.

Verifique a função renal antes de iniciar o antiviral em seu paciente com DRC, como você faria com qualquer paciente.[865]

O remdesivir é contraindicado se o seu paciente tiver uma TFGe <30 mL/minuto.[865]
Considere o uso preferencial da formulação em pó liofilizado nos pacientes com comprometimento renal, se disponível, pois ela contém menos éter sulfobutil beta-ciclodextrina sódica (SBECD), que é eliminada pelos rins.[865]
O nirmatrelvir/ritonavir não é recomendado se o paciente tiver uma TFGe <30 mL/minuto. Siga as diretrizes e prescreva uma dose reduzida se a TFGe for de 30 a 59 mL/minuto.
Consulte o seu protocolo local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

As diretrizes variam sobre as recomendações para a terapia antiviral.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

molnupiravir

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

remdesivir

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – anticorpo monoclonal

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um anticorpo monoclonal nos pacientes com alto risco de progressão clínica. As recomendações das diretrizes variam.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer um anticorpo monoclonal neutralizante adequado aos pacientes com ≥12 anos de idade que não estiverem hospitalizados e que tiverem alto risco de progressão para doença grave.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda contra bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentarem alto risco de progredir para doença grave. Isso ocorre porque as subvariantes da Ômicron de SARS-CoV-2 que se espera serem resistentes ao bebtelovimabe têm aumentado rapidamente nos EUA. O painel não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais.[465] Atualmente, o bebtelovimabe não está autorizado para uso em nenhuma região dos EUA.[760]
A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente contra o uso de sotrovimabe e casirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave, pois os dados in vitro demonstram que eles não neutralizam as variantes atualmente circulantes do SARS-CoV-2 e suas subvariantes. A agência não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais.[735][736][737]

A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo informações sobre a eficácia com diferentes variantes e subvariantes do SARS-CoV-2.[465][530][735]

As opções podem incluir bebtelovimabe, tixagevimabe/cilgavimabe, casirivimabe/imdevimabe, sotrovimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e regdanvimabe, dependendo da sua localidade.
Verifique suas orientações locais para obter informações sobre se um determinado anticorpo monoclonal é efetivo contra as variantes e subvariantes circulantes atuais do SARS-CoV-2.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem dos pacientes. O tratamento deve ser priorizado para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. As informações sobre os desfechos em pacientes não hospitalizados, como mortalidade, qualidade de vida e eventos adversos graves, são inconclusivas ou totalmente ausentes, embora o casirivimabe/imdevimabe, o sotrovimabe, bamlanivimabe (isoladamente ou em combinação com etesevimabe) e o regdanvimabe possam reduzir a ocorrência de internação ou morte (evidências de baixa certeza).[761]
Uma revisão sistemática e metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os anticorpos monoclonais apresentaram efeitos limitados na maioria dos desfechos em pacientes não hospitalizados, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada para a maioria dos desfechos. Os anticorpos monoclonais reduziram as hospitalizações, mas não houve efeitos sobre a mortalidade.[762]

Os anticorpos monoclonais são administrados em infusão intravenosa.

A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar sua viabilidade.[735]
O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e em até 7 dias após o início dos sintomas.[465][530][735]

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes de várias organizações profissionais respiratórias concordam que os pacientes com asma ou DPOC devem ser aconselhados a continuar o tratamento com inaladores conforme prescrito (inclusive com corticosteroides inalatórios), quer tenham COVID-19 ou não.[847][866][867][868][869]

O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[869]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[870] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[868]

Os pacientes que recebem cuidados em domicílio ou em um hospital com doença aguda podem esquecer de mencionar seus inaladores prescritos para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-los, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[847][868][871]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[871]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – assegure-se de que os planos estejam preparados para o caso de exacerbação da asma

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente com COVID-19 estiver sendo tratado em casa, oriente-o a seguir seu plano de ação personalizado caso acredite que esteja tendo uma exacerbação da asma, e a procurar atendimento médico.[866]

Siga as diretrizes estabelecidas se a asma se agravar e considere a internação hospitalar. Inicie corticosteroides orais conforme indicado para exacerbações da asma.[869][872][873]
Assegure-se de que medidas de segurança adicionais estejam estabelecidas caso o paciente não apresente melhora ou haja alteração na situação.[872]

Dica prática

Pode ser difícil diferenciar, do ponto de vista clínico, a asma da COVID-19, e ambas podem estar presentes ao mesmo tempo. A tosse e a dispneia são características de ambas; no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar e no olfato são mais prováveis de COVID-19.[866] Oriente seu paciente com COVID-19 a procurar atendimento médico caso haja piora nos sintomas.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – assegure-se de que haja planos preparados em caso de exacerbação da DPOC

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.Se o seu paciente estiver em casa, certifique-se de que ele saiba buscar assistência médica.[868]

Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[867][869] Procure orientação de um especialista e considere a internação hospitalar.
- A duração padrão recomendada do ciclo para corticosteroides orais, se prescritos para exacerbação da DPOC, é de apenas 5 dias.[874][875]
- Aconselhe os pacientes a não iniciarem corticosteroides orais e/ou antibióticos para sintomas de COVID-19, como febre, mialgia e tosse seca.[868]
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda,insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial de Saúde recomenda que medicamentos anti-hipertensivos não devem ser interrompidos nos pacientes com COVID-19 de maneira rotineira, mas podem precisar de ajustes dependendo da condição clínica do paciente, particularmente sua pressão arterial e sua função renal.[88]

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, uma revisão sistemática viva revelou evidências de alta certeza de que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave.[286][287]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[876][877][878][879]

A Renal Association do Reino Unido e a British Cardiovascular Society recomendam seguir as diretrizes padrão atuais para os pacientes com qualquer doença aguda intercorrente ao avaliar os riscos e benefícios desses medicamentos nos pacientes com suspeita de COVID-19.[878][879][880] Isso inclui:

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Considere calcular um escore de fragilidade, pois os pacientes com escores de fragilidade mais altos podem ter maior probabilidade de apresentar danos relacionados à medicação quando agudamente enfermos (com base na opinião de especialistas).

Considere o benefício versus o risco de se nterromper outro medicamento associado a um aumento do risco de lesão renal aguda durante a doença intercorrente como outros anti-hipertensivos ediuréticos.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Os pacientes que realizam o autocuidado da insuficiência cardíaca em um cenário comunitário podem querer reduzir a dose de diuréticos durante uma doença intercorrente que possa resultar em desidratação (com base na opinião de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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– avaliação neurológica inicial

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada nos pacientes com história de AVC que forem admitidos ao hospital com uma condição clínica aguda, incluindo a COVID-19.

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[881][882] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[883]

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes hospitalizados com COVID-19 sejam monitorados rigorosamente quanto a sinais de deterioração clínica, incluindo sinais ou sintomas de AVC.[88]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[88]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça uma avaliação cognitiva basal na primeira oportunidade em qualquer paciente internado em hospital com uma condição aguda e com uma história de demência. Obtenha a história colateral da família, amigos ou cuidadores.[884]

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[884]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[885] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[886] A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes com COVID-19 sejam avaliados em relação a delirium usando-se protocolos padronizados.[88]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[887][888]
Delirium não é o mesmo que demência.[889][890] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[890]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- A 4-AT Opens in new windowresistente.[888][891][892]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato dos sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[893]

Considere as seguintes ações como parte da intervenção de cuidados com múltiplos componentes para reduzir o risco de delirium durante uma internação hospitalar nas pessoas com demência com qualquer doença aguda:[888][894]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[888]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[894]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pela equipe e recursos de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[888]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[888]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[886] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo do delirium em um contexto sem COVID-19.[88][886]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

Quando os tratamentos não farmacológicos forem ineficazes e o paciente estiver angustiado ou for considerado um risco para si mesmo ou para outras pessoas, os medicamentos antipsicóticos ou sedativos de curta duração (geralmente são necessários apenas por 1-2 dias) podem ser considerados, mas apenas como último recurso. Qualquer novo antipsicótico prescrito para esse fim deve ser revisto regularmente e descontinuado assim que possível (com base na opinião de especialistas).

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[894]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[886]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[530]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[888] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[88][886] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Forneça informações aos familiares/cuidadores para que eles entendam o que está acontecendo e como podem trabalhar em conjunto com a equipe clínica para ajudar o paciente a voltar ao seu normal.[888] Ofereça os recursos de informação localmente disponíveis.[894]

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Às vezes, antipsicóticos de curta duração podem ser necessários em pessoas com demência para permitir uma assistência segura. No entanto, os antipsicóticos apresentam vários efeitos adversos nos idosos e estão associados a um aumento do risco de morte em pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[895]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[896]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[897]

Se o delirium não responder ao tratamento inicial em até 48 horas, encaminhe o paciente a um profissional da saúde treinado e habilitado para diagnosticar delirium para confirmar o diagnóstico e o plano de tratamento (com base na opinião de especialistas).

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[886][888]

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do paciente.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

A exacerbação da asma e a COVID-19 podem ser difíceis de se diferenciar do ponto de vista clínico, e ambas podem estar presentes ao mesmo tempo. A tosse e a dispneia são características de ambas; no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar e no olfato têm maior probabilidade de sugerirem infecção por COVID-19.[866]

Monitore para um possível agravamento agudo dos sintomas respiratóriose esteja consciente de que isso pode sugerir que um paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[873][898]
- Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da asma em adultos.
- Considere se pode ser clinicamente adequado usar um inalador dosimetrado com espaçador como um mecanismo alternativo ao nebulizador para administração.[847] Siga seus protocolos locais.
Inicie corticosteroides orais conforme indicado clinicamente para exacerbações da asma.[866][869]
Suspenda temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever novamente o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Dica prática

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do paciente.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.[868]

Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[867][869] Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.
Busque orientações de um profissional mais experiente ou especialista.

Dica prática

Atualmente, há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países sobre o uso do nebulizador - se é um procedimento gerador de aerossol e, portanto, se o uso de equipamentos de proteção individual específicos é necessário.[867][871] Considere, em vez deles, o uso de inalador dosimetrado pressurizado, inaladores de pó seco ou inaladores de névoa suave para a administração de medicamentos nos pacientes não criticamente enfermos que não estejam recebendo suporte ventilatório.[867] Siga os protocolos e diretrizes locais.

Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual.

Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas. Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.

Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore o nível glicêmico pelo menos quatro vezes ao dia (antes das refeições e antes de deitar, se comer algo) em um paciente agudamente enfermo sem diabetes mellitus.[899]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Não há consenso sobre qual a meta de nível glicêmico para indivíduos com diabetes internados em um hospital com doença aguda.

O Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido recomenda uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL) para pacientes hospitalizados, e um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL).[900] Um valor-alvo glicêmico mais liberal é considerado adequado se o paciente tiver alto risco de quedas, for frágil ou tiver demência.[900][901]
- O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido faz a mesma recomendação para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[902]
- As orientações de consenso de um grupo internacional de especialistas recomendam níveis-alvo entre 4 e 10 mmol/L (72 e 180 mg/dL) nos pacientes com COVID-19, mas deve-se ajustar o nível mais baixo para 5 mmol/L (90 mg/dL) nos pacientes frágeis.[862]
A American Diabetes Association recomenda uma meta de intervalo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes em estado crítico e não crítico (uma vez que a insulina foi iniciada para hiperglicemia persistente; não especificamente para pacientes com COVID-19).[899]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Trate a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências clínicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[857]
- Descarte a CAD ou o EHH, que requerem tratamento urgente específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[856]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[903]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, o lopinavir/ritonavir pode ser usado para tratar alguns pacientes com COVID-19).
Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hiperglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias nos pacientes com diabetes.
Se o seu paciente apresentar níveis elevados de glicose sanguínea, ele pode precisar de insulinoterapia (protocolos intravenoso ou subcutâneo). Siga seus protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.
- Dispositivos de bomba de infusão podem não estar disponíveis fora do ambiente de uma unidade de terapia intensiva (UTI), dependendo da necessidade desses dispositivos em outros lugares. Nessa situação, alguns protocolos recomendam esquemas subcutâneos alternativos ao tratar a hiperglicemia e a CAD leve.[902][904]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica.[902]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada nos pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales tem um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[905]

As causas de hipoglicemia incluem:[906]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim,monitore e ajuste os esquemas de insulina de maneira cuidadosa[902]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição prona[902]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[902]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir lanches ao deitar
Apetite diminuído ou vômitos.

Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hipoglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias nos pacientes com diabetes.

Lembre-se da hipoglicemia como um efeito adverso de um medicamento sulfonilureia (por exemplo, glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida) é mais provável se o paciente pular as refeições ou se as doses forem excessivas.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches ao deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[905]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[906] Siga o protocolo do hospital. As diretrizes do JBDS-IP recomendam que você:[906]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10 a 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.

Siga os protocolos e as orientações locais sobre o automonitoramento da glicose sanguínea pelos pacientes no hospital.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de automanejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[857]

– verifique os pés do paciente

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés de qualquer adulto com diabetes no momento da admissão ao hospitale sempre que parecerem mais doentes. [907] Essa recomendação também se aplica aos adultos com diabetes internados com COVID-19.[856]

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente.

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[908]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– exame do estado mental

– analise o tratamento para depressão vigente

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pergunte ao paciente quais medicamentos está tomando para depressão. De maneira alternativa, analise seus registros de atenção primária para obter as informações relevantes (se disponíveis).

As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[88]

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[911]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[912]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e prévios percebidos
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Estratégias de potencialização que possam estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).

Considere asinterações medicamentosas.

Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[911][913] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como as terapias experimentais (consulte a seção Novidades).

Dica prática

Esteja ciente de que o abandono do hábito de fumar ou mudar do tabagismo para qualquer outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas, como o tabagismo.[914][915][916][917] Procure orientações para saber se o ajuste da dose do medicamento psicotrópico é adequado.

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.[913]

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[913]

Depressão respiratória. Esteja ciente de que certos antidepressivos podem precipitar a depressão respiratória, especialmente quando prescritos concomitantemente com outros medicamentos sedativos. É preciso cautela especial com os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina.
Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[918][919]
- Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.

Esta lista de efeitos adversos e interações medicamentosas não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Se possível, pergunte ao paciente sobre tratamentos não farmacológicos para sua depressão e verifique o nível de suporte comunitário atual.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um encaminhamento para a equipe/serviço de psiquiatria de referência para qualquer paciente com depressão estabelecida ou suspeitada que seja admitido a um hospital com uma afecção aguda.[920][921]

Siga os protocolos/vias de referência locais em seu hospital durante a pandemia de COVID-19.

A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[88]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[922]

Isso pode levar a piores desfechos clínicos, incluindo permanências hospitalares maus longas.[912][923][924]
Mais importantemente ainda, a depressão está associada a excesso de mortalidade.[925]

– gerencie a dependência de nicotina nos fumantes atuais

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere prescrever uma terapia de reposição de nicotina para os fumantes atuais internados com uma afecção aguda. Isso é independente da intenção de abandonar o hábito de fumar.[926]

A terapia de reposição de nicotina evita a retirada rápida durante a internação, que pode ser angustiante e desconfortável.

Utilize-a com cuidado nos pacientes hemodinamicamente instáveis hospitalizados com AVC agudo, infarto do miocárdio e/ou hipertensão não controlada e nos pacientes com comprometimento renal grave.
Monitore a glicose sanguínea de maneira estrita se iniciar a terapia de reposição de nicotina em pacientes com diabetes.
As preparações incluem os adesivos transdérmicos ou, para os pacientes com alergias de pele, inaladores, pastilhas, chicletes ou sprays. A dose depende de quantos cigarros são fumados/dia e da formulação escolhida.
Consulte o formulário de medicamentos e as orientações hospitalares locais para obter detalhes mais abrangentes.

Dica prática

Esteja ciente de que trocar do fumo do tabaco para qualquer outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas como o tabagismo.[914] Procure orientações para saber se o ajuste da dose do medicamento psicotrópico é adequado.

Evidências sugerem que existe um aumento do risco para COVID-19 grave associado ao tabagismo.

Diante disso, além dos danos bem reconhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar por meio de métodos baseados em evidências.[927]

doença grave

1ª linha – internação hospitalar

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Interne os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada em uma unidade de saúde apropriada sob a orientação de uma equipe especializada, pois esses pacientes correm o risco de rápida deterioração clínica. Para obter definições de gravidade da doença, consulteCritérios .

Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade.[530] Clinical Frailty Scale Opens in new window

Não use a EFC para pessoas mais jovens, pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[530]
As evidências para o uso da Escala de Fragilidade Clínica (CFS) na COVID-19 são limitadas. Pacientes com escore entre 4-9 tiveram mortalidade significativamente aumentada em comparação com aqueles com escore de 1-3 em uma revisão sistemática e metanálise.[766] Cada aumento de 1 ponto no escore foi associado a um aumento de 12% na mortalidade.[767] No entanto, outra revisão sistemática e metanálise revelou que não houve diferença na mortalidade em curto prazo entre pacientes frágeis e não frágeis.[768] É necessária uma compreensão com mais nuances da fragilidade e dos desfechos, e é preciso cautela ao colocar muita ênfase na influência da fragilidade no prognóstico dos idosos.[769]

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[835]

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[836] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[837]

Avaliação neurológica inicial

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[881][882] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[883]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[88]

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas somados a pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios. No entanto, esta recomendação está atualmente em revisão.[88]
Essa orientação varia e você deve consultar a sua orientação de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – estabeleça um plano de escalonamento

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso deve incluir:[838]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento antecipado de cuidados médicos, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[88][838]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[839] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[840] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[840]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[839][840]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[840]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e País de Gales, se um paciente não tiver parentes ou outros cuidadores e a decisão não for urgente, você deve procurar um defensor da capacidade mental independente para desempenhar essa função.[841]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – oxigenoterapia

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[88][465]

Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[88]
Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[771]
Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital.

Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos.

Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que necessitem de oxigênio suplementar.[88][465]
O posicionamento em posição prona de pacientes despertos e não intubados foi associado a uma melhora nas variáveis de oxigênio (PaO₂/FiO₂, PaO₂ e SpO₂), frequência respiratória, taxa de intubação e mortalidade. No entanto, as evidências são limitadas.[772][773][774][775]

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva.[88][465]

A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio em sistema de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) nos pacientes hospitalizados com doença grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão.[88]

A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com CPAP ou máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[928]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[928] Esta é uma prática de rotina nos pacientes com COVID-19.

Se a COVID-19 desencadear uma exacerbação aguda da asma do paciente, o parecer atual é seguir as recomendações das diretrizes padrão para o tratamento de uma exacerbação aguda de asma em adultos.[873][898]

Siga o seu protocolo hospitalar local acerca das metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda.
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[873] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[873]

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[928]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Se o seu paciente com DPOC comórbida desenvolver insuficiência respiratória do tipo 2 e tiver sido acordado que ele não é adequado para um escalonamento completo dos cuidados que envolva internação em unidade de terapia intensiva:

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Tome o mesmo cuidado ao prescrever oxigênio suplementar nos pacientes com risco de insuficiência respiratória do tipo 2 com COVID-19 que você tomaria para pacientes com qualquer outra condição clínica aguda. A oxigenoterapia para esses pacientes quase sempre deve ser controlada. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo (HFNO) não é, portanto, adequado para esses pacientes. O HFNO pode ser considerado nos pacientes que não apresentem risco de insuficiência respiratória do tipo 2 mas apresentem hipoxemia grave.[867] Esteja ciente de que ele deve ser prescrito por um tomador de decisões experiente e só deve ser usado sob observação cuidadosa e repetidas aferições da gasometria arterial (com base na opinião de especialistas).

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[928]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[928]

A British Thoracic Society recomenda que os protocolos padrão devem ser seguidos nos pacientes admitidos a um hospital com COVID-19 que também tenham DPOC e evidência de agudização de um insuficiência respiratória crônica do tipo 2, conforme detalhado nas seções abaixo.[929]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse, traumatismo cranioencefálico grave, estado de mal epiléptico, anafilaxia, trauma maior) e precisar de níveis altos de oxigênio:

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de 94% a 98%, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial na maioria dos casos.[928][930][931] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[928]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e estiver em risco de insuficiência hipercápnica (incluindo qualquer paciente com DPOC moderada ou grave, particularmente se estiver recebendo oxigenoterapia de longa duração, ou com um cartão de alerta, ou com uma história prévia de insuficiência respiratória hipercápnica):[928]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e NÃO estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC estável, ou leve com sintomas mínimos):

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- A BTS recomenda uma meta de saturação de oxigênio entre 94% e 98% durante a espera os resultados da gasometria arterial para a maioria dos pacientes com doença aguda, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial.[928][930][931] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[928]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[928]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[88]

Fluidos e eletrólitos

Use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação fluidica agressiva pode agravar a oxigenação.[88]
Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[776]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Esteja ciente de que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).[932]

Avalie:[932]

Pulso
Pressão arterial
Perfusão periférica
Enchimento capilar
Pressão venosa jugular
Hipotensão postural
Para edema pulmonar e periférico.

Estabeleça a pressão arterial basal do paciente, pois a queda a partir do basal é mais significativa que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente sob medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg (com base na opinião de especialistas).

Pacientes com DRC

Um paciente com DRC hipotenso, principalmente se em choque, precisa de ressuscitação fluídica imediata (com base na opinião de especialistas).

Reavalie o paciente após a prova volêmica inicial e obtenha o parecer de um profissional experiente, se o paciente não se estabilizar rapidamente.
Considere a transferência para um nível de tratamento mais intensivo.

Pacientes com insuficiência cardíaca

Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica, mas peça auxílio a um profissional experiente para avaliar a volemia e o risco de sobrecarga de volume.

Considere transferir o paciente para um nível de cuidados mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[842]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[843]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[530]
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[88]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal na internação e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[842]

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Manter o estado hídrico ideal é fundamental, mas isso pode ser difícil de se conseguir em todos os pacientes com COVID-19.[530] Busque aconselhamento com um profissional experiente, especialmente para os pacientes complexos, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça ummonitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[933]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com o edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base no parecer de especialistas).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

Dispneia e tosse

Mantenha a sala fresca e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e a mudança de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma). Considere uma tentativa de administração de oxigênio, se disponível.[530]
O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[530]

Ansiedade, delirium e agitação

Identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, corrija anormalidades metabólicas ou endócrinas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[88][530]
Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) podem ser consideradas para agitação.[88]
Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[777]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Faça uma avaliação cognitiva basal na primeira oportunidade em qualquer paciente admitido ao hospital com uma condição aguda e com história de demência. Obtenha a história colateral da família, amigos ou cuidadores.[884]

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[884]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[885] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[887][888]
Delirium não é o mesmo que demência.[889] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[890]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- A 4-AT Opens in new windowresistente.[888][891][892]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato dos sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[893]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[888]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[894]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pelos recursos humanos e de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[888]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[888]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[886] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[88][886]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[894]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[886]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[530]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[888] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[88][886] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[895]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[896]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[897]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[886][888]

Cuidados bucais

Uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[778]

Sintomas de saúde mental

Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[88]

Exame do estado mental

Faça um exame do estado mental conforme a situação clínica permitir e se o paciente apresentar resposta clínica(com base na opinião de especialistas).

O exame do estado mental é uma das principais ferramentas clínicas rotineiramente utilizadas na prática psiquiátrica, auxiliando no diagnóstico e orientando o manejo posterior. O humor é um dos domínios avaliados.
Considere avaliar a depressão usando o questionário PHQ-9.[909]
- Ele é autoadministrado e leva menos de 3 minutos para ser preenchido.
- Os resultados indicam a gravidade dos sintomas depressivos.
- Um escore de 5 ou acima deve desencadear um encaminhamento para o serviço de psiquiatria de referência (com base na opinião de especialistas).
Foi relatado que a depressão é um achado comum nas pessoas hospitalizadas com COVID-19.[88]
Considere outros fatores que possam estar influenciando o estado mental do paciente (por exemplo, o efeito do uso de qualquer substância ilícita ou álcool).[910]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – verifique a glicose sanguínea à admissão e reveja a medicação para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte no manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes.

Nunca interrompa a insulina basal(insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, determir, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresente uma doença aguda, incluindo a COVID-19. [862][934]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[934]

Em geral, qualquer paciente com diabetes do tipo 2 que esteja em uso de insulina basal deve continuar a recebê-la, mas nem sempre é o caso, portanto verifique com uma equipe experiente e/ou especialista em diabetes (com base na opinião de especialistas).

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências com potencial de risco de vida, incluindo:[856][862]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte à admissão hospitalar:[856]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à admissão >12 mmol/L (>216 mg/dL).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido se:[856]

Nível de cetona sanguínea for de ≥3 mmol/L (≥54 mg/dL) e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L (<270 mg/dL).

Observe que a American Diabetes Association e a American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology recomendam, cada uma, o uso de diferentes critérios para o diagnóstico da CAD em comparação com os critérios acima.[935]

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, o nível de glicose pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[856]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L (≥541 mg/dL) e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[935]

Contate a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[856]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[858]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[858]
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica e CAD).
- Ela também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual, incluindo a desidratação, ou se estiver em jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo do paciente, função renal e gasometria arterial, pois há algumas evidências de que a metformina possa proteger contra a progressão para COVID-19 grave.[856]

O paciente pode precisar de ajuste da medicação ou iniciar a insulina como uma medida temporária se o inibidor de SGLT-2 ou a metformina forem interrompidos. Procure aconselhamento de uma equipe especialista em diabetes.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o risco de sangramento do paciente o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão por um especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[530]

Se o paciente já estiver sob anticoagulação para outra condição subjacente, continue com a dose de tratamento atual do anticoagulante, a menos que seja contraindicado ou haja uma mudança nas circunstâncias clínicas (por exemplo, desenvolvimento de sangramento ou aumento do risco de sangramento).[465][530][763] Considere mudar para uma heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver em uso de uma heparina de baixo peso molecular.[530]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o uso de anticoagulação oral antes da internação hospitalar não esteve associado a um menor risco de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, a revisão reconheceu que mais ensaios são necessários.[779]

Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[88][465][530][763] Comece o mais rápido possível (até 14 horas após a internação).[530]

Uma revisão Cochrane revelou que os anticoagulantes podem reduzir a mortalidade por todas as causas em comparação com a ausência de anticoagulantes, mas a evidência é muito incerta.[780]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que as chances de mortalidade combinadas entre pacientes hospitalizados anticoagulados e não anticoagulados foram semelhantes, mas menores no grupo que recebeu a dose profilática padrão. A anticoagulação com dose profilática diminuiu significativamente as chances de morte hospitalar em 17% em comparação com a ausência de anticoagulação.[781]

Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções recomendadas. A heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada e ao fondaparinux, a menos que contraindicada.[88][465][530] O fondaparinux é a opção recomendada nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina.[782]

Uma metanálise constatou que a heparina de baixo peso molecular foi associada à diminuição das internações em unidades de terapia intensiva, ventilação mecânica, permanência hospitalar e mortalidade em comparação com a heparina não fracionada em pacientes hospitalizados, e não houve diferença nas incidências de sangramento.[783]
Os anticoagulantes orais geralmente não são recomendados, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465][763]
A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando os anticoagulantes forem contraindicados ou não estiverem disponíveis.[782]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo).

Doses profiláticas padrão são geralmente recomendadas em vez de doses intermediárias ou terapêuticas nos pacientes sem indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[88][763] No entanto, as recomendações variam e você deve consultar sua orientação local.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular. No entanto, ele também faz uma recomendação condicional para considerar doses de tratamento de heparina de baixo peso molecular naqueles que puderem se beneficiar. A decisão deve ser considerada de maneira cuidadosa, e a escolha do esquema de dosagem mais apropriado deve ser orientada pelo risco de sangramento, pelo julgamento clínico e pelos protocolos locais. Para aqueles que não necessitarem de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para a profilaxia do tromboembolismo venoso.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a heparina em doses terapêuticas para os pacientes que têm um nível de dímero D acima do limite superior do normal, necessitam de oxigênio de baixo fluxo e não apresentam risco aumentado de sangramento, a menos que exista uma contraindicação. O painel recomenda o uso das doses profiláticas padrão de heparina para os pacientes que não recebem doses terapêuticas, a menos que exista uma contraindicação.[465]
Uma revisão Cochrane revelou que esquemas de doses mais altas resultaram em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas em comparação com esquemas de doses mais baixas em pacientes hospitalizados; no entanto, esquemas de doses mais altas foram associados a um risco aumentado de sangramento menor em até 30 dias (evidência de alta qualidade). Anticoagulantes em doses mais altas provavelmente reduzem a embolia pulmonar e aumentam levemente os sangramentos importantes em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de certeza moderada). Anticoagulantes em doses mais altas podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na trombose venosa profunda, AVC, eventos adversos maiores nos membros, infarto do miocárdio, fibrilação atrial ou trombocitopenia em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de baixa certeza).[780]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo). Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes nos extremos de peso corporal ou com comprometimento renal.[530]

A anticoagulação é geralmente mantida até a alta hospitalar. A profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina pós-alta geralmente não é recomendada, exceto em certos pacientes de alto risco, no contexto de um ensaio clínico, ou se houver outra indicação para profilaxia do tromboembolismo venoso.[88][465][763]

No entanto, no Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o tratamento por no mínimo 7 dias, inclusive após a alta, se forem usadas doses profiláticas padrão de heparina.[530] Se forem usadas doses terapêuticas de heparina, a duração recomendada do tratamento é de 14 dias ou até a alta hospitalar (ou transferência para unidade de terapia intensiva), o que ocorrer primeiro.[465][530]
Um estudo de coorte de quase 3000 pacientes revelou que os pacientes com história de tromboembolismo venoso, pico de dímero D >3 microgramas/mL e proteína C-reativa >10 mg/dL pré-alta hospitalar apresentaram alto risco de novo episódio de tromboembolismo venoso pós-alta, e esses pacientes podem se beneficiar de anticoagulação pós-alta.[784]
A rivaroxabana oral pode ser considerada para a profilaxia do tromboembolismo venoso pós-alta.[763] Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que a rivaroxabana por 35 dias após a alta hospitalar melhorou os desfechos clínicos (redução de eventos trombóticos) em pacientes de alto risco em comparação com a não tromboprofilaxia estendida; no entanto, pesquisas adicionais são necessárias.[785]

Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[88] Consulte Complicações.

Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[530]
O monitoramento dos parâmetros clínicos durante a tromboprofilaxia depende do anticoagulante e da dose utilizada. Consulte seus protocolos locais para obter mais informações.

Anticoagulação em pacientes com doença renal crônica

Verifique o formulário local de medicamentos/manual renal para obter detalhes sobre a prescrição de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com função renal reduzida (doença renal crônica, lesão renal aguda).

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[936]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga as orientações do formulário local de medicamentos sobre o monitoramento recomendado da atividade anti-fator Xa.

Procure o aconselhamento de um nefrologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antimicrobianos

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária.

Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[88][465][530]
Não ofereça antibióticos para prevenir ou tratar a pneumonia se a causa provável for SARS-CoV-2, outro vírus ou uma infecção fúngica.[530] As diretrizes não recomendam antibióticos empíricos de amplo espectro na ausência de uma infecção bacteriana comprovada ou suspeitada.[465]

Procure aconselhamento de especialistas.

Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado.[530]
Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.[530]

Reavalie o uso dos antibióticos diariamente.

Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[88]
Uma metanálise revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%, o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[786]

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[88]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – corticosteroides

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Considere um corticosteroide sistêmico. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade em 28 dias em pacientes com doença grave. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.[735][736][737]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que necessitem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que necessite de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo. O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo se a dexametasona não estiver disponível) por até 10 dias ou até a alta hospitalar, em adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ela pode ser administrada isoladamente ou em combinação com o remdesivir. Os corticosteroides não são recomendados rotineiramente para crianças que requerem apenas baixos níveis de suporte de oxigênio (ou seja, apenas por meio de uma cânula nasal). O uso da dexametasona para o tratamento da doença grave em crianças profundamente imunocomprometidas não foi avaliado, pode ser prejudicial e, portanto, deve ser considerado apenas caso a caso.[465][466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.

Uma revisão Cochrane revelou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em pacientes hospitalizados com doença sintomática (evidências de certeza moderada). A maioria dos participantes dos estudos foi tratada com ventilação mecânica não invasiva ou invasiva. Evidências de baixa certeza sugerem que também pode haver uma redução nos dias sem ventilador; no entanto, as evidências atuais permanecem incertas devido a limitações metodológicas. As evidências de um aumento do risco de mortalidade em pacientes sintomáticos hospitalizados sem necessidade de oxigênio adicional foram limitadas pela falta de significância estatística. Não se sabe qual corticosteroide sistêmico é mais efetivo.[787]
Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão.[788][789]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.Os pacientes que já estiverem recebendo tratamento com corticosteroides para uma condição subjacente devem continuar o tratamento.[465]

Trate o diabetes do paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes piorará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[937]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para o diabetes, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[938]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[937]
Se ocorrer hiperglicemia, descarte a cetoacidose diabética ou o estado hiperglicêmico hiperosmolar e siga o protocolo do seu hospital sobre o controle da glicose sanguínea nos pacientes com diabetes e COVID-19 em uso de corticosteroides.[937]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido usa insulina subcutânea.
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[937]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste da medicação antidiabética.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

A incidência prévia de complicações psiquiátricas durante a terapia com corticosteroides pode aumentar o risco de recorrência nos tratamentos subsequentes.[939]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.[940]

Eles podem variar em sua gravidade e incluem:
- Pequenas alterações no temperamento
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
O início do tratamento com corticosteroides está mais frequentemente associado a episódios maníacos e estados delirantes. A corticoterapia crônica se apresenta mais frequentemente com depressão.[941]
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[939] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[942]

Discuta com a equipe psiquiátrica para aconselhamento sobre o manejo apropriado das complicações relacionadas ao humor do paciente (com base na opinião de especialistas).

Isso pode envolver:
- Ajustar a dose ou descontinuar a corticoterapia, se clinicamente indicado.
- Em caso da descontinuação dos corticosteroides, esteja atento a uma possível reação de abstinência.[942] Isso pode se manifestar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como com complicações psiquiátricas, incluindo depressão
- Considerar uma medicação profilática para reduzir o risco de efeitos adversos psiquiátricos quando um paciente com história de transtorno do humor inicia terapia com corticosteroides. Procure a orientação de um especialista psiquiátrico.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

dexametasona

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

prednisolona

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

metilprednisolona

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antiviral

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Considere o agente antiviral remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda condicionalmente o antiviral intravenoso remdesivir em adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de baixa certeza que sugerem que o remdesivir possivelmente reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada que sugerem que provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de certeza moderada sugerem que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum impacto no tempo de melhora dos sintomas. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação sobre o uso em crianças.[735][736][737]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o remdesivir em adultos hospitalizados e crianças ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que necessitem de oxigênio suplementar em baixo fluxo.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o remdesivir em crianças e adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ele pode ser administrado isoladamente (por exemplo, para pacientes que necessitem de oxigênio suplementar mínimo) ou em combinação com a dexametasona (por exemplo, para pacientes que necessitem de quantidades crescentes de oxigênio suplementar). O painel também recomenda o remdesivir isolado nas crianças hospitalizadas de 12 a 17 anos que apresentam fatores de risco para doença grave, mas não necessitam de oxigênio suplementar.[465][466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

O remdesivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas. O ciclo de tratamento recomendado para esta indicação é de 5 a 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[465][530][735]

A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[530] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[465]
Pode não haver benefício em completar o ciclo completo do remdesivir se o paciente progredir.[530] No entanto, as diretrizes dos EUA recomendam concluir o curso de tratamento completo se o paciente evoluir para a necessidade de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.[465]

Apesar das diretrizes recomendarem o uso do remdesivir em pacientes com doença grave, as evidências para seu uso são conflitantes.

Uma revisão Cochrane revelou que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas as causas em 28 dias em pacientes hospitalizados em comparação com placebo ou cuidados habituais (certeza moderada). Os efeitos na melhora ou agravamento clínico foram incertos. Não houve dados suficientes disponíveis para examinar o efeito do remdesivir sobre a mortalidade em subgrupos definidos pelo suporte respiratório na linha basal.[791]
Um acompanhamento de 1 ano de pacientes hospitalizados em um ensaio clínico randomizado e controlado não revelou benefícios de longo prazo (qualidade de vida ou desfechos dos sintomas) para o remdesivir em comparação com o tratamento padrão.[792]

Os efeitos adversos incluem nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.

O remdesivir não é recomendado em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/minuto. Monitorar a função renal antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. As formulações intravenosas contêm o melhorador de solubilidade sulfobutil éter beta-ciclodextrina sódica (SBECD), que é eliminado por via renal. O acúmulo de SBECD em pacientes com insuficiência renal pode resultar em toxicidades hepática e renal. Considere o uso preferencial da formulação em pó liofilizado nos pacientes com insuficiência renal, se disponível, pois contém menos SBECD.
O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza da evidência é baixa.[864]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Leve as comorbidades do paciente em consideração ao considerar novas terapias

Considere os potenciais efeitos adversos e interações medicamentosas em todos os pacientes em tratamento para COVID-19.[88]

A Organização Mundial da Saúde destacou os seguintes efeitos adversos importantes do remdesivir em suas orientações interinas sobre o manejo clínico da COVID-19:[88]
- Comprometimento renal (o remdesivir não deve ser usado em pacientes com TFG estimada <30 mL/minuto)
- Elevação das enzimas hepáticas
- Hipotensão
- Complicações gastrointestinais
- Erupção cutânea.
Esta lista de efeitos adversos não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte seus colegas das especialidades relevantes e/ou um farmacêutico para obter aconselhamento.

Opções primárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

Mais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – inibidor da interleucina-6 (IL-6)

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores da IL-6 em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Considere um inibidor da IL-6. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) nos adultos com doença grave. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[735][736][737]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única de tocilizumabe (ou sarilumabe se o tocilizumabe não puder ser usado ou estiver indisponível) em adultos hospitalizados se todas as condições a seguir se aplicarem: estejam recebendo ou tiverem concluído um ciclo de corticosteroides como dexametasona (a menos que não possam tomar corticosteroides); não tiverem recebido outro inibidor de IL-6 durante a internação atual; não houver evidências de infecção bacteriana ou viral (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo tocilizumabe; E necessitem de oxigênio suplementar e tenham um nível de proteína C-reativa ≥75 mg/L, OU até 48 horas após o início de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva. A utilização em crianças só deve ser considerada no contexto de um ensaio clínico.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes dos National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam uma dose única de tocilizumabe (ou sarilumabe se o tocilizumabe não estiver disponível ou não for viável para uso) em adultos hospitalizados em uso de corticosteroide com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[465][466]
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Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.

Uma revisão Cochrane revelou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) e provavelmente resultou em ligeiramente menos eventos adversos graves (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão isolada ou placebo. As evidências sugerem incerteza em torno do efeito sobre a mortalidade após o dia 60. No entanto, o tocilizumabe provavelmente resulta em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios). O impacto do tocilizumabe sobre outros desfechos é incerto. As evidências para um efeito do sarilumabe são incertas.[793]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[788][789]

Os pacientes que tomam inibidores da IL-6 apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.

Exames de sangue rotineiros, incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas, transaminases e bilirrubina total, devem ser verificados antes do início da terapia. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.[735]
Esses medicamentos devem ser evitados nos pacientes significativamente imunocomprometidos.[465]

Opções primárias

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

Mais

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

Mais

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

tocilizumabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

sarilumabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores de JAK em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].

Considere um inibidor de JAK. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) nos adultos com doença grave. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[735][736][737]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitarem de oxigênio suplementar e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o baricitinibe nos pacientes em uso de corticosteroides com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[465][466]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

Outros medicamentos desta classe incluem tofacitinibe e ruxolitinibe.

A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso de outros medicamentos desta classe, a menos que baricitinibe ou inibidores de IL-6 não estejam disponíveis. Os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar permanecem incertos e são necessárias mais evidências de ensaios.[735][736][737]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o tofacitinibe somente se o baricitinibe não estiver disponível ou não for viável usá-lo.[465][466]

Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.

Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[794]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[788][789]

Os pacientes apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.[735]

Evite o uso em pacientes com tuberculose ativa conhecida.
Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.
Monitore o hemograma completo com diferencial antes e durante o tratamento.

O baricitinibe não é recomendado em pacientes com comprometimento renal ou hepático grave.[735]

O baricitinibe não é recomendado em adultos com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto em crianças <9 anos de idade), ou em pacientes em diálise ou terapia renal substitutiva. A redução da dose é recomendada nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
O baricitinibe não foi estudado em pacientes com comprometimento hepático grave e não se sabe se um ajuste de dose é necessário nesses pacientes. Ele só deve ser usado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais.
Tenha cuidado ao usar o tofacitinibe e o ruxolitinibe em pacientes com comprometimento renal moderado a grave (incluindo aqueles em diálise); pode ser necessário um ajuste de dose.
Monitore a função renal e hepática antes e durante o tratamento.

Os efeitos adversos incluem leucopenia, linfopenia, trombocitose, anemia, anormalidades na coagulação sanguínea, comprometimento hepático e infecção secundária.[735]

Outros efeitos adversos graves incluem trombose venosa e infecções graves.

Leve em consideração a função renal do seu paciente ao considerar um inibidor de JAK

Verifique a função renal antes de iniciar um inibidor de JAK em seu paciente com DRC, como você faria com qualquer paciente.

Verifique seu formulário local, pois podem ser necessários ajustes de dose.
O baricitinibe não é recomendado se seu paciente estiver em diálise, tiver insuficiência renal em estágio terminal ou tiver lesão renal aguda.[943]
O ruxolitinibe e o tofacitinibe devem ser usados com cautela no comprometimento renal moderado a grave e pode ser necessário um ajuste de dose. Consulte o seu formulário local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

Monitore a função renal de maneira rigorosa durante o tratamento com inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Opções primárias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Opções secundárias

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

baricitinibe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

tofacitinibe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

ruxolitinibe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – antipiréticos/analgésicos

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[88][530]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca

Evite os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos pacientes com doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[847]

Opções primárias

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[869]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[870] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[868]

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[847][868][871]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[871]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, uma revisão sistemática viva revelou evidências de alta certeza de que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave.[286][287]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[876][877][878][879]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – plano de alta e reabilitação

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – cuidados paliativos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do paciente.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[873][898]
- Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da asma em adultos.
- Considere se pode ser clinicamente adequado usar um inalador dosimetrado com espaçador como um mecanismo alternativo ao nebulizador para administração.[847] Siga seus protocolos locais.
Inicie corticosteroides orais conforme indicado clinicamente para exacerbações da asma.[866][869]
Suspenda temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever novamente o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Dica prática

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do paciente.

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.[868]

Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[867][869] Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.
Busque orientações de um profissional mais experiente ou especialista.

Dica prática

Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual.

Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore o nível glicêmico pelo menos quatro vezes ao dia (antes das refeições e antes de deitar, se comer algo) em um paciente agudamente enfermo sem diabetes mellitus.[899]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Não há consenso sobre qual a meta de nível glicêmico para indivíduos com diabetes internados em um hospital com doença aguda.

O Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido recomenda uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL) para pacientes hospitalizados, e um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL).[900] Um valor-alvo glicêmico mais liberal é considerado adequado se o paciente tiver alto risco de quedas, for frágil ou tiver demência.[900][901]
- O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido faz a mesma recomendação para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[902]
- As orientações de consenso de um grupo internacional de especialistas recomendam níveis-alvo entre 4 e 10 mmol/L (72 e 180 mg/dL) nos pacientes com COVID-19, mas deve-se ajustar o nível mais baixo para 5 mmol/L (90 mg/dL) nos pacientes frágeis.[862]
A American Diabetes Association recomenda uma meta de intervalo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes em estado crítico e não crítico (uma vez que a insulina foi iniciada para hiperglicemia persistente; não especificamente para pacientes com COVID-19).[899]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Trate a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências clínicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[857]
- Descarte a CAD ou o EHH, que requerem tratamento urgente específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[856]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[903]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, o lopinavir/ritonavir pode ser usado para tratar alguns pacientes com COVID-19).
Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hiperglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias nos pacientes com diabetes.
Se o seu paciente apresentar níveis elevados de glicose sanguínea, ele pode precisar de insulinoterapia (protocolos intravenoso ou subcutâneo). Siga seus protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.
- Dispositivos de bomba de infusão podem não estar disponíveis fora do ambiente de uma unidade de terapia intensiva (UTI), dependendo da necessidade desses dispositivos em outros lugares. Nessa situação, alguns protocolos recomendam esquemas subcutâneos alternativos ao tratar a hiperglicemia e a CAD leve.[902][904]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica.[902]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada nos pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales tem um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[905]

As causas de hipoglicemia incluem:[906]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim,monitore e ajuste os esquemas de insulina de maneira cuidadosa[902]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição prona[902]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[902]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir lanches ao deitar
Apetite diminuído ou vômitos.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches ao deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[905]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[906] Siga o protocolo do hospital. As diretrizes do JBDS-IP recomendam que você:[906]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10 a 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.

Siga os protocolos e as orientações locais sobre o automonitoramento da glicose sanguínea pelos pacientes no hospital.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de automanejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[857]

– verifique os pés do paciente

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente.

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[908]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– analise o tratamento para depressão vigente

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[88]

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[911]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[912]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e prévios percebidos
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Estratégias de potencialização que possam estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).

Considere asinterações medicamentosas.

Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[911][913] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como as terapias experimentais (consulte a seção Novidades).

Dica prática

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.[913]

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[913]

Depressão respiratória. Esteja ciente de que certos antidepressivos podem precipitar a depressão respiratória, especialmente quando prescritos concomitantemente com outros medicamentos sedativos. É preciso cautela especial com os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina.
Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[918][919]
- Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.

Se possível, pergunte ao paciente sobre tratamentos não farmacológicos para sua depressão e verifique o nível de suporte comunitário atual.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga os protocolos/vias de referência locais em seu hospital durante a pandemia de COVID-19.

A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[88]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[922]

Isso pode levar a piores desfechos clínicos, incluindo permanências hospitalares maus longas.[912][923][924]
Mais importantemente ainda, a depressão está associada a excesso de mortalidade.[925]

– gerencie a dependência de nicotina nos fumantes atuais

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere prescrever uma terapia de reposição de nicotina para os fumantes atuais internados com uma afecção aguda. Isso é independente da intenção de abandonar o hábito de fumar.[926]

A terapia de reposição de nicotina evita a retirada rápida durante a internação, que pode ser angustiante e desconfortável.

Utilize-a com cuidado nos pacientes hemodinamicamente instáveis hospitalizados com AVC agudo, infarto do miocárdio e/ou hipertensão não controlada e nos pacientes com comprometimento renal grave.
Monitore a glicose sanguínea de maneira estrita se iniciar a terapia de reposição de nicotina em pacientes com diabetes.
As preparações incluem os adesivos transdérmicos ou, para os pacientes com alergias de pele, inaladores, pastilhas, chicletes ou sprays. A dose depende de quantos cigarros são fumados/dia e da formulação escolhida.
Consulte o formulário de medicamentos e as orientações hospitalares locais para obter detalhes mais abrangentes.

Dica prática

Evidências sugerem que existe um aumento do risco para COVID-19 grave associado ao tabagismo.

Diante disso, além dos danos bem reconhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar por meio de métodos baseados em evidências.[927]

doença crítica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

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Interne ou transfira os pacientes com doença crítica (ou seja, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe especializada.[88] Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.

Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[530]
Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[835]

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[836] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[837]

Estabeleça um plano de escalonamento

Em consulta com o paciente com demência e seus cuidadores, estabeleça um plano de escalonamento o mais rapidamente possível, como você faria com qualquer paciente(com base na opinião de especialistas).

Isso deve incluir:[838]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento antecipado de cuidados médicos, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[88][838]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[839] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[840] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[840]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[839][840]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[840]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e País de Gales, se um paciente não tiver parentes ou outros cuidadores e a decisão não for urgente, você deve procurar um defensor da capacidade mental independente para desempenhar essa função.[841]
Consulte a legislação adequada em seu território.

Suspenda os anti-hipertensivos e/ou diuréticos, se o paciente estiver hipotenso

Considere suspender os anti-hipertensivos e/ou diuréticos nos pacientes com história de hipertensão, doença coronariana, insuficiência cardíaca, AVC ou DRC se:

O paciente estiver em choque ou hipotenso[944]
O paciente tem pressão arterial ≥40 mmHg inferior à linha basal, desenvolveu hipotensão ortostática ou apresenta sintomas posturais (com base no parecer de especialistas)
- Por consenso, a hipotensão ortostática é definida como uma queda na pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg e/ou uma queda na pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg em até 3 minutos em posição ortostática.[945]

Estabeleça a pressão arterial basal do paciente e avalie a volemia.

Os pacientes com insuficiência cardíaca tratada podem ter hipotensão arterial crônica (por exemplo, PA sistólica ≤90 mmHg). Se sua pressão arterial sistólica cair >10 a 15 mmHg, pode ser apropriado suspender a medicação que possa reduzir a pressão arterial.
Você pode precisar da revisão de um especialista.

Se os diuréticos forem suspensos em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC,o monitoramento rigoroso é necessário, pois os fluidos podem se acumular rapidamente.

Se os anti-hipertensivos ou diuréticos tiverem sido suspensos durante a doença aguda, considere reiniciá-los antes da alta, se clinicamente apropriado (com base na opinião de especialistas).

Reinicie um de cada vez, a uma dose mais baixa e peça ao médico de família do paciente para ajustar novamente até a dose normal.
- A maioria dos pacientes não tolera reiniciar todos os medicamentos às doses originais de uma só vez.
- Se não for clinicamente apropriado reiniciar esses medicamentos antes da alta, certifique-se de que o paciente/cuidadores entendam a necessidade de marcar um exame clínico com o clínico geral do paciente para decidir quando os medicamentos poderão ser reintroduzidos.
- Certifique-se de ter se comunicado claramente com o médico de família do paciente.

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas somados a pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios. No entanto, esta recomendação está atualmente em revisão.[88]
Essa orientação varia e você deve consultar a sua orientação de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriado.

Consulte COVID-19 Grave acima para obter informações mais detalhadas.

Implemente as intervenções padrão para prevenir complicações associadas à doença crítica.[88]

O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte Complicações.

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[88]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[842]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[843]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[530]
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[88]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal na internação e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[842]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Esteja ciente de que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).[932]

Avalie:[932]

Pulso
Pressão arterial
Perfusão periférica
Enchimento capilar
Pressão venosa jugular
Hipotensão postural
Para edema pulmonar e periférico.

Estabeleça a pressão arterial basal do paciente, pois a queda a partir do basal é mais significativa que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente sob medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg (com base na opinião de especialistas).

Pacientes com DRC

Um paciente com DRC hipotenso, principalmente se em choque, precisa de ressuscitação fluídica imediata (com base na opinião de especialistas).

Reavalie o paciente após a prova volêmica inicial e obtenha o parecer de um profissional experiente, se o paciente não se estabilizar rapidamente.
Considere a transferência para um nível de tratamento mais intensivo.

Pacientes com insuficiência cardíaca

Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica, mas peça auxílio a um profissional experiente para avaliar a volemia e o risco de sobrecarga de volume.

Considere transferir o paciente para um nível de cuidados mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça ummonitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[933]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com o edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base no parecer de especialistas).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca

Evite os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos pacientes com doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[847]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[884]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[885] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score Opens in new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[887][888]
Delirium não é o mesmo que demência.[889] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[890]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- A 4-AT Opens in new windowresistente.[888][891][892]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato dos sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[893]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[888]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[894]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pelos recursos humanos e de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[888]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[888]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[886] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[88][886]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[894]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[886]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[530]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[888] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[88][886] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[895]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[896]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[897]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[886][888]

Avaliação neurológica inicial

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[881][882] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[883]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[88]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – verifique a glicose sanguínea à admissão e reveja a medicação para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte no manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes.

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[934]

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências com potencial de risco de vida, incluindo:[856][862]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte à admissão hospitalar:[856]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à admissão >12 mmol/L (>216 mg/dL).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido se:[856]

Nível de cetona sanguínea for de ≥3 mmol/L (≥54 mg/dL) e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L (<270 mg/dL).

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, o nível de glicose pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[856]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L (≥541 mg/dL) e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[935]

Contate a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[856]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[858]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[858]
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica e CAD).
- Ela também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual, incluindo a desidratação, ou se estiver em jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo do paciente, função renal e gasometria arterial, pois há algumas evidências de que a metformina possa proteger contra a progressão para COVID-19 grave.[856]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se ainda não iniciada, inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[88][465][763][946]

Consulte COVID-19 grave acima para obter informações mais detalhadas sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, as recomendações para pacientes com doença crítica podem diferir daquelas para doença grave. Consulte suas diretrizes locais.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular para jovens e adultos que necessitem de oxigênio nasal em alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva, e que não apresentem risco aumentado de sangramento. Uma dose intermediária ou de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular só é recomendada nesses pacientes como parte de um ensaio clínico.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda heparina em dose profilática (a heparina de baixo peso molecular é preferencial à heparina não fracionada) para os pacientes que estiverem recebendo cuidados de nível de unidade de terapia intensiva (incluindo pacientes que recebem oxigênio em sistema de alto fluxo), a menos que haja uma contraindicação. O painel recomenda contra o uso de anticoagulação em dose intermediária e em dose terapêutica nesses pacientes, exceto no contexto de um ensaio clínico. Os pacientes que iniciam a heparina em dose terapêutica enquanto estão em um ambiente de unidade de terapia não intensiva e depois são transferidos para uma unidade de terapia intensiva devem ser trocados da heparina terapêutica para a dose profilática, a menos que um tromboembolismo venoso seja confirmado.[465]

As evidências para a profilaxia do tromboembolismo venoso são limitadas nos pacientes com doença crítica.

Uma revisão sistemática e metanálise de quase 28,000 pacientes hospitalizados revelou que a anticoagulação em doses intermediária e terapêutica diminuiu o risco de eventos trombóticos em pacientes criticamente enfermos em unidades de terapia intensiva em comparação com a anticoagulação em dose profilática, mas esses esquemas foram associados com um risco aumentado de sangramento e uma mortalidade intra-hospitalar inalterada.[831]

Anticoagulação em pacientes com doença renal crônica

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[936]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga as orientações do formulário local de medicamentos sobre o monitoramento recomendado da atividade anti-fator Xa.

Procure o aconselhamento de um nefrologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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Considerar – oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (capacete ou interface de máscara facial) nos pacientes hospitalizados com doença grave ou crítica e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não precisando de intubação emergente, em vez da oxigenoterapia padrão. A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e o fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com o CPAP ou as máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).[88]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda CPAP em pacientes com hipoxemia que não responde ao oxigênio suplementar com uma fração de oxigênio inspirado ≥0.4 (40%) e quando o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria uma opção, mas não é necessário imediatamente, ou quando for acordado que o suporte respiratório não deve passar além da CPAP. Assegure-se de que haja acesso a profissionais de cuidados intensivos para aconselhamento, revisão regular e mudança imediata do tratamento, se necessário, e avaliação regular e manejo de sintomas juntamente com suporte respiratório não invasivo. Considere o uso de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo em pessoas quando: elas não tolerarem a CPAP, mas precisarem de oxigênio umidificado em altas taxas de fluxo; o oxigênio convencional máximo não estiver mantendo as saturações de oxigênio alvo e elas não precisarem de ventilação mecânica invasiva imediata ou o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva não for adequado, e a CPAP não for adequada; ou precisarem de uma pausa da CPAP (por exemplo, refeições, alívio da pressão sobre a pele, higiene bucal), precisarem de oxigênio umidificado ou nebulizadores (ou ambos), ou precisarem de desmame da CPAP. Não ofereça rotineiramente o oxigênio nasal de alto fluxo como a principal forma de suporte respiratório para pessoas com insuficiência respiratória nas quais o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria apropriado.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda apesar de oxigenoterapia convencional. O painel recomenda uma tentativa monitorada rigorosamente com ventilação não invasiva em adultos se o oxigênio nasal de alto fluxo não estiver disponível. Recomenda-se uma tentativa por tempo limitado com ventilação não invasiva ou HFNO em lactentes e crianças com insuficiência respiratória persistente, apesar da oxigenoterapia convencional, que não têm indicadores para intubação endotraqueal.[465]
os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele pode ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[88]
Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[88] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[947]

Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que requeiram oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[88]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o posicionamento em posição prona dos pacientes despertos hospitalizados que não estiverem intubados e tiverem maior necessidade de oxigênio.[530]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda um teste de posicionamento em posição prona enquanto desperto em adultos com hipoxemia persistente que necessitarem de oxigênio nasal de alto fluxo e para os quais a intubação endotraqueal não for indicada. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto em vigília nas crianças. O painel não recomenda o uso do posicionamento em posição prona enquanto desperto como terapia de resgate para hipoxemia refratária, para evitar a intubação nos pacientes que de outras formas atendam às indicações para intubação e ventilação mecânica invasiva.[465]
O posicionamento em posição prona de pacientes despertos e não intubados foi associado a uma melhora nas variáveis de oxigênio (PaO₂/FiO₂, PaO₂ e SpO₂), frequência respiratória, taxa de intubação (particularmente, entre aqueles que necessitavam de suporte respiratório avançado e aqueles em ambientes de terapia intensiva) e mortalidade. No entanto, as evidências são limitadas.[772][773][774][775]

Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita.

Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[88][771]

Evidências limitadas sugerem que a ventilação não invasiva reduz a necessidade de intubação, melhora a utilização de recursos, pode estar associada a melhores desfechos e é segura.[799]

Não há evidências seguras de que o suporte respiratório não invasivo aumente ou diminua a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19.[798]
Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica invasiva, mas pode aumentar o risco de transmissão viral. O oxigênio nasal de alto fluxo pode reduzir a mortalidade em comparação com a ausência de oxigênio nasal de alto fluxo.[800][801]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo se mostrou superior à ventilação não invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda em termos de diminuição da mortalidade. No entanto, não houve nenhuma diferença significativa nas taxas de intubação e no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.[802][803]
O ensaio RECOVERY-RS (um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, multicêntrico e adaptativo) constatou que a CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica invasiva em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda. Nem a CPAP nem o oxigênio nasal em alto fluxo reduziram a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia convencional.[804]
O ensaio clínico HELMET-COVID (um ensaio clínico randomizado e multicêntrico) revelou que a ventilação não invasiva com capacete não reduziu de maneira significativa a mortalidade a 28 dias em comparação com o suporte respiratório usual (uso alternado de ventilação não invasiva com máscara, oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou oxigênio padrão de acordo com a resposta clínica) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. No entanto, houve várias limitações importantes para o estudo, e a interpretação dos achados é limitada pela imprecisão na estimativa do tamanho do efeito.[805]
O ensaio clínico SOHO-COVID (um ensaio clínico randomizado) revelou que o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não reduziu significativamente a mortalidade em 28 dias em comparação com a oxigenoterapia padrão entre os pacientes com insuficiência respiratória.[806] Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo reduziu a probabilidade de ventilação mecânica invasiva e diminuiu o tempo para a recuperação clínica em comparação com a oxigenoterapia convencional de baixo fluxo em pacientes com doença grave.[807]

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[928]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[928] Esta é uma prática de rotina nos pacientes com COVID-19.

Siga o seu protocolo hospitalar local acerca das metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda.
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[873] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[873]

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[928]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[928]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[928]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de 94% a 98%, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial na maioria dos casos.[928][930][931] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[928]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- A BTS recomenda uma meta de saturação de oxigênio entre 94% e 98% durante a espera os resultados da gasometria arterial para a maioria dos pacientes com doença aguda, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial.[928][930][931] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[928]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[928]

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Algoritmo de tratamento

doença leve a moderada (não grave)

Comorbidades na gestação e em crianças

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Esteja ciente do efeito do mel sobre a glicemia do seu paciente se recomendá-lo para tosse

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Dica prática

Dica prática

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Indivíduos com diabetes do tipo 2

Dica prática

Tratamento no contexto comunitário

Tratamento no ambiente hospitalar

Leve em consideração os medicamentos e a função renal do seu paciente ao considerar a terapia antiviral

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Dica prática

Mais informações: investigações

Tratamento de um paciente com delirium

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Dica prática

Dica prática

Dica prática

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Dica prática

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Dica prática

Dica prática

Evidência: depressão e adesão ao tratamento

Dica prática

doença grave

Comorbidades na gestação e em crianças

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

Avaliação neurológica inicial

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Dica prática

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Pacientes com DRC

Pacientes com insuficiência cardíaca