Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

doença leve a moderada (não grave)

1ª linha – considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

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1ª linha –

considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

Considere isolar os pacientes com doença assintomática ou não grave suspeitada ou confirmada, de acordo com as orientações da autoridade de saúde pública local. Para definições da gravidade da doença, consulte Critérios.

Trate os pacientes em uma unidade de saúde, em uma unidade comunitária ou em domicílio, de acordo com as orientações da autoridade local de saúde pública.[444][664]

O tratamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.
Considere tratar os pacientes com alto risco de deterioração em um serviço de saúde.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Monitore seu paciente com COVID-19 leve ou moderada (não grave) de perto e considere o ambiente de tratamento e o tratamento mais apropriados.[1179] Leve em consideração os fatores de risco associados à comorbidade para o desenvolvimento de doença grave, incluindo:[1180]

Idade ≥50 anos
Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Asma
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Doença hepática crônica
Demência
Transtornos mentais (incluindo depressão)
Neoplasias hematológicas
Imunossupressão
Obesidade
Tabagismo
Possivelmente hipertensão (as evidências não são consistentes)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) tem uma lista um pouco diferente e não especifica um limite de idade, mas informa que a idade avançada é um fator de risco para maior mortalidade nas pessoas com COVID-19, principalmente se outros fatores de risco estiverem presentes (por exemplo, declínio funcional, tabagismo, diabetes, hipertensão, doença cardiovascular, câncer, doença pulmonar crônica).[1181]

A OMS recomenda que você inclua o monitoramento por oximetria de pulso para seu paciente não hospitalizado com COVID-19 sintomática não grave com fatores de risco para doença grave, os quais incluem as comorbidades listadas acima.[1181]

Considere discutir sobre seu paciente com a equipe especializada que estiver tratando de sua condição de longo prazo e/ou encaminhá-lo para outros profissionais da saúde na equipe multidisciplinar.

Uma assistência colaborativa multidisciplinar pode ser particularmente útil para os idosos com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente abordados.

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1182] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[1183] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da Escala de Fragilidade Clínica, onde apropriado, quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1184]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados; e declínio funcional.[1185] Especificamente para os pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam um maior risco de mortalidade.[1181][1186][1187][1188]
Se o paciente tiver um escore igual a 6 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, a qual deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e os objetivos do cuidado.[1183]
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1189]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções ao tratar os pacientes. Aconselhe os pacientes em isolamento domiciliar e os membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Abre em uma nova janela

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

Os períodos de isolamento, se aplicáveis, podem depender de vários fatores, incluindo as variantes circulantes do SARS-CoV-2 e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos, e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[444]
Alguns países agora recomendam períodos de isolamento de 5 a 7 dias, e alguns não recomendam mais nenhum período de isolamento.
Consulte as orientações da autoridade de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com seu paciente (e seus familiares e cuidadores, se for o caso), entre em acordo sobre um plano de escalonamento o mais rapidamente possível (com base na opinião especialistas). Isso se aplica a todos os pacientes, mas pode ser particularmente relevante para os pacientes que vivem com fragilidade e/ou com certas comorbidades, como demência, AVC, insuficiência cardíaca, DPOC e DRC em estágio avançado (com base na opinião de especialistas).

Um plano de escalonamento deve incluir:[1190]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1190]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Reveja a decisão sobre RCP periodicamente, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[1191]

Em algumas situações, um paciente com demência, outras comorbidades significativas ou dificuldades de aprendizagem (particularmente se estiver gravemente enfermo) não terá capacidade mental para tomar decisões sobre o plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[1192] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1193] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1193]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1193] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1194]

associado a – monitoramento

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associado a –

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes (particularmente aqueles com fatores de risco para doença grave) quanto a sinais e sintomas de progressão da doença de maneira estrita. Oriente os pacientes sobre sinais e sintomas de deterioração ou complicações que exijam um atendimento urgente imediato (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[405][444]
Se o paciente estiver sendo tratado no hospital, monitore-o de maneira estrita quanto a sinais de deterioração clínica usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2] em adultos, Paediatric Early Warning Scores [PEWS] em crianças) e responda imediatamente com intervenções apropriadas para cuidados de suporte.[405]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Verifique a função renal basal e monitore de maneira estrita, especialmente se o seu paciente tiver fatores de risco para lesão renal aguda (LRA), incluindo história de DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca.[1195]

Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1184] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1181]

Se o seu paciente com COVID-19 for internado hospitalizado, verifique a função renal à admissão e assegure um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1195]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para detecção de LRA.
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
- Monitore e responda à oligúria.

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para o tratamento da tosse, aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[405]

Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação.

As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[405]

As outras medidas de cuidados de suporte incluem:

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta.[405]

Considere o tratamento para disfunção olfativa (por exemplo, treinamento olfativo, corticosteroides intranasais), se ela persistir por mais de 2 semanas.[670][671]

Foi descoberto que o treinamento olfativo por si só produz melhoras significativas na disfunção olfativa crônica após a COVID-19; a adesão ao protocolo e durações mais longas de tratamento (normalmente ≥3 meses) melhoram os desfechos do tratamento.[675]
Uma revisão Cochrane revelou haver evidências muito limitadas sobre a eficácia e os malefícios de diferentes intervenções na prevenção ou no tratamento da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais (para prevenção), mas com grau de certeza muito baixo. Portanto, não se pode tirar nenhuma conclusão.[672][673]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferenças significativas na melhora dos escores olfativos com corticosteroides intranasais ou orais associados ao treinamento olfativo, em comparação com o treinamento olfativo isoladamente. O olfato melhorou consideravelmente após o treinamento olfativo.[674]

Considerar – antipiréticos/analgésicos

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Considerar –

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[405]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

Leve em consideração as comorbidades do seu paciente ao escolher a analgesia

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1196]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1197]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1198]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

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associado a –

se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o seu paciente estiver bem o suficiente para ficar em casa, aconselhe-o a procurarajuda médica urgente se não conseguir manter nenhum líquido no estômago e não conseguir controlar a glicose sanguínea.[1199][1200][1201]

Esteja ciente de que o diabetes foi relatado como um fator de risco para maior mortalidade nos pacientes com COVID-19.[1181]

Dica prática

Assegure-se de que seu paciente tenha suprimentos suficientes de medicamentos para seu diabetes e de equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea. Se o seu paciente tiver diabetes do tipo 1, assegure-se de que ele também tenha um medidor de cetonas e tiras para testes de cetonas.

Pontos gerais importantes para todos os pacientes com diabetes que estão autogerindo uma doença aguda

Doenças intercorrentes e infecções são fatores precipitantes comuns para cetoacidose diabética (CAD), e infecção e desidratação são fatores precipitantes comuns para estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).[1202]

As recomendações incluem:[1201]

Aumentar o monitoramento da glicose sanguínea.
Beba muitos líquidos sem açúcar e sem cafeína para evitar a desidratação, pois isso pode contribuir para uma rápida progressão para:
- Hiperglicemia
- Cetoacidose diabética (CAD)
Manter a ingestão de carboidratos (isso pode se dar com líquidos açucarados se o paciente não conseguir comer ou estiver vomitando).
Repousar e evitar exercícios extenuantes.
Compreender em que estágio buscar atendimento médico adicional, por exemplo:
- Seus níveis de glicose sanguínea permanecem mais elevados que o normal
- Eles se sentem mal e não estão melhorando
- O paciente não tem certeza de como lidar com sua condição sozinho

Dica prática

Lembre-se de que a glicemia pode aumentar durante a doença, mesmo sem alimentação. As pessoas que estão doentes com COVID-19 parecem ter um risco ainda maior de desenvolverem hiperglicemia com cetonas, incluindo aquelas com diabetes do tipo 2 (especialmente se estiverem tomando um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT-2)).[1203]

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Além dos pontos gerais acima, certifique-se de que, durante qualquer doença aguda, os pacientes com diabetes do tipo 1 estejam cientes da necessidade de:

Monitorar a glicose sanguínea a cada 2 a 4 horas.
Examinar a urina e o sangue para cetonas e entender o que esses níveis significam e quais medidas são necessárias.[1204]
Nunca suspender a insulina e ajustar a dose, caso necessário.
- São necessários aumentos da dose de insulina, mesmo quando não estiver comendo ou vomitando, se os níveis glicêmicos forem >11 mmol/L (>198 mg/dL)(com base no parecer de especialistas).
- Forneça ao seu paciente orientação passo a passo sobre como controlar a dosagem de insulina e a frequência do monitoramento de glicose sanguínea e cetonas.[1199][1204]

Interrompa osinibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina).

Esses medicamentos não são aprovados para uso no diabetes do tipo 1 no Reino Unido, mas raramente os pacientes podem estar tomando esses medicamentos sob orientação de um especialista.
Se o seu paciente geralmente tomar este medicamento, aconselhe-o atestar as cetonas no sangue, mesmo que a glicose sanguínea não estiver elevada.[1203]
Os pacientes em recebimento de inibidores da SGLT2 têm risco de cetoacidose euglicêmica.[1205] Eles devem ter o sangue testado para cetonas mesmo após suspenderem o inibidor de SGLT2.

Indivíduos com diabetes do tipo 2

A infecção por COVID-19 aumenta a resistência insulínica e reduz a secreção de insulina das células beta pancreáticas. Isso pode desencadear CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 2 e até mesmo em indivíduos sem diabetes prévia.

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 2 estejam cientes da necessidade de:

Entrar em contato com seu médico da família para obter orientações sobre o ajuste ou não dos medicamentos para diabetes.
- Os pacientes com diabetes do tipo 2 em uso de insulina devem monitorar a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia e geralmente continuar com a insulina, embora a dose possa precisar de ajuste (com base na opinião de especialistas).
- Os pacientes que normalmente tomam inibidores de SGLT2 para diabetes (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) devem interromper o uso desses medicamentos se estiverem gravemente enfermos ou não conseguirem comer, ou se tiverem diarreia e/ou vômitos. Existe um risco de cetoacidose euglicêmica com inibidores de SGLT-2.[1205][1206]
- Além de interromper o uso de inibidores de SGLT2, os pacientes precisam verificar a glicose sanguínea e as cetonas.[1205]
- Os pacientes devem ser lembrados de verificar se há cetonas no sangue, mesmo que a glicose sanguínea não esteja elevada e mesmo após um inibidor de SGLT2 ter sido interrompido por até 72 horas, devido à sua duração prolongada de ação e ao risco de cetoacidose euglicêmica. Isso pode ser algo que o paciente não esteja acostumado a fazer, então organize para que seja feito com urgência (com base no parecer de um especialista).
- Os pacientes que costumam tomar metformina geralmente também são aconselhados a interromper este medicamento durante doenças agudas.[1200][1201] Nessa situação, a metformina pode aumentar o risco de acidose láctica.
- Os pacientes que habitualmente tomam gliclazida podem precisar reduzir ou omitir uma dose se não estiverem comendo e bebendo, para evitar hipoglicemia à noite (com base na opinião de especialistas). Por outro lado, durante a doença, alguns pacientes podem desenvolver hiperglicemia; portanto, podem precisar aumentar a dose temporariamente.O monitoramento da glicose sanguínea é essencial para orientar essas decisões.
- Lembre-se de que a suspensão dos medicamentos para diabetes, como inibidores da SGLT2 ou metformina, pode resultar em hiperglicemia, portanto, os pacientes devem procurar orientação de especialistas em diabetes para saber se alguma outra medida é necessária (com base no parecer de especialistas).

Dica prática

Verifique as cetonaa sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.

associado a – revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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associado a –

revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esta informação destina-se ao tratamento do seu paciente com diabetes e COVID-19 leve a moderada que estiver hospitalizado.

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte para o manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes. Esteja ciente de que o diabetes foi relatado como um fator de risco para maior mortalidade nos pacientes com COVID-19.[1181]

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, insulina glargina ou insulina degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresentar uma doença aguda, incluindo a COVID-19.[1207]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1207]
Encaminhe qualquer pessoa com diabetes internada em hospital usando tecnologia vestível, incluindo monitores contínuos de glicose, bombas de insulina e sistemas híbridos de circuito fechado, para a equipe de especialistas em diabetes.[1208][1209] Siga os protocolos locais e procure orientação de uma equipe especializada em diabetes.

Em geral, qualquer paciente com diabetes do tipo 2 que esteja em uso de insulina basal deve continuar a recebê-la, mas nem sempre é o caso, portanto verifique com sua equipe sênior e/ou especialista em diabetes (com base no parecer de especialistas).

Esteja ciente de que a COVID-19pareceaumentar o risco de emergências de diabetes com potencial para risco de vida, incluindo:[1203][1210]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte na admissão ao hospital:[1203]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à internação >12 mmol/L (>216 mg/dL)
HbA1c
- A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Diagnostique CAD em seu paciente com COVID-19 se:[1210]

Diabetes/hiperglicemia: glicose sanguínea ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) ou história prévia de diabetes
Cetose: beta-hidroxibutirato sanguíneo ≥3 mmol/L ou cetonúria por tira reagente 2+ ou superior
Acidosemetabólica: pH sanguíneo <7,3 ou bicarbonato <18 mmol/L

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, que pode ocorrer em pessoas que tomam inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), o nível glicêmico pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[1210]

Hiperglicemia: glicose sanguínea ≥33.3 mmol/L (≥600 mg/dL)
Hiperosmolaridade: osmolalidade sérica total ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L] + ureia [mmol/L]) >320 mOsm/kg ou osmolalidade sérica efetiva calculada ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L]) >300 mOsm/kg
Ausência de cetonemia significativa: beta-hidroxibutirato sanguíneo <3 mmol/L ou cetonúria por tira reagente <2+
Ausência de acidose: pH ≥7,3 e concentração de bicarbonato ≥15 mmol/L

Entre em contato com a equipe especializada em diabetes e siga suas diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[1203]

Inibidores da SGLT2 prescritos para diabetes (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina)
- Os inibidores da SGLT2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1211]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1211]
- Se um inibidor da SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo quando estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão de doença renal crônica para insuficiência renal, esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica, embora ele seja baixo.[1212] Monitore os níveis de cetonas diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante períodos de jejum prolongado, cirurgia ou afecção clínica crítica (quando as pessoas podem estar em maior risco de cetose).[1213] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.[1210]
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[1205]
Metformina
- A metformina é contraindicada em pacientes com função renal significativamente anormal (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou CAD).
- Também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência respiratória), desidratação ou se precisarem fazer jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo, da função renal e da gasometria arterial do paciente.

O paciente pode precisar de ajuste nos medicamentos ou iniciar a insulina como uma medida temporária se seu medicamento anti-diabetes for interrompido.Procure aconselhamento de uma equipe especialista em diabetes.

Considere se há alguma necessidade de ajustar a dose de insulina quando um paciente com diabetes do tipo 1 ou tipo 2 for hospitalizado.

Pode ser apropriado reduzir a insulina basal para 80% da dose normal se o seu paciente tiver um bom controle glicêmico e não tiver hiperglicemia significativa, principalmente se ele não estiver comendo tanto quanto normalmente comeria em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

Solicite orientação especializada da equipe de assistência ao diabetes durante a hospitalização em um estágio inicial, particularmente se os cuidados forem complexos (por exemplo, se houver desequilíbrio metabólico, hipoglicemia recorrente ou grave, hiperglicemia persistente) ou se o paciente precisar de alimentação enteral por um período.[1214] A equipe de diabetes também poderá fornecer orientações sobre o esquema e dosagem de insulina mais adequados durante a internação hospitalar.

Considerar – antimicrobianos

Considerar – antiviral

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Considerar –

antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um agente antiviral. As opções incluem o nirmatrelvir/ritonavir, o molnupiravir e o remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que tiverem alto risco de hospitalização, e recomenda condicionalmente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que tiverem risco moderado de hospitalização. Ela sugere o uso de molnupiravir ou remdesivir nos pacientes com doença não grave que tiverem alto risco de hospitalização se o nirmatrelvir/ritonavir não estiver disponível, mas sugere contra o uso desses agentes nos pacientes com risco moderado de hospitalização. A terapia antiviral não é recomendada nos pacientes com baixo risco de hospitalização (a maioria dos pacientes). Para as definições de risco, consulte "Organização Mundial da Saúde (OMS): risco de hospitalização para pacientes com doença não grave" em Critérios. O nirmatrelvir/ritonavir é uma escolha superior aos outros tratamentos para a doença não grave porque pode ter maior eficácia em prevenir a hospitalização em comparação com as alternativas, tem menos preocupações com relação a danos que o molnupiravir e é mais fácil de administrar que o remdesivir intravenoso. No entanto, ele tem interações medicamentosas significativas e complexas.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda nirmatrelvir/ritonavir ou molnupiravir para adultos que não precisam de oxigênio suplementar e apresentam aumento do risco de progressão para doença grave.[405][676] O molnupiravir só é recomendado se o paciente tiver 1 ou mais fatores de risco para progressão para doença grave, e tanto o nirmatrelvir/ritonavir quanto o sotrovimabe forem contraindicados ou inadequados.[677]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda o nirmatrelvir/ritonavir ou o remdesivir como opções de tratamento de escolha nos pacientes com doença leve a moderada que têm alto risco de progressão para doença grave. O molnupiravir é recomendado apenas nos pacientes que não têm outras opções de tratamento (isto é, nirmatrelvir/ritonavir ou remdesivir).[401]

O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o diagnóstico, idealmente em até 5 dias após o início dos sintomas para o nirmatrelvir/ritonavir ou o molnupiravir, ou em até 7 dias após o início dos sintomas para o remdesivir.[401][405][406]

As restrições logísticas podem dificultar a administração do remdesivir em alguns cenários ambulatoriais, pois ele requer administração por infusão intravenosa.

As evidências para o uso de antivirais em pacientes com doença não grave são limitadas.

O nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 89% (até 3 dias após o início dos sintomas) e 88% (até 5 dias após o início dos sintomas) em comparação com o placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico de fase 2/3 EPIC-HR.[680] No entanto, o ensaio clínico de fase 2/3 EPIC-SR constatou que o tempo até o alívio sustentado de todos os sinais e sintomas não foi significativamente diferente entre o nirmatrelvir/ritonavir e o placebo, independentemente do status de vacinação, em pacientes sintomáticos (não hospitalizados) e com risco padrão ou alto risco para doença grave.[681] Metanálises descobriram que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de visitas ao pronto-socorro, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de oxigênio e mortalidade. No entanto, ensaios clínicos randomizados e controlados de grande escala são necessários para confirmar esses achados.[682][683] Uma revisão sistemática constatou que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de mortalidade e hospitalização em pacientes idosos (evidências de certeza moderada), mas não melhorou os desfechos de mortalidade e hospitalização em pacientes com <65 anos de idade (evidências de baixa certeza).[684] Uma revisão sistemática viva e metanálise de rede descobriram que nirmatrelvir/ritonavir é provavelmente o melhor tratamento para reduzir a internação hospitalar em comparação com o padrão de cuidados (evidência de certeza moderada), mas pode não reduzir a duração dos sintomas.[685] Uma revisão Cochrane descobriu que o nirmatrelvir/ritonavir pode reduzir o risco de mortalidade por todas as causas e de internação hospitalar ou morte em 28 dias em pacientes ambulatoriais não vacinados com infecção prévia que estavam em alto risco com início dos sintomas dentro de 5 dias e infectados pela variante Delta (evidência de baixa certeza de um estudo). Existem evidências de qualidade muito baixa acerca dos efeitos sobre a mortalidade por todas as causas e na supressão viral em pacientes não vacinados internados com infecção leve a moderada causada pela variante Ômicron.[686]
O molnupiravir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 31% (redução do risco absoluto de 9.7% para 6.8%) nos 29 dias após o uso, em comparação com placebo, em adultos em risco não hospitalizados e não vacinados no ensaio clínico de fase 3 MOVe-OUT.[687] No entanto, o ensaio clínico PANORAMIC revelou que o molnupiravir não reduziu o risco de hospitalização ou morte entre adultos de alto risco vacinados na comunidade, em comparação com o placebo, embora tenha reduzido o tempo até a recuperação.[688] As metanálises são conflitantes. Algumas metanálises não mostram nenhum efeito significativo na redução da mortalidade ou da hospitalização com o molnupiravir.[689][690] No entanto, outros mostram que o molnupiravir tem impacto significativo na redução da mortalidade e da hospitalização.[691][692] Uma revisão sistemática viva e metanálise de rede descobriram que o molnupiravir pode reduzir a internação hospitalar em comparação com o padrão de cuidados (evidências de baixa certeza) e provavelmente reduz a duração dos sintomas (evidências de alta certeza).[685] Evidências limitadas sugerem que o uso do molnupiravir pode estar contribuindo para a evolução do vírus SARS-CoV-2, mas são necessárias pesquisas adicionais.[693]
O remdesivir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 87% em comparação com placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.[694] Uma revisão sistemática viva e metanálise em rede constatou que o remdesivir provavelmente reduz as internações hospitalares em comparação à assistência padrão (evidências de certeza moderada), mas pode não reduzir a duração dos sintomas.[685]
Ao comparar o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir, o nirmatrelvir/ritonavir demonstrou superioridade ao molnupiravir em termos de mortalidade por todas as causas e de taxa de hospitalizações em uma revisão sistemática e metanálise. A incidência de eventos adversos foi maior com o nirmatrelvir/ritonavir, mas nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois medicamentos em termos de eventos adversos que levaram à descontinuação do tratamento.[695]

O remdesivir e o nirmatrelvir/ritonavir podem ser oferecidos às gestantes, se indicados. No entanto, o molnupiravir não é recomendado para gestantes ou lactantes.[406]

Um teste de gravidez deve ser realizado antes do início do molnupiravir, pois estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva e ele pode afetar o crescimento de ossos e cartilagens. A contracepção é recomendada durante o tratamento com molnupiravir e por 4 dias após a última dose nas mulheres em idade fértil, e por pelo menos 3 meses após a última dose nos homens com potencial reprodutivo que forem sexualmente ativos com mulheres em idade fértil.
A OMS recomenda que gestantes ou lactantes podem receber o nirmatrelvir/ritonavir como parte de um processo de tomada de decisão compartilhada totalmente informado, devido ao possível benefício e a uma incerteza residual sobre potenciais efeitos adversos.[406]
Uma série de casos de 47 gestantes tratadas com nirmatrelvir/ritonavir revelou que o tratamento foi bem tolerado, embora tenha havido uma taxa inesperadamente alta de partos cesáreos. Estudos adicionais maiores são necessários para avaliar as complicações nas gestantes e neonatos.[789]

O remdesivir está associado a hepatotoxicidade e reações de hipersensibilidade.

Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.
Administrar em um cenário onde as reações de hipersensibilidade graves possam ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão. Foi relatada bradicardia durante a infusão, e ela pode persistir após a infusão inicial.[790][791] Lesão renal aguda também foi relatada.

Os efeitos adversos com o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir são geralmente considerados leves.No entanto, há dados de segurança limitados sobre esses novos medicamentos, e todos os efeitos adversos suspeitos devem ser relatados ao seu programa de farmacovigilância local.

Os efeitos adversos comuns do nirmatrelvir/ritonavir incluem a diarreia, disgeusia, hipertensão e mialgia. Casos de dor abdominal, anafilaxia, reações de hipersensibilidade, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson foram relatados na vigilância pós-comercialização.[792] Tenha cautela nos pacientes com doenças hepáticas preexistentes (o ritonavir foi associado a elevação das enzimas hepáticas, hepatite e icterícia).
Os efeitos adversos comuns do molnupiravir incluem diarreia, náuseas, cefaleia e tontura.
Casos de efeito rebote virológico (isto é, resultado positivo da reação em cadeia da polimerase recorrente) e recorrência dos sintomas foram relatados após o tratamento com antivirais. No entanto, eles parecem ser leves e autolimitados. O rebote virológico foi mais comum em pacientes que tomaram nirmatrelvir/ritonavir, em comparação com pacientes não tratados, mas também foi relatado em pacientes que tomaram molnupiravir.[678]

O nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas, principalmente devido ao componente ritonavir da combinação.

Revise a história medicamentosa do paciente de maneira cuidadosa antes de iniciar o tratamento.
Pacientes que já estiverem recebendo um esquema contendo ritonavir para infecção por vírus HIV ou vírus da hepatite C não precisam ajustar a dose do seu esquema antiviral vigente, e a dose de nirmatrelvir/ritonavir permanece inalterada para esses pacientes (a menos que um ajuste de dose seja necessário com base na função renal).
As recomendações de manejo das interações medicamentosas podem diferir para os pacientes em ciclos prolongados de nirmatrelvir/ritonavir.
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Abre em uma nova janela

Leve em consideração os medicamentos e as comorbidades do paciente ao considerar a terapia antiviral

Comorbidades e risco de internação hospitalar

Esteja ciente de que a Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui aqueles com comorbidades de doenças crônicas, incluindo diabetes, doença cardiopulmonar crônica, DRC e outras na categoria de pessoas com risco moderado de hospitalização.[1215]

Considere nirmatrelvir/ritonavir nesses pacientes se eles tiverem COVID-19 não grave.

A OMS inclui aqueles com síndrome de imunodeficiência, aqueles que tiverem sido submetidos a transplante de órgãos sólidos e estiverem recebendo imunossupressores, e aqueles com doenças autoimunes que recebem imunossupressores na categoria de pessoas com alto risco de hospitalização.[1215]

O nirmatrelvir/ritonavir é recomendado pela OMS nesses pacientes se apresentarem COVID-19 não grave.

O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o nirmatrelvir/ritonavir em adultos se eles:[1184]

Não precisarem de oxigênio suplementar para COVID-19 e:
Apresentam aumento do risco de progressão para COVID-19 grave, incluindo, entre outros:
- Pessoas com DRC
- Pessoas com asma que tomam corticosteroides orais, imunossupressores para asma ou com exacerbações frequentes que requerem 4 ou mais ciclos de prednisolona por ano
- Pessoas com DPOC em ventilação não invasiva de longo prazo, em oxigênio de longo prazo ou com doença moderada ou grave que necessite de 4 ou mais ciclos de prednisolona a 30 mg por 5 dias ou mais nos últimos 12 meses
- Pessoas com demência quando associada a fragilidade grave

Verifique as diretrizes nacionais locais, pois as recomendações e a categorização dos riscos variam.

Interações de medicamentos

Esteja ciente de que o nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas.

Revise cuidadosamente a história medicamentosa do seu paciente antes de iniciar o tratamento para determinar o risco de interações medicamentosas.
Monitore rigorosamente o seu paciente durante o tratamento.

Asma ou DPOC

Antes de prescrever nirmatrelvir/ritonavir para seu paciente com COVID-19 e asma ou DPOC, verifique as possíveis interações medicamentosas.[1198]

O nirmatrelvir/ritonavir é um forte inibidor do citocromo P450 3A4 (CYP3A4). O uso concomitante com medicamentos metabolizados pelo CYP34A pode causar uma maior exposição da medicação concomitante.
Existe um risco aumentado em potencial de cardiotoxicidade ou de outros efeitos adversos se o nirmatrelvir/ritonavir for utilizado com salmeterol (e possivelmente vilanterol). Esses medicamentos são beta-agonistas de ação prolongada.
Existe um risco aumentado potencial de síndrome de Cushing e supressão adrenal quando o nirmatrelvir/ritonavir é utilizado com corticosteroides inalatórios (CI). No entanto, acredita-se que o risco é baixo com a utilização do nirmatrelvir/ritonavir em curto prazo no contexto da COVID-19.
A prescrição concomitante de nirmatrelvir/ritonavir e CI-salmeterol ou CI-vilanterol geralmente deve ser evitada, se possível, devido à interação com o componente BALD.
Devido ao risco de exacerbação da asma se o CI-salmeterol ou o CI-vilanterol forem interrompidos durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir, a Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha a considerar um antiviral alternativo ou a mudança para um CI isolado ou CI-formoterol, e continuar durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir e por mais 5 dias após.[1198]
Existe o risco de trocar de inalador em um momento de doença aguda, pelo que a decisão deve ser tomada caso a caso, equilibrando o risco de cardiotoxicidade com a gravidade da asma/DPOC (com base no parecer de especialistas). Se não for apropriado trocar de inalador, monitore o paciente rigorosamente quanto a sinais de efeitos adversos durante o tratamento.
Ao trocar de dispositivo, lembre-se de ensinar e verificar a técnica do inalador.[1198]

DRC

O nirmatrelvir/ritonavir não é recomendado se o paciente apresentar uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto.[1216] Siga as diretrizes e prescreva uma dose reduzida se a TFGe for de 30-59 mL/minuto.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe ≥60 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe de 30 a 59 mL/minuto): 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe <30 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral em dose única no dia 1, seguidos por 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) uma vez ao dia por 4 dias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe ≥60 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe de 30 a 59 mL/minuto): 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe <30 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral em dose única no dia 1, seguidos por 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) uma vez ao dia por 4 dias

Mais

As recomendações de licenciamento e diretrizes para uso em crianças variam; consulte as diretrizes locais ou a fonte de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

Nirmatrelvir/ritonavir não é recomendado em alguns países para pacientes com comprometimento renal grave (TFGe < 30 mL/minuto); consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações. Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada; o uso não é recomendado em casos de insuficiência hepática grave.

Opções secundárias

remdesivir: neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

As recomendações de licenciamento e diretrizes para uso em crianças variam; consulte as diretrizes locais ou a fonte de informações sobre medicamentos para obter mais informações. Somente a formulação em pó liofilizado é recomendada em pacientes pediátricos com peso corporal <40 kg.

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com qualquer grau de comprometimento renal ou hepático (inclusive pacientes em diálise).

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe ≥60 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe de 30 a 59 mL/minuto): 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos (com TFGe <30 mL/minuto): 300 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral em dose única no dia 1, seguidos por 150 mg (nirmatelvir)/100 mg (ritonavir) uma vez ao dia por 4 dias

Mais

As recomendações de licenciamento e diretrizes para uso em crianças variam; consulte as diretrizes locais ou a fonte de informações sobre medicamentos para obter mais informações.

Opções secundárias

remdesivir : neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 2 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com qualquer grau de comprometimento renal ou hepático (inclusive pacientes em diálise).

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

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Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

remdesivir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

molnupiravir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – anticorpo monoclonal

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Considerar –

anticorpo monoclonal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um anticorpo monoclonal nos pacientes com alto risco de progressão clínica. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente contra o uso do sotrovimabe e do casirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave, pois há evidências de redução da efetividade contra as variantes do SARS-CoV-2 e suas subvariantes atualmente em circulação. A agência não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda oferecer o sotrovimabe como uma opção para tratar pacientes ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal que não precisarem de oxigênio suplementar, que apresentarem aumento do risco de progressão para doença grave e para os quais o nirmatrelvir/ritonavir for contraindicado ou inadequado.[405][676] O tixagevimabe/cilgavimabe não é recomendado.[696]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) não recomenda atualmente o uso de anticorpos monoclonais para o tratamento da COVID-19.[401]

A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo informações sobre a eficácia com diferentes variantes e subvariantes do SARS-CoV-2.[405][406]

As opções podem incluir bebtelovimabe, tixagevimabe/cilgavimabe, casirivimabe/imdevimabe, sotrovimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e regdanvimabe, dependendo da sua localidade.
Verifique suas orientações locais para obter informações sobre se um determinado anticorpo monoclonal é efetivo contra as variantes e subvariantes circulantes atuais do SARS-CoV-2.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem dos pacientes. O tratamento deve ser priorizado para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. O casirivimabe/imdevimabe diminui o risco de infecção e desenvolvimento de sintomas clínicos (evidências de alta certeza). O bamlanivimabe diminui o risco de infecção (evidências de certeza moderada). Estes achados aplicam-se apenas a pessoas não vacinadas e apenas às variantes prevalecentes durante o estudo.[697]
Uma revisão sistemática e metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os anticorpos monoclonais apresentaram efeitos limitados na maioria dos desfechos em pacientes não hospitalizados, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada para a maioria dos desfechos. Os anticorpos monoclonais reduziram as hospitalizações, mas não houve efeitos sobre a mortalidade.[698]

Os anticorpos monoclonais são administrados em infusão intravenosa.

A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar sua viabilidade.[406]
O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e em até 7 dias após o início dos sintomas.[405][406]

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes de várias organizações profissionais respiratórias concordam que os pacientes com asma ou DPOC devem ser aconselhados a continuar o tratamento com inaladores conforme prescrito (inclusive com corticosteroides inalatórios), quer tenham COVID-19 ou não, se clinicamente adequado.[1198][1217]

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Antes de prescrever nirmatrelvir/ritonavir para seu paciente com COVID-19 e asma ou DPOC, verifique as possíveis interações medicamentosas.[1198]
- O nirmatrelvir/ritonavir é um forte inibidor do citocromo P450 3A4 (CYP3A4). O uso concomitante com medicamentos metabolizados pelo CYP34A pode causar uma maior exposição da medicação concomitante.
- Existe um risco aumentado em potencial de cardiotoxicidade ou de outros efeitos adversos se o nirmatrelvir/ritonavir for utilizado com salmeterol (e possivelmente vilanterol). Esses medicamentos são beta-agonistas de ação prolongada.
- Existe um risco aumentado potencial de síndrome de Cushing e supressão adrenal quando o nirmatrelvir/ritonavir é utilizado com corticosteroides inalatórios (CI). No entanto, acredita-se que o risco é baixo com a utilização do nirmatrelvir/ritonavir em curto prazo no contexto da COVID-19.
- A prescrição concomitante de nirmatrelvir/ritonavir e CI-salmeterol ou CI-vilanterol geralmente deve ser evitada, se possível, devido à interação com o componente BALD.
- Devido ao risco de exacerbação da asma se o CI-salmeterol ou o CI-vilanterol forem interrompidos durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir, a Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha considerar um antiviral alternativo ou a mudança para um CI isolado ou CI-formoterol, e continuar durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir e por mais 5 dias após.[1198]
- Existe o risco de trocar de inalador em um momento de doença aguda, pelo que a decisão deve ser tomada caso a caso, equilibrando o risco de cardiotoxicidade com a gravidade da asma/DPOC (com base no parecer de especialistas). Se não for apropriado trocar de inalador, monitore o paciente rigorosamente quanto a sinais de efeitos adversos durante o tratamento.
- Ao trocar de dispositivo, lembre-se de ensinar e verificar a técnica do inalador.[1198]
Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1.73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1198][1217][1218]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1198]

associado a – se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para o caso de exacerbação da asma

associado a – se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC ou deterioração da sua condição

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associado a –

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC ou deterioração da sua condição

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 leve a moderada e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.Se o seu paciente estiver em casa, certifique-se de que ele saiba comobuscar atendimento médico.

Dica prática

Pode ser difícil diferenciar os sintomas da infecção por COVID-19 e os da DPOC. Saiba que, embora os sintomas de COVID-19 possam ser leves no início, pode haver deterioração rápida, particularmente nos indivíduos com menor reserva pulmonar.[1217]

Em caso de suspeita de exacerbação de DPOC:

Procure orientação de um especialista e considere a internação hospitalar.
Faça a diferenciação de outras doenças, como embolia pulmonar insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como de complicações da COVID-19.[1217]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais em curto prazo se clinicamente indicados.[1217] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
- A duração padrão recomendada do ciclo para corticosteroides orais, se prescritos para uma exacerbação significativa de DPOC, é de 5 dias.[1217][1219]

associado a – avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

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associado a –

avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os medicamentos anti-hipertensivos não devem ser rotineiramente interrompidos nos pacientes com COVID-19, mas podem precisar de ajustes a depender da condição clínica do paciente, particularmente sua pressão arterial e sua função renal.[1220]

Apesar da preocupação inicial com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1221][1222][1223]

Realizar umaavaliação clínica individual.

Considerar a indicação original para qualquer inibidor do SRAA (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor de mineralocorticoide/aldosterona) e o grau de benefício prognóstico.
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Se ainda não tiver sido feito, considere calcular um escore de fragilidade (por exemplo, usando a Escala Clínica de Fragilidade), pois os pacientes com escores de fragilidade mais altos podem ter maior probabilidade de apresentar danos relacionados à medicação quando têm doença aguda (com base no parecer de especialistas). Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela

Os pacientes que realizam o automanejo de sua insuficiência cardíaca em um cenário comunitário podem querer reduzir a dose de diuréticos durante uma doença intercorrente que possa resultar em desidratação (com base no parecer de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

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–

avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada nos pacientes com história de AVC que forem admitidos ao hospital com uma condição clínica aguda, incluindo a COVID-19.

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1181]
Geralmente um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) tem risco aumentado de AVC.[1224][1225][1226] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1227]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça uma avaliação cognitiva basal o quanto antes possível em qualquer paciente admitido a um hospital com uma afecção aguda e com demência ou suspeita de fragilidade. Obtenha uma história colateral da família, amigos ou cuidadores.[1228]

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como a escore de teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1228][1229] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[1230]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

O delirium é uma deterioração aguda da função mental que surge ao longo de horas ou dias, desencadeado principalmente por uma doença clínica aguda, cirurgia, trauma ou drogas.[1231] Seu paciente também pode apresentar um nível alterado de agitação e ter alucinações ou delírios.[1231] Consulte Avaliação de delirium.

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[1231][1232][1233][1234]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT calculator Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1232]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1232]

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[1232] Avalie também se há delirium em seu paciente com fragilidade.[1235] Seu paciente com COVID-19 pode se apresentar com delirium e não apresentar sintomas respiratórios.[1181]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1231][1236]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[1235]

Considere as seguintes ações como parte de uma intervenção assistencial com múltiplos componentes para reduzir o risco de delirium durante uma internação hospitalar nas pessoas com demência ou fragilidade com qualquer doença aguda:[1231][1237]

Ajude na orientação; certifique-se de que os pacientes tenham seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos.
Mobilize os pacientes o quanto antes possível.
Controle adequadamente a dor.
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas.
Mantenha-se bem hidratado e ajude os pacientes a se alimentarem adequadamente.
Monitore e mantenha as funções intestinal e vesical regulares.
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[1231]

Calcule o escore da carga anticolinérgica (ACB).[1238]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium até 24-48 horas após a internação.[1239]
Considere descontinuar ou substituir medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[1240]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1237]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes quanto a delirium, o que pode ser afetado pelos recursos de pessoal e tempo disponíveis

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1231]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação ou abstinência de drogas, incluindo abstinência de álcool

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1231]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1232] Eles incluem:

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente(incluindo imobilidade, sono insatisfatório, deficiência sensorial, como cera de ouvido ou perda de óculos)

A mnemônica PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[1241]

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado para manejo do delirium em um contexto sem COVID-19.[1232]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

Quando os tratamentos não farmacológicos forem ineficazes e o paciente estiver angustiado ou for considerado um risco para si mesmo ou para outras pessoas, os medicamentos antipsicóticos ou sedativos de curta duração (geralmente são necessários apenas por 1-2 dias) podem ser considerados, mas apenas como último recurso. Qualquer novo antipsicótico prescrito para esse fim deve ser revisto regularmente e descontinuado assim que possível (com base no parecer de especialistas).

A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1232]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1242]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[1231] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Comece sempre com a menor dose dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1232] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Forneça informações aos familiares/cuidadores para que eles entendam o que está acontecendo e como podem trabalhar em conjunto com a equipe clínica para ajudar o paciente a voltar ao seu normal.[1231] Ofereça os recursos de informação localmente disponíveis.[1237]

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Às vezes, antipsicóticos de curta duração podem ser necessários em pessoas com demência sem delirium para permitir uma assistência segura. No entanto, os antipsicóticos apresentam vários efeitos adversos nos idosos e estão associados a um aumento do risco de morte em pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que os antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose nas pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[1243]
Uma metanálise de rede descobriu que pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[1244]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1245]

Se o delirium não responder ao tratamento inicial em até 48 horas, encaminhe o paciente a um profissional da saúde treinado e habilitado para diagnosticar delirium para confirmar o diagnóstico e o plano de tratamento (com base na opinião de especialistas).

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1231][1232]

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[1198][1246]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Considere interromper temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[1247] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[1247][1248]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como de complicações da COVID-19.[1217]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1217] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez dos nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos e diretrizes locais.
A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda manter o uso dos broncodilatadores inalatórios de ação prolongada durante uma exacerbação, ou iniciá-los o mais rapidamente possível antes da alta hospitalar.[1217] Esta é uma decisão clínica individualizada devido a evidências limitadas.
Considere interromper temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os níveis de glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia (a cada 4-6 horas se o paciente não estiver comendo, e antes das refeições se estiver comendo) em qualquer paciente com diabetes mellitus agudamente doente.[1249]

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
É necessário um monitoramento mais frequente após qualquer episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após qualquer alteração na medicação hipoglicêmica (com base na opinião de especialistas). Se uma dose complementar de insulina for administrada ao deitar, verifique a glicemia cerca de 4 a 6 horas depois (geralmente por volta das 2h da manhã) (com base na opinião de especialistas).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[1250]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[1251][1252] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL).[1252]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[1252] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que estiverem em automanejo (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[1253] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 6 a 12 mmol/L (108-216 mg/dL) para os pacientes em alimentação enteral.[1214]
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[1250]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[1204]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos, uma vez que a insulina tenha sido iniciada para uma hiperglicemia persistente, se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[1249]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Evidências conflitantes levaram a variações nas recomendações sobre quão rigoroso deve ser o controle da glicose sanguínea em pacientes com doença grave (uma população mista com e sem história de diabetes). Siga seu protocolo local.

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[1254]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[1255]
- Em 2017, duas metanálises em rede não encontraram benefício na mortalidade com um controle glicêmico rigoroso quando comparado com um controle menos rigoroso (79.2 a <109.8 mg/dL [4.4 a <6.1 mmol/L] vs. 140.4 a <219.6 mg/dL [7.8 a <12.2 mmol/L] em um relatório; <110 a 144 mg/dL [<6.1 a 8.0 mmol/L] vs. 144 a >180 mg/dL [8.0 a >10.0 mmol/L] no segundo relatório), mas um aumento significativo no risco de hipoglicemia.[1256][1257]

Mais informações: Hiperglicemia durante uma internação hospitalar

A hiperglicemia em pacientes internados, com diabetes conhecido ou não, está associada a desfechos adversos para os pacientes, incluindo maior mortalidade.[1258]

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas que exigem tratamento específico urgente.[1202]

Siga o protocolo hospitalar local se a GSC do seu paciente estiver ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL) (com base na opinião de especialistas).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[1259][1260]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[1260] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[1260]
As indicações para tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem:[1202]
- CAD grave ou EHH grave
- Doença crítica como causa desencadeante (por exemplo, sepse, infarto agudo do miocárdio, sangramento gastrointestinal)
- Estado mental alterado
- Outra indicação simultânea para internação em UTI
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1261]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como o ritonavir)

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Mais informações: Hipoglicemia durante uma internação hospitalar

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1262]
As causas incluem:[1262]
- Recuperação de uma doença aguda
- Dose inadequada de insulina ou ajuste de dose
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Menor apetite ou vômitos
Consulte Hipoglicemia diabética.

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "iminente") se o paciente estiver tomando insulina ou sulfonilureias:[1262]

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[1262] Siga o protocolo do hospital ou o algoritmo de manejo de hipoglicemia da JBDS-IP.[1262] As diretrizes da JBDS-IP também recomendam que você:[1262]

Teste novamente a glicose sanguínea após 10-15 minutos para determinar a resposta ao tratamento.
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[1262]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal noturna para 80% da dose normal à admissão (com base na opinião de especialistas).
Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1262]

Lembre-se de que a hipoglicemia como efeito adverso de um medicamento sulfonilureia (por exemplo, glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida) é mais provável se o paciente pular refeições ou se as doses forem excessivas.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Mais informações: Automanejo do diabetes no hospital

Ajude seu paciente a realizar o automanejo do seu diabetes (incluindo monitoramento da glicose sanguínea e ajuste e administração da dose de insulina nas pessoas tratadas com insulina) durante uma internação hospitalar, se for seguro, o paciente estiver disposto e isso estiver de acordo com os protocolos locais.[1208][1204] Encaminhe qualquer pessoa com diabetes hospitalizada usando tecnologia vestível, incluindo monitores contínuos da glicemia, bombas de insulina ou sistemas híbridos de circuito fechado para a equipe de especialistas em diabetes.[1208][1209] Não confie no monitor contínuo de glicose do seu paciente; sempre faça pelo menos duas leituras da GSC por dia.[1209]

Inspecione os locais de injeção se o seu paciente estiver tomando injeções de insulina em casa (com base na opinião de especialistas).

Verifique se há lipodistrofia insulínica e reeduque sobre a técnica de injeção, se necessário.

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[1263]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar
Não interrompa a insulina basal em uma pessoa com diabetes do tipo 1.
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[1263]

– verifique os pés do seu paciente

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verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés dos adultos diabéticos no momento da internação e sempre que aparentarem alguma piora.[1264]

Isso é feito para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente e podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).
Se houver suspeita de infecção, colete assepticamente uma amostra de tecido mole e envie para cultura.[1264][1265] Se não for possível obtê-la, faça um swab profundo.[1264]

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste rápido e simples é o Ipswich Touch Test©, que envolve tocar/repousar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos de cada pé.[1266]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes - não as use se houver doença vascular periférica conhecida.

– exame do estado mental

– analise o tratamento para depressão vigente

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analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pergunte ao paciente quais medicamentos está tomando para a saúde mental. De maneira alternativa, revise seu prontuário da atenção primária para obter informações relevantes (se disponível).

Considere o potencial para interações medicamentosas. Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1269][1270]
Considere esta questão para todos os medicamentos prescritos nos pacientes com COVID-19, bem como quaisquer terapias experimentais (ver Novidades).
As interações medicamentosas e seus efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, síndrome serotoninérgica, cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT) e depressão respiratória.[1271][1272]
Fique atento e verifique o formulário de medicamentos local ao considerar um tratamento medicamentoso para COVID-19 para seu paciente que estiver tomando medicamentos psicotrópicos e ao iniciar qualquer novo medicamento psicotrópico para seu paciente que estiver recebendo um tratamento medicamentoso para COVID-19.[1272]

Considere que os antidepressivos podem ser usados no tratamento de doenças diferentes da depressão, assim como medicamentos diferentes dos antidepressivos podem ser usados para tratar a depressão.

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1273]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1273][1274]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Estratégias de aumento que podem ser utilizadas no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina [ISRS])

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1269]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1275][1276] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com função renal anormal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1269] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1277][1278] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1269] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1269]

Esta lista de efeitos adversos e interações medicamentosas não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

Esteja ciente de que o abandono do hábito de fumar ou mudar do tabagismo para outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas como o tabagismo.[1279][1280][1281] Procure orientações para saber se o ajuste da dose da medicação psicotrópica é adequado.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um encaminhamento para a equipe/serviço de psiquiatria de referência para qualquer paciente com depressão estabelecida ou suspeitada que seja admitido a um hospital com uma afecção aguda.[1282][1283]

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1181]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1284]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1285][1286][1287]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1288][1289]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso seu paciente seja fumante no presente, forneça acesso a apoio para abandonar o hábito de fumar.[1290] O momento adequado para isso depende da situação clínica. Em geral, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que isso seja oferecido de maneira imediata ou em até 24 horas.[1290]

Ofereça terapia de reposição de nicotina (TRN) e outras farmacoterapias para o abandono do hábito de fumar para todos os pacientes hospitalizados que fumem, se não houver contraindicação.[1290]

Oriente que:[1290]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

A TRN deve combinar formulações de ação prolongada (por exemplo, adesivos transdérmicos) com formulações de ação curta (por exemplo, goma de mascar, pastilha, comprimidos sublinguais, inalador, spray nasal ou de aplicação oromucosa), pois a TRN combinada é mais efetiva que a TRN isolada.[1291][1290][1292][1293][1294]

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.
Assegure-se de que uma dose suficiente de NRT seja prescrita para tratar de maneira adequada os sintomas de abstinência.[1293]

Para qualquer paciente que tiver intenção de abandonar o hábito de fumar, considere o uso de um medicamento análogo à nicotina (vareniclina, citisiniclina [também conhecida como citisina]) e TRN em associação, pois essa é uma combinação altamente efetiva para o abandono do hábito de fumar em adultos.[1295][1293] A terapia combinada para a dependência do tabaco é mais efetiva que o uso de um agente único.[1292]

Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1290][1296] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Conclua o encaminhamento para um serviço/profissional especializado em dependência do tabaco. A taxa de abandono para os pacientes hospitalizados é maior quando o aconselhamento sobre o abandono do hábito de fumar começa no hospital e continua por mais de um mês após a alta.[1297]

Os cigarros eletrônicos de nicotina (também conhecidos como e-cigarettes ou produtos de vaping) vaporizam a formulação do líquido de nicotina com uma sensação que se aproxima do fumo regular. Em alguns locais, como o Reino Unido, os produtos de vaping contendo nicotina podem ser considerados uma opção adicional ou alternativa à TRN convencional em adultos e fornecidos a pacientes hospitalizados em serviços especializados em tabaco localizados, quando apropriado para o ambiente clínico.[1293]

Pergunte sobre o tipo de produto de tabaco usado, incluindo cigarros eletrônicos, uso de narguilé e outros produtos de tabaco sem fumaça (rapé, tabaco moído ou para mascar), pois o uso desses produtos também resulta em dependência de nicotina.

Embora os produtos de vaping contendo nicotina possam ser preferíveis a fumar cigarros, eles ainda podem causar danos.
Uma revisão Cochrane descobriu que a vareniclina, a TRN, a terapia e o aconselhamento breve são provavelmente eficazes para ajudar as pessoas a parar de usar produtos de tabaco sem fumaça.[1298]

doença grave

1ª linha – internação hospitalar

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1ª linha –

internação hospitalar

A maioria dos pacientes com doença grave necessita de internação hospitalar.[665] Interne os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada em uma unidade de saúde apropriada sob a orientação de uma equipe especializada, pois esses pacientes têm risco de deterioração clínica rápida. Para obter definições de gravidade da doença, consulteCritérios.

Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade.[405] Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela

Não use a EFC para pessoas mais jovens, pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[405]
As evidências de uso da Escala de Fragilidade Clínica (CFS) na COVID-19 estão evoluindo, apesar de limitações nos relatos sobre sua aplicação na prática.[704] Os pacientes com uma pontuação entre 4 e 9 tiveram mortalidade significativamente maior em comparação com aqueles com pontuação de 1 a 3 em uma revisão sistemática e metanálise.[705] Cada aumento de 1 ponto no escore foi associado a um aumento de 12% na mortalidade.[706] No entanto, outra revisão sistemática e metanálise revelou que não houve diferença na mortalidade em curto prazo entre pacientes frágeis e não frágeis.[707] É necessária uma compreensão com mais nuances da fragilidade e dos desfechos, e é preciso cautela ao colocar muita ênfase na influência da fragilidade no prognóstico dos idosos.[708]

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1182] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[1183] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da Escala de Fragilidade Clínica, onde apropriado, quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1184]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados; e declínio funcional.[1185] Especificamente para os pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam um maior risco de mortalidade.[1181][1186][1187][1188]
Se o paciente tiver um escore igual a 6 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, a qual deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e os objetivos do cuidado.[1183]
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1189]

Avaliação neurológica inicial

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1181]
Geralmente um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) tem risco aumentado de AVC.[1224][1225][1226] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1227]

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos, e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[444]
Essas orientações variam e você deve consultar as orientações da autoridade de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um plano de escalonamento deve incluir:[1190]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1190]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Reveja a decisão sobre RCP periodicamente, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[1191]

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[1192] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1193] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1193]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1193] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1194]

Considerar – oxigenoterapia

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Considerar –

oxigenoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e hipoxemia.[444]

Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[444]
Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[710]
Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital.

Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos.

Considere a posição prona acordada em pacientes gravemente enfermos que necessitam de oxigênio suplementar.[444]
A posição pronada enquanto acordado reduziu o risco de intubação endotraqueal, em comparação com a assistência habitual. No entanto, não reduziu significativamente a mortalidade, os dias sem ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou no hospital ou a intensificação da modalidade de oxigênio. Eventos adversos foram incomuns.[711]

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva.[710]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda oxigênio de alto fluxo (ONAF), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) nos pacientes hospitalizados com doença grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda que não necessitarem de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão.[444]

A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com CPAP ou máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).
A ventilação não invasiva com dois níveis de pressão positiva (BiPAP) com capacete foi associada a um risco de intubação significativamente menor em comparação com o oxigênio em sistema de alto fluxo e a oxigenoterapia padrão em pacientes com doença moderada a grave em uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados. A BiPAP com capacete também foi associada a uma permanência mais curta na unidade de terapia intensiva em comparação à oxigenoterapia padrão. Não foram identificadas diferenças significativas na mortalidade entre capacete de BiPAP, oxigênio em sistema de alto fluxo, oxigenoterapia padrão e CPAP.[712]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Medir a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes agudamente enfermos.[1299]

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada.
Se a condição aguda apresentada desencadear uma exacerbação aguda da asma do seu paciente, a Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95%.[1198]
Esteja ciente de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio nos pacientes com tons de pele mais escuros.[1198]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[1246] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[1246]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[1300]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Se o seu paciente com DPOC comórbida desenvolver insuficiência respiratória do tipo 2 e tiver sido acordado que ele não é adequado para um escalonamento completo dos cuidados que envolva internação em unidade de terapia intensiva:

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Tome o mesmo cuidado ao prescrever oxigênio suplementar nos pacientes com risco de insuficiência respiratória do tipo 2 com COVID-19 que você tomaria para pacientes com qualquer outra condição clínica aguda. A oxigenoterapia para esses pacientes quase sempre deve ser controlada. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo (HFNO) não é, portanto, adequado para esses pacientes. O HFNO pode ser considerado nos pacientes que não tiverem risco de insuficiência respiratória do tipo 2 mas apresentarem hipoxemia grave (com base na opinião de especialistas). Esteja ciente de que ele deve ser prescrito por um decisor experiente e só deve ser usado sob observação cuidadosa e repetidas aferições da gasometria arterial (com base na opinião de especialistas).

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para a COVID-19) da British Thoracic Society (BTS) recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[1300]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[1300]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse) e precisar de altos níveis de oxigênio:

A diretriz da BTS sobre uso de oxigênio de emergência (não especificamente para a COVID-19) recomenda uma meta de saturação inicial de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[1300] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[1301][1302]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1300]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e estiver em risco de insuficiência hipercápnica (incluindo qualquer paciente com DPOC moderada ou grave, particularmente se estiver recebendo oxigenoterapia de longa duração, ou com um cartão de alerta, ou com uma história prévia de insuficiência respiratória hipercápnica):[1300]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e NÃO estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC estável, ou leve com sintomas mínimos):

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- Evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes com doença aguda, um nível de saturação de oxigênio superior de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[1301][1302] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[1300]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1300]

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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associado a –

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.

Fluidos e eletrólitos

Utilize um manejo hídrico cuidadoso de acordo com as diretrizes locais.
Corrija quaisquer anormalidades eletrolíticas ou metabólicas, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com as diretrizes locais.[713]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Esteja ciente de que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

Avalie:[1303]
- Pulso
- Pressão arterial
- Perfusão periférica
- Pressão venosa jugular
- Para edema pulmonar e periférico
- Para hipotensão postural.
Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente pois a queda a partir da linha basal e a associação com quaisquer sintomas (como pré-síncope ou síncope) são mais significativas do que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Insuficiência cardíaca

Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica. Se necessária, ela deve ocorrer após a avaliação por um profissional experiente e incluir o monitoramento rigoroso do equilíbrio hídrico, de preferência com monitoramento da pressão venosa central (com base na opinião de especialistas).

Esteja ciente de que uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente recebendo medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg.
Considere e procure aconselhamento sobre a transferência do seu paciente para um ambiente com um nível de cuidado mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

DRC

Um paciente com DRC que estiver hipovolêmico, principalmente se em choque, necessitará de ressuscitação fluídica imediata.

Reavalie seu paciente após uma prova volêmica inicial.
Se ele não se estabilizar rapidamente:
- Busque a opinião de profissionais mais experientes e
- Considere transferir seu paciente para um ambiente com um nível de cuidados mais intensivo (com base no parecer de especialistas).

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1184] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1181]

Se o seu paciente com COVID-19 for internado hospitalizado, verifique a função renal à admissão e assegure um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1195]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para detecção de LRA.
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
- Monitore e responda à oligúria.

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

O monitoramento preciso da volemia é essencial em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).[1304]

Há um risco significativo de edema pulmonar com ressuscitação fluídica em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, monitore rigorosamente (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
Os pacientes com maior complexidade clínica, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou LRA em estágio 2 ou pior, ou DRC avançada, podem precisar de cuidados em uma unidade coronário/unidade de alta dependência para incluir o monitoramento de pressão venosa central ou cateterismo de artéria pulmonar, especialmente no contexto de ressuscitação fluídica.[1304]

Dica prática

Esteja sempre atento aos sinais de choque cardiogênico, incluindo lactato elevado, hipotensão, agravamento da função dos órgãos-alvo, oligúria e estado mental alterado. O tratamento precoce e agressivo é fundamental para a sobrevivência e requer o envolvimento imediato de especialistas, incluindo especialistas em insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.

Se um paciente apresentar sobrecarga de volume com fluidos (os sinais incluem aumento da frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória devido a edema pulmonar, crepitações pulmonares, hipoxemia e aumento da PVJ):

Interrompa imediatamente a administração de líquidos
Peçaajuda a um profissional mais experiente
Considere diuréticos intravenosos e
Agende uma radiografia torácica urgente ou ultrassonografia pulmonar se houver suspeita de edema pulmonar (com base na opinião de um especialista).

A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

Pode ser necessária a contribuição de um especialista em cuidados intensivos e/ou cardiologista e/ou nefrologista.

Dispneia e tosse

Mantenha a sala fresca e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e a mudança de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma). Considere uma tentativa de administração de oxigênio, se disponível.[405]
Para o tratamento da tosse, aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[405]

Ansiedade, delirium e agitação

Identifique e trate quaisquer causas subjacentes ou reversíveis.[405]
Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[714]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como a escore de teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1228][1229] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[1230]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[1232][1231][1233][1234]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT calculator Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1232]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1232]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1231][1236]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[1235]

Ajude na orientação; certifique-se de que os pacientes tenham seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos.
Mobilize os pacientes o quanto antes possível.
Controle adequadamente a dor.
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas.
Mantenha-se bem hidratado e ajude os pacientes a se alimentarem adequadamente.
Monitore e mantenha as funções intestinal e vesical regulares.
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[1231]

Calcule o escore da carga anticolinérgica (ACB).[1238]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium até 24-48 horas após a internação.[1239]
Considere descontinuar ou substituir medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[1240]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1237]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes quanto a delirium, a qual pode ser afetada pelos recursos de pessoal e de tempo disponíveis

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1231]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação ou abstinência de drogas, incluindo abstinência de álcool

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1231]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1232] Eles incluem:

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente(incluindo imobilidade, sono insatisfatório, deficiência sensorial, como cera de ouvido ou perda de óculos)

A mnemônica PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[1241]

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível com tratamento não farmacológico conforme recomendado para o tratamento do delirium em um contexto não relacionado à COVID-19.[1232]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1232]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1242]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para o delirium são inconclusivas, e os protocolos hospitalares podem variar.[1231] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Comece sempre com a menor dose dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1232] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[1243]
Uma metanálise de rede descobriu que pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[1244]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1245]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1232][1231]

Cuidados bucais

Uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[715]

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a glicemia e a HbA1c do seu paciente a admissão e inclua as cetonas sanguíneas e os gases sanguíneos venosos se ele estiver gravemente doente.[1305]

Descarte hipoglicemia, cetoacidose diabética (CAD; tanto hiperglicêmica quanto euglicêmica) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), os quais são emergências médicas.[1202] Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.
A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, insulina glargina ou insulina degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que se apresentar com uma doença ou lesão aguda.[1207]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1207]
Encaminhe qualquer pessoa com diabetes internada em hospital usando tecnologia vestível, incluindo monitores contínuos de glicose, bombas de insulina e sistemas híbridos de circuito fechado, para a equipe de especialistas em diabetes.[1208][1209]

Mais informações: Critérios diagnósticos para CAD e EHH

CAD:[1202]

Glicose sanguínea ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) ou diabetes conhecido
Beta-hidroxibutirato sanguíneo ≥3 mmol/L ou tira de cetonúria 2+ ou maior
pH sanguíneo <7.3 e/ou bicarbonato <18 mmol/L

EHH:[1202]

Glicose sanguínea ≥33.3 mmol/L (≥600 mg/dL)
Osmolalidade sérica total ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L] + ureia [mmol/L]) >320 mOsm/kg ou osmolalidade sérica efetiva calculada ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L]) >300 mOsm/kg
Beta-hidroxibutirato sanguíneo <3 mmol/L ou tira de cetonúria <2+
pH sanguíneo ≥7.3 e concentração de bicarbonato ≥15 mmol/L

Considere se há necessidade de ajustar a dose de insulina quando um paciente com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 é hospitalizado.

Pode ser apropriado reduzir a insulina basal para 80% da dose normal se o seu paciente tiver um bom controle glicêmico e não tiver hiperglicemia significativa, principalmente se ele não estiver comendo tanto quanto normalmente comeria em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

Solicite orientação especializada da equipe de assistência ao diabetes durante a hospitalização em um estágio inicial, particularmente se os cuidados forem complexos (por exemplo, se houver desequilíbrio metabólico, hipoglicemia recorrente ou grave, hiperglicemia persistente) ou se o paciente precisar de alimentação enteral por um período.[1214] A equipe de diabetes também poderá aconselhar sobre o esquema de insulina e a dosagem mais adequados durante a internação hospitalar.

As indicações para quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa incluem:[1251][1306]

Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao hospital que não podem comer ou beber e quando não é possível ajustar seu esquema de insulina. Por exemplo, quando:
- Vômitos
- Mantido em jejum e o paciente perderá mais de uma refeição
- Há uma doença grave com necessidade de se atingir um bom controle glicêmico (como na sepse)
Pacientes com diabetes que requerem cirurgia de emergência podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa. Siga os protocolos locais ou as recomendações do Centro de Cuidados Perioperatórios do Reino Unido.[1250]

Obtenha orientações de um especialisa da equipe de diabetes nesses casos.

Se quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem iniciadas:

Sempre continue a insulina basal.[1251]
- Isso reduz o risco de cetose se as quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem interrompidas acidentalmente (por exemplo, por deslocamento ou bloqueio da cânula) ou desligadas (por exemplo, durante a transferência entre alas).
Interrompa a insulina de ação rápida e mista habitual do paciente enquanto receber quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa.[1251]
Utilize quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa pelo período mais curto possível.[1251]
Siga o seu protocolo hospitalar em relação aos processos corretos, inclusive a descontinuação.

Considere interromper ou ajustar o medicamento hipoglicêmico oral em paciente com diabetes internado no hospital com doença aguda.

Suspenda metformina em qualquer paciente:[1258]
- Com contraindicações, como função renal significativamente anormal (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²), seja crônica ou secundária a uma doença aguda.
- Com acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou cetoacidose diabética).
- Em risco de acidose láctica com metformina. Isso inclui condições associadas a lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca ou respiratória aguda), desidratação ou função renal anormal em pacientes que estiverem ou serão submetidos a jejum por um período prolongado ou que receberão uma injeção de contraste radiopaco como parte de um procedimento de imagem (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos locais para obter orientação sobre os níveis específicos de TFGe que indicam uma função renal anormal para que isso seja aplicado.
Esteja ciente de que a suspensão da metformina resulta em hiperglicemia.
- Caso seu paciente esteja tomando outros medicamentos redutores de glicose, eles podem precisar ter sua dose aumentada; caso não estejam tomando esses medicamentos, um medicamento hipoglicêmico pode precisar ser prescrito (com base na opinião de um especialista).
- Alguns pacientes podem precisar de insulina como medida temporária, mas busque orientação da equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.
Reduza ou omita a dose de gliclazida se o paciente apresentar função renal anormal ou agravada recentemente, ou estiver comendo menos do que o habitual, para evitar hipoglicemia à noite.
Interrompa os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) prescritos para diabetes e monitore as cetonas sanguíneas em qualquer paciente com afecção clínica aguda grave (incluindo aqueles submetidos a cirurgias de grande porte), principalmente se estiverem desidratados ou com infecção, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica.[1205]
- Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1307]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1202]
- Se um inibidor da SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo quando ele estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão de DRC para insuficiência renal, esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica, embora ele seja baixo.[1212] Monitore os níveis de cetona diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante os períodos de jejum prolongado, cirurgia ou afecção clínica crítica (quando as pessoas podem ter maior risco de cetose).[1213] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.[1202]
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[1205]

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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o risco de sangramento do paciente o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão por um especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[405]

Se o paciente já estiver sob anticoagulação para outra condição subjacente, continue com a dose de tratamento vigente do anticoagulante, a menos que seja contraindicada ou haja uma mudança nas circunstâncias clínicas (por exemplo, desenvolvimento de sangramento ou aumento do risco de sangramento).[405][699] Considere mudar para uma heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver em uso de uma heparina de baixo peso molecular.[405]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o uso de anticoagulação oral antes da internação hospitalar não esteve associado a um menor risco de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, a revisão reconheceu que mais ensaios são necessários.[716]

Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[405][699][717] Comece o quanto antes possível (dentro de 14 horas após a admissão).[405]

Uma revisão Cochrane revelou que os anticoagulantes podem reduzir a mortalidade por todas as causas em comparação com a ausência de anticoagulantes, mas a evidência é muito incerta.[718]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que as chances de mortalidade combinadas entre pacientes hospitalizados anticoagulados e não anticoagulados foram semelhantes, mas menores no grupo que recebeu a dose profilática padrão. A anticoagulação com dose profilática diminuiu significativamente as chances de morte hospitalar em 17% em comparação com a ausência de anticoagulação.[719]

Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções recomendadas.[405][699][717] A heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada e ao fondaparinux, a menos que contraindicada.[405]No entanto, a escolha do anticoagulante também pode depender das diretrizes locais.

Não há evidências de alta certeza comparando os tipos de anticoagulantes, mas a heparina de baixo peso molecular e a heparina não fracionada foram usadas na maioria dos estudos.[720]
Uma metanálise constatou que a heparina de baixo peso molecular foi associada à diminuição das internações em unidades de terapia intensiva, ventilação mecânica, permanência hospitalar e mortalidade em comparação com a heparina não fracionada em pacientes hospitalizados, e não houve diferença nas incidências de sangramento.[721]
Há evidências limitadas de que os anticoagulantes orais diretos (inibidores do fator Xa) são mais efetivos que a heparina de baixo peso molecular na prevenção do tromboembolismo venoso nos pacientes hospitalizados que não estão gravemente enfermos. Entretanto, as diretrizes não recomendam esses agentes, e ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais são necessários.[722]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo).

As recomendações de dosagem para anticoagulação variam e você deve consultar as diretrizes locais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda condicionalmente doses profiláticas de heparina (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular) em vez de doses intermediárias ou terapêuticas para a doença grave, exceto para os pacientes com indicação para anticoagulação terapêutica estabelecida.[406]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular. No entanto, ele também faz uma recomendação condicional para considerar doses de tratamento de heparina de baixo peso molecular naqueles que puderem se beneficiar. A decisão deve ser considerada de maneira cuidadosa, e a escolha do esquema de dosagem mais apropriado deve ser orientada pelo risco de sangramento, pelo julgamento clínico e pelos protocolos locais. Para aqueles que não necessitarem de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para a profilaxia do tromboembolismo venoso.[405]
Nos EUA, a American Society of Hematology (ASH) sugere o uso da anticoagulação de intensidade terapêutica em vez da anticoagulação de intensidade profilática, e anticoagulação de intensidade profilática em vez da anticoagulação de intensidade intermediária, nos pacientes com doença aguda relacionada à COVID-19 que não tiverem tromboembolismo venoso suspeitado ou confirmado, ou outra indicação para anticoagulação. No entanto, uma avaliação individualizada dos riscos para trombose e sangramento do paciente é importante ao se decidir sobre a intensidade da anticoagulação. A anticoagulação de menor intensidade pode ser preferida para pacientes com baixo risco trombótico e alto risco de sangramento. Essas sugestões são baseadas em evidências muito incertas.[720] O Anticoagulation Forum recomenda a anticoagulação de intensidade terapêutica para os pacientes não gravemente enfermos que não tiverem alto risco de sangramento.[699] A anticoagulação em dose profilática é recomendada por algumas diretrizes dos EUA.[717]
Uma revisão Cochrane revelou que esquemas de doses mais altas resultaram em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas em comparação com esquemas de doses mais baixas em pacientes hospitalizados; no entanto, esquemas de doses mais altas foram associados a um risco aumentado de sangramento menor em até 30 dias (evidência de alta qualidade). Anticoagulantes em doses mais altas provavelmente reduzem a embolia pulmonar e aumentam levemente os sangramentos importantes em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de certeza moderada). Anticoagulantes em doses mais altas podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na trombose venosa profunda, AVC, eventos adversos maiores nos membros, infarto do miocárdio, fibrilação atrial ou trombocitopenia em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de baixa certeza).[718]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo). Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes nos extremos de peso corporal ou com comprometimento renal.[405]

A anticoagulação geralmente é mantida até a alta hospitalar. A profilaxia para o tromboembolismo venoso pós-alta geralmente não é recomendada como rotina, exceto em certos pacientes de alto risco ou se houver outra indicação para profilaxia do tromboembolismo venoso.[699][717][720]

Entretanto, no Reino Unido, o NICE recomenda tratamento por no mínimo 7 dias, inclusive após a alta, se doses profiláticas padrão de heparina forem usadas.[405] Se forem utilizadas doses terapêuticas de heparina, a duração recomendada do tratamento é de 14 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[405]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que a tromboprofilaxia estendida (com um anticoagulante oral direto ou heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas) administrada por <35 dias foi significativamente associada à redução do risco de trombose e mortalidade por todas as causas em pacientes, após a alta, que apresentavam alto risco de tromboembolismo, sem elevar o risco de sangramento importante.[723]

Monitore os pacientes quanto a sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com os procedimentos diagnósticos e de tratamento adequados, de acordo com as diretrizes locais, se houver suspeita clínica. Consulte Complicações.

Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[405]
O monitoramento dos parâmetros clínicos durante a tromboprofilaxia depende do anticoagulante e da dose utilizada. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.

Anticoagulação em seu paciente com DRC

Consulte o formulário de medicamentos local/manual renal para obter detalhes sobre a prescrição de anticoagulantes em pacientes comfunção renal reduzida (DRC, lesão renal aguda).

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente. [1308]
Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:
- Ajustar a dose
- Evitar certos anticoagulantes.
Siga o formulário de medicamentos local e as orientações do farmacêutico hospitalar, incluindo em relação a monitorar a atividade anti-fator Xa.

Procure orientação de um nefrologista e hematologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – antimicrobianos

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Considerar –

antimicrobianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária.

Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia.[405] Baseie o regime no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia adquirida no hospital, sepse), nos dados locais de epidemiologia e suscetibilidade e nas diretrizes locais de tratamento.
Não ofereça antibióticos para prevenir ou tratar a pneumonia se a causa provável for SARS-CoV-2, outro vírus ou uma infecção fúngica.[405]
Não se recomendam antibióticos para os pacientes com doença grave se houver uma baixa suspeita clínica de infecção bacteriana concomitante.[444]
Uma metanálise revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%, o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[724]

Procure aconselhamento de especialistas.

Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado.[405]
Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.[405]

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe) conforme apropriado, de acordo com as diretrizes locais.

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um corticosteroide sistêmico. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que necessitem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que necessite de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo. O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[405]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo, se a dexametasona não estiver disponível) por 10 dias ou até a alta hospitalar nos pacientes hospitalizados com doença grave.[401]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Abre em uma nova janela

Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.

Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em até 30 dias em pacientes hospitalizados com doença sintomática (evidências de certeza moderada), embora as evidências sejam muito incertas sobre o efeito sobre a mortalidade por todas as causas em até 120 dias. As evidências relacionadas ao tipo, à dose ou ao cronograma de aplicação mais efetivos dos corticosteroides são incertas.[725]
Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão.[726][727]
Evidências sugerem que doses mais altas podem ser superiores a doses mais baixas na redução da mortalidade nos pacientes com doença grave ou crítica.[728] No entanto, o ensaio clínico RECOVERY constatou que corticosteroide em altas doses aumentou significativamente o risco de morte, em comparação com os cuidados habituais (que incluíam corticosteroide em baixas doses) em pacientes hospitalizados que não precisaram de oxigênio ou precisaram apenas de oxigênio simples.[729]
As evidências também sugerem que ciclos de tratamento mais curtos podem otimizar o benefício na mortalidade em pacientes hospitalizados. Em uma metanálise, a duração ideal do tratamento foi de <7 dias, sem benefício de sobrevida adicional relatado com o tratamento por ≥7 dias.[730]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.

Trate o diabetes do seu paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes piorará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[1309]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para o diabetes, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[1310]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[1309]
Se ocorrer hiperglicemia descarte cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar hiperglicêmico. Em seguida, siga o protocolo do seu hospital sobre o tratamento da hiperglicemia em pacientes com diabetes e COVID-19 tomando corticosteroides.[1309]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido para o contexto de enfermarias usa a insulina subcutânea.[1309]
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[1309]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste da medicação antidiabética.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

Embora todos os pacientes devam ser monitorados quanto a efeitos adversos, há relatos de que o risco de depressão, mania, transtorno de pânico ou suicídio durante a corticoterapia é maior nas pessoas que já vivem com essas condições, mas não de forma consistente.[1311]
Considere encaminhamento para aconselhamento psiquiátrico sobre a possibilidade de oferecer medicação profilática.[1311]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.

Estes podem variar em termos de gravidade e incluir, entre outros:[1312]
- Ansiedade e insônia
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[1311] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[1313]
Episódios maníacos e estados delirantes são os efeitos adversos psiquiátricos mais comuns no início do tratamento com corticosteroides, enquanto a depressão é mais comum durante a terapia crônica.[1311][1314]
Fique atento a uma possível reação de abstinência, a qual pode se apresentar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como complicações psiquiátricas, como depressão, ao se descontinuarem corticosteroides.[1313]

Se o paciente desenvolver complicações psiquiátricas relacionadas aos corticosteroides, entre em contato com a equipe psiquiátrica para obter orientação sobre o manejo adequado (com base na opinião de especialistas).

Isso pode incluir ajuste da dose ou descontinuação precoce da corticoterapia, se a situação clínica permitir.[1311]

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

dexametasona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

prednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metilprednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – antiviral

Voltar

Considerar –

antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes com COVID-19 graveBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere o agente antiviral remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda condicionalmente o antiviral intravenoso remdesivir em adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de baixa certeza que sugerem que o remdesivir possivelmente reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada que sugerem que provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de certeza moderada sugerem que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum impacto no tempo até a melhora dos sintomas. Não há evidências suficientes para se fazer uma recomendação sobre o uso em crianças.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o remdesivir como opção nos hospitais para adultos com alto risco de doença grave e para crianças (de 4 semanas a 17 anos de idade e peso ≥3 kg) que apresentarem pneumonia e precisarem de oxigênio suplementar ou com peso ≥40 kg que apresentarem um alto risco de doença grave.[405][696]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda o remdesivir por 5 dias nos pacientes que necessitam de oxigênio suplementar.[401]
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O remdesivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas. O ciclo de tratamento recomendado para esta indicação é de 5 a 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[401][405][406]

A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos. Pode não haver benefício em completar o ciclo completo do remdesivir se o paciente progredir.[405]

Apesar das diretrizes recomendarem o uso do remdesivir em pacientes com doença grave, as evidências para seu uso são conflitantes.

Uma revisão Cochrane revelou que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por todas as causas (em até 150 dias) em pacientes hospitalizados com doença moderada a grave em comparação com o placebo ou cuidados habituais (evidências de certeza moderada). O remdesivir provavelmente aumenta ligeiramente a chance de melhora clínica até o dia 28 e diminui o risco de agravamento clínico em até 28 dias (evidências de certeza moderada).[731]
Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e controlados e estudos do mundo real (incluindo mais de 1.2 milhão de participantes) descobriu que o remdesivir reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas em 28-30 dias em pacientes hospitalizados, independentemente da gravidade da doença, variante do SARS-CoV-2 ou época da vacinação.[732]
Um acompanhamento de 1 ano de pacientes hospitalizados em um ensaio clínico randomizado e controlado não revelou benefícios de longo prazo (qualidade de vida ou desfechos dos sintomas) para o remdesivir em comparação com o tratamento padrão.[733]

O remdesivir está associado a hepatotoxicidade e reações de hipersensibilidade.

Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.
Lesão renal aguda também foi relatada.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Opções primárias

remdesivir: neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 4-9 dias

remdesivir : neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 4-9 dias

Mais

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com qualquer grau de comprometimento renal ou hepático (inclusive pacientes em diálise).

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

remdesivir : neonatos <28 dias de idade e ≥1.5 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 1.5 a <3 kg de peso corporal: 2.5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 1.25 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥28 dias de idade e 3 a <40 kg de peso corporal: 5 mg/kg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 2.5 mg/kg a cada 24 horas por 4-9 dias; crianças ≥40 kg de peso corporal e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguidos por 100 mg a cada 24 horas por 4-9 dias

Mais

Não é necessário ajuste de dose em pacientes com qualquer grau de comprometimento renal ou hepático (inclusive pacientes em diálise).

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

remdesivir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – inibidor da interleucina-6 (IL-6)

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Considerar –

inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores de IL-6 em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um inibidor da IL-6. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) nos adultos com doença grave. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda uma dose única de tocilizumabe nos adultos hospitalizados que estiverem recebendo corticosteroides sistêmicos e precisarem de oxigênio suplementar.[405][676]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda uma dose única de tocilizumabe (ou sarilumabe, se o tocilizumabe não estiver disponível) nos pacientes hospitalizados com doença progressiva grave que apresentam marcadores de inflamação sistêmica elevados, além do padrão de cuidados (ou seja, corticosteroides).[401]
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Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.

Uma revisão Cochrane constatou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão somente ou com placebo. As evidências sugerem incerteza sobre o efeito do tocilizumabe sobre a mortalidade após o dia 60. As evidências em favor de um efeito do sarilumabe sobre esses desfechos são incertas. O tocilizumabe e o sarilumabe provavelmente resultam em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios) (evidências de certeza moderada). As evidências de melhora clínica após o dia 60 são muito incertas para ambos os medicamentos.[735]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[726][727]
Os inibidores da IL-6 podem não ser benéficos quando usados de maneira isolada (sem corticosteroides).[736]

Os pacientes que tomam inibidores da IL-6 apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.

Exames de sangue rotineiros, incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas, transaminases e bilirrubina total, devem ser verificados antes do início da terapia. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.[406]

Opções primárias

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

Mais

sarilumabe: adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe : adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe: adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

Mais

Considerar – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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Considerar –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores da JAK em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um inibidor de JAK. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) nos adultos com doença grave. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitarem de oxigênio suplementar e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[405]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda o baricitinibe nos pacientes hospitalizados com doença grave, além da corticoterapia. Ele também pode ser usado nos pacientes que não puderem receber um corticosteroide devido a uma contraindicação (em combinação com o remdesivir).[401]
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Outros medicamentos desta classe incluem tofacitinibe e ruxolitinibe.

A OMS recomenda contra o uso de outros medicamentos desta classe, a menos que o baricitinibe ou os inibidores de IL-6 não estejam disponíveis. Os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar permanecem incertos e são necessárias mais evidências de ensaios.[406][666][667]

Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.

Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[737]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[726][727]

Os pacientes apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.[406]

Evite o uso em pacientes com tuberculose ativa conhecida.
Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.
Monitore o hemograma completo com diferencial antes e durante o tratamento.

O baricitinibe não é recomendado em pacientes com comprometimento renal ou hepático grave.[406]

O baricitinibe não é recomendado em adultos com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto em crianças <9 anos de idade) ou em pacientes em diálise ou terapia renal substitutiva. Uma redução da dose é recomendada nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
O baricitinibe não foi estudado em pacientes com comprometimento hepático grave e não se sabe se um ajuste de dose é necessário nesses pacientes. Ele só deve ser usado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais.
Tenha cuidado ao usar o tofacitinibe e o ruxolitinibe em pacientes com comprometimento renal moderado a grave (incluindo aqueles em diálise); pode ser necessário um ajuste de dose.
Monitore a função renal e hepática antes e durante o tratamento.

Os efeitos adversos incluem leucopenia, linfopenia, trombocitose, anemia, anormalidades na coagulação sanguínea, comprometimento hepático e infecção secundária.[406]

Outros efeitos adversos graves incluem trombose venosa e infecções graves.

Leve em consideração o risco de efeitos adversos do seu paciente ao considerar um inibidor de JAK

Verifique a função renal antes de iniciar um inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Verifique seu formulário local, pois podem ser necessários ajustes de dose.
O baricitinibe não é recomendado se o seu paciente estiver em diálise, tiver insuficiência renal em estágio terminal (TFGe ≤15 mL/minuto/1,73 m²), ou tiver lesão renal aguda.[1215]
O ruxolitinibe e o tofacitinibe devem ser usados com cautela em casos de função renal anormal moderada a grave (TFG estimada diminuída) e um ajuste de dose pode ser necessário. Consulte o seu formulário local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

Monitore a função renal de maneira rigorosa durante o tratamento com inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a European Medicines Agency (EMA) emitiram advertências sobre o uso de inibidores de JAK para certos grupos de pessoas que tomam esses medicamentos para condições inflamatórias crônicas.[1315][1316] Esses avisos não abrangem o tratamento de curto prazo da COVID-19, e uma revisão sistemática Cochrane não encontrou nenhum aumento do risco de eventos adversos.[1317] Também foi descoberto que os inibidores de JAK provavelmente reduzem o risco de eventos adversos graves nas pessoas com COVID-19.[1317]

Opções primárias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Opções secundárias

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

baricitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

tofacitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ruxolitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Voltar

Considerar –

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[405]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

Leve em consideração as comorbidades do seu paciente ao escolher a analgesia

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1196]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1197]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1198]

Opções primárias

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1.73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1198][1217][1218]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1198]

associado a – avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

Voltar

associado a –

avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação inicial com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1221][1222][1223]

Realizar umaavaliação clínica individual.

Considerar a indicação original para qualquer inibidor do SRAA (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor de mineralocorticoide/aldosterona) e o grau de benefício prognóstico.
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

Considerar – cuidados paliativos

Voltar

Considerar –

cuidados paliativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções de cuidados paliativos devem ser integradas ao tratamento curativo.[444]

Cuidados paliativos básicos são recomendados para todos os pacientes, conforme apropriados.
Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

Faltam dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa sobre a eficácia de intervenções farmacológicas para alívio paliativo de sintomas e nenhuma evidência sobre a segurança de intervenções farmacológicas ou segurança e eficácia de intervenções não farmacológicas para controle paliativo dos sintomas. São necessárias mais evidências para orientar o tratamento no final da vida.[785]
Uma revisão sistemática rápida das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no fim da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[738]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[1198][1246]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[1247] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[1247][1248]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como de complicações da COVID-19.[1217]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1217] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez dos nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos e diretrizes locais.
A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda manter o uso dos broncodilatadores inalatórios de ação prolongada durante uma exacerbação, ou iniciá-los o mais rapidamente possível antes da alta hospitalar.[1217] Esta é uma decisão clínica individualizada devido a evidências limitadas.
Considere interromper temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
É necessário um monitoramento mais frequente após qualquer episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após qualquer alteração na medicação hipoglicêmica (com base na opinião de especialistas). Se uma dose complementar de insulina for administrada ao deitar, verifique a glicemia cerca de 4 a 6 horas depois (geralmente por volta das 2h da manhã) (com base na opinião de especialistas).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[1250]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[1251][1252] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL).[1252]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[1252] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que estiverem em automanejo (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[1253] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 6 a 12 mmol/L (108-216 mg/dL) para os pacientes em alimentação enteral.[1214]
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[1250]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[1204]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos, uma vez que a insulina tenha sido iniciada para uma hiperglicemia persistente, se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[1249]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[1254]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[1255]
- Em 2017, duas metanálises em rede não encontraram benefício na mortalidade com um controle glicêmico rigoroso quando comparado com um controle menos rigoroso (79.2 a <109.8 mg/dL [4.4 a <6.1 mmol/L] vs. 140.4 a <219.6 mg/dL [7.8 a <12.2 mmol/L] em um relatório; <110 a 144 mg/dL [<6.1 a 8.0 mmol/L] vs. 144 a >180 mg/dL [8.0 a >10.0 mmol/L] no segundo relatório), mas um aumento significativo no risco de hipoglicemia.[1256][1257]

Mais informações: Hiperglicemia durante uma internação hospitalar

A hiperglicemia em pacientes internados, com diabetes conhecido ou não, está associada a desfechos adversos para os pacientes, incluindo maior mortalidade.[1258]

Siga o protocolo hospitalar local se a GSC do seu paciente estiver ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL) (com base na opinião de especialistas).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[1259][1260]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[1260] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[1260]
As indicações para tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem:[1202]
- CAD grave ou EHH grave
- Doença crítica como causa desencadeante (por exemplo, sepse, infarto agudo do miocárdio, sangramento gastrointestinal)
- Estado mental alterado
- Outra indicação simultânea para internação em UTI
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1261]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como o ritonavir)

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Mais informações: Hipoglicemia durante uma internação hospitalar

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1262]
As causas incluem:[1262]
- Recuperação de uma doença aguda
- Dose inadequada de insulina ou ajuste de dose
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Menor apetite ou vômitos
Consulte Hipoglicemia diabética.

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "iminente") se o paciente estiver tomando insulina ou sulfonilureias:[1262]

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).

Teste novamente a glicose sanguínea após 10-15 minutos para determinar a resposta ao tratamento.
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[1262]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal noturna para 80% da dose normal à admissão (com base na opinião de especialistas).
Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1262]

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Mais informações: Automanejo do diabetes no hospital

Inspecione os locais de injeção se o seu paciente estiver tomando injeções de insulina em casa (com base na opinião de especialistas).

Verifique se há lipodistrofia insulínica e reeduque sobre a técnica de injeção, se necessário.

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[1263]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar
Não interrompa a insulina basal em uma pessoa com diabetes do tipo 1.
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[1263]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés dos adultos diabéticos no momento da internação e sempre que aparentarem alguma piora.[1264]

Isso é feito para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente e podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).
Se houver suspeita de infecção, colete assepticamente uma amostra de tecido mole e envie para cultura.[1264][1265] Se não for possível obtê-la, faça um swab profundo.[1264]

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste rápido e simples é o Ipswich Touch Test©, que envolve tocar/repousar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos de cada pé.[1266]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes - não as use se houver doença vascular periférica conhecida.

– exame do estado mental

– analise o tratamento para depressão vigente

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–

analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o potencial para interações medicamentosas. Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1269][1270]
Considere esta questão para todos os medicamentos prescritos nos pacientes com COVID-19, bem como quaisquer terapias experimentais (ver Novidades).
As interações medicamentosas e seus efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, síndrome serotoninérgica, cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT) e depressão respiratória.[1271][1272]
Fique atento e verifique o formulário de medicamentos local ao considerar um tratamento medicamentoso para COVID-19 para seu paciente que estiver tomando medicamentos psicotrópicos e ao iniciar qualquer novo medicamento psicotrópico para seu paciente que estiver recebendo um tratamento medicamentoso para COVID-19.[1272]

Considere que os antidepressivos podem ser usados no tratamento de doenças diferentes da depressão, assim como medicamentos diferentes dos antidepressivos podem ser usados para tratar a depressão.

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1273]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1273][1274]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Estratégias de aumento que podem ser utilizadas no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina [ISRS])

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1269]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1275][1276] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com função renal anormal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1269] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1277][1278] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1269] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1269]

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1181]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1284]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1285][1286][1287]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1288][1289]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Oriente que:[1290]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.
Assegure-se de que uma dose suficiente de NRT seja prescrita para tratar de maneira adequada os sintomas de abstinência.[1293]

Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1290][1296] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Embora os produtos de vaping contendo nicotina possam ser preferíveis a fumar cigarros, eles ainda podem causar danos.
Uma revisão Cochrane descobriu que a vareniclina, a TRN, a terapia e o aconselhamento breve são provavelmente eficazes para ajudar as pessoas a parar de usar produtos de tabaco sem fumaça.[1298]

doença crítica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

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1ª linha –

internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

Admitir ou transferir pacientes com doença crítica (ou seja, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) para uma unidade de terapia intensiva/crítica sob a orientação de uma equipe especializada. Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.

Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[405]
Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1182] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade.[1183] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da Escala de Fragilidade Clínica, onde apropriado, quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1184]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Um escore de fragilidade pré-hospitalar mais alto está associado a um aumento do risco de desfechos adversos, incluindo mortalidade intra-hospitalar em até 12 meses; nova internação em até 30 dias; maior tempo de internação; alta para uma instituição asilar, cuidados domiciliares, hospital ou um alto nível de cuidados; e declínio funcional.[1185] Especificamente para os pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam um maior risco de mortalidade.[1181][1186][1187][1188]
Se o paciente tiver um escore igual a 6 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, a qual deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e os objetivos do cuidado.[1183]
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1189]

Defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo para as intervenções

Um plano de escalonamento deve incluir:[1190]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1190]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.
Rever a decisão sobre RCP em intervalos, especialmente quando a condição de um indivíduo ou os desejos expressos mudarem.[1191]

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento exato em que a decisão precisa ser tomada).[1192] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1193] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1193]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1193] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, deve-se procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1194]

Suspenda os anti-hipertensivos e/ou diuréticos, se o paciente estiver hipotenso

Suspenda o uso de anti-hipertensivos/diuréticos se o seu paciente:

Estiver em choque, ou
Tiver uma pressão arterial sistólica ≥40 mmHg mais baixa que a basal.

Considere suspender o uso de anti-hipertensivos e/ou diuréticos se o seu paciente:

Estiver hipotenso, ou
Desenvolver hipotensão ortostática ou apresentar sintomas posturais (com base no parecer de especialistas).
- Por consenso, a hipotensão ortostática é definida como uma queda na pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg e/ou uma queda na pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg em até 3 minutos em posição ortostática[1318]
- Na prática, a pressão arterial em posição ortostática pode ser medida após a pessoa ter ficado em posição ortostática por pelo menos 1 minuto.[1319]

As pessoas com hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, AVC ou doença renal crônica (DRC) normalmente tomam um ou mais desses tipos de medicamentos.

Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente e avalie a volemia.

Os pacientes com insuficiência cardíaca tratada podem ter hipotensão arterial crônica (por exemplo, PA sistólica ≤90 mmHg). Se a pressão arterial sistólica cair >10-15 mmHg e estiver associada a sintomas, pode ser apropriado suspender os medicamentos que puderem reduzir a pressão arterial, mas que tiverem pouco ou nenhum benefício prognóstico para ab insuficiência cardíaca (como anlodipino, doxazosina).
- Se for clinicamente apropriado, considere alterar o horário de administração dos medicamentos que tiverem benefício prognóstico para a insuficiência cardíaca (por exemplo, sacubitril/valsartana, betabloqueadores) para o horário noturno, ou dividir ou reduzir a dose (com base na opinião de especialistas).
- Você pode precisar da revisão de um especialista.

Se os diuréticos forem suspensos em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC,o monitoramento rigoroso é necessário, pois os fluidos podem se acumular rapidamente.

Saiba que os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), uma classe de medicamentos com benefício prognóstico para insuficiência cardíaca e para DRC, também têm um efeito diurético fraco.[1320]

Se os anti-hipertensivos ou diuréticos tiverem sido suspensos durante a doença aguda, considere reiniciá-los antes da alta, se clinicamente apropriado (com base na opinião de especialistas).

Reinicie um de cada vez a uma dose mais baixa e peça ao médico de atenção primária para titular de volta à dose normal.
- A maioria dos pacientes não tolera reiniciar todos os medicamentos às doses originais de uma só vez.
- Se não for clinicamente apropriado reiniciar esses medicamentos antes da alta, certifique-se que o paciente tenha um acompanhamento para decidir quando os medicamentos podem ser reintroduzidos.
- Certifique-se de ter-se comunicado de maneira clara com o médico de atenção primária.

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[444]
Essas orientações variam e você deve consultar as orientações da autoridade de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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associado a –

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriado.

Consulte COVID-19 grave para obter informações mais detalhadas.

Implemente as intervenções padrão para prevenir complicações associadas à doença crítica.[444]

O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte Complicações.

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe) conforme apropriado, de acordo com as diretrizes locais.

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1184] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1181]

Se o seu paciente com COVID-19 for internado hospitalizado, verifique a função renal à admissão e assegure um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1195]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para detecção de LRA.
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
- Monitore e responda à oligúria.

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Esteja ciente de que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

Avalie:[1303]
- Pulso
- Pressão arterial
- Perfusão periférica
- Pressão venosa jugular
- Para edema pulmonar e periférico
- Para hipotensão postural.
Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente pois a queda a partir da linha basal e a associação com quaisquer sintomas (como pré-síncope ou síncope) são mais significativas do que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Insuficiência cardíaca

Esteja ciente de que uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente recebendo medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg.
Considere e procure aconselhamento sobre a transferência do seu paciente para um ambiente com um nível de cuidado mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

DRC

Um paciente com DRC que estiver hipovolêmico, principalmente se em choque, necessitará de ressuscitação fluídica imediata.

Reavalie seu paciente após uma prova volêmica inicial.
Se ele não se estabilizar rapidamente:
- Busque a opinião de profissionais mais experientes e
- Considere transferir seu paciente para um ambiente com um nível de cuidados mais intensivo (com base no parecer de especialistas).

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

O monitoramento preciso da volemia é essencial em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).[1304]

Há um risco significativo de edema pulmonar com ressuscitação fluídica em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, monitore rigorosamente (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
Os pacientes com maior complexidade clínica, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou LRA em estágio 2 ou pior, ou DRC avançada, podem precisar de cuidados em uma unidade coronário/unidade de alta dependência para incluir o monitoramento de pressão venosa central ou cateterismo de artéria pulmonar, especialmente no contexto de ressuscitação fluídica.[1304]

Dica prática

É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.

Interrompa imediatamente a administração de líquidos
Peçaajuda a um profissional mais experiente
Considere diuréticos intravenosos e
Agende uma radiografia torácica urgente ou ultrassonografia pulmonar se houver suspeita de edema pulmonar (com base na opinião de um especialista).

A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

Pode ser necessária a contribuição de um especialista em cuidados intensivos e/ou cardiologista e/ou nefrologista.

Leve em consideração as comorbidades do seu paciente ao escolher a analgesia

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1196]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1197]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1198]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no cenário agudo, como a escore de teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1228][1229] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
- Esteja ciente de que, embora altamente específico, o AMTS pode subestimar o grau de comprometimento cognitivo e uma avaliação mais detalhada pode ser necessária em pacientes selecionados.[1230]
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Delirium

Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[1232][1231][1233][1234]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 4AT calculator Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1232]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1232]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1231][1236]
A fragilidade aumenta em três vezes o risco de delirium durante a internação hospitalar.[1235]

Ajude na orientação; certifique-se de que os pacientes tenham seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos.
Mobilize os pacientes o quanto antes possível.
Controle adequadamente a dor.
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas.
Mantenha-se bem hidratado e ajude os pacientes a se alimentarem adequadamente.
Monitore e mantenha as funções intestinal e vesical regulares.
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional de saúde experiente:[1231]

Calcule o escore da carga anticolinérgica (ACB).[1238]
Um escore de 3 ou mais pode aumentar o risco de delirium até 24-48 horas após a internação.[1239]
Considere descontinuar ou substituir medicamentos anticolinérgicos sempre que possível, mas esteja ciente da necessidade de reduzir gradualmente alguns medicamentos para evitar os efeitos colaterais da abstinência, como náuseas e sudorese.[1240]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1237]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes quanto a delirium, a qual pode ser afetada pelos recursos de pessoal e de tempo disponíveis

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1231]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação ou abstinência de drogas, incluindo abstinência de álcool

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1231]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1232] Eles incluem:

Dor (Pain)
Infecção
Má nutrição
Constipação
Desidratação (dehydration)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas.
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.
Ambiente(incluindo imobilidade, sono insatisfatório, deficiência sensorial, como cera de ouvido ou perda de óculos)

A mnemônica PINCH ME pode ser útil para ajudar a memorizar as causas subjacentes do delirium sobreposto à demência.[1241]

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível com tratamento não farmacológico conforme recomendado para o tratamento do delirium em um contexto não relacionado à COVID-19.[1232]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1232]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1242]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para o delirium são inconclusivas, e os protocolos hospitalares podem variar.[1231] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Comece sempre com a menor dose dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1232] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa de que antipsicóticos típicos, como o haloperidol, melhoram a agitação e podem melhorar ligeiramente a psicose em pessoas com doença de Alzheimer e demência vascular. Os antipsicóticos atípicos provavelmente reduzem a agitação. Ambos os tipos aumentam o risco de sonolência e de sintomas extrapiramidais.[1243]
Uma metanálise de rede descobriu que pessoas que tomam antipsicóticos atípicos para sintomas comportamentais e psicológicos de demência podem ter uma pequena melhora nos sintomas comportamentais e psicológicos, mas têm maiores riscos de segurança, incluindo eventos adversos cerebrovasculares, em comparação com aquelas que tomam placebo.[1244]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1245]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1232][1231]

Avaliação neurológica inicial

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1181]
Geralmente um paciente com um quadro clínico agudo (por exemplo uma infecção e hipotensão relacionada à doença) tem risco aumentado de AVC.[1224][1225][1226] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1227]

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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associado a –

revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Verifique a glicemia e a HbA1c do seu paciente a admissão e inclua as cetonas sanguíneas e os gases sanguíneos venosos se ele estiver gravemente doente.[1305]

Descarte hipoglicemia, cetoacidose diabética (CAD; tanto hiperglicêmica quanto euglicêmica) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), os quais são emergências médicas.[1202] Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.
A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, insulina glargina ou insulina degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que se apresentar com uma doença ou lesão aguda.[1207]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1207]
Encaminhe qualquer pessoa com diabetes internada em hospital usando tecnologia vestível, incluindo monitores contínuos de glicose, bombas de insulina e sistemas híbridos de circuito fechado, para a equipe de especialistas em diabetes.[1208][1209]

Mais informações: Critérios diagnósticos para CAD e EHH

CAD:[1202]

Glicose sanguínea ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) ou diabetes conhecido
Beta-hidroxibutirato sanguíneo ≥3 mmol/L ou tira de cetonúria 2+ ou maior
pH sanguíneo <7.3 e/ou bicarbonato <18 mmol/L

EHH:[1202]

Glicose sanguínea ≥33.3 mmol/L (≥600 mg/dL)
Osmolalidade sérica total ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L] + ureia [mmol/L]) >320 mOsm/kg ou osmolalidade sérica efetiva calculada ([2 x Na⁺ {mmol/L}] + glicose [mmol/L]) >300 mOsm/kg
Beta-hidroxibutirato sanguíneo <3 mmol/L ou tira de cetonúria <2+
pH sanguíneo ≥7.3 e concentração de bicarbonato ≥15 mmol/L

Considere se há necessidade de ajustar a dose de insulina quando um paciente com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 é hospitalizado.

Pode ser apropriado reduzir a insulina basal para 80% da dose normal se o seu paciente tiver um bom controle glicêmico e não tiver hiperglicemia significativa, principalmente se ele não estiver comendo tanto quanto normalmente comeria em casa. Outro fator a se ter em mente é que as refeições hospitalares geralmente contêm menos carboidratos que as refeições que os pacientes teriam em casa.
Por outro lado, os pacientes com doença aguda com infecção às vezes precisam de mais insulina.
O monitoramento regular da glicose sanguínea (pelo menos quatro vezes ao dia) pode ajudar a orientar os ajustes adequados à dosagem de insulina. Procure orientação de um especialista em caso de dúvidas.

Dica prática

Solicite orientação especializada da equipe de assistência ao diabetes durante a hospitalização em um estágio inicial, particularmente se os cuidados forem complexos (por exemplo, se houver desequilíbrio metabólico, hipoglicemia recorrente ou grave, hiperglicemia persistente) ou se o paciente precisar de alimentação enteral por um período.[1214] A equipe de diabetes também poderá aconselhar sobre o esquema de insulina e a dosagem mais adequados durante a internação hospitalar.

As indicações para quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa incluem:[1251][1306]

Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao hospital que não podem comer ou beber e quando não é possível ajustar seu esquema de insulina. Por exemplo, quando:
- Vômitos
- Mantido em jejum e o paciente perderá mais de uma refeição
- Há uma doença grave com necessidade de se atingir um bom controle glicêmico (como na sepse)
Pacientes com diabetes que requerem cirurgia de emergência podem precisar de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa. Siga os protocolos locais ou as recomendações do Centro de Cuidados Perioperatórios do Reino Unido.[1250]

Obtenha orientações de um especialisa da equipe de diabetes nesses casos.

Se quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem iniciadas:

Sempre continue a insulina basal.[1251]
- Isso reduz o risco de cetose se as quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa forem interrompidas acidentalmente (por exemplo, por deslocamento ou bloqueio da cânula) ou desligadas (por exemplo, durante a transferência entre alas).
Interrompa a insulina de ação rápida e mista habitual do paciente enquanto receber quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa.[1251]
Utilize quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa pelo período mais curto possível.[1251]
Siga o seu protocolo hospitalar em relação aos processos corretos, inclusive a descontinuação.

Considere interromper ou ajustar o medicamento hipoglicêmico oral em paciente com diabetes internado no hospital com doença aguda.

Suspenda metformina em qualquer paciente:[1258]
- Com contraindicações, como função renal significativamente anormal (TFGe <30 mL/minuto/1.73 m²), seja crônica ou secundária a uma doença aguda.
- Com acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou cetoacidose diabética).
- Em risco de acidose láctica com metformina. Isso inclui condições associadas a lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca ou respiratória aguda), desidratação ou função renal anormal em pacientes que estiverem ou serão submetidos a jejum por um período prolongado ou que receberão uma injeção de contraste radiopaco como parte de um procedimento de imagem (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos locais para obter orientação sobre os níveis específicos de TFGe que indicam uma função renal anormal para que isso seja aplicado.
Esteja ciente de que a suspensão da metformina resulta em hiperglicemia.
- Caso seu paciente esteja tomando outros medicamentos redutores de glicose, eles podem precisar ter sua dose aumentada; caso não estejam tomando esses medicamentos, um medicamento hipoglicêmico pode precisar ser prescrito (com base na opinião de um especialista).
- Alguns pacientes podem precisar de insulina como medida temporária, mas busque orientação da equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.
Reduza ou omita a dose de gliclazida se o paciente apresentar função renal anormal ou agravada recentemente, ou estiver comendo menos do que o habitual, para evitar hipoglicemia à noite.
Interrompa os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) prescritos para diabetes e monitore as cetonas sanguíneas em qualquer paciente com afecção clínica aguda grave (incluindo aqueles submetidos a cirurgias de grande porte), principalmente se estiverem desidratados ou com infecção, para reduzir o risco de cetoacidose euglicêmica.[1205]
- Os inibidores da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1307]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1202]
- Se um inibidor da SGLT2 for mantido durante a doença, por exemplo quando ele estiver sendo tomado por seu benefício prognóstico para insuficiência cardíaca ou para proteger contra a progressão de DRC para insuficiência renal, esteja ciente do risco de cetoacidose euglicêmica, embora ele seja baixo.[1212] Monitore os níveis de cetona diariamente (com base na opinião de especialistas). Ainda é razoável suspender os inibidores de SGLT2 durante os períodos de jejum prolongado, cirurgia ou afecção clínica crítica (quando as pessoas podem ter maior risco de cetose).[1213] Busque orientação de um especialista.
- Verifique as cetonas sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.[1202]
- Reinicie os inibidores da SGLT2 quando os valores de cetonas estiverem normais, a condição do seu paciente estiver estabilizada e ele estiver se alimentando e bebendo líquidos.[1205]

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se ainda não iniciada, inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[405][699][717] A escolha do anticoagulante e as recomendações para doses de anticoagulação variam, e você deve consultar suas diretrizes locais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda condicionalmente doses profiláticas de heparina (heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular) em vez de doses intermediárias ou terapêuticas para a doença crítica, exceto para os pacientes com uma indicação para anticoagulação terapêutica estabelecida.[406]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular para os jovens e adultos que precisarem de oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva e que não tiverem risco aumentado de sangramento. Uma dose intermediária ou de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular só é recomendada nesses pacientes como parte de um ensaio clínico.[405]
Nos EUA, a American Society of Hematology (ASH) sugere o uso da anticoagulação de intensidade profilática em vez da anticoagulação de intensidades intermediária ou terapêutica para os pacientes com doença crítica relacionadas à COVID-19 que não tiverem tromboembolismo venoso suspeitado ou confirmado ou outra indicação para anticoagulação. Uma avaliação individualizada do risco de trombose e sangramento do paciente é importante ao decidir sobre a intensidade da anticoagulação. A anticoagulação de maior intensidade pode ser preferida para pacientes com alto risco trombótico e baixo risco de sangramento. Heparina de baixo peso molecular e heparina não fracionada foram usadas na maioria dos estudos.[720] Outras diretrizes dos EUA também apoiam o uso de tromboprofilaxia em dose profilática para os pacientes gravemente enfermos.[699][717]
Consulte COVID-19 grave para obter informações mais detalhadas sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso. As recomendações para os pacientes com doença crítica podem ser diferentes daquelas para a doença grave, e você deve consultar as diretrizes locais.

As evidências para a profilaxia do tromboembolismo venoso são limitadas nos pacientes com doença crítica.

Uma revisão sistemática e metanálise de quase 28,000 pacientes hospitalizados revelou que a anticoagulação em doses intermediária e terapêutica diminuiu o risco de eventos trombóticos em pacientes criticamente enfermos em unidades de terapia intensiva em comparação com a anticoagulação em dose profilática, mas esses esquemas foram associados com um risco aumentado de sangramento e uma mortalidade intra-hospitalar inalterada.[782]
Outra revisão sistemática e metanálise menor não encontrou nenhuma diferença entre doses escalonadas e a dosagem profilática padrão em termos de impacto sobre a mortalidade em pacientes gravemente enfermos. No entanto, houve redução do risco de embolia pulmonar no grupo da dose escalonada.[783]
Outras metanálises confirmaram a falta de benefício na mortalidade em pacientes com doença crítica.[784]

Anticoagulação em seu paciente com DRC

Consulte o formulário de medicamentos local/manual renal para obter detalhes sobre a prescrição de anticoagulantes em pacientes comfunção renal reduzida (DRC, lesão renal aguda).

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente. [1308]
Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:
- Ajustar a dose
- Evitar certos anticoagulantes.
Siga o formulário de medicamentos local e as orientações do farmacêutico hospitalar, incluindo em relação a monitorar a atividade anti-fator Xa.

Procure orientação de um nefrologista e hematologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva

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Considerar –

oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda oxigênio em sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) em pacientes hospitalizados com doença grave ou crítica e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão. A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e o fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com o CPAP ou as máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com oxigênio em sistema de alto fluxo).[444]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda CPAP em pacientes com hipoxemia que não responde ao oxigênio suplementar com uma fração de oxigênio inspirado ≥0.4 (40%) e quando o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria uma opção, mas não é necessário imediatamente, ou quando for acordado que o suporte respiratório não deve passar além da CPAP. Assegure-se de que haja acesso a profissionais de cuidados intensivos para aconselhamento, revisão regular e intensificação imediata do tratamento, se necessário, e avaliação regular e manejo de sintomas juntamente com suporte respiratório não invasivo. Considere o uso de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo em pessoas quando: elas não tolerarem a CPAP, mas precisarem de oxigênio umidificado em altas taxas de fluxo; o oxigênio convencional máximo não estiver mantendo as saturações de oxigênio alvo e elas não precisarem de ventilação mecânica invasiva imediata ou o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva não for adequado, e a CPAP não for adequada; ou precisarem de uma pausa da CPAP (por exemplo, refeições, alívio da pressão sobre a pele, higiene bucal), precisarem de oxigênio umidificado ou nebulizadores (ou ambos), ou precisarem de desmame da CPAP. Não ofereça rotineiramente o oxigênio nasal de alto fluxo como a principal forma de suporte respiratório para pessoas com insuficiência respiratória nas quais o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria apropriado.[405]
Precauções aéreas podem ser recomendadas para essas intervenções devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização. Consulte suas diretrizes locais. Entretanto, a CPAP e o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não parecem estar associados a uma contaminação viral adicional do ar ou de superfícies significativa em comparação com o oxigênio suplementar.[753] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[754] Uma revisão sistemática e metanálise não encontrou associação entre oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e ventilação não invasiva e um aumento na detecção de patógenos transportados pelo ar pela geração de aerossóis.[755]

Considere a posição prona acordada nos pacientes gravemente enfermos que necessitarem de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou de ventilação não invasiva.[444]

No Reino Unido, o NICE recomenda considerar manter a posição prona enquanto acordado para pacientes hospitalizados que não estão intubados e têm maiores necessidades de oxigênio.[405]
A posição pronada enquanto acordado reduziu o risco de intubação endotraqueal, em comparação com a assistência habitual. No entanto, não reduziu significativamente a mortalidade, os dias sem ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou no hospital ou a intensificação da modalidade de oxigênio. Eventos adversos foram incomuns.[711]

Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita.

Se os pacientes não melhorarem após um curto período de teste dessas intervenções, eles podem precisar de intubação endotraqueal urgente.[710]

Evidências limitadas sugerem que a ventilação não invasiva reduz a necessidade de intubação, melhora a utilização de recursos, pode estar associada a melhores desfechos e é segura.[743]

Não há evidências seguras de que o suporte respiratório não invasivo aumente ou diminua a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19.[742]
Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica invasiva, mas pode aumentar o risco de transmissão viral. O oxigênio nasal de alto fluxo pode reduzir a mortalidade em comparação com a ausência de oxigênio nasal de alto fluxo.[744][745]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo se mostrou superior à ventilação não invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda em termos de diminuição da mortalidade. No entanto, não houve nenhuma diferença significativa nas taxas de intubação e no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.[746][747]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo pode reduzir a taxa de intubação e a mortalidade na unidade de terapia intensiva a 28 dias, e pode aumentar os dias livres de ventilação mecânica a 28 dias, em comparação com a oxigenoterapia convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda. No entanto, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados em grande escala.[748]
O ensaio RECOVERY-RS (um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, multicêntrico e adaptativo) constatou que a CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica invasiva em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda. Nem a CPAP nem o oxigênio nasal em alto fluxo reduziram a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia convencional.[749]
O ensaio clínico HELMET-COVID (um ensaio clínico randomizado e multicêntrico) revelou que a ventilação não invasiva com capacete não reduziu de maneira significativa a mortalidade a 28 dias em comparação com o suporte respiratório usual (uso alternado de ventilação não invasiva com máscara, oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou oxigênio padrão de acordo com a resposta clínica) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. No entanto, houve várias limitações importantes para o estudo, e a interpretação dos achados é limitada pela imprecisão na estimativa do tamanho do efeito.[750]
O ensaio clínico SOHO-COVID (um ensaio clínico randomizado) revelou que o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não reduziu significativamente a mortalidade em 28 dias em comparação com a oxigenoterapia padrão entre os pacientes com insuficiência respiratória.[751] Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo reduziu a probabilidade de ventilação mecânica invasiva e diminuiu o tempo para a recuperação clínica em comparação com a oxigenoterapia convencional de baixo fluxo em pacientes com doença grave.[752]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Medir a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes agudamente enfermos.[1299]

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada.
Se a condição aguda apresentada desencadear uma exacerbação aguda da asma do seu paciente, a Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95%.[1198]
Esteja ciente de que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio nos pacientes com tons de pele mais escuros.[1198]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[1246] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[1246]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[1300]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para a COVID-19) da British Thoracic Society (BTS) recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[1300]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[1300]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse) e precisar de altos níveis de oxigênio:

A diretriz da BTS sobre uso de oxigênio de emergência (não especificamente para a COVID-19) recomenda uma meta de saturação inicial de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[1300] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[1301][1302]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1300]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- Evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes com doença aguda, um nível de saturação de oxigênio superior de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[1301][1302] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[1300]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1300]

Considerar – ventilação mecânica invasiva

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Considerar –

ventilação mecânica invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e deterioração aguda apesar de medidas de suporte avançadas com oxigênio/ventilação não invasiva.[444][710]

O uso de ventilação mecânica nos pacientes com COVID-19 representa um alto risco de mortalidade. A mortalidade é altamente variável entre os estudos, variando entre 21% e 100%. Uma razão de riscos de mortalidade intra-hospitalar global de 0.70 foi relatada com base em estimativas de efeitos aleatórios combinadas. Os desfechos parecem ter melhorado à medida em que a pandemia evoluiu.[756] No entanto, os resultados não têm sido consistentes.[757]
A intubação precoce pode estar associada a menor mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes submetidos a intubação postergada. No entanto, novamente, os resultados não foram consistentes.[758][759]

Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças).

Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é sugerida a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[444][710]
Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, houve uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é a própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas do início da pandemia sugeriram que a principal característica da apresentação atípica foi a dissociação entre uma mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[760][761][762][763][764][765] No entanto, esta hipótese foi criticada.[766][767] Uma revisão sistemática e metanálise publicada no final de 2022 não encontrou evidências de fenótipos clínicos distintos baseados na complacência estática do sistema respiratório em pacientes com SDRA relacionada à COVID-19.[768]
Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[769] No entanto, alguns médicos alertaram que o uso do controle ventilatório direcionado por protocolos pode causar lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. Uma PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[760] Portanto, a PEEP deve sempre ser ajustada de maneira cuidadosa.[770]

Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia.

As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[444][710]
Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[771]
Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[710]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferença significativa na mortalidade entre as posições prona e supina, e que a permanência hospitalar foi significativamente maior no grupo da posição prona. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e de dias de ventilação mecânica.[772]

Considerar – vasodilatador pulmonar inalatório

Considerar – oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

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Considerar –

oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a ECMO de acordo com a disponibilidade e a experiência, se outros métodos falharem.[710]

As evidências para apoiar o uso da ECMO são limitadas.

Um estudo de coorte baseado em registros revelou que a ECMO foi associada a uma redução de 7.1% na mortalidade em adultos selecionados (ou seja, PaO₂/FiO₂ <80 mmHg) com insuficiência respiratória associada à COVID-19, em comparação com a ventilação mecânica convencional sem ECMO. Ela foi mais efetiva nos pacientes com idade <65 anos e naqueles com PaO₂/FiO₂ <80 mmHg ou com pressões de impulso >15 cm de H₂O nos primeiros 10 dias de ventilação mecânica.[774]
As taxas de mortalidade combinadas em adultos que recebem ECMO variaram de 39% a 49%.[775][776] A taxa de mortalidade em crianças foi de 26.6%.[777] Os fatores associados a um risco aumentado de mortalidade incluíram idade avançada, sexo masculino, doença pulmonar crônica, maior duração dos sintomas, maior duração da ventilação mecânica invasiva, maior pressão de impulso respiratório e maior pressão parcial de dióxido de carbono arterial.[778]
Há alto risco de complicações trombóticas e neurológicas (por exemplo, trombose no circuito, sangramento importante, hemorragia intracraniana, AVC isquêmico e lesão cerebral isquêmica hipóxica) nos pacientes em ECMO.[779][780][781]

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um corticosteroide sistêmico. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença crítica. Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias em pacientes com doença crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que necessitem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que necessite de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo. O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[405]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo se a dexametasona não estiver disponível) por 10 dias ou até a alta hospitalar nos pacientes criticamente enfermos.[401]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Abre em uma nova janela

Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.

Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em até 30 dias em pacientes hospitalizados com doença sintomática, embora as evidências sejam muito incertas sobre o efeito na mortalidade por todas as causas em até 120 dias. As evidências relacionadas ao tipo, à dose ou ao cronograma de aplicação mais efetivos dos corticosteroides são incertas.[725]
Evidências sugerem que doses mais altas podem ser superiores a doses mais baixas na redução da mortalidade nos pacientes com doença grave ou crítica.[728] Entretanto, o ensaio clínico RECOVERY continua a avaliar doses mais altas em pacientes hospitalizados que precisam de ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[729]
As evidências também sugerem que ciclos de tratamento mais curtos podem otimizar o benefício na mortalidade em pacientes hospitalizados. Em uma metanálise, a duração ideal do tratamento foi de <7 dias, sem benefício de sobrevida adicional relatado com o tratamento por ≥7 dias.[730]

Trate o diabetes do seu paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes piorará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[1309]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para o diabetes, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[1310]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[1309]
Se ocorrer hiperglicemia descarte cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar hiperglicêmico. Em seguida, siga o protocolo do seu hospital sobre o tratamento da hiperglicemia em pacientes com diabetes e COVID-19 tomando corticosteroides.[1309]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido para o contexto de enfermarias usa a insulina subcutânea.[1309]
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[1309]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste da medicação antidiabética.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

Embora todos os pacientes devam ser monitorados quanto a efeitos adversos, há relatos de que o risco de depressão, mania, transtorno de pânico ou suicídio durante a corticoterapia é maior nas pessoas que já vivem com essas condições, mas não de forma consistente.[1311]
Considere encaminhamento para aconselhamento psiquiátrico sobre a possibilidade de oferecer medicação profilática.[1311]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.

Estes podem variar em termos de gravidade e incluir, entre outros:[1312]
- Ansiedade e insônia
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[1311] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[1313]
Episódios maníacos e estados delirantes são os efeitos adversos psiquiátricos mais comuns no início do tratamento com corticosteroides, enquanto a depressão é mais comum durante a terapia crônica.[1311][1314]
Fique atento a uma possível reação de abstinência, a qual pode se apresentar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como complicações psiquiátricas, como depressão, ao se descontinuarem corticosteroides.[1313]

Isso pode incluir ajuste da dose ou descontinuação precoce da corticoterapia, se a situação clínica permitir.[1311]

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

dexametasona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

prednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metilprednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Considerar – inibidor da interleucina-6 (IL-6)

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Considerar –

inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um inibidor da IL-6. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) nos adultos com doença crítica. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda uma dose única de tocilizumabe em adultos hospitalizados que recebam corticosteroides sistêmicos e precisem de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica.[405][676]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda uma dose única de tocilizumabe (ou sarilumabe, se o tocilizumabe não estiver disponível) nos pacientes criticamente enfermos com marcadores de inflamação sistêmica elevados, além do padrão de cuidados (ou seja, corticosteroides).[401]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Abre em uma nova janela

Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.

Uma revisão Cochrane constatou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão somente ou com placebo. As evidências sugerem incerteza sobre o efeito do tocilizumabe sobre a mortalidade após o dia 60. As evidências em favor de um efeito do sarilumabe sobre esses desfechos são incertas. O tocilizumabe e o sarilumabe provavelmente resultam em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios) (evidências de certeza moderada). As evidências de melhora clínica após o dia 60 são muito incertas para ambos os medicamentos.[735]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[726][727]
Os inibidores da IL-6 podem não ser benéficos quando usados de maneira isolada (sem corticosteroides).[736]

Os pacientes que tomam inibidores da IL-6 apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.

Exames de sangue rotineiros, incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas, transaminases e bilirrubina total, devem ser verificados antes do início da terapia. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.[406]

Opções primárias

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

Mais

sarilumabe: adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe : adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe: adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

Mais

Considerar – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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Considerar –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um inibidor de JAK. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) nos adultos com doença crítica. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[406][666][667]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitarem de oxigênio suplementar e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[405]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda o baricitinibe nos pacientes criticamente enfermos recebendo oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva (e pacientes recebendo ventilação invasiva ou ECMO quando os inibidores de IL-6 não estiverem disponíveis), além da corticoterapia.[401]
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Outros medicamentos desta classe incluem tofacitinibe e ruxolitinibe.

A OMS recomenda contra o uso de outros medicamentos desta classe, a menos que o baricitinibe ou os inibidores de IL-6 não estejam disponíveis. Os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar permanecem incertos e são necessárias mais evidências de ensaios.[406][666][667]

Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.

Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[737]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[726][727]

Os pacientes apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.[406]

Evite o uso em pacientes com tuberculose ativa conhecida.
Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.
Monitore o hemograma completo com diferencial antes e durante o tratamento.

O baricitinibe não é recomendado em pacientes com comprometimento renal ou hepático grave.[406]

O baricitinibe não é recomendado em adultos com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto em crianças <9 anos de idade), ou em pacientes em diálise ou terapia renal substitutiva. A redução da dose é recomendada nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
O baricitinibe não foi estudado em pacientes com comprometimento hepático grave e não se sabe se um ajuste de dose é necessário nesses pacientes. Ele só deve ser usado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais.
Tenha cuidado ao usar o tofacitinibe e o ruxolitinibe em pacientes com comprometimento renal moderado a grave (incluindo aqueles em diálise); pode ser necessário um ajuste de dose.
Monitore a função renal e hepática antes e durante o tratamento.

Os efeitos adversos incluem leucopenia, linfopenia, trombocitose, anemia, anormalidades na coagulação sanguínea, comprometimento hepático e infecção secundária.[406]

Outros efeitos adversos graves incluem trombose venosa e infecções graves.

Leve em consideração o risco de efeitos adversos do seu paciente ao considerar um inibidor de JAK

Verifique a função renal antes de iniciar um inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Verifique seu formulário local, pois podem ser necessários ajustes de dose.
O baricitinibe não é recomendado se o seu paciente estiver em diálise, tiver insuficiência renal em estágio terminal (TFGe ≤15 mL/minuto/1,73 m²), ou tiver lesão renal aguda.[1215]
O ruxolitinibe e o tofacitinibe devem ser usados com cautela em casos de função renal anormal moderada a grave (TFG estimada diminuída) e um ajuste de dose pode ser necessário. Consulte o seu formulário local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

Monitore a função renal de maneira rigorosa durante o tratamento com inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Opções primárias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Opções secundárias

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

baricitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

tofacitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ruxolitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1.73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1198][1217][1218]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1198]

associado a – avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

Voltar

associado a –

avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação inicial com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1221][1222][1223]

Realizar umaavaliação clínica individual.

Considerar a indicação original para qualquer inibidor do SRAA (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, antagonistas do receptor de mineralocorticoide/aldosterona) e o grau de benefício prognóstico.
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – analise o tratamento para depressão vigente

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associado a –

analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o potencial para interações medicamentosas. Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1269][1270]
Considere esta questão para todos os medicamentos prescritos nos pacientes com COVID-19, bem como quaisquer terapias experimentais (ver Novidades).
As interações medicamentosas e seus efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, síndrome serotoninérgica, cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT) e depressão respiratória.[1271][1272]
Fique atento e verifique o formulário de medicamentos local ao considerar um tratamento medicamentoso para COVID-19 para seu paciente que estiver tomando medicamentos psicotrópicos e ao iniciar qualquer novo medicamento psicotrópico para seu paciente que estiver recebendo um tratamento medicamentoso para COVID-19.[1272]

Considere que os antidepressivos podem ser usados no tratamento de doenças diferentes da depressão, assim como medicamentos diferentes dos antidepressivos podem ser usados para tratar a depressão.

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1273]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1273][1274]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Estratégias de aumento que podem ser utilizadas no tratamento da depressão resistente (por exemplo, aumento com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo da recaptação da serotonina [ISRS])

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1269]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1275][1276] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do aumento do risco de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com função renal anormal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1269] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1277][1278] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1269] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1269]

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

Considerar – cuidados paliativos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O agravamento agudo dos sintomas respiratórios pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Siga as recomendações das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos.[1198][1246]
Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.

Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Esteja ciente de que o uso em longo prazo de beta-2 agonistas para o controle da asma pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares.

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

Os beta-2 agonistas podem aumentar o risco de infarto do miocárdio e de outros eventos adversos cardiovasculares.

Beta-2 agonistas elevam a frequência cardíaca e reduzem os níveis de potássio.[1247] Eles são absorvidos para a circulação sistêmica, e há evidências de que o uso regular em longo prazo pode estar associado com o aumento do risco de infarto do miocárdio, angina instável, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias.[1247][1248]
Entretanto, não é prática de rotina descontinuar os beta-2 agonistas se eles forem necessários para uma asma comórbida.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como de complicações da COVID-19.[1217]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1217] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez dos nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório (com base na opinião de especialistas). Siga os protocolos e diretrizes locais.
A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda manter o uso dos broncodilatadores inalatórios de ação prolongada durante uma exacerbação, ou iniciá-los o mais rapidamente possível antes da alta hospitalar.[1217] Esta é uma decisão clínica individualizada devido a evidências limitadas.
Considere interromper temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente estiver tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) se você prescrever um antagonista muscarínico de ação curta (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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–

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de hipo e hiperglicemia aumenta quando o indivíduo com diabetes é internado no hospital com quadro agudo ( com base na opinião de um especialista).
É necessário um monitoramento mais frequente após qualquer episódio de hiperglicemia ou hipoglicemia e após qualquer alteração na medicação hipoglicêmica (com base na opinião de especialistas). Se uma dose complementar de insulina for administrada ao deitar, verifique a glicemia cerca de 4 a 6 horas depois (geralmente por volta das 2h da manhã) (com base na opinião de especialistas).
Caso seu paciente tenha sido submetido a cirurgia, siga o protocolo local ou as recomendações de organizações de diretrizes, como o Centro de Cuidado Perioperatório (CPOC) do Reino Unido, em relação ao controle da glicose sanguínea e a frequência de monitoramento da glicose sanguínea.[1250]
Qualquer paciente com quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa precisa de medições de glicose sanguínea capilar (GSC), inicialmente a cada hora.[1251][1252] Ajustar de acordo com o protocolo de quantidades variáveis de infusão de insulina intravenosa do hospital.

Decida a meta de nível glicêmico e faça o monitoramento.

Não há consenso entre as organizações de diretrizes sobre a meta de nível glicêmico para pacientes hospitalizados com diabetes.

A Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o seguinte para os pacientes hospitalizados com diabetes:
- Uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL).[1252]
- Uma faixa de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) é aceitável em algumas circunstâncias.[1252] Um nível mais baixo de 4 mmol/L (72 mg/dL) pode ser aceitável nas pessoas com diabetes muito bem controlado no hospital que estiverem em automanejo (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes com diabetes hospitalizados com fragilidade leve e até 12 mmol/L (216 mg/dL) para aqueles com fragilidade moderada ou grave.[1253] Um nível superior de 12 mmol/L também pode ser apropriado para qualquer paciente com alto risco de quedas ou com demência (com base na opinião de especialistas).
- Uma faixa alvo de 6 a 12 mmol/L (108-216 mg/dL) para os pacientes em alimentação enteral.[1214]
O CPOC recomenda manter uma faixa de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL) em pacientes no perioperatório.[1250]
O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda uma meta de nível glicêmico de 5 a 8 mmol/L (90-144 mg/dL) em adultos com diabetes do tipo 1 internados no hospital com doença aguda ou submetidos à cirurgia, embora esse valor esteja abaixo do recomendado nas diretrizes.[1204]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes gravemente enfermos e de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes não gravemente enfermos, uma vez que a insulina tenha sido iniciada para uma hiperglicemia persistente, se isso puder ser alcançado sem hipoglicemia significativa.[1249]

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Ambiente de cuidados intensivos:
- Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) realizado com pacientes com doença grave em ambiente de cuidados intensivos primariamente cirúrgico constatou menor mortalidade de pacientes com controle rigoroso da glicose, 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), em comparação com o controle de glicose "convencional" mais liberal.[1254]
- No entanto, um ECRC multicêntrico subsequente realizado com pacientes clínicos e cirúrgicos com doença grave em outros ambientes de cuidados intensivos constatou aumento da mortalidade com o controle mais rigoroso da glicose, possivelmente devido a episódios mais frequentes de hipoglicemia.[1255]
- Em 2017, duas metanálises em rede não encontraram benefício na mortalidade com um controle glicêmico rigoroso quando comparado com um controle menos rigoroso (79.2 a <109.8 mg/dL [4.4 a <6.1 mmol/L] vs. 140.4 a <219.6 mg/dL [7.8 a <12.2 mmol/L] em um relatório; <110 a 144 mg/dL [<6.1 a 8.0 mmol/L] vs. 144 a >180 mg/dL [8.0 a >10.0 mmol/L] no segundo relatório), mas um aumento significativo no risco de hipoglicemia.[1256][1257]

Mais informações: Hiperglicemia durante uma internação hospitalar

A hiperglicemia em pacientes internados, com diabetes conhecido ou não, está associada a desfechos adversos para os pacientes, incluindo maior mortalidade.[1258]

Siga o protocolo hospitalar local se a GSC do seu paciente estiver ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL) (com base na opinião de especialistas).
- Geralmente, é necessária alguma ação nesse nível de GSC, mas os protocolos locais podem ter níveis de corte levemente diferentes, e podem variar se o paciente tiver diabetes do tipo 1 ou 2.
Os pacientes que, geralmente, são tratados com inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem realizar medições das cetonas sanguíneas para descartar uma cetoacidose euglicêmica (cetoacidose na presença de concentração normal de glicose sanguínea), mesmo que o inibidor de SGLT2 tenha sido interrompido (com base na opinião de especialistas).

Caso seu paciente tenha CAD ou EHH, procure orientação de uma equipe especializada em pacientes com diabetes hospitalizados e siga as diretrizes hospitalares, ou aquelas da JBDS-IP.[1259][1260]

É essencial assegurar a avaliação precoce por um profissional experiente de pacientes com EHH, com um médico familiarizado com o manejo dessa doença.[1260] Pacientes com comorbidades adicionais podem precisar ficar em uma unidade de alta dependência de cuidados.[1260]
As indicações para tratamento na unidade de terapia intensiva (UTI) incluem:[1202]
- CAD grave ou EHH grave
- Doença crítica como causa desencadeante (por exemplo, sepse, infarto agudo do miocárdio, sangramento gastrointestinal)
- Estado mental alterado
- Outra indicação simultânea para internação em UTI
Consulte Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar hiperglicêmico.

Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1261]

Corticosteroides
Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, como o ritonavir)

Procure orientação de um especialista da equipe de diabetes em caso de pacientes complexos ou quando é difícil controlar a hiperglicemia.

Mais informações: Hipoglicemia durante uma internação hospitalar

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1262]
As causas incluem:[1262]
- Recuperação de uma doença aguda
- Dose inadequada de insulina ou ajuste de dose
- Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
- Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
- Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
- Não ingerir um lanche antes de dormir
- Menor apetite ou vômitos
Consulte Hipoglicemia diabética.

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "iminente") se o paciente estiver tomando insulina ou sulfonilureias:[1262]

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado na diretriz de hipoglicemia e siga seu protocolo local (veja abaixo).

Teste novamente a glicose sanguínea após 10-15 minutos para determinar a resposta ao tratamento.
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Adote medidas para reduzir o risco de hipoglicemia à noite. Supondo que o paciente consiga deglutir, é provável que ele faça uma refeição noturna menor no hospital que em casa.[1262]

Na ausência de hiperglicemia significativa, considere reduzir a insulina basal noturna para 80% da dose normal à admissão (com base na opinião de especialistas).
Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1262]

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Mais informações: Automanejo do diabetes no hospital

Inspecione os locais de injeção se o seu paciente estiver tomando injeções de insulina em casa (com base na opinião de especialistas).

Verifique se há lipodistrofia insulínica e reeduque sobre a técnica de injeção, se necessário.

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

Se o paciente com diabetes estiver recebendo cuidados no final da vida:

Reduza o medicamento hipoglicêmico ao mínimo, mas mantenha o paciente livre de hiperglicemia sintomática, que pode causar:[1263]
- Desidratação
- Cetose
- Hiperglicemia hiperosmolar
Não interrompa a insulina basal em uma pessoa com diabetes do tipo 1.
Consulte os protocolos locais ou as orientações de organizações de diabetes, como a TREND^TM Diabetes do Reino Unido.[1263]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés dos adultos diabéticos no momento da internação e sempre que aparentarem alguma piora.[1264]

Isso é feito para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente e podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).
Se houver suspeita de infecção, colete assepticamente uma amostra de tecido mole e envie para cultura.[1264][1265] Se não for possível obtê-la, faça um swab profundo.[1264]

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste rápido e simples é o Ipswich Touch Test©, que envolve tocar/repousar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos de cada pé.[1266]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes - não as use se houver doença vascular periférica conhecida.

– exame do estado mental

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1181]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1284]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1285][1286][1287]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1288][1289]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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–

controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Oriente que:[1290]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.
Assegure-se de que uma dose suficiente de NRT seja prescrita para tratar de maneira adequada os sintomas de abstinência.[1293]

Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1290][1296] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Embora os produtos de vaping contendo nicotina possam ser preferíveis a fumar cigarros, eles ainda podem causar danos.
Uma revisão Cochrane descobriu que a vareniclina, a TRN, a terapia e o aconselhamento breve são provavelmente eficazes para ajudar as pessoas a parar de usar produtos de tabaco sem fumaça.[1298]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Algoritmo de tratamento

doença leve a moderada (não grave)

considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

monitoramento

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

antipiréticos/analgésicos

Leve em consideração as comorbidades do seu paciente ao escolher a analgesia

Doença renal crônica (DRC)

Insuficiência cardíaca

Asma

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

Dica prática

Pontos gerais importantes para todos os pacientes com diabetes que estão autogerindo uma doença aguda

Dica prática

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Indivíduos com diabetes do tipo 2

Dica prática

revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Dica prática

Dica prática

Dica prática

antimicrobianos

antiviral

Leve em consideração os medicamentos e as comorbidades do paciente ao considerar a terapia antiviral

Comorbidades e risco de internação hospitalar

Interações de medicamentos

Asma ou DPOC

DRC

Opções primárias

Opções secundárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

Opções secundárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Opções secundárias

anticorpo monoclonal

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para o caso de exacerbação da asma

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC ou deterioração da sua condição

Dica prática

avalie os riscos e benefícios do medicamento anti-hipertensivo prescrito

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

avaliação neurológica inicial

avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Delirium

Mais informações: investigações

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Evidência: dano cardiovascular com beta-2 agonistas

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Dica prática

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Evidência: valores-alvo glicêmicos para pacientes com doença grave com hiperglicemia

Mais informações: Hiperglicemia durante uma internação hospitalar

Mais informações: Hipoglicemia durante uma internação hospitalar

Mais informações: Automanejo do diabetes no hospital

Informações adicionais: manejo de pacientes com diabetes que recebem cuidados no final da vida

verifique os pés do seu paciente

exame do estado mental

analise o tratamento para depressão vigente

Dica prática

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

doença grave

internação hospitalar

Avalie o nível de fragilidade do paciente