BMJ Best Practice

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

omorbiditiesomorbidities:

Aguda

COVID-19 leve

1ª linha – considerar isolamento domiciliar

Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]

Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2][3] Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[615] O local dos cuidados dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis.

As gestantes com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a deterioração rápida ou incapacidade de se retornar ao hospital de maneira imediata.[2]

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Considere a presença de quaisquer comorbidades ao decidir o ambiente de assistência e os níveis de monitoramento.

A lista dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA de afecções preexistentes que aumentam ou podem aumentar o risco de doença grave com COVID-19 inclui, entre outras:[207]

Doença renal crônica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Doença arterial coronariana (DAC)
Insuficiência cardíaca
Diabetes do tipo 1 e do tipo 2
Asma (moderada a grave)
Acidente vascular cerebral (AVC)
Hipertensão
Demência.

A Organização Mundial da Saúde acrescenta que ter um transtorno de saúde mental aumenta o risco de doença grave ou morte.[2]

Os idosos estão sob maior risco de mortalidade pela COVID-19.[2][207]

O Office of National Statistics relatou que a demência foi a condição de saúde preexistente mais comum nas pessoas cujas mortes envolveram COVID-19 na Inglaterra e no País de Gales entre março e junho de 2020.[276]
Um grande estudo de coorte na Inglaterra constatou que o risco de mortalidade foi maior nas pessoas com diabetes do tipo 1 em comparação com o diabetes do tipo 2, quando o risco foi ajustado para fatores demográficos e comorbidades cardiovasculares.[227]

Monitore os pacientes com fatores de risco de maneira estrita, devido ao possível risco de deterioração.[2]

Considere discutir sobre seu paciente com a equipe especializada que estiver tratando de sua condição de longo prazo e/ou encaminhá-lo para outros profissionais da saúde na equipe multidisciplinar.

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[2]

Aconselhe pacientes e membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts external link opens in a new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) external link opens in a new window

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos recomendam descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias (ou até 20 dias em pacientes gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se uma estratégia baseada em sintomas for usada. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um teste positivo. Para os pacientes gravemente imunocomprometidos que sejam assintomáticos, o isolamento pode ser descontinuado uma vez decorridos pelo menos 10 dias e até 20 dias desde a data de um teste positivo; considere consultar especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada nos testes for usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada nos testes pode ser considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[635] Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 10 dias nos pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[636]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes com fatores de risco para doença grave de maneira estrita, e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2][3]

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[2]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[731]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[732]
A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum, embora a prevalência exata seja incerta. A LRA está associada a maior mortalidade.[471]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, à febre, à desidratação e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[2]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[731]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a evitar deitar de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples primeiro (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[471] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[644]

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[2][471]

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta.[471]

Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Considere o tratamento da disfunção olfatória (por exemplo, treinamento olfatório) se ela persistir para além de 2 semanas. Não há evidências para apoiar o uso desses tratamentos em pacientes com COVID-19.[645]

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

O Centro para o Estudo do Estresse Traumático dos EUA recomenda que os psiquiatras discutam estratégias com seus pacientes para reduzir o sofrimento e o impacto da quarentena, e que eles identifiquem e forneçam suporte adicional aos pacientes de alto risco.[733]
Aconselhe seu paciente sobre onde encontrar informações locais relevantes e fontes de apoio, como por exemplo:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers external link opens in a new window
Há evidências limitadas sobre o efeito da quarentena devido à pandemia de COVID-19 em pessoas com condições de saúde mental preexistentes, mas é provável que as pessoas com problemas de saúde mental precisem de apoio adicional.[424]
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas.[2][734][735]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – estabeleça um plano de escalonamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com o paciente com demência e seus cuidadores, estabeleça um plano de escalonamento o mais rapidamente possível, como você faria com qualquer paciente(com base na opinião de especialistas).

Isso deve incluir:[736]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[736]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[737] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[738] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[738]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[737][738]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[738]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se o paciente for descartado e a decisão não precisar ser tomada dentro de um prazo específico, um advogado de saúde mental independente deve ser procurado para realizar essa função.[739]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][471] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[637][638][639][640][641][642][643]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs):

Evite o uso de AINEs nos pacientes com doença renal crônica e/ou com insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas)
Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[740]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol open_in_new: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ibuprofeno open_in_new: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – terapias experimentais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes de várias organizações profissionais respiratórias concordam que os pacientes com asma ou DPOC devem ser aconselhados a continuar o tratamento com inaladores conforme prescrito (inclusive com corticosteroides inalatórios), quer tenham COVID-19 ou não.[741][742][743][744][745]

Ainda não está claro se a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pode desencadear uma exacerbação da asma ou da DPOC, mas se isso ocorrer pode comprometer ainda mais a reserva pulmonar.[745]
O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[745]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[746] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[744]

Os pacientes que recebem cuidados em domicílio ou no hospital com doença aguda podem esquecer de mencionar seus inaladores prescritos para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-los, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[741][744][747]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[747]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – assegure-se de que os planos estejam preparados para o caso de exacerbação da asma

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente com COVID-19 estiver sendo tratado em casa, oriente-o a seguir seu plano de ação personalizado caso acredite que esteja tendo uma exacerbação da asma, e a procurar atendimento médico.

Com base nas evidências disponíveis até o momento, a Primary Care Respiratory Society (PCRS) do Reino Unido afirma que é provável que o risco de tratar de maneira inadequada uma exacerbação da asma seja pior que o risco da COVID-19 na maioria das pessoas com asma.[748]
- A PCRS recomenda seguir diretrizes estabelecidas se houver agravamento da asma, além de iniciar um corticosteroide oral para as exacerbações da asma conforme indicado.[745][748][749]
Assegure-se de que medidas de segurança em rede estejam estabelecidas caso o paciente não apresente melhora ou haja alteração na situação.[748]

Dica prática

Pode ser difícil diferenciar, do ponto de vista clínico, a asma da COVID-19, e ambas podem estar presentes ao mesmo tempo. A tosse e a dispneia são características de ambas; no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar e no olfato são mais prováveis de COVID-19.[742] Oriente seu paciente com COVID-19 a procurar atendimento médico caso haja piora nos sintomas.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – assegure-se de que haja planos preparados em caso de exacerbação da DPOC

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial de Saúde recomenda que medicamentos anti-hipertensivos não devem ser interrompidos nos pacientes com COVID-19 de maneira rotineira, mas podem precisar de ajustes dependendo da condição clínica do paciente, particularmente sua pressão arterial e sua função renal.[2]

Apesar da preocupação sobre um possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2), o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que as evidências atuais não são suficientes para se chegar a uma conclusão.[751]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[752][753][754][755]

A Renal Association do Reino Unido e a British Cardiovascular Society recomendam seguir as diretrizes padrão atuais para os pacientes com qualquer doença aguda intercorrente ao avaliar os riscos e benefícios desses medicamentos nos pacientes com suspeita de COVID-19.[754][755][756] Isso inclui:

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralcorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo quando a saúde melhorar.

Considere calcular um escore de fragilidade, pois os pacientes com escores de fragilidade mais altos podem ter maior probabilidade de apresentar danos relacionados à medicação quando têm doença aguda (com base na opinião de especialistas).

Considere o benefício versus o risco de se nterromper outro medicamento associado a um aumento do risco de lesão renal aguda durante a doença intercorrente, como outros anti-hipertensivos ediuréticos.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Os pacientes que realizam o autocuidado da insuficiência cardíaca em um cenário comunitário podem querer reduzir a dose de diuréticos durante uma doença intercorrente que possa resultar em desidratação (com base na opinião de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – oriente os pacientes sobre o autocuidado de seu diabetes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso um paciente com diabetes fique doente em casa com COVID-19 leve, oriente-o a seguir as regras de licença médica e procurar atendimento médico.[757]

Apesar das evidências limitadas para essa situação, o autocuidado do diabetes geralmente segue as regras padrão para os dias de mal-estar.[758]

Dica prática

Assegure-se de que seu paciente tenha suprimentos suficientes de medicamentos para seu diabetes e de equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea. Se o seu paciente tiver diabetes do tipo 1, assegure-se de que ele também tenha um medidor de cetonas e tiras para testes de cetonas.

Oriente os pacientes a seguirem as regras dos dias de mal-estar, conforme instruídas pelo profissional da saúde assistente ou pelas organizações de profissionais que tratam de diabetes de relevância nacional ou regional.[759][760][761][762][763][764]

Os principais pontos gerais incluem:[760][761]

Entrar em contato com seu médico da família
Aumentar o monitoramento da glicose sanguínea
Tomar bebidas sem açúcar para evitar a desidratação, pois isso pode contribuir para uma progressão rápida para:
- Hiperglicemia
- Cetoacidose diabética (CAD)
Manter a ingestão de carboidratos (isso pode se dar com líquidos açucarados se o paciente não conseguir comer ou estiver vomitando)
Repousar e evitar exercícios extenuantes
Compreender em qual estágio procurar atendimento médico (por exemplo, nível glicêmico permanece mais alto que o normal, não se sente bem e não apresenta melhora, não sabe ao certo como controlar a doença por conta própria).

Oriente seu paciente com diabetes a procurar atendimento médico urgente se não conseguir parar de vomitar ou controlar a glicose sanguínea.

Dica prática

Lembre-se de que a glicose sanguínea pode aumentar durante a doença, mesmo sem alimentação. Os indivíduos com COVID-19 parecem correr um risco ainda maior de desenvolver hiperglicemia com cetonas, mesmo se tiverem diabetes do tipo 2.[765]

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 1 estejam conscientes da necessidade de:[761]

Monitorar a glicose sanguínea pelo menos a cada 4 a 6 horas.
Examinar o sangue para cetonas e entender o que esses níveis significam e quais medidas são necessárias
Nunca suspender a insulina e ajustar a dose, caso necessário.

Aumentos nas doses de insulina são necessários, mesmo que o indivíduo não coma ou esteja vomitando, se os níveis glicêmicos forem >11 mmol/L (>198 mg/dL).

Consulte os protocolos locais para obter orientações detalhadas passo a passo sobre como controlar a dose de insulina e a frequência do monitoramento das cetonas e da glicose sanguínea.

Se seu paciente com diabetes do tipo 1 habituamente tomar um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), a maioria das declarações de consenso relativas à COVID recomendam sua suspensão durante a doença aguda.[766]

Oriente seu paciente a testar o sangue para cetonas, mesmo que a glicose sanguínea não esteja elevada.[765]
Os pacientes sob inibidores da SGLT2 apresentam risco de cetoacidose euglicêmica.[767][768] Eles devem testar o sangue para cetonas mesmo após suspenderem o inibidor da SGLT2.

Indivíduos com diabetes do tipo 2

A infecção por COVID-19 aumenta a resistência insulínica e reduz a secreção de insulina das células beta pancreáticas. Isso pode desencadear CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 2 e até mesmo em indivíduos sem diabetes prévia.

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 2 estejam cientes da necessidade de:

Entrar em contato com seu médico da família para obter orientações sobre o ajuste ou não dos medicamentos para diabetes.
- Os pacientes com diabetes do tipo 2 em uso de insulina devem monitorar a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia e geralmente continuar com a insulina, embora a dose possa precisar de ajuste(com base na opinião de especialistas).
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se que os pacientes que geralmente tomam um inibidor da SGLT2 suspendam essa medicação durante a doença aguda.[766] Eles estão em risco de cetoacidose euglicêmica com os inibidores da SGLT2 e devem fazer exames para cetona sanguínea mesmo após a suspensão do medicamento.[767][768][769] Pode ser que o paciente não esteja familiarizado com isso; portanto, organize isso como algo a ser feito urgentemente.[769]
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se para os pacientes que habitualmente tomam metformina que suspendam esse medicamento durante a doença aguda.[766] Nessa situação, a metformina aumenta o risco de acidose láctica.
- Lembre-se de que a suspensão dos medicamentos para diabetes, como inibidores da SGLT2 ou metformina, pode resultar em hiperglicemia; portanto, os pacientes devem procurar orientação de especialistas em diabetes para saber se alguma outra medida é necessária (com base na opinião de especialistas).
- Os pacientes que habitualmente tomam gliclazida podem precisar reduzir ou omitir uma dose se não estiverem comendo e bebendo, para evitar hipoglicemia à noite (com base na opinião de especialistas). Por outro lado, durante a doença, alguns pacientes podem desenvolver hiperglicemia; portanto, podem precisar aumentar a dose temporariamente.[769] O monitoramento da glicose sanguínea é essencial para orientar essas decisões.

As orientações para os dias de mal-estar de algumas organizações de diabetes também recomendam que os pacientes suspendam os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatide).[770] Outras diretrizes recomendam que os pacientes que tomam agonistas de GLP-1 devem ser monitorados rigorosamente devido a efeitos adversos graves com desidratação.[771]

Dica prática

Verifique as cetonaa sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

COVID-19 moderada

1ª linha – considerar isolamento domiciliar ou internação hospitalar

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2]

Faça o manejo dos pacientes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas por telemedicina ou remotas, conforme apropriado, pode ser considerado em pacientes de baixo risco. Faça o manejo de pacientes com alto risco de deterioração e gestantes em uma unidade de saúde.[2][3]

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Considere a presença de quaisquer comorbidades ao decidir o ambiente de assistência e os níveis de monitoramento.

A lista dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA de afecções preexistentes que aumentam ou podem aumentar o risco de doença grave com COVID-19 inclui, entre outras:[207]

Doença renal crônica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Doença arterial coronariana (DAC)
Insuficiência cardíaca
Diabetes do tipo 1 e do tipo 2
Asma (moderada a grave)
Acidente vascular cerebral (AVC)
Hipertensão
Demência.

A Organização Mundial da Saúde acrescenta que ter um transtorno de saúde mental aumenta o risco de doença grave ou morte.[2]

Os idosos estão sob maior risco de mortalidade pela COVID-19.[2][207]

O Office of National Statistics relatou que a demência foi a condição de saúde preexistente mais comum nas pessoas cujas mortes envolveram COVID-19 na Inglaterra e no País de Gales entre março e junho de 2020.[276]
Um grande estudo de coorte na Inglaterra constatou que o risco de mortalidade foi maior nas pessoas com diabetes do tipo 1 em comparação com o diabetes do tipo 2, quando o risco foi ajustado para fatores demográficos e comorbidades cardiovasculares.[227]

Monitore os pacientes com fatores de risco de maneira estrita, devido ao possível risco de deterioração.[2]

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[2]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com COVID-19. Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguir medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts external link opens in a new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) external link opens in a new window

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2][646] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (nos não gravemente imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas, e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (nos não gravemente imunocomprometidos) ou até 20 dias (nos gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. Os pacientes gravemente imunocomprometidos podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e requerem testes adicionais e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada em testes pode ser considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[646] Se o paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença leve (consulte acima). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados e de 10 dias em pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[636]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença. Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários. Se o paciente estiver sendo tratado no hospital, monitore-o atentamente quanto a sinais de deterioração clínica usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de cuidados de suporte apropriadas.[2]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[731]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[732]
A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum, embora a prevalência exata seja incerta. A LRA está associada a maior mortalidade.[471]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, à febre, à desidratação e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[2]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[731]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Manter o estado hídrico ideal é fundamental, mas isso pode ser difícil de se conseguir em todos os pacientes com COVID-19.[471] Busque aconselhamento com um profissional experiente, especialmente para os pacientes complexos, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça um monitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[772]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere a opinião inicial de um especialista experiente para apoiar esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base em opinião de especialista).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta.[471]

Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

O Centro para o Estudo do Estresse Traumático dos EUA recomenda que os psiquiatras discutam estratégias com seus pacientes para reduzir o sofrimento e o impacto da quarentena, e que eles identifiquem e forneçam suporte adicional aos pacientes de alto risco.[733]
Aconselhe seu paciente sobre onde encontrar informações locais relevantes e fontes de apoio, como por exemplo:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers external link opens in a new window
Há evidências limitadas sobre o efeito da quarentena devido à pandemia de COVID-19 em pessoas com condições de saúde mental preexistentes, mas é provável que as pessoas com problemas de saúde mental precisem de apoio adicional.[424]
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas.[2][734][735]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – estabeleça um plano de escalonamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso deve incluir:[736]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[736]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[737] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[738] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[738]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[737][738]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[738]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se o paciente for descartado e a decisão não precisar ser tomada dentro de um prazo específico, um advogado de saúde mental independente deve ser procurado para realizar essa função.[739]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitore e controle o diabetes

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antibióticos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos apenas se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Comece o tratamento o mais rapidamente possível e consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema.[2][3][471] O regime deve se basear no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.

Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[2]

Não ofereça um antibiótico para prevenir pneumonia bacteriana secundária nas pessoas com COVID-19.[471]

Aconselhe os pacientes a procurarem ajuda médica imediatamente se os sintomas não melhorarem ou piorarem rápida ou significativamente. Reconsidere se a pessoa tem sinais e sintomas de doença mais grave na reavaliação e se se deve encaminhá-la para um hospital, outros serviços de apoio comunitário para casos agudos, ou serviços de cuidados paliativos.[471]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs):

Evite o uso de AINEs nos pacientes com doença renal crônica e/ou com insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas)
Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[740]

Opções primárias

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – terapias experimentais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ainda não está claro se a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pode desencadear uma exacerbação da asma ou da DPOC, mas se isso ocorrer pode comprometer ainda mais a reserva pulmonar.[745]
O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[745]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[746] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[744]

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[741][744][747]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[747]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação sobre um possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2), o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que as evidências atuais não são suficientes para se chegar a uma conclusão.[751]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[752][753][754][755]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralcorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo quando a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada nos pacientes com história de AVC que forem admitidos ao hospital com uma condição clínica aguda, incluindo a COVID-19.

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[773][774] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare os resultados da avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base na opinião de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[775]

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes hospitalizados com COVID-19 sejam monitorados rigorosamente quanto a sinais de deterioração clínica, incluindo sinais ou sintomas de AVC.[2]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[2]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça uma avaliação cognitiva basal na primeira oportunidade em qualquer paciente internado em hospital com uma condição aguda e com uma história de demência. Obtenha a história colateral da família, amigos ou cuidadores.[776]

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[776]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[777] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[778]A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes com COVID-19 sejam avaliados em relação a delirium usando-se protocolos padronizados.[2]

Pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[779][780]
Delirium não é o mesmo que demência.[781][782]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[780][783][784]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato de sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[785]

Considere as seguintes ações como parte da intervenção de cuidados com múltiplos componentes para reduzir o risco de delirium durante uma internação hospitalar nas pessoas com demência com qualquer doença aguda:[780][786]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[780]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[786]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pela equipe e recursos de tempo disponíveis.



Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[780]

Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[780]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[778] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo do delirium em um contexto sem COVID-19.[2][778]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite a visita de familiares, amigos e cuidadores ao paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir o conflito e o sofrimento.

Quando os tratamentos não farmacológicos forem ineficazes e o paciente estiver angustiado ou for considerado um risco para si mesmo ou para outras pessoas, os medicamentos antipsicóticos ou sedativos de curta duração (geralmente são necessários apenas por 1-2 dias) podem ser considerados, mas apenas como último recurso. Qualquer novo antipsicótico prescrito para esse fim deve ser revisto regularmente e descontinuado assim que possível (com base na opinião de especialistas).

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[786]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[778]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[471]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[780] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[2][778] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Forneça informações aos familiares/cuidadores para que eles entendam o que está acontecendo e como podem trabalhar em conjunto com a equipe clínica para ajudar o paciente a voltar ao seu normal.[780] Ofereça os recursos de informação localmente disponíveis.[786]

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Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Às vezes, antipsicóticos de curta duração podem ser necessários em pessoas com demência para permitir uma assistência segura. No entanto, os antipsicóticos apresentam vários efeitos adversos nos idosos e estão associados a um aumento do risco de morte em pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[787]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[788]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[789]

Se o delirium não responder ao tratamento inicial em até 48 horas, encaminhe o paciente a um profissional da saúde treinado e habilitado para diagnosticar delirium para confirmar o diagnóstico e o plano de tratamento (com base na opinião de especialistas).

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[778][780]

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Monitore para um possível agravamento agudo dos sintomas respiratórios e esteja consciente de que isso pode sugerir que o paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[749][790]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da asma em adultos.
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) com base na opinião de especialistas. Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Dica prática

Atualmente, há diferenças de opinião entre as organizações de diferentes países sobre o uso do nebulizador - se é um procedimento gerador de aerossol e, portanto, se o uso de equipamentos de proteção individual específicos é necessário.[741][747] Siga os protocolos e diretrizes locais. Considere se é clinicamente adequado usar um inalador dosimetrado com espaçador como um mecanismo alternativo para administração.[791]

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.

Com base nas limitadas evidências disponíveis, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomenda seguir as diretrizes estabelecidas para o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curta duração, se for clinicamente indicada.[745][750]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.
Busque orientações de um profissional mais experiente ou especialista.
Diferencie de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.

Dica prática

Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual.

Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas. Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.

Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore o nível glicêmico pelo menos quatro vezes ao dia (antes das refeições e antes de deitar, se comer algo) em um paciente com doença aguda sem diabetes mellitus.[792]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Não há consenso sobre qual o nível glicêmico alvo para indivíduos com diabetes internados com doença aguda.

O Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido recomenda uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), e um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL).[793] Um valor-alvo glicêmico mais liberal é considerado adequado se o paciente tiver alto risco de quedas, for frágil ou tiver demência.[793]
- O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido faz a mesma recomendação para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[794]
- As orientações de consenso de um grupo internacional de especialistas recomendam níveis-alvo entre 4 e 10 mmol/L (72 e 180 mg/dL) nos pacientes com COVID-19, mas deve-se ajustar o nível mais baixo para 5 mmol/L (90 mg/dL) nos pacientes frágeis.[771]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes em estado crítico ou não (não especificamente com COVID-19).[792]

Os dados ainda são limitados sobre o controle da glicose sanguínea e sua associação com os desfechos dos pacientes com COVID-19.[766]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Trate a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[766]
- Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[765]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[795]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, o lopinavir/ritonavir pode ser usado para tratar alguns pacientes com COVID-19).
Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hiperglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias em pacientes com diabetes.
Se o seu paciente apresentar níveis elevados de glicose sanguínea, ele pode precisar de insulinoterapia (protocolos intravenoso ou subcutâneo). Siga seus protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.
- Dispositivos de bomba de infusão podem não estar disponíveis fora do ambiente de uma unidade de terapia intensiva (UTI), dependendo da necessidade desses dispositivos em outros lugares. Nessa situação, alguns protocolos recomendam esquemas subcutâneos alternativos ao tratar hiperglicemia e CAD leve.[794][796]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica.[794]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales tem um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[797]

As causas de hipoglicemia incluem:[798]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim, monitore e ajuste os esquemas insulínicos de maneira cuidadosa[794]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição pronada[794]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[794]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir um lanche antes de dormir
Redução do apetite ou vômitos

Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hipoglicemia (por exemplo, a hidroxicloroquina). Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias nos pacientes com diabetes.

Lembre-se de que a hipoglicemia como efeito adverso de um medicamento sulfonilureia (por exemplo, glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizida) é mais provável se o paciente pular refeições ou se as doses forem excessivas.

No ambiente hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[797]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[798] Siga o protocolo do hospital. As diretrizes do JBDS-IP recomendam que você:[798]

Realize um novo teste da glicemia 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.

Siga os protocolos locais e as orientações sobre o automonitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de auto-manejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[766]

– verifique os pés do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés dos adultos diabéticos no momento da internação e sempre que aparentarem alguma piora.[799] Essa recomendação também se aplica aos adultos com diabetes internados com COVID-19.[765]

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente. Elas podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[800]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas em pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– exame do estado mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça um exame do estado mental conforme a situação clínica permitir e se o paciente apresentar resposta clínica(com base na opinião de especialistas).

O exame do estado mental é uma das principais ferramentas clínicas rotineiramente utilizadas na prática psiquiátrica, auxiliando no diagnóstico e orientando o manejo posterior. O humor é um dos domínios avaliados.
Considere avaliar a depressão usando o questionário PHQ-9.[801]
- Ele é autoadministrado e leva menos de 3 minutos para ser preenchido.
- Os resultados indicam a gravidade dos sintomas depressivos.
- Um escore de 5 ou acima deve desencadear um encaminhamento para o serviço de psiquiatria de referência (com base na opinião de especialistas).
Embora dados continuem a surgir sobre o impacto psiquiátrico da COVID-19, é interessante observar que outras infecções graves por coronavírus (síndrome respiratória aguda grave [SARS] e síndrome respiratória do Oriente Médio [MERS]) foram associadas a humor deprimido tanto na fase aguda da doença quanto no acompanhamento.[802][803]
Considere outros fatores que possam estar influenciando o estado mental do paciente (por exemplo, o efeito do uso de qualquer substância ilícita ou álcool).[804]

– analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os efeitos adversos e interações medicamentosas potenciais sejam considerados ao se tratarem pacientes com COVID-19.[2] Com isso em mente, se possível, pergunte ao paciente quais medicamentos está tomando para depressão. De maneira alternativa, analise seus registros de atenção primária para obter as informações relevantes (se disponíveis).

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo(com base na opinião de especialistas).
- Se os antidepressivos forem suspensos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[805]
- A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[806]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e prévios percebidos
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de potencialização que possam estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[805][807] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como as terapias experimentais (consulte a seção Novidades).
- As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[2]

Dica prática

Esteja ciente de que o abandono do hábito de fumar ou mudar do tabagismo para qualquer outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas, como o tabagismo.[808][809][810][811] Procure orientações para saber se o ajuste da dose do medicamento psicotrópico é adequado.

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.
Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.
- Depressão respiratória. Esteja ciente de que certos antidepressivos podem precipitar a depressão respiratória, especialmente quando prescritos concomitantemente com outros medicamentos sedativos. É preciso cautela especial com os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina.
- Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíaca,ou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[812]
  - Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.

Esta lista de efeitos adversos e interações medicamentosas não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte seus colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico para aconselhamento.

Se possível, pergunte ao paciente sobre tratamentos não farmacológicos para sua depressão e verifique o nível de suporte comunitário atual.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um encaminhamento para a equipe/serviço de psiquiatria de referência para qualquer paciente com depressão estabelecida ou suspeitada que seja admitido ao hospital com uma condição aguda.[813][814]

Siga seus protocolos/vias de referência locais em seu hospital durante a pandemia de COVID-19.

A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[2]



Evidência: depressão e adesão ao tratamento

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[815]

Isso pode levar a piores desfechos clínicos, incluindo permanências hospitalares maus longas.[806][816][817]
Mais importantemente ainda, a depressão está associada a excesso de mortalidade.[818]

– gerencie a dependência de nicotina nos fumantes atuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere prescrever uma terapia de reposição de nicotina para os fumantes atuais internados com uma afecção aguda. Isso é independente da intenção de abandonar o hábito de fumar. No entanto, como há um aumento do risco para COVID-19 grave associada ao tabagismo, além dos danos bem conhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar, usando-se métodos baseados em evidências.[249][819][820]

A terapia de reposição de nicotina evita a suspensão rápida durante a internação, que pode ser angustiante e desconfortável.
- As preparações incluem os adesivos transdérmicos ou, para os pacientes com alergias de pele, inaladores, pastilhas, chicletes ou sprays. A dose depende de quantos cigarros são fumados/dia e da formulação escolhida.
- Utilize-a com cuidado nos pacientes hemodinamicamente instáveis hospitalizados com AVC agudo, infarto do miocárdio e/ou hipertensão não controlada, e nos pacientes com comprometimento renal grave.
- Monitore a glicose sanguínea de maneira estrita se iniciar a terapia de reposição de nicotina em pacientes com diabetes.
- Consulte o formulário de medicamentos e as orientações hospitalares locais para obter detalhes mais abrangentes.

Dica prática

Esteja ciente de que trocar do fumo do tabaco para qualquer outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas como o tabagismo.[808] Procure orientações para saber se o ajuste da dose do medicamento psicotrópico é adequado.

COVID-19 grave

1ª linha – internação hospitalar

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada correm risco de rápida deterioração clínica e devem ser internados em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe de especialistas. A doença grave nos adultos é definida como tendo sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes: frequência respiratória >30 respirações/minuto, desconforto respiratório grave ou SpO₂ <90% em ar ambiente. A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes: cianose central ou SpO₂ <90%, desconforto respiratório grave, sinais de perigo geral (incapacidade de mamar ou beber, letargia ou inconsciência, ou convulsões), ou respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).[2]

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade. Clinical Frailty Scale external link opens in a new window Não use a EFC para pessoas mais jovens, pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[471] Uma metanálise revelou que um aumento na CFS foi associado a um aumento na mortalidade (cada aumento de 1 ponto na CFS foi associado a um aumento de 12% na mortalidade).[648] No entanto, alguns estudos sugerem que uma compreensão mais sutil da fragilidade e dos desfechos é necessária, e você deve ter cuidado ao colocar muita ênfase na influência isolada da fragilidade ao discutir o prognóstico em pessoas idosas.[649]

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Considere a presença de quaisquer comorbidades ao decidir o ambiente de assistência e os níveis de monitoramento.

A lista dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA de afecções preexistentes que aumentam ou podem aumentar o risco de doença grave com COVID-19 inclui, entre outras:[207]

Doença renal crônica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Doença arterial coronariana (DAC)
Insuficiência cardíaca
Diabetes do tipo 1 e do tipo 2
Asma (moderada a grave)
Acidente vascular cerebral (AVC)
Hipertensão
Demência.

A Organização Mundial da Saúde acrescenta que ter um transtorno de saúde mental aumenta o risco de doença grave ou morte.[2]

Os idosos estão sob maior risco de mortalidade pela COVID-19.[2][207]

O Office of National Statistics relatou que a demência foi a condição de saúde preexistente mais comum nas pessoas cujas mortes envolveram COVID-19 na Inglaterra e no País de Gales entre março e junho de 2020.[276]
Um grande estudo de coorte na Inglaterra constatou que o risco de mortalidade foi maior nas pessoas com diabetes do tipo 1 em comparação com o diabetes do tipo 2, quando o risco foi ajustado para fatores demográficos e comorbidades cardiovasculares.[227]

Monitore os pacientes com fatores de risco de maneira estrita, devido ao possível risco de deterioração.[2]

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[2]

Avaliação neurológica inicial

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[773][774] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare os resultados da avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base na opinião de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[775]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[2]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] A equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[716]

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias e até 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se um estratégia baseada nos sintomas for usada. Considere consultar especialistas em controle de infecções antes de descontinuar o isolamento. Os pacientes gravemente imunocomprometidos podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e requerem testes adicionais e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada em testes pode ser considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[646] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[636]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – estabeleça um plano de escalonamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso deve incluir:[736]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[736]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[737] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[738] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[738]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[737][738]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[738]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se o paciente for descartado e a decisão não precisar ser tomada dentro de um prazo específico, um advogado de saúde mental independente deve ser procurado para realizar essa função.[739]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – considerar oxigenoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[2][3]

Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[2] Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[651]

Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra recomenda uma meta de 92% a 96% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[652]

Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos. Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que necessitem de oxigênio suplementar.[2][3] O autoposicionamento precoce em posição prona de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[653][654][655][656][657]

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva.[2][3]

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a condição aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[821]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[821] Esta é uma prática de rotina nos pacientes com COVID-19.

Se a COVID-19 desencadear uma exacerbação aguda da asma do paciente, o parecer atual é seguir as recomendações das diretrizes padrão para o tratamento de uma exacerbação aguda de asma em adultos.[749][790]

Siga o seu protocolo hospitalar local acerca das metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda.
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[749] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[749]

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados, encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia (com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[821]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Se o seu paciente com DPOC comórbida desenvolver insuficiência respiratória do tipo 2 e tiver sido acordado que ele não é adequado para o escalonamento completo dos cuidados que envolva admissão à terapia intensiva:

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Tome o mesmo cuidado ao prescrever oxigênio suplementar nos pacientes com risco de insuficiência respiratória do tipo 2 com COVID-19 que você tomaria para pacientes com qualquer outra condição clínica aguda. A oxigenoterapia para esses pacientes quase sempre deve ser controlada. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo (HFNO) não é, portanto, adequado para esses pacientes. O HFNO pode ser considerado nos pacientes que não apresentem risco de insuficiência respiratória do tipo 2 mas apresentem hipoxemia grave. Esteja ciente de que ele deve ser prescrito por um tomador de decisões experiente e só deve ser usado sob observação cuidadosa e repetidas aferições da gasometria arterial(com base na opinião de especialistas).

Meça as saturações de oxigênio em repouso e esteja ciente dos fatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente com DPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[821]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[821]

A British Thoracic Society recomenda que os protocolos padrão devem ser seguidos nos pacientes admitidos ao hospital com COVID-19 que também tenham DPOC e evidência de insuficiência respiratória aguda sobre uma insuficiência respiratória crônica do tipo 2, conforme detalhado nas seções abaixo.[822]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse, traumatismo cranioencefálico grave, estado de mal epiléptico, anafilaxia, trauma maior) e precisar de níveis altos de oxigênio:

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de 94% a 98%, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial na maioria dos casos.[821][823][824] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[821]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e estiver em risco de insuficiência hipercápnica (incluindo qualquer paciente com DPOC moderada ou grave, particularmente se estiver recebendo oxigenoterapia de longa duração, ou com um cartão de alerta, ou com uma história prévia de insuficiência respiratória hipercápnica):[821]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e NÃO estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo DPOC estável, ou leve com sintomas mínimos):

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- A BTS recomenda uma meta de saturação de oxigênio entre 94% e 98% durante a espera os resultados da gasometria arterial para a maioria dos pacientes com doença aguda, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial.[821][823][824] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[821]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[821]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode piorar a oxigenação.[2] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[658]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Pode ser difícil avaliar a hipotensão, a baixa perfusão de orgânica e o choque em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

A hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou DRC.[825]
Avalie:[825]
- Pulso
- Pressão arterial
- Hipotensão postural
- Perfusão periférica
- Enchimento capilar
- Pressão venosa jugular
- Presença de edema periférico e pulmonar.
Estabeleça a pressão arterial basal do paciente, pois a queda a partir do basal é mais significativa que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta. Uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente sob medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg(com base na opinião de especialistas).
Um paciente com DRC que esteja hipotenso, principalmente se em choque, necessita de ressuscitação fluídica imediata.
- Reavalie o paciente após a prova volêmica inicial e obtenha o parecer de um profissional experiente, se o paciente não se estabilizar rapidamente. Considere a transferência para um nível de tratamento mais intensivo.
Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica, mas peça auxílio a um profissional experiente para avaliar a volemia e o risco de sobrecarga de volume. Considere transferir o paciente para um nível de cuidados mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

Tosse: aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples primeiro (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[471] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[644]

Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma). Considere uma tentativa de administração de oxigênio, se disponível.[471]

Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, corrija anormalidades metabólicas ou endócrinas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[2][471] Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) podem ser consideradas para agitação.[2] Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[659]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Faça uma avaliação cognitiva basal na primeira oportunidade em qualquer paciente admitido ao hospital com uma condição aguda e com história de demência. Obtenha a história colateral da família, amigos ou cuidadores.[776]

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[776]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[777] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

Pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[779][780]
Delirium não é o mesmo que demência.[781] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[782]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[780][783][784]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato de sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[785]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[780]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[786]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pela equipe e recursos de tempo disponíveis.

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Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[780]

Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem (com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[780]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[778] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[2][778]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite a visita de familiares, amigos e cuidadores ao paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir o conflito e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[786]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[778]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[471]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[780] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[2][778] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

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Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[787]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[788]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[789]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[778][780]

Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[660]

Sintomas de saúde mental: forneça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes, e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]

Exame do estado mental

Faça um exame do estado mental conforme a situação clínica permitir e se o paciente apresentar resposta clínica(com base na opinião de especialistas).

O exame do estado mental é uma das principais ferramentas clínicas rotineiramente utilizadas na prática psiquiátrica, auxiliando no diagnóstico e orientando o manejo posterior. O humor é um dos domínios avaliados.
Considere avaliar a depressão usando o questionário PHQ-9.[801]
- Ele é autoadministrado e leva menos de 3 minutos para ser preenchido.
- Os resultados indicam a gravidade dos sintomas depressivos.
- Um escore de 5 ou acima deve desencadear um encaminhamento para o serviço de psiquiatria de referência (com base na opinião de especialistas).
Embora dados continuem a surgir sobre o impacto psiquiátrico da COVID-19, é interessante observar que outras infecções graves por coronavírus (síndrome respiratória aguda grave [SARS] e síndrome respiratória do Oriente Médio [MERS]) foram associadas a humor deprimido tanto na fase aguda da doença quanto no acompanhamento.[802][803]
Considere outros fatores que possam estar influenciando o estado mental do paciente (por exemplo, o efeito do uso de qualquer substância ilícita ou álcool).[804]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – verifique a glicose sanguínea à admissão e reveja a medicação para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte no manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes.

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, determir, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresente uma doença aguda, incluindo a COVID-19.[771][826]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[826]

Em geral, qualquer paciente com diabetes do tipo 2 que esteja em uso de insulina basal deve continuar a recebê-la, mas nem sempre é o caso, portanto verifique com uma equipe experiente e/ou especialista em diabetes (com base na opinião de especialistas).

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências de potencial de risco de vida, incluindo:[765][771]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte na internação hospitalar:[765]

Glicose sanguínea, em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer pacientecom glicose sanguínea à admissão >12 mmol/L (>216 mg/dL).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido se:[765]

Nível de cetona sanguínea for de ≥3 mmol/L (≥54 mg/dL) e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L (<270 mg/dL).

Observe que a American Diabetes Association e a American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology recomendam, cada uma, o uso de diferentes critérios para o diagnóstico da CAD em comparação com os critérios acima.[827]

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, o nível de glicose pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[765]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[827]

Entre em contato com a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa a seguinte medicação:[765]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[767]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica e CAD).
- Ela também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual, incluindo a desidratação, ou se estiver em jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo, da função renal e da gasometria arterial do paciente.

O paciente pode precisar de ajuste da medicação ou iniciar a insulina como uma medida temporária se o inibidor de SGLT-2 ou a metformina forem interrompidos. Procure aconselhamento de uma equipe especialista em diabetes.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[471]

Inicie a profilaxia de tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados com doença aguda, desde que não haja contraindicações.[2][3][661][662] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda começar o mais rapidamente possível e dentro de 14 horas após a internação, e continuar por um mínimo de 14 dias ou até a alta.[471] Para crianças hospitalizadas, as indicações para profilaxia do tromboembolismo venoso devem ser as mesmas que para crianças sem COVID-19.[3]

Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções recomendadas para a tromboprofilaxia padrão.[2] O NICE recomenda heparina de baixo peso molecular como primeira linha, com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservada para os pacientes que não possam receber heparina de baixo peso molecular.[471] A heparina não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[662][664]

A dose ideal ainda não foi determinada. As doses profiláticas padrão são geralmente recomendadas em vez de regimes de doses de tratamento intermediárias ou completas nos pacientes sem uma indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta. No entanto, essa recomendação varia e você deve consultar as diretrizes locais. A Organização Mundial da Saúde recomenda a dosagem de tromboprofilaxia padrão de anticoagulação em vez de dosagem terapêutica ou intermediária em pacientes sem uma indicação estabelecida para anticoagulação de dose mais alta.[2] O NICE recomenda que os médicos considerem uma dose de tratamento da heparina de baixo peso molecular em jovens e adultos que provavelmente ficarão no hospital por pelo menos 3 dias e precisam de oxigênio suplementar (mas que ainda não estejam recebendo oxigênio em sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva), a menos que contraindicado. Isso se deve ao menor número de mortes e menor probabilidade de necessitarem de cuidados intensivos com esta dose em comparação com uma dose da profilaxia padrão sem um aumento notável nos sangramentos importantes, embora a evidência para essa recomendação seja fraca. O tratamento deve durar no mínimo 14 dias ou até a alta, e a dose pode precisar ser reduzida se as circunstâncias clínicas mudarem (como uma necessidade de suporte respiratório avançado). Para aqueles que não precisam de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para profilaxia do tromboembolismo venoso.[471] O painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda anticoagulação em dose profilática e afirma que não há dados suficientes para recomendar doses aumentadas de anticoagulante para profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19 fora do contexto de um ensaio clínico.[3]

Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[471]

Para pacientes que já estão recebendo um anticoagulante para outra condição, continue a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas circunstâncias clínicas. Considere mudar para heparina de baixo peso molecular como a opção preferencial para profilaxia do tromboembolismo venoso se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso molecular.[471]

Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2] Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[471]

Continue até a alta hospitalar.[2] Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3][661][662] Certifique-se de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para auxiliá-los.[471]

Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[665] Uma análise retrospectiva de mais de 4000 pacientes revelou que a anticoagulação esteve associada a menor mortalidade e intubação entre os pacientes com COVID-19 hospitalizados. A anticoagulação terapêutica foi associada a menor mortalidade em comparação com a anticoagulação profilática, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.[666] Um estudo de coorte observacional com mais de 4000 pacientes revelou que o início precoce da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados foi associado a um risco reduzido de mortalidade a 30 dias e nenhum aumento do risco de eventos hemorrágicos graves em comparação com a ausência de anticoagulação.[667] Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os desafios clínicos.[661]

Anticoagulação em pacientes com doença renal crônica

Verifique o formulário local de medicamentos/manual renal para obter detalhes sobre a prescrição de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com função renal reduzida (doença renal crônica, lesão renal aguda).

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[828]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga as orientações do formulário local de medicamentos sobre o monitoramento recomendado da atividade anti-fator Xa.

Procure o aconselhamento de um nefrologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[2]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[731]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[732]
A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum, embora a prevalência exata seja incerta. A LRA está associada a maior mortalidade.[471]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, à febre, à desidratação e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[2]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[731]

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça um monitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[772]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere a opinião inicial de um especialista experiente para apoiar esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base em opinião de especialista).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antibióticos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[2][3][471]

Não ofereça antibióticos para prevenir ou tratar a pneumonia se a causa provável for SARS-CoV-2, outro vírus ou uma infecção fúngica.[471] Não há evidências suficientes para recomendar antibioticoterapia empírica de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3]

Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado. Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.[471]

Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – corticosteroides

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes hospitalizados com COVID-19 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com COVID-19 grave. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com COVID-19 grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados pequenos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos.[625][669][670][671] Também há evidências de que os corticosteroides provavelmente reduzem o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (certeza baixa) e aumentam os dias sem ventilação (certeza moderada).[672][673]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 external link opens in a new window

Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[674]

Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir (consulte a seção Emerging external link opens in a new windowpara obter informações sobre o remdesivir), nos pacientes hospitalizados que necessitem de oxigênio suplementar. O painel recomenda não usar a dexametasona nos pacientes que não necessitem de oxigênio suplementar. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não estiver disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[675]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[3]

Trate o diabetes do paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes agravará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[829]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para essa doença, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[830]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[829]
Se ocorrer hiperglicemia, descarte a cetoacidose diabética ou o estado hiperglicêmico hiperosmolar e siga o protocolo do seu hospital sobre o controle da glicose sanguínea nos pacientes com diabetes e COVID-19 em uso de corticosteroides.[829]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido usa insulina subcutânea.
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[829]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste dos medicamentos antidiabéticos.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

A incidência prévia de complicações psiquiátricas durante a terapia com corticosteroides aumenta o risco de recorrência nos tratamentos subsequentes.[831]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.[832]

Eles podem variar em sua gravidade e incluem:
- Pequenas alterações no temperamento
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
O início do tratamento com corticosteroides está mais frequentemente associado a episódios maníacos e estados delirantes. Com mais frequência, a corticoterapia crônica se apresenta com depressão.[833]
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[831] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[834]

Discuta com a equipe psiquiátrica para aconselhamento sobre o manejo apropriado das complicações relacionadas ao humor do paciente(com base na opinião de especialistas).

Isso pode envolver:
- Ajustar a dose ou descontinuar a corticoterapia, se clinicamente indicado.
- Em caso da descontinuação dos corticosteroides, esteja atento a uma possível reação de abstinência.[834] Isso pode se manifestar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como com complicações psiquiátricas, incluindo depressão
- Considerar uma medicação profilática para reduzir o risco de efeitos adversos psiquiátricos quando um paciente com história de transtorno do humor inicia terapia com corticosteroides. Procure a orientação de um especialista psiquiátrico.

Opções primárias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona open_in_new: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

hidrocortisona open_in_new: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona open_in_new: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona open_in_new: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – tratamento de coinfecções

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs):

Evite o uso de AINEs nos pacientes com doença renal crônica e/ou com insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas)
Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[740]

Opções primárias

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ainda não está claro se a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pode desencadear uma exacerbação da asma ou da DPOC, mas se isso ocorrer pode comprometer ainda mais a reserva pulmonar.[745]
O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[745]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[746] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[744]

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[741][744][747]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[747]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação sobre um possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2), o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que as evidências atuais não são suficientes para se chegar a uma conclusão.[751]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[752][753][754][755]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralcorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo quando a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – terapias experimentais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – plano de alta e reabilitação

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes idosos de maneira rotineira quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Verifique se há um plano para o acompanhamento das comorbidades

Verifique se o paciente tem planos de acompanhamento em relação a qualquer comorbidade, bem como critérios de alta e acompanhamento relacionados à COVID-19.

O conhecimento e a experiência relativos às necessidades de reabilitação de pacientes após a alta hospitalar ainda estão aumentando.[835][836]
A COVID-19 pode ter efeitos de longo prazo relacionados a outras comorbidades. Os pacientes do Reino Unido com certas comorbidades podem achar úteis as seguintes fontes de informação:
- Asthma UK and British Lung Foundation: post-COVID hub external link opens in a new window
- Diabetes UK: your safe discharge from hospital – an information leaflet for people with diabetes external link opens in a new window
Siga os protocolos locais e peça pareceres das equipes especializadas relevantes.
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas em pacientes selecionados.[2][734][735]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – cuidados paliativos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[749][790]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da asma em adultos.
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) com base na opinião de especialistas. Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Dica prática

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.

Com base nas limitadas evidências disponíveis, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomenda seguir as diretrizes estabelecidas para o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curta duração, se for clinicamente indicada.[745][750]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.
Busque orientações de um profissional mais experiente ou especialista.
Diferencie de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.

Dica prática

Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual.

Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore o nível glicêmico pelo menos quatro vezes ao dia (antes das refeições e antes de deitar, se comer algo) em um paciente com doença aguda sem diabetes mellitus.[792]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Não há consenso sobre qual o nível glicêmico alvo para indivíduos com diabetes internados com doença aguda.

O Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido recomenda uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), e um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL).[793] Um valor-alvo glicêmico mais liberal é considerado adequado se o paciente tiver alto risco de quedas, for frágil ou tiver demência.[793]
- O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido faz a mesma recomendação para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[794]
- As orientações de consenso de um grupo internacional de especialistas recomendam níveis-alvo entre 4 e 10 mmol/L (72 e 180 mg/dL) nos pacientes com COVID-19, mas deve-se ajustar o nível mais baixo para 5 mmol/L (90 mg/dL) nos pacientes frágeis.[771]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes em estado crítico ou não (não especificamente com COVID-19).[792]

Os dados ainda são limitados sobre o controle da glicose sanguínea e sua associação com os desfechos dos pacientes com COVID-19.[766]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Trate a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[766]
- Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[765]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[795]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, o lopinavir/ritonavir pode ser usado para tratar alguns pacientes com COVID-19).
Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hiperglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias em pacientes com diabetes.
Se o seu paciente apresentar níveis elevados de glicose sanguínea, ele pode precisar de insulinoterapia (protocolos intravenoso ou subcutâneo). Siga seus protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.
- Dispositivos de bomba de infusão podem não estar disponíveis fora do ambiente de uma unidade de terapia intensiva (UTI), dependendo da necessidade desses dispositivos em outros lugares. Nessa situação, alguns protocolos recomendam esquemas subcutâneos alternativos ao tratar hiperglicemia e CAD leve.[794][796]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica.[794]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales tem um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[797]

As causas de hipoglicemia incluem:[798]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim, monitore e ajuste os esquemas insulínicos de maneira cuidadosa[794]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição pronada[794]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[794]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir um lanche antes de dormir
Redução do apetite ou vômitos

No ambiente hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[797]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[798] Siga o protocolo do hospital. As diretrizes do JBDS-IP recomendam que você:[798]

Realize um novo teste da glicemia 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.

Siga os protocolos locais e as orientações sobre o automonitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de auto-manejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[766]

– verifique os pés do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente. Elas podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[800]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas em pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo(com base na opinião de especialistas).
- Se os antidepressivos forem suspensos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[805]
- A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[806]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e prévios percebidos
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de potencialização que possam estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[805][807] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como as terapias experimentais (consulte a seção Novidades).
- As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[2]

Dica prática

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.
Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.
- Depressão respiratória. Esteja ciente de que certos antidepressivos podem precipitar a depressão respiratória, especialmente quando prescritos concomitantemente com outros medicamentos sedativos. É preciso cautela especial com os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina.
- Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíaca,ou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[812]
  - Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.

Se possível, pergunte ao paciente sobre tratamentos não farmacológicos para sua depressão e verifique o nível de suporte comunitário atual.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga seus protocolos/vias de referência locais em seu hospital durante a pandemia de COVID-19.

A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[2]



Evidência: depressão e adesão ao tratamento

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[815]

Isso pode levar a piores desfechos clínicos, incluindo permanências hospitalares maus longas.[806][816][817]
Mais importantemente ainda, a depressão está associada a excesso de mortalidade.[818]

– gerencie a dependência de nicotina nos fumantes atuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de reposição de nicotina evita a suspensão rápida durante a internação, que pode ser angustiante e desconfortável.
- As preparações incluem os adesivos transdérmicos ou, para os pacientes com alergias de pele, inaladores, pastilhas, chicletes ou sprays. A dose depende de quantos cigarros são fumados/dia e da formulação escolhida.
- Utilize-a com cuidado nos pacientes hemodinamicamente instáveis hospitalizados com AVC agudo, infarto do miocárdio e/ou hipertensão não controlada, e nos pacientes com comprometimento renal grave.
- Monitore a glicose sanguínea de maneira estrita se iniciar a terapia de reposição de nicotina em pacientes com diabetes.
- Consulte o formulário de medicamentos e as orientações hospitalares locais para obter detalhes mais abrangentes.

Dica prática

COVID-19 crítica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[2]

Suspenda os anti-hipertensivos e/ou diuréticos, se o paciente estiver hipotenso

Considere suspender os anti-hipertensivos e/ou diuréticos nos pacientes com história de hipertensão, doença coronariana, insuficiência cardíaca, AVC ou DRC se:

O paciente estiver em choque ou hipotenso[837]
O paciente tem uma pressão arterial ≥40 mmHg inferior à linha basal, desenvolveu hipotensão ortostática (definida, por consenso, como uma queda na pressão arterial sistólica ≥20 mmHg e/ou uma queda na pressão arterial diastólica ≥10 mmHg dentro de 3 minutos após ficar em pé[838]), ou tiver desenvolvido sintomas posturais(com base na opinião de especialistas)
- Estabeleça a pressão arterial basal do paciente e avalie a volemia
- Os pacientes com insuficiência cardíaca tratada podem ter hipotensão arterial crônica (por exemplo, PA sistólica ≤90 mmHg). Se sua pressão arterial sistólica cair >10 a 15 mmHg, pode ser apropriado suspender a medicação que possa reduzir a pressão arterial. Você pode precisar da revisão de um especialista.

Se os diuréticos forem suspensos em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC,o monitoramento rigoroso é necessário, pois os fluidos podem se acumular rapidamente.

Se os anti-hipertensivos ou diuréticos tiverem sido suspensos durante a doença aguda, considere reiniciá-los antes da alta, se clinicamente apropriado(com base na opinião de especialistas).

A maioria dos pacientes não tolera reiniciar todos os medicamentos às doses originais de uma só vez.
Reinicie um de cada vez, a uma dose mais baixa, e peça ao clínico geral do paciente para ajustar novamente até a dose normal.
Se não for clinicamente apropriado reiniciar esses medicamentos antes da alta, certifique-se de que o paciente/cuidadores entendam a necessidade de marcar um exame clínico com o clínico geral do paciente para decidir quando os medicamentos poderão ser reintroduzidos. Certifique-se de ter se comunicado claramente com o clínico geral do paciente.

Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[471]

Estabeleça um plano de escalonamento

Isso deve incluir:[736]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [DNACPR])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento de cuidados avançados, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[736]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[737] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[738] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[738]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[737][738]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[738]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se o paciente for descartado e a decisão não precisar ser tomada dentro de um prazo específico, um advogado de saúde mental independente deve ser procurado para realizar essa função.[739]
Consulte a legislação adequada em seu território.

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias e até 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se um estratégia baseada nos sintomas for usada. Considere consultar especialistas em controle de infecções antes de descontinuar o isolamento. Os pacientes gravemente imunocomprometidos podem produzir vírus competente para replicação além de 20 dias e requerem testes adicionais e consultas com especialistas em doenças infecciosas e especialistas em controle de infecções antes de descontinuarem o isolamento. De forma alternativa, o CDC recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se uma estratégia baseada em testes for usada. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial; entretanto, uma estratégia baseada em testes pode ser considerada nos pacientes gravemente imunocomprometidos.[646] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[636]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriado. Consulte COVID-19 Grave acima para obter informações mais detalhadas.

Siga as diretrizes locais para os manejos de dor, sedação e delirium.[3]

Implemente as intervenções padrão para prevenir complicações associadas à doença crítica.[2]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[731]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[732]
A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum, embora a prevalência exata seja incerta. A LRA está associada a maior mortalidade.[471]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, à febre, à desidratação e ao uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[2]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[731]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Pode ser difícil avaliar a hipotensão, a baixa perfusão de orgânica e o choque em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

A hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou DRC.[825]
Avalie:[825]
- Pulso
- Pressão arterial
- Hipotensão postural
- Perfusão periférica
- Enchimento capilar
- Pressão venosa jugular
- Presença de edema periférico e pulmonar.
Estabeleça a pressão arterial basal do paciente, pois a queda a partir do basal é mais significativa que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta. Uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente sob medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg(com base na opinião de especialistas).
Um paciente com DRC que esteja hipotenso, principalmente se em choque, necessita de ressuscitação fluídica imediata.
- Reavalie o paciente após a prova volêmica inicial e obtenha o parecer de um profissional experiente, se o paciente não se estabilizar rapidamente. Considere a transferência para um nível de tratamento mais intensivo.
Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica, mas peça auxílio a um profissional experiente para avaliar a volemia e o risco de sobrecarga de volume. Considere transferir o paciente para um nível de cuidados mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça um monitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[772]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere a opinião inicial de um especialista experiente para apoiar esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base em opinião de especialista).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs):

Evite o uso de AINEs nos pacientes com doença renal crônica e/ou com insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas)
Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[740]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[776]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[777] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.

Pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[779][780]
Delirium não é o mesmo que demência.[781] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[782]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[780][783][784]
As pessoas com demência podem apresentar dificuldades de comunicação, dificultando o relato de sintomas relacionados à COVID-19. Sua apresentação inicial pode ser com sinais de delirium.[785]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[780]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[786]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pela equipe e recursos de tempo disponíveis.

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Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[780]

Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigações incluem (com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[780]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[778] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Tratamento de um paciente com delirium

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[2][778]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite a visita de familiares, amigos e cuidadores ao paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir o conflito e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[786]
A diretriz do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre delirium (cenário sem COVID-19) recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado em pacientes com doença de Parkinson ou em pacientes com demência com corpos de Lewy.[778]
- A diretriz rápida do NICE sobre o manejo da COVID-19 também recomenda o haloperidol como uma opção para o tratamento farmacológico do delirium em pacientes com COVID-19 que são capazes de deglutir.[471]
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[780] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[2][778] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

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Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[787]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[788]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[789]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[778][780]

Avaliação neurológica inicial

Em geral, um paciente com uma condição aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[773][774] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare os resultados da avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base na opinião de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade). Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[775]

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudo.[2]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – verifique a glicose sanguínea à admissão e reveja a medicação para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte no manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes.

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[826]

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências de potencial de risco de vida, incluindo:[765][771]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte na internação hospitalar:[765]

Glicose sanguínea, em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer pacientecom glicose sanguínea à admissão >12 mmol/L (>216 mg/dL).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido se:[765]

Nível de cetona sanguínea for de ≥3 mmol/L (≥54 mg/dL) e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L (<270 mg/dL).

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, o nível de glicose pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[765]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[827]

Entre em contato com a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa a seguinte medicação:[765]

Inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[767]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica e CAD).
- Ela também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual, incluindo a desidratação, ou se estiver em jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo, da função renal e da gasometria arterial do paciente.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A heparina não fracionada é preferencial ao fondaparinux nos pacientes gravemente enfermos se a heparina de baixo peso molecular como opção preferencial para profilaxia de tromboembolismo venoso não puder ser usada.[662]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido não recomenda a heparina de baixo peso molecular em dose de tratamento para a profilaxia do tromboembolismo venoso para os pacientes que recebem suporte respiratório avançado, a menos que o paciente faça parte de um ensaio clínico aprovado nacionalmente porque é provável que cause danos nesse grupo. O NICE recomenda reduzir a dose para uma dose intermediária ou padrão acordada localmente e reavaliar os riscos de tromboembolismo venoso e sangramento diariamente nos pacientes que evoluam com necessidade de oxigênio em sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva ou cuidados paliativos.[471]

O NHS da Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas não sejam oferecidas a menos que haja uma indicação padrão para anticoagulação terapêutica, pois os estudos mostram que as doses terapêuticas não melhoram o desfecho clínico da doença grave no ambiente de cuidados intensivos.[712]

Algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[661][713]

Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que a anticoagulação profilática em dose intermediária não resultou em uma diferença significativa no desfecho primário de um composto de trombose venosa ou arterial vinculada, tratamento com oxigenação por membrana extracorpórea ou mortalidade a 30 dias em comparação com a dose profilática padrão de anticoagulação em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. Esses resultados não dão apoiam o uso empírico de rotina da anticoagulação profilática em dose intermediária em pacientes não selecionados internados em unidades de terapia intensiva.[714]

Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[471]

Consulte COVID-19 grave acima para obter informações mais detalhadas sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso.

Anticoagulação em pacientes com doença renal crônica

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[828]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga as orientações do formulário local de medicamentos sobre o monitoramento recomendado da atividade anti-fator Xa.

Procure o aconselhamento de um nefrologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux open_in_new: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – considerar oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados com síndrome do desconforto respiratório agudo leve. Considere o posicionamento em posição prona enquanto estiver acordado (por 8-12 horas/dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) em pacientes gravemente enfermos que requerem oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[2]

Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2]

os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele pode ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]

Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação mecânica.[681] O NHS da Inglaterra recomenda a CPAP como a forma preferencial de ventilação não invasiva nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, no uso de oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[682] Outras diretrizes recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3][651] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[683]

A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica (insuficiência respiratória do tipo 2).[682]

Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[2][651]

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a condição aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[821]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[821] Esta é uma prática de rotina nos pacientes com COVID-19.

Siga o seu protocolo hospitalar local acerca das metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda.
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[749] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[749]

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados, encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia (com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[821]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Meça as saturações de oxigênio em repouso e esteja ciente dos fatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente com DPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[821]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[821]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda uma meta inicial de saturação de oxigênio de 94% a 98%, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial na maioria dos casos.[821][823][824] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes com doença aguda
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[821]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- A BTS recomenda uma meta de saturação de oxigênio entre 94% e 98% durante a espera os resultados da gasometria arterial para a maioria dos pacientes com doença aguda, embora evidências mais recentes sugiram que uma meta superior de 96% pode ser preferencial.[821][823][824] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[821]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[821]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – considerar ventilação mecânica não invasiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica nos pacientes com deterioração aguda, apesar de medidas avançadas com oxigênio/suporte ventilatório não invasivo.[2][3]

A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[2] A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de fração do oxigênio inspirado (FiO₂) por 5 minutos.[2]

Os pacientes mecanicamente ventilados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2][3][651] O NHS da Inglaterra recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o recrutamento pode não ser necessário.[691]

Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[692][693][694][695][696][697] No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[698][699] Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[700] Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[692] A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[701]

Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[2][3][651] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[702]

Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3][651]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – vasodilatador pulmonar inalatório

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – oxigenação por membrana extracorpórea

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[2][651][706][707] A ECMO não é adequada para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser considerados para a ECMO.[708]

Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3]

A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos pacientes resgatados por ECMO com COVID-19 (31%) foi semelhante à de estudos prévios da ECMO para SDRA grave.[709]

Um estudo de coorte internacional com 1035 pacientes constatou que tanto a mortalidade estimada 90 dias após o início da ECMO quanto a mortalidade naqueles que apresentaram óbito ou alta hospitalar como desfecho final foram <40%, condizente com as taxas de sobrevida previamente relatadas em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.[710]

A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[711]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – tratamento da sepse/choque séptico

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – corticosteroides

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias em adultos com COVID-19 crítica. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com COVID-19 grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados pequenos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos.[625][669][670][671] Também há evidências de que os corticosteroides provavelmente reduzem o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (certeza baixa) e aumentam os dias sem ventilação (certeza moderada).[672][673]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 external link opens in a new window

Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[674]

Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda usar a dexametasona, isolada ou em combinação com remdesivir (consulte a seção Emerging external link opens in a new windowpara obter informações sobre o remdesivir), nos pacientes hospitalizados que requeiram oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O painel recomenda a dexametasona isoladamente nos pacientes em ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não estiver disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[675]

Uma metanálise revelou um aumento do risco de tromboembolismo venoso com a administração de corticosteroides em pacientes com doença crítica. No entanto, nenhum achado definitivo esteve disponível devido aos diferentes esquemas de corticosteroides e à heterogeneidade dos estudos.[715]

Trate o diabetes do paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes agravará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[829]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para essa doença, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[830]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[829]
Se ocorrer hiperglicemia, descarte a cetoacidose diabética ou o estado hiperglicêmico hiperosmolar e siga o protocolo do seu hospital sobre o controle da glicose sanguínea nos pacientes com diabetes e COVID-19 em uso de corticosteroides.[829]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido usa insulina subcutânea.
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[829]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste dos medicamentos antidiabéticos.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

A incidência prévia de complicações psiquiátricas durante a terapia com corticosteroides aumenta o risco de recorrência nos tratamentos subsequentes.[831]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.[832]

Eles podem variar em sua gravidade e incluem:
- Pequenas alterações no temperamento
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
O início do tratamento com corticosteroides está mais frequentemente associado a episódios maníacos e estados delirantes. Com mais frequência, a corticoterapia crônica se apresenta com depressão.[833]
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[831] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[834]

Discuta com a equipe psiquiátrica para aconselhamento sobre o manejo apropriado das complicações relacionadas ao humor do paciente(com base na opinião de especialistas).

Isso pode envolver:
- Ajustar a dose ou descontinuar a corticoterapia, se clinicamente indicado.
- Em caso da descontinuação dos corticosteroides, esteja atento a uma possível reação de abstinência.[834] Isso pode se manifestar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como com complicações psiquiátricas, incluindo depressão
- Considerar uma medicação profilática para reduzir o risco de efeitos adversos psiquiátricos quando um paciente com história de transtorno do humor inicia terapia com corticosteroides. Procure a orientação de um especialista psiquiátrico.

Opções primárias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona open_in_new: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

hidrocortisona open_in_new: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona open_in_new: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona open_in_new: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – tratamento de coinfecções

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Ainda não está claro se a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pode desencadear uma exacerbação da asma ou da DPOC, mas se isso ocorrer pode comprometer ainda mais a reserva pulmonar.[745]
O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[745]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[746] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[744]

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[741][744][747]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[747]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação sobre um possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA-2), o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que as evidências atuais não são suficientes para se chegar a uma conclusão.[751]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[752][753][754][755]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralcorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo quando a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo(com base na opinião de especialistas).
- Se os antidepressivos forem suspensos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[805]
- A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[806]
Ao avaliar a medicação vigente, observe:
- Efeitos adversos atuais e prévios percebidos
- Alterações recentes na dose
- Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
- Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
- Estratégias de potencialização que possam estar em uso no tratamento da depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).
Considere as interações medicamentosas.
- Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[805][807] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como as terapias experimentais (consulte a seção Novidades).
- As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[2]

Dica prática

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.
- Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.
Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.
- Depressão respiratória. Esteja ciente de que certos antidepressivos podem precipitar a depressão respiratória, especialmente quando prescritos concomitantemente com outros medicamentos sedativos. É preciso cautela especial com os antidepressivos tricíclicos e a mirtazapina.
- Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíaca,ou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
- Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do paciente.
- Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[812]
  - Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
- Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.

Se possível, pergunte ao paciente sobre tratamentos não farmacológicos para sua depressão e verifique o nível de suporte comunitário atual.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – terapias experimentais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – plano de alta e reabilitação

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Verifique se há um plano para o acompanhamento das comorbidades

Verifique se o paciente tem planos de acompanhamento em relação a qualquer comorbidade, bem como critérios de alta e acompanhamento relacionados à COVID-19.

O conhecimento e a experiência relativos às necessidades de reabilitação de pacientes após a alta hospitalar ainda estão aumentando.[835][836]
A COVID-19 pode ter efeitos de longo prazo relacionados a outras comorbidades. Os pacientes do Reino Unido com certas comorbidades podem achar úteis as seguintes fontes de informação:
- Asthma UK and British Lung Foundation: post-COVID hub external link opens in a new window
- Diabetes UK: your safe discharge from hospital – an information leaflet for people with diabetes external link opens in a new window
Siga os protocolos locais e peça pareceres das equipes especializadas relevantes.
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas em pacientes selecionados.[2][734][735]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – cuidados paliativos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[749][790]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da asma em adultos.
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) com base na opinião de especialistas. Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

Dica prática

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do paciente.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.

Com base nas limitadas evidências disponíveis, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomenda seguir as diretrizes estabelecidas para o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curta duração, se for clinicamente indicada.[745][750]
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.
Busque orientações de um profissional mais experiente ou especialista.
Diferencie de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.

Dica prática

Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24 a 48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador usual.

Assegure-se de prescrever outra vez o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore o nível glicêmico pelo menos quatro vezes ao dia (antes das refeições e antes de deitar, se comer algo) em um paciente com doença aguda sem diabetes mellitus.[792]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Não há consenso sobre qual o nível glicêmico alvo para indivíduos com diabetes internados com doença aguda.

O Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido recomenda uma faixa ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), e um nível superior aceitável de 12 mmol/L (216 mg/dL).[793] Um valor-alvo glicêmico mais liberal é considerado adequado se o paciente tiver alto risco de quedas, for frágil ou tiver demência.[793]
- O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido faz a mesma recomendação para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[794]
- As orientações de consenso de um grupo internacional de especialistas recomendam níveis-alvo entre 4 e 10 mmol/L (72 e 180 mg/dL) nos pacientes com COVID-19, mas deve-se ajustar o nível mais baixo para 5 mmol/L (90 mg/dL) nos pacientes frágeis.[771]
A American Diabetes Association recomenda uma faixa-alvo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para a maioria dos pacientes em estado crítico ou não (não especificamente com COVID-19).[792]

Os dados ainda são limitados sobre o controle da glicose sanguínea e sua associação com os desfechos dos pacientes com COVID-19.[766]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Trate a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[766]
- Descarte a CAD ou EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[765]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[795]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores da protease (por exemplo, como um componente da terapia antirretroviral, o lopinavir/ritonavir pode ser usado para tratar alguns pacientes com COVID-19).
Alguns medicamentos experimentais usados no tratamento da COVID-19 podem estar associados a (ou causar) hiperglicemia. Verifique os formulários de medicamentos locais para obter mais informações antes de prescrever essas terapias em pacientes com diabetes.
Se o seu paciente apresentar níveis elevados de glicose sanguínea, ele pode precisar de insulinoterapia (protocolos intravenoso ou subcutâneo). Siga seus protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.
- Dispositivos de bomba de infusão podem não estar disponíveis fora do ambiente de uma unidade de terapia intensiva (UTI), dependendo da necessidade desses dispositivos em outros lugares. Nessa situação, alguns protocolos recomendam esquemas subcutâneos alternativos ao tratar hiperglicemia e CAD leve.[794][796]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica.[794]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada em pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales tem um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[797]

As causas de hipoglicemia incluem:[798]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim, monitore e ajuste os esquemas insulínicos de maneira cuidadosa[794]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição pronada[794]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[794]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir um lanche antes de dormir
Redução do apetite ou vômitos

No ambiente hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches antes de deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[797]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[798] Siga o protocolo do hospital. As diretrizes do JBDS-IP recomendam que você:[798]

Realize um novo teste da glicemia 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote de hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.

Siga os protocolos locais e as orientações sobre o automonitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de auto-manejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[766]

– verifique os pés do paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente. Elas podem, inclusive, ser a causa da doença aguda (por exemplo, o paciente apresenta sepse ou endocardite, mas o foco original da infecção é a lesão no pé).

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[800]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas em pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– exame do estado mental

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça um exame do estado mental conforme a situação clínica permitir e se o paciente apresentar resposta clínica(com base na opinião de especialistas).

O exame do estado mental é uma das principais ferramentas clínicas rotineiramente utilizadas na prática psiquiátrica, auxiliando no diagnóstico e orientando o manejo posterior. O humor é um dos domínios avaliados.
Considere avaliar a depressão usando o questionário PHQ-9.[801]
- Ele é autoadministrado e leva menos de 3 minutos para ser preenchido.
- Os resultados indicam a gravidade dos sintomas depressivos.
- Um escore de 5 ou acima deve desencadear um encaminhamento para o serviço de psiquiatria de referência (com base na opinião de especialistas).
Embora dados continuem a surgir sobre o impacto psiquiátrico da COVID-19, é interessante observar que outras infecções graves por coronavírus (síndrome respiratória aguda grave [SARS] e síndrome respiratória do Oriente Médio [MERS]) foram associadas a humor deprimido tanto na fase aguda da doença quanto no acompanhamento.[802][803]
Considere outros fatores que possam estar influenciando o estado mental do paciente (por exemplo, o efeito do uso de qualquer substância ilícita ou álcool).[804]

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga seus protocolos/vias de referência locais em seu hospital durante a pandemia de COVID-19.

A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[2]



Evidência: depressão e adesão ao tratamento

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[815]

Isso pode levar a piores desfechos clínicos, incluindo permanências hospitalares maus longas.[806][816][817]
Mais importantemente ainda, a depressão está associada a excesso de mortalidade.[818]

– gerencie a dependência de nicotina nos fumantes atuais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de reposição de nicotina evita a suspensão rápida durante a internação, que pode ser angustiante e desconfortável.
- As preparações incluem os adesivos transdérmicos ou, para os pacientes com alergias de pele, inaladores, pastilhas, chicletes ou sprays. A dose depende de quantos cigarros são fumados/dia e da formulação escolhida.
- Utilize-a com cuidado nos pacientes hemodinamicamente instáveis hospitalizados com AVC agudo, infarto do miocárdio e/ou hipertensão não controlada, e nos pacientes com comprometimento renal grave.
- Monitore a glicose sanguínea de maneira estrita se iniciar a terapia de reposição de nicotina em pacientes com diabetes.
- Consulte o formulário de medicamentos e as orientações hospitalares locais para obter detalhes mais abrangentes.

Dica prática

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Algoritmo de tratamento

Comorbidades na gestação e em crianças

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Leve as comorbidades do paciente em consideração ao considerar as terapias experimentais

Dica prática

Dica prática

Dica prática

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Indivíduos com diabetes do tipo 2

Dica prática

Comorbidades na gestação e em crianças

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Tratamento no contexto comunitário

Tratamento no ambiente hospitalar

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Leve as comorbidades do paciente em consideração ao considerar as terapias experimentais

Tratamento de um paciente com delirium

Dica prática

Dica prática

Dica prática

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Dica prática

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Dica prática

Dica prática

Dica prática

Comorbidades na gestação e em crianças

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Avaliação neurológica inicial

Oxigenoterapia em pacientes com asma

Oxigenoterapia em pacientes com DPOC

Dica prática

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Tratamento de um paciente com delirium