Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

ADD COMORBIDITIES TO THIS TREATMENT ALGORITHMomorbidities:

Aguda

COVID-19 leve

1ª linha – considerar isolamento domiciliar

Isolar os pacientes com doença leve suspeitada ou confirmada (ou seja, pacientes sintomáticos que atendam à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e os pacientes assintomáticos para conter a transmissão do vírus.[79]

Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[79][479]
Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[767]
O local dos cuidados dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis.
As gestantes com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a deterioração rápida ou incapacidade de se retornar ao hospital de maneira imediata.[79]

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Monitore os pacientes com fatores de risco atentamente e considere o ambiente mais adequado de cuidado, levando em consideração esses fatores de risco.[79]

A Organização Mundial da Saúde lista as seguintes comorbidades como fatores de risco para doença grave e morte:[79]

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão
Obesidade
Hipertensão.

Idosos e aqueles com níveis mais elevados de fragilidade apresentam um risco de mortalidade aumentado com a COVID-19.[79][875]

Considere discutir sobre seu paciente com a equipe especializada que estiver tratando de sua condição de longo prazo e/ou encaminhá-lo para outros profissionais da saúde na equipe multidisciplinar.

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[79]

Aconselhe pacientes e membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

Os períodos de isolamento podem depender de vários fatores, incluindo status de vacinação, variantes circulantes do SARS-CoV-2 e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos) ou 10 dias após o início dos sintomas mais pelo menos 3 dias sem febre e sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[79]
No entanto, alguns países agora recomendam períodos de isolamento tão curtos quanto 5 dias a 7 dias.[765]
Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes com fatores de risco para doença grave de maneira estrita, e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[79][479]

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[79]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[876]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[877]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[537]
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[79]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal na internação e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[876]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a evitar deitar de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples primeiro (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[537]

Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[768]

Esteja ciente do efeito do mel sobre a glicemia do seu paciente se recomendá-lo para tosse

Leve em consideração a condição geral do seu paciente, incluindo o controle do diabetes, ao decidir se sugere o mel como uma opção para o alívio sintomático da tosse.

Considere uma terapia sintomática alternativa se o controle do diabetes do seu paciente ou o estado clínico geralmente estiver instável.
Se o seu paciente estiver tomando mel para a tosse e estiver achando útil, sugira um monitoramento estrito da glicemia capilar para detectar a hiperglicemia.

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas.

Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[79][537]

As outras medidas de cuidados de suporte incluem:

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta[537]
Forneça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado[79]
Considere o tratamento da disfunção olfatória (por exemplo, treinamento olfatório) se ela persistir para além de 2 semanas. Não há evidências para apoiar o uso desses tratamentos em pacientes com COVID-19.[769] Uma revisão Cochrane revelou que há evidências muito limitadas sobre a eficácia de diferentes intervenções na prevenção da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais, e ela é de certeza muito baixa, portanto, nenhuma conclusão pode ser tirada.[770]

A maioria das crianças com doença leve pode ser tratada apenas com cuidados de suporte.[479]

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

O Centro para o Estudo do Estresse Traumático dos EUA recomenda que os psiquiatras discutam estratégias com seus pacientes para reduzir o sofrimento e o impacto da quarentena, e que eles identifiquem e forneçam suporte adicional aos pacientes de alto risco.[878]
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas.[79][879][880] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Aconselhe seu paciente sobre onde encontrar informações locais relevantes e fontes de apoio, como por exemplo:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – estabeleça um plano de escalonamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com o paciente com demência e seus cuidadores, estabeleça um plano de escalonamento o mais rapidamente possível, como você faria com qualquer paciente (com base na opinião de especialistas).

Isso deve incluir:[881]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento antecipado de cuidados médicos, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[79][881]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[882] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[883] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[883]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[882][883]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[883]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e País de Gales, se um paciente não tiver parentes ou outros cuidadores e a decisão não for urgente, você deve procurar um defensor da capacidade mental independente para desempenhar essa função.[884]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[79][537]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca

Evite os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos pacientes com doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[885]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – anticorpo monoclonal

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações para o uso de casirivimabe/imdevimabe em pacientes com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Considere um anticorpo monoclonal. As opções podem incluir o sotrovimabe, o casirivimabe/imdevimabe, o bamlanivimabe/etesevimabe, o bebtelivimabe e o regdanvimabe, dependendo da sua localidade. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda sotrovimabeoucasirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave em maior risco de hospitalização. O casirivimabe/imdevimabe só deve ser usado quando a genotipagem viral puder confirmar uma variante suscetível de SARS-CoV-2 (ou seja, excluindo Ômicron). Os anticorpos monoclonais provavelmente reduzem o risco de hospitalização e duração dos sintomas em pacientes com doença não grave, com base em evidências de certeza moderada. Embora os anticorpos monoclonais alcancem uma redução substancial no risco relativo de hospitalização, o benefício absoluto será trivial ou sem importância em termos absolutos para todos, exceto aqueles que estão em maior risco de doença (por exemplo, não vacinados, idosos, pessoas com imunodeficiências e/ou doença crônica). O tratamento complementa o padrão de cuidados atual. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[762][763][764]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer um anticorpo monoclonal neutralizante a pacientes com ≥12 anos de idade que não estejam hospitalizados e que tenham alto risco de progressão para doença grave. Consulte a orientação local para anticorpos monoclonais com acesso atual no Reino Unido.[537]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentem alto risco de progressão clínica. No entanto, só é recomendado quando as terapias preferenciais (ou seja, antivirais) não estão disponíveis, são viáveis para uso ou clinicamente apropriadas, pois não foi avaliada em pacientes com alto risco de progressão em estudos controlados por placebo. O uso pode ser considerado nos pacientes com doença leve a moderada hospitalizados por um motivo diferente da COVID-19, desde que atendam aos critérios para tratamento ambulatorial. O painel atualmente recomenda contra o uso de casirivimabe/imdevimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e sotrovimabe porque a Ômicron é a variante dominante nos EUA, e prediz-se que esses anticorpos monoclonais tenham suscetibilidade marcadamente reduzida à Ômicron e suas subvariantes.[479] Esses anticorpos monoclonais não estão atualmente autorizados para uso nos EUA.[771][772]
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de anticorpos monoclonais com atividade contra as variantes regionais predominantes até 7 dias após o início dos sintomas em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada com alto risco de progressão para doença grave.[480]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo novas informações sobre a eficácia com diferentes variantes.[479][537][762]

Novas evidências pré-clínicas sugerem que o casirivimabe/indevimabe e o bamlanivimabe/etesevimabe não têm atividade de neutralização contra a variante Ômicron in vitro. O sotrovimabe e o bebtelovimabe parecem reter atividade contra a Ômicron; no entanto, o sotrovimabe não é ativo contra a subvariante Ômicron BA.2. Consulte as orientações locais para obter detalhes sobre variantes específicas e resistência.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem dos pacientes. O tratamento deve ser priorizado para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. As informações sobre os desfechos em pacientes não hospitalizados, como mortalidade, qualidade de vida e eventos adversos graves, são inconclusivas ou totalmente ausentes, embora o casirivimabe/imdevimabe, o sotrovimabe, bamlanivimabe (isoladamente ou em combinação com etesevimabe) e o regdanvimabe possam reduzir a ocorrência de internação ou morte (evidências de baixa certeza).[774]

Os anticorpos monoclonais são administrados por infusão intravenosa.

O casirivimabe/imdevimabe também está disponível em formulação subcutânea, mas a administração intravenosa é recomendada. No entanto, se as infusões intravenosas não forem viáveis ou causarem atraso no tratamento, a administração subcutânea pode ser considerada.[479] Estão surgindo evidências para a administração subcutânea.[773]
A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar a viabilidade desses tratamentos.[762]
Administre o mais rapidamente possível após um teste positivo, e dentro de 7 dias do início dos sintomas.[479]
A dose varia de acordo com as diretrizes; consulte os protocolos locais.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Considere a terapia antiviral ou com anticorpos monoclonais em seu paciente com fator(es) de risco para doença grave

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que você considere adicionar no tratamento um antiviral ou anticorpos monoclonais neutralizantes se seu paciente com COVID-19 leve ou moderada apresentar maior risco de hospitalização.

Diferentes organizações definem os subgrupos clínicos de maior risco de forma diferente, portanto, consulte suas diretrizes locais.[886] O mapa de cuidados clínicos da OMS para COVID-19 inclui as seguintes comorbidades como fatores de risco para doença grave, entre outros fatores:[887]

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão (incluindo HIV)
Obesidade
Hipertensão.

Opções primárias

sotrovimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sotrovimabe : crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sotrovimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

casirivimabe e imdevimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

casirivimabe e imdevimabe : crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

casirivimabe e imdevimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

bebtelovimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

bebtelovimabe : crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

bebtelovimabe: crianças ≥12 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

bamlanivimabe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (administrada com o etesevimabe)

bamlanivimabe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (administrada com o etesevimabe)

bamlanivimabe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose (administrada com o etesevimabe)

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

sotrovimabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

casirivimabe e imdevimabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

bebtelovimabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

bamlanivimabe

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antiviral

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Considere o agente antiviral remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda condicionalmente o remdesivir para pacientes com ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) com doença não grave que correm maior risco de hospitalização.[762][763][764]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o remdesivir para pacientes ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que não precisam de oxigênio suplementar e até 7 dias após o início dos sintomas, e acredita-se que estejam em alto risco de progressão para doença grave (com base em evidências de baixa certeza).[537]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o remdesivir para tratar pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[479] O remdesivir é aprovado em pacientes pediátricos ≥28 dias de idade (pesando pelo menos 3 kg [7 lbs]) nos EUA.[775]
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso do remdesivir em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada que apresentam alto risco de progressão para doença grave.[480]

O remdesivir deve ser iniciado o mais rapidamente possível, idealmente em até 7 dias após o início dos sintomas.[479][537][762]

O ciclo de tratamento para esta indicação é de 3 dias. Se um paciente precisar de hospitalização após o início do tratamento, o ciclo completo do tratamento pode ser concluído a critério do profissional da saúde.
As restrições logísticas podem dificultar a administração do medicamento em alguns ambientes ambulatoriais, pois requer administração por infusão intravenosa. Pode ser necessário monitoramento renal e/ou hepática.

Os efeitos adversos incluem nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.

O remdesivir não é recomendado em pacientes com taxa de filtração glomerular estimada <30 mL/minuto. Monitorar a função renal antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. As formulações intravenosas contêm o melhorador de solubilidade sulfobutil éter beta-ciclodextrina sódica (SBECD), que é eliminado por via renal. O acúmulo de SBECD em pacientes com insuficiência renal pode resultar em toxicidades hepática e renal. Considere o uso preferencial da formulação em pó liofilizado nos pacientes com insuficiência renal, se disponível, pois contém menos SBECD.
O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza da evidência é baixa.[888]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Evidências para esta indicação estão surgindo.

O remdesivir provavelmente reduz a internação hospitalar (evidência de qualidade moderada), e pode ter pouco ou nenhum impacto na mortalidade (evidência de baixa qualidade). O efeito na ventilação mecânica e no tempo de resolução dos sintomas é muito incerto. O equilíbrio entre benefícios e danos potenciais favorece o tratamento, mas apenas no grupo de maior risco.[762][763][764]
Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de 562 pacientes revelou que um curso de 3 dias de remdesivir resultou em um risco 87% menor de hospitalização ou morte entre pacientes não hospitalizados que apresentavam alto risco de progressão da doença em comparação com placebo. As condições coexistentes mais comuns foram diabetes, obesidade e hipertensão.[776]

Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para tratamento com antiviral.

A terapia deve ser priorizada para pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

Agentes antivirais orais (por exemplo, molnupiravir, nirmatrelvir/ritonavir) também estão disponíveis e podem ser recomendados.

A Organização Mundial da Saúde afirma que o nirmaltrelvir/ritonavir pode representar uma escolha superior ao remdesivir (e anticorpos monoclonais).[762][763][764] Consulte a seção Novidades para obter mais informações sobre os agentes antivirais orais.

Considere a terapia antiviral ou com anticorpos monoclonais em seu paciente com fator(es) de risco para doença grave

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão (incluindo HIV)
Obesidade
Hipertensão.

Leve as comorbidades do paciente em consideração ao considerar novas terapias

Considere os potenciais efeitos adversos e interações medicamentosas em todos os pacientes em tratamento para COVID-19.[79]

A Organização Mundial da Saúde destacou os seguintes efeitos adversos importantes do remdesivir em suas orientações interinas sobre o manejo clínico da COVID-19:[79]
- Comprometimento renal (o remdesivir não deve ser usado em pacientes com TFG estimada <30 mL/minuto)
- Elevação das enzimas hepáticas
- Hipotensão
- Complicações gastrointestinais
- Erupção cutânea.
Esta lista de efeitos adversos não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte seus colegas das especialidades relevantes e/ou um farmacêutico para obter aconselhamento.

Opções primárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes de várias organizações profissionais respiratórias concordam que os pacientes com asma ou DPOC devem ser aconselhados a continuar o tratamento com inaladores conforme prescrito (inclusive com corticosteroides inalatórios), quer tenham COVID-19 ou não.[885][889][890][891][892]

O objetivo geral da continuação do tratamento com corticosteroide inalatório é reduzir o risco de exacerbação da asma ou DPOC.[892]
Não há evidências de que os corticosteroides inalatórios estejam relacionados com a infecção por COVID-19 em indivíduos com asma.[893] Também não há evidências de que eles aumentem os riscos associados à COVID-19 em indivíduos com DPOC.[891]

Os pacientes que recebem cuidados em domicílio ou em um hospital com doença aguda podem esquecer de mencionar seus inaladores prescritos para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-los, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado. Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[885][891][894]
As diretrizes rápidas do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido sobre asma grave recomendam que os pacientes que recebem terapia biológica regular para asma continuem a tomá-la durante a pandemia de COVID-19, mas se contraírem COVID-19, os pacientes devem entrar em contato com a equipe especializada responsável por sua assistência.[894]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – assegure-se de que os planos estejam preparados para o caso de exacerbação da asma

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente com COVID-19 estiver sendo tratado em casa, oriente-o a seguir seu plano de ação personalizado caso acredite que esteja tendo uma exacerbação da asma, e a procurar atendimento médico.[889]

Siga as diretrizes estabelecidas se a asma se agravar e considere a internação hospitalar. Inicie corticosteroides orais conforme indicado para exacerbações da asma.[892][895][896]
Assegure-se de que medidas de segurança adicionais estejam estabelecidas caso o paciente não apresente melhora ou haja alteração na situação.[895]

Dica prática

Pode ser difícil diferenciar, do ponto de vista clínico, a asma da COVID-19, e ambas podem estar presentes ao mesmo tempo. A tosse e a dispneia são características de ambas; no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar e no olfato são mais prováveis de COVID-19.[889] Oriente seu paciente com COVID-19 a procurar atendimento médico caso haja piora nos sintomas.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – assegure-se de que haja planos preparados em caso de exacerbação da DPOC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.Se o seu paciente estiver em casa, certifique-se de que ele saiba buscar assistência médica.[891]

Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[890][892] Procure orientação de um especialista e considere a internação hospitalar.
- A duração padrão recomendada do ciclo para corticosteroides orais, se prescritos para exacerbação da DPOC, é de apenas 5 dias.[897][898]
- Aconselhe os pacientes a não iniciarem corticosteroides orais e/ou antibióticos para sintomas de COVID-19, como febre, mialgia e tosse seca.[891]
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda,insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.
Consulte nosso tópico Exacerbação aguda da DPOC.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial de Saúde recomenda que medicamentos anti-hipertensivos não devem ser interrompidos nos pacientes com COVID-19 de maneira rotineira, mas podem precisar de ajustes dependendo da condição clínica do paciente, particularmente sua pressão arterial e sua função renal.[79]

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, uma revisão sistemática viva revelou evidências de alta certeza de que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave.[272][273]
Várias sociedades profissionais recomendaram que, durante a pandemia, os pacientes que já estejam tomando esses medicamentos (por exemplo, para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, DRC ou complicações do diabetes) continuem a tomá-los (se não tiverem COVID-19). Se os pacientes ficarem doentes com COVID-19, é recomendável que eles recebam uma avaliação clínica completa de seu médico antes se de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[899][900][901][902]

A Renal Association do Reino Unido e a British Cardiovascular Society recomendam seguir as diretrizes padrão atuais para os pacientes com qualquer doença aguda intercorrente ao avaliar os riscos e benefícios desses medicamentos nos pacientes com suspeita de COVID-19.[901][902][903] Isso inclui:

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Considere calcular um escore de fragilidade, pois os pacientes com escores de fragilidade mais altos podem ter maior probabilidade de apresentar danos relacionados à medicação quando agudamente enfermos (com base na opinião de especialistas).

Considere o benefício versus o risco de se nterromper outro medicamento associado a um aumento do risco de lesão renal aguda durante a doença intercorrente como outros anti-hipertensivos ediuréticos.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomando anti-inflamatórios não esteroidais, oriente-os a suspender o uso quando estiverem doentes.

Os pacientes que realizam o autocuidado da insuficiência cardíaca em um cenário comunitário podem querer reduzir a dose de diuréticos durante uma doença intercorrente que possa resultar em desidratação (com base na opinião de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – oriente os pacientes sobre o autocuidado de seu diabetes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os seus pacientes com diabetes tiverem COVID-19 leve e você os considerar bem o suficiente para ficarem em casa:

Oriente-os a seguirem as regras dos dias de mal-estar, conforme instruídas pelo profissional da saúde individual ou pelas organizações profissionais nacionais ou regionais relevantes que tratam de diabetes[904][905][906][907][908][909][910]
Apesar das evidências limitadas para essa situação, o automanejo do diabetes durante a COVID-19 geralmente ainda segue as regras padrão para os dias de mal-estar.[911]

Oriente seu paciente a procurar atendimento médico urgente se não conseguir parar de vomitar ou controlar a glicose sanguínea.

Dica prática

Assegure-se de que seu paciente tenha suprimentos suficientes de medicamentos para seu diabetes e de equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea. Se o seu paciente tiver diabetes do tipo 1, assegure-se de que ele também tenha um medidor de cetonas e tiras para testes de cetonas.

Principais pontos gerais para todos os pacientes com diabetes[906][907]

Aumentar o monitoramento da glicose sanguínea.
Tomar bebidas sem açúcar para evitar a desidratação, pois isso pode contribuir para uma progressão rápida para:
- Hiperglicemia
- Cetoacidose diabética (CAD).
Manter a ingestão de carboidratos (isso pode se dar com líquidos açucarados se o paciente não conseguir comer ou estiver vomitando).
Repousar e evitar exercícios extenuantes.
Compreender em que estágio buscar atendimento médico adicional, por exemplo:
- Seus níveis de glicose sanguínea permanecem mais elevados que o normal
- Eles se sentem mal e não estão melhorando
- Eles não têm certeza de como controlar sua própria condição.

Dica prática

Lembre-se de que a glicose sanguínea pode aumentar durante a doença, mesmo sem alimentação. As pessoas que estão doentes com COVID-19 parecem ter um risco ainda maior de desenvolverem hiperglicemia com cetonas, incluindo aquelas com diabetes do tipo 2 (especialmente se estiverem tomando um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT-2)).[912]

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 1 estejam conscientes da necessidade de:[907]

Monitorar a glicose sanguínea pelo menos a cada 4 a 6 horas.
Examinar o sangue para cetonas e entender o que esses níveis significam e quais medidas são necessárias
Nunca suspender a insulina e ajustar a dose, caso necessário.
- Aumentos nas doses de insulina são necessários, mesmo que o indivíduo não coma ou esteja vomitando, se os níveis glicêmicos forem >11 mmol/L (>198 mg/dL).
- Consulte os protocolos locais para obter orientações detalhadas passo a passo sobre como controlar a dose de insulina e a frequência do monitoramento das cetonas e da glicose sanguínea.

Se seu paciente com diabetes do tipo 1 habitualmente tomar um inibidor de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina), a maioria das declarações de consenso relativas à COVID recomendam sua suspensão durante a doença aguda.[913]

Oriente seu paciente a testar o sangue para cetonas, mesmo que a glicose sanguínea não esteja elevada.[912]
Os pacientes sob inibidores da SGLT2 apresentam risco de cetoacidose euglicêmica.[914][915] Eles devem testar o sangue para cetonas mesmo após suspenderem o inibidor da SGLT2.

Indivíduos com diabetes do tipo 2

A infecção por COVID-19 aumenta a resistência insulínica e reduz a secreção de insulina das células beta pancreáticas. Isso pode desencadear CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 2 e até mesmo em indivíduos sem diabetes prévia.

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 2 estejam cientes da necessidade de:

Entrar em contato com seu médico da família para obter orientações sobre o ajuste ou não dos medicamentos para diabetes.
- Os pacientes com diabetes do tipo 2 em uso de insulina devem monitorar a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia e geralmente continuar com a insulina, embora a dose possa precisar de ajuste (com base na opinião de especialistas).
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se que os pacientes que geralmente tomam um inibidor da SGLT2 suspendam essa medicação durante a doença aguda.[913] Eles estão em risco de cetoacidose euglicêmica com os inibidores da SGLT2 e devem fazer exames para cetona sanguínea mesmo após a suspensão do medicamento.[914][915][916] Pode ser que o paciente não esteja familiarizado com isso; portanto, organize isso como algo a ser feito urgentemente.[916]
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se para os pacientes que habitualmente tomam metformina que suspendam esse medicamento durante a doença aguda.[913] Nessa situação, a metformina aumenta o risco de acidose láctica.
- Lembre-se de que a suspensão dos medicamentos para diabetes, como inibidores da SGLT2 ou metformina, pode resultar em hiperglicemia; portanto, os pacientes devem procurar orientação de especialistas em diabetes para saber se alguma outra medida é necessária (com base na opinião de especialistas).
- Os pacientes que habitualmente tomam gliclazida podem precisar reduzir ou omitir uma dose se não estiverem comendo e bebendo, para evitar hipoglicemia à noite (com base na opinião de especialistas). Por outro lado, durante a doença, alguns pacientes podem desenvolver hiperglicemia; portanto, podem precisar aumentar a dose temporariamente.[916] O monitoramento da glicose sanguínea é essencial para orientar essas decisões.

As orientações para os dias de mal-estar de algumas organizações de diabetes também recomendam que os pacientes suspendam os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatide).[917] Outras diretrizes recomendam que os pacientes que tomam agonistas de GLP-1 devem ser monitorados rigorosamente devido a efeitos adversos graves com desidratação.[918]

Dica prática

Verifique as cetonaa sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

COVID-19 moderada

1ª linha – considerar isolamento domiciliar ou internação hospitalar

Isole os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) para conter a transmissão do vírus.[79]

Faça o manejo dos pacientes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas por telemedicina ou remotas, conforme apropriado, pode ser considerado em pacientes de baixo risco. Faça o manejo de pacientes com alto risco de deterioração e gestantes em uma unidade de saúde.[79][479]

Comorbidades na gestação e em crianças

As informações na ferramenta de comorbidades do BMJ Best Practice referem-se a adultos não gestantes.

Ela não se destina a pacientes gestantes ou a crianças. Nessas circunstâncias, consulte um especialista em obstetrícia/ginecologia ou orientação pediátrica sobre como as comorbidades que o paciente eventualmente tenha podem afetar o tratamento da COVID-19.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Monitore os pacientes com fatores de risco atentamente e considere o ambiente mais adequado de cuidado, levando em consideração esses fatores de risco.[79]

A Organização Mundial da Saúde lista as seguintes comorbidades como fatores de risco para doença grave e morte:[79]

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão
Obesidade
Hipertensão.

Idosos e aqueles com níveis mais elevados de fragilidade apresentam um risco de mortalidade aumentado com a COVID-19.[79][875]

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[79]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com COVID-19. Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguirem medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

Os períodos de isolamento podem depender de vários fatores, incluindo status de vacinação, variantes circulantes do SARS-CoV-2 e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos) ou 10 dias após o início dos sintomas mais pelo menos 3 dias sem febre e sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[79]
No entanto, alguns países agora recomendam períodos de isolamento tão curtos quanto 5 dias a 7 dias.[765]
Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença. Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[79][479]

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[79]
Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[79]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Monitore a função renal de maneira especialmente rigorosa se o seu paciente com doença renal crônica (DRC) ou fatores de risco para DRC adoecer de uma afecção aguda.[876]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[877]
Os pacientes com DRC e COVID-19 apresentam aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[537]
Explique ao seu paciente com DRC que ele apresenta risco aumentado de desenvolver LRA quando fica doente. Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[79]

Para qualquer paciente com COVID-19 internado, incluindo aqueles com DRC, verifique a função renal na internação e garanta um monitoramento regular.

Para os pacientes com DRC:
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com o monitoramento cuidadoso da volemia (com base na opiinião de especialistas).
Monitore e responda à oligúria.[876]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[768]

Esteja ciente do efeito do mel sobre a glicemia do seu paciente se recomendá-lo para tosse

Leve em consideração a condição geral do seu paciente, incluindo o controle do diabetes, ao decidir se sugere o mel como uma opção para o alívio sintomático da tosse.

Considere uma terapia sintomática alternativa se o controle do diabetes do seu paciente ou o estado clínico geralmente estiver instável.
Se o seu paciente estiver tomando mel para a tosse e estiver achando útil, sugira um monitoramento estrito da glicemia capilar para detectar a hiperglicemia.

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas.

Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[79][537]

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Manter o estado hídrico ideal é fundamental, mas isso pode ser difícil de se conseguir em todos os pacientes com COVID-19.[537] Busque aconselhamento com um profissional experiente, especialmente para os pacientes complexos, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou doença renal crônica (DRC).

Há risco de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça ummonitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
O monitoramento da pressão venosa central ou o cateterismo da artéria pulmonar pode ser necessário nos pacientes complexos.[919]
É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.
Se o paciente apresentar sobrecarga de volume com os fluidos (os sinais incluem frequência de pulso elevada, frequência respiratória elevada devido a edema pulmonar e PVJ elevada com o edema periférico), interrompa a ressuscitação fluídica, solicite ajuda a um profissional experiente e considere o uso de diuréticos intravenosos (com base no parecer de especialistas).
A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

A contribuição de um especialista cardiologista e/ou nefrologista pode ser necessária.

As outras medidas de cuidados de suporte incluem:

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta[537]
Forneça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado[79]
Considere o tratamento da disfunção olfatória (por exemplo, treinamento olfatório) se ela persistir para além de 2 semanas. Não há evidências para apoiar o uso desses tratamentos em pacientes com COVID-19.[769] Uma revisão Cochrane revelou que há evidências muito limitadas sobre a eficácia de diferentes intervenções na prevenção da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais, e ela é de certeza muito baixa, portanto, nenhuma conclusão pode ser tirada.[770]

A maioria das crianças com doença moderada pode ser tratada apenas com cuidados de suporte.[479]

Dê suporte aos pacientes com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

O Centro para o Estudo do Estresse Traumático dos EUA recomenda que os psiquiatras discutam estratégias com seus pacientes para reduzir o sofrimento e o impacto da quarentena, e que eles identifiquem e forneçam suporte adicional aos pacientes de alto risco.[878]
Considere o uso da telemedicina para facilitar consultas remotas.[79][879][880] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Aconselhe seu paciente sobre onde encontrar informações locais relevantes e fontes de apoio, como por exemplo:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antibióticos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos apenas se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária.

Comece o tratamento o mais rapidamente possível e consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema.[79][479][537] O regime deve se basear no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.
Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[79]
Não ofereça um antibiótico para prevenir pneumonia bacteriana secundária nas pessoas com COVID-19.[537]

Aconselhe os pacientes a procurarem ajuda médica imediatamente se os sintomas não melhorarem ou piorarem rápida ou significativamente.

Reconsidere se a pessoa tem sinais e sintomas de doença mais grave na reavaliação e se se deve encaminhá-la para um hospital, outros serviços de apoio comunitário para casos agudos, ou serviços de cuidados paliativos.[537]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[79][537]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca

Evite os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) nos pacientes com doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca (com base na opinião de especialistas).

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto, verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[885]

Opções primárias

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

For patients with CKD, consulte seu formulário de medicamentos local

For patients with CKD consulte a dose no Renal Drug HandbookFor patients with CKD consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – estabeleça um plano de escalonamento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Isso deve incluir:[881]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limite máximo de cuidados (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Os planos de escalonamento devem levar em consideração o planejamento antecipado de cuidados médicos, incluindo diretivas avançadas legalmente vinculativas.[79][881]

Em algumas situações, o paciente com demência não terá capacidade mental de tomar decisões relativas ao plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar decisões no momento específico em que devem ser tomadas).[882] Siga a legislação adequada da sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[883] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[883]
Se o paciente por avaliado como tendo falta de capacidade mental, assegure-se de que as decisões sejam tomadas no melhor interesse do paciente.[882][883]

Se o paciente for avaliado como tendo falta de capacidade mental, consulte os parentes mais próximos para tomar as decisões de "melhor interesse".[883]

De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e País de Gales, se um paciente não tiver parentes ou outros cuidadores e a decisão não for urgente, você deve procurar um defensor da capacidade mental independente para desempenhar essa função.[884]
Consulte a legislação adequada em seu território.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitore e controle o diabetes

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – anticorpo monoclonal

Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações para o uso de casirivimabe/imdevimabe em pacientes com COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

A Organização Mundial da Saúde recomenda sotrovimabeoucasirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave em maior risco de hospitalização. O casirivimabe/imdevimabe só deve ser usado quando a genotipagem viral puder confirmar uma variante suscetível de SARS-CoV-2 (ou seja, excluindo Ômicron). Os anticorpos monoclonais provavelmente reduzem o risco de hospitalização e duração dos sintomas em pacientes com doença não grave, com base em evidências de certeza moderada. Embora os anticorpos monoclonais alcancem uma redução substancial no risco relativo de hospitalização, o benefício absoluto será trivial ou sem importância em termos absolutos para todos, exceto aqueles que estão em maior risco de doença (por exemplo, não vacinados, idosos, pessoas com imunodeficiências e/ou doença crônica). O tratamento complementa o padrão de cuidados atual. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[762][763][764]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer um anticorpo monoclonal neutralizante a pacientes com ≥12 anos de idade que não estejam hospitalizados e que tenham alto risco de progressão para doença grave. Consulte a orientação local para anticorpos monoclonais com acesso atual no Reino Unido.[537]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentarem alto risco de progressão clínica. No entanto, ele só é recomendado quando as terapias preferenciais (ou seja, antivirais) não estiverem disponíveis, forem viáveis para uso ou clinicamente apropriadas, pois não foi avaliado em pacientes com alto risco de progressão em estudos controlados por placebo. O uso pode ser considerado nos pacientes com doença leve a moderada hospitalizados por um motivo diferente da COVID-19, desde que atendam aos critérios para tratamento ambulatorial. O painel atualmente recomenda contra o uso de casirivimabe/imdevimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e sotrovimabe porque a Ômicron é a variante dominante nos EUA, e prediz-se que essas combinações de anticorpos monoclonais tenham suscetibilidade acentuadamente reduzida à Ômicron e suas subvariantes.[479] Esses anticorpos monoclonais não estão atualmente autorizados para uso nos EUA.[771][772]
A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de anticorpos monoclonais com atividade contra as variantes regionais predominantes até 7 dias após o início dos sintomas em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada com alto risco de progressão para doença grave.[480]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo novas informações sobre a eficácia com diferentes variantes.[479][537][762]

Novas evidências pré-clínicas sugerem que o casirivimabe/indevimabe e o bamlanivimabe/etesevimabe não têm atividade de neutralização contra a variante Ômicron in vitro. O sotrovimabe e o bebtelovimabe parecem reter atividade contra a Ômicron; no entanto, o sotrovimabe não é ativo contra a subvariante Ômicron BA.2. Consulte as orientações locais para obter detalhes sobre variantes específicas e resistência.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem dos pacientes. O tratamento deve ser priorizado para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. As informações sobre os desfechos em pacientes não hospitalizados, como mortalidade, qualidade de vida e eventos adversos graves, são inconclusivas ou totalmente ausentes, embora o casirivimabe/imdevimabe, o sotrovimabe, bamlanivimabe (isoladamente ou em combinação com etesevimabe) e o regdanvimabe possam reduzir a ocorrência de internação ou morte (evidências de baixa certeza).[774]

Os anticorpos monoclonais são administrados por infusão intravenosa.

O casirivimabe/imdevimabe também está disponível em formulação subcutânea, mas a administração intravenosa é recomendada. No entanto, se as infusões intravenosas não forem viáveis ou causarem atraso no tratamento, a administração subcutânea pode ser considerada.[479] Estão surgindo evidências para a administração subcutânea.[773]
A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar a viabilidade desses tratamentos.[762]
Administre o mais rapidamente possível após um teste positivo, e dentro de 7 dias do início dos sintomas.
A dose varia de acordo com as diretrizes; consulte os protocolos locais.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Considere a terapia antiviral ou com anticorpos monoclonais em seu paciente com fator(es) de risco para doença grave

Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão (incluindo HIV)
Obesidade
Hipertensão.