Introdução
Delirium é uma alteração flutuante e aguda no estado mental, com desatenção, pensamento desorganizado e níveis alterados de consciência.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73.
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Trata-se de um distúrbio com potencial risco de vida caracterizado por alta morbidade e mortalidade. As diretrizes tratam do reconhecimento, dos fatores de risco e do tratamento do delirium.[2]Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-73.
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[3]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Jan 2023 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Sequelas adversas
A mortalidade intra-hospitalar de pacientes diagnosticados com delirium é duas vezes a de pacientes com quadros clínicos similares que não apresentam delirium, podendo alcançar 14% dentro de 1 mês do diagnóstico.[4]Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6.
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O delirium ocorre em 20% a 25% das hospitalizações anualmente, sendo a complicação mais comum relacionada a internações nos EUA.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7.
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[6]US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) O delirium é comum na unidade de terapia intensiva, especialmente entre pacientes sob ventilação mecânica. Em pacientes críticos, esse distúrbio está associado a prolongamento da permanência hospitalar e maior mortalidade.[7]Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49.
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Estudos demonstraram uma prevalência de 12% de delirium em pacientes de pronto-socorro.[8]Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65.
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Apesar de sua frequência, o delirium é muitas vezes pouco reconhecido dada a natureza flutuante dos sintomas e uma subapreciação geral de sua significância pelos profissionais da saúde. Além disso, o delirium também está associado ao risco aumentado de declínio funcional e cognitivo, baixo potencial de reabilitação, institucionalização e repetidas internações.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73.
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[9]Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5.
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[10]Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6.
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[11]Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9.
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[12]van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8.
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Embora o delirium geralmente seja considerado reversível, estudos sugerem que os sintomas desse distúrbio possam durar de semanas a meses após o início.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30.
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Descobriu-se que o delirium persistente é frequente em idosos hospitalizados, e está associado a desfechos adversos.[14]Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26.
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Classificação
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5-TR) observa que, para ser diagnosticado com delirium, o paciente deve apresentar todas as 4 seguintes características.[15]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., text revision (DSM-5-TR). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2022
Um distúrbio de atenção (ou seja, clareza reduzida da consciência do ambiente) é evidente, com capacidade reduzida de focar, manter ou desviar a atenção. Esse distúrbio na consciência pode ser sutil, manifestando-se inicialmente apenas como uma letargia ou distração. Muitas vezes os médicos e familiares ignoram este distúrbio, considerando que está relacionado com a doença primária.
Uma alteração cognitiva (como deficit de memória, desorientação, distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio perceptivo não necessariamente justificado por uma demência preexistente ou em evolução.
O distúrbio desenvolve-se ao longo de um curto período (geralmente de horas a dias), representa uma alteração aguda da linha basal e tende a oscilar no decorrer do dia.
Existem evidências provenientes das histórias dos pacientes, de exames físicos e de achados laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma afecção generalizada ou de uma intoxicação ou supressão de substâncias. As alterações de atenção e cognição não devem ocorrer no contexto de um nível de consciência gravemente reduzido, como o coma.
Foram identificados três subtipos clínicos de delirium.[16]Potter J, George J; Guideline Development Group. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8.
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[17]Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22.
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[18]Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41.
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Elas incluem:
Delirium hiperativo - um quadro clínico em que o paciente pode apresentar um nível de alerta elevado, com inquietação, agitação, alucinações e comportamento inapropriado
Delirium hipoativo - um quadro clínico em que o paciente pode apresentar letargia, atividade motora reduzida, fala incoerente e falta de interesse
Delirium misto - uma combinação de sinais e sintomas hiperativos e hipoativos.
O termo delirium subsindrômico também é usado para definir formas de delirium com remissão parcial ou incompleta.
Epidemiologia
Acredita-se que a prevalência do delirium na comunidade seja de 1% a 2%, uma taxa que aumenta para 14% para os pacientes com >85 anos.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30.
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A prevalência de delirium varia de 10% a 40% em pacientes idosos hospitalizados.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7.
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O delirium afeta até 30% de todos os indivíduos em enfermarias.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management in hospital and long-term care. Jan 2023 [internet publication].
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A prevalência varia de 14% a 24% no pronto-socorro, de 15% a 53% no pós-operatório e de 70% a 87% em unidades de terapia intensiva.[19]Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64.
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[20]Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37.
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[21]Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42.
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Fisiopatologia
A fisiopatologia do delirium permanece relativamente incerta. Em geral, os estudos de neuroimagem revelam interrupções na função cortical superior em várias áreas distintas do cérebro, incluindo o córtex pré-frontal, estruturas subcorticais, tálamo, gânglios da base, giro lingual e córtex frontal, fusiforme e temporoparietal.[22]Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63.[23]Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507.
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Os estudos com eletroencefalograma (EEG) também mostram uma lentificação difusa da atividade cortical.
As teorias sobre a patogênese do delirium apontam para o papel dos neurotransmissores, inflamação e estresse crônico do cérebro. Por exemplo, o papel da deficiência colinérgica na indução do delirium é fortalecido pela clara associação entre a maior incidência e o uso de anticolinérgicos.[24]Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. Os estudos em pacientes cirúrgicos demonstram uma interação disfuncional entre os sistemas imunológico e colinérgico em pacientes que desenvolveram um delirium pós-operatório.[25]Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75.
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Acredita-se que o excesso de dopaminérgicos também contribua. As evidências não parecem dar suporte ao uso de medicamentos antipsicóticos (antagonistas da dopamina) para a prevenção ou tratamento do delirium, mas não são totalmente consistentes.[26]Oh ES, Needham DM, Nikooie R, et al. Antipsychotics for preventing delirium in hospitalized adults: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Oct 1;171(7):474-84.
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[27]Janssen TL, Alberts AR, Hooft L, et al. Prevention of postoperative delirium in elderly patients planned for elective surgery: systematic review and meta-analysis. Clin Interv Aging. 2019;14:1095-117.
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[28]Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised non-ICU patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 11;3:CD005563.
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[29]Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, et al. Antipsychotics for treating delirium in hospitalized adults: a systematic review. Ann Intern Med. 2019 Oct 1;171(7):485-95.
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[30]Zayed Y, Barbarawi M, Kheiri B, et al. Haloperidol for the management of delirium in adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2019 Apr;50:280-6.
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[32]Kishi T, Hirota T, Matsunaga S, et al. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):767-74.
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[33]Finucane AM, Jones L, Leurent B, et al. Drug therapy for delirium in terminally ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jan 21;1(1):CD004770.
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Outros neurotransmissores implicados na fisiopatologia do delirium incluem a noradrenalina, a serotonina, o ácido gama-aminobutírico, o glutamato e a melatonina.
Também há evidências que apontam para o papel das citocinas, como as interleucinas 1 e 2, o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e a interferona, como fatores desencadeantes do delirium.[34]Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation. 2014;21(2-3):72-8.
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Finalmente, o hipercortisolismo crônico, quando induzido por estresse crônico secundário à doença ou trauma, também pode contribuir para o início do delirium.[35]Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65.
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