Anakinra
O anakinra é um inibidor da interleucina-1 aprovado na Europa para adultos com pneumonia por COVID-19 que estiverem necessitando de oxigênio suplementar em sistema de baixo ou alto fluxos e que estiverem em risco de desenvolver insuficiência respiratória grave, conforme determinado por níveis do receptor de ativador de plasminogênio da uroquinase solúvel (suPAR) no sangue de pelo menos 6 nanogramas/mL. Ele é autorizado sob uma autorização de uso emergencial nos EUA para a mesma indicação. Atualmente, as diretrizes não recomendam o anakinra para o tratamento da COVID-19, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Revisões sistemáticas e metanálises revelaram que o anakinra pode reduzir a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica invasiva em pacientes hospitalizados, particularmente aqueles com níveis de proteína C-reativa >100 mg/L, em comparação com o padrão de cuidados isoladamente.[948]Kyriazopoulou E, Huet T, Cavalli G, et al. Effect of anakinra on mortality in patients with COVID-19: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Rheumatol. 2021 Aug 9 [Epub ahead of print].
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No entanto, uma revisão Cochrane não encontrou evidências de um efeito clínico benéfico importante dos inibidores da interleucina-1, e as evidências são incertas para vários desfechos. O anakinra provavelmente resulta em pouca ou nenhuma melhora nos sintomas a 28 dias após o tratamento (evidência de certeza moderada). É incerto se o anakinra faz diferença no número de mortes 28 dias após o tratamento (evidências de baixa certeza).[951]Davidson M, Menon S, Chaimani A, et al. Interleukin-1 blocking agents for treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 26;(1):CD015308.
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Colchicina
A colchicina é um agente anti-inflamatório que regula várias vias pró-inflamatórias a jusante. As diretrizes recomendam contra o uso de colchicina para o tratamento de COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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[466]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication].
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Uma revisão Cochrane revelou que o uso de colchicina provavelmente tem pouca ou nenhuma influência na mortalidade ou progressão clínica em pacientes hospitalizados com doença moderada a grave, em comparação com o placebo ou o padrão de assistência isoladamente (evidências de certeza moderada). As evidências do efeito sobre a mortalidade por todas as causas para pessoas com doença leve ou assintomática é incerta; no entanto, o uso provavelmente resulta em uma leve redução nas internações hospitalares ou na mortalidade a 28 dias.[952]Mikolajewska A, Fischer AL, Piechotta V, et al. Colchicine for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 18;(10):CD015045.
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Inibidores do fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos
Os inibidores do fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (GM-CSF) (por exemplo, lenzilumabe, mavrilimumabe, otilimabe) podem mitigar a inflamação pulmonar em doenças graves e críticas, minimizando a produção a jusante de vários mediadores pró-inflamatórios. Atualmente, as diretrizes não recomendam inibidores de GM-CSF para o tratamento de COVID-19, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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Ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram resultados positivos para o lenzilumabe, mas não para o mavrilimumabe.[953]Temesgen Z, Burger CD, Baker J, et al. Lenzilumab in hospitalised patients with COVID-19 pneumonia (LIVE-AIR): a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2021 Dec 1 [Epub ahead of print].
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[954]Cremer PC, Abbate A, Hudock K, et al. Mavrilimumab in patients with severe COVID-19 pneumonia and systemic hyperinflammation (MASH-COVID): an investigator initiated, multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Rheumatol. 2021 Jun;3(6):e410-8.
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Uma metanálise revelou que os inibidores de GM-CSF podem reduzir a incidência de ventilação mecânica e diminuir a mortalidade, mas as evidências são limitadas e estudos adicionais são necessários.[955]Xi AR, Luo YJ, Guan JT, et al. Efficacy and safety of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) antibodies in COVID-19 patients: a meta-analysis. Inflammopharmacology. 2022 Nov 29 [Epub ahead of print].
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Plasma de convalescente
O plasma de convalescente de alto título é um hemoderivado que contém altos títulos de anticorpos contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) provenientes de pacientes que se recuperaram. As diretrizes não recomendam o uso de plasma de convalescente para o tratamento de pacientes hospitalizados com COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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[466]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication].
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[735]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2022 [internet publication].
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As recomendações das diretrizes nos pacientes com doença não grave são conflitantes. Algumas diretrizes o recomendam em pacientes selecionados (por exemplo, pacientes ambulatoriais com alto risco de progressão para doença grave).[466]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication].
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[956]Estcourt LJ, Cohn CS, Pagano MB, et al. Clinical practice guidelines from the association for the advancement of blood and biotherapies (AABB): COVID-19 convalescent plasma. Ann Intern Med. 2022 Sep;175(9):1310-21.
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Outras diretrizes recomendam contra seu uso nesses pacientes.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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[735]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2022 [internet publication].
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Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de plasma convalescente para o tratamento de pacientes imunocomprometidos hospitalizados ou não hospitalizados.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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O plasma de convalescente coletado antes do surgimento da variante Ômicron não é recomendado.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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Uma revisão Cochrane revelou que o plasma de convalescente não reduz a mortalidade e tem pouco ou nenhum impacto sobre medidas de melhora clínica para o tratamento da doença moderada a grave (evidências de alta certeza).[957]Piechotta V, Iannizzi C, Chai KL, et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 20;5(5):CD013600.
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Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que o plasma de convalescente pode não conferir nenhum benefício significativo em pacientes com qualquer gravidade da doença, mas permanece incerto se o plasma de convalescente com altos títulos confere algum benefício.[958]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Díaz Martinez JP, et al. Antibody and cellular therapies for treatment of covid-19: a living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Sep 23;374:n2231.
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As evidências das metanálises são conflitantes. Enquanto algumas metanálises revelaram que o tratamento com plasma de convalescente não foi significativamente associado a uma diminuição na mortalidade por todas as causas (ou qualquer benefício para outros desfechos) em comparação com o placebo ou com a assistência padrão, outras encontraram uma redução na mortalidade, especialmente quando os ensaios com plasma de convalescente com baixos títulos foram removidos das análises.[959]Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al. Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2021 Mar 23;325(12):1185-95.
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[960]Gupta T, Kannan S, Kalra B, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials testing the safety and efficacy of convalescent plasma in the treatment of coronavirus disease 2019 (COVID-19): evidence-base for practise and implications for research. Transfus Med. 2021 Jun 29 [Epub ahead of print].
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Imunoglobulina intravenosa
A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é um hemoderivado preparado a partir de soro coletado de doadores saudáveis. Ela tem um efeito imunomodulador que suprime uma resposta imune hiperativa. Atualmente, as diretrizes não recomendam a IGIV específica para o SARS-CoV-2 para o tratamento de COVID-19, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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As diretrizes recomendam contra o uso de IGIV não específica para SARS-CoV-2 para o tratamento de COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico, salvo indicação em contrário.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que a IGIV pode não conferir nenhum benefício significativo em pacientes com qualquer gravidade da doença.[958]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Díaz Martinez JP, et al. Antibody and cellular therapies for treatment of covid-19: a living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Sep 23;374:n2231.
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No entanto, outra metanálise revelou que a IGIV reduziu a mortalidade em pacientes com doença crítica, embora não houvesse diferença significativa entre os subgrupos grave e não grave.[965]Xiang HR, Cheng X, Li Y, et al. Efficacy of IVIG (intravenous immunoglobulin) for corona virus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Int Immunopharmacol. 2021 Jul;96:107732.
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Terapia com células-tronco
As células-tronco mesenquimais são um produto experimental que foram estudadas por suas propriedades imunomoduladoras. As diretrizes recomendam contra o uso de células-tronco mesenquimais para o tratamento de COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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Revisões sistemáticas e metanálises revelaram que as células-tronco mesenquimais podem reduzir a incidência de eventos adversos e mortalidade em pacientes com doença grave ou crítica. No entanto, as evidências são limitadas.[966]Li Y, Wei Z, Ma X, et al. Efficacy and safety of mesenchymal stromal cells therapy for COVID-19 infection: a systematic review and meta-analysis. Curr Stem Cell Res Ther. 2021 Dec 6 [Epub ahead of print].
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[967]Kirkham AM, Bailey AJM, Monaghan M, et al. Updated living systematic review and meta-analysis of controlled trials of mesenchymal stromal cells to treat COVID-19: a framework for accelerated synthesis of trial evidence for rapid approval - FASTER approval. Stem Cells Transl Med. 2022 Jun 27 [Epub ahead of print].
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[968]Yao W, Dong H, Qi J, et al. Safety and efficacy of mesenchymal stem cells in severe/critical patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2022 Sep;51:101545.
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Interferonas
As interferonas são uma família de citocinas com propriedades antivirais. As diretrizes recomendam contra o uso de interferonas (alfa, beta ou lambda) para o tratamento da COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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O estudo Solidarity da OMS revelou que a betainterferona parece ter pouco ou nenhum efeito nos pacientes hospitalizados, conforme indicado pela mortalidade global, início da ventilação e tempo de permanência hospitalar.[969]WHO Solidarity Trial Consortium; Pan H, Peto R, Henao-Restrepo AM, et al. Repurposed antiviral drugs for Covid-19: interim WHO Solidarity trial results. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384(6):497-511.
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Um ensaio de fase 2 revelou que a peginterferona lambda reduziu a carga viral e aumentou o número de participantes com um swab nasofaríngeo negativo no dia 7 em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada em comparação com o placebo.[970]Feld JJ, Kandel C, Biondi MJ, et al. Peginterferon lambda for the treatment of outpatients with COVID-19: a phase 2, placebo-controlled randomised trial. Lancet Respir Med. 2021 May;9(5):498-510.
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Ivermectina
A ivermectina é um agente antiparasitário de amplo espectro que demonstrou ser eficaz contra o SARS-CoV-2 in vitro.[971]Caly L, Druce JD, Catton MG, et al. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020 Jun;178:104787.
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As diretrizes não recomendam a ivermectina para o tratamento da COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
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Não há evidências suficientes para esclarecer até que ponto a ivermectina é útil ou prejudicial. Para a maioria dos desfechos principais, incluindo mortalidade, ventilação mecânica, internação hospitalar, duração da hospitalização e eliminação do vírus, a evidência é de certeza muito baixa.[736]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Agoritsas T, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379.
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[737]Rochwerg B, Siemieniuk RA, Lamontagne R, et al. Update to living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2021 Jul 6;374:n1703.
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Os dados das metanálises são conflitantes. Uma metanálise de 24 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que a ivermectina forneceu um benefício significativo na sobrevida (evidências de certeza moderada) e um provável benefício clínico em termos de melhora e deterioração (evidências de baixa certeza). No geral, as evidências sugerem que o uso precoce pode reduzir a morbidade e a mortalidade.[972]Bryant A, Lawrie TA, Dowswell T, et al. Ivermectin for prevention and treatment of COVID-19 infection: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis to inform clinical guidelines. Am J Ther. 2021 Jun 17 [Epub ahead of print].
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Outras metanálises também dão suporte a uma melhora nos desfechos clínicos, embora a qualidade das evidências tenha sido muito baixa a baixa.[973]Kory P, Meduri GU, Varon J, et al. Review of the emerging evidence demonstrating the efficacy of ivermectin in the prophylaxis and treatment of COVID-19. Am J Ther. 2021 Apr 22;28(3):e299-318.
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[974]Zein AFMZ, Sulistiyana CS, Raffaelo WM, et al. Ivermectin and mortality in patients with COVID-19: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized controlled trials. Diabetes Metab Syndr. 2021 Jun 27;15(4):102186.
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No entanto, existem outras metanálises que revelaram que a ivermectina não reduz a mortalidade por todas as causas nem resulta em melhora em outros desfechos clínicos.[977]Bartoszko JJ, Siemieniuk RAC, Kum E, et al. Prophylaxis against covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Apr 26;373:n949.
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[981]Bitterman A, Martins CP, Cices A, et al. Comparison of trials using ivermectin for COVID-19 between regions with high and low prevalence of strongyloidiasis: a meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e223079.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2790173
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[982]Marcolino MS, Meira KC, Guimarães NS, et al. Systematic review and meta-analysis of ivermectin for treatment of COVID-19: evidence beyond the hype. BMC Infect Dis. 2022 Jul 23;22(1):639.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35870876?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane não encontrou evidências para apoiar o uso de ivermectina para tratar ou prevenir a infecção, mas a base de evidências era limitada (até 26 de maio de 2021). A segurança e eficácia da ivermectina eram incertas com base em evidências de certeza muito baixa a baixa. No geral, a evidência confiável disponível não apoia o uso da ivermectina para o tratamento ou prevenção fora de estudos randomizados bem planejados.[983]Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al. Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 28;(7):CD015017.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015017.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34318930?tool=bestpractice.com
Nitazoxanida
A nitazoxanida é um agente antiparasitário de amplo espectro com atividade in vitro contra o SARS-CoV-2. As diretrizes recomendam contra o uso de nitazoxanida para o tratamento da COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a nitazoxanida não diminuiu a carga viral, a frequência de positividades no teste de reação em cadeia pela polimerase ou o risco de progressão da doença ou morte em comparação com o placebo em pacientes com doença leve a moderada.[984]Martins-Filho PR, do Nascimento-Júnior EM, Barreto-Alves JA, et al. Efficacy and safety of nitazoxanide in treating SARS-CoV-2 infection: a systematic review and meta-analysis of blinded, placebo-controlled, randomized clinical trials. Eur J Clin Pharmacol. 2022 Sep 6 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9446612
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36066651?tool=bestpractice.com
Fluvoxamina
A fluvoxamina é um inibidor seletivo de recaptação de serotonina que possui efeitos anti-inflamatórios e possíveis efeitos antivirais. As diretrizes recomendam contra o uso de fluvoxamina para o tratamento da COVID-19, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[466]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
[735]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-therapeutics-2022.3
Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados, incluindo o ensaio TOGETHER, constatou que os pacientes que receberam a fluvoxamina tiveram menos probabilidade de sofrer deterioração clínica ou hospitalização em comparação com o placebo, embora a análise dos dados das hospitalizações somente não tenha sido estatisticamente significativa.[985]Guo CM, Harari O, Chernecki C, et al. Fluvoxamine for the early treatment of COVID-19: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Trop Med Hyg. 2022 Mar 9 [Epub ahead of print].
https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/aop/article-10.4269-ajtmh.21-1310/article-10.4269-ajtmh.21-1310.xml
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35263710?tool=bestpractice.com
Metformina
A metformina é um agente antidiabético que tem sido identificado como uma potencial terapêutica devido às suas possíveis propriedades antivirais, anti-inflamatórias e antitrombóticas. As diretrizes recomendam contra o uso da metformina para o tratamento da COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
Os ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram benefício na redução dos riscos de hospitalização ou morte.[986]Reis G, Dos Santos Moreira Silva EA, Medeiros Silva DC, et al. Effect of early treatment with metformin on risk of emergency care and hospitalization among patients with COVID-19: the TOGETHER randomized platform clinical trial. Lancet Reg Health Am. 2022 Feb;6:100142.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8668402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34927127?tool=bestpractice.com
[987]Bramante CT, Huling JD, Tignanelli CJ, et al. Randomized trial of metformin, ivermectin, and fluvoxamine for Covid-19. N Engl J Med. 2022 Aug 18;387(7):599-610.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2201662
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36070710?tool=bestpractice.com
Sabizabulina
A sabizabulina é um medicamento experimental que se liga aos microtúbulos nas células (semelhante à colchicina), interferindo assim no ciclo de vida do vírus SARS-CoV-2, e tem efeitos antivirais e anti-inflamatórios. A European Medicines Agency iniciou uma revisão dos dados disponíveis sobre o uso da sabizabulina para o tratamento da COVID-19.[988]European Medicines Agency. EMA reviewing data on sabizabulin for COVID-19. 2022 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-reviewing-data-sabizabulin-covid-19
A Food and Drug Administration dos EUA votou contra uma autorização de uso emergencial para uso em pacientes hospitalizados com infecção moderada a grave. Resultados interinos de um pequeno ensaio clínico de fase 3 (204 pacientes) revelaram que a sabizabulina esteve associada a uma redução na mortalidade em comparação com um placebo (45% versus 20%).[989]Barnette KG, Gordon MS, Rodriguez D, et al. Oral sabizabulin for high-risk, hospitalized adults with Covid-19: interim analysis. NEJM Evid. 2022 Jul 6 [Epub ahead of print].
https://evidence.nejm.org/doi/10.1056/EVIDoa2200145
Vilobelimabe
O vilobelimabe é um novo anticorpo monoclonal anti-C5a em fase de pesquisa sendo desenvolvido para o tratamento da pneumonia por COVID-19. O C5a desempenha um papel na lesão pulmonar grave. Um ensaio clínico de fase 3, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo revelou que o vilobelimabe, adicionado à assistência padrão, reduziu as mortalidades a 20 e a 60 dias em pacientes criticamente enfermos em ventilação mecânica invasiva (redução de risco absoluto de 11%) em comparação com o placebo.[990]Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al. Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med. 2022 Sep 7 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00297-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36087611?tool=bestpractice.com
O fabricante solicitou autorização de uso emergencial da Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de pacientes criticamente enfermos.
Corticosteroides inalatórios
Acredita-se que os corticosteroides inalatórios modulem as vias inflamatórias no trato respiratório superior e na circulação após a infecção. As diretrizes não recomendam corticosteroides inalatórios para o tratamento da COVID-19, exceto no contexto de um ensaio clínico, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[466]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management
[530]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Uma revisão Cochrane revelou que os corticosteroides inalatórios (budesonida e ciclesonida) provavelmente reduziram o desfecho combinado de internação hospitalar ou morte e aumentaram a resolução dos sintomas iniciais ao dia 14 em pessoas com sintomas leves (evidências de certeza moderada). No entanto, os corticosteroides inalatórios fazem pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas a 30 dias, mas podem diminuir a duração até a remissão completa dos sintomas (evidências de baixa certeza).[991]Griesel M, Wagner C, Mikolajewska A, et al. Inhaled corticosteroids for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 9;(3):CD015125.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015125/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35262185?tool=bestpractice.com
Aspirina
A aspirina (e outros medicamentos antiagregantes plaquetários) não é atualmente recomendada pelas diretrizes, e as evidências para seu uso são conflitantes. O estudo RECOVERY revelou que a aspirina não esteve associada a uma redução na mortalidade a 28 dias ou a um menor risco de progressão para ventilação ou morte, e esteve associada a um aumento do risco de eventos hemorrágicos importantes.[992]RECOVERY Collaborative Group. Aspirin in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet. 2022 Jan 8;399(10320):143-51.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01825-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34800427?tool=bestpractice.com
Outros ensaios clínicos randomizados e controlados também não demonstraram benefício com a aspirina (isolada ou em combinação com rivaroxabana).[993]Eikelboom JW, Jolly SS, Belley-Cote EP, et al. Colchicine and aspirin in community patients with COVID-19 (ACT): an open-label, factorial, randomised, controlled trial. Lancet Respir Med. 2022 Dec;10(12):1160-8.
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00299-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36228639?tool=bestpractice.com
[994]Eikelboom JW, Jolly SS, Belley-Cote EP, et al. Colchicine and the combination of rivaroxaban and aspirin in patients hospitalised with COVID-19 (ACT): an open-label, factorial, randomised, controlled trial. Lancet Respir Med. 2022 Dec;10(12):1169-77.
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(22)00298-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36228641?tool=bestpractice.com
No entanto, metanálises revelaram que a aspirina pode reduzir a mortalidade.[995]Su W, Miao H, Guo Z, et al. Associations between the use of aspirin or other antiplatelet drugs and all-cause mortality among patients with COVID-19: a meta-analysis. Front Pharmacol. 2022 Oct 5;13:989903.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9581252
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36278186?tool=bestpractice.com
[996]Wijaya I, Andhika R, Huang I, et al. The effects of aspirin on the outcome of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Clin Epidemiol Glob Health. 2021 Oct-Dec;12:100883.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8556685
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34754983?tool=bestpractice.com
São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados adicionais.
A - antibióticos
A azitromicina e a tetraciclina foram investigadas para o tratamento da COVID-19. As diretrizes não recomendam o uso desses antibióticos para o tratamento da COVID-19 na ausência de outra indicação para seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[530]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Uma revisão Cochrane revelou que a azitromicina não reduziu a mortalidade por todas as causas a 28 dias em pacientes hospitalizados em comparação com a assistência padrão isoladamente (evidências de alta certeza). Pacientes hospitalizados com doença moderada a grave não se beneficiaram da azitromicina em termos de agravamento ou melhora clínica (evidências de certeza moderada). A azitromicina não teve efeito benéfico no cenário ambulatorial (evidências de baixa qualidade).[997]Popp M, Stegemann M, Riemer M, et al. Antibiotics for the treatment of COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Oct 22;(10):CD015025.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015025/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34679203?tool=bestpractice.com
O estudo PRINCIPLE do Reino Unido revelou que o uso da doxiciclina não esteve associado a reduções clinicamente significativas no tempo de recuperação ou nas internações hospitalares ou mortes em pacientes com suspeita da doença na comunidade que estavam em alto risco de desfechos adversos.[998]Butler CC, Yu LM, Dorward J, et al. Doxycycline for community treatment of suspected COVID-19 in people at high risk of adverse outcomes in the UK (PRINCIPLE): a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial. Lancet Respir Med. 2021 Jul 27 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00310-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34329624?tool=bestpractice.com
Vitaminas e minerais
A vitamina C, a vitamina D e o zinco se mostraram promissores no tratamento de infecções virais do trato respiratório.[999]Jolliffe DA, Camargo CA Jr, Sluyter JD, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: a systematic review and meta-analysis of aggregate data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 May;9(5):276-92.
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00051-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33798465?tool=bestpractice.com
[1000]Boretti A, Banik BK. Intravenous vitamin C for reduction of cytokines storm in acute respiratory distress syndrome. PharmaNutrition. 2020 Apr 21:100190.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7172861
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[1001]Abioye AI, Bromage S, Fawzi W. Effect of micronutrient supplements on influenza and other respiratory tract infections among adults: a systematic review and meta-analysis. BMJ Glob Health. 2021 Jan;6(1):e003176.
https://gh.bmj.com/content/6/1/e003176.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33472840?tool=bestpractice.com
Atualmente, as diretrizes não recomendam a vitamina C, a vitamina D ou o zinco para o tratamento da COVID-19, exceto como parte de um ensaio clínico, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra seu uso.[465]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2022 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov
[530]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
Metanálises revelaram que altas doses de vitamina C reduziram os riscos de doença grave e mortalidade.[1002]Bhowmik KK, Barek MA, Aziz MA, et al. Impact of high-dose vitamin C on the mortality, severity, and duration of hospital stay in COVID-19 patients: a meta-analysis. Health Sci Rep. 2022 Sep;5(5):e762.
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[1003]Olczak-Pruc M, Swieczkowski D, Ladny JR, et al. Vitamin C supplementation for the treatment of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2022 Oct 10;14(19):4217.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36235869?tool=bestpractice.com
No entanto, esses achados são inconsistentes com outras metanálises e precisam ser fundamentados por mais estudos em larga escala.[1004]Rawat D, Roy A, Maitra S, et al. Vitamin C and COVID-19 treatment: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Metab Syndr. 2021 Oct 28;15(6):102324.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8552785
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34739908?tool=bestpractice.com
[1005]Kwak SG, Choo YJ, Chang MC. The effectiveness of high-dose intravenous vitamin C for patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2021 Dec 22;64:102797.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34953366?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane revelou que atualmente não há evidências suficientes para determinar os benefícios e malefícios da suplementação de vitamina D, e as evidências são muito incertas. Houve substancial heterogeneidade clínica e metodológica dos estudos incluídos, principalmente devido a diferentes estratégias de suplementação, formulações, status de vitamina D dos participantes e desfechos relatados.[1006]Stroehlein JK, Wallqvist J, Iannizzi C, et al. Vitamin D supplementation for the treatment of COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2021 May 24;(5):CD015043.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD015043/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34029377?tool=bestpractice.com
Metanálises revelaram que a vitamina D pode estar associada a melhores desfechos clínicos, incluindo diminuição dos riscos de internação em terapia intensiva e mortalidade, e que pode haver um papel potencial para a suplementação de vitamina D na redução da gravidade da doença, mas observou que evidências adicionais são necessárias.[1007]Pal R, Banerjee M, Bhadada SK, et al. Vitamin D supplementation and clinical outcomes in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Endocrinol Invest. 2021 Jun 24 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8223190
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[1008]Szarpak L, Filipiak KJ, Gasecka A, et al. Vitamin D supplementation to treat SARS-CoV-2 positive patients: evidence from meta-analysis. Cardiol J. 2021 Oct 13 [Epub ahead of print].
https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/85559
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34642923?tool=bestpractice.com
[1009]Tentolouris N, Samakidou G, Eleftheriadou I, et al. The effect of vitamin D supplementation on mortality and intensive care unit admission of COVID-19 patients: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Diabetes Metab Res Rev. 2021 Dec 29 [Epub ahead of print].
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3517
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34965318?tool=bestpractice.com
[1010]Shah K, Varna VP, Sharma U, et al. Does vitamin D supplementation reduce COVID-19 severity? A systematic review. QJM. 2022 Feb 15 [Epub ahead of print].
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[1011]Hosseini B, El Abd A, Ducharme FM. Effects of vitamin D supplementation on COVID-19 related outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2022 May 20;14(10):2134.
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[1012]D'Ecclesiis O, Gavioli C, Martinoli C, et al. Vitamin D and SARS-CoV2 infection, severity and mortality: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2022 Jul 6;17(7):e0268396.
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O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a suplementação de vitamina D em adultos (incluindo gestantes e lactantes), jovens e crianças com mais de 4 anos de idade entre outubro e início de março (e em outras épocas do ano dependendo da idade e do risco de deficiência de vitamina D) para manter a saúde óssea e muscular, mas não recomenda a suplementação apenas para prevenir ou tratar a COVID-19, exceto como parte de um ensaio clínico.[530]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. 2022 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng191
[1013]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: vitamin D. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng187
Uma metanálise revelou que a suplementação de zinco pode estar associada a uma redução no risco de mortalidade.[1014]Tabatabaeizadeh SA. Zinc supplementation and COVID-19 mortality: a meta-analysis. Eur J Med Res. 2022 May 23;27(1):70.
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Probióticos
Os probióticos têm sido usados em uma variedade de condições, incluindo infecções respiratórias. Uma revisão sistemática e metanálise revelou que os probióticos foram associados a uma redução de 51% nos sintomas relatados, com melhoras observadas na tosse, na cefaleia e na diarreia.[1015]Neris Almeida Viana S, do Reis Santos Pereira T, de Carvalho Alves J, et al. Benefits of probiotic use on COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Rev Food Sci Nutr. 2022 Sep 30:1-13.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36178362?tool=bestpractice.com
No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.
Melatonina
A melatonina tem propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias, imunomoduladoras e antivirais. Pequenos estudos sugeriram uma melhora nos sintomas e em desfechos clínicos.[1016]Lan SH, Lee HZ, Chao CM, et al. Efficacy of melatonin in the treatment of patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Med Virol. 2022 May;94(5):2102-7.
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[1017]Faridzadeh A, Tabashiri A, Miri HH, et al. The role of melatonin as an adjuvant in the treatment of COVID-19: a systematic review. Heliyon. 2022 Oct;8(10):e10906.
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[1018]Molina-Carballo A, Palacios-López R, Jerez-Calero A, et al. Protective effect of melatonin administration against SARS-CoV-2 infection: a systematic review. Curr Issues Mol Biol. 2021 Dec 22;44(1):31-45.
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[1019]Wang XC, Wu GL, Cai YF, et al. The safety and efficacy of melatonin in the treatment of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2022 Sep 30;101(39):e30874.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36181086?tool=bestpractice.com
No entanto, são necessárias pesquisas adicionais.
Transplante de pulmão
O transplante pulmonar tem sido usado como terapia de resgate em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) associada à COVID–19 que não se recuperam apesar de um suporte ventilatório máximo, oxigenação por membrana extracorpórea e assistência médica ideal. Entre agosto de 2020 e setembro de 2021, 214 transplantes de pulmão foram realizados nos EUA (7% dos transplantes de pulmão em nível nacional). A sobrevida a 3 meses entre esses pacientes se aproximou daquela entre os pacientes que foram submetidos a transplante de pulmão por outros motivos diferentes da COVID-19.[1020]Roach A, Chikwe J, Catarino P, et al. Lung transplantation for Covid-19-related respiratory failure in the United States. N Engl J Med. 2022 Jan 26 [Epub ahead of print].
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Em uma série de casos retrospectiva de 30 pacientes com SDRA associada à COVID–19 que foram submetidos a transplante de pulmão, a sobrevida foi de 100% (acompanhamento mediano de 351 dias).[1021]Kurihara C, Manerikar A, Querrey M, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome who underwent lung transplant. JAMA. 2022 Jan 27 [Epub ahead of print].
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35085383?tool=bestpractice.com
Ensaios clínicos
Vários outros tratamentos estão em ensaios clínicos em todo o mundo. Estudos internacionais para identificar tratamentos que possam ser benéficos, como o estudo Solidarity da Organização Mundial da Saúde e o estudo randomizado de avaliação de terapias para COVID-19 (RECOVERY) do Reino Unido, estão em andamento.
Os novos medicamentos atualmente em ensaios clínicos que se mostram promissores incluem o narsoplimabe (um anticorpo monoclonal direcionado à serina protease associada a lectina de ligação à manana 2), o ensitrelvir (um inibidor de protease aprovado para o tratamento da COVID-19 no Japão), o asunercept (uma proteína de fusão) e o nangibotide (um peptídeo inibidor de TREM-1).