Recomendações
Principais recomendações
A identificação precoce e o diagnóstico rápido são essenciais para evitar a transmissão e fornecer cuidados de suporte no momento oportuno. Tenha um alto índice de suspeita clínica para COVID-19 em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda; no entanto, esteja ciente de que alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas de uma doença respiratória febril.'
A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória. Informe todos os casos suspeitos ou confirmados às autoridades de saúde locais.
Isole imediatamente todos os casos suspeitos ou confirmados. Faça a triagem dos pacientes com uma ferramenta padronizada e avalie a gravidade da doença. Siga as diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.[85]
Suspeite do diagnóstico em pacientes com os seguintes sinais/sintomas:uma nova tosse contínua, febre, paladar ou olfato alterados, faringite, fadiga, cefaleia, dispneia, mialgia, artralgia, rinorreia, congestão nasal, espirros, mal-estar, expectoração ou constrição/dor torácica, particularmente se o indivíduo tiver tido contato com um caso suspeito ou confirmado. Os pacientes também podem apresentar sintomas gastrointestinais, cutâneos ou oculares.[429][430]
Esteja em alerta máximo para crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais agudos e sinais de inflamação cardíaca. As evidências até agora sugerem uma evolução mais leve ou assintomática da doença nas crianças e adolescentes.[431] No entanto, foi relatada uma doença inflamatória multissistêmica rara.[432]
Solicite uma reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) para confirmar o diagnóstico. As amostras dos tratos respiratórios superior e inferior são as de preferência.[433] Os testes rápidos de antígeno podem ser recomendados de determinadas circunstâncias.[434][435][436]
Solicite as seguintes investigações laboratoriais nos pacientes hospitalizados: hemograma completo, perfil metabólico completo, gasometria arterial, teste de função tireoidiana, nível glicêmico, coagulograma, marcadores inflamatórios, biomarcadores cardíacos, creatina quinase sérica e culturas de sangue e escarro para outros patógenos.q A oximetria de pulso pode revelar uma baixa saturação de oxigênio.
Priorize uma radiografia torácica nos pacientes gravemente enfermos com suspeita de pneumonia. Considere uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, se a radiografia torácica se mostrar incerta ou normal.[437] Consulte as diretrizes locais, pois as recomendações para exames de imagem podem variar.
Os mapas de cuidados para a COVID-19 devem ser estabelecidos nos níveis local, regional e nacional para as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19.[85]
Rastreie os pacientes no primeiro ponto de contato com o sistema de saúde com base nas definições de casos e na avaliação dos sintomas, e insira os casos suspeitos ou confirmados no fluxo de assistência. Os casos suspeitos devem permanecer no fluxo de assistência até que se provem negativos.
Isole imediatamente todos os casos suspeitos e confirmados e implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções.
Faça uma triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie o paciente para estimar a gravidade da doença.
Use o julgamento clínico, incluindo a consideração dos valores e preferências do paciente e das políticas local e nacional, se disponíveis, para orientar as decisões de tratamento, incluindo internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva, em vez dos modelos de predição atualmente disponíveis para prognóstico.
Faça uma anamnese detalhada para verificar o nível de risco para COVID-19 e avalie a possibilidade de outras causas, incluindo histórico de viagens recentes e uma avaliação dos fatores de risco.
Suspeite do diagnóstico em:[125]
Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes fechados, ambientes de ajuda humanitária) e pessoas que tiverem trabalhado em um ambiente de assistência à saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas
Pessoas que tiverem tido contato com um caso provável ou confirmado. Um contato é uma pessoa que passou por qualquer uma das seguintes exposições:
Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos
Contato físico direto com um caso provável ou confirmado
Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado
Outras situações determinadas pelas autoridades de saúde locais com base em avaliações de risco locais.
A exposição deve ter ocorrido durante o período infeccioso do caso. Para casos sintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após o início dos sintomas do caso, associado a pelo menos 3 dias adicionais sem sintomas, por um mínimo de 13 dias no total após o início dos sintomas. Para casos assintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após a data em que a amostra que levou à confirmação foi coletada.[125]
Alguns pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou assintomáticos, enquanto outros podem apresentar pneumonia grave ou complicações como síndrome respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso ou falência de múltiplos órgãos.
A maioria dos pacientes tem doença leve que não justifica intervenção médica ou hospitalização, dependendo da variante em circulação do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).
A proporção combinada de doença não grave em indivíduos infectados com a variante Ômicron foi de 98%, e a proporção combinada de infecção assintomática foi de 25% (as proporções variaram dependendo do status de vacinação).[438]
Os sintomas comuns incluem:
Febre
Tosse
Fadiga
Mialgia
Artralgia
Dispneia
Alteração de olfato/paladar
Faringite
Cefaleia
Rinorreia
Congestão nasal
Espirros
Expectoração.
Sintomas menos comuns ou incomuns incluem:
Dor/constrição torácica
Mal-estar
Tontura
Confusão
Delirium
Sintomas gastrointestinais
Sintomas cutâneos
Sintomas oculares
Hemoptise
Sintomas audiovestibulares
Lesões na mucosa oral.
Para obter informações mais detalhadas sobre os sinais e sintomas, consulte Anamnese e exame físico.
Nenhum sinal ou sintoma pode diagnosticar com precisão a COVID-19, e nem a ausência ou presença de sinais ou sintomas específicos são suficientemente precisos para confirmar ou descartar a doença.
Uma revisão Cochrane revelou que a presença de anosmia e/ou ageusia pode ser útil como sinal de alerta para o diagnóstico. A tosse ou a febre podem também aumentar a probabilidade de diagnóstico até um ponto que seja clinicamente relevante e devem suscitar a realização de mais testes. Outros sintomas aumentam a probabilidade do diagnóstico em um grau bem menor.[439]
Os sinais e sintomas podem diferir no contexto de variantes do SARS-CoV-2 em circulação.
Os sintomas que caracterizam a infecção com a variante Ômicron diferem de maneira moderada daqueles que caracterizavam a infecção com a variante Delta. Houve uma mudança para sintomas predominantemente do trato respiratório superior com a variante Ômicron e suas subvariantes.[440]
Os sintomas mais comuns da infecção por Ômicron, de acordo com dados do COVID Symptom Study do Reino Unido, foram rinorreia, cefaleia, fadiga, espirros e faringite.[441]
A faringite e a rouquidão foram consistentemente mais prevalentes entre as pessoas com infecção pela Ômicron em comparação com aquelas com infecção pela Delta. A perda/alteração do olfato, dor/ardência ocular, espirros, cefaleia, febre, tontura e confusão mental foram significativamente menos prevalentes entre as pessoas com infecção pela Ômicron em comparação com aquelas com infecção pela Delta.' A perda do olfato, uma característica patognomônica das variantes anteriores do SARS-CoV-2, esteve presente em apenas <20% dos casos de pessoas infectadas com a variante Ômicron.[442]
Nas fases posteriores da pandemia, a sensibilidade da febre e da tosse na previsão de infecção diminuiu, e a sensibilidade de outros sintomas (por exemplo, faringite, produção de escarro, cefaleia, mialgia, fadiga, dispneia, diarreia) aumentou.[443]
As gestantes geralmente se apresentam de forma semelhante às mulheres não grávidas.
As características clínicas nas gestantes são semelhantes às relatadas para adultos não gestantes.[444]
Os sintomas mais comuns nas gestantes são a febre e a tosse. No entanto, as gestantes têm menor probabilidade de relatarem febre, dispneia e mialgia em comparação com as mulheres não gestantes em idade reprodutiva. Gestantes ou gestantes recentes tiveram maior probabilidade de serem assintomáticas que as mulheres não gestantes em idade reprodutiva.[219][220]
É importante observar que sintomas como febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e fadiga podem se sobrepor a outros sintomas devido às adaptações fisiológicas da gestação ou a eventos adversos da gestação.[85]
Apresentações atípicas foram relatadas.
Podem ocorrer apresentações atípicas, especialmente nos pacientes idosos e nos que estiverem imunocomprometidos (por exemplo, quedas, delirium/confusão, declínio funcional, mobilidade reduzida, síncope, ausência de febre). Os pacientes idosos e com comorbidades podem apresentar sintomas leves, mas têm alto risco de deterioração.[85]
Houve relatos de casos de parotidite (possivelmente relacionada a linfadenite intraparotideana), lesões vesiculobolhosas orais, soluços persistentes e alopecia androgenética em pacientes com COVID-19; no entanto, ainda não se sabe se há uma relação causal.[445][446][447][448]
Coinfecções são possíveis.
As coinfecções podem ser:
Coinfecções na apresentação
Reativação de infecções latentes
Infecções nosocomiais
Infecções fúngicas oportunistas.
A prevalência combinada de coinfecção em pacientes positivos para SARS-CoV-2 foi de 19%, sendo as coinfecções virais mais comuns que as coinfecções bacterianas e fúngicas.[449]
As bactérias mais frequentemente identificadas foram Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.
Os vírus mais frequentemente identificados foram influenza tipo A, influenza tipo B e vírus sincicial respiratório. A coinfecção com a influenza pode elevar o risco de internação em unidade de terapia intensiva e de ventilação mecânica, mas não aumenta o risco de mortalidade.[450]
O fungo mais frequentemente identificado foi o Aspergillus.
Foram relatadas coinfecções com tuberculose, HIV e malária.[451][452][453]
Os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos de outras infecções virais e doenças infantis comuns (por exemplo, gripe [influenza], infecção pelo vírus sincicial respiratório, gastroenterite). Portanto, é necessário um alto índice de suspeita para COVID-19 nas crianças e adolescentes.[454]
Crianças e adolescentes geralmente apresentam menos sintomas e sintomas mais leves, e têm menor probabilidade de evoluir para doença grave em comparação com os adultos.[20][455] As crianças e os adolescentes têm maior probabilidade de serem assintomáticos.[456] As razões para isso ainda estão sob investigação, mas as crianças parecem desenvolver uma resposta de anticorpos mais alta e prolongada, em comparação com os adultos.[457]
A frequência de doença grave nas crianças foi menor com a infecção pela variante Ômicron, em comparação com as variantes Delta e Alfa.[458]
Os primeiros estudos sugeriram um maior risco de doença grave ou crítica em bebês <1 ano de idade em comparação com crianças de outras faixas etárias; no entanto, os estudos apresentaram limitações e não há evidências conclusivas de que a idade mais jovem seja um fator de risco para doença grave em crianças e adolescentes.[20]
Os sintomas mais comuns em neonatos incluem febre, incapacidade de se alimentar, letargia, irritabilidade, dificuldades alimentares, dispneia, hipóxia silenciosa e sintomas neurológicos. Casos de sepse neonatal tardia e encefalite foram relatados raramente.[431][459][460][461]
Esteja alerta para os sinais e sintomas de síndrome inflamatória multissistêmica nas crianças (SIM-C), também conhecida como síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P).
Considere a SIM-C nas crianças que apresentem febre e sintomas abdominais, principalmente se desenvolverem conjuntivite ou erupção cutânea. Encaminhe a um pronto-socorro pediátrico para avaliação.[462] Para obter mais informações, consulte Complicações.
As coinfecções são possíveis em crianças.
Coinfecções foram documentadas em 9% das crianças, sendo os patógenos mais comuns o vírus sincicial respiratório e o Mycoplasma pneumoniae. As coinfecções são menos comuns nas crianças em comparação com os adultos.[463]
A coinfecção viral foi associada a uma maior frequência de desfechos graves em crianças, principalmente em lactentes.[458] Uma porcentagem maior de crianças com coinfecção por gripe (influenza) e SARS-CoV-2 precisou de suporte respiratório não invasivo ou invasivo, em comparação com aquelas com gripe (influenza) apenas.[464]
Realize um exame físico.
Os pacientes podem estar febris (com ou sem calafrios) e apresentar tosse e/ou dificuldade para respirar óbvias.
A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou sopro tubário nos pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Tenha cuidado ao auscultar os pacientes devido ao risco de contaminação cruzada. Limpe o estetoscópio adequadamente entre os usos.[465]
Os pacientes com desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou hipóxia acompanhada de cianose. Bradicardia foi observada em uma pequena coorte de pacientes com doença leve a moderada.[466]
A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio.
A hipóxia (hipoxemia) é definida como saturação de oxigênio <94%, ou <88% na presença de doença pulmonar crônica.[467] No entanto, os valores de corte para a saturação de oxigênio usados para definir a gravidade da doença em pacientes com COVID-19 variam, e você deve consultar as diretrizes locais.
A OMS define a doença grave como uma SpO2 <90%.[85]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda usar as diretrizes atuais do NHS.[401] Uma leitura de <92% é uma característica definidora de doença grave que requer internação hospitalar urgente, enquanto uma leitura de 93% a 94% pode indicar doença moderada.[468]
Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America define a doença grave como uma SpO2 <94%.[398]
Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório.[469]
Os oxímetros de pulso podem apresentar precisão abaixo do ideal em certas populações, especialmente naquelas com pele mais escura. Sempre interprete a SpO2 dentro do contexto do quadro clínico do paciente.
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que a oximetria de pulso provavelmente superestima a saturação de oxigênio, em comparação com SaO2 (saturação de oxigênio no sangue arterial) em indivíduos com altos níveis de pigmentação na pele e naqueles que declaram sua etnia como negros/afro-americanos (evidências de certeza moderada e baixa). O viés das medições para indivíduos com outros níveis de pigmentação da pele ou para aqueles de outros grupos étnicos é mais incerto ou sugere não haver superestimação.[470]
A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da leitura de um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da pele, espessura da pele, temperatura da pele, uso atual de tabaco, uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações de precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e nas decisões de tratamento, e usar tendências nas leituras ao longo do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[471]
Os oxímetros de pulso podem ser usados em casa para detectar a hipóxia em pacientes com doença leve a moderada.
As evidências sugerem que os pacientes que mais podem se beneficiar do monitoramento são aqueles que forem sintomáticos e tiverem mais de 65 anos de idade ou tiverem menos de 65 anos de idade e forem extremamente vulneráveis clinicamente à COVID-19.[468]
A oximetria de pulso domiciliar requer suporte clínico (por exemplo, contato telefônico regular de um profissional da saúde no cenário de uma enfermaria virtual).
Os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional podem não ajudar a predizer quais serão os pacientes que desenvolverão insuficiência respiratória.
Embora o National Early Warning Score 2 (NEWS2) ainda seja recomendado para uso em pacientes com COVID-19, o Royal College of Physicians do Reino Unido agora recomenda que qualquer aumento nas necessidades de oxigênio nesses pacientes deva desencadear uma chamada de encaminhamento para um tomador de decisão clínico competente e levar a um aumento inicial nas observações a pelo menos a cada hora até que haja uma revisão clínica.[472]
Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o escore NEWS2) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[469]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o escore NEWS2 teve sensibilidade e especificidade moderadas na predição da deterioração de pacientes com COVID-19. O escore mostrou boa discriminação na predição do desfecho combinado de necessidade de suporte respiratório intensivo, internação em unidade de terapia intensiva ou mortalidade intra-hospitalar.[473]
Descobriu-se que um escore NEWS2 ≥4 é o melhor ponto de corte para prever a insuficiência respiratória.[474] No entanto, você deve consultar as orientações locais.
Para obter mais informações sobre escores clínicos de alerta precoce e de prognóstico, consulte Monitoramento.
Solicite as seguintes investigações laboratoriais a todos os pacientes com doença grave:
gasometria arterial
Hemograma completo
Perfil metabólico completo
Nível glicêmico
Coagulograma
Marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa sérica, velocidade de hemossedimentação, lactato desidrogenase, procalcitonina e ferritina)
Biomarcadores cardíacos.
As anormalidades laboratoriais mais comuns são:[475][476][477]
Linfopenia
Leucocitose
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipoalbuminemia
Biomarcadores cardíacos elevados
Marcadores inflamatórios elevados
Dímero D elevado
Função hepática e renal anormais.
Para obter informações mais detalhadas sobre testes e resultados de testes, consulte Investigações.
As anormalidades laboratoriais – em particular linfopenia, anormalidades leucocitárias e outros marcadores de inflamação sistêmica – são menos comuns nas crianças.[478][479] A maioria dos pacientes (62%) com doença assintomática apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes com anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a lactato desidrogenase elevada e a proteína C-reativa elevada foram os achados mais comuns.[480]
Uma revisão Cochrane revelou que, embora os exames laboratoriais de rotina usados para avaliar a coagulação sanguínea e a inflamação (ou seja, proteína C-reativa, lactato desidrogenase, dímero D, contagem de linfócitos, proporção neutrófilos/linfócitos) possam ser usados para a estratificação de risco inicial (junto com sinais e sintomas clínicos) para avaliar um paciente, nenhum desses exames teve desempenho suficiente para descartar com segurança a progressão para doença grave ou crítica.[481]
Colete amostras de sangue e escarro para cultura nos pacientes com doença grave ou crítica.
Culturas são necessárias para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, especialmente nos pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.[85]
Os pacientes podem desenvolver coinfecções bacterianas ou fúngicas; portanto, é importante garantir que amostras microbiológicas sejam coletadas e exames de imagem sejam solicitados quando houver suspeita de coinfecções.[85]
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Existem três métodos principais para detectar a infecção por SARS-CoV-2:
Teste molecular
Testagem rápida de antígenos
Testagem sorológica.
A escolha de qual teste usar em qual ambiente requer uma consideração cuidadosa da finalidade do teste e dos recursos disponíveis, ao mesmo tempo em que se equilibram as características dos testes em relação a precisão, acessibilidade, acessibilidade financeira e rapidez com que os resultados são necessários.[482]
Testes moleculares: altamente específicos e sensíveis na detecção do RNA viral, e são o teste preferencial para confirmar o diagnóstico em pessoas sintomáticas. No entanto, esses testes são caros e exigem habilidades e instrumentos especializados, e os resultados podem levar de 24 a 48 horas.
Testes rápidos de antígenos: detectam proteínas virais e são menos sensíveis que os testes moleculares, mas são mais rápidos, fáceis e baratos, e são capazes de detectar infecção naqueles com maior probabilidade de transmitir o vírus.
Testes sorológicos: podem ser usados para estabelecer um diagnóstico tardio ou retrospectivo se os testes rápidos moleculares e de antígeno forem negativos, ou podem ser ferramentas de vigilância úteis para informar as políticas públicas.
Pode ser necessária uma combinação de testes, dependendo das circunstâncias individuais do paciente (por exemplo, um indivíduo sintomático com teste rápido de antígeno negativo pode precisar de confirmação com um teste molecular).
A acurácia diagnóstica dos testes moleculares e testes rápidos de antígenos não parece ser influenciada pela variante Ômicron.[483]
Um estudo de coorte prospectivo revelou que o desempenho dos testes rápidos de antígenos em pessoas infectadas com a variante Ômicron não é inferior ao de pessoas infectadas com a variante Delta.[484]
As estratégias de testagem variam muito entre os países, e você deve consultar a autoridade de saúde pública local para obter orientações ao decidir qual teste usar.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda os seguintes princípios como parte dos programas de testagem:[485]
Testar no início da evolução da COVID-19 para possibilitar tratamento e cuidados oportunos
Testar para reduzir a disseminação
Testar para acompanhar a evolução da epidemia e do vírus SARS-CoV-2.
O rastreamento disseminado de indivíduos assintomáticos não é mais recomendado na maioria dos países. Para obter mais informações, consulte Rastreamento.
A OMS recomenda testar todas as pessoas que atendam à definição de caso suspeito, independentemente do status de vacinação ou de um histórico da doença.[486]
Quando os recursos forem limitados, os casos suspeitos que correm risco de desenvolver doença grave, aqueles que requerem hospitalização e os primeiros indivíduos sintomáticos no cenário de uma suspeita de surto devem ser priorizados.
A testagem de indivíduos assintomáticos é atualmente recomendada apenas para indivíduos específicos com risco de exposição, incluindo contatos de casos confirmados ou prováveis e grupos ocupacionais frequentemente expostos, como profissionais de saúde e funcionários de unidades de cuidados de longa permanência.
No Reino Unido, desde 1 de abril de 2024, o teste é recomendado para as seguintes situações em serviços do NHS:[487]
Adultos e crianças sintomáticos internados para cuidados ou que desenvolvem sintomas no hospital em quem ter COVID-19 mudará o tratamento clínico: por exemplo, para informar o tratamento (reação em cadeia da polimerase e dispositivos de fluxo lateral a critério local)
Adultos e crianças sintomáticos elegíveis para tratamento antiviral ou em cenário comunitário para informar o tratamento (dispositivo de fluxo lateral)
Alta de pacientes assintomáticos para cenários de assistência, como instituições de longa permanência ou hospices (não necessária como rotina; no entanto, dispositivos de fluxo lateral podem ser introduzidos a critério local com base no risco)
Equipe do NHS e profissionais da saúde independentes contratados pelo NHS sintomáticos que trabalhem em alas de tratamento de indivíduos gravemente imunossuprimidos (dispositivo de fluxo lateral de acordo com os protocolos locais)
Teste de surtos em serviços de saúde (dispositivo de fluxo lateral ou reação em cadeia da polimerase de acordo com os protocolos locais; reação em cadeia da polimerase quando necessária para diagnóstico).
Recomendações de testes para serviços de assistência (assistência social a adultos e hospices) e outros serviços que não são de assistência à saúde também estão disponíveis.
Nos EUA, a testagem pode ser considerada em qualquer pessoa com sinais ou sintomas consistentes com COVID-19.[436]
A escolha do teste depende do cenário clínico. Consulte a autoridade de saúde pública local para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis, e as orientações podem ser atualizadas regularmente.
Recomenda-se realizar a testagem molecular para confirmar o diagnóstico.
Solicite um teste de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR), para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível.[433]
Os testes devem ser realizados de acordo com as orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e estar em conformidade com as práticas de biossegurança correspondentes.
Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de detectar as variantes do SARS-CoV-2. No entanto, alguns testes podem ser afetados pelas variantes.[488]
Amostras
Colete as amostras de acordo com os procedimentos adequados para prevenção e controle de infecções.
A amostra ideal para testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A OMS recomenda o seguinte.[433]
Amostras do trato respiratório superior: recomendadas para as infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves. Os swabs nasofaríngeos produzem um resultado mais confiável que os swabs orofaríngeos; os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos combinados aumentam ainda mais a confiabilidade.
Amostras do trato respiratório inferior: recomendadas para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior tenha sido negativo. As amostras adequadas são escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave. No entanto, considere o alto risco de transmissão por aerossóis ao coletar amostras do trato respiratório inferior – uma amostra de escarro induzida não é recomendada, pois pode aumentar o risco de transmissão por aerossóis.
Outras amostras respiratórias: já foram conduzidos estudos sobre swabs orofaríngeo e nasofaríngeo combinados, swabs de corneto médio ou região nasal inferior ou swabs de língua; no entanto, são necessárias avaliações e validação adicionais. A coleta de fluido oral pode ser adequada em algumas circunstâncias (por exemplo, crianças pequenas, pacientes idosos com demência).
Amostras de saliva: não recomendadas atualmente como o único tipo de amostra para o diagnóstico clínico de rotina.
Amostras fecais: considerar quando as amostras do trato respiratório superior ou inferior forem negativas e a suspeita clínica de infecção permanecer (podem ser usadas a partir da segunda semana após o início dos sintomas).
Os tipos de amostras recomendados podem diferir entre os países. Por exemplo, nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam as seguintes amostras:[489]
Amostras do trato respiratório superior: swab nasofaríngeo ou orofaríngeo; swab do corneto médio nasal; swab das narinas anteriores; ou lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal
Amostras do trato respiratório inferior: escarro, lavagem broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural ou biópsia pulmonar.
As complicações associadas ao teste com swab nasal não são bem caracterizadas e os dados são escassos.
As complicações foram extremamente baixas em um estudo (1.24 complicações por 100,000 testes). Os efeitos adversos podem incluir epistaxe, desconforto nasal, cefaleia, desconforto na orelha, rinorreia e swabs quebrados presos (e exigindo remoção por endoscopia nasal). O sangramento impor risco de vida. Técnicas corretas para a coleta das amostras são essenciais.[490][491]
Foram relatados casos de extravasamento de líquido cefalorraquidiano iatrogênico após a realização do teste por via nasal em pessoas com defeitos da base do crânio não diagnosticados e em pessoas sem doenças preexistentes da base do crânio.[492][493] A maioria dos casos (59%) não apresentou nenhum fator predisponente relatado em sua história. O reparo cirúrgico é a opção de tratamento recomendada.[494]
Resultado do teste
Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[433] A sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[495]
O sequenciamento genômico não é recomendado de maneira rotineira, mas pode ser útil para investigar a dinâmica de um surto, incluindo mudanças no tamanho de uma epidemia ao longo do tempo, sua disseminação espaço-temporal e testes de hipóteses sobre as rotas de transmissão.[433] Também é útil no contexto das variantes circulantes do SARS-CoV-2 para diferenciar as variantes.
Consulte a seção Limitações e evidências dos testes (abaixo).
Testagem para outras infecções
Colete swabs nasofaríngeos para testagem para descartar a infecção por outros patógenos respiratórios (por exemplo, influenza, patógenos atípicos), quando indicada clinicamente, de acordo com as orientações locais. Dependendo da epidemiologia local e dos sintomas clínicos, realize testes para outras potenciais causas, incluindo a malária, a dengue e a febre tifoide, conforme apropriados. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[85]
O teste de antígeno se baseia na detecção direta de proteínas virais do SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório superior ou saliva usando um imunoensaio de fluxo lateral.[434]
Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, particularmente em pessoas assintomáticas, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados.
O teste de antígeno é recomendado em ambientes com maior probabilidade de ter maior impacto na detecção precoce de casos para atendimento e rastreamento de contatos, e onde os resultados dos testes têm maior probabilidade de estarem corretos.
Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos.
Testes antigênicos rápidos de fluxo lateral para uso doméstico estão disponíveis em venda livre em alguns países. Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também podem estar disponíveis em alguns países.
As diretrizes internacionais para o uso dos testes rápidos de antígenos variam. Consulte as orientações locais.
A OMS recomenda o teste de antígeno para detecção de casos primários, para rastreamento de contato, durante investigações de surtos e para monitorar tendências de incidência da doença nas comunidades.[434][496]
Os testes devem atender aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com o ensaio RT-PCR de referência.
O teste de antígeno deve ser priorizado para uso nas pessoas sintomáticas que atendam à definição de caso nos primeiros 5 a 7 dias do início dos sintomas, e para testar pessoas assintomáticas com alto risco de infecção, incluindo contatos e profissionais da saúde, particularmente em contextos onde a capacidade para realização de testes moleculares é limitada.
Os resultados são mais confiáveis nas áreas onde há transmissão contínua na comunidade.
O autoteste deve ser oferecido além dos serviços de testagem administrados por profissionais. Deve ser sempre voluntário e nunca obrigatório ou coercitivo.
Nos EUA, o CDC recomenda que os testes de antígeno sejam utilizados em certas situações de testagem; no entanto, testes moleculares confirmatórios podem ser necessários.[436]
Consulte a seção Limitações e evidências dos testes (abaixo).
A sorologia não pode ser usada como um teste diagnóstico independente para as infecções agudas por SARS-CoV-2 e não deve ser usada para estabelecer a presença ou ausência de infecção aguda.
No entanto, ela pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[433][497]
As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[498][499]
Os resultados geralmente são disponibilizados em até 24 horas.
As diretrizes internacionais para o uso de testes sorológicos variam. Consulte as orientações locais.
A OMS recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que houver forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR for negativo.[433]
A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não está relacionada à doença atual.
A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.
A Infectious Diseases Society of America recomenda contra o uso de testes sorológicos para diagnosticar infecção durante as primeiras 2 semanas após o início de sintomas ou para fornecer evidências de infecção em pacientes sintomáticos com alta suspeita clínica e testes moleculares repetidamente negativos. A testagem sorológica pode ser usada para auxiliar no diagnóstico de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças, ou quando é desejável ter evidências de uma infecção prévia.[500]
BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window
Testes rápidos para detecção de anticorpos
Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[501]
As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos, e as evidências disponíveis não apoiam o seu uso.
Uma metanálise revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas.[502]
A testagem molecular (por exemplo, RT-PCR) é apenas um auxílio para o diagnóstico.
A OMS recomenda que os profissionais da saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, observações clínicas, história do paciente e informações epidemiológicas. Ela também recomenda que os laboratórios garantam que as amostras com valores-limite de ciclos altos não recebam incorretamente um resultado positivo devido ao ruído de fundo, e que forneçam o valor-limite de ciclos no relatório aos profissionais da saúde. A prevalência da doença altera o valor preditivo dos resultados dos testes. À medida que a prevalência da doença diminui, o risco de um falso positivo aumenta. Isso significa que a probabilidade de uma pessoa com resultado positivo estar realmente infectada diminui à medida que a prevalência diminui, independentemente da especificidade alegada do teste. É necessária a interpretação cuidadosa de resultados fracamente positivos.[503]
Interprete os resultados do teste de RT-PCR com cautela.
As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda são emergentes, e ainda há incertezas sobre sua eficácia e acurácia. As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19. Além disso, são necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves.[495]
Poucos estudos tentaram cultivar o vírus SARS-CoV-2 vivo de amostras humanas. Isso é um problema porque a cultura viral é considerada um teste padrão-ouro contra o qual qualquer teste diagnóstico índice para vírus deve ser medido e calibrado, para se compreenderem as propriedades preditivas desse teste.[504] A testagem prospectiva rotineira de amostras de referência e de cultura viral é necessária para se estabelecer a utilidade e a confiabilidade do RT-PCR para diagnosticar a COVID-19 e sua relação com os fatores do paciente, como a data de início dos sintomas e o limiar de cópias, a fim de ajudar a predizer a infectividade.[505]
Como não existe um "padrão ouro" definido para os testes de COVID-19, avaliar os resultados dos testes pode ser um desafio. A adjudicação clínica pode ser o melhor "padrão ouro" disponível com base na repetição dos swabs, história, quadro clínico e imagens do tórax.[506]
Os resultados podem oscilar de positivo para negativo em todos os estágios da infecção, podem se tornar positivos novamente após dois exames negativos consecutivos, podem ser detectados por mais tempo naqueles com infecção grave e podem flutuar no nível de detecção por várias semanas. Os resultados também podem variar de acordo com o sítio da amostra.'[57]
Não está claro se um resultado positivo de RT-PCR sempre indica a presença de vírus infeccioso.
A RT-PCR pode superestimar a duração da infecciosidade.[57] A RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como isso representa o vírus infeccioso. Vírus vivos completos são necessários para a transmissão, não os fragmentos identificados por PCR.[505] Isso poderia levar a restrições para pessoas que não apresentam risco de infecção. Como o RNA inativado se degrada lentamente com o tempo, ele ainda pode ser detectado muitas semanas após o paciente não estar mais infectado.[504]
Um estudo revelou que apenas 28.9% das amostras para RT-PCR positivas para SARS-CoV-2 demonstraram crescimento viral quando incubadas em células Vero. Não houve crescimento nas amostras com um limiar de ciclos de RT-PCR >24, ou quando o início dos sintomas até o momento do teste foi >8 dias. Portanto, a infectividade dos pacientes com um limiar de ciclos >24 e duração dos sintomas >8 dias pode ser baixa.[507] Outro estudo revelou que os pacientes com um limiar de ciclos de 34 ou acima não excretam vírus infecciosos.[508] Uma revisão sistemática constatou que os valores limiares do número de ciclos foram significativamente mais baixos e os log de cópias mais altos nas amostras que produzem culturas de vírus vivos. Aqueles com alto limiar de ciclos provavelmente não têm potencial infeccioso.[505]
Os valores dos limiares de ciclos não fornecem um indicador confiável ou consistente da infectividade entre as variantes do SARS-CoV-2.[509]
A interpretação dos resultados do teste de RT-PCR depende da precisão do próprio teste e das probabilidades de doença pré e pós-teste. A precisão do resultado depende de vários fatores, incluindo o local e a qualidade da amostra, o estágio da doença, o grau de multiplicação ou da eliminação viral e a prevalência da doença.[506]
Sensibilidade e especificidade: a sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[495]
Probabilidade pré-teste: a estimativa da probabilidade pré-teste deve ser feita usando-se o conhecimento das taxas locais de infecção a partir de dados nacionais e regionais, bem como os sintomas do paciente, a potencial exposição a casos, uma história clínica de COVID-19 prévia ou a presença de anticorpos, e a probabilidade de um diagnóstico alternativo.[506] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[510]
Probabilidade pós-teste: quanto menor a prevalência da doença em uma determinada população, menor é a probabilidade pós-teste.[511] Por exemplo, se um teste com uma especificidade de 99% for usado para testar uma população sintomática de alto risco em que a probabilidade de infecção é de 50%, o valor preditivo positivo é de 99%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 99 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 1 pessoa sem infecção terá um resultado falso-positivo. Por outro lado, em uma população assintomática de baixo risco em que a probabilidade de infecção é baixa (por exemplo, 0.05%), o valor preditivo positivo é de cerca de 4.3%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 4 a 5 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 95 a 96 pessoas sem infecção terão um resultado falso-positivo.[512]
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Resultados falso-positivos da RT-PCR
Resultados falso-positivos podem ser causados por erro do laboratório ou por uma reação cruzada com anticorpos formados pela exposição atual ou passada a infecções sazonais por coronavírus humanos (por exemplo, resfriado comum).[513] Há maior probabilidade de resultados falso-positivos quando a prevalência do SARS-COV-2 é moderada a baixa.[514]
Faltam dados sobre a taxa de testes falso-positivos. No entanto, as estimativas preliminares no Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[515] Essa taxa pode se traduzir em uma proporção significativa de resultados falso-positivos diários devido à baixa prevalência atual do vírus na população do Reino Unido, afetando adversamente o valor preditivo positivo do teste.[510]
Exemplos das potenciais consequências de resultados de teste falso-positivos incluem:[510]
Adiar ou cancelar desnecessariamente procedimentos eletivos ou tratamentos
Exposição potencial à infecção seguindo um fluxo inadequado em ambientes hospitalares durante internações hospitalares urgentes
Perdas financeiras devido ao autoisolamento, perda de renda e cancelamento de viagens
Danos psicológicos devido a diagnóstico incorreto, incluindo o medo de infectar outras pessoas ou a estigmatização
Aumento da depressão ou violência doméstica devido ao confinamento e isolamento
Superestimar a incidência e a extensão das infecções assintomáticas na população.
Resultados falso-negativos da RT-PCR
A FDA alertou que podem ocorrer resultados falso-negativos com qualquer teste molecular para a detecção de SARS-CoV-2 se ocorrer uma mutação na parte do genoma do vírus avaliada por esse teste. Vários alvos genéticos para determinar um resultado final têm menos probabilidade de serem afetados pelo aumento da prevalência de variantes genéticas. Considere os resultados negativos em conjunto com as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas.[516]
Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[506] Uma revisão sistemática revelou que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a 58% (mediana de 11%); no entanto, houve uma heterogeneidade substancial e em grande parte inexplicada entre os estudos.[517]
A probabilidade de um resultado falso-negativo em uma pessoa infectada diminui de 100% no dia 1 da infecção para 67% no dia 4. A taxa mediana de falso-negativos cai para 38% no dia do início dos sintomas, diminui para 20% no dia 8 e depois começa a aumentar novamente a partir do dia 9.[518]
Exemplos de potenciais consequências de resultados de testes falso-negativos incluem:[506]
Os pacientes podem ser transferidos para enfermarias não designadas à COVID-19, levando à disseminação de infecções adquiridas no hospital
Os cuidadores podem transmitir a infecção para dependentes vulneráveis
Os profissionais da saúde correm o risco de transmitir a infecção para vários indivíduos vulneráveis.
As evidências para o desempenho diagnóstico de diferentes tipos de amostras de RT-PCR são limitadas.
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que os swabs nasais e de garganta combinados oferecem o melhor desempenho diagnóstico entre as abordagens alternativas de amostragem em comparação com os swabs nasofaríngeos para diagnóstico em um contexto de assistência ambulatorial. A sensibilidade foi de 97%, a especificidade de 99%, o valor preditivo positivo foi de 97% e o valor preditivo negativo foi de 99%. Os swabs de garganta apresentaram uma sensibilidade e um valor preditivo positivo muito mais baixos. A autocoleta não foi associada a qualquer prejuízo na precisão diagnóstica.[519] Os swabs das narinas anteriores parecem ser menos sensíveis (82% a 88%) em comparação com os swabs nasofaríngeos (98%). Os swabs do corneto médio e das narinas anteriores têm desempenhos semelhantes.[520] Houve grande concordância entre os resultados de testes de swab por autocoleta e de swab com coleta assistida.[521]
Metanálises de amostras de saliva e swabs nasofaríngeos pareados não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na sensibilidade ou na especificidade entre essas amostras para a detecção do SARS-CoV-2, especialmente no contexto ambulatorial. A sensibilidade não foi significativamente diferente entre pessoas assintomáticas e pacientes ambulatoriais. Os métodos de coleta da saliva podem afetar a sensibilidade. Metanálises demonstram que a saliva é tão válida quanto a amostragem nasofaríngea para a detecção de infecções por SARS-CoV-2 em pacientes sintomáticos e assintomáticos. A amostragem de saliva é simples, rápida, não invasiva, barata e indolor.[522][523][524][525][526][527]
Os testes rápidos de antígeno são mais confiáveis nos indivíduos com altas cargas virais que estão sintomáticos.
O teste rápido de antígenos parece ser uma ferramenta diagnóstica confiável para detectar rapidamente as pessoas com uma carga viral alta e, na primeira semana do início dos sintomas, pode ajudar a detectar e isolar possíveis superdisseminadores antes que os resultados da RT-PCR estejam disponíveis. No entanto, o teste não é bem sucedido na detecção de pessoas com carga viral mais baixa e de pacientes assintomáticos.[528][529]
Uma revisão Cochrane revelou que os testes rápidos de antígenos variam em relação à sensibilidade. A sensibilidade foi maior na primeira semana após o início dos sintomas em pessoas sintomáticas (80.9%), em comparação com a segunda semana de sintomas (53.8%). A sensibilidade foi maior nas pessoas sintomáticas (73%), em comparação com pessoas assintomáticas (54.7%). A sensibilidade também variou entre as marcas de testes.[530]
Um estudo de coorte observacional que avaliou o desempenho do teste rápido de fluxo lateral de antígeno contra o RT-PCR em uma população geral assintomática no Reino Unido revelou que o teste de fluxo lateral pode ser útil para detectar infecções entre adultos assintomáticos, particularmente aqueles com alta carga viral que provavelmente estão infecciosos. Os testes de fluxo lateral mostraram sensibilidade de 40%, especificidade de 99.9%, valor preditivo positivo de 90.3% e valor preditivo negativo de 99.2% nessa população. Aproximadamente 10% das pessoas com carga viral mais alta detectada por RT-PCR não foram identificadas nos testes de fluxo lateral.[531][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desempenho do teste rápido de fluxo lateral de antígeno do SARS-CoV-2 InnovaBMJ. 2021;374:n1637 [Citation ends].
Os resultados devem ser interpretados com precaução, pois falso-positivos e falso-negativos são possíveis.
A FDA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes rápidos de antígenos, inclusive quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos aumenta à medida que a prevalência da doença diminui.[532]
A FDA recomenda a repetição da testagem (ou a realização em série) após um resultado negativo em um teste doméstico, independentemente da presença de sintomas, para reduzir o risco de resultados falso-negativos.[533]
Alguns testes podem não ser recomendados devido a problemas de desempenho.
A testagem sorológica deve ser usada com precaução e não deve ser usada para determinar infecções agudas.[433]
Com frequência, um diagnóstico confiável só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou interrupção da transmissão já terão passado.[433]
A presença de anticorpos que se ligam ao SARS-CoV-2 não garante que sejam anticorpos neutralizantes ou que ofereçam imunidade protetora.[433]
As evidências para o uso da testagem sorológica são limitadas, e permanecem as incertezas sobre sua precisão.
Uma revisão Cochrane constatou que os testes de anticorpos podem ser uma ferramenta útil para pacientes nos quais os testes moleculares ou à base de antígenos não conseguiram detectar o vírus SARS-CoV-2, inclusive aqueles com sintomas contínuos de infecção aguda (a partir da semana 3) ou aqueles que apresentam sequelas pós-agudas. A sensibilidade do teste é muito baixa durante a primeira semana desde o início dos sintomas.[534]
A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um exame laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %. São necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves.[495]
Os exames de imagem devem ser usados como um elemento de uma investigação diagnóstica que inclua os dados clínicos e laboratoriais.[535]
A escolha da modalidade de imagem depende de vários fatores, e você deve consultar os protocolos locais.
Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções.
O exame de imagem torácico é considerado seguro em gestantes.[536]
Solicite uma radiografia torácica a todos os pacientes gravemente doentes (por exemplo, SpO2 <94% ou escore NEWS2 ≥3) ou aos pacientes estáveis, mas com indicação clínica para radiografia torácica (por exemplo, suspeita de pneumonia).[437]
Aproximadamente 74% dos pacientes apresentam radiografia torácica anormal no momento do diagnóstico. As anormalidades mais comuns são opacidade em vidro fosco (29%) e condensação (28%). Geralmente, a distribuição é bilateral, periférica e predominante na zona basal. Pneumotórax e derrames pleurais são raros. Não há nenhuma característica única à radiografia torácica que seja diagnóstica.[537]
A radiografia de tórax é moderadamente sensível e moderadamente específica para o diagnóstico de COVID‐19. Resultados combinados revelaram que a radiografia torácica diagnosticou a COVID-19 corretamente em 73% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 27% das pessoas que não tinham a doença.[538]
Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[535]
Considere solicitar uma TC de tórax .
A TC de tórax pode desempenhar um papel no diagnóstico em um número limitado de pacientes hospitalizados, principalmente quando o teste molecular inicial tiver sido inconclusivo ou quando um diagnóstico alternativo estiver sendo considerado.[539] No entanto, não é diagnóstica para a COVID-19 e as orientações locais devem ser consultadas sobre a realização ou não de uma TC.
A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. Sem a suspeita de COVID-19, a radiologia é inespecífica e pode representar muitos outros processos de doença. A BSTI, em colaboração com o NHS da Inglaterra, produziu uma ferramenta de apoio à decisão radiológica para ajudar os médicos a decidir se a imagem torácica deve ou não ser solicitada.[437] BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window
Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[540]
O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[541]
A TC de tórax é moderadamente sensível (70%) e altamente específica (90%) para o diagnóstico de COVID-19.[542]
Resultados combinados revelaram que a TC de tórax diagnosticou a COVID-19 corretamente em 87% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 21% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a TC de tórax pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[538]
O valor preditivo positivo foi baixo (1.5% a 30.7%) nas regiões de baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95.4% a 99.8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 94% a 96% e 37%, respectivamente.[543][544]
A precisão parece ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados limitados nesta população.[539]
Os resultados da TC do tórax podem não estar correlacionados com os resultados dos testes de RT-PCR ou com a apresentação clínica.
Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[545]
Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[546]
Os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, os pacientes com achados típicos à TC devem repetir a testagem por RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[547]
Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos da TC de tórax em casos assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em vidro fosco).[548]
As características típicas da TC do tórax incluem a opacidade em vidro fosco e a condensação.
Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos pacientes hospitalizados.[549]
Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.[550]
As características atípicas incluem aumento vascular pulmonar, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo. Raramente foram relatados derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal.[550]
A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas consolidação.[551]
A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade 89%).[552]
A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[550]
Um pequeno estudo comparativo constatou que pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade de comprometimento bilateral com mosqueamento múltiplo e opacidade em vidro fosco, comparado a outros tipos de pneumonia.[553]
As gestantes parecem apresentar mais comumente achados de TC mais avançados em comparação com a população adulta em geral.[554]
No entanto, os resultados da TC são semelhantes aos da população adulta em geral.
Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves.
Os sinais mais comuns em crianças são opacidade em vidro fosco irregular, sombras irregulares não específicas, áreas de condensação, nódulos infectados e um sinal de halo. As anormalidades são mais comuns em múltiplos lobos e são predominantemente bilaterais. Derrames pleurais são raros. As crianças podem apresentar sinais de pneumonia em exames de imagem do tórax, apesar de sintomas mínimos ou inexistentes.[555]
Opacidade em vidro fosco e espessamento peribrônquico foram os achados mais prevalentes nas crianças menores de 1 ano de idade.[556]
A ultrassonografia do pulmão pode ser uma alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax em alguns locais.
A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax.
Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[535]
BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window
A ultrassonografia do pulmão é sensível, mas não específica para o diagnóstico de COVID-19.
Resultados combinados revelaram que a ultrassonografia pulmonar diagnosticou corretamente a COVID-19 em 87% das pessoas com a doença. No entanto, ela diagnosticou a COVID-19 incorretamente em 24% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a ultrassonografia pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 do que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[538]
Em um estudo, o escore da ultrassonografia pulmonar foi um bom preditor de desfecho desfavorável e mortalidade a 28 dias.[557]
As características típicas incluem linhas B (confluentes ou separadas e geralmente pelo menos 3) e anormalidades pleurais, com uma distribuição bilateral.[558]
Os outros achados incluem consolidações, derrame pleural, broncograma aéreo e pneumotórax.
Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles podem aumentar a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico.
A ultrassonografia do pulmão tem vantagens e limitações.[559][560][561]
Vantagens: portabilidade; avaliação à beira do leito; menor exposição dos profissionais da saúde; processo de esterilização mais fácil; ausência de exposição à radiação ionizante; repetibilidade durante o acompanhamento; uso seguro em gestantes e crianças; maior disponibilidade em ambientes com recursos limitados.
Limitações: é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão; outras modalidades de imagem podem ser necessárias.
As possíveis funções da ultrassonografia incluem: redução da transmissão nosocomial; monitorar a evolução dos pacientes; e um possível papel nas subpopulações que são vulneráveis, mas não são adequadas para TC (por exemplo, gestantes).[562] O escore da ultrassonografia pulmonar pode desempenhar um papel no prognóstico.[563]
A OMS recomenda exames de imagem do tórax (radiografia torácica, TC do tórax ou ultrassonografia do pulmão) nos seguintes cenários:[535]
Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 quando o RT-PCR não estiver disponível, os resultados do teste de RT-PCR estiverem atrasados ou o teste inicial de RT-PCR for negativo, mas houver uma alta suspeita clínica de COVID-19 (para o diagnóstico)
Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas leves (para decisão entre a internação hospitalar e a alta para casa)
Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para ajudar na decisão entre internação hospitalar em enfermaria regular ou unidade de terapia intensiva)
Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para informar o tratamento terapêutico).
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