Recomendações

Principais recomendações

Isole imediatamente todos os casos suspeitos ou confirmados. Faça a triagem dos pacientes com uma ferramenta padronizada e avalie a gravidade da doença. Siga as diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.[2]

Tenha um alto índice de suspeita clínica em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda. As pessoas com história de residência/trabalho/viagem em um local com alto risco de transmissão ou transmissão comunitária e de contato com casos prováveis e confirmados correm maior risco de infecção.[189]

Suspeite do diagnóstico nos pacientes com tosse recente contínua, febre ou alteração do paladar ou do olfato.[435] Os pacientes também podem apresentar sintomas que incluem dispneia, fadiga, mialgia/artralgia, faringite, cefaleia, congestão nasal ou rinorreia, produção de escarro, constrição torácica ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, diarreia).[436]

Solicite uma reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) para confirmar o diagnóstico. As amostras dos tratos respiratórios superior e inferior são as de preferência. Os testes sorológicos podem ser úteis em alguns cenários.[437] Os resultados devem ser interpretados no contexto da probabilidade pré-teste da doença.

Esteja em alerta máximo para crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais agudos e sinais de inflamação cardíaca. As evidências até agora sugerem uma evolução mais leve ou assintomática da doença nas crianças.[438] No entanto, uma condição inflamatória multissistêmica rara com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque tóxico foi temporariamente associada à COVID-19 em crianças e adolescentes.[439]

Solicite as seguintes investigações laboratoriais nos pacientes hospitalizados: hemograma completo, perfil metabólico completo, gasometria arterial, nível glicêmico, coagulograma, marcadores inflamatórios, biomarcadores cardíacos, creatina quinase sérica e culturas de sangue e escarro para outros patógenos. A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio.

Priorize uma radiografia torácica nos pacientes gravemente enfermos com suspeita de pneumonia. Considere uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, se a radiografia torácica se mostrar incerta ou normal.[440] Consulte as diretrizes locais.

Recomendações completas

A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória. Informe todos os casos suspeitos ou confirmados às autoridades de saúde locais.

A identificação precoce e o diagnóstico rápido são essenciais para se evitar a transmissão e fornecer cuidados de suporte no momento oportuno. Tenha um alto índice de suspeita clínica para COVID-19 em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda; no entanto, esteja ciente de que alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas de uma doença respiratória febril.

Os mapas de cuidados para a COVID-19 devem ser estabelecidos nos níveis local, regional e nacional para as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19. Rastreie os pacientes no primeiro ponto de contato com o sistema de saúde com base nas definições de casos e na avaliação dos sintomas, e insira os casos suspeitos ou confirmados no fluxo de assistência. Os casos suspeitos devem permanecer no fluxo de assistência até que se provem negativos. Isole imediatamente todos os casos suspeitos e confirmados e implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções. Faça uma triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie o paciente para estimar a gravidade da doença. Use o julgamento clínico, incluindo a consideração dos valores e preferências do paciente e das políticas local e nacional, se disponíveis, para orientar as decisões de tratamento, incluindo internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva, em vez dos modelos de predição atualmente disponíveis para prognóstico.[2]

Faça uma anamnese detalhada para verificar o nível de risco para COVID-19 e avalie a possibilidade de outras causas, incluindo histórico de viagens recentes e uma avaliação dos fatores de risco.

Suspeite do diagnóstico em:[189]

  • Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas

  • Pessoas que tiverem tido contato com um caso provável ou confirmado. Um contato é uma pessoa que tiver passado por qualquer uma das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e 14 dias após o início dos sintomas de um caso provável ou confirmado:

    • Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos

    • Contato físico direto com um caso provável ou confirmado

    • Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado

    • Outras situações, conforme indicadas pelas avaliações de risco locais.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA definem o contato próximo como alguém que tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes assintomáticos).[190]

Pergunte a qualquer pessoa que busque atendimento de rotina ou de emergência, independentemente de apresentarem sintomas, sobre viagens recentes a países onde há transmissão de variantes preocupantes do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) (consulte as orientações locais para a lista atual de países), ou se são um contato de um viajante que tenha retornado desses países.[191]

Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam a tríade de sintomas de febre, tosse e dispneia, e 90% apresentam mais de um sintoma.[50] Alguns pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou assintomáticos, enquanto outros podem apresentar pneumonia grave ou complicações como síndrome respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso ou insuficiência de múltiplos órgãos. De acordo com um estudo do Reino Unido, aproximadamente 25% das pessoas que apresentaram evidências de infecção pregressa eram assintomáticas e 40% não tinham um dos três sintomas clássicos (ou seja, febre, tosse seca persistente, paladar/olfato alterado).[441]

Os sintomas mais comuns são:

  • Febre

  • Tosse

  • Dispneia

  • Alteração do olfato/paladar.

Os sintomas menos comuns incluem:

  • Mialgia ou artralgia

  • Fadiga

  • Produção de escarro

  • Constrição torácica

  • Sintomas gastrointestinais

  • Faringite

  • Cefaleia

  • Tontura

  • Sintomas neurológicos

  • Sintomas oculares

  • Sintomas audiovestibulares

  • Sintomas cutâneos

  • Rinorreia/congestão nasal

  • Dor torácica

  • Hemoptise.

Os sinais e sintomas de doença respiratória febril podem não ter a sensibilidade necessária para suspeita diagnóstica precoce.[442] Uma revisão Cochrane revelou que pelo menos metade dos pacientes apresentou tosse, faringite, febre, mialgia/artralgia, fadiga ou cefaleia. Anosmia e/ou ageusia também foram comuns. A presença de febre, mialgia/artralgia, fadiga e cefaleia aumentou substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando presente. A tosse e a faringite foram comuns nas pessoas sem COVID-19; portanto, esses sintomas isoladamente foram menos úteis para o diagnóstico. Nenhum sintoma ou sinal único incluído na revisão conseguiu diagnosticar com precisão a COVID-19 e os autores concluíram que nem a ausência nem a presença de sinais ou sintomas é precisa o suficiente para confirmar ou descartar a doença. No entanto, a presença de anosmia e/ou ageusia pode ser útil como um sinal de alerta para o diagnóstico. A presença de febre ou tosse também pode ser útil para identificar as pessoas para testagem adicional.[436] Sintomas não respiratórios podem aparecer antes do início da febre e dos sintomas do trato respiratório inferior.[443] Sintomas do trato urinário inferior também foram relatados raramente.

Dados preliminares do Office for National Statistics no Reino Unido sugerem que as pessoas infectadas com a variante VOC 202012/01 (linhagem B.1.1.7) têm maior probabilidade de apresentar tosse, faringite, fadiga e mialgia, e têm menor probabilidade de ter o sentido de paladar/olfato alterado, em comparação com aqueles infectados com outras variantes.[444] No entanto, a análise dos dados de sintomas por pesquisadores do King’s College London não revelou diferenças significativas nos sintomas, na gravidade ou na duração da doença causada pela nova variante.[445]

O quadro clínico variou um pouco entre localizações geográficas. As impressões iniciais nos EUA observam que o quadro clínico pode ser mais amplo do que o observado na China e na Itália, com dor torácica, cefaleias, estado mental alterado e sintomas gastrointestinais, todos observados à apresentação inicial. Disfunção hepática e renal grave que poupa os pulmões também foi observada.[446] Dados dos primeiros pacientes hospitalizados em Nova York revelaram que, embora os sintomas manifestos mais comuns tenham sido febre, tosse, dispneia e mialgia, os sintomas gastrointestinais pareceram ser mais comuns que na China.[447]

Gravidade

  • 80% dos adultos se apresentam com doença leve a moderada

  • 14% dos adultos se apresentam com doença grave

  • 5% dos adultos se apresentam com doença crítica

  • 1% dos adultos apresentam doença assintomática.[4]

Os sintomas mais prevalentes nos pacientes com doença leve a moderada, de acordo com um estudo europeu, são cefaleia, perda de olfato, congestão nasal, tosse, astenia, mialgia, rinorreia, disfunção gustativa e faringite. A febre foi relatada com menos frequência. A duração média dos sintomas foi de 11.5 dias. A apresentação variou de acordo com a idade, sendo que os pacientes mais jovens geralmente apresentaram queixas de ouvido, nariz e garganta, e os pacientes mais idosos geralmente apresentaram febre, fadiga e perda de apetite.[448] Os sintomas mais comuns nos pacientes com doença grave incluem a febre, a dispneia e a anorexia.[138]

Gestantes

  • As características clínicas nas gestantes são semelhantes às relatadas para adultos não gestantes.[449] Os sintomas mais comuns nas gestantes são a febre e a tosse. No entanto, as gestantes têm menor probabilidade de relatarem febre, dispneia e mialgia em comparação com as mulheres não gestantes em idade reprodutiva. Gestantes ou gestantes recentes tiveram maior probabilidade de serem assintomáticas que as mulheres não gestantes em idade reprodutiva.[22][23]

  • É importante observar que sintomas como febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e fadiga podem se sobrepor a outros sintomas devido às adaptações fisiológicas da gestação ou a eventos adversos da gestação.[2]

Apresentações atípicas

  • Podem ocorrer apresentações atípicas, especialmente nos pacientes idosos e nos que estejam imunocomprometidos (por exemplo, quedas, delirium/confusão, declínio funcional, mobilidade reduzida, síncope, soluços persistentes, ausência de febre). Os pacientes idosos e com comorbidades podem apresentar sintomas leves, mas têm um alto risco de deterioração.[2]

  • Houve relatos de casos de parotidite (possivelmente relacionada a linfadenite intraparotideana), lesões vesiculobolhosas orais, lesões retinianas e alopecia androgenética em pacientes com COVID-19; no entanto, ainda não se sabe se esses achados estão associados à infecção pelo SARS-CoV-2.[450][451][452][453]

Coinfecções

  • A prevalência combinada de coinfecção com vírus e bactérias atípicas em pacientes positivos para SARS-CoV-2 foi de 11.6% (16.8% nos estudos que testaram 100% dos pacientes para patógenos concomitantes).[454]

  • Coinfecções bacterianas foram relatadas em 7% dos pacientes hospitalizados e em 14% dos pacientes em unidades de terapia intensiva. As bactérias mais comuns foram Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae e Klebsiella pneumoniae. As coinfecções com patógenos fúngicos e vírus (por exemplo, vírus sincicial respiratório, gripe (influenza) A) foram menos comumente relatadas.[455]

  • Infecções fúngicas foram relatadas em 12% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva.[456]

  • As coinfecções são mais comuns nos pacientes em estado crítico.[457]

  • As coinfecções podem estar associadas a sintomas respiratórios prolongados, permanência prolongada na terapia intensiva, morbidade e mortalidade, se não forem detectadas e tratadas precocemente.[458]

  • Os pacientes com coinfecção por gripe (influenza) apresentaram características clínicas semelhantes às dos pacientes com COVID-19 somente.[459][460]

  • Os pacientes com tuberculose ou gripe (influenza) e coinfecção por SARS-CoV-2 têm um aumento do risco de mortalidade, enquanto os desfechos clínicos nos pacientes com HIV ou hepatite crônica e coinfecção SARS-CoV-2 são comparáveis aos pacientes sem coinfecção.[461]

Os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos de outras infecções respiratórias virais comuns e outras doenças infantis. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita para a COVID-19 em crianças.

As evidências sugerem uma evolução da doença mais leve ou assintomática na maioria das crianças, com baixas taxas de doença grave e mortalidade. Bebês com menos de 1 ano de idade e adolescentes de 10 a 14 anos têm maior risco de desenvolver doença grave. Os fatores de risco para doença grave incluem a presença de comorbidades e uma maior carga viral. O quadro clínico nas crianças é heterogêneo, e inclui um amplo espectro de características clínicas. Os sintomas manifestos mais comuns nas crianças são a febre e a tosse. Os sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia) também são comuns nas crianças. Outros sintomas menos comuns incluem dispneia, congestão nasal, rinorreia, erupção cutânea, conjuntivite, fadiga, dor abdominal e sintomas neurológicos. Uma prevalência mais alta de sintomas gastrointestinais foi relatada em crianças >5 anos de idade em comparação com crianças ≤5 anos de idade.[438] A febre, a tosse, a perda de apetite e a dispneia são menos comuns nas crianças em comparação com os adultos.[462]

Os sintomas mais comuns em neonatos incluem febre, incapacidade de se alimentar, letargia, irritabilidade, dificuldades alimentares, dispneia, hipóxia silenciosa e sintomas neurológicos. Casos de sepse neonatal tardia e encefalite foram relatados raramente.[438][463][464][465]

Esteja alerta para os sinais e sintomas da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P), também conhecida como síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C). Considere a SIM-P/SIM-C nas crianças que apresentem febre e sintomas abdominais, principalmente se desenvolverem conjuntivite ou erupção cutânea. Encaminhe a um pronto-socorro pediátrico para avaliação.[466] Consulte a seção Complicações para obter mais informações.

As coinfecções podem ser mais comuns em crianças.[467] A coinfecção foi documentada em 6% das crianças em estudos nos EUA e na Itália, e os patógenos mais comuns foram o vírus sincicial respiratório, o rinovírus, o vírus Epstein-Barr, enterovírus, influenza A, coronavírus não SARS e Streptococcus pneumoniae.[12][468]

Realize um exame físico. Evite o uso de um estetoscópio, se possível, devido ao risco de contaminação viral. Os pacientes podem estar febris (com ou sem calafrios) e apresentar tosse e/ou dificuldade para respirar óbvias. A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou sopro tubário nos pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Os pacientes com desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou hipóxia acompanhada de cianose. Bradicardia foi observada em uma pequena coorte de pacientes com doença leve a moderada.[469]

A oximetria de pulso pode revelar uma baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%). Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório.[470]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso de níveis de saturação de oxigênio abaixo de 94% para adultos (ou abaixo de 88% para adultos com insuficiência respiratória do tipo 2 conhecida) e abaixo de 91% para crianças em ar ambiente em repouso para identificar as pessoas que estejam gravemente enfermas.[471]

Os oxímetros de pulso podem apresentar uma precisão abaixo do ideal em certas populações. Dados limitados de estudos com pequenos números de participantes sugerem que a pigmentação da pele pode afetar a precisão do oxímetro de pulso. Em um estudo, a hipoxemia oculta (definida no estudo como saturação de oxigênio no sangue arterial <88% pela gasometria arterial, apesar de uma saturação de oxigênio de 92% a 96% na oximetria de pulso) não foi detectada pela oximetria de pulso quase três vezes mais frequentemente nos pacientes negros em comparação com pacientes brancos.[472] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da leitura de um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da pele, espessura da pele, temperatura da pele, uso atual de tabaco, uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações de precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e nas decisões de tratamento, e usar tendências nas leituras ao longo do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[473]

Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[470]

Embora o NEWS2 ainda seja recomendado para uso em pacientes com COVID-19, o Royal College of Physicians do Reino Unido agora recomenda que qualquer aumento nas necessidades de oxigênio nesses pacientes deva desencadear uma chamada de encaminhamento para um tomador de decisão clínico competente e levar a um aumento inicial nas observações a pelo menos a cada hora até que haja uma revisão clínica.[474]

Solicite as seguintes investigações laboratoriais a todos os pacientes com doença grave:

  • gasometria arterial

  • Hemograma completo

  • Perfil metabólico completo

  • Nível glicêmico

  • Coagulograma

  • Marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa sérica, velocidade de hemossedimentação, interleucina-6, lactato desidrogenase, procalcitonina, amiloide A e ferritina)

  • Biomarcadores cardíacos

  • Creatinoquinase e mioglobina séricas.

As anormalidades laboratoriais mais comuns são a linfopenia, a leucocitose, a leucopenia, a trombocitopenia, a hipoalbuminemia, a elevação dos biomarcadores cardíacos, dos marcadores inflamatórios e do dímero D e as funções hepática e renal anormais.[447][475][476][477] As anormalidades laboratoriais – em particular linfopenia, anormalidades leucocitárias e outros marcadores de inflamação sistêmica – são menos comuns nas crianças.[478][479] A maioria dos pacientes (62%) com doença assintomática apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes com anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a lactato desidrogenase elevada e a proteína C-reativa elevada foram os achados mais comuns.[480]

Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.[2]


Punção de artéria radial - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria radial - Vídeo de demonstração

As estratégias de teste variam amplamente entre os países.[481]

Os testes moleculares são necessários para confirmar o diagnóstico. Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os profissionais de saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Quando o resultado do teste não corresponder ao quadro clínico, uma nova amostra deve ser coletada e retestada usando-se o mesmo teste ou um teste molecular diferente (consultar Limitações do teste molecular abaixo).[482]

Solicite um teste de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível (consulte a seção Criteria external link opens in a new window).[437] Os testes devem ser realizados de acordo com as orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e estar em conformidade com as práticas de biossegurança correspondentes. Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de detectar as variantes do SARS-CoV-2 preocupantes.[191]

A quem testar

  • Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[437]

  • No Reino Unido, o teste é recomendado em:[483]

    • Pessoas com sintomas de nova tosse contínua, temperatura alta ou olfato/paladar alterado

    • Pessoas com infecção respiratória aguda, doença influenza-símile, evidência clínica ou radiológica de pneumonia ou agravamento agudo de doença respiratória subjacente ou febre sem outra causa (seja no atendimento primário ou secundário).

  • Nos EUA, o teste é recomendado em:[484]

    • Pessoas com sintomas, mesmo que sejam leves

    • Pessoas assintomáticas e que tiverem estado em contato próximo (menos de 2 metros [6 pés] por um total de 15 minutos ou mais em um período de 24 horas) com uma pessoa com infecção documentada

    • Pessoas assintomáticas e que não tiverem estado em contato próximo com uma pessoa com infecção documentada somente se solicitada por um profissional da saúde ou oficial de saúde pública.

  • A American Academy of Pediatrics recomenda testar crianças com sintomas consistentes com COVID-19, crianças em contato próximo com um indivíduo com infecção provável ou confirmada e crianças que requerem rastreamento com base nas recomendações das autoridades de saúde pública ou outras situações (por exemplo, antes de um procedimento médico, como cirurgia eletiva ou como exigência da escola ou do local de trabalho). A decisão de se fazer o teste não difere de acordo com a idade da criança. O teste não é recomendado para outras doenças que não apresentem sintomas compartilhados (por exemplo, infecção do trato urinário, celulite) ou para crianças expostas a contatos próximos de indivíduos infectados, a menos que esses contatos sejam sintomáticos ou outros critérios sejam atendidos.[485]

  • Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.

Amostras

  • A amostra ideal para testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A OMS recomenda o seguinte.[437]

    • Amostras do trato respiratório superior: recomendadas para as infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves. Os swabs nasofaríngeos produzem um resultado mais confiável que os swabs orofaríngeos; os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos combinados aumentam ainda mais a confiabilidade.

    • Amostras do trato respiratório inferior: recomendado para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior tenha sido negativo. As amostras adequadas são escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave. No entanto, considere o alto risco de transmissão por aerossóis ao coletar amostras do trato respiratório inferior – uma amostra de escarro induzida não é recomendada, pois pode aumentar o risco de transmissão por aerossóis.

    • Outras amostras respiratórias: já foram conduzidos estudos sobre swabs orofaríngeo e nasofaríngeo combinados, swabs de corneto médio ou região nasal inferior ou swabs de língua; no entanto, são necessárias avaliações e validação adicionais. A coleta de fluido oral pode ser adequada em algumas circunstâncias (por exemplo, crianças pequenas, pacientes mais idosos com demência).

    • Saliva: metanálises de amostras de saliva e swabs nasofaríngeos pareados não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na sensibilidade ou especificidade entre essas amostras para detecção de SARS-CoV-2, especialmente no contexto ambulatorial. A sensibilidade não foi significativamente diferente entre pessoas assintomáticas e pacientes ambulatoriais. Os métodos de coleta da saliva podem afetar a sensibilidade.[486][487][488][489] A OMS atualmente não recomenda o uso de saliva como o único tipo de amostra para o diagnóstico clínico de rotina. Em contraste, a Infectious Diseases Society of America recomenda a saliva como uma opção adequada para testes moleculares em pessoas sintomáticas.[490]

    • Amostras fecais: considerar quando as amostras do trato respiratório superior ou inferior forem negativas e a suspeita clínica de infecção permanecer (pode ser usada a partir da segunda semana após o início dos sintomas).

  • Os tipos de amostras recomendados podem diferir entre os países. Por exemplo, nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam as seguintes amostras do trato respiratório superior: swab nasofaríngeo ou orofaríngeo; swab do corneto média nasal; swab das narinas anteriores; ou lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal. As amostras recomendadas do trato respiratório inferior incluem: escarro, lavagem broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural e biópsia pulmonar.[491] O swab do corneto nasal médio é uma amostra aceitável para autocoleta domiciliar ou no local de atendimento.[491]

  • Colete as amostras de acordo com os procedimentos adequados para prevenção e controle de infecções.

Resultado do teste

  • Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[437]

  • O sequenciamento genômico não é recomendado de maneira rotineira, mas pode ser útil para investigar a dinâmica de um surto, incluindo mudanças no tamanho de uma epidemia ao longo do tempo, sua disseminação espaço-temporal e testes de hipóteses sobre as rotas de transmissão.[437]

Complicações do teste com swab nasal

  • As complicações associadas ao teste com swab nasal não são bem caracterizadas. Os efeitos adversos podem incluir epistaxe, desconforto nasal, cefaleia, desconforto na orelha e rinorreia.[492]

  • Um caso de extravasamento de líquido cefalorraquidiano iatrogênico foi relatado após um teste nasal para COVID-19 em uma mulher com um defeito não diagnosticado da base do crânio, na fóvea etmoidal.[493]

Testagem para outras infecções

  • Colete swabs nasofaríngeos para testagem para descartar a infecção por outros patógenos respiratórios (por exemplo, influenza, patógenos atípicos), quando indicada clinicamente, de acordo com as orientações locais. Dependendo da epidemiologia local e dos sintomas clínicos, realize testes para outras potenciais causas, incluindo a malária, a dengue e a febre tifoide, conforme apropriados. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2][494]

  • Quando o SARS-CoV-2 e os vírus influenza estiverem circulando concomitantemente, faça o teste para ambos os vírus em todos os pacientes hospitalizados com doença respiratória aguda, e teste para o vírus influenza nos pacientes ambulatoriais com doença respiratória aguda apenas se os resultados mudarem o manejo clínico do paciente.[3]

Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico.A OMS recomenda que os profissionais da saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Ela também recomenda que os laboratórios garantam que as amostras com valores-limite de ciclos altos não recebam incorretamente um resultado positivo devido ao ruído de fundo, e que forneçam o valor-limite de ciclos no relatório aos profissionais da saúde. A prevalência da doença altera o valor preditivo dos resultados dos testes. À medida que a prevalência da doença diminui, o risco de um falso positivo aumenta. Isso significa que a probabilidade de uma pessoa com resultado positivo estar realmente infectada diminui à medida que a prevalência diminui, independentemente da especificidade alegada do teste. É necessária a interpretação cuidadosa de resultados fracamente positivos.[482]

Interprete os resultados do teste de RT-PCR com cautela.

  • As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda são emergentes, e ainda há incertezas sobre sua eficácia e acurácia. As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19. Além disso, são necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves.[495]

  • Poucos estudos tentaram cultivar o vírus SARS-CoV-2 vivo de amostras humanas. Isso é um problema porque a cultura viral é considerada um teste padrão-ouro contra o qual qualquer teste diagnóstico índice para vírus deve ser medido e calibrado, para se compreenderem as propriedades preditivas desse teste.[496] A testagem prospectiva rotineira de amostras de referência e de cultura viral é necessária para se estabelecer a utilidade e a confiabilidade do RT-PCR para diagnosticar a COVID-19 e sua relação com os fatores do paciente, como a data de início dos sintomas e o limiar de cópias, a fim de ajudar a predizer a infectividade.[497]

  • Como não existe um "padrão ouro" definido para os testes de COVID-19, avaliar os resultados dos testes pode ser um desafio. A adjudicação clínica pode ser o melhor "padrão ouro" disponível com base na repetição dos swabs, história, quadro clínico e imagens do tórax.[498]

Não está claro se um resultado positivo sempre indica a presença de vírus infeccioso.

  • A RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como isso representa o vírus infeccioso. Vírus vivos completos são necessários para a transmissão, não os fragmentos identificados por PCR.[499] Isso poderia levar a restrições para pessoas que não apresentam risco de infecção. Como o RNA inativado se degrada lentamente com o tempo, ele ainda pode ser detectado muitas semanas após o paciente não estar mais infectado.[496]

  • Um estudo revelou que apenas 28.9% das amostras para RT-PCR positivas para SARS-CoV-2 demonstraram crescimento viral quando incubadas em células Vero. Não houve crescimento nas amostras com um limiar de ciclos de RT-PCR >24, ou quando o início dos sintomas até o momento do teste foi >8 dias. Portanto, a infectividade dos pacientes com um limiar de ciclos >24 e duração dos sintomas >8 dias pode ser baixa.[500] Outro estudo revelou que os pacientes com um limiar de ciclos de 34 ou acima não excretam vírus infecciosos.[501] Uma revisão sistemática constatou que os valores limiares do número de ciclos foram significativamente mais baixos e os log de cópias mais altos nas amostras que produzem culturas de vírus vivos. Aqueles com alto limiar de ciclos provavelmente não têm potencial infeccioso.[499]

  • Centre for Evidence-Based Medicine: are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19? external link opens in a new window

A interpretação dos resultados do teste depende da precisão do próprio teste e das probabilidades de doença pré e pós-teste. A precisão do resultado depende de vários fatores, incluindo o local e a qualidade da amostra, o estágio da doença, o grau de multiplicação ou da eliminação viral e a prevalência da doença.[498]

  • Sensibilidade e especificidade: a sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[495]

  • Probabilidade pré-teste: a estimativa da probabilidade pré-teste deve ser feita usando-se o conhecimento das taxas locais de infecção a partir de dados nacionais e regionais, bem como os sintomas do paciente, a potencial exposição a casos, uma história clínica de COVID-19 prévia ou a presença de anticorpos, e a probabilidade de um diagnóstico alternativo.[498] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[502]

  • Probabilidade pós-teste: quanto menor a prevalência da doença em uma determinada população, menor é a probabilidade pós-teste.[503] Por exemplo, se um teste com uma especificidade de 99% for usado para testar uma população sintomática de alto risco em que a probabilidade de infecção é de 50%, o valor preditivo positivo é de 99%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 99 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 1 pessoa sem infecção terá um resultado falso-positivo. Por outro lado, em uma população assintomática de baixo risco em que a probabilidade de infecção é baixa (por exemplo, 0.05%), o valor preditivo positivo é de cerca de 4.3%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 4 a 5 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 95 a 96 pessoas sem infecção terão um resultado falso-positivo.[504]

  • BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 tests result external link opens in a new window

Resultados falso-positivos

  • Resultados falso-positivos podem ser causados por erro do laboratório ou por uma reação cruzada com anticorpos formados pela exposição atual ou passada a infecções sazonais por coronavírus humanos (por exemplo, resfriado comum).[505] Há maior probabilidade de resultados falso-positivos quando a prevalência do SARS-COV-2 é moderada a baixa.[506]

  • Faltam dados sobre a taxa de testes falso-positivos. No entanto, as estimativas preliminares no Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[507] Essa taxa pode se traduzir em uma proporção significativa de resultados falso-positivos diários devido à baixa prevalência atual do vírus na população do Reino Unido, afetando adversamente o valor preditivo positivo do teste.[502]

  • Exemplos das potenciais consequências de resultados de teste falso-positivos incluem:[502]

    • Adiar ou cancelar desnecessariamente procedimentos eletivos ou tratamentos

    • Exposição potencial à infecção seguindo um fluxo inadequado em ambientes hospitalares durante internações hospitalares urgentes

    • Perdas financeiras devido ao autoisolamento, perda de renda e cancelamento de viagens

    • Danos psicológicos devido a diagnóstico incorreto, incluindo o medo de infectar outras pessoas ou a estigmatização

    • Aumento da depressão ou violência doméstica devido ao confinamento e isolamento

    • Superestimar a incidência e a extensão das infecções assintomáticas na população.

Resultados falso-negativos

  • Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[498] Uma revisão sistemática revelou que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a 58% (mediana de 11%); no entanto, houve uma heterogeneidade substancial e em grande parte inexplicada entre os estudos.[508]

  • A probabilidade de um resultado falso-negativo em uma pessoa infectada diminui de 100% no dia 1 da infecção para 67% no dia 4. A taxa mediana de falso-negativos cai para 38% no dia do início dos sintomas, diminui para 20% no dia 8 e depois começa a aumentar novamente a partir do dia 9.[509]

  • Exemplos de potenciais consequências de resultados de testes falso-negativos incluem:[498]

    • Os pacientes podem ser transferidos para enfermarias não designadas à COVID-19, levando à disseminação de infecções adquiridas no hospital

    • Os cuidadores podem transmitir a infecção para dependentes vulneráveis

    • Os profissionais da saúde correm o risco de transmitir a infecção para vários indivíduos vulneráveis.

A sorologia não pode ser usada como um teste diagnóstico independente para as infecções agudas por SARS-CoV-2. No entanto, ela pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[437][510]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

A OMS recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que houver forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR for negativo.[437]

  • A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não está relacionada à doença atual.

  • A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.

O CDC recomenda a testagem sorológica como um método para apoiar o diagnóstico da infecção aguda nos pacientes que se apresentem tardiamente (ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas) adicionalmente aos outros métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes de detecção de antígenos), ou nos pacientes que apresentem complicações tardias (por exemplo, síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças).[511]

  • Os ensaios com autorização de uso emergencial da FDA são preferenciais. Não há vantagem entre os ensaios, independentemente de se testam imunoglobulina G (IgG), IgM, IgM e IgG ou anticorpos totais.

  • O valor preditivo positivo do teste deve ser otimizado escolhendo-se testes com alta especificidade (por exemplo, >99.5%) e testando-se pessoas ou populações com uma alta probabilidade pré-teste de terem anticorpos, ou usando-se um algoritmo de testagem ortogonal. Os resultados devem ser interpretados no contexto dos valores preditivos esperados (positivos e negativos).

A Infectious Diseases Society of America recomenda o teste sorológico nas seguintes circunstâncias:[512]

  • Avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas

  • Avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças

  • Estudos de sorovigilância.

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[513][514]

Uma revisão Cochrane revelou que os testes de anticorpos para IgG/IgM detectaram apenas 30% das pessoas com COVID-19 quando o teste foi realizado 1 semana após o início dos sintomas, mas a precisão aumentou na semana 2, com 70% detectados, e na semana 3, com mais de 90% detectados. Os dados para além de 3 semanas foram limitados. Os testes deram resultados falso-positivos em 2% dos pacientes sem COVID-19. A revisão constatou que a sensibilidade dos testes de anticorpos é muito baixa na primeira semana desde o início dos sintomas para eles terem um papel primário no diagnóstico de COVID-19, mas é provável que os testes tenham um papel útil na detecção de infecção prévia se usados 15 ou mais dias após o início dos sintomas (embora existam muito poucos dados para além de 35 dias).[515]

As evidências para o uso dos testes de anticorpos no diagnóstico da COVID-19 ainda estão surgindo e permanecem incertezas sobre sua eficácia e precisão. As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19. São necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves. A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um teste laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %.[495]

A compreensão da resposta dos anticorpos contra o SARS-CoV-2 ainda está se desenvolvendo; portanto, os testes para a detecção de anticorpos devem ser usados com cautela, e não para determinar infecções agudas.[437]

  • Os resultados não indicam a presença ou ausência de infecção atual ou anterior com certeza, pois os anticorpos IgM e IgG podem levar de 1 a 3 semanas para se desenvolver após a infecção.[511] Com frequência, um diagnóstico confiável só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou interrupção da transmissão já terão passado.[437]

  • A duração da persistência dos anticorpos produzidos em resposta ao SARS-CoV-2 ainda está sob investigação.[437] Algumas pessoas podem não desenvolver anticorpos detectáveis após a infecção e, naquelas que o fazem, os níveis de anticorpos podem diminuir ao longo do tempo para níveis indetectáveis.[511] A presença de anticorpos que se ligam ao SARS-CoV-2 não garante que sejam anticorpos neutralizantes ou que ofereçam imunidade protetora.[437]

  • Alguns testes podem apresentar reatividade cruzada com outros coronavírus, como aqueles que causam o resfriado comum, o que pode resultar em resultados falso-positivos.[511]

  • Os testes não devem ser usados para determinar o estado imunológico de um indivíduo ou para tomar decisões sobre agrupar pessoas que residam ou estejam internadas em ambientes congregados (por exemplo, escolas, dormitórios, instalações correcionais) ou sobre pessoas no retorno aos seus locais de trabalho.[511]

Detecção de anticorpo

  • Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[516]

  • As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos. Uma metanálise revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas. As evidências disponíveis não apoiam o uso dos testes sorológicos remotos existentes.[517]

Detecção de antígenos

  • A testagem dos antígenos se baseia na detecção direta das proteínas virais do SARS-CoV-2 em swabs nasais e outras amostras respiratórias usando-se um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados. Se usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas.[518]

  • A OMS recomenda o teste de antígenos apenas em determinados cenários em que a RT-PCR não esteja disponível ou em que tempos de resposta prolongados reduzam sua utilidade clínica, desde que o teste atenda aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR de referência.[518]

  • A FDA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos aumenta à medida que diminui a prevalência da doença.[519]

  • O teste antigênico demonstrou um valor preditivo positivo mais alto (90%) que o RT-PCR (70%) em comparação com os resultados de culturas virais. O percentual de concordância positivo para detecção de vírus infeccioso para o teste antigênico foi semelhante ao RT-PCR quando comparado a resultados de culturas.[520]

  • Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também estão disponíveis em alguns países.

Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de prevenção e controle da infecção, para evitar a transmissão. O exame de imagem torácico é considerado seguro em gestantes.[521]

Solicite uma radiografia torácica a todos os pacientes com suspeita de pneumonia. Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[49][50][522] Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[523]

Considere solicitar uma TC de tórax.A TC de tórax pode desempenhar um papel no diagnóstico em um número limitado de pacientes hospitalizados, principalmente quando o teste molecular inicial tiver sido inconclusivo ou quando um diagnóstico alternativo estiver sendo considerado.[524] No entanto, não é diagnóstica para a COVID-19 e as orientações locais devem ser consultadas sobre a realização ou não de uma TC.

  • A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. Sem a suspeita de COVID-19, a radiologia é inespecífica e pode representar muitos outros processos de doença. A BSTI, em colaboração com o NHS da Inglaterra, produziu uma ferramenta de apoio à decisão radiológica para ajudar os médicos a decidir se a imagem torácica deve ou não ser solicitada.[440] BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

  • Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[525]

  • O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[526]

A TC de tórax tem uma sensibilidade para o diagnóstico de COVID-19 superior a 90% nos adultos sintomáticos. No entanto, a especificidade é menor, com variação entre 25% e 83%. A precisão parece ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados limitados nesta população.[524]

Foram relatados achados de TC torácica anormais em até 97% dos pacientes com COVID-19 em uma metanálise de 50,466 pacientes hospitalizados.[527] Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[528] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos da TC de tórax em casos assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em vidro fosco).[529] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[530] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, pacientes com achados típicos à TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[531] As gestantes parecem apresentar mais comumente achados de TC mais avançados em comparação com a população adulta em geral; no entanto, os resultados são semelhantes aos da população adulta em geral.[532] A TC é mais sensível que o RT-PCR na detecção da COVID-19, mas tem uma especificidade muito baixa.[533]

Características típicas

  • Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.[534]

  • A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas consolidação.[535] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade 89%).[536]

  • A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[534]

  • Um pequeno estudo comparativo constatou que pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade de comprometimento bilateral com mosqueamento múltiplo e opacidade em vidro fosco, comparado a outros tipos de pneumonia.[537]

  • Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são a opacidade em vidro fosco irregular e, com menos frequência, sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de halo. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Os derrames pleurais são raros. As crianças podem apresentar sinais de pneumonia nos exames de imagem do tórax, apesar de sintomas mínimos ou ausência de sintomas.[538]

Características atípicas

  • Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[534]

A OMS recomenda exames de imagem do tórax nos seguintes cenários:[523]

  • Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 quando o RT-PCR não estiver disponível, os resultados do teste de RT-PCR estiverem atrasados ou o teste inicial de RT-PCR for negativo, mas houver uma alta suspeita clínica de COVID-19 (para o diagnóstico)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas leves (para decisão entre a internação hospitalar e a alta para casa)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para ajudar na decisão entre internação hospitalar em enfermaria regular ou unidade de terapia intensiva)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para informar o tratamento terapêutico).

Amplificação isotérmica mediada por alça com transcrição reversa (RT-LAMP)

  • Os ensaios de amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP) são um teste em desenvolvimento para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Embora os ensaios sejam simples e rápidos, há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[539][540][541]

Ultrassonografia do pulmão

  • A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[523] Ela tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[542] A ultrassonografia pode ser usada nas gestantes e nas crianças.[543][544]

  • As possíveis funções da ultrassonografia incluem: redução da transmissão nosocomial; monitorar a evolução dos pacientes; e um possível papel nas subpopulações que são vulneráveis, mas não são adequadas para TC (por exemplo, gestantes).[545]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

Isolamento do vírus

  • O isolamento do vírus não é recomendado como procedimento diagnóstico de rotina. Todos os procedimentos que envolvam o isolamento do vírus em culturas de células requerem equipe treinada e instalações com nível de biossegurança 3 (BSL-3).[437]

Calprotectina

  • A calprotectina é um novo biomarcador de interesse. Frequentemente, os níveis de calprotectina aumentam após uma infecção ou trauma, e nas doenças inflamatórias. Foi demonstrado que os níveis de calprotectina sérica/fecal estão significativamente elevados em pacientes com COVID-19 com doença grave, e isso pode ter significado prognóstico.[546]

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto da COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

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