Recomendações

Principais recomendações

A identificação precoce e o diagnóstico rápido são essenciais para evitar a transmissão e fornecer cuidados de suporte no momento oportuno. Tenha um alto índice de suspeita clínica para COVID-19 em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda; no entanto, esteja ciente de que alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas de uma doença respiratória febril.'

A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória. Informe todos os casos suspeitos ou confirmados às autoridades de saúde locais.

Isole imediatamente todos os casos suspeitos ou confirmados. Faça a triagem dos pacientes com uma ferramenta padronizada e avalie a gravidade da doença. Siga as diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.[79]

Tenha um alto índice de suspeita clínica em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda. As pessoas com história de residência/trabalho/viagem em um local com alto risco de transmissão ou transmissão comunitária e de contato com casos prováveis e confirmados correm maior risco de infecção.[119]

Suspeite do diagnóstico nos pacientes com tosse contínua recente, febre ou alteração do paladar ou do olfato. Outros sintomas comuns, particularmente no contexto das variantes circulantes do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e populações altamente vacinadas, incluem cefaleia, faringite, rinorreia, espirros e fadiga. Os pacientes também podem apresentar dispneia, mialgia/artralgia, produção de escarro, constrição torácica ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, diarreia).[507]

Solicite uma reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) para confirmar o diagnóstico. As amostras dos tratos respiratórios superior e inferior são as de preferência. Os testes sorológicos podem ser úteis em alguns cenários.[508] Os resultados devem ser interpretados no contexto da probabilidade pré-teste da doença.

Esteja em alerta máximo para crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais agudos e sinais de inflamação cardíaca. As evidências até agora sugerem uma evolução mais leve ou assintomática da doença nas crianças e adolescentes.[509] No entanto, uma condição inflamatória multissistêmica rara com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque tóxico foi temporariamente associada à COVID-19 em crianças e adolescentes.[510]

Solicite as seguintes investigações laboratoriais nos pacientes hospitalizados: hemograma completo, perfil metabólico completo, gasometria arterial, nível glicêmico, coagulograma, marcadores inflamatórios, biomarcadores cardíacos, creatina quinase sérica e culturas de sangue e escarro para outros patógenos. A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio.

Priorize uma radiografia torácica nos pacientes gravemente enfermos com suspeita de pneumonia. Considere uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, se a radiografia torácica se mostrar incerta ou normal.[511] Consulte as diretrizes locais.

Recomendações completas

Os mapas de cuidados para a COVID-19 devem ser estabelecidos nos níveis local, regional e nacional para as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19.[79]

  • Rastreie os pacientes no primeiro ponto de contato com o sistema de saúde com base nas definições de casos e na avaliação dos sintomas, e insira os casos suspeitos ou confirmados no fluxo de assistência. Os casos suspeitos devem permanecer no fluxo de assistência até que se provem negativos.

  • Isole imediatamente todos os casos suspeitos e confirmados e implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções.

  • Faça uma triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie o paciente para estimar a gravidade da doença.

  • Use o julgamento clínico, incluindo a consideração dos valores e preferências do paciente e das políticas local e nacional, se disponíveis, para orientar as decisões de tratamento, incluindo internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva, em vez dos modelos de predição atualmente disponíveis para prognóstico.

Faça uma anamnese detalhada para verificar o nível de risco para COVID-19 e avalie a possibilidade de outras causas, incluindo histórico de viagens recentes e uma avaliação dos fatores de risco.

Suspeite do diagnóstico em:[119]

  • Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas

  • Pessoas que tiverem tido contato com um caso provável ou confirmado. Um contato é uma pessoa que passou por qualquer uma das seguintes exposições:

    • Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos

    • Contato físico direto com um caso provável ou confirmado

    • Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado

    • Outras situações, conforme indicadas pelas avaliações de risco locais.

A exposição deve ter ocorrido durante o período infeccioso do caso. Para casos sintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após o início dos sintomas do caso, associado a pelo menos 3 dias adicionais sem sintomas, por um mínimo de 13 dias no total após o início dos sintomas. Para casos assintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após a data em que a amostra que levou à confirmação foi coletada.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA definem o contato próximo como alguém que tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes assintomáticos).[120]

Alguns pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou assintomáticos, enquanto outros podem apresentar pneumonia grave ou complicações como síndrome respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso ou falência de múltiplos órgãos. Aproximadamente 80% dos pacientes têm doença leve que não justifica intervenção médica ou hospitalização.[479]

Os principais sintomas clássicos são:

  • Febre

  • Tosse

  • Dispneia

  • Alteração do olfato/paladar.

Outros sintomas comuns, particularmente no contexto das variantes circulantes do SARS-CoV-2 e populações altamente vacinadas, incluem:

  • Cefaleia

  • Faringite

  • Rinorreia/congestão nasal

  • Espirros

  • Fadiga.

Sintomas menos comuns ou incomuns incluem:

  • Mialgia ou artralgia

  • Produção de escarro

  • Dor/constrição torácica

  • Sintomas gastrointestinais

  • Tontura

  • Sintomas neurológicos

  • Sintomas oculares

  • Sintomas audiovestibulares

  • Sintomas mucocutâneos

  • Sintomas do trato urinário inferior

  • Hemoptise.

A lista oficial de sintomas da COVID-19 adotada no Reino Unido foi atualizada em abril de 2022 e, agora, inclui faringite, fadiga, cefaleia, dispneia, dor no corpo, entupimento nasal ou coriza, perda de apetite, diarreia e sensação de enfermidade. Anteriormente, a lista oficial de sintomas adotada pelo Reino Unido incluía apenas febre, tosse persistente e perda ou alteração do paladar ou do olfato.[512]

Nenhum sinal ou sintoma pode diagnosticar com precisão a COVID-19, e nem a ausência ou presença de sinais ou sintomas específicos são suficientemente precisos para confirmar ou descartar a doença.

  • Uma revisão Cochrane revelou que pelo menos metade dos pacientes apresentou tosse, faringite, febre, mialgia/artralgia, fadiga ou cefaleia. Anosmia e/ou ageusia também foram comuns. A presença de febre, mialgia/artralgia, fadiga e cefaleia aumentou substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando presente. A tosse e a faringite foram comuns nas pessoas sem COVID-19; portanto, esses sintomas isoladamente foram menos úteis para o diagnóstico. A presença de anosmia e/ou ageusia pode ser útil como um sinal de alerta para o diagnóstico. A presença de febre ou tosse também pode ser útil para identificar as pessoas para testagem adicional.[507]

Os sinais e sintomas podem diferir no contexto de variantes circulantes do SARS-CoV-2 ou populações altamente vacinadas.

  • Dados do COVID Symptom Study do Reino Unido no contexto da variante Delta relatam que os sintomas mais comuns após a vacinação completa são cefaleia, rinorreia, espirros e faringite. Os sintomas tradicionais anteriores, como anosmia, dispneia, febre e tosse, estão mais abaixo na lista e não são mais os indicadores principais da COVID-19 nas pessoas vacinadas, de acordo com esses dados. Em pacientes não vacinados, cefaleia, faringite, rinorreia, febre e tosse persistente são os sintomas mais comuns, o que difere de quando a doença apareceu inicialmente.[513]

  • Dados do UK COVID Symptom Study no contexto da variante Ômicron relatam que os sintomas mais comuns são cefaleia, coriza, espirros, faringite e fadiga leve a grave. A análise inicial não revelou diferenças claras nos sintomas iniciais entre Delta e Ômicron.[514]

  • Os sintomas que caracterizam a infecção com a variante Ômicron diferem moderadamente daqueles que caracterizam a infecção com a variante Delta. A faringite e a rouquidão foram consistentemente mais prevalentes entre as pessoas com infecção pela Ômicron em comparação com aquelas com infecção pela Delta. A perda/alteração do olfato, dor/ardência ocular, espirros, cefaleia, febre, tontura e confusão mental foram significativamente menos prevalentes entre as pessoas com infecção pela Ômicron em comparação com aquelas com infecção pela Delta.' A perda do olfato, uma característica patognomônica das variantes anteriores do SARS-CoV-2, esteve presente em apenas <20% dos casos de pessoas infectadas com a variante Ômicron.[515]

As gestantes geralmente se apresentam de forma semelhante às mulheres não grávidas.

  • As características clínicas nas gestantes são semelhantes às relatadas para adultos não gestantes.[516]

  • Os sintomas mais comuns nas gestantes são a febre e a tosse. No entanto, as gestantes têm menor probabilidade de relatarem febre, dispneia e mialgia em comparação com as mulheres não gestantes em idade reprodutiva. Gestantes ou gestantes recentes tiveram maior probabilidade de serem assintomáticas que as mulheres não gestantes em idade reprodutiva.[203][204]

  • É importante observar que sintomas como febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e fadiga podem se sobrepor a outros sintomas devido às adaptações fisiológicas da gestação ou a eventos adversos da gestação.[79]

Apresentações atípicas foram relatadas.

  • Podem ocorrer apresentações atípicas, especialmente nos pacientes idosos e nos que estiverem imunocomprometidos (por exemplo, quedas, delirium/confusão, declínio funcional, mobilidade reduzida, síncope, ausência de febre). Os pacientes idosos e com comorbidades podem apresentar sintomas leves, mas têm alto risco de deterioração.[79]

  • Houve relatos de casos de parotidite (possivelmente relacionada a linfadenite intraparotideana), lesões vesiculobolhosas orais, lesões retinianas, soluços persistentes e alopecia androgenética em pacientes com COVID-19; no entanto, ainda não se sabe se esses achados estão associados à infecção pelo SARS-CoV-2.[517][518][519][520][521]

Coinfecções são possíveis.

  • A prevalência combinada de coinfecção em pacientes positivos para SARS-CoV-2 foi de 19%, sendo as coinfecções virais mais comuns que as coinfecções bacterianas e fúngicas. As bactérias mais frequentemente identificadas foram Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus. Os vírus mais frequentemente identificados foram influenza tipo A, influenza tipo B e vírus sincicial respiratório. O fungo mais frequentemente identificado foi o Aspergillus.[522] Foram relatadas coinfecções com tuberculose, HIV e malária.[523][524][525]

  • Esteja alerta para o desenvolvimento de mucormicose.[526] Diagnostique e gerencie com urgência - consulte a seção Complicações para obter mais informações.

Os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos de outras infecções respiratórias virais comuns e outras doenças infantis. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita para a COVID-19 em crianças e adolescentes.

  • Crianças e adolescentes geralmente apresentam menos sintomas e sintomas mais leves, e têm menor probabilidade de evoluir para doença grave em comparação com os adultos. As razões para isso ainda estão sob investigação. Os primeiros estudos sugeriram um maior risco de doença grave ou crítica em bebês <1 ano de idade em comparação com crianças de outras faixas etárias; no entanto, os estudos apresentaram limitações e não há evidências conclusivas de que a idade mais jovem seja um fator de risco para doença grave em crianças e adolescentes. A gravidade da doença causada por novas variantes do SARS-CoV-2, em comparação com linhagens anteriores, permanece sob investigação.[22]

  • A febre, a tosse e a dispneia são menos comuns nas crianças em comparação com os adultos.[527] Sintomas gastrointestinais são comuns nas crianças. Uma prevalência mais alta de sintomas gastrointestinais foi relatada em crianças >5 anos de idade em comparação com crianças ≤5 anos de idade.[509] A presença de diarreia foi associada a uma evolução clínica grave em crianças.[528]

  • Os sintomas mais comuns em neonatos incluem febre, incapacidade de se alimentar, letargia, irritabilidade, dificuldades alimentares, dispneia, hipóxia silenciosa e sintomas neurológicos. Casos de sepse neonatal tardia e encefalite foram relatados raramente.[509][529][530][531]

Esteja alerta para os sinais e sintomas da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIMP), também conhecida como síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (SIM-C).

  • Considere a SIM-P/SIM-C nas crianças que apresentem febre e sintomas abdominais, principalmente se desenvolverem conjuntivite ou erupção cutânea. Encaminhe a um pronto-socorro pediátrico para avaliação.[532] Consulte a seção Complicações para obter mais informações.

As coinfecções são possíveis em crianças.

  • Coinfecções foram documentadas em 6% das crianças, e os patógenos mais comuns foram o vírus sincicial respiratório, o rinovírus, o vírus Epstein-Barr, enterovírus, influenza A, coronavírus não SARS e Streptococcus pneumoniae.[533][534]

Realize um exame físico.

  • Os pacientes podem estar febris (com ou sem calafrios) e apresentar tosse e/ou dificuldade para respirar óbvias.

  • A ausculta torácica pode revelar estertores inspiratórios, chiados e/ou sopro tubário nos pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Tenha cuidado ao auscultar os pacientes devido ao risco de contaminação cruzada. Limpe o estetoscópio adequadamente entre os usos.[535]

  • Os pacientes com desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou hipóxia acompanhada de cianose. Bradicardia foi observada em uma pequena coorte de pacientes com doença leve a moderada.[536]

A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio.

  • O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso de níveis de saturação de oxigênio abaixo de 94% para adultos (ou abaixo de 88% para adultos com insuficiência respiratória do tipo 2 conhecida) e abaixo de 91% para crianças em ar ambiente em repouso para identificar as pessoas que estejam gravemente enfermas.[537]

  • Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório.[538]

Os oxímetros de pulso podem apresentar precisão abaixo do ideal em certas populações, especialmente naquelas com pele mais escura.[539]

  • A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da leitura de um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da pele, espessura da pele, temperatura da pele, uso atual de tabaco, uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações de precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e nas decisões de tratamento, e usar tendências nas leituras ao longo do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[540]

Os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional podem não ajudar a predizer quais serão os pacientes que desenvolverão insuficiência respiratória.

  • Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[538] Embora o NEWS2 ainda seja recomendado para uso em pacientes com COVID-19, o Royal College of Physicians do Reino Unido agora recomenda que qualquer aumento nas necessidades de oxigênio nesses pacientes deva desencadear uma chamada de encaminhamento para um tomador de decisão clínico competente e levar a um aumento inicial nas observações a pelo menos a cada hora até que haja uma revisão clínica.[541]

  • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o escore NEWS2 teve sensibilidade e especificidade moderadas na predição da deterioração de pacientes com COVID-19. O escore mostrou boa discriminação na predição do desfecho combinado de necessidade de suporte respiratório intensivo, internação em unidade de terapia intensiva ou mortalidade intra-hospitalar.[542]

Os oxímetros de pulso podem ser usados em casa para detectar a hipóxia.

Solicite as seguintes investigações laboratoriais a todos os pacientes com doença grave:

  • gasometria arterial

  • Hemograma completo

  • Perfil metabólico completo

  • testes da função tireoidiana

  • Nível glicêmico

  • Coagulograma

  • Marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa sérica, velocidade de hemossedimentação, interleucinas, lactato desidrogenase, procalcitonina, amiloide A e ferritina)

  • Biomarcadores cardíacos

  • Creatinoquinase e mioglobina séricas.

As anormalidades laboratoriais mais comuns são:[543][544][545]

  • Linfopenia

  • Leucocitose

  • Leucopenia

  • Trombocitopenia

  • Hipoalbuminemia

  • Biomarcadores cardíacos elevados

  • Marcadores inflamatórios elevados

  • Dímero D elevado

  • Função hepática e renal anormais.

As anormalidades laboratoriais – em particular linfopenia, anormalidades leucocitárias e outros marcadores de inflamação sistêmica – são menos comuns nas crianças.[546][547] A maioria dos pacientes (62%) com doença assintomática apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes com anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a lactato desidrogenase elevada e a proteína C-reativa elevada foram os achados mais comuns.[548]

Colete amostras de sangue e escarro para cultura nos pacientes com doença grave ou crítica.

  • Culturas são necessárias para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, especialmente nos pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.[79]

Investigações continuadas

  • Monitore regularmente os seguintes parâmetros nos pacientes hospitalizados para facilitar o reconhecimento precoce da deterioração e monitorar as complicações:[79]

    • Sinais vitais (temperatura, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio)

    • Parâmetros hematológicos e bioquímicos

    • Parâmetros de coagulação (dímero D, fibrinogênio, contagem plaquetária, tempo de protrombina)

    • eletrocardiograma (ECG)

    • Exame de imagem torácica

    • Sinais e sintomas de tromboembolismo venoso ou arterial.

  • Os pacientes podem desenvolver coinfecções bacterianas ou fúngicas; portanto, é importante garantir que imagens apropriadas sejam solicitadas e que amostras microbiológicas sejam coletadas quando houver suspeita.


Punção de artéria radial - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria radial - Vídeo de demonstração

Existem três métodos principais para detectar a infecção por SARS-CoV-2:

  • Teste molecular

  • Teste sorológico

  • Testes rápidos de antígenos.

Os testes moleculares são altamente específicos e sensíveis na detecção do RNA viral e são o teste preferencial para se confirmar o diagnóstico em pessoas sintomáticas. No entanto, esses testes são caros e exigem habilidades e instrumentos especializados, e os resultados podem levar de 24 a 48 horas. Os testes rápidos de antígenos que detectam proteínas virais são menos sensíveis que os testes moleculares, mas são mais rápidos, fáceis e baratos, e são capazes de detectar infecção naqueles com maior probabilidade de transmitir o vírus. Testes sorológicos podem ser usados para se estabelecer um diagnóstico tardio ou retrospectivo se os testes rápidos moleculares e de antígeno forem negativos, ou eles podem ser ferramentas de vigilância úteis para informar as políticas públicas. O papel desses testes evoluiu ao longo da pandemia. A escolha de qual teste usar em qual ambiente requer uma consideração cuidadosa da finalidade do teste e dos recursos disponíveis, ao mesmo tempo em que se equilibram as características dos testes em relação a precisão, acessibilidade, acessibilidade financeira e rapidez com que os resultados são necessários.[549]

As estratégias de teste variam muito entre os países e você deve consultar sua orientação local.

É necessário realizar teste molecular para confirmar o diagnóstico.

  • Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os profissionais de saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Quando o resultado do teste não corresponder ao quadro clínico, uma nova amostra deve ser coletada e retestada usando-se o mesmo teste ou um teste molecular diferente (consultar Limitações do teste molecular abaixo).[550]

Solicite um teste de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2, nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível.[508]

  • Os testes devem ser realizados de acordo com as orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e estar em conformidade com as práticas de biossegurança correspondentes.

  • Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de detectar as variantes do SARS-CoV-2. No entanto, alguns testes podem ser afetados pelas variantes.[551]

A quem testar

  • Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[508] A Organização Mundial da Saúde recomenda testar todas as pessoas que atendam à definição de caso suspeito de COVID-19, independentemente do status de vacinação ou histórico da doença. Quando os recursos são limitados, as pessoas que correm o risco de desenvolver doenças graves, os profissionais da saúde, os pacientes hospitalizados e os primeiros indivíduos sintomáticos no cenário de um surto suspeito devem ser priorizados. A testagem de indivíduos assintomáticos é atualmente recomendada apenas para grupos específicos, incluindo contatos de casos confirmados ou prováveis e grupos frequentemente expostos, como profissionais de saúde e funcionários de unidades de cuidados de longa permanência.[552]

  • Na Inglaterra, não é mais necessário testar as pessoas sintomáticas. As orientações e a elegibilidade para os testes variam entre os países do Reino Unido. Consulte as diretrizes locais. Na Inglaterra, o teste ainda é recomendado nos seguintes grupos:[553][554]

    • Pacientes em ambiente hospitalar com sintomas ou suspeita de COVID-19, para auxiliar na via diagnóstica; para rastreamento assintomático; teste ao receber alta hospitalar e seguir para determinados ambientes; e em pacientes com imunocomprometimento grave

    • Pacientes ao serem internados em ambientes de cuidados não planejados ou antes da internação em ambientes de cuidados eletivos

    • Pacientes da comunidade com alto risco de complicações que possam receber antivirais e outros tratamentos para COVID-19, ou quando o médico precisar do teste para respaldar as decisões clínicas no atendimento

    • Equipes em cenários de saúde e assistência social para rastreamento assintomático ou se desenvolverem sintomas.

  • Nos EUA, o teste é recomendado em:[555]

    • Qualquer pessoa com sinais ou sintomas consistentes com COVID-19 (independentemente do status de vacinação)

    • Pessoas assintomáticas com exposição recente conhecida ou suspeitada ao SARS-CoV-2, incluindo aqueles que tiverem estado em contato próximo (menos de 2 metros [6 pés] por um total de 15 minutos ou mais em um período de 24 horas) com uma pessoa com infecção documentada. As pessoas totalmente vacinadas devem ser testadas 5 a 7 dias após a exposição, e as pessoas que não foram totalmente vacinadas devem ser imediatamente testadas

    • Pessoas assintomáticas sem exposição recente conhecida ou suspeitada ao SARS-CoV-2 para identificação precoce, isolamento e prevenção da doença (apenas quando a testagem de rastreamento for recomendada por autoridades de saúde pública). Isso pode incluir pessoas não vacinadas que tenham participado de atividades que as colocam em maior risco porque não podem se distanciar fisicamente conforme necessário para evitar a exposição (por exemplo, viajar, participar de grandes reuniões sociais ou em massa, estar em ambientes internos lotados ou mal ventilados).

  • Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.

Amostras

  • A amostra ideal para testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A OMS recomenda o seguinte.[508]

    • Amostras do trato respiratório superior: recomendadas para as infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves. Os swabs nasofaríngeos produzem um resultado mais confiável que os swabs orofaríngeos; os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos combinados aumentam ainda mais a confiabilidade.

    • Amostras do trato respiratório inferior: recomendadas para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior tenha sido negativo. As amostras adequadas são escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave. No entanto, considere o alto risco de transmissão por aerossóis ao coletar amostras do trato respiratório inferior – uma amostra de escarro induzida não é recomendada, pois pode aumentar o risco de transmissão por aerossóis.

    • Outras amostras respiratórias: já foram conduzidos estudos sobre swabs orofaríngeo e nasofaríngeo combinados, swabs de corneto médio ou região nasal inferior ou swabs de língua; no entanto, são necessárias avaliações e validação adicionais. A coleta de fluido oral pode ser adequada em algumas circunstâncias (por exemplo, crianças pequenas, pacientes idosos com demência). Uma revisão sistemática e metanálise revelou que os swabs nasais e de garganta combinados oferecem o melhor desempenho diagnóstico entre as abordagens alternativas de amostragem em comparação com os swabs nasofaríngeos para diagnóstico em um contexto de assistência ambulatorial. A sensibilidade foi de 97%, a especificidade de 99%, o valor preditivo positivo foi de 97% e o valor preditivo negativo foi de 99%. Os swabs de garganta apresentaram uma sensibilidade e um valor preditivo positivo muito mais baixos. A autocoleta não foi associada a qualquer prejuízo na precisão diagnóstica.[556]

    • Amostras de saliva : metanálises de amostras de saliva e swabs nasofaríngeos pareados não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa na sensibilidade ou na especificidade entre essas amostras para a detecção do SARS-CoV-2, especialmente no contexto ambulatorial. A sensibilidade não foi significativamente diferente entre pessoas assintomáticas e pacientes ambulatoriais. Os métodos de coleta da saliva podem afetar a sensibilidade. Metanálises demonstram que a saliva é tão válida quanto a amostragem nasofaríngea para a detecção de infecções por SARS-CoV-2 em pacientes sintomáticos e assintomáticos. A amostragem de saliva é simples, rápida, não invasiva, barata e indolor.[557][558][559][560][561][562] A OMS atualmente não recomenda o uso de saliva como o único tipo de amostra para o diagnóstico clínico de rotina.

    • Amostras fecais: considerar quando as amostras do trato respiratório superior ou inferior forem negativas e a suspeita clínica de infecção permanecer (podem ser usadas a partir da segunda semana após o início dos sintomas).

  • Os tipos de amostras recomendados podem diferir entre os países. Por exemplo, nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam as seguintes amostras do trato respiratório superior: swab nasofaríngeo ou orofaríngeo; swab do corneto nasal médio; swab das narinas anteriores; lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal; ou saliva (autocoleta). As amostras recomendadas do trato respiratório inferior incluem: escarro, lavagem broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural e biópsia pulmonar.[563][564]

    • Os swabs das narinas anteriores parecem ser menos sensíveis (82% a 88%) em comparação com os swabs nasofaríngeos (98%). Os swabs do corneto médio e das narinas anteriores têm desempenhos semelhantes.[565]

  • Colete as amostras de acordo com os procedimentos adequados para prevenção e controle de infecções.

Resultado do teste

  • Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[508]

  • O sequenciamento genômico não é recomendado de maneira rotineira, mas pode ser útil para investigar a dinâmica de um surto, incluindo mudanças no tamanho de uma epidemia ao longo do tempo, sua disseminação espaço-temporal e testes de hipóteses sobre as rotas de transmissão.[508] Também é útil no contexto das variantes circulantes do SARS-CoV-2 para diferenciar as variantes.

Complicações do teste com swab nasal

  • As complicações associadas ao teste com swab nasal não são bem caracterizadas e os dados são escassos. As complicações foram extremamente baixas em um estudo (1.24 complicações por 100,000 testes). Os efeitos adversos podem incluir epistaxe, desconforto nasal, cefaleia, desconforto na orelha, rinorreia e swabs quebrados presos (e exigindo remoção por endoscopia nasal). O sangramento impor risco de vida. Técnicas corretas para a coleta das amostras são essenciais.[566][567]

  • Foram relatados casos de extravasamento de líquido cefalorraquidiano iatrogênico após a realização do teste por via nasal em pessoas com defeitos da base do crânio não diagnosticados e em pessoas sem doenças preexistentes da base do crânio.[568][569]

Testagem para outras infecções

  • Colete swabs nasofaríngeos para testagem para descartar a infecção por outros patógenos respiratórios (por exemplo, influenza, patógenos atípicos), quando indicada clinicamente, de acordo com as orientações locais. Dependendo da epidemiologia local e dos sintomas clínicos, realize testes para outras potenciais causas, incluindo a malária, a dengue e a febre tifoide, conforme apropriados. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[79]

Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico.

  • A OMS recomenda que os profissionais da saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, observações clínicas, história do paciente e informações epidemiológicas. Ela também recomenda que os laboratórios garantam que as amostras com valores-limite de ciclos altos não recebam incorretamente um resultado positivo devido ao ruído de fundo, e que forneçam o valor-limite de ciclos no relatório aos profissionais da saúde. A prevalência da doença altera o valor preditivo dos resultados dos testes. À medida que a prevalência da doença diminui, o risco de um falso positivo aumenta. Isso significa que a probabilidade de uma pessoa com resultado positivo estar realmente infectada diminui à medida que a prevalência diminui, independentemente da especificidade alegada do teste. É necessária a interpretação cuidadosa de resultados fracamente positivos.[550]

Interprete os resultados do teste de RT-PCR com cautela.

  • As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda são emergentes, e ainda há incertezas sobre sua eficácia e acurácia. As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19. Além disso, são necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves.[570]

  • Poucos estudos tentaram cultivar o vírus SARS-CoV-2 vivo de amostras humanas. Isso é um problema porque a cultura viral é considerada um teste padrão-ouro contra o qual qualquer teste diagnóstico índice para vírus deve ser medido e calibrado, para se compreenderem as propriedades preditivas desse teste.[571] A testagem prospectiva rotineira de amostras de referência e de cultura viral é necessária para se estabelecer a utilidade e a confiabilidade do RT-PCR para diagnosticar a COVID-19 e sua relação com os fatores do paciente, como a data de início dos sintomas e o limiar de cópias, a fim de ajudar a predizer a infectividade.[572]

  • Como não existe um "padrão ouro" definido para os testes de COVID-19, avaliar os resultados dos testes pode ser um desafio. A adjudicação clínica pode ser o melhor "padrão ouro" disponível com base na repetição dos swabs, história, quadro clínico e imagens do tórax.[573]

  • Os resultados podem oscilar de positivo para negativo em todos os estágios da infecção, podem se tornar positivos novamente após dois exames negativos consecutivos, podem ser detectados por mais tempo naqueles com infecção grave e podem flutuar no nível de detecção por várias semanas. Os resultados também podem variar de acordo com o sítio da amostra.'[53]

Não está claro se um resultado positivo sempre indica a presença de vírus infeccioso.

  • A RT-PCR pode superestimar a duração da infecciosidade.[53] A RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como isso representa o vírus infeccioso. Vírus vivos completos são necessários para a transmissão, não os fragmentos identificados por PCR.[572] Isso poderia levar a restrições para pessoas que não apresentam risco de infecção. Como o RNA inativado se degrada lentamente com o tempo, ele ainda pode ser detectado muitas semanas após o paciente não estar mais infectado.[571]

  • Um estudo revelou que apenas 28.9% das amostras para RT-PCR positivas para SARS-CoV-2 demonstraram crescimento viral quando incubadas em células Vero. Não houve crescimento nas amostras com um limiar de ciclos de RT-PCR >24, ou quando o início dos sintomas até o momento do teste foi >8 dias. Portanto, a infectividade dos pacientes com um limiar de ciclos >24 e duração dos sintomas >8 dias pode ser baixa.[574] Outro estudo revelou que os pacientes com um limiar de ciclos de 34 ou acima não excretam vírus infecciosos.[575] Uma revisão sistemática constatou que os valores limiares do número de ciclos foram significativamente mais baixos e os log de cópias mais altos nas amostras que produzem culturas de vírus vivos. Aqueles com alto limiar de ciclos provavelmente não têm potencial infeccioso.[572]

  • Centre for Evidence-Based Medicine: are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19? Opens in new window

A interpretação dos resultados do teste depende da precisão do próprio teste e das probabilidades de doença pré e pós-teste. A precisão do resultado depende de vários fatores, incluindo o local e a qualidade da amostra, o estágio da doença, o grau de multiplicação ou da eliminação viral e a prevalência da doença.[573]

  • Sensibilidade e especificidade: a sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[570]

  • Probabilidade pré-teste: a estimativa da probabilidade pré-teste deve ser feita usando-se o conhecimento das taxas locais de infecção a partir de dados nacionais e regionais, bem como os sintomas do paciente, a potencial exposição a casos, uma história clínica de COVID-19 prévia ou a presença de anticorpos, e a probabilidade de um diagnóstico alternativo.[573] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[576]

  • Probabilidade pós-teste: quanto menor a prevalência da doença em uma determinada população, menor é a probabilidade pós-teste.[577] Por exemplo, se um teste com uma especificidade de 99% for usado para testar uma população sintomática de alto risco em que a probabilidade de infecção é de 50%, o valor preditivo positivo é de 99%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 99 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 1 pessoa sem infecção terá um resultado falso-positivo. Por outro lado, em uma população assintomática de baixo risco em que a probabilidade de infecção é baixa (por exemplo, 0.05%), o valor preditivo positivo é de cerca de 4.3%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 4 a 5 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 95 a 96 pessoas sem infecção terão um resultado falso-positivo.[578]

  • BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 test result Opens in new window

Resultados falso-positivos

  • Resultados falso-positivos podem ser causados por erro do laboratório ou por uma reação cruzada com anticorpos formados pela exposição atual ou passada a infecções sazonais por coronavírus humanos (por exemplo, resfriado comum).[579] Há maior probabilidade de resultados falso-positivos quando a prevalência do SARS-COV-2 é moderada a baixa.[580]

  • Faltam dados sobre a taxa de testes falso-positivos. No entanto, as estimativas preliminares no Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[581] Essa taxa pode se traduzir em uma proporção significativa de resultados falso-positivos diários devido à baixa prevalência atual do vírus na população do Reino Unido, afetando adversamente o valor preditivo positivo do teste.[576]

  • Exemplos das potenciais consequências de resultados de teste falso-positivos incluem:[576]

    • Adiar ou cancelar desnecessariamente procedimentos eletivos ou tratamentos

    • Exposição potencial à infecção seguindo um fluxo inadequado em ambientes hospitalares durante internações hospitalares urgentes

    • Perdas financeiras devido ao autoisolamento, perda de renda e cancelamento de viagens

    • Danos psicológicos devido a diagnóstico incorreto, incluindo o medo de infectar outras pessoas ou a estigmatização

    • Aumento da depressão ou violência doméstica devido ao confinamento e isolamento

    • Superestimar a incidência e a extensão das infecções assintomáticas na população.

Resultados falso-negativos

  • Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[573] Uma revisão sistemática revelou que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a 58% (mediana de 11%); no entanto, houve uma heterogeneidade substancial e em grande parte inexplicada entre os estudos.[582]

  • A probabilidade de um resultado falso-negativo em uma pessoa infectada diminui de 100% no dia 1 da infecção para 67% no dia 4. A taxa mediana de falso-negativos cai para 38% no dia do início dos sintomas, diminui para 20% no dia 8 e depois começa a aumentar novamente a partir do dia 9.[583]

  • Exemplos de potenciais consequências de resultados de testes falso-negativos incluem:[573]

    • Os pacientes podem ser transferidos para enfermarias não designadas à COVID-19, levando à disseminação de infecções adquiridas no hospital

    • Os cuidadores podem transmitir a infecção para dependentes vulneráveis

    • Os profissionais da saúde correm o risco de transmitir a infecção para vários indivíduos vulneráveis.

A sorologia não pode ser usada como um teste diagnóstico independente para as infecções agudas por SARS-CoV-2.

  • No entanto, ela pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[508][584]

  • BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window

A OMS recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que houver forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR for negativo.[508]

  • A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não está relacionada à doença atual.

  • A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.

O CDC recomenda o teste sorológico como um método para dar suporte ao diagnóstico da doença ou de complicações nas seguintes situações:[585]

  • Um teste de anticorpos positivo pelo menos 7 dias após o início de uma doença aguda em pessoas com um teste de anticorpos negativo prévio (ou seja, soroconversão) e que não tenham recebido um teste viral positivo pode indicar infecção por SARS-CoV-2 entre as datas dos testes de anticorpos negativo e positivo

  • Um teste de anticorpos positivo pode ajudar a apoiar um diagnóstico quando os pacientes se apresentarem com complicações da doença COVID-19, como síndrome inflamatória multissistêmica e outras sequelas pós-agudas da COVID-19.

Os ensaios com autorização de uso emergencial da FDA são recomendados. Os testes sorológicos com sensibilidade e especificidade muito altas são preferenciais porque têm maior probabilidade de exibir altos valores preditivos esperados quando administrados pelo menos 3 semanas após o início da doença.

A Infectious Diseases Society of America recomenda o teste sorológico nas seguintes circunstâncias:[586]

  • Avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas

  • Avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças

  • Estudos de sorovigilância.

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[587][588]

Uma revisão Cochrane revelou que os testes de anticorpos para IgG/IgM detectaram apenas 30% das pessoas com COVID-19 quando o teste foi realizado 1 semana após o início dos sintomas, mas a precisão aumentou na semana 2, com 70% detectados, e na semana 3, com mais de 90% detectados. Os dados para além de 3 semanas foram limitados. Os testes deram resultados falso-positivos em 2% dos pacientes sem COVID-19. A revisão constatou que a sensibilidade dos testes de anticorpos é muito baixa na primeira semana desde o início dos sintomas para eles terem um papel primário no diagnóstico de COVID-19, mas é provável que os testes tenham um papel útil na detecção de infecção prévia se usados 15 ou mais dias após o início dos sintomas (embora existam muito poucos dados para além de 35 dias).[589]

As evidências para o uso dos testes de anticorpos no diagnóstico da COVID-19 ainda estão surgindo e permanecem incertezas sobre sua eficácia e precisão.

  • As estimativas da acurácia diagnóstica devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19. São necessárias mais evidências sobre a eficácia dos testes fora dos ambientes hospitalares e nos casos assintomáticos ou leves. A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um teste laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %.[570]

A compreensão da resposta dos anticorpos contra o SARS-CoV-2 ainda está se desenvolvendo; portanto, os testes para a detecção de anticorpos devem ser usados com cautela, e não para determinar infecções agudas.[508]

  • Os resultados não indicam a presença ou ausência de infecção atual ou anterior com certeza, pois os anticorpos IgM e IgG podem levar de 1 a 3 semanas para se desenvolver após a infecção.[585] Com frequência, um diagnóstico confiável só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou interrupção da transmissão já terão passado.[508]

  • A duração da persistência dos anticorpos produzidos em resposta ao SARS-CoV-2 ainda está sob investigação. A presença de anticorpos que se ligam ao SARS-CoV-2 não garante que sejam anticorpos neutralizantes ou que ofereçam imunidade protetora.[508]

  • Embora um teste de anticorpos possa empregar antígeno(s) específico(s), os anticorpos desenvolvidos em resposta a diferentes proteínas podem apresentar reação cruzada (isto é, o antígeno pode detectar anticorpos os quais não se destina a detectar). Portanto, ele pode não fornecer informações suficientes sobre a presença de anticorpos específicos para o antígeno.[585]

  • A vacinação pode causar resultados falso-positivos para os testes que utilizam o antígeno S ou subunidades como domínios de ligação ao receptor, mas não para os testes que usam o antígeno N.[585]

Detecção de antígenos

  • O teste de antígeno se baseia na detecção direta de proteínas virais do SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório superior ou saliva usando um imunoensaio de fluxo lateral.[590]

    • Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos.

    • Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, particularmente em pessoas assintomáticas, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados.

    • O teste de antígeno é recomendado em ambientes com maior probabilidade de ter maior impacto na detecção precoce de casos para atendimento e rastreamento de contatos, e onde os resultados dos testes têm maior probabilidade de estarem corretos.

  • As diretrizes internacionais sobre o uso de testes rápidos de antígenos variam. Consulte sua orientação local.

    • A OMS recomenda o teste de antígeno para detecção de casos primários, para rastreamento de contato, durante investigações de surtos e para monitorar tendências de incidência da doença nas comunidades. Os testes devem atender aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com o ensaio RT-PCR de referência. O teste de antígeno deve ser priorizado para uso nas pessoas sintomáticas que atendam à definição de caso nos primeiros 5 a 7 dias do início dos sintomas, e para testar pessoas assintomáticas com alto risco de infecção, incluindo contatos e profissionais da saúde, particularmente em contextos onde a capacidade para realização de testes moleculares é limitada. Os resultados são mais confiáveis nas áreas onde há transmissão comunitária contínua.[590] O autoteste deve ser oferecido além dos serviços de testagem administrados por profissionais. Deve ser sempre voluntário e nunca obrigatório ou coercitivo.[591]

    • No Reino Unido, os testes rápidos de antígenos são recomendados em determinadas situações, incluindo: antes de visitar pessoas com maior risco de doença grave; para contatos de um caso confirmado que não precisem se autoisolar; e para pessoas que estarão em situações de alto risco em um determinado dia (por exemplo, em espaços lotados e fechados, ou se houver pouco ar fresco).[592]

    • Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America recomenda o teste antigênico em alguns indivíduos apenas quando o teste molecular não estiver prontamente disponível ou for logisticamente inviável, observando-se que a qualidade geral das evidências disponíveis que apoiam o seu uso foi classificada como muito baixa a moderada.[593] O CDC recomenda que os testes de antígeno podem ser usados em cenários comunitários e de congregação; no entanto, testes moleculares confirmatórios podem ser necessários.[594] A FDA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos aumenta à medida que diminui a prevalência da doença.[595]

  • Evidências para o uso de testes rápidos de antígenos estão surgindo.

    • Uma revisão Cochrane revelou que os testes rápidos de antígenos variam em relação à sensibilidade. A sensibilidade foi maior na primeira semana após o início dos sintomas em pessoas sintomáticas (78.3%), em comparação com a segunda semana de sintomas (51%). A sensibilidade foi maior naqueles com valores limiares de ciclos de RT-PCR ≤25 (94.5%), em comparação com aqueles com valores limiares de ciclos >25 (40.7%). A sensibilidade foi maior nas pessoas sintomáticas (72%), em comparação com pessoas assintomáticas (58.1%). A sensibilidade também variou entre as marcas de testes. Os valores preditivos positivos sugerem que o teste confirmatório daqueles com resultados positivos pode ser considerado nos contextos de baixas prevalências. As evidências para testagem em coortes assintomáticas foram limitadas e nenhum estudo avaliou a precisão da repetição dos testes de fluxo lateral ou da auto-testagem.[596]

    • Uma revisão sistemática constatou que o desempenho dos testes de fluxo lateral é heterogêneo e depende do fabricante. A sensibilidade variou de 37.7% a 99.2%, e a especificidade, de 92.4% a 100% entre os estudos.[597]

    • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a sensibilidade e a especificidade diagnósticas globais dos testes rápidos de antígenos em populações pediátricas foram de 64.2% e 99.1%, respectivamente. A sensibilidade foi maior nas crianças sintomáticas em comparação com as crianças assintomáticas.[598]

    • Um estudo de coorte observacional que avaliou o desempenho do teste rápido de fluxo lateral de antígeno contra o RT-PCR em uma população geral assintomática no Reino Unido revelou que o teste de fluxo lateral pode ser útil para detectar infecções entre adultos assintomáticos, particularmente aqueles com alta carga viral que provavelmente estão infecciosos. Os testes de fluxo lateral mostraram sensibilidade de 40%, especificidade de 99.9%, valor preditivo positivo de 90.3% e valor preditivo negativo de 99.2% nessa população. Aproximadamente 10% das pessoas com carga viral mais alta detectada por RT-PCR não foram identificadas nos testes de fluxo lateral.[599][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Desempenho do teste rápido de fluxo lateral de antígeno do SARS-CoV-2 InnovaBMJ. 2021;374:n1637 [Citation ends].Desempenho do teste rápido de fluxo lateral de antígeno do SARS-CoV-2 Innova

    • O teste rápido de antígenos parece ser uma ferramenta diagnóstica confiável para detectar rapidamente as pessoas com uma carga viral alta e, na primeira semana do início dos sintomas, pode ajudar a detectar e isolar possíveis superdisseminadores antes que os resultados da RT-PCR estejam disponíveis. No entanto, o teste não é bem sucedido na detecção de pessoas com carga viral mais baixa e de pacientes assintomáticos.[600][601]

  • Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também estão disponíveis em alguns países.

Teste molecular

  • Testes moleculares rápidos estão disponíveis. Alguns testes moleculares rápidos mostram níveis de acurácia semelhantes aos testes de RT-PCR baseados em laboratório com alta sensibilidade e especificidade. No entanto, há evidências limitadas disponíveis para dar suporte ao seu uso em pessoas sintomáticas, e não há evidências para seu uso em populações assintomáticas. As implicações de recursos do seu uso em escala são potencialmente altas. Os testes moleculares rápidos podem ser adequados para alguns cenários de testagem (por exemplo, onde a obtenção de resultados de teste dentro de 2 horas permitirá a tomada de decisão apropriada).[596]

Detecção de anticorpos

  • Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[602]

  • As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos. Uma metanálise revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas. As evidências disponíveis não apoiam o uso dos testes sorológicos remotos existentes.[603]

Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de prevenção e controle da infecção, para evitar a transmissão. O exame de imagem torácico é considerado seguro em gestantes.[604]

Solicite uma radiografia torácica a todos os pacientes com suspeita de pneumonia.

  • Aproximadamente 74% dos pacientes apresentam radiografia torácica anormal no momento do diagnóstico. As anormalidades mais comuns são opacidade em vidro fosco (29%) e condensação (28%). Geralmente, a distribuição é bilateral, periférica e predominante na zona basal. Pneumotórax e derrames pleurais são raros. Não há nenhuma característica única à radiografia torácica que seja diagnóstica.[605]

  • A radiografia de tórax é moderadamente sensível e moderadamente específica para o diagnóstico de COVID ‐ 19. Os resultados combinados revelaram que a radiografia torácica diagnosticou a COVID-19 corretamente em 80.6% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 28.5% das pessoas que não tinham a doença.[606]

  • Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[607]

Considere solicitar uma TC de tórax .

  • A TC de tórax pode desempenhar um papel no diagnóstico em um número limitado de pacientes hospitalizados, principalmente quando o teste molecular inicial tiver sido inconclusivo ou quando um diagnóstico alternativo estiver sendo considerado.[608] No entanto, não é diagnóstica para a COVID-19 e as orientações locais devem ser consultadas sobre a realização ou não de uma TC.

    • A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. Sem a suspeita de COVID-19, a radiologia é inespecífica e pode representar muitos outros processos de doença. A BSTI, em colaboração com o NHS da Inglaterra, produziu uma ferramenta de apoio à decisão radiológica para ajudar os médicos a decidir se a imagem torácica deve ou não ser solicitada.[511] BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window

    • Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[609]

    • O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[610]

  • A TC de tórax é sensível e moderadamente específica para o diagnóstico de COVID‐19. Os resultados combinados revelaram que a TC de tórax diagnosticou a C/OVID-19 corretamente em 87.9% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 20% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a TC de tórax pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[606] A precisão parece ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados limitados nesta população.[608]

  • Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[611] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[612] Os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, os pacientes com achados típicos à TC devem repetir a testagem por RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[613]

  • Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos da TC de tórax em casos assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em vidro fosco).[614]

  • As gestantes parecem apresentar mais comumente achados de TC mais avançados em comparação com a população adulta em geral; no entanto, os resultados são semelhantes aos da população adulta em geral.[615]

Caraterísticas típicas da TC de tórax

  • Foram relatados achados de TC torácica anormais em até 97% dos pacientes com COVID-19 em uma metanálise de 50,466 pacientes hospitalizados.[616]

  • Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.[617]

  • A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas consolidação.[618] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade 89%).[619]

  • A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[617]

  • Um pequeno estudo comparativo constatou que pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade de comprometimento bilateral com mosqueamento múltiplo e opacidade em vidro fosco, comparado a outros tipos de pneumonia.[620]

  • Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns em crianças são opacidade em vidro fosco irregular, sombras irregulares não específicas, áreas de condensação, nódulos infectados e um sinal de halo. As anormalidades são mais comuns em múltiplos lobos e são predominantemente bilaterais. Derrames pleurais são raros. As crianças podem apresentar sinais de pneumonia em exames de imagem do tórax, apesar de sintomas mínimos ou inexistentes.[621] Opacidade em vidro fosco e espessamento peribrônquico foram os achados mais prevalentes nas crianças menores de 1 ano de idade.[622]

Caraterísticas atípicas da TC de tórax

  • Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[617]

A OMS recomenda exames de imagem do tórax nos seguintes cenários:[607]

  • Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 quando o RT-PCR não estiver disponível, os resultados do teste de RT-PCR estiverem atrasados ou o teste inicial de RT-PCR for negativo, mas houver uma alta suspeita clínica de COVID-19 (para o diagnóstico)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas leves (para decisão entre a internação hospitalar e a alta para casa)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para ajudar na decisão entre internação hospitalar em enfermaria regular ou unidade de terapia intensiva)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para informar o tratamento terapêutico).

Ultrassonografia do pulmão

  • A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[607]

  • A ultrassonografia é sensível, mas não específica para o diagnóstico de COVID-19. Os resultados combinados revelaram que a ultrassonografia pulmonar diagnosticou corretamente a COVID-19 em 86.4% das pessoas com a doença. No entanto, diagnosticou a COVID-19 incorretamente em 45% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a ultrassonografia pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 do que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[606]

  • Linhas B (confluentes ou separadas e geralmente pelo menos 3) e anormalidades pleurais, com distribuição bilateral, são os achados mais frequentes na COVID-19. Os outros achados incluem consolidações, derrame pleural, broncograma aéreo e pneumotórax.[623] Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles podem aumentar a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico.

  • Ela tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. A ultrassonografia pode ser usada nas gestantes e nas crianças.[624][625][626]

  • As possíveis funções da ultrassonografia incluem: redução da transmissão nosocomial; monitorar a evolução dos pacientes; e um possível papel nas subpopulações que são vulneráveis, mas não são adequadas para TC (por exemplo, gestantes).[627] O escore da ultrassonografia pulmonar pode desempenhar um papel no prognóstico.[628]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window

Amplificação isotérmica mediada por alça com transcrição reversa (RT-LAMP)

  • Os ensaios de amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP) são um teste em desenvolvimento para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Embora os ensaios sejam simples e rápidos, há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[629][630][631]

  • O RT-LAMP parece ser um ensaio confiável, comparável ao RT-PCR, particularmente com cargas virais médias a altas (isto é, limite de ciclo <35), especialmente em cenários de recursos limitados.[632] Foi relatada uma sensibilidade de 95.5% e uma especificidade de 99.5%.[633]

Diagnósticos baseados em CRISPR

  • Métodos diagnósticos baseados em repetições palindrômicas curtas agrupadas e regularmente espaçadas (CRISPR) foram desenvolvidos para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Esses testes moleculares simples e de alto rendimento têm a vantagem de fornecer resultados em menos de 1 hora, podem ser usados com várias amostras e têm alta especificidade/sensibilidade (semelhante à RT-PCR).[634][635][636]

  • Vários testes baseados em CRISPR receberam autorização de uso emergencial pela Food and Drug Administration dos EUA.

Bafômetros

  • A análise da respiração demonstrou ter potencial no diagnóstico da COVID-19, analisando compostos orgânicos voláteis na respiração exalada.[637]

  • A Food and Drug Administration dos EUA emitiu uma autorização de uso emergencial para o primeiro exame diagnóstico para COVID-19 que detecta compostos químicos em amostras respiratórias associadas à infecção por SARS-CoV-2. O exame demonstrou ter 91.2% de sensibilidade e 99.3% de especificidade em um estudo patrocinado pela empresa com 2409 participantes, incluindo aqueles com e sem sintomas.[638] No entanto, o exame atualmente tem muitas limitações (por exemplo, tamanho do dispositivo, número de amostras que podem ser processadas, falta de evidência para este método de diagnóstico, outras doenças ou alimentos/bebidas que podem afetar o resultado, o resultado do exame é presuntivo e ainda requer confirmação), e pesquisas adicionais são necessárias.

Isolamento do vírus

  • O isolamento do vírus não é recomendado como procedimento diagnóstico de rotina. Todos os procedimentos que envolvam o isolamento do vírus em culturas de células requerem equipe treinada e instalações com nível de biossegurança 3 (BSL-3).[508]

Calprotectina

  • A calprotectina é um novo biomarcador de interesse. Frequentemente, os níveis de calprotectina aumentam após uma infecção ou trauma, e nas doenças inflamatórias. Foi demonstrado que os níveis de calprotectina sérica/fecal estão significativamente elevados em pacientes com COVID-19 com doença grave, e isso pode ter significado prognóstico.[639][640]

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19.

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