Recomendações

Principais recomendações

O tratamento depende predominantemente da gravidade da doença e se concentra nos seguintes princípios: isolamento em um local adequado; medidas de prevenção e controle de infecção; tratamento dos sintomas; otimização dos cuidados de suporte; e suporte orgânico na doença grave ou crítica.

Considere se o paciente pode ser tratado em casa. Geralmente os pacientes com doença assintomática ou leve podem ser tratados em casa ou em uma unidade comunitária.[2]

Interne os pacientes com doença moderada ou grave em uma unidade de saúde adequada. Avalie os adultos quanto a fragilidade à admissão. Os pacientes com doença crítica necessitam de cuidados intensivos; envolva a equipe de cuidados intensivos nas discussões sobre admissão à terapia intensiva, quando necessário. Monitore os pacientes atentamente quanto a sinais de progressão da doença.[2][563]

Forneça alívio dos sintomas conforme necessário. Isso pode incluir tratamentos para febre, tosse, dispneia, ansiedade, delirium ou agitação.[2][564]

Inicie os cuidados de suporte de acordo com o quadro clínico. Isso pode incluir oxigenoterapia, fluidoterapia intravenosa, profilaxia de tromboembolismo venoso, oxigênio nasal de alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. A sepse e o choque séptico devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.[2]

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Os antibióticos podem ser necessários nos pacientes com doença moderada, grave ou crítica. Administre-os dentro de 1 hora após a avaliação inicial para os pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios para alto risco. Baseie o esquema no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[2][531]

Considere a terapia com corticosteroide sistêmico por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave ou crítica. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica, e provavelmente reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[3][563][565]

Avalie se o paciente necessita de reabilitação ou acompanhamento após a alta. Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas associados a pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]

Recomendações completas

A decisão sobre o localização dos cuidados depende de vários fatores, incluindo quadro clínico, gravidade da doença, necessidade de cuidados de suporte, presença de fatores de risco para doenças graves e condições em casa (incluindo a presença de pessoas vulneráveis). Tome a decisão caso a caso, usando os seguintes princípios gerais.[2]

  • Doença leve: trate em uma unidade de saúde, em uma instituição comunitária ou em domicílio. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, incluindo os pacientes assintomáticos.

  • Doença moderada: trate em uma unidade de saúde, em uma instituição comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado nos pacientes de baixo risco (ou seja, pacientes que não apresentam alto risco de deterioração).

  • Doença grave: trate em uma unidade de saúde apropriada.

  • Doença crítica: trate em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.

A localização dos cuidados também dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis. A decretação de quarentenas obrigatórias está sendo usada em alguns países.

Os fatores de risco mais importantes para internação hospitalar são idade avançada (razão de chances >2 para todas as faixas etárias acima de 44 anos e razão de chances de 37.9 para pessoas com 75 anos ou mais), insuficiência cardíaca, sexo masculino, doença renal crônica e aumento do índice de massa corporal (IMC).[566] O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de 7 dias.[43][494]

É menos provável que as crianças precisem de hospitalização mas, se internadas, elas geralmente requerem apenas cuidados de suporte.[19][210] Os fatores de risco para internação em terapia intensiva em crianças incluem idade <1 mês, sexo masculino, condições médicas preexistentes e presença de sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior à apresentação.[567] A maioria das crianças que necessitam ventilação tem comorbidades subjacentes, mais comumente doença cardíaca.[418] As crianças com COVID-19 apresentam taxas de hospitalização, taxas de internação em terapia intensiva e uso de ventilador mecânico semelhantes em comparação com aquelas com gripe (influenza) sazonal.[546]

Em geral, 19% dos pacientes hospitalizados necessitam de ventilação não invasiva, 17% necessitam de terapia intensiva, 9% necessitam de ventilação invasiva e 2% necessitam de oxigenação por membrana extracorpórea.[495] A taxa de admissão à terapia intensiva varia entre os estudos; no entanto, uma metanálise de quase 25,000 pacientes constatou que a taxa de admissão foi de 32% e a prevalência conjunta de mortalidade nos pacientes em unidades de terapia intensiva foi de 39%.[568] Os motivos mais comuns para a internação em unidade de terapia intensiva são insuficiência respiratória hipoxêmica, levando a ventilação mecânica e hipotensão.[569] Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram mais idosos, predominantemente do sexo masculino e tiveram uma mediana de permanência de 23 dias (variação de 12 a 32 dias).[570] Os fatores de risco mais importantes para doença crítica são saturação de oxigênio <88%; troponina sérica elevada, proteína C-reativa e dímero D; e, em menor grau, idade avançada, IMC >40, insuficiência cardíaca e sexo masculino.[566]

Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2][3] Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[553]

Período de isolamento

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2]

  • Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes.[571] Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo).

  • As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de autoisolamento é de 10 dias nos pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[572]

Prevenção e controle de infecção

Manejo dos sintomas

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][564] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[2][564][573][574][575][576][577][578] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.

  • Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[564] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]

  • Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório) se a disfunção olfatória persistir para além de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora espontaneamente e não requer tratamento específico. Não há evidências para embasar o uso de tratamentos nos pacientes com COVID-19.[580]

Cuidados de suporte

  • Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode agravar a oxigenação.[2]

  • Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[2][564]

  • Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Monitoramento

  • Monitore atentamente os pacientes com fatores de risco para doença grave e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2][3]

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas remotas ou por telemedicina, conforme apropriado, pode ser considerado nos pacientes de baixo risco. Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.[2][3]

Período de isolamento

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]

  • O CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada em sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581] Se o paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença leve (consulte acima).

  • As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados e de 10 dias em pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou do teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[572]

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com COVID-19. Para pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguir medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (ver acima).

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Trate os sintomas e forneça cuidados de suporte conforme apropriados (ver acima).

A - antibióticos

  • Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[2][3] Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[2]

Monitoramento

  • Monitore os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de maneira estrita.

  • Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). Não há evidências para embasar o uso de oxímetros de pulso no ambiente doméstico.[2]

  • Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[2]

Corticosteroides

  • A OMS não recomenda os corticosteroides nos pacientes com doença não grave, pois eles podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[565] No Reino Unido, o NHS da Inglaterra apoia essas diretrizes e não recomenda o uso de corticosteroides em pacientes com COVID-19 não grave.[582]

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica rápida.[2]

  • A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Frequência respiratória >30 respirações/minuto

    • Dificuldade respiratória grave

    • SpO₂ <90% em ar ambiente

  • A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Cianose central ou SpO₂ <90%

    • Dificuldade respiratória grave

    • Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou convulsões

    • Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe especializada.[2]

  • Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na internação, independentemente da idade e do status de COVID-19, usando a Escala Clínica de Fragilidade (ECF). Clinical frailty scale external link opens in a new window Uma metanálise revelou que um aumento na CFS foi associado a um aumento na mortalidade (cada aumento de 1 ponto na CFS foi associado a um aumento de 12% na mortalidade).[583]

  • Envolva as equipes de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação para cuidados intensivos para pacientes em que:

    • Se escore ECF sugerir que a pessoa é menos frágil (por exemplo, ECF <5), é provável que ela se beneficie do suporte orgânico intensivo e o paciente deseje tratamento com cuidados intensivos; ou

    • Se o escore ECF sugere que a pessoa é mais frágil (por exemplo, ECF ≥5), há incerteza quanto ao benefício do suporte orgânico sob cuidados intensivos, e é necessário aconselhamento em cuidados intensivos para auxiliar na decisão sobre o tratamento.

  • Leve em consideração o impacto de patologias subjacentes, comorbidades e a gravidade da doença aguda.[563]

Período de isolamento

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]

  • O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581]

  • As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[572]

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

Oxigênio

  • Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[2][3] Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19 na ausência de hipoxemia.[584]

  • Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[2] Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[585]

  • Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, a fim de apoiar a priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra recomenda uma meta de 92% a 95% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[586]

  • Considere técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio alto, posição prona) e tratamento para desobstrução das vias aéreas para ajudar na remoção de secreções nos adultos.[2] O fornecimento de oxigênio pode ser aumentado usando-se uma máscara com válvula unidirecional (non-rebreather) e a posição prona.[587] Considere um teste de posicionamento em posição prona enquanto acordado para melhorar a oxigenação nos pacientes com hipoxemia persistente, apesar de uma necessidade crescente de oxigênio suplementar, nos pacientes em que a intubação endotraqueal não for indicada.[3] O autoposicionamento precoce em posição prona de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[588][589][590][591][592]

  • Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[2][3]

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar a oxigenação.[2] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[593]

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][564] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573][574][575][576][577][578] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.

  • Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[564] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]

  • Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar). Considere um teste com oxigênio, se disponível. Considere uma combinação de opioides e benzodiazepínicos nos pacientes com dispneia moderada a grave ou nos pacientes em angústia.[564]

  • Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, anormalidades metabólicas ou endócrinas corretas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[2][564] Considere um benzodiazepínico para o tratamento da ansiedade ou agitação que não responder a outras medidas. Considere o haloperidol ou uma fenotiazina para o tratamento do delirium.[564] Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) também podem ser consideradas para agitação.[2] Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[594]

  • Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles que passam por redução gradual dos cuidados ou para cuidados de final de vida.[595]

  • Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]

Profilaxia do tromboembolismo venoso

  • Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[596]

  • Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados agudamente enfermos com COVID-19 de acordo com o padrão de cuidados para outros pacientes hospitalizados sem COVID-19, desde que não haja contraindicações. O diagnóstico de COVID-19 não deve influenciar as recomendações do pediatra sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso nas crianças hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas por um especialista.[2][3][597][598] Comece o mais rapidamente possível e dentro de 14 horas após a internação, e continue durante a internação hospitalar ou 7 dias, o que for mais longo.[596]

  • A heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são preferíveis à heparina não fracionada para reduzir o contato com o paciente.[2] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda a heparina de baixo peso molecular de primeira linha, com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservados para os pacientes que não possam receber heparina de baixo peso molecular.[596] A heparina não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[2][598][599]

  • A dose ideal é desconhecida. As doses padrão para profilaxia são recomendadas em relação aos esquemas intermediários ou completos de doses de tratamento.[596][598] Alguns médicos estão usando esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas, em vez de doses profiláticas por estarem preocupados com trombos não detectados; no entanto, isso pode causar sangramentos importantes.[600] Não há dados suficientes para recomendar o aumento das doses de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19 no contexto de um ensaio clínico.[3] No entanto, algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[597][601] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar apenas doses intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão deve ser baseada em uma opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos acordados localmente.[596] Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente nesses pacientes.[596] O NHS da Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas não sejam oferecidas a menos que haja uma indicação padrão para anticoagulação terapêutica, pois os estudos mostram que as doses terapêuticas não melhoram o desfecho clínico da doença grave no ambiente de cuidados intensivos.[602] Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[596]

  • Para pacientes que já estejam recebendo um anticoagulante para outra afecção, continue a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas circunstâncias clínicas. Considere mudar para heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso molecular.[596]

  • Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2] Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[596]

  • Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3][597][598] Certifique-se de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para auxiliá-los.[596]

  • Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[603] Uma análise retrospectiva de mais de 4000 pacientes revelou que a anticoagulação esteve associada a menor mortalidade e intubação entre os pacientes com COVID-19 hospitalizados. A anticoagulação terapêutica foi associada a menor mortalidade em comparação com a anticoagulação profilática, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.[604] Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os desafios clínicos.[597]

Antimicrobianos

  • Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Administre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[2][3][531]

  • Algumas diretrizes recomendam o tratamento com antibióticos empíricos para patógenos bacterianos em todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem confirmação de COVID-19. É provável que os patógenos bacterianos nos pacientes com COVID-19 e pneumonia sejam os mesmos dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade anteriores; assim, as recomendações para tratamento antimicrobiano empírico devem ser as mesmas.[532] No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que é razoável não iniciar o uso de antimicrobianos empíricos se se estiver confiante de que as características clínicas são típicas de COVID-19.[531] Não há evidências suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3]

  • Alguns pacientes podem necessitar da continuação da antibioticoterapia uma vez que a COVID-19 tenha sido confirmada, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, evidência clínica ou microbiológica de infecção bacteriana, independentemente dos resultados dos exames para coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 mas com características clínicas atípicas da COVID-19). Nestas circunstâncias, reavalie a escolha antibiótica com base nos resultados da microbiologia e troque para um antibiótico de espectro mais estreito, se adequado, reavalie o uso dos antibióticos intravenosos no prazo de 48 horas e considere alterar para a terapia oral, e administre por um total de 5 dias, salvo se houver alguma indicação óbvia para continuar.[531]

  • Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2]

  • Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2] O tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for descartada.[3]

Corticosteroides

  • A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave ou crítica. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos. A OMS não recomenda os corticosteroides nos pacientes com doença não grave, pois eles podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[565][605][606] Também há evidências de que os corticosteroides provavelmente reduzem o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (certeza baixa) e aumentam os dias sem ventilação (certeza moderada).[607][608]

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda dexametasona ou hidrocortisona nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica (de acordo com as orientações da OMS). As autorizações de comercialização abrangem esta indicação no Reino Unido.[563] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window

  • Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[609]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir (consulte a seção Emerging external link opens in a new windowpara obter informações sobre o remdesivir), em pacientes hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. O painel recomenda não usar a dexametasona nos pacientes que não necessitem de oxigênio suplementar. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não estiver disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[610]

  • Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[3] Siga as políticas locais para proteção gástrica durante o tratamento com corticosteroides. Interações clinicamente significativas entre remdesivir e corticosteroides são improváveis; no entanto, o lopinavir/ritonavir pode aumentar as concentrações de hidrocortisona.[563]

Monitoramento

  • Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[2]

Alta e reabilitação

  • Avalie rotineiramente os pacientes idosos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Cuidados paliativos

  • As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos.[2]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[2]

  • Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[564]

Período de isolamento

  • Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2]

  • O CDC dos EUA recomenda a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e da melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de RT-PCR negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581]

  • As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados. Os pacientes imunocompetentes com resultado positivo no RT-PCR e que completaram o período de isolamento de 14 dias estão isentos do teste antes da alta hospitalar se estiverem dentro de 90 dias do início da doença ou teste inicial, a menos que desenvolvam novos sintomas.[572]

Prevenção e controle de infecção

  • Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

Oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

  • Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva a dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) leve.[2]

  • Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2] Foram sugeridos novos métodos para proteger os médicos sem acesso a equipamentos de proteção individual padrão durante os procedimentos com geração de aerossóis.[611][612][613][614]

  • Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]

  • Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação mecânica.[615] O NHS da Inglaterra recomenda a CPAP como a forma preferencial de ventilação não invasiva nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, no uso de oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[616] Outras diretrizes recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3][585] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[617]

  • A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica (insuficiência respiratória do tipo 2).[616]

  • Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica, mas pode aumentar o risco de transmissão viral.[618][619]

  • Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[2][585]

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.

Ventilação mecânica

  • Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não invasiva.[2][3]

  • Dois terços dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos no Reino Unido receberam ventilação mecânica em até 24 horas após a internação.[620] Em Nova York, 33% dos pacientes hospitalizados desenvolveram insuficiência respiratória que levou à necessidade de ventilação mecânica. Esses pacientes tiveram maior probabilidade de serem do sexo masculino, terem obesidade e marcadores inflamatórios e testes de função hepática elevados.[397] Os pacientes passaram uma média de 18 dias em um ventilador (intervalo de 9 a 28 dias).[621] Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva tiveram uma taxa de mortalidade de 36% a 88% nos estudos.[622][623][624]

  • A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[2] A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[2]

  • Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2][3][585] O NHS da Inglaterra recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o recrutamento pode não ser necessário.[625]

  • Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[626][627][628][629][630][631] No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[632][633] Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[634] Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[626] A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[587]

  • Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[2][3][585] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[635] Um pequeno estudo de coorte de 12 pacientes na cidade de Wuhan, na China, com SDRA relacionada à COVID-19 sugere que passar períodos de tempo em posição prona pode melhorar o recrutamento pulmonar.[636] Duas pequenas séries de casos revelaram que muitas pessoas toleram a posição prona enquanto acordadas, respirando espontaneamente ou recebendo ventilação não invasiva. Nos pacientes que toleraram, houve melhora na oxigenação e uma diminuição da frequência respiratória.[637][638]

  • Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3][585]

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter orientações adicionais.

Vasodilatador pulmonar inalatório

  • Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória nos adultos com SDRA grave e hipoxemia, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de suspensão gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[3][585]

Oxigenação por membrana extracorpórea

  • Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[2][585][639][640] A ECMO não é adequada para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser considerados para a ECMO.[641]

  • Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3]

  • A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos pacientes resgatados por ECMO com COVID-19 (31%) foi semelhante à de estudos prévios da ECMO para SDRA grave.[642] Um estudo de coorte internacional com 1035 pacientes constatou que tanto a mortalidade estimada 90 dias após o início da ECMO quanto a mortalidade naqueles que apresentaram óbito ou alta hospitalar como desfecho final foram <40%, condizente com as taxas de sobrevida previamente relatadas em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.[643]

  • A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[644]

Tratamento do choque séptico/sepse

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano, a profilaxia do tromboembolismo venoso e o manejo dos sintomas conforme apropriados (ver acima).

  • Tal como acontece com a doença grave, as diretrizes recomendam a heparina de baixo peso molecular como a opção de escolha para a profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, a heparina não fracionada é preferível ao fondaparinux nos pacientes gravemente enfermos se a heparina de baixo peso molecular não puder ser usada.[598] Algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[597][601] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar apenas doses intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão deve ser baseada em uma opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos acordados localmente. Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente nesses pacientes.[596] O NHS da Inglaterra recomenda que as doses terapêuticas não sejam oferecidas a menos que haja uma indicação padrão para anticoagulação terapêutica, pois os estudos mostram que as doses terapêuticas não melhoram o desfecho clínico da doença grave no ambiente de cuidados intensivos.[602]

Corticosteroides

  • Considere os corticosteroides sistêmicos para o tratamento dos pacientes criticamente enfermos (ver acima). Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir, nos pacientes hospitalizados que precisem de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O painel recomenda a dexametasona isoladamente nos pacientes em ventilação mecânica ou ECMO.[3]

Alta e reabilitação

  • Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Cuidados paliativos

  • As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] Em mulheres com doença grave ou crítica, a equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[645]

Existem dados limitados disponíveis sobre o manejo de gestantes com COVID-19; no entanto, as gestantes em geral podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte detalhadas acima, levando-se em consideração as alterações fisiológicas que ocorrem com a gravidez.[2]

A prevalência de gestantes assintomáticas com positividade para SARS-CoV-2 hospitalizadas para o parto parece ser baixa (<3% em uma coorte em Connecticut e 0.43% em uma coorte na Califórnia).[646][647] O rastreamento de mulheres e seus parceiros de parto antes da hospitalização pode não ser útil. Mais de 15% das pacientes assintomáticas de maternidades apresentaram resultado positivo para infecção por SARS-CoV-2, apesar de terem sido rastreadas negativamente pelo uso de uma ferramenta de rastreamento por telefone em um pequeno estudo observacional em Nova York. Além disso, 58% das pessoas de apoio assintomáticas apresentaram resultado positivo, apesar de terem sido rastreadas como negativas.[648] Outro estudo em uma população obstétrica de Nova York descobriu que 88% das mulheres que apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 à internação estavam assintomáticas à apresentação.[649]

Local de cuidado

  • Trate as gestantes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. As mulheres com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a rápida deterioração ou a incapacidade de retornar ao hospital de maneira imediata.[2] Siga os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções iguais aos usados para não gestantes.

  • Considere o atendimento domiciliar nas mulheres assintomáticas ou com doença leve, desde que a paciente não apresente sinais de doença potencialmente grave (por exemplo, dispneia, hemoptise, nova dor/pressão torácica, anorexia, desidratação, confusão), não tenha comorbidades ou problemas obstétricos; a paciente seja capaz de cuidar de si; e o monitoramento e o acompanhamento sejam possíveis. Caso contrário, trate as gestantes em ambiente hospitalar com monitoramento materno e fetal apropriados sempre que possível.[470][650][651]

  • Adie as consultas rotineiras de saúde pré-natal ou pós-parto para as mulheres que estejam em isolamento domiciliar e remarque-as após o término do período de isolamento. O fornecimento do aconselhamento e dos cuidados deve ser realizado via telemedicina sempre que possível. Aconselhe as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercícios, ingestão de micronutrientes, tabagismo e uso de álcool e substâncias. Aconselhe as mulheres a procurarem atendimento urgente se apresentarem algum agravamento da doença ou sinais de perigo, ou sinais de perigo para a gestação.[2]

  • O American College of Obstetricians and Gynecologists publicou um algoritmo para ajudar a decidir se internação hospitalar ou atendimento domiciliar é o mais apropriado. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

Corticosteroides antenatais

  • Considere o uso de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal nas mulheres com risco de nascimento pré-termo (24 a 37 semanas de gestação). Recomenda-se cautela, pois os corticosteroides podem potencialmente agravar a condição clínica materna, e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.[470][651][652] A OMS recomenda os corticosteroides pré-natais apenas quando não houver evidência clínica de infecção materna e assistência adequada para o parto e para o neonato estiverem disponíveis, e nas mulheres com COVID-19 leve após avaliação dos riscos e benefícios.[2]

  • Não há evidências de que os corticosteroides nas doses prescritas para a maturação pulmonar fetal causem qualquer dano no contexto do COVID-19, mas também não há evidências de segurança. O efeito desconhecido sobre o desfecho materno deve ser pesado contra o benefício neonatal, particularmente em gestações prematuras tardias.[653]

Tratamentos

  • A maioria dos ensaios clínicos até agora excluiu as gestantes. No entanto, os tratamentos potencialmente eficazes não devem ser negados a gestantes devido a preocupações teóricas sobre a segurança desses agentes terapêuticos na gravidez. As decisões devem ser tomadas com um processo de tomada de decisão compartilhado entre a paciente e a equipe clínica.[3]

  • Não há evidências convincentes de que os corticosteroides sistêmicos aumentem a incidência de anomalias congênitas. Acredita-se que os benefícios dos corticosteroides em gestantes ou lactantes com doença grave ou crítica superem os riscos.[563]

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

  • O National Institutes of Health recomenda anticoagulação em dose profilática nas gestantes hospitalizadas com doença grave, desde que não haja contraindicações ao seu uso. A anticoagulação durante o trabalho de parto e parto requer cuidados especializados e planejamento, e deve ser tratada de forma semelhante às gestantes com outras condições que requerem anticoagulação. A profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta não é recomendada.[3]

  • O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publicou orientações sobre a prevenção do tromboembolismo venoso nas gestantes.[653]

Trabalho de parto e parto

  • Implemente medidas locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o parto. Uma sala de isolamento de pressão negativa é recomendada, se disponível. Faça o rastreamento dos parceiros de nascimento quanto a infecção por COVID-19 usando a definição de caso padrão.[2]

  • Individualize o modo de nascimento com base nas indicações obstétricas e nas preferências da mulher. O parto vaginal é preferencial nas mulheres com infecção confirmada para evitar complicações cirúrgicas desnecessárias. Indução do trabalho de parto, intervenções para acelerar o trabalho de parto e o parto cesáreo geralmente são recomendadas apenas quando clinicamente justificadas, com base nas condições maternas e fetais. A condição de COVID-19 positivo por si só não é uma indicação para o parto cesáreo.[2][470][651] Evite usar piscinas de parto nas pacientes com infecção suspeitada ou confirmada.[653]

  • Recomenda-se o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o nascimento) para melhorar os desfechos de saúde e nutrição maternos e infantis. Acredita-se que o risco de transmissão através do sangue seja mínimo, e não há evidências de que o clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão viral da mãe para o neonato.[2]

  • Considere os bebês nascidos de mães com infecção suspeitada ou confirmada como uma pessoa sob investigação e os isole dos neonatos saudáveis. Realize o exame para infecção 24 horas após o nascimento e, se negativo, novamente 48 horas após o nascimento.[654]

Cuidados neonatais

  • Os especialistas estão divididos em relação a separar mãe e bebê após o parto; tome as decisões caso a caso usando a tomada de decisão compartilhada.

  • Uma análise de coorte retrospectiva, a maior série até o momento, não encontrou evidências clínicas de transmissão vertical em 101 neonatos de mães com infecção suspeitada ou confirmada por SARS-CoV-2, apesar da maioria dos neonatos terem permanecido no mesmo quarto que as mães e das práticas de amamentação direta. Isso sugere que a separação pode não ser justificada e a amamentação parece ser segura.[655] A transmissão de mãe para filho parece ser rara durante o alojamento conjunto, desde que sejam tomadas as devidas precauções de contato e contra gotículas.[656]

  • A OMS recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo, realizar a higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante a amamentação).[2] A OMS informa que os benefícios da amamentação superam os riscos potenciais de transmissão.[657]

  • O CDC recomenda que a separação temporária entre o neonato e uma mãe com COVID-19 confirmada ou suspeitada pode ser considerada após a ponderação dos riscos e benefícios, pois as evidências atuais sugerem que o risco de um neonato adquirir infecção da mãe é baixo; os profissionais da saúde devem respeitar a autonomia materna no processo de tomada de decisão médica. Se a separação não for realizada, devem ser implementadas medidas para minimizar o risco de transmissão.[658] Uma mãe com infecção confirmada deve ser aconselhada a tomar todas as precauções possíveis para evitar a transmissão ao bebê durante a amamentação (por exemplo, higiene das mãos, usar uma cobertura de pano no rosto). O leite extraído deve ser oferecido ao neonato por um cuidador saudável.[659]

  • O RCOG recomenda que as mães com infecção confirmada e bebês saudáveis sejam mantidos juntos no período pós-parto imediato. Recomenda-se que os riscos e benefícios sejam discutidos com neonatologistas e familiares, a fim de individualizar o atendimento aos bebês que possam ser mais suscetíveis à infecção. O RCOG aconselha que os benefícios da amamentação superam quaisquer riscos potenciais de transmissão do vírus pelo leite materno, e recomenda precauções preventivas apropriadas para limitar a transmissão ao bebê.[653]

  • A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que a separação temporária é a opção mais segura, mas reconhece que há situações em que isso não é possível ou que a mãe escolhe ficar no mesmo quarto. A AAP apoia a amamentação como a melhor escolha para a alimentação. O leite materno pode ser coletado após medidas de higiene apropriadas e dado ao bebê por um cuidador não infectado. Se a mãe optar por amamentar o bebê, são recomendadas medidas de prevenção apropriadas. Após a alta, aconselhe as mães com COVID-19 a praticarem medidas de prevenção (por exemplo, distância, higiene das mãos, higiene respiratória/máscara) para cuidar do neonato até que: fiquem afebris por 72 horas sem uso de antipiréticos e pelo menos por 10 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas; ou tenham pelo menos dois testes para SARS-CoV-2 negativos consecutivos em amostras coletadas com intervalo de ≥24 horas. Isso pode exigir o apoio de um cuidador não infectado. Um neonato com infecção documentada necessita de acompanhamento ambulatorial estrito após a alta por 14 dias após o nascimento.[654]

As recomendações para rastreamento, manejo e tratamento da COVID-19 nas pessoas com HIV são as mesmas para a população em geral. Continue a terapia antirretroviral e a profilaxia para infecções oportunistas sempre que possível, inclusive nos pacientes que precisem de hospitalização. Consulte um especialista em HIV antes de ajustar ou trocar os medicamentos antirretrovirais, e preste atenção às potenciais interações medicamentosas e às toxicidades sobrepostas com os tratamentos para COVID-19.[3]

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto da COVID-19. BMJ Best Practice: management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

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