Recomendações

Principais recomendações

O tratamento depende predominantemente da gravidade da doença e se concentra nos seguintes princípios: isolamento em um local adequado; medidas de prevenção e controle de infecções; tratamento dos sintomas; prevenção da progressão da doença; otimização dos cuidados de suporte; e suporte orgânico na doença grave ou crítica.

Considere se o paciente pode ser tratado em casa. Geralmente os pacientes com doença assintomática ou leve podem ser tratados em casa ou em uma unidade comunitária.[79]

Considere o tratamento com anticorpos monoclonais nos pacientes com doença não grave que correm maior risco de hospitalização.Evidências de qualidade moderada sugerem que os anticorpos monoclonais podem reduzir o risco de hospitalização e a duração dos sintomas. Eles também podem ser considerados em pacientes soronegativos com doença grave. Evidências de qualidade baixa a moderada sugerem que eles podem reduzir a necessidade de ventilação mecânica e a mortalidade.[762][763][764]

Interne os pacientes com doença moderada ou grave em uma unidade de saúde adequada. Avalie os adultos quanto a fragilidade à admissão. Os pacientes com doença crítica necessitam de cuidados intensivos; envolva a equipe de cuidados intensivos nas discussões sobre admissão à terapia intensiva, quando necessário. Monitore os pacientes atentamente quanto a sinais de progressão da doença.[79][537]

Forneça alívio dos sintomas conforme necessário. Isso pode incluir tratamentos para febre, tosse, dispneia, ansiedade, delirium ou agitação.[79][537]

Inicie os cuidados de suporte de acordo com o quadro clínico. Isso pode incluir oxigenoterapia, fluidoterapia intravenosa, profilaxia de tromboembolismo venoso, oxigênio nasal em alto fluxo, ventilação mecânica não invasiva ou invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. A sepse e o choque séptico devem ser tratados de acordo com os protocolos locais.[79]

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Os antibióticos podem ser necessários nos pacientes com doença moderada, grave ou crítica. Administre-os dentro de 1 hora após a avaliação inicial para os pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios para alto risco. Baseie o esquema no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[79][537]

Considere a terapia com corticosteroide sistêmico por 7 a 10 dias nos pacientes com doença grave ou crítica. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave e crítica, e que provavelmente reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[479][762]

Considere o remdesivir em pacientes com doença grave ou crítica. Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso do remdesivir. Embora as diretrizes do Reino Unido e dos EUA recomendem considerar o remdesivir em certos pacientes, a Organização Mundial da Saúde recomenda contra seu uso.[479][537][762] Algumas diretrizes também recomendam o remdesivir em pacientes com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[479]

Considere um inibidor da interleucina-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) ou um inibidor da Janus quinase (baricitinibe) nos pacientes com doença grave ou crítica.Evidências de alta certeza sugerem que os inibidores da interleucina-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de certeza moderada sugerem que os inibidores da Janus quinase reduzem a mortalidade e a duração da ventilação mecânica.[762][763][764]

Avalie se o paciente necessita de reabilitação ou acompanhamento após a alta. Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o início dos sintomas associados a pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[79]

Recomendações completas

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes. Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguirem medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

  • Os períodos de isolamento podem depender de vários fatores, incluindo status de vacinação, variantes circulantes do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda descontinuar as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e liberar os pacientes do mapa de cuidados 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos) ou 10 dias após o início dos sintomas mais pelo menos 3 dias sem febre e sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[79]

  • No entanto, alguns países agora recomendam períodos de isolamento tão curtos quanto 5 dias a 7 dias.[765]

  • Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.

As opções de tratamento dependem de fatores como gravidade da doença, disponibilidade e diretrizes locais.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente corticosteroides, inibidores da interleucina-6 ou inibidores da Janus quinase (baricitinibe) para os pacientes com doença grave ou crítica, e nirmatrelvir/ritonavir para os pacientes com doença não grave (consulte a seção Novidades). Ela faz recomendações fracas ou condicionais em favor do molnupiravir (consulte a seção Novidades), sotrovimabe, remdesivir ou casirivimabe/imdevimabe para a doença não grave, e casirivimabe/imdevimabe para aqueles com doença grave ou crítica que forem soronegativos.[762][763][764]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumo das opções terapêuticas da OMSBMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].Resumo das opções terapêuticas da OMS

As recomendações de manejo neste tópico são baseadas em diretrizes da Organização Mundial da Saúde, bem como em orientações importantes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido, dos National Institutes of Health dos EUA e da Infectious Diseases Society of America. Consulte suas diretrizes locais para obter informações mais detalhadas ou específicas.

Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[79] Aproximadamente 80% dos pacientes têm doença leve que não justifica intervenção médica ou hospitalização.[479]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[79][479]

    • Há algumas evidências que sugerem que a implementação de um algoritmo de tratamento domiciliar precoce reduziu o risco de hospitalização e os custos de tratamento relacionados em uma pequena coorte de pacientes.[766]

  • Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[767]

Manejo dos sintomas

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[79][537] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.

  • Tosse: aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna tossir ineficaz. Use medidas simples primeiro (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[537]

    • Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[768]

  • Disfunção olfatória: considere o tratamento (por exemplo, treinamento olfatório) se a disfunção olfatória persistir para além de 2 semanas. A disfunção olfatória geralmente melhora espontaneamente e não requer tratamento específico. Não há evidências para apoiar o uso de tratamentos nos pacientes com COVID-19.[769]

    • Uma revisão Cochrane revelou que há evidências muito limitadas sobre a eficácia de diferentes intervenções na prevenção da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais, e ela é de certeza muito baixa, portanto, nenhuma conclusão pode ser tirada.[770]

Cuidados de suporte

  • Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[79][537]

  • Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta.[537]

  • Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[79]

  • A maioria das crianças com doença leve pode ser tratada apenas com cuidados de suporte e não requer nenhuma terapia específica.[479]

Anticorpos monoclonais

  • Anticorpos monoclonais são autorizados para uso em alguns países; no entanto, a disponibilidade e as indicações variam entre os países. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

    • As opções podem incluir casirivimabe/imdevimabe, sotrovimabe, bamlanivimabe/etesevimabe, bebtelovimabe e regdanvimabe, dependendo da sua localidade.

    • Os anticorpos utilizados nestas combinações ligam-se a epítopos não sobrepostos do domínio de ligação ao receptor da proteína da espícula (spike) para bloquear a entrada do vírus nas células hospedeiras.

  • A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo novas informações sobre a eficácia com diferentes variantes.[479][537][762]

    • Novas evidências pré-clínicas sugerem que o casirivimabe/indevimabe e o bamlanivimabe/etesevimabe não têm atividade de neutralização contra a variante Ômicron in vitro. O sotrovimabe e o bebtelovimabe parecem reter atividade contra a Ômicron; no entanto, o sotrovimabe não é ativo contra a subvariante da Ômicron BA.2.

    • Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para tratamento com anticorpos monoclonais. A terapia deve ser priorizada para pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda o sotrovimabeou ocasirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave em maior risco de hospitalização.[762][763][764]

    • O casirivimabe/imdevimabe só deve ser usado quando a genotipagem viral puder confirmar uma variante suscetível de SARS-CoV-2 (ou seja, excluindo Ômicron).

    • Os anticorpos monoclonais provavelmente reduzem o risco de hospitalização e duração dos sintomas em pacientes com doença não grave, com base em evidências de certeza moderada.

    • Embora os anticorpos monoclonais alcancem uma redução substancial no risco relativo de hospitalização, o benefício absoluto será trivial ou sem importância em termos absolutos para todos, exceto aqueles que estão em maior risco de doença (por exemplo, não vacinados, idosos, pessoas com imunodeficiências e/ou doença crônica).

    • O tratamento complementa o padrão de assistência atual.

    • A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer um anticorpo monoclonal neutralizante aos pacientes com ≥12 anos de idade que não estiverem hospitalizados e que tiverem alto risco de progressão para doença grave.[537]

    • Consulte a orientação local para anticorpos monoclonais com acesso atual no Reino Unido.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentarem alto risco de progressão clínica. No entanto, ele só é recomendado quando as terapias preferenciais (ou seja, antivirais) não estiverem disponíveis, forem viáveis para uso ou clinicamente apropriadas, pois não foi avaliado em pacientes com alto risco de progressão em estudos controlados por placebo.[479]

    • O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e dentro de 10 dias após o início dos sintomas.

    • O uso pode ser considerado nos pacientes com doença leve a moderada hospitalizados por um motivo diferente da COVID-19, desde que atendam aos critérios para tratamento ambulatorial.

    • O painel atualmente recomenda contra o uso de casirivimabe/imdevimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e sotrovimabe porque a Ômicron é a variante dominante nos EUA, e prediz-se que esses anticorpos monoclonais tenham suscetibilidade acentuadamente reduzida à Ômicron e suas subvariantes. Esses anticorpos monoclonais não estão atualmente autorizados para uso nos EUA.[771][772]

    • A Infectious Diseases Society of America dá suporte ao uso de anticorpos monoclonais com atividade contra as variantes regionais predominantes até 7 dias após o início dos sintomas em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada com alto risco de progressão para doença grave.[480]

  • Os anticorpos monoclonais são administrados por infusão intravenosa.

    • O casirivimabe/imdevimabe também está disponível em formulação subcutânea, mas a administração intravenosa é recomendada. No entanto, se as infusões intravenosas não forem viáveis ou causarem atraso no tratamento, a administração subcutânea pode ser considerada.[479] Estão surgindo evidências para a administração subcutânea.[773]

    • A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar a viabilidade desses tratamentos.[762]

  • As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

    • Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. As informações sobre os desfechos em pacientes não hospitalizados, como mortalidade, qualidade de vida e eventos adversos graves, são inconclusivas ou totalmente ausentes, embora o casirivimabe/imdevimabe, o sotrovimabe, bamlanivimabe (isoladamente ou em combinação com etesevimabe) e o regdanvimabe possam reduzir a ocorrência de internação ou morte (evidências de baixa certeza).[774]

Antivirais

  • Agentes antivirais são recomendados em alguns países para pacientes com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda condicionalmente o antiviral intravenoso remdesivir para pacientes com doença não grave que correm maior risco de hospitalização.[762][763][764]

    • O remdesivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, idealmente dentro de 7 dias. O ciclo de tratamento para esta indicação é de 3 dias.

    • Ele não é recomendado em crianças <12 anos de idade (ou com peso <40 kg).

    • O remdesivir provavelmente reduz a internação hospitalar (evidência de qualidade moderada), e pode ter pouco ou nenhum impacto na mortalidade (evidência de baixa qualidade). O efeito na ventilação mecânica e no tempo de resolução dos sintomas é muito incerto. O equilíbrio entre benefícios e danos potenciais favorece o tratamento, mas apenas no grupo de maior risco.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o remdesivir para pacientes ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que não precisam de oxigênio suplementar e até 7 dias após o início dos sintomas, e acredita-se que estejam em alto risco de progressão para doença grave (com base em evidências de baixa certeza).[537]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o remdesivir para tratar pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[479]

    • Se um paciente precisar de hospitalização após o início do tratamento, o ciclo completo do tratamento pode ser concluído a critério do profissional da saúde.

    • A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de remdesivir em pacientes ambulatoriais com doença leve a moderada que apresentem alto risco de progressão para doença grave.[480]

    • O remdesivir é aprovado em pacientes pediátricos ≥28 dias de idade (pesando pelo menos 3 kg [7 lbs]) nos EUA.[775]

  • Evidências para esta indicação estão surgindo.

    • Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de 562 pacientes revelou que um curso de 3 dias de remdesivir resultou em um risco 87% menor de hospitalização ou morte entre pacientes não hospitalizados que apresentavam alto risco de progressão da doença em comparação com placebo. As condições coexistentes mais comuns foram diabetes, obesidade e hipertensão.[776]

  • Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para o tratamento com antiviral. A terapia deve ser priorizada para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

    • As restrições logísticas podem dificultar a administração do medicamento em alguns ambientes ambulatoriais, pois ele requer administração por infusão intravenosa.

  • Agentes antivirais orais (por exemplo, molnupiravir, nirmatrelvir/ritonavir) também estão disponíveis e podem ser recomendados para os pacientes com doença leve a moderada com alto risco de progressão para doença grave. Consulte a seção Novidades para obter mais informações.

Monitoramento

  • Monitore atentamente os pacientes com fatores de risco para doença grave e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requeiram cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[79][479]

  • O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[79]

Corticosteroides

  • As diretrizes não recomendam corticosteroides sistêmicos nos pacientes com doença não grave, a menos que haja outra indicação médica para fazê-lo, pois podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[479][537][762]

Terapia antitrombótica

  • As diretrizes não recomendam o uso de anticoagulantes e de terapia antiagregante plaquetária para a prevenção de tromboembolismo venoso ou trombose arterial em pacientes não hospitalizados sem evidência de tromboembolismo venoso, a menos que o paciente tenha outras indicações para terapia ou esteja participando de um ensaio clínico.[479]

Grupos clínicos de maior risco

  • Um grupo consultivo do Reino Unido gerou uma lista de condições ou coortes com maior risco de doença grave por COVID-19 na comunidade e que, portanto, se beneficiariam de novos tratamentos (por exemplo, anticorpos monoclonais, antivirais). Esta lista pode ser usada quando se considera o uso desses tratamentos em adultos e inclui o seguinte: síndrome de Down e outros distúrbios genéticos; cânceres sólidos; doenças hematológicas e receptores de transplantes de células-tronco hematopoiéticas; doenças renais e hepáticas; receptores de transplante de órgãos sólidos; distúrbios inflamatórios mediados imunologicamente; deficiências imunológicas; HIV/AIDS; e condições neurológicas raras e de neurodeficiência graves limitantes da vida.[777] As definições podem variar entre outras diretrizes.

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[79]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas por telemedicina ou remotas, conforme apropriadas, pode ser considerado nos pacientes de baixo risco (ou seja, pacientes que não apresentam alto risco de deterioração). Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.[79][479]

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Trate os sintomas e forneça cuidados de suporte conforme apropriado (consulte COVID-19 leve acima).

  • A maioria das crianças com doença moderada pode ser tratada apenas com cuidados de suporte e não requer nenhuma terapia específica.[479]

A - antibióticos

  • Considere antimicrobianos empíricos apenas se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Comece o tratamento o mais rapidamente possível e consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema.[79][479][537] Não ofereça um antibiótico para prevenir pneumonia bacteriana secundária.[537]

  • Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia.[79]

  • Aconselhe os pacientes a procurarem ajuda médica imediatamente se os sintomas não melhorarem ou piorarem rápida ou significativamente. Reconsidere se a pessoa tem sinais e sintomas de doença mais grave na reavaliação e se se deve encaminhá-la para um hospital, outros serviços de apoio comunitário para casos agudos, ou serviços de cuidados paliativos.[537]

Anticorpos monoclonais e antivirais

  • Considere o uso de um anticorpo monoclonal e/ou um agente antiviral nos pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica (consulte COVID-19 leve acima).

Monitoramento

  • Monitore os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença de maneira estrita.

  • Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[79]

  • Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[79]

    • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que o escore NEWS2 teve sensibilidade e especificidade moderadas na predição da deterioração de pacientes com COVID-19. O escore mostrou boa discriminação na predição do desfecho combinado de necessidade de suporte respiratório intensivo, internação em unidade de terapia intensiva ou mortalidade intra-hospitalar.[542]

Corticosteroides

  • As diretrizes não recomendam corticosteroides sistêmicos nos pacientes com doença não grave, a menos que haja outra indicação médica para fazê-lo, pois podem aumentar o risco de mortalidade nesses pacientes.[479][537][762] No entanto, o painel de diretrizes do National Institutes of Health do EUA recomenda a dexametasona oral nos pacientes que receberem alta do pronto-socorro, apesar de uma necessidade nova ou aumentada de oxigênio suplementar (pela duração do oxigênio suplementar e não superior a 10 dias), quando os recursos hospitalares forem limitados, a internação não for possível e um acompanhamento estrito for assegurado.[479]

Terapia antitrombótica

  • As diretrizes não recomendam o uso de anticoagulantes e de terapia antiagregante plaquetária para a prevenção de tromboembolismo venoso ou trombose arterial em pacientes não hospitalizados sem evidência de tromboembolismo venoso, a menos que o paciente tenha outras indicações para terapia ou esteja participando de um ensaio clínico.[479]

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada estão em risco de deterioração clínica rápida.[79]

  • A doença grave em adultos é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Frequência respiratória >30 respirações/minuto

    • Dificuldade respiratória grave

    • SpO₂ <90% em ar ambiente

  • A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes:

    • Cianose central ou SpO₂ <90%

    • Dificuldade respiratória grave

    • Sinais gerais de perigo: incapacidade de amamentar ou beber, letargia ou inconsciência ou convulsões

    • Respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).

O tempo mediano do início dos sintomas até a internação hospitalar é de 7 dias.[31][646] É menos provável que as crianças precisem de hospitalização mas, se internadas, elas geralmente requerem apenas cuidados de suporte.[23]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe especializada.[79]

  • Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade. Clinical Frailty Scale Opens in new window Não use a EFC para pessoas mais jovens ou para pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[537]

    • Pacientes frágeis hospitalizados têm maior risco de mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes hospitalizados não frágeis, independentemente do escore de fragilidade/ferramenta de avaliação utilizados.[778]

    • Uma metanálise revelou que um aumento na CFS foi associado a um aumento na mortalidade (cada aumento de 1 ponto na CFS foi associado a um aumento de 12% na mortalidade).[779]

    • Os pacientes com um escore entre 4-9 tiveram uma mortalidade significativamente aumentada em comparação com aqueles com escore 1-3.[780]

    • No entanto, uma revisão sistemática e metanálise revelou que não houve diferença na mortalidade em curto prazo entre pacientes frágeis e não frágeis.[781] Alguns estudos sugerem que uma compreensão mais sutil da fragilidade e dos desfechos é necessária, e você deve ter cuidado ao colocar muita ênfase na influência isolada da fragilidade ao discutir o prognóstico nas pessoas idosas.[782]

Oxigênio

  • Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[79][479]

    • Não há evidências de benefício para a oxigenoterapia nos pacientes com COVID-19 na ausência de hipoxemia.[783]

  • Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[79]

    • Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[784]

    • Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital.

  • Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos. Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que necessitem de oxigênio suplementar.[79][479]

    • O posicionamento em posição prona de pacientes despertos e não intubados foi associado a uma melhora nas variáveis de oxigênio (PaO₂/FiO₂, PaO₂ e SpO₂), frequência respiratória, taxa de intubação e mortalidade. No entanto, as evidências são limitadas.[785][786][787][788]No entanto, um pequeno ensaio clínico não randomizado controlado revelou que o posicionamento em posição prona não ofereceu benefício clínico entre pacientes com hipoxemia que não estavam em ventilação mecânica, com evidência de agravamento dos desfechos clínicos no dia 5.[789]

  • Monitore os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva de maneira estrita. Os pacientes que continuem a se deteriorar apesar da oxigenoterapia padrão necessitam de suporte ventilatório/de oxigenação avançado.[79][479]

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio em sistema de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) em pacientes hospitalizados com doença grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez que a oxigenoterapia padrão. A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e o fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com o CPAP ou as máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).[79]

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode piorar a oxigenação.[79] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[790]

  • Febre e dor: recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[79][537] O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas.

  • Tosse: o uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[537]

  • Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma).[537]

  • Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, corrija anormalidades metabólicas ou endócrinas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[79][537]

    • Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) podem ser consideradas para agitação.[79]

    • Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[791]

  • Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[792]

  • Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[79]

Profilaxia do tromboembolismo venoso

  • Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[537]

  • Inicie a profilaxia de tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados com doença aguda, desde que não haja contraindicações.[79][479][793][794]

    • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda começar o mais rapidamente possível (até 14 horas após a internação) nos jovens e adultos que necessitem de oxigênio em sistema de baixo fluxo e que não apresentem um risco aumentado de sangramento, e manter por um período mínimo de 7 dias, incluindo após a alta.[537]

    • Em crianças, as indicações para profilaxia de tromboembolismo venoso devem ser as mesmas para crianças sem COVID-19.[479]

  • Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções recomendadas para a tromboprofilaxia padrão.[79]

    • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a heparina de baixo peso molecular como primeira linha, com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservados para os pacientes que não possam receber heparina de baixo peso molecular.[537]

    • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda anticoagulantes parenterais em vez de orais e, quando a heparina é usada, a heparina de baixo peso molecular é preferencial à heparina não fracionada. O painel recomenda contra o uso de anticoagulantes orais em dose terapêutica, exceto no contexto de um ensaio clínico.[479]

    • A heparina não fracionada é contraindicada em pacientes com trombocitopenia grave e pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[794][795]

    • Um estudo observacional retrospectivo revelou que a enoxaparina está associada a menor mortalidade a 28 dias, menores taxas de eventos hemorrágicos, menores taxas de internação em terapia intensiva e menor tempo de internação em comparação com a heparina não fracionada; no entanto, o estudo teve limitações importantes e mais pesquisas são necessárias.[796]

    • Evite os anticoagulantes orais diretos na ausência de uma indicação baseada em evidências para anticoagulação oral. Um ensaio clínico randomizado, controlado, duplo-cego e multicêntrico revelou que a anticoagulação terapêutica intra-hospitalar com rivaroxabana ou enoxaparina seguida por rivaroxabana até o dia 30 não melhorou os desfechos clínicos e aumentou o sangramento em comparação com a anticoagulação profilática entre pacientes hospitalizados com um nível elevado de dímero D.[797]

  • A dose ideal ainda não foi determinada. Geralmente, as doses profiláticas padrão são recomendadas pela maioria das diretrizes em vez de esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas nos pacientes sem nenhuma indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[798] No entanto, essa recomendação varia, e você deve consultar as diretrizes locais.

    • A Organização Mundial da Saúde recomenda a dosagem de tromboprofilaxia padrão de anticoagulação em vez de dosagem terapêutica ou intermediária em pacientes sem uma indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[79]

    • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular por um mínimo de 7 dias (incluindo após a alta) nos jovens e adultos que necessitarem de oxigênio em baixo fluxo e que não apresentarem risco aumentado de sangramento. Uma dose de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular por 14 dias ou até a alta (o que ocorrer primeiro) pode ser considerada nos jovens e adultos que necessitarem de oxigênio em baixo fluxo e que não apresentarem risco aumentado de sangramento; no entanto, esta é apenas uma recomendação condicional. A decisão deve ser considerada de maneira cuidadosa, e a escolha do regime de dosagem mais apropriado deve ser orientada pelo risco de sangramento, pelo julgamento clínico e pelos protocolos locais. Para aqueles que não necessitarem de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para a profilaxia do tromboembolismo venoso.[537]

    • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a heparina em dose terapêutica para os pacientes que têm um nível de dímero D acima do limite superior do normal, necessitam de oxigênio de baixo fluxo e não apresentam risco aumentado de sangramento, a menos que exista uma contraindicação. O tratamento deve continuar por 14 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro. O painel recomenda o uso de heparina em dose profilática para os pacientes que não recebem heparina terapêutica, a menos que exista uma contraindicação.[479]

    • Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[537]

  • Evidências dão suporte ao uso de esquemas anticoagulantes de dose mais baixa.

    • Uma revisão Cochrane revelou que esquemas de doses mais altas resultaram em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas em comparação com esquemas de doses mais baixas em pacientes hospitalizados; no entanto, esquemas de doses mais altas foram associados a um risco aumentado de sangramento menor em até 30 dias (evidência de alta qualidade). Anticoagulantes em doses mais altas provavelmente reduzem a embolia pulmonar e aumentam levemente os sangramentos importantes em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de certeza moderada). Anticoagulantes em doses mais altas podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na trombose venosa profunda, AVC, eventos adversos maiores nos membros, infarto do miocárdio, fibrilação atrial ou trombocitopenia em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de baixa certeza). Os anticoagulantes podem reduzir a mortalidade por todas as causas em comparação com nenhum anticoagulante, mas a evidência é muito incerta.[799]

  • Para pacientes que já estejam recebendo um anticoagulante para outra afecção subjacente, continue o medicamento e a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas circunstâncias clínicas.[479][537] Considere mudar para heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso molecular.[537]

    • Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o uso de anticoagulação oral antes da internação hospitalar parece ser ineficaz na redução do risco de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade; no entanto, a revisão reconheceu que são necessários estudos adicionais.[800]

    • Um estudo de coorte de base populacional revelou que pessoas com fibrilação atrial e baixo risco basal de AVC que tomavam anticoagulação oral tiveram um risco marginalmente menor de mortalidade relacionada à COVID-19 em comparação com pessoas que não tomavam anticoagulação oral. No entanto, não ficou claro se a associação foi causal ou devida a outras diferenças entre os grupos.[801]

  • Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[79]

    • Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[537]

  • Continuar a anticoagulação até a alta hospitalar.[79] A profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina pós-alta geralmente não é recomendada, exceto em certos pacientes de alto risco, no contexto de um ensaio clínico, ou se houver outra indicação para profilaxia do tromboembolismo venoso.[479][793][794] Certifique-se de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para auxiliá-los.[537]

    • Um estudo de coorte de quase 3000 pacientes revelou que os pacientes com história de tromboembolismo venoso, pico de dímero D >3 microgramas/mL e proteína C-reativa >10 mg/dL pré-alta hospitalar apresentaram alto risco de novo episódio de tromboembolismo venoso pós-alta, e esses pacientes podem se beneficiar de anticoagulação pós-alta.[802]

    • Um ensaio clínico randomizado e controlado revelou que a rivaroxabana por 35 dias após a alta hospitalar melhorou os resultados clínicos (redução de eventos trombóticos) em pacientes de alto risco em comparação com a não tromboprofilaxia estendida; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[803]

  • Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[804]

    • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que as chances de mortalidade combinadas entre pacientes hospitalizados anticoagulados e não anticoagulados foram semelhantes, mas menores no grupo que recebeu a dose profilática padrão. A anticoagulação com dose profilática diminuiu significativamente as chances de morte hospitalar em 17% em comparação com a ausência de anticoagulação. A mortalidade aumentou no grupo de dose intermediária a terapêutica com um risco aumentado de sangramento importante.[805]

    • Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os desafios clínicos.[793] A profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19 e câncer é semelhante àquelas com câncer e sem COVID-19.[806]

Antimicrobianos

  • Não ofereça antibióticos para prevenir ou tratar a pneumonia se a causa provável for SARS-CoV-2, outro vírus ou uma infecção fúngica.[537] As diretrizes não recomendam antibióticos empíricos de amplo espectro na ausência de uma infecção bacteriana comprovada ou suspeitada.[479]

  • Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária. Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[79][479][537]

  • Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado. Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.[537]

  • Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[79]

    • Uma metanálise revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%, o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[807]

  • Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[79] O tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for descartada.[479]

Corticosteroides

  • A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave.[762][763][764][808][809]

    • Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido.

    • Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença grave.

    • Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona.

    • Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos.

    • Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que precisem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que precise de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo.

    • O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[537]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir, nos adultos hospitalizados que precisem de oxigênio suplementar.

    • Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não estiver disponível.

    • Ela não é recomendada rotineiramente para os pacientes pediátricos que necessitem apenas de baixos níveis de suporte com oxigênio (ou seja, apenas por meio de uma cânula nasal). O uso da dexametasona para o tratamento da doença grave nas crianças profundamente imunocomprometidas não foi avaliado, pode ser prejudicial e, portanto, deve ser considerado apenas caso a caso.[479]

    • A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[480]

  • Evidências de qualidade moderada e baixa apoiam o uso dos corticosteroides em pacientes hospitalizados.

    • Uma revisão Cochrane revelou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em pacientes hospitalizados com doença sintomática. A maioria dos participantes dos estudos foi tratada com ventilação mecânica não invasiva ou invasiva. Evidências de baixa certeza sugerem que também pode haver uma redução nos dias sem ventilador; no entanto, as evidências atuais permanecem incertas devido a limitações metodológicas. As evidências de um risco aumentado de mortalidade em pacientes sintomáticos hospitalizados sem necessidade de oxigênio adicional foram limitadas pela falta de significância estatística. Não se sabe qual corticosteroide sistêmico é mais eficaz.[810]

  • Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[479]

Antivirais

  • Existem recomendações conflitantes nas diretrizes internacionais sobre o uso do agente antiviral intravenoso remdesivir nos pacientes com doença grave. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o remdesivir em adultos hospitalizados e crianças ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que necessitam de oxigênio suplementar em baixo fluxo.[537]

    • Evidências limitadas sugerem que o remdesivir provavelmente reduz o risco de morte em pacientes hospitalizados que precisam de oxigênio suplementar em baixo fluxo (certeza moderada). Isso é provável porque está sendo administrado no início da evolução da doença.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o remdesivir nos adultos hospitalizados que requeiram oxigênio suplementar. Ele pode ser administrado isoladamente (por exemplo, para pacientes que necessitem de oxigênio suplementar mínimo) ou em combinação com a dexametasona (por exemplo, para pacientes que necessitem de quantidades crescentes de oxigênio suplementar).[479]

    • O painel recomenda o remdesivir em crianças hospitalizadas com idade ≥12 anos que tenham fatores de risco para doença grave e tenham necessidade emergente ou crescente de oxigênio suplementar.

    • O painel recomenda o remdesivir nas crianças hospitalizadas com idades ≥16 anos que teham uma necessidade emergente ou crescente de oxigênio suplementar, independentemente de terem fatores de risco para doença grave.

    • O painel recomenda considerar o remdesivir nas crianças hospitalizadas de todas as idades que tenham uma necessidade emergente ou crescente de oxigênio suplementar, em consulta com um especialista em doenças infecciosas pediátricas.

    • A Infectious Diseases Society of America apoia o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com doença grave que necessitem de oxigênio.[480]

    • O remdesivir é aprovado em pacientes pediátricos ≥28 dias de idade (pesando pelo menos 3 kg [7 lbs]) nos EUA.[775]

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados, além do padrão de assistência, independentemente da gravidade da doença.[762][763][764][811]

    • Essa recomendação fraca ou condicional é baseada em uma revisão sistemática e metanálise em rede de quatro ensaios randomizados com 7333 pacientes hospitalizados e incluiu o estudo ACTT-1 e resultados preliminares do estudo Solidarity da OMS. No momento da publicação, não havia evidências de que o rendesivir melhorasse os desfechos dos pacientes, como tempo até a melhora clínica, necessidade de ventilação mecânica ou mortalidade. No entanto, a metanálise não provou que o remdesivir não traz benefícios.

    • Os resultados atualizados do estudo Solidarity da OMS publicado em maio de 2022 revelaram que o remdesivir pode ter um efeito baixo contra a morte e/ou progressão para ventilação. No geral, 14.5% dos pacientes que receberam remdesivir morreram em comparação com 15.6% no grupo-controle. No entanto, o remdesivir não teve efeito significativo em pacientes que já estavam sendo ventilados. Em pacientes que já estavam ventilados, 42.1% dos pacientes que receberam remdesivir morreram em comparação com 38.5% no grupo-controle. Em pacientes que ainda não foram ventilados, 11.9% dos pacientes que receberam remdesivir morreram em comparação com 13.5% no grupo-controle, enquanto 14.1% versus 15.7% evoluíram para ventilação.[812]

    • Esta recomendação está atualmente sendo revisada, com uma recomendação atualizada prevista para breve.

  • Evidências de certeza moderada não apoiam o uso do remdesivir nos pacientes hospitalizados.

    • Uma revisão Cochrane revelou que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas as causas em 28 dias em pacientes hospitalizados em comparação com placebo ou cuidados habituais (certeza moderada). Os efeitos na melhora ou agravamento clínico foram incertos. Não houve dados suficientes disponíveis para examinar o efeito do remdesivir sobre a mortalidade em subgrupos definidos pelo suporte respiratório na linha basal.[813]

  • O ciclo de tratamento recomendado é de 5 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[479]

    • A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[537] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[479]

    • Pode não haver benefício em completar o ciclo completo do remdesivir se o paciente progredir.[537] No entanto, as diretrizes dos EUA recomendam concluir o curso de tratamento completo se o paciente evoluir para a necessidade de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.[479]

Inibidores da interleucina-6 (IL-6)

  • A OMS recomenda fortemente um inibidor da IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe), em combinação com um corticosteroide sistêmico e iniciado ao mesmo tempo, nos pacientes com doença grave.[762][763][764]

    • Os inibidores da IL-6 são normalmente administrados como uma única dose intravenosa; no entanto, uma segunda dose pode ser administrada 12 a 48 horas após a primeira dose se a resposta clínica for inadequada.

    • Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas.

    • A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.

    • Esta recomendação é baseada em dados dos estudos RECOVERY e REMAP-CAP do Reino Unido.[814][815]

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única do tocilizumabe em adultos hospitalizados.[537]

    • Os pacientes devem atender às seguintes condições: estar recebendo ou ter completado um ciclo de corticosteroides, como a dexametasona (a menos que não possam receber corticosteroides); não ter recebido outro inibidor da IL-6 durante esta internação; não apresentar evidência de infecção bacteriana ou viral (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo tocilizumabe; E necessitar de oxigênio suplementar e ter um nível de proteína C-reativa ≥75 mg/L, OU até 48 horas após o início do oxigênio nasal em alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva.

    • Considere o tocilizumabe para as crianças e jovens com doença grave ou síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica somente se tiverem 1 ano de idade ou mais, e somente no contexto de um ensaio clínico.

    • O sarilumabe pode ser considerado uma opção alternativa nos adultos apenas se o tocilizumabe não puder ser usado ou não estiver disponível (use os mesmos critérios de elegibilidade que os do tocilizumabe).

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o tocilizumabe (ou o sarilumabe, se o tocilizumabe não estiver disponível ou não for viável para uso) para os pacientes em uso de corticosteroides com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[479] A Infectious Diseases Society of America recomenda considerar o tocilizumabe adultos hospitalizados com doença grave progressiva que tenham marcadores de inflamação sistêmica elevados, além do padrão de cuidados (ou seja, corticosteroides), em vez do padrão de cuidados isoladamente. O sarilumabe pode ser usado se o tocilizumabe não estiver disponível.[480]

  • Os inibidores da IL-6 e os inibidores de Janus quinases (ver abaixo) são vistos como alternativas entre si e não devem ser administrados em conjunto. Ambas as classes de medicamentos previnem a produção desregulada de citocinas pró-inflamatórias. Existe potencial para um risco aditivo de infecção.

  • As evidências apoiam o uso desses medicamentos.

    • Uma revisão Cochrane revelou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 e provavelmente resultou em um pouco menos de eventos adversos graves em comparação com o padrão de cuidados isoladamente ou com placebo. A evidência sugere incerteza em torno do efeito sobre a mortalidade após o dia 60. No entanto, o tocilizumabe provavelmente resulta em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelo ensaio). O impacto do tocilizumabe sobre outros desfechos é incerto. A evidência para um efeito do sarilumabe é incerta.[816]

    • Uma revisão sistemática viva e metanálise em rede revelaram que os inibidores de IL-6 provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidência de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidência de certeza baixa) em comparação com o padrão de cuidados.[817][818]

    • Uma metanálise de aproximadamente 20,000 pacientes de 45 estudos randomizados revelou que o tocilizumabe (em combinação com corticosteroides) provavelmente reduz a mortalidade em pessoas com doença grave ou crítica, e que o sarilumabe (em combinação com corticosteroides) pode reduzir a mortalidade. A evidência disponível sugere que o tocilizumabe e o sarilumabe podem ser igualmente eficazes. Esses medicamentos podem não ser benéficos quando usados sem corticosteroides.[819]

Inibidores de Janus quinase (JAK)

  • A OMS recomenda fortemente um inibidor de JAK (baracitinibe), em combinação com um corticosteroide sistêmico e iniciado ao mesmo tempo, nos pacientes com doença grave.[762][763][764]

    • Os inibidores de JAK são administrados por via oral. A duração do tratamento é de 14 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.

    • Essa recomendação é baseada em evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a mortalidade e a duração da ventilação mecânica, e evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz o tempo de internação hospitalar.

    • A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.

    • Outros medicamentos desta classe incluem o tofacitinibe e o ruxolitinibe. A OMS não recomenda o uso desses medicamentos, a menos que o baricitinibe ou inibidores de IL-6 não estejam disponíveis, pois os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação permanecem incertos, e são necessárias mais evidências de ensaios.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitam de oxigênio suplementar e estão recebendo ou completaram um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tenham evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe.[537]

    • O baricitinibe também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o baricitinibe (ou tofacitinibe se o baricitinibe não estiver disponível ou não for viável para uso) para os pacientes em uso de um corticosteroide com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[479]

    • A Infectious Diseases Society of America sugere o baricitinibe (em combinação com um corticosteroide) em adultos hospitalizados com doença grave. O painel de diretrizes sugere o baricitinibe com o remdesivir, em vez do remdesivir isoladamente, nos pacientes que não possam receber corticosteroides devido a alguma contraindicação. O painel sugere o tofacitinibe em adultos hospitalizados com doença grave que não estiverem fazendo uso de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.[480]

  • Os inibidores de JAK e os inibidores de IL-6 (ver acima) são vistos como alternativas entre si e não devem ser administrados em conjunto. Ambas as classes de medicamentos previnem a produção desregulada das citocinas pró-inflamatórias. Existe potencial para um risco aditivo de infecção.

  • As evidências apoiam o uso desses medicamentos.

    • Uma revisão sistemática viva e metanálise em rede revelaram que os inibidores de JAK podem reduzir a necessidade de ventilação mecânica (evidências de baixa certeza) e provavelmente reduzir a duração da ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) em comparação com o padrão de cuidados.[817][818]

    • Uma metanálise que incluiu quatro ensaios clínicos randomizados e controlados e 1300 participantes constatou que o tratamento com um inibidor de JAK, além do padrão de cuidados, reduziu o risco de morte em 43% e a ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea em 36% em comparação com o controle.[820]

    • Uma metanálise que incluiu quatro ensaios clínicos randomizados e controlados e mais de 10,000 participantes revelou que o baricitinibe esteve associado à redução da mortalidade em 28 dias, mas não esteve associado a uma redução estatisticamente significativa na progressão para ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea.[821]

Anticorpos monoclonais

  • Anticorpos monoclonais são autorizados para uso em alguns países; no entanto, a disponibilidade e as indicações variam entre os países. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

    • As opções podem incluir o sotrovimabe e o casirivimabe/imdevimabe, e o bamlanivimabe/etesevimabe, dependendo da sua localidade.

  • A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo novas informações sobre a eficácia com diferentes variantes.[479][537][762]

    • Novas evidências pré-clínicas sugerem que o casirivimabe/indevimabe e o bamlanivimabe/etesevimabe não têm atividade de neutralização contra a variante Ômicron in vitro. O sotrovimabe parece reter atividade contra a Ômicron; no entanto, o sotrovimabe não é ativo contra a subvariante Ômicron BA.2.

    • As recomendações para anticorpos monoclonais em pacientes com doença grave diferem das recomendações em pacientes com doença leve a moderada.

    • Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para o tratamento com anticorpos monoclonais.

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda o casirivimabe/imdevimabe (mas não o sotrovimabe) para os pacientes com doença grave com status soronegativo (ou seja, sem anticorpos contra o SARS-CoV-2 detectáveis).[762][763][764]

    • O casirivimabe/imdevimabe só deve ser usado quando a genotipagem viral puder confirmar uma variante suscetível de SARS-CoV-2 (ou seja, excluindo Ômicron).

    • Casirivimabe/imdevimabe provavelmente reduz a mortalidade e possivelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que são soronegativos com base em evidências de certeza moderada e baixa, respectivamente. O sotrovimabe não demonstrou eficácia em pacientes soronegativos com doença grave/crítica em um ensaio clínico randomizado e controlado.

    • O tratamento complementa o padrão de assistência atual.

    • A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o casirivimabe/imdevimabe em pacientes hospitalizados ≥12 anos de idade soronegativos, desde que atendam a todos os critérios de elegibilidade e nenhum dos critérios de exclusão (consulte orientação para mais informações).[537]

    • Não ofereça o casirivimabe/indevimabe a pacientes com confirmação ou suspeita de infecção causada por uma variante ômicron. Ofereça o casirivimabe/indevimabe aos pacientes somente quando se souber que a infecção é causada por uma variante suscetível ao casirivimabe/indevimabe.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health afirma que o casirivimabe/imdevimabe, o sotrivimabe e o bamlanivimabe/etesevimabe estão atualmente autorizados para uso em pacientes hospitalizados com doença grave.[479]

    • No entanto, eles podem estar disponíveis por meio de programas de acesso expandido para pacientes hospitalizados com doença grave que não tiverem desenvolvido uma resposta de anticorpos ou em quem não se espera que desenvolvam uma resposta imune eficaz (por exemplo, pacientes imunocomprometidos).

  • Os anticorpos monoclonais são administrados por infusão intravenosa.

    • O casirivimabe/imdevimabe também está disponível em formulação subcutânea, mas a administração intravenosa é recomendada. No entanto, se as infusões intravenosas não forem viáveis ou causarem atraso no tratamento, a administração subcutânea pode ser considerada.[479]

  • As evidências para o uso de anticorpos monoclonais nos pacientes hospitalizados são incertas.

    • Uma revisão Cochrane revelou que o casirivimabe/imdevimabe provavelmente não tem efeito sobre a mortalidade, a progressão para ventilação mecânica invasiva e a alta hospitalar aq 30 dias em pacientes hospitalizados (evidências de certeza moderada). O bamlanivimabe pode ter pouco ou nenhum efeito sobre desfechos de eficácia quando comparado com um placebo, mas pode aumentar a ocorrência de sintomas graves e eventos adversos (evidências de baixa certeza).[774]

    • O estudo RECOVERY, do Reino Unido, revelou que o casirivimabe/imdevimabe reduziu a mortalidade em 28 dias em pacientes hospitalizados que eram soronegativos na linha basal, mas não naqueles que eram soropositivos na linha basal.[822]

Monitoramento

  • Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[79]

Alta e reabilitação

  • Avalie os pacientes idosos de maneira rotineira quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[79]

Cuidados paliativos

  • As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[79]

    • Existe uma escassez de dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19. No entanto, uma rápida revisão sistemática das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no final da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[823]

  • Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos. Use os pacotes de cuidados existentes (ou seja, três ou mais práticas baseadas em evidências aplicadas em conjunto e de forma consistente para melhorar a assistência), escolhidos localmente pelo hospital ou unidade de terapia intensiva e adaptados conforme necessário para as circunstâncias locais.[79]

Em geral, 19% dos pacientes hospitalizados necessitaram de ventilação não invasiva, 17% necessitaram de terapia intensiva, 9% necessitaram de ventilação invasiva e 2% necessitaram de oxigenação por membrana extracorpórea.[647] A taxa de admissão à terapia intensiva varia entre os estudos; no entanto, uma metanálise de quase 25,000 pacientes constatou que a taxa de admissão foi de 32% e a prevalência conjunta de mortalidade nos pacientes em unidades de terapia intensiva foi de 39%.[824] Outra metanálise mais recente revelou que a taxa de mortalidade nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva foi de 35.5%.[825] Os motivos mais comuns para internação em unidade de terapia intensiva foram a insuficiência respiratória hipoxêmica levando a ventilação mecânica e a hipotensão.[826]

Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram mais idosos, predominantemente do sexo masculino e tiveram uma mediana de permanência de 23 dias (variação de 12-32 dias).[827] Os fatores de risco mais importantes para doença crítica foram saturação de oxigênio <88%; troponina sérica elevada, proteína C-reativa e dímero D; e, em menor grau, idade avançada, índice de massa corporal >40, insuficiência cardíaca e sexo masculino.[828] Os fatores de risco mais comuns para mortalidade em unidades de terapia intensiva foram ventilação mecânica invasiva, lesão renal aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo.[829]

Os fatores de risco para internação em terapia intensiva em crianças incluem idade <1 mês, sexo masculino, condições médicas preexistentes e presença de sinais ou sintomas de infecção do trato respiratório inferior à apresentação.[830] A maioria das crianças que necessitaram ventilação tinham comorbidades subjacentes, mais comumente doença cardíaca.[831]

Local de cuidado

  • Trate os pacientes em uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[79]

  • Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[537]

Oxigênio em alto fluxo ou ventilação não invasiva

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda HFNO, CPAP ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) em pacientes hospitalizados com doença crítica e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão.[79]

    • A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com CPAP ou máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).

    • Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que requeiram oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda CPAP em pacientes com hipoxemia que não apresentam resposta clínica ao oxigênio suplementar com uma fração de oxigênio inspirado de ≥0.4 (40%), e o escalonamento para ventilação mecânica invasiva seria uma opção, mas não é necessário imediatamente ou for acordado que o suporte respiratório não deve ser escalado além da CPAP.[537]

    • Assegure-se de que haja acesso a provedores de cuidados intensivos para aconselhamento, revisão regular e escalonamento imediato do tratamento, se necessário, e avaliação regular e manejo de sintomas juntamente com suporte respiratório não invasivo.

    • Considere o uso de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo em pessoas quando: elas não tolerarem a CPAP, mas precisarem de oxigênio umidificado em altas taxas de fluxo; o oxigênio convencional máximo não estiver mantendo as saturações de oxigênio alvo e elas não precisarem de ventilação mecânica invasiva imediata ou o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva não for adequado, e a CPAP não for adequada; ou precisarem de uma pausa da CPAP (por exemplo, refeições, alívio da pressão sobre a pele, higiene bucal), precisarem de oxigênio umidificado ou nebulizadores (ou ambos), ou precisarem de desmame da CPAP.

    • Não ofereça rotineiramente o oxigênio nasal de alto fluxo como a principal forma de suporte respiratório para pessoas com insuficiência respiratória nas quais o escalonamento para ventilação mecânica invasiva seria apropriado.

    • Otimize as estratégias de manejo farmacológico e não farmacológico nas pessoas que precisarem de suporte respiratório não invasivo.

    • Considere o posicionamento em posição prona dos pacientes despertos hospitalizados que não estejam intubados e tenham maior necessidade de oxigênio.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda apesar de oxigenoterapia convencional.[479]

    • O painel recomenda uma tentativa rigorosamente monitorada com ventilação não invasiva em adultos se o oxigênio nasal de alto fluxo não estiver disponível. Uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto desperto é recomendada nos adultos com hipoxemia persistente que necessitarem de oxigênio nasal de alto fluxo e para os quais a intubação endotraqueal não for indicada.

    • Recomenda-se uma tentativa por tempo limitado com ventilação não invasiva ou HFNO em lactentes e crianças com insuficiência respiratória persistente, apesar da oxigenoterapia convencional, que não têm indicadores para intubação endotraqueal. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto desperto em crianças.

    • O painel não recomenda o uso do posicionamento em posição prona enquanto desperto como terapia de resgate para hipoxemia refratária, para evitar a intubação nos pacientes que de outras formas atendam às indicações para intubação e ventilação mecânica invasiva.

  • As evidências para a ventilação não invasiva são limitadas.

    • Não há evidências seguras de que o suporte respiratório não invasivo aumente ou diminua a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19.[832]

    • Evidências limitadas sugerem que a ventilação não invasiva reduz a necessidade de intubação, melhora a utilização de recursos, pode estar associada a melhores desfechos e é segura.[833]

    • Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade, de forma semelhante à ventilação mecânica invasiva, mas pode aumentar o risco de transmissão viral. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo pode reduz a mortalidade em comparação com a ausência de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo.[834][835]

    • O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo se mostrou superior à ventilação não invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda em termos de diminuição da mortalidade. No entanto, não houve nenhuma diferença significativa nas taxas de intubação e no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.[836][837]

    • O ensaio RECOVERY-RS (um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, multicêntrico e adaptável) constatou que a CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica invasiva em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda. Nem a CPAP nem o oxigênio nasal em alto fluxo reduziram a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia convencional.[838]

    • Outro ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento com oxigênio nasal de alto fluxo reduziu a probabilidade de ventilação mecânica invasiva e diminuiu o tempo para a recuperação clínica em comparação com a oxigenoterapia convencional de baixo fluxo em pacientes com doença grave.[839]

    • O posicionamento em posição prona de pacientes despertos e não intubados foi associado a uma melhora nas variáveis de oxigênio (PaO₂/FiO₂, PaO₂ e SpO₂), frequência respiratória, taxa de intubação (particularmente, entre aqueles que necessitavam de suporte respiratório avançado e aqueles em ambientes de terapia intensiva) e mortalidade. No entanto, as evidências são limitadas.[785][786][787][788]

  • Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[79]

    • A CPAP e o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não parecem estar associados a contaminação viral adicional significativa do ar ou de superfícies em comparação com o oxigênio suplementar.[840]

  • Os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele possa ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[79]

  • Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[79][784]

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19 estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter mais orientações.

Ventilação mecânica

  • Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica invasiva nos pacientes com deterioração aguda apesar de medidas avançadas de suporte com oxigênio/ventilação não invasiva.[79][479]

    • O uso de ventilação mecânica nos pacientes com COVID-19 apresenta um alto risco de mortalidade. A mortalidade é altamente variável entre os estudos, variando entre 21% e 100%. Uma razão de riscos de mortalidade intra-hospitalar global de 0.70 foi relatada com base em estimativas combinadas de efeitos aleatórios. No entanto, é importante observar que os desfechos parecem ter melhorado com o avanço da pandemia.[841]

    • A intubação precoce pode estar associada a menor mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes submetidos a intubação postergada.[842]

  • A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[79] A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[479] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de FiO₂ por 5 minutos.[79] Os tubos endotraqueais com balonete são preferidos em relação aos tubos endotraqueais sem balonete nas crianças.[479]

  • Os pacientes mecanicamente ventilados com SDRA devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para as crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[79][479][784]

    • Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[843][844][845][846][847][848] No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[849][850] Os resultados de três grandes estudos de coorte observacionais com dados de pacientes criticamente enfermos com insuficiência respiratória aguda revelaram que a SDRA relacionada à COVID-19 não teve subfenótipo respiratório consistente ao início do estudo (início da ventilação invasiva). No entanto, a análise dependente do tempo mostrou que dois subfenótipos se desenvolveram durante os primeiros 4 dias de ventilação mecânica. Os pacientes com uma trajetória ascendente da razão ventilatória apresentaram maior risco de eventos trombóticos venosos, desenvolveram lesão renal aguda com maior frequência, necessitaram de ventilação mecânica invasiva por mais tempo e tiveram maior mortalidade.[851]

    • Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[852] Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[843]

    • A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[853]

  • Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[79][479][784] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[854]

  • Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[479][784]

  • Orientações mais detalhadas sobre o tratamento da SDRA na COVID-19, incluindo a sedação e o uso de bloqueio neuromuscular durante a ventilação, estão além do escopo deste tópico; consulte um especialista para obter orientações adicionais.

Vasodilatador pulmonar inalatório

  • Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória em adultos e crianças com SDRA grave e hipoxemia refratária, a despeito da otimização da ventilação. Use um esquema de retirada gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[479][784]

Oxigenação por membrana extracorpórea

  • Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[79][784][855]

  • Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[479]

    • Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a mortalidade intra-hospitalar em adultos que receberam ECMO foi de 39%, e o risco de mortalidade foi maior quando comparados com pacientes com gripe (influenza) recebendo ECMO (44% versus 38%).[856]

    • Outra revisão sistemática e metanálise revelou que a taxa de mortalidade combinada foi de 48.8%, e a taxa aumentou à medida que a pandemia evoluiu.[857]

    • Um estudo de coorte baseado em registros revelou que a ECMO foi associada a uma redução de 7.1% na mortalidade em adultos selecionados (ou seja, PaO2/FiO2 <80 mmHg) com insuficiência respiratória associada à COVID-19, em comparação com ventilação mecânica convencional sem ECMO. Ela foi mais eficaz em pacientes com idade <65 anos e naqueles com PaO2/FiO2 <80 mmHg ou com pressões de impulso >15 cm de H2O nos primeiros 10 dias de ventilação mecânica.[858]

    • A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[859]

    • Há um risco de complicações neurológicas (por exemplo, hemorragia intracraniana, AVC isquêmico e lesão cerebral isquêmica hipóxica) nos pacientes em ECMO.[860]

Tratamento do choque séptico/sepse

  • O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte a seção Complicações.

Tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

  • Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriados (ver COVID-19 grave acima).

Profilaxia do tromboembolismo venoso

  • As recomendações para os pacientes com doença crítica podem diferir daquelas para os com doença grave (ver acima). Consulte suas orientações locais.

    • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular para os jovens e adultos que necessitarem de oxigênio nasal em alto fluxo, CPAP, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva e que não apresentarem risco aumentado de sangramento. Uma dose intermediária ou de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular só é recomendada nesses pacientes como parte de um ensaio clínico.[537]

    • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda heparina em dose profilática (a heparina de baixo peso molecular é preferencial à heparina não fracionada) para os pacientes que estiverem recebendo cuidados de nível de unidade de terapia intensiva (incluindo pacientes que recebem oxigênio em sistema de alto fluxo), a menos que haja uma contraindicação. O painel recomenda contra o uso de anticoagulação em dose intermediária e em dose terapêutica nesses pacientes, exceto no contexto de um ensaio clínico. Os pacientes que iniciam a heparina em dose terapêutica enquanto estão em um ambiente de unidade de terapia não intensiva e depois são transferidos para uma unidade de terapia intensiva devem ser trocados da heparina terapêutica para a dose profilática, a menos que um tromboembolismo venoso seja confirmado. Não há evidências suficientes para que o painel recomende a favor ou contra a terapia antiagregante plaquetária nos pacientes criticamente enfermos.[479]

    • Algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[793][861]

  • A evidência é limitada nos pacientes com doença crítica.

    • Uma revisão sistemática e metanálise de quase 28,000 pacientes hospitalizados revelou que a anticoagulação em doses intermediária e terapêutica diminuiu o risco de eventos trombóticos em pacientes criticamente enfermos em unidades de terapia intensiva em comparação com a anticoagulação em dose profilática, mas esses esquemas foram associados com um risco aumentado de sangramento e uma mortalidade intra-hospitalar inalterada.[862]

Corticosteroides

  • A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroides sistêmicos (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave.

    • Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com doença crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva.[762]

    • Também há evidências de que os corticosteroides provavelmente aumentam os dias sem ventilação (certeza moderada).[817][818]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado), isolada ou em combinação com o remdesivir, nos pacientes hospitalizados que precisem de oxigênio em sistema de alto fluxo ou de ventilação não invasiva. Em pacientes que estiverem em ventilação mecânica ou ECMO, o painel recomenda dexametasona isolada ou em combinação com tocilizumabe para os pacientes em até 24 horas após a admissão a uma unidade de terapia intensiva. O painel recomenda o uso de dexametasona nas crianças hospitalizadas que necessitem de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea.[479]

    • Uma metanálise revelou um aumento do risco de tromboembolismo venoso com a administração de corticosteroides em pacientes com doença crítica. No entanto, nenhum achado definitivo esteve disponível devido aos diferentes esquemas de corticosteroides e à heterogeneidade dos estudos.[863]

  • Consulte a seção de corticosteroides em COVID-19 grave acima para obter mais informações.

Antivirais

  • Existem recomendações conflitantes entre as diretrizes internacionais sobre o uso do agente antiviral intravenoso remdesivir. O remdesivir pode aumentar o risco de morte nos pacientes críticos e, atualmente, apenas as diretrizes dos EUA recomendam seu uso em pacientes selecionados. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o remdesivir, em combinação com dexametasona, em pacientes hospitalizados que necessitarem de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[479]

    • O painel não recomenda iniciar o remdesivir nos pacientes que necessitarem de ventilação mecânica invasiva ou de ECMO. No entanto, o painel recomenda concluir o ciclo completo de tratamento com remdesivir se o paciente iniciar o tratamento quando estiver recebendo oxigênio suplementar em sistema de baixo fluxo (consulte COVID-19 grave acima) e depois progredir para necessitar de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.

  • O ciclo de tratamento recomendado é de 5 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[479]

    • A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[537] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[479]

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda contra o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação mecânica não invasiva ou ventilação mecânica invasiva, exceto como parte de um ensaio clínico.[537]

    • As evidências mostram que o remdesivir pode aumentar o risco de morte em pessoas que estiverem sob essas intervenções (certeza moderada).

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso do remdesivir em pacientes hospitalizados, além do padrão de cuidados, independentemente da gravidade da doença. Entretanto, esta recomendação está atualmente sendo revisada, com uma recomendação atualizada prevista para breve.[762][763][764][811]

  • Consulte a seção de antivirais em COVID-19 grave acima para obter mais informações.

Inibidores de IL-6

  • A OMS recomenda fortemente um inibidor de IL-6, em combinação com um corticosteroide sistêmico e iniciado ao mesmo tempo, nos pacientes com doença crítica.[762][763][764]

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda adicionar tocilizumabe à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada ao remdesivir nos pacientes que necessitem de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e tiverem sido hospitalizados recentemente (por exemplo, em até 3 dias) com necessidades rapidamente crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[479]

    • Nos pacientes que estejam em ventilação mecânica ou ECMO, o painel recomenda adicionar tocilizumabe à dexametasona para os pacientes que estiverem em até 24 horas após a admissão à unidade de terapia intensiva.

    • Não há evidências suficientes para que o painel recomende a favor ou contra o uso do tocilizumabe em crianças hospitalizadas.

    • O sarilumabe pode ser usado como alternativa se o tocilizumabe não estiver disponível ou se não for possível usá-lo.

    • A Infectious Diseases Society of America recomenda considerar o tocilizumabe em adultos hospitalizados com doença crítica que tenham marcadores elevados de inflamação sistêmica, além do padrão de cuidados (ou seja, corticosteroides), em vez do padrão de cuidados somente. O sarilumabe pode ser usado se o tocilizumabe não estiver disponível.[480]

  • Consulte a seção de inibidores da IL-6 em COVID-19 grave acima para obter mais informações.

Inibidores de Janus quinase (JAK)

  • A OMS recomenda fortemente um inibidor de JAK (baracitinibe), em combinação com um corticosteroide sistêmico e iniciado ao mesmo tempo, nos pacientes com doença crítica.[762][763][764]

  • No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitem de oxigênio suplementar (ou outro suporte respiratório, incluindo oxigênio em alto fluxo, CPAP, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica) e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que seja contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe.[537]

    • O baricitinibe também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.

  • Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda adicionar o baricitinibe à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada ao remdesivir nos pacientes que necessitarem de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e tiverem sido hospitalizados recentemente com necessidades rapidamente crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[479]

    • O painel recomenda contra o uso do baricitinibe em combinação com o tocilizumabe, exceto no contexto de um ensaio clínico.

    • O tofacitinibe pode ser usado como alternativa se o baricitinibe não estiver disponível ou se não for possível usá-lo.

  • Evidências apoiar o uso de baricitinibe em pacientes críticos estão surgindo.

    • Um estudo exploratório, randomizado e controlado por placebo revelou que o baricitinibe (em combinação com o padrão de cuidados, incluindo corticosteroides) reduziu a mortalidade por todas as causas em 28 dias (redução absoluta de 19%) e mortalidade por todas as causas em 60 dias (redução absoluta de 17% ) em pacientes hospitalizados criticamente enfermos que estavam recebendo ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea em comparação com placebo. Estudos de fase 3 adicionais são necessários para confirmar esses achados, pois esta foi uma amostra pequena.[864]

  • Consulte a seção de inibidores de JAK em COVID-19 grave acima para obter mais informações.

Anticorpos monoclonais

  • Anticorpos monoclonais são autorizados para uso em alguns países; no entanto, a disponibilidade e as indicações variam entre os países. Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

  • A Organização Mundial da Saúde recomenda o casirivimabe/imdevimabe para pacientes com doença crítica com status soronegativo (ou seja, sem anticorpos contra o SARS-CoV-2 detectáveis).[762][763][764]

    • O casirivimabe/imdevimabe só deve ser usado quando a genotipagem viral puder confirmar uma variante suscetível de SARS-CoV-2 (ou seja, excluindo Ômicron).

    • Casirivimabe/imdevimabe provavelmente reduz a mortalidade e possivelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica nos pacientes que são soronegativos com base em evidências de certeza moderada e baixa, respectivamente.

  • Consulte a seção Anticorpos monoclonais em Covid-19 grave acima para obter mais informações.

Alta e reabilitação

  • Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[79]

Cuidados paliativos

  • As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[79]

    • Existe uma escassez de dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19. No entanto, uma rápida revisão sistemática das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no final da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[823]

  • Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[79] Em mulheres com doença grave ou crítica, a equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[865] Existe uma heterogeneidade significativa em vários aspectos do manejo de gestantes nas diretrizes da prática clínica, especialmente no que diz respeito ao acompanhamento após a infecção e ao momento do parto. No entanto, há uma concordância geral nos critérios de internação materna e na via de parto.[866]

Local de cuidado

  • Trate as gestantes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. As mulheres com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a rápida deterioração ou a incapacidade de retornar ao hospital de maneira imediata.[79] Siga os procedimentos locais de prevenção e controle de infecções iguais aos usados para não gestantes.

  • Considere o atendimento domiciliar nas mulheres assintomáticas ou com doença leve, desde que a paciente não apresente sinais de doença potencialmente grave (por exemplo, dispneia, hemoptise, nova dor/pressão torácica, anorexia, desidratação, confusão), não tenha comorbidades ou problemas obstétricos; a paciente seja capaz de cuidar de si; e o monitoramento e o acompanhamento sejam possíveis. Caso contrário, trate as gestantes em ambiente hospitalar com monitoramento materno e fetal apropriados sempre que possível.[604][867]

  • Adie as consultas rotineiras de saúde pré-natal ou pós-parto para as mulheres que estejam em isolamento domiciliar e remarque-as após o término do período de isolamento. O fornecimento do aconselhamento e dos cuidados deve ser realizado via telemedicina sempre que possível. Aconselhe as mulheres sobre dieta saudável, mobilidade e exercícios, ingestão de micronutrientes, tabagismo e uso de álcool e substâncias. Aconselhe as mulheres a procurarem atendimento urgente se apresentarem algum agravamento da doença ou sinais de perigo, ou sinais de perigo para a gestação.[79]

Corticosteroides antenatais

  • Considere o uso de corticosteroides pré-natais para a maturação pulmonar fetal nas mulheres com risco de nascimento pré-termo (24 a 37 semanas de gestação). Recomenda-se cautela, pois os corticosteroides podem potencialmente agravar a condição clínica materna, e a decisão deve ser tomada em conjunto com a equipe multidisciplinar.[604][867][868]

    • A OMS recomenda os corticosteroides pré-natais apenas quando não houver evidência clínica de infecção materna e assistência adequada para o parto e para o neonato estiverem disponíveis, e nas mulheres com COVID-19 leve após avaliação dos riscos e benefícios.[79]

  • Como a corticoterapia é recomendada como parte da estratégia de tratamento para a COVID-19, o corticosteroide específico e a dose podem depender de se corticosteroides são indicados para a maturidade pulmonar fetal.[869]

Tratamentos

  • Existem dados limitados disponíveis sobre o manejo de gestantes com COVID-19; no entanto, as gestantes em geral podem ser tratadas com as mesmas terapias de suporte detalhadas acima, levando-se em consideração as alterações fisiológicas que ocorrem com a gravidez. É importante que não seja negado tratamento às gestantes de forma inadequada.[79][870]

  • A maioria dos ensaios clínicos até agora excluiu as gestantes. No entanto, os tratamentos potencialmente eficazes não devem ser negados a gestantes devido a preocupações teóricas sobre a segurança desses agentes terapêuticos na gravidez. As decisões devem ser tomadas com um processo de tomada de decisão compartilhado entre a paciente e a equipe clínica.[479]

  • O tratamento com corticosteroides deve ser modificado para usar glicocorticoides não fluorados. Inibidores de IL-6, anticorpos monoclonais e terapias antivirais podem ser considerados. A profilaxia do tromboembolismo venoso é importante nas gestantes. Elas também podem necessitar de suporte respiratório com oxigênio, ventilação não invasiva, ventilação em posição prona, intubação e ventilação e ECMO.[870] A segurança dos antivirais para a COVID-19 (por exemplo, remdesivir, nirmatrelvir/ritonavir, molnupiravir) na gravidez não foi estabelecida. Relate quaisquer gestações que ocorram durante o uso desses medicamentos, incluindo o uso paterno, ao COVID-19 Antivirals Pregnancy Registry do Reino Unido.

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

  • O National Institutes of Health recomenda anticoagulação em dose profilática nas gestantes hospitalizadas com doença grave, desde que não haja contraindicações ao seu uso. Atualmente, não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra a anticoagulação terapêutica para gestantes na ausência de tromboembolismo venoso conhecido. A anticoagulação durante o trabalho de parto e parto requer cuidados especializados e planejamento, e deve ser tratada de forma semelhante às gestantes com outras condições.[479]

  • O Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) publicou orientações sobre a prevenção do tromboembolismo venoso nas gestantes.[869]

Trabalho de parto e parto

  • Implemente medidas locais de prevenção e controle de infecções durante o trabalho de parto e o parto. Faça o rastreamento dos parceiros de nascimento quanto a infecção por COVID-19 usando a definição de caso padrão.[79]

  • Individualize o modo de nascimento com base nas indicações obstétricas e nas preferências da mulher. O parto vaginal é preferencial nas mulheres com infecção confirmada para evitar complicações cirúrgicas desnecessárias. Indução do trabalho de parto, intervenções para acelerar o trabalho de parto e o parto cesáreo geralmente são recomendadas apenas quando clinicamente justificadas, com base nas condições maternas e fetais. A condição de COVID-19 positivo por si só não é uma indicação para o parto cesáreo.[79][604][867]

  • Recomenda-se o clampeamento tardio do cordão umbilical (não antes de 1 minuto após o nascimento) para melhorar os desfechos de saúde e nutrição maternos e infantis. Acredita-se que o risco de transmissão através do sangue seja mínimo, e não há evidências de que o clampeamento tardio do cordão umbilical aumente o risco de transmissão viral da mãe para o neonato.[79]

  • Considere os bebês nascidos de mães com suspeita ou confirmação de infecção como uma pessoa sob investigação e os isole dos neonatos saudáveis. Realize o exame para infecção 24 horas após o nascimento e novamente 48 horas após o nascimento.[871]

Cuidados neonatais

  • Os especialistas estão divididos em relação a separar mãe e bebê após o parto; tome as decisões caso a caso usando a tomada de decisão compartilhada.

    • Uma análise de coorte retrospectiva, a maior série até o momento, não encontrou evidências clínicas de transmissão vertical em 101 neonatos de mães com infecção suspeitada ou confirmada por SARS-CoV-2, apesar da maioria dos neonatos terem permanecido no mesmo quarto que as mães e das práticas de amamentação direta. Isso sugere que a separação pode não ser justificada e a amamentação parece ser segura.[872]

  • A OMS recomenda que mães e bebês permaneçam juntos, a menos que a mãe esteja doente demais para cuidar do bebê. A amamentação deve ser incentivada ao mesmo tempo em que se adotem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções (por exemplo, realizar a higiene das mãos antes e depois do contato com o bebê, usar uma máscara durante a amamentação).[79]

    • A OMS informa que os benefícios da amamentação superam os riscos potenciais de transmissão.[873]

    • A transmissão de mãe para filho parece ser rara durante o alojamento conjunto, desde que sejam tomadas as devidas precauções de contato e contra gotículas.[874]

  • O RCOG recomenda que as mães com infecção confirmada e os bebês saudáveis sejam mantidos juntos no período pós-parto imediato, desde que não atendam a critérios para cuidados maternos intensivos ou cuidados neonatais adicionais.[869]

    • A amamentação deve ser recomendada a todas as mulheres de acordo com as orientações habituais, e as mulheres devem receber apoio para tomar uma decisão informada sobre como alimentar seus bebês. Precauções preventivas adequadas são recomendadas para limitar a transmissão para o bebê.

  • A American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda que mães e neonatos possam permanecer no mesmo quarto, com prevenção de infecção apropriada e precauções de controle, de acordo com a prática usual do centro.[871]

    • No entanto, pode ser apropriado separar temporariamente a mãe e o neonato (ou ter o neonato cuidado por cuidadores não infectados no quarto da mãe) quando a mãe estiver agudamente enferma com COVID-19 e não puder cuidar do bebê de maneira segura.

    • A AAP apoia fortemente a amamentação como a melhor escolha para a alimentação. O leite materno pode ser coletado após medidas de higiene apropriadas e dado ao bebê por um cuidador não infectado. Se a mãe optar por amamentar o bebê, são recomendadas medidas de prevenção apropriadas.

    • Após a alta, aconselhe as mães com COVID-19 a praticar medidas de prevenção (por exemplo, higiene das mãos, higiene respiratória/uso de máscara) para os cuidados do neonato até: tornarem-se afebris por 24 horas sem o uso de antipiréticos; pelo menos 10 dias decorrerem desde o primeiro aparecimento dos sintomas (ou 10 dias desde um teste positivo em mulheres assintomáticas); e os sintomas melhorarem.

    • Um neonato com infecção documentada, mas assintomático, necessita de acompanhamento ambulatorial estrito após a alta por 14 dias após o nascimento

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal