Investigações

Primeiras investigações a serem solicitadas

reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) em tempo real

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Solicite uma RT-PCR para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível.[508] As estratégias de teste variam amplamente entre os países.

Espera-se que os ensaios comumente usados sejam capazes de detectar as variantes do SARS-CoV-2. No entanto, alguns testes podem ser afetados pelas variantes.[551] A Food and Drug Administration dos EUA alertou que podem ocorrer resultados falso-negativos com qualquer teste molecular para a detecção do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) se ocorrer uma mutação na parte do genoma do vírus avaliada por esse teste. Vários alvos genéticos para determinar um resultado final têm menos probabilidade de serem afetados pelo aumento da prevalência de variantes genéticas. Considere os resultados negativos em conjunto com as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas.[701]

Os testes moleculares são apenas um auxílio para o diagnóstico. A Organização Mundial da Saúde recomenda que os profissionais da saúde considerem um resultado positivo ou negativo em combinação com o tipo de amostra, as observações clínicas, a história do paciente e as informações epidemiológicas. Quando o resultado do teste não corresponder à apresentação clínica, uma nova amostra deve ser coletada e retestada usando-se o mesmo teste molecular ou um teste diferente.[550]

Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[508] Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.

A Organização Mundial da Saúde recomenda testar todas as pessoas que atendam à definição de caso suspeito de COVID-19, independentemente do status de vacinação ou histórico da doença. Quando os recursos são limitados, as pessoas que correm o risco de desenvolver doenças graves, os profissionais da saúde, os pacientes hospitalizados e os primeiros indivíduos sintomáticos no cenário de um surto suspeito devem ser priorizados. A testagem de indivíduos assintomáticos é atualmente recomendada apenas para grupos específicos, incluindo contatos de casos confirmados ou prováveis e grupos frequentemente expostos, como profissionais de saúde e funcionários de unidades de cuidados de longa permanência.[552]

Na Inglaterra, não é mais necessário testar as pessoas sintomáticas. As orientações e a elegibilidade para os testes variam entre os países do Reino Unido. Consulte as diretrizes locais. Na Inglaterra, o teste ainda é recomendado nos seguintes grupos: pacientes em ambiente hospitalar com sintomas ou suspeita de COVID-19, para auxiliar na via diagnóstica; para rastreamento assintomático; testagem ao receber alta hospitalar e seguir para determinados ambientes; e em pacientes com imunocomprometimento grave; pacientes ao serem admitidos em ambientes de assistência não planejada ou antes da internação em ambientes de cuidados eletivos; pacientes da comunidade com alto risco de complicações que possam receber antivirais e outros tratamentos para COVID-19, ou quando o médico precisar do teste para respaldar as decisões clínicas no atendimento; e equipes de contextos de saúde e assistência social para rastreamento assintomático ou se desenvolverem sintomas.[553][554]

Nos EUA, a testagem é recomendada em: (1) qualquer pessoa com sinais ou sintomas consistentes com COVID-19 (independentemente do status de vacinação); (2) pessoas assintomáticas com exposição recente conhecida ou suspeitada ao SARS-CoV-2, incluindo aqueles que tenham estado em contato próximo (menos de 2 metros [6 pés] por um total de 15 minutos ou mais ao longo de um período de 24 horas) com uma pessoa com infecção documentada; (3) pessoas assintomáticas sem exposição recente conhecida ou suspeitada ao SARS-CoV-2 para identificação precoce, isolamento e prevenção da doença (apenas quando a testagem de rastreamento for recomendada por oficiais de saúde pública).[555]

A amostra ideal para a testagem depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde recomenda amostras do trato respiratório superior (swabs nasofaríngeos e/ou orofaríngeos) para infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves, e amostras do trato respiratório inferior (escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave) para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior foi negativo. Outras amostras (por exemplo, swab do corneto médio nasal, swab das narinas anteriores, lavado/aspirado nasal/nasofaríngeo, saliva, fezes) podem ser recomendadas em algumas circunstâncias; consulte as orientações locais.[508][563][702]

Um resultado de RT-PCR positivo confirma a infecção por SARS-CoV-2 (no contexto das limitações associadas ao teste da RT-PCR). Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[508]

A sensibilidade combinada foi estimada em 87.8%, com a especificidade estimada na faixa de 87.7% a 100%.[570]

Interprete os resultados do teste com cautela. As evidências para o uso de RT-PCR no diagnóstico de COVID-19 ainda estão surgindo, e restam incertezas sobre sua eficácia e precisão.[570] Não é totalmente compreendido se um resultado positivo sempre representa vírus infeccioso, especialmente nos limiares de ciclos altos.[571][572][574][575] A interpretação dos resultados depende da acurácia do próprio teste e das probabilidades de doença pré e pós-teste.[573] Quando a probabilidade pré-teste é baixa, os resultados positivos devem ser interpretados com cautela e, de preferência, uma segunda amostra testada para confirmação.[576] Quanto menor a prevalência da doença em uma determinada população, menor a probabilidade pós-teste.[577] Resultados falso-positivos podem ser causados por um erro de laboratório ou uma reação cruzada com anticorpos formados por exposição atual ou prévia a infecções por coronavírus humanos sazonais (por exemplo, resfriado comum), e têm maior probabilidade quando a prevalência da doença é moderada a baixa.[579][580] As estimativas preliminares da taxa de falso-positivos no Reino Unido estão na faixa de 0.8% a 4%.[581] Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[573] Uma revisão sistemática revelou que a taxa de falsos-negativos variou entre os estudos de 1.8% a 58% (mediana de 11%); no entanto, houve uma heterogeneidade substancial e em grande parte inexplicada entre os estudos.[582]

Testes moleculares rápidos estão disponíveis. Eles podem ser adequados para alguns cenários de teste (por exemplo, onde a obtenção de resultados de teste dentro de 2 horas permitirá a tomada de decisão apropriada); no entanto, as evidências são limitadas.[596]

Também colete swabs nasofaríngeos para descartar a gripe (influenza) e outras infecções respiratórias, de acordo com as orientações locais. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[79]

Ensaios multiplex de teste único para diagnosticar e diferenciar entre infecções causadas por influenza A, influenza B, vírus sincicial respiratório e SARS-CoV-2 estão disponíveis em alguns países.

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positivo para RNA viral do SARS-CoV-2; pode ser positivo para os vírus influenza A e B e outros patógenos respiratórios

oximetria de pulso

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A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio. O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso de níveis de saturação de oxigênio abaixo de 94% para adultos (ou abaixo de 88% para adultos com insuficiência respiratória do tipo 2 conhecida) e abaixo de 91% para crianças em ar ambiente em repouso para identificar as pessoas que estejam gravemente enfermas.[537]

Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório.[538]

A oximetria de pulso pode estar disponível como parte do monitoramento remoto na comunidade. As evidências sugerem que os pacientes que mais podem se beneficiar do monitoramento são aqueles que forem sintomáticos e tiverem mais de 65 anos de idade ou tiverem menos de 65 anos de idade e forem extremamente vulneráveis clinicamente à COVID-19. NHS England: pulse oximetry to detect early deterioration of patients with COVID-19 in primary and community care settings Opens in new window

Os oxímetros de pulso podem apresentar precisão abaixo do ideal em certas populações, especialmente naquelas com pele mais escura.[539] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou que vários fatores podem afetar a precisão da leitura de um oxímetro de pulso (por exemplo, má circulação, pigmentação da pele, espessura da pele, temperatura da pele, uso atual de tabaco, uso de esmalte). A FDA recomenda considerar as limitações de precisão ao usar um oxímetro de pulso para auxiliar no diagnóstico e nas decisões de tratamento, e usar tendências nas leituras ao longo do tempo, em vez de pontos de corte absolutos, se possível.[540]

Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[538]

Os oxímetros de pulso podem ser usados em casa para detectar a hipóxia. A oximetria de pulso domiciliar requer suporte clínico (por exemplo, contato telefônico regular de um profissional da saúde no cenário de uma enfermaria virtual). BMJ Practice Pointer: remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support Opens in new window

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pode mostrar baixa saturação de oxigênio (o corte depende das diretrizes locais)

gasometria arterial

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Solicitar para pacientes com doença grave, pois é indicada para detectar hipercapnia ou acidose.

Recomendada para pacientes com dificuldade respiratória e cianose que apresentam baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%).

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pode mostrar baixa pressão parcial de oxigênio

Hemograma completo

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Linfopenia, leucocitose, trombocitopenia, eosinófilos diminuídos, hemoglobina diminuída e alta proporção de neutrófilos para linfócitos estão significativamente associadas à doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença. Os casos graves têm maior probabilidade de se manifestarem com linfopenia e trombocitopenia, mas não com leucopenia.[703]

A anemia é comum e pode estar associada a um maior risco de mortalidade.[704]

A elevação da RDW (amplitude da distribuição dos eritrócitos; à internação e com aumento durante a hospitalização) foi associada a um aumento significativo do risco de mortalidade nos pacientes hospitalizados.[705]

Contagem absoluta dos principais subconjuntos de linfócitos, particularmente a contagem de células T CD4+ e CD8+, está significativamente reduzida nos pacientes com doença grave.[706]

A trombocitopenia de fase tardia (isto é, ocorrendo 3 semanas ou mais após o início dos sintomas) foi relatada, mas é incomum.[707]

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linfopenia; leucocitose; leucopenia; trombocitopenia; eosinófilos diminuídos; hemoglobina diminuída

perfil metabólico completo

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Solicitar para pacientes com doença grave.

As enzimas hepáticas, bilirrubina total, creatinina e ureia sérica elevadas e a hipoalbuminemia estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[703]

A hipocalemia foi relatada em 54% dos pacientes.[708] A hipocalcemia foi relatada e está associada a desfechos desfavoráveis.[709] A hiponatremia foi relatada em 24% dos pacientes, e está associada a desfechos desfavoráveis.[710] Outros distúrbios eletrolíticos podem estar presentes.

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enzimas hepáticas elevadas; bilirrubina total elevada; comprometimento renal; hipoalbuminemia; distúrbios eletrolíticos

testes da função tireoidiana

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A maioria dos pacientes apresentou níveis mais baixos de tri-iodotironina (T3) e hormônio estimulante da tireoide (TSH) normal ou baixo. No entanto, o aumento do TSH variou de 5.1% a 8%, enquanto o T3 se mostrou baixo em até 28% dos pacientes. Houve heterogeneidade significativa entre os estudos.[308]

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TSH elevado; níveis baixos de T3 ou T4 livres

nível glicêmico

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A hiperglicemia em jejum prediz de maneira independente um prognóstico desfavorável e está associada a um aumento do risco de mortalidade, independentemente de o paciente ter ou não diabetes.[711][712]

A hipoglicemia também foi associada ao aumento da mortalidade em um estudo de coorte retrospectivo.[713]

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variável

coagulograma

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Dímero D elevado, fibrinogênio elevado (e produtos de degradação da fibrina) e prolongamento do tempo de protrombina estão significativamente associados à doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[703][714]

O risco de doença grave e mortalidade é 2 vezes e 4 vezes maior, respectivamente, nos pacientes com níveis elevados de dímero D.[715] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm um aumento do risco de trombose.[716][717]

Os valores prolongados da razão normalizada internacional (INR) têm sido associados a doença mais grave e maior mortalidade.[718]

Os marcadores do fator de Von Willebrand podem estar aumentados, especialmente em pacientes com doença crítica, e podem ter valor prognóstico.[719]

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dímero D elevado; prolongamento do tempo de protrombina; fibrinogênio elevado; INR prolongada

biomarcadores cardíacos

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Creatina quinase fração miocárdica (CK-MB), peptídeo natriurético tipo B, fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) e troponina elevados estão associados a doença grave e mortalidade e podem ser úteis para predizer a progressão da doença ou a sobrevida.[720]

Verificou-se que a CK-MB está elevada na doença leve em crianças. O significado disso é desconhecido.[547]

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pode estar elevada

proteína C-reativa sérica

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A proteína C-reativa elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[703][721]

Pacientes com proteína C-reativa elevada no momento da apresentação inicial tiveram maior probabilidade de ter lesão renal aguda, tromboembolismo venoso, doença crítica e mortalidade intra-hospitalar durante a internação em comparação com pacientes com níveis mais baixos.[722]

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pode estar elevada

velocidade de hemossedimentação sérica

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Geralmente elevada nos pacientes com COVID-19.[545]

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pode estar elevada

concentração sérica de lactato desidrogenase

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A lactato desidrogenase sérica elevada está significativamente associada a doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[703]

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pode estar elevada

nível sérico de interleucina (IL)

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Solicitar para pacientes com doença grave.

O nível elevado de interleucina 6 está significativamente associado à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[703]

Menos provável que esteja elevado nas crianças.[723]

Níveis séricos aumentados de outros tipos de interleucina (por exemplo, IL-1 beta, IL-1Ra, IL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18) também foram associados a doença grave e mortalidade.[724]

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pode estar elevada

procalcitonina sérica

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A procalcitonina sérica elevada está significativamente associada à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[703]

A procalcitonina sérica elevada pode ser mais comum nas crianças.[725]

Pode estar elevada em pacientes com infecções bacterianas secundárias.[31][32]

Não há evidências suficientes para recomendar a testagem rotineira da procalcitonina para servir de base para decisões sobre o uso de antibióticos. No entanto, ela pode ser útil para identificar se há uma infecção bacteriana, embora o limiar de procalcitonina mais apropriado seja incerto.[537]

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pode estar elevada

nível de ferritina sérica

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A ferritina elevada está significativamente associada à doença grave e pode ser útil para predizer a progressão da doença.[726]

Pode indicar o desenvolvimento da síndrome de liberação de citocinas.[727]

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pode estar elevada

nível de amiloide A sérica

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Solicitar para pacientes com doença grave.

Os níveis aumentam na doença grave; portanto, podem ser úteis como biomarcador para predizer a progressão da doença ou o prognóstico.[728][729]

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pode estar elevada

creatinoquinase e mioglobina séricas

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Solicitar para pacientes com doença grave.

A creatina quinase e a mioglobina séricas elevadas estão significativamente associadas a doença grave e podem ser úteis para predizer a progressão da doença.[703]

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pode estar elevada

hemoculturas e culturas de escarro

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Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica.[79]

As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.

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negativa para infecção bacteriana

radiografia torácica

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Solicitar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia.

Aproximadamente 74% dos pacientes apresentam radiografia torácica anormal no momento do diagnóstico. As anormalidades mais comuns são opacidade em vidro fosco (29%) e condensação (28%). Geralmente, a distribuição é bilateral, periférica e predominante na zona basal. Pneumotórax e derrames pleurais são raros. Não há nenhuma característica na radiografia torácica que seja diagnóstica da COVID-19.[605]

A radiografia de tórax é moderadamente sensível e moderadamente específica para o diagnóstico de COVID ‐ 19. Os resultados combinados revelaram que a radiografia torácica diagnosticou a COVID-19 corretamente em 80.6% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 28.5% das pessoas que não tinham a doença.[606]

Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[607]

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opacidade em vidro fosco; condensação

Investigações a serem consideradas

tomografia computadorizada (TC) torácica

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Considere uma TC torácica. Consulte as orientações locais sobre a realização de uma TC. A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[609] O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[610]

A TC de tórax é sensível e moderadamente específica para o diagnóstico de COVID‐19. Os resultados combinados revelaram que a TC de tórax diagnosticou a C/OVID-19 corretamente em 87.9% das pessoas que tinham a doença. No entanto, ela identificou incorretamente a COVID‐19 em 20% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a TC de tórax pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[606] A precisão parece ser menor entre as crianças; no entanto, existem dados limitados nesta população.[608]

Evidências de pneumonia à TC podem preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[611] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[612] Os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, os pacientes com achados típicos à TC devem repetir a testagem por RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[613] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes em pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos da TC de tórax em casos assintomáticos foi de 47.6% (principalmente opacidade em vidro fosco).[614]

Achados anormais à TC torácica foram relatados em até 97% dos pacientes hospitalizados.[616] Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave. Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[617] A opacidade em vidro fosco tem o melhor desempenho diagnóstico para pneumonia por COVID-19, seguida pela opacidade em vidro fosco associada a consolidação e apenas consolidação.[618]

Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns em crianças são opacidade em vidro fosco irregular, sombras irregulares não específicas, áreas de condensação, nódulos infectados e um sinal de halo. As anormalidades são mais comuns em múltiplos lobos e são predominantemente bilaterais. Derrames pleurais são raros.[621][730] Opacidade em vidro fosco e espessamento peribrônquico foram os achados mais prevalentes nas crianças menores de 1 ano de idade.[622]

A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[617]

O valor preditivo positivo foi baixo (1.5% a 30.7%) nas regiões de baixa prevalência, e o valor preditivo negativo variou de 95.4% a 99.8% em uma metanálise. A sensibilidade e a especificidade agrupadas foram de 94% a 96% e 37%, respectivamente.[731][732] A presença simultânea de opacidade em vidro fosco e outras características de pneumonia viral teve ótimo desempenho na detecção da COVID-19 (sensibilidade 90% e especificidade 89%).[619]

A TC é mais sensível que o RT-PCR na detecção da COVID-19, mas tem uma especificidade muito baixa.[733] Em um coorte com mais de 1000 pacientes em uma área hiperendêmica da China, a TC torácica apresentou maior sensibilidade ao diagnóstico de COVID-19 que a RT-PCR inicial de amostras de swab (88% versus 59%). A melhora dos achados anormais à TC também precedeu a mudança de positividade para negatividade da RT-PCR nessa coorte durante a recuperação. A sensibilidade da TC torácica foi de 97% nos pacientes que tiveram resultados positivos da RT-PCR. No entanto, nesse cenário, 75% dos pacientes com resultados negativos da RT-PCR também apresentaram achados positivos à TC torácica. Desses pacientes, 48% foram considerados casos altamente prováveis, enquanto 33% foram considerados casos prováveis.[734][Figure caption and citation for the preceding image starts]: TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas. [Citation ends].TCs transversas de um homem de 32 anos com opacidade em vidro fosco e condensação do lobo inferior do pulmão direito, próxima à pleura, no dia 1 após o início dos sintomas (figura superior), e opacidade em vidro fosco bilateral e condensação no dia 7 após o início dos sintomas.

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opacidade em vidro fosco isoladamente ou coexistindo com outros achados (por exemplo, condensação, espessamento septal interlobular, padrão em mosaico); distribuição bilateral, periférica/subpleural, posterior com predominância do lobo inferior

testes rápido de antígeno

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Baseia na detecção direta de proteínas virais do SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório superior ou saliva usando um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, particularmente em pessoas assintomáticas, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados.[590]

As diretrizes internacionais sobre o uso de testes rápidos de antígenos variam. Consulte sua orientação local.

A Organização Mundial da Saúde recomenda o teste de antígeno em pessoas sintomáticas que atendam à definição de caso nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas e para testar pessoas assintomáticas com alto risco de infecção, incluindo contatos e profissionais da saúde, particularmente em locais onde a capacidade para realização de testes moleculares é limitada. Os testes devem atender aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com o ensaio RT-PCR de referência. Os resultados são mais confiáveis nas áreas onde há transmissão contínua na comunidade.[590] O autoteste deve ser oferecido além dos serviços de testagem administrados por profissionais. Deve ser sempre voluntário e nunca obrigatório ou coercitivo.[591]

No Reino Unido, os testes rápidos de antígenos são recomendados em determinadas situações, incluindo: antes de visitar pessoas com maior risco de doença grave; para contatos de um caso confirmado que não precisem se autoisolar; e para pessoas que estarão em situações de alto risco em um determinado dia (por exemplo, em espaços lotados e fechados, ou se houver pouco ar fresco).[592]

Nos EUA, a Infectious Diseases Society of America recomenda o teste antigênico em alguns indivíduos apenas quando o teste molecular não estiver prontamente disponível ou for logisticamente inviável, observando-se que a qualidade geral das evidências disponíveis que apoiam o seu uso foi classificada como muito baixa a moderada.[593] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam que os testes de antígenos podem ser usados em cenários comunitários e de congregação; no entanto, testes moleculares confirmatórios podem ser necessários.[594] A Food and Drug Administration dos EUA alertou que podem ocorrer resultados falso-positivos com os testes de antígenos, inclusive quando os usuários não seguem as instruções de uso, e que o número de testes falso-positivos aumenta à medida que diminui a prevalência da doença.[595] A agência também recomendou não usar certos testes devido a problemas de desempenho.[735]

Uma revisão Cochrane revelou que os testes rápidos de antígenos variam em relação à sensibilidade. A sensibilidade foi maior na primeira semana após o início dos sintomas em pessoas sintomáticas (78.3%), em comparação com a segunda semana de sintomas (51%). A sensibilidade foi maior naqueles com valores limiares de ciclos de RT-PCR ≤25 (94.5%), em comparação com aqueles com valores limiares de ciclos >25 (40.7%). A sensibilidade foi maior nas pessoas sintomáticas (72%), em comparação com pessoas assintomáticas (58.1%). A sensibilidade também variou entre as marcas de testes. Os valores preditivos positivos sugerem que o teste confirmatório daqueles com resultados positivos pode ser considerado nos contextos de baixas prevalências. As evidências para testagem em coortes assintomáticas foram limitadas e nenhum estudo avaliou a precisão da repetição dos testes de fluxo lateral ou da auto-testagem.[596]

O teste rápido de antígenos parece ser uma ferramenta diagnóstica confiável para detectar rapidamente as pessoas com uma carga viral alta e, na primeira semana do início dos sintomas, pode ajudar a detectar e isolar possíveis superdisseminadores antes que os resultados da RT-PCR estejam disponíveis. No entanto, o teste não é bem sucedido na detecção de pessoas com carga viral mais baixa e de pacientes assintomáticos.[600][601]

Testes antigênicos rápidos de fluxo lateral para uso doméstico estão disponíveis em venda livre em alguns países.[736]

Testes antigênicos laboratoriais (não rápidos) também estão disponíveis em alguns países.

BMJ: interpreting a lateral flow SARS-CoV-2 antigen test Opens in new window

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positivo para antígenos do vírus SARS-CoV-2

sorologia

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Importante: um teste positivo para IgM ou IgG anti-proteína da espícula pode indicar infecção anterior ou vacinação anterior com uma vacina contra COVID-19. Para avaliar a evidência de infecção anterior em um indivíduo que tenha recebido uma vacina, um teste que avalie especificamente a IgM ou a IgG contra a proteína do nucleocapsídeo deve ser usado. Um ensaio baseado na proteína do nucleocapsídeo positivo indica infecção anterior.

Não pode ser usada como diagnóstico independente para as infecções agudas; no entanto, pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[508][584]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que haja forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR seja negativo. A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não esteja relacionada a doença vigente. A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.[508]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam o teste sorológico como um método para dar suporte ao diagnóstico da doença ou complicações nas seguintes situações: um teste de anticorpos positivo pelo menos 7 dias após o início da doença aguda em pessoas com um teste de anticorpos negativo prévio (ou seja, soroconversão) e que não tenham recebido um teste viral positivo pode indicar infecção por SARS-CoV-2 entre as datas dos testes de anticorpos negativo e positivo; um teste de anticorpos positivo pode ajudar a apoiar o diagnóstico quando os pacientes apresentarem complicações da doença COVID-19, como síndrome inflamatória multissistêmica e outras sequelas pós-agudas da COVID-19.[585]

A Infectious Diseases Society of America recomenda a testagem sorológica nas seguintes circunstâncias: avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas; avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças; e estudos de sorovigilância.[586]

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[587][588]

A sensibilidade estimada dos testes de anticorpos variou de 18.4% a 96.1% (a menor sensibilidade relatada foi em um teste laboratorial remoto, embora uma sensibilidade <50% foi relatada para um exame laboratorial), e a especificidade variou de 88.9% a 100 %. As estimativas da precisão do diagnóstico devem ser interpretadas com cautela na ausência de um padrão de referência definitivo para diagnosticar ou descartar a COVID-19.[570]

Limitações da testagem: a testagem sorológica não pode ser usada para determinar a infecção aguda; os resultados não indicam com certeza a presença ou ausência de infecção atual ou prévia; um diagnóstico confiável muitas vezes só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou de interrupção da transmissão já tiverem passado; reatividade cruzada com outros coronavírus, a qual pode resultar em resultados falso-positivos.[508][585]

Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[602]

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positiva para anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2; soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados

Novos exames

ultrassonografia do pulmão

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A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[607]

A ultrassonografia é sensível, mas não específica para o diagnóstico de COVID-19. Os resultados combinados revelaram que a ultrassonografia pulmonar diagnosticou corretamente a COVID-19 em 86.4% das pessoas com a doença. No entanto, diagnosticou a COVID-19 incorretamente em 45% das pessoas que não tinham a doença. Portanto, a ultrassonografia pode ter mais utilidade para descartar a COVID-19 do que para diferenciá-la de outras causas de doença respiratória.[606] Pode também ser útil para triagem no pronto-socorro.[737]

Linhas B (confluentes ou separadas e geralmente pelo menos 3) e anormalidades pleurais, com distribuição bilateral, são os achados mais frequentes na COVID-19. Os outros achados incluem consolidações, derrame pleural, broncograma aéreo e pneumotórax.[623] Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico.

Tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. Pode ser usada em gestantes e crianças.[624][625][626]

As possíveis funções incluem: redução da transmissão nosocomial; monitorar a evolução dos pacientes; e um possível papel nas subpopulações que são vulneráveis, mas não são adequadas para TC (por exemplo, gestantes).[627] O escore da ultrassonografia pulmonar pode desempenhar um papel no prognóstico.[628]

BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window

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Linhas B; anormalidades pleurais

amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP)

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Um processo semelhante à RT-PCR, mas que usa temperaturas constantes e produz mais DNA viral em comparação com a RT-PCR. Embora simples e rápida, é uma tecnologia mais recente, e há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[629][630][631]

O RT-LAMP parece ser um ensaio confiável, comparável ao RT-PCR, particularmente com cargas virais médias a altas (isto é, limite de ciclo <35), especialmente em cenários de recursos limitados.[632] Foi relatada uma sensibilidade de 95.5% e uma especificidade de 99.5%.[633]

Um kit de teste caseiro que fornece resultados rápidos em 30 minutos foi aprovado nos Estados Unidos sob uma autorização de uso de emergência para autoteste em casa que fornece resultados rápidos.[738]

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positiva para RNA viral do SARS-CoV-2

Diagnósticos baseados em CRISPR

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Métodos diagnósticos baseados em repetições palindrômicas curtas agrupadas e regularmente espaçadas (CRISPR) foram desenvolvidos para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Esses testes moleculares simples e de alto rendimento têm a vantagem de fornecer resultados em menos de 1 hora, podem ser usados com várias amostras e têm alta especificidade/sensibilidade (semelhante à RT-PCR).[634][635][636]

Vários testes baseados em CRISPR receberam autorização de uso emergencial pela Food and Drug Administration dos EUA.

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positiva para RNA viral do SARS-CoV-2

bafômetros

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A análise da respiração demonstrou ter potencial no diagnóstico da COVID-19, analisando compostos orgânicos voláteis na respiração exalada.[637]

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu uma autorização de uso emergencial para o primeiro exame diagnóstico para COVID-19 que detecta compostos químicos em amostras respiratórias associadas à infecção por SARS-CoV-2. O exame demonstrou ter 91.2% de sensibilidade e 99.3% de especificidade em um estudo patrocinado pela empresa com 2409 participantes, incluindo aqueles com e sem sintomas.[638] No entanto, o exame atualmente tem muitas limitações (por exemplo, tamanho do dispositivo, número de amostras que podem ser processadas, falta de evidência para este método de diagnóstico, outras doenças ou alimentos/bebidas que podem afetar o resultado, o resultado do exame é presuntivo e ainda requer confirmação), e pesquisas adicionais são necessárias.

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positiva

calprotectina

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A calprotectina é um novo biomarcador de interesse. Frequentemente, os níveis de calprotectina aumentam após uma infecção ou trauma, e nas doenças inflamatórias. Foi demonstrado que os níveis de calprotectina sérica/fecal estão significativamente elevados em pacientes com COVID-19 com doença grave, e isso pode ter significado prognóstico.[639][640]

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elevado

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