Epidemiologia

Adultos

  • Na China, 87% dos casos confirmados tinham entre 30 e 79 anos e 3% tinham 80 anos ou mais. Aproximadamente 51% dos pacientes foram do sexo masculino.[4]

  • Na Itália, a idade mediana e a prevalência de comorbidades foram maiores em comparação com a China.[5]

  • No Reino Unido, a idade mediana dos pacientes foi 73 anos e os homens representavam 60% das internações em um estudo prospectivo de coorte observacional com mais de 20,000 pacientes hospitalizados.[6]

  • Nos EUA, os pacientes mais idosos (com idade ≥65 anos) representaram 31% de todos os casos, 45% das internações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes, com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[7]

Crianças

  • As evidências sugerem que as crianças têm menor susceptibilidade à infecção em comparação com os adultos, com uma razão de chances de 0.56 para serem um contato infectado em comparação com adultos. Os adolescentes parecem ter susceptibilidade similar à dos adultos.[8]

  • A idade média das crianças com infecção é de 6.5 anos.[9] As taxas de infecção nas crianças e adolescentes variam de acordo com a localização geográfica:[4][10][11][12][13][14][15]

  • No Reino Unido, um estudo de coorte observacional prospectivo revelou que as crianças e os adultos jovens representaram 0.9% de todos os pacientes hospitalizados na época. A idade mediana das crianças internadas em hospitais foi de 4.6 anos, 56% foram do sexo masculino, 35% tinham menos de 12 meses de idade e 42% tinham pelo menos uma comorbidade. Em termos de etnia, 57% eram brancos, 12% eram sul-asiáticos e 10% eram negros. A idade inferior a 1 mês, as idades de 10 a 14 anos e raça negra foram fatores de risco para a internação em cuidados intensivos.[16]

  • Nos EUA, um estudo de coorte retrospectivo com mais de 135,000 crianças revelou que a idade média das crianças infectadas foi de 8.8 anos e 53% foram do sexo masculino. Em termos de etnia, 59% eram brancos, 15% eram negros, 11% eram hispânicos e 3% eram asiáticos. Apenas 4% das crianças testaram positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) nesta população, e as manifestações clínicas foram tipicamente leves.[17]

  • A maioria dos casos em crianças ocorre em agrupamentos familiares ou em crianças com história de contato próximo com um paciente infectado. É raro que as crianças sejam o caso índice em grupos de transmissão domiciliar.[18] Ao contrário dos adultos, as crianças não parecem estar em maior risco para doença grave com base na idade ou no sexo.[19]

Gestantes

  • Uma metanálise de mais de 2500 gestantes com COVID-19 confirmada revelou que 73.9% das mulheres estavam no terceiro trimestre; 50.8% eram negras, asiáticas ou de grupos étnicos minoritários; 38.2% eram obesas; e 32.5% apresentavam comorbidades crônicas.[20]

  • No Reino Unido, a incidência estimada de internação hospitalar por infecção confirmada pelo SARS-CoV-2 na gravidez é de 4.9 por 1000 nascimentos. A maioria das mulheres estava no segundo ou terceiro trimestre. Dessas pacientes, 41% tinham 35 anos ou mais, 56% eram de minorias étnicas ou negras, 69% apresentavam sobrepeso ou obesidade e 34% apresentavam comorbidades preexistentes.[21]

  • Nos EUA, 51,396 casos foram relatados em gestantes (até 28 de dezembro de 2020), com 9298 hospitalizações e 60 mortes.[22] De acordo com uma análise de aproximadamente 400,000 mulheres de 15 a 44 anos com doença sintomática, as gestantes hispânicas e negras não hispânicas parecem ser desproporcionalmente afetadas durante a gravidez.[23]

Profissionais da saúde

  • A incidência de infecção em profissionais da saúde variou de 0% a 49.6% (por reação em cadeia da polimerase), e a prevalência de soropositividade para SARS-CoV-2 variou de 1.6% a 31.6%. As amplas faixas de variação provavelmente estão relacionadas a diferenças nos contextos, exposições, taxas de transmissão na comunidade, status sintomático, uso de medidas de controle de infecção e outros fatores.[24][25]

  • Uma revisão sistemática e metanálise de quase 130,000 profissionais da saúde estimou a soroprevalência geral de anticorpos contra SARS-CoV-2 em 8.7%, com maior soroprevalência relatada na América do Norte (12.7%) em comparação com a Europa (8.5%), África (8.2%) e Ásia (4%). Os fatores de risco para soropositividade incluíram sexo masculino; etnia negra, asiática ou hispânica; trabalhar em uma unidade de COVID-19; trabalho em contat com pacientes; e trabalho de saúde de linha de frente.[26]

  • Aproximadamente 14% dos casos relatados à Organização Mundial da Saúde são em profissionais da saúde (variação de 2% a 35%).[27]

  • A maioria dos profissionais da saúde com COVID-19 relatou contato no cenário de serviços de saúde. Em um estudo com mais de 9000 casos relatados em profissionais da saúde nos EUA, 55% tiveram contato apenas em cenários de serviços de saúde, 27% apenas em casa, 13% apenas na comunidade e 5% em mais de um ambiente.[28]

  • Os profissionais da saúde afetados com mais frequência foram os enfermeiros. Apenas 5% dos profissionais da saúde desenvolveram a doença grave, e 0.5% morreram.[29] A incidência de doença grave ou crítica e a mortalidade em profissionais da saúde foram menores que a incidência de doença grave ou crítica e a mortalidade em todos os pacientes.[30]

  • De acordo com um estudo realizado na Escócia, profissionais da saúde que lidam com pacientes têm uma probabilidade três vezes maior de serem internados em comparação com trabalhadores que não lidam com pacientes. No mesmo estudo, profissionais da saúde e seus familiares foram responsáveis por 17% das internações.[31]

  • A análise dos dados de hospitalização de 13 locais nos EUA revelou que 6% dos adultos hospitalizados foram profissionais da saúde e 36% dessas pessoas ocupavam cargos relacionados à enfermagem. Cerca de 90% dos profissionais da saúde hospitalizados tinham pelo menos uma condição subjacente, sendo as condições mais comuns obesidade, hipertensão e diabetes.[32]

Recursos

Fatores de risco

Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas apresentam maior risco de infecção.[176]

A Organização Mundial da Saúde define um contato como uma pessoa que tenha tido qualquer uma das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e os 14 dias após o início dos sintomas de um caso provável ou confirmado: contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos; contato físico direto com um caso provável ou confirmado; cuidado direto de um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado; ou outras situações conforme indicadas pelas avaliações de risco locais.[176]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA definem o contato próximo como alguém que tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes assintomáticos). Na definição prévia, a janela de exposição de 15 minutos era contínua.[177] Isso é baseado em um estudo de um oficial de uma instituição correcional que teve um teste positivo após ter vários encontros breves com seis prisioneiros positivos, totalizando mais de 17 minutos durante um turno de 8 horas, apesar de o oficial usar máscara e óculos de proteção.[178]

A idade avançada é um fator de risco para a infecção.[179] Dados de um estudo transversal no Reino Unido indicam que pessoas com idades entre 40 e 64 anos correm maior risco de infecção, seguidas por pacientes com 75 anos ou mais e pessoas com idades entre 65 e 74 anos.[180] O risco de doença grave nos adultos aumenta com a idade, com os idosos (com 65 anos ou mais) sob maior risco.[181][182] A taxa de mortalidade mais alta foi observada em pacientes com 80 anos ou mais.[183] Nos EUA, os pacientes com idade ≥65 anos representaram 31% de todos os casos, 45% das internações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes, com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[7] Embora a idade seja um fator de risco independente, o risco nos idosos também está parcialmente relacionado à probabilidade de que os idosos tenham maior chance de terem comorbidades.

Foi relatada transmissão disseminada em unidades de cuidados de longa permanência.[112] As pessoas que residem em uma instituição asilar ou unidade de cuidados de longa permanência apresentam maior risco de doença grave.[182] Os residentes de instituições de longa permanência representam aproximadamente um terço do número total de mortes na Inglaterra e no País de Gales; outros países relataram uma experiência semelhante. Provavelmente, isso ocorre devido à escassez de equipamentos de proteção individual, a uma população vulnerável e à falta de testagem.[184] Mais de um terço das instituições de longa permanência na Inglaterra tiveram casos.[185] Um estudo realizado em quatro instituições asilares no Reino Unido revelou que 26% dos residentes morreram durante um período de 2 meses, com a mortalidade por todas as causas aumentando em 203% em comparação com os anos anteriores. Aproximadamente 40% dos residentes apresentaram resultado positivo para o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2), sendo 43% assintomáticos e 18% com sintomas atípicos.[186] Em um estudo de coorte com mais de 5000 residentes de instituições asilares nos EUA, a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias foi de 21%. Idade avançada, sexo masculino e função cognitiva e física prejudicada foram independentemente associados à mortalidade.[187]

O sexo masculino é um fator de risco para doenças graves, internação em terapia intensiva e mortalidade.[188] Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores no sexo masculino (18.4%) em comparação com o sexo feminino (13.3%).[180] Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido à presença dos androgênios, um nível mais baixo de anticorpos contra SARS-CoV-2 em comparação com as mulheres, ou mulheres apresentando uma resposta imunológica mais forte em comparação com os homens; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[189][190][191] A maior prevalência de consumo de álcool e de tabagismo também pode ter contribuído para a maior prevalência de infecção entre os homens.[192]

Pessoas negras, asiáticas e de grupos étnicos minoritários (BAME) têm um risco maior de infecção e piores desfechos, incluindo aumento dos riscos de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade, em comparação com pessoas brancas.[193][194]

Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que pacientes do sul da Ásia e negros apresentaram 1.93 e 1.47 chances de suspeita de infecção, respectivamente.[195] A idade média dos pacientes de minorias étnicas foi significativamente menor que a dos pacientes brancos.[196] As minorias étnicas no Reino Unido (incluindo sul da Ásia, leste asiático, negros e outras minorias étnicas) admitidas a hospitais tiveram maior probabilidade de serem internadas em terapia intensiva e necessitarem de ventilação mecânica invasiva em comparação com os pacientes brancos, apesar de gravidade semelhante da doença à internação e de serem mais jovens com menos comorbidades.[197]

Os dados ajustados por idade dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (até 26 de dezembro de 2020) mostram que os hispânicos ou latinos, índios norte-americanos não-hispânicos ou nativos do Alasca, e os negros não-hispânicos, têm aproximadamente 3.5, 3.5 e 3.1 vezes a taxa de hospitalizações de brancos não hispânicos, respectivamente.[198] No entanto, um estudo de coorte realizado nos EUA não constatou nenhuma diferença nos desfechos entre pessoas negras não hispânicas e pessoas hispânicas em comparação com pacientes brancos após o ajuste de fatores sociodemográficos e comorbidades (por exemplo, idade, sexo, seguro de saúde).[199][200] Em um grande registro nacional de hospitalizações por COVID-19, os pacientes negros e hispânicos foram responsáveis por mais de 50% das hospitalizações. Após o ajuste para características sociodemográficas e clínicas, a mortalidade e os principais eventos adversos cardiovasculares ou cerebrovasculares não diferiram por etnia. Isso indica que os pacientes negros e hispânicos podem ter um aumento do risco de mortalidade e morbidade devido à sua representação desproporcional entre as hospitalizações.[201] Em um estudo com mais de 10,000 pacientes falecidos nos EUA, 35% dos falecidos hispânicos e 30% dos não brancos tinham idade <65 anos, em comparação com 13% dos falecidos brancos não hispânicos.[202] Uma análise de mais de 114,000 mortes associadas à COVID–19 nos EUA revelou que 51.3% dos falecidos eram brancos não hispânicos, 24.2% eram hispânicos ou latinos e 18.7% eram negros não hispânicos.[203]

As disparidades raciais nos desfechos podem ser parcialmente atribuídas às taxas mais altas de comorbidades em certos grupos étnicos.[204]

Pessoas com comorbidades estão em maior risco para doença grave e mortalidade.[205] Quanto mais comorbidades uma pessoa tiver, maior será seu risco de doença grave.[206] Nos EUA, aproximadamente 90% dos pacientes hospitalizados tiveram pelo menos uma afecção clínica subjacente relatada.[198] As comorbidades mais prevalentes nos adultos com COVID-19 são a hipertensão, o diabetes, a doença respiratória crônica, a doença cardiovascular e outras doenças crônicas, como o câncer.[207] Em um estudo prospectivo de coorte observacional de mais de 20,000 pacientes hospitalizados no Reino Unido, as comorbidades mais comuns foram a doença cardíaca crônica (31%), o diabetes não complicado (21%), a doença pulmonar crônica não asmática (18%) e a doença renal crônica (16%).[6] De forma semelhante, nos EUA, as comorbidades mais comuns foram a doença cardiovascular (32%), o diabetes (30%) e a doença pulmonar crônica (18%). As hospitalizações foram seis vezes mais altas e as mortes foram 12 vezes mais altas nos pacientes com comorbidades em comparação com aqueles sem comorbidades.[208] Estima-se que aproximadamente 56% dos adultos nos EUA correm risco de necessitar de hospitalização devido à COVID-19 em decorrência da presença de pelo menos uma comorbidade. Essas condições subjacentes estão associadas a fatores de risco modificáveis, que, se melhorados por meio de mudanças de estilo de vida, podem melhorar o status de risco de uma pessoa.[209]

Entre 345 casos pediátricos com informações sobre condições subjacentes, 23% apresentavam pelo menos uma condição subjacente, mais comumente doença pulmonar crônica, doença cardiovascular ou imunossupressão.[210] Aproximadamente 39% das crianças hospitalizadas apresentavam uma condição subjacente em outro estudo. As comorbidades mais prevalentes foram asma, transtornos neurológicos, diabetes, obesidade, doença cardiovascular e doenças malignas/hematológicas.[211] Crianças com comorbidades têm uma razão de risco relativo de 1.79 para doença grave e uma razão de risco relativo de 2.81 para mortalidade, em comparação com crianças sem comorbidades.[212]

Cerca de 32% dos adultos jovens (entre 18 e 25 anos de idade) nos EUA apresentavam condições subjacentes que os colocavam em risco de doença grave, incluindo problemas cardíacos, diabetes, asma, afecções imunológicas, doenças hepáticas e obesidade. O tabagismo (incluindo o uso de cigarros eletrônicos) nos últimos 30 dias também aumentou o risco. A taxa de jovens adultos em risco de doença grave diminuiu para 16% quando se consideram apenas os não fumantes.[213]

As pessoas com problemas cardíacos graves (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, cardiomiopatia) apresentam aumento do risco de doença grave.[206] Arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular estão significativamente associadas à internação em unidade de terapia intensiva. Insuficiência cardíaca, arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular também estão significativamente associadas a um aumento do risco de mortalidade.[214] O risco relativo de desenvolver doenças graves ou morrer foi significativamente maior em pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, diabetes) e naquelas com doença cardiovascular.[215]

Pessoas com hipertensão podem apresentar aumento do risco de doença grave.[206] A hipertensão foi associada ao aumento de desfecho composto desfavorável, incluindo mortalidade, doença grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, necessidade de internação em terapia intensiva e progressão da doença.[216] Os pacientes com hipertensão têm um risco 2.98 vezes maior de doença grave e um risco 2.88 vezes maior de fatalidade em comparação com pacientes sem hipertensão.[217]

Pessoas com obesidade (≥30 kg/m²) ou obesidade grave (≥40 kg/m²) apresentam aumento do risco de doença grave, e pessoas com sobrepeso (25-30 kg/m²) podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, a evidência é limitada para este último grupo.[206] A obesidade está associada a um aumento do risco de infecção, maior risco de hospitalização, progressão para doença grave ou crítica, necessidade de ventilação mecânica invasiva e maior risco de mortalidade intra-hospitalar.[218][219][220] A obesidade desempenha um papel significativo no risco de morte por COVID-19, particularmente no sexo masculino e nas pessoas mais jovens (<60 anos de idade).[221] Os pacientes obesos também apresentam maior risco de tromboembolismo venoso e diálise.[222] O aumento do índice de massa corporal é um fator de risco significativo para doença grave em gestantes.[223] A obesidade foi a comorbidade mais comum nas crianças e foi significativamente associada à ventilação mecânica em crianças de 2 anos ou mais em um estudo retrospectivo de um único centro em Nova York.[224]

Pessoas com diabetes do tipo 2 apresentam um aumento do risco de doença grave. Pessoas com diabetes do tipo 1 ou diabetes gestacional também podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas para esses grupos de pacientes.[206] A prevalência combinada de diabetes nos pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 15%.[225] O diabetes está associado a um aumento dos riscos de progressão da doença, internação em terapia intensiva, síndrome do desconforto respiratório agudo, ventilação mecânica e mortalidade.[226][227] O risco de internação em terapia intensiva e mortalidade é significativamente maior nos pacientes com diabetes em comparação com aqueles sem diabetes (razões de risco combinadas de 1.88 e 1.61, respectivamente).[225] Um terço de todas as mortes em pacientes hospitalizados na Inglaterra ocorre em pacientes com diabetes. Pessoas com diabetes do tipo 1 têm 3.50 vezes mais chances de morrer no hospital com COVID-19, enquanto pessoas com diabetes do tipo 2 têm 2.03 vezes mais chances.[228] Uma análise de mais de 19,000 pacientes admitidos para cuidados intensivos durante toda a primeira onda da doença na Inglaterra revelou que o diabetes do tipo 2 está associado a um aumento de 20% na mortalidade nos pacientes com doença grave, independentemente de idade, sexo, etnia, obesidade ou outra comorbidade importante.[229] Os fatores de risco para prognóstico desfavorável e maior mortalidade nos pacientes com diabetes do tipo 1 ou tipo 2 incluem idade avançada, sexo masculino, etnia não branca, privação socioeconômica, comprometimento renal, história de AVC ou insuficiência cardíaca, níveis mais elevados de hemoglobina glicada (HbA1c), índice de massa corporal mais alto, proteína C-reativa elevada, cetoacidose diabética e uso de insulina.[230][231][232] No entanto, os níveis de HbA1c não foram associados à mortalidade em uma grande coorte dos EUA de pacientes hospitalizados com diabetes e COVID-19, enquanto o tratamento com insulina e a obesidade foram fatores de risco fortes e independentes para a mortalidade intra-hospitalar.[233] A hiperglicemia também é um fator de risco independente para prognóstico desfavorável nos pacientes hospitalizados com ou sem diabetes conhecido.[234][235] Os pacientes com diabetes recém-diagnosticado têm um risco maior de mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes com diabetes conhecido, hiperglicemia ou glicose normal.[236] O prognóstico desfavorável nesses pacientes é provavelmente devido à natureza sindrômica do diabetes, com os fatores como hiperglicemia, idade avançada e presença de comorbidades (por exemplo, obesidade, hipertensão, doença cardiovascular) todos contribuindo para o aumento do risco.[237] O uso de metformina foi associado a uma mortalidade mais baixa.[238]

Não há evidências claras de que as pessoas com asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tenham maior risco de infecção.[239][240] Entretanto, as pessoas com DPOC (incluindo enfisema e bronquite crônica) apresentam um aumento do risco de doença grave.[206] A DPOC está associada a um risco 3 vezes maior de doença grave e mortalidade.[241] As pessoas com asma moderada a grave podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[206] Uma metanálise revelou que a asma não está associada a doença grave, pior prognóstico ou maior risco de intubação ou ventilação mecânica. Os pacientes asmáticos apresentaram menor risco de morte em comparação com pacientes não asmáticos.[242] As pessoas com outras doenças pulmonares crônicas (por exemplo, fibrose cística, fibrose pulmonar idiopática) podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, a evidência é limitada.[206] Não há dados sobre se as doenças respiratórias pediátricas (incluindo asma infantil) são fatores de risco para infecção ou gravidade.[243]

Pessoas com doença renal crônica podem estar sob maior risco de infecção. Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores nos pacientes com doença renal crônica (32.9%) em comparação com aqueles sem (14.4%).[180] As pessoas com doença renal crônica também apresentam aumento do risco de doença grave.[206] A prevalência de doença renal crônica preexistente nos pacientes com COVID-19 foi de 5.2% (2.3% para doença renal em estágio terminal) e é um fator de risco independente para o desenvolvimento de lesão renal aguda como complicação.[244]

As pessoas com câncer apresentam risco maior de infecção, provavelmente em decorrência dos tratamentos imunossupressores e/ou das visitas frequentes ao hospital.[245] A prevalência geral combinada de câncer nos pacientes hospitalizados é de aproximadamente 2.6%, com uma incidência menor na China em comparação com os países ocidentais.[246] Pessoas com câncer também apresentam aumento do risco de doença grave.[206] Os pacientes com câncer têm probabilidade 76% maior de apresentarem doença grave que aqueles sem câncer.[247] Eles também apresentam aumento do risco de piores desfechos clínicos, incluindo internação na unidade de terapia intensiva e mortalidade por todas as causas (particularmente aqueles com doença metastática, câncer hematológico ou câncer de pulmão) e parecem deteriorar-se mais rapidamente em comparação com pacientes sem câncer.[248][249] As razões de chances das taxas de admissão à terapia intensiva e das taxas de mortalidade entre os grupos com câncer e sem câncer foram de 2.88 e 2.25, respectivamente.[250] O risco combinado de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com câncer é de 14.1%.[246] Os fatores de risco para mortalidade nos pacientes com câncer incluem sexo masculino, idade avançada, presença de uma ou mais comorbidades, hipertensão, DPOC e a presença de complicações (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência renal aguda). Os pacientes com neoplasias hematológicas apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com aqueles com tumores sólidos. Tratamentos anticâncer recentes não estão significativamente associados a um aumento da taxa de mortalidade.[251] Embora a quimioterapia ativa ou a quimioterapia nos últimos 30 dias tenha aumentado o risco de morte, as terapias direcionadas, imunoterapia, cirurgia e radioterapia não parecem aumentar o risco de doença grave ou morte.[252][253] As crianças com câncer podem não ser mais vulneráveis à infecção que as crianças sem câncer. Dados limitados mostram que a morbidade geral em pacientes pediátricos com câncer é baixa, com apenas 5% precisando ser hospitalizados devido aos sintomas.[254]

Pessoas com doença falciforme apresentam um aumento do risco de doença grave.[206] Entre 178 pacientes com doença falciforme e COVID-19 nos EUA (idade média dos pacientes <40 anos), 69% foram hospitalizados, 11% foram internados na terapia intensiva e 7% morreram.[255] A infecção pode causar síndrome torácica aguda nos pacientes com doença falciforme.[256][257]

Pessoas com um estado imunocomprometido em decorrência de transplante de órgão sólido apresentam aumento do risco de doença grave.[206] Receptores de transplante de órgãos sólidos apresentam maior risco de hospitalização, admissão a uma unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, o aumento da taxa de hospitalização pode refletir uma estratégia de manejo preferencial de monitoramento mais estrito em hospital nesses pacientes, em vez de ser um indicador da gravidade da doença. A mortalidade geral em receptores de transplantes de órgãos sólidos foi de 20%.[258] As taxas de hospitalização e mortalidade em receptores de transplante de fígado são desproporcionalmente altas em comparação com pacientes não transplantados, independentemente da idade ou do tempo após o transplante. Idade avançada e diabetes são fatores de risco significativos para morte entre esses pacientes.[259]

Pessoas que são fumantes ou ex-fumantes apresentam aumento do risco de doença grave.[206] Os fumantes atuais apresentam um aumento do risco de doença grave ou crítica. Os pacientes com alguma história de tabagismo apresentam um risco significativamente aumentado de doença grave ou crítica, mortalidade intra-hospitalar, progressão da doença e necessidade de ventilação mecânica.[260] Os fumantes têm o dobro do risco de mortalidade em comparação com os não fumantes.[261] Isso pode ser devido ao aumento da expressão nas vias aéreas do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 em fumantes.[262] A Organização Mundial da Saúde revisou as evidências disponíveis e concluiu que o tabagismo está associado ao aumento da gravidade da doença e das mortes nos pacientes hospitalizados.[263]

Pessoas com doença cerebrovascular podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[206] A prevalência combinada de doença cerebrovascular preexistente nos pacientes com COVID-19 é de 3%.[264] Os pacientes com história de doença cerebrovascular têm maior probabilidade de evoluir para desfechos adversos em comparação com pacientes sem história de doença cerebrovascular.[265] Os pacientes com doença cerebrovascular preexistente têm chances 2.67 vezes maiores de desfechos desfavoráveis, incluindo internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e mortalidade.[266]

A demência está associada a aumento do risco de infecção e aumento da mortalidade.[267] As pessoas com demência podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[206] A incidência de demência nos pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 9%.[268] No Reino Unido, mais de um quarto das pessoas que morreram com COVID-19 de março a junho de 2020 tinham demência. A demência e doença de Alzheimer foi a principal condição de saúde preexistente mais comum nas mortes envolvendo COVID-19 entre março e junho de 2020.[269]

Pessoas com doença hepática crônica, especialmente a cirrose, podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[206] A prevalência de doença hepática crônica nos pacientes com COVID-19 é de aproximadamente 3%. A presença de doença hepática crônica está associada a doença mais grave e a mortalidade global.[270] A taxa de mortalidade a 30 dias é maior nos pacientes com cirrose, com as principais causas de morte sendo as complicações respiratórias e a piora súbita da função hepática, causando doença hepática em estágio terminal.[271]

Pessoas com doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGNA; também chamada de doença hepática gordurosa não alcoólica) apresentam aumento do risco de doença grave, com uma razão de chances combinada de 2.93.[272] A gravidade da COVID-19 foi associada a faixas etárias mais jovens (<60 anos) e a escores de fibrose-4 (FIB-4) intermediário ou alto em pacientes com DHGA.[273][274]

A mortalidade cirúrgica e as complicações são maiores nos pacientes com COVID-19 em comparação com pacientes sem COVID-19.[275] Um estudo retrospectivo de 34 pacientes na China submetidos a cirurgias eletivas durante o período de incubação da COVID-19 constatou que todos os pacientes desenvolveram pneumonia após a cirurgia. Aproximadamente 44% desses pacientes necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva e 20% morreram.[276] As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em metade dos pacientes com infecção perioperatória por SARS-CoV-2 e estão associadas a maior mortalidade, principalmente em homens e pessoas com 70 anos ou mais.[277]

As gestantes apresentam aumento do risco de doença grave.[206] De acordo com uma análise de aproximadamente 400,000 mulheres de 15 a 44 anos com doença sintomática, as gestantes tiveram maior probabilidade de serem hospitalizadas, de serem internadas em unidades de terapia intensiva, e de receber ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea e de morrer em comparação com mulheres não gestantes.[23]

As pessoas imunocomprometidas (por exemplo, transplante hematológico ou de medula óssea, deficiências imunológicas, uso prolongado de corticosteroides ou outros medicamentos imunossupressores) podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no entanto, a evidência é limitada.[206] Pacientes com doença inflamatória intestinal que fizeram uso de medicamentos biológicos em longo prazo não apresentaram maior risco de desfechos desfavoráveis; no entanto, o uso recente de corticosteroides, de tiopurina ou de terapia combinada pode estar relacionado a um risco aumentado de doença grave e piores desfechos.[278][279] A exposição a glicocorticoides ≥10 mg/dia (prednisolona) tem sido associada a uma maior chance de hospitalização nos pacientes com doença reumática.[280] Os pacientes tratados com ciclosporina/tacrolimo também apresentaram um aumento do risco de hospitalização; no entanto, não ficou claro se o aumento do risco está relacionado ao próprio medicamento, à condição subjacente para a qual o paciente é tratado ou a outros fatores.[281] Consulte também Infecção por HIV e doenças autoimunes, abaixo.

As doenças autoimunes estão associadas a um aumento do risco de infecção. No entanto, os desfechos clínicos não foram consideravelmente piores quando comparados com pessoas sem doença autoimune. O uso de corticosteroides aumentou o risco de infecção e desfechos graves, e o uso de combinações de medicamentos antirreumáticos modificadores de doença (MARMDs) aumentou o risco de desfechos graves. A monoterapia com MARMDs, particularmente os inibidores do fator de necrose tumoral, reduziu o risco de doença grave e mortalidade. Outros fatores associados à doença grave nessa população incluem idade avançada e presença de comorbidades.[282] Nos pacientes com esclerose múltipla, a incapacidade neurológica, a idade e a obesidade foram fatores de risco para doença grave.[283] Em pacientes com doença inflamatória intestinal, o risco de infecção é comparável ao da população geral, e os desfechos orientados dos pacientes (hospitalização, internação na unidade de terapia intensiva e mortalidade) são piores na colite ulcerativa e nos pacientes em uso de corticosteroides ou aminossalicilatos. Os desfechos são melhores nos pacientes em uso de agentes biológicos.[284]

A deficiência de vitamina D pode estar associada a um aumento do risco de infecção.[285] Estudos observacionais e retrospectivos revelaram uma associação entre a deficiência de vitamina D e um maior risco de infecção.[286][287][288][289][290] Um estudo de base populacional realizado em Israel constatou que os pacientes que tiveram testes positivos para COVID-19 tinham níveis plasmáticos de vitamina D significativamente mais baixos quando comparados aos que tiveram testagem negativa. A análise univariada demonstrou uma associação entre baixos níveis plasmáticos de vitamina D e uma probabilidade aumentada de internação hospitalar. O estudo concluiu que um baixo nível plasmático de vitamina D parece ser um fator de risco independente para infecção por COVID-19 e hospitalização.[291] Uma metanálise revelou que a deficiência de vitamina D aumentou o risco de hospitalização e mortalidade, e os pacientes com doença grave tiveram maior probabilidade de ter deficiência de vitamina D em comparação com os pacientes com doença leve.[292] Um estudo transversal realizado com 235 pacientes hospitalizados no Irã constatou que os pacientes que tinham níveis séricos de vitamina D suficientes no momento da internação, definidos como nível sérico de 25(OH)D ≥30 nanogramas/mL, apresentavam níveis sanguíneos significativamente mais baixos de proteína C-reativa e uma contagem total de linfócitos no sangue maior em comparação com aqueles que apresentavam níveis insuficientes de vitamina D, o que sugere que níveis suficientes de vitamina D melhoram a função imunológica nestes pacientes. Casos de doença grave foram menos prevalentes em pacientes com níveis adequados de vitamina D e, entre aqueles com 40 anos ou mais que morreram, aproximadamente 90% apresentavam níveis insuficientes de vitamina D.[293]

Evidências sugerem que pode haver uma associação entre exposição de longa duração à poluição do ar ambiente e COVID-19.[294][295] O maior número de casos foi registrado nas regiões mais poluídas da Itália, com os pacientes com apresentando doença mais grave necessitando de cuidados intensivos. A mortalidade foi 2 vezes maior nas regiões poluídas em comparação com outras regiões.[296] Um estudo constatou que, dos óbitos por COVID-19 em 66 regiões administrativas da Itália, Espanha, França e Alemanha, 78% deles ocorreram em apenas cinco regiões, sendo essas regiões as mais poluídas em termos de dióxido de nitrogênio.[297] Um estudo de pré-impressão da Universidade de Harvard revelou que pessoas que vivem em regiões dos EUA com altos níveis de poluição do ar têm maior probabilidade de morrer de COVID-19 do que aquelas que vivem em áreas menos poluídas. Os pesquisadores revelaram que um aumento de 1 micrograma/m³ de material particulado fino está associado a um aumento de 8% na taxa de mortalidade por COVID-19.[298]

A distribuição dos surtos comunitários ao longo de medidas de latitude, temperatura e umidade restritas é consistente com o comportamento de um vírus respiratório sazonal.[299] As evidências sugerem que condições de tempo frio e seco podem aumentar a transmissão e condições de tempo quente e úmido podem reduzir a taxa de infecções; no entanto, as evidências ainda não são suficientes para comprovar causalidade.[300][301] No entanto, há outra evidência que sugere que a temperatura ambiente não tem impacto significativo sobre a transmissão, especialmente durante o estágio pandêmico de um novo patógeno.[302][303][304] Mais pesquisas são necessárias sobre como as condições climáticas influenciam a transmissão, uma vez que temperaturas mais baixas já foram associadas ao aumento da transmissão de outros coronavírus. Latitudes mais altas também podem estar associadas ao aumento do risco de casos e mortes em alguns países.[305] Foi encontrada uma correlação positiva entre menores taxas de mortalidade e a proximidade do país com o equador, sugerindo uma correlação entre a exposição à luz solar (e os níveis de vitamina D) e a menor mortalidade.[306]

Dados de um estudo transversal no Reino Unido revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores em pessoas que moravam em áreas urbanas (26.2%) em comparação com pessoas que moravam em áreas rurais (5.6%), e em pessoas que moravam em áreas mais carentes (29.5%) em comparação com pessoas que moravam em áreas menos carentes (7.7%).[180]

Havia originalmente a preocupação de que as pessoas que estivessem tomando esses medicamentos pudessem apresentar um aumento do risco de infecção ou doença mais grave devido à up-regulation da expressão do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 (ECA2).[307] No entanto, evidências de alta certeza sugerem que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave e que não há associação entre o uso desses medicamentos e um resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 entre pacientes sintomáticos.[308][309] Apesar desta evidência tranquilizadora, outra metanálise revelou que o uso de antagonistas do receptor da angiotensina II, e não inibidores da ECA (iECAs), pode aumentar o risco de infecção por SARS-CoV-2 em adultos <60 anos de idade.[310] Um estudo de coorte prospectivo com mais de 19,000 pacientes na Inglaterra revelou que esses medicamentos foram associados a um risco significativamente reduzido de COVID-19 e não foram associados a um aumento do risco de terapia intensiva. No entanto, as variações entre os grupos étnicos aumentam a possibilidade de efeitos étnico-específicos.[311] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido afirma que não se pode concluir se esses medicamentos aumentam ou diminuem o risco de desenvolvimento de COVID-19 ou doença grave com base nas evidências atualmente disponíveis.[312] As sociedades profissionais recomendam que os pacientes que já usam esses medicamentos continuem a tomá-los.[313][314][315]

A dislipidemia parece estar associada a um aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[316][317]

Existe uma preocupação de que as pessoas que estão tomando esses medicamentos possam apresentar um aumento do risco de infecção ou doença mais grave, pois as estatinas aumentam a expressão de ECA2 em animais de laboratório e podem promover a ativação da via inflamatória na síndrome do desconforto respiratório agudo, levando a doença mais grave.[307] Uma metanálise de quatro estudos retrospectivos sugere um risco reduzido de doença fatal ou grave entre os usuários de estatinas.[318] Um estudo de coorte observacional revelou que a exposição recente a estatinas não esteve associada a um risco aumentado ou diminuído de infecção grave ou mortalidade por todas as causas.[319] Pesquisas adicionais sobre os potenciais efeitos terapêuticos ou prejudiciais das estatinas são necessárias.[320]

Os inibidores da bomba de prótons (IBP) são conhecidos por aumentar o risco de infecções devido à hipocloridria. Há evidências de uma relação independente, dose-resposta, entre uso de medicamentos anti-secretores e positividade para a COVID-19. Pessoas que tomam IBPs tiveram chances significativamente aumentadas de relatarem um teste positivo para COVID-19 em comparação com pessoas que não tomavam IBPs. Pessoas que tomam antagonistas H2 não apresentaram aumento do risco.[321] Os pacientes que tomam IBPs também podem apresentar aumento do risco de infecções secundárias, desfechos clínicos graves e morte.[322][323] Os usuários atuais ou regulares de IBPs tiveram maior probabilidade de ter desfechos graves em comparação com os não usuários de IBP. Além disso, os atuais usuários de IBPs tiveram maior probabilidade de ficar hospitalizados por mais tempo em comparação com os não usuários de IBP, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo. O uso anterior de IBP não está associado a aumento de suscetibilidade a infecções ou a desfechos graves.[324]

Ainda não está claro se a infecção por HIV influencia a infecção e a evolução da doença. Um estudo de coorte retrospectivo revelou que as pessoas com HIV no Reino Unido parecem apresentar aumento do risco de mortalidade.[325] No entanto, o maior estudo de coorte com pacientes HIV-positivos com COVID-19 até agora revelou que, embora a mortalidade bruta seja maior nos pacientes HIV-positivos quando comparados com pacientes HIV-negativos, as análises de propensão compatível não revelaram nenhuma diferença nos desfechos, mostrando que esta alta mortalidade é motivada pela maior carga de fatores de risco para doenças graves nos pacientes HIV-positivos. Os homens afetados por complicações relacionadas à terapia antirretroviral podem estar em maior risco de doença grave.[326] Outro estudo de coorte revelou que os pacientes HIV-positivos que estavam recebendo tenofovir desoproxila/entricitabina tiveram um risco mais baixo de COVID-19 e hospitalização relacionada do que aqueles que receberam outras terapias antirretrovirais.[327]

Pessoas com talassemia podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[206]

Pessoas com síndrome de Down podem apresentar aumento do risco de hospitalização e morte, possivelmente devido à presença de disfunção imunológica, cardiopatia congênita e patologia pulmonar. Um estudo de coorte no Reino Unido revelou um risco 4 vezes maior de hospitalização e um risco 10 vezes maior de morte relacionada à COVID-19 nas pessoas com síndrome de Down.[328]

As crianças podem apresentar um aumento do risco de doença grave se tiverem determinadas condições (por exemplo, obesidade, diabetes, asma e doença pulmonar crônica, imunossupressão, doença falciforme, doença renal crônica); apresentarem complexidade clínica; apresentarem distúrbios genéticos, neurológicos ou metabólicos graves; ou tiverem cardiopatia congênita. No entanto, as evidências são limitadas.[206]

Os grupos sanguíneos A e B foram associados a um aumento no risco de infecção em comparação com os grupos sanguíneos não A e não B. O grupo sanguíneo A também pode estar associado a um aumento do risco de mortalidade. Não há evidência de associação entre o grupo sanguíneo AB e o risco de infecção. O grupo sanguíneo O parece ser protetor contra infecções. Pessoas Rh-positivas foram mais vulneráveis à infecção em comparação com aquelas Rh-negativas.[329] Um estudo de associação genômica ampla revelou que pacientes com grupo sanguíneo A têm aumento do risco de 45% de insuficiência respiratória em comparação com outros grupos sanguíneos. Ele também encontrou um efeito protetor no grupo sanguíneo O. Dois loci cromossômicos foram associados à insuficiência respiratória e um deles coincidiu com o locus do grupo sanguíneo ABO.[175] 

Existem algumas novas evidências de que a disfunção da microbiota intestinal pode estar implicada na patogênese da COVID-19, embora isso ainda esteja para ser confirmado. Os pacientes parecem ter uma depleção de comensais benéficos (Eubacterium ventriosum, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia e Lachnospiraceae taxa) e um supercrescimento de patógenos oportunistas (Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante a hospitalização. A configuração do microbioma intestinal tem sido associada à gravidade da doença.[330][331][332]

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