Epidemiologia

Casos foram relatados em todos os continentes desde o início da pandemia. Mais de 500 milhões de casos confirmados e mais de 6 milhões de mortes já foram relatados globalmente.[19]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Número de casos de COVID-19 relatados semanalmente por região da OMS e mortes globais, até 8 de maio de 2022World Health Organization [Citation ends].Número de casos de COVID-19 relatados semanalmente por região da OMS e mortes globais, até 8 de maio de 2022

Contagens atualizadas de casos estão disponíveis na Organização Mundial da Saúde (OMS) e nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA:

Os idosos ≥70 anos de idade e os homens apresentam riscos aumentados de infecção e doença grave.[20] Os adolescentes parecem ter suscetibilidade à infecção semelhante à dos adultos, e as crianças têm uma suscetibilidade menor. Entretanto, as evidências são conflitantes e a relação detalhada entre idade e suscetibilidade à infecção requer investigações adicionais.[21][22] Ao contrário dos adultos, as crianças não parecem ter alto risco para doença grave com base na idade ou no sexo.[23] As variantes podem se disseminar de forma mais eficaz e rápida entre crianças pequenas em comparação com o vírus do tipo selvagem, embora as taxas de hospitalização tenham diminuído.[24][25]

A incidência de infecção em profissionais da saúde variou de 0% a 49.6%, e a prevalência de soropositividade variou de 1.6% a 31.6%. Não houve associação consistente entre sexo, idade ou função do profissional da saúde (ou seja, enfermeiro versus médico) e o risco para infecção ou soropositividade. No entanto, raça não branca (negra, asiática ou habitantes de arquipélagos asiáticos/do Pacífico ou raças não brancas combinadas) ou etnia hispânica foram significativamente associadas a um aumento do risco de infecção em comparação com pessoas brancas. Trabalhar em uma unidade hospitalar com pacientes com COVID-19, ser funcionário de linha de frente e contato direto ou prolongado com pacientes também foram associados a um aumento do risco de infecção. A exposição em casa ou em ambiente privado foi um fator de risco mais forte que a exposição no trabalho na maioria dos estudos.[26][27]

Fatores de risco

Pessoas que tiverem estado em contato com um caso provável ou confirmado estarão sob risco aumentado de infecção.

A Organização Mundial da Saúde define um contato como uma pessoa que tenha tido qualquer uma das seguintes exposições: contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos; contato físico direto com um caso provável ou confirmado; cuidado direto de um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado; ou outras situações conforme indicadas pelas avaliações de risco locais. A exposição deve ter ocorrido durante o período infeccioso do caso. Para casos sintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após o início dos sintomas do caso, associado a pelo menos 3 dias adicionais sem sintomas, por um mínimo de 13 dias no total após o início dos sintomas. Para casos assintomáticos, isso significa 2 dias antes e 10 dias após a data em que a amostra que levou à confirmação foi coletada.[119]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA definem o contato próximo como alguém que tiver estado a 2 metros (6 pés) de uma pessoa infectada por pelo menos 15 minutos em um período de 24 horas, começando 2 dias antes do início dos sintomas (ou 2 dias antes do teste nos pacientes assintomáticos).[120]

Pessoas que vivem, trabalham ou viajam para um local com alto risco de transmissão apresentam aumento do risco de infecção.

Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas apresentam maior risco de infecção.[119]

Os idosos apresentam aumento dos riscos de infecção e de doença grave.[20]

O risco de hospitalização e morte aumenta com a idade. Foi observado um aumento dos riscos relacionado à idade de mortalidade intra-hospitalar, mortalidade de casos e hospitalização de 5.7%, 7.4% e 3.4% por ano de idade, respectivamente, com base em evidências de alta qualidade. Não foi observado aumento do risco de internação em unidade de terapia intensiva e intubação por ano de idade. Não houve evidência de um limite de idade específico em que o risco se acelera de maneira consideravel.[121]

De acordo com dados dos EUA, o risco de hospitalização é 10 vezes maior e o risco de morte é 340 vezes maior nas pessoas com 85 anos ou mais em comparação com pessoas entre 18 e 29 anos.[122]

No Reino Unido, dados de um estudo transversal indicaram que pessoas com idade entre 40 e 64 anos estão sob maior risco de infecção, seguidas por pacientes com 75 anos ou mais,seguidas das pessoas com 65 a 74 anos.[123] A taxa de mortalidade mais alta foi observada nos pacientes com 80 anos ou mais.[124]

Nos EUA, os pacientes com idade ≥65 anos representaram 31% de todos os casos, 45% das hospitalizações, 53% das internações em unidades de terapia intensiva e 80% das mortes no início da pandemia, com a maior incidência de desfechos graves nos pacientes com idade ≥85 anos.[125]

Embora a idade seja um fator de risco independente, o risco nos idosos também está parcialmente relacionado à probabilidade de que os idosos tenham maior chance de terem comorbidades. A maior prevalência de desnutrição nos pacientes idosos também pode contribuir para desfechos desfavoráveis.[126]

O sexo masculino apresenta aumento do risco de infecção e doença grave.[20]

Uma metanálise revelou que os homens têm maiores riscos de infecção, hospitalização, gravidade da doença, internação em unidade de terapia intensiva e morte.[127]

Foi levantada a hipótese de que isso pode ser devido à presença de androgênios, um nível mais baixo de anticorpos contra o SARS-CoV-2 em comparação com as mulheres, as mulheres apresentarem uma resposta imunológica mais forte em comparação com os homens, fatores genéticos, uma maior prevalência do consumo de álcool e do tabagismo ou níveis mais elevados de citocinas inflamatórias; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[128][129][130]

As pessoas que pertencem a populações de minorias raciais/étnicas têm um risco aumentado de infecção, doença grave, hospitalização e morte.[131][132][133] Entretanto, os estudos são inconsistentes, principalmente no que diz respeito às definições de grupos raciais/étnicos minoritários e status socioeconômico.

No Reino Unido, os dados indicam que as populações do sul da Ásia, negros e de etnia mista apresentam um aumento do risco de teste positivo e de desfechos adversos (ou seja, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, morte) em comparação com a população branca, mesmo depois de se levarem em conta diferenças em características sociodemográficas, clínicas e domiciliares.[134] A raça pode desempenhar um papel importante nos desfechos adversos em crianças e adultos.[135]

Nos EUA, índios americanos ou nativos do Alasca, latinos, negros e asiáticos ou das ilhas do Pacífico tiveram maior probabilidade que os brancos de testar positivo e serem hospitalizados, internados em unidade de terapia intensiva ou morrerem durante o primeiro ano da pandemia.[136][137]

Os fatores de risco nesses pacientes incluem pobreza, baixo nível de educação, más condições de moradia, baixa renda familiar, falar em um idioma diferente do nacional e superlotação na residência.[133]

Embora o risco de um diagnóstico tenha sido maior na maioria das minorias étnicas, uma vez hospitalizado, não havia desigualdades claras nos desfechos (exceto para o alto risco de mortalidade nas minorias étnicas no Brasil). Isso sugere que o status de minoria étnica é um importante determinante social dos desfechos de saúde relacionados à COVID, provavelmente por meio da associação com outros determinantes sociais (por exemplo, habitação, status socioeconômico, emprego, estado geral de saúde).[138] As disparidades raciais nos desfechos também podem ser parcialmente atribuídas às taxas mais altas de comorbidades em certos grupos étnicos.[139]

Pessoas em uma unidade de cuidados de longa permanência apresentam aumento do risco de infecções e doença grave.[140][141]

No Reino Unido, os residentes de instituições de longa permanência representaram aproximadamente um terço do número total de mortes na Inglaterra e no País de Gales durante a primeira onda da pandemia; outros países relataram uma experiência semelhante. Provavelmente, isso foi devido à escassez de equipamentos de proteção individual, a uma população vulnerável e à falta de testagem.[142] Um estudo realizado em quatro instituições asilares revelou que 26% dos residentes morreram durante um período de 2 meses, com a mortalidade por todas as causas aumentando em 203% em comparação com os anos anteriores. Aproximadamente 40% dos residentes apresentaram resultado positivo para SARS-CoV-2 e, destes, 43% estavam assintomáticos e 18% apresentaram sintomas atípicos.[143]

Nos EUA, a taxa de mortalidade por todas as causas em 30 dias foi de 21% em um estudo de coorte com mais de 5000 residentes de instituições asilares. Idade avançada, sexo masculino e funções cognitiva e física prejudicadas foram independentemente associados à mortalidade.[144]

As pessoas com comorbidades apresentam aumento do risco de doença grave e, quanto mais comorbidades, maior o risco.[141][145]

No Reino Unido, as comorbidades mais comuns relatadas em um estudo de coorte de mais de 20,000 pacientes hospitalizados foram doença cardíaca (31%), diabetes não complicada (21%), doença pulmonar crônica não asmática (18%) e doença renal crônica (16%).[146] Entre 65,000 pacientes hospitalizados no Reino Unido, 68% relataram pelo menos uma condição cardiometabólica à internação. As condições cardiometabólicas basais foram associadas a um aumento do risco de complicações intra-hospitalares, e esse risco aumentou na presença de multimorbidade cardiometabólica.[147]

Nos EUA, aproximadamente 95% dos adultos hospitalizados tinham pelo menos uma afecção clínica subjacente relatada, sendo as mais comuns hipertensão, distúrbios do metabolismo lipídico e obesidade. Aproximadamente 99% dos pacientes que morreram tinham pelo menos uma doença subjacente. Os fatores de risco mais fortes para morte foram obesidade, ansiedade e transtornos relacionados ao medo e diabetes, bem como o número total de afecções subjacentes.[148] Estima-se que aproximadamente 56% dos adultos e 32% dos adultos jovens (idades entre 18-25 anos) correm risco de doença grave devido à presença de pelo menos uma comorbidade.[149][150]

Mundialmente, a hipertensão (21%), a obesidade (18%) e o diabetes (18%) foram as comorbidades mais prevalentes. Câncer, doença renal crônica, diabetes e hipertensão foram independentemente associados à mortalidade. A doença renal crônica foi estatisticamente a comorbidade mais proeminente que levou à morte.[151] A síndrome metabólica também está significativamente associada a um maior risco de mortalidade.[152]

As crianças com comorbidades, incluindo obesidade, diabetes, doença pulmonar crônica (não incluindo asma), cardiopatia, transtornos convulsivos e status imunocomprometido tiveram umaalta prevalência de doença grave.[153]

Pessoas com obesidade (≥30 kg/m²) e com sobrepeso (25-30 kg/m²) apresentam aumento dos riscos de infecção e de doença grave.[141][154]

Dos 2.5 milhões de mortes relatadas globalmente até o final de fevereiro de 2021, 2.2 milhões ocorreram em países onde mais da metade da população é classificada como com sobrepeso. Em países onde menos da metade da população adulta é classificada como com sobrepeso, a probabilidade de morte é cerca de um décimo do nível observado em países onde mais da metade da população é classificada como com sobrepeso.[155]

Evidências de uma metanálise constataram que pacientes obesos apresentam risco significativamente maior de infecção, doença clinicamente grave, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade.[154]

Um estudo de coorte no Reino Unido revelou que o risco de desfechos graves (ou seja, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, morte) aumentou progressivamente acima de um índice de massa corporal ≥23 kg/m², independentemente dos riscos em excesso de doenças relacionadas (por exemplo, diabetes). O risco relativo foi particularmente notável nas pessoas <40 anos de idade e pessoas de etnia negra. Cada aumento de unidade no índice de massa corporal aumentou os riscos de: internação hospitalar em 5% (índice de massa corporal acima de ≥23 kg/m²); internação em terapia intensiva em 10% (qualquer índice de massa corporal); e morte em 4% (índice de massa corporal ≥28 kg/m²).[156]

Um estudo de coorte nos EUA revelou uma relação não linear entre o índice de massa corporal e a gravidade da doença, com o menor risco nos índices de massa corporal próximos ao limiar entre peso saudável e sobrepeso, e aumentando com o aumento do índice de massa corporal.[157]

As pessoas com doenças cardiovasculares apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Doenças cardiovasculares preexistentes estão associadas a desfechos adversos, incluindo gravidade da doença, progressão da doença e mortalidade em adultos e crianças.[158][159]

Arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular estão significativamente associadas à internação em unidade de terapia intensiva. Insuficiência cardíaca, arritmias, doença arterial coronariana e doença cardiovascular também estão significativamente associadas a um aumento do risco de mortalidade.[160] Fibrilação atrial/flutter atrial preexistente foram associados a um maior risco de internação em terapia intensiva, mortalidade intra-hospitalar e desfechos mais desfavoráveis.[161][162] A doença coronariana também foi associada à progressão da doença e a doença grave/crítica. A associação é afetada pela presença de hipertensão; os pacientes com doença coronariana e hipertensão tiveram um aumento do risco de prognóstico desfavorável em comparação com aqueles sem hipertensão.[163] A lesão miocárdica e a doença arterial periférica também estão associadas a aumento da mortalidade em curto prazo.[164][165]

As pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares (por exemplo, hipertensão, diabetes) também apresentam aumento do risco para doença grave e mortalidade (veja abaixo).[166][167]

As pessoas com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 apresentam um aumento do risco de doença grave.[141]

A diabetes está associada a um aumento de mais de 2 vezes no risco de doença grave e a um aumento ligeiramente inferior a 2 vezes no risco de morte. O diabetes também está associado a um aumento do risco de internação na unidade de terapia intensiva. Níveis glicêmicos mais elevados (em prazos imediatos e mais longos) estão associados a desfechos desfavoráveis. Não há evidência de diferença de risco entre pessoas com diabetes inicial e preexistente. Os dados são insuficientes para determinar se o diabetes predispõe as pessoas à infecção. Não existem dados que sugiram que o diabetes aumente o risco de doença grave nas crianças e adolescentes.[168] A variabilidade entre as diferentes regiões do mundo é significativa e pode distorcer as tendências globais.[169]

Os fatores de risco para prognóstico desfavorável e maior mortalidade nos pacientes com diabetes são semelhantes aos fatores de risco que existem na população em geral e incluem idade avançada, sexo masculino, etnia não branca, privação socioeconômica, lesão renal aguda, história de AVC ou insuficiência cardíaca, e maior índice de massa corporal. Os outros fatores de risco mais específicos incluem pré-diabetes, controle glicêmico inadequado, nível de hemoglobina glicosilada mais alto, cetoacidose diabética, estado hiperosmolar hiperglicêmico, retinopatia diabética e uso de insulina.[170][171][172][173][174][175][176] Estudos que ajustaram para idade, sexo, etnia, privação e localização geográfica ainda encontraram um aumento do risco de morte em pessoas com diabetes. Existem poucas evidências sobre o papel das comorbidades no aumento do risco de desfechos desfavoráveis.[168]

O uso de metformina, inibidores do cotransportador 2 de sódio–glicose e agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 foi associado a uma mortalidade mais baixa em pacientes com diabetes do tipo 2. Os inibidores da dipeptidil peptidase-4 e a insulana têm sido associados a uma maior mortalidade. As sulfonilureias, as tiazolidinedionas e os inibidores da alfa-glicosidase não pareceram aumentar ou diminuir o risco de mortalidade.[177] Não está claro se esses medicamentos têm efeito protetor, e investigações adicionais são necessárias.

Os desfechos desfavoráveis nesses pacientes podem ser devido à natureza sindrômica do diabetes, a presença de comorbidades, função imunológica comprometida, possível up-regulation das enzimas que fazem a mediação da invasão viral e inflamação crônica associada à reação inflamatória aguda causada pelo SARS-CoV-2, resultando em uma propensão para tempestade inflamatória.[178][179]

Pessoas com doenças pulmonares crônicas, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença pulmonar intersticial, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, tuberculose, fibrose cística e bronquiectasia apresentam aumento do risco de doença grave. Pessoas com displasia broncopulmonar ou deficiência de alfa 1-antitripsina podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, a evidência é limitada.[141] Não há evidências claras de que pessoas com asma ou DPOC apresentem maior risco de infecção.[180][181]

DPOC: associada a um aumento do risco de hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade.[182] Um estudo de coorte nacional, prospectivo e multicêntrico no Reino Unido revelou que pacientes com DPOC tiveram menor probabilidade de receberem cuidados intensivos que pacientes sem uma afecção respiratória subjacente.[183]

Asma: associada a desfechos clínicos semelhantes (se não ligeiramente melhores) em comparação com aqueles sem asma. Os resultados agrupados de uma grande revisão sistemática mostraram que, em geral, a asma não esteve associada a desfechos graves (hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, mortalidade). No entanto, a evidência foi de certeza muito baixa e os resultados foram limitados pela falta de relatórios sobre a gravidade da asma, heterogeneidade estatística inexplicável e imprecisão. Pessoas com asma alérgica parecem estar em menor risco de desfechos graves, enquanto pessoas com asma e DPOC concomitantes parecem estar em alto risco de desfechos graves. Revisões sistemáticas e metanálises anteriores geraram conclusões conflitantes. Ainda não está claro se a asma está associada a um aumento do risco de infecção ou a desfechos graves.[184][185]

Apneia obstrutiva do sono: associada a um aumento do risco de doença grave, internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e mortalidade, mas não a um aumento do risco de infecção; no entanto, a evidência é limitada.[186][187]

Fibrose cística: não parece estar associada a um aumento do risco de infecção; no entanto, há evidências de que alguns pacientes podem apresentar uma evolução clínica mais grave (por exemplo, pós-transplante).[188]

Tuberculose pulmonar ativa: parece estar associada a um risco aumentado de doença grave e mortalidade.[189][190]

Doença pulmonar intersticial: parece estar associada a um risco aumentado de doença grave e mortalidade.[191]

Não há dados sobre se as doenças respiratórias pediátricas (incluindo asma infantil) são fatores de risco para infecção ou gravidade.[192]

Pessoas com doença renal crônica apresentam aumento do risco de doença grave e podem estar em maior risco de infecção.[123][141]

Os pacientes com doença renal crônica tiveram um risco significativamente maior de hospitalização e mortalidade por todas as causas em comparação com pessoas sem doença renal crônica. Os pacientes com doença renal crônica também tiveram um risco maior de evolução para doença crítica na análise combinada dos estudos incluídos e nas análises dos subgrupos de estudos com ajustes de múltiplas variáveis, embora nenhum dos resultados tenha alcançado significância estatística.[193]

A incidência parece ser maior em pacientes em diálise em comparação com aqueles que não necessitam de terapia renal substitutiva.[194] Pacientes com doença renal em estágio terminal que faziam terapia renal substitutiva apresentaram também aumento dos riscos de internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica e mortalidade.[195]

No Reino Unido, dados de um estudo transversal revelaram que as chances ajustadas de um teste positivo foram maiores nos pacientes com doença renal crônica (32.9%) em comparação com aqueles sem (14.4%).[123]

A doença renal crônica preexistente é um fator de risco independente para o desenvolvimento de lesão renal aguda como complicação.[196]

Pessoas com doença hepática crônica, como cirrose, doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica, hepatopatia alcoólica e hepatite autoimune apresentam aumento do risco de doença grave. As pessoas com hepatite B ou C podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[141]

A doença hepática crônica foi associada a um aumento do risco de doença grave e mortalidade, mas não a um aumento do risco de infecção.[197] Escores mais altos de fibrose hepática estão associados a um pior prognóstico.[198]

Pessoas com cirrose apresentam aumento do risco de mortalidade. Os pacientes cirróticos tiveram uma chance 2.48 vezes maior de mortalidade em comparação com os pacientes não cirróticos. O risco de mortalidade é potencialmente maior nos pacientes com cirrose mais avançada.[199]

Pessoas com doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (doença hepática gordurosa não alcoólica) apresentam aumento do risco de doença grave.[200] A gravidade da doença foi associada a idade <60 anos e escores fibrose-4 (FIB-4) intermediários ou altos.[201][202]

As gestantes apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

A prevalência global em gestantes e gestantes recentes atendidas ou internadas por qualquer motivo foi estimada em 10%; no entanto, a taxa varia entre os estudos e países.[203][204] Uma metanálise de mais de 2500 gestantes com doença confirmada revelou que 73.9% das mulheres estavam no terceiro trimestre; 50.8% eram negras, asiáticas ou de grupos étnicos minoritários; 38.2% eram obesas; e 32.5% apresentavam comorbidades crônicas.[205]

De acordo com uma análise de aproximadamente 400,000 mulheres de 15 a 44 anos com doença sintomática, as gestantes tiveram maior probabilidade de serem hospitalizadas, de serem internadas em unidades de terapia intensiva, de receber ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea e de morrer em comparação com mulheres não gestantes.[206]

As gestantes com infecção grave tiveram maior probabilidade de ter um nascimento pré-termo ou cesariana pré-parto, ou ter um bebê natimorto ou necessitar de internação em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Os fatores de risco para as gestantes que desenvolveram doença grave incluíram idade ≥30 anos, diabetes gestacional, sobrepeso/obesidade e etnia mista.[207]

Gestantes e neonatos são mais vulneráveis a desfechos adversos nos países de baixa e média renda em comparação com países de alta renda.[208]

Consulte a seção Complicações para obter mais informações sobre as complicações relacionadas à gravidez.

Pessoas que são fumantes ou ex-fumantes apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

O tabagismo está associado a desfechos graves ou críticos, e a um aumento dos riscos de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. A associação parece ser mais significativa em ex-fumantes do que em fumantes atuais, e nas pessoas mais jovens. Os fumantes atuais correm maior risco de desenvolver doença grave em comparação com os não fumantes.[209][210] Os fumantes têm o dobro do risco de mortalidade em comparação com os não fumantes.[211] Isso pode ser devido ao aumento da expressão nas vias aéreas do receptor da enzima conversora de angiotensina-2 em fumantes.[212] O risco de mortalidade em fumantes atuais não parece variar de acordo com a idade; no entanto, o risco cai significativamente com a idade em ex-fumantes.[213]

A Organização Mundial da Saúde revisou as evidências disponíveis e concluiu que o tabagismo está associado ao aumento da gravidade da doença e das mortes nos pacientes hospitalizados.[214]

Pessoas com câncer apresentam aumento dos riscos de infecção e doença grave.[141][215]

Os pacientes com câncer apresentam um aumento do risco de doença grave, maiores necessidades ventilatórias e maior mortalidade em comparação com a população em geral. As taxas de internação em unidade de terapia intensiva não foram estatisticamente significativas entre os dois grupos. As neoplasias hematológicas foram associadas a maior risco de doença grave e mortalidade (possivelmente explicado pelo maior grau de imunossupressão utilizado no tratamento desses pacientes), seguidas pelo câncer pulmonar. Não há associação clara entre modalidades de tratamento e mortalidade. Um maior risco de infecção é provavelmente devido aos tratamentos imunossupressores e/ou visitas recorrentes ao hospital.[216][217]

O risco combinado de mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com câncer é de 14.1%.[218] A mortalidade agrupada em pacientes oncológicos internados em unidades de terapia intensiva é de 60.2%.[219] A mortalidade nos pacientes com câncer é afetada por comorbidades não cancerosas preexistentes e é significativamente maior nas pessoas com hipertensão, doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica e diabetes.[220] Um estudo baseado em registros sugere que a mortalidade em pacientes com câncer melhorou ao longo do tempo na Europa, e essa melhora pode estar associada a um diagnóstico precoce, melhor manejo clínico e mudanças na transmissão na comunidade ao longo do tempo.[221]

Pacientes com tratamento de câncer recente (até 3 meses antes do diagnóstico de COVID-19) tiveram um aumento estatisticamente significativo nos riscos de mortalidade em 30 dias, permanência na unidade de terapia intensiva e hospitalização em comparação com os pacientes com COVID-19 sem câncer. Os pacientes sem tratamento recente contra o câncer apresentaram riscos semelhantes de mortalidade e permanência na unidade de terapia intensiva, e menores riscos de ventilação mecânica e hospitalização em comparação com pacientes sem câncer.[222]

As crianças com câncer podem não ser mais vulneráveis à infecção que as crianças sem câncer. Dados limitados mostram que a morbidade geral em pacientes pediátricos com câncer é baixa, com apenas 5% precisando ser hospitalizados devido aos sintomas.[223] No maior estudo de coorte internacional até o momento, 20% das crianças com câncer desenvolveram doença grave ou crítica, mas a maioria se recuperou sem suporte avançado. Aproximadamente 35% das crianças se mostraram assintomáticas. A linfopenia e a neutropenia foram associadas a casos mais graves da doença.[224] A sobrevida global em crianças com câncer é muito alta (99.4%), e não houve diferença significativa no risco de hospitalização ou admissão a unidades de terapia intensiva entre neoplasias hematológicas e tumores sólidos em crianças.[225] Evidências limitadas sugerem que nenhuma complicação grave foi associada à continuação da quimioterapia em crianças com teste positivo para SARS-CoV-2.[226]

As pessoas com doenças cerebrovasculares apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Os pacientes com história de doença cerebrovascular tiveram maior probabilidade de evoluir para desfechos adversos em comparação com pacientes sem história de doença cerebrovascular.[227] Os pacientes com doença cerebrovascular preexistente tiveram chances 2.67 vezes maiores de desfechos desfavoráveis, incluindo internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e mortalidade.[228]

Pessoas com transtornos de saúde mental, como transtornos de humor (por exemplo, depressão) e transtornos do espectro da esquizofrenia, apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

As pessoas com transtornos mentais preexistentes apresentam aumento do risco de hospitalização e mortalidade em comparação com pacientes sem transtornos mentais.[229][230]

As pessoas com esquizofrenia preexistente podem apresentar aumento do risco de mortalidade. Os fatores de risco incluem idade avançada e história de tabagismo.[231]

As pessoas com um estado imunocomprometido em decorrência de transplante de órgão sólido ou de células-tronco apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Os receptores de transplante de órgãos sólidos apresentam aumento do risco de hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, o aumento da taxa de hospitalização pode refletir uma estratégia de tratamento preferencial de monitoramento mais estrito em regime de internação nesses pacientes, em vez de ser um indicador da gravidade da doença. Não se constatou nenhum aumento do risco de mortalidade em comparação com a população em geral quando ajustado para características demográficas e clínicas e para a gravidade da doença.[232]

Os receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) apresentam um aumento do risco de mortalidade. A taxa de mortalidade foi ligeiramente superior em receptores de TCTH alogênico em comparação com receptores de TCTH autólogo, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa. Os fatores de risco para maior mortalidade incluíram idade avançada, terapia imunossupressora, doença do enxerto contra o hospedeiro e marcadores inflamatórios elevados com linfopenia.[233]

As pessoas com deficiências, incluindo síndrome de Down, paralisia cerebral, malformações congênitas, dificuldades de aprendizagem, transtorno de deficit da atenção com hiperatividade, deficiências intelectuais e de desenvolvimento e lesões na medula espinhal apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

No Reino Unido, um estudo de coorte revelou um risco 4 vezes maior de hospitalização e um risco 10 vezes maior de mortalidade em pessoas com síndrome de Down.[234] Isso pode ser devido à presença de disfunção imunológica, cardiopatia congênita e patologia pulmonar.

Outro estudo no Reino Unido revelou que adultos com dificuldade de aprendizagem e aqueles com síndrome de Down ou paralisia cerebral apresentam um aumento significativo dos riscos de internação hospitalar e morte, além dos riscos observados para causas de morte não relacionadas à COVID-19.[235]

O risco de morte foi maior para pessoas com deficiência (incluindo dificuldades de aprendizagem, afecções neurológicas e fragilidade) em comparação com pessoas sem deficiência durante as duas primeiras ondas da pandemia. Os riscos relativos foram altos entre pessoas com deficiência mais jovens, mulheres com deficiência e pessoas com maiores níveis de limitação de atividades. Fatores de risco adversos socioeconômicos, demográficos e relacionados à saúde foram responsáveis por uma parcela da elevação dos riscos.[236]

Pessoas com demência podem apresentar aumento do risco de infecção e aumento do risco de doença grave.[141][237]

Os idosos com demência apresentam um risco maior de mortalidade a curto prazo. Os pacientes com demência têm maior probabilidade de serem vulneráveis a doenças como hipertensão, diabetes e pneumonia e serem imunocomprometidos. A taxa de mortalidade combinada dos pacientes com demência foi de 39% em comparação com 20% nos adultos idosos sem demência.[238]

No Reino Unido, mais de um quarto das pessoas que morreram com COVID-19 de março a junho de 2020 tinham demência. A demência e doença de Alzheimer foi a principal condição de saúde preexistente mais comum nas mortes envolvendo COVID-19 entre março e junho de 2020.[239]

Um estudo retrospectivo de caso-controle de prontuários eletrônicos de pacientes nos Estados Unidos revelou que os pacientes com demência apresentaram aumento do risco de infecção em comparação com os pacientes sem demência. Eles também tiveram desfechos significativamente piores (risco de hospitalização e risco de mortalidade em 6 meses) em comparação com os pacientes com demência, mas sem COVID-19, e os pacientes com COVID-19 mas sem demência. O maior risco foi observado nos pacientes com demência vascular.[240]

As pessoas que estiverem imunocomprometidas apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Isso inclui as pessoas com história de deficiências imunológicas primárias ou uso prolongado de corticosteroides ou outros medicamentos imunossupressores.

Os dados atuais não apresentam indícios fortes de que os medicamentos associados ao tratamento de doenças inflamatórias mediadas imunologicamente aumentem os riscos de infecção ou doença grave, com exceção de corticosteroides e do rituximabe.[241]

A exposição a glicocorticoides ≥10 mg/dia (prednisolona) tem sido associada a uma maior chance de hospitalização nos pacientes com doença reumática.[242] Os pacientes tratados com ciclosporina/tacrolimo também apresentaram um aumento do risco de hospitalização; no entanto, não ficou claro se o aumento do risco está relacionado ao próprio medicamento, à condição subjacente para a qual o paciente é tratado ou a outros fatores.[243]

Os pacientes imunossuprimidos não apresentam aumento significativo do risco de infecção em comparação com a população em geral.[244]

Consulte também Infecção por HIV e doenças autoimunes abaixo.

As pessoas que vivem com HIV apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Estudos retrospectivos revelaram que, embora as pessoas com HIV não pareçam ter maior risco de infecção, elas apresentam aumento do risco de desfechos desfavoráveis (isto é, doença grave, hospitalização, mortalidade) em comparação com pessoas que vivem sem infecção por HIV. O risco de doença grave e hospitalização aumentou com a progressão do estágio da doença pelo HIV.[245][246][247][248] Entretanto, há algumas evidências que sugerem que os pacientes com HIV em estágios avançados (estágio 3 ou 4) podem manifestar sintomas menos graves e terem menor mortalidade. Isso pode ser devido à incapacidade do sistema imunológico dos indivíduos HIV-positivos de provocar a a tempestade de citocinas que geralmente causa desfechos clínicos desfavoráveis nos pacientes com COVID-19.[249]

As evidências das metanálises são conflitantes. Uma metanálise revelou que a infecção por HIV não esteve associada a um desfecho composto desfavorável.[250] No entanto, outras metanálises revelaram que as pessoas que vivem com a infecção por HIV apresentam um aumento do risco de infecção e mortalidade em comparação com as pessoas sem HIV. Pessoas em regimes baseados em tenofovir disoproxila podem ter um risco menor de infecção e desfechos desfavoráveis; no entanto, as evidências são inconclusivas.[251][252][253][254]

A Organização Mundial da Saúde afirma que a infecção por HIV parece ser um fator de risco independente significativo para doença grave ou crítica na internação hospitalar e para mortalidade intra-hospitalar.. A infecção por HIV foi independentemente associada a um maior risco de mortalidade em comparação com a população HIV-negativa após ajuste para idade, sexo, gravidade da doença e afecções subjacentes. Idade >65 anos, sexo masculino e presença de diabetes ou hipertensão foram fatores de risco para doença grave ou crítica na internação hospitalar, bem como para mortalidade intra-hospitalar. Os dados foram predominantemente da África do Sul, o que pode limitar a generalização dos resultados.[255][256] Os outros fatores de risco para doença grave incluem doença cardiovascular, doença respiratória e doença renal crônica coexistentes.[257]

Pessoas sedentárias apresentam aumento do risco de doença grave.[141]

Os dados indicam uma associação entre sedentarismo e aumento do risco de hospitalização e mortalidade, e possivelmente uma associação entre sedentarismo e aumento do risco de ventilação. Existem dados limitados sobre a associação entre sedentarismo e internação em unidade de terapia intensiva e intubação.[258][259]

Um estudo observacional retrospectivo em quase 50,000 pacientes revelou que os pacientes com COVID-19 que foram consistentemente inativos durante os 2 anos anteriores à pandemia tiveram um maior risco de hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e morte em comparação com os pacientes que cumpriam consistentemente as diretrizes de atividade física ou que estavam fazendo algum nível de atividade física. Excluindo idade avançada e uma história de transplante de órgãos, o sedentarismo foi o fator de risco mais forte para desfechos graves da doença neste estudo.[260]

As pessoas com doença falciforme ou talassemia podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[141]

Os pacientes com hemoglobinopatia apresentaram um aumento dos riscos de doença grave e mortalidade em comparação com a população geral. A mortalidade entre os pacientes com hemoglobinopatia foi de 6.9%. Comorbidades respiratórias e cardiovasculares foram preditores significativos de mortalidade.[261]

No Reino Unido, os pacientes com doença falciforme apresentaram um aumento do risco de 4 vezes para hospitalização e aumento do risco de 2.6 vezes para morte. O traço falciforme também foi associado a aumento do risco para ambos os desfechos, embora em menor grau.[262]

Nos EUA, entre 178 pacientes com doença falciforme (idade média do paciente <40 anos), 69% foram hospitalizados, 11% foram internados em terapia intensiva e 7% morreram.[263] A infecção pode causar síndrome torácica aguda nos pacientes com doença falciforme.[264][265]

As pessoas com hipertensão podem apresentar um aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[141]

Quase todas as evidências disponíveis sugerem que a hipertensão aumenta o risco de doença grave ou mortalidade, embora às vezes não esteja claro se isso é independente dos outros fatores de risco. Não houve revisões sistemáticas ou metanálises estudando se as pessoas com hipertensão estavam em maior risco de infecção.[266][267]

A hipertensão foi associada ao aumento de desfecho composto desfavorável, incluindo mortalidade, doença grave, síndrome do desconforto respiratório agudo, necessidade de internação em terapia intensiva e progressão da doença.[268] Os pacientes com hipertensão têm um risco 2.98 vezes maior de doença grave, um risco 1.82 vezes maior de doença crítica e um risco 2.17 a 2.88 vezes maior de fatalidade em comparação com pacientes sem hipertensão.[269][270]

Inicialmente, houve uma preocupação de que as pessoas que tomavam inibidores da ECA (IECAs) ou antagonistas do receptor de angiotensina II pudessem apresentar aumento do risco de infecção ou doença grave devido à up-regulation da expressão do receptor da ECA2.[271] No entanto, evidências de alta certeza sugerem que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave e que não há associação entre o uso desses medicamentos e um resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 entre pacientes sintomáticos.[272][273]

As pessoas com transtornos por uso de substâncias podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[141] Isso inclui transtornos por uso de álcool, opioides ou cocaína.

As pessoas com transtornos por abuso de substâncias, especialmente aqueles que usam drogas que afetam os sistemas respiratório e cardiovascular, podem ser vulneráveis aos efeitos respiratórios adversos da COVID-19. Estudos de coorte revelaram que os transtornos por uso de substâncias estiveram associados a aumentos de hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, uso de ventilador e mortalidade.[274][275]

Pessoas com transtorno relacionado ao uso de opioides tiveram maiores chances de hospitalização, tempo máximo de internação e ventilação mecânica invasiva em comparação com aqueles sem transtorno relacionado ao uso de opioides. No entanto, os pacientes não parecem ter um aumento do risco de mortalidade. Os pacientes tratados com metadona ou buprenorfina pareceram ter desfechos piores em termos de hospitalização e tempo de internação, mas melhores resultados em termos de risco de mortalidade e necessidade de ventilação mecânica invasiva em comparação com pacientes que não receberam tratamento com agonista opioide.[276]

Crianças com certas condições subjacentes podem apresentar aumento do risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[141]

Essas afecções incluem obesidade, diabetes, asma e doença pulmonar crônica, imunossupressão e doença falciforme. As crianças também podem estar em risco se forem clinicamente complexas; tiverem distúrbios genéticos, neurológicos ou metabólicos graves; ou tiverem cardiopatia congênita.[141]

Um estudo transversal com mais de 43,000 crianças nos EUA revelou que as condições subjacentes mais comumente documentadas foram obesidade, asma, transtornos do neurodesenvolvimento, distúrbios relacionados a medo e ansiedade e distúrbios depressivos. Crianças com diabetes do tipo 1, anomalias congênitas cardíacas e circulatórias, obesidade, hipertensão, epilepsia, transtornos neuropsiquiátricos e asma, assim como crianças com doenças crônicas, apresentaram maior risco de hospitalização e doença grave. Dados limitados sugerem que crianças com cardiopatia congênita podem apresentar aumento do risco de doença grave.[277]

Pessoas com deficiência de vitamina D podem apresentar maior risco de infecção e doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.

Metanálises revelaram que um baixo nível sérico de vitamina D está significativamente associado a um maior risco de infecção e aumentos dos riscos para doença grave, hospitalização e mortalidade em adultos e crianças.[278][279][280][281][282][283][284] No entanto, não está claro se essas associações foram estatisticamente significante e a certeza das evidências é muito baixa.[285][286]

Uma metanálise e avaliação GRADE de estudos de coorte e ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que as evidências atuais sugerem que a deficiência de vitamina D não está significativamente ligada a suscetibilidade à infecção ou morte, e a suplementação de vitamina D não melhorou significativamente os desfechos clínicos. No entanto, a qualidade geral da evidência foi baixa.[287]

Pessoas que tomam inibidores da bomba de prótons (IBPs) podem apresentar aumento do risco de infecção e doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[288]

Os dados sobre se o uso de IBPs aumenta o risco de infecção são conflitantes. A maior metanálise até o momento constatou que o uso de IBP foi marginalmente associado a um aumento nominal, mas estatisticamente significativo, no risco de infecção, bem como um aumento nos riscos de infecção grave e mortalidade.[288]

Os usuários atuais ou regulares de IBPs tiveram maior probabilidade de ter desfechos graves em comparação com os não usuários de IBP. Além disso, os atuais usuários de IBPs tiveram maior probabilidade de ficar hospitalizados por mais tempo em comparação com os não usuários de IBP, embora isso não tenha sido estatisticamente significativo. O uso anterior de IBP não está associado a aumento de suscetibilidade a infecções ou a desfechos graves.[289]

Pessoas com doenças autoimunes (incluindo doenças reumáticas e musculoesqueléticas) podem apresentar maiores riscos de infecção e de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[290][291]

Os dados atuais não apresentam indícios fortes de que a presença de uma doença inflamatória mediada imunologicamente aumente o risco de infecção ou doença grave. O aumento do risco relatado em alguns estudos pode ser devido a comorbidades associadas a doenças inflamatórias imunologicamente mediadas ou a medicamentos que o paciente estiver tomando (corticosteroides, rituximabe). O aumento das taxas de hospitalização, nesses pacientes, não foi associado a aumento das taxas de óbito.[241] A monoterapia com inibidor de fator de necrose tumoral (TNF)-alfa foi associada a um menor risco de hospitalização ou morte entre pacientes com distúrbios inflamatórios imunologicamente mediados em comparação com outros esquemas de tratamento (por exemplo, metotrexato, azatioprina, inibidores de Janus quinase).[292] Não houve aumento do risco de ventilação mecânica ou mortalidade intra-hospitalar para outras terapias reumatológicas, antineoplásicas ou antimetabólitas examinadas em um estudo de coorte, com exceção do rituximabe.[293]

Artrite inflamatória: evidências não mostram nenhuma forte associação entre a artrite inflamatória (por exemplo, artrite reumatoide, espondiloartrite) e os riscos de infecção ou de desfechos adversos, como hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica ou morte. No entanto, as evidências são conflitantes. Alguns estudos relatam aumento do risco de desfechos adversos, mas os estudos tiveram limitações.[241]

Doença inflamatória intestinal: a prevalência em pacientes com doença inflamatória intestinal parece ser baixa.[294] As evidências sugerem que o perfil de risco para infecção e doença grave é semelhante ao da população geral se os pacientes apresentarem um bom controle da doença e não usarem corticosteroides.[241] O uso de corticosteroides foi associado a um aumento do risco de doença grave e internação em unidade de terapia intensiva, mas não de mortalidade.[295] Um terço dos pacientes com doença inflamatória intestinal necessitaram de hospitalização, e menos de 4% necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva.[294] Uma maior atividade da doença e as exacerbações podem aumentar a suscetibilidade a infecções e causar desfechos piores.[296] Os desfechos dos pacientes (hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade) foram piores nos casos de colite ulcerativa e de pacientes que faziam uso de corticosteroides, tiopurinas, aminossalicilatos ou terapia combinada. Os desfechos foram melhores nos pacientes que faziam uso de agentes biológicos.[294][297][298][299] Foi desenvolvida uma calculadora de risco que prediz quais pacientes com doença inflamatória intestinal apresentam maior risco de desfechos adversos.[300]

Doenças do tecido conjuntivo: vários estudos sugerem aumento do risco de infecção nos pacientes com doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Sjögren, esclerose sistêmica, polimiosite e dermatomiosite) em comparação com a população geral e com pacientes com outras doenças inflamatórias imunologicamente mediadas. Isso, possivelmente, se deve ao uso generalizado de corticosteroides nesses pacientes. Há uma carência de dados sobre os desfechos, e as evidências são conflitantes.[241] Pacientes com nefrite lúpica apresentaram aumento do risco de evolução para doença grave ou crítica.[301]

Psoríase: dados sobre o risco e os desfechos sugerem, de forma convincente, um perfil de risco comparável, conforme observado na população geral, sem aumento das suscetibilidades a infecção ou doença grave relatado nos estudos de coorte.[241]

Vasculite: uso de corticosteroide, idade avançada, sexo masculino, atividade da doença moderada ou grave, comorbidades (por exemplo, doença respiratória) e uso de rituximabe ou ciclofosfamida foram associados a desfechos graves, com base em dados limitados.[302][303]

Esclerose múltipla: deficiência neurológica, idade avançada, raça negra, comorbidades cardiovasculares, tratamento recente com corticosteroides e obesidade foram fatores de risco para doença grave e mortalidade.[304][305] As evidências atuais não sugerem que a esclerose múltipla aumente significativamente a taxa de mortalidade. As taxas de hospitalização e mortalidade mais altas ocorreram nos pacientes que não estavam recebendo terapias modificadoras da doença, seguidos por aqueles que estavam recebendo terapias de depleção de células B (por exemplo, rituximabe, ocrelizumabe).[306]

Pessoas com hipotireoidismo podem ter maior risco de doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[307][308]

Distúrbios da tireoide (hipotireoidismo e anormalidades não especificadas da tireoide, que não hipertireoidismo) estão associados a um maior risco de desfechos desfavoráveis, incluindo doença grave, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. Essa associação foi significativamente associada a aumento da idade e à presença de hipertensão.[309][310]

As pessoas com doença de Parkinson podem apresentar maior risco de infecção ou doença grave; no entanto, as evidências são limitadas.[311][312][313]

Os fatores de risco para infecção podem incluir obesidade, doença pulmonar e hospitalização. A suplementação de vitamina D foi associada a um menor risco de infecção.[312]

A doença de Parkinson foi associada a doença grave, desfechos intra-hospitalares desfavoráveis e mortalidade em uma metanálise. No entanto, a evidência para uma associação ainda não é clara. A associação foi influenciada pela idade, mas não pelo sexo ou pela presença de demência, hipertensão ou diabetes.[311]

Os pacientes podem apresentar agravamento substancial dos sintomas parkinsonianos.[314]

A gota parece estar associada a um aumento do risco de infecção e mortalidade; no entanto, as evidências são limitadas.[315]

Um estudo de base populacional do Biobank do Reino Unido com mais de 15,000 pessoas com gota revelou que a gota esteve associada a um aumento do risco de diagnóstico de COVID-19 e morte relacionada à COVID-19, independentemente das comorbidades metabólicas da gota. As mulheres estiveram em maior risco de morte em comparação com os homens. Não houve diferenças significativas no risco de morte relacionada à COVID-19 de acordo com a prescrição de colchicina ou de terapia redutora do urato.[315] As evidências são limitadas e pesquisas adicionais são necessárias.

A dislipidemia parece estar associada a um aumento do risco de doença grave e mortalidade; no entanto, as evidências são limitadas.[316][317][318]

A associação foi mais forte em homens, pessoas com idade avançada e pessoas com hipertensão.[319]

Inicialmente, houve a preocupação de que as pessoas que tomavam estatinas pudessem apresentar um aumento do risco de infecção ou doença mais grave, pois as estatinas mostraram aumentar a expressão de ECA2 em animais e podem promover a ativação da via inflamatória na síndrome do desconforto respiratório agudo.[271] No entanto, até o momento, os estudos não apoiam essa hipótese, e os estudos têm mostrado um efeito protetor (menor risco de mortalidade ou doença grave).[320] Achados do Registro de Doenças Cardiovasculares na COVID-19 da American Heart Association relatam que os pacientes em uso de estatinas antes da hospitalização têm chances substancialmente menores de morte, principalmente entre os indivíduos com história de doença cardiovascular e/ou hipertensão.[321] Achados semelhantes foram relatadas em um estudo de registros sueco.[322]

A mortalidade cirúrgica e as complicações podem ser maiores nos pacientes com COVID-19 em comparação com pacientes sem COVID-19.[323]

Um estudo retrospectivo de 34 pacientes na China submetidos a cirurgias eletivas durante o período de incubação da COVID-19 constatou que todos os pacientes desenvolveram pneumonia após a cirurgia. Aproximadamente 44% desses pacientes necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva e 20% morreram.[324]

As complicações pulmonares pós-operatórias ocorrem em metade dos pacientes com infecção perioperatória por SARS-CoV-2 e estão associadas a maior mortalidade, principalmente em homens e pessoas com 70 anos ou mais.[325]

As pessoas com grupo sanguíneo A podem apresentar aumento do risco de infecção e mortalidade, e pessoas com grupos sanguíneos B e AB podem apresentar aumento do risco de infecção; no entanto, as evidências são limitadas.[326][327][328]

O grupo sanguíneo O parece ser protetor contra a infecção; no entanto, as evidências são de qualidade baixa/muito baixa. Pessoas Rh-positivas foram mais vulneráveis à infecção em comparação com aquelas Rh-negativas.[326][329]

Um estudo de associação genômica ampla revelou que pacientes com grupo sanguíneo A têm aumento do risco de 45% de insuficiência respiratória em comparação com outros grupos sanguíneos. Ele também encontrou um efeito protetor no grupo sanguíneo O. Dois loci cromossômicos foram associados à insuficiência respiratória e um deles coincidiu com o locus do grupo sanguíneo ABO.[115] O domínio de ligação ao receptor do SARS-CoV-2 liga-se diretamente ao antígeno do grupo sanguíneo A expresso nas células epiteliais respiratórias, vinculando diretamente o grupo sanguíneo A e o SARS-CoV-2.[330]

Há evidências limitadas de que a disfunção das microbiotas intestinal e pulmonar possa estar implicada na patogênese da COVID-19.[331]

Os pacientes parecem ter uma depleção de comensais benéficos (por exemplo, Eubacterium ventriosum, Eubacterium rectale, Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia e táxons de Lachnospiraceae) e um supercrescimento de patógenos oportunistas (por exemplo, Clostridium hathewayi, Actinomyces viscosus, Bacteroides nordii) durante a hospitalização.[332][333][334] Associações entre a composição da microbiota intestinal, níveis de citocinas e marcadores inflamatórios em pacientes com COVID-19 sugerem que o microbioma intestinal está envolvido na gravidade da doença, possivelmente por meio da modulação da resposta imune do hospedeiro. A disbiose intestinal após a remissão da doença pode contribuir para os sintomas persistentes.[335]

Clima e latitude: as temperaturas mais altas podem retardar a progressão da epidemia com base em evidências de baixa certeza e estudos limitados; no entanto, as variáveis climáticas isoladamente não explicam a maior parte da variabilidade observada na transmissão da doença. A temperatura, a umidade, a velocidade do vento, a luz ultravioleta e a latitude podem desempenhar um papel na epidemia, mas são necessárias pesquisas adicionais.[336]

Poluição do ar: evidências limitadas sugerem uma associação entre a exposição à poluição do ar ambiente e COVID-19; no entanto, a evidência não é suficiente para provar causalidade.[337][338][339][340][341]

Residência em áreas urbanas ou desfavorecidas: evidências limitadas sugerem que a prevalência foi maior em pessoas que vivem em áreas urbanas em comparação com pessoas que vivem em áreas rurais, e em pessoas que vivem em áreas mais desfavorecidas em comparação com pessoas que vivem em áreas menos desfavorecidas.[123][342]

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