Complicações
Os primeiros relatórios sugerem que os pacientes com COVID-19 tratados em unidades de terapia intensiva podem apresentar síndrome pós-cuidados intensivos, um espectro de deficiência psiquiátrica, cognitiva e/ou física (por exemplo, fraqueza muscular, disfunção cognitiva, insônia, depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, delirium, encefalopatia) que afeta sobreviventes de doenças críticas e persiste após o paciente ter alta da unidade de terapia intensiva. A fraqueza afeta 33% dos pacientes que recebem ventilação mecânica, 50% dos pacientes com sepse e <50% dos pacientes que permanecem na unidade de terapia intensiva por mais de 1 semana. A disfunção cognitiva afeta 30% a 80% dos pacientes. O risco pode ser minimizado com tratamento medicamentoso, reabilitação física, apoio familiar e clínica de acompanhamento.[3][824]
A incidência combinada de tromboembolismo venoso, trombose venosa profunda e embolia pulmonar entre os pacientes hospitalizados foi de 17%, 12% e 7%, respectivamente. A incidência foi maior nos pacientes internados em unidade de terapia intensiva.[825] Os pacientes com COVID-19 com eventos tromboembólicos têm 1.93 vezes a chance de morrer em comparação com pacientes sem tromboembolismo venoso.[826]
A coagulopatia na COVID-19 tem caráter protrombótico, o que pode explicar os relatos de complicações tromboembólicas.[827] Os pacientes podem estar predispostos ao tromboembolismo venoso devido aos efeitos diretos da COVID-19 ou aos efeitos indiretos da infecção (por exemplo, resposta inflamatória grave, doença crítica, fatores de risco tradicionais).[600] Os eventos trombóticos podem ser devidos à tempestade de citocinas, lesão hipóxica, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e/ou aumento da atividade plaquetária.[828]
Os fatores de risco com mais evidências para predizer o tromboembolismo venoso são a idade avançada e os níveis elevados de dímero D.[829] Pacientes com níveis muito altos de dímero D têm maior risco de trombose e podem se beneficiar do monitoramento ativo.[528][529]
Se houver suspeita de tromboembolismo venoso, realize uma angiotomografia computadorizada ou uma ultrassonografia do sistema venoso nos membros inferiores.[830]
Trate os pacientes com evento tromboembólico (ou com forte suspeita de doença tromboembólica, caso não seja possível realizar um exame de imagem) com doses terapêuticas de terapia anticoagulante, seguindo o padrão de cuidados para os pacientes sem COVID-19. Atualmente, não há dados suficientes para se fazerem recomendações a favor ou contra o uso de doses terapêuticas de agentes antitrombóticos ou trombolíticos para COVID-19. Os pacientes que precisem de oxigenação por membrana extracorpórea ou terapia renal substitutiva contínua, ou que apresentem trombose decorrente de cateteres ou filtros extracorpóreos, devem ser tratados com terapia antitrombótica, seguindo-se os protocolos institucionais padrão para pacientes sem COVID-19.[3]
A anticoagulação parenteral inicial com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada é preferencial nos pacientes hospitalizados agudamente enfermos; no entanto, os anticoagulantes orais diretos podem ser usados, desde que não haja potencial para interações medicamentosas (é necessária uma terapia introdutória com anticoagulante parenteral para a dabigatrana e a edoxabana). A varfarina pode ser usada após uma sobreposição com a anticoagulação parenteral inicial. A anticoagulação parenteral com uma heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux é preferencial à heparina não fracionada nos pacientes criticamente enfermos. Os anticoagulantes orais diretos são a opção preferencial em pacientes ambulatoriais, desde que não haja potencial para interações medicamentosas, sendo a varfarina considerada uma alternativa adequada. A terapia de anticoagulação é recomendada por um período mínimo de 3 meses. A terapia trombolítica é recomendada em pacientes selecionados com embolia pulmonar.[598]
A American Society of Hematology publicou um esboço das recomendações de diretrizes sobre o uso da anticoagulação nos pacientes com COVID-19.[831]
Foi relatada uma alta incidência (14.7%) de trombose venosa profunda assintomática em uma coorte de pacientes com pneumonia por COVID-19.[832] Um estudo das autópsias de 12 pacientes revelou trombose venosa profunda em 58% dos pacientes nos quais não houve suspeita de tromboembolismo venoso antes da morte.[833] Esses estudos ressaltam a importância de uma forte suspeita de tromboembolismo venoso em pacientes que apresentem sinais de coagulopatia, incluindo nível elevado de dímero D.
Embora esses pacientes apresentem maior risco de eventos trombóticos, eles também podem estar sob um risco elevado de sangramentos. Em um pequeno estudo retrospectivo, 11% dos pacientes com alto risco de tromboembolismo venoso também apresentaram alto risco de sangramento.[834]
Anticorpos antifosfolipídeos e anticoagulante lúpico foram detectados em um pequeno número de pacientes criticamente enfermos. A presença desses anticorpos raramente pode causar eventos trombóticos em alguns pacientes (especialmente aqueles com predisposição genética) que são difíceis de diferenciar de outras causas de trombose multifocal. Em outros pacientes, os anticorpos antifosfolipídeos podem ser transitórios e desaparecer dentro de algumas semanas. O significado desse achado é desconhecido, embora se pense que esses anticorpos possam não estar envolvidos na patogênese do tromboembolismo venoso nos pacientes com COVID-19 grave. A anticoagulação deve ser considerada nesses pacientes.[835][836][837][838][839]
Foi sugerido o uso de um novo termo (por exemplo, trombose pulmonar associada à COVID-19, coagulopatia intravascular pulmonar difusa ou síndrome tromboinflamatória microvascular obstrutiva de vasos pulmonares por COVID-19 [MicroCLOTS]) em vez de embolia pulmonar, pois existe a hipótese de que a fisiopatologia seja diferente; os trombos locais são formados nos vasos pulmonares, devido a um processo inflamatório local, diferentemente dos êmbolos clássicos provenientes de outras partes do corpo.[840][841][842] No entanto, isso não se tornou uma prática aceita.
Casos de trombose arterial, trombose venosa cerebral e isquemia aguda de membro secundária a trombose foram relatados.[843][844][845][846][847]
A COVID-19 está associada a uma alta carga inflamatória que pode resultar em complicações cardiovasculares com uma variedade de quadros clínicos. A inflamação no miocárdio pode resultar em miocardite, insuficiência cardíaca, arritmias, síndrome coronariana aguda, deterioração rápida e morte súbita.[848][849] Essas complicações podem ocorrer à apresentação ou se desenvolverem à medida que a gravidade da doença aumenta.[850] Não se sabe até que ponto a insuficiência cardíaca sistólica aguda é mediada por miocardite, tempestade de citocinas, complicações trombóticas de pequenos vasos, disfunção microvascular ou uma variante da cardiomiopatia induzida por estresse.[851]
Lesão miocárdica foi relatada em 20% dos pacientes hospitalizados. Os fatores associados ao desenvolvimento de lesão miocárdica incluem a idade avançada, o sexo masculino e a presença de comorbidades.[852] A lesão cardíaca foi associada a maior risco de mortalidade, internação em unidade de terapia intensiva, ventilação mecânica e desenvolvimento de coagulopatia.[853]
Complicações cardiovasculares foram relatadas em 14.1% dos pacientes durante a hospitalização, com uma taxa de letalidade global de 9.6%. Os pacientes com comorbidades cardiovasculares preexistentes ou fatores de risco apresentam maior risco de complicações cardiovasculares e mortalidade. As complicações incluem arritmias ou palpitações (18.4%), lesão miocárdica (10.3%), angina (10.2%), infarto agudo do miocárdio (3.5%) e insuficiência cardíaca aguda (2%).[854] Também foram relatados casos de miocardite fulminante, tamponamento cardíaco, cor pulmonale, síndrome do takotsubo e pericardite.[855][856][857][858][859]
A elevação dos biomarcadores cardíacos e o surgimento de arritmia estão associados ao desenvolvimento de COVID-19 grave e à necessidade de internação em terapia intensiva.[860]
A prevalência de doença cardíaca é alta entre os pacientes gravemente ou criticamente enfermos, e esses pacientes geralmente necessitam de tratamento intensivo e apresentam um prognóstico desfavorável e uma taxa mais alta de mortalidade intra-hospitalar. Esses pacientes têm maior probabilidade de necessitar de ventilação não invasiva ou invasiva, e apresentam maior risco de eventos tromboembólicos e choque séptico em comparação com pacientes sem história de doença cardíaca.[850][861][862][863][864]
Realize um eletrocardiograma e solicite os níveis de troponina I (hs-cTnI) ou T de alta sensibilidade (hs-cTnT) e do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proPNB) nos pacientes com sintomas ou sinais que sugiram lesão miocárdica aguda para fazer um diagnóstico. Os resultados devem ser considerados dentro do contexto clínico.[865]
Monitore a pressão arterial, a frequência cardíaca e o equilíbrio hídrico, e realize o monitoramento contínuo do ECG em todos os pacientes com lesão miocárdica aguda suspeitada ou confirmada.[865]
Existem dados limitados para recomendar qualquer tratamento medicamentoso específico para esses pacientes. O manejo deve envolver uma equipe multidisciplinar, incluindo especialistas em terapia intensiva, cardiologistas e especialistas em doenças infecciosas.[851] É importante considerar que medicamentos como hidroxicloroquina e azitromicina podem prolongar o intervalo QT e causar arritmias.[865] Estão disponíveis diretrizes para o tratamento da miocardite relacionada à COVID-19.[866]
A infecção pode ter implicações de longo prazo para a saúde cardiovascular geral; no entanto, mais pesquisas são necessárias.[867] Um estudo com 100 pacientes que haviam se recuperado recentemente da COVID-19 constatou que a ressonância magnética cardiovascular revelou uma inflamação miocárdica continuada em 60% dos pacientes, independente de afecções preexistentes, da gravidade, da evolução da doença aguda de maneira geral e do tempo desde o diagnóstico original.[868]
A incidência combinada de lesão renal aguda é de 10.6%, que é maior que a incidência em pacientes hospitalizados sem COVID-19. Os pacientes com lesão renal aguda apresentam aumento significativo do risco de mortalidade intra-hospitalar (razão de chances de 11.05). A taxa de mortalidade e incidência em pacientes na China foi significativamente menor do que em pacientes fora da China. Os fatores de risco incluem idade avançada ≥60 anos, sexo masculino e infecção grave.[869]
Em uma pequena coorte do Reino Unido, 29% das crianças hospitalizadas atenderam aos critérios diagnósticos de lesão renal aguda, com a maioria dos casos ocorrendo em crianças internadas em unidades de terapia intensiva e naquelas com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.[870]
Pode se desenvolver a qualquer momento antes ou durante a internação hospitalar. As causas incluem alterações hemodinâmicas, hipovolemia, infecção viral causando diretamente lesão tubular renal, processos vasculares trombóticos, patologia glomerular ou rabdomiólise.[871] A infecção renal direta foi confirmada em um estudo da autópsia de um único paciente.[872]
A European Medicines Agency iniciou uma revisão de um sinal de segurança para avaliar relatórios de lesão renal aguda associada ao uso do remdesivir em alguns pacientes. Nesta fase, não foi determinado se existe uma relação causal entre o remdesivir e a lesão renal aguda.[668]
Os pacientes devem atender aos critérios de lesão renal aguda para o diagnóstico. NHS England: acute kidney injury (AKI) algorithm Opens in new window Realize uma urinálise para sangue, proteína e glicose para ajudar a identificar a causa subjacente. Um exame de imagem é recomendado se houver suspeita de obstrução do trato urinário.[871]
Interrompa qualquer medicamento que possa causar ou agravar a lesão renal aguda, se possível. Procure atingir o status fluídico ideal (euvolemia) em todos os pacientes. Considere um diurético de alça para tratar a sobrecarga hídrica, apenas. Trate a hipercalemia de acordo com os protocolos locais. Consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a terapia renal substitutiva.[871]
A contribuição de um especialista pode ser necessária em alguns casos (por exemplo, incerteza sobre a causa, resultados anormais da urinálise, necessidades complexas de manejo hídrico, indicações para terapia renal substitutiva) e alguns pacientes podem necessitar de internação para cuidados intensivos.[871] A terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é recomendada nos pacientes criticamente enfermos com lesão renal aguda que desenvolvem indicações para a terapia renal substitutiva; recomenda-se a terapia renal substitutiva intermitente prolongada durante a hemodiálise, se a TRSC não estiver disponível ou não for possível.[3]
Monitore o status fluídico diariamente, bem como a ureia, a creatinina e os eletrólitos séricos pelo menos a cada 48 horas (ou mais frequentemente, se clinicamente indicado). Monitore os pacientes quanto ao desenvolvimento, ou progressão para, doença renal crônica por pelo menos 2 a 3 anos após a lesão renal aguda.[871]
Foram relatados casos de nefrite e glomerulopatia colapsante.[873][874]
A prevalência combinada de manifestações hepáticas na internação é: alanina aminotransferase elevada (26.6%); aspartato aminotransferase elevada (37.2%); albumina reduzida (45.6%); e bilirrubina total elevada (18.2%). A incidência de lesão hepática aguda foi maior em populações chinesas e em grupos com maior prevalência de doença hepática crônica preexistente; a incidência foi semelhante entre pacientes jovens e idosos. Complicações hepáticas, como lesão hepática aguda, têm sido associadas a um aumento dos riscos de doença grave e mortalidade.[875] A prevalência de elevação da aspartato aminotransferase foi significativamente maior nos pacientes com doença grave (45.5%) em comparação com os casos não graves (15%).[876]
Os fatores de risco associados à lesão hepática grave incluem idade avançada, doença hepática preexistente e COVID-19 grave.[877]
Os medicamentos utilizados no tratamento da COVID-19 (por exemplo, lopinavir/ritonavir) podem ter um efeito prejudicial sobre a lesão hepática.[877]
Foram publicadas diretrizes sobre o manejo da disfunção hepática em pacientes com COVID-19.[878]
Os pacientes geralmente apresentam complicações neurológicas centrais ou periféricas, possivelmente devido à invasão viral do sistema nervoso central, à resposta inflamatória ou à desregulação imunológica.[879]
As manifestações neurológicas foram relatadas em 4% a 57% dos pacientes em grandes estudos observacionais retrospectivos. As manifestações do sistema nervoso central foram mais comuns que as do sistema nervoso periférico.[879] No entanto, a maioria dos estudos incluiu sintomas menores, como cefaleia e tontura, que são classificados como sintomas de COVID-19 neste tópico, em vez de complicações. As complicações neurológicas são raras nas crianças.[880]
As complicações neurológicas incluem doença cerebrovascular aguda, comprometimento da consciência, ataxia, convulsões, sinais do trato corticoespinhal, meningoencefalite, encefalopatia, encefalomielite, lesões desmielinizantes periféricas, neuropatia periférica, hemorragia intracerebral, trombose venosa cerebral, miopatia, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré e outras neuropatias e achados anormais à ressonância nuclear magnética cranioencefálica.[879][881]
Os pacientes podem apresentar essas manifestações ou desenvolvê-las durante a evolução da doença. As complicações neurológicas tendem a se desenvolver 1 a 2 semanas após o início da doença respiratória.[882]
A doença cerebrovascular aguda (incluindo AVC isquêmico, AVC hemorrágico, trombose venosa cerebral e ataque isquêmico transitório) foi relatada em 0.5% a 5.9% dos pacientes. O tipo mais comum foi o AVC isquêmico (0.4% a 4.9%).[879] O AVC é relativamente frequente nos pacientes hospitalizados com COVID-19 em relação a outras infecções respiratórias virais, e apresenta alto risco de mortalidade intra-hospitalar. Os fatores de risco incluem a idade avançada e o sexo masculino. O tempo mediano desde o início dos sintomas da COVID-19 até o AVC foi de 8 dias.[883][884] O AVC se apresenta posteriormente na doença grave, e mais precocemente na doença leve a moderada.[885] O AVC isquêmico parece ser mais grave e resultar em piores desfechos (incapacidade grave) nos pacientes com COVID-19, com um escore mediano na NIH Stroke Scale maior entre aqueles com COVID-19 em comparação com aqueles sem.[886] Diretrizes para o tratamento de AVC isquêmico agudo em pacientes com infecção por COVID-19 foram publicadas.[887]
A síndrome de Guillain-Barre foi relatada. Padrões tanto pós-infecciosos quanto pré-infecciosos foram relatados.[879] A idade média dos pacientes foi de 55 anos com predomínio do sexo masculino. A maioria dos pacientes apresentou sintomas respiratórios e/ou graves de COVID-19, embora também ela tenha sido relatada em pacientes assintomáticos. Foi relatada uma prevalência mais alta da forma motora e sensorial clássica e da polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda, embora variantes raras também tenham sido observadas.[888]
Os pacientes com distúrbios neurológicos preexistentes podem desenvolver uma exacerbação de seus sintomas neurológicos e COVID-19 grave.[889]
Os pacientes podem apresentar alterações cerebrais na ressonância nuclear magnética meses após a recuperação, sugerindo que consequências em longo prazo podem ser possíveis.[890]
Embora a maioria dos pacientes se recupere em 2 semanas, aproximadamente 10% dos pacientes ainda apresentam sintomas após 3 semanas, e alguns podem ter sintomas por meses, de acordo com dados do UK COVID Symptom Study, no qual as pessoas inserem seus sintomas vigentes em um aplicativo de smartphone.[891] O termo "COVID prolongada" foi usado para descrever os sintomas pós-COVID-19 aguda.[892] Alguns dos sintomas se sobrepõem à síndrome pós-tratamento intensivo (veja acima).[3]
O National Institute for Health and Care Excellence, a Scottish Intercollegiate Guidelines Network e o Royal College of General Practitioners no Reino Unido definiram a síndrome pós-COVID como: sinais e sintomas que se desenvolvem durante ou após uma infecção consistente com COVID-19 que continuam por mais de 12 semanas e não são explicados por um diagnóstico alternativo. A condição geralmente se apresenta com grupos de sintomas, muitas vezes sobrepostos, que podem mudar com o tempo e afetar qualquer sistema dentro do corpo. Muitas pessoas com síndrome pós-COVID também podem sentir dor generalizada, fadiga, temperatura elevada persistente e problemas psiquiátricos. A síndrome pós-COVID-19 pode ser considerada antes de 12 semanas, enquanto a possibilidade de uma doença subjacente alternativa também está sendo avaliada.[893]
Quase 90% dos pacientes hospitalizados que se recuperaram da COVID-19 relataram persistência de pelo menos um sintoma 2 meses após a alta. Apenas 12.6% dos pacientes não apresentaram sintomas relacionados, 32% apresentaram um ou dois sintomas e 55% apresentaram três ou mais sintomas.[824] A doença prolongada pode ocorrer em adultos jovens sem comorbidades subjacentes. Em um estudo de pesquisa em adultos sintomáticos, 35% não tinham voltado ao seu estado normal 2 a 3 semanas após o teste. Entre os adultos com 18 a 34 anos de idade sem afecções clínicas crônicas subjacentes, 20% não tinham voltado ao seu estado habitual de saúde.[894]
Os sintomas variam amplamente, podem recidivar ou remitir, e podem ocorrer apenas naqueles com doença leve. Os sintomas comuns em longo prazo incluem tosse persistente, febre baixa, dispneia e fadiga. Dor torácica, palpitações, mialgia, artralgia, cefaleias, alterações visuais, perda auditiva, perda de paladar/olfato, mobilidade prejudicada, dormência nos membros, tremores, perda de memória, alterações de humor, erupções cutâneas, sintomas gastrointestinais, dificuldades neurocognitivas e condições de saúde mental (por exemplo, ansiedade, depressão) também foram relatadas.[3][895] A incapacidade de retornar às atividades normais, os desfechos emocionais e de saúde mental e perdas financeiras são comuns.[896]
Os exames de sangue devem ser solicitados de maneira seletiva e para indicações clínicas específicas, após anamnese e exame físico cuidadosos. As outras investigações podem incluir radiografia torácica, exames de urina e um eletrocardiograma.[3][895] Cerca de 9% dos pacientes apresentaram deterioração à radiografia torácica no acompanhamento, o que pode indicar fibrose pulmonar. Dímero D e proteína C-reativa persistentemente elevados também foram relatados.[897]
Não há recomendações definitivas baseadas em evidências para o manejo da COVID-19 pós-aguda ainda; portanto, os pacientes devem ser tratados pragmaticamente e sintomaticamente (por exemplo, antipirético para febre, técnicas de respiração para tosse crônica, oximetria de pulso em casa para monitorar a dispneia, reabilitação pulmonar, retorno gradual aos exercícios). Muitos pacientes se recuperam espontaneamente com suporte holístico, repouso, tratamento sintomático e aumento gradual da atividade. O encaminhamento a um especialista pode ser necessário para os pacientes em que haja preocupação clínica juntamente com sintomas respiratórios, cardíacos ou neurológicos que sejam novos, persistentes ou progressivos.[895]
As informações sobre prevalência, duração e causas subjacentes são limitadas. Mais pesquisas são necessárias para entender melhor a fisiopatologia e o evolução clínica, e para identificar estratégias de tratamento adequadas.[3] Os sintomas de longa duração foram raramente relatados nas crianças.[898]
BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Covid longa" na atenção primáriaBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].
A parada cardíaca intra-hospitalar é comum nos pacientes criticamente enfermos com COVID-19, e está associada a baixa sobrevida, particularmente entre os pacientes mais idosos. Entre 5019 pacientes criticamente enfermos com COVID-19, 14% tiveram uma parada cardíaca intra-hospitalar. Os fatores de risco incluíram idade avançada, sexo masculino, presença de comorbidades e internação em um hospital com um menor número de leitos de terapia intensiva. Aproximadamente 57% dos pacientes receberam ressuscitação cardiopulmonar. Os ritmos mais comuns no momento da ressuscitação foram atividade elétrica sem pulso (49.8%) e assistolia (23.8%). Daqueles que receberam reanimação, 12% sobreviveram à alta hospitalar, com a maioria desses pacientes tendo menos de 45 anos de idade.[899]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Parada cardíaca com COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].
Relatada em 4% a 8% dos pacientes em uma série de casos.[4][5][6][900]
As diretrizes para o tratamento do choque em pacientes criticamente enfermos com COVID-19 recomendam uma estratégia conservadora de fluidos (preferência de cristaloides a coloides) e um agente vasoativo. A noradrenalina é o agente de primeira linha preferencial, sendo a vasopressina ou a adrenalina consideradas alternativas adequadas. A vasopressina pode ser adicionada à noradrenalina se a pressão arterial média alvo não puder ser alcançada apenas com a noradrenalina.[3][585] A dopamina é recomendada apenas como vasopressor alternativo em certos pacientes (por exemplo, aqueles com baixo risco de bradicardia ou taquiarritmias). A dobutamina é recomendada nos pacientes que apresentem evidências de hipoperfusão persistente, apesar de uma carga adequada de fluidos e do uso de vasopressores. Recomenda-se corticoterapia em baixas doses para o choque refratário.[3]
A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação de falha na coagulação e um elo intermediário no desenvolvimento da insuficiência de múltiplos órgãos. Os pacientes podem apresentar alto risco de sangramento/hemorragia ou tromboembolismo venoso.[901] Relatada em 71% dos não sobreviventes.[902]
A coagulopatia se manifesta pela elevação do fibrinogênio, elevação do dímero D e alteração mínima no tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e contagem plaquetária nos estágios iniciais da infecção. O aumento dos níveis de interleucina-6 está correlacionado ao aumento dos níveis de fibrinogênio. A coagulopatia parece estar relacionada com a gravidade da doença e com a tromboinflamação resultante. Monitore o nível do dímero D de maneira estrita.[903]
A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada tem sido associada a um melhor prognóstico em pacientes com COVID-19 grave que apresentam escore de coagulopatia induzida por sepse (CIS) ≥4 ou um nível de dímero D acentuadamente elevado.[904] Nox pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (ou uma história dela), recomenda-se argatrobana ou bivalirudina.[901]
As orientações padrão para o tratamento das manifestações hemorrágicas associadas à CIVD ou à coagulopatia séptica devem ser seguidas se ocorrer sangramento; no entanto, manifestações hemorrágicas sem outros fatores associados são raras.[903][601]
A síndrome de liberação de citocinas pode causar SDRA ou disfunção de múltiplos órgãos, o que pode levar à morte.[905] Citocinas pró-inflamatórias séricas elevadas (por exemplo, fator de necrose tumoral alfa, interleucina-2, interleucina-6, interleucina-8, interleucina-10, fator estimulador de colônias de granulócitos, proteína 1 quimioatrativa de monócitos) e marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa, ferritina sérica) foram comumente relatadas em pacientes com COVID-19 grave. Provavelmente, isso representa um tipo de linfo-histiocitose hemofagocítica secundária induzida por vírus, o que pode ser fatal.[4][506][536][906] A interleucina-6, em particular, tem sido associada à COVID-19 grave e ao aumento da mortalidade.[907]
Um estudo constatou que os pacientes que necessitam de internação em unidade de terapia intensiva apresentam níveis significativamente mais altos de interleucina-6, interleucina-10 e fator de necrose tumoral alfa, e menos células T CD4+ e CD8+.[908]
No entanto, o nível médio combinado de interleucina-6 sérica foi acentuadamente menor nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica em comparação com pacientes com outros distúrbios associados a citocinas elevadas, como síndrome de liberação de citocinas, sepse e SDRA não relacionada à COVID-19. Esses achados questionam o papel da tempestade de citocinas na disfunção orgânica induzida pela COVID-19, e pesquisas adicionais são necessárias.[909]
Tratamentos com anti-inflamatórios/imunossupressores (por exemplo, tocilizumabe, inibidores das Janus quinases) estão sendo testados em pacientes com COVID-19.[910] Consulte a seção Novidades para obter mais informações.
A síndrome de liberação de citocinas foi relatada em crianças, embora os casos pareçam ser raros.[911] Veja a seção abaixo sobre a síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica.
Uma condição rara, mas grave, relatada em crianças e adolescentes aproximadamente 2 a 4 semanas após o início da COVID-19, provavelmente devida a um processo inflamatório pós-infeccioso. A síndrome tem uma forte associação temporal com infecção pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[912][913][914] Também conhecida como PIMs, síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C), síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica associada temporariamente à SARS-CoV-2 (PIMS-TS), além de outras variações.
A síndrome compartilha características comuns com a doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico, mas as definições de caso variam.[402][914][915][916] A maioria dos pacientes tem febre, bem como características de choque, envolvimento cardíaco (por exemplo, marcadores cardíacos elevados, insuficiência cardíaca congestiva, disfunção cardíaca, miocardite, dilatação da artéria coronária ou aneurisma, hipotensão, derrame pericárdico, regurgitação mitral), sintomas gastrointestinais (por exemplo, dor abdominal, vômito, diarreia) e marcadores inflamatórios significativamente elevados.[912][913] Características clínicas e laboratoriais adicionais, incluindo trombocitopenia, fadiga, cefaleia, mialgia, faringite e linfadenopatia foram sugeridas para refinar a definição de caso.[26]
Três tipos de manifestações clínicas foram reconhecidos: febre persistente e sintomas gastrointestinais (o tipo mais comum); choque com disfunção cardíaca; e sintomas coincidentes com os critérios diagnósticos para doença de Kawasaki.[917]
Uma revisão sistemática de 35 estudos (783 casos) revelou que a idade mediana dos pacientes foi de 8.6 anos e 55% dos pacientes eram do sexo masculino. Comorbidades foram relatadas em 20% dos casos, sendo a obesidade a mais comum. Os sintomas cardiovasculares (82% dos pacientes foram taquicárdicos e 61% hipotensos) e os sintomas gastrointestinais (71%) foram proeminentes. Erupções cutâneas foram relatadas em 42% dos pacientes. Os sintomas respiratórios foram pouco frequentes. A proporção de pacientes com reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) ou sorologia positiva para SARS-CoV-2 foi de 59% e 41% apresentaram anormalidades no exame de imagem torácico. Os marcadores inflamatórios foram elevados em 83% dos pacientes. Os marcadores cardíacos foram elevados na maioria dos pacientes. Aproximadamente 68% dos pacientes necessitaram de internação em terapia intensiva, 63% necessitaram de suporte inotrópico e 28% dos pacientes necessitaram de suporte respiratório. A taxa de mortalidade foi de 1.5%.[918]
Em um estudo observacional multicêntrico no Reino Unido, foram notificados 78 casos em 21 unidades de terapia intensiva pediátrica. A idade mediana foi de 11 anos e 67% eram do sexo masculino. As crianças de minorias étnicas representaram 78% dos casos. Febre, choque, dor abdominal, vômitos e diarreia foram as características comuns à apresentação. Cerca de 36% apresentaram evidências de anormalidades nas artérias coronárias. Em termos de tratamento, 46% necessitaram de ventilação invasiva e 83% necessitaram de suporte vasopressor.[919]
As complicações cardiovasculares mais comuns incluem choque, arritmias cardíacas, derrame pericárdico e dilatação das artérias coronárias.[920]
O tratamento é principalmente de suporte, e envolve uma equipe multidisciplinar (doenças infecciosas pediátricas, cardiologia, reumatologia, cuidados intensivos). Os pacientes são comumente tratados com imunoglobulina intravenosa, suporte vasopressor, corticosteroides, moduladores imunológicos, anticoagulação, terapia antiagregante plaquetária e suporte respiratório.[912][913] Uma diretriz de tratamento de consenso nacional do Reino Unido está disponível.[921] O American College of Rheumatology publicou diretrizes sobre o diagnóstico e o tratamento da SIM-C.[922]
Embora uma associação entre essa síndrome e a COVID-19 pareça plausível com base nas evidências atuais, a associação não é definitiva, e é necessária pesquisa adicional. Ainda não está claro se esta síndrome é a doença de Kawasaki com SARS-CoV-2 como agente desencadeante, ou se esta é uma síndrome diferente, embora evidências crescentes sugiram que são duas síndromes separadas. A síndrome parece ocorrer em crianças que não manifestaram os estágios iniciais da COVID-19, mas parece semelhante à fase posterior da COVID-19 em adultos.[923] Imunologicamente, a SIM parece ser uma entidade clínica distinta da doença de Kawasaki, visto que a neutrofilia e o aumento das contagens de monócitos, características da doença de Kawasaki, não foram observadas em uma coorte.[924]
Foram relatados casos de doença inflamatória multissistêmica do tipo Kawasaki associada à COVID-19 em adultos.[925]
O desfecho da gestação geralmente é bom, embora existam poucos dados sobre a exposição durante o início da gravidez. Os fatores de risco para doença grave nas gestantes incluem as comorbidades preexistentes (por exemplo, hipertensão crônica, diabetes), a idade materna elevada e o índice de massa corporal elevado. Gestantes têm maior probabilidade de necessitar de internação em unidades de terapia intensiva e ventilação invasiva, especialmente aquelas com comorbidade preexistente. O nascimento pré-termo é mais comum nas gestantes com COVID-19 em comparação com gestantes sem a doença. O parto cesáreo ocorre em aproximadamente 50% dos casos, sendo a indicação mais comum a pneumonia materna grave ou preocupação com uma descompensação materna súbita. As mortes perinatais são raras e ocorrem em menos de 1% dos casos. Natimortos foram relatados. A morbidade materna é semelhante à das mulheres em idade reprodutiva.[29][410]
Evidências limitadas de baixa qualidade sugerem que o risco de infecção nos neonatos é extremamente baixo. A maioria das infecções é adquirida no período pós-parto, embora a infecção adquirida de maneira congênita tenha sido relatada. Ao contrário das crianças que geralmente têm infecção assintomática, dois terços dos casos neonatais são sintomáticos e uma proporção significativa requer cuidados intensivos, embora o prognóstico geral pareça ser excelente.[410][926]
Há notificação de aspergilose pulmonar invasiva em pacientes críticos com SDRA moderada a grave.[927][928][929] Um estudo observacional prospectivo constatou que um terço dos pacientes com COVID-19 ventilados mecanicamente apresentavam aspergilose pulmonar invasiva putativa.[930]
A intubação por mais de 7 dias pode ser um fator de risco. Outros fatores de risco em potencial incluem idade avançada, doença pulmonar obstrutiva crônica, imunossupressão, doença crítica ou uso de corticosteroides em altas doses. Considere a aspergilose nos pacientes que se agravem apesar de cuidados de suporte ideais, ou que apresentem outras características radiológicas ou clínicas suspeitas.[625][931]
Prescreva a terapia antifúngica apropriada de acordo com as diretrizes locais.[932]
Lesões pancreáticas leves (definidas como níveis séricos elevados de amilase ou lipase) foram relatadas em 17% dos pacientes em uma série de casos.[933] Não se sabe se este é um efeito viral direto ou devido à resposta imune prejudicial que ocorre em alguns pacientes. Pancreatite aguda clínica não foi relatada.[934][935] A história prévia de pancreatite não parece ser um fator de risco para inflamação pancreática nos pacientes com COVID-19.[936]
Anemia hemolítica autoimune a frio ou a quente (primeiro episódio) foi relatada em 7 pacientes após o início dos sintomas de COVID-19 e dentro do período de ocorrência compatível com a síndrome de liberação de citocinas. Quatro pacientes apresentaram neoplasia maligna linfoide de células B indolente. Não se sabe se a anemia hemolítica está relacionada à COVID-19.[937]
A trombocitopenia imune foi raramente relatada. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com >50 anos de idade, sendo apenas 7% dos casos relatados em crianças. A maioria dos casos ocorreu em pacientes com COVID-19 moderada a grave; no entanto, 7% dos casos ocorreram em pacientes assintomáticos com COVID-19. Em 20% dos casos, o início ocorreu 3 semanas após o início dos sintomas de COVID-19, sendo a maioria dos casos notificados após a recuperação clínica. Os casos de sangramento com risco de vida foram raros. O tratamento envolveu o uso de corticosteroides, imunoglobulina intravenosa e agonistas dos receptores da trombopoetina.[938]
Os pacientes gravemente enfermos podem desenvolver complicações gastrointestinais; no entanto, não se sabe ao certo se esta é uma manifestação da doença crítica em geral ou se é específica da COVID-19. Um estudo revelou que pacientes com COVID-19 tiveram maior probabilidade de desenvolver complicações gastrointestinais em comparação com aqueles sem COVID-19, especificamente a transaminite, o íleo paralítico grave e a isquemia mesentérica.[941]
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