Esta página compila nosso conteúdo relacionado a Tratamento das condições coexistentes no contexto da COVID-19. Para obter mais informações sobre o diagnóstico e o tratamento, siga os links abaixo para nossos tópicos completos do BMJ Best Practice sobre as doenças e sintomas relevantes.
Introdução
Considerações para o cuidado perinatal
Considerações para cuidados neonatais
Considerações para pacientes que necessitam de anticoagulação
Condições de saúde relevantes
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Os pacientes com COVID-19 podem desenvolver lesão renal aguda (LRA). Idade ≥60 anos e COVID-19 grave são fatores de risco independentes para a mortalidade.[68] Os pacientes com COVID-19 grave têm maior probabilidade de necessitar de terapia renal substitutiva contínua em comparação com pacientes com COVID-19 não grave. A LRA aumenta significativamente o risco de morte intra-hospitalar nos pacientes com COVID-19.[68] Um estudo de coorte de pacientes com LRA intra-hospitalar nos EUA revelou que a LRA associada à COVID-19 esteve associada a uma maior taxa de diminuição da taxa de filtração glomerular estimada após a alta em comparação com a LRA em pacientes sem COVID-19, e isso foi independente de comorbidades subjacentes ou da gravidade da LRA.[69]
As diretrizes do Reino Unido destacam que, em pessoas com COVID-19, pode ocorrer LRA a qualquer momento (antes, durante ou após a internação hospitalar) e que é fundamental manter a euvolemia (status hídrico otimizado) para reduzir a incidência de LRA.[65]
O tratamento da LRA nos pacientes com COVID-19 parece ser o mesmo que em outras populações, incluindo a terapia renal substitutiva contínua, se necessária.[70] Os medicamentos que possam causar ou agravar a LRA devem ser interrompidos, a menos que sejam essenciais. Alguns tratamentos para COVID-19 podem aumentar o risco de LRA.[65] Os pacientes com temperatura corporal elevada e frequência respiratória aumentada terão maiores perdas insensíveis de líquidos.[65] A fluidoterapia intravenosa é necessária em muitos casos, e a escolha deve ser orientada pela bioquímica. O objetivo da fluidoterapia intravenosa é manter um estado euvolêmico.[65] Os ligantes de potássio podem ser usados como parte do tratamento emergencial da hipercalemia com risco de vida, juntamente com o padrão de cuidados.[65]
Leucemia linfocítica aguda
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[71] Um International Expert Panel e a American Society of Hematology fizeram recomendações para o tratamento da leucemia linfocítica aguda em adultos.[72][73]Os médicos devem considerar a minimização da exposição aos corticosteroides e a redução das doses de daunorrubicina e pegaspargase (asparaginase peguilada) durante a indução do tratamento em idosos e pessoas com alto risco de complicações da COVID-19.[72][73] Os anticorpos monoclonais anti-CD20 reduzem os níveis de imunoglobulina; o tratamento com esses agentes deve ser adiado, se possível. Os inibidores de tirosina quinase de segunda geração com dose reduzida de corticosteroides devem ser considerados na doença positiva para o cromossomo Filadélfia.[72][73]
Os médicos devem considerar o blinatumomabe se os pacientes forem positivos para doença residual mínima após dois ciclos de quimioterapia. Se os pacientes forem negativos para doença residual mínima e tiverem recebido a maior parte de sua quimioterapia, eles podem ser avançados para a manutenção. Durante a manutenção, os médicos devem considerar reduzir os corticosteroides e evitar a vincristina nos pacientes >65 anos. São fornecidas recomendações para as doenças recidivadas ou refratárias e os transplantes. O suporte com fator de crescimento deve ser considerado nos pacientes sem COVID-19 para facilitar a recuperação da contagem de neutrófilos e manter a contagem absoluta de neutrófilos acima de 1000 células por microlitro durante todas as fases do tratamento. Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[72]
Existem dados limitados de ensaios sobre o SARS-CoV-2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra a COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta de anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis, e foi afetada pelo tratamento da doença.[74] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
Leucemia mielogênica aguda
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[71] A leucemia mielogênica aguda (LMA) está associada a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[76] Os pacientes com LMA devem ser rastreados para COVID-19 antes de iniciarem a quimioterapia de indução ou de consolidação.[77] Os pacientes que recebem terapia intensiva devem, idealmente, receber cuidados de barreira em uma enfermaria para pacientes negativos para COVID-19, com medidas aprimoradas de rastreamento e proteção. A quimioterapia deve ser adiada até a remissão dos sintomas e o paciente apresentar um teste de reação em cadeia da polimerase negativo. O status citogenético e de nucleofosmina-1 (NPM1) e tirosina quinase-3 semelhante ao fsm (FLT3) orientará a escolha da quimioterapia. O venetoclax e o gilteritinibe receberam aprovação de uso emergencial do NHS da Inglaterra para uso em grupos de pacientes selecionados.[77]
Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com COVID-19 moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[72]
Existem dados limitados sobre os ensaios de vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta do anticorpo foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[74] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
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Os pacientes com insuficiência adrenal apresentam aumento do risco de infecção, o que pode ser complicado pelo desenvolvimento de uma crise adrenal. Orientações sobre a prevenção de crises adrenais em pacientes com COVID-19 confirmada ou suspeitada estão disponíveis.[78] Os pacientes devem receber apoio para ajudá-los a autogerenciar sua condição com segurança e devem ser instruídos sobre o uso das regras para os dias de doença. As diretrizes recomendam que os pacientes com sintomas de COVID-19 procurem orientação médica e tomem hidrocortisona ou prednisolona por via oral, conforme indicadas. Os pacientes também são aconselhados a tomar paracetamol para febre e a beber água regularmente, monitorando a concentração da urina. Se houver sinais de deterioração clínica (como tontura, sede intensa, tremores incontroláveis, torpor, confusão, letargia, vômitos, diarreia grave, dispneia crescente, frequência respiratória >24/min, dificuldade para falar), o paciente ou cuidador deve injetar hidrocortisona por via intramuscular e solicitar assistência médica de emergência.[78] Pacientes hospitalizados devem receber hidrocortisona intravenosa e ressuscitação fluídica por via intravenosa contínua com solução salina isotônica; a fludrocortisona deve ser temporariamente suspensa.
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As opções de tratamento definitivas para a anemia aplásica (AA) grave são o transplante de células-tronco ou a terapia imunossupressora. A American Society of Hematology informa que, para os pacientes com contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <200/microlitros (AA muito grave), o risco de se protelar o transplante ou a terapia imunossupressora supera os riscos de exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV- 2) durante a hospitalização ou o impacto da imunossupressão no curso da infecção, mas esse tratamento ideal pode não ser prático no momento.[79]
As opções de tratamento imunossupressor são a globulina antitimocítica (GAT), a ciclosporina e o eltrombopague; a administração de GAT requer hospitalização. A American Society of Hematology, a European Society for Blood and Marrow Transplantation e o NHS da Inglaterra divulgaram declarações recomendando o uso de eltrombopague, com ou sem ciclosporina, como tratamento de ponte para o transplante de células-tronco ou terapia imunossupressora com GAT para pacientes com AA grave ou AA muito grave durante a pandemia de COVID-19.[79][80][81]
Faltam ensaios da vacinação contra o SARS-CoV-2 em pacientes com afecções hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um pequeno estudo relatou redução da taxa de soroconversão e menor resposta de anticorpos após uma primeira dose de vacina contra SRA-CoV-2 em pessoas com anemia aplásica, em comparação com controles saudáveis. Após uma segunda vacinação, os níveis de soropositividade e anticorpos foram equivalentes em pessoas com anemia aplásica e controles saudáveis.[82]
Medidas, como a vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75] A American Society of Hematology informa que os benefícios da vacinação contra a COVID-19 superam os riscos em pacientes com anemia aplásica, particularmente aqueles com fatores de risco adicionais para doença COVID-19 grave, embora alguns pacientes recebendo terapias imunossupressoras possam não produzir uma resposta imunológica adequada à vacina.[79]
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Os pacientes devem continuar tomando os medicamentos prescritos para asma, como de costume, incluindo os corticosteroides por via inalatória e oral e a terapia biológica.[83][84][85][86] A GINA recomenda que todos os pacientes tenham um plano de ação por escrito para que saibam como reconhecer o agravamento da asma, como aumentar os medicamentos de alívio e de controle, e quando procurar ajuda médica.[84] A GINA recomenda que os nebulizadores sejam evitados para os ataques agudos devido ao risco de transmissão de partículas virais respiratórias, e que um espaçador com bocal e um inalador dosimetrado pressurizado ou uma máscara facial bem ajustada podem ser usados como opções para fornecer um agonista beta-2 de ação curta.[84] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[87] A GINA aconselha que as recomendações locais de testagem para COVID-19 e os procedimentos de controle de infecções sejam seguidos se a espirometria e a medição do pico de fluxo forem necessárias.[84] A GINA aconselha que o uso de um filtro em linha pode minimizar o risco de transmissão durante a espirometria e que os pacientes devem ser aconselhados a permanecerem no bocal se sentirem a necessidade de tossir.[84] A American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) tem fornecido recomendações sobre a prática segura de procedimentos pulmonares, incluindo espirometria, óxido nítrico exalado fracionado, tratamentos de nebulização e teste de desafio com metacolina.[88]
Os pacientes devem garantir que tenham suprimento suficiente de medicamentos em casa, mas não os devem estocar em excesso. Os pacientes podem ser lembrados de que não devem compartilhar inaladores ou espaçadores com outras pessoas. Os médicos devem incentivar o abandono do hábito de fumar.[83]
A GINA recomenda a vacinação contra COVID-19 para pessoas com asma, seguindo as precauções usuais de vacina.[84] Para as pessoas com asma grave que estejam recebendo terapia biológica, a vacina contra COVID-19 e a terapia biológica não devem ser administradas no mesmo dia.[84]
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Um estudo de coorte com 500,000 pessoas no Reino Unido revelou que uma doença autoimune e uma história de uso de corticosteroide oral estiveram associadas a risco aumentado de COVID-19 fatal.[89] As diretrizes do Reino Unido, Europa e EUA desaconselham fazer ajustes antecipatórios a medicamentos imunossupressores nos pacientes sem COVID-19.[90][91] Isso pode causar uma exacerbação da hepatite autoimune. Pode-se considerar a budesonida para induzir a remissão nos pacientes sem cirrose que apresentem exacerbação da hepatite autoimune, para minimizar a exposição sistêmica aos corticosteroides.[91]
A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda que a terapia imunossupressora deve ser iniciada nos pacientes com hepatite autoimune, com ou sem COVID-19.[90]
Se um paciente desenvolver COVID-19, a AASLD recomenda que os médicos considerem a redução das doses de imunossupressores, particularmente a azatioprina e o micofenolato, com base nos princípios gerais para o tratamento de infecções em pacientes imunossuprimidos e para diminuir o risco de superinfecção.[90] O ajuste deve ser individualizado e dependerá da gravidade da COVID-19. Se um paciente estiver tomando corticosteroides e desenvolver COVID-19, a dosagem dos corticosteroides deve ser suficiente para prevenir a insuficiência adrenal.[91]
A COVID-19 pode causar testes de função hepática anormais nos pacientes com hepatite autoimune; estes não devem ser atribuídos a uma exacerbação da doença sem a confirmação por biópsia.[90]
Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com hepatite autoimune devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[92]
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A vacinação contra a COVID-19 está associada a uma maior incidência de linfadenopatia axilar na RNM da mama e na mamografia.[93][94] Um estudo relatou a incidência de linfadenopatia axilar mamográfica após a vacinação contra COVID-19 como de 3%.[94] Diretrizes foram publicadas para ajudar a evitar biópsias de nódulos reativos. A linfadenopatia axilar unilateral detectada por RNM ipsilateral ao braço de vacinação tem maior probabilidade de estar relacionada à vacinação com COVID-19 se dentro de 4 semanas de qualquer uma das doses. Recomenda-se uma ultrassonografia de acompanhamento 6 a 8 semanas após a segunda dose da vacina.[93]
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A orientação do Reino Unido recomenda otimizar o tratamento preventivo, incluindo a vacinação contra gripe (influenza) e o palivizumabe para crianças elegíveis.[95] As principais características da avaliação são oxigenação, hidratação e nutrição, independentemente da situação potencial de COVID-19 da criança. O oxigênio por meio de cânula nasal de alto fluxo é um procedimento gerador de aerossol; um médico experiente deve ser consultado se seu uso estiver sendo considerado. As crianças que necessitem de internação hospitalar devem ser testadas para vírus respiratórios, incluindo o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-Cov-2), o vírus da gripe (influenza) e o vírus sincicial respiratório. Crianças que necessitem de cuidados intensivos/de alta dependência ou cirurgia devem ser priorizadas para o teste rápido para SARS-CoV-2.
Ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A administração da RCP representa um alto risco para os profissionais de saúde no contexto da COVID-19 devido aos procedimentos com geração de aerossóis, à proximidade de vários profissionais de saúde e do paciente e á necessidade de se trabalhar rapidamente.
Se uma parada cardíaca for reconhecida (paciente sem resposta clínica e com respiração anormal), diretrizes internacionais (ILCOR) e do Reino Unido aconselham a busca por respiração, mas desaconselham abrir as vias aéreas ou ouvir/sentir a respiração colocando o rosto perto da boca do paciente.[96][97]
Nos ambientes hospitalares de atendimento agudo, as diretrizes do Reino Unido aconselham que um Equipamento de Proteção Individual (EPI) para Procedimento com Geração de Aerossol (PGA) completo devem ser usados por todos os membros da equipe de ressuscitação antes de entrar na sala; não devem ser iniciadas compressões torácicas ou procedimentos nas vias aéreas sem o uso do EPI para PGA completo. O número de funcionários na sala deve ser restrito, e as intervenções sobre as vias aéreas devem ser realizadas por profissionais experientes, minimizando o risco de aerossolização.[97] As diretrizes norte-americanas atualizadas agora aconselham que as compressões torácicas ou a desfibrilação não devem ser proteladas para que seja fornecido EPI aos assistentes, mas que a equipe de reanimação inicial deve ser rendida por profissionais que usem EPI apropriado o mais rapidamente possível.[98] Se o paciente não puder ser colocado em posição supina, a ressuscitação cardiopulmonar pode ser realizada na posição prona, principalmente se o paciente tiver vias aéreas avançadas e suporte circulatório.[99]
Nos cenários comunitários e de primeiros socorros, os socorristas leigos devem realizar a ressuscitação somente com compressão e a desfibrilação (onde houver acesso); um pano pode ser colocado sobre a boca e o nariz do paciente se houver um risco percebido de infecção. A parada cardíaca pediátrica tem maior probabilidade de ser causada por um problema respiratório, e a ventilação é vital; os socorristas leigos podem considerar que o risco de não realizar as respirações de resgate pode ser maior que o risco de transmissão da COVID-19.[96][97][98]
A ressuscitação boca-a-boca na água não deve ser realizada nas pacientes afogados. As equipes de resgate devem priorizar a remoção da água onde o EPI e o equipamento de primeiros socorros podem ser usados. Os socorristas devem usar luvas, máscara facial e proteção para os olhos em todas as reanimações. É preferível a ventilação com uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro anti-partículas de alta eficiência (HEPA) para duas pessoas. Se isso não for possível, a ventilação boca-máscara com filtro HEPA é a técnica de segunda linha e a oxigenação passiva é a terceira linha. Se os socorristas não puderem seguir esta orientação, eles devem aplicar compressão apenas RCP e cobrir o nariz e a boca do paciente com um pano.[100]
As diretrizes brasileiras recomendam iniciar compressões torácicas continuadas para se realizar a RCP nos adultos. A cavidade oral do paciente deve ser selada com um tecido ou uma máscara que permita baixo fluxo (6-10 litros/minuto) de oxigênio antes de se iniciarem as compressões torácicas; a selagem deve ser mantida até que se assegure uma via aérea invasiva. A ventilação com ressuscitador manual (dispositivo "bolsa-válvula-máscara" ou "bolsa-válvula-tubo") deve ser evitada, se possível; caso seja necessária, dois socorristas devem fornecer a ventilação (para permitir uma selagem com duas mãos ao redor da máscara), e deve ser usada uma via aérea orofaríngea. Um filtro HEPA deve ser colocado entre a máscara e a bolsa. Se o paciente estiver na posição pronada no momento da parada cardíaca e não tiver uma via área invasiva, ele deve ser reposicionado à posição supina. Se o paciente estiver intubado, as compressões torácicas devem ser realizadas na posição pronada. De preferência, a ressuscitação das crianças deve ser realizada com compressões torácicas e com o uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro HEPA, até que uma via aérea definitiva seja estabelecida.[101]
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A vacina de RNAm contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) BNT162b2 induz títulos de anticorpos neutralizantes comparáveis em pacientes que recebem hemodiálise e em controles saudáveis. A vacina de vetor associada ao adenovírus ADZ1222 induziu anticorpos neutralizantes abaixo do ideal em pacientes virgens de soroconversão em hemodiálise.[102] Um estudo observacional retrospectivo nos EUA revelou que, entre pacientes em hemodiálise, a vacinação com BNT162b2 ou mRNA-1273 foi associada a um menor risco de diagnóstico de COVID-19 e um menor risco de hospitalização ou morte entre aqueles diagnosticados com COVID-19.[103] Outro estudo de coorte retrospectivo nos EUA revelou que entre os pacientes que recebiam diálise de manutenção, a resposta sorológica induzida pela vacina diminui ao longo do tempo entre os tipos de vacina.[104]
Leucemia linfocítica crônica
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Estudos da vacina contra COVID-19 de RNAm BNT162b2 em pacientes com LLC revelou que a resposta dos anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis e afetada pela atividade da doença e pelo tratamento.[74][105] Respostas de anticorpos relativamente baixas foram observadas em pacientes tratados com inibidores de tirosina quinase de Bruton ou venetoclax isolado ou em combinação com anticorpo anti-CD20. Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
Leucemia mielogênica crônica
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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As possíveis interações medicamentosas devem ser analisadas nos pacientes em tratamento para COVID-19.
Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta dos anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[74] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda que os pacientes com DPOC que apresentem sintomas respiratórios novos ou em agravamento, febre e/ou qualquer outro possível sintoma relacionado à COVID-19 sejam testados para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS -CoV-2), mesmo que os sintomas sejam leves.[106] Um grande estudo de coorte prospectivo revelou que pacientes com 50 anos ou mais com DPOC, com ou sem asma, tiveram maior probabilidade de necessitarem de oxigênio suplementar e ventilação não invasiva, mas menor probabilidade de receberem ventilação mecânica invasiva ou cuidados intensivos em comparação com pacientes sem uma afecção respiratória. A mortalidade neste grupo ultrapassou 40%.[107]
A GOLD aconselha que os pacientes mantenham o tratamento regular e afirma que, atualmente, não há evidências que justifiquem recomendar evitar corticosteroides (inalados ou orais) nos pacientes com DPOC durante a pandemia de COVID-19.[106]
As exacerbações da DPOC devem ser gerenciadas pelo paciente seguindo seu plano individualizado, e não deve haver alterações para avançar com a prescrição de antibióticos e corticosteroides de resgate. Os pacientes não devem iniciar antibióticos e corticosteroides de resgate para tratar os sintomas de COVID-19, e não devem iniciar antibióticos profiláticos para reduzir o risco.[108] As diretrizes canadenses recomendam que os pacientes com DPOC que desenvolvam COVID-19 continuem suas terapias inalatórias de manutenção habituais, e que as exacerbações agudas da DPOC sejam tratadas com prednisolona, se necessário, independentemente de a exacerbação ser desencadeada pelo SARS-CoV-2.[85]
Para reduzir o risco de exacerbações agudas e um desfecho mais desfavorável da infecção por COVID-19, incentive fortemente os pacientes que ainda fumem a abandonar o hábito.[108]
A GOLD considera que a nebulização tem um risco aumentado de geração de gotículas e de transmissão da doença.[106] A GOLD aconselha que, sempre que possível, inaladores de pó seco, inaladores dosimetrados pressurizados e inaladores de névoa suave sejam usados em vez de nebulizadores para a administração dos medicamentos. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[87]
A GOLD recomenda que, durante os períodos de alta prevalência de COVID-19, a espirometria seja restrita aos pacientes que necessitem de diagnóstico urgente de DPOC e/ou para avaliar a função pulmonar antes de procedimentos intervencionistas ou cirurgia.[106]
A British Thoracic Society desenvolveu recursos de reabilitação pulmonar online para os pacientes usarem enquanto os encontros presenciais não forem possíveis, além de um pacote de recursos para os pacientes que sobrevivem à COVID-19.[109]
Um estudo em Cingapura relatou uma diminuição significativa e sustentada nas internações hospitalares devido a exacerbações agudas da DPOC, incluindo exacerbações agudas associadas a infecções por vírus respiratórios, durante a pandemia, que coincidiu com a introdução de medidas de saúde pública, como distanciamento social e uso universal de máscara.[110]
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Os pacientes com doença hepática crônica têm uma maior taxa de mortalidade por COVID-19, e a mortalidade está associada à gravidade da doença hepática.[90][91] A infecção por COVID-19 pode precipitar a agudização da insuficiência hepática crônica nos pacientes com cirrose descompensada.[111]
As diretrizes europeias recomendam que os pacientes com cirrose e COVID-19 sejam internados para atendimento hospitalar. Esses pacientes apresentam alto risco de nova descompensação hepática ou agravamento, COVID-19 grave e morte.[91] Os pacientes com cirrose e hipertensão portal devem evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais. Deve-se tomar cuidado para evitar a superdosagem de paracetamol nos pacientes com cirrose.[112]
Os pacientes com cirrose podem ter uma resposta atenuada à vacinação contra SARS-CoV-2; no entanto, os especialistas recomendam a vacinação prioritária para esses pacientes devido à alta mortalidade relacionada à COVID-19 nos pacientes com cirrose descompensada.[113] Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com doença hepática crônica devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[92] Um estudo de coorte de indivíduos com cirrose revelou que o uso de vacinas de RNAm contra COVID-19 esteve associado a uma redução na infecção por COVID-19 e uma redução na hospitalização ou morte devida a infecção por COVID-19 após 28 dias.[114]
Doença associada ao Clostridium difficile
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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Como existe um risco potencial de transmissão da doença respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) por meio de transplante de microbiota fecal (TMF), a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA fez as seguintes novas recomendações para fezes doadas após 01 de dezembro 2019:[115]
Rastrear os doadores para identificar aqueles que possam estar ou ter sido recentemente infectados com SARS-CoV-2.
Testar os doadores e/ou as fezes dos dadores para SARS-CoV-2, se possível.
Os pacientes devem dar consentimento informado após serem informados sobre o risco potencial de transmissão da SARS-CoV-2 por meio do TMF.
As fezes usadas para o TMF devem ter sido doadas antes de 01 de dezembro de 2019, se esses critérios não forem atendidos.
Pneumonia adquirida na comunidade
Sinais & sintomas
Investigações
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Os antibióticos devem ser iniciados o mais rapidamente possível para os pacientes na comunidade com suspeita ou confirmação de pneumonia bacteriana secundária. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica urgente se os sintomas não melhorarem conforme o esperado ou se agravarem de forma rápida ou significativa, independentemente de estarem tomando algum antibiótico. Antibióticos não devem ser usados para prevenir pneumonia bacteriana secundária.[65]
Recomenda-se a realização de exames que incluam cultura respiratória e hemocultura, reação em cadeia da polimerase para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), amostras faríngeas para reação em cadeia da polimerase de patógenos respiratórios virais e atípicos, imagiologia torácica, hemograma completo e testes de urina dos antígenos pneumocócico e de Legionella para pacientes hospitalizados (ou outros ambientes de cuidados agudos), para ajudar a identificar pneumonia bacteriana secundária e orientar as decisões sobre o uso de antibióticos.[65] Os níveis elevados de proteína C-reativa não distinguem entre a pneumonia bacteriana e a pneumonia por COVID-19, mas níveis baixos de proteína C-reativa tornam a pneumonia bacteriana secundária menos provável.[65]
Inicie a administração de antibióticos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária em pacientes com COVID-19 no hospital.[65] O tratamento com antibióticos deve ser iniciado dentro de 4 horas após o diagnóstico, e dentro de 1 hora se o paciente tiver suspeita de sepse.[65] A escolha do antibiótico dependerá dos dados locais de resistência e disponibilidade. Recomenda-se aconselhamento especializado sobre a escolha dos antibióticos para pacientes imunocomprometidos, gestantes, sob cuidados intensivos, com história de infecção por organismos resistentes ou repetidas exacerbações infecciosas de doença pulmonar.
O uso de antibióticos deve ser reavaliado após 24-48 horas, ou assim que os resultados dos testes estiverem disponíveis. Deve-se usar um antibiótico de espectro mais estreito, se apropriado. O tratamento com antibióticos deve ser interrompido após cinco dias, a menos que haja alguma indicação para continuar.[65] Os pacientes devem ser reavaliados se não melhorarem conforme o esperado, ou se os sintomas se agravarem significativa ou rapidamente. Deve-se procurar aconselhamento especializado se houver evidências clínicas ou microbiológicas de infecção e se o quadro da pessoa não melhorar após 48-72 horas de tratamento antibiótico, ou se houver suspeita de infecção com bactérias multirresistentes.[65]
Sempre que possível, os médicos devem discutir os benefícios, riscos e desfechos prováveis de qualquer tratamento com os pacientes, familiares e cuidadores. A preferência do paciente sobre os planos de tratamento e encaminhamento deve ser buscada, e os médicos devem perguntar sobre quaisquer planos de cuidados avançados, decisões antecipadas de recusa de tratamento ou decisões de "não tentar ressuscitar".[65]
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde aconselham que antibióticos não devem ser prescritos para pacientes com COVID-19 leve, e só devem ser prescritos para os pacientes com COVID-19 moderada se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[57]
Febre, tosse e dispneia podem ser sintomas de pneumonias fúngicas, incluindo a coccidioidomicose, a histoplasmose e a blastomicose. As pneumonias fúngicas podem ser indistinguíveis da COVID-19 e das pneumonias bacterianas. O diagnóstico deve ser considerado se o teste para SARS-CoV-2 for negativo, embora possa ocorrer coinfecção entre fungos e o SARS-CoV-2.[116]
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Pessoas com cardiopatia congênita (CC) podem apresentar aumento do risco de infecção mais grave por COVID-19, particularmente aquelas com características anatômicas e fisiológicas mais graves da CC.[117][118] Defeitos biventriculares simples, defeitos ventriculares complexos e cirurgia cardíaca estão associados à COVID-19 grave.[119] Recomendações adicionais para o tratamento foram recomendadas durante a atual pandemia, com estratégias para a prevenção e o tratamento da COVID-19 em adultos com CC com base na estratificação de risco.[118][120] Por exemplo, pacientes na categoria de baixo risco (por exemplo, aqueles com função ventricular normal, capacidade normal de exercício, sem arritmia relevante, sem hipertensão pulmonar) podem ser aconselhados a tomar medidas gerais de prevenção contra a COVID-19. Os pacientes de baixo risco com infecção leve por COVID-19 podem ser tratados em casa com acompanhamento remoto, mas ainda deve haver um limiar baixo para a internação hospitalar, se houver deterioração/progressão ou dispneia. Os adultos com CC na categoria de alto risco (por exemplo, aqueles com condições cianóticas, condições univentriculares paliadas, estenose ou regurgitação grave, disfunção ventricular grave ou hipertensão arterial pulmonar) são aconselhados a seguir medidas mais rigorosas de prevenção, como o distanciamento físico. Os pacientes de alto risco com COVID-19 geralmente necessitam de internação hospitalar e do envolvimento de um especialista em CC.
Recomenda-se que os medicamentos cardíacos, incluindo a aspirina, os inibidores da ECA (IECAs), antagonistas do receptor de angiotensina II, betabloqueadores, diuréticos e medicamentos antiarrítmicos sejam mantidos durante a COVID-19, a menos que haja uma contraindicação clara.[117]
No Reino Unido, a vacinação deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com cardiopatia congênita.[28]
ir para nosso tópico completo sobre Doença de Crohn
Diretrizes internacionais recomendam que os pacientes parem de tomar metotrexato, tiopurinas ou tofacitinibe se desenvolverem COVID-19. São fornecidas recomendações detalhadas sobre a interrupção e o reinício dos medicamentos dependendo do nível de atividade da doença inflamatória intestinal e da gravidade da infecção por COVID-19.[121][122] As decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[123]
A British Society of Gastroenterology publicou uma declaração de posição apoiando fortemente a vacinação contra SARS-CoV-2 para os pacientes com DII.[124] Uma terceira dose (ou dose de reforço) da vacina contra o SARS-CoV-2 também é recomendada para todos os pacientes com DII que estiverem recebendo tratamento imunossupressor e todos os pacientes com DII que forem extremamente vulneráveis clinicamente. Uma terceira dose da vacina contra o SARS-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[125] Algumas terapias imunossupressoras podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19 em pacientes com DII, e isso deve ser considerado no momento das vacinações.[125][126]
Modelos prognósticos para predizer a probabilidade de desfechos adversos da COVID-19 em pacientes com DII estão sendo desenvolvidos.[127]
ir para nosso tópico completo sobre Síndrome de Cushing
O tratamento da síndrome de Cushing é complexo, e as recomendações para a prática clínica durante a pandemia de COVID-19 foram desenvolvidas por um grupo internacional de especialistas.[128] Ele aconselha que os pacientes com síndrome de Cushing ativa sejam imunossuprimidos, e devem seguir as orientações da saúde pública para minimizar o risco de infecção.[128]Os pacientes com síndrome de Cushing ativa que desenvolvem COVID-19 podem não desenvolver febre, e os sintomas de dispneia podem ser mais graves.[129] A síndrome de Cushing é um estado hipercoagulável e a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular é recomendada para os pacientes hospitalizados com COVID-19 e síndrome de Cushing.[129] Pacientes com síndrome de Cushing ativa apresentam risco de infecção viral prolongada e infecções bacteriana e fúngica secundárias. O tratamento antiviral prolongado e a profilaxia antibiótica empírica devem ser considerados para os pacientes hospitalizados.[129]
Os pacientes com síndrome de Cushing grave devem receber profilaxia para Pneumocystis jirovecii; os sintomas da COVID-19 podem ser semelhantes a infecções como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a diferenciação é necessária para garantir o tratamento adequado.[128]
ir para nosso tópico completo sobre Diabetes (tipo 1)
A COVID-19 pode precipitar apresentações atípicas de emergências diabéticas (por exemplo, cetoacidose diabética mista e estados hiperosmolares).[130] À internação, a hiperglicemia também pode ser um fator independente associado a um prognóstico desfavorável para aqueles hospitalizados com COVID-19.[131][132]
As orientações do Reino Unido recomendam a verificação da glicose e das cetonas no sangue em todos os pacientes com diabetes hospitalizados.[130] Fora do hospital, os pacientes devem seguir as regras usuais dos dias em que estiverem doentes, tomando cuidado para manter a insulina, permanecer hidratados e monitorar a glicose e as cetonas no sangue, conforme apropriado.[133][134] Os médicos podem precisar prescrever equipamentos adicionais para testagem da glicemia e das cetonas no sangue para apoiar a intensificação do monitoramento. Os pacientes internados em terapia intensiva podem ter resistência insulínica e aumento das necessidades de insulina. Existe um risco de hipoglicemia se a alimentação for interrompida (por exemplo, se o paciente for mantido em posição prona).[130] Pode ser necessário aconselhamento especializado, principalmente para os pacientes com doença graves à hospitalização ou se bombas de infusão de insulina não estiverem disponíveis.[130]
ir para nosso tópico completo sobre Diabetes (tipo 2)
No Reino Unido, a vacina deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com diabetes do tipo 2.[28]
Arterite de células gigantes
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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Um estudo de coorte com 500,000 pessoas no Reino Unido revelou que uma doença autoimune e uma história de uso de corticosteroide oral estiveram associadas a risco aumentado de COVID-19 fatal.[89] Os especialistas recomendam que os pacientes que tomam glicocorticoides de longa duração para a arterite de células gigantes (ACG) devem ajustar a dose até a dose mais baixa possível que atinja o controle sintomático. Os pacientes com risco de insuficiência adrenal que desenvolvem COVID-19 podem necessitar de doses adicionais de glicocorticoides para prevenir uma crise adrenal. A imunossupressão adjuvante deve ser considerada em um estágio inicial, uma vez que uma recidiva importante da ACG pode exigir uma consulta presencial e/ou aumentos significativos das doses de glicocorticoides.[135]
Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento de uma vacina contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). É provável que a resposta à vacinação seja atenuada nos pacientes que estejam recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas a componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[136] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[137]
ir para nosso tópico completo sobre Hepatite B
O tratamento habitual deve ser mantido para os pacientes com infecção crônica por hepatite B (HBV) que já estejam em tratamento. Nos pacientes sem COVID-19, o tratamento deve ser iniciado de acordo com as diretrizes locais ou nacionais.[91] O impacto da alfainterferona na inflamação sistêmica em pacientes com COVID-19 não é conhecido. As diretrizes da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que agentes alternativos sejam considerados ao se iniciar o tratamento para o HBV durante a pandemia.[91]
Os pacientes com infecção pelo HBV crônica, oculta ou resolvida e COVID-19 devem ser considerados para terapia antiviral para evitar a reativação do HBV e a exacerbação de hepatite se receberem agentes imunossupressores para o tratamento de COVID-19.[91][138] As diretrizes da EASL aconselham que, em geral, o início da terapia antiviral não é necessário nos pacientes com HBV e COVID-19, e pode ser protelado até a recuperação. Nos pacientes com suspeita de hepatite B aguda grave ou exacerbação da atividade da doença, um especialista deve ser consultado para decidir se se deve iniciar a terapia antiviral.[91] As diretrizes da Ásia-Pacífico recomendam que os pacientes recém-diagnosticados com infecção por HBV no momento da apresentação de COVID-19 devem iniciar a terapia antiviral.[138]
No Reino Unido, a vacinação deve ser oferecida aos indivíduos com 16 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com hepatite crônica.[28]
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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As vacinas contra gripe (influenza) e pneumocócica devem ser mantidas atualizadas.[139][140] A terapia antirretroviral deve ser continuada no hospital sem interrupção. Geralmente não se recomendam alterações na terapia antirretroviral. A profilaxia pré-exposição para prevenir a infecção por HIV deve ser tomada conforme as instruções; não há evidências de que ela seja efetiva contra a COVID-19.[141] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que as pessoas com HIV podem receber as vacinas da Pfizer-BioNTech e da Moderna, se não tiverem contraindicações. Ainda não se sabe se o nível de proteção é tão forte para as pessoas com HIV quanto para as pessoas sem HIV. [142] Um estudo de coorte prospectivo da CoronaVac revelou que a imunogenicidade em pessoas com HIV foi menor em comparação com as pessoas sem imunossupressão conhecida.[143]
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Fibrose pulmonar idiopática
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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Os pacientes com fibrose pulmonar idiopática apresentam aumento do risco de hospitalização e morte devido à COVID-19.[144] A Canadian Thoracic Society publicou diretrizes para o tratamento de pacientes com doença pulmonar intersticial, incluindo fibrose pulmonar idiopática, durante a pandemia.[145]
As decisões sobre interromper, ajustar e reiniciar o tratamento nos pacientes que desenvolvem COVID-19 devem ser tomadas em conjunto com a equipe de especialistas do paciente.[145]
O início da imunoterapia deve ser adiado em pacientes com diagnóstico recente ou suspeita de COVID-19.[145] Os médicos devem usar a dose eficaz mais baixa da imunoterapia nos pacientes sem COVID-19.[145] Os medicamentos antifibróticos podem ser mantidos se os parâmetros sanguíneos do paciente estiverem na faixa aceitável e não houver outro motivo para a interrupção (por exemplo, efeitos adversos significativos).[145]
A terapia antifibrótica não aumenta o risco de se contrair COVID-19 nem acarreta maior probabilidade de doença grave. Os pacientes que já estejam recebendo terapia antifibrótica devem mantê-la. Os pacientes com um novo diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática podem iniciar a terapia antifibrótica se uma equipe multidisciplinar confirmar o diagnóstico, os critérios usuais de elegibilidade forem atendidos e o monitoramento sanguíneo apropriado puder ser realizado.[145]
É necessário critério clínico para determinar a urgência de uma broncoscopia diagnóstica ou terapêutica. A broncoscopia ou a biópsia pulmonar eletivas devem ser adiadas nos pacientes com infecção por SARS-CoV-2.[145]
Os pacientes com sintomas respiratórios persistentes após a recuperação de COVID-19 devem ser avaliados para fibrose pulmonar pós-COVID e/ou exacerbação de doença pulmonar intersticial preexistente.[145]
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ir para nosso tópico completo sobre Trombocitopenia imune
A American Society for Hematology publicou recomendações sobre o tratamento da trombocitopenia imune (púrpura trombocitopênica imune [PTI]) durante a pandemia. As idas ao hospital devem ser minimizadas, e o tratamento guiado pelo controle dos sintomas, em vez da contagem plaquetária frequente. As infecções virais podem desencadear a PTI aguda ou exacerbações nos pacientes com doença estável, portanto, o teste para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é recomendado nesses pacientes.[146]
O tratamento de novos pacientes deve ser individualizado dependendo de: urgência ou necessidade de aumentar a contagem de plaquetas, quantidade de sangramento, comorbidades, minimização da exposição ao SARS-CoV-2 e prática habitual. A maioria dos pacientes com trombocitopenia imune não apresenta sangramento grave com contagens plaquetárias acima de 20,000/microlitro, na ausência de comorbidades. A imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou os agentes trombopoéticos orais (por exemplo, eltrombopague ou avatrombopague) são o tratamento de primeira linha porque não são imunossupressores. Nenhuma mudança no tratamento é recomendada para os pacientes que estejam estáveis a baixas doses de medicamentos imunossupressores. A mudança de tratamento pode ser considerada nos pacientes que tomem doses mais altas de medicamentos imunossupressores ou corticosteroides; no entanto, isso deve ser equilibrado com o aumento dos requisitos de monitoramento e o risco de recidiva. Se indicada, a IGIV ou os agentes trombopoéticos orais podem permitir a redução da dose ou a interrupção dos medicamentos imunossupressores ou dos corticosteroides. O rituximabe deve ser evitado, se possível.[146]
Se um paciente com trombocitopenia imune desenvolver COVID-19, deve ser administrada IGIV para se manter a contagem plaquetária acima de 10,000-20,000/microlitro; a transfusão de plaquetas deve ser reservada para tratar sangramentos ou cobrir procedimentos com alto risco de sangramento. Se o paciente já estiver tomando um agente trombopoético, a dose pode ser aumentada ou um segundo agente pode ser iniciado. Os tratamentos para a doença por COVID-19 devem ser administrados conforme apropriado. Se o paciente tiver sido submetido a esplenectomia, antibióticos intravenosos devem ser administrados até que as culturas bacterianas sejam documentadas como negativas, mesmo se houver suspeita forte de COVID-19 como sendo a causa.[146]
A orientação informa que, em geral, a administração da vacina pode ocasionalmente resultar em uma queda na contagem de plaquetas nos pacientes com PTI estável; no entanto, o conhecimento atual sugere que os benefícios esperados de receber a vacina contra o SARS-CoV-2 provavelmente superam os riscos.[146] As contagens basal e pós-vacinal das plaquetas pode ser considerada, particularmente naqueles com trombocitopenia vigente ou uma história de contagem plaquetária instável.
ir para nosso tópico completo sobre Gripe (influenza)
Os sinais e sintomas da infecção por influenza e da infecção por COVID-19 são semelhantes e podem ser difíceis de distinguir clinicamente; apenas a testagem pode distinguir entre eles. As Diretrizes de Tratamento de COVID-19 do National Institutes of Health (NIH) recomendam a testagem tanto para os vírus SARS-CoV-2 quanto para influenza em todos os pacientes hospitalizados com doença respiratória aguda quando ambos os vírus estiverem circulando concomitantemente.[147] As diretrizes aconselham que o tratamento da gripe (influenza) seja o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2, e que os pacientes hospitalizados devem iniciar o tratamento empírico para gripe (influenza) o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste de influenza (o tratamento antiviral para influenza pode ser interrompido quando a influenza for descartada por um ensaio de detecção de ácido nucleico em amostras do trato respiratório superior para pacientes não intubados, e em amostras do trato respiratório superior e inferior para pacientes intubados).[147]
ir para nosso tópico completo sobre disfunção hepática
Os pacientes com COVID-19 podem apresentar testes da função hepática anormais, incluindo aminotransferases elevadas e bilirrubina com discreta elevação. A hipoalbuminemia à hospitalização é um marcador de gravidade da COVID-19. As recomendações da American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), da American Gastroenterological Association (AGA) e do Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico para Distúrbios do Fígado durante a Pandemia de COVID-19 aconselham o monitoramento regular dos exames de bioquímica hepática em todos os pacientes hospitalizados com COVID-19, particularmente aqueles tratados com remdesivir ou tocilizumabe, independentemente dos valores basais.[90][138][148] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que, embora o intervalo ideal para os testes hepáticos seja incerto, seria razoável monitorar os testes hepáticos duas vezes por semana noa pacientes sob medicação potencialmente hepatotóxica e nos pacientes com doença hepática preexistente e com maior frequência nos pacientes com função hepática anormal.[138] A AASLD também recomenda que exames de bioquímica hepática anormais não sejam uma contraindicação para o uso de terapias experimentais ou off-label para a COVID-19, embora os níveis de aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) >5 vezes o limite superior do normal (LSN) possam excluir os pacientes da consideração para alguns agentes experimentais.[90] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que as terapias off-label para COVID-19 possam ser usadas com cautela e monitoramento rigoroso nas pessoas com função hepática anormal; o tratamento deve ser interrompido naqueles com lesão hepática moderada a grave (ou seja, ALT >5 vezes o LSN ou fosfatase alcalina >2 vezes o LSN e bilirrubina total >2 vezes o LSN, ou presença de coagulopatia, ou descompensação clínica).[138] Outras causas de testes da função hepática anormais, incluindo hepatites virais, devem ser consideradas nos pacientes com COVID-19 e exames de bioquímica hepática anormais.[138][148] Nos pacientes com hepatite autoimune ou nos receptores de transplante hepático que desenvolvem COVID-19, as suspeitas de exacerbação da doença ou de rejeição celular aguda devem ser confirmadas por biópsia.[90] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda o rastreamento para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) nos pacientes que estejam recebendo corticosteroides sistêmicos ou outros imunossupressores potentes por 7 dias ou mais como terapia para COVID-19. O tocilizumabe foi associado à reativação do HBV. As diretrizes europeias recomendam o rastreamento com sorologia para HBV antes de se iniciar o tratamento com tocilizumabe.[91]
Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com doença hepática crônica, hepatite autoimune e aqueles pós-transplante de fígado devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[92]
ir para nosso tópico completo sobre Mucormicose
A mucormicose tem sido cada vez mais relatada em pacientes com doença do coronavírus 2019 (COVID-19), particularmente em pacientes que têm diabetes e também receberam corticosteroides.[149][150][151][152][153][154] Os médicos devem ter um baixo limiar de suspeita para o diagnóstico. Os sinais e sintomas de alerta incluem: congestão nasal; secreção nasal enegrecida/sanguinolenta; sinusite ou dor facial; dor de dente ou afrouxamento dos dentes; distúrbios da visão; hemoptise; e escara necrótica na pele, palato ou cornetos nasais. As estratégias de tratamento no contexto da COVID-19 incluem, mas não estão limitadas a: controle da hiperglicemia, diabetes ou cetoacidose diabética; redução da dose de corticosteroide com o objetivo de descontinuar rapidamente; descontinuação de medicamentos imunomoduladores; desbridamento cirúrgico extenso para remoção de todo o material necrótico; terapia antifúngica (por exemplo, anfotericina B) por 4 a 6 semanas; e cuidados de suporte e monitoramento apropriados.[155][154] A prevenção envolve: controle da hiperglicemia; monitorar o nível glicêmico nos pacientes com COVID-19 após a alta (sejam eles diabéticos ou não); e uso criterioso de corticosteroides, antibióticos e antifúngicos.[155]
ir para nosso tópico completo sobre Mieloma múltiplo
Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) em pacientes com doenças hematológicas. No entanto, os dados disponíveis em pacientes com mieloma múltiplo sugerem uma resposta atenuada à vacinação.[156] A European Myeloma Network publicou um consenso para a vacinação contra o SARS-CoV-2, recomendando que todos os pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado, mieloma múltiplo latente, mieloma múltiplo e gamopatias monoclonais de significado clínico sejam vacinados com uma vacina contra COVID.[157] Também são feitas recomendações sobre quando os pacientes devem ser preferencialmente vacinados, os fatores de risco que devem ser considerados para uma resposta insatisfatória à vacinação e as ações que podem ser consideradas em caso de comprometimento imunológico.[157]
ir para nosso tópico completo sobre Esclerose múltipla
A Association of British Neurologists (ABN) produziu orientações sobre o uso de terapias modificadoras da doença em pacientes com esclerose múltipla (EM) durante a pandemia.[158] A ABN informa que o efeito das terapias modificadoras da doença sobre o risco de COVID-19 permanece incerto. Os tratamentos modificadores da doença devem ser oferecidos aos pacientes, desde que os benefícios do tratamento superem os riscos. A taxa local de infecção por COVID-19, a saúde geral do paciente e sua exposição ao vírus influenciam esta decisão de risco/benefício. Os pacientes devem ser informados sobre se a terapia modificadora da doença pode afetar a eficácia de uma vacina ou a gravidade da COVID-19. A orientação fornece informações sobre o nível de risco considerado para terapias modificadoras de doença específicas.[158] A Sociedade Nacional de EM dos EUA também recomenda que as decisões sobre o uso de terapias modificadoras da doença sejam individualizadas e devem considerar fatores de doença, riscos e benefícios de terapias e riscos associados à COVID-19.[159] A Sociedade Nacional de EM recomenda que as pessoas atualmente em uso de terapias modificadoras da doença devem continuá-la e, se desenvolverem sintomas de COVID-19 ou apresentarem resultados positivos, suas terapias devem ser revistas com alguém familiarizado com seus cuidados.
Estudos observacionais de pacientes com esclerose múltipla (EM) revelaram que os fatores de risco para formas graves de COVID-19 são idade avançada, níveis aumentados de deficiência (escore ≥6 na Escala Expandida de Gravidade da Incapacidade [EDSS], necessidade de assistência para andar ou incapacidade de andar), raça negra, doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e tratamento com corticosteroides nos 2 meses anteriores.[160][161] Um estudo não encontrou associação entre o uso de terapias modificadoras da doença e a gravidade da COVID-19.[160] Outro estudo revelou que os pacientes que tomaram rituximabe apresentaram um aumento do risco de hospitalização em comparação com os pacientes que não receberam nenhuma terapia modificadora da doença, mas não houve um risco significativamente aumentado de internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica ou morte entre os pacientes que tomaram rituximabe.[161]
Algumas terapias modificadoras de doença podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19, e isso deve ser considerado no momento dos ciclos de tratamento e das vacinações.[162][163][164][165][166] Respostas eficazes de células T citotóxicas ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foram relatadas em pacientes com EM que foram tratados com ocrelizumabe e receberam duas ou três doses da vacina contra o SARS-CoV-2.[167]
ir para nosso tópico completo sobre Linfoma não Hodgkin
A análise dos dados de reivindicações de seguro saúde dos EUA mostrou que o linfoma é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[71] Linfomas não Hodgkin indolentes e agressivos estão associados a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[168][76] Diretrizes interinas de tratamento para o manejo de pacientes adultos durante a pandemia foram fornecidas por especialistas do Reino Unido e também da Austrália e da Nova Zelândia.[169][170] Para a maioria dos pacientes com subtipos agressivos de linfoma não Hodgkin, o tratamento é realizado com intenção curativa, e essa continua sendo a prioridade clínica. São fornecidas recomendações para os pacientes com linfoma de Burkitt, linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), linfoma primário de células B mediastinais, linfoma do sistema nervoso central (SNC), linfoma de células T periféricas e linfoma agressivo recidivado/refratário. Para os pacientes com linfoma não Hodgkin de baixo grau e que não requerem tratamento imediato, a vigilância ativa pode ser considerada; o início do tratamento deve ser baseado em uma discussão de risco–benefício entre o paciente e o médico.
A American Society for Hematology publicou recomendações para o tratamento dos linfomas agressivos. R-CHOP (rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona) continua sendo o padrão de cuidados para o linfoma difuso de grandes células B. Para os pacientes idosos, recomenda-se o R-mini-CHOP (um esquema de dose reduzida) com suporte do fator de crescimento. O rituximabe subcutâneo pode ser considerado nos pacientes que tiverem tolerado uma primeira dose intravenosa. Também são dadas recomendações para linfomas de células B mediastinais primário e double-hit, pacientes com maior risco de envolvimento do SNC e pacientes com doença recidivada ou refratária.[171] O International Lymphoma Radiation Oncology Group publicou diretrizes de emergência para radioterapia em neoplasias hematológicas, caso a radioterapia seja necessária. Podem ser administradas doses alternativas fracionadas.[172]
Existem dados limitados sobre os ensaios de vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta do anticorpo foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[74] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
ir para nosso tópico completo sobre Obesidade em adultos
A obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥30 kg/m²) está associada a aumento do risco de um teste para COVID-19 positivo, hospitalização, COVID-19 grave exigindo internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e morte.[173][174][175][176][177][178][179][180][181][182] A associação é mais forte nos pacientes <65 anos.[174][179] Uma metanálise revelou que a obesidade esteve associada a um aumento de 12% no risco absoluto de morte por COVID-19.[183] Os pacientes com obesidade que desenvolvem COVID-19 também estão em maior risco para tromboembolismo venoso e diálise.[177]
O sobrepeso (IMC >25 kg/m² e <30 kg/m²) pode aumentar o risco de doença grave devida à COVID-19 e está associado a aumento do risco de ventilação mecânica.[173][175][179][181]
Um estudo nos EUA demonstrou uma relação não linear (em forma de J) entre o IMC e o risco de hospitalização, internação em terapia intensiva e morte.[179] Um estudo no Reino Unido também demonstrou associações não lineares entre IMC e internação hospitalar e óbito por COVID-19, e uma associação linear entre IMC e internação em terapia intensiva por COVID-19.[181] No estudo do Reino Unido, o risco relativo devido ao aumento do IMC foi particularmente notável nas pessoas com menos de 40 anos e de etnia negra.
Não há atualmente nenhuma pesquisa de alta qualidade sobre os efeitos da perda de peso sobre a COVID-19, mas o papel do excesso de peso como um fator de risco para complicações graves da COVID-19 justifica uma consideração mais aprofundada.[176] Para aqueles que vivem com obesidade, a perda de peso demonstrou trazer benefícios gerais à saúde em longo prazo.
Os pacientes com obesidade que se recuperam de COVID-19 podem apresentar aumento do risco de sequelas pós-agudas. Um estudo constatou que pacientes com obesidade que não precisaram de internação em UTI e sobreviveram à fase aguda da COVID-19 apresentaram um aumento do risco de internação hospitalar e necessidade de exames diagnósticos durante os 8 meses subsequentes em comparação com pacientes com IMC normal.[184]
A vacinação contra a COVID-19 é efetiva nas pessoas com sobrepeso ou obesidade. A vacinação reduz em 68% o risco de hospitalização relacionada à COVID-19 14 dias ou mais após uma segunda dose de vacina em pessoas com sobrepeso e obesidade, em comparação com 66% em pessoas de peso saudável.[185]
ir para nosso tópico completo sobre Osteoporose
As diretrizes de um grupo internacional de especialistas sugerem a alteração da abordagem tratamento da osteoporose durante a atual pandemia:[186]
O ácido zoledrônico pode ser protelado por 6 a 9 meses durante a pandemia.
Os pacientes sob tratamento com denosumabe semestral estabelecido devem continuar sem nenhum atraso, e a autoadministração pode ser considerada quando apropriada. A verificação pré-tratamento dos níveis séricos de vitamina D e cálcio pode ser dispensada, e o tratamento empírico com colecalciferol (vitamina D3) pode ser considerado para todos os pacientes.
Os pacientes sob tratamento com teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe estabelecido devem mantê-lo; no entanto, é improvável que períodos de descontinuação por muitas semanas afetem os efeitos benéficos de longo prazo na redução do risco de fratura.
Nenhum novo paciente deve ser iniciar a administração de ácido zoledrônico, teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe devido ao risco de confusão causada pelos possíveis efeitos adversos das terapias e os sintomas da COVID-19.
Se não for contraindicado, deve ser considerado um tratamento alternativo, como a continuação de um bifosfonato oral.
A American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) também publicou recomendações para o tratamento da osteoporose durante a pandemia.[187]
A American College of Rheumatology orienta que o intervalo entre as doses de denosumabe pode ser estendido, se necessário para minimizar o número das consultas, mas não deve exceder 8 meses.[188]
Os pacientes devem ser informados sobre a importância de se continuar o consumo de cálcio e vitamina D por meio de suplementos ou dieta e a modificação do estilo de vida, como exercícios regulares e dieta saudável.
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Os pacientes com COVID-19 podem se deteriorar rapidamente; os planos de escalonamento dos tratamentos devem ser implementados o mais rapidamente possível.[65]
A tosse deve inicialmente ser tratada com medidas não farmacológicas, se possível. Os pacientes devem ser desencorajados de deitar de costas, pois a tosse se torna ineficaz. Medidas simples, como mel, podem ser usadas.[189]
Uma combinação de opioides e benzodiazepínicos pode ser considerada nas pessoas com COVID-19 e dispneia moderada a grave, que estiverem em angústia, e próximas do final da vida. Considere o uso concomitante de um antiemético e um laxante estimulante regular.[65]
Considere a via de administração de medicamentos adequada, se sublingual, retal ou subcutânea; isso pode facilitar a administração por parentes ou cuidadores se houver menos profissionais de saúde disponíveis.[65]
Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCIs) não podem ser desativados de maneira remota. Caso um paciente com DCI esteja recebendo cuidados no final da vida, a equipe médica de tratamento deve colocar um dispositivo magnético na pele sempre que possível, em vez de usar o programador.[190]
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As pessoas com doenças inflamatórias da pele têm maior risco de morte relacionada à COVID-19 do que a população em geral, depois do ajuste para fatores de confusão e mediação (RR de 1.07, IC de 96% de 1.02 a 1.11). Elas também correm maior risco de internação hospitalar e de cuidados intensivos. Pessoas do sul da Ásia e pessoas de etnia mista com doenças inflamatórias da pele correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, em comparação com pessoas brancas com doenças inflamatórias da pele.[191]
Pessoas que tomam inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores da interleucina (IL)-12/IL-23, ou inibidores da IL-17 não têm maior risco de hospitalização em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19 em comparação com pessoas que fazem uso de terapia sistêmica padrão (por exemplo, metotrexato).[191]
A National Psoriasis Foundation publicou orientações para o manejo da doença psoriásica durante a pandemia de COVID-19.[192] Os pacientes e os médicos devem tomar decisões compartilhadas com relação ao uso de terapias sistêmicas durante a pandemia. Na maioria dos casos, é recomendado que os pacientes que não tenham infecção por SARS-CoV-2 continuem com as terapias biológicas ou orais.[192] Os corticosteroides sistêmicos crônicos devem ser evitados, se possível. Se usados, devem passar por um esquema de retirada gradual até a dose terapêutica mais baixa.[192] O início de terapias sistêmicas deve ser discutido com os pacientes recém-diagnosticados com psoríase, pois a doença psoriásica não tratada pode causar danos às articulações e incapacidade permanentes. Os pacientes recém-diagnosticados, pacientes com doenças instáveis ou exacerbações, pacientes que necessitarem de um exame completo da pele e/ou das articulações e pacientes com risco de câncer de pele devem receber atendimento presencial quando as condições da pandemia permitirem.[192]
O International Psoriasis Council recomenda descontinuar ou adiar o uso de medicamentos imunossupressores nos pacientes diagnosticados com COVID-19.[193] Os pacientes com psoríase que forem infectados com SARS-CoV-2 devem receber terapias baseadas em evidências e cuidados de suporte. Os corticosteroides sistêmicos não devem ser suspensos devido à preocupação com uma exacerbação da psoríase após a retirada. Pode ser necessário realizar uma consulta de dermatologia e/ou reumatologia para os pacientes hospitalizados. As decisões sobre o reinício dos tratamentos para psoríase e artrite psoriática após a recuperação da COVID-19 devem ser tomadas caso a caso.[192]
A National Psoriasis Foundation recomenda que, na maioria dos casos, os pacientes devem tomar a primeira vacina de RNAm que lhes for indicada e estiver disponível. Os medicamentos sistêmicos para psoríase ou artrite psoriática não são uma contraindicação para nenhuma das vacinas disponíveis contra o SARS-CoV-2.[192] Uma interrupção de 2 semanas no uso de metotrexato após o reforço da vacina contra SARS-CoV-2 demonstrou aumentar a resposta de anticorpos.[194]
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A American Society of Hematology recomenda que o dímero D normal possa ser usado para descartar efetivamente a embolia pulmonar (EP) nos pacientes com COVID-19. Imagens radiológicas não são necessárias se o dímero D for normal no contexto de uma baixa probabilidade pré-teste. O dímero D está elevado nos pacientes com COVID-19, particularmente aqueles com doença grave ou crítica, independentemente da presença de tromboembolismo venoso. O dímero D não pode ser usado para diagnosticar tromboembolismo venoso/EP nos pacientes com COVID-19. Se imagens objetivas para confirmar ou refutar um diagnóstico de tromboembolismo venoso/EP não forem viáveis, os médicos devem buscar outras evidências para tromboembolismo venoso/EP. As características clínicas que aumentam a probabilidade de EP incluem sintomas ou sinais de trombose venosa profunda, hipotensão ou taquicardia inexplicáveis, agravamento inexplicável do estado respiratório e fatores de risco para trombose (por exemplo, história de trombose, câncer, terapia hormonal).[195]
Os pacientes com COVID-19 que apresentam um evento tromboembólico incidente ou com alta suspeita de doença tromboembólica devem ser tratados com anticoagulação terapêutica.[147]
Todos os adultos hospitalizados com COVID-19 devem receber tromboprofilaxia farmacológica, a menos que o risco de sangramento supere o risco de trombose.[195] Consulte suas orientações locais para obter mais informações.
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Os pacientes são aconselhados a receberem vacinas contra gripe (influenza) e coqueluche.[196]
Aconselham-se os médicos a envolverem os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhada para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2.[136][197] É provável que a resposta à vacinação seja atenuada nos pacientes em recebimento de terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral.[125][136][197] Uma interrupção de 2 semanas no uso do metotrexato após o reforço da vacina contra SARS-CoV-2 demonstrou aumentar a resposta de anticorpos.[194] Uma terceira dose da vacina contra SRA-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[125] O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[136] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[137]
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Os pacientes com doença falciforme apresentam maior risco de doença grave e morte se forem infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Um registro de pacientes com doença falciforme e COVID-19 nos EUA relatou que a taxa de hospitalização entre adultos com doença falciforme foi de 69%, a taxa de internação na terapia intensiva foi de 11% e a mortalidade foi de 7%.[198] Um estudo de coorte realizado no Reino Unido relatou um risco 4 vezes maior de hospitalização com COVID-19, e um risco 2.5 vezes maior de mortalidade por COVID-19, em pessoas com doença falciforme, em comparação com a população em geral.[199] O traço falciforme está associado a aumento do risco de mortalidade por COVID-19 e a uma maior incidência de insuficiência renal aguda nos 60 dias seguintes a um diagnóstico de COVID-19.[200]
A Sickle Cell Disease Association of America publicou recomendações sobre a redução da morbidade da doença falciforme durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes devem ser aconselhados a aderirem á medicação habitual de maneira cautelosa, a usarem um termômetro em casa e a procurar atendimento médico imediato caso desenvolvam febre. Os médicos devem garantir que os pacientes tenham um suprimento adequado de medicamentos para o manejo da dor aguda e crônica e considerar iniciar ou otimizar terapias conhecidas por reduzirem a frequência da dor aguda em decorrência da doença falciforme para reduzir a necessidade de atendimento hospitalar.[201]
Os pacientes com dor aguda em decorrência de doença falciforme sem febre ou sinais de infecção devem ser encorajados a fazer o manejo da dor com medicamentos por via oral em casa. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente, com um limiar baixo para a realização de uma avaliação presencial e teste para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[201]
Os pacientes com febre, tosse ou dispneia requerem avaliação imediata para COVID-19. Os cuidados devem incluir uma avaliação para outras fontes de infecção com hemocultura (e outras amostras, conforme indicadas), testes para infecções virais típicas, administração de antibióticos de amplo espectro para cobrir organismos encapsulados e avaliação para síndrome torácica aguda. Se o paciente apresentar um resultado negativo para SARS-CoV-2, o tratamento domiciliar com antibióticos orais e monitoramento rigoroso pode ser apropriado. Se possível, os pacientes devem receber um espirômetro de incentivo para usarem em casa.[201]
Os pacientes com COVID-19 confirmada devem ser monitorados rigorosamente quanto a sinais de síndrome torácica aguda rapidamente progressiva (trombocitopenia, lesão renal aguda, disfunção hepática, estado mental alterado e insuficiência de múltiplos órgãos). Os sintomas da síndrome torácica aguda podem se sobrepor significativamente aos sintomas da COVID-19. O padrão de cuidados para a síndrome torácica aguda deve ser usado, incluindo oxigênio suplementar, antibióticos empíricos, oseltamivir até que a gripe (influenza) seja descartada, espirometria de incentivo e bom controle da dor. Os pacientes com agravamento da anemia, evidência de hipóxia e alterações na radiografia torácica devem receber uma transfusão de eritrócitos. Os médicos devem considerar a possibilidade de hipertensão pulmonar não diagnosticada nos pacientes agudamente enfermos e estar alertas para sinais de síndrome de embolia gordurosa. Os sinais da síndrome da embolia gordurosa incluem agravamento da anemia e do estado mental, hemólise, trombocitopenia, hipoalbuminemia, desconforto respiratório e erupção cutânea petequial; ela pode evoluir rapidamente e carrega uma alta mortalidade. Os pacientes com COVID-19 e que recebem alta hospitalar permanecem em alto risco de infecção bacteriana secundária e síndrome torácica aguda; eles devem ser monitorados diariamente.[201]
Se a disponibilidade de hemoderivados for limitada, as indicações de maior prioridade para transfusão crônica são: prevenção de AVC, doença neurovascular progressiva ou crítica, síndrome torácica aguda recorrente sem resposta clínica para hidroxicarbamida e comorbidade cardiovascular ou respiratória. Os médicos devem avaliar se os pacientes podem mudar para a hidroxicarbamida ou se a estratégia de transfusão puder ser temporariamente alterada.[201]
Infecção por Strongyloides
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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Os especialistas fizeram recomendações para reduzir o risco de hiperinfecção ou disseminação por Strongyloides em pessoas com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides. Existe o risco de hiperinfecção após a exposição a medicamentos imunossupressores. A estrongiloidíase crônica costuma ser assintomática; a suspeita deve ser baseada nos fatores de risco, incluindo residência em área endêmica, residência rural e exposição ao solo durante o trabalho de parto. Uma estratégia de rastreamento e tratamento é recomendada para os pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides sem COVID-19 confirmada, os pacientes assintomáticos com teste de reação em cadeia da polimerase positivo e os pacientes com COVID-19 leve que não forem candidatos à dexametasona. A testagem sorológica é a preferida. Pacientes em ambientes hospitalares com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides, com SARS-CoV-2 positivo e que estejam iniciando ou sejam prováveis candidatos à dexametasona devem ser tratados presuntivamente com ivermectina. Pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides que apresentem infecções inexplicadas por bacilos Gram-negativos após receberem dexametasona ou outros agentes imunossupressores devem fazer testes diagnósticos para infecção por Strongyloides. A ivermectina deve ser administrada enquanto se aguarda pelos resultados.[202]
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A Food and Drug Administration dos EUA publicou um alerta informando que podem ocorrer resultados falso-positivos no teste de reagina plasmática rápida (RPR) ao se usar o kit BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR da Bio-Rad Laboratories, em algumas pessoas que receberam uma vacina contra COVID-19. Com base nas informações fornecidas pelo fabricante, Bio-Rad Laboratories, foi observada falsa reatividade no teste de RPR em alguns indivíduos por pelo menos cinco meses após a vacinação contra COVID-19.[203] Testes treponêmicos para sífilis, como aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) e imunoensaios treponêmicos, não parecem ser afetados por esse problema e os pacientes que receberam um resultado de RPR reativo usando o kit de teste BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR da Bio-Rad devem estar cientes de que podem precisar ser testados novamente para sífilis com outro teste para confirmar os resultados.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A hidroxicloroquina devem ser iniciadas à dose completa nos pacientes com LES diagnosticado recentemente. A hidroxicloroquina devem ser mantidas à mesma dose durante a gestação.[188]
O belimumabe, os inibidores da ECA (IECAs), os antagonistas do receptor de angiotensina-II e os glicocorticoides podem ser iniciados, se indicados. Glicocorticoides ou imunossupressores em altas doses podem ser iniciados para os pacientes com nefrite lúpica. Os glicocorticoides não devem ser interrompidos abruptamente e devem ser usados na dose mais baixa possível para controlar a doença.[188]
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser mantidos após uma exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), mas devem ser interrompidos se o paciente desenvolver COVID-19 grave.[188] A hidroxicloroquina devem ser suspensas temporariamente se o paciente desenvolver COVID-19.[188]
Após a recuperação da COVID-19, as diretrizes dos EUA recomendam que os tratamentos de doenças reumáticas possam ser reiniciados em 7 a 14 dias após a resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia leve ou sem pneumonia que foram tratados em ambiente ambulatorial ou com auto-quarentena. As decisões sobre o reinício das terapias para doenças reumáticas em pacientes com COVID-19 mais grave devem ser tomadas de maneira individual. Se um paciente tiver tido um teste de reação em cadeia da polimerase positivo para SARS-CoV-2, mas permanecer assintomático, o tratamento da doença reumática pode ser reiniciado 10-17 dias após o resultado positivo do teste.[188]
Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2. É provável que a resposta à vacinação seja atenuada em pacientes recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[136] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[137]
ir para nosso tópico completo sobre Vasculite sistêmica
Um estudo de coorte realizado no Reino Unido relatou que os sintomas mais comuns de COVID-19 em pacientes com vasculite sistêmica foram dispneia, febre e tosse. As complicações mais comuns foram insuficiência respiratória (54%), lesão renal aguda (18%) e infecção secundária (15%). Mais de 90% dos pacientes foram hospitalizados e 28% morreram. Doença respiratória comórbida e exposição a glicocorticoides foram associadas a desfechos graves; o subtipo da vasculite e a atividade da doença vascular não foram.[204]
Os pacientes devem seguir as precauções gerais de prevenção de infecções, por exemplo, higiene das mãos e distanciamento social. Algumas medidas para reduzir os atendimentos presenciais de saúde (e possível exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2) podem ser apropriadas; os médicos e pacientes devem tomar uma decisão compartilhada. Os glicocorticoides devem ser usados à dose mais baixa para controlar a doença e não devem ser interrompidos abruptamente, independentemente do status de infecção ou exposição.[205]
Os glicocorticoides em altas doses ou outros imunossupressores podem ser iniciados se indicados para os pacientes com doença inflamatória sistêmica ou com risco de órgãos vitais.[205]
Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2. É provável que a resposta à vacinação seja atenuada em pacientes recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[136] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[137]
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A American Society of Hematology publicou recomendações para o tratamento da talassemia durante a pandemia.[206] Ela orienta que a transfusão de sangue e o luspatercept devem ser mantidos como habitualmente. A quelação de ferro deve ser mantida nos pacientes que estejam bem. Se um paciente desenvolver COVID-19, geralmente recomenda-se a interrupção da quelação de ferro; o caso deve ser discutido com o hematologista do paciente. Os pacientes febris e esplenectomizados devem ser investigados quanto a infecção bacteriana, e receber antibióticos empíricos para cobrir infecções bacterianas secundárias.[206]
A Thalassemia International Federation (TIF) publicou uma declaração de posição sugerindo estratégias de tratamento durante a pandemia, cobrindo o nível de risco dos pacientes, adaptação dos cuidados para hemoglobinopatias, segurança das transfusões de sangue, desafios de suprimento de sangue e considerações nutricionais e de estilo de vida.[207]
Púrpura trombocitopênica trombótica
Sinais & sintomas
Investigações
Diagnósticos diferenciais
Algoritmo de tratamento
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A plasmaférese continua sendo o tratamento inicial recomendado para a púrpura trombocitopênica trombótica mediada imunologicamente (PTTi). Os corticosteroides e o rituximabe ainda devem ser usados no tratamento da PTTi aguda. Os pacientes com atividade de ADAMTS13 gravemente deficiente ainda podem receber o rituximabe para evitar recidivas; o possível aumento do risco de complicações da COVID-19 deve ser equilibrado com o benefício de se protelar ou prevenir recidivas de PTTi. Se o acesso à plasmaférese for limitado, o paciente deve idealmente ser transferido para uma instalação que possa oferecer a plasmaférese; caso contrário, caplacizumabe e terapia imunossupressora isolada podem ser considerados.[208]
Se um paciente desenvolver COVID-19, a plasmaférese deve ser usada da mesma maneira que para outros pacientes; os riscos e benefícios dos corticosteroides e do rituximabe devem ser cuidadosamente considerados. O caplacizumabe pode ser utilizado em conjunto com a plasmaférese como medida temporizadora para proteger das exacerbações e recidivas até a recuperação da COVID-19; após a recuperação, corticosteroides e/ou rituximabe podem ser usados para aumentar a atividade da ADAMTS13.[208]
Faltam estudos de vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com afecções hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[75]
ir para nosso tópico completo sobre Tuberculose
A coinfecção com tuberculose (TB) e COVID-19 é comum em todo o mundo e está associada a uma mortalidade mais elevada que a infecção apenas com a COVID-19. As taxas médias de fatalidades intra-hospitalares para a TB e a COVID-19 são de 6.5% nos países de alta renda e de 22.5% nos países de baixa/meia rendas.[209]
Os sintomas da tuberculose podem mimetizar os da COVID-19, e o exame para tuberculose pode ser considerado em pacientes selecionados que se apresentarem com COVID-19.[210]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças aconselham que a administração de vacinas de RNAm contra COVID-19 não deve ser adiada por causa da testagem para infecção por tuberculose (TB). O teste de base imunológica (teste cutâneo com tuberculina ou teste de liberação de interferonas) pode ser feito antes da ou ao mesmo tempo que a vacinação com COVID-19. Se isso não for possível, o testagem de base imunológica deve ser adiada por pelo menos 4 semanas após a conclusão da vacinação para COVID-19, mas ela geralmente não deve ser cancelada. Os pacientes com TB ativa, ou uma doença que esteja sendo avaliada como TB ativa, podem receber a vacinação contra COVID-19. A doença grave ou aguda é uma precaução à administração de todas as vacinas. Os pacientes que apresentam sintomas ou outros achados diagnósticos consistentes com TB ativa devem receber avaliação adicional, independentemente dos resultados dos testes de base imunológica.[211]
O National Health Service do Reino Unido informa que um exame de sangue com ensaio de liberação de interferonas pode ser usado em vez do teste tuberculínico cutâneo para o rastreamento de contato para reduzir o contato pessoa a pessoa durante a pandemia. Os testes para tuberculose latente e a vacinação neonatal com Bacillus Calmette-Guérin devem continuar.[212]
ir para nosso tópico completo sobre Colite ulcerativa
Pessoas com doença inflamatória intestinal têm maior risco de internação em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, em comparação com a população em geral, após ajuste para fatores de confusão e mediação (RR 1.08, IC de 95% 1.01 a 1.16). Pessoas do sul da Ásia, negras e de etnia mista com doença inflamatória intestinal correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, em comparação com pessoas brancas com doença inflamatória intestinal.[191]
Pacientes que fazem uso de inibidores de JAK apresentam aumento do risco de internação hospitalar relacionada à COVID-19, em comparação com pacientes em terapia sistêmica padrão.[191]
Os exames de sangue para monitorar a resposta à terapia devem ser realizados com a mínima frequência segura.[213] Diretrizes internacionais recomendam que os pacientes interrompam o uso de metotrexato, tiopurinas ou tofacitinibe, se desenvolverem COVID-19. Recomendações detalhadas sobre interrupção e reinício dos medicamentos são fornecidas dependendo do nível de atividade da DII e da gravidade da infecção por COVID-19.[121][122] As decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[123]
A British Society of Gastroenterology publicou uma declaração de posição apoiando fortemente a vacinação contra SARS-CoV-2 para os pacientes com colite ulcerativa.[124] Uma terceira dose (ou dose de reforço) da vacina contra o SARS-CoV-2 também é recomendada para todos os pacientes com DII que estiverem recebendo tratamento imunossupressor e todos os pacientes com DII que forem extremamente vulneráveis clinicamente. Uma terceira dose da vacina contra o SARS-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[125] Algumas terapias imunossupressoras podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19 em pacientes com DII, e isso deve ser considerado no momento das vacinações.[125][126]
Modelos prognósticos para predizer a probabilidade de desfechos adversos da COVID-19 em pacientes com DII estão sendo desenvolvidos.[127]
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O International Uveitis Study Group publicou recomendações de consenso sobre o tratamento de pacientes com uveíte durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes sem sintomas de COVID-19 devem continuar com seu tratamento imunossupressor habitual. Pacientes com sintomas ou sinais de COVID-19 devem ser testados o mais rapidamente possível para confirmar o diagnóstico. O tratamento imunossupressor, exceto o tocilizumabe ou a interferona, deve ser interrompido. A redução lenta dos corticosteroides sistêmicos deve ser discutida com a equipe médica responsável pelo tratamento. Os pacientes assintomáticos e com teste positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem continuar a terapia imunossupressora. A dose deve ser reduzida se a contagem de leucócitos cair abaixo de 4000 células/microlitro.[214]
Os pacientes que vão iniciar o tratamento imunossupressor devem ser testados para SARS-CoV-2, além do rastreamento usual para doenças infecciosas. Pode-se considerar o uso de corticosteroides locais ou regionais como terapia-ponte para protelar o início da imunossupressão sistêmica. Os pacientes com doença de Behçet podem exigir terapia sistêmica de primeira linha; em caso afirmativo, injeções auto-administradas para reduzir as visitas ambulatoriais ao hospital podem ser consideradas.[215]
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A COVID-19 pode apresentar sintomas gastrointestinais que mimetizam a gastroenterite viral. A prevalência combinada estimada dos sintomas gastrointestinais nos pacientes com COVID-19 varia de menos de 10% a 15%.[148][216] Náuseas ou vômitos, anorexia e diarreia são as manifestações mais comuns.[216] Os pacientes com COVID-19 grave apresentaram maiores taxas de sintomas gastrointestinais do que aqueles com doença menos grave. A maioria dos pacientes com sintomas gastrointestinais e COVID-19 apresenta sintomas respiratórios ou febre concomitantes; 3% dos pacientes relataram apenas sintomas gastrointestinais.[217] Os pacientes podem apresentar náuseas ou diarreia 1 ou 2 dias antes do início da febre e da dificuldades respiratória.[218] Um estudo de coorte retrospectivo constatou que a duração mediana da eliminação de partículas virais nas amostras fecais foi de 22 dias, em comparação com 18 dias nas amostras respiratórias e 16 dias nas amostras de soro. A duração mediana da eliminação de partículas virais foi menor na doença leve (14 dias) em comparação com a doença grave (21 dias).[219]
As diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) recomendam que pacientes ambulatoriais com novo episódio de diarreia sejam questionados sobre exposição a contato de alto risco, se têm história de sintomas associados à COVID-19 e se apresentam outros sintomas gastrointestinais (náusea, vômitos, dor abdominal).[148] Pacientes com novo episódio de sintomas gastrointestinais devem ser monitorados quanto aos sintomas da COVID-19, pois os sintomas gastrointestinais podem preceder outros sintomas relacionados à COVID em alguns dias. Atualmente, não há evidências suficientes para dar suporte ao exame de fezes para o diagnóstico ou monitoramento da COVID-19 como parte da prática clínica de rotina.[148] Em pacientes hospitalizados com COVID-19 conhecida ou suspeitada, a AGA recomenda a obtenção de uma história completa dos sintomas gastrointestinais, incluindo início, características, duração e gravidade.
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Autores
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