Última revisão: 1 Set 2020
Última atualização: 16 Set 2020
15 Sep 2020

As diretrizes recomendam medidas para tratar afecções agudas e crônicas durante a pandemia de COVID-19: atualização

Diretrizes adicionais foram publicadas para informar sobre o tratamento de pacientes com afecções coexistentes durante a pandemia de COVID-19.

Novidades nesta atualização:

  • Considerações para a saúde mental de adultos

  • Considerações para o cuidado perinatal (atualizado)

  • Considerações para pacientes com sintomas do trato gastrointestinal inferior (atualizado)

  • Impacto potencial da pandemia de COVID-19 no diagnóstico de outras afecções (atualizado)

  • Fibrose pulmonar idiopática (atualizado) 

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Visão geral

Considerações para o cuidado perinatal

Considerações para cuidados neonatais

Considerações para pacientes com condições dermatológicas recebendo medicamentos que afetem a resposta imune

Considerações para pacientes com afecções gastrointestinais ou hepáticas tratados com medicamentos que afetem a resposta imune

Considerações para pacientes com sintomas do trato gastrointestinal inferior

Considerações para endoscopia

Considerações para os pacientes que recebem terapia anticâncer sistêmica

Considerações para pacientes que recebem radioterapia

Considerações para pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço

Considerações para os pacientes com doenças neuromusculares

Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e antagonistas do receptor de angiotensina II

Imunização de rotina

Considerações para pacientes que necessitam de anticoagulação

Considerações para o tratamento de pacientes em serviços comunitários de psiquiatria

Considerações para a saúde mental de adultos

Saúde mental das crianças e adolescentes

Considerações para a saúde mental dos profissionais da saúde

Considerações para crianças e jovens imunocomprometidos

Como proteger crianças e jovens

Uso de valproato

Considerações para investigações cardíacas

Considerações para pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs)

Considerações para a laparoscopia

Considerações para testes de motilidade gastrointestinal

Considerações para cirurgias eletivas

Considerações para pacientes com transtornos alimentares

Impacto potencial da pandemia de COVID-19 no diagnóstico de outras afecções

Recursos

Doença
Descrição

Nosso tópico completo sobre a doença do coronavírus 2019 (COVID-19) inclui informações sobre diagnóstico e tratamento, bem como prevenção, diagnóstico diferencial, epidemiologia, etiologia, prognóstico e complicações.

Uma revisão Cochrane avaliou a eficácia e a segurança dos tratamentos para sangramento menstrual intenso comumente disponíveis durante as pandemias.[126] Os tratamentos avaliados os incluíram anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), antifibrinolíticos, anticoncepcionais hormonais combinados e progestogênios. A revisão concluiu que há evidências de certeza moderada de que os antifibrinolíticos e os anticoncepcionais hormonais combinados reduzem o sangramento menstrual intenso em comparação com o placebo; há evidências de baixa certeza de que os AINEs reduzem o sangramento menstrual intenso em comparação com o placebo; e há evidências de baixa certeza de que os antifibrinolíticos são mais eficazes na redução do sangramento menstrual intenso quando comparados aos AINEs e aos progestogênios de ciclo curto. Os autores não foram capazes de tirar conclusões sobre os efeitos dos antifibrinolíticos em comparação com os progestogênios de ciclo longo, e nenhuma conclusão pôde ser feita sobre a qualidade de vida, a satisfação da paciente com o tratamento ou os eventos adversos graves. Os autores da revisão sugerem que, no contexto de uma pandemia, quando o tratamento é selecionado remotamente, podem ser oferecidos antifibrinolíticos (por exemplo, ácido tranexâmico), AINEs e contraceptivos hormonais combinados. Eles também enfatizam a importância de se oferecer uma avaliação presencial completa (exame físico, exames de sangue, ultrassonografia) quando os serviços estiverem disponíveis.

Uma declaração de posição de diversas sociedades informa que a colecistectomia laparoscópica continua sendo o tratamento de primeira escolha para colecistite aguda durante a pandemia de COVID-19. A colecistectomia precoce (realizada o mais rapidamente possível após o início dos sintomas) é preferencial. O ar que sai do peritônio deve ser filtrado através de filtros para ar ultra-baixo em partículas para remover as partículas virais. Se a cirurgia precisar ser adiada devido a um surto de COVID-19, os pacientes devem ser monitorados atentamente quanto a sinais de sepse e progressão da dor. Se os pacientes não estiverem em condições de cirurgia e não tiverem melhorado com antibioticoterapia, a drenagem percutânea da vesícula biliar pode ser considerada.[127]

Os pacientes com COVID-19 podem desenvolver lesão renal aguda (LRA), proteinúria ou hematúria. A LRA é um fator de risco para mortalidade intra-hospitalar.[128] Adultos hospitalizados com COVID-19 podem ter uma incidência maior de LRA e podem ter maior probabilidade de necessitarem de terapia renal substitutiva em comparação com aqueles sem COVID-19.[129] A etiologia da LRA na COVID-19 é provavelmente multifatorial e não é completamente compreendida. Pacientes com temperatura corporal elevada e frequência respiratória aumentada terão maiores perdas insensíveis de líquidos.[130] O tratamento da LRA nos pacientes com COVID-19 parece ser o mesmo que em outras populações, incluindo a terapia renal substitutiva contínua, se necessária.[131] As diretrizes do Reino Unido recomendam a verificação da situação hídrica e bioquímica para todos os pacientes hospitalizados com suspeita ou confirmação de COVID-19.[132] A fluidoterapia intravenosa é necessária em muitos casos, e a escolha deve ser orientada pela bioquímica. O objetivo é manter um estado euvolêmico. A hipernatremia é comum à apresentação e também pode se desenvolver mais tardiamente.[130] Medicamentos que possam causar ou agravar a LRA devem ser interrompidos, a menos que sejam essenciais. Os ligantes de potássio podem ser usados como parte do tratamento emergencial da hipercalemia com risco de vida, juntamente com o padrão de cuidados. Esses agentes podem ter um papel na prevenção ou no atraso da necessidade de terapia renal substitutiva, se os recursos forem limitados.[130][133]

Um International Expert Panel e a American Society of Hematology fizeram recomendações para o tratamento da leucemia linfocítica aguda em adultos.[134][135]Os médicos devem considerar a minimização da exposição aos corticosteroides e a redução das doses de daunorrubicina e pegaspargase (asparaginase peguilada) durante a indução do tratamento em idosos e pessoas com alto risco de complicações da COVID-19.[134][135] Os anticorpos monoclonais anti-CD20 reduzem os níveis de imunoglobulina; o tratamento com esses agentes deve ser adiado, se possível. Os inibidores de tirosina quinase de segunda geração com dose reduzida de corticosteroides devem ser considerados na doença positiva para o cromossomo Filadélfia.[134][135]

Os médicos devem considerar o blinatumomabe se os pacientes forem positivos para doença residual mínima após dois ciclos de quimioterapia. Se os pacientes forem negativos para doença residual mínima e tiverem recebido a maior parte de sua quimioterapia, eles podem ser avançados para a manutenção. Durante a manutenção, os médicos devem considerar reduzir os corticosteroides e evitar a vincristina nos pacientes >65 anos. São fornecidas recomendações para as doenças recidivadas ou refratárias e os transplantes. O suporte com fator de crescimento deve ser considerado nos pacientes sem COVID-19 para facilitar a recuperação da contagem de neutrófilos e manter a contagem absoluta de neutrófilos acima de 1000 células por microlitro durante todas as fases do tratamento. Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[134]

A leucemia mielogênica aguda (LMA) está associada a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[136] Os pacientes com LMA devem ser rastreados para COVID-19 antes de iniciarem a quimioterapia de indução ou de consolidação.[137] Os pacientes que recebem terapia intensiva devem, idealmente, receber cuidados de barreira em uma enfermaria para pacientes negativos para COVID-19, com medidas aprimoradas de rastreamento e proteção. A quimioterapia deve ser adiada até a remissão dos sintomas e o paciente apresentar um teste de reação em cadeia da polimerase negativo. O status citogenético e de nucleofosmina-1 (NPM1) e tirosina quinase-3 semelhante ao fsm (FLT3) orientará a escolha da quimioterapia. O venetoclax e o gilteritinibe receberam aprovação de uso emergencial do NHS da Inglaterra para uso em grupos de pacientes selecionados.[138]

Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com COVID-19 moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[134]

Os pacientes com insuficiência adrenal apresentam aumento do risco de infecção, o que pode ser complicado pelo desenvolvimento de uma crise adrenal. Orientações sobre a prevenção de crises adrenais em pacientes com COVID-19 confirmada ou suspeitada estão disponíveis.[139] Os pacientes devem receber apoio para ajudá-los a autogerenciar sua condição com segurança e devem ser instruídos sobre o uso das regras para os dias de doença. As diretrizes recomendam que os pacientes com sintomas de COVID-19 procurem orientação médica e tomem hidrocortisona ou prednisolona por via oral, conforme indicadas. Os pacientes também são aconselhados a tomar paracetamol para febre e a beber água regularmente, monitorando a concentração da urina. Se houver sinais de deterioração clínica (como tontura, sede intensa, tremores incontroláveis, torpor, confusão, letargia, vômitos, diarreia grave, dispneia crescente, frequência respiratória >24/min, dificuldade para falar), o paciente ou cuidador deve injetar hidrocortisona por via intramuscular e solicitar assistência médica de emergência.[139] Pacientes hospitalizados devem receber hidrocortisona intravenosa e ressuscitação fluídica por via intravenosa contínua com solução salina isotônica; a fludrocortisona deve ser temporariamente suspensa.

As diretrizes do Reino Unido recomendam que o diagnóstico de degeneração macular relacionada à idade deve ser confirmado com tomografia de coerência óptica (TCO) e angiografia por TCO, se disponível. Os pacientes com doença recém-diagnosticada devem ser tratados com uma fase de carga de 3 injeções de um inibidor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), seguida por injeções a cada 8 semanas sem revisão clínica. Os pacientes já estabelecidos em tratamento com inibidor de VEGF podem continuar a receber injeções a cada 8 semanas sem revisão clínica, a menos que tenha ocorrido uma queda significativa na visão desde a última consulta para a injeção. Nesta situação, pode ser necessário repetir a avaliação da acuidade visual e a TCO.[140]

Declarações da British Society for Allergy and Clinical Immunology e da Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology aconselham que os pacientes com rinite alérgica devem manter o tratamento habitual, incluindo os corticosteroides tópicos intranasais e os anti-histamínicos. A rinite alérgica não controlada pode levar a espirros e aumento do contato olho-mão e nariz-mão, facilitando a transmissão do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2.[141][142] Os testes cutâneos para alérgenos aéreos, a imunoterapia sublingual e a imunoterapia subcutânea devem ser adiados.' A observação pós-dose pode ser diminuída e os intervalos entre as doses podem ser aumentados para pacientes que já recebem imunoterapia subcutânea.[141]

Uma declaração de posicionamento do American College of Cardiology e da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions fornece recomendações para a triagem dos pacientes encaminhados para substituição transcateter da valva aórtica (STVA) durante a pandemia.[112] Para os pacientes com estenose aórtica (EA) sintomática grave, a STVA deve ser considerada para diminuir os riscos de deterioração clínica, internação prolongada ou re-hospitalização. Os dados não são robustos o suficiente para se fornecerem recomendações claras para os pacientes com EA minimamente sintomática grave a crítica; no entanto, a STVA urgente ou o monitoramento ambulatorial virtual rigoroso podem ser considerados. Pico ou gradiente médio particularmente altos, área calculada da valva aórtica muito pequena e índice adimensional muito baixo justificam a consideração da STVA. Para os pacientes assintomáticos, a consideração da STVA pode ser adiada por 3 meses, ou até que os procedimentos eletivos sejam retomados. O monitoramento ambulatorial rigoroso deve ser continuado para todos os pacientes com EA grave.

A British Heart Valve Society publicou recomendações para o tratamento ambulatorial das doenças cardíacas valvares após a pandemia de COVID-19. Eles recomendam que os pacientes com EA sintomática grave e insuficiência cardíaca avançada, função ventricular comprometida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%) ou síncope são a prioridade clínica mais alta e idealmente requerem intervenção valvar dentro de 2 semanas e não mais que em 4 semanas . As intervenções para EA incluem a substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA) ou o implante transcateter da valva aórtica (ITVA), e atualmente os benefícios da SCVA versus o ITVA devem ser considerados para cada paciente, levando-se em consideração a necessidade de anestesia geral e internação em unidade de terapia intensiva, a duração da hospitalização e o risco periprocedimento de exposição à COVID-19.[143]

As opções de tratamento definitivas para anemia aplásica (AA) grave são o transplante de células-tronco ou a terapia imunossupressora e, embora haja atualmente pouca evidência sobre a evolução da COVID-19 em pessoas com AA, elas podem estar em maior risco de infecção e de complicações. A American Society of Hematology informa que, para pacientes com contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <200/microlitros (AA muito grave), o risco de protelar o transplante ou a terapia imunossupressora supera os riscos de exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV- 2) durante a hospitalização ou o impacto da imunossupressão na evolução da infecção, mas esse tratamento ideal pode não ser prático no momento.[144]

As opções de tratamento imunossupressor são a globulina antitimocítica (GAT), a ciclosporina e o eltrombopague; a administração de GAT requer hospitalização. A American Society of Hematology, a European Society for Blood and Marrow Transplantation e o NHS da Inglaterra divulgaram declarações recomendando o uso de eltrombopague, com ou sem ciclosporina, como tratamento de ponte para o transplante de células-tronco ou terapia imunossupressora com GAT para pacientes com AA grave ou AA muito grave durante a pandemia de COVID-19.[144][145][146]

Os pacientes devem continuar tomando os medicamentos prescritos para asma, como de costume, incluindo os corticosteroides por via inalatória e oral e a terapia biológica.[147][148][149][142][150][151] A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda que todos os pacientes tenham um plano de ação por escrito para que saibam como reconhecer a piora da asma, como aumentar os medicamentos de alívio e de controle, e quando procurar ajuda médica. A GINA recomenda que os nebulizadores sejam evitados para os ataques agudos devido ao risco de transmissão de partículas virais respiratórias, e que um espaçador com bocal e um inalador dosimetrado pressurizado ou uma máscara facial bem ajustada podem ser usados como opções para fornecer um agonista beta-2 de ação curta.[147] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[152] No entanto, as diretrizes do Reino Unido recomendam que os nebulizadores podem continuar a ser usados, pois o aerossol vem do fluido na câmara do nebulizador e não carrega partículas virais do paciente.[148] A broncoscopia e a maioria dos testes de função pulmonar, como a espirometria, devem ser realizados apenas nos casos de urgência e se os resultados forem ter impacto direto sobre a assistência ao paciente.[147][148]

Os pacientes devem garantir que tenham suprimento suficiente de medicamentos em casa, mas não os devem estocar em excesso. Os pacientes podem ser lembrados de que não devem compartilhar inaladores ou espaçadores com outras pessoas. Os médicos devem incentivar o abandono do hábito de fumar.[142]

Informe aos pacientes que a COVID-19 pode apresentar sintomas semelhantes a um ataque de asma (por exemplo, tosse, dispneia); no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar ou no olfato têm maior probabilidade de sugerir infecção por COVID-19.[153]

Em estudos de pacientes hospitalizados com COVID-19, a asma não parece ser um fator de risco independente para intubação.[154] Da mesma forma, em um estudo de coorte prospectivo de pacientes hospitalizados com pneumonia devido à COVID-19, os pacientes com asma não foram super-representados e a pneumonia devido à COVID-19 não foi associada a exacerbação da asma.[155]

O grupo europeu de diretrizes para o TDAH publicou diretrizes para o tratamento de pacientes com TDAH durante a pandemia de COVID-19. A prestação de serviços deve continuar pelo uso da telessaúde sempre que possível. Os pais ou cuidadores são incentivados a usarem estratégias parentais comportamentais, e as escolas são aconselhadas a priorizar o monitoramento dos alunos com TDAH. Os pacientes devem ter a oportunidade de iniciar a medicação, se indicada, após uma avaliação inicial. Os pacientes que já estiverem com a medicação estabelecida devem continuar a tomá-la conforme prescrita. Os pais e pacientes não devem aumentar as doses dos medicamentos para acima da dose prescrita para controlar o estresse do confinamento. As avaliações cardiovasculares e o monitoramento presencial de rotina podem ser adiados para os indivíduos sem nenhum fator de risco cardiovascular. Recomenda-se o monitoramento domiciliar da pressão arterial e da frequência cardíaca.[156]

Um estudo observacional europeu relatou uma taxa de mortalidade não ajustada de 15.2% para pacientes com câncer de mama e COVID-19. A mortalidade global em pacientes com câncer e COVID-19 foi maior nos pacientes do sexo masculino, pacientes ≥65 anos e pacientes com ≥2 comorbidades.[38]

A American Society of Breast Surgeons divulgou recomendações para a priorização, o tratamento e a triagem de pacientes com câncer de mama durante a pandemia de COVID-19.[157] As condições de maior prioridade para tratamento durante a pandemia são:

  • Doença mamária potencialmente instável (por exemplo, hematoma, infecção): avaliação e cirurgia

  • Novo diagnóstico de câncer de mama invasivo (pode ser adequada para telemedicina)

  • Cirurgia: revisão de retalho de mastectomia isquêmico; revascularização/revisão do retalho de tecido autólogo

  • Quimioterapia: quimioterapia neoadjuvante/adjuvante para câncer de mama triplo-negativo e HER2-positivo; quimioterapia precoce com probabilidade de melhorar os desfechos na doença metastática; conclusão de quimioterapia adjuvante/neoadjuvante que já tenha sido iniciada; terapia endócrina adjuvante ou metastática

  • Radioterapia para massas mamárias dolorosas e inoperáveis; continuação de radioterapia já iniciada; tratamento para lesões metastáticas críticas (por exemplo, metástase cerebral, compressão da medula espinhal).

As diretrizes do Reino Unido recomendam dar prioridade máxima às pacientes que recebem:[41]

  • Tratamento anticâncer sistêmico curativo com uma alta chance (mais de 50%) de sucesso

  • Tratamento anticâncer sistêmico adjuvante ou neoadjuvante que acrescenta pelo menos 50% de chance de cura à cirurgia ou radioterapia isolada ou tratamento administrado na recidiva.

A Association of Breast Surgery do Reino Unido publicou recomendações para a prestação de serviços relacionados à mama durante a pandemia. Os encaminhamentos novos devem ser triados, e os pacientes devem ser contatados antes do atendimento clínico. As pacientes com sintomas de COVID-19 devem se autoisolar por 7 dias, e sua consulta adiada até após o autoisolamento. As pacientes devem ser examinadas pessoalmente quando houver uma forte suspeita de câncer; as pacientes com baixa suspeita de câncer (por exemplo, mastalgia ou descarga mamilar bilateral em uma mulher <30 anos) podem ser contatadas por telefone e consideradas para adiamento do exame de imagem. As pacientes frágeis e idosas com comorbidades ou que necessitam de cuidados residenciais correm maior risco de COVID-19. Portanto, essas pacientes não devem ser examinadas pessoalmente. O tratamento empírico com letrozol pode ser considerado. O acompanhamento das pacientes existentes deve ser realizado por telefone sempre que possível.[158]

A capacidade para cirurgias está limitada em muitos hospitais. A Association of Breast Surgery sugere priorizar as pacientes na seguinte ordem:[158]

  • Receptor estrogênico (ER) negativo

  • Receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) positivo

  • Pacientes na pré-menopausa

  • Pacientes menopausadas e ER positivo com doença de alto risco (grau 3 ou linfonodo positivo)

  • Grandes áreas de carcinoma ductal in situ (CDIS) de alto grau

  • Pacientes menopausadas e ER positivo com doença de baixo risco

  • Pacientes com CDIS restantes 

A quimioterapia neoadjuvante deve ser administrada apenas quando estiver claro que a quimioterapia é indicada e seria administrada no cenário adjuvante. A quimioterapia neoadjuvante deve ser rotineiramente apoiada com fator estimulador de colônias de granulócitos durante a pandemia. A discussão com uma equipe multidisciplinar é recomendada para todos os casos.[159][46]

Mais recursos oncológicos estão disponíveis em:

A administração da RCP representa um alto risco para os profissionais de saúde no contexto da COVID-19 devido aos procedimentos com geração de aerossóis, à proximidade de vários profissionais de saúde e do paciente e á necessidade de se trabalhar rapidamente.

Se for reconhecida uma parada cardíaca (o paciente estiver sem resposta clínica e com respiração anormal), procure pela respiração, mas não abra as vias aéreas ou ouça/sinta a respiração colocando o rosto próximo à boca do paciente.[160][161][162]

Nos ambientes hospitalares de atendimento agudo, o Equipamento de Proteção Individual (EPI) para Procedimento com Geração de Aerossol (PGA) completo deve ser usado por todos os membros da equipe de ressuscitação antes de entrar na sala; não devem ser iniciadas compressões torácicas ou procedimentos de vias aéreas sem o uso do EPI para PGA completo. O número de funcionários na sala deve ser restrito, e as intervenções sobre as vias aéreas devem ser realizadas por profissionais experientes, minimizando o risco de aerossolização.[160][161][162][163]

Nos cenários comunitários e de primeiros socorros, os socorristas leigos devem realizar a ressuscitação somente com compressão e a desfibrilação (onde houver acesso); um pano pode ser colocado sobre a boca e o nariz do paciente se houver um risco percebido de infecção. A parada cardíaca pediátrica tem maior probabilidade de ser causada por um problema respiratório, e a ventilação é vital; os socorristas leigos podem considerar que o risco de não realizar as respirações de resgate pode ser maior que o risco de transmissão da COVID-19.[160][161][162][163]

A ressuscitação boca-a-boca na água não deve ser realizada nas pacientes afogados. As equipes de resgate devem priorizar a remoção da água onde o EPI e o equipamento de primeiros socorros podem ser usados. Os socorristas devem usar luvas, máscara facial e proteção para os olhos em todas as reanimações. É preferível a ventilação com uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro anti-partículas de alta eficiência (HEPA) para duas pessoas. Se isso não for possível, a ventilação boca-máscara com filtro HEPA é a técnica de segunda linha e a oxigenação passiva é a terceira linha. Se os socorristas não puderem seguir esta orientação, eles devem aplicar compressão apenas RCP e cobrir o nariz e a boca do paciente com um pano.[164]

As diretrizes brasileiras recomendam iniciar compressões torácicas continuadas para se realizar a RCP nos adultos. A cavidade oral do paciente deve ser selada com um tecido ou uma máscara que permita baixo fluxo (6-10 litros/minuto) de oxigênio antes de se iniciarem as compressões torácicas; a selagem deve ser mantida até que se assegure uma via aérea invasiva. A ventilação com ressuscitador manual (dispositivo "bolsa-válvula-máscara" ou "bolsa-válvula-tubo") deve ser evitada, se possível; caso seja necessária, dois socorristas devem fornecer a ventilação (para permitir uma selagem com duas mãos ao redor da máscara), e deve ser usada uma via aérea orofaríngea. Um filtro HEPA deve ser colocado entre a máscara e a bolsa. Se o paciente estiver na posição pronada no momento da parada cardíaca e não tiver uma via área invasiva, ele deve ser reposicionado à posição supina. Se o paciente estiver intubado, as compressões torácicas devem ser realizadas na posição pronada. De preferência, a ressuscitação das crianças deve ser realizada com compressões torácicas e com o uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro HEPA, até que uma via aérea definitiva seja estabelecida.[165]

As pessoas de qualquer idade com doença renal crônica (DRC) apresentam aumento do risco de doença grave e morte decorrente da COVID-19.[166][167] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido publicou diretrizes para o tratamento de pacientes com DRC durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes devem ser aconselhados a continuar tomando seus medicamentos habituais, mesmo que apresentem sintomas de COVID-19, a menos que instruídos de outra forma por um profissional da saúde. Isso inclui inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs), antagonistas do receptor de angiotensina II, imunossupressores e diuréticos. Os pacientes devem ser aconselhados a manter uma lista de seus medicamentos, outras condições clínicas e alergias, e uma cópia de uma carta médica recente a ser entregue à equipe de saúde se precisarem de tratamento para COVID-19. Os médicos devem revisar a medicação de qualquer paciente diagnosticado com COVID-19, levando em consideração se alguma tem o potencial de afetar a função renal de maneira adversa. Ao decidir se um paciente com DRC e COVID-19 deve ser hospitalizado, os médicos devem considerar os desejos do paciente, a gravidade da DRC, quaisquer comorbidades, se o paciente está tomando algum imunossupressor, os riscos e benefícios da internação e como os cuidados que podem ser oferecidos no hospital se comparam aos cuidados que podem ser oferecidos em domicílio. Todos os pacientes com DRC avançada devem ter a oportunidade de participar de um planejamento antecipado de cuidados médicos.[168]

Após a recuperação da COVID-19, a função renal deve ser reavaliada. A urgência da avaliação deve ser baseada na categoria de taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) do paciente, nas comorbidades e nas circunstâncias clínicas.[168]

São necessários atendimentos ambulatoriais urgentes para: pacientes com progressão acelerada da DRC (uma diminuição sustentada da TFG de 25% ou mais e uma mudança na categoria de TFG nos 12 meses anteriores, ou uma diminuição sustentada da TFG de 15 mL/min/1.73 m² por ano); síndrome nefrótica ou proteinúria muito grave (razão albumina:creatinina urinária >300 mg/mmol; ou um novo diagnóstico de TFG de categoria G5 (TFG <15 mL/min/1.73 m²). Os médicos devem procurar aconselhamento especializado se a urgência do encaminhamento não for clara. A ultrassonografia renal deve ser realizada se o resultado puder mudar o tratamento imediato, por exemplo nos pacientes com progressão acelerada da DRC, hematúria visível ou invisível persistente, sintomas de obstrução do trato urinário, ou naqueles em que um nefrologista tenha identificado uma necessidade urgente de biópsia renal. Os pacientes que iniciarão a diálise devem passar por procedimentos para estabelecer um acesso vascular ou peritoneal.[133][168]

Os pacientes com função renal estável podem aumentar o intervalo entre exames de sangue e urina, dependendo das comorbidades e de se a DRC é progressiva ou não. Os médicos devem incentivar o automonitoramento e o automanejo quando os pacientes forem capazes de fazê-lo; por exemplo, os pacientes podem monitorar sua pressão arterial em casa e acessar online partes de seus prontuários médicos. Se os pacientes fizerem o automonitoramento ou o automanejo, eles devem receber instruções claras sobre quando procurar ajuda e com quem entrar em contato. Os encaminhamentos não urgentes, como por exemplo os de pacientes com proteinúria leve a moderada e uma TFG estável, podem ser protelados para se reduzir o risco de COVID-19. A ultrassonografia renal pode ser adiada se for improvável que o resultado mude o tratamento imediatamente, como por exemplo para exclusão de doença renal policística em pacientes com história familiar da doença, se um nefrologista tiver identificado uma possível necessidade de biópsia renal não urgente ou o paciente tiver uma TFG <30 mL/min/1.73 m² que estiver estado estável por pelo menos 6 meses.[168]

Os pacientes que recebem hemodiálise estão sob risco aumentado de se infectarem com COVID-19 e apresentam maior risco de doença grave.[166]

As diretrizes internacionais e dos EUA recomendam que seja solicitado aos pacientes com febre ou sintomas respiratórios que entrem em contato com a unidade antes da chegada e sejam isolados e testados para COVID-19 ao chegarem.[169][170] Os pacientes também devem relatar qualquer contato próximo com pessoas com infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 nos últimos 14 dias.[170] Cada paciente deve ter sua temperatura monitorada à chegada e confirmar a ausência de sintomas de COVID-19. Os pacientes devem usar suas próprias máscaras enquanto estiverem nas instalações. Se eles não estiverem usando suas próprias máscaras à chegada, eles devem receber uma máscara facial médica, conforme os suprimentos permitirem.[170]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que os pacientes sejam examinados antes de cada episódio de diálise para avaliar se há conhecimento ou suspeita de terem COVID-19 ou se entraram em contato com alguém com COVID-19 confirmada. Os pacientes que possam ter COVID-19 devem ser testados, idealmente usando-se um teste de resposta rápida. Eles devem ser avaliados quanto a causas alternativas para seus sintomas e se a diálise pode ser adiada até que os resultados de seus testes sejam conhecidos.[133]

As diretrizes dos EUA aconselham que uma distância de 1.8 metros (6 pés) deve ser mantida entre os pacientes na área de espera e durante a diálise, especialmente nas áreas de transmissão comunitária moderada a substancial. Os pacientes podem preferir esperar em seus veículos e receberem uma mensagem quando for a sua vez de entrar na unidade de diálise.[133][170]

Os pacientes com febre devem receber diálise no último turno do dia até que a infecção por COVID-19 seja descartada.[169] Deve-se considerar formar coortes de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 para receberem diálise ao mesmo tempo, com o mesmo profissional de saúde, na mesma seção da unidade.[170] As diretrizes do Reino Unido recomendam que os pacientes recebam a diálise em coortes, de acordo com seus status para COVID-19. Se um paciente apresentar um teste com resultado positivo para COVID-19, ele deve permanecer nessa coorte por 10 dias, ou até que seus sintomas remitam, o que ocorrer por último.[133]

Os profissionais da saúde devem seguir as precauções de controle de infecção recomendadas.[133][170]

As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a considerarem o uso de ligantes de potássio, como o patiromer ou o ciclossilicato de zircônio sódico, para tratar a hipercalemia ou dar suporte ao adiamento da diálise.[133] Pacientes que recebem diálise em casa e seus cuidadores e assistentes devem ser testados se desenvolverem sintomas.[133]

Os receptores de transplante renal têm maior risco de doença grave.[166] Eles são aconselhados a tomar medidas particularmente rigorosas de prevenção de infecções e distanciamento social.

As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a encaminhar pacientes para transplante renal, quando indicado, mas explicam que alguns dos testes e avaliações podem ser adiados durante a pandemia de COVID-19.[168]

Especialistas na China publicaram recomendações de consenso para o tratamento de crianças em diálise crônica durante a pandemia de COVID-19. Os cuidadores devem relatar imediatamente qualquer sinal de doença em um paciente ou membro da família à unidade de diálise. Se um membro da família tiver história de exposição à COVID-19, ele deve ser isolado do paciente. Se o paciente apresentar febre e/ou sintomas respiratórios com exposição à COVID-19, a avaliação em um hospital ou clínica de febre deve ser agendada. Apenas um cuidador deve acompanhar o paciente à hemodiálise. O paciente e seu acompanhante devem ser rastreados em relação a sintomas de COVID-19 e ter sua temperatura corporal verificada fora do centro de diálise. O paciente deve usar uma máscara cirúrgica descartável geral durante a diálise; respirador ou máscara com filtro não são recomendados. Os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 devem ser colocados em quarentena e receber diálise em uma sala ou área isolada, se possível. Se o isolamento não for possível, o paciente deve receber diálise durante a última sessão do dia. O paciente deve ser isolado até que esteja assintomático, apirético e 14 dias tenham decorrido desde o início dos sintomas. Também são fornecidas recomendações para o manejo do ambiente doméstico para a diálise peritoneal.[171]

A idade avançada está associada ao aumento da gravidade da COVID-19 nos pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC).[172] A American Society of Hematology recomenda adiar o início do tratamento para LLC nas áreas onde a COVID-19 esteja ativa. Se for necessária terapia imediata, os tratamentos que podem ser fornecidos em ambulatório com menos visitas clínicas são os preferenciais. O tratamento com anticorpos monoclonais deve ser evitado, especialmente em combinação com agentes direcionados, e o início do venetoclax deve ser evitado se possível.[173] A reposição de imunoglobulina pode ser continuada em pacientes altamente selecionados, em que os benefícios potenciais superem os riscos de visitar uma clínica para a infusão. A imunoglobulina intravenosa pode ser continuada naqueles que têm COVID-19, mas ela requer monitoramento cuidadoso dos eventos tromboembólicos. Pacientes que já estejam recebendo tratamento para LLC e tenham COVID-19 com sintomas leves geralmente não devem ter seu tratamento modificado. O tratamento pode ser modificado nos pacientes com sintomas mais graves, dependendo da agressividade da LLC, do histórico de infecções e do risco de complicações mais graves da COVID; as decisões são tomadas caso a caso, mas geralmente os anticorpos monoclonais são suspensos nos pacientes com COVID-19.[173]

A American Society of Hematology e a European Hematology Association publicaram recomendações sobre o tratamento da leucemia mielogênica crônica (LMC) durante a pandemia de COVID-19.[137][174] O tratamento com inibidores de tirosina quinase (TKI) não é imunossupressor e não deve ser interrompido nos pacientes que estejam recebendo tratamento, ou cujo tratamento esteja sendo protelado nos pacientes com LMC recém-diagnosticada. Se os pacientes estiverem em remissão sem tratamento, mas tiverem descontinuado o tratamento com TKI por menos de 6 a 12 meses e não tiverem acesso a monitoramento regular, a opção de adiar a descontinuação e reiniciar o tratamento com TKI deve ser discutida. Os pacientes na fase crônica da LMC não estão em maior risco de infecção por COVID-19, e aqueles que têm infecção por COVID-19 podem não estar em maior risco de doença mais grave, exceto se tiverem citopenia grave durante a terapia por TKI ou pneumonite por hipersensibilidade induzida por TKI induzida ou outras formas de dano pulmonar. Observe que todos os TKIs podem prolongar o intervalo QTc e interagir fortemente com as possíveis terapias para a COVID-19, como a cloroquina e a azitromicina.

Os pacientes com DPOC estão sob maior risco de COVID-19 grave e devem seguir as orientações de saúde pública de maneira cuidadosa.[167]

Organizações respiratórias nacionais e internacionais aconselham que os pacientes mantenham seus tratamentos regulares, pois atualmente não há evidências que recomendem evitar corticosteroides (por via inalatória ou oral) nos pacientes com DPOC durante a pandemia de COVID-19.[175][150][151]

As diretrizes do Reino Unido também aconselham que os pacientes que tomam corticosteroides por via inalatória protelem qualquer suspensão planejada.[176]

As exacerbações da DPOC devem ser gerenciadas pelo paciente seguindo seu plano individualizado, e não deve haver alterações para avançar com a prescrição de antibióticos e corticosteroides de resgate. Os pacientes não devem iniciar antibióticos e corticosteroides de resgate para tratar os sintomas de COVID-19, e não devem iniciar antibióticos profiláticos para reduzir o risco.[176][177] As diretrizes canadenses recomendam que os pacientes com DPOC que desenvolvam COVID-19 continuem suas terapias inalatórias de manutenção habituais, e que as exacerbações agudas da DPOC sejam tratadas com prednisolona, se necessário, independentemente de a exacerbação ser ou não desencadeada pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-2-CoV).[149] Os pacientes que já tomam antibióticos profiláticos devem continuar a tomá-los conforme prescritos (a menos que haja um novo motivo para parar, como efeitos colaterais).[176]

Para reduzir o risco de exacerbações agudas e um desfecho mais desfavorável da infecção por COVID-19, incentive fortemente os pacientes que ainda fumem a abandonar o hábito.[176][177]

Os pacientes que recebem oxigenoterapia devem continuar conforme as recomendações, e os que usam técnicas de desobstrução das vias aéreas também devem continuar, mas devem tomar precauções adicionais para proteger seus familiares, pois a indução de escarro pode gerar aerossóis infecciosos.[176] Também são recomendadas precauções para quem recebe ventilação não invasiva em casa, pois esse também é um procedimento que pode gerar aerossóis infecciosos.[176] As diretrizes do Reino Unido aconselham que a nebulização não é considerada um procedimento de geração de aerossol viral e pode continuar a ser usada, pois o aerossol vem do fluido na câmara do nebulizador e não carrega partículas virais do paciente.[176] No entanto, a Global Initiative for Asthma (GINA) considera que a nebulização tem potencial para gerar aerossóis - consulte Asma, acima.[147] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[152]

A British Thoracic Society desenvolveu recursos de reabilitação pulmonar online para os pacientes usarem enquanto encontros presenciais não forem possíveis.[178]

Um painel de especialistas da América do Norte e da Europa desenvolveu recomendações para orientar o manejo da dor crônica durante a pandemia.[179] O painel recomenda o uso da telemedicina como primeira abordagem, e exclusivamente na maioria dos casos. Os opioides podem continuar a ser prescritos ou iniciados e os pacientes devem ser informados sobre os riscos potenciais e o impacto do uso de opioides em longo prazo sobre o sistema imunológico. Os pacientes que fazem uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais devem mantê-los, enquanto forem monitorados em relação a efeitos adversos, e os pacientes devem relatar imediatamente qualquer febre leve ou mialgia recente. O uso de corticosteroides aumenta o potencial para insuficiência adrenal e resposta imune alterada; os médicos devem considerar os riscos e benefícios das injeções de corticosteroides e usar uma dose reduzida.[179] A inserção de novas bombas intratecais deve ser evitada, exceto para pacientes com canceres altamente selecionados, quando o benefício superar o risco. Novos testes ou implantes de neuroestimuladores também devem ser evitados.

Os pacientes com doença hepática crônica têm uma maior taxa de mortalidade por COVID-19, e a mortalidade está associada à gravidade da doença hepática.[28] As diretrizes europeias recomendam que pacientes com cirrose e COVID-19 sejam internados para atendimento hospitalar. Os pacientes com cirrose e hipertensão portal devem evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais. Deve-se tomar cuidado para evitar a superdosagem de paracetamol nos pacientes com cirrose.[180] As diretrizes para prevenir complicações devem ser seguidas nos pacientes com cirrose descompensada. Recomenda-se a vacinação contra <em>Streptococcus pneumoniae</em> e gripe (influenza). O tratamento de complicações (por exemplo, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, ascite) deve ser mantido.[180] As doações e transplantes de órgãos provavelmente serão reduzidos em muitos países. A listagem para transplante deve ser restrita aos pacientes com prognóstico desfavorável em curto prazo, incluindo aqueles com insuficiência hepática aguda-crônica ou um alto escore de modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease, MELD).[180]

A elastografia transitória pode reduzir a necessidade de rastreamento endoscópico para varizes em alguns pacientes com cirrose. As avaliações não invasivas, incluindo os critérios de Baveno VI, a medida da rigidez hepática-plaquetária, a medida da rigidez hepática e a rigidez do baço, têm bom valor preditivo para as varizes clinicamente significativas e para identificar os pacientes com risco de sangramento. O rastreamento para varizes deve equilibrar os riscos de transmissão do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pela endoscopia com o risco de sangramento. A endoscopia digestiva alta eletiva para rastrear varizes nos pacientes sem história de sangramento pode ser adiada até que o surto de COVID-19 esteja controlado. A erradicação endoscópica de varizes esofágicas deve ser realizada após um sangramento varicoso.[36]

Como existe um risco potencial de transmissão da doença respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) por meio de transplante de microbiota fecal (TMF), a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA fez as seguintes novas recomendações para fezes doadas após 01 de dezembro 2019:[181]

  • Rastrear os doadores para identificar aqueles que possam estar ou ter sido recentemente infectados com SARS-CoV-2.

  • Testar os doadores e/ou as fezes dos dadores para SARS-CoV-2, se possível.

  • Os pacientes devem dar consentimento informado após serem informados sobre o risco potencial de transmissão da SARS-CoV-2 por meio do TMF.

As fezes usadas para o TMF devem ter sido doadas antes de 01 de dezembro de 2019, se esses critérios não forem atendidos.

A pneumonia por COVID-19 adquirida na comunidade pode ser difícil de se distinguir clinicamente da pneumonia bacteriana adquirida na comunidade. As diretrizes do Reino Unido aconselham que a pneumonia por COVID-19 tem maior probabilidade se o paciente tiver tido sintomas típicos de COVID-19 por cerca de 1 semana, apresentar mialgia ou anosmia, dispneia, mas sem dor pleurítica, e história de exposição a COVID- 19. Os pacientes com pneumonia bacteriana tendem a ficar rapidamente indispostos após alguns dias de sintomas, ter dor pleurítica ou escarro purulento e não apresentar história de exposição a COVID-19 conhecida ou suspeitada. A ferramenta CRB65 não foi validada em pacientes com COVID-19.[182]

Não há testes validados para avaliar a dispneia por telefone ou vídeo-consulta.[183] As diretrizes do Reino Unido recomendam que você avalie a necessidade de internação hospitalar com base nos sintomas e sinais do paciente. Os indicadores de doença mais grave incluem: dispneia grave em repouso ou respiração dificultosa; hemoptise; cianose; pele fria, sudorética, pálida ou mosqueada; síncope; nova confusão ou dificuldade em despertar; e pouco ou nenhum débito urinário.[182]

Os antibióticos não devem ser oferecidos na comunidade para provável pneumonia por COVID-19 quando os sintomas forem leves. Se um paciente for adequado para tratamento oral na comunidade e não estiver claro se os sintomas são bacterianos ou virais, ou se o paciente apresentar alto risco de complicações, pode ser prescrita monoterapia antibiótica.[182]

Pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade moderada a grave podem precisar de tratamento antibiótico. Recomenda-se a realização de exames que incluam cultura e antibiograma, reação em cadeia da polimerase para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), imagiologia torácica, hemograma completo e testes dos antígenos pneumocócico e de Legionella para ajudar a orientar as decisões sobre o uso de antibióticos.[184] As diretrizes do Reino Unido afirmam que, se houver confiança de que as características clínicas são típicas da COVID-19, é razoável não se iniciar tratamento antibiótico. No entanto, devem ser iniciados antibióticos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana, incluindo sintomas característicos e achados torácicos localizados. [184] As diretrizes da Organização Mundial da Saúde aconselham que antibióticos não devem ser prescritos para pacientes com COVID-19 leve, e só devem ser prescritos para os pacientes com COVID-19 moderada se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[14] O tratamento com antibióticos deve ser iniciado dentro de 4 horas após o diagnóstico, e dentro de 1 hora se o paciente tiver suspeita de sepse.[184] A escolha do antibiótico dependerá dos dados locais de resistência e disponibilidade. Se o tratamento com antibióticos foi iniciado na comunidade, isso deve ser revisto e alterado, se necessário. Recomenda-se aconselhamento especializado sobre a escolha dos antibióticos para pacientes imunocomprometidos, gestantes, sob cuidados intensivos, com história de infecção por organismos resistentes ou repetidas exacerbações infecciosas de doença pulmonar. O uso de antibióticos deve ser revisado após 24 a 48 horas, ou quando os resultados dos testes estiverem disponíveis. O tratamento antibiótico pode ser interrompido com segurança se os sinais, sintomas e resultados dos testes forem consistentes com pneumonia por COVID-19 e não houver evidência de infecção bacteriana. Se o tratamento com antibióticos for continuado, a escolha deve continuar a ser monitorada e revisada.[184] Os pacientes devem ser reavaliados se não melhorarem conforme o esperado, ou se os sintomas se agravarem significativamente ou rapidamente; pode ser necessário aconselhamento de especialistas.[184] Sempre que possível, os médicos devem discutir os benefícios, riscos e desfechos prováveis de qualquer tratamento com os pacientes, familiares e cuidadores. A preferência do paciente sobre os planos de tratamento e encaminhamento deve ser buscada, e os médicos devem perguntar sobre quaisquer planos de cuidados avançados, decisões antecipadas de recusa de tratamento ou decisões de "não tentar ressuscitar".

Pessoas com cardiopatia congênita (CC) podem apresentar aumento do risco de infecção mais grave por COVID-19, particularmente aquelas com características anatômicas e fisiológicas mais graves da CC.[185] Recomendações adicionais para o tratamento foram recomendadas durante a atual pandemia, com estratégias para a prevenção e o tratamento da COVID-19 em adultos com CC com base na estratificação de risco.[186] Por exemplo, pacientes na categoria de baixo risco (por exemplo, aqueles com função ventricular normal, capacidade normal de exercício, sem arritmia relevante, sem hipertensão pulmonar) podem ser aconselhados a tomar medidas gerais de prevenção contra a COVID-19. Os pacientes de baixo risco com infecção leve por COVID-19 podem ser tratados em casa com acompanhamento remoto, mas ainda deve haver um limiar baixo para a internação hospitalar, se houver deterioração/progressão ou dispneia. Os adultos com CC na categoria de alto risco (por exemplo, aqueles com condições cianóticas, condições univentriculares paliadas, estenose ou regurgitação grave, disfunção ventricular grave ou hipertensão arterial pulmonar) são aconselhados a seguir medidas mais rigorosas de prevenção, como o distanciamento físico. Os pacientes de alto risco com COVID-19 geralmente necessitam de internação hospitalar e do envolvimento de um especialista em CC.

Recomenda-se que os medicamentos cardíacos, incluindo a aspirina, os inibidores da ECA (IECAs), antagonistas do receptor de angiotensina II, betabloqueadores, diuréticos e medicamentos antiarrítmicos sejam mantidos durante a COVID-19, a menos que haja uma contraindicação clara.[185] Os médicos devem estar cientes dos efeitos prolongadores do QT de alguns medicamentos para a COVID-19 (por exemplo, cloroquina ou hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir).

O American College of Obstetrics and Gynecology recomenda dar reabastecimento das prescrição pelo maior tempo possível para reduzir a necessidade de idas a farmácias.[187] As diretrizes do Reino Unido aconselham que um ciclo de contracepção hormonal combinada de 6 a 12 meses pode ser realizado sem que se verifique novamente o índice de massa corporal e a pressão arterial.

Um ciclo de 12 meses de uma pílula de progestogênio somente pode ser emitido sem uma revisão presencial.[188]

Os usuários de medroxiprogesterona de depósito podem receber contracepção continuada com desogestrel (se estiver disponível como uma pílula exclusivamente de progestogênio).

As remoções de rotina da contracepção de ação prolongada devem ser adiadas, e as usuárias aconselhadas sobre a eficácia contraceptiva após a duração licenciada do uso.[188][187]

Muitas pacientes novas podem ser rastreados com segurança, e receber uma receita remota para contracepção.[187]

As orientações do Reino Unido recomendam que os pacientes que desejem iniciar a contracepção possam ser avaliadas de maneira remota e receber a oferta de um ciclo de desogestrel por 6 a 12 meses (como uma pílula de progestogênio, somente). Se o desogestrel não for adequado, é necessária uma avaliação remota completa da elegibilidade médica, da pressão arterial autorrelatada e do índice de massa corporal para se prescrever uma contracepção hormonal combinada.[188]

A contracepção oral autoadministrada pode ser oferecida como uma ponte quando a inserção de uma contracepção reversível de ação prolongada for protelada devido ao surto de COVID-19.[187]

O fornecimento de contracepção reversível de ação prolongada para mulheres que não tolerem contracepção oral ou que tomem medicamentos teratogênicos deve aderir aos protocolos locais de controle de infecções.[188]

O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que as mulheres sejam aconselhadas sobre o uso de contracepção de emergência, incluindo opções de venda livre e sob prescrição. Os médicos podem considerar o fornecimento de prescrições adiantadas para contracepção de emergência, particularmente o ulipristal.[187]

A Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare do Reino Unido recomenda que um dispositivo intrauterino de cobre (Cu-DIU) continue sendo oferecido como contracepção de emergência de primeira linha, sempre que possível, para pacientes elegíveis. Se o fornecimento de um Cu-DIU for protelada, deve ser oferecida contracepção oral de emergência adicional. Se um Cu-DIU for inadequado ou recusado, os médicos devem realizar uma avaliação remota para determinar a contracepção de emergência oral mais adequada. Além disso, os médicos devem prescrever um suprimento de desogestrel por 3 meses (como uma pílula apenas de progestogênio) e fornecer instruções claras sobre como iniciar a contracepção e fazer um teste de gravidez.[188]

Contracepção - interrupção de gestação

As diretrizes dos EUA e do Reino Unido enfatizam que o acesso oportuno ao aborto não deve ser comprometido durante o surto de COVID-19. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) orienta que a idade gestacional pode ser avaliada de maneira remota para mulheres que tenham menstruações regulares, um último período menstrual conhecido e ausência de fatores de risco para gravidez ectópica.[187] A avaliação, o consentimento e o acompanhamento podem ser realizados de maneira remota e a medicação para o aborto medicamentoso pode ser autoadministrada em domicílio.[187][189] O ACOG orienta que existe um baixo risco de isoimunização rhesus durante um aborto medicamentoso; o teste para rhesus e a administração de imunoglobulina anti-D não devem ser uma barreira para o fornecimento.[13]

Os pacientes devem ser aconselhados a continuar com suas medicações atuais. As diretrizes do Reino Unido recomendam avaliar se é possível mudar os pacientes que recebem tratamento intravenoso para o mesmo tratamento na forma subcutânea ou, se isso não for possível, considerar uma opção alternativa de tratamento subcutâneo.[190] Os medicamentos devem ser interrompidos ou reduzidos apenas após discussão com um especialista. Prevenir as exacerbações da doença é uma prioridade, para reduzir o risco de uso de corticosteroides e hospitalização.[191] Os pacientes podem continuar o tratamento com aminossalicilatos; esses medicamentos não afetam a resposta imune.[27] Os pacientes que recebem medicação imunossupressora podem desenvolver sintomas atípicos de COVID-19 (por exemplo, pacientes que tomam corticosteroide oral podem não desenvolver febre). Os pacientes que tomam corticosteroide oral ou retal não devem parar de maneira súbita se desenvolverem COVID-19.[27][190] Pacientes que tomam pelo menos 20 mg/dia de prednisolona devem observar as precauções de proteção. Novos ciclos devem ser evitados, se possível.[191] Deve-se procurar aconselhamento especializado urgente antes de interromper ou alterar os medicamentos que afetam a resposta imune em pacientes com COVID-19.[27] Os pacientes que tomam corticosteroides em longo prazo podem estar em risco de crise adrenal e podem exigir uma dose mais alta se forem diagnosticados com COVID-19.[190] O teste para COVID-19 é recomendado antes do início da medicação para uma exacerbação presumida de doença inflamatória intestinal (DII), porque a COVID-19 pode apresentar sintomas gastrointestinais e a administração de doses mais altas de corticosteroides a esses pacientes pode ser prejudicial.[192] O teste para COVID-19 também é recomendado antes do início de produtos biológicos, embora, sempre que possível, o início deva ser adiado.[193]

Os exames de sangue para monitorar a resposta à terapia devem ser realizados com a mínima frequência segura.[190][191]

As diretrizes internacionais recomendam que os pacientes parem de tomar o metotrexato, as tiopurinas ou o tofacitinibe se desenvolverem COVID-19. São fornecidas recomendações detalhadas, dependendo do nível de atividade da doença inflamatória intestinal e da gravidade da infecção por COVID-19.[194]

Se um paciente tiver parado de tomar os medicamentos para DII devido à COVID-19, os medicamentos podem ser reiniciados quando decorridos pelo menos 10 dias do início dos sintomas e pelo menos 3 dias após a recuperação. A recuperação é definida como a remissão da febre, sem uso de antipiréticos, e uma melhora nos sintomas respiratórios. Nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica, o reinício dos medicamentos 7-14 dias após a recuperação pode ser apropriado, dependendo da gravidade da DII. Se um paciente tiver infecção por coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) confirmada laboratorialmente, mas não apresentar sintomas, o medicamento para DII poderá ser reiniciado 10 dias após o primeiro teste, desde que nenhum sintoma tenha se desenvolvido nesse intervalo.[195] A eliminação de partículas virais pode persistir após a recuperação, principalmente nos pacientes imunocomprometidos, portanto, os especialistas recomendam tomar decisões para reiniciar a medicação com base nos sintomas, em vez de se repetir o teste.[195]

Os procedimentos endoscópicos eletivos devem ser adiados, mas as endoscopias urgentes ou de emergência devem ser mantidas. Isso inclui casos de DII em que uma endoscopia alteraria de modo urgente o tratamento: por exemplo, estabelecer o diagnóstico em um paciente com sinais de inflamação moderada a grave, investigar obstrução subaguda se o exame de imagem sugerir estenose fibrótica ou neoplásica, e realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica terapêutica em pacientes com colangite esclerosante primária que apresentem agravamento da colangite e icterícia.[196][197] Diretrizes internacionais recomendam que o tratamento cirúrgico da DII seja considerado em alguns pacientes, pois o atraso pode resultar em significativa morbidade e mortalidade a jusante; as decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[198]

O tratamento da síndrome de Cushing é complexo, e as recomendações para a prática clínica durante a pandemia de COVID-19 foram desenvolvidas por um grupo internacional de especialistas.[199] Ele aconselha que os pacientes com síndrome de Cushing ativa sejam imunossuprimidos, e devem seguir as orientações da saúde pública para minimizar o risco de infecção. O diagnóstico da síndrome de Cushing é considerado desafiador em todas as situações, e durante a pandemia as orientações recomendam priorizar os pacientes com características clínicas importantes, investigando aqueles em quem o diagnóstico for mais provável. Os pacientes com doenças clínicas moderada e grave necessitam de investigação e tratamento urgentes, pois são propensos a desenvolverem comorbidades que necessitam de hospitalização e apresentam imunossupressão que pode torná-los vulneráveis à infecção. A investigação deve ser adiada se as características clínicas forem leves ou duvidosas; no entanto, o tratamento das comorbidades como diabetes e hipertensão deve ser otimizado.[199] As diretrizes recomendam evitar os testes de cortisol/cortisona salivar devido ao potencial de contaminação viral, até que se saiba quanto tempo o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) permanece infeccioso nas amostras salivares. A abordagem habitual para se investigar a causa da síndrome de Cushing está significativamente modificada: a tomografia computadorizada (TC) do tórax, abdome e pelve imediata deve ser realizada assim que a síndrome de Cushing for confirmada ou for alta a probabilidade de se identificar câncer, a fonte da síndrome do hormônio adrenocorticotrófico ectópico ou qualquer comorbidade importante; a presença da doença de Cushing pode ser predita usando-se uma combinação de fatores clínicos como idade, início dos sintomas e aumento do cortisol livre na urina e do hormônio adrenocorticotrófico; o exame de imagem da hipófise por ressonância nuclear magnética ou TC deve ser realizado se houver comprometimento do campo visual ou cefaleias graves; em geral, todas as outras investigações devem ser evitadas durante os períodos de alta prevalência viral do SARS-CoV-2, pois não afetarão o tratamento específico.[199] As diretrizes recomendam que a cirurgia para a síndrome de Cushing seja evitada ou alterada durante períodos de alta prevalência viral do SARS-CoV-2. As comorbidades devem ser tratadas com terapia medicamentosa como padrão. As diretrizes recomendam evitar o início de inibidores da ECA (IECAs) ou antagonistas do receptor de angiotensina II para o tratamento de hipertensão até que sua influência sobre a suscetibilidade à infecção por SARS-CoV-2 seja esclarecida; no entanto, os pacientes em tratamento estabelecido com esses medicamentos devem mantê-lo. A maioria dos pacientes receberá inibidores da esteroidogênese. Os pacientes com síndrome de Cushing grave devem receber profilaxia para Pneumocystis jirovecii; os sintomas da COVID-19 podem ser semelhantes a infecções como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a diferenciação é necessária para garantir o tratamento adequado.[199]

Pacientes com fibrose cística (FC) correm maior risco de COVID-19 grave e devem seguir as orientações de saúde pública de maneira cuidadosa.

As diretrizes do Reino Unido aconselham que os pacientes, suas famílias e cuidadores continuem com todo o autocuidado habitual, incluindo a desobstrução das vias aéreas, a medicação regular e os exercícios em casa. As exacerbações devem ser tratadas conforme recomendado anteriormente, incluindo o uso de medicação de resgate e o contato com a equipe de FC.[200]

Se houver conhecimento ou suspeita de que o paciente tenha COVID-19, a desobstrução das vias aéreas deve ser feita em uma sala bem ventilada, separada de outras pessoas, se possível, pois é um procedimento que pode gerar aerossóis infecciosos.[200]

As diretrizes do Reino Unido orientam que os nebulizadores não geram aerossóis infecciosos, pois o aerossol é proveniente do fluido na câmara do nebulizador, e não do paciente; portanto, pode ser usado normalmente; no entanto, os cuidadores devem usar uma higiene adequada das mãos ao ajudar pacientes com máscaras.[200] No entanto, a Global Initiative for Asthma (GINA) considera que a nebulização tem potencial para gerar aerossóis - consulte Asma, acima.[147] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[152]

Os pacientes são tratados de maneira remota, sempre que possível. Os testes de função pulmonar só devem ser realizados no hospital se os resultados tiverem um impacto direto sobre o tratamento; a espirometria residencial deve ser usada sempre que possível.[200]

A European Academy of Neurology publicou orientações para os profissionais da saúde que cuidam de pacientes com demência.[201] A infecção por COVID-19 pode causar agravamento da confusão e precipitar o delirium. Uma mudança significativa na rotina diária durante a pandemia pode desencadear transtornos comportamentais, e os pacientes com demência podem ser menos capazes de cumprir as medidas para prevenção da infecção, como lavar as mãos ou usar uma cobertura facial. As seguintes medidas podem ser úteis: olhar fotografias antigas, objetos ou recortes de jornais, cantar canções antigas, manter uma programação regular, exercícios simples como subir um lance de escada, usar iluminação apropriada para a hora do dia, ir para uma área externa para se orientar em relação à hora do dia, ajudar com a higiene das mãos, facilitar ligações por telefone ou vídeo a parentes, perguntar diretamente sobre sintomas de infecção e levar em consideração o comprometimento cognitivo do indivíduo ao explicar a pandemia.

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Pacientes com diabetes são considerados de maior risco para doenças graves.[166] Eles têm maior probabilidade de precisar de cuidados intensivos e ventilação mecânica se desenvolverem COVID-19, em comparação com pacientes que não têm diabetes, e têm uma maior taxa de letalidade e maior chance de morte intra-hospitalar com COVID-19.[202][203][204][205] Controle glicêmico inadequado, AVC prévio, insuficiência cardíaca prévia, comprometimento renal, índice de massa corporal <20 kg/m² ou ≥40 kg/m², sexo masculino, idade avançada, etnia não branca e privação socioeconômica estão associados a aumento da mortalidade por COVID -19.[206] Os pacientes com infecção por COVID-19 parecem ter um risco maior de hiperglicemia com cetonas, incluindo os pacientes com diabetes diagnosticado recentemente. A COVID-19 pode precipitar apresentações atípicas de emergências diabéticas (por exemplo, cetoacidose diabética mista e estados hiperosmolares).[207] À internação, a hiperglicemia também pode ser um fator independente associado a um prognóstico desfavorável para aqueles hospitalizados com COVID-19.[208]

As orientações do Reino Unido recomendam a verificação da glicose e das cetonas no sangue em todos os pacientes com diabetes hospitalizados.[207] Fora do hospital, os pacientes devem seguir as regras usuais dos dias em que estiverem doentes, tomando cuidado para manter a insulina, permanecer hidratados e monitorar a glicose e as cetonas no sangue, conforme apropriado.[209][210] Os médicos podem precisar prescrever equipamentos adicionais de testes da glicemia a cetonas no sangue para dar suporte ao aumento do monitoramento. Os pacientes internados na terapia intensiva podem ter resistência à insulina e aumento das necessidades de insulina. Existe um risco de hipoglicemia se a alimentação for interrompida (por exemplo, se o paciente for mantido em posição prona).[207] Pode ser necessário aconselhamento especializado, principalmente para os pacientes com doença graves à hospitalização ou se bombas de infusão de insulina não estiverem disponíveis.[207]

Um painel de especialistas internacionais publicou recomendações práticas para o tratamento do diabetes nos pacientes com COVID-19.[211] Ele aconselha que aqueles com diabetes que não tiverem sido infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem intensificar seu controle metabólico como uma medida para prevenir a infecção por COVID-19, incluindo a pressão arterial e o controle lipídico, e que os pacientes reduzam seu risco de exposição fazendo consultas médicas remotas sempre que possível e seguindo as orientações de saúde pública sobre higiene das mãos e distanciamento físico. O painel recomenda que os pacientes com diabetes e COVID-19 requerem controle glicêmico continuado e confiável, e que continuem com seus tratamentos anti-hipertensivos e hipolipemiantes. O painel também aconselha que os pacientes sem diabetes sejam monitorados quanto a novo episódio de diabetes desencadeado pela infecção por SARS-CoV-2, particularmente aqueles com alto risco de doença metabólica. As pessoas com diabetes do tipo 1 são mais suscetíveis à infecção e requerem monitoramento e terapia de suporte mais intensivos para reduzir o risco de descompensação metabólica, incluindo a cetoacidose diabética; o painel aconselhou que os pacientes devem ser informados disso e lembrados sobre os sintomas típicos, a aferição residencial das cetonas na urina ou no sangue, regras para os dias em que se sentirem mal e sobre buscar atendimento médico precocemente se houver preocupação.

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Pacientes com diabetes são considerados de maior risco para doenças graves.[166] Eles têm maior probabilidade de precisar de cuidados intensivos e ventilação mecânica se desenvolverem COVID-19, em comparação com pacientes que não têm diabetes, e têm uma maior taxa de letalidade e maior chance de morte intra-hospitalar com COVID-19.[202][203][204][205] Controle glicêmico inadequado, AVC prévio, insuficiência cardíaca prévia, comprometimento renal, índice de massa corporal <20 kg/m² ou ≥40 kg/m², sexo masculino, idade avançada, etnia não branca, privação socioeconômica e proteína C-reativa elevada estão associados a aumento da mortalidade por COVID -19.[206][212] O uso de insulina está associado a um prognóstico desfavorável (progressão para doença grave ou crítica e morte intra-hospitalar).[213] Pacientes com infecção por COVID-19 parecem ter um risco maior de hiperglicemia com cetonas, incluindo os pacientes com diabetes do tipo 2 e os com diabetes diagnosticado recentemente. A COVID-19 pode precipitar apresentações atípicas de emergências diabéticas (por exemplo, cetoacidose diabética mista e estados hiperosmolares).[207] À internação, a hiperglicemia também pode ser um fator independente associado a um prognóstico desfavorável para aqueles hospitalizados com COVID-19.[208]

Os pacientes que tomam inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) devem ser aconselhados a interrompê-los se não se sentirem bem, para reduzir o risco de evolução para cetoacidose diabética.[211] A metformina pode precisar ser temporariamente interrompida se os pacientes estiverem sob risco de desidratação.[210][211] As orientações do Reino Unido recomendam a interrupção dos inibidores da SGLT2 e da metformina em todos os pacientes hospitalizados.[207] A glicose e as cetonas no sangue devem ser verificadas em todos os pacientes com diabetes hospitalizados.[207]

Os pacientes devem seguir as regras usuais dos dias em que estiverem doentes, tomando cuidado para manter a insulina, permanecer hidratados e monitorar a glicose e as cetonas no sangue, conforme apropriado.[209][210] Os médicos podem precisar prescrever equipamentos adicionais de testes da glicemia a cetonas no sangue para dar suporte ao aumento do monitoramento. Os pacientes internados na terapia intensiva podem ter resistência à insulina e aumento das necessidades de insulina. Existe um risco de hipoglicemia se a alimentação for interrompida (por exemplo, se o paciente for mantido em posição prona).[207] Pode ser necessário aconselhamento especializado, principalmente para os pacientes com doença graves à hospitalização ou se bombas de infusão de insulina não estiverem disponíveis.[207]

Um painel de especialistas internacionais publicou recomendações práticas para o tratamento do diabetes nos pacientes com COVID-19.[211] Ele aconselha que aqueles com diabetes que não tiverem sido infectados pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) devem intensificar seu controle metabólico como uma medida para prevenir a infecção por COVID-19, incluindo a pressão arterial e o controle lipídico, e que os pacientes reduzam seu risco de exposição fazendo consultas médicas remotas sempre que possível e seguindo as orientações de saúde pública sobre higiene das mãos e distanciamento físico. O painel recomenda que os pacientes com diabetes e COVID-19 requerem controle glicêmico continuado e confiável e que continuem com seus tratamentos anti-hipertensivos e hipolipemiantes. O painel também aconselha que os pacientes sem diabetes sejam monitorados quanto a novo episódio de diabetes desencadeado pela infecção por SARS-CoV-2, particularmente aqueles com alto risco de doença metabólica. Pessoas com diabetes do tipo 2 e comorbidades, como obesidade e doença hepática gordurosa, podem ter um aumento do risco de COVID-19 mais grave, e aquelas com doença hepática gordurosa podem ser rastreadas para hiperinflamação usando tendências em exames laboratoriais para determinar onde a imunossupressão pode melhorar o desfecho.

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A British Association of Dermatologists emitiu orientações para os pacientes com eczema que afete as mãos. Os pacientes devem seguir as recomendações nacionais para lavar as mãos com água e sabão. Os pacientes devem ser aconselhados a secar a pele com batidinhas e aplicar emolientes generosamente após a lavagem das mãos e quando a pele estiver seca. Os pacientes devem ser informados de que a aplicação de emolientes antes de dormir e a cobertura das mãos com luvas de algodão podem ajudar com sua condição. Os pacientes devem proteger as mãos usando luvas se precisarem manusear um detergente para outros fins que não a lavagem das mãos (por exemplo, lavar o cabelo de uma criança, lavar a louça ou fazer a limpeza).[214] Os pacientes com dermatite facial são aconselhados a aplicar uma barreira de creme antes de usar uma máscara facial e a evitar máscaras contendo fios de metal em caso de alergia a níquel.[142]

Para obter informações sobre como tratar pacientes com eczema que tomam medicamentos que afetem a resposta imune, consulte a seção "considerações para pacientes com afecções dermatológicas que recebem medicamentos que afetam a resposta imune" na introdução a este tópico.

A European Academy of Neurology publicou orientações para o tratamento da epilepsia durante a pandemia de COVID-19.[215] Os pacientes com epilepsia devem ser aconselhados a continuar tomando seus medicamentos, e o acompanhamento regular deve ser mantido usando-se consultas por telefone ou vídeo. Consultas presenciais devem ser agendadas se forem necessárias. A febre pode desencadear convulsões em algumas pessoas com epilepsia, e os especialistas recomendam o uso de antipiréticos se as pessoas com epilepsia desenvolverem COVID-19. A infecção por coronavírus por si só não é conhecida por desencadear convulsões. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar estocar medicamentos.[216]

A ENT UK publicou orientações sobre o tratamento da epistaxe, com o objetivo de reduzir o número de pacientes hospitalizados mas garantindo-se a segurança dos pacientes e da equipe. Deve-se usar equipamento de proteção individual, incluindo avental de nível 2, luvas, máscara facial com filtro de classe 3, viseira e touca. Deve ser aplicada pressão nasal por 15 minutos, e deve ser administrado ácido tranexâmico. Os fatores que possam promover sangramento, como por exemplo a pressão arterial elevada ou o uso de agentes antiplaquetários ou anticoagulantes, devem ser procurados e controlados. Um curativo biorreabsorvível unilateral deve ser inserido. Se o sangramento for interrompido, os pacientes podem receber alta do pronto-socorro com orientações para fazer repouso no leito por 48 horas e usar uma preparação antibiótica tópica adequada; se o sangramento não for interrompido, o paciente deve ser examinado por um otorrinolaringologista. A cauterização com nitrato de prata e a aplicação de curativo não absorvível devem ser tentados por um especialista antes de se internar o paciente.[217]

A British Society for Allergy and Clinical Immunology recomendou modificações nos serviços de alergia pediátrica durante a pandemia. A maioria das consultas de pacientes novos e de acompanhamento pode ser realizada usando-se a telessaúde. Os testes de alergia e a maioria dos testes de desencadeamento alimentar podem ser adiados. A prioridade para a testagem hospitalar deve ser dada aos testes de desencadeamento alimentar em que houver uma necessidade nutricional crítica e não for seguro que os pais ou cuidadores realizem testes de desencadeamento alimentar: por exemplo, bebês com síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares do leite/soja/alimentos hidrolisados. Sempre que possível, os nutricionistas devem entrar em contato com os pacientes com várias exclusões alimentares para determinar se a falta de alimentos é uma preocupação; vitaminas, suplementos ou fórmulas adicionais podem ser necessários. O início e os aumentos de dose das imunoterapias alimentares devem ser adiados.[218] A imunoterapia sublingual e subcutânea deve ser mantida como de costume nos pacientes que não apresentarem sintomas de COVID-19 e não tiverem sido expostos a indivíduos infectados nos últimos 14 dias, nos pacientes que tiverem um exame de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativo e nos pacientes que apresentarem anticorpos IgG séricos contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) sem a presença de IgM específica contra o vírus. Os pacientes que desenvolverem COVID-19, tiverem sido expostos a indivíduos infectados ou tiverem um exame de RT-PCR positivo devem descontinuar a imunoterapia contra alérgenos, independentemente da gravidade da doença, até que os sintomas remitam ou a quarentena adequada tenha sido realizada.[219]

Uma declaração de consenso da Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology informa que pode ser mais difícil para as crianças acessarem alimentos especiais para alergias durante a pandemia, e a possível necessidade de experimentar novos produtos aumenta o risco de uma reação alérgica. A sociedade recomenda que as crianças tenham um plano de ação por escrito com doses emergenciais de medicamentos e dois autoinjetores de adrenalina disponíveis.[142]

Transplante de células-tronco hematopoéticas

As diretrizes do Reino Unido aconselham que, por pelo menos 2 semanas antes de receberem o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), os pacientes devem seguir os conselhos profissionais sobre como minimizar o risco de infecção respiratória, incluindo a COVID-19.[220] Todos os pacientes que recebem TCTH devem ser testados para vírus respiratórios, incluindo para o coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), até 7 dias antes da internação e na internação antes de iniciar o condicionamento.[220][221] Os pacientes também devem ser testados se apresentarem algum sintoma de COVID-19. Se a COVID-19 for confirmada, o TCTH deve idealmente ser adiado por 3 meses ou, se houver um alto risco de progressão da doença, morbidade ou mortalidade, até que o paciente esteja assintomático e tenha pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase para SARS-CoV-2 negativos. Os intervalos de testagem recomendados variam entre as diretrizes.[220][221] Os pacientes com COVID-19 suspeitada ou confirmada devem repetir a ecocardiografia, os testes de função pulmonar e a radiografia torácica antes de iniciarem o tratamento.[220] As diretrizes do Reino Unido aconselham que, por pelo menos 4 semanas antes do TCTH, os doadores devem seguir as orientações governamentais sobre distanciamento social. [220]Os doadores devem ser testados à avaliação inicial, antes da coleta de células-tronco ou linfócitos do doador, e 72 horas antes do início do condicionamento, caso sejam necessárias doações de células frescas. Os doadores com teste positivo devem adiar as doações por 3 meses após a remissão dos sintomas; entretanto, se menos de 3 meses tiverem se passado e a doação for urgente, essa situação deve ser encaminhada para avaliação de risco.[220] Se o teste do doador for positivo para COVID-19 no dia da doação após a criopreservação das células, uma decisão compartilhada deve ser feita sobre o uso das células. Os doadores com COVID-19 conhecida ou suspeitada não devem doar outros hemoderivados (incluindo linfócitos) por pelo menos 28 dias após a resolução dos sintomas.[220]

O TCTH deve ser adiado, se possível, principalmente para mieloma, condições linfoproliferativas de baixo grau, condições hematológicas crônicas e indicações não malignas.[220][222]

Após o transplante, os pacientes estarão em alto risco de doença grave e devem seguir as recomendações nacionais para se protegerem.[166][220][221] 

Médicos na Itália relataram avaliar presencialmente os pacientes até 3 meses após o transplante e sem sintomas de COVID-19. Os pacientes que estejam nos 3 a 24 meses após o transplante podem ser rastreados quanto a sintomas de infecção ou doença do enxerto contra o hospedeiro e triados para consultas presenciais ou de telessaúde, conforme apropriadas.[223]

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As declarações de posicionamento europeias e da Ásia-Pacífico recomendam que o rastreamento para carcinoma hepatocelular (CHC) usando a ultrassonografia possa ser adiado durante a pandemia de COVID-19, dependendo dos recursos locais (incluindo a disponibilidade de opções de tratamento) e da avaliação do risco individual do paciente. Os pacientes sob maior risco devem ser priorizados para o rastreamento, incluindo os pacientes com: níveis elevados de alfafetoproteína, hepatite B crônica, cirrose avançada e esteato-hepatose não alcoólica/diabetes.[36][180] A vigilância do CHC deve ser adiada para após a recuperação nos pacientes que desenvolverem COVID-19.[180] A European Association for the Study of the Liver recomenda que, se um paciente com CHC desenvolver COVID-19, a terapia locorregional deve ser adiada sempre que possível e a terapia com inibidores do checkpoint imunológico deve ser interrompida. Os inibidores de quinase podem ser mantidos a uma dose reduzida; essa decisão deve ser tomada caso a caso.[180] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico para Distúrbios do Fígado durante a Pandemia de COVID-19 recomenda que os pacientes com CHC que tenham COVID-19 devem ter o tratamento para CHC adiado até após a recuperação da COVID-19. Para aqueles que tiverem tido a ressecção cirúrgica adiada, a quimioembolização transarterial de ponte, a ablação por radiofrequência ou a quimioterapia sistêmica podem ser consideradas em pacientes selecionados.[36]

As doações e transplantes de órgãos provavelmente serão reduzidos em muitos países. A listagem para transplante deve ser restrita a pacientes no limite superior dos critérios de Milão.[180] As diretrizes enfatizam a importância da vacinação contra <em>Streptococcus pneumoniae</em> e gripe (influenza).[180]

Também foram desenvolvidas recomendações para o tratamento de pacientes com neoplasias malignas hepáticas primárias durante a pandemia de COVID-19 por um grupo internacional de especialistas.[224] Elas propõem recomendações de tratamento para diferentes estágios do CHC (de acordo com o sistema de classificação Barcelona Clinic Liver Cancer), especificamente para cirurgia, terapia locorregional e sistêmica, e sugerem estratégias para modificar os riscos e auxiliar na tomada de decisões multidisciplinares para o tratamento.

Atualmente, não há evidências de que a taxa de infecção ou a evolução da doença COVID-19 sejam diferentes nas pessoas vivendo com HIV em comparação com aquelas sem infecção por HIV em populações da Europa e da América do Norte.[225][226][227] A evolução clínica na população africana ainda não é conhecida; um estudo pré-impressão relata que os pacientes com HIV na África do Sul apresentam um risco maior de morte, em comparação com as pessoas sem HIV, independentemente da supressão viral.[228] As orientações dos EUA, Reino Unido e Europa informam que muitas pessoas com HIV são mais idosas e apresentam afecções clínicas crônicas comórbidas, como doença cardiovascular ou pulmonar, o que aumenta o risco de COVID-19 grave. As diretrizes recomendam que, até que se saiba mais, seja adotada cautela adicional para todas as pessoas com HIV, especialmente avançado (ou seja, contagem de células CD4 <200/microlitro) ou mal controlado. As vacinas contra gripe (influenza) e pneumocócica devem ser mantidas atualizadas.[229][230] As diretrizes dos EUA também recomendam que os pacientes mantenham um suprimento de pelo menos 30 dias de terapia antirretroviral, e idealmente um suprimento de 90 dias.[229] Os conselhos da Infectious Diseases Society of America e da HIV Medicine Association afirmam que as pessoas com HIV têm uma expectativa de vida normal e uma infecção facilmente tratável; portanto, a sorologia para HIV e o controle vigente do HIV não devem ser fatores na tomada de decisões em relação a intervenções potencialmente vitais ou à inclusão em ensaios clínicos. A terapia antirretroviral deve ser continuada no hospital sem interrupção. Alterações na terapia antirretroviral geralmente não são recomendadas. O monitoramento de rotina da carga viral nos pacientes com HIV suprimido e sem preocupações com a adesão pode ser protelado por até 6 meses para se reduzir a demanda por testes dos laboratórios. A testagem da carga viral para os pacientes com problemas de adesão ou pacientes cujo HIV não esteja totalmente suprimido deve ser priorizada.[231] A profilaxia pré-exposição para prevenir a infecção por HIV deve ser tomada conforme as instruções; não há evidências de que ela seja eficaz contra a COVID-19.[232]

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Um painel de especialistas em linfoma do Reino Unido desenvolveu diretrizes provisórias de tratamento para o tratamento de pacientes adultos durante a pandemia.[233] O linfoma de Hodgkin é curável na maioria dos pacientes, e a administração de tratamentos intensivos em relação à dose e ao tempo continua sendo uma alta prioridade; são dadas recomendações para pacientes com doença em estágio inicial e em estágio avançado, idosos com Hodgkin, Hodgkin recidivado e Hodgkin com predominância linfocítica nodular.

A American Society of Hematology também publicou conselhos sobre o tratamento do linfoma de Hodgkin.[234] A quimioterapia seguida do estadiamento temporário por tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC) é geralmente preferencial à quimioterapia associada a radioterapia para doenças em estágio inicial e avançado, porque são necessárias menos visitas ao hospital. O International Lymphoma Radiation Oncology Group publicou diretrizes de emergência para radioterapia em neoplasias hematológicas, caso a radioterapia seja necessária. Podem ser administradas doses fracionadas alternativas.[50] A bleomicina deve ser omitida após a PET/TC negativa para reduzir o risco de pneumonite por bleomicina. Muitos especialistas recomendam o aumento do uso do fator estimulador de colônias de granulócitos para reduzir a neutropenia e o uso de antibióticos profiláticos quando se espera neutropenia. Também são dadas recomendações para pacientes idosos e pediátricos e aqueles com doença recidivada ou refratária.[234] 

A pneumonia bacteriana adquirida em hospital (definida como desenvolvimento pelo menos 48 horas após internação hospitalar e não incubada à admissão) pode ser difícil de distinguir da pneumonia por COVID-19. As diretrizes do Reino Unido afirmam que, durante a pandemia de COVID-19 até agora, a maioria das pneumonias foi viral e que a coinfecção bacteriana ocorre em menos de 10% dos pacientes com COVID-19, mas que a pneumonia bacteriana pode ter maior probabilidade nos pacientes recebendo cuidados intensivos em comparação com outros ambientes hospitalares.[184] Sempre que possível, os médicos devem discutir os benefícios, riscos e desfechos prováveis de qualquer tratamento com os pacientes, familiares e cuidadores. A preferência do paciente sobre os planos de tratamento e encaminhamento deve ser buscada, e os médicos devem perguntar sobre quaisquer planos de cuidados avançados, decisões antecipadas de recusa de tratamento ou decisões de "não tentar ressuscitar".

Recomenda-se a realização de exames que incluem cultura e antibiograma, reação em cadeia da polimerase para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), imagiologia torácica, hemograma completo e testes dos antígenos pneumocócico e de Legionella para ajudar o diagnóstico e orientar as decisões sobre o uso de antibióticos.[184] As diretrizes do Reino Unido afirmam que, se houver confiança de que as características clínicas são típicas da COVID-19, é razoável não se iniciar tratamento antibiótico. No entanto, antibióticos empíricos devem ser iniciados se houver suspeita clínica de infecção bacteriana, incluindo os sintomas e os achados torácicos.[184] As diretrizes da Organização Mundial da Saúde aconselham que antibióticos não devem ser prescritos para os pacientes com COVID-19 leve, e só devem ser prescritos para os pacientes com COVID-19 moderada, se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[14] O tratamento com antibióticos deve ser iniciado dentro de 4 horas após o diagnóstico, e dentro de 1 hora se o paciente tiver suspeita de sepse.[184]

A escolha do antibiótico dependerá dos dados locais de resistência e disponibilidade. Recomenda-se aconselhamento especializado sobre a escolha de antibióticos para pacientes imunocomprometidos, gestantes, recebendo cuidados intensivos, com história de infecção por organismos resistentes ou exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar. O uso de antibióticos deve ser revisado de 24 a 48 horas ou quando os resultados dos testes estiverem disponíveis. O tratamento com antibióticos pode ser interrompido com segurança se os sinais, sintomas e resultados dos exames forem consistentes com a pneumonia por COVID-19 e não houver evidência de infecção bacteriana. Se o tratamento com antibióticos for continuado, a escolha deve continuar a ser monitorada e revisada.[184] Os pacientes devem ser reavaliados se não melhorarem conforme o esperado, ou se os sintomas se agravarem significativamente ou rapidamente; pode ser necessário aconselhamento de especialistas.[184]

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido e a Canadian Thoracic Society publicaram diretrizes para o tratamento de pacientes com doença pulmonar intersticial, incluindo a fibrose pulmonar idiopática, durante a pandemia.[235][236] Muitos pacientes com fibrose pulmonar idiopática estarão sob risco de doença grave se desenvolverem COVID-19. Os médicos devem discutir com os pacientes se os benefícios de comparecer a consultas médicas superam os possíveis riscos. Os pacientes devem ser aconselhados a manter uma lista de seus medicamentos, outras condições clínicas e alergias, e uma cópia de uma carta médica recente a ser entregue à equipe de saúde se precisarem de tratamento para COVID-19. Os médicos devem determinar se os pacientes têm um planejamento antecipado de cuidados ou para decisões de recusa de tratamento, incluindo decisões de "não tentar ressuscitação", e devem levar isso em consideração ao planejar os cuidados.[235]

Os pacientes que tomam medicamentos que afetam a resposta imune podem apresentar apresentações atípicas da COVID-19; por exemplo, os pacientes que tomam corticosteroides podem não apresentar febre. A avaliação também pode ser desafiadora porque os sintomas da doença pulmonar intersticial e os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para tratar a doença podem ser semelhantes aos sintomas da COVID-19.[235] As decisões sobre interromper, ajustar e reiniciar o tratamento nos pacientes que desenvolvem COVID-19 devem ser tomadas em conjunto com a equipe de especialistas do paciente. [235][236] A meia-vida de alguns medicamentos significa que o efeito imunossupressor continuará por algum tempo após a interrupção do tratamento. Os pacientes que tomam prednisolona para manutenção não devem parar se desenvolverem COVID-19; eles podem estar em risco de crise adrenal e exigir um aumento temporário da dose se desenvolverem COVID-19. O início da imunoterapia deve ser adiado em pacientes com diagnóstico recente ou suspeita de COVID-19.[235][236] Os medicamentos antifibróticos podem ser mantidos se os parâmetros sanguíneos do paciente estiverem na faixa aceitável e não houver outro motivo para a interrupção (por exemplo, efeitos adversos significativos). [235][236] Se os pacientes com COVID-19 desenvolverem lesão renal aguda ou testes da função hepática anormais, os medicamentos devem ser interrompidos e ajustados conforme recomendado no formulário local do medicamento ou nas informações de prescrição.[235]

Em pacientes sem COVID-19, as diretrizes do Reino Unido aconselham que os médicos devem considerar e discutir com os pacientes a interrupção temporária do tratamento com imunossupressores, a menos que os benefícios superem o risco de agravar a condição pulmonar do paciente. [236] As orientações canadenses recomenda que os médicos usem a menor dose que seja eficaz da terapia imunomoduladora.[236]

Ao decidir iniciar ou manter um medicamento imunossupressor em pacientes que não tenham COVID-19, os médicos devem levar em consideração se a condição do paciente está estável, qual tratamento tem o melhor perfil de risco, as prováveis consequências de se protelar o início do tratamento, a viabilidade de monitoramento e ajustes de dose, a frequência e a via do tratamento e se o tratamento pode ser reduzido ou interrompido. Os pacientes em terapia imunossupressora estabelecida devem continuar o tratamento conforme prescrito para minimizar o risco de agravamento da condição. Pode ser seguro aumentar o intervalo entre os exames de sangue de monitoramento, se a condição de um paciente estiver estável e ele tiver sido aconselhado a se proteger. Se a condição do paciente apresentar resposta clínica aos imunossupressores e ele não puder comparecer para realizar os exames de sangue, a prednisolona isolada pode ser usada na dose mais baixa possível. A terapia antifibrótica não aumenta o risco de se contrair COVID-19 nem acarreta maior probabilidade de doença grave. Os pacientes que já estejam recebendo terapia antifibrótica devem mantê-la. Os pacientes com um novo diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática podem iniciar a terapia antifibrótica se uma equipe multidisciplinar confirmar o diagnóstico, os critérios usuais de elegibilidade forem atendidos e o monitoramento sanguíneo apropriado puder ser realizado.[236]

Novas consultas ambulatoriais devem ser realizadas por telefone ou vídeo, se adequado. A menos que a condição do paciente se altere de maneira considerável, os exames de sangue das últimas 6 semanas, os testes da função pulmonar dos últimos 6 meses e as tomografias computadorizadas dos últimos 12 meses podem ser usados para orientar o diagnóstico e o tratamento. Novos exames devem ser realizados se esses resultados não estiverem disponíveis, mas forem necessários com urgência para orientar a assistência. Em particular, a broncoscopia e os testes de função pulmonar têm o potencial de disseminar a COVID-19; portanto, só devem ser realizados se forem urgentes e forem influenciar diretamente a assistência ao paciente. Os pacientes que necessitam de consultas presenciais devem ser rastreados antes da chegada (por telefone) quanto a sintomas de COVID-19. Na chegada, devem ser rastreados novamente quanto a sintomas e terem suas temperaturas aferidas.[235] As orientações canadenses recomendam testes para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) 1 a 2 dias antes da broncoscopia ou biópsia pulmonar, se houver recursos disponíveis. A broncoscopia ou a biópsia pulmonar eletivas devem ser adiadas nos pacientes com infecção por SARS-CoV-2.[236]

As avaliações para oxigênio em longo prazo devem ser realizadas na residência do paciente, se possível. As avaliações podem ser adiadas, de acordo com a necessidade clínica, e as reavaliações podem ser adiadas se os sintomas do paciente forem estáveis. Os pacientes devem ser encaminhados para transplante pulmonar de acordo com os protocolos usuais. Os pacientes devem ser encaminhados para reabilitação pulmonar ou direcionados aos recursos online de reabilitação pulmonar da British Thoracic Society, se não houver serviços locais disponíveis.[235]

Os pacientes com sintomas respiratórios persistentes após a recuperação de COVID-19 devem ser avaliados para fibrose pulmonar pós-COVID e/ou exacerbação de doença pulmonar intersticial preexistente.[236]

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A American Society for Hematology publicou recomendações sobre o tratamento da trombocitopenia imune (púrpura trombocitopênica imune) durante a pandemia. As visitas ao hospital devem ser minimizadas e o tratamento guiado pelo tratamento dos sintomas, em vez da contagem plaquetária frequente. O tratamento deve ser individualizado, dependendo: da urgência da necessidade de se aumentarem as contagens plaquetárias, da quantidade de sangramento, das comorbidades, de minimizar a exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e da prática usual. A maioria dos pacientes com trombocitopenia imune não apresenta sangramento grave com contagens plaquetárias acima de 10,000-20,000/microlitro, na ausência de comorbidades. A imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou agentes trombopoéticos orais (por exemplo, eltrombopague ou avatrombopague) são o tratamento de primeira linha porque não são imunossupressores. Nenhuma mudança no tratamento é recomendada para os pacientes que estejam estáveis em baixas doses de medicamentos imunossupressores. A mudança de tratamento pode ser considerada nos pacientes que tomam doses mais altas de medicamentos imunossupressores ou corticosteroides; no entanto, isso deve ser equilibrado com o aumento dos requisitos de monitoramento e o risco de recidiva. Se indicada, a IGIV ou os agentes trombopoéticos orais podem permitir a redução da dose ou a interrupção dos medicamentos imunossupressores ou corticosteroides. O rituximabe deve ser evitado.[237]

Se um paciente com trombocitopenia imune desenvolver COVID-19, deve ser administrada IGIV para se manter a contagem plaquetária acima de 10,000-20,000/microlitro; a transfusão de plaquetas deve ser reservada para tratar sangramentos ou cobrir procedimentos com alto risco de sangramento. Se o paciente já estiver tomando um agente trombopoético, a dose pode ser aumentada ou um segundo agente pode ser iniciado. Um ciclo curto de corticosteroides para aumentar a contagem plaquetária também pode ser considerado. Se o paciente tiver sido submetido a esplenectomia, antibióticos intravenosos devem ser administrados até que as culturas bacterianas sejam documentadas como negativas, mesmo se houver suspeita forte de COVID-19 como sendo a causa.[237]

Os pacientes com COVID-19 podem apresentar testes da função hepática anormais, incluindo aminotransferases elevadas e bilirrubina com discreta elevação. A hipoalbuminemia à hospitalização é um marcador de gravidade da COVID-19. As recomendações da American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), da American Gastroenterological Association (AGA) e do Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico para Distúrbios do Fígado durante a Pandemia de COVID-19 aconselham o monitoramento regular dos exames de bioquímica hepática em todos os pacientes hospitalizados com COVID-19, particularmente aqueles tratados com remdesivir ou tocilizumabe, independentemente dos valores basais.[28][36][238] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que, embora o intervalo ideal para os testes hepáticos seja incerto, seria razoável monitorar os testes hepáticos duas vezes por semana noa pacientes sob medicação potencialmente hepatotóxica e nos pacientes com doença hepática preexistente e com maior frequência nos pacientes com função hepática anormal.[36] A AASLD também recomenda que exames de bioquímica hepática anormais não sejam uma contraindicação para o uso de terapias experimentais ou off-label para a COVID-19, embora os níveis de aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) >5 vezes o limite superior do normal (LSN) possam excluir os pacientes da consideração para alguns agentes experimentais.[28] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que as terapias off-label para COVID-19 possam ser usadas com cautela e monitoramento rigoroso nas pessoas com função hepática anormal; o tratamento deve ser interrompido naqueles com lesão hepática moderada a grave (ou seja, ALT >5 vezes o LSN ou fosfatase alcalina >2 vezes o LSN e bilirrubina total >2 vezes o LSN, ou presença de coagulopatia, ou descompensação clínica).[36] Outras causas de testes da função hepática anormais, incluindo hepatites virais, devem ser consideradas nos pacientes com COVID-19 e exames de bioquímica hepática anormais.[36][238] Nos pacientes com hepatite autoimune ou nos receptores de transplante hepático que desenvolvem COVID-19, as suspeitas de exacerbação da doença ou de rejeição celular aguda devem ser confirmadas por biópsia.[28] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda o rastreamento para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) nos pacientes que estejam recebendo corticosteroides sistêmicos ou outros imunossupressores potentes por 7 dias ou mais como terapia para COVID-19. Os pacientes com infecção conhecida pelo vírus da hepatite B (HBV) devem receber terapia antiviral para evitar a reativação do HBV e a exacerbação da hepatite, e os pacientes recém-diagnosticados com infecção por HBV no momento da apresentação com COVID-19 devem iniciar a terapia antiviral. O uso de tenofovir com lopinavir/ritonavir é relativamente contraindicado, pois a concentração do tenofovir pode aumentar quando esses medicamentos forem usados em conjunto.[36] Nos pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), o uso concomitante de um esquema antiviral de ação direta contendo inibidor da protease com lopinavir/ritonavir é contraindicado, pois as concentrações do inibidor da protease podem aumentar quando esses medicamentos são usados em conjunto, apresentando risco de elevações da ALT.[36]

A European Academy of Neurology publicou orientações para o tratamento da enxaqueca durante a pandemia de COVID-19.[239] Os pacientes com enxaqueca devem ser incentivados a continuar o manejo do estilo de vida e os gatilhos alimentares: por exemplo, estresse, dieta, consumo de álcool e sono. O isolamento social, a ansiedade e a depressão podem afetar negativamente o uso excessivo de medicamentos, e os medicamentos para o tratamento da enxaqueca aguda devem ser limitados a menos de duas vezes por semana. Os anti-inflamatórios não esteroidais devem ser utilizados conforme necessários: eles apresentam eficácia estabelecida no tratamento da enxaqueca aguda e não há evidências de que possam exacerbar os sintomas da COVID-19. Paracetamol e triptanos também podem ser usados conforme necessários para ataques agudos. Os cuidados contínuos devem ser realizados com a utilização da telemedicina sempre que possível.

Uma declaração de posição do American College of Cardiology e da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions fornece recomendações para a triagem dos pacientes encaminhados para intervenções em doenças cardíacas estruturais durante a pandemia.[112] As recomendações sugerem que o reparo percutâneo da valva mitral (reparo ponta-a-ponta) pode ser adiado com segurança na maioria dos pacientes com regurgitação mitral (RM), mas alguns pacientes de alto risco devem ser considerados para o reparo ponta a ponta durante a pandemia . Os pacientes cujos procedimentos forem adiados devem ser contatados semanalmente para monitoramento da descompensação. A substituição transcateter da valva mitral com a técnica "valva-sobre-valva" (prótese sobre prótese; TMVR) requer muitos recursos, e deve ser adiada se o paciente puder ser suficientemente tratado com a terapia medicamentosa nesse ínterim. A TMVR "valva-sobre-valva" deve ser considerado para os pacientes com estenose mitral bioprotética grave ou regurgitação mitral que estejam internados com insuficiência cardíaca congestiva ou os pacientes ambulatoriais que tiverem tido hospitalizações por insuficiência cardíaca congestiva em 30 dias apesar de uma terapia medicamentosa otimizada orientada por diretrizes.

A British Heart Valve Society publicou recomendações para o tratamento ambulatorial das doenças cardíacas valvares após a pandemia de COVID-19. Elas recomendam que os pacientes com RM sintomática grave devem ser considerados para reparo cirúrgico urgente; as terapias transcateter da valva mitral podem ser consideradas na RM descompensada quando o acesso oportuno a reparo/substituição cirúrgicos não for possível.[143]

A American Society of Hematology (ASH) e a European Myeloma Network (EMN) orientam que os pacientes com mieloma múltiplo com doença ativa precisam de tratamento durante a pandemia de COVID-19, mas isso pode ser adaptado para cada paciente para reduzir a exposição adicional à COVID-19.[222][240] Para os pacientes que necessitam de tratamento, a ASH recomenda administrar 6 a 12 ciclos de bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (RVD), seguidos por manutenção com lenalidomida (com a adição de bortezomibe a cada 2 semanas para os pacientes de alto risco). Pacientes idosos com mieloma podem iniciar o tratamento com RVD ou daratumumabe, lenalidomida e dexametasona (DRd), dependendo do risco citogenético e das outras comorbidades, e, se necessário, podem continuar o tratamento com lenalidomida e dexametasona (Rd) somente após se obter a melhor resposta.[222]

Os pacientes devem continuar a terapia de manutenção para reduzir o risco de recidiva. A lenalidomida pode ser fornecida por até 2 meses, com consultas por telemedicina e flebotomia domiciliar, conforme necessárias. Pacientes de alto risco recebendo RVD devem continuar tomando RVD, embora, se apropriado, isso possa ser alterado para Rd. Se um paciente desenvolver COVID-19, a terapia de manutenção deve ser interrompida até que a infecção remita. O transplante de células-tronco hematopoiéticas deve ser protelado até após a pandemia.[222]

A EMN fornece recomendações para os pacientes elegíveis e inelegíveis para transplante. O transplante autólogo de células-tronco deve ser adiado nos pacientes com doença de risco padrão, e pode ser considerado em pacientes com doença de alto risco após 6-8 ciclos do tratamento de indução. O RVD, o bortezomibe com talidomida e dexametasona (VTD) ou o daratumumabe com VDT são as terapias de indução preferenciais.[240] Os pacientes não elegíveis para transplante devem receber regimes totalmente orais (por exemplo, Rd), com a adição de bortezomibe ou daratumumabe considerada para os pacientes com doença de alto risco ou para aqueles sem resposta suficiente a Rd.[240]

O Myeloma Forum do Reino Unido divulgou orientações para auxiliar na tomada de decisões clínicas durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes recém-diagnosticados com hipercalcemia, comprometimento renal ou doença óssea devem receber tratamento primário. Se o paciente for elegível para um transplante de células-tronco, o tratamento deve incluir bortezomibe e dexametasona com talidomida (VTD) ou ciclofosfamida (VCD). Para os pacientes que não forem elegíveis para um transplante, a lenalidomida e a dexametasona devem ser administradas por 9 ciclos, seguidas por lenalidomida como agente único. Os pacientes com recidiva clínica devem receber terapia de segunda e terceira linhas se o benefício esperado se sobrepuser ao risco. O transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas deve ser adiado, a menos que o paciente tenha doença de alto risco clinicamente; nesse caso, os médicos devem julgar a probabilidade de progressão sem o transplante. O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas deve ser adiado.[241]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido concordou com modificações temporárias nos programas de prevenção da gravidez para as pacientes que tomam talidomida, lenalidomida e pomalidomida. Um teste de gravidez domiciliar é suficiente, desde que a paciente tenha suporte e instruções adequados, o teste atenda aos requisitos mínimos de sensibilidade e o resultado seja verificado pelo prescritor. Se o médico considerar apropriado, esses medicamentos podem ser iniciados durante uma consulta à distância.[242]

A Association of British Neurologists (ABN) produziu orientações sobre o uso de terapias modificadoras da doença em pacientes com esclerose múltipla (EM) durante a pandemia.[243] O ABN informa que o efeito das terapias modificadoras da doença sobre o risco de COVID-19 permanece incerto e recomenda que os pacientes sejam aconselhados sobre o risco individual de COVID-19 com uma terapia, levando em consideração sua duração de ação, qualquer comorbidade, e também o possível efeito na eficácia de qualquer vacina futura contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Os pacientes também devem ser informados sobre se o uso do seu tratamento significa que devem ser protegidos. As orientações fornecem informações sobre o nível de risco considerado para terapias modificadoras da doença específicas.[243] A Sociedade Nacional de EM dos EUA também recomenda que as decisões sobre o uso de terapias modificadoras da doença sejam individualizadas e devem considerar fatores de doença, riscos e benefícios de terapias e riscos associados à COVID-19.[244] A Sociedade Nacional de EM recomenda que as pessoas atualmente em uso de terapias modificadoras da doença devem continuá-la e, se desenvolverem sintomas de COVID-19 ou apresentarem resultados positivos, suas terapias devem ser revistas com alguém familiarizado com seus cuidados.

Um estudo de coorte de pacientes com EM constatou que os fatores de risco para formas graves de COVID-19 foram idade avançada, escore da Escala de Gravidade por Incapacidade Expandida (EDSS) e obesidade.[245] O estudo não encontrou associação entre o uso de terapias modificadoras da doença e a gravidade da COVID-19.

Linfomas não Hodgkin indolentes e agressivos estão associados a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[136] Um painel de especialistas em linfoma do Reino Unido desenvolveu diretrizes provisórias de tratamento para o tratamento de pacientes adultos durante a pandemia.[233] Para a maioria dos pacientes com subtipos agressivos de linfoma não Hodgkin, o tratamento é realizado com intenção curativa, e essa continua sendo a prioridade clínica. São fornecidas recomendações para pacientes com linfoma de Burkitt, linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), linfoma primário de células B mediastinais, linfoma do sistema nervoso central (SNC), linfoma de células T periféricas e linfoma agressivo recidivado/refratário. Para os pacientes com linfoma não Hodgkin de baixo grau e sem necessidade de tratamento imediato, pode-se considerar a vigilância ativa.

A American Society for Hematology publicou recomendações para o tratamento dos linfomas agressivos. R-CHOP (rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona) continua sendo o padrão de cuidados para o linfoma difuso de grandes células B. Para os pacientes idosos, recomenda-se o R-mini-CHOP (um esquema de dose reduzida) com suporte do fator de crescimento. O rituximabe subcutâneo pode ser considerado nos pacientes que tiverem tolerado uma primeira dose intravenosa. Também são dadas recomendações para linfomas de células B mediastinais primário e double-hit, pacientes com maior risco de envolvimento do SNC e pacientes com doença recidivada ou refratária.[246] O International Lymphoma Radiation Oncology Group publicou diretrizes de emergência para radioterapia em neoplasias hematológicas, caso a radioterapia seja necessária. Podem ser administradas doses alternativas fracionadas.[50]

A European Society of Cardiology publicou orientações sobre o diagnóstico e o tratamento de doenças cardiovasculares durante a pandemia de COVID-19, e a European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) emitiu uma declaração de posição sobre o tratamento invasivo das índromes coronarianas agudas.[247][248]

Os pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST devem ser classificados de acordo com o risco em quatro grupos: risco muito alto, alto, intermediário e baixo. Os pacientes com risco muito alto incluem os pacientes com choque cardiogênico, instabilidade hemodinâmica, dor torácica recorrente ou persistente refratária à terapia medicamentosa, arritmias com risco de vida, parada cardíaca, complicações mecânicas do infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca aguda e elevação do ST intermitente recorrente. Os pacientes com alto risco são aqueles com diagnóstico estabelecido de IAMSSST com base nas troponinas cardíacas e pelo menos um dos seguintes: alterações dinâmicas de ST/T ou sintomas recorrentes.

Os testes para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem ser realizados o mais rapidamente possível após o primeiro contato médico. No entanto, os pacientes com risco muito alto requerem tratamento invasivo imediato, de acordo com os protocolos para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Os pacientes de alto risco devem ser submetidos a intervenção precoce (idealmente dentro de 24 horas) depois que seus resultados do teste para SARS-CoV-2 forem conhecidos. Os pacientes com riscos intermediário e baixo devem ser inicialmente tratados com exames não invasivos assim que os resultados dos testes para SARS-CoV-2 forem conhecidos. A angiotomografia coronária (ATC) é a investigação de escolha para os pacientes com risco intermediário onde equipamentos e conhecimentos especializados estiverem disponíveis. A imagem não invasiva pelo uso da ATC pode acelerar a classificação do risco, evitar uma abordagem invasiva e permitir a alta precoce.[247][248]

Diretrizes da Austrália e da Nova Zelândia afirmam que a confiança nas medições de troponina para diagnosticar a síndrome coronariana aguda nos pacientes com COVID-19 pode ser enganosa, e maior ênfase deve ser dada às características clínicas de alto risco: dor torácica recorrente, alterações dinâmicas no ECG, insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica, arritmias importantes e presença de anormalidades de contratilidade regional das paredes à ecocardiografia. As investigações invasivas devem ser adiadas nos pacientes estáveis, principalmente se forem positivos para COVID-19.[103]

Uma publicação da Public Health England relata que as evidências de estudos de coorte retrospectivos, auditorias clínicas de pacientes hospitalizados com COVID-19 e registros de atenção primária sugerem que o excesso de peso está associado a um aumento dos riscos de um teste positivo para COVID-19, hospitalização, níveis avançados de tratamento (por exemplo, ventilação mecânica, terapia intensiva) e morte. Os riscos aumentam progressivamente com o aumento do IMC acima da faixa saudável, mesmo após o ajuste para potenciais fatores de confundimento, como fatores demográficos e socioeconômicos.[249] O relatório observa que não há atualmente nenhuma pesquisa de alta qualidade sobre os efeitos da perda de peso na COVID-19, mas que o papel do excesso de peso como um fator de risco para complicações graves da COVID-19 requer uma consideração mais aprofundada. Para aqueles que vivem com obesidade, a perda de peso demonstrou trazer benefícios gerais à saúde em longo prazo.

Uma revisão sistemática sobre a associação entre obesidade e COVID-19 também constatou que aqueles com obesidade apresentaram aumento dos riscos de um teste para COVID-19 positivo, de hospitalização e de morte.[250]

A perda olfatória (anosmia) pode ser um sintoma de apresentação da COVID-19. A European Rhinologic Society recomenda contra a prescrição de corticosteroides intranasais ou sistêmicos para os pacientes com perda olfatória súbita. Os pacientes devem ser aconselhados a continuar com seus medicamentos habituais, incluindo os corticosteroides intranasais prescritos para outras indicações.[251]

Muitos pacientes com glaucoma de ângulo aberto estarão vulneráveis à COVID-19 grave. As diretrizes do Reino Unido aconselham que os médicos devem ponderar os riscos de perda da visão pelo glaucoma contra a disseminação da COVID-19 na população pelo atendimento clínico e o risco de morte por COVID-19. A prioridade para a cirurgia deve ser dada àqueles que tomem a medicação máxima tolerada cuja pressão intraocular (PIO) permaneça alta e possa causar perda de visão significativa em um curto prazo. Se possível, uma medicação adicional, o laser de diodo ou a trabeculoplastia seletiva a laser podem ser usados para postergar a necessidade de cirurgia. Sempre que possível, os procedimentos devem ser realizados durante o dia, sob anestesia local. Os procedimentos que requeiram acompanhamento pós-operatório intensivo, injeções de antimetabólitos ou ajustes de sutura devem ser evitados, se possível.[252]

Um tratamento empírico pode ser iniciado para os pacientes encaminhados para a clínica de glaucoma após uma avaliação de seus sintomas, das informações do encaminhamento e dos históricos médico e medicamentoso. A consulta por telefone ou vídeo deve ser usada para explicar o diagnóstico, explicar como usar a medicação e avaliar os efeitos colaterais.[252]

Os pacientes com glaucoma leve e PIO bem controlada, com hipertensão ocular ou com suspeita de glaucoma são considerados de baixo risco. As consultas de revisão podem ser adiadas, mas os pacientes devem ser avisados com quem entrar em contato se os seus sintomas piorarem. Os pacientes com glaucoma moderado a avançado e PIO controlada são considerados de risco médio e deve ser-lhes oferecida uma consulta por telefone; podem-se iniciar as mudanças de medicação de maneira remota e organizar uma revisão presencial, se necessária. Os pacientes de alto risco incluem: crianças, pessoas com glaucoma avançado ou glaucoma secundário que tenha um risco significativo de perda da visão evitável em um curto prazo e pacientes com PIO não controlada (>30 mmHg ou 20-30 mmHg com alterações discais avançadas). Deve-se oferecer-lhes atendimento presencial ou por telefone/vídeo, dependendo das suas comorbidades e da gravidade do glaucoma.[252]

As diretrizes de um grupo internacional de especialistas sugerem a alteração da abordagem tratamento da osteoporose durante a atual pandemia:[253]

  • O ácido zoledrônico pode ser protelado por 6 a 9 meses durante a pandemia.

  • Os pacientes sob tratamento com denosumabe semestral estabelecido devem continuar sem nenhum atraso, e a autoadministração pode ser considerada quando apropriada. A verificação pré-tratamento dos níveis séricos de vitamina D e cálcio pode ser dispensada, e o tratamento empírico com colecalciferol (vitamina D3) pode ser considerado para todos os pacientes.

  • Os pacientes sob tratamento com teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe estabelecido devem mantê-lo; no entanto, é improvável que períodos de descontinuação por muitas semanas afetem os efeitos benéficos de longo prazo na redução do risco de fratura.

  • Nenhum novo paciente deve ser iniciar a administração de ácido zoledrônico, teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe devido ao risco de confusão causada pelos possíveis efeitos adversos das terapias e os sintomas da COVID-19.

  • Se não for contraindicado, deve ser considerado um tratamento alternativo, como a continuação de um bifosfonato oral.

A American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) também publicou recomendações para o tratamento da osteoporose durante a pandemia.[254]

A American College of Rheumatology orienta que o intervalo entre as doses de denosumabe pode ser estendido, se necessário para minimizar o número das consultas, mas não deve exceder 8 meses.[255]

Os pacientes devem ser informados sobre a importância de se continuar o consumo de cálcio e vitamina D por meio de suplementos ou dieta e a modificação do estilo de vida, como exercícios regulares e dieta saudável.

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido publicou diretrizes para o tratamento de sintomas no final da vida na comunidade. Sempre que possível, os médicos devem discutir os benefícios, riscos e desfechos prováveis de qualquer tratamento com os pacientes, familiares e cuidadores. A preferência do paciente sobre os planos de tratamento e encaminhamento deve ser buscada, e os médicos devem perguntar sobre quaisquer planos de cuidados avançados, decisões antecipadas de recusa de tratamento ou decisões de "não tentar ressuscitar". Pacientes com COVID-19 podem se deteriorar rapidamente; os planos de escalonamento dos tratamentos devem ser implementados o mais rapidamente possível.[256][257]

A tosse deve inicialmente ser tratada com medidas não farmacológicas, se possível. Os pacientes devem ser desencorajados a deitar de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. A tosse persistente e angustiante pode ser tratada com opioides.[256][257][258]

Se os pacientes apresentarem febre sintomática, o paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) pode ser usado como antipirético. Se estiverem usando um AINE, aconselhe os pacientes a tomarem a menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Os antipiréticos não devem ser usados com o único objetivo de reduzir a temperatura corporal.[256]

Os pacientes com dispneia devem ser aconselhados a não usar um ventilador, pois isso pode disseminar a infecção. Técnicas de relaxamento e respiração, manutenção de um ambiente fresco, abertura de uma janela ou porta e uma tentativa com oxigênio (se disponível) podem ajudar a aliviar os sintomas de dispneia. Uma combinação de opioides e benzodiazepínicos pode ser considerada nos pacientes com dispneia moderada ou grave, que estejam angustiados e estejam próximos do fim da vida.[256][258] Um antiemético e um laxante estimulante regular devem ser considerados concomitantemente.

Os benzodiazepínicos também podem ser considerados para controlar os sintomas de ansiedade e agitação.[258] O haloperidol oral pode ser considerado se o paciente apresentar delirium.[256][257]

Considere a via de administração de medicamentos adequada, se sublingual, retal ou subcutânea; isso pode facilitar a administração por parentes ou cuidadores se houver menos profissionais de saúde disponíveis.[256] No Reino Unido, hospices e instituições de longa permanência podem executar um esquema de reutilização das prescrições durante a pandemia de COVID-19, seguindo um procedimento operacional padrão rigoroso para garantir a segurança.[259]

Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCIs) não podem ser desativados de maneira remota. Caso um paciente com DCI esteja recebendo cuidados no final da vida, a equipe médica de tratamento deve colocar um dispositivo magnético na pele sempre que possível, em vez de usar o programador.[104]

Mais recursos estão disponíveis em:

Uma declaração de consenso do Reino Unido recomenda que as terapias endoscópicas para obstruções biliares malignas, com biópsia ou coleta de amostra para citologia, se indicada, devem continuar durante a pandemia de COVID-19. Os encaminhamentos urgentes (espera de 2 semanas) para câncer e as solicitações de ultrassonografia endoscópica devem ser consideradas caso a caso.[260]

A cirurgia para câncer de pâncreas ressecável continua sendo o padrão de assistência, e deve ser realizada sempre que possível. Caso a cirurgia não esteja disponível, deve-se oferecer terapia anticâncer sistêmica ou quimiorradioterapia hipofracionada. A fluoruracila, o ácido folínico, o irinotecano e a oxaliplatina (FOLFIRINOX) são o esquema de terapia anticâncer sistêmica de primeira escolha. A radioterapia pode ser administrada 35-45 Gy em 5 frações, dependendo da expertise do centro de tratamento, ou a 36 Gy em 15 frações com capecitabina concomitante.[260] O FOLFIRINOX é mais adequado para os pacientes com boa capacidade funcional, sem comorbidades significativas. As alterações na dose, o uso de antibióticos profiláticos, os fatores de crescimento e as medidas de distanciamento físico devem ser usados para se reduzir o risco de infecção grave por COVID-19.

Geralmente, os pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado são tratados com terapia anticâncer sistêmica inicial, com ou sem radioterapia. A radioterapia ou a quimiorradioterapia hipofracionada podem reduzir o risco de infecção grave por COVID-19 e permitir o adiamento ou a interrupção da terapia anticâncer sistêmica; isso deve ser avaliado em relação ao risco de metástase sem o uso de uma quimioterapia inicial. Os riscos do tratamento nos pacientes com mais de 80 anos provavelmente são maiores que os benefícios. Para os pacientes elegíveis sem comorbidades significativas, as opções de tratamento incluem quatro ciclos de FOLFIRINOX modificado, com ou sem radioterapia hipofracionada, ou cinco ciclos de radioterapia isoladamente.[260]

A melhora mediana na sobrevida com a quimioterapia paliativa para a doença metastática é de <6 meses; portanto, é provável que os riscos do tratamento sejam maiores que os benefícios para muitos pacientes. A decisão de tratar deve ser tomada caso a caso. A avaliação precoce da resposta deve ser considerada, dependendo da capacidade de radiologia, pois isso pode possibilitar uma duração mais curta da quimioterapia. Um intervalo na quimioterapia pode ser adequado para pacientes com doença de baixo volume ou com bom controle da doença. A quimioterapia paliativa de segunda linha não deve ser oferecida.[260]

Os pacientes com doença de Parkinson que são tratados com estimulação cerebral profunda (ECP) necessitam de consultas ambulatoriais e cuidados cirúrgicos contínuos e podem não tolerar a interrupção ou cessação da terapia, com alguns apresentando síndrome de abstinência da ECP com risco de vida.[261] Na atual pandemia, muitos procedimentos eletivos estão sendo adiados; no entanto, recomendações práticas estão disponíveis para orientar o tratamento de complicações decorrentes do dispositivo de ECP ou a substituição da bateria. Os pacientes com alto risco de sintomas graves ou com risco de vida, ou de hospitalização pela cessação da ECP seriam considerados a maior prioridade para a substituição do dispositivo de ECP; os pacientes com menor risco podem ter a possibilidade de adiar a substituição.[261]

Rádio-oncologistas dos EUA e do Reino Unido concordaram com recomendações para tratar com segurança pacientes com câncer de próstata durante a pandemia de COVID-19. As consultas devem ser realizadas por vídeo sempre que possível. Na maioria dos casos, a medição rotineira do antígeno prostático específico (PSA) após o tratamento pode ser adiada com segurança por ≥3 meses. A radioterapia para doenças de risco muito baixo, baixo e intermediário favorável pode ser adiada até que as restrições da pandemia sejam retiradas (assumindo que a pandemia diminua ao longo dos próximos 12 meses).[262]

As consultas remotas por telemedicina devem ser mantidas para os pacientes com doença intermediária desfavorável, alto risco, risco muito alto, pós-prostatectomia, linfonodos clinicamente positivos, oligometastáticos e com doença metastática de baixo volume. A terapia de privação androgênica pode permitir que a radioterapia seja adiada. Se a terapia de privação androgênica não puder ser administrada, os benefícios da radioterapia devem ser ponderados em relação ao risco de COVID-19, levando em consideração a idade, as comorbidades e a imunossupressão do paciente.[262]

Se o tratamento for considerado necessário e os benefícios superarem os riscos, deve ser seguido o cronograma de fracionamento mais curto que tenha evidências de eficácia e segurança. Se o tratamento precisar ser realizado durante o pico da pandemia, a braquiterapia não é recomendada, pois depende de equipe de anestesia e de equipamentos de proteção individual. A braquiterapia realizada com uso de anestesia local pode ser uma opção adequada para aqueles que têm experiência neste método e se houver recursos disponíveis.[262]

A American Society of Hematology recomenda que o dímero D normal possa ser usado para descartar efetivamente a embolia pulmonar (EP) nos pacientes com COVID-19. A imagem radiológica não é necessária se o dímero D for normal no contexto de uma baixa probabilidade pré-teste. O dímero D elevado pode ter muitas causas, incluindo infecção secundária, infarto do miocárdio, coagulopatia e insuficiência renal; novos sintomas ou sinais de EP devem ser buscados e, se possível, os pacientes devem ser investigados em relação à EP por meio de angiotomografia computadorizada pulmonar e/ou ultrassonografia de compressão bilateral das pernas. Os aspectos clínicos que aumentam a probabilidade de EP incluem sintomas ou sinais de trombose venosa profunda, hipotensão ou taquicardia inexplicada, agravamento inexplicado do estado respiratório e fatores de risco para trombose. Se o exame de imagem pulmonar não for viável para confirmar ou refutar o diagnóstico de EP, pode ser considerada a ultrassonografia compressiva bilateral das pernas, o ecocardiograma ou a ultrassonografia remota. Esses exames podem identificar trombos in situ ou em trânsito, mas não são capazes de descartar a EP se nenhum coágulo for detectado.[263]

A anticoagulação empírica pode ser administrada nas seguintes circunstâncias, se não houver possibilidade de realizar estudos diagnósticos por imagem e não houver contraindicações:[263]

  • Pacientes intubados que desenvolvem subitamente achados clínicos e laboratoriais altamente consistentes com EP. Isso pode incluir dessaturação, taquicardia, aumento da pressão venosa central ou pulmonar em cunha ou evidência de distensão cardíaca direita no ecocardiograma, principalmente se seus marcadores inflamatórios e achados na radiografia de tórax estiverem melhorando.

  • Pacientes com achados físicos consistentes com trombose, como tromboflebite superficial, isquemia ou cianose periférica, trombose do cateter de diálise ou púrpura retiforme.

  • Pacientes com insuficiência respiratória nos quais a EP é altamente suspeita e outras causas não são identificadas, principalmente quando os níveis de dímero D e/ou fibrinogênio forem muito altos.

Os pacientes com EP documentada ou presumida devem continuar a anticoagulação terapêutica por 3 meses. A anticoagulação pode ser interrompida se o paciente se recuperar totalmente da COVID-19 e não houver outros fatores de risco para trombose ou indicações para anticoagulação.[263]

Transplante renal

As diretrizes do Reino Unido informam que os receptores de transplante renal são clinicamente extremamente vulneráveis à COVID-19 e devem seguir as orientações atuais do governo sobre proteção. Os médicos devem considerar se o monitoramento sanguíneo menos frequente é apropriado para os pacientes que estejam estáveis recebendo um tratamento imunossupressor. Os pacientes que fazem tratamento imunossupressor podem apresentar sintomas e sinais atípicos de COVID-19; por exemplo, os pacientes em uso de prednisolona podem não apresentar febre. Outras causas infecciosas e não infecciosas também devem ser consideradas nos pacientes que apresentarem sintomas respiratórios ou febre. Se um paciente desenvolver COVID-19, os médicos devem considerar modificar seu tratamento imunossupressor.[264] As diretrizes da British Transplantation Society e da Renal Association recomendam interromper o micofenolato e a azatioprina até que o paciente se recupere completamente. Se o paciente apresentar doença grave ou progressiva, os médicos devem considerar a interrupção ou a redução dos inibidores da calcineurina.[265]

Pessoas que tiverem sido expostas a COVID-19 suspeita ou confirmada nos 14 dias anteriores, que tiverem morrido de insuficiência respiratória inexplicada ou que apresentaram um resultado positivo em um teste de reação em cadeia da polimerase para COVID-19 não são doadores falecidos adequados.[266]

Os doadores vivos de rim e suas famílias devem seguir medidas abrangentes de distanciamento social e higiene das mãos por 14 dias antes do transplante; os médicos devem discutir com os doadores se eles devem se autoisolar por 14 dias antes do transplante, levando em consideração o risco individual de contrair COVID-19, a prevalência local atual de COVID-19 e o adiamento do transplante caso contraiam COVID-19 . Os receptores de transplante pretendidos devem autoisolar-se por 14 dias antes do transplante, se possível, e a diálise deve ser realizada em uma área segura contra COVID-19.[264] Doadores e receptores devem ser submetidos a um swab nasofaríngeo para SARS-CoV-2 não mais do que três dias antes da internação, e devem autoisolar-se a partir do dia do teste até a internação. O teste para SARS-CoV-2 deve ser interpretado no contexto de outras avaliações; um teste negativo não descarta definitivamente a infecção. Os doadores devem ser avaliados quanto aos sintomas e risco de COVID-19 no momento do agendamento do transplante, no dia anterior ao transplante e na admissão; os receptores devem ser avaliados um dia antes de um transplante de doador vivo programado e na admissão para o transplante. A avaliação deve incluir os sintomas de COVID-19, o histórico de distanciamento social, qualquer contato com pessoas que possam ter COVID-19, uma avaliação respiratória, revisão dos resultados de testes para SARS-CoV-2 e a conclusão de um teste rápido, se necessário.[264] A cirurgia do doador não deve começar até que o doador e o receptor sejam confirmados como negativos pelo swab para SARS-CoV-2.[267]

Se pacientes na lista de espera para transplante de rim desenvolverem COVID-19, eles deverão ser suspensos da lista de espera até que se recuperem, estejam livres de sintomas por 28 dias e tenham um swab para SARS-CoV-2 negativo.[264]

Os pacientes devem continuar o tratamento com sua medicação habitual e observar as precauções de prevenção e controle de infecções recomendadas.[268][269] Se for possível e clinicamente seguro, a dose de corticosteroide pode passar por um esquema de retirada gradual. Os médicos devem considerar alternativas aos corticosteroides sempre que possível e, se necessário, prescreverem a menor dose eficaz pelo menor tempo possível. As injeções de corticosteroides devem ser administradas apenas quando um paciente apresentar atividade significativa da doença e/ou sintomas intrusivos e persistentes, e não houver alternativas adequadas.[270] As diretrizes do Reino Unido recomendam avaliar se os pacientes que recebem tratamento intravenoso podem ser alternados para o mesmo tratamento na forma subcutânea ou, se isso não for possível, considerar uma opção alternativa de tratamento subcutâneo.[190]

Os medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (MARMDs) sintéticos convencionais podem ser iniciados ou trocados nos pacientes com diagnóstico recente de artrite inflamatória ativa.[255]

Os pacientes que recebem medicação imunossupressora podem desenvolver sintomas atípicos de COVID-19 (por exemplo, pacientes que tomam corticosteroide oral podem não desenvolver febre). Pacientes que tomam corticosteroide oral não devem parar subitamente se desenvolverem COVID-19.[190][255] Os pacientes que tomam corticosteroides em longo prazo podem estar em risco de crise adrenal e podem exigir uma dose mais alta se forem diagnosticados com COVID-19.[190] Os pacientes podem continuar tomando hidroxicloroquina se estiverem infectados com o coronavírus causador da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), mas devem interromper quaisquer outros MARMDs convencionais ou produtos biológicos.[190][255] As diretrizes do Reino Unido aconselham que os pacientes podem manter a sulfassalazina se estiverem infectados com o coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).[190] Os inibidores do receptor de interleucina-6 podem ser mantidos em circunstâncias selecionadas como parte de um processo de tomada de decisão compartilhada.[255] A meia-vida de alguns medicamentos significa que a imunossupressão continuará por algum tempo após a interrupção do tratamento.[190]

Os pacientes podem continuar o tratamento com medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). A Comissão de Medicamentos para Seres Humanos do Reino Unido revisou a segurança do ibuprofeno em pacientes com COVID-19 e concluiu que atualmente não há evidências suficientes para estabelecer uma ligação entre o uso de ibuprofeno ou outros AINEs e a contração ou o agravamento da COVID-19.[271] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido também revisou as evidências para determinar se o uso prolongado de AINEs está associado a um risco aumentado de desenvolvimento de COVID-19 ou a um aumento do risco de evolução para COVID-19 mais grave, e não encontrou evidências para recomendar que as pessoas que tomam AINEs para uma condição de longa duração devem interrompê-los, e de que interromper ou alterar o tratamento com AINEs possa ter um impacto negativo em algumas pessoas.[272] O American College of Rheumatology aconselha a interrupção dos AINEs nos pacientes que desenvolverem COVID-19 e apresentarem sintomas respiratórios graves.[255]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando e declara: "Neste momento, a FDA não tem conhecimento de evidências científicas que conectem o uso de AINEs, como o ibuprofeno, com o agravamento dos sintomas da COVID-19".[273] A European Medicines Agency aconselha que pacientes e médicos possam continuar usando AINEs de acordo com a indicação aprovada do produto, e destacou a necessidade de estudos epidemiológicos oportunos para fornecer evidências adequadas de qualquer efeito dos AINEs sobre o prognóstico da COVID-19.[274]

Após a recuperação da COVID-19, as diretrizes dos EUA recomendam que os tratamentos de doenças reumáticas possam ser reiniciados em 7 a 14 dias após a resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia leve ou sem pneumonia que foram tratados em ambiente ambulatorial ou com auto-quarentena. As decisões sobre o reinício das terapias para doenças reumáticas em pacientes com COVID-19 mais grave devem ser tomadas de maneira individual. Se um paciente tiver tido um teste de reação em cadeia da polimerase positivo para SARS-CoV-2, mas permanecer assintomático, o tratamento da doença reumática pode ser reiniciado 10-17 dias após o resultado positivo do teste.[255]

Os médicos devem tomar medidas para reduzir as visitas hospitalares dos pacientes, o que pode incluir maior duração das prescrições, entrega de medicamentos em casa, utilização de consultas por telefone ou vídeo e aumento do tempo de monitoramento da medicação até o máximo intervalo seguro.[190][269]

As diretrizes do Reino Unido recomendam que os pacientes encaminhados com urgência por suspeita de artrite inflamatória façam uma consulta remota primeiro e depois uma consulta presencial após uma análise para os sintomas da COVID-19.[190] Os pacientes são aconselhados a receberem vacinas contra gripe (influenza) e coqueluche.[275]

Os pacientes com doença falciforme apresentam maior risco de doença grave e morte se forem infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Um registro de pacientes com doença falciforme e COVID-19 nos EUA relatou que a taxa de hospitalização entre adultos com doença falciforme foi de 69%, a taxa de internação na terapia intensiva foi de 11% e a mortalidade foi de 7%.[276] A Sickle Cell Disease Association of America publicou recomendações sobre a redução da morbidade da doença falciforme durante a pandemia de COVID-19. As consultas de rotina devem ser realizadas por telefone ou vídeo sempre que possível, e não devem ser canceladas. Os pacientes devem ser aconselhados a aderirem á medicação habitual de maneira cautelosa, a usarem um termômetro em casa e a procurar atendimento médico imediato caso desenvolvam febre. Os médicos devem garantir que os pacientes tenham um suprimento adequado de medicamentos para o manejo da dor aguda e crônica e considerar iniciar ou otimizar terapias conhecidas por reduzirem a frequência da dor aguda em decorrência da doença falciforme para reduzir a necessidade de atendimento hospitalar.[277]

Os pacientes com dor aguda em decorrência de doença falciforme sem febre ou sinais de infecção devem ser encorajados a fazer o manejo da dor com medicamentos por via oral em casa. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente, com um limiar baixo para a realização de uma avaliação presencial e teste para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[277]

Os pacientes com febre, tosse ou dispneia requerem avaliação imediata para COVID-19. Os cuidados devem incluir uma avaliação para outras fontes de infecção com hemocultura (e outras amostras, conforme indicadas), testes para infecções virais típicas, administração de antibióticos de amplo espectro para cobrir organismos encapsulados e avaliação para síndrome torácica aguda. Se o paciente apresentar um resultado negativo para SARS-CoV-2, o tratamento domiciliar com antibióticos orais e monitoramento rigoroso pode ser apropriado. Se possível, os pacientes devem receber um espirômetro de incentivo para usarem em casa.[277]

Os pacientes com COVID-19 confirmada devem ser monitorados rigorosamente quanto a sinais de síndrome torácica aguda rapidamente progressiva (trombocitopenia, lesão renal aguda, disfunção hepática, estado mental alterado e insuficiência de múltiplos órgãos). Os sintomas da síndrome torácica aguda podem se sobrepor significativamente aos sintomas da COVID-19. O padrão de cuidados para a síndrome torácica aguda deve ser usado, incluindo oxigênio suplementar, antibióticos empíricos, oseltamivir até que a gripe (influenza) seja descartada, espirometria de incentivo e bom controle da dor. Os pacientes com agravamento da anemia, evidência de hipóxia e alterações na radiografia torácica devem receber uma transfusão de eritrócitos. Os médicos devem considerar a possibilidade de hipertensão pulmonar não diagnosticada nos pacientes agudamente enfermos e estar alertas para sinais de síndrome de embolia gordurosa. Os sinais da síndrome da embolia gordurosa incluem agravamento da anemia e do estado mental, hemólise, trombocitopenia, hipoalbuminemia, desconforto respiratório e erupção cutânea petequial; ela pode evoluir rapidamente e carrega uma alta mortalidade. Os pacientes com COVID-19 e que recebem alta hospitalar permanecem em alto risco de infecção bacteriana secundária e síndrome torácica aguda; eles devem ser monitorados diariamente.[277]

Se a disponibilidade de hemoderivados for limitada, as indicações de maior prioridade para transfusão crônica são: prevenção de AVC, doença neurovascular progressiva ou crítica, síndrome torácica aguda recorrente sem resposta clínica para hidroxicarbamida e comorbidade cardiovascular ou respiratória. Os médicos devem avaliar se os pacientes podem mudar para a hidroxicarbamida ou se a estratégia de transfusão puder ser temporariamente alterada.[277]

Em pacientes com COVID-19, as evidências sugerem que o tabagismo está associado a um aumento dos riscos de doença mais grave e morte.[278] As pessoas que fumam tabaco também podem apresentar um aumento do risco de contrair COVID-19. Está bem estabelecido que o tabagismo danifica os pulmões e as vias aéreas e enfraquece a resposta imune; as pessoas expostas ao fumo passivo também apresentam aumento do risco.

O tabagismo envolve movimentos repetitivos da mão até a boca, o que pode aumentar o risco de infecção. O vaping/uso de cigarros eletrônicos é frequentemente usado como terapia de reposição de nicotina; no entanto, as evidências sobre os benefícios e malefícios ainda estão em desenvolvimento. O vaping também envolve movimentos repetitivos da mão até a boca.[279] O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado.[278][279]

A European Society of Cardiology publicou orientações sobre o diagnóstico e o tratamento de doenças cardiovasculares durante a pandemia de COVID-19, e a European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) emitiu uma declaração de posição sobre o tratamento invasivo das índromes coronarianas agudas.[247][248]

As orientações enfatizam que a pandemia não deve comprometer a reperfusão oportuna dos pacientes com IAMCSST; portanto, na ausência de testes prévios para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), todos os pacientes devem ser tratados como se fossem positivos para COVID-19. A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é o tratamento de reperfusão de escolha, se puder ser realizado dentro de 120 minutos em instalações apropriadas, garantindo-se a segurança dos profissionais da saúde e dos outros pacientes. A experiência sugere que pode ocorrer um atraso de até 60 minutos devido à implementação de medidas de proteção, e os médicos devem levar isso em consideração ao avaliar se a ICP primária oportuna é possível. Se a ICP primária não puder ser realizada dentro do tempo alvo, a fibrinólise é a intervenção de escolha, desde que não haja contraindicações. Todos os pacientes devem ser submetidos ao teste para SARS-CoV-2 o mais rapidamente possível após o primeiro contato médico, independentemente da estratégia de reperfusão, o mais tardar após a internação na unidade de terapia intensiva após a ICP primária. Os médicos devem considerar a revascularização completa imediata, se indicada e apropriada, a fim de evitar procedimentos em etapas e reduzir o tempo de internação.[247][248]

As orientações da American Heart Association/American Stroke Association informam que os pacientes com COVID-19 podem apresentar sintomas neurológicos (como tonturas, cefaleia ou encefalopatia) ao mesmo tempo ou mesmo antes do desenvolvimento dos sintomas respiratórios e da febre. Os pacientes afetados por AVC podem não conseguir apresentar uma história dos sintomas ou da exposição à COVID-19 devido a confusão ou afasia. Com frequência, os pacientes com AVC desenvolvem febre devido a complicações do AVC, incluindo pneumonia por aspiração e infecção do trato urinário; esses pacientes requerem avaliação rápida para a COVID-19.[280]

A avaliação usando telemedicina pode permitir uma avaliação oportuna, reduzir as transferências entre prestadores de assistência e proteger os profissionais de saúde. De forma ideal, o profissional da saúde avaliador deve usar o equipamento de proteção individual completo, mas isso pode não ser possível em caso de escassez.[280]

Todas as equipes de AVC devem seguir as diretrizes para a seleção de pacientes para terapia, período de ocorrência de tratamento e monitoramento pós-recanalização. As equipes devem usar seu julgamento, orientado pelas circunstâncias locais, para tratar o maior número possível de pacientes com AVC agudo. Os pacientes com grandes sangramentos intracerebrais, hemorragia subaracnoide ou grandes AVCs isquêmicos com risco de hérnia devem ser monitorados em um ambiente de cuidados intensivos, com pessoal adequadamente treinado, sempre que possível. Os pacientes estáveis podem ser transferidos da terapia intensiva para clínicas de tratamento subagudo durante o período de 24 horas pós-trombólise ou no período de acompanhamento de trombectomia, se for necessário um leito de terapia intensiva. Os médicos que tratam o AVC devem orientar a equipe sobre se os pacientes com AVC agudo têm suspeita ou confirmação de COVID-19 e precisam ser hospitalizados em uma unidade para COVID-19.[280]

As orientações do Reino Unido recomendam que a telemedicina pré-hospitalar possa ser usada para reduzir o transporte desnecessário a hospitais de pacientes com condições que mimetizam o AVC e ataques isquêmicos transitórios. A avaliação no pronto-socorro dos pacientes que podem ser adequados para trombólise deve ser realizada usando-se a telemedicina. Deve-se considerar a redução da necessidade de se repetir o exame de imagem: os médicos devem solicitar uma ressonância nuclear magnética como imagem inicial, se for provável que o paciente precise de uma, e se o paciente apresentar sintomas do território carotídeo, os médicos devem considerar solicitar uma angiotomografia computadorizada (ATC) no momento da TC inicial.[281]

Atenção especial deve ser dada à tentativa de se manterem os seguintes aspectos do mapa de cuidados do AVC: avaliação por um médico experiente em até 1 hora, imagiologia cerebral apropriada em até 1 hora, trombólise rápida e encaminhamento para trombectomia, reversão da anticoagulação e controle da pressão arterial nos pacientes com hemorragia intracerebral dentro de 1 hora, admissão direta para a unidade de AVC, triagem precoce da capacidade de deglutição, manutenção dos cuidados na unidade de AVC pelo tempo necessário e alta hospitalar precoce.[281]

Os pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT) devem ser avaliados por telemedicina, com acesso local a registros da pressão arterial e do ECG. Os pacientes com AITs não devem ser admitidos ao hospital ou mantidos no pronto-socorro. A maioria das revisões ambulatoriais pode ser realizada por telemedicina.[281]

Os especialistas fizeram recomendações para reduzir o risco de hiperinfecção ou disseminação por Strongyloides em pessoas com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides. Existe o risco de hiperinfecção após a exposição a medicamentos imunossupressores. A estrongiloidíase crônica costuma ser assintomática; a suspeita deve ser baseada nos fatores de risco, incluindo residência em área endêmica, residência rural e exposição ao solo durante o trabalho de parto. Uma estratégia de rastreamento e tratamento é recomendada para os pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides sem COVID-19 confirmada, os pacientes assintomáticos com teste de reação em cadeia da polimerase positivo e os pacientes com COVID-19 leve que não forem candidatos à dexametasona. A testagem sorológica é a preferida. Pacientes em ambientes hospitalares com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides, com SARS-CoV-2 positivo e que estejam iniciando ou sejam prováveis candidatos à dexametasona devem ser tratados presuntivamente com ivermectina. Pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides que apresentem infecções inexplicadas por bacilos Gram-negativos após receberem dexametasona ou outros agentes imunossupressores devem fazer testes diagnósticos para infecção por Strongyloides. A ivermectina deve ser administrada enquanto se aguarda pelos resultados.[282]

A cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser iniciadas à dose completa (quando disponível) para os pacientes com LES diagnosticado recentemente. A cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser mantidas à mesma dose durante a gravidez.[255] 

O belimumabe, os inibidores da ECA (IECAs), os antagonistas do receptor de angiotensina-II e os glicocorticoides podem ser iniciados, se indicados. Glicocorticoides ou imunossupressores em altas doses podem ser iniciados para os pacientes com nefrite lúpica. Os glicocorticoides não devem ser interrompidos abruptamente e devem ser usados na dose mais baixa possível para controlar a doença.[255]

A cloroquina, a hidroxicloroquina e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser mantidos após a exposição ao SARS-CoV-2. Nos pacientes com COVID-19, a cloroquina e a hidroxicloroquina podem ser mantidas, independentemente da gravidade. Os AINEs devem ser interrompidos nos pacientes com sintomas respiratórios graves.[255]

Após a recuperação da COVID-19, as diretrizes dos EUA recomendam que os tratamentos de doenças reumáticas possam ser reiniciados em 7 a 14 dias após a resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia leve ou sem pneumonia que foram tratados em ambiente ambulatorial ou com auto-quarentena. As decisões sobre o reinício das terapias para doenças reumáticas em pacientes com COVID-19 mais grave devem ser tomadas de maneira individual. Se um paciente tiver tido um teste de reação em cadeia da polimerase positivo para SARS-CoV-2, mas permanecer assintomático, o tratamento da doença reumática pode ser reiniciado 10-17 dias após o resultado positivo do teste.[255]

A transfusão de sangue e o luspatercept devem ser mantidos como habitualmente. A quelação de ferro deve ser mantida nos pacientes sentindo-se bem. Se um paciente desenvolver COVID-19, geralmente recomenda-se a interrupção da quelação de ferro; o caso deve ser discutido com o hematologista do paciente. Os pacientes febris e esplenectomizados devem ser investigados quanto a infecção bacteriana e receberem antibióticos empíricos para cobrir infecções bacterianas secundárias.[283]

A plasmaférese continua sendo o tratamento inicial recomendado para a púrpura trombocitopênica trombótica mediada imunologicamente (PTTi). Os corticosteroides e o rituximabe ainda devem ser usados no tratamento da PTTi aguda. Os pacientes com atividade de ADAMTS13 gravemente deficiente ainda podem receber o rituximabe para evitar recidivas; o possível aumento do risco de complicações da COVID-19 deve ser equilibrado com o benefício de se protelar ou prevenir recidivas de PTTi. Se o acesso à plasmaférese for limitado, o paciente deve idealmente ser transferido para uma instalação que possa oferecer a plasmaférese; caso contrário, caplacizumabe e terapia imunossupressora isolada podem ser considerados.[284]

Se um paciente desenvolver COVID-19, a plasmaférese deve ser usada da mesma maneira que para outros pacientes; os riscos e benefícios dos corticosteroides e do rituximabe devem ser cuidadosamente considerados. O caplacizumabe pode ser utilizado em conjunto com a plasmaférese como medida temporizadora para proteger das exacerbações e recidivas até a recuperação da COVID-19; após a recuperação, corticosteroides e/ou rituximabe podem ser usados para aumentar a atividade da ADAMTS13.[284]

Os pacientes devem ser aconselhados a continuar o tratamento com seus medicamentos atuais. As diretrizes do Reino Unido recomendam avaliar se os pacientes que recebem tratamento intravenoso podem ser alternados para o mesmo tratamento na forma subcutânea ou, se isso não for possível, considerar uma opção alternativa de tratamento subcutâneo.[190] Os medicamentos devem ser interrompidos ou reduzidos apenas após discussão com um especialista. Prevenir as exacerbações da doença é uma prioridade, para reduzir o risco de uso de corticosteroides e hospitalização.[191] Os pacientes podem continuar o tratamento com aminossalicilatos; esses medicamentos não afetam a resposta imune.[27]

Os pacientes que recebem medicação imunossupressora podem desenvolver sintomas atípicos de COVID-19 (por exemplo, pacientes que tomam corticosteroide oral podem não desenvolver febre). Os pacientes que tomam corticosteroide oral ou retal não devem parar de maneira súbita se desenvolverem COVID-19.[27][190] Os pacientes que tomam corticosteroides em longo prazo podem estar em risco de crise adrenal e podem exigir uma dose mais alta se forem diagnosticados com COVID-19.[190] Pacientes que tomam pelo menos 20 mg/dia de prednisolona devem observar as precauções de proteção. Novos ciclos devem ser evitados, se possível.[191] Deve-se procurar aconselhamento especializado urgente antes de interromper ou alterar os medicamentos que afetam a resposta imune em pacientes com COVID-19.[27] O teste para COVID-19 é recomendado antes do início da medicação para uma exacerbação presumida de doença inflamatória intestinal (DII), porque a COVID-19 pode apresentar sintomas gastrointestinais e a administração de doses mais altas de corticosteroides a esses pacientes pode ser prejudicial.[192] O teste para COVID-19 também é recomendado antes do início de produtos biológicos, embora, sempre que possível, o início deva ser adiado.[193]

Os exames de sangue para monitorar a resposta à terapia devem ser realizados com a mínima frequência segura.[190][191]

As diretrizes internacionais recomendam que os pacientes parem de tomar metotrexato, tiopurinas ou tofacitinibe, se desenvolverem COVID-19. São fornecidas recomendações detalhadas, dependendo do nível de atividade da doença inflamatória intestinal e da gravidade da infecção por COVID-19.[194] Se um paciente tiver parado de tomar os medicamentos para DII devido à COVID-19, os medicamentos podem ser reiniciados quando decorridos pelo menos 10 dias do início dos sintomas e pelo menos 3 dias após a recuperação. A recuperação é definida como a resolução da febre, sem uso de antipiréticos, e uma melhora nos sintomas respiratórios. Nos pacientes com COVID-19 grave ou crítica, o reinício dos medicamentos 7-14 dias após a recuperação pode ser apropriado, dependendo da gravidade da DII. Se um paciente tiver infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) confirmada laboratorialmente, mas não apresentar sintomas, os medicamentos para DII poderão ser reiniciados 10 dias após o primeiro teste, desde que nenhum sintoma tenha se desenvolvido nesse intervalo.[195] A eliminação de partículas virais pode persistir após a recuperação, principalmente nos pacientes imunocomprometidos, portanto, os especialistas recomendam tomar decisões para reiniciar a medicação com base nos sintomas, em vez de se repetir o teste.[195]

Os procedimentos endoscópicos eletivos devem ser adiados, mas as endoscopias urgentes ou de emergência devem ser mantidas. Isso inclui casos de DII em que uma endoscopia alteraria de modo urgente o tratamento: por exemplo, estabelecer o diagnóstico em um paciente com sinais de inflamação moderada a grave, diagnosticar uma exacerbação aguda grave de colite ulcerativa, investigar obstrução subaguda se o exame de imagem sugerir estenose fibrótica ou neoplásica, e realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica terapêutica nos pacientes com colangite esclerosante primária que apresentam agravamento da colangite e icterícia.[196][197] Diretrizes internacionais recomendam que o tratamento cirúrgico da DII seja considerado em alguns pacientes, pois o atraso pode resultar em significativa morbidade e mortalidade a jusante; as decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[198]

O International Uveitis Study Group publicou recomendações de consenso sobre o tratamento de pacientes com uveíte durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes sem sintomas de COVID-19 devem continuar com seu tratamento imunossupressor habitual. Se uma revisão presencial para sintomas oftálmicos for necessária, os pacientes com fatores de risco para COVID-19 grave devem ser vistos separadamente dos pacientes de menor risco e, idealmente, no início do dia. Pacientes com sintomas ou sinais de COVID-19 devem ser testados o mais rapidamente possível para confirmar o diagnóstico. O tratamento imunossupressor, exceto o tocilizumabe ou a interferona, deve ser interrompido. A redução lenta dos corticosteroides sistêmicos deve ser discutida com a equipe médica responsável pelo tratamento. Os pacientes assintomáticos e com teste positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem continuar a terapia imunossupressora. A dose deve ser reduzida se a contagem de leucócitos cair abaixo de 4000 células/microlitro.[285]

Os pacientes que vão iniciar o tratamento imunossupressor devem ser testados para SARS-CoV-2, além do rastreamento usual para doenças infecciosas. Pode-se considerar o uso de corticosteroides locais ou regionais como terapia-ponte para protelar o início da imunossupressão sistêmica. Os pacientes com doença de Behçet podem exigir terapia sistêmica de primeira linha; em caso afirmativo, injeções auto-administradas para reduzir as visitas ambulatoriais ao hospital podem ser consideradas.[286]

A COVID-19 pode apresentar sintomas gastrointestinais que mimetizam a gastroenterite viral. A prevalência combinada estimada dos sintomas gastrointestinais nos pacientes com COVID-19 varia de menos de 10% a 15%.[238][287] Náuseas ou vômitos, anorexia e diarreia são as manifestações mais comuns.[287] Os pacientes com COVID-19 grave apresentaram maiores taxas de sintomas gastrointestinais do que aqueles com doença menos grave. A maioria dos pacientes com sintomas gastrointestinais e COVID-19 apresenta sintomas respiratórios ou febre concomitantes; 3% dos pacientes relataram apenas sintomas gastrointestinais.[288] Os pacientes podem apresentar náuseas ou diarreia 1 ou 2 dias antes do início da febre e da dificuldades respiratória.[202] Um estudo de coorte retrospectivo constatou que a duração mediana da eliminação de partículas virais nas amostras fecais foi de 22 dias, em comparação com 18 dias nas amostras respiratórias e 16 dias nas amostras de soro. A duração mediana da eliminação de partículas virais foi menor na doença leve (14 dias) em comparação com a doença grave (21 dias).[289]

As diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) recomendam que pacientes ambulatoriais com novo episódio de diarreia sejam questionados sobre exposição a contato de alto risco, se têm história de sintomas associados à COVID-19 e se apresentam outros sintomas gastrointestinais (náusea, vômitos, dor abdominal).[238] Pacientes com novo episódio de sintomas gastrointestinais devem ser monitorados quanto aos sintomas da COVID-19, pois os sintomas gastrointestinais podem preceder outros sintomas relacionados à COVID em alguns dias. Atualmente, não há evidências suficientes para dar suporte ao exame de fezes para o diagnóstico ou monitoramento da COVID-19 como parte da prática clínica de rotina.[238] Em pacientes hospitalizados com COVID-19 conhecida ou suspeitada, a AGA recomenda a obtenção de uma história completa dos sintomas gastrointestinais, incluindo início, características, duração e gravidade. 

A British Society for Haematology publicou orientações sobre a suplementação de vitamina B12 (cianocobalamina) durante a pandemia de COVID-19.

Os pacientes com deficiência de B12 que não esteja relacionada à dieta (por exemplo, anemia perniciosa, gastrectomia, doença inflamatória intestinal, acloridria) devem ser rastreados para sintomas de COVID-19 antes das injeções. A necessidade contínua de injeções de B12 deve ser avaliada para cada paciente; a vitamina B12 oral pode ser oferecida até que as injeções intramusculares possam ser retomadas, com o objetivo de se ter o menor intervalo possível entre as injeções.[290]

Os pacientes com deficiência de vitamina B12 relacionada à dieta devem receber aconselhamento sobre as fontes alimentares de vitamina B12. Os pacientes podem suspender a suplementação de B12 durante a pandemia, porque estão repletos de B12; os pacientes também podem receber suplementação oral de vitamina B12.[290]

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