Tratamento das condições coexistentes no contexto da COVID-19

Última revisão: 24 Ago 2022
Última atualização: 10 Ago 2022
05 Ago 2022

As diretrizes recomendam medidas para tratar afecções agudas e crônicas durante a pandemia de COVID-19: atualização

Diretrizes adicionais foram publicadas para informar sobre o tratamento de pacientes com afecções coexistentes durante a pandemia de COVID-19.

Novidades nesta atualização:

  • Considerações para o cuidado perinatal (atualizado)

  • Considerações para pacientes com condições dermatológicas recebendo medicamentos que afetem a resposta imune (atualizado)

  • Considerações para os pacientes que recebem terapia anticâncer sistêmica (atualizado)

  • Saúde mental de crianças e adolescentes (atualizado)

  • Possível Impacto da pandemia de COVID-19 sobre o diagnóstico e o tratamento de outras condições (atualizado)

  • Sangramento uterino anormal (atualizado)

  • Anemia aplásica (atualizado)

  • Câncer de mama (atualizado)

  • Cardiopatia congênita (atualizado)

  • Doença de Crohn (atualizado)

  • Obesidade em adultos (atualizado)

  • Cuidados paliativos (atualizado)

  • Psoríase (atualizado)

  • Artrite reumatoide (atualizado)

  • Doença falciforme (atualizado)

  • Tuberculose (atualizado)

  • Colite ulcerativa (atualizado)

Fonte original da atualização

Introdução

Considerações para o cuidado perinatal

Considerações para cuidados neonatais

Considerações para pacientes com condições dermatológicas recebendo medicamentos que afetem a resposta imune

Considerações para pacientes com condições dermatológicas recebendo retinoides orais

Considerações para endoscopia

Considerações para os pacientes que recebem terapia anticâncer sistêmica

Considerações para pacientes que recebem radioterapia

Considerações para os pacientes com doenças neuromusculares

Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e antagonistas do receptor de angiotensina II

Imunização de rotina

Considerações para pacientes que necessitam de anticoagulação

Considerações para o tratamento de pacientes em serviços comunitários de psiquiatria

Considerações para a saúde mental de adultos

Saúde mental das crianças e adolescentes

Considerações para a saúde mental dos profissionais da saúde

Como proteger crianças e jovens

Uso de valproato

Considerações para investigações cardíacas

Considerações para pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs)

Considerações para pacientes com transtornos alimentares

Considerações para pacientes com hipertireoidismo

Impacto potencial da pandemia de COVID-19 no diagnóstico e no tratamento de outras condições

Recursos

Condição
Descrição

Nosso tópico completo sobre a doença do coronavírus 2019 (COVID-19) inclui informações sobre diagnóstico e tratamento, bem como prevenção, diagnóstico diferencial, epidemiologia, etiologia, prognóstico e complicações.

Uma revisão Cochrane avaliou a eficácia e a segurança dos tratamentos para sangramento menstrual intenso comumente disponíveis durante as pandemias.[233] Os tratamentos avaliados os incluíram anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), antifibrinolíticos, anticoncepcionais hormonais combinados e progestogênios. A revisão concluiu que há evidências de certeza moderada de que os antifibrinolíticos e os anticoncepcionais hormonais combinados reduzem o sangramento menstrual intenso em comparação com o placebo; há evidências de baixa certeza de que os AINEs reduzem o sangramento menstrual intenso em comparação com o placebo; e há evidências de baixa certeza de que os antifibrinolíticos são mais eficazes na redução do sangramento menstrual intenso quando comparados aos AINEs e aos progestogênios de ciclo curto. Os autores não foram capazes de tirar conclusões sobre os efeitos dos antifibrinolíticos em comparação com os progestogênios de ciclo longo, e nenhuma conclusão pôde ser feita sobre a qualidade de vida, a satisfação da paciente com o tratamento ou os eventos adversos graves. Os autores da revisão sugerem que, no contexto de uma pandemia, quando o tratamento é selecionado remotamente, podem ser oferecidos antifibrinolíticos (por exemplo, ácido tranexâmico), AINEs e contraceptivos hormonais combinados. Eles também enfatizam a importância de se oferecer uma avaliação presencial completa (exame físico, exames de sangue, ultrassonografia) quando os serviços estiverem disponíveis. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Alterações menstruais e sangramento anormal não são listados como efeitos colaterais comuns da vacinação contra COVID-19; no entanto, mais de 51,000 relatos desses eventos foram feitos à Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido para todas as vacinas oferecidas atualmente no Reino Unido.[234] Embora as evidências não sejam atualmente definitivas, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists e a MHRA recomendam que qualquer pessoa que apresente distúrbios menstruais e/ou sangramento vaginal inesperado após a vacinação contra COVID-19 seja tratada de acordo com as diretrizes clínicas para essas condições, como de costume.[235][236] O Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency concluiu não haver evidências suficientes para estabelecer uma ligação causal entre a vacinação contra a COVID-19 e a ausência de menstruação e está monitorando a questão.[237]

Uma declaração de posição de diversas sociedades informa que a colecistectomia laparoscópica continua sendo o tratamento de primeira escolha para colecistite aguda durante a pandemia de COVID-19. A colecistectomia precoce (realizada o mais rapidamente possível após o início dos sintomas) é preferencial. O ar que sai do peritônio deve ser filtrado através de filtros para ar ultra-baixo em partículas para remover as partículas virais. Se a cirurgia precisar ser adiada devido a um surto de COVID-19, os pacientes devem ser monitorados atentamente quanto a sinais de sepse e progressão da dor. Se os pacientes não estiverem em condições de cirurgia e não tiverem melhorado com antibioticoterapia, a drenagem percutânea da vesícula biliar pode ser considerada.[238]

Os pacientes com COVID-19 podem desenvolver lesão renal aguda (LRA). Idade ≥60 anos e COVID-19 grave são fatores de risco independentes para a mortalidade.[239] Os pacientes com COVID-19 grave têm maior probabilidade de necessitar de terapia renal substitutiva contínua em comparação com pacientes com COVID-19 não grave. A LRA aumenta significativamente o risco de morte intra-hospitalar nos pacientes com COVID-19.[239] Um estudo de coorte de pacientes com LRA intra-hospitalar nos EUA revelou que a LRA associada à COVID-19 esteve associada a uma maior taxa de diminuição da taxa de filtração glomerular estimada após a alta em comparação com a LRA em pacientes sem COVID-19, e isso foi independente de comorbidades subjacentes ou da gravidade da LRA.[240]

As diretrizes do Reino Unido destacam que, em pessoas com COVID-19, pode ocorrer LRA a qualquer momento (antes, durante ou após a internação hospitalar) e que é fundamental manter a euvolemia (status hídrico otimizado) para reduzir a incidência de LRA.[129]

O tratamento da LRA nos pacientes com COVID-19 parece ser o mesmo que em outras populações, incluindo a terapia renal substitutiva contínua, se necessária.[241] Os medicamentos que possam causar ou agravar a LRA devem ser interrompidos, a menos que sejam essenciais. Alguns tratamentos para COVID-19 podem aumentar o risco de LRA.[129] Os pacientes com temperatura corporal elevada e frequência respiratória aumentada terão maiores perdas insensíveis de líquidos.[129] A fluidoterapia intravenosa é necessária em muitos casos, e a escolha deve ser orientada pela bioquímica. O objetivo da fluidoterapia intravenosa é manter um estado euvolêmico.[129] Os ligantes de potássio podem ser usados como parte do tratamento emergencial da hipercalemia com risco de vida, juntamente com o padrão de cuidados.[129]

A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] Um International Expert Panel e a American Society of Hematology fizeram recomendações para o tratamento da leucemia linfocítica aguda em adultos.[242][243]Os médicos devem considerar a minimização da exposição aos corticosteroides e a redução das doses de daunorrubicina e pegaspargase (asparaginase peguilada) durante a indução do tratamento em idosos e pessoas com alto risco de complicações da COVID-19.[242][243] Os anticorpos monoclonais anti-CD20 reduzem os níveis de imunoglobulina; o tratamento com esses agentes deve ser adiado, se possível. Os inibidores de tirosina quinase de segunda geração com dose reduzida de corticosteroides devem ser considerados na doença positiva para o cromossomo Filadélfia.[242][243]

Os médicos devem considerar o blinatumomabe se os pacientes forem positivos para doença residual mínima após dois ciclos de quimioterapia. Se os pacientes forem negativos para doença residual mínima e tiverem recebido a maior parte de sua quimioterapia, eles podem ser avançados para a manutenção. Durante a manutenção, os médicos devem considerar reduzir os corticosteroides e evitar a vincristina nos pacientes >65 anos. São fornecidas recomendações para as doenças recidivadas ou refratárias e os transplantes. O suporte com fator de crescimento deve ser considerado nos pacientes sem COVID-19 para facilitar a recuperação da contagem de neutrófilos e manter a contagem absoluta de neutrófilos acima de 1000 células por microlitro durante todas as fases do tratamento. Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[242]

Existem dados limitados de ensaios sobre o SARS-CoV-2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra a COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta de anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis, e foi afetada pelo tratamento da doença.[244] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] A leucemia mielogênica aguda (LMA) está associada a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[246] Os pacientes com LMA devem ser rastreados para COVID-19 antes de iniciarem a quimioterapia de indução ou de consolidação.[247] Os pacientes que recebem terapia intensiva devem, idealmente, receber cuidados de barreira em uma enfermaria para pacientes negativos para COVID-19, com medidas aprimoradas de rastreamento e proteção. A quimioterapia deve ser adiada até a remissão dos sintomas e o paciente apresentar um teste de reação em cadeia da polimerase negativo. O status citogenético e de nucleofosmina-1 (NPM1) e tirosina quinase-3 semelhante ao fsm (FLT3) orientará a escolha da quimioterapia. O venetoclax e o gilteritinibe receberam aprovação de uso emergencial do NHS da Inglaterra para uso em grupos de pacientes selecionados.[247]

Provavelmente os fatores de crescimento devem ser evitados nos pacientes com COVID-19 moderada a grave, pois existe um risco potencial de exacerbarem a lesão pulmonar inflamatória.[242]

Existem dados limitados sobre os ensaios de vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta do anticorpo foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[244] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

Os pacientes com insuficiência adrenal apresentam aumento do risco de infecção, o que pode ser complicado pelo desenvolvimento de uma crise adrenal. Orientações sobre a prevenção de crises adrenais em pacientes com COVID-19 confirmada ou suspeitada estão disponíveis.[248] Os pacientes devem receber apoio para ajudá-los a autogerenciar sua condição com segurança e devem ser instruídos sobre o uso das regras para os dias de doença. As diretrizes recomendam que os pacientes com sintomas de COVID-19 procurem orientação médica e tomem hidrocortisona ou prednisolona por via oral, conforme indicadas. Os pacientes também são aconselhados a tomar paracetamol para febre e a beber água regularmente, monitorando a concentração da urina. Se houver sinais de deterioração clínica (como tontura, sede intensa, tremores incontroláveis, torpor, confusão, letargia, vômitos, diarreia grave, dispneia crescente, frequência respiratória >24/min, dificuldade para falar), o paciente ou cuidador deve injetar hidrocortisona por via intramuscular e solicitar assistência médica de emergência.[248] Pacientes hospitalizados devem receber hidrocortisona intravenosa e ressuscitação fluídica por via intravenosa contínua com solução salina isotônica; a fludrocortisona deve ser temporariamente suspensa.

Declarações da British Society for Allergy and Clinical Immunology e da Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology aconselham que os pacientes com rinite alérgica devem manter o tratamento habitual, incluindo os corticosteroides tópicos intranasais e os anti-histamínicos. A rinite alérgica não controlada pode levar a espirros e aumento do contato olho-mão e nariz-mão, facilitando a transmissão do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2.[249][250] Pode-se diminuir a observação pós-dose e aumentar os intervalos entre as doses para os pacientes que já recebem imunoterapia subcutânea.[249]

Uma declaração de posicionamento do American College of Cardiology e da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions fornece recomendações para a triagem dos pacientes encaminhados para substituição transcateter da valva aórtica (STVA) durante a pandemia.[251] Para os pacientes com estenose aórtica (EA) sintomática grave, a STVA deve ser considerada para diminuir os riscos de deterioração clínica, internação prolongada ou re-hospitalização. Os dados não são robustos o suficiente para se fornecerem recomendações claras para os pacientes com EA minimamente sintomática grave a crítica; no entanto, a STVA urgente ou o monitoramento ambulatorial virtual rigoroso podem ser considerados. Pico ou gradiente médio particularmente altos, área calculada da valva aórtica muito pequena e índice adimensional muito baixo justificam a consideração da STVA. Para os pacientes assintomáticos, a consideração da STVA pode ser adiada por 3 meses, ou até que os procedimentos eletivos sejam retomados. O monitoramento ambulatorial rigoroso deve ser continuado para todos os pacientes com EA grave.

A British Heart Valve Society publicou recomendações para o tratamento ambulatorial das doenças cardíacas valvares após a pandemia de COVID-19. Eles recomendam que os pacientes com EA sintomática grave e insuficiência cardíaca avançada, função ventricular comprometida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <50%) ou síncope são a prioridade clínica mais alta e idealmente requerem intervenção valvar dentro de 2 semanas e não mais que em 4 semanas . As intervenções para EA incluem a substituição cirúrgica da valva aórtica (SCVA) ou o implante transcateter da valva aórtica (ITVA), e atualmente os benefícios da SCVA versus o ITVA devem ser considerados para cada paciente, levando-se em consideração a necessidade de anestesia geral e internação em unidade de terapia intensiva, a duração da hospitalização e o risco periprocedimento de exposição à COVID-19.[252]

A European Society of Cardiology aconselha que o aumento do uso de implante transcateter da valva aórtica por via transfemoral realizada sob sedação consciente e/ou anestesia local, quando viável, pode permitir a otimização do uso de recursos, reduzindo a necessidade de internação em terapia intensiva e acelerando a alta hospitalar. A substituição cirúrgica da valva aórtica deve ser priorizada para os pacientes com síncope e insuficiência cardíaca, e aqueles com gradientes transvalvares altos/muito altos e/ou função ventricular esquerda comprometida. As decisões clínicas devem ser tomadas por uma equipe multidisciplinar e a telemedicina deve ser usada para facilitar as discussões, caso as reuniões presenciais não sejam possíveis. O prognóstico imediato e de curto prazo dos indivíduos deve ser equilibrado em relação aos recursos disponíveis e aos riscos de infecção adquirida no hospital.[191]

As opções de tratamento definitivas para a anemia aplásica (AA) grave são o transplante de células-tronco ou a terapia imunossupressora. A American Society of Hematology informa que, para os pacientes com contagem absoluta de neutrófilos (ANC) <200/microlitros (AA muito grave), o risco de se protelar o transplante ou a terapia imunossupressora supera os riscos de exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV- 2) durante a hospitalização ou o impacto da imunossupressão no curso da infecção, mas esse tratamento ideal pode não ser prático no momento.[253]

As opções de tratamento imunossupressor são a globulina antitimocítica (GAT), a ciclosporina e o eltrombopague; a administração de GAT requer hospitalização. A American Society of Hematology, a European Society for Blood and Marrow Transplantation e o NHS da Inglaterra divulgaram declarações recomendando o uso de eltrombopague, com ou sem ciclosporina, como tratamento de ponte para o transplante de células-tronco ou terapia imunossupressora com GAT para pacientes com AA grave ou AA muito grave durante a pandemia de COVID-19.[253][254][255]

Faltam ensaios da vacinação contra o SARS-CoV-2 em pacientes com afecções hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um pequeno estudo relatou redução da taxa de soroconversão e menor resposta de anticorpos após uma primeira dose de vacina contra SRA-CoV-2 em pessoas com anemia aplásica, em comparação com controles saudáveis. Após uma segunda vacinação, os níveis de soropositividade e anticorpos foram equivalentes em pessoas com anemia aplásica e controles saudáveis.[256]

Medidas, como a vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245] A American Society of Hematology informa que os benefícios da vacinação contra a COVID-19 superam os riscos em pacientes com anemia aplásica, particularmente aqueles com fatores de risco adicionais para doença COVID-19 grave, embora alguns pacientes recebendo terapias imunossupressoras possam não produzir uma resposta imunológica adequada à vacina.[253]

A Global Initiative for Asthma (GINA) relata que as pessoas com asma não parecem apresentar aumento do risco de adquirir COVID-19 e que pessoas com asma leve a moderada bem controlada não apresentam aumento do risco de COVID-19 grave.[257] A GINA também relatou que as pessoas com asma bem controlada não apresentam aumento do risco de morte por COVID-19 em geral; no entanto, as pessoas que recentemente tenham necessitado de corticosteroides orais para a asma tiveram um risco aumentado de morte relacionada à COVID-19.[257] Um grande estudo de coorte de adultos e crianças com mais de 12 anos na Inglaterra constatou que aqueles com asma mal controlada ou grave tiveram um risco significativamente maior de hospitalização por COVID-19 quando comparados com aqueles sem asma; no entanto, aqueles com asma leve ou bem controlada não apresentaram aumento do risco.[258] Na Escócia, um estudo de coorte revelou que dois ou mais ciclos de corticosteroides orais ou uma internação hospitalar devido a asma nos últimos 2 anos estiveram associados a um aumento do risco de internação hospitalar em decorrência de COVID-19 e internação em UTI ou morte em adultos.[259] Estudos adicionais revelaram que pacientes com asma grave (tratados com 3 classes diferentes de medicamentos) apresentam aumento dos riscos de hospitalização, internação em terapia intensiva e morte por COVID-19.[260][261]

Os pacientes devem continuar tomando os medicamentos prescritos para asma, como de costume, incluindo os corticosteroides por via inalatória e oral e a terapia biológica.[250][257][262][263] A GINA recomenda que todos os pacientes tenham um plano de ação por escrito para que saibam como reconhecer o agravamento da asma, como aumentar os medicamentos de alívio e de controle, e quando procurar ajuda médica.[257] A GINA recomenda que os nebulizadores sejam evitados para os ataques agudos devido ao risco de transmissão de partículas virais respiratórias, e que um espaçador com bocal e um inalador dosimetrado pressurizado ou uma máscara facial bem ajustada podem ser usados como opções para fornecer um agonista beta-2 de ação curta.[257] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[264] A GINA aconselha que as recomendações locais de testagem para COVID-19 e os procedimentos de controle de infecções sejam seguidos se a espirometria e a medição do pico de fluxo forem necessárias.[257] A GINA aconselha que o uso de um filtro em linha pode minimizar o risco de transmissão durante a espirometria e que os pacientes devem ser aconselhados a permanecerem no bocal se sentirem a necessidade de tossir.[257] As diretrizes canadenses recomendam que é necessário julgamento clínico para se determinar a urgência de uma broncoscopia diagnóstica ou terapêutica. Os procedimentos não urgentes podem ser adiados em tempos de alta disseminação comunitária em que o risco de transmissão viral é considerado inaceitavelmente alto.[265] A American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) tem fornecido recomendações sobre a prática segura de procedimentos pulmonares, incluindo espirometria, óxido nítrico exalado fracionado, tratamentos de nebulização e teste de desafio com metacolina.[266]

Os pacientes devem garantir que tenham suprimento suficiente de medicamentos em casa, mas não os devem estocar em excesso. Os pacientes podem ser lembrados de que não devem compartilhar inaladores ou espaçadores com outras pessoas. Os médicos devem incentivar o abandono do hábito de fumar.[250]

Informe aos pacientes que a COVID-19 pode apresentar sintomas semelhantes a um ataque de asma (por exemplo, tosse, dispneia); no entanto, sintomas adicionais como febre, fadiga e alteração no paladar ou no olfato têm maior probabilidade de sugerir infecção por COVID-19.[267] Um grande estudo de coorte prospectivo relatou que 1 em 7 pacientes com idade entre 16-49 anos com COVID-19 apresentou sibilância.[260]

Em estudos de pacientes hospitalizados com COVID-19, a asma não parece ser um fator de risco independente para intubação.[268] Os pacientes com asma com 16 anos ou mais apresentam doença mais grave na apresentação ao hospital e têm maior probabilidade de necessitarem de cuidados intensivos, ventilação não invasiva e oxigênio, em comparação com os pacientes sem asma. Em pacientes com 50 anos ou mais com asma, o uso de CI até 2 semanas após a internação hospitalar foi associado a uma redução da mortalidade em comparação com pacientes sem uma afecção respiratória subjacente.[260]

A GINA relata que, em 2020, houve uma redução nas exacerbações da asma em muitos países.[257] Os atendimentos no pronto-socorro e internações hospitalares por asma diminuíram significativamente na Escócia e no País de Gales durante o primeiro confinamento de 2020. As prescrições de corticosteroides por via inalatória e oral aumentaram significativamente antes do confinamento no País de Gales, sugerindo que a melhora na adesão ao tratamento preventivo e o automanejo das exacerbações pode ter contribuído para essa mudança. A redução da circulação de outros vírus respiratórios, a diminuição da poluição do ar e as mudanças nos hábitos de tabagismo durante o confinamento também podem ter contribuído para a diminuição.[269] Na Inglaterra, os atendimentos de atenção primária para exacerbações da asma diminuíram durante o primeiro confinamento de 2020, mas não houve diminuição significativa nas exacerbações que exigiram uma ida ao hospital.[270]

A GINA recomenda a vacinação contra COVID-19 para pessoas com asma, seguindo as precauções usuais de vacina.[257] Para as pessoas com asma grave que estejam recebendo terapia biológica, a vacina contra COVID-19 e a terapia biológica não devem ser administradas no mesmo dia.[257]

O grupo europeu de diretrizes para o TDAH publicou diretrizes para o tratamento de pacientes com TDAH durante a pandemia de COVID-19. Os pais ou cuidadores são incentivados a usarem estratégias parentais comportamentais, e as escolas são aconselhadas a priorizar o monitoramento dos alunos com TDAH. Os pacientes devem ter a oportunidade de iniciar a medicação, se indicada, após uma avaliação inicial. Os pacientes que já estiverem com a medicação estabelecida devem continuar a tomá-la conforme prescrita. Os pais e pacientes não devem aumentar as doses dos medicamentos para acima da dose prescrita para controlar o estresse do confinamento. As avaliações cardiovasculares e o monitoramento presencial de rotina podem ser adiados para os indivíduos sem nenhum fator de risco cardiovascular. Recomenda-se o monitoramento domiciliar da pressão arterial e da frequência cardíaca.[271]

Um estudo de coorte com 500,000 pessoas no Reino Unido revelou que uma doença autoimune e uma história de uso de corticosteroide oral estiveram associadas a risco aumentado de COVID-19 fatal.[272] As diretrizes do Reino Unido, Europa e EUA desaconselham fazer ajustes antecipatórios a medicamentos imunossupressores nos pacientes sem COVID-19.[273][274] Isso pode causar uma exacerbação da hepatite autoimune. Pode-se considerar a budesonida para induzir a remissão nos pacientes sem cirrose que apresentem exacerbação da hepatite autoimune, para minimizar a exposição sistêmica aos corticosteroides.[274]

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomenda que a terapia imunossupressora deve ser iniciada nos pacientes com hepatite autoimune, com ou sem COVID-19.[273]

Se um paciente desenvolver COVID-19, a AASLD recomenda que os médicos considerem a redução das doses de imunossupressores, particularmente a azatioprina e o micofenolato, com base nos princípios gerais para o tratamento de infecções em pacientes imunossuprimidos e para diminuir o risco de superinfecção.[273] O ajuste deve ser individualizado e dependerá da gravidade da COVID-19. Se um paciente estiver tomando corticosteroides e desenvolver COVID-19, a dosagem dos corticosteroides deve ser suficiente para prevenir a insuficiência adrenal.[274]

A COVID-19 pode causar testes de função hepática anormais nos pacientes com hepatite autoimune; estes não devem ser atribuídos a uma exacerbação da doença sem a confirmação por biópsia.[273]

Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com hepatite autoimune devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[275]

Um estudo observacional europeu relatou uma taxa de mortalidade não ajustada de 15.2% para pacientes com câncer de mama e COVID-19. A mortalidade global em pacientes com câncer e COVID-19 foi maior nos pacientes do sexo masculino, pacientes ≥65 anos e pacientes com ≥2 comorbidades.[76] Entre os pacientes recém-diagnosticados, os pacientes afro-americanos têm maior probabilidade de desenvolver COVID-19 que os pacientes brancos.[75]

A American Society of Breast Surgeons divulgou recomendações para a priorização, o tratamento e a triagem de pacientes com câncer de mama durante a pandemia de COVID-19.[276] As condições de maior prioridade para tratamento durante a pandemia são:

  • Doença mamária potencialmente instável (por exemplo, hematoma, infecção): avaliação e cirurgia

  • Novo diagnóstico de câncer de mama invasivo

  • Cirurgia: revisão de retalho de mastectomia isquêmico; revascularização/revisão do retalho de tecido autólogo

  • Quimioterapia: quimioterapia neoadjuvante/adjuvante para câncer de mama triplo-negativo e HER2-positivo; quimioterapia precoce com probabilidade de melhorar os desfechos na doença metastática; conclusão de quimioterapia adjuvante/neoadjuvante que já tenha sido iniciada; terapia endócrina adjuvante ou metastática

  • Radioterapia para massas mamárias dolorosas e inoperáveis; continuação de radioterapia já iniciada; tratamento para lesões metastáticas críticas (por exemplo, metástase cerebral, compressão da medula espinhal).

As diretrizes do Reino Unido recomendam dar prioridade máxima às pacientes que recebem:[84]

  • Tratamento anticâncer sistêmico curativo com uma alta chance (mais de 50%) de sucesso

  • Tratamento anticâncer sistêmico adjuvante ou neoadjuvante que acrescenta pelo menos 50% de chance de cura à cirurgia ou radioterapia isolada ou tratamento administrado na recidiva.

A Association of Breast Surgery do Reino Unido publicou recomendações para a prestação de serviços relacionados à mama durante a pandemia.[277]

A Association of Breast Surgery sugere dar prioridade aos pacientes na seguinte ordem, se a capacidade para cirurgia for limitada:[277]

  • Receptor estrogênico (ER) negativo

  • Receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) positivo

  • Pacientes na pré-menopausa

  • Pacientes menopausadas e ER positivo com doença de alto risco (grau 3 ou linfonodo positivo)

  • Grandes áreas de carcinoma ductal in situ (CDIS) de alto grau

  • Pacientes menopausadas e ER positivo com doença de baixo risco

  • Demais pacientes com CDIS

A quimioterapia neoadjuvante deve ser administrada apenas quando estiver claro que a quimioterapia é indicada e seria administrada no cenário adjuvante. A quimioterapia neoadjuvante deve ser rotineiramente apoiada com fator estimulador de colônias de granulócitos durante a pandemia. A discussão com uma equipe multidisciplinar é recomendada para todos os casos.[88][278]

O American College of Cardiology fez recomendações para alterações na vigilância cardíaca de rotina para pacientes com câncer de mama que estejam recebendo terapia anticâncer sistêmica e com baixo risco de cardiotoxicidade. As pacientes sob maior risco devem receber os cuidados habituais.[279]

A vacinação contra a COVID-19 está associada a uma maior incidência de linfadenopatia axilar na RNM da mama e na mamografia.[280][281] Um estudo relatou a incidência de linfadenopatia axilar mamográfica após a vacinação contra COVID-19 como 3%.[281] Diretrizes foram publicadas para ajudar a evitar biópsias de nódulos reativos. A linfadenopatia axilar unilateral detectada por RNM ipsilateral ao braço de vacinação tem maior probabilidade de estar relacionada à vacinação com COVID-19 se dentro de 4 semanas de qualquer uma das doses. Recomenda-se uma ultrassonografia de acompanhamento 6 a 8 semanas após a segunda dose da vacina.[280]

Mais recursos oncológicos estão disponíveis em:

A orientação do Reino Unido recomenda otimizar o tratamento preventivo, incluindo a vacinação contra gripe (influenza) e o palivizumabe para crianças elegíveis.[282] As principais características da avaliação são oxigenação, hidratação e nutrição, independentemente da situação potencial de COVID-19 da criança. O oxigênio por meio de cânula nasal de alto fluxo é um procedimento gerador de aerossol; um médico experiente deve ser consultado se seu uso estiver sendo considerado. As crianças que necessitem de internação hospitalar devem ser testadas para vírus respiratórios, incluindo o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-Cov-2), o vírus da gripe (influenza) e o vírus sincicial respiratório. Crianças que necessitem de cuidados intensivos/de alta dependência ou cirurgia devem ser priorizadas para o teste rápido para SARS-CoV-2.

A orientação interina da Neuroendocrine Tumor Society para o manejo de pacientes com tumores neuroendócrinos está disponível no Reino Unido e na Irlanda.[283] Os pacientes que já estejam recebendo terapia com análogo da somatostatina devem continuar com o tratamento, mas a administração da medicação e os intervalos das doses podem mudar para minimizar as visitas ao hospital; isso é altamente individual e decidido de acordo com o paciente. Os pacientes com tumores altamente funcionais que deveriam começar o tratamento precisarão iniciar a terapia para controlar sua condição. O início da terapia nos pacientes com tumores não funcionais pode ser protelado, dependendo da condição do paciente e das características do tumor; novamente, isso é decidido de acordo com o paciente. O uso de quimioterapia e radioterapia com receptor de peptídeos também deve ser individualizado, com os riscos e benefícios de se iniciar ou continuar considerados para os pacientes elegíveis. A cirurgia pode ser considerada quando for capaz de salvar a vida ou for potencialmente curativa.

A administração da RCP representa um alto risco para os profissionais de saúde no contexto da COVID-19 devido aos procedimentos com geração de aerossóis, à proximidade de vários profissionais de saúde e do paciente e á necessidade de se trabalhar rapidamente.

Se uma parada cardíaca for reconhecida (paciente sem resposta clínica e com respiração anormal), diretrizes internacionais (ILCOR) e do Reino Unido aconselham a busca por respiração, mas desaconselham abrir as vias aéreas ou ouvir/sentir a respiração colocando o rosto perto da boca do paciente.[284][285]

Nos ambientes hospitalares de atendimento agudo, as diretrizes do Reino Unido aconselham que um Equipamento de Proteção Individual (EPI) para Procedimento com Geração de Aerossol (PGA) completo devem ser usados por todos os membros da equipe de ressuscitação antes de entrar na sala; não devem ser iniciadas compressões torácicas ou procedimentos nas vias aéreas sem o uso do EPI para PGA completo. O número de funcionários na sala deve ser restrito, e as intervenções sobre as vias aéreas devem ser realizadas por profissionais experientes, minimizando o risco de aerossolização.[285] As diretrizes norte-americanas atualizadas agora aconselham que as compressões torácicas ou a desfibrilação não devem ser proteladas para que seja fornecido EPI aos assistentes, mas que a equipe de reanimação inicial deve ser rendida por profissionais que usem EPI apropriado o mais rapidamente possível.[286] Se o paciente não puder ser colocado em posição supina, a ressuscitação cardiopulmonar pode ser realizada na posição prona, principalmente se o paciente tiver vias aéreas avançadas e suporte circulatório.[191]

Nos cenários comunitários e de primeiros socorros, os socorristas leigos devem realizar a ressuscitação somente com compressão e a desfibrilação (onde houver acesso); um pano pode ser colocado sobre a boca e o nariz do paciente se houver um risco percebido de infecção. A parada cardíaca pediátrica tem maior probabilidade de ser causada por um problema respiratório, e a ventilação é vital; os socorristas leigos podem considerar que o risco de não realizar as respirações de resgate pode ser maior que o risco de transmissão da COVID-19.[284][285][286]

A ressuscitação boca-a-boca na água não deve ser realizada nas pacientes afogados. As equipes de resgate devem priorizar a remoção da água onde o EPI e o equipamento de primeiros socorros podem ser usados. Os socorristas devem usar luvas, máscara facial e proteção para os olhos em todas as reanimações. É preferível a ventilação com uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro anti-partículas de alta eficiência (HEPA) para duas pessoas. Se isso não for possível, a ventilação boca-máscara com filtro HEPA é a técnica de segunda linha e a oxigenação passiva é a terceira linha. Se os socorristas não puderem seguir esta orientação, eles devem aplicar compressão apenas RCP e cobrir o nariz e a boca do paciente com um pano.[287]

As diretrizes brasileiras recomendam iniciar compressões torácicas continuadas para se realizar a RCP nos adultos. A cavidade oral do paciente deve ser selada com um tecido ou uma máscara que permita baixo fluxo (6-10 litros/minuto) de oxigênio antes de se iniciarem as compressões torácicas; a selagem deve ser mantida até que se assegure uma via aérea invasiva. A ventilação com ressuscitador manual (dispositivo "bolsa-válvula-máscara" ou "bolsa-válvula-tubo") deve ser evitada, se possível; caso seja necessária, dois socorristas devem fornecer a ventilação (para permitir uma selagem com duas mãos ao redor da máscara), e deve ser usada uma via aérea orofaríngea. Um filtro HEPA deve ser colocado entre a máscara e a bolsa. Se o paciente estiver na posição pronada no momento da parada cardíaca e não tiver uma via área invasiva, ele deve ser reposicionado à posição supina. Se o paciente estiver intubado, as compressões torácicas devem ser realizadas na posição pronada. De preferência, a ressuscitação das crianças deve ser realizada com compressões torácicas e com o uso de um aparato bolsa-válvula-máscara com filtro HEPA, até que uma via aérea definitiva seja estabelecida.[288]

Os pacientes com ataxia cerebelar (AC) podem ter maior risco de COVID-19 grave, pois são provavelmente mais velhos, e também devido às complexidades neurológicas do seu distúrbio subjacente e afecções clínicas comórbidas.[289] As recomendações sugerem que os pacientes com ataxias imunes continuem suas terapias (incluindo imunoglobulina intravenosa, corticosteroides, plasmaférese), mas são considerados de alto risco e devem seguir as recomendações locais sobre distanciamento físico.[289] Os pacientes com sintomas de infecção podem ser instruídos a interromper as terapias imunossupressoras até que estejam totalmente recuperados. O início das imunoterapias também pode ser protelado, mas isso deve ser comparado ao risco de não iniciá-las, particularmente nos pacientes com ataxias mediadas imunologicamente rapidamente progressivas.[289] As decisões para os pacientes com câncer hospitalizados com COVID-19 devem envolver o ataxiologista.

Exames de sangue das concentrações de ácido biliar devem ser realizados a tempo oportuno para as mulheres sintomáticas em suas consultas pré-natais regulares, pois os riscos de natimortos aumentam significativamente com picos de concentrações séricas de ácido biliar ≥100 micromoles/L.[290][291] O risco de natimortos aumenta particularmente na 35ª semana gestacional. Portanto, exames de sangue mais frequentes são recomendados desde a 34ª até a 37ª semana gestacional.[292][291] As mulheres com ácidos biliares de pico ≥100 micromoles/L devem receber a opção de parto a partir de 35 semanas gestacionais, e aquelas com níveis mais baixos podem fazer o parto com 38 a 39 semanas de gestação.[292]

Pacientes com insuficiência cardíaca têm um aumento do risco significativo de hospitalização e morte se desenvolverem COVID-19.[80][293][294][295]

Os pacientes com insuficiência cardíaca crônica são propensos a desenvolverem insuficiência cardíaca aguda após um diagnóstico de COVID-19.[296] As diretrizes europeias recomendam o uso da mesma estratégia de tratamento para insuficiência cardíaca aguda nos pacientes com COVID-19 que para os pacientes sem COVID-19.[191] Um estudo observacional relatou que a descontinuação da terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca crônica (inibidores da ECA, betabloqueadores e antagonistas do receptor de mineralocorticoides) em pacientes com COVID-19 foi associada a aumento da mortalidade. Os autores recomendam que, mesmo que esses medicamentos sejam reduzidos ou descontinuados durante a doença aguda, eles devem ser reintroduzidos à alta sempre que possível.[296]

As pessoas de qualquer idade com doença renal crônica (DRC) apresentam aumento do risco de doença grave e morte decorrente da COVID-19.[297][298][299][300][301] Uma metanálise relatou uma razão de riscos de 3.6 para mortalidade relacionada à COVID-19 em pacientes com doença renal crônica.[74]

A vacina de RNAm contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) BNT162b2 induz títulos de anticorpos neutralizantes comparáveis em pacientes que recebem hemodiálise e em controles saudáveis. A vacina de vetor associada ao adenovírus ADZ1222 induziu anticorpos neutralizantes abaixo do ideal em pacientes virgens de soroconversão em hemodiálise.[302] Um estudo observacional retrospectivo nos EUA revelou que, entre pacientes em hemodiálise, a vacinação com BNT162b2 ou mRNA-1273 foi associada a um menor risco de diagnóstico de COVID-19 e um menor risco de hospitalização ou morte entre aqueles diagnosticados com COVID-19.[303] Outro estudo de coorte retrospectivo nos EUA revelou que entre os pacientes que recebiam diálise de manutenção, a resposta sorológica induzida pela vacina diminui ao longo do tempo entre os tipos de vacina.[304]

A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] A idade avançada está associada ao aumento da gravidade da COVID-19 nos pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC).[305] A American Society of Hematology recomenda adiar o início do tratamento para LLC nas áreas onde a COVID-19 esteja ativa. Se for necessária terapia imediata, os tratamentos que podem ser fornecidos em ambulatório com menos visitas clínicas são os preferenciais. O tratamento com anticorpos monoclonais deve ser evitado, especialmente em combinação com agentes direcionados, e o início do venetoclax deve ser evitado se possível.[306] A reposição de imunoglobulina pode ser continuada em pacientes altamente selecionados, em que os benefícios potenciais superem os riscos de frequentar uma clínica para a infusão. A imunoglobulina intravenosa pode ser continuada naqueles que tenham COVID-19, mas ela requer monitoramento cuidadoso dos eventos tromboembólicos. Os pacientes que já estejam recebendo tratamento para LLC e tenham COVID-19 com sintomas leves geralmente não devem ter seu tratamento modificado. O tratamento pode ser modificado nos pacientes com sintomas mais graves, dependendo da agressividade da LLC, do histórico de infecções e do risco de complicações mais graves da COVID; as decisões são tomadas caso a caso, mas geralmente os anticorpos monoclonais são suspensos nos pacientes com COVID-19. O tratamento com ibrutinibe e acalabrutinibe deve ser mantido nos pacientes com diagnóstico de LLC e COVID-19.[306]

As recomendações da Austrália e da Nova Zelândia também aconselham o adiamento da terapia sempre que possível durante a pandemia.[307] Se a terapia for considerada essencial, as terapias orais devem ser consideradas, quando disponíveis.

Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Estudos da vacina contra COVID-19 de RNAm BNT162b2 em pacientes com LLC revelou que a resposta dos anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis e afetada pela atividade da doença e pelo tratamento.[244][308] Respostas de anticorpos relativamente baixas foram observadas em pacientes tratados com inibidores de tirosina quinase de Bruton ou venetoclax isolado ou em combinação com anticorpo anti-CD20. Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

A análise dos dados de solicitações de seguro saúde dos EUA mostrou que a leucemia é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] A American Society of Hematology publicou recomendações sobre o tratamento da leucemia mielogênica crônica (LMC) durante a pandemia de COVID-19.[309] O tratamento com inibidores de tirosina quinase (TKI) não é imunossupressor e não deve ser interrompido nos pacientes sem infecção por COVID-19 que estejam recebendo tratamento, ou cujo tratamento esteja sendo protelado nos pacientes com LMC recém-diagnosticada. Alguns TKIs podem ter efeitos colaterais pulmonares e a interrupção da terapia pode ser considerada nos pacientes afetados que apresentem COVID-19. Os pacientes em remissão devem ser monitorados normalmente, sempre que possível. O monitoramento remoto ou o monitoramento menos frequente podem ser considerados quando as condições locais mudarem. Os pacientes na fase crônica da LMC não têm maior risco de infecção por COVID-19, e aqueles que apresentam infecção por COVID-19 podem não ter maior risco de doença mais grave. As possíveis interações medicamentosas devem ser analisadas nos pacientes em tratamento para COVID-19.

Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta dos anticorpos foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[244] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

Os pacientes com DPOC apresentam maior risco de COVID-19 grave e morte, e devem seguir as orientações de saúde pública de maneira cuidadosa.[260][261][298][310] Uma metanálise relatou aumento de 3.18 vezes no risco de mortalidade e de 3.63 vezes no risco de doença grave em pessoas com COVID-19 e DPOC preexistente.[311] A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda que os pacientes com DPOC que apresentem sintomas respiratórios novos ou em agravamento, febre e/ou qualquer outro possível sintoma relacionado à COVID-19 sejam testados para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS -CoV-2), mesmo que os sintomas sejam leves.[312] Um grande estudo de coorte prospectivo revelou que pacientes com 50 anos ou mais com DPOC, com ou sem asma, tiveram maior probabilidade de necessitarem de oxigênio suplementar e ventilação não invasiva, mas menor probabilidade de receberem ventilação mecânica invasiva ou cuidados intensivos em comparação com pacientes sem uma afecção respiratória. A mortalidade neste grupo ultrapassou 40%.[260]

A GOLD aconselha que os pacientes mantenham o tratamento regular e afirma que, atualmente, não há evidências que justifiquem recomendar evitar corticosteroides (inalados ou orais) nos pacientes com DPOC durante a pandemia de COVID-19.[312]

As exacerbações da DPOC devem ser gerenciadas pelo paciente seguindo seu plano individualizado, e não deve haver alterações para avançar com a prescrição de antibióticos e corticosteroides de resgate. Os pacientes não devem iniciar antibióticos e corticosteroides de resgate para tratar os sintomas de COVID-19, e não devem iniciar antibióticos profiláticos para reduzir o risco.[313] As diretrizes canadenses recomendam que os pacientes com DPOC que desenvolvam COVID-19 continuem suas terapias inalatórias de manutenção habituais, e que as exacerbações agudas da DPOC sejam tratadas com prednisolona, se necessário, independentemente de a exacerbação ser desencadeada pelo SARS-CoV-2.[262]

Para reduzir o risco de exacerbações agudas e um desfecho mais desfavorável da infecção por COVID-19, incentive fortemente os pacientes que ainda fumem a abandonar o hábito.[313]

A GOLD considera que a nebulização tem um risco aumentado de geração de gotículas e de transmissão da doença.[312] A GOLD aconselha que, sempre que possível, inaladores de pó seco, inaladores dosimetrados pressurizados e inaladores de névoa suave sejam usados em vez de nebulizadores para a administração dos medicamentos. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA informam que a administração por nebulizador pode gerar aerossóis infecciosos; no entanto, não está claro se a associação entre a administração por nebulizador e a infecção se deve à geração de partículas infecciosas ou ao contato próximo entre o paciente e o profissional da saúde que administra o nebulizador.[264]

A GOLD recomenda que, durante os períodos de alta prevalência de COVID-19, a espirometria seja restrita aos pacientes que necessitem de diagnóstico urgente de DPOC e/ou para avaliar a função pulmonar antes de procedimentos intervencionistas ou cirurgia.[312]

A British Thoracic Society desenvolveu recursos de reabilitação pulmonar online para os pacientes usarem enquanto os encontros presenciais não forem possíveis, além de um pacote de recursos para os pacientes que sobrevivem à COVID-19.[314]

Um estudo em Cingapura relatou uma diminuição significativa e sustentada nas internações hospitalares devido a exacerbações agudas da DPOC, incluindo exacerbações agudas associadas a infecções por vírus respiratórios, durante a pandemia, que coincidiu com a introdução de medidas de saúde pública, como distanciamento social e uso universal de máscara.[315]

Um painel de especialistas da América do Norte e da Europa desenvolveu recomendações para orientar o manejo da dor crônica durante a pandemia.[316] Os opioides podem continuar a ser prescritos ou iniciados, devendo os pacientes serem informados sobre os possíveis riscos e o impacto do uso de opioides em longo prazo sobre o sistema imunológico. Os pacientes que fazem uso regular de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) devem mantê-los, enquanto forem monitorados em relação a efeitos adversos, e relatar imediatamente qualquer febre leve ou mialgia recente. O uso de corticosteroides aumenta a possibilidade de insuficiência adrenal e de uma resposta imune alterada; os médicos devem considerar os riscos e benefícios das injeções de corticosteroides e usar uma dose reduzida.[316] A inserção de novas bombas intratecais deve ser evitada, exceto para pacientes com canceres altamente selecionados, quando o benefício superar o risco. Novos testes ou implantes de neuroestimuladores também devem ser evitados.

Os estudos não encontraram associação entre o uso de AINEs e desfechos mais desfavoráveis em pacientes com COVID-19; um estudo multicêntrico prospectivo no Reino Unido em pacientes hospitalizados com COVID-19 revelou que aqueles que tomaram AINEs antes da internação tiveram os mesmos resultados que aqueles que não o fizeram.[317] Os resultados de um estudo de coorte retrospectivo sugerem que a terapia com opioides de longa duração pode estar associada a um aumento do risco de doença grave e complicações, incluindo morte, em adultos com infecção por COVID-19; estudos prospectivos são necessários.[318]

Um estudo de coorte retrospectivo de base populacional conduzido na Inglaterra relatou que as taxas de morte envolvendo a COVID-19 foram maiores para pessoas com deficiência do que para pessoas sem deficiência durante as duas primeiras ondas da pandemia de COVID-19. Os riscos relativos foram particularmente elevados entre as pessoas com maiores níveis de limitação de atividades, mulheres com deficiência e pessoas com deficiência mais jovens. Fatores de risco socioeconômicos, demográficos e relacionados à saúde adversos foram responsáveis por uma parte, mas não pela totalidade, do risco elevado entre pessoas com deficiência.[319]

A European Academy of Allergy and Clinical Immunology aconselha que os pacientes com rinossinusite crônica devem continuar a tomar corticosteroides intranasais na dose prescrita individualmente e não devem modificar ou interromper o tratamento sem consultar o médico.[320] Não há evidências de que o uso de corticosteroides intranasais na dose e nas indicações aprovadas cause um aumento do risco de infecção por COVID-19 ou a uma evolução mais grave da doença. A descontinuação dos corticosteroides intranasais pode causar o agravamento da sinusite crônica. Os corticosteroides sistêmicos devem ser usados com cautela durante a pandemia e em pacientes com sintomas graves e sem alternativa terapêutica. Os pacientes com rinossinusite crônica grave com pólipos nasais devem ser considerados para corticosteroides sistêmicos se a cirurgia não for possível; os pacientes devem ficar em quarentena durante o curso do tratamento e por uma semana depois.[320]

Os médicos devem avaliar os riscos e benefícios de iniciar produtos biológicos em pacientes de baixo risco; a terapia biológica pode ser adiada nos pacientes de alto risco durante a pandemia. Os pacientes que não tenham COVID-19 e já estejam recebendo terapia biológica podem continuar após uma avaliação de risco/benefício; não há evidências suficientes para recomendar a descontinuação. Os médicos devem descontinuar ou adiar a terapia biológica nos pacientes com teste positivo para COVID-19.[321][320]

Os pacientes com doença hepática crônica têm uma maior taxa de mortalidade por COVID-19, e a mortalidade está associada à gravidade da doença hepática.[273][274] A infecção por COVID-19 pode precipitar a agudização da insuficiência hepática crônica nos pacientes com cirrose descompensada.[322]

As diretrizes europeias recomendam que os pacientes com cirrose e COVID-19 sejam internados para atendimento hospitalar. Esses pacientes apresentam alto risco de nova descompensação hepática ou agravamento, COVID-19 grave e morte.[274] Os pacientes com cirrose e hipertensão portal devem evitar medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais. Deve-se tomar cuidado para evitar a superdosagem de paracetamol nos pacientes com cirrose.[323] As diretrizes para prevenção de complicações devem ser rigorosamente seguidas nos pacientes com cirrose descompensada. Recomenda-se a vacinação contra e gripe (influenza). O tratamento para complicações (por exemplo, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática, ascite) deve ser mantido.[274] As doações e transplantes de órgãos provavelmente estão reduzidos em muitos países. Os serviços de transplante de fígado devem ser restaurados após o pico da pandemia, sempre que possível. Onde os recursos permanecerem limitados, a listagem para transplante deve ser restrita aos pacientes com prognóstico de curto prazo desfavorável, incluindo aqueles com insuficiência hepática aguda, insuficiência hepática aguda sobre crônica, um escore alto em um modelo para doença hepática terminal (Model End-Stage Liver Disease) e carcinoma hepatocelular nos limites superiores dos critérios de Milão.[274]

A elastografia transitória pode reduzir a necessidade de rastreamento endoscópico para varizes em alguns pacientes com cirrose. As avaliações não invasivas, incluindo os critérios de Baveno VI, a medida da rigidez hepática-plaquetária, a medida da rigidez hepática e a rigidez do baço, têm bom valor preditivo para as varizes clinicamente significativas e para identificar os pacientes com risco de sangramento. O rastreamento para varizes deve equilibrar os riscos de transmissão do coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) pela endoscopia com o risco de sangramento. O teste para SARS-CoV-2 é recomendado antes da endoscopia. A endoscopia não deve ser protelada se o paciente for negativo para SARS-CoV-2 e a carga de COVID-19 na área local for baixa.[274] A erradicação endoscópica de varizes esofágicas deve ser realizada após um sangramento varicoso.[324]

Os pacientes com cirrose podem ter uma resposta atenuada à vacinação contra SARS-CoV-2; no entanto, os especialistas recomendam a vacinação prioritária para esses pacientes devido à alta mortalidade relacionada à COVID-19 nos pacientes com cirrose descompensada.[325] Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com doença hepática crônica devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[275] Um estudo de coorte de indivíduos com cirrose revelou que o uso de vacinas de RNAm contra COVID-19 esteve associado a uma redução na infecção por COVID-19 e uma redução na hospitalização ou morte devida a infecção por COVID-19 após 28 dias.[326]

Como existe um risco potencial de transmissão da doença respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) por meio de transplante de microbiota fecal (TMF), a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA fez as seguintes novas recomendações para fezes doadas após 01 de dezembro 2019:[327]

  • Rastrear os doadores para identificar aqueles que possam estar ou ter sido recentemente infectados com SARS-CoV-2.

  • Testar os doadores e/ou as fezes dos dadores para SARS-CoV-2, se possível.

  • Os pacientes devem dar consentimento informado após serem informados sobre o risco potencial de transmissão da SARS-CoV-2 por meio do TMF.

As fezes usadas para o TMF devem ter sido doadas antes de 01 de dezembro de 2019, se esses critérios não forem atendidos.

A European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) informa que uma abordagem diagnóstica que dispensa biópsia pode ser usada em mais crianças com suspeita de doença celíaca durante a pandemia, para mitigar potenciais atrasos no diagnóstico e no tratamento causados pelo acesso reduzido à endoscopia. Uma abordagem que dispensa a biópsia pode ser usada para as crianças com anticorpos antiendomísios positivos e um título de IgA contra a transglutaminase tecidual entre 5 e 10 vezes o limite superior do normal.[328]

Os antibióticos devem ser iniciados o mais rapidamente possível para os pacientes na comunidade com suspeita ou confirmação de pneumonia bacteriana secundária. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar assistência médica urgente se os sintomas não melhorarem conforme o esperado ou se agravarem de forma rápida ou significativa, independentemente de estarem tomando algum antibiótico. Antibióticos não devem ser usados para prevenir pneumonia bacteriana secundária.[129]

Recomenda-se a realização de exames que incluam cultura respiratória e hemocultura, reação em cadeia da polimerase para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), amostras faríngeas para reação em cadeia da polimerase de patógenos respiratórios virais e atípicos, imagiologia torácica, hemograma completo e testes de urina dos antígenos pneumocócico e de Legionella para pacientes hospitalizados (ou outros ambientes de cuidados agudos), para ajudar a identificar pneumonia bacteriana secundária e orientar as decisões sobre o uso de antibióticos.[129] Os níveis elevados de proteína C-reativa não distinguem entre a pneumonia bacteriana e a pneumonia por COVID-19, mas níveis baixos de proteína C-reativa tornam a pneumonia bacteriana secundária menos provável.[129]

Inicie a administração de antibióticos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária em pacientes com COVID-19 no hospital.[129] O tratamento com antibióticos deve ser iniciado dentro de 4 horas após o diagnóstico, e dentro de 1 hora se o paciente tiver suspeita de sepse.[129] A escolha do antibiótico dependerá dos dados locais de resistência e disponibilidade. Recomenda-se aconselhamento especializado sobre a escolha dos antibióticos para pacientes imunocomprometidos, gestantes, sob cuidados intensivos, com história de infecção por organismos resistentes ou repetidas exacerbações infecciosas de doença pulmonar.

O uso de antibióticos deve ser reavaliado após 24-48 horas, ou assim que os resultados dos testes estiverem disponíveis. Deve-se usar um antibiótico de espectro mais estreito, se apropriado. O tratamento com antibióticos deve ser interrompido após cinco dias, a menos que haja alguma indicação para continuar.[129] Os pacientes devem ser reavaliados se não melhorarem conforme o esperado, ou se os sintomas se agravarem significativa ou rapidamente. Deve-se procurar aconselhamento especializado se houver evidências clínicas ou microbiológicas de infecção e se o quadro da pessoa não melhorar após 48-72 horas de tratamento antibiótico, ou se houver suspeita de infecção com bactérias multirresistentes.[129]

Sempre que possível, os médicos devem discutir os benefícios, riscos e desfechos prováveis de qualquer tratamento com os pacientes, familiares e cuidadores. A preferência do paciente sobre os planos de tratamento e encaminhamento deve ser buscada, e os médicos devem perguntar sobre quaisquer planos de cuidados avançados, decisões antecipadas de recusa de tratamento ou decisões de "não tentar ressuscitar".[129]

As diretrizes da Organização Mundial da Saúde aconselham que antibióticos não devem ser prescritos para pacientes com COVID-19 leve, e só devem ser prescritos para os pacientes com COVID-19 moderada se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[55]

Febre, tosse e dispneia podem ser sintomas de pneumonias fúngicas, incluindo a coccidioidomicose, a histoplasmose e a blastomicose. As pneumonias fúngicas podem ser indistinguíveis da COVID-19 e das pneumonias bacterianas. O diagnóstico deve ser considerado se o teste para SARS-CoV-2 for negativo, embora possa ocorrer coinfecção entre fungos e o SARS-CoV-2.[329]

Pessoas com cardiopatia congênita (CC) podem apresentar aumento do risco de infecção mais grave por COVID-19, particularmente aquelas com características anatômicas e fisiológicas mais graves da CC.[330][331] Defeitos biventriculares simples, defeitos ventriculares complexos e cirurgia cardíaca estão associados à COVID-19 grave.[332] Recomendações adicionais para o tratamento foram recomendadas durante a atual pandemia, com estratégias para a prevenção e o tratamento da COVID-19 em adultos com CC com base na estratificação de risco.[331][333] Por exemplo, pacientes na categoria de baixo risco (por exemplo, aqueles com função ventricular normal, capacidade normal de exercício, sem arritmia relevante, sem hipertensão pulmonar) podem ser aconselhados a tomar medidas gerais de prevenção contra a COVID-19. Os pacientes de baixo risco com infecção leve por COVID-19 podem ser tratados em casa com acompanhamento remoto, mas ainda deve haver um limiar baixo para a internação hospitalar, se houver deterioração/progressão ou dispneia. Os adultos com CC na categoria de alto risco (por exemplo, aqueles com condições cianóticas, condições univentriculares paliadas, estenose ou regurgitação grave, disfunção ventricular grave ou hipertensão arterial pulmonar) são aconselhados a seguir medidas mais rigorosas de prevenção, como o distanciamento físico. Os pacientes de alto risco com COVID-19 geralmente necessitam de internação hospitalar e do envolvimento de um especialista em CC.

Recomenda-se que os medicamentos cardíacos, incluindo a aspirina, os inibidores da ECA (IECAs), antagonistas do receptor de angiotensina II, betabloqueadores, diuréticos e medicamentos antiarrítmicos sejam mantidos durante a COVID-19, a menos que haja uma contraindicação clara.[330] Os médicos devem estar cientes dos efeitos prolongadores do QT de alguns medicamentos para a COVID-19 (por exemplo, cloroquina ou hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir).

Os adultos com CC de alto risco são aconselhados a seguir distanciamento físico meticuloso.[331]

No Reino Unido, a vacinação deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com cardiopatia congênita.[28]

As diretrizes do Reino Unido aconselham que um ciclo de contracepção hormonal combinada de 6 a 12 meses pode ser realizado sem que se verifique novamente o índice de massa corporal e a pressão arterial.

Um ciclo de 12 meses de uma pílula de progestogênio somente pode ser emitido sem uma revisão presencial.[334]

Os usuários de medroxiprogesterona de depósito podem receber contracepção continuada com desogestrel (se estiver disponível como uma pílula exclusivamente de progestogênio).

As remoções de rotina da contracepção de ação prolongada devem ser adiadas, e as usuárias aconselhadas sobre a eficácia contraceptiva após a duração licenciada do uso.[334]

Muitas pacientes novas podem ser rastreados com segurança, e receber uma receita remota para contracepção.[334]

As orientações do Reino Unido recomendam que os pacientes que desejem iniciar a contracepção possam ser avaliadas de maneira remota e receber a oferta de um ciclo de desogestrel por 6 a 12 meses (como uma pílula de progestogênio, somente). Se o desogestrel não for adequado, é necessária uma avaliação remota completa da elegibilidade médica, da pressão arterial autorrelatada e do índice de massa corporal para se prescrever uma contracepção hormonal combinada.[334]

O fornecimento de contracepção reversível de ação prolongada para mulheres que não tolerem contracepção oral ou que tomem medicamentos teratogênicos deve aderir aos protocolos locais de controle de infecções.[334]

A Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare do Reino Unido recomenda que um dispositivo intrauterino de cobre (Cu-DIU) continue sendo oferecido como contracepção de emergência de primeira linha, sempre que possível, para pacientes elegíveis. Se o fornecimento de um Cu-DIU for protelada, deve ser oferecida contracepção oral de emergência adicional. Se um Cu-DIU for inadequado ou recusado, os médicos devem realizar uma avaliação remota para determinar a contracepção de emergência oral mais adequada. Além disso, os médicos devem prescrever um suprimento de desogestrel por 3 meses (como uma pílula apenas de progestogênio) e fornecer instruções claras sobre como iniciar a contracepção e fazer um teste de gravidez.[334]

As pessoas com doença inflamatória intestinal têm maior risco de internação em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, em comparação com a população em geral, após o ajuste para fatores de confusão e mediação (razão de riscos [RR] de 1.08, intervalo de confiança [IC] de 95% de 1.01 a 1.16). Pessoas do sul da Ásia, negras e de etnia mista com doença inflamatória intestinal correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, em comparação com pessoas brancas com doença inflamatória intestinal.[63]

Pessoas que tomam inibidores do fator de necrose tumoral ou inibidores da interleucina (IL)-12/IL-23 não têm um maior risco de hospitalização em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, em comparação com pessoas que fazem uso de terapia sistêmica padrão (por exemplo, azatioprina).[63]

Os pacientes devem ser aconselhados a continuar com suas medicações vigentes. Os medicamentos devem ser interrompidos ou reduzidos apenas após discussão com um especialista. Prevenir as exacerbações da doença é uma prioridade para reduzir os riscos de uso de corticosteroides e hospitalização.[335]

Os exames de sangue para monitorar a resposta à terapia devem ser realizados com a mínima frequência segura.[335]

Diretrizes internacionais recomendam que os pacientes parem de tomar metotrexato, tiopurinas ou tofacitinibe se desenvolverem COVID-19. São fornecidas recomendações detalhadas sobre a interrupção e o reinício dos medicamentos dependendo do nível de atividade da doença inflamatória intestinal e da gravidade da infecção por COVID-19.[336][337] As decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[338]

A British Society of Gastroenterology publicou uma declaração de posição apoiando fortemente a vacinação contra SARS-CoV-2 para os pacientes com DII.[339] Uma terceira dose (ou dose de reforço) da vacina contra o SARS-CoV-2 também é recomendada para todos os pacientes com DII que estiverem recebendo tratamento imunossupressor e todos os pacientes com DII que forem extremamente vulneráveis clinicamente. Uma terceira dose da vacina contra o SARS-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[340] Algumas terapias imunossupressoras podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19 em pacientes com DII, e isso deve ser considerado no momento das vacinações.[340][341]

Modelos prognósticos para predizer a probabilidade de desfechos adversos da COVID-19 em pacientes com DII estão sendo desenvolvidos.[342]

O tratamento da síndrome de Cushing é complexo, e as recomendações para a prática clínica durante a pandemia de COVID-19 foram desenvolvidas por um grupo internacional de especialistas.[343] Ele aconselha que os pacientes com síndrome de Cushing ativa sejam imunossuprimidos, e devem seguir as orientações da saúde pública para minimizar o risco de infecção.[343]Os pacientes com síndrome de Cushing ativa que desenvolvem COVID-19 podem não desenvolver febre, e os sintomas de dispneia podem ser mais graves.[344] A síndrome de Cushing é um estado hipercoagulável e a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular é recomendada para os pacientes hospitalizados com COVID-19 e síndrome de Cushing.[344] Pacientes com síndrome de Cushing ativa apresentam risco de infecção viral prolongada e infecções bacteriana e fúngica secundárias. O tratamento antiviral prolongado e a profilaxia antibiótica empírica devem ser considerados para os pacientes hospitalizados.[344]

Os pacientes com síndrome de Cushing grave devem receber profilaxia para Pneumocystis jirovecii; os sintomas da COVID-19 podem ser semelhantes a infecções como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a diferenciação é necessária para garantir o tratamento adequado.[343]

A European Organisation for Research and Treatment of Cancer publicou diretrizes sobre o tratamento de pacientes com linfoma cutâneo primário.[345] Os pacientes com linfomas indolentes ou de baixo risco em tratamento tópico ou sistêmico devem ser consultados remotamente para evitar as idas ao hospital. Em alguns centros, a fototerapia pode ser adiada.[345]

Os pacientes com linfoma agressivo ou em estágio avançado devem ser tratados, porque os pacientes com doença controlada têm menos infecções. A terapia sistêmica e a radiação devem ser iniciadas, se indicadas. O tratamento com medicamentos, incluindo o brentuximabe vedotina, o rituximabe e a gencitabina, e a fotoférese extracorpórea devem ser continuados. O tratamento não deve ser interrompido profilaticamente e a discussão de risco/benefício deve ocorrer para cada paciente. Os pacientes em remissão parcial, particularmente os pacientes mais idosos ou aqueles com comorbidades, podem considerar interromper o tratamento ou reduzir sua frequência.[345]

Pacientes com demência, especialmente demência vascular, têm chances aumentadas de desenvolver COVID-19 em comparação com pacientes sem demência. Pacientes negros com demência têm maior probabilidade de desenvolver COVID-19 do que pacientes brancos com demência.[346] Um estudo de caso-controle dos EUA relatou que, para pacientes com COVID-19 e demência, o risco de hospitalização é de quase 60% e a mortalidade em 6 meses é de quase 21%.[346]

A European Academy of Neurology publicou orientações para os profissionais da saúde que cuidam de pacientes com demência.[347] A infecção com COVID-19 pode agravar a confusão e precipitar um delirium ou um declínio cognitivo agudo.[347][348] Uma mudança significativa na rotina diária durante a pandemia pode desencadear transtornos comportamentais, e os pacientes com demência podem ser menos capazes de cumprir as medidas para prevenção da infecção, como lavar as mãos ou usar uma cobertura facial. As seguintes medidas podem ser úteis: olhar fotografias antigas, objetos ou recortes de jornais, cantar canções antigas, manter uma programação regular, exercícios simples como subir um lance de escada, usar iluminação apropriada para a hora do dia, ir para uma área externa para se orientar em relação à hora do dia, ajudar com a higiene das mãos, facilitar ligações por telefone ou vídeo a parentes, perguntar diretamente sobre sintomas de infecção e levar em consideração o comprometimento cognitivo do indivíduo ao explicar a pandemia.[347]

Mais recursos estão disponíveis em:

Os pacientes com diabetes do tipo 1 estão em maior risco de doença grave.[297][349] Eles têm maior probabilidade de precisar de hospitalização, cuidados intensivos e ventilação mecânica se desenvolverem COVID-19, em comparação com pacientes que não têm diabetes, e têm uma maior taxa de letalidade e maior chance de morte intra-hospitalar com a COVID-19.[74][300][350][351][352][353] Controle glicêmico inadequado, hipertensão, cetoacidose diabética recente, AVC prévio, insuficiência cardíaca prévia, comprometimento renal, índice de massa corporal <20 kg/m² ou ≥40 kg/m², sexo masculino, idade avançada, etnia não branca e privação socioeconômica estão associados a aumento da mortalidade por COVID -19.[350][353][354][355][356] Uma metanálise revelou que o diabetes esteve associado a um aumento de 14% no risco absoluto de morte por COVID-19.[357] Embora a prevalência do diabetes seja menor nos pacientes <50 anos, um estudo revelou que os pacientes mais jovens com diabetes têm um risco relativo aumentado de desfechos fatais, em comparação com pacientes mais idosos.[358] Os pacientes com infecção por COVID-19 estão em maior risco de hiperglicemia com cetonas, incluindo os pacientes com diabetes recém-diagnosticado. Os pacientes com diabetes do tipo 1 têm maior probabilidade de necessitar de internação em terapia intensiva que pacientes com diabetes do tipo 2 devido à presença de cetoacidose diabética.[352] A COVID-19 pode precipitar apresentações atípicas de emergências diabéticas (por exemplo, cetoacidose diabética mista e estados hiperosmolares).[359] À internação, a hiperglicemia também pode ser um fator independente associado a um prognóstico desfavorável para aqueles hospitalizados com COVID-19.[360][361]

As orientações do Reino Unido recomendam a verificação da glicose e das cetonas no sangue em todos os pacientes com diabetes hospitalizados.[359] Fora do hospital, os pacientes devem seguir as regras usuais dos dias em que estiverem doentes, tomando cuidado para manter a insulina, permanecer hidratados e monitorar a glicose e as cetonas no sangue, conforme apropriado.[362][363] Os médicos podem precisar prescrever equipamentos adicionais de testes da glicemia a cetonas no sangue para dar suporte ao aumento do monitoramento. Os pacientes internados na terapia intensiva podem ter resistência à insulina e aumento das necessidades de insulina. Existe um risco de hipoglicemia se a alimentação for interrompida (por exemplo, se o paciente for mantido em posição prona).[359] Pode ser necessário aconselhamento especializado, principalmente para os pacientes com doença graves à hospitalização ou se bombas de infusão de insulina não estiverem disponíveis.[359]

Estudos sugerem que a infecção por SARS-CoV-2 também pode estar associada a ocorrência de novo episódio de diabetes.[364] Nos EUA, um estudo revelou que pessoas com <18 anos com COVID-19 tiveram maior probabilidade de receber um novo diagnóstico de diabetes mais de 30 dias após a infecção em comparação com aquelas sem COVID-19 e aquelas com infecções respiratórias agudas pré-pandemia. A infecção respiratória não relacionada ao SARS-CoV-2 não foi associada a um aumento do risco de diabetes.[365]

Um painel de especialistas internacionais publicou recomendações práticas para o tratamento do diabetes em pacientes com e sem COVID-19.[366] Ele aconselha que aqueles com diabetes que não tiverem sido infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem intensificar seu controle metabólico como uma medida para prevenir a infecção por COVID-19, incluindo a pressão arterial e o controle lipídico, e que os pacientes reduzam seu risco de exposição fazendo consultas médicas remotas sempre que possível e seguindo as orientações de saúde pública sobre higiene das mãos e distanciamento físico. O painel recomenda que os pacientes com diabetes e COVID-19 requerem controle glicêmico continuado e confiável, e que continuem com seus tratamentos anti-hipertensivos e hipolipemiantes. O painel também aconselha que os pacientes sem diabetes sejam monitorados quanto a novo episódio de diabetes desencadeado pela infecção por SARS-CoV-2, particularmente aqueles com alto risco de doença metabólica. As pessoas com diabetes do tipo 1 são mais suscetíveis à infecção e requerem monitoramento e terapia de suporte mais intensivos para reduzir o risco de descompensação metabólica, incluindo a cetoacidose diabética; o painel aconselhou que os pacientes devem ser informados disso e lembrados sobre os sintomas típicos, a aferição residencial das cetonas na urina ou no sangue, regras para os dias em que se sentirem mal e sobre buscar atendimento médico precocemente se houver preocupação.[366] Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia relacionada à dexametasona em pacientes com diabetes e COVID-19 também foram publicadas.[367]

No Reino Unido, a vacina deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com diabetes do tipo 1.[28]

Mais recursos sobre o diabetes estão disponíveis em:

Os pacientes com diabetes do tipo 2 têm maior risco de doença grave.[297][349] Eles têm maior probabilidade de precisar de cuidados intensivos e ventilação mecânica se desenvolverem COVID-19, em comparação com pacientes que não têm diabetes, e têm uma maior taxa de letalidade e maior chance de morte intra-hospitalar com COVID-19.[74][299][300][351][353][368] Controle glicêmico inadequado, hipertensão, AVC prévio, insuficiência cardíaca prévia, comprometimento renal, câncer, índice de massa corporal <20 kg/m² ou ≥40 kg/m², sexo masculino, idade avançada, etnia não branca, privação socioeconômica e proteína C-reativa elevada estão associados a aumento da mortalidade por COVID -19.[354][355][356][369][370][371] Uma metanálise revelou que o diabetes esteve associado a um aumento de 14% no risco absoluto de morte por COVID-19.[357] Embora a prevalência do diabetes seja menor nos pacientes <50 anos, uma metanálise revelou que os pacientes mais jovens com diabetes têm um risco relativo aumentado de desfechos fatais, em comparação com pacientes idosos.[358]

Os medicamentos para diabetes também podem afetar a evolução da doença COVID-19. O uso de insulina está associado a um aumento do risco de hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva e morte.[370][371][372] O uso de metformina está associado à diminuição da mortalidade e redução da gravidade da infecção em pessoas com diabetes e COVID-19.[371][373][374] Em um estudo, o uso de betabloqueadores foi associado ao aumento da mortalidade, e o uso de inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP4) foi associado à diminuição da mortalidade.[370] Em uma metanálise de estudos observacionais, os inibidores de DPP4 foram associados a uma diminuição não significativa (de 3%) no risco de morte relacionada à COVID-19, mas, quando administrados em ambiente hospitalar, a redução no risco de morte relacionada à COVID-19 foi de 50%.[375] Os usos de um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1RA) e de um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) foram associados a menores chances de mortalidade e de outros desfechos adversos em comparação com os inibidores de DPP4.[376] Um grande estudo de coorte de veteranos dos EUA relatou que o uso de u, inibidor de SGLT2, o uso de um GLP-1RA e o uso de um bloqueador de receptores de angiotensina estão associados a menores chances de hospitalização.[371] O uso de um inibidor de SGLT2 foi associado a menor mortalidade.[371] Outra metanálise sugeriu que o uso de um GLP-1RA antes da internação pode estar associado a redução da mortalidade por COVID-19 em pacientes com diabetes do tipo 2.[377] São necessários ensaios clínicos randomizados e controlados.

Os pacientes com COVID-19 grave que estejam tomando metformina devem ser monitorados quanto ao desenvolvimento de acidose, acidose láctica e redução da função renal. Os pacientes com infecção por COVID-19 parecem ter um risco maior de hiperglicemia com cetonas, incluindo pacientes com diabetes do tipo 2 e os com diabetes recém-diagnosticado. A COVID-19 pode desencadear apresentações atípicas de emergências diabéticas (por exemplo, cetoacidose diabética mista e estados hiperosmolares).[359] Na internação, a hiperglicemia também pode ser um fator independente associado a um prognóstico desfavorável para aqueles hospitalizados com e sem COVID-19.[360]

Os pacientes que tomam inibidores de SGLT2 devem ser aconselhados a interrompê-los se não se sentirem bem, para reduzir o risco de evoluir para cetoacidose diabética.[366] A metformina pode precisar ser temporariamente interrompida se os pacientes estiverem sob risco de desidratação.[363][366] As orientações do Reino Unido recomendam a interrupção temporária dos inibidores da SGLT2 e da metformina em todos os pacientes hospitalizados.[359] A glicose e as cetonas no sangue devem ser verificadas em todos os pacientes com diabetes hospitalizados.[359]

Os pacientes devem seguir as regras usuais dos dias em que estiverem doentes, tomando cuidado para manter a insulina, permanecer hidratados e monitorar a glicose e as cetonas no sangue, conforme apropriado.[362][363] Os médicos podem precisar prescrever equipamentos adicionais de testes da glicemia a cetonas no sangue para dar suporte ao aumento do monitoramento. Os pacientes internados na terapia intensiva podem ter resistência à insulina e aumento das necessidades de insulina. Existe um risco de hipoglicemia se a alimentação for interrompida (por exemplo, se o paciente for mantido em posição prona).[359] Pode ser necessário aconselhamento especializado, principalmente para os pacientes com doença graves à hospitalização ou se bombas de infusão de insulina não estiverem disponíveis.[359]

Estudos sugerem que a infecção por SARS-CoV-2 também pode estar associada a ocorrência de novo episódio de diabetes.[364] Nos EUA, um estudo revelou que pessoas com <18 anos com COVID-19 tiveram maior probabilidade de receber um novo diagnóstico de diabetes mais de 30 dias após a infecção em comparação com aquelas sem COVID-19 e aquelas com infecções respiratórias agudas pré-pandemia. A infecção respiratória não relacionada ao SARS-CoV-2 não foi associada a um aumento do risco de diabetes.[365]

Um painel de especialistas internacionais publicou recomendações práticas para o tratamento do diabetes em pacientes com ou sem COVID-19.[366] Ele aconselha que aqueles com diabetes que não tiverem sido infectados pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) devem intensificar seu controle metabólico como uma medida para prevenir a infecção por COVID-19, incluindo a pressão arterial e o controle lipídico, e que os pacientes reduzam seu risco de exposição fazendo consultas médicas remotas sempre que possível e seguindo as orientações de saúde pública sobre higiene das mãos e distanciamento físico. O painel recomenda que os pacientes com diabetes e COVID-19 requerem controle glicêmico continuado e confiável e que continuem com seus tratamentos anti-hipertensivos e hipolipemiantes. O painel também aconselha que os pacientes sem diabetes sejam monitorados quanto a novo episódio de diabetes desencadeado pela infecção por SARS-CoV-2, particularmente aqueles com alto risco de doença metabólica. Pessoas com diabetes do tipo 2 e comorbidades, como obesidade e doença hepática gordurosa, podem ter um aumento do risco de COVID-19 mais grave, e aquelas com doença hepática gordurosa podem ser rastreadas para hiperinflamação usando tendências em exames laboratoriais para determinar onde a imunossupressão pode melhorar o desfecho.[366] Foram publicadas recomendações para o uso de medicamentos antidiabéticos em pacientes com COVID-19.[378] Diretrizes para o tratamento da hiperglicemia relacionada à dexametasona em pacientes com diabetes e COVID-19 também foram publicadas.[367]

Um estudo no Reino Unido que analisou os efeitos indiretos da pandemia de COVID-19 sobre o diabetes do tipo 2 entre março e dezembro de 2020 encontrou reduções no diagnóstico e no monitoramento do diabetes do tipo 2. Pessoas com 65 anos ou mais, homens e pessoas de áreas carentes tiveram as maiores reduções nas taxas de diagnóstico.[217]

No Reino Unido, a vacina deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com diabetes do tipo 2.[28]

Mais recursos sobre o diabetes estão disponíveis em:

A British Association of Dermatologists emitiu orientações para os pacientes com eczema que afete as mãos. Os pacientes devem seguir as recomendações nacionais para lavar as mãos com água e sabão. Os pacientes devem ser aconselhados a secar a pele com batidinhas e aplicar emolientes generosamente após a lavagem das mãos e quando a pele estiver seca. Os pacientes devem ser informados de que a aplicação de emolientes antes de dormir e a cobertura das mãos com luvas de algodão podem ajudar com sua condição. Os pacientes devem proteger as mãos usando luvas se precisarem manusear um detergente para outros fins que não a lavagem das mãos (por exemplo, lavar o cabelo de uma criança, lavar a louça ou fazer a limpeza).[379] Os pacientes com dermatite facial são aconselhados a aplicar uma barreira de creme antes de usar uma máscara facial e a evitar máscaras contendo fios de metal em caso de alergia a níquel.[250]

Para obter informações sobre como tratar pacientes com eczema que tomam medicamentos que afetem a resposta imune, consulte a seção "considerações para pacientes com afecções dermatológicas que recebem medicamentos que afetam a resposta imune" na introdução a este tópico.

A European Academy of Neurology publicou orientações para o tratamento da epilepsia durante a pandemia de COVID-19.[380] Os pacientes com epilepsia devem ser aconselhados a continuar tomando seus medicamentos, devendo-se continuar com o acompanhamento regular. A febre pode desencadear convulsões em algumas pessoas com epilepsia, e os especialistas recomendam o uso de antipiréticos se as pessoas com epilepsia desenvolverem COVID-19. A infecção por coronavírus por si só não é conhecida por desencadear convulsões.[381]

A hipertensão está associada a um aumento do risco de COVID-19 grave e morte; esta associação é mais forte nas populações mais jovens.[74][299][300] Uma metanálise revelou que a hipertensão esteve associada a um aumento de 11% no risco absoluto de morte por COVID-19.[357]

Uma metanálise não revelou associação entre o uso de um inibidor da ECA (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II e mortalidade por COVID-19, necessidade de ventilação mecânica ou eventos cardíacos adversos.[103] O uso de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II tem sido associado a maior sobrevida em pacientes com COVID-19.[106][107] O uso de bloqueadores dos canais de cálcio foi associado à redução da mortalidade por COVID-19 em pacientes com hipertensão.[382]

Grupos cardiológicos britânicos, europeus, americanos e asiáticos recomendam que os pacientes continuem a tomar inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II conforme prescritos.[108][109][110][111] Qualquer alteração na medicação deve ser baseada na avaliação individual do risco do paciente.

A British Society for Allergy and Clinical Immunology recomendou modificações nos serviços de alergia pediátrica durante a pandemia. A maioria das consultas de pacientes novos e de acompanhamento pode ser realizada usando-se a telessaúde. Os testes de alergia e a maioria dos testes de desencadeamento alimentar podem ser adiados. A prioridade para a testagem hospitalar deve ser dada aos testes de desencadeamento alimentar em que houver uma necessidade nutricional crítica e não for seguro que os pais ou cuidadores realizem testes de desencadeamento alimentar: por exemplo, bebês com síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares do leite/soja/alimentos hidrolisados. Sempre que possível, os nutricionistas devem entrar em contato com os pacientes com várias exclusões alimentares para determinar se a falta de alimentos é uma preocupação; vitaminas, suplementos ou fórmulas adicionais podem ser necessários. O início e os aumentos de dose das imunoterapias alimentares devem ser adiados.[383] A imunoterapia sublingual e subcutânea deve ser mantida como de costume nos pacientes que não apresentarem sintomas de COVID-19 e não tiverem sido expostos a indivíduos infectados nos últimos 14 dias, nos pacientes que tiverem um exame de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativo e nos pacientes que apresentarem anticorpos IgG séricos contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) sem a presença de IgM específica contra o vírus. Os pacientes que desenvolverem COVID-19, tiverem sido expostos a indivíduos infectados ou tiverem um exame de RT-PCR positivo devem descontinuar a imunoterapia contra alérgenos, independentemente da gravidade da doença, até que os sintomas remitam ou a quarentena adequada tenha sido realizada.[384]

Uma declaração de consenso da Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology informa que pode ser mais difícil para as crianças acessarem alimentos especiais para alergias durante a pandemia, e a possível necessidade de experimentar novos produtos aumenta o risco de uma reação alérgica. A sociedade recomenda que as crianças tenham um plano de ação por escrito com doses emergenciais de medicamentos e dois autoinjetores de adrenalina disponíveis.[250]

Um estudo de coorte com 500,000 pessoas no Reino Unido revelou que uma doença autoimune e uma história de uso de corticosteroide oral estiveram associadas a risco aumentado de COVID-19 fatal.[272] Os especialistas recomendam que os pacientes que tomam glicocorticoides de longa duração para a arterite de células gigantes (ACG) devem ajustar a dose até a dose mais baixa possível que atinja o controle sintomático. Os pacientes com risco de insuficiência adrenal que desenvolvem COVID-19 podem necessitar de doses adicionais de glicocorticoides para prevenir uma crise adrenal. A imunossupressão adjuvante deve ser considerada em um estágio inicial, uma vez que uma recidiva importante da ACG pode exigir uma consulta presencial e/ou aumentos significativos das doses de glicocorticoides.[385]

Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento de uma vacina contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). É provável que a resposta à vacinação seja atenuada nos pacientes que estejam recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas a componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[386] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[387]

Transplante de células-tronco hematopoéticas

As diretrizes do Reino Unido aconselham que, por pelo menos 2 semanas antes de receberem o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), os pacientes devem seguir os conselhos profissionais sobre como minimizar o risco de infecção respiratória, incluindo a COVID-19.[388] Todos os pacientes que recebem TCTH devem ser testados para o coronavírus da doença respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e ter um teste negativo antes de iniciarem o condicionamento.[388][389] A reação em cadeia da polimerase é o teste de escolha.[389] Os pacientes também devem ser testados se apresentarem algum sintoma de COVID-19.

Se a COVID-19 for confirmada, o TCTH deve ser adiado. A duração do adiamento é orientada pelo risco do paciente de progressão da doença, morbidade e mortalidade e sua carga de sintomas da COVID-19.[389] Pacientes que tiverem estado em contato próximo com alguém com COVID-19 na última semana podem ser considerados para adiamento; os riscos e benefícios individuais devem ser avaliados.[388]

As diretrizes do Reino Unido aconselham que, antes do TCTH, os doadores sigam a orientação clínica para reduzir o risco de exposição à COVID-19.[388] Os doadores devem ser testados à avaliação inicial, antes da coleta de células-tronco ou linfócitos do doador, e 72 horas antes do início do condicionamento, caso sejam necessárias doações de células frescas. Os doadores com teste positivo devem adiar as doações por 2 semanas após a remissão dos sintomas; entretanto, se menos de 2 semanas tiverem se passado e a doação for urgente, essa situação deve ser encaminhada para avaliação do risco.[388]

O TCTH deve ser adiado, se possível, principalmente para mieloma, condições linfoproliferativas de baixo grau, condições hematológicas crônicas e indicações não malignas.[390]

Após o transplante, os pacientes estarão em alto risco de doença grave e devem seguir as recomendações nacionais para se protegerem.[297][388][389][391]

Médicos na Itália relataram avaliar presencialmente os pacientes até 3 meses após o transplante e sem sintomas de COVID-19. Os pacientes que estejam nos 3 a 24 meses após o transplante podem ser rastreados quanto a sintomas de infecção ou doença do enxerto contra o hospedeiro e triados para consultas presenciais ou de telessaúde, conforme apropriadas.[392]

Pacientes que estejam profundamente imunossuprimidos após um TCTH podem eliminar vírus SARS-CoV-2 viável por até 78 dias após o início dos sintomas.[393]

Mais recursos de hematologia estão disponíveis em:

Os pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) apresentam maior risco de progressão da doença se contraírem COVID-19, em comparação com pessoas sem DHGNA.[394] As diretrizes europeias recomendam que a internação hospitalar precoce deve ser considerada para os pacientes com DHGNA.[274] Não está claro se a DHGNA é um fator de risco independente para o prognóstico desfavorável para a COVID-19 ou se as observações são confundidas pela presença de obesidade, hipertensão ou diabetes do tipo 2. O tratamento da hipertensão arterial deve ser mantido.[274] Os médicos também devem otimizar o controle do diabetes, promover a perda de peso e fornecer orientação nutricional, o que pode prevenir uma evolução para doença grave em uma futura infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2. Pessoas com diabetes do tipo 2 e doença hepática gordurosa podem ser rastreadas para hiperinflamação usando-se tendências nos testes laboratoriais para determinar onde a imunossupressão pode melhorar o desfecho.[366]

O tratamento habitual deve ser mantido para os pacientes com infecção crônica por hepatite B (HBV) que já estejam em tratamento. Nos pacientes sem COVID-19, o tratamento deve ser iniciado de acordo com as diretrizes locais ou nacionais.[274] O impacto da alfainterferona na inflamação sistêmica em pacientes com COVID-19 não é conhecido. As diretrizes da European Association for the Study of the Liver (EASL) recomendam que agentes alternativos sejam considerados ao se iniciar o tratamento para o HBV durante a pandemia.[274]

Os pacientes com infecção pelo HBV crônica, oculta ou resolvida e COVID-19 devem ser considerados para terapia antiviral para evitar a reativação do HBV e a exacerbação de hepatite se receberem agentes imunossupressores para o tratamento de COVID-19.[274][324] As diretrizes da EASL aconselham que, em geral, o início da terapia antiviral não é necessário nos pacientes com HBV e COVID-19, e pode ser protelado até a recuperação. Nos pacientes com suspeita de hepatite B aguda grave ou exacerbação da atividade da doença, um especialista deve ser consultado para decidir se se deve iniciar a terapia antiviral.[274] As diretrizes da Ásia-Pacífico recomendam que os pacientes recém-diagnosticados com infecção por HBV no momento da apresentação de COVID-19 devem iniciar a terapia antiviral.[324] O uso de tenofovir com lopinavir/ritonavir é relativamente contraindicado, pois a concentração do tenofovir pode aumentar quando esses medicamentos forem usados em conjunto.[324]

No Reino Unido, a vacinação deve ser oferecida aos indivíduos com 16 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com hepatite crônica.[28]

As declarações de posicionamento europeias e da Ásia-Pacífico reconhecem que o rastreamento para carcinoma hepatocelular (CHC) usando a ultrassonografia pode precisar ser adiado durante a pandemia de COVID-19, dependendo dos recursos locais (incluindo a disponibilidade de opções de tratamento) e da avaliação do risco individual do paciente. Os pacientes sob maior risco devem ser priorizados para o rastreamento, incluindo os pacientes com: níveis elevados de alfafetoproteína, hepatite B crônica, cirrose avançada e esteato-hepatose não alcoólica/diabetes.[274][324] A vigilância do CHC pode ser adiada para após a recuperação nos pacientes que desenvolverem COVID-19.[274] A European Association for the Study of the Liver recomenda que as diretrizes para o tratamento de pacientes com CHC devem ser seguidas, incluindo revisão do conselho multidisciplinar para fazer recomendações de tratamento, tratamentos sistêmicos e avaliação para transplante de fígado.[274] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico para Distúrbios do Fígado durante a Pandemia de COVID-19 recomenda que os pacientes com CHC que tenham COVID-19 devem ter o tratamento para CHC adiado até após a recuperação da COVID-19. Para aqueles que tiverem tido a ressecção cirúrgica adiada, a quimioembolização transarterial de ponte, a ablação por radiofrequência ou a quimioterapia sistêmica podem ser consideradas em pacientes selecionados.[324]

As doações e transplantes de órgãos provavelmente serão reduzidos em muitos países. A listagem para transplante deve ser restrita a pacientes no limite superior dos critérios de Milão.[274] As diretrizes enfatizam a importância da vacinação contra e gripe (influenza).[274]

Também foram desenvolvidas recomendações para o tratamento de pacientes com neoplasias malignas hepáticas primárias durante a pandemia de COVID-19 por um grupo internacional de especialistas.[395] Elas propõem recomendações de tratamento para diferentes estágios do CHC (de acordo com o sistema de classificação Barcelona Clinic Liver Cancer), especificamente para cirurgia, terapia locorregional e sistêmica, e sugerem estratégias para modificar os riscos e auxiliar na tomada de decisões multidisciplinares para o tratamento.

Há poucas evidências de que a taxa de infecção por COVID-19 seja diferente nas pessoas vivendo com HIV em comparação com aquelas sem infecção por HIV em populações europeias e norte-americanas, após levarem-se em consideração os fatores demográficos.[396][397][398][399][400] Um estudo de coorte realizado nos EUA relatou prevalência mais baixa de imunoglobulina G (IgG) contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) entre pessoas vivendo com HIV em comparação com pessoas sem HIV (3.7% e 7.4% respectivamente), o que pode refletir o aumento das precauções de proteção tomadas por pessoas que vivem com HIV. Os títulos de IgG contra SARS-CoV-2 foram mais baixos nas pessoas que vivem com HIV com história de infecção por SARS-CoV-2 confirmada por PCR em comparação com pessoas sem HIV com infecção prévia por SARS-CoV-2.[401]

Pessoas que vivem com HIV podem apresentar aumento do risco de doença mais grave. Dados do National COVID Cohort Collaborative (N3C) nos EUA revelaram que, após ajuste para todas as covariáveis, as pessoas com HIV tiveram maiores chances de morte e hospitalização relacionadas à COVID-19, mas menor chance de COVID-19 leve ou moderada do que pessoas sem HIV.[402] A associação entre HIV e morte e hospitalização relacionadas à COVID-19 foi mais forte entre as faixas etárias mais avançadas, o sexo masculino, e entre adultos negros, afro-americanos, hispânicos ou latinos. As pessoas com contagem de células CD4 mais baixa (<200 células por microlitro) apresentaram maior risco de desfechos desfavoráveis.[402]

Uma revisão sistemática relatou que dois terços das pessoas com HIV que desenvolveram COVID-19 apresentaram sintomas leves ou moderados, sendo os mais comuns febre e tosse.[403] Idade >50 anos, sexo masculino e multimorbidades estão associados ao aumento do risco de morte por COVID-19.[403] Um estudo de coorte nos EUA revelou que as pessoas que vivem com HIV e são diagnosticadas com COVID-19 apresentam um aumento do risco de hospitalização em comparação com pessoas sem HIV, e a hospitalização está associada à progressão do estágio da doença pelo HIV.[404] Outro estudo de coorte na Espanha revelou que as pessoas que vivem com HIV com imunossupressão, viremia de HIV detectável, comorbidades crônicas e algumas subpopulações (como idosos e migrantes) podem apresentar aumento do risco de desfechos graves decorrentes de COVID-19.[400]

A evolução clínica da COVID-19 na população africana ainda está em investigação; um estudo relata que os pacientes com HIV na África do Sul apresentaram um risco maior de morte em comparação com pessoas sem HIV, independentemente da supressão viral.[405] Um estudo conduzido em Zâmbia relatou que a sorologia para HIV isoladamente não esteve associada a gravidade ou mortalidade da infecção por COVID-19. No entanto, os pacientes com doença grave por HIV (hemoglobina <8.0 g/dL, CD2 <200 células/microlitro, TB ativa ou índice de massa corporal <18.5 kg/m²) tiveram maior probabilidade de desenvolver COVID-19 grave e apresentaram um aumento do risco de morte por COVID-19.[406]

As orientações dos EUA, Reino Unido e Europa reconhecem que muitas pessoas com HIV são mais idosas e apresentam afecções clínicas crônicas comórbidas, como doença cardiovascular ou pulmonar, o que aumenta o risco de COVID-19 grave. As diretrizes recomendam que, até que se saiba mais, seja adotada cautela adicional para todas as pessoas com HIV, especialmente avançado (ou seja, contagem de células CD4 <200/microlitro) ou mal controlado. As vacinas contra gripe (influenza) e pneumocócica devem ser mantidas atualizadas.[407][408]  Os conselhos da Infectious Diseases Society of America e da HIV Medicine Association afirmam que as pessoas com HIV têm uma expectativa de vida normal e uma infecção prontamente tratável; portanto, a sorologia para HIV e o controle vigente do HIV não devem ser fatores na tomada de decisões em relação a intervenções potencialmente vitais ou à inclusão em ensaios clínicos. A terapia antirretroviral deve ser continuada no hospital sem interrupção. Alterações na terapia antirretroviral geralmente não são recomendadas. O monitoramento de rotina da carga viral nos pacientes com HIV suprimido e sem preocupações com a adesão pode ser protelado por até 6 meses para se reduzir a demanda por testes dos laboratórios. O teste de carga viral deve ser priorizado para os pacientes com problemas de adesão, pacientes cujo HIV não estiver totalmente suprimido, pacientes que estiverem iniciando um novo esquema terapêutico e pacientes grávidas.[409] A profilaxia pré-exposição para prevenir a infecção por HIV deve ser tomada conforme as instruções; não há evidências de que ela seja eficaz contra a COVID-19.[410] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que as pessoas com HIV podem receber as vacinas da Pfizer-BioNTech e da Moderna, se não tiverem contraindicações. Ainda não se sabe se o nível de proteção é tão forte para as pessoas com HIV quanto para as pessoas sem HIV. [409] Um estudo de coorte prospectivo da CoronaVac revelou que a imunogenicidade em pessoas com HIV foi menor em comparação com as pessoas sem imunossupressão conhecida.[411]

Mais recursos estão disponíveis em:

A análise dos dados de reivindicações de seguro saúde dos EUA mostrou que o linfoma é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] Diretrizes interinas de tratamento para o manejo de pacientes adultos durante a pandemia foram fornecidas por especialistas do Reino Unido e também da Austrália e da Nova Zelândia.[307][412] O linfoma de Hodgkin é curável na maioria dos pacientes, e a administração de tratamentos intensivos em relação à dose e ao tempo continua sendo uma alta prioridade; são dadas recomendações para pacientes com doença em estágio inicial e em estágio avançado, idosos com Hodgkin, Hodgkin recidivado e Hodgkin com predominância linfocítica nodular.

A American Society of Hematology também publicou conselhos sobre o tratamento do linfoma de Hodgkin.[413] A quimioterapia seguida do estadiamento temporário por tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/TC) é geralmente preferencial à quimioterapia associada a radioterapia para doenças em estágio inicial e avançado, porque são necessárias menos visitas ao hospital. O International Lymphoma Radiation Oncology Group publicou diretrizes de emergência para radioterapia em neoplasias hematológicas, caso a radioterapia seja necessária. Podem ser administradas doses fracionadas alternativas.[99] A bleomicina deve ser omitida após a PET/TC negativa para reduzir o risco de pneumonite por bleomicina. Muitos especialistas recomendam o aumento do uso do fator estimulador de colônias de granulócitos para reduzir a neutropenia e o uso de antibióticos profiláticos quando se espera neutropenia. Também são dadas recomendações para pacientes idosos e pediátricos e aqueles com doença recidivada ou refratária.[413]  Em geral, é considerado seguro e apropriado que as pessoas com linfoma de Hodgkin sejam vacinadas contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2.[413]

Os pacientes com fibrose pulmonar idiopática apresentam aumento do risco de hospitalização e morte devido à COVID-19.[261] A Canadian Thoracic Society publicou diretrizes para o tratamento de pacientes com doença pulmonar intersticial, incluindo fibrose pulmonar idiopática, durante a pandemia.[414]

As decisões sobre interromper, ajustar e reiniciar o tratamento nos pacientes que desenvolvem COVID-19 devem ser tomadas em conjunto com a equipe de especialistas do paciente.[414]

O início da imunoterapia deve ser adiado em pacientes com diagnóstico recente ou suspeita de COVID-19.[414] Os médicos devem usar a dose eficaz mais baixa da imunoterapia nos pacientes sem COVID-19.[414] Os medicamentos antifibróticos podem ser mantidos se os parâmetros sanguíneos do paciente estiverem na faixa aceitável e não houver outro motivo para a interrupção (por exemplo, efeitos adversos significativos).[414]

A terapia antifibrótica não aumenta o risco de se contrair COVID-19 nem acarreta maior probabilidade de doença grave. Os pacientes que já estejam recebendo terapia antifibrótica devem mantê-la. Os pacientes com um novo diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática podem iniciar a terapia antifibrótica se uma equipe multidisciplinar confirmar o diagnóstico, os critérios usuais de elegibilidade forem atendidos e o monitoramento sanguíneo apropriado puder ser realizado.[414]

É necessário critério clínico para determinar a urgência de uma broncoscopia diagnóstica ou terapêutica. A broncoscopia ou a biópsia pulmonar eletivas devem ser adiadas nos pacientes com infecção por SARS-CoV-2.[414]

Os pacientes com sintomas respiratórios persistentes após a recuperação de COVID-19 devem ser avaliados para fibrose pulmonar pós-COVID e/ou exacerbação de doença pulmonar intersticial preexistente.[414]

Mais recursos estão disponíveis em:

A American Society for Hematology publicou recomendações sobre o tratamento da trombocitopenia imune (púrpura trombocitopênica imune [PTI]) durante a pandemia. As idas ao hospital devem ser minimizadas, e o tratamento guiado pelo controle dos sintomas, em vez da contagem plaquetária frequente. As infecções virais podem desencadear a PTI aguda ou exacerbações nos pacientes com doença estável, portanto, o teste para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é recomendado nesses pacientes.[415]

O tratamento de novos pacientes deve ser individualizado dependendo de: urgência ou necessidade de aumentar a contagem de plaquetas, quantidade de sangramento, comorbidades, minimização da exposição ao SARS-CoV-2 e prática habitual. A maioria dos pacientes com trombocitopenia imune não apresenta sangramento grave com contagens plaquetárias acima de 20,000/microlitro, na ausência de comorbidades. A imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou os agentes trombopoéticos orais (por exemplo, eltrombopague ou avatrombopague) são o tratamento de primeira linha porque não são imunossupressores. Nenhuma mudança no tratamento é recomendada para os pacientes que estejam estáveis a baixas doses de medicamentos imunossupressores. A mudança de tratamento pode ser considerada nos pacientes que tomem doses mais altas de medicamentos imunossupressores ou corticosteroides; no entanto, isso deve ser equilibrado com o aumento dos requisitos de monitoramento e o risco de recidiva. Se indicada, a IGIV ou os agentes trombopoéticos orais podem permitir a redução da dose ou a interrupção dos medicamentos imunossupressores ou dos corticosteroides. O rituximabe deve ser evitado, se possível.[415]

Se um paciente com trombocitopenia imune desenvolver COVID-19, deve ser administrada IGIV para se manter a contagem plaquetária acima de 10,000-20,000/microlitro; a transfusão de plaquetas deve ser reservada para tratar sangramentos ou cobrir procedimentos com alto risco de sangramento. Se o paciente já estiver tomando um agente trombopoético, a dose pode ser aumentada ou um segundo agente pode ser iniciado. Os tratamentos para a doença por COVID-19 devem ser administrados conforme apropriado. Se o paciente tiver sido submetido a esplenectomia, antibióticos intravenosos devem ser administrados até que as culturas bacterianas sejam documentadas como negativas, mesmo se houver suspeita forte de COVID-19 como sendo a causa.[415]

A orientação informa que, em geral, a administração da vacina pode ocasionalmente resultar em uma queda na contagem de plaquetas nos pacientes com PTI estável; no entanto, o conhecimento atual sugere que os benefícios esperados de receber a vacina contra o SARS-CoV-2 provavelmente superam os riscos.[415] As contagens basal e pós-vacinal das plaquetas pode ser considerada, particularmente naqueles com trombocitopenia vigente ou uma história de contagem plaquetária instável.

Os sinais e sintomas da infecção por influenza e da infecção por COVID-19 são semelhantes e podem ser difíceis de distinguir clinicamente; apenas a testagem pode distinguir entre eles. As Diretrizes de Tratamento de COVID-19 do National Institutes of Health (NIH) recomendam a testagem tanto para os vírus SARS-CoV-2 quanto para influenza em todos os pacientes hospitalizados com doença respiratória aguda quando ambos os vírus estiverem circulando concomitantemente.[89] As diretrizes aconselham que o tratamento da gripe (influenza) seja o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2, e que os pacientes hospitalizados devem iniciar o tratamento empírico para gripe (influenza) o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste de influenza (o tratamento antiviral para influenza pode ser interrompido quando a influenza for descartada por um ensaio de detecção de ácido nucleico em amostras do trato respiratório superior para pacientes não intubados, e em amostras do trato respiratório superior e inferior para pacientes intubados).[89]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam a vacinação contra gripe (influenza) para as pessoas com idade ≥6 meses. A vacina contra gripe (influenza) e a vacina contra COVID-19 podem ser administradas na mesma visita. A vacinação contra gripe (influenza) deve ser adiada para os pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 até que tenham se recuperado da doença aguda e não precisem mais se isolar.[121] O programa de imunização contra gripe (influenza) de 2022-2023 do Reino Unido inclui todas as crianças de 2-3 anos de idade em 31 de agosto de 2022, todas as crianças em idade de ensino fundamental (da entrada ao 6º ano), crianças em idade de ensino médio com foco no 7º, 8º e 9º anos, pessoas com idade entre 6 meses e menos de 50 anos em grupos de risco clínico, gestantes, pessoas com 50 anos ou mais, pessoas que vivem em instalações asilares de longa permanência, contatos próximos de pessoas imunocomprometidas, cuidadores e equipes de saúde e de assistência social da linha de frente.[122][123] Os níveis de atividade da gripe (influenza) foram muito baixos globalmente em 2020-2021 e espera-se um ressurgimento da atividade da gripe (influenza) para níveis pré-pandemia ou superiores no inverno de 2022-2023. A vacinação contra a gripe (influenza) é importante para reduzir a morbidade e a mortalidade por gripe (influenza) e para reduzir as hospitalizações durante um período em que pode haver co-circulação de gripe (influenza), SARS-CoV-2 e outros vírus respiratórios.[122]

Um estudo revelou que a infecção por gripe (influenza) esteve associada a um menor risco de infecção por SARS-CoV-2, indicando que pode haver competição patogênica entre eles.[382] A coinfecção com gripe (influenza) e SARS-CoV-2 foi associada a um aumento dos riscos de morte ou doença grave.[416][417]

Pessoas com deficiência de aprendizagem correm maior risco de morte por COVID-19 que a população em geral. A análise dos dados de reivindicações de seguro saúde nos Estados Unidos revelou que a deficiência intelectual foi associada a um aumento de 2.75 vezes nas chances de morte por COVID-19.[80] Um estudo realizado com quase 65,000,000 pacientes em 547 organizações de saúde nos EUA constatou que o fato de se ter uma deficiência intelectual foi o fator de risco independente mais forte para o diagnóstico de COVID-19 e o fator de risco independente mais forte para mortalidade por COVID-19 além da idade.[418]

Na Inglaterra, um estudo revelou que adultos com dificuldades de aprendizagem apresentaram um aumento do risco de 5 vezes para hospitalização devida a COVID-19 e um aumento do risco de 8 vezes para morte por COVID-19, durante a primeira e a segunda ondas da pandemia. As pessoas com dificuldade de aprendizagem grave ou profunda, síndrome de Down, paralisia cerebral ou que recebem cuidados domiciliares estão em risco particularmente alto.[419] Outro estudo revelou que no Reino Unido, em comparação com a população geral, as pessoas que vivem com deficiências intelectuais já apresentavam um risco maior de mortalidade por todas as causas antes da pandemia e que durante a pandemia houve um aumento acentuado no risco de mortalidade em relação à população geral.[156]

As orientações recomendam garantir que os pacientes com dificuldades de aprendizagem tenham em mãos um resumo de suas informações médicas, atividades e preferências para apoiar a equipe no seu cuidado caso sejam admitidos a um hospital. As equipes da comunidade que lidam com dificuldades de aprendizagem são incentivadas a trabalhar com as pessoas sob seus cuidados e suas famílias para desenvolver planos de cuidados para a COVID-19, as quais devem incluir quaisquer problemas associados a obscurecimento do diagnóstico, pontos de vista dos pais, cuidadores e membros da família, quaisquer ajustes razoáveis necessários, necessidades de comunicação, suporte especializado para saúde mental, planos de cuidados antecipados e qualquer discussão sobre cuidados para fim da vida ou sobre não realizar ressuscitação cardiopulmonar.[420]

No Reino Unido, a vacina deve ser oferecida aos indivíduos com 12 anos ou mais com problemas de saúde subjacentes específicos que os coloquem em risco de COVID-19 grave; isso atualmente inclui aqueles com dificuldade de aprendizagem.[28]

Os pacientes com COVID-19 podem apresentar testes da função hepática anormais, incluindo aminotransferases elevadas e bilirrubina com discreta elevação. A hipoalbuminemia à hospitalização é um marcador de gravidade da COVID-19. As recomendações da American Association for Study of Liver Diseases (AASLD), da American Gastroenterological Association (AGA) e do Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico para Distúrbios do Fígado durante a Pandemia de COVID-19 aconselham o monitoramento regular dos exames de bioquímica hepática em todos os pacientes hospitalizados com COVID-19, particularmente aqueles tratados com remdesivir ou tocilizumabe, independentemente dos valores basais.[273][324][421] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que, embora o intervalo ideal para os testes hepáticos seja incerto, seria razoável monitorar os testes hepáticos duas vezes por semana noa pacientes sob medicação potencialmente hepatotóxica e nos pacientes com doença hepática preexistente e com maior frequência nos pacientes com função hepática anormal.[324] A AASLD também recomenda que exames de bioquímica hepática anormais não sejam uma contraindicação para o uso de terapias experimentais ou off-label para a COVID-19, embora os níveis de aspartato aminotransferase (AST) ou alanina aminotransferase (ALT) >5 vezes o limite superior do normal (LSN) possam excluir os pacientes da consideração para alguns agentes experimentais.[273] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda que as terapias off-label para COVID-19 possam ser usadas com cautela e monitoramento rigoroso nas pessoas com função hepática anormal; o tratamento deve ser interrompido naqueles com lesão hepática moderada a grave (ou seja, ALT >5 vezes o LSN ou fosfatase alcalina >2 vezes o LSN e bilirrubina total >2 vezes o LSN, ou presença de coagulopatia, ou descompensação clínica).[324] Outras causas de testes da função hepática anormais, incluindo hepatites virais, devem ser consideradas nos pacientes com COVID-19 e exames de bioquímica hepática anormais.[324][421] Nos pacientes com hepatite autoimune ou nos receptores de transplante hepático que desenvolvem COVID-19, as suspeitas de exacerbação da doença ou de rejeição celular aguda devem ser confirmadas por biópsia.[273] O Grupo de Trabalho da Ásia-Pacífico recomenda o rastreamento para antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) nos pacientes que estejam recebendo corticosteroides sistêmicos ou outros imunossupressores potentes por 7 dias ou mais como terapia para COVID-19. O tocilizumabe foi associado à reativação do HBV. As diretrizes europeias recomendam o rastreamento com sorologia para HBV antes de se iniciar o tratamento com tocilizumabe.[274] Nos pacientes com infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), o uso concomitante de um esquema antiviral de ação direta contendo inibidor da protease com lopinavir/ritonavir é contraindicado, pois as concentrações do inibidor da protease podem aumentar quando esses medicamentos são usados em conjunto, apresentando risco de elevações da ALT.[324]

Uma declaração conjunta da British Society of Gastroenterology, British Association for the Study of the Liver, NHS Blood & Transplant e British Liver Trust informa que os pacientes com doença hepática crônica, hepatite autoimune e aqueles pós-transplante de fígado devem considerar a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas disponíveis.[275]

A European Academy of Neurology publicou orientações para o tratamento da enxaqueca durante a pandemia de COVID-19.[422] Os pacientes com enxaqueca devem ser incentivados a continuar o manejo do estilo de vida e os gatilhos alimentares: por exemplo, estresse, dieta, consumo de álcool e sono. O isolamento social, a ansiedade e a depressão podem afetar negativamente o uso excessivo de medicamentos, e os medicamentos para o tratamento da enxaqueca aguda devem ser limitados a menos de duas vezes por semana. Os anti-inflamatórios não esteroidais devem ser utilizados conforme necessários: eles apresentam eficácia estabelecida no tratamento da enxaqueca aguda e não há evidências de que possam exacerbar os sintomas da COVID-19. Paracetamol e triptanos também podem ser usados conforme necessários para ataques agudos.

Uma declaração de posição do American College of Cardiology e da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions fornece recomendações para a triagem dos pacientes encaminhados para intervenções em doenças cardíacas estruturais durante a pandemia.[251] As recomendações sugerem que o reparo percutâneo da valva mitral (reparo ponta-a-ponta) pode ser adiado com segurança na maioria dos pacientes com regurgitação mitral (RM), mas alguns pacientes de alto risco devem ser considerados para o reparo ponta a ponta durante a pandemia . Os pacientes cujos procedimentos forem adiados devem ser contatados semanalmente para monitoramento da descompensação. A substituição transcateter da valva mitral com a técnica "valva-sobre-valva" (prótese sobre prótese; TMVR) requer muitos recursos, e deve ser adiada se o paciente puder ser suficientemente tratado com a terapia medicamentosa nesse ínterim. A TMVR "valva-sobre-valva" deve ser considerado para os pacientes com estenose mitral bioprotética grave ou regurgitação mitral que estejam internados com insuficiência cardíaca congestiva ou os pacientes ambulatoriais que tiverem tido hospitalizações por insuficiência cardíaca congestiva em 30 dias apesar de uma terapia medicamentosa otimizada orientada por diretrizes.

A British Heart Valve Society publicou recomendações para o tratamento ambulatorial das doenças cardíacas valvares após a pandemia de COVID-19. Elas recomendam que os pacientes com RM sintomática grave devem ser considerados para reparo cirúrgico urgente; as terapias transcateter da valva mitral podem ser consideradas na RM descompensada quando o acesso oportuno a reparo/substituição cirúrgicos não for possível.[252]

A European Society of Cardiology aconselha que prioridade deve ser dada ao tratamento de pacientes com RM primária aguda complicando um infarto agudo do miocárdio ou uma endocardite infecciosa, e a pessoas com regurgitação mitral sintomática grave que permaneçam sintomáticas apesar de um tratamento orientado por diretrizes e que pareçam susceptíveis a precisar de internação hospitalar. A escolha da intervenção deve ser orientada pela equipe multidisciplinar.[191]

A mucormicose tem sido cada vez mais relatada em pacientes com doença do coronavírus 2019 (COVID-19), particularmente em pacientes que têm diabetes e também receberam corticosteroides.[423][424][425][426][427][428] Os médicos devem ter um baixo limiar de suspeita para o diagnóstico. Os sinais e sintomas de alerta incluem: congestão nasal; secreção nasal enegrecida/sanguinolenta; sinusite ou dor facial; dor de dente ou afrouxamento dos dentes; distúrbios da visão; hemoptise; e escara necrótica na pele, palato ou cornetos nasais. As estratégias de tratamento no contexto da COVID-19 incluem, mas não estão limitadas a: controle da hiperglicemia, diabetes ou cetoacidose diabética; redução da dose de corticosteroide com o objetivo de descontinuar rapidamente; descontinuação de medicamentos imunomoduladores; desbridamento cirúrgico extenso para remoção de todo o material necrótico; terapia antifúngica (por exemplo, anfotericina B) por 4 a 6 semanas; e cuidados de suporte e monitoramento apropriados.[429][428] A prevenção envolve: controle da hiperglicemia; monitorar o nível glicêmico nos pacientes com COVID-19 após a alta (sejam eles diabéticos ou não); e uso criterioso de corticosteroides, antibióticos e antifúngicos.[429]

A American Society of Hematology (ASH) e a European Myeloma Network (EMN) orientam que os pacientes com mieloma múltiplo com doença ativa precisam de tratamento durante a pandemia de COVID-19, mas isso pode ser adaptado para cada paciente para reduzir a exposição adicional à COVID-19.[390][430] Para os pacientes que necessitam de tratamento, a ASH recomenda administrar 6 a 12 ciclos de bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (RVD), seguidos por manutenção com lenalidomida (com a adição de bortezomibe a cada 2 semanas para os pacientes de alto risco). Pacientes idosos com mieloma podem iniciar o tratamento com RVD ou daratumumabe, lenalidomida e dexametasona (DRd), dependendo do risco citogenético e das outras comorbidades, e, se necessário, podem continuar o tratamento com lenalidomida e dexametasona (Rd) somente após se obter a melhor resposta.[390]

Os pacientes devem continuar a terapia de manutenção para reduzir o risco de recidiva. A lenalidomida pode ser fornecida por até 2 meses, com consultas por telemedicina e flebotomia domiciliar, conforme necessárias. Os pacientes de alto risco que recebem RVD devem continuar tomando RVD, embora, se apropriado, isso possa ser alterado para Rd. Se um paciente desenvolver COVID-19, a terapia de manutenção deve ser interrompida até que a infecção remita. O transplante de células-tronco hematopoéticas pode ser protelado se os recursos forem limitados; caso contrário, os pacientes elegíveis devem prosseguir para o transplante de células-tronco, principalmente se tiverem mieloma de alto risco.[390]

A EMN fornece recomendações para os pacientes elegíveis e inelegíveis para transplante. O transplante autólogo de células-tronco deve ser adiado nos pacientes com doença de risco padrão, e pode ser considerado em pacientes com doença de alto risco após 6-8 ciclos do tratamento de indução. O RVD, o bortezomibe com talidomida e dexametasona (VTD) ou o daratumumabe com VDT são as terapias de indução preferenciais.[430] Os pacientes não elegíveis para transplante devem receber regimes totalmente orais (por exemplo, Rd), com a adição de bortezomibe ou daratumumabe considerada para os pacientes com doença de alto risco ou para aqueles sem resposta suficiente a Rd.[430]

Diretrizes da Austrália e da Nova Zelândia aconselham que o tratamento durante a pandemia pode depender dos recursos disponíveis, mas que o manejo deve ser orientado pela necessidade de controle da doença nos pacientes de alto risco e evitando supressão imunológica desnecessária nos pacientes de baixo risco.[307] As decisões de tratamento devem ser individualizadas, levando-se em consideração fatores como doença recém-diagnosticada versus doença recidivante, estágio, carga da doença e taxa de progressão, e fatores do paciente como idade, fragilidade e comorbidades.[307]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido concordou com modificações temporárias nos programas de prevenção da gravidez para as pacientes que tomam talidomida, lenalidomida e pomalidomida. Um teste de gravidez domiciliar é suficiente, desde que a paciente tenha suporte e instruções adequados, o teste atenda aos requisitos mínimos de sensibilidade e o resultado seja verificado pelo prescritor. Se o médico considerar apropriado, esses medicamentos podem ser iniciados durante uma consulta à distância.[431]

Existem dados limitados de ensaios sobre a vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) em pacientes com doenças hematológicas. No entanto, os dados disponíveis em pacientes com mieloma múltiplo sugerem uma resposta atenuada à vacinação.[432] A European Myeloma Network publicou um consenso para a vacinação contra o SARS-CoV-2, recomendando que todos os pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado, mieloma múltiplo latente, mieloma múltiplo e gamopatias monoclonais de significado clínico sejam vacinados com uma vacina contra COVID.[433] Também são feitas recomendações sobre quando os pacientes devem ser preferencialmente vacinados, os fatores de risco que devem ser considerados para uma resposta insatisfatória à vacinação e as ações que podem ser consideradas em caso de comprometimento imunológico.[433]

A Association of British Neurologists (ABN) produziu orientações sobre o uso de terapias modificadoras da doença em pacientes com esclerose múltipla (EM) durante a pandemia.[434] A ABN informa que o efeito das terapias modificadoras da doença sobre o risco de COVID-19 permanece incerto. Os tratamentos modificadores da doença devem ser oferecidos aos pacientes, desde que os benefícios do tratamento superem os riscos. A taxa local de infecção por COVID-19, a saúde geral do paciente e sua exposição ao vírus influenciam esta decisão de risco/benefício. Os pacientes devem ser informados sobre se a terapia modificadora da doença pode afetar a eficácia de uma vacina ou a gravidade da COVID-19. A orientação fornece informações sobre o nível de risco considerado para terapias modificadoras de doença específicas.[434] A Sociedade Nacional de EM dos EUA também recomenda que as decisões sobre o uso de terapias modificadoras da doença sejam individualizadas e devem considerar fatores de doença, riscos e benefícios de terapias e riscos associados à COVID-19.[435] A Sociedade Nacional de EM recomenda que as pessoas atualmente em uso de terapias modificadoras da doença devem continuá-la e, se desenvolverem sintomas de COVID-19 ou apresentarem resultados positivos, suas terapias devem ser revistas com alguém familiarizado com seus cuidados.

Estudos observacionais de pacientes com esclerose múltipla (EM) revelaram que os fatores de risco para formas graves de COVID-19 são idade avançada, níveis aumentados de deficiência (escore ≥6 na Escala Expandida de Gravidade da Incapacidade [EDSS], necessidade de assistência para andar ou incapacidade de andar), raça negra, doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade e tratamento com corticosteroides nos 2 meses anteriores.[436][437] Um estudo não encontrou associação entre o uso de terapias modificadoras da doença e a gravidade da COVID-19.[436] Outro estudo revelou que os pacientes que tomaram rituximabe apresentaram um aumento do risco de hospitalização em comparação com os pacientes que não receberam nenhuma terapia modificadora da doença, mas não houve um risco significativamente aumentado de internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de ventilação mecânica ou morte entre os pacientes que tomaram rituximabe.[437]

Algumas terapias modificadoras de doença podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19, e isso deve ser considerado no momento dos ciclos de tratamento e das vacinações.[438][439][440][441][442] Respostas eficazes de células T citotóxicas ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) foram relatadas em pacientes com EM que foram tratados com ocrelizumabe e receberam duas ou três doses da vacina contra o SARS-CoV-2.[443]

A análise dos dados de reivindicações de seguro saúde dos EUA mostrou que o linfoma é um fator de risco significativo para COVID-19 fatal.[80] Linfomas não Hodgkin indolentes e agressivos estão associados a pior sobrevida nos pacientes com COVID-19.[75][246] Diretrizes interinas de tratamento para o manejo de pacientes adultos durante a pandemia foram fornecidas por especialistas do Reino Unido e também da Austrália e da Nova Zelândia.[307][412] Para a maioria dos pacientes com subtipos agressivos de linfoma não Hodgkin, o tratamento é realizado com intenção curativa, e essa continua sendo a prioridade clínica. São fornecidas recomendações para os pacientes com linfoma de Burkitt, linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), linfoma primário de células B mediastinais, linfoma do sistema nervoso central (SNC), linfoma de células T periféricas e linfoma agressivo recidivado/refratário. Para os pacientes com linfoma não Hodgkin de baixo grau e que não requerem tratamento imediato, a vigilância ativa pode ser considerada; o início do tratamento deve ser baseado em uma discussão de risco–benefício entre o paciente e o médico.

A American Society for Hematology publicou recomendações para o tratamento dos linfomas agressivos. R-CHOP (rituximabe associado a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona) continua sendo o padrão de cuidados para o linfoma difuso de grandes células B. Para os pacientes idosos, recomenda-se o R-mini-CHOP (um esquema de dose reduzida) com suporte do fator de crescimento. O rituximabe subcutâneo pode ser considerado nos pacientes que tiverem tolerado uma primeira dose intravenosa. Também são dadas recomendações para linfomas de células B mediastinais primário e double-hit, pacientes com maior risco de envolvimento do SNC e pacientes com doença recidivada ou refratária.[444] O International Lymphoma Radiation Oncology Group publicou diretrizes de emergência para radioterapia em neoplasias hematológicas, caso a radioterapia seja necessária. Podem ser administradas doses alternativas fracionadas.[99]

Existem dados limitados sobre os ensaios de vacinação contra o vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 em pacientes com doenças hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Um estudo da vacina de RNAm contra COVID-19 BNT162b2 em pacientes com neoplasias hematológicas revelou que a resposta do anticorpo foi reduzida em comparação com controles saudáveis e foi afetada pelo tratamento da doença.[244] Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

A infecção por COVID-19 está associada a um aumento do risco de infarto agudo do miocárdio.[445]

A European Society of Cardiology publicou orientações sobre o diagnóstico e o tratamento de doenças cardiovasculares durante a pandemia de COVID-19, e a European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) emitiu uma declaração de posição sobre o tratamento invasivo das índromes coronarianas agudas.[191][446]

Os pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST devem ser classificados de acordo com o risco em quatro grupos: risco muito alto, alto, intermediário e baixo. Os pacientes com risco muito alto incluem os pacientes com choque cardiogênico, instabilidade hemodinâmica, dor torácica recorrente ou persistente refratária à terapia medicamentosa, arritmias com risco de vida, parada cardíaca, complicações mecânicas do infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca aguda e elevação do ST intermitente recorrente. Os pacientes com alto risco são aqueles com diagnóstico estabelecido de IAMSSST com base nas troponinas cardíacas e pelo menos um dos seguintes: alterações dinâmicas de ST/T ou sintomas recorrentes.

Os testes para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem ser realizados o mais rapidamente possível após o primeiro contato médico. No entanto, os pacientes com risco muito alto requerem tratamento invasivo imediato, de acordo com os protocolos para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Os pacientes de alto risco devem ser submetidos a intervenção precoce (idealmente dentro de 24 horas) depois que seus resultados do teste para SARS-CoV-2 forem conhecidos. Os pacientes com riscos intermediário e baixo devem ser inicialmente tratados com exames não invasivos assim que os resultados dos testes para SARS-CoV-2 forem conhecidos. A angiotomografia coronária (ATC) é a investigação de escolha para os pacientes com risco intermediário onde equipamentos e conhecimentos especializados estiverem disponíveis. A imagem não invasiva pelo uso da ATC pode acelerar a classificação do risco, evitar uma abordagem invasiva e permitir a alta precoce.[191][446]

As orientações adotadas no Reino Unido recomendam usar o ECG e medir a troponina de alta sensibilidade e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B nos pacientes hospitalizados com COVID-19 que apresentarem sinais ou sintomas de lesão miocárdica aguda. Nos pacientes com COVID-19 grave, níveis elevados de troponina podem decorrer de uma resposta inflamatória cardíaca em vez de síndrome coronariana aguda. Os pacientes com suspeita ou confirmação de lesão miocárdica aguda devem receber monitoramento contínuo por ECG, bem como monitoramento da pressão arterial, frequência cardíaca e fluidos, em um ambiente onde se possa identificar rapidamente qualquer deterioração. Quando o diagnóstico não for claro, deve-se monitorar o ECG diariamente e repetir as medições da troponina de alta sensibilidade, pois mudanças dinâmicas podem ajudar a estabelecer um diagnóstico claro e monitorar a evolução da doença.'[129]

Diretrizes da Austrália e da Nova Zelândia afirmam que a confiança nas medições de troponina para diagnosticar a síndrome coronariana aguda nos pacientes com COVID-19 pode ser enganosa, e maior ênfase deve ser dada às características clínicas de alto risco: dor torácica recorrente, alterações dinâmicas no ECG, insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica, arritmias importantes e presença de anormalidades de contratilidade regional das paredes à ecocardiografia. As investigações invasivas devem ser adiadas nos pacientes estáveis, principalmente se forem positivos para COVID-19.[447]

Um estudo de coorte do Reino Unido relatou que pacientes negros e de grupos étnicos minoritários (BAME) tiveram taxas mais altas de hospitalização por infarto agudo do miocárdio e mais tempo até a angiografia coronária para IAMSSST que pacientes brancos durante a pandemia, em comparação com o mesmo período pré-pandêmico. Os pacientes BAME tiveram maior probabilidade que os pacientes brancos de apresentarem parada cardíaca fora do hospital e choque cardiogênico durante a pandemia de COVID-19 em comparação com o período anterior à pandemia. As mortalidades hospitalar e a 7 dias foram maiores nos pacientes BAME (em relação aos pacientes brancos) durante a pandemia de COVID-19 em comparação com o período pré-pandemia.[448]

A obesidade (índice de massa corporal [IMC] ≥30 kg/m²) está associada a aumento do risco de um teste para COVID-19 positivo, hospitalização, COVID-19 grave exigindo internação em terapia intensiva, ventilação mecânica e morte.[297][299][351][449][450][451][452][453][454][455] A associação é mais forte nos pacientes <65 anos.[299][452] Uma metanálise revelou que a obesidade esteve associada a um aumento de 12% no risco absoluto de morte por COVID-19.[357] Os pacientes com obesidade que desenvolvem COVID-19 também estão em maior risco para tromboembolismo venoso e diálise.[450]

O sobrepeso (IMC >25 kg/m² e <30 kg/m²) pode aumentar o risco de doença grave devida à COVID-19 e está associado a aumento do risco de ventilação mecânica.[297][351][452][454]

Um estudo nos EUA demonstrou uma relação não linear (em forma de J) entre o IMC e o risco de hospitalização, internação em terapia intensiva e morte.[452] Um estudo no Reino Unido também demonstrou associações não lineares entre IMC e internação hospitalar e óbito por COVID-19, e uma associação linear entre IMC e internação em terapia intensiva por COVID-19.[454] No estudo do Reino Unido, o risco relativo devido ao aumento do IMC foi particularmente notável nas pessoas com menos de 40 anos e de etnia negra.

Não há atualmente nenhuma pesquisa de alta qualidade sobre os efeitos da perda de peso sobre a COVID-19, mas o papel do excesso de peso como um fator de risco para complicações graves da COVID-19 justifica uma consideração mais aprofundada.[449] Para aqueles que vivem com obesidade, a perda de peso demonstrou trazer benefícios gerais à saúde em longo prazo.

Os pacientes com obesidade que se recuperam de COVID-19 podem apresentar aumento do risco de sequelas pós-agudas. Um estudo constatou que pacientes com obesidade que não precisaram de internação em UTI e sobreviveram à fase aguda da COVID-19 apresentaram um aumento do risco de internação hospitalar e necessidade de exames diagnósticos durante os 8 meses subsequentes em comparação com pacientes com IMC normal.[456]

A vacinação contra a COVID-19 é efetiva nas pessoas com sobrepeso ou obesidade. A vacinação reduz em 68% o risco de hospitalização relacionada à COVID-19 14 dias ou mais após uma segunda dose de vacina em pessoas com sobrepeso e obesidade, em comparação com 66% em pessoas de peso saudável.[457]

A American Academy of Pediatrics informa que crianças e adolescentes com obesidade apresentam aumento do risco de COVID-19 e de agravamento da obesidade durante a pandemia. A interrupção da rotina, a desregulação do sono, a diminuição da atividade física, a insegurança alimentar e o aumento do tempo de tela podem contribuir.[193] Um estudo de coorte com mais de 430,000 crianças e jovens de 2 a 19 anos relatou que a taxa de aumento do índice de massa corporal aproximadamente dobrou durante a pandemia em comparação com o período pré-pandemia. As crianças com sobrepeso ou obesidade pré-pandemia e as crianças em idade escolar mais jovens tiveram os maiores aumentos.[458] Os médicos devem continuar a oferecer tratamento para a obesidade e devem identificar e tratar as comorbidades relacionadas à obesidade durante a pandemia. Os médicos devem aconselhar os pacientes e suas famílias sobre o risco de COVID-19, rastrear a alimentação desordenada (por exemplo, compulsão alimentar, purgação e alimentação restritiva) e conectar as famílias a recursos para abordar os determinantes sociais da saúde.[193]

Um estudo nos EUA revelou que entre crianças de 12 a 17 anos hospitalizadas com COVID-19, aproximadamente dois terços tinham obesidade.[459] O estudo também revelou que, em comparação com pacientes sem obesidade, aqueles com obesidade necessitaram de níveis mais altos e maior duração da assistência.

A apneia obstrutiva do sono (AOS) pode aumentar o risco de desenvolvimento de infecção por COVID-19 e também pode aumentar o risco de infecção por COVID-19 mais grave.[460] Em um estudo com pessoas com diabetes hospitalizadas em decorrência de COVID-19, a AOS tratada esteve associada de maneira independente com um risco aumentado de morte.[461] Uma revisão sistemática observou que muitos dos fatores de risco para AOS (como idade, hipertensão, doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes e obesidade) estão associados a piores desfechos para a infecção por COVID-19.[462] A revisão também revelou que a pandemia de COVID-19 teve um grande efeito sobre o diagnóstico e o tratamento da AOS, e que novos diagnósticos e vias de tratamento podem ser necessários (por exemplo, usando kits de estudo do sono descartáveis).

A perda olfatória (anosmia) pode ser um sintoma de apresentação da COVID-19. A European Rhinologic Society recomenda contra a prescrição de corticosteroides intranasais ou sistêmicos para os pacientes com perda olfatória súbita. Os pacientes devem ser aconselhados a continuar com seus medicamentos habituais, incluindo os corticosteroides intranasais prescritos para outras indicações.[463]

As diretrizes de um grupo internacional de especialistas sugerem a alteração da abordagem tratamento da osteoporose durante a atual pandemia:[464]

  • O ácido zoledrônico pode ser protelado por 6 a 9 meses durante a pandemia.

  • Os pacientes sob tratamento com denosumabe semestral estabelecido devem continuar sem nenhum atraso, e a autoadministração pode ser considerada quando apropriada. A verificação pré-tratamento dos níveis séricos de vitamina D e cálcio pode ser dispensada, e o tratamento empírico com colecalciferol (vitamina D3) pode ser considerado para todos os pacientes.

  • Os pacientes sob tratamento com teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe estabelecido devem mantê-lo; no entanto, é improvável que períodos de descontinuação por muitas semanas afetem os efeitos benéficos de longo prazo na redução do risco de fratura.

  • Nenhum novo paciente deve ser iniciar a administração de ácido zoledrônico, teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe devido ao risco de confusão causada pelos possíveis efeitos adversos das terapias e os sintomas da COVID-19.

  • Se não for contraindicado, deve ser considerado um tratamento alternativo, como a continuação de um bifosfonato oral.

A American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) também publicou recomendações para o tratamento da osteoporose durante a pandemia.[465]

A American College of Rheumatology orienta que o intervalo entre as doses de denosumabe pode ser estendido, se necessário para minimizar o número das consultas, mas não deve exceder 8 meses.[466]

Os pacientes devem ser informados sobre a importância de se continuar o consumo de cálcio e vitamina D por meio de suplementos ou dieta e a modificação do estilo de vida, como exercícios regulares e dieta saudável.

Doenças reumáticas pediátricas

O American College of Rheumatology (ACR) publicou orientações para o manejo da doença reumática pediátrica (DRP) durante a pandemia.[467] Atualmente, as evidências não sugerem que crianças com doença reumática pediátrica (DRP) e crianças recebendo terapias imunomoduladoras para DRP tenham um risco maior de infecção por COVID-19 grave, e recomendam-se medidas preventivas gerais. A orientação do ACR fornece recomendações para o tratamento contínuo dos pacientes durante a pandemia, incluindo aqueles que tiverem sido expostos ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) e aqueles com infecção provável ou confirmada.

Os pacientes com COVID-19 podem se deteriorar rapidamente; os planos de escalonamento dos tratamentos devem ser implementados o mais rapidamente possível.[129]

A tosse deve inicialmente ser tratada com medidas não farmacológicas, se possível. Os pacientes devem ser desencorajados de deitar de costas, pois a tosse se torna ineficaz. Medidas simples, como mel, podem ser usadas.[468]

Uma combinação de opioides e benzodiazepínicos pode ser considerada nas pessoas com COVID-19 e dispneia moderada a grave, que estiverem em angústia, e próximas do final da vida. Considere o uso concomitante de um antiemético e um laxante estimulante regular.[129]

Considere a via de administração de medicamentos adequada, se sublingual, retal ou subcutânea; isso pode facilitar a administração por parentes ou cuidadores se houver menos profissionais de saúde disponíveis.[129]

Os desfibriladores cardíacos implantáveis (DCIs) não podem ser desativados de maneira remota. Caso um paciente com DCI esteja recebendo cuidados no final da vida, a equipe médica de tratamento deve colocar um dispositivo magnético na pele sempre que possível, em vez de usar o programador.[190]

Mais recursos estão disponíveis em:

Uma declaração de consenso do Reino Unido recomenda que as terapias endoscópicas para obstruções biliares malignas, com biópsia ou coleta de amostra para citologia, se indicada, devem continuar durante a pandemia de COVID-19. Os encaminhamentos urgentes (espera de 2 semanas) para câncer e as solicitações de ultrassonografia endoscópica devem ser consideradas caso a caso.[469]

A cirurgia para câncer de pâncreas ressecável continua sendo o padrão de assistência, e deve ser realizada sempre que possível. Caso a cirurgia não esteja disponível, deve-se oferecer terapia anticâncer sistêmica ou quimiorradioterapia hipofracionada. A fluoruracila, o ácido folínico, o irinotecano e a oxaliplatina (FOLFIRINOX) são o esquema de terapia anticâncer sistêmica de primeira escolha. A radioterapia pode ser administrada 35-45 Gy em 5 frações, dependendo da expertise do centro de tratamento, ou a 36 Gy em 15 frações com capecitabina concomitante.[469] O FOLFIRINOX é mais adequado para os pacientes com boa capacidade funcional, sem comorbidades significativas. As alterações na dose, o uso de antibióticos profiláticos, os fatores de crescimento e as medidas de distanciamento físico devem ser usados para se reduzir o risco de infecção grave por COVID-19.

Geralmente, os pacientes com câncer de pâncreas localmente avançado são tratados com terapia anticâncer sistêmica inicial, com ou sem radioterapia. A radioterapia ou a quimiorradioterapia hipofracionada podem reduzir o risco de infecção grave por COVID-19 e permitir o adiamento ou a interrupção da terapia anticâncer sistêmica; isso deve ser avaliado em relação ao risco de metástase sem o uso de uma quimioterapia inicial. Os riscos do tratamento nos pacientes com mais de 80 anos provavelmente são maiores que os benefícios. Para os pacientes elegíveis sem comorbidades significativas, as opções de tratamento incluem quatro ciclos de FOLFIRINOX modificado, com ou sem radioterapia hipofracionada, ou cinco ciclos de radioterapia isoladamente.[469]

A melhora mediana na sobrevida com a quimioterapia paliativa para a doença metastática é de <6 meses; portanto, é provável que os riscos do tratamento sejam maiores que os benefícios para muitos pacientes. A decisão de tratar deve ser tomada caso a caso. A avaliação precoce da resposta deve ser considerada, dependendo da capacidade de radiologia, pois isso pode possibilitar uma duração mais curta da quimioterapia. Um intervalo na quimioterapia pode ser adequado para pacientes com doença de baixo volume ou com bom controle da doença. A quimioterapia paliativa de segunda linha não deve ser oferecida.[469]

Os pacientes com doença de Parkinson que são tratados com estimulação cerebral profunda (ECP) necessitam de consultas ambulatoriais e cuidados cirúrgicos contínuos e podem não tolerar a interrupção ou cessação da terapia, com alguns apresentando síndrome de abstinência da ECP com risco de vida.[470] Na atual pandemia, muitos procedimentos eletivos estão sendo adiados; no entanto, recomendações práticas estão disponíveis para orientar o tratamento de complicações decorrentes do dispositivo de ECP ou a substituição da bateria. Os pacientes com alto risco de sintomas graves ou com risco de vida, ou de hospitalização pela cessação da ECP seriam considerados a maior prioridade para a substituição do dispositivo de ECP; os pacientes com menor risco podem ter a possibilidade de adiar a substituição.[470]

Rádio-oncologistas dos EUA e do Reino Unido concordaram com recomendações para tratar com segurança pacientes com câncer de próstata durante a pandemia de COVID-19.[471]

A terapia de privação androgênica pode permitir que a radioterapia seja adiada. Se a terapia de privação androgênica não puder ser administrada, os benefícios da radioterapia devem ser ponderados em relação ao risco de COVID-19, levando em consideração a idade, as comorbidades e a imunossupressão do paciente.[471]

Se a radioterapia for considerada necessária e os benefícios superarem os riscos, deve-se seguir o cronograma de fracionamento mais curto que tiver evidências de eficácia e segurança.[471]

As pessoas com doenças inflamatórias da pele têm maior risco de morte relacionada à COVID-19 do que a população em geral, depois do ajuste para fatores de confusão e mediação (RR de 1.07, IC de 96% de 1.02 a 1.11). Elas também correm maior risco de internação hospitalar e de cuidados intensivos. Pessoas do sul da Ásia e pessoas de etnia mista com doenças inflamatórias da pele correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, em comparação com pessoas brancas com doenças inflamatórias da pele.[63]

Pessoas que tomam inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores da interleucina (IL)-12/IL-23, ou inibidores da IL-17 não têm maior risco de hospitalização em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19 em comparação com pessoas que fazem uso de terapia sistêmica padrão (por exemplo, metotrexato).[63]

A National Psoriasis Foundation publicou orientações para o manejo da doença psoriásica durante a pandemia de COVID-19.[65] Os pacientes e os médicos devem tomar decisões compartilhadas com relação ao uso de terapias sistêmicas durante a pandemia. Na maioria dos casos, é recomendado que os pacientes que não tenham infecção por SARS-CoV-2 continuem com as terapias biológicas ou orais.[65] Os corticosteroides sistêmicos crônicos devem ser evitados, se possível. Se usados, devem passar por um esquema de retirada gradual até a dose terapêutica mais baixa.[65] O início de terapias sistêmicas deve ser discutido com os pacientes recém-diagnosticados com psoríase, pois a doença psoriásica não tratada pode causar danos às articulações e incapacidade permanentes. Os pacientes recém-diagnosticados, pacientes com doenças instáveis ou exacerbações, pacientes que necessitarem de um exame completo da pele e/ou das articulações e pacientes com risco de câncer de pele devem receber atendimento presencial quando as condições da pandemia permitirem.[65]

O International Psoriasis Council recomenda descontinuar ou adiar o uso de medicamentos imunossupressores nos pacientes diagnosticados com COVID-19.[64] Os pacientes com psoríase que forem infectados com SARS-CoV-2 devem receber terapias baseadas em evidências e cuidados de suporte. Os corticosteroides sistêmicos não devem ser suspensos devido à preocupação com uma exacerbação da psoríase após a retirada. Pode ser necessário realizar uma consulta de dermatologia e/ou reumatologia para os pacientes hospitalizados. As decisões sobre o reinício dos tratamentos para psoríase e artrite psoriática após a recuperação da COVID-19 devem ser tomadas caso a caso.[65]

A National Psoriasis Foundation recomenda que, na maioria dos casos, os pacientes devem tomar a primeira vacina de RNAm que lhes for indicada e estiver disponível. Os medicamentos sistêmicos para psoríase ou artrite psoriática não são uma contraindicação para nenhuma das vacinas disponíveis contra o SARS-CoV-2.[65] Uma interrupção de 2 semanas no uso de metotrexato após o reforço da vacina contra SARS-CoV-2 demonstrou aumentar a resposta de anticorpos.[472]

A American Society of Hematology recomenda que o dímero D normal possa ser usado para descartar efetivamente a embolia pulmonar (EP) nos pacientes com COVID-19. Imagens radiológicas não são necessárias se o dímero D for normal no contexto de uma baixa probabilidade pré-teste. O dímero D está elevado nos pacientes com COVID-19, particularmente aqueles com doença grave ou crítica, independentemente da presença de tromboembolismo venoso. O dímero D não pode ser usado para diagnosticar tromboembolismo venoso/EP nos pacientes com COVID-19. Se imagens objetivas para confirmar ou refutar um diagnóstico de tromboembolismo venoso/EP não forem viáveis, os médicos devem buscar outras evidências para tromboembolismo venoso/EP. As características clínicas que aumentam a probabilidade de EP incluem sintomas ou sinais de trombose venosa profunda, hipotensão ou taquicardia inexplicáveis, agravamento inexplicável do estado respiratório e fatores de risco para trombose (por exemplo, história de trombose, câncer, terapia hormonal).[473]

Os pacientes com COVID-19 que apresentam um evento tromboembólico incidente ou com alta suspeita de doença tromboembólica devem ser tratados com anticoagulação terapêutica.[89]

Todos os adultos hospitalizados com COVID-19 devem receber tromboprofilaxia farmacológica, a menos que o risco de sangramento supere o risco de trombose.[473] Consulte suas orientações locais para obter mais informações.

Transplante renal

As diretrizes da British Transplantation Society e da Renal Association recomendam interromper o micofenolato e a azatioprina em receptores de transplantes renais que desenvolverem COVID-19 até que o paciente se recupere completamente. Se o paciente apresentar doença grave ou progressiva, os médicos devem considerar a interrupção ou a redução dos inibidores de calcineurina.[474]

Estudos revelaram que os receptores de transplante renal podem ter uma resposta inadequada de anticorpos à vacinação contra COVID-19 após duas e três doses.[475][476][477][478][479] Uma metanálise de estudos observacionais prospectivos revelou que 6% dos receptores de transplantes de órgãos apresentaram soroconversão após uma dose da vacina contra o SARS-CoV-2 e 39% dos receptores de transplantes de órgãos apresentaram soroconversão após duas doses da vacina contra o SARS-CoV-2. Os títulos de anticorpos foram menores em receptores de transplante de órgãos que apresentaram soroconversão em comparação com controles saudáveis.[479] Estratégias adicionais para melhorar a resposta imune à vacinação em receptores de transplante renal devem ser consideradas. Um estudo de coorte retrospectivo baseado em registros de receptores de transplante renal revelou que, em comparação com aqueles que não foram vacinados, receber duas doses de uma vacina de RNAm resultou em um risco menor de infecção por SARS-CoV-2.[480]

A British Transplant Society e o Center of Evidence in Transplantation forneceram um repositório de acesso aberto de orientações para a doação e transplante de órgãos sólidos no contexto da COVID-19. British Transplantation Society: COVID-19 information Opens in new window

Aas pessoas com doença articular inflamatória correm maiores riscos de morte relacionada à COVID-19, internação em cuidados intensivos e internação hospitalar.[63][272][481][482] Pacientes negros e do sul da Ásia com doença articular inflamatória correm maiores riscos de morte relacionada à COVID-19 e internação em cuidados intensivos, em comparação com pacientes brancos com doença articular inflamatória.[63] Pacientes negros, asiáticos e hispânicos com artrite reumatoide têm maior risco de hospitalização por COVID-19, em comparação com pacientes brancos.[482][483] Idade avançada, hipertensão comórbida, DPOC comórbida e uso de glicocorticoides também têm sido associados a aumento do risco de hospitalização.[484]

Pacientes que tomam inibidores do TNF, inibidores de IL-12/IL-23, inibidores de IL-17, inibidores de JAK ou inibidores de IL-6 não têm maiores riscos de morte relacionada à COVID-19, internação em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, ou internação hospitalar relacionada à COVID-19, em comparação com pacientes que fazem uso de terapia sistêmica padrão (por exemplo, metotrexato). Em comparação com pessoas que fazem uso de terapia sistêmica padrão, as pessoas que recebem rituximabe apresentam aumento do risco de morte, internação em cuidados intensivos e internação hospitalar relacionadas à COVID-19. Pacientes que fazem uso de inibidores de JAK apresentam aumento do risco de internação hospitalar relacionada à COVID-19, em comparação com pacientes em terapia sistêmica padrão.[63]

Os pacientes devem continuar o tratamento com sua medicação habitual e observar as precauções de prevenção e controle de infecções recomendadas.[387][485][486] Se for possível e clinicamente seguro, a dose de corticosteroide pode passar por um esquema de retirada gradual. Os médicos devem considerar alternativas aos corticosteroides sempre que possível e, se necessário, prescreverem a menor dose eficaz pelo menor tempo possível. As injeções de corticosteroides devem ser administradas apenas quando um paciente apresentar atividade significativa da doença e/ou sintomas intrusivos e persistentes, e não houver alternativas adequadas.[487]

Os medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (MARMDs) sintéticos convencionais podem ser iniciados ou trocados nos pacientes com diagnóstico recente de artrite inflamatória ativa.[466]

Os pacientes que recebem medicação imunossupressora podem desenvolver sintomas atípicos de COVID-19 (por exemplo, pacientes que tomam corticosteroide oral podem não desenvolver febre). Pacientes que tomam corticosteroide oral não devem parar subitamente se desenvolverem COVID-19.[466] As orientações do American College of Rheumatology recomendam que os pacientes devem interromper o uso de hidroxicloroquina e a cloroquina se forem infectados pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2) devido ao potencial de cardiotoxicidade, que pode ser aumentado pela infecção por COVID-19 e pelo recebimento de outros medicamentos no hospital.[466] Os inibidores do receptor de interleucina-6 podem ser mantidos em circunstâncias selecionadas como parte de um processo de tomada de decisão compartilhada.[466]

Os pacientes podem continuar tomando medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), pois estes não foram associados a aumento do risco de COVID-19 grave.[317][488][489][490][491]

O American College of Rheumatology aconselha a interrupção dos AINEs nos pacientes que desenvolvam manifestações graves da COVID-19, como lesão renal, cardíaca ou gastrointestinal.[466]

Após a recuperação da COVID-19, as diretrizes dos EUA recomendam que os tratamentos de doenças reumáticas possam ser reiniciados em 7 a 14 dias após a resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia leve ou sem pneumonia que foram tratados em ambiente ambulatorial ou com auto-quarentena. As decisões sobre o reinício das terapias para doenças reumáticas em pacientes com COVID-19 mais grave devem ser tomadas de maneira individual. Se um paciente tiver tido um teste de reação em cadeia da polimerase positivo para SARS-CoV-2, mas permanecer assintomático, o tratamento da doença reumática pode ser reiniciado 10-17 dias após o resultado positivo do teste.[466]

Os pacientes são aconselhados a receberem vacinas contra gripe (influenza) e coqueluche.[492]

Aconselham-se os médicos a envolverem os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhada para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2.[386][493] É provável que a resposta à vacinação seja atenuada em pacientes recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral.[340][386][493] Uma interrupção de 2 semanas no uso de metotrexato após o reforço da vacina contra SARS-CoV-2 demonstrou aumentar a resposta de anticorpos.[472] Uma terceira dose da vacina contra SRA-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[340] O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[386] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[387]

Estão disponíveis orientações sobre o manejo de pacientes com sarcoidose durante a pandemia de COVID-19.[494] A redução da terapia pode ser considerada para os pacientes que estejam clinicamente estáveis, com poucos ou nenhum sintoma e sem manifestações orgânicas graves. As doses de glicocorticoides podem ser reduzidas gradualmente na maioria dos pacientes que estejam recebendo monoterapia com glicocorticoides. A redução da dose, o prolongamento do intervalo entre as doses ou a interrupção temporária dos medicamentos podem ser considerados para pacientes estáveis que tomam medicamentos modificadores da doença, como metotrexato, micofenolato e azatioprina. A redução da dose, ou prolongamento do intervalo entre as doses, pode ser considerada para os pacientes estáveis em uso de agentes biológicos imunossupressores. Os pacientes devem ser informados sobre como reconhecer e relatar sintomas sugestivos de doença ativa após a descontinuação da terapia.[494]

A redução da terapia pode ser contraindicada nos pacientes com sarcoidose clinicamente ativa, ou com risco a órgãos ou à vida. Esses pacientes incluem aqueles com uveíte, neurossarcoidose, doença pulmonar progressiva e doença cardíaca. Nessas circunstâncias, os pacientes recebendo monoterapia com glicocorticoides devem tomar a menor dose possível para atingir o controle da doença. Se um paciente precisar de uma dose de glicocorticoide equivalente a 40 mg/dia a 60 mg/dia de prednisolona, os médicos devem considerar a adição de um medicamento modificador da doença para reduzir a necessidade de glicocorticoide. Os pacientes que estiverem estabilizados com medicamentos modificadores da doença devem continuar com as doses vigentes, desde que os benefícios esperados do tratamento superem os riscos. Os pacientes que estiverem recebendo terapia biológica imunossupressora devem continua-la. A administração domiciliar pode ser necessária se as unidades de infusão estiverem fechadas.[494]

Investigações como testes de função pulmonar e exames de imagem do tórax devem ser usados com cautela, para evitar idas desnecessárias ao hospital.[494]

Os pacientes com doença falciforme apresentam maior risco de doença grave e morte se forem infectados pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Um registro de pacientes com doença falciforme e COVID-19 nos EUA relatou que a taxa de hospitalização entre adultos com doença falciforme foi de 69%, a taxa de internação na terapia intensiva foi de 11% e a mortalidade foi de 7%.[495] Um estudo de coorte realizado no Reino Unido relatou um risco 4 vezes maior de hospitalização com COVID-19, e um risco 2.5 vezes maior de mortalidade por COVID-19, em pessoas com doença falciforme, em comparação com a população em geral.[496] O traço falciforme está associado a aumento do risco de mortalidade por COVID-19 e a uma maior incidência de insuficiência renal aguda nos 60 dias seguintes a um diagnóstico de COVID-19.[497]

A Sickle Cell Disease Association of America publicou recomendações sobre a redução da morbidade da doença falciforme durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes devem ser aconselhados a aderirem á medicação habitual de maneira cautelosa, a usarem um termômetro em casa e a procurar atendimento médico imediato caso desenvolvam febre. Os médicos devem garantir que os pacientes tenham um suprimento adequado de medicamentos para o manejo da dor aguda e crônica e considerar iniciar ou otimizar terapias conhecidas por reduzirem a frequência da dor aguda em decorrência da doença falciforme para reduzir a necessidade de atendimento hospitalar.[498]

Os pacientes com dor aguda em decorrência de doença falciforme sem febre ou sinais de infecção devem ser encorajados a fazer o manejo da dor com medicamentos por via oral em casa. Os pacientes devem ser monitorados rigorosamente, com um limiar baixo para a realização de uma avaliação presencial e teste para síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).[498]

Os pacientes com febre, tosse ou dispneia requerem avaliação imediata para COVID-19. Os cuidados devem incluir uma avaliação para outras fontes de infecção com hemocultura (e outras amostras, conforme indicadas), testes para infecções virais típicas, administração de antibióticos de amplo espectro para cobrir organismos encapsulados e avaliação para síndrome torácica aguda. Se o paciente apresentar um resultado negativo para SARS-CoV-2, o tratamento domiciliar com antibióticos orais e monitoramento rigoroso pode ser apropriado. Se possível, os pacientes devem receber um espirômetro de incentivo para usarem em casa.[498]

Os pacientes com COVID-19 confirmada devem ser monitorados rigorosamente quanto a sinais de síndrome torácica aguda rapidamente progressiva (trombocitopenia, lesão renal aguda, disfunção hepática, estado mental alterado e insuficiência de múltiplos órgãos). Os sintomas da síndrome torácica aguda podem se sobrepor significativamente aos sintomas da COVID-19. O padrão de cuidados para a síndrome torácica aguda deve ser usado, incluindo oxigênio suplementar, antibióticos empíricos, oseltamivir até que a gripe (influenza) seja descartada, espirometria de incentivo e bom controle da dor. Os pacientes com agravamento da anemia, evidência de hipóxia e alterações na radiografia torácica devem receber uma transfusão de eritrócitos. Os médicos devem considerar a possibilidade de hipertensão pulmonar não diagnosticada nos pacientes agudamente enfermos e estar alertas para sinais de síndrome de embolia gordurosa. Os sinais da síndrome da embolia gordurosa incluem agravamento da anemia e do estado mental, hemólise, trombocitopenia, hipoalbuminemia, desconforto respiratório e erupção cutânea petequial; ela pode evoluir rapidamente e carrega uma alta mortalidade. Os pacientes com COVID-19 e que recebem alta hospitalar permanecem em alto risco de infecção bacteriana secundária e síndrome torácica aguda; eles devem ser monitorados diariamente.[498]

Se a disponibilidade de hemoderivados for limitada, as indicações de maior prioridade para transfusão crônica são: prevenção de AVC, doença neurovascular progressiva ou crítica, síndrome torácica aguda recorrente sem resposta clínica para hidroxicarbamida e comorbidade cardiovascular ou respiratória. Os médicos devem avaliar se os pacientes podem mudar para a hidroxicarbamida ou se a estratégia de transfusão puder ser temporariamente alterada.[498]

Em pacientes com COVID-19, a evidência sugere que o tabagismo está associado a um aumento do risco de infecção sintomática, doença mais grave e morte por COVID-19.[499][500][501] Uma metanálise revelou que o tabagismo esteve associado a um aumento de 7% no risco absoluto de morte por COVID-19.[357] As pessoas que fumam tabaco também podem apresentar um aumento do risco de contrair COVID-19. Está bem estabelecido que o tabagismo danifica os pulmões e as vias aéreas e enfraquece a resposta imune; as pessoas expostas ao fumo passivo também apresentam aumento do risco.

O vaping/uso de cigarros eletrônicos é frequentemente usado como terapia de reposição de nicotina; no entanto, as evidências sobre os seus benefícios e malefícios ainda estão em desenvolvimento. As pessoas não devem compartilhar dispositivos de vaping ou cigarros. O abandono do hábito de fumar é fortemente recomendado.[499]

A infecção por COVID-19 está associada a um aumento do risco de infarto agudo do miocárdio.[445] Entre os pacientes com IAMCSST, um diagnóstico concomitante de COVID-19 foi associado a taxas significativamente mais altas de mortalidade intra-hospitalar.[502]

A European Society of Cardiology publicou orientações sobre o diagnóstico e o tratamento de doenças cardiovasculares durante a pandemia de COVID-19, e a European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) emitiu uma declaração de posição sobre o tratamento invasivo das índromes coronarianas agudas.[191][446]

As orientações enfatizam que a pandemia não deve comprometer a reperfusão oportuna dos pacientes com IAMCSST; portanto, na ausência de testes prévios para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), todos os pacientes devem ser tratados como se fossem positivos para COVID-19. A intervenção coronária percutânea (ICP) primária é o tratamento de reperfusão de escolha, se puder ser realizado dentro de 120 minutos em instalações apropriadas, garantindo-se a segurança dos profissionais da saúde e dos outros pacientes. A experiência sugere que pode ocorrer um atraso de até 60 minutos devido à implementação de medidas de proteção, e os médicos devem levar isso em consideração ao avaliar se a ICP primária oportuna é possível. Se a ICP primária não puder ser realizada dentro do tempo alvo, a fibrinólise é a intervenção de escolha, desde que não haja contraindicações. Todos os pacientes devem ser submetidos ao teste para SARS-CoV-2 o mais rapidamente possível após o primeiro contato médico, independentemente da estratégia de reperfusão, o mais tardar após a internação na unidade de terapia intensiva após a ICP primária. Os médicos devem considerar a revascularização completa imediata, se indicada e apropriada, a fim de evitar procedimentos em etapas e reduzir o tempo de internação.[191][446]

As orientações adotadas no Reino Unido recomendam usar o ECG e medir a troponina de alta sensibilidade e o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético do tipo B nos pacientes hospitalizados com COVID-19 que apresentem sinais ou sintomas de lesão miocárdica aguda. Os mesmos critérios diagnósticos do ECG para condições cardíacas se aplicam em pacientes com COVID-19 e na população em geral.[191] Os pacientes com supradesnivelamento do segmento ST devem ser encaminhados imediatamente a um cardiologista para consideração de uma intervenção coronária percutânea. Nos pacientes com COVID-19 grave, níveis elevados de troponina podem decorrer de uma resposta inflamatória cardíaca em vez de síndrome coronariana aguda. Os pacientes com suspeita ou confirmação de lesão miocárdica aguda devem receber monitoramento contínuo por ECG, bem como monitoramento da pressão arterial, frequência cardíaca e fluidos, em um ambiente onde se possa identificar rapidamente qualquer deterioração. Quando o diagnóstico não for claro, deve-se monitorar o ECG diariamente e repetir as medições da troponina de alta sensibilidade, pois mudanças dinâmicas podem ajudar a monitorar a evolução da doença e estabelecer um diagnóstico.[129]

Um estudo de coorte do Reino Unido relatou que pacientes negros e de grupos étnicos minoritários (BAME) tiveram taxas mais altas de hospitalização por infarto agudo do miocárdio e mais tempo até a terapia de reperfusão para IAMCSST que pacientes brancos durante a pandemia, em comparação com o mesmo período pré-pandêmico. Os pacientes BAME tiveram maior probabilidade que os pacientes brancos de apresentarem IAMCSST, parada cardíaca fora do hospital e choque cardiogênico durante a pandemia de COVID-19 em comparação com o período anterior à pandemia. As mortalidades hospitalar e a 7 dias foram maiores em pacientes BAME (em relação a pacientes brancos) durante a pandemia de COVID-19 em comparação com o período pré-pandemia.[448]

A infecção por COVID-19 está associada a um aumento do risco de AVC isquêmico.[445] A doença cerebrovascular está associada a aumento da mortalidade por COVID-19.[300]

As orientações da American Heart Association/American Stroke Association informam que os pacientes com COVID-19 podem apresentar sintomas neurológicos (como tonturas, cefaleia ou encefalopatia) ao mesmo tempo ou mesmo antes do desenvolvimento dos sintomas respiratórios e da febre. Os pacientes afetados por AVC podem não conseguir apresentar uma história dos sintomas ou da exposição à COVID-19 devido a confusão ou afasia. Com frequência, os pacientes com AVC desenvolvem febre devido a complicações do AVC, incluindo pneumonia por aspiração e infecção do trato urinário; esses pacientes requerem avaliação rápida para a COVID-19.[503]

Todas as equipes de AVC devem seguir as diretrizes para a seleção de pacientes para terapia, período de ocorrência de tratamento e monitoramento pós-recanalização. As equipes devem usar seu julgamento, orientado pelas circunstâncias locais, para tratar o maior número possível de pacientes com AVC agudo. Os pacientes com grandes sangramentos intracerebrais, hemorragia subaracnoide ou grandes AVCs isquêmicos com risco de hérnia devem ser monitorados em um ambiente de cuidados intensivos, com pessoal adequadamente treinado, sempre que possível. Os pacientes estáveis podem ser transferidos da terapia intensiva para clínicas de tratamento subagudo durante o período de 24 horas pós-trombólise ou no período de acompanhamento de trombectomia, se for necessário um leito de terapia intensiva. Os médicos que tratam o AVC devem orientar a equipe sobre se os pacientes com AVC agudo têm suspeita ou confirmação de COVID-19 e precisam ser hospitalizados em uma unidade para COVID-19.[503]

Os especialistas fizeram recomendações para reduzir o risco de hiperinfecção ou disseminação por Strongyloides em pessoas com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides. Existe o risco de hiperinfecção após a exposição a medicamentos imunossupressores. A estrongiloidíase crônica costuma ser assintomática; a suspeita deve ser baseada nos fatores de risco, incluindo residência em área endêmica, residência rural e exposição ao solo durante o trabalho de parto. Uma estratégia de rastreamento e tratamento é recomendada para os pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides sem COVID-19 confirmada, os pacientes assintomáticos com teste de reação em cadeia da polimerase positivo e os pacientes com COVID-19 leve que não forem candidatos à dexametasona. A testagem sorológica é a preferida. Pacientes em ambientes hospitalares com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides, com SARS-CoV-2 positivo e que estejam iniciando ou sejam prováveis candidatos à dexametasona devem ser tratados presuntivamente com ivermectina. Pacientes com risco moderado a alto de infecção por Strongyloides que apresentem infecções inexplicadas por bacilos Gram-negativos após receberem dexametasona ou outros agentes imunossupressores devem fazer testes diagnósticos para infecção por Strongyloides. A ivermectina deve ser administrada enquanto se aguarda pelos resultados.[504]

Exames de substâncias na urina positivos para cocaína, fentanila, heroína e metanfetamina em pacientes com diagnóstico ou risco de abuso de substâncias aumentaram significativamente durante a pandemia da COVID-19, em comparação com os 4 meses anteriores.[505] Um pronto-socorro urbano nos EUA relatou grande aumento das consultas por superdosagens de opioides não fatais e não intencionais entre março e junho de 2020, em comparação com o mesmo período de 2019.[506] As superdosagens de opioides fatais também aumentaram em algumas regiões durante os períodos de confinamento.[507] Adultos com deficiência apresentaram duas vezes mais chance de uso indevido substâncias novas ou aumentar o consumo durante o período de fevereiro a março de 2021 em comparação com adultos sem deficiência.[147]

Uma análise retrospectiva dos dados do registro de serviços médicos de emergência dos EUA observou um aumento acentuado nas paradas cardíacas relacionadas a overdoses durante abril de 2020, com os picos das taxas em maio de 2020, sendo mais que o dobro do mesmo período em 2018 e 2019.[508] O aumento nas mortes relacionadas a overdoses nos EUA durante a pandemia foi impulsionado principalmente por opioides sintéticos.[509] A Substance Abuse and Mental Health Services Administration dos EUA introduziu flexibilidade no Programa de Tratamento com Opioides, dependendo da estabilidade do paciente.[133]

Uma pesquisa comparando o consumo autorrelatado de álcool em 2019 e 2020 revelou que a frequência do consumo de álcool aumentou em geral, e particularmente em mulheres, adultos com idade entre 30 e 59 anos e indivíduos brancos não hispânicos.[510] As mortes relacionadas ao álcool aumentaram 25% em 2020 em comparação com o período pré-pandemia em 2019. O maior aumento foi observado em pessoas de 25 a 44 anos.[511]

A Food and Drug Administration dos EUA publicou um alerta informando que podem ocorrer resultados falso-positivos no teste de reagina plasmática rápida (RPR) ao se usar o kit BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR da Bio-Rad Laboratories, em algumas pessoas que receberam uma vacina contra COVID-19. Com base nas informações fornecidas pelo fabricante, Bio-Rad Laboratories, foi observada falsa reatividade no teste de RPR em alguns indivíduos por pelo menos cinco meses após a vacinação contra COVID-19.[512] Testes treponêmicos para sífilis, como aglutinação de partículas de Treponema pallidum (TP-PA) e imunoensaios treponêmicos, não parecem ser afetados por esse problema e os pacientes que receberam um resultado de RPR reativo usando o kit de teste BioPlex 2200 Syphilis Total & RPR da Bio-Rad devem estar cientes de que podem precisar ser testados novamente para sífilis com outro teste para confirmar os resultados.

A cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser iniciadas à dose completa nos pacientes com LES diagnosticado recentemente. A cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser mantidas à mesma dose durante a gestação.[466]

O belimumabe, os inibidores da ECA (IECAs), os antagonistas do receptor de angiotensina-II e os glicocorticoides podem ser iniciados, se indicados. Glicocorticoides ou imunossupressores em altas doses podem ser iniciados para os pacientes com nefrite lúpica. Os glicocorticoides não devem ser interrompidos abruptamente e devem ser usados na dose mais baixa possível para controlar a doença.[466]

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser mantidos após uma exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), mas devem ser interrompidos se o paciente desenvolver COVID-19 grave.[466] A cloroquina e a hidroxicloroquina devem ser suspensas temporariamente se o paciente desenvolver COVID-19.[466]

Após a recuperação da COVID-19, as diretrizes dos EUA recomendam que os tratamentos de doenças reumáticas possam ser reiniciados em 7 a 14 dias após a resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia leve ou sem pneumonia que foram tratados em ambiente ambulatorial ou com auto-quarentena. As decisões sobre o reinício das terapias para doenças reumáticas em pacientes com COVID-19 mais grave devem ser tomadas de maneira individual. Se um paciente tiver tido um teste de reação em cadeia da polimerase positivo para SARS-CoV-2, mas permanecer assintomático, o tratamento da doença reumática pode ser reiniciado 10-17 dias após o resultado positivo do teste.[466]

Raça, presença de pelo menos uma comorbidade e índice de massa corporal foram identificados como preditores de hospitalização em pacientes com LES e COVID-19.[513] Um estudo nos EUA revelou que, semelhante aos achados na população geral dos EUA, pacientes negros, asiáticos e latino-americanos com doença reumática e COVID-19 tiveram um risco aumentado de hospitalização e suporte ventilatório em comparação com pacientes brancos, mesmo após ajuste para características demográficas, atividade da doença reumática e comorbidades.[483] Outro estudo de coorte realizado nos EUA revelou que a doença reumática autoimune sistêmica esteve associada a um aumento do risco de hospitalização, internação em terapia intensiva, lesão renal aguda e tromboembolismo venoso. O risco foi em grande parte devido às comorbidades, exceto para o risco de tromboembolismo venoso. O risco de ventilação mecânica e morte não aumentou nos pacientes com doença reumática autoimune sistêmica.[481]

Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2. É provável que a resposta à vacinação seja atenuada em pacientes recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[386] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[387]

Um estudo de coorte realizado no Reino Unido relatou que os sintomas mais comuns de COVID-19 em pacientes com vasculite sistêmica foram dispneia, febre e tosse. As complicações mais comuns foram insuficiência respiratória (54%), lesão renal aguda (18%) e infecção secundária (15%). Mais de 90% dos pacientes foram hospitalizados e 28% morreram. Doença respiratória comórbida e exposição a glicocorticoides foram associadas a desfechos graves; o subtipo da vasculite e a atividade da doença vascular não foram.[514]

Os pacientes devem seguir as precauções gerais de prevenção de infecções, por exemplo, higiene das mãos e distanciamento social. Algumas medidas para reduzir os atendimentos presenciais de saúde (e possível exposição ao coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2) podem ser apropriadas; os médicos e pacientes devem tomar uma decisão compartilhada. Os glicocorticoides devem ser usados à dose mais baixa para controlar a doença e não devem ser interrompidos abruptamente, independentemente do status de infecção ou exposição.[515]

Os glicocorticoides em altas doses ou outros imunossupressores podem ser iniciados se indicados para os pacientes com doença inflamatória sistêmica ou com risco de órgãos vitais.[515]

Os médicos são aconselhados a envolver os pacientes com doença reumática em um processo de tomada de decisão compartilhado para discutir o recebimento da vacina contra SARS-CoV-2. É provável que a resposta à vacinação seja atenuada em pacientes recebendo terapias imunomoduladoras sistêmicas em comparação com a população em geral. O American College of Rheumatology informa que, além das alergias conhecidas aos componentes da vacina, não há contraindicações adicionais para a vacinação contra o SARS-CoV-2 para pacientes com doenças reumáticas inflamatórias e autoimunes. A vacinação deve ocorrer idealmente quando a doença reumática estiver bem controlada.[386] A EULAR recomenda que pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas sejam fortemente aconselhados a receberem a vacinação contra SARS-CoV-2 com qualquer uma das vacinas aprovadas em seu país.[387]

A American Society of Hematology publicou recomendações para o tratamento da talassemia durante a pandemia.[516] Ela orienta que a transfusão de sangue e o luspatercept devem ser mantidos como habitualmente. A quelação de ferro deve ser mantida nos pacientes que estejam bem. Se um paciente desenvolver COVID-19, geralmente recomenda-se a interrupção da quelação de ferro; o caso deve ser discutido com o hematologista do paciente. Os pacientes febris e esplenectomizados devem ser investigados quanto a infecção bacteriana, e receber antibióticos empíricos para cobrir infecções bacterianas secundárias.[516]

A Thalassemia International Federation (TIF) publicou uma declaração de posição sugerindo estratégias de tratamento durante a pandemia, cobrindo o nível de risco dos pacientes, adaptação dos cuidados para hemoglobinopatias, segurança das transfusões de sangue, desafios de suprimento de sangue e considerações nutricionais e de estilo de vida.[517]

A plasmaférese continua sendo o tratamento inicial recomendado para a púrpura trombocitopênica trombótica mediada imunologicamente (PTTi). Os corticosteroides e o rituximabe ainda devem ser usados no tratamento da PTTi aguda. Os pacientes com atividade de ADAMTS13 gravemente deficiente ainda podem receber o rituximabe para evitar recidivas; o possível aumento do risco de complicações da COVID-19 deve ser equilibrado com o benefício de se protelar ou prevenir recidivas de PTTi. Se o acesso à plasmaférese for limitado, o paciente deve idealmente ser transferido para uma instalação que possa oferecer a plasmaférese; caso contrário, caplacizumabe e terapia imunossupressora isolada podem ser considerados.[518]

Se um paciente desenvolver COVID-19, a plasmaférese deve ser usada da mesma maneira que para outros pacientes; os riscos e benefícios dos corticosteroides e do rituximabe devem ser cuidadosamente considerados. O caplacizumabe pode ser utilizado em conjunto com a plasmaférese como medida temporizadora para proteger das exacerbações e recidivas até a recuperação da COVID-19; após a recuperação, corticosteroides e/ou rituximabe podem ser usados para aumentar a atividade da ADAMTS13.[518]

Faltam estudos de vacinação contra o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 em pacientes com afecções hematológicas. É provável que tais pacientes tenham uma resposta atenuada à vacinação. Medidas adicionais, como vacinação precoce de contactantes domiciliares, podem ser consideradas.[245]

A coinfecção com tuberculose (TB) e COVID-19 é comum em todo o mundo e está associada a uma mortalidade mais elevada que a infecção apenas com a COVID-19. As taxas médias de fatalidades intra-hospitalares para a TB e a COVID-19 são de 6.5% nos países de alta renda e de 22.5% nos países de baixa/meia rendas.[519]

Os sintomas da tuberculose podem mimetizar os da COVID-19, e o exame para tuberculose pode ser considerado em pacientes selecionados que se apresentarem com COVID-19.[520]

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças aconselham que a administração de vacinas de RNAm contra COVID-19 não deve ser adiada por causa da testagem para infecção por tuberculose (TB). O teste de base imunológica (teste cutâneo com tuberculina ou teste de liberação de interferonas) pode ser feito antes da ou ao mesmo tempo que a vacinação com COVID-19. Se isso não for possível, o testagem de base imunológica deve ser adiada por pelo menos 4 semanas após a conclusão da vacinação para COVID-19, mas ela geralmente não deve ser cancelada. Os pacientes com TB ativa, ou uma doença que esteja sendo avaliada como TB ativa, podem receber a vacinação contra COVID-19. A doença grave ou aguda é uma precaução à administração de todas as vacinas. Os pacientes que apresentam sintomas ou outros achados diagnósticos consistentes com TB ativa devem receber avaliação adicional, independentemente dos resultados dos testes de base imunológica.[521]

O National Health Service do Reino Unido informa que um exame de sangue com ensaio de liberação de interferonas pode ser usado em vez do teste tuberculínico cutâneo para o rastreamento de contato para reduzir o contato pessoa a pessoa durante a pandemia. Os testes para tuberculose latente e a vacinação neonatal com Bacillus Calmette-Guérin devem continuar.[522]

Pessoas com doença inflamatória intestinal têm maior risco de internação em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, em comparação com a população em geral, após ajuste para fatores de confusão e mediação (RR 1.08, IC de 95% 1.01 a 1.16). Pessoas do sul da Ásia, negras e de etnia mista com doença inflamatória intestinal correm maior risco de morte relacionada à COVID-19, em comparação com pessoas brancas com doença inflamatória intestinal.[63]

Pessoas que tomam inibidores do fator de necrose tumoral, inibidores da interleucina (IL)-12/IL-23 ou inibidores da Janus quinase (JAK) não têm maiores riscos de hospitalização em cuidados intensivos ou morte relacionadas à COVID-19, em comparação com pessoas que fazem uso de terapia sistêmica padrão (por exemplo, azatioprina). Pacientes que fazem uso de inibidores de JAK apresentam aumento do risco de internação hospitalar relacionada à COVID-19, em comparação com pacientes em terapia sistêmica padrão.[63]

Os exames de sangue para monitorar a resposta à terapia devem ser realizados com a mínima frequência segura.[335] Diretrizes internacionais recomendam que os pacientes interrompam o uso de metotrexato, tiopurinas ou tofacitinibe, se desenvolverem COVID-19. Recomendações detalhadas sobre interrupção e reinício dos medicamentos são fornecidas dependendo do nível de atividade da DII e da gravidade da infecção por COVID-19.[336][337] As decisões sobre cirurgia devem ser individualizadas para cada paciente com uma equipe multidisciplinar.[338]

A British Society of Gastroenterology publicou uma declaração de posição apoiando fortemente a vacinação contra SARS-CoV-2 para os pacientes com colite ulcerativa.[339] Uma terceira dose (ou dose de reforço) da vacina contra o SARS-CoV-2 também é recomendada para todos os pacientes com DII que estiverem recebendo tratamento imunossupressor e todos os pacientes com DII que forem extremamente vulneráveis clinicamente. Uma terceira dose da vacina contra o SARS-CoV-2 gera resposta sorológica em 84% dos pacientes com doenças inflamatórias mediadas imunologicamente que apresentaram resposta fraca ao esquema padrão de 2 doses.[340] Algumas terapias imunossupressoras podem afetar a eficácia das vacinas contra COVID-19 em pacientes com DII, e isso deve ser considerado no momento das vacinações.[340][341]

Modelos prognósticos para predizer a probabilidade de desfechos adversos da COVID-19 em pacientes com DII estão sendo desenvolvidos.[342]

O International Uveitis Study Group publicou recomendações de consenso sobre o tratamento de pacientes com uveíte durante a pandemia de COVID-19. Os pacientes sem sintomas de COVID-19 devem continuar com seu tratamento imunossupressor habitual. Pacientes com sintomas ou sinais de COVID-19 devem ser testados o mais rapidamente possível para confirmar o diagnóstico. O tratamento imunossupressor, exceto o tocilizumabe ou a interferona, deve ser interrompido. A redução lenta dos corticosteroides sistêmicos deve ser discutida com a equipe médica responsável pelo tratamento. Os pacientes assintomáticos e com teste positivo para o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) devem continuar a terapia imunossupressora. A dose deve ser reduzida se a contagem de leucócitos cair abaixo de 4000 células/microlitro.[523]

Os pacientes que vão iniciar o tratamento imunossupressor devem ser testados para SARS-CoV-2, além do rastreamento usual para doenças infecciosas. Pode-se considerar o uso de corticosteroides locais ou regionais como terapia-ponte para protelar o início da imunossupressão sistêmica. Os pacientes com doença de Behçet podem exigir terapia sistêmica de primeira linha; em caso afirmativo, injeções auto-administradas para reduzir as visitas ambulatoriais ao hospital podem ser consideradas.[524]

A COVID-19 pode apresentar sintomas gastrointestinais que mimetizam a gastroenterite viral. A prevalência combinada estimada dos sintomas gastrointestinais nos pacientes com COVID-19 varia de menos de 10% a 15%.[421][525] Náuseas ou vômitos, anorexia e diarreia são as manifestações mais comuns.[525] Os pacientes com COVID-19 grave apresentaram maiores taxas de sintomas gastrointestinais do que aqueles com doença menos grave. A maioria dos pacientes com sintomas gastrointestinais e COVID-19 apresenta sintomas respiratórios ou febre concomitantes; 3% dos pacientes relataram apenas sintomas gastrointestinais.[526] Os pacientes podem apresentar náuseas ou diarreia 1 ou 2 dias antes do início da febre e da dificuldades respiratória.[527] Um estudo de coorte retrospectivo constatou que a duração mediana da eliminação de partículas virais nas amostras fecais foi de 22 dias, em comparação com 18 dias nas amostras respiratórias e 16 dias nas amostras de soro. A duração mediana da eliminação de partículas virais foi menor na doença leve (14 dias) em comparação com a doença grave (21 dias).[528]

As diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) recomendam que pacientes ambulatoriais com novo episódio de diarreia sejam questionados sobre exposição a contato de alto risco, se têm história de sintomas associados à COVID-19 e se apresentam outros sintomas gastrointestinais (náusea, vômitos, dor abdominal).[421] Pacientes com novo episódio de sintomas gastrointestinais devem ser monitorados quanto aos sintomas da COVID-19, pois os sintomas gastrointestinais podem preceder outros sintomas relacionados à COVID em alguns dias. Atualmente, não há evidências suficientes para dar suporte ao exame de fezes para o diagnóstico ou monitoramento da COVID-19 como parte da prática clínica de rotina.[421] Em pacientes hospitalizados com COVID-19 conhecida ou suspeitada, a AGA recomenda a obtenção de uma história completa dos sintomas gastrointestinais, incluindo início, características, duração e gravidade.

A British Society for Haematology publicou orientações sobre a suplementação de vitamina B12 (cianocobalamina) durante a pandemia de COVID-19.

Os pacientes com deficiência de B12 que não esteja relacionada à dieta (por exemplo, anemia perniciosa, gastrectomia, doença inflamatória intestinal, acloridria) devem ser rastreados para sintomas de COVID-19 antes das injeções. A necessidade contínua de injeções de B12 deve ser avaliada para cada paciente; a vitamina B12 oral pode ser oferecida até que as injeções intramusculares possam ser retomadas, com o objetivo de se ter o menor intervalo possível entre as injeções.[529]

Os pacientes com deficiência de vitamina B12 relacionada à dieta devem receber aconselhamento sobre as fontes alimentares de vitamina B12. Os pacientes podem suspender a suplementação de B12 durante a pandemia, porque estão repletos de B12; os pacientes também podem receber suplementação oral de vitamina B12.[529]

Mais recursos de hematologia estão disponíveis em:

Uma ligação entre a deficiência de vitamina D e a infecção por COVID-19 está surgindo. Estudos revelaram que níveis mais baixos de 25-hidroxi-vitamina D (25(OH)D) entre pacientes internados no hospital com COVID-19 podem estar associados a doença mais grave.[530][531] Um estudo de coorte prospectivo revelou que concentrações mais baixas de 25(OH)D foram associadas a um risco aumentado de ventilação mecânica invasiva e mortalidade intra-hospitalar, mesmo após ajuste para idade, sexo, comorbidades e dia da doença.[530] A deficiência de vitamina D persistiu após a recuperação da doença crítica.

No Reino Unido, as pessoas são aconselhadas a considerar tomar um suplemento diário de vitamina D para manter a saúde óssea e muscular durante a pandemia de COVID-19. As orientações aconselham:[532]

  • Adultos (incluindo gestantes e lactantes), jovens e crianças com mais de 4 anos devem considerar tomar um suplemento diário de vitamina D entre outubro e o início de março no hemisfério norte.

  • Adultos, jovens e crianças com mais de 4 anos devem considerar tomar um suplemento diário de vitamina D ao longo do ano se tiverem pouca ou nenhuma exposição ao sol, ou se tiverem pele escura.

  • Bebês desde o nascimento até 1 ano devem receber um suplemento diário de vitamina D ao longo do ano se forem amamentados ou alimentados com fórmula e ingerirem menos de 500 mL de fórmula infantil por dia.

  • Crianças de 1 a 4 anos devem receber um suplemento diário de vitamina D ao longo do ano.

Ensaios clínicos randomizados são necessários para se determinar se existe uma relação causal entre as concentrações de vitamina D no início da evolução da doença e o desenvolvimento de doença crítica.

Colaboradores

Autores

Editorial Team

BMJ Publishing Group

Declarações

BMJ staff and contractors follow BMJ company policy on declarations of interests. None have interests to declare.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal