Diagnósticos diferenciais
Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)
SINAIS / SINTOMAS
Considere a epidemiologia atual da COVID-19 e de outros patógenos respiratórios circulantes, incluindo surtos recentes. Os pacientes podem relatar exposição recente a casos confirmados de COVID-19 ou a contatos de pessoas doentes, o que deve orientar a realização de testes diagnósticos e medidas de controle de infecção.
Diferenciar pneumonia bacteriana adquirida na comunidade de COVID-19 geralmente não é possível com base apenas em sintomas e sinais. No entanto, pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade de relatar mialgia grave, anosmia, ageusia (perda do olfato ou paladar) e dispneia sem dor torácica pleurítica, enquanto aqueles com pneumonia bacteriana têm maior probabilidade de piorar rapidamente e apresentar dor torácica pleurítica e tosse produtiva com escarro purulento.[126]
Este tópico aborda a pneumonia causada pela COVID-19 apenas como diagnóstico diferencial. Para obter mais detalhes sobre o diagnóstico e o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade causada pela COVID-19, consulte Doença por coronavírus de 2019 (COVID-19).
Investigações
Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR): positiva para RNA de síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).
Testes rápidos de antígenos também podem ser usados.
A radiografia torácica isoladamente não é confiável para diferenciar a COVID-19 de outras causas de pneumonia, pois os achados de imagem são variáveis e inespecíficos. Nenhuma característica isolada na radiografia torácica é considerada diagnóstica da COVID-19. Entretanto, exames de imagem podem ser usados para dar suporte ao diagnóstico em casos onde a suspeita clínica é alta, mas os testes microbiológicos são negativos ou inconclusivos. Os achados mais comuns são opacidades em vidro fosco e/ou condensação, tipicamente com predominância bilateral, periférica e basal (zona inferior).[133] Derrame pleural, cavitações e pneumotórax são incomuns.
Bronquite aguda
SINAIS / SINTOMAS
Geralmente se apresenta com um quadro clínico leve, sem dispneia ou sinais focais no tórax (por exemplo, estertores). Frequentemente ocorre após uma infecção viral do trato respiratório superior.
Investigações
Sem condensação na radiografia torácica.
Insuficiência cardíaca aguda
SINAIS / SINTOMAS
Apresenta dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna, fadiga e edema maleolar.
Ao exame físico, os achados podem incluir aumento da pressão venosa jugular, estertores pulmonares, edema periférico e, em casos graves, hipotensão. O ictus cordis pode estar deslocado, sugerindo cardiomegalia subjacente, embora sejam necessários exames de imagem para confirmação.
Investigações
Radiografia torácica: pode mostrar cardiomegalia, opacificação intersticial ou alveolar bilateral e derrame pleural; achados adicionais incluem desvio venoso do lobo superior e linhas B de Kerley, compatíveis com edema pulmonar.
Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
SINAIS / SINTOMAS
Apresenta-se com agravamento da dispneia, tosse e/ou aumento do volume ou da purulência do escarro em um paciente com DPOC estabelecida. As exacerbações são frequentemente desencadeadas por infecções respiratórias ou exposições ambientais. Os pacientes são frequentemente fumantes atuais ou ex-fumantes.
Investigações
A radiografia torácica pode mostrar hiperinsuflação, mas não demonstra condensação focal, a menos que haja também pneumonia.
Exacerbação da asma
SINAIS / SINTOMAS
Sintomas e sinais de broncoespasmo (sibilo, tosse, constrição torácica e dispneia) que representam um agravamento do controle da asma subjacente do paciente.
As exacerbações são frequentemente desencadeadas por infecções respiratórias virais, exposição a alérgenos ou baixa adesão à terapia inalatória.
Investigações
A radiografia torácica geralmente é normal e não mostra condensação, a menos que haja pneumonia concomitante.
Exacerbação da bronquiectasia
SINAIS / SINTOMAS
Agravamento da tosse, aumento do volume e/ou purulência do escarro e aumento da dispneia em um paciente com bronquiectasia conhecida. As exacerbações são frequentemente desencadeadas por infecções bacterianas, que costumam ser recorrentes.
Investigações
A radiografia torácica pode mostrar alterações crônicas compatíveis com bronquiectasia (por exemplo, opacidades em trilho de trem, sombras em anel e áreas de atelectasia ou alterações fibróticas), mas nenhuma condensação recente.
Tuberculose
SINAIS / SINTOMAS
Geralmente se apresenta com história subaguda ou crônica de tosse, febre, sudorese noturna, perda de peso e fadiga. Muitos pacientes viveram ou viajaram para uma área endêmica de tuberculose ou apresentam outros fatores de risco, como imunossupressão.
Investigações
A radiografia torácica normalmente mostra opacidades fibronodulares no lobo superior, com ou sem cavitação. Os achados atípicos incluem opacidades nos lobos médio ou inferior, linfadenopatia hilar ou paratraqueal e derrame pleural.
Baciloscopia do escarro para detecção de bacilos álcool-ácido resistentes e cultura de escarro: positiva
Testagem molecular: positiva para Mycobacterium tuberculosis.
Câncer pulmonar ou metástases pulmonares
SINAIS / SINTOMAS
Geralmente se apresenta com história subaguda ou crônica de tosse, dispneia, dor torácica ou hemoptise, frequentemente acompanhados por sintomas constitucionais como perda de peso e fadiga. Os sintomas também podem resultar de doença metastática (por exemplo, dor óssea ou sintomas neurológicos).
Investigações
A radiografia torácica pode mostrar condensação focal ou multifocal, nódulos pulmonares, massa pulmonar ou derrame pleural.
Empiema
SINAIS / SINTOMAS
Geralmente se manifesta com febre, dor torácica pleurítica, tosse e mal-estar, frequentemente após ou ocorrendo simultaneamente com pneumonia ou outra infecção respiratória. Sintomas constitucionais são comuns.
Investigações
A radiografia torácica mostra um derrame pleural, que pode ser loculado.
A toracocentese diagnóstica revela líquido pleural purulento; a análise microbiológica pode identificar o organismo causador.
Embolia pulmonar
SINAIS / SINTOMAS
Suspeita de embolia pulmonar em um paciente com início agudo de dispneia, dor torácica pleurítica ou características de trombose venosa profunda. Em geral, os sintomas que se desenvolvem em minutos são mais sugestivos de embolia pulmonar do que de pneumonia adquirida na comunidade.
A tosse geralmente não é produtiva.
A febre, quando presente, é normalmente de baixa intensidade (ou seja, <39 °C [102.2 °F]).[130]
Investigações
A radiografia torácica geralmente é normal ou apresenta achados inespecíficos; possíveis anormalidades incluem atelectasia, derrame pleural ou uma opacidade periférica em forma de cunha devido a infarto pulmonar.
A angiografia pulmonar (APTC) mostra um trombo dentro de uma artéria pulmonar, que aparece como uma falha de enchimento intraluminal parcial ou completa.
Pneumotórax
SINAIS / SINTOMAS
Pode ser difícil diferenciar da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com base apenas nos sinais e sintomas. Dispneia de início súbito e dor torácica pleurítica que se desenvolvem em poucos minutos são mais sugestivas de pneumotórax do que de PAC. O pneumotórax espontâneo pode ocorrer em indivíduos saudáveis ou como complicação de doenças pulmonares subjacentes, incluindo pneumonia, DPOC ou fibrose cística.
Investigações
A radiografia torácica mostra uma linha pleural visceral visível, sem trama (vascular) pulmonar periférica além dela, indicando a presença de ar no espaço pleural. O pulmão pode apresentar colapso parcial ou total e, no pneumotórax hipertensivo, pode haver deslocamento mediastinal evidente.
Pneumonite por hipersensibilidade
SINAIS / SINTOMAS
Pode ser difícil diferenciar da pneumonia adquirida na comunidade com base apenas nos sinais e sintomas.
A pneumonite por hipersensibilidade aguda geralmente se manifesta com tosse, dispneia e febre, que se desenvolvem horas após a exposição a um antígeno inalado (por exemplo, bolor, proteínas de aves ou poeira agrícola). Os sintomas geralmente desaparecem em poucos dias, mas reaparecem com a reexposição. A exposição crônica ou recorrente pode levar à fibrose intersticial progressiva.
Investigações
Os testes sorológicos podem demonstrar anticorpos precipitantes específicos para o antígeno desencadeante, comprovando a exposição e a sensibilização.
Exames de imagem do tórax podem mostrar opacidades difusas em vidro fosco, nódulos centrolobulares ou, em casos crônicos, alterações fibróticas.
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