Monitoramento

no hospital

Reavalie os pacientes com pneumonia se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se piorarem rápida ou significativamente.[78]

  • Discuta com um colega mais experiente qualquer paciente que não melhore conforme esperado e considere diagnósticos alternativos ou complicações, incluindo causas não bacterianas como a gripe (influenza).[74][77]

Garanta uma avaliação clínica completa por um médico experiente, incluindo:[74][77][78]

  • Revisão da história clínica, exame físico, prescrição médica e todos os resultados de investigações disponíveis.

  • Consideração de investigações adicionais com base nos achados clínicos, as quais podem incluir:

    • Repetir a radiografia torácica para avaliar possíveis complicações ou patologias alternativas.

    • Repetir a contagem leucocitária para avaliar a resposta inflamatória e a progressão da doença.

    • A medição da proteína C-reativa ou da procalcitonina deve ser realizada cerca de 3-4 dias após o início do tratamento, caso haja preocupação clínica acerca de uma falha do tratamento ou de uma evolução incerta do mesmo.

    • Testes microbiológicos adicionais serão realizados com base em quaisquer novas informações obtidas pela revisão.

Envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro), caso ainda não tenha sido feita, para auxiliar na condução do tratamento.[78]

Nos pacientes com PAC de alta gravidade que não responderem a um tratamento antibiótico recomendado por diretrizes ou nos quais você suspeitar de um patógeno atípico ou viral, solicite uma reação em cadeia da polimerase (ou outro teste de detecção de antígeno) em amostra de escarro ou outra amostra do trato respiratório.[74][77]

Considere a realização de uma sorologia pareada nas fases aguda e convalescente para patógenos virais e atípicos, quando clinicamente apropriado.[74][77]

Considere a realização de testes para SARS-CoV-2 se houver suspeita clínica de COVID-19 e o resultado puder influenciar o tratamento.[90] Consulte Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).

Procure aconselhamento especializado (por exemplo, de um pneumologista ou infectologista) se:[74][77]

  • Os testes microbiológicos identificarem bactérias resistentes a antibióticos orais, ou

  • Existir incerteza quanto à continuação do tratamento ou à necessidade de intensificação dos cuidados.

  • Houver suspeita de complicações.

Practical tip

Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]

  • Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)

  • Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)

  • Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)

  • Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas

  • Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC

  • Infecção avassaladora

  • Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos).

Na comunidade

Aconselhe os pacientes (e seus cuidadores) a procurarem atendimento médico urgente se:[78]

  • Os sintomas se agravarem rapidamente ou significativamente, ou

  • Os sintomas não começam a melhorar em 3 dias, ou

  • A pessoa fica sistemicamente muito doente.

Aproximadamente 10% dos pacientes tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia e precisam de hospitalização.[167]

Providencie internação hospitalar urgente para qualquer paciente em tratamento antibiótico que desenvolva sintomas de doença mais grave ou cuja evolução clínica sugira que ele não seja mais elegível para tratamento ambulatorial.

Alta e acompanhamento

Não ofereça rotineiramente uma radiografia torácica de acompanhamento às pessoas que tiverem recebido alta hospitalar após um episódio de pneumonia.[78]

Considere a realização de uma radiografia torácica de acompanhamento cerca de 6 semanas após a alta hospitalar para pessoas que apresentarem:[78]

  • Sintomas ou sinais persistentes ou agravados, ou

  • Fatores de risco para câncer pulmonar ou outras doenças respiratórias subjacentes (por exemplo, tabagismo ou idade >50 anos), ou

  • Perda de peso inexplicada.

Ao considerar a realização de uma radiografia torácica de acompanhamento, tome uma decisão compartilhada com a pessoa, levando em consideração:[78]

  • Quaisquer resultados recentes de exames de imagem.

  • A presença de comorbidades ou de fragilidade.

  • O prognóstico, as opções de tratamento e as preferências da pessoa.

As diretrizes da BTS recomendam considerar uma broncoscopia nos pacientes com sinais, sintomas e anormalidades radiológicas persistentes cerca de 6 semanas após o término do tratamento.[74][77]

  • A broncoscopia pode revelar secreções mucopurulentas, inflamação endobrônquica, obstrução por muco ou outras patologias, como neoplasia maligna, patógenos atípicos ou resistentes (incluindo tuberculose), ou bronquiectasia.

Considere a realização de TC quando clinicamente indicada para investigar anormalidades radiográficas persistentes, neoplasia maligna subjacente, ou uma patologia alternativa.

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