Recomendações
Urgente
Suspeite de PAC nos pacientes com sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior aguda. No cenário hospitalar, o diagnóstico é corroborado pelo surgimento de uma nova sombra radiográfica (condensação) sem outra explicação.[74][77][78]
Os pacientes com tosse, febre ou outros sintomas sugestivos podem ter COVID-19; considere fazer o teste para SARS-CoV-2.
Esse tópico não cobre pneumonia decorrente de COVID-19. ConsulteDoença do coronavírus 2019 (COVID-19).
Pense: “ Isso poderia ser sepse? com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[79][80][81]
Utilize uma abordagem sistemática, aliada ao seu julgamento clínico, para a avaliação; consulte urgentemente um profissional clínico sênior (por exemplo, um médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse.[80][82][83][81]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse. Consulte Sepse em adultos.
Urgente: no hospital
Providencie uma radiografia torácica para todos os pacientes com suspeita de PAC até 4 horas após a apresentação ao hospital.[74][77][78]
Verificar a saturação de oxigênio (SpO₂).[74][77]
Prescreva oxigênio se a SpO₂ estiver <94%, visando uma faixa de 94% a 98% na maioria dos pacientes.[74][77]
Nos pacientes com risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC), prescreva oxigênio com uma saturação alvo de 88% a 92%.[84]
Realize uma gasometria arterial nas pessoas com:[84]
SpO₂ <94% em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Altas necessidades de oxigênio ou aumento das necessidades de FiO₂
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndromes de hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou dispneia em agravamento
Doença grave ou enfermidade crítica (consulte os critérios de diagnósticos para obter orientações sobre a avaliação da gravidade)
Deterioração clínica, incluindo:
dispneia em agravamento
queda na saturação de oxigênio (≥3%)
aumento do NEWS2 ou de outros indicadores de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria possam informar o manejo.
Solicite exames de sangue, incluindo:[74][77]
Ureia (e eletrólitos) para auxiliar na avaliação da gravidade
Hemograma completo, testes da função hepática e proteína C-reativa para auxiliar no diagnóstico e como uma medida basal
Avalie a gravidade utilizando o escore CURB-65(que prediz o risco de mortalidade em 30 dias) juntamente com o julgamento clínico em todos os pacientes com pneumonia confirmada radiograficamente (consulte Critérios de diagnóstico).[74][77][78] [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
CURB-65 ≥3:alto risco de morte; geralmente tratada como pneumonia de alta gravidade .[74][77]
Requer internação hospitalar, com encaminhamento para serviços de cuidados intensivos se necessário.[78]
Providencie uma avaliação por um médico sênior o mais brevemente possível para refinar a avaliação da gravidade da doença.[74][77]
Escore 4 ou 5: avaliação urgente para cuidados intensivos e consideração de transferência para UADC/UTI.[74][77]
CURB-65 = 2: risco intermediário de morte; geralmente tratada como pneumonia de gravidade moderada .[74][77]
Considere uma enfermaria virtual, uma unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC), serviço de hospital em domicílio ou internação hospitalar.[78]
CURB-65 = 0 ou 1: baixo risco de morte, geralmente tratada como pneumonia de baixa gravidade .[74][77]
Considere a alta hospitalar para casa, com encaminhamento para serviços de atenção primária e orientações sobre medidas de apoio social.[78]
Considere enviar uma amostra de escarro para cultura nas pessoas com PAC de gravidade moderada ou alta, idealmente antes de iniciar o tratamento com antibióticos.[74][77][78]
Considere a realização de hemoculturas nos pacientes com PAC de gravidade moderada ou alta se houver indicações clínicas adicionais (por exemplo, suspeita de sepse), idealmente antes de iniciar a antibioticoterapia.[78]
Para as pessoas com PAC de gravidade moderada ou alta, considere o teste de antígeno urinário para pneumococo (para dar suporte a uma redução do tratamento com antibióticos de espectro mais restrito) e o teste de antígeno urinário para legionela, caso haja fatores de risco para infecção por legionela.[78]
As medições devem ser feitas inicialmente pelo menos duas vezes ao dia, e com maior frequência nos pacientes com pneumonia grave ou que necessitarem de oxigenoterapia regular.[74][77]
Urgente: na comunidade
Não solicite radiografias torácicas de maneira rotineira.[74][77]
Realize exames de imagem apenas se o diagnóstico estiver incerto e o resultado for influenciar o tratamento.[74][77]
Para a maioria dos pacientes, você deve fazer um diagnóstico clínico.[74][77]
Utilize a oximetria de pulso como parte da sua avaliação da gravidade da doença, e para orientar as necessidades de oxigênio.[74][77]
Se um diagnóstico clínico de PAC for estabelecido, avalie a gravidade utilizando o escore CRB-65 (que prediz o risco de mortalidade em 30 dias) juntamente com o julgamento clínico (consulte Critérios de diagnóstico).[74][77][78] A gravidade da doença geralmente se correlaciona com o risco de morte.[78] Utilize esta avaliação para fundamentar decisões compartilhadas sobre o local de atendimento.[78]
Principais recomendações
Apresentação
Os pacientes com PAC geralmente se apresentam com sintomas e sinais compatíveis com infecção do trato respiratório inferior (por exemplo, tosse, dispneia, dor torácica pleurítica, escarro mucopurulento, mialgia, febre), sem outra explicação para o quadro clínico (como sinusite ou asma).[85]
Lembre-se de considerar as apresentações atípicas, particularmente na ausência de sinais óbvios no tórax. Por exemplo:
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae: geralmente se manifesta em adultos jovens como uma doença respiratória de início gradual, com tosse seca, febre baixa, mal-estar, faringite e cefaleia, às vezes acompanhada de sintomas extrapulmonares, como mialgia ou distúrbios gastrointestinais.[86]
Pneumonia por Legionella: tipicamente se apresenta como uma pneumonia grave e multissistêmica com febre, tosse, dispneia, sintomas gastrointestinais (especialmente diarreia) e confusão mental, afetando mais frequentemente adultos com mais de 50 anos e associada a exposição a fontes de água contaminadas.[87]
Pneumonia por Pneumocystis (em pessoas imunossuprimidas): pode se manifestar apenas com tosse, dispneia e hipóxia acentuada, frequentemente com achados auscultatórios mínimos.[88]
Os idosos frequentemente apresentam sintomas inespecíficos (principalmente confusão) e/ou deterioração de condições preexistentes, podendo não apresentar sinais focais no tórax ou febre.[74][77]
Não confie apenas nas características clínicas para determinar o provável organismo causador ou para orientar a seleção inicial do antibiótico; o tratamento deve ser baseado na avaliação da gravidade e na política antimicrobiana local.[74][77]
Estratificação de risco e decisão sobre o local de atendimento
Caso tenha sido feito um diagnóstico clínico de PAC, avalie o risco de morte utilizando um escore de gravidade validado e avalie a gravidade geral da doença utilizando o escore juntamente com o discernimento clínico.[78] A gravidade da doença geralmente se correlaciona com o risco de morte.[78]
No hospital, utilize o escore CURB-65 para determinar se os adultos têm um risco baixo, intermediário ou alto de morte. [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
Na comunidade, utilize o escore CRB-65 para determinar se os adultos têm um risco baixo, intermediário ou alto de morte.
Utilize o discernimento clínico juntamente com os escores CRB-65 ou CURB-65 para orientar decisões compartilhadas sobre o local de atendimento, tendo em mente que os escores podem ser influenciados por outros fatores, como comorbidades ou gravidez (consulte Critérios de diagnóstico para obter detalhes adicionais sobre a estratificação do risco).[78]
Estratificação de risco no hospital*[78]
Risco de mortalidade (dentro de 30 dias) | Índice CURB-65 | Local de atendimento recomendado |
|---|---|---|
Alto (>15%) | ≥3 | Internação hospitalar; considerar encaminhamento para serviços de cuidados intensivos, se apropriado |
Intermediário (3% a 15%) | 2 | Considere uma das seguintes opções: enfermaria virtual, unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC), serviço de hospital em domicílio, ou internação hospitalar |
Baixo (<3%) | 0 ou 1 | Considere a alta hospitalar para casa, com encaminhamento para serviços de atenção primária e orientações sobre medidas de segurança social |
*Utilize seu discernimento clínico juntamente com o CURB-65 para orientar uma decisão compartilhada em relação ao local de atendimento, levando em consideração a estabilidade clínica, as comorbidades, as circunstâncias sociais e as preferências do paciente. | ||
Estratificação de risco na comunidade*[78][74][77]
Risco de mortalidade (dentro de 30 dias) | CRB-65 | Decisão de manejo |
|---|---|---|
Alto (>10%) | ≥3 | Encaminhe imediatamente para um hospital |
Intermediário (1% a 10%) | 2 | Considere o encaminhamento para um hospital |
1 | Trate por meio de serviços de atenção primária com orientações de segurança, ou encaminhe para:
| |
Baixo (<1%) | 0 | Considere um manejo liderado pela atenção primária com aconselhamento de segurança |
*Utilize o discernimento clínico em conjunto com o CRB-65 para orientar uma decisão compartilhada em relação ao local de atendimento, levando em consideração a estabilidade clínica, as comorbidades, as circunstâncias sociais e as preferências do paciente. | ||
Exames por imagem
Confirme o diagnóstico por meio de uma radiografia torácica em todos os pacientes que se apresentarem em um hospital com suspeita de PAC.[74][77][78]
No pacientes hospitalizados, geralmente é necessário haver evidências radiográficas de uma consolidação nova para se confirmar o diagnóstico de PAC.[89]
Nos cenários hospitalares, uma radiografia torácica deve ser realizada dentro de 4 horas após a apresentação.[78]
A ultrassonografia pulmonar pode ser considerada em situações específicas, como:[78]
Diagnóstico rápido no local de atendimento em um paciente muito doente ou com quadro clínico em deterioração.
Possíveis diagnósticos alternativos; por exemplo, insuficiência cardíaca.
Investigação de complicações associadas, como doença pleural.
Na comunidade, não solicite uma radiografia torácica de maneira rotineira.[74][77]
O diagnóstico deve ser baseado nos sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior, sinais focais no tórax, e na gravidade da doença.[74][77][78]
Realize exames de imagem apenas se o diagnóstico estiver incerto e o resultado for influenciar o tratamento.[74][77]
Investigações adicionais
no hospital
Discuta com um colega mais experiente qualquer paciente que não apresente a melhora esperada e considere encaminhá-lo a um pneumologista.[74][77]
Se os pacientes não apresentarem evolução satisfatória após 3 a 4 dias de tratamento, considere repetir a radiografia torácica, a dosagem de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa ou procalcitonina), a contagem leucocitária, e investigações microbiológicas adicionais.[74][77][78]
Esteja ciente de que níveis elevados de proteína C-reativa ou procalcitonina, ou níveis que não melhorarem de maneira significativa com o tratamento, estão associados a falha do tratamento e podem indicar a necessidade de uma reavaliação clínica por um profissional mais experiente.[78]
Nos pacientes com PAC de alta gravidade que não responderem a um tratamento antibiótico conforme diretrizes ou nos quais você suspeitar de um patógeno atípico ou viral, solicite a reação em cadeia da polimerase (ou outro teste de detecção de antígeno) do escarro ou de outra amostra do trato respiratório.[74][77]
Considere a sorologia inicial e de acompanhamento de patógenos virais e atípicos.[74][77]
Considere a realização do teste para SARS-CoV-2 se houver suspeita clínica de COVID-19 e o resultado puder influenciar o manejo. Consulte Doença por coronavírus de 2019 (COVID-19).[90]
Na comunidade
As investigações microbiológicas não são rotineiramente recomendadas.[74][77]
Considere a realização de um exame de escarro nas pessoas que não responderem à antibioticoterapia empírica.[74][77]
Considere a realização de exame de escarro para pesquisa de Mycobacterium tuberculosis nas pessoas com tosse produtiva persistente, especialmente se houver mal-estar, perda de peso, sudorese noturna ou fatores de risco para tuberculose (por exemplo, origem étnica, privação social, idade avançada).[74][77] Consulte Tuberculose pulmonar.
Considere a realização de testes de antígeno urinário, reação em cadeia da polimerase de amostras do trato respiratório superior (por exemplo, swabs nasais e de garganta) ou inferior (por exemplo, escarro), ou testes sorológicos durante surtos (como da doença dos legionários), durante anos de epidemia de micoplasma ou quando houver uma indicação clínica ou epidemiológica específica.[74][77]
Considere realizar o teste para SARS-CoV-2 se houver suspeita clínica de COVID-19 e se o resultado puder influenciar o tratamento.[90] Consulte Doença por coronavírus de 2019 (COVID-19).
Nenhuma combinação isolada de sinais e sintomas prediz a PAC de maneira confiável. No entanto, os pacientes geralmente apresentam características de uma infecção do trato respiratório inferior, as quais podem incluir:[74][77][85][91]
e pelo menos um outro sintoma respiratório, como:
Dispneia (geralmente presente)
dor torácica pleurítica
Taquipneia
Escarro mucopurulento (comum na pneumonia bacteriana; um escarro escasso ou aquoso sugere um patógeno atípico)
Pelo menos uma característica sistêmica, por exemplo:
Calafrios ou sudorese noturna (geralmente presentes, mas menos comuns nos pacientes idosos)
Febre (>38 ºC [>100 ºF]); os pacientes idosos podem estar afebris
Sintomas inespecíficos (por exemplo, mialgia, letargia, mal-estar, anorexia; a confusão mental é frequentemente observada nos pacientes idosos)
Novos sinais focais no tórax ao exame físico (por exemplo, estertores ou sopro tubário)
Inexistência de outra explicação para o quadro clínico (por exemplo, asma, insuficiência cardíaca ou sinusite).
Lembre-se de considerar apresentações atípicasde PAC, particularmente na ausência de sinais torácicos óbvios. Por exemplo:
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae(frequentemente observada em adultos jovens): tipicamente se apresenta como uma doença respiratória de início gradual com tosse seca, febre baixa, mal-estar, faringite e cefaleia, às vezes acompanhada de sintomas extrapulmonares, como mialgia ou distúrbios gastrointestinais.[86]
Pneumonia por Legionella: tipicamente se apresenta como uma pneumonia grave e multissistêmica com febre, tosse, dispneia, sintomas gastrointestinais (especialmente diarreia) e confusão, afetando mais frequentemente adultos com mais de 50 anos e associada a exposição a fontes de água contaminadas.[87]
Pneumonia por Pneumocystis (em pessoas imunossuprimidas): pode se manifestar apenas com tosse, dispneia e hipóxia acentuada, frequentemente com achados auscultatórios mínimos.[88]
Os idosos frequentemente se apresentam com sintomas inespecíficos (por exemplo, letargia, mal-estar, anorexia, confusão) e/ou agravamento de doenças preexistentes, podendo não apresentar sinais focais torácicos ou febre.
A rapidez de início dos sintomas também pode fornecer pistas diagnósticas.
O início de sintomas respiratórios em poucos minutos é atípico para PAC e pode sugerir um diagnóstico alternativo, como embolia pulmonar, pneumotórax, ou uma etiologia cardíaca.
Practical tip
Pense: “ Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[79][80][92]
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais de gravidade com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[79][80][92]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e potencialmente fatal da infecção.[93]
A pneumonia é uma das principais fontes de sepse.[94]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[79][80][82][92][95] Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre a abordagem recomendada na sua instituição.
Organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[83][92]
Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Um paciente também corre alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente em estado grave (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou até 1 hora após qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora na condição do paciente.
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[83][95]
Na comunidade e nos ambientes de custódia: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[92]
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Consulte Sepse em adultos.
Alguns sintomas e sinais são mais comuns com patógenos específicos.[74]
Contudo, não utilize apenas as características clínicas para predizer o organismo causador ou para orientar a escolha antibiótica inicial; baseie o tratamento na avaliação da gravidade e na política antimicrobiana local.[74][77]
Patógenos típicos que causam PAC em adultos no Reino Unido e suas características mais comumente associadas[74]
Patógenos | Características clínicas mais comumente associadas | Outras características |
|---|---|---|
Streptococcus pneumoniae | Início agudo, febre alta e dor torácica pleurítica | Patógeno geral mais comum Mais provável na presença de comorbidade cardiovascular, aumento da idade A bactéria S pneumoniae é mais provável em:
|
Haemophilus influenzae | Sem características definidoras específicas | Mais provável em pessoas idosas e com DPOC |
Legionella pneumophila | Diarreia, encefalopatia e outros sintomas neurológicos, maior probabilidade de infecção grave e evidência de envolvimento multissistêmico (por exemplo, testes anormais da função hepática, elevação da creatina quinase sérica) | Mais provável em pacientes jovens sem comorbidades, fumantes, pessoas imunocomprometidas, pessoas expostas a sistemas de água artificial contaminados (por exemplo, aparelhos de ar condicionado, spas, fontes, reparo de sistemas de encanamento doméstico) Uma pneumonia grave que requeira internação em unidade de terapia intensiva deve levar a uma consideração de infecção por Legionella. Informe-se sobre viagens ao exterior |
Staphylococcus aureus | Sem características definidoras específicas | Mais provável se houver infecção por influenza prévia ou concomitante. A infecção pelo vírus influenza pode ser complicada por uma infecção por S aureus concomitante ou secundária. Considere a possibilidade de S aureus nos pacientes com pneumonia grave que necessitarem de cuidados intensivos, especialmente se houver uma história recente de gripe (influenza). |
Patógenos atípicos que causam PAC em adultos no Reino Unido e suas características mais comumente associadas[74]
Patógenos | Características clínicas mais comumente associadas | Outras características |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma | Geralmente se manifesta como uma doença respiratória de início gradual, com tosse seca, febre baixa, mal-estar, faringite e cefaleia, às vezes acompanhada de sintomas extrapulmonares, como mialgia ou distúrbios gastrointestinais.[86] | Mais provável nos pacientes mais jovens Os picos epidêmicos ocorrem em ciclos de aproximadamente 4 anos |
Chlamydia pneumoniae | Sem características definidoras específicas | Nenhum |
Coxiella burnetii | História de tosse seca e febre alta | Mais provável em homens A exposição a fontes animais infectadas (especialmente durante o parto) é o principal elo epidemiológico[96] |
Klebsiella pneumoniae | Sem características definidoras específicas | Pessoas com dependência de álcool correm maior risco de pneumonia bacteriêmica e fatal por Klebsiella |
Obtenha uma história estruturada para identificar fatores de risco para PAC, ajudar a diferenciá-la de outros diagnósticos e determinar fatores que possam influenciar o tratamento.
Tenha em mente que não é possível fazer um diagnóstico definitivo de PAC apenas com base na história clínica; a história deve sempre ser interpretada em conjunto com os achados do exame físico e das investigações como parte de uma avaliação clínica sistemática.
Fatores demográficos e do hospedeiro
(*Denota um forte fator de risco para a PAC.)
Idade ≥65 anos*
Sexo masculino
A PAC tende a ser mais grave nos homens, com maiores mortalidades geral e específicas por idade em comparação com as mulheres.[64]
História médica
(*Denota um forte fator de risco para a PAC.)
doença respiratória crônica
Outras comorbidades crônicas
Cardiopatia crônica: associada a um aumento de 60% a 70% no risco de PAC; a insuficiência cardíaca confere um risco particularmente elevado, com estimativas ajustadas sugerindo um aumento de até duas a três vezes na incidência de PAC.[1]
Diabetes: está associado a um aumento moderado no risco de PAC e a um aumento do risco de hospitalização relacionada a pneumonia; também aumenta o risco de bacteremia pneumocócica grave.[1][65][67]
Doença renal crônica: aumenta o risco de desenvolimento de PAC em aproximadamente duas vezes e é um fator de risco significativo para mortalidade nos pacientes com PAC.[1][68][69]
Doença hepática crônica: aumenta o risco de desenvolvimento de PAC em aproximadamente duas vezes e foi identificada como um fator de risco para complicações pulmonares em pacientes hospitalizados com pneumonia pneumocócica.[1][71]
A infecção por HIV* aumenta o risco de desenvolvimento de PAC bacteriana. Apesar da terapia antirretroviral e da supressão viral, a PAC continua sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade devido à disfunção imunológica persistente; as taxas de mortalidade relatadas para pacientes infectados por HIV com PAC variam de 6% a 15%.[63]
Practical tip
Considere pneumonite/pneumonia por aspiração nos pacientes com alto risco de aspiração, como aqueles com dificuldades de deglutição crônicas, doenças neurológicas (por exemplo, doença de Parkinson, AVC, demência), ou uma proteção das vias aéreas comprometida.[74]
História social
(*denota um forte fator de risco para a PAC)
Residência em um lar de idosos*
Contato regular com crianças*
Associado a um maior risco de PAC, provavelmente devido a uma maior exposição a patógenos respiratórios.[60]
História do estilo de vida
Uso/uso indevido de álcool*
As pessoas que consomem álcool têm um risco 83% maior de desenvolverem PAC que os indivíduos com baixo consumo ou que não consomem bebidas alcoólicas (risco relativo de 1.83).[53]
O risco aumenta com níveis mais elevados de ingestão de bebidas alcoólicas; para cada aumento de 10 a 20 g de álcool por dia, há um aumento de 8% no risco de PAC.[53]
Tabagismo*
Higiene bucal ineficiente
A má higiene bucal pode aumentar o risco de PAC devido à colonização bacteriana da orofaringe.[55]
História de medicamentos
Os inibidores da bomba de prótons (IBPs), antagonistas H2, opioides prescritos(particularmente opioides imunossupressores), corticosteroides inalatórios (particularmente em doses mais elevadas), antipsicóticos (especialmente antipsicóticos atípicos e seu uso em idosos) e certos medicamentos antidiabéticos estão associados a um aumento do risco de PAC.[72][73]
Realize um exame minucioso, em particular do sistema cardiorrespiratório, para identificar características compatíveis com PAC.
Verifique se:
Febre (> 38ºC [> 100ºF])
Frequência respiratória elevada
Taquicardia
Sinais focais no tórax (nenhum, alguns ou todos podem estar presentes):
Estertores
sopro tubário
Expansão torácica reduzida
Macicez à percussão (sugere consolidação e/ou derrame pleural)
Expansibilidade reduzida
Além disso, realize um exame focado dos outros sistemas, conforme orientado pela apresentação. Por exemplo,
Garganta (para avaliar quanto a infecção do trato respiratório superior)
Sistema cardiovascular (para avaliar sinais de insuficiência cardíaca)
Membros inferiores (para verificar quanto a edema ou sensibilidade à palpação sugestivos de trombose venosa profunda, a qual pode indicar ou preceder embolia pulmonar)
Isso pode ajudar a identificar um diagnóstico alternativo ou coexistente.
Practical tip
Não assuma que todos os sintomas respiratórios sejam causados pela pneumonia. Considere sempre causas alternativas, como insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, ou infecção do trato respiratório superior.
no hospital
Todos os pacientes na apresentação
Encaminhe todos os pacientes que se apresentam ao hospital com suspeita de PAC para uma radiografia torácica até 4 horasapós a apresentação, a fim de confirmar o diagnóstico [74][77][101]
Reavalie o paciente se a radiografia torácica não mostrar consolidação.[74]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de tórax posteroanterior mostrando consolidação do lobo superior direito em um paciente com pneumonia adquirida na comunidadeDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de tórax mostrando pneumonia cavitando no lobo superior esquerdoDa coleção do Dr. Jonathan Bennett. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Derrame pleural no lado esquerdoDa coleção do Dr. R Light. Usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificação aumentada da região peri-hilar direita e do segmento superior dos lobos inferior e superior direitos, compatível com agravamento da pneumonia por aspiraçãoDa coleção do Dr. Roy Hammond. Usado com permissão [Citation ends].
Practical tip
Uma radiografia torácica de boa qualidade é importante para um diagnóstico acurado e para evitar a prescrição inadequada de antibióticos. Um estudo relatou que 29% dos pacientes hospitalizados tratados para PAC não apresentaram anormalidades radiográficas.[102]
A qualidade da imagem da radiografia torácica pode estar reduzida em pessoas com obesidade grau III (índice de massa corporal ≥40 kg/m 2).
Reservado para circunstâncias específicas
Ultrassonografia do pulmão
Dependendo da disponibilidade, a ultrassonografia pulmonar pode representar uma técnica prática e acessível para o diagnóstico de PAC. Ela é um método de imagem livre de radiação e uma alternativa útil quando o médico possui treinamento e equipamentos adequados. A ultrassonografia pulmonar é particularmente valiosa quando a radiografia torácica não está disponível.
Evidências: Ultrassonografia no diagnóstico de PAC
Evidências mostram que a ultrassonografia pulmonar pode diagnosticar a pneumonia em adultos com excelente acurácia, inclusive no pronto-socorro.[103][104][105] Uma metanálise que utilizou a TC como padrão de referência constatou que a ultrassonografia foi mais acurada que a radiografia torácica para o diagnóstico de PAC.[106]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda que a ultrassonografia pulmonar pode ser um recurso útil no diagnóstico de PAC em situações específicas, incluindo:[101]
Avaliação rápida no local de atendimento de um paciente doente ou em deterioração
Avaliação de possíveis diagnósticos alternativos, como insuficiência cardíaca
Investigação de complicações, incluindo derrame pleural ou outras doenças pleurais.
Recomendações semelhantes são refletidas nas diretrizes dos EUA:
A American Thoracic Society afirma que, para os adultos com suspeita de PAC, a ultrassonografia pulmonar é uma alternativa diagnóstica aceitável à radiografia torácica em centros médicos onde haja disponibilidade de experiência clínica adequada.[107]
O American College of Physicians recomenda a ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) nos casos de incerteza diagnóstica em pacientes que se apresentarem com dispneia aguda.[108]
O American College of Radiology observa que a POCUS é particularmente útil quando o acesso à TC é limitado, como quando é necessária uma avaliação rápida ou quando a condição do paciente limita sua mobilidade ou o transporte até a sala de radiologia.[109]
Practical tip
O diagnóstico de PAC por meio da ultrassonografia pulmonar à beira do leito baseia-se principalmente na detecção de uma consolidação. No entanto, a condensação nem sempre está presente, pois a pneumonia pode ser intersticial ou se apresentar como infiltrados pulmonares difusos. Nesses casos, correlacione com os achados clínicos e considere exames de imagem alternativos se a incerteza diagnóstica persistir.
Tomografia computadorizada (TC) do tórax
Estudos em cenários de emergência e de internação mostram que a TC de tórax melhora a acurácia diagnóstica (resultando na reclassificação do diagnóstico em aproximadamente 8% a 18% dos pacientes) e é especialmente útil para descartar pneumonia e reduzir o uso inadequado de antibióticos.[110]
Considere a realização de uma TC do tórax se:[74][111]
Houver incerteza diagnóstica (por exemplo, se a radiografia torácica for de má qualidade ou mostrar uma condensação mal definida).
Houver achados complexos ou atípicos na radiografia torácica, como cavitação, condensação multifocal ou derrame pleural.
Nessas situações, a TC pode ajudar a esclarecer o diagnóstico e identificar patologias alternativas ou adicionais, incluindo:[74][111]
Cavitação: tuberculose, câncer pulmonar, infarto pulmonar, embolia pulmonar séptica, bolhas infectadas ou abscesso pulmonar.
Condensação multifocal: infecção estafilocócica, tuberculose, pneumonia por aspiração, aspergilose broncopulmonar alérgica, pneumonia em organização criptogênica ou reações de hipersensibilidade medicamentosa.
Derrame pleural: derrame parapneumônico, empiema, tuberculose e neoplasia maligna.
Aproximadamente 20% a 57% dos pacientes hospitalizados com pneumonia desenvolvem derrame parapneumônico.[112]
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC)
Considere a realização de uma APTC para avaliar a possibilidade de embolia pulmonar se os sintomas se desenvolverem rapidamente (em minutos) ou se a dor torácica e a dispneia precederem os sintomas infecciosos.[113]
A APTC apresenta a maior acurácia diagnóstica entre as modalidades de imagem não invasivas para embolia pulmonar.[114]
Achados radiográficos típicos que sugerem um diagnóstico alternativo ou coexistente
Achados radiográficos | Exames de imagem adicionais | Considere um diagnóstico alternativo |
|---|---|---|
Cavitação | Tomografia de tórax |
|
Condensação multifocal (o padrão multifocal, e não a condensação em si, é a característica distintiva) | Tomografia de tórax |
|
Derrame pleural | Ecografia de tórax +/- aspiração guiada +/- tomografia computadorizada de tórax |
|
Practical tip
A pneumonia "complicada" refere-se à pneumonia associada a derrame parapneumônico (derrame pleural exsudativo secundário a infecção pulmonar), empiema (pus no espaço pleural), abscesso, pneumotórax, pneumonia necrosante, ou fístula broncopleural.
Aproximadamente 20% a 57% das pessoas hospitalizadas com pneumonia desenvolvem derrame parapneumônico.[112] O empiema é um derrame pleural purulento que pode ser difícil de distinguir de um derrame parapneumônico na radiografia torácica.
Os achados na TC que sugerem derrame parapneumônico não complicado em vez de empiema incluem:[115]
Fluido de pequeno volume, dependente e não loculado
Sinal normal do menisco
Ausência do sinal da "pleura dividida" (que é mais sugestivo de empiema)
Na comunidade
Para a maioria das pessoas tratadas na comunidade, a PAC é diagnosticada clinicamente com base nos sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior, sinais focais no tórax, e na gravidade da doença.[74][77][85]
Não solicite radiografias torácicas de maneira rotineira.[74][77] Realize exames de imagem apenas se o diagnóstico estiver incerto e o resultado influenciar o tratamento, por exemplo, se:[74][77]
Hádúvida diagnóstica
O paciente apresenta fatores de risco para patologia pulmonar subjacente (por exemplo, câncer pulmonar)
O progresso clínico após o tratamento não estiver satisfatório à revisão.
Investigações gerais
Em um ambiente hospitalar
Avalie a oxigenação e meça a ureia e os eletrólitos precocemente, pois esses dados orientam o tratamento imediato e informam sobre a gravidade da situação.[74][77]
Utilize a oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente) para avaliar a oxigenação; uma saturação de oxigênio (SpO 2) <94% é um fator prognóstico adverso e pode indicar a necessidade de oxigenoterapia.[116]
Verifique os níveis de ureia e eletrólitos para avaliar a gravidade e a função renal.
Uma ureia >7 mmol/L (>19.6 mg/dL) corresponde a 1 ponto no escore CURB-65 para avaliação do risco de mortalidade.[74]
A doença renal crônica é um fator de risco significativo para mortalidade nos pacientes com PAC.[69]
A lesão renal aguda pode ser observada nos pacientes com sepse como complicação de uma PAC.
Realize uma gasometria arterial nas pessoas com:[84]
SpO 2 <94% em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Necessidades elevadas de oxigênio ou aumento da fração inspirada de oxigênio (FiO₂) necessária
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndromes de hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou dispneia em agravamento
Doença de alta gravidade ou enfermidade crítica
Deterioração clínica, incluindo:
dispneia em agravamento
queda na saturação de oxigênio (≥3%)
aumento do NEWS2 ou de outros indicadores de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria arterial possam informar o manejo.
Para a avaliação inicial, pode-se utilizar uma gasometria venosa, especialmente quando uma gasometria arterial não for imediatamente indicada. Ela pode apresentar alcalose respiratória, acidose metabólica (por exemplo, devido à hipotensão, perfusão tecidual reduzida ou lesão renal aguda) ou lactato elevado. No entanto, a gasometria venosa não avalia a oxigenação de forma confiável e pode subestimar a gravidade da hipercapnia. Se a necessidade de oxigênio for alta, a saturação de oxigênio estiver reduzida ou a gasometria venosa sugerir uma possível acidose respiratória, realize uma gasometria arterial para avaliar a oxigenação, a ventilação e o equilíbrio ácido-base.[84]
Os gases do sangue arterializado do lóbulo da orelha (capilar) podem ser usados para se obter uma medida acurada do pH e da PCO₂. No entanto, a PO₂ é menos precisa (normalmente subestimada em 0.5 a 1 kPa), de maneira que a saturação de oxigênio deve ser cuidadosamente monitorada e uma gasometria arterial deve ser realizada caso haja alguma preocupação acerca da acurácia.[84]
Practical tip
A obtenção de uma gasometria enquanto o paciente ainda não está recebendo oxigênio suplementar fornece uma avaliação mais acurada do estado de oxigenação, mas não deve atrasar a administração de oxigênio suplementar em um paciente instável.
Registre sempre a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) de forma clara, pois isso é essencial para a interpretação dos resultados da gasometria.
Realize as seguintes investigações iniciais:[74][77][78][117][71][118][119]
Hemograma completo
A leucocitose é frequentemente observada em pessoas com PAC.
Uma contagem de leucócitos >15 × 10 9/L sugere infecção bacteriana (particularmente pneumocócica), embora contagens mais baixas não descartem uma causa bacteriana.
proteína C-reativa
Auxilia no diagnóstico e fornece um valor basal; uma proteína C-reativa >100 mg/L corrobora o diagnóstico de pneumonia.
Níveis elevados de proteína C-reativa não indicam necessariamente que a pneumonia seja bacteriana, mas níveis baixos de proteína C-reativa tornam uma etiologia bacteriana menos provável.
Níveis de proteína C-reativa <20 mg/L (com sintomas por mais de 24 horas) tornam o diagnóstico de pneumonia improvável
Uma falha em reduzir a proteína C-reativa em ≥50% até o 4º dia está associada a maior mortalidade em 30 dias, maior necessidade de ventilação mecânica e maior probabilidade de outras complicações
Testes da função hepática:
Pode apresentar resultados anormais em pacientes com doença hepática subjacente ou infecção por Legionella pneumophila
A doença hepática crônica é um fator de risco para complicações pulmonares nos pacientes hospitalizados com pneumonia pneumocócica.
Considere coletar uma amostra pleural:[74][77]
Realize toracocentese diagnóstica precoce em todos os pacientes com derrame pleural para avaliar a presença de infecção no espaço pleural devido a derrame parapneumônico complicado (derrame parapneumônico que requer drenagem, mesmo que não seja francamente purulento) ou empiema.
A presença de pus, líquido turvo ou organismos na coloração de Gram ou na cultura é diagnóstica de empiema.
Um líquido pleural não purulento com pH <7.2 no contexto de uma PAC é compatível com derrame parapneumônico complicado, indicando invasão bacteriana do espaço pleural.
Drene o líquido pleural nos pacientes com empiema confirmado ou líquido pleural não purulento com pH <7.2.
Monitoramento
Meça as observações pelo menos duas vezes ao dia em todas as pessoas com PAC, e com mais frequência naquelas com pneumonia grave ou que necessitarem de oxigenoterapia regular.[74][77]
Os parâmetros devem incluir:
Pulso
Frequência respiratória
Temperatura
Pressão arterial
Saturação de oxigênio (com a FiO₂ documentada)
Estado mental
Reavalie todos os pacientes com PAC de alta gravidade (alto risco de morte) pelo menos a cada 12 horas até que haja melhora.[74][77]
Na comunidade
Na maioria dos pacientes com PAC tratados na comunidade, não são necessárias investigações complementares gerais.[74][77]
Avalie a oxigenação por meio de oximetria de pulso, quando disponível.[84]
SpO 2 <94%é um fator prognóstico adverso na PAC e pode indicar a necessidade de oxigenoterapia e encaminhamento hospitalar urgente.[74][77][116]
Investigações microbiológicas
A abrangência dos testes microbiológicos deve ser orientada pela gravidade da doença, pelos fatores de risco relevantes (por exemplo, DPOC) e pelos fatores epidemiológicos locais, incluindo os surtos (por exemplo, pneumonia por Legionella).[74][77]
no hospital
Não realize testes microbiológicos de rotina nos pacientes com PAC de baixa gravidade que se apresentarem ao hospital.[78]
Hemoculturas
Considere a realização de hemoculturas nos pacientes com PAC de gravidade moderada ou alta se houver indicações clínicas adicionais (por exemplo, suspeita de sepse).[78]
Idealmente, as hemoculturas devem ser coletadas antes do início da antibioticoterapia, pois a antibioticoterapia prévia pode reduzir a quantidade de culturas positivas e afetar os resultados.[78]
O isolamento de bactérias pode ser altamente específico na determinação da etiologia microbiana em pessoas com PAC moderada ou grave.[74][77]
A bacteriemia também é um marcador da gravidade da doença. No entanto, muitos pacientes com PAC não têm bacteremia associada.[74]
As causas microbianas da PAC que podem estar associadas a bacteremia incluem:[74][120]
Streptococcus pneumoniae (identificado em cerca de 60% das hemoculturas positivas)
Haemophilus influenzae (identificado em 2% a 13% das culturas positivas)
Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae
Culturas de escarro
Considere a cultura de escarro em:
Todos os pacientes com PAC de gravidade moderada ou alta, levando-se em consideração o histórico de tratamentos antibióticos, a evolução clínica, a presença de comorbidades, qualquer hospitalização recente e a probabilidade de obtenção de uma amostra de escarro de boa qualidade.[74][77][78]
Pacientes que não apresentarem melhora com a terapia inicial, independentemente da gravidade da doença.[74][77]
Teste de antígeno urinário
Considere a realização de testes de antígeno urinário pneumocócico em pessoas com PAC de gravidade moderada ou alta (para dar suporte à redução do tratamento com antibióticos de espectro mais restrito).[78]
Evidência: Teste de antígeno urinário para pneumonia pneumocócica
Estudos demonstraram que o teste de antígeno urinário para pneumococos tem uma sensibilidade significativamente maior que as culturas de sangue ou de escarro de rotina.[121]
Os resultados permanecem positivos em 80% a 90% dos pacientes por até 7 dias após o início do tratamento antimicrobiano.[121]
O NICE recomenda considerar o teste de antígeno urinário para Legionella em pacientes que se apresentam ao hospital com PAC de gravidade moderada ou alta e que apresentam fatores de risco específicospara infecção por Legionella pneumophila.[78]
Os fatores de risco epidemiológicos incluem:[122][123]
Viagens recentes, especialmente com pernoites fora de casa (incluindo hotéis ou navios de cruzeiro)
Exposição a sistemas de água potencialmente contaminados (por exemplo, banheiras de hidromassagem, piscinas de spa ou sistemas de encanamento complexos)
Atendimento recente em uma unidade de saúde
Utilização de equipamentos de terapia respiratória
Associação com um surto conhecido ou suspeito de legionela
Além disso, os seguintes grupos de pacientes têm um maior risco de infecção por Legionella:
Idade >50 anos
Sexo masculino
Tabagismo (presente ou anterior)
Doença pulmonar crônica (como DPOC ou enfisema)
Comorbidades subjacentes, incluindo cardiopatia, diabetes, insuficiência renal ou insuficiência hepática
Malignidade sistêmica
Imunocomprometimento devido a doença ou a medicamentos imunossupressores
O diagnóstico precoce da pneumonia por Legionella é importante porque ela está associada a uma mortalidade significativa e tem implicações para a saúde pública.[74][77]
O ensaio imunoenzimático para antígeno urinário proporciona detecção rápida, altamente específica (>95%) e moderadamente sensível (80%) de L pneumophila sorogrupo 1, a principal causa de pneumonia por legionela no Reino Unido.[74][77][124]
Para todos os pacientes que tiverem um resultado positivo para o antígeno urinário de Legionella, uma amostra do trato respiratório inferior (por exemplo, escarro, lavagem broncoalveolar ou tecido pulmonar post-mortem) deve ser obtida o mais brevemente possível e testada para espécies de Legionella por reação em cadeia da polimerase e cultura.[74][77][125]
Reação em cadeia da polimerase e testes sorológicos
A reação em cadeia da polimerase pode auxiliar na identificação rápida do patógeno causador. A British Thoracic Society (BTS) não recomenda a realização de testes de reação em cadeia da polimerase como rotina para todos os pacientes com PAC. Em vez disso, a reação em cadeia da polimerase é posicionada como uma ferramenta diagnóstica direcionada para ser usada em circunstâncias clínicas selecionadas, particularmente onde a identificação de patógenos virais ou atípicos puder influenciar o tratamento.[74][77]
Nos pacientes com PAC grave, a BTS recomenda que o teste de reação em cadeia da polimerase em amostras do trato respiratório (por exemplo, escarro ou swabs do trato respiratório superior) seja considerado para permitir a identificação rápida de vírus respiratórios e patógenos atípicos, especialmente quando:[74][77]
houver uma resposta inadequada à antibioticoterapia inicial e/ou
existir forte suspeita clínica de um patógeno viral ou atípico .
Os patógenos de interesse incluem vírus respiratórios (por exemplo, influenza A e B, parainfluenza 1-3, adenovírus, vírus sincicial respiratório) e bactérias atípicas (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e Pneumocystis jirovecii).[74][77]
Nos pacientes com PAC de gravidade moderada ou leve, a BTS recomenda que o teste de reação em cadeia da polimerase não seja realizado de maneira rotineira. A reação em cadeia da polimerase pode ser considerada apenas em circunstâncias selecionadas, incluindo:[74]
Surtos
Anos epidêmicos para patógenos específicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae)
Quando houver uma indicação clínica ou epidemiológica específica que levante a suspeita de um patógeno atípico ou viral
Nas diretrizes da BTS para PAC, os testes sorológicos referem-se a exames de sangue baseados em anticorpos, utilizados para detectar infecções por patógenos respiratórios atípicos (por exemplo, Mycoplasma pneumoniae, espécies de Chlamydia, Coxiella burnetii). A BTS não recomenda a sorologia para o diagnóstico de rotina de PAC devido ao seu valor limitado no manejo do quadro agudo, e afirma explicitamente que a reação em cadeia da polimerase é preferível ao teste sorológico quando disponível, pois a reação em cadeia da polimerase fornece resultados mais precoces e acurados que têm maior probabilidade de influenciar as decisões clínicas agudas.[74] No entanto, observa-se que os testes sorológicos podem ser considerados em circunstâncias específicas, incluindo:[74][77]
Quando o teste de reação em cadeia da polimerase não estiver disponível, especialmente para uma suspeita de patógenos atípicos.
Em pacientes com PAC de alta gravidade nos quais nenhum diagnóstico microbiológico tiver sido feito com o uso de outros métodos e o paciente não apresentar melhora.
Durante os surtos ou períodos epidêmicos, a confirmação do organismo causador é importante para a vigilância em saúde pública.
Para diagnóstico retrospectivo, investigação epidemiológica ou auditoria, e não para orientar a terapia inicial.
Nesses contextos, a sorologia pareada (amostras da fase aguda e da fase de convalescença) é preferível à titulação única, pois melhora a confiabilidade diagnóstica.[74]
Teste para SARS-CoV-2
Considere a realização de testes para SARS-CoV-2 se houver suspeita clínica de COVID-19 e o resultado puder influenciar o tratamento.[90] Consulte Doença por coronavírus de 2019 (COVID-19).
Diferenciar pneumonia bacteriana adquirida na comunidade da COVID-19 geralmente não é possível com base apenas nos sintomas e sinais. No entanto, a COVID-19 pode ser mais provável nos pacientes com mialgia, anosmia ou história de exposição a um caso confirmado ou suspeito, enquanto a pneumonia bacteriana pode ser mais provável nos pacientes que pioram rapidamente, apresentam dor torácica pleurítica ou produzem escarro purulento.[126]
Na comunidade
Não solicite exames microbiológicos de rotina nos pacientes com PAC que estiverem sendo tratados na comunidade da seguinte forma:[74][77]
Esses pacientes geralmente não estão gravemente doentes e apresentam baixo risco de morte.
A demora no transporte de amostras para o laboratório reduz a detecção de patógenos bacterianos (especialmente S pneumoniae) em culturas de escarro, e os resultados frequentemente chegam ao clínico geral tarde demais para terem qualquer impacto no manejo inicial.
Considere solicitar exames microbiológicos na comunidade somente se:[74][77]
Os sintomas do paciente não melhoram com a antibioticoterapia empírica
Considere o exame de escarro
O paciente tem uma tosse produtiva persistente, especialmente se também apresentar mal-estar, perda de peso, sudorese noturna ou fatores de risco para tuberculose (por exemplo, origem étnica, privação social, pacientes idosos, história prévia de tuberculose, histórico de contato com tuberculose)
Considere o exame de escarro para Mycobacterium tuberculosis
Houver uma razão clínica ou epidemiológica, como um surto (por exemplo, doença do legionário) ou durante epidemias de micoplasma
Considere o antígeno urinário, a reação em cadeia da polimerase de amostras do trato respiratório superior (por exemplo, esfregaços do nariz e garganta) ou inferior (por exemplo, escarro) ou investigações sorológicas. Se disponível, a reação em cadeia da polimerase é preferível às investigações sorológicas.
Considere realizar o teste para SARS-CoV-2 se houver suspeita clínica de COVID-19 e se o resultado puder influenciar o tratamento.[90] Consulte Doença por coronavírus de 2019 (COVID-19).
Practical tip
Na prática clínica de rotina, o patógeno causador é identificado em apenas um quarto a um terço dos pacientes com PAC hospitalizados.[74] Apesar disso, identificar o organismo causador e sua sensibilidade antimicrobiana é importante porque:[74]
Permite uma seleção adequada dos esquemas de antibioticoterapia; uma vez identificado o patógeno, a antibioticoterapia deve ser alterada para um agente de espectro restrito e direcionado, a menos que haja uma suspeita de infecção dupla.
Detecta patógenos de importância para a saúde pública ou aqueles que requerem manejo específico fora dos esquemas empíricos padrão, tais como:
Espécies de Legionella
Influenza A e B, incluindo influenza aviária A H5N1 e influenza aviária A H7N9
Coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) e coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV)
S aureus resistente à meticilina associado à comunidade (CA-MRSA)
Agentes do bioterrorismo
Outros patógenos novos
Auxilia na vigilância; o monitoramento do espectro de organismos causadores de PAC ajuda a identificar tendências e padrões de resistência antimicrobiana em evolução ao longo do tempo.
Reavalie os pacientes com pneumonia se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado ou piorarem rápida ou significativamente.[78]
Ao reavaliar os pacientes com PAC, considere causas não bacterianas (por exemplo, gripe [influenza]).[78]
Caso ainda não tenha sido feito, envie uma amostra (por exemplo, escarro) para análise microbiológica se os sintomas ou sinais não melhorarem após o tratamento antibiótico.[78]
no hospital
Discuta com um colega mais experiente qualquer paciente que não apresentar a melhora esperada e considere encaminhá-lo a um pneumologista.[74][77]
Se os pacientes não apresentarem evolução satisfatória após 3 a 4 dias de tratamento, considere:[74][77][78]
Repetir a radiografia torácica
Repetir os marcadores inflamatórios (proteína C-reativa ou procalcitonina)
Repetir a contagem leucocitária
Investigações microbiológicas adicionais
A procalcitonina é um peptídeo precursor da calcitonina, a qual é responsável pela homeostase do cálcio. Níveis elevados de procalcitonina estão associados à pneumonia bacteriana, enquanto níveis mais baixos são mais comuns nas pneumonias virais e atípicas.
Esteja ciente de que níveis elevados de proteína C-reativa ou procalcitonina, ou níveis que não melhoram significativamente com o tratamento, estão associados a falha do tratamento e podem indicar uma necessidade de avaliação clínica por um profissional mais experiente.[78]
Uma falha em reduzir a proteína C-reativa em ≥50% em 4 dias está associada a maior mortalidade em 30 dias e maior necessidade de ventilação mecânica, suporte inotrópico, ou outras complicações.[119]
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica:[74][77]
Resolução da febre por >24 horas
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal
Nos pacientes com PAC de alta gravidade que não responderem a um tratamento antibiótico conforme diretrizes, ou nos quais se suspeitar de um patógeno atípico ou viral, solicite uma reação em cadeia da polimerase (ou outro teste de detecção de antígeno) do escarro ou de outra amostra do trato respiratório.[74][77]
Na comunidade
Procure atendimento hospitalar se os sintomas não melhorarem conforme o esperado com o uso de antibióticos.[78]
Avalie a oxigenação por meio da oximetria de pulso.[84]
Uma saturação de oxigênio <94% é um fator prognóstico adverso na PAC e pode indicar a necessidade de oxigenoterapia; considere o encaminhamento urgente para um hospital.[74][77][116]
Considere encaminhar o paciente para um hospital ou buscar aconselhamento especializado caso as amostras microbiológicas identifiquem bactérias resistentes a antibióticos orais.[78]
Não ofereça rotineiramente radiografias torácicas de acompanhamento às pessoas que tiverem recebido alta hospitalar após um episódio de pneumonia.[78]
Considere agendar uma radiografia torácica de acompanhamento 6 semanas após a alta para as pessoas com:[78]
fatores de risco para câncer pulmonar ou outras doenças respiratórias subjacentes; por exemplo, pessoas que fumarem ou tiverem mais de 50 anos de idade, ou
sintomas persistentes ou em agravamento, ou
perda de peso inexplicada.
Caso esteja sendo considerada a realização de uma radiografia torácica de acompanhamento, tome uma decisão compartilhada com a pessoa, levando em consideração:[78]
qualquer imagem recente
a presença de comorbidades ou de fragilidade
o prognóstico da pessoa e as opções de tratamento
suas preferências
Practical tip
A resolução das alterações radiográficas ocorre de forma relativamente lenta após a PAC e fica aquém da recuperação clínica.[74]
As diretrizes da BTS recomendam considerar uma broncoscopia nos pacientes com sintomas, sinais e anormalidades radiológicas persistentes aproximadamente 6 semanas após a conclusão do tratamento.[74][77]
A broncoscopia pode revelar secreções mucopurulentas, inflamação endobrônquica, obstrução por muco ou outras patologias, como neoplasia maligna, patógenos atípicos ou resistentes (incluindo tuberculose), ou bronquiectasia.
Considere a realização de TC quando clinicamente indicada para investigar anormalidades radiográficas persistentes, neoplasia maligna subjacente, ou uma patologia alternativa.
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