Pneumonia adquirida na comunidade

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita de PAC: apresentação no hospital com doença potencialmente fatal

1ª linha – antibioticoterapia empírica intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica intravenosa

Inicie imediatamente a antibioticoterapia empírica intravenosa em caso de suspeita clínica de PAC.[74][77]

Não atrase o início do tratamento com antibióticos aguardando a confirmação por radiografia torácica.

Utilize esquemas de antibioticoterapia apropriados para PAC de alta gravidade (com avaliação da gravidade baseada em CURB-65 ≥3 e julgamento clínico) e siga as diretrizes antimicrobianas locais para a escolha do agente. Consulte Período de ocorrência agudo abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica que apresentem doença de alta gravidade.

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Providencie uma radiografia torácica urgente para confirmar o diagnóstico (não se deve atrasar o tratamento).[74][77]

Uma vez confirmado o diagnóstico de PAC, trate esses pacientes conforme o protocolo abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: que se apresentam no hospital.

Practical tip

Considere a possibilidade de sepse em qualquer adulto que apresente deterioração aguda do quadro clínico e evidências clínicas ou forte suspeita de infecção, mesmo na ausência de características típicas de sepse (por exemplo, febre e leucocitose).[79][80][81]

O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção em múltiplos órgãos e choque.[79][80][81]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e potencialmente fatal da infecção.[93]
A pneumonia é uma das principais fontes de sepse.[94]

Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[79][80][81][82][95] Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre a abordagem recomendada em sua instituição.

Organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[81][83]

Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
- Um paciente também corre alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção por suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação com fluidos/oxigênio) se não houver melhora na condição do paciente.

Siga o protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou que apresentem risco de descompensação. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[83][95]

Na comunidade e nos ambientes de custódia: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[81]

Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Em risco de sepse neutropênica

Consulte Sepse em adultos.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fornecer cuidados de suporte imediato a todos os pacientes com suspeita de PAC que apresentem quadro clínico com risco de vida, priorizando as vias aéreas, a respiração e a circulação. O manejo deve focar na estabilização e no suporte orgânico, podendo incluir: oxigenoterapia com saturações alvo prescritas (ou suporte ventilatório, se necessário); avaliação e suporte precoces das vias aéreas, incluindo auxílio na remoção de secreções quando apropriado; suporte hemodinâmicocom fluidoterapia intravenosa e vasopressores, se indicado; consideração de profilaxia do tromboembolismo venoso; analgesia adequada, conforme necessário; e monitoramento clínico rigoroso.[74][77]

Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[74][77]

Oxigênio

Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes por oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente).

Prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, buscando atingir valores entre 94% e 98% na maioria dos pacientes.[74][77][84]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com uma doença aguda está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Uma meta de_SpO2 mais baixa, de 88% a 92% é apropriada se o paciente apresentar risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[84]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de 94% a 98% para a SpO₂ para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[84][149]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2025 recomendam uma faixa alvo de_SpO2 de 93% a 95% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[150]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[137]
- A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal em comparação com o grupo de terapia conservadora (IC de 95%,: 2 a 22 por 1000 a mais).
- A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29).
- Os ensaios clínicos incluíram adultos com sepse, doenças críticas, AVC, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência.
- Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de 96% para a SpO₂ é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não têm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas doenças específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas, ou crise falciforme).[151]
Em 2019, a BTS revisou suas diretrizes em resposta a esta revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização interina não era necessária.[152]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[153]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[154][155][156]

Realizar gasometria arterial em pacientes com:[84]

SpO₂ <94% em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Altas necessidades de oxigênioouaumento da FiO₂
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndrome da hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou agravamento da dispneia
Doença grave ou doença crítica (ver Critérios de diagnóstico (para orientações sobre como avaliar a gravidade)
Deterioração clínica, incluindo:
- Agravamento da dispneia
- Queda na saturação de oxigênio (≥3%)
- Aumento do NEWS2 ou de outro indicador de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria sanguínea possaminformar o manejo

Practical tip

A obtenção de uma gasometria enquanto o paciente ainda não está recebendo oxigênio suplementar fornece uma avaliação mais acurada do estado de oxigenação, mas não deve atrasar a administração de oxigênio suplementar em um paciente instável.

Em pacientes que recebem oxigênio suplementar, registre sempre a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de forma clara, pois isso é essencial para a interpretação dos resultados da gasometria arterial.

Aumento do suporte respiratório

Se a hipoxemia persistir apesar da oxigenoterapia padrão, considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO), guiado por consenso multidisciplinar, pela trajetória clínica do paciente, suas preferências e capacidade de tolerar o tratamento.[78]

Caso a HFNO não esteja disponível ou seja inadequada, a ventilação não invasiva (VNI) ou a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser consideradas em pacientes selecionados com comorbidades para as quais haja evidências de benefício do suporte respiratório não invasivo (por exemplo, insuficiência respiratória do tipo 2 na DPOC ou edema pulmonar agudo na insuficiência cardíaca).

A VNI ou a CPAP não devem ser usadas rotineiramente em pacientes com insuficiência respiratória devido à PAC.[74][77]

Qualquer teste com HFNO, VNI ou CPAP deve ser realizado em uma área com acesso imediato a especialistas em cuidados intensivose instalações que permitam a rápida transição para ventilação invasiva, se necessário.[77]

Pacientes com hipoxemia persistente, apesar da oxigenoterapia adequada (e/ou VNI ou CPAP, se apropriado), necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.

Suporte hemodinâmico

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[74][77]

Caso a hipotensão persista durante/após a ressuscitação fluídica, siga os protocolos de sepse/cuidados intensivos e considere o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg (quando estiver de acordo com as diretrizes locais).[138] Consulte Sepse em adultos.

Profilaxia do tromboembolismo venoso

Considere a profilaxia do tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular (HBPM) de acordo com os protocolos locais para todos os pacientes hospitalizados que não sejam totalmente móveis, a menos que haja contraindicação.[74][77]

Na prática, no Reino Unido, a prescrição de HBPM será sugerida, se apropriada, após o registro da avaliação de risco de tromboembolismo venoso no prontuário eletrônico do paciente.

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Desobstrução das vias aéreas e analgesia

Incentive os pacientes a expectorar o escarro de forma eficaz; não utilize técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas rotineiramente em pacientes com pneumonia não complicada.[74][77]

Considere a desobstrução das vias aéreas apenas se houver dificuldade em expectorar ou doença pulmonar preexistente (por exemplo, bronquiectasia, DPOC).[74][77]

Administre analgésicos simples (por exemplo, paracetamol), conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica).[74][77]

Monitoramento e revisão

Em pacientes com suspeita de PAC com risco de vida, institua monitoramento fisiológico contínuo ou muito frequente para permitir a detecção rápida de deterioração e a escalada oportuna do tratamento.

Os principais parâmetros a serem registrados com frequência incluem:[74][77]

Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratória
Temperatura
Saturação de oxigênio (com registro simultâneo da fração de oxigênio inspirado [FiO₂])
Nível de consciência/estado mental

Utilize um escore de alerta precoce hospitalar validado (por exemplo, NEWS2) em conformidade com a política local para auxiliar no reconhecimento da deterioração e nas decisões de escalonamento.[136]

Uma vez estabilizado, a frequência de monitoramento deve ser reduzida de acordo com o protocolo para PAC de alta gravidade e os protocolos locais.

Opções primárias

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

suspeita de PAC: apresentação no hospital sem doença potencialmente fatal

1ª linha – cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

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1ª linha –

cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

Solicite com urgência uma radiografia torácica para confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento com antibióticos.[74][77]

Após a confirmação do diagnóstico, a gravidade deve ser avaliada (utilizando o CURB-65 e o julgamento clínico - consulte Critérios de diagnóstico) e pacientes tratados de acordo com os protocolos para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentando-se no hospital(consulte Período de ocorrência agudo abaixo).

Enquanto isso, forneça cuidados de suporte, adaptados à gravidade da doença e às necessidades clínicas. Isso pode incluir: oxigenoterapia com saturações-alvo prescritas (ou suporte ventilatório, se necessário); avaliação e suporte precoces das vias aéreas, incluindo auxílio na remoção de secreções quando apropriado; suporte hemodinâmico; consideração de profilaxia do tromboembolismo venoso; analgesia adequada, conforme necessário; e monitoramento clínico rigoroso.[74][77]

Providencie a transferência para a UTIpara pacientes com indicação de internação em UTI , onde serão acompanhados por especialistas em cuidados intensivos, com suporte respiratório quando necessário.[74][77]

Oxigênio

Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes por oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente).

Prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, buscando atingir valores entre 94% e 98% na maioria dos pacientes.[74][77][84]

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com uma doença aguda está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Uma meta de_SpO2 mais baixa, de 88% a 92% é apropriada se o paciente apresentar risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[84]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de 94% a 98% para a SpO₂ para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[84][149]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2025 recomendam uma faixa alvo de_SpO2 de 93% a 95% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[150]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[137]
- A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal em comparação com o grupo de terapia conservadora (IC de 95%,: 2 a 22 por 1000 a mais).
- A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29).
- Os ensaios clínicos incluíram adultos com sepse, doenças críticas, AVC, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência.
- Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte à vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica, ou submetidos a cirurgias eletivas, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de 96% para a SpO₂ é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não têm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[151]
Em 2019, a BTS revisou suas diretrizes em resposta a esta revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização interina não era necessária.[152]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[153]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[154][155][156]

Realizar gasometria arterial em pacientes com:[84]

SpO₂ <94% em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Altas necessidades de oxigênioouaumento da FiO₂
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndrome da hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou agravamento da dispneia
Doença grave ou doença crítica (ver Critérios de diagnóstico (para orientações sobre como avaliar a gravidade)
Deterioração clínica, incluindo:
- Agravamento da dispneia
- Queda na saturação de oxigênio (≥3%)
- Aumento do NEWS2 ou de outro indicador de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria sanguínea possaminformar o manejo

Practical tip

Aumento do suporte respiratório

Caso a HFNO não esteja disponível ou seja inadequada, a ventilação não invasiva (VNI) ou a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser consideradas para pessoas com comorbidades (por exemplo, insuficiência respiratória do tipo 2 na DPOC ou edema pulmonar agudo na insuficiência cardíaca) que possam se beneficiar de um teste com suporte não invasivo.[78]

A VNI ou a CPAP não devem ser usadas rotineiramente em pacientes com insuficiência respiratória devido à PAC.[74][77]

Qualquer teste com HFNO, VNI ou CPAP deve ser realizado em uma área com acesso imediato a especialistas em cuidados intensivos e instalações que permitam a rápida transição para ventilação invasiva, se necessário.[77]

Pacientes com hipoxemia persistente, apesar da oxigenoterapia adequada (e/ou VNI ou CPAP, se apropriado), necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.

Suporte hemodinâmico

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[74][77]

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

Na prática clínica do Reino Unido, a prescrição de heparina geralmente é solicitada automaticamente assim que uma avaliação de risco de tromboembolismo venoso adequada for concluída e registrada no prontuário eletrônico do paciente.

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Desobstrução das vias aéreas e analgesia

Considere a desobstrução das vias aéreas apenas se houver dificuldade em expectorar ou doença pulmonar preexistente (por exemplo, bronquiectasia, DPOC).[74][77]

Administre analgesia simples (por exemplo, paracetamol) conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[74][77]

Monitoramento e revisão

As medições devem ser feitas inicialmente pelo menos duas vezes ao dia em todos os pacientes hospitalizados e com maior frequência naqueles com pneumonia grave ou que necessitem de oxigenoterapia regular.[74][77] Os parâmetros devem incluir:[74][77]

Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratória
Temperatura
Saturação de oxigênio (com registro simultâneo da fração de oxigênio inspirado [FiO₂])
Nível de consciência/estado mental

Reavalie a gravidade regularmente após a internação. Uma avaliação inicial deve ocorrer durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74][77] Utilize um escore de alerta precoce hospitalar validado (por exemplo, NEWS2) em conformidade com a política local para auxiliar no reconhecimento da deterioração e nas decisões de escalonamento.[136]

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação na comunidade

alta gravidade (com base em CRB-65 ≥3 e avaliação clínica)

1ª linha – internação hospitalar urgente

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1ª linha –

internação hospitalar urgente

Avalie a gravidade usando o CRB-65 e o julgamento clínico (ver Critérios de diagnóstico).[74][77][78] Meça a saturação de oxigênio quando disponível, e leve isso em consideração ao avaliar a gravidade do quadro e o local de atendimento.[74][77]

Utilize a avaliação da gravidade para orientar as decisões sobre o local de atendimento e a escolha de antibióticos empíricos.[78]
Practical tip
Ao utilizar os escores CURB-65 ou CRB-65 , lembre-se de que os resultados podem ser influenciados por fatores como comorbidades ou gravidez. Essas ferramentas não devem ser usadas isoladamente, mas sim para dar suporte ao julgamento clínico e a tomada de decisão compartilhada sobre o local de atendimento mais apropriado.[78]

Para pacientes que se apresentem na comunidade com PAC de alta gravidade (com base em um escore CRB-65 ≥3 e avaliação clínica), providencie internação hospitalar urgente.[74][77] No Reino Unido, isso geralmente exigirá transferência de ambulância de emergência.[74][77] Esses pacientes apresentam alto risco de morte.[74]

No hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliada a gravidade da doença, os pacientes devem ser tratados de acordo com os protocolos para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: que chegam ao hospital (consulte o Período de ocorrência agudo abaixo).

Practical tip

Se você precisar encaminhar um paciente para atendimento médico de emergência no hospital, é importante informar à equipe clínica do hospital que o paciente está a caminho. Isso permitirá que o hospital inicie o tratamento adequado assim que o paciente chegar.

Considerar – antibioticoterapia empírica antes da transferência para o hospital

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Considerar –

antibioticoterapia empírica antes da transferência para o hospital

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora a antibioticoterapia pré-admissional possa reduzir a eficácia dos exames microbiológicos, o tratamento com antibióticos não deve ser adiado quando clinicamente indicado.[74]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda considerar a administração de antibióticos antes da transferência hospitalar para pacientes com suspeita de PAC de alta gravidade, nos casos em que provavelmente haverá atrasos superiores a 6 horas até a internação e o tratamento hospitalar.[74][77]

As diretrizes da BTS recomendam benzilpenicilina intravenosa ou amoxicilina oral nessa situação; a claritromicina oral é uma alternativa para pessoas alérgicas à penicilina.[74][77]

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Opções primárias

benzilpenicilina sódica: 1.2 g por via intravenosa em dose única

amoxicilina: 1000 mg por via oral em dose única

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral em dose única

gravidade moderada (com base em CRB-65 = 1 ou 2 e avaliação clínica)

1ª linha – internação hospitalar urgente, tratamento na atenção primária ou mapa de cuidados alternativos

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1ª linha –

internação hospitalar urgente, tratamento na atenção primária ou mapa de cuidados alternativos

Utilize a avaliação da gravidade para orientar as decisões sobre o local de atendimento e a escolha de antibióticos empíricos.[78]

Practical tip

Ao utilizar os escores CURB-65 ou CRB-65 , lembre-se de que os resultados podem ser influenciados por fatores como comorbidades ou gravidez. Essas ferramentas não devem ser usadas isoladamente, mas sim para dar suporte ao julgamento clínico e a tomada de decisão compartilhada sobre o local de atendimento mais apropriado.[78]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o seguinte:[78]

Escore CRB-65 = 2: considerarencaminhamento para o hospital
- Esses pacientes apresentam aumento do risco de morte.
Escore CRB-65 = 1: considerar o manejo em serviços de atenção primária com aconselhamento sobre medidas de segurança ou encaminhamento para um dos seguintes:
- Uma enfermaria virtual
- Unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC)
- Serviço de hospital em casa
- Hospital

Adote uma abordagem cautelosa ao decidir se o tratamento ambulatorial é seguro para pacientes com PAC de gravidade moderada. Tome uma decisão compartilhada com a pessoa (e sua família ou cuidadores, quando apropriado) sobre o local de cuidado mais adequado, levando em consideração:[78]

As preferências da pessoa
Qualquer plano de cuidados antecipados ou plano de escalonamento de tratamento
Riscos clínicos, incluindo gravidez, comorbidades ou fragilidade
A segurança e a adequação do ambiente doméstico
Sua rede de apoio
Sua capacidade de tomar medicamentos por via oral de forma segura e confiável

O NICE faz as seguintes recomendações adicionais em relação ao local de atendimento:[78]

Encaminhe os pacientes ao hospital se apresentarem quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou condição mais grave, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse.
Procure aconselhamento especializado ou considere a internação para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral. Quando apropriado, explore as opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos, incluindo serviços de hospitalização em casa ou enfermarias virtuais.

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS) recomendam que pacientes com um escore CRB-65 de 1 ou 2 apresentam aumento do risco de morte, particularmente aqueles com escore 2, e que o encaminhamento e avaliação hospitalar devem ser considerados.[74][77]

Practical tip

Para pacientes encaminhados ao hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica, o tratamento deve seguir os protocolos para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital(consulte Período de ocorrência agudo abaixo).

Considerar – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

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Considerar –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes que podem ser tratados na comunidade, inicie a antibioticoterapia empírica o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC.[78]

Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]

Gravidade da doença (com base na avaliação clínica e no CRB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes.

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda a monoterapia com amoxicilina oral como tratamento de primeira linha para pacientes com PAC de gravidade moderada, com a adição de claritromicina (ou eritromicina na gravidez) se houver suspeita de patógenos atípicos.[78]

As diretrizes da British Thoracic Society (BTS) recomendam a monoterapia com amoxicilina oral para pacientes com PAC de gravidade moderada tratados na comunidade.[74][77]

Para pacientes com alergia à penicilina, tanto o NICE quanto a BTS recomendam claritromicina oral ou doxiciclina como alternativas.[74][77][78]

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Se os antibióticos orais forem contraindicados (por exemplo, incapacidade de deglutir ou má absorção gastrointestinal devido a causas funcionais ou anatômicas), considere encaminhar o paciente para um hospital ou procurar aconselhamento especializado.[78]

Nos casos em que o paciente seja elegível para tratamento ambulatorial, devem ser exploradas as opções disponíveis localmente para antibioticoterapia intravenosa administrada em casa ou na comunidade (como cuidado hospitalar domiciliar, enfermaria virtual ou serviços ambulatoriais), sempre que disponíveis.[78]
Consulte os protocolos locais para a escolha das opções e doses intravenosas.
Para pacientes que recebem antibióticos intravenosos:
- O NICE recomenda a revisão dos antibióticos intravenosos em 48 horase a transição para terapia oral sempre que possível.[78]
- A melhor prática é a revisão diária, pois a maioria dos pacientes pode ser transferida para antibióticos orais em 24 horas.
- Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações à administração oral.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Duração do tratamento com antibióticos

O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias (com base em evidências de que ciclos mais curtos não são inferiores a esquemas mais longos e apoiam o uso racional de antimicrobianos), a menos que:[78]

Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
- Frequência respiratória >24 respirações/min
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)

As diretrizes anteriores da BTS recomendavam 7 dias de antibióticos apropriados para pacientes tratados na comunidade.[74][77] A recomendação do NICE de um tratamento de 5 dias reflete evidências de que, em adultos com PAC que atingem a estabilidade clínica, tratamentos antibióticos mais curtos (em torno de 5 dias) são tão eficazes quanto tratamentos mais longos (de 7-10 dias ou mais).[145] Essa abordagem está em consonância com as diretrizes internacionais para PAC (por exemplo, a diretriz de 2019 da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society [IDSA/ATS], que recomenda um tratamento mínimo de 5 dias com reavaliação da estabilidade clínica antes da interrupção) e está alinhada aos princípios de manejo de antimicrobianos.[45]

Practical tip

Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]

Rede de segurança

Em conformidade com as diretrizes do NICE, aconselhe os pacientes (e seus cuidadores) a procurarem aconselhamento médico se:[78]

Os sintomasse agravarem rapidamente ou significativamente
Os sintomas não começam a melhorar em3 dias
A pessoa ficarsistemicamente muito doente

As diretrizes anteriores da BTS recomendam que os pacientes tratados na comunidade sejam submetidos a uma avaliação clínica em cerca de 48 horas, ou antes, se clinicamente indicado, e que a reavaliação inclua uma nova avaliação da gravidade da doença.[74][77]

Até 10% dos pacientes inicialmente tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia inicial e necessitam de hospitalização.[167]

Falha em melhorar

De acordo com as diretrizes do NICE, se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se agravarem rápida ou significativamente, o paciente deve ser reavaliado.[78]

Reavalie o diagnóstico e considere causas não bacterianas (por exemplo, gripe (influenza) ou outras infecções virais).[74][77][78]
Se os sintomas não melhorarem com o tratamento com antibióticos, encaminhe a pessoa ao hospital para uma avaliação mais detalhada.[78]
Considere encaminhamento para um especialista se os resultados microbiológicos identificarem organismos resistentes a antibióticos orais.[78]
Caso ainda não tenha sido feita, envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro) para auxiliar na condução do tratamento.[78]

As orientações anteriores da BTS recomendam que pacientes que não apresentem melhora após 48 horas de tratamento sejam considerados para internação hospitalar e/ou radiografia torácica.[74][77] Além disso, a BTS recomenda que, em pacientes que não respondem à terapia empírica inicial, os médicos devem:[74][77]

Reavaliar se o diagnóstico inicial está correto.
Realizar avaliação clínica para identificar complicações (por exemplo, derrame pleural/empiema, abscesso pulmonar ou agravamento da opacidade pulmonar), solicitando radiografia torácica quando indicado. Consulte Complicações.
Avaliar a adesão e a absorção adequada dos antibióticos orais antes de modificar o tratamento.
Analisar os dados microbiológicos disponíveis e considerar patógenos menos comuns ou atípicos.
- Caso seja identificado um patógeno específico, modifique o tratamento para antibioticoterapia direcionada, levando em consideração os resultados de sensibilidade ou seguindo as recomendações de microbiologia.

Practical tip

Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]

Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos).

Opções primárias

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

Suspeita-se de patógeno atípico

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

eritromicina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

Considerar – cuidados de suporte

Back

Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes em tratamento na comunidade a repousar, manter uma hidratação oral adequada e evitar fumar.[74][77]

Aconselhe analgésicos simples (por exemplo, paracetamol), conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica).[74][77]

Opções primárias

baixa gravidade (com base em CRB-65 = 0 e avaliação clínica)

1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Back

1ª linha –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Avalie a gravidade usando o CRB-65 e o julgamento clínico (consulte Critérios de diagnóstico).[74][77][78] Meça a saturação de oxigênio quando disponível, e leve isso em consideração ao avaliar a gravidade do quadro e determinar o local de atendimento.[74][77]

Utilize a avaliação da gravidade para orientar as decisões sobre o local de atendimento e a escolha de antibióticos empíricos.[78]

Practical tip

De acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pessoas com um escore CRB-65 de 0 geralmente podem ser acompanhadas em serviços de atenção primária, com aconselhamento de apoio.[78]

No entanto, o NICE recomenda o encaminhamento para o hospital se houver quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou condição mais grave, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse, e aconselha a procurar aconselhamento especializado ou considerar a internação para pessoas que não podem tomar medicamentos por via oral; quando apropriado, devem ser exploradas as opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos, incluindo serviços de hospitalização domiciliar ou enfermarias virtuais.[78]

Para pacientes encaminhados ao hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica, o tratamento deve seguir os protocolos para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital(consulte Período de ocorrência agudo abaixo).

Para pacientes com PAC de baixa gravidade que sejam elegíveis para manejo na atenção primária, inicie a antibioticoterapia empírica oral o mais breve possível após o diagnóstico.[78]

Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]

Gravidade da doença (com base na avaliação clínica e no CURB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes

Tanto o NICE quanto a British Thoracic Society (BTS) recomendam a monoterapia com amoxicilina oral como tratamento de primeira linha para pacientes com PAC de baixa gravidade tratados na comunidade.[74][77][78]

Para pacientes com alergia à penicilina, ou quando a amoxicilina não for adequada (por exemplo, se houver suspeita de pneumonia atípica), o NICE recomenda claritromicina oral (ou eritromicina na gravidez) ou doxiciclina oral como alternativas.[78] As diretrizes da BTS recomendam doxiciclina ou claritromicina para pacientes com hipersensibilidade às penicilinas.[74][77]

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Nos casos em que o paciente seja elegível para tratamento ambulatorial, devem ser exploradas as opções disponíveis localmente para antibioticoterapia intravenosa administrada em casa ou na comunidade (como cuidado hospitalar domiciliar, enfermaria virtual ou serviços ambulatoriais), sempre que disponíveis.[78]
Consulte os protocolos locais para a escolha das opções e doses intravenosas.
Para pacientes que recebem antibióticos intravenosos:
- O NICE recomenda a revisão dos antibióticos intravenosos em 48 horas e a transição para terapia oral sempre que possível.[78]
- Na prática, os antibióticos intravenosos devem ser revistos diariamente, pois muitos pacientes podem passar para o tratamento oral em 24 horas.
- Transfira para a terapia oral assim que a melhora clínica for evidente (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações à administração oral.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Duração do tratamento com antibióticos

Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
- Frequência respiratória >24 respirações/min
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)

Practical tip

Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]

Rede de segurança

Em conformidade com as diretrizes do NICE, aconselhe os pacientes (e seus cuidadores) a procurarem aconselhamento médico se:[78]

Os sintomasse agravarem rapidamente ou significativamente
Os sintomas não começam a melhorar em3 dias
A pessoa ficarsistemicamente muito doente

Até 10% dos pacientes inicialmente tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia inicial e necessitam de hospitalização.[167]

Falha em melhorar

De acordo com as diretrizes do NICE, se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se agravarem rápida ou significativamente, o paciente deve ser reavaliado.[78]

Reavalie o diagnóstico e considere causas não bacterianas (por exemplo, gripe (influenza) ou outras infecções virais).[74][77][78]
Se os sintomas não melhorarem com o tratamento com antibióticos, encaminhe a pessoa ao hospital para uma avaliação mais detalhada.[78]
Considere encaminhamento para um especialista se os resultados microbiológicos identificarem organismos resistentes a antibióticos orais.[78]
Caso ainda não tenha sido feita, envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro) para auxiliar na condução do tratamento.[78]

Reavaliar se o diagnóstico inicial está correto.
Realizar avaliação clínica para identificar complicações (por exemplo, derrame pleural/empiema, abscesso pulmonar ou agravamento da opacidade pulmonar), solicitando radiografia torácica quando indicado. Consulte Complicações.
Avaliar a adesão e a absorção adequada dos antibióticos orais antes de modificar o tratamento.
Analisar os dados microbiológicos disponíveis e considerar patógenos menos comuns ou atípicos.
- Caso seja identificado um patógeno específico, modifique o tratamento para antibioticoterapia direcionada, levando em consideração os resultados de sensibilidade ou seguindo as recomendações de microbiologia.

Para pacientes com PAC de baixa gravidade tratados na comunidade que não apresentam melhora com amoxicilina, as diretrizes da BTS sugerem que um macrolídeo (por exemplo, claritromicina ou eritromicina) pode ser substituído pela amoxicilina. No entanto, se o estado do paciente piorar, a internação hospitalar deve ser considerada.[74][77]

Practical tip

Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]

Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos).

Opções primárias

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

eritromicina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes em tratamento na comunidade a repousar, manter uma hidratação oral adequada e evitar fumar.[74][77]

Aconselhe analgésicos simples (por exemplo, paracetamol), conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica).[74][77]

Opções primárias

Considerar – internação hospitalar

Back

Considerar –

internação hospitalar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que o tratamento da PAC de baixa gravidade seja geralmente apropriado; no entanto, o encaminhamento para o hospital deve ser considerado com base no julgamento clínico, particularmente se:[78]

Os sintomas ou sinais sugerem uma doença mais grave (como sepse ou insuficiência cardiorrespiratória), ou
A pessoa não pode tomar medicamentos por via oral(sendo avaliadas as opções de antibioticoterapia intravenosa na comunidade, quando apropriado), ou
Os sintomas não estão melhorando como esperado.

O NICE enfatiza a tomada de decisão compartilhada sobre o local de atendimento, levando em consideração o risco clínico, as circunstâncias e as preferências da pessoa.[78]

A British Thoracic Society (BTS) recomenda que os pacientes com PAC tratados na comunidade sejam reavaliados em 48 horas (ou antes, se clinicamente indicado).[74][77]

A ausência de melhora após a consulta de acompanhamento deve levar a uma reavaliação da gravidade da doença e à consideração de internação hospitalar e/ou radiografia torácica.[74][77]

Em contrapartida, o NICE recomenda fornecer orientações claras sobre medidas de segurança, incluindo a busca de atendimento médico adicional (para aqueles tratados na comunidade ou por meio de um serviço de hospital em casa) se os sintomas se agravarem rápida ou significativamente, não começarem a melhorar em 3 dias ou se a pessoa ficar sistematicamente doente.[78]

No hospital, após a confirmação do diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliação da gravidade da doença, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital (consulte Período de ocorrência agudo abaixo).

AGUDA

PAC confirmada na radiografia torácica: apresentação no hospital

alta gravidade (com base em CURB-65 ≥3 e avaliação clínica)

1ª linha – antibioticoterapia empírica intravenosa

Back

1ª linha –

antibioticoterapia empírica intravenosa

Avalie a gravidade utilizando o escore CURB-65 juntamente com o julgamento clínico.[74][77][78] Isso permite priorizar o tratamento urgente e tomar decisões adequadas sobre internação e intensificação do atendimento. Consulte Critérios de diagnóstico.

Discuta os casos de pacientes com escore CURB-65 ≥3 com um colega sênior o mais breve possível; esses pacientes geralmente são tratados como casos de pneumonia de alta gravidade.[74][77]
Um escore ≥3 indica alto risco de morte e geralmente justifica manejo hospitalar, com avaliação precoce por um profissional sênior e consideração de encaminhamento para serviços de cuidados intensivos quando apropriado.[74][77][78]
Providencie uma avaliação de emergência para pacientes com escore CURB-65 de 4 ou 5 por um especialista em cuidados intensivos quando clinicamente apropriado.[74][77] As decisões sobre a escalada do tratamento devem levar em consideração as comorbidades, o estado funcional prévio e os desejos do paciente.

Practical tip

Um escore baixo não descarta pneumonia grave. Por exemplo, um jovem com pressão arterial e níveis de ureia normais, mas com saturação de oxigênio persistentemente baixa, apesar do uso de oxigênio suplementar, pode ter pneumonia grave, mesmo que seu escore CURB-65 ou CRB-65 seja baixo.

Evidências: eficácia do escore de risco de mortalidade CURB-65

O CURB-65 é uma ferramenta prognóstica bem validada para predizer a mortalidade em pacientes com PAC e é recomendado pela British Thoracic Society (BTS) e pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para uso em conjunto com o julgamento clínico.[74][77][78]

O escore foi desenvolvido a partir de três estudos prospectivos realizados no Reino Unido, Nova Zelândia e Holanda, que incluíram mais de 1000 pacientes com PAC.[134]
Estudos de validação foram realizados em diversos países (envolvendo mais de 3000 pacientes no total). Eles demonstraram aumento da mortalidade com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% a 1.1% (escore CURB-65 = 0) a 17% a 60% (escore CURB-65 = 5), e aumento da necessidade de ventilação mecânica com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% (escore CURB-65 = 0) a 11% (escore CURB-65 = 5).[139][140][141][142]
Em um estudo comparando o CURB-65 com o Pneumonia Severity Index (PSI), o CURB-65 mostrou igual sensibilidade e maior especificidade (74.6% no CURB-65 vs. 52.2% no PSI) na previsão da mortalidade por PAC.[139]
Outro estudo descobriu que o PSI pode ser mais preciso do que o CURB-65 (e o CRB-65) na previsão da mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC.[143]
De forma geral, tanto o NICE quanto a BTS preferem o CURB-65 ao PSI devido à sua simplicidade, facilidade de cálculo e praticidade clínica.[74][77][78]

Trate a maioria dos pacientes empiricamente, pois o patógeno causador raramente é identificado na avaliação inicial.[74][77] Siga as diretrizes antimicrobianas locais, levando em consideração a prevalência de patógenos e os padrões de resistência.

Inicie antibioticoterapia intravenosa empírica de amplo espectro o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC, e dentro de 4 horas após a chegada ao hospital.[74][77][78]
O objetivo é administrar antibióticos a todos os pacientes com PAC confirmada antes que eles deixem a área de avaliação inicial (por exemplo, pronto-socorro ou unidade de atendimento agudo).[74][77]

Em caso de suspeita de sepse, o tratamento deve ser conduzido de acordo com os protocolos locais para sepse e seguindo as diretrizes relevantes do NICE sobre suspeita de sepse.[78][81][83][95] Consulte Sepse em adultos.

A pneumonia é uma das causas mais comuns de sepse.[94]

Evidência: tempo até o primeiro antibiótico dentro de 4 horas após a apresentação

O estudo do pacote de cuidados da BTS para PAC foi realizado em 2013 em 16 fundos hospitalares do Reino Unido. O estudo avaliou o impacto do manejo precoce e estruturado em adultos com PAC.

O pacote de cuidados para PAC consistia em quatro elementos:
- Uma radiografia torácica obtida dentro de 4 horas da internação hospitalar em todos os adultos com suspeita de PAC
- Avaliação e prescrição de oxigênio de acordo com a diretriz de oxigênio da BTS[84]
- Avaliação de gravidade suportada pela pontuação CURB-65
- Antibióticos oportunos e direcionados administrados de acordo com a gravidade da PAC dentro de 4 horas após a internação.
O estudo comparou pacientes com PAC que receberam o pacote de tratamento para PAC com aqueles que receberam o padrão de cuidados. A análise de dados de 2118 adultos (idade média de 75.3 anos) mostrou que significativamente mais pacientes no grupo do pacote de tratamento para PAC receberam antibióticos ≤4 horas após a internação (RC ajustada 1.52, IC de 95% 1.08 a 2.14, P = 0.016) e que a mortalidade hospitalar em 30 dias foi menor nesse grupo (8.8% versus 13.6%; RC ajustada 0.59, IC de 95% 0.37 a 0.95, P = 0.03).[144]

Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]

Gravidade da doença (com base na avaliação clínica e no CURB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes

Para PAC de alta gravidade, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido e a British Thoracic Society (BTS) recomendam uma penicilina de amplo espectro resistente à betalactamase (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina, eritromicina).[74][77][78]

Para pacientes alérgicos à penicilina:

O NICE recomenda a fluoroquinolona levofloxacino, aconselhando a consulta a um infectologista local caso a fluoroquinolona não seja apropriada.[78]
As orientações anteriores da BTS sugerem uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[74][77]
Consulte sempre as diretrizes antimicrobianas locais e, quando necessário, busque aconselhamento de um colega mais experiente e/ou de um infectologista para orientar a seleção adequada de antibióticos.

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Mais informações: segurança dos antibióticos fluoroquinolonas

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[148]

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Avalie a necessidade de terapia intravenosa precocemente (por exemplo, na primeira visita médica após a administração do medicamento) e diariamente a partir de então.[74][77]

O NICE recomenda a revisão dos antibióticos intravenosos em 48 horas e a transição para terapia oral sempre que possível.[78]
A melhor prática é a revisão diária, pois a maioria dos pacientes pode ser transferida para antibióticos orais em 24 horas.
Transfira para a terapia oral assim que a melhora clínica for evidente (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações à administração oral.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Duração do tratamento com antibióticos

O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias, exceto nos casos em que:[78]

Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100/minuto
- Frequência respiratória >24/minuto
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)

As diretrizes anteriores da BTS recomendavam de 7-10 dias de tratamento para PAC de alta gravidade e microbiologicamente indefinida, com extensão para 14-21 dias de acordo com o julgamento clínico (por exemplo, quando houvesse suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus ou bacilos entéricos Gram-negativos).[74][77] A recomendação do NICE de um tratamento de 5 dias reflete evidências de que, em adultos com PAC que atingem a estabilidade clínica, tratamentos antibióticos mais curtos (em torno de 5 dias) são tão eficazes quanto ciclos mais longos (de 7 a 10 dias ou mais).[145] Essa abordagem está em consonância com as diretrizes internacionais para PAC (por exemplo, a diretriz de 2019 da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society [IDSA/ATS], que recomenda um tratamento mínimo de 5 dias com reavaliação da estabilidade clínica antes da interrupção) e está alinhada aos princípios de gestão de antimicrobianos.[45]

Practical tip

Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]

Em algumas pessoas, podem ser necessários ciclos mais longos devido a circunstâncias individuais. No Reino Unido, alguns hospitais exigem consulta com a equipe de infectologia caso se considere estender a duração do tratamento com antibióticos além de 5 dias em casos de PAC de alta gravidade. Siga seu protocolo local.

Ausência de resposta ao tratamento inicial

Se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou piorarem rápida ou significativamente, reavalie o paciente.[78]

Discuta o tratamento com um colega mais experiente e considere diagnósticos alternativos, incluindo causas não bacterianas, como gripe (influenza) ou complicações.[74][77][78] Consulte Complicações.

Caso haja suspeita de falta de resposta ao tratamento com antibióticos:[74][77][78]

Envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro), caso ainda não tenha sido feita, para auxiliar na condução do tratamento.
Procure aconselhamento especializado (por exemplo, de um pneumologista ou infectologista) se os testes microbiológicos identificarem bactérias resistentes a antibióticos orais.
Garanta uma avaliação clínica completa por um profissional experiente (história, exame físico, prescrição médica e resultados disponíveis)
Considere repetir os exames de imagem do tórax e a dosagem de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa ou procalcitonina [PCT]) após 3-4 dias, caso a evolução do quadro seja incerta.

Considere encaminhar o paciente a um pneumologista se ele não apresentar melhora apesar do tratamento adequado, ou quando houver incerteza diagnóstica ou suspeita de complicações.[74][77]

Practical tip

Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]

Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos).

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 1.2 g por via intravenosa a cada 8 horas

--E--

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

eritromicina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

Opções secundárias

levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

cefuroxima: 1.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

cefotaxima: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Prestar cuidados de suporte a todos os pacientes hospitalizados com PAC, adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica. Isso pode incluir: oxigenoterapia com saturações-alvo prescritas (ou suporte ventilatório, se necessário); avaliação e suporte precoces das vias aéreas, incluindo auxílio na remoção de secreções quando apropriado; suporte hemodinâmico; consideração de profilaxia do tromboembolismo venoso; analgesia adequada, conforme necessário; suporte nutricional; e monitoramento clínico rigoroso.[74][77]

Providencie a transferência para a UTI para pacientes com indicação de internação em UTI , onde serão acompanhados por especialistas em cuidados intensivos, com suporte respiratório quando necessário.[74][77]

Oxigênio

Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes por oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente).

Prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, buscando atingir valores entre 94% e 98% na maioria dos pacientes.[74][77][84]

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com uma doença aguda está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Uma meta de_SpO2 mais baixa, de 88% a 92% é apropriada se o paciente apresentar risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[84]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de 94% a 98% para a SpO₂ para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[84][149]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 95% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[150]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[137]
- A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal em comparação com o grupo de terapia conservadora (IC de 95%,: 2 a 22 por 1000 a mais).
- A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29).
- Os ensaios clínicos incluíram adultos com sepse, doenças críticas, AVC, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência.
- Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte à vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica, ou submetidos a cirurgias eletivas, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de 96% para a SpO₂ é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não têm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas doenças específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas, ou crise falciforme).[151]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[152]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[153]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[154][155][156]

Realizar gasometria arterial em pessoas com:[84]

SpO₂ <94%em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Altas necessidades de oxigênio ou aumento das necessidades de FiO₂
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndrome da hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou agravamento da dispneia
Doença grave ou doença crítica (ver Critérios de diagnóstico (para orientações sobre como avaliar a gravidade)
Deterioração clínica, incluindo:
- Agravamento da dispneia
- Queda na saturação de oxigênio (≥3%)
- Aumento do NEWS2 ou de outro indicador de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria sanguínea possaminformar o manejo

Practical tip

Aumento do suporte respiratório

A VNI ou a CPAP não devem ser usadas rotineiramente em pacientes com insuficiência respiratória devido à PAC.[74][77]

Qualquer teste com HFNO, VNI ou CPAP deve ser realizado em uma área com acesso imediato a especialistas em cuidados intensivos e instalações que permitam a rápida transição para ventilação invasiva, se necessário.[78]

Pacientes com hipoxemia persistente, apesar da oxigenoterapia adequada (e/ou VNI ou CPAP, se apropriado), necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.

Suporte hemodinâmico

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[74][77]

Caso a hipotensão persista durante/após a ressuscitação fluídica, siga os protocolos de sepse e considere o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg (quando isso estiver de acordo com as diretrizes locais).[138] Consulte Sepse em adultos.

Profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV)

Na prática clínica do Reino Unido, a prescrição de heparina geralmente é solicitada automaticamente assim que uma avaliação de risco de tromboembolismo venoso adequada for concluída e registrada no prontuário eletrônico do paciente.

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Suporte nutricional, desobstrução das vias aéreas, analgesia e mobilização

Providencie uma avaliação com nutricionista e considere o suporte nutricional (seja oral, nasogástrico ou parenteral) para pacientes com PAC grave que necessitem de internação hospitalar prolongada.[74][77]

Considere a desobstrução das vias aéreas apenas se houver dificuldade em expectorar ou doença pulmonar preexistente (por exemplo, bronquiectasia, DPOC).[74][77]

Administre analgesia simples (por exemplo, paracetamol) conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[74][77]

Incentivar a mobilização na fase inicial.[74][77]

Practical tip

Incentive os pacientes com PAC não complicada (isto é, não complicada pela presença de derrame parapneumônico, empiema, abscesso, pneumotórax, pneumonia necrosante ou fístula broncopleural) a sentarem-se fora do leito quando estiverem clinicamente estáveis. Procure se movimentar por pelo menos 20 minutos nas primeiras 24 horas e, em seguida, aumente a mobilidade a cada dia subsequente de internação.[74][77]

Monitoramento e revisão

As observações devem ser feitas inicialmente pelo menos duas vezes ao dia em todos os pacientes hospitalizados com PAC, e com maior frequência naqueles com pneumonia de alta gravidade ou que necessitem de oxigenoterapia regular.[74][77] Os parâmetros devem incluir:[74][77]

Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratória
Temperatura
Saturação de oxigênio (com registro simultâneo da saturação de oxigênio inspirado [FiO₂])
Estado mental

Reavalie todos os pacientes com PAC de alta gravidade pelo menos a cada 12 horas até que ocorra melhora clínica.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Reavalie regularmente a gravidade em todos os pacientes com PAC após a internação hospitalar.[74][77]

A reavaliação deve ocorrer precocemente, idealmente durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74]

Alta hospitalar

Avalie cuidadosamente a prontidão para alta em todos os pacientes em recuperação de PAC.

Em conformidade com as diretrizes do NICE, não dê alta rotineiramente aos pacientes se eles apresentarem ≥2 dos seguintes achados nas últimas 24 horas:[78]
- Temperatura >37.5°C (>99.5°F)
- Frequência cardíaca >100 batimentos/minuto
- Frequência respiratória ≥24 respirações/minuto
- Pressão arterial sistólica ≤90 mmHg
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou incapacidade de atender aos requisitos basais de oxigênio em longo prazo)
- Incapacidade de se alimentar sem auxílio
- Estado mental anormal

Debate: Temperatura de corte para uma alta segura

As orientações anteriores da BTS recomendavam o uso de um limite de temperatura superior a 37.8 °C (>100.04 °F), em vez do limiar de >37.5 °C (>99.5 °F) recomendado pelo NICE como critério para adiar a alta de um paciente com PAC.[74][77]

O limite de 37.5 °C (99.5 °F) recomendado pelo NICE deriva de um estudo de coorte prospectivo que constatou uma forte associação entre esse limiar e o aumento do risco de mortalidade em 30 dias.[166]
Por esse motivo, baseamos nossa recomendação nas orientações do NICE.

Na alta hospitalar ou no acompanhamento, ofereça aos pacientes acesso a informações sobre PAC, como um folheto informativo para o paciente.[74] Consulte Monitoramento para recomendações de acompanhamento após a alta.

Opções primárias

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para adultos internados com PAC grave, considere o uso de corticosteroides sistêmicos (além de antibióticos) por 4-7 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro:[78]

Ao escolher um corticosteroide, considere iniciar o tratamento com hidrocortisona intravenosa.[78]
Caso a hidrocortisona não seja adequada, considere um corticosteroide alternativo, como a dexametasona, administrado pela via de administração mais apropriada.[78]
Monitore os efeitos adversos, principalmente a hiperglicemia.
Ao decidir sobre o tratamento com corticosteroides, considere os potenciais riscos e benefícios, reconhecendo que as evidências são limitadas e que o risco de efeitos adversos pode ser maior em idosos, pessoas com comorbidades e naqueles que recebem antibióticos fluoroquinolonas (nos quais a administração concomitante pode exacerbar a tendinite e a ruptura do tendão induzidas por fluoroquinolonas).[157]

Evidências: tratamento com corticosteroides na PAC

Orientações anteriores:

As recomendações anteriores do NICE não apoiavam o uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos em adultos com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), independentemente da gravidade.

Essa posição baseava-se em evidências limitadas e inconsistentes que mostravam benefícios potenciais, mas também aumento do risco, particularmente hiperglicemia e infecções secundárias.
Os médicos foram aconselhados a evitar o uso de corticosteroides, exceto quando houvesse outra indicação clara (por exemplo, exacerbação da DPOC ou insuficiência adrenal).

Diretrizes atualizadas do NICE (NG250, 2025):[78]

A diretriz NICE de 2025 recomenda considerar a corticoterapia, além de antibióticos, para adultos com PAC de alta gravidade em tratamento hospitalar.

O comitê concordou que a PAC de alta gravidade em ambiente hospitalar se refere a um escore CURB-65 de 3-5, combinado com avaliação clínica de alta gravidade da doença, que pode incluir instabilidade fisiológica, choque, hipoxemia profunda ou necessidade de ventilação mecânica.

Justificativa para a mudança:

Novas evidências mostram que a adição de corticosteroides à antibioticoterapia reduz a mortalidade e o tempo de internação hospitalar ou em UTI, especialmente em adultos com pneumonia grave.
As evidências também identificaram um aumento do risco de hiperglicemia e, para pneumonias menos graves, um risco maior de infecções secundárias.
- Esses efeitos adversos são efeitos colaterais conhecidos dos corticosteroides e não são exclusivos da pneumonia.
O comitê do NICE concluiu que os benefícios superam os riscos para pacientes com PAC de alta gravidade, mas não para aqueles com doença de baixa ou moderada gravidade.

Escolha do corticosteroide:

As evidências sugerem que a hidrocortisona intravenosa pode ser mais eficaz do que outros corticosteroides, embora não existam ensaios de comparação direta (head-to-head).

O NICE recomenda, portanto, iniciar o tratamento com hidrocortisona intravenosa quando apropriado.[78]
Não foram encontradas evidências claras sobre a dose ideal, portanto, orientações específicas sobre dosagem não estão incluídas nesta orientação.[78]

Evidências de suporte:

Uma revisão Cochrane de 17 estudos concluiu que os corticosteroides:[158]

Reduzir a mortalidade e a morbidade em pacientes com PAC de alta gravidade.
Reduzir a morbidade (mas não a mortalidade) em casos de PAC moderada ou leve.
Estão associadas ao aumento da hiperglicemia em adultos.

Outras revisões sistemáticas relatam menor tempo para estabilização clínica e redução do tempo de internação em UTI e hospital, embora o benefício em termos de mortalidade tenha sido inconsistente em casos menos graves da doença.[159][160]

Metanálises subsequentes de ensaios randomizados corroboram esses achados, sugerindo que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em curto prazo, a necessidade de ventilação mecânica invasiva e a internação em UTI em casos graves de PAC, com pouco ou nenhum aumento nas infecções hospitalares.[161][162] As evidências também sugerem uma possível relação dose-resposta, embora isso se baseie em dados limitados e a dosagem ideal permaneça incerta.[162]

Um grande ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou que a hidrocortisona intravenosa reduziu a mortalidade em 28 dias e a necessidade de ventilação mecânica e suporte vasopressor em pacientes com PAC grave que necessitaram de internação em UTI.[163]

Uma metanálise de dados individuais de pacientes constatou redução na mortalidade em 30 dias em pacientes hospitalizados com PAC, com maior benefício em pacientes com marcadores inflamatórios mais elevados, embora isso necessite de validação adicional.[164]

O estudo REMAP-CAP, publicado após a revisão de evidências do NICE, foi interrompido precocemente porque não demonstrou o grande benefício de mortalidade pré-especificado.[165] O comitê do NICE concluiu que o estudo não descarta um benefício menor em termos de mortalidade e que suas limitações metodológicas justificam uma interpretação cautelosa.[78]

Resultados adicionais de estudos em andamento deverão esclarecer os efeitos dos corticosteroides na PAC.

Prioridades de pesquisa:

O NICE recomenda mais pesquisas sobre corticoterapia adjuvante para pessoas hospitalizadas com PAC ou pneumonia hospitalar, incluindo:[78]

O tipo, a dose e a via de administração de corticosteroides mais eficazes.
A eficácia varia conforme o tipo de patógeno.

Implicações práticas:[78]

Espera-se que a recomendação atualizada melhore os desfechos para adultos com PAC de alta gravidade.
O custo adicional da corticoterapia é pequeno e provavelmente compensado pela redução no tempo de internação em UTI e no hospital.
Essa mudança alinha a prática com as evidências emergentes que demonstram benefícios significativos de sobrevida e recuperação para esse subgrupo de pacientes.

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fosfato sódico de dexametasona: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

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Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso os resultados microbiológicos estejam disponíveis, reavalie a escolha do antibiótico e, se apropriado, opte por um agente de espectro mais restrito.[78]

O patógeno causador é identificado em apenas cerca de um quarto a um terço dos casos de PAC que requerem internação hospitalar.[74][77] Entre os adultos com PAC, aproximadamente 14% apresentam um patógeno atípico; cerca de 7% têm Mycoplasma pneumoniae, 4% têm Chlamydia pneumoniae e 3% têm Legionella pneumophila.[19]
As infecções causadas por M pneumophila, C pneumoniae e Coxiella burnetii são frequentemente diagnosticadas tardiamente, com base na soroconversão, o que limita as oportunidades para uma terapia direcionada precoce.[74]

Procure aconselhamento microbiológico em casos de doenças graves, resistência, falha no tratamento ou incerteza diagnóstica.[74][77]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos*[74][77]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydia pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

*Consulte sempre os protocolos locais.

gravidade moderada (com base em CURB-65 = 2 e avaliação clínica)

1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Practical tip

Evidências: eficácia do escore de risco de mortalidade CURB-65

O escore foi desenvolvido a partir de três estudos prospectivos realizados no Reino Unido, Nova Zelândia e Holanda, que incluíram mais de 1000 pacientes com PAC.[134]
Estudos de validação foram realizados em diversos países (envolvendo mais de 3000 pacientes no total). Eles demonstraram aumento da mortalidade com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% a 1.1% (escore CURB-65 = 0) a 17% a 60% (escore CURB-65 = 5), e aumento da necessidade de ventilação mecânica com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% (escore CURB-65 = 0) a 11% (escore CURB-65 = 5).[139][140][141][142]
Em um estudo comparando o CURB-65 com o Pneumonia Severity Index (PSI), o CURB-65 mostrou igual sensibilidade e maior especificidade (74.6% no CURB-65 vs. 52.2% no PSI) na previsão da mortalidade por PAC.[139]
Outro estudo descobriu que o PSI pode ser mais preciso do que o CURB-65 (e o CRB-65) na previsão da mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC.[143]
De forma geral, tanto o NICE quanto o BTS preferem o CURB-65 ao PSI devido à sua simplicidade, facilidade de cálculo e praticidade clínica.[74][77][78]

Para pacientes com um escore CURB-65 de 2(risco intermediário de morte), o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda consideraruma das seguintes opções:[78]

Enfermaria virtual
Unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC)
Serviço de hospitalização domiciliar
Internação hospitalar (principalmente se houver sintomas ou sinais de doenças ou complicações mais graves, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse)

Tome uma decisão compartilhada com a pessoa (e sua família ou cuidadores, quando apropriado) sobre o local de cuidado mais adequado, levando em consideração:[78]

As preferências da pessoa
Qualquer plano de cuidados antecipados ou plano de escalonamento de tratamento
Riscos clínicos, incluindo gravidez, comorbidades ou fragilidade
A segurança e a adequação do ambiente doméstico
Sua rede de apoio
Sua capacidade de tomar medicamentos por via oral de forma segura e confiável
- Procure aconselhamento especializado ou considere a internação para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral. Quando apropriado, explore as opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos, incluindo serviços de hospitalização em casa ou enfermarias virtuais.

Os protocolos locais e o julgamento clínico devem orientar a tomada de decisões, levando em consideração a preferência do paciente, comorbidades, estabilidade fisiológica e a disponibilidade de serviços ambulatoriais ou de cuidados agudos na comunidade.

Para pacientes em acompanhamento ambulatorial/cenário comunitário, oriente-os (e seus cuidadores) a procurar atendimento médico urgente se:[78]

Os sintomas se agravarem rapidamente ou significativamente, ou
Os sintomas não começam a melhorar em 3 dias, ou
A pessoa fica sistemicamente muito doente.

Esteja ciente de que cerca de 10% dos pacientes tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia inicial e, consequentemente, necessitam de internação hospitalar.[167]

A maioria dos pacientes deve ser tratada empiricamente, pois o patógeno causador raramente é identificado na avaliação inicial.[74][77] Siga as diretrizes antimicrobianas locais, levando em consideração a prevalência de patógenos e os padrões de resistência.

Inicie a antibioticoterapia empírica o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC, e dentro de 4 horas após a chegada ao hospital.[74][77][78]
Para pacientes internados, o objetivo é administrar antibióticos para PAC confirmada antes que o paciente deixe a área de avaliação inicial (por exemplo, o pronto-socorro ou a unidade de cuidados intensivos).[74][77]

A pneumonia é uma das causas mais comuns de sepse.[94]

Evidência: tempo até o primeiro antibiótico dentro de 4 horas após a apresentação

O estudo do pacote de cuidados da BTS para PAC foi realizado em 2013 em 16 fundos hospitalares do Reino Unido. O estudo avaliou o impacto do manejo precoce e estruturado em adultos com PAC.

O pacote de cuidados para PAC consistia em quatro elementos:
- Uma radiografia torácica obtida dentro de 4 horas da internação hospitalar em todos os adultos com suspeita de PAC
- Avaliação e prescrição de oxigênio de acordo com a diretriz de oxigênio da BTS[84]
- Avaliação de gravidade suportada pela pontuação CURB-65
- Antibióticos oportunos e direcionados administrados de acordo com a gravidade da PAC dentro de 4 horas após a internação.
O estudo comparou pacientes com PAC que receberam o pacote de tratamento para PAC com aqueles que receberam o padrão de cuidados. A análise de dados de 2118 adultos (idade média de 75.3 anos) mostrou que significativamente mais pacientes no grupo do pacote de tratamento para PAC receberam antibióticos ≤4 horas após a internação (RC ajustada 1.52, IC de 95% 1.08 a 2.14, P = 0.016) e que a mortalidade hospitalar em 30 dias foi menor nesse grupo (8.8% versus 13.6%; RC ajustada 0.59, IC de 95% 0.37 a 0.95, P = 0.03).[144]

Seleção da antibioticoterapia

Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]

Gravidade da doença (com base na avaliação clínica e no CURB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes.

As diretrizes do NICE recomendam a monoterapia com amoxicilina oral em pacientes com PAC de gravidade moderada, com a adição de claritromicina (ou eritromicina na gravidez) apenas se houver suspeita de um patógeno atípico.[78] Para alergia à penicilina, doxiciclina oral ou claritromicina são alternativas recomendadas.[78] Essa abordagem é apropriada para pacientes elegíveis para manejo ambulatorial ou alta precoce.

As diretrizes anteriores da BTS diferenciavam a escolha do antibiótico para pacientes com PAC de gravidade moderada de acordo com o local de atendimento, recomendando:[74][77]

Para pacientes que necessitam de internação hospitalar:amoxicilina oral associada a um macrolídeo
Para pacientes elegíveis para manejo na comunidade:monoterapia com amoxicilina oral

O autor deste tópico recomenda que pacientes internados com PAC de gravidade moderada sejam tratados de acordo com as diretrizes da BTS, com amoxicilina associada a um macrolídeo, refletindo seu perfil de maior risco e a dificuldade em descartar com segurança patógenos atípicos na apresentação inicial. Siga sempre as orientações locais sobre antimicrobianos.

A BTS recomenda a doxiciclina oral como principal alternativa para pacientes que não podem tomar penicilinas ou macrolídeos e aconselha que uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino) seja considerada apenas quando outras opções forem inadequadas e em conformidade com as diretrizes de uso racional de antimicrobianos.[74][77]

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Mais informações: segurança dos antibióticos fluoroquinolonas

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[148]

Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Caso haja contraindicação para o uso de antibióticos orais (por exemplo, incapacidade de deglutição ou má absorção gastrointestinal devido a causas funcionais ou anatômicas), consulte os protocolos locais, pois pode ser necessário o uso de antibióticos intravenosos.

As diretrizes da BTS recomendam amoxicilina ou benzilpenicilina intravenosa associada a claritromicina nesta situação.[74][77]
Para pacientes intolerantes a penicilinas nos quais a terapia oral é contraindicada, a BTS recomenda monoterapia com levofloxacino intravenoso ou uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona) em combinação com claritromicina.[74][77]

Para pacientes que recebem antibióticos intravenosos:

Em pacientes hospitalizados, avalie a necessidade de terapia intravenosa na primeira visita médica após a alta e diariamente a partir de então.[74][77]
O NICE recomenda uma revisão formal dos antibióticos intravenosos em até 48 horas e a transição para terapia oral sempre que possível.[78]
Mude para antibióticos orais assim que a melhora clínica for evidente (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações para a administração oral.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Duração do tratamento com antibióticos

O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias, exceto nos casos em que:[78]

Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
- Frequência respiratória >24 respirações/minuto
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)

Practical tip

Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]

Em algumas pessoas, podem ser necessários ciclos mais longos devido a circunstâncias individuais. Siga seu protocolo local.

Ausência de resposta ao tratamento inicial

Reavalie os pacientes com pneumonia se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se piorarem rápida ou significativamente.[78]

Discuta o tratamento com um colega mais experiente e considere diagnósticos alternativos, incluindo causas não bacterianas, como gripe (influenza) ou complicações.[74][77][78]

Caso haja suspeita de falta de resposta ao tratamento com antibióticos:[74][77][78]

Envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro), caso ainda não tenha sido feita, para auxiliar na condução do tratamento.
Procure aconselhamento especializado (por exemplo, de um pneumologista ou infectologista) se os testes microbiológicos identificarem bactérias resistentes a antibióticos orais.
Garanta uma avaliação clínica completa por um profissional experiente (história, exame físico, prescrição médica e resultados disponíveis)
Considere repetir os exames de imagem do tórax e a dosagem de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa ou procalcitonina [PCT]) após 3-4 dias, caso a evolução do quadro seja incerta.

Considere encaminhar o paciente a um pneumologista se ele não apresentar melhora apesar do tratamento adequado, ou quando houver incerteza diagnóstica ou suspeita de complicações.[74][77]

Practical tip

Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]

Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos)

Opções primárias

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

--E--

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

eritromicina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

Opções terciárias

amoxicilina: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

benzilpenicilina sódica: 1.2 g por via intravenosa a cada 6 horas

--E--

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

cefuroxima: 1.5 g por via intravenosa a cada 8 horas

cefotaxima: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ceftriaxona: 2 g por via intravenosa a cada 24 horas

--E--

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fornecer cuidados de suporte a todos os pacientes com PAC, sejam eles tratados em ambiente hospitalar ou comunitário, adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica.

Para todosos pacientes, os cuidados de suporte podem incluir.[74][77]

Conselhos sobre autocuidado, incluindo repouso, hidratação oral adequada e abandono do hábito de fumar
Analgesia simples (por exemplo, paracetamol) conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica)

Para pacientes manejados no hospital, os cuidados de suporte também podem incluir:[74][77]

Oxigenoterapia, com saturações alvo prescritas
Avaliação e suporte precoces das vias aéreas, incluindo auxílio na remoção de secreções quando apropriado
Suporte hemodinâmico
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Suporte nutricional e mobilização
Monitoramento clínico rigoroso

Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[74][77]

Oxigênio

Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes por oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente).

Prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, buscando atingir valores entre 94% e 98% na maioria dos pacientes.[74][77][84]

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com uma doença aguda está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Uma meta de_SpO2 mais baixa, de 88% a 92% é apropriada se o paciente apresentar risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[84]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de 94% a 98% para a SpO₂ para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[84][149]
- As diretrizes de 2025 da Global Initiative for Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 95% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[150]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[137]
- A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal em comparação com o grupo de terapia conservadora (IC de 95%,: 2 a 22 por 1000 a mais).
- A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29).
- Os ensaios clínicos incluíram adultos com sepse, doenças críticas, AVC, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência.
- Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte à vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica, ou submetidos a cirurgias eletivas, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de 96% para a SpO₂ é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não têm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas doenças específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas, ou crise falciforme).[151]
Em 2019, a BTS revisou suas diretrizes em resposta a esta revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização interina não era necessária.[152]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[153]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[154][155][156]

Realizar gasometria arterial em pessoas com:[84]

SpO₂ <94%em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
Altas necessidades de oxigênio ou aumento das necessidades de FiO₂
Fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndrome da hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou agravamento da dispneia
Doença grave ou doença crítica (ver Critérios de diagnóstico (para orientações sobre como avaliar a gravidade)
Deterioração clínica, incluindo:
- Agravamento da dispneia
- Queda na saturação de oxigênio (≥3%)
- Aumento do NEWS2 ou de outro indicador de alerta precoce
Suspeita de doença metabólica (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
Qualquer situação em que os resultados da gasometria sanguínea possaminformar o manejo

Practical tip

Aumento do suporte respiratório

A VNI ou a CPAP não devem ser usadas rotineiramente em pacientes com insuficiência respiratória devido à PAC.[74][77]

Qualquer teste com HFNO, VNI ou CPAP deve ser realizado em uma área com acesso imediato a especialistas em cuidados intensivos e instalações que permitam a rápida transição para ventilação invasiva, se necessário.[78]

Pacientes com hipoxemia persistente, apesar da oxigenoterapia adequada (e/ou VNI ou CPAP, se apropriado), necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.

Suporte hemodinâmico

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[74][77]

Profilaxia para tromboembolismo venoso

Na prática clínica do Reino Unido, a prescrição de heparina geralmente é solicitada automaticamente assim que uma avaliação de risco de tromboembolismo venoso adequada for concluída e registrada no prontuário eletrônico do paciente.

Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.

Desobstrução das vias aéreas, analgesia e mobilização

Considere a desobstrução das vias aéreas apenas se houver dificuldade em expectorar ou doença pulmonar preexistente (por exemplo, bronquiectasia, DPOC).[74][77]

Administre analgesia simples (por exemplo, paracetamol) conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[74][77]

Incentivar a mobilização na fase inicial.[74][77]

Practical tip

Monitoramento clínico rigoroso

As medições devem ser feitas inicialmente pelo menos duas vezes ao dia em todos os pacientes hospitalizados e com maior frequência naqueles que necessitam de oxigenoterapia regular.[74][77] Os parâmetros devem incluir:[74][77]

Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratória
Temperatura
Saturação de oxigênio (com registro simultâneo da saturação de oxigênio inspirado [FiO₂])
Estado mental

Reavalie regularmente a gravidade em todos os pacientes com PAC após a internação hospitalar.[74][77]

A reavaliação deve ocorrer precocemente, idealmente durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Alta hospitalar

Avalie cuidadosamente a prontidão para alta em todos os pacientes hospitalizados em recuperação de PAC.

Em conformidade com as diretrizes do NICE, não dê alta rotineiramente aos pacientes se eles apresentarem ≥2dos seguintes achados nas últimas 24 horas:[78]
- Temperatura >37.5°C (>99.5°F)
- Frequência cardíaca >100 batimentos/minuto
- Frequência respiratória ≥24 respirações/minuto
- Pressão arterial sistólica ≤90 mmHg
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou incapacidade de atender aos requisitos basais de oxigênio em longo prazo)
- Incapacidade de se alimentar sem auxílio
- Estado mental anormal

Debate: Temperatura de corte para uma alta segura

O limite de 37.5 °C (99.5 °F) recomendado pelo NICE deriva de um estudo de coorte prospectivo que constatou uma forte associação entre esse limiar e o aumento do risco de mortalidade em 30 dias.[166]
Por esse motivo, baseamos nossa recomendação nas orientações do NICE.

Na alta hospitalar ou no acompanhamento, ofereça aos pacientes acesso a informações sobre PAC, como um folheto informativo para o paciente.[74][77] Consulte Monitoramento Para recomendações de acompanhamento após a alta.

Opções primárias

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

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Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso os resultados microbiológicos estejam disponíveis, reavalie a escolha do antibiótico e, se apropriado, opte por um agente de espectro mais restrito.[78]

O patógeno causador é identificado em apenas cerca de um quarto a um terço dos casos de PAC que requerem internação hospitalar.[74][77] Entre os adultos com PAC, aproximadamente 14% apresentam um patógeno atípico; cerca de 7% têm Mycoplasma pneumoniae, 4% têm Chlamydia pneumoniae e 3% têm Legionella pneumophila.[19]

As infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, C pneumoniae e Coxiella burnetii são frequentemente diagnosticadas tardiamente, com base na soroconversão, o que limita as oportunidades para uma terapia direcionada precoce.[74]

Procure aconselhamento microbiológico em casos de doenças graves, resistência, falha no tratamento ou incerteza diagnóstica.[74][77]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos*[74][77]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydia pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

*Consulte sempre os protocolos locais.

baixa gravidade (com base no CURB-65 = 0-1 e no julgamento clínico)

1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Avalie a gravidade utilizando o escore CURB-65 juntamente com o julgamento clínico.[74][77][78] Isso permite priorizar o tratamento urgente e tomar decisões adequadas sobre internação e intensificação do atendimento. Consulte Critérios de diagnóstico.

Practical tip

Evidências: eficácia do escore de risco de mortalidade CURB-65

O escore foi desenvolvido a partir de três estudos prospectivos realizados no Reino Unido, Nova Zelândia e Holanda, que incluíram mais de 1000 pacientes com PAC.[134]
Estudos de validação foram realizados em diversos países (envolvendo mais de 3000 pacientes no total). Eles demonstraram aumento da mortalidade com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% a 1.1% (escore CURB-65 = 0) a 17% a 60% (escore CURB-65 = 5), e aumento da necessidade de ventilação mecânica com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% (escore CURB-65 = 0) a 11% (escore CURB-65 = 5).[139][140][141][142]
Em um estudo comparando o CURB-65 com o Pneumonia Severity Index (PSI), o CURB-65 mostrou igual sensibilidade e maior especificidade (74.6% no CURB-65 vs. 52.2% no PSI) na previsão da mortalidade por PAC.[139]
Outro estudo descobriu que o PSI pode ser mais preciso do que o CURB-65 (e o CRB-65) na previsão da mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC.[143]
De forma geral, tanto o NICE quanto o BTS preferem o CURB-65 ao PSI devido à sua simplicidade, facilidade de cálculo e praticidade clínica.[74][77][78]

Para pacientes com escore CURB-65 de 0-1, o NICE recomenda:[78]

Considerar a alta hospitalar com encaminhamento para serviços de atenção primária e fornecimento de orientações sobre medidas de apoio à saúde.

O NICE faz as seguintes recomendações adicionais para todos os pacientes que chegam ao hospital com PAC:[78]

Encaminhe para internação hospitalar se houver sintomas ou sinais de doença ou complicações mais graves, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse.
Procure aconselhamento especializado ou considere a internação para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral. Quando apropriado, explore as opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos, incluindo serviços de hospitalização em casa ou enfermarias virtuais.

Inicie o tratamento com antibióticos o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC, e dentro de 4 horas após a apresentação ao hospital.[74][77]
Documente claramente a indicação para prescrição de antibióticos nas notas médicas.[74]

Evidência: tempo até o primeiro antibiótico dentro de 4 horas após a apresentação

O estudo do pacote de cuidados da BTS para PAC foi realizado em 2013 em 16 fundos hospitalares do Reino Unido. O estudo avaliou o impacto do manejo precoce e estruturado em adultos com PAC.

O pacote de cuidados para PAC consistia em quatro elementos:
- Uma radiografia torácica obtida dentro de 4 horas da internação hospitalar em todos os adultos com suspeita de PAC
- Avaliação e prescrição de oxigênio de acordo com a diretriz de oxigênio da BTS[84]
- Avaliação de gravidade suportada pela pontuação CURB-65
- Antibióticos oportunos e direcionados administrados de acordo com a gravidade da PAC dentro de 4 horas após a internação.
O estudo comparou pacientes com PAC que receberam o pacote de tratamento para PAC com aqueles que receberam o padrão de cuidados. A análise de dados de 2118 adultos (idade média de 75.3 anos) mostrou que significativamente mais pacientes no grupo do pacote de tratamento para PAC receberam antibióticos ≤4 horas após a internação (RC ajustada 1.52, IC de 95% 1.08 a 2.14, P = 0.016) e que a mortalidade hospitalar em 30 dias foi menor nesse grupo (8.8% versus 13.6%; RC ajustada 0.59, IC de 95% 0.37 a 0.95, P = 0.03).[144]

Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]

Gravidade da doença (com base na avaliação clínica e no CURB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes.

O NICE e a BTS recomendam a monoterapia com amoxicilina oral como tratamento de primeira linha para pacientes com PAC de baixa gravidade.[74][77][78]

Considere o uso de um macrolídeo (por exemplo, claritromicina, eritromicina) ou de uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina) para pacientes alérgicos à penicilina ou para pacientes nos quais a amoxicilina não seja adequada (por exemplo, se houver suspeita de pneumonia atípica).[74][77][78]

Practical tip

Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.

Caso a via oral seja contraindicada (por exemplo, reflexo de deglutição prejudicado, alteração do nível de consciência, má absorção gastrointestinal), considere a via intravenosa, conforme os protocolos locais.

As diretrizes da BTS recomendam amoxicilina ou benzilpenicilina intravenosa, ou claritromicina, nesta situação.[74][77]

Para pacientes que recebem antibióticos intravenosos:

A revisão diária é a melhor prática, pois muitos pacientes podem ser transferidos para antibióticos orais em 24 horas, se clinicamente apropriado.
O NICE recomenda a revisão dos antibióticos intravenosos em 48 horas e a transição para terapia oral sempre que possível.[78]
Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações à administração oral.[74][77]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal

Duração do tratamento com antibióticos

O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias, exceto nos casos em que:[78]

Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
- Frequência respiratória >24 respirações/minuto
- Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)

As diretrizes anteriores da BTS recomendavam 7 dias de antibióticos apropriados para pacientes tratados na comunidade e para a maioria dos pacientes internados em hospitais com PAC não complicada de baixa ou moderada gravidade.[74][77] A recomendação do NICE de um tratamento de 5 dias reflete evidências de que, em adultos com PAC que atingem a estabilidade clínica, tratamentos antibióticos mais curtos (em torno de 5 dias) são tão eficazes quanto ciclos mais longos (de 7-10 dias ou mais).[145] Essa abordagem está em consonância com as diretrizes internacionais da PAC (por exemplo, a diretriz da IDSA/ATS de 2019, que recomenda um tratamento mínimo de 5 dias com reavaliação da estabilidade clínica antes da interrupção) e está alinhada aos princípios de manejo de antimicrobianos.[45]

Practical tip

Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.

Em algumas pessoas, podem ser necessários ciclos mais longos devido a circunstâncias individuais. Siga seu protocolo local.

Rede de segurança

Para pacientes acompanhados em esquema ambulatorial/cenário comunitário, oriente-os (e seus cuidadores, se apropriado) a procurar atendimento médico caso:[78]

Os sintomas se agravarem rapidamente ou significativamente, ou
Os sintomas não começam a melhorar em 3 dias, ou
A pessoa fica sistemicamente muito doente.

As diretrizes anteriores da BTS recomendam que os pacientes tratados na comunidade sejam submetidos a uma avaliação clínica em cerca de 48 horas, ou antes, se clinicamente indicado, e que a reavaliação inclua uma nova avaliação da gravidade da doença.[74][77]

Esteja ciente de que cerca de 10% dos pacientes tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia inicial e, consequentemente, necessitam de internação hospitalar.[167]

Ausência de resposta ao tratamento inicial

De acordo com as diretrizes do NICE, se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se agravarem rápida ou significativamente, o paciente deve ser reavaliado.[78]

Reavalie o diagnóstico e considere causas não bacterianas (por exemplo, gripe (influenza) ou outras infecções virais).[78]
Se os sintomas não melhorarem com o tratamento com antibióticos, encaminhe a pessoa ao hospital para uma avaliação mais detalhada.[78]
Considere encaminhamento para um especialista se os resultados microbiológicos identificarem organismos resistentes a antibióticos orais.[78]
Caso ainda não tenha sido feita, envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro) para auxiliar na condução do tratamento.[78]

Reavaliar se o diagnóstico inicial está correto.
Realizar avaliação clínica para identificar complicações (por exemplo, derrame pleural/empiema, abscesso pulmonar ou agravamento da opacidade pulmonar), solicitando radiografia torácica quando indicado. Consulte Complicações.
Avaliar a adesão e a absorção adequada dos antibióticos orais antes de modificar o tratamento.
Analisar os dados microbiológicos disponíveis e considerar patógenos menos comuns ou atípicos.

Para pacientes com PAC de baixa gravidade tratados na comunidade que não apresentam melhora com amoxicilina, as diretrizes da BTS sugerem que um macrolídeo (por exemplo, claritromicina ou eritromicina) pode ser substituído ou adicionado à amoxicilina. No entanto, se o estado do paciente piorar, a internação hospitalar deve ser considerada.[74][77]

Opções primárias

amoxicilina: 500-1000 mg por via oral três vezes ao dia

Opções secundárias

claritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

eritromicina: 500 mg por via oral quatro vezes ao dia

doxiciclina: 200 mg por via oral no primeiro dia, seguidos por 100 mg uma vez ao dia

Opções terciárias

benzilpenicilina sódica: 1.2 g por via intravenosa a cada 6 horas

amoxicilina: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas

claritromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 12 horas

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fornecer cuidados de suporte a todos os pacientes com PAC, adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica. Muitos pacientes com PAC de baixa gravidade - incluindo aqueles que inicialmente procuram atendimento hospitalar - podem ser tratados na comunidade após avaliação e estabilização clínica.

Para todos os pacientes, os cuidados de suporte podem incluir:[74][77]

Conselhos sobre autocuidado, incluindo repouso, hidratação oral adequada e abandono do hábito de fumar
Analgesia simples (por exemplo, paracetamol) conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica)

Para aqueles que necessitam de internação hospitalar, medidas de suporte adicionais (como oxigenoterapia, profilaxia do tromboembolismo venoso, suporte nutricional e monitoramento clínico rigoroso) podem ser necessárias.[74][77]

Opções primárias

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

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Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso os resultados microbiológicos estejam disponíveis, reavalie a escolha do antibiótico e, se apropriado, opte por um agente de espectro mais restrito.[78]

O patógeno causador é identificado em apenas cerca de um quarto a um terço dos casos de PAC que requerem internação hospitalar.[74][77]

Entre os adultos com PAC, aproximadamente 14% apresentam um patógeno atípico; cerca de 7% têm Mycoplasma pneumoniae, 4% têm Chlamydia pneumoniae e 3% têm Legionella pneumophila.[19]
As infecções causadas por M pneumoniae, C pneumoniae e Coxiella burnetii são frequentemente diagnosticadas tardiamente, com base na soroconversão, o que limita as oportunidades para uma terapia direcionada precoce.[74]

Procure aconselhamento microbiológico em casos de doenças graves, resistência, falha no tratamento ou incerteza diagnóstica.[74][77]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos*[74][77]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydia pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

*Consulte sempre os protocolos locais.

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Pneumonia adquirida na comunidade

Algoritmo de tratamento

suspeita de PAC: apresentação no hospital com doença potencialmente fatal

antibioticoterapia empírica intravenosa

Practical tip

Practical tip

cuidados de suporte

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação no hospital sem doença potencialmente fatal

cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação na comunidade

alta gravidade (com base em CRB-65 ≥3 e avaliação clínica)

internação hospitalar urgente

Practical tip

Practical tip

antibioticoterapia empírica antes da transferência para o hospital

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

gravidade moderada (com base em CRB-65 = 1 ou 2 e avaliação clínica)

internação hospitalar urgente, tratamento na atenção primária ou mapa de cuidados alternativos

Practical tip

Practical tip

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Opções primárias

Suspeita-se de patógeno atípico

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Suspeita-se de patógeno atípico

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Suspeita-se de patógeno atípico

Opções secundárias

cuidados de suporte

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

baixa gravidade (com base em CRB-65 = 0 e avaliação clínica)

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Opções primárias

Opções secundárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Opções secundárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Opções secundárias

cuidados de suporte