Pneumonia adquirida na comunidade em adultos (não relacionada à COVID-19)
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Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Обратите внимание на этот значок: для вариантов лечения, которые были затронуты или добавлены с учетом сопутствующей патологии вашего пациента.
suspeita de PAC: apresentação no hospital com doença potencialmente fatal
antibioticoterapia empírica intravenosa
Administre antibióticos empíricos aos pacientes que se apresentarem no hospital com doença potencialmente fatal com base em um diagnóstico clínico presuntivo de PAC.
Solicite imediatamente uma radiografia torácica para confirmar o diagnóstico.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Uma vez confirmado o diagnóstico de PAC, trate esses pacientes de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentando-se no hospital.
Practical tip
Pense: “ Isso poderia ser sepse? com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção em múltiplos órgãos e choque.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e potencialmente fatal da infecção.[79]Inada-Kim M. Introducing the suspicion of sepsis insights dashboard. Royal College of Pathologists Bulletin. 2019 Apr;186;109.
A pneumonia é uma das principais fontes de sepse.[80]Scala R, Schultz M, Bos LDJ, et al. New Surviving Sepsis Campaign guidelines: back to the art of medicine. Eur Respir J. 2018 Jul;52(1):1701818. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01818-2017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29997181?tool=bestpractice.com
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[66]Royal College of Physicians. National early warning score (NEWS) 2: standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Dec 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [68]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/09/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults.pdf [69]Nutbeam T, Daniels R; The UK Sepsis Trust. Clinical tools [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical-tools [81]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com Consulte as diretrizes locais para obter a abordagem recomendada em sua instituição.
Organize uma revisão urgente por um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[70]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0
Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[70]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis V2.0. Oct 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0 [81]Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-143. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_Campaign__International.21.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34605781?tool=bestpractice.com
Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[67]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng51
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
cuidados de suporte
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxigênio
Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para os pacientes com risco de retenção de CO 2, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma meta de SpO 2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO 2 de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO 2 no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO 2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO 2 <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Sempre registre claramente a concentração de oxigênio inspirado, pois isso é essencial para interpretar os resultados da gasometria.
Ressuscitação fluídica
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)
Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopressores
Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com Veja Sepse em adultos.
Analgesia
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Primary options
paracetamol
suspeita de PAC: apresentação no hospital sem doença potencialmente fatal
cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico
Confirme o diagnóstico por radiografia torácica antes de iniciar a antibioticoterapia.
Nos pacientes que se apresentarem no hospital sem uma doença potencialmente fatal, confirme o diagnóstico por radiografia torácica antes de iniciar os antibióticos.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Uma vez confirmado o diagnóstico, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.
Enquanto isso, forneça cuidados de suporte conforme necessário, o que pode incluir as seguintes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxigênio
Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para os pacientes com risco de hipercapnia, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma meta de SpO 2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO 2 de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO 2 no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO 2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO 2 <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2) e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Sempre registre claramente a concentração de oxigênio inspirado, pois isso é essencial para interpretar os resultados da gasometria.
Ressuscitação fluídica
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)
Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopressores
Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com Consulte nosso tópico Sepse em adultos para obter mais informações.
Analgesia
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Primary options
paracetamol
suspeita de PAC: apresentação na comunidade
internação hospitalar urgente
Encaminhe os pacientes que apresentarem na comunidade com PAC de alta gravidade (escore CRB-65 de 3 ou 4) para internação hospitalar imediata (geralmente em ambulância de luz azul no Reino Unido).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
No hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliada a gravidade da doença, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.
Practical tip
Se você precisar encaminhar um paciente para atendimento médico de emergência no hospital, é importante informar à equipe clínica do hospital que o paciente está a caminho. Isso permitirá que o hospital inicie o tratamento adequado assim que o paciente chegar.
Consider – antibiótico empírico antes da transferência hospitalar
antibiótico empírico antes da transferência hospitalar
Treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Administre antibióticos empíricos antes da transferência para o hospital (geralmente em uma ambulância de luz azul no Reino Unido) a qualquer paciente com suspeita de PAC de alta gravidade considerada potencialmente fatal, de acordo com seu protocolo local.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
As diretrizes da British Thoracic Society recomendam benzilpenicilina intravenosa ou amoxicilina oral. A claritromicina oral é uma alternativa para as pessoas alérgicas à penicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere administrar antibióticos empíricos antes da transferência ao hospital para os pacientes com suspeita de PAC de alta gravidade quando for provável que haja atrasos de mais de 6 horas na admissão e no tratamento hospitalares.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Os antibióticos pré-internação podem influenciar negativamente os resultados das investigações microbiológicas subsequentes, mas isso não é visto como uma razão para não tomar antibióticos se um clínico geral considerar que é indicado.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.
encaminhamento hospitalar
Encaminhe os pacientes que se apresentam na comunidade com PAC de gravidade moderada (escore CRB-65 de 1 ou 2) a um hospital para avaliação e tratamento.Esses pacientes têm maior risco de morte, particularmente aqueles com um escore de 2.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
No hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliada a gravidade da doença, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.
Considere tratar os pacientes na comunidade se eles preferirem ser tratados em casa e atenderem aos seguintes critérios:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Eles são capazes de tomar medicamentos orais de forma segura e confiável
Suas circunstâncias sociais os tornam adequados para tratamento em casa
Eles não têm comorbidades instáveis.
No entanto, adote uma abordagem cautelosa ao decidir se é seguro tratar qualquer paciente com PAC de gravidade moderada na comunidade. Você deve encaminhar a maioria para tratamento hospitalar.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se você decidir tratar o paciente na comunidade, siga as mesmas recomendações de tratamento fornecidas abaixo para os pacientes com suspeita de PAC: apresentação na comunidade (baixa gravidade).
antibioticoterapia empírica por via oral
Administre antibióticos orais empíricos e trate as pessoas com PAC de baixa gravidade (pontuação 0 no CRB-65) na comunidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
A opção de primeira linha é a amoxicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults As opções alternativas para os pacientes alérgicos à penicilina são um macrolídeo (por exemplo, claritromicina) ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se o paciente não responder à monoterapia com amoxicilina, considere adicionar ou mudar para um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Aconselhe os pacientes (e seus cuidadores) a procurarem orientação médica se os sintomas piorarem rápida ou significativamente, se os sintomas não começarem a melhorar em 3 dias, ou se ficarem sistemicamente muito mal.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Interne urgentemente no hospital qualquer paciente em tratamento com antibióticos com características de infecção de gravidade moderada ou alta.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Cerca de 10% dos pacientes tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia e precisam de hospitalização.[142]Niederman M. In the clinic: community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009 Oct 6;151(7):ITC42-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19805767?tool=bestpractice.com
Forneça tratamento antibiótico por 5 dias.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável. Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100/minuto
Frequência respiratória >24/minuto
Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO 2 <60 mmHg no ar ambiente.
Consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.
cuidados de suporte
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Aconselhe os pacientes a descansar, beber bastante líquido e não fumar.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Primary options
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Primary options
paracetamol
internação hospitalar
Treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Considere encaminhar os pacientes ao hospital se:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Eles não forem capazes de tomar medicamentos orais de forma segura e confiável
Suas circunstâncias sociais não os tornarem adequados para tratamento em casa
Eles tiverem comorbidades instáveis
Eles preferirem ser tratados no hospital.
No hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliada a gravidade da doença, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.
PAC confirmada na radiografia torácica: apresentação no hospital
antibioticoterapia empírica intravenosa
Sempre trate pacientes com PAC de alta gravidade no hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre antibióticos intravenosos de amplo espectro empíricos imediatamente após o diagnóstico. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Prescreva um regime antibiótico apropriado de acordo com seu protocolo local para ajudar a reduzir o desenvolvimento de resistência antibiótica e infecção por Clostridium difficile. Consulte um infectologista. A British Thoracic Society (BTS) recomenda:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Uma penicilina resistente à beta-lactamase de amplo espectro (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para pacientes alérgicos à penicilina, administre uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Um pequeno número de pacientes é alérgico tanto às penicilinas quanto às cefalosporinas; consulte um infectologista para selecionar os antibióticos apropriados nesses pacientes.
Revise a via de administração inicialmente na enfermaria após a internação, e depois diariamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Diminua o tratamento assim que apropriado, incluindo a mudança da terapia intravenosa para a oral.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Ao tomar essa decisão, considere a resposta ao tratamento (veja a dica prática), a mudança na gravidade da doença e as contraindicações à administração oral, como:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
O paciente é incapaz de engolir (por exemplo, reflexo de deglutição prejudicado, comprometimento da consciência)
Má absorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas.
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável. [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100/minuto
Frequência respiratória >24/minuto
Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO 2 <60 mmHg no ar ambiente.
Em algumas pessoas, cursos mais longos podem ser necessários devido a circunstâncias individuais. No Reino Unido, alguns hospitais precisam consultar a equipe de infectologia se considerarem estender a duração do tratamento com antibióticos para além de 5 dias na PAC de alta gravidade.Siga seu protocolo local.
Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.
fluoroquinolona
Treatment recommended for SOME patients in selected patient group
Consulte um infectologista e um clínico sênior antes de administrar uma fluoroquinolona.
Considere as questões de segurança associadas ao uso das fluoroquinolonas. Sabe-se que as fluoroquinolonas causam tendinite, ruptura tendínea, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou sobre o sistema nervoso.[127]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products [128]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects
A diretriz da British Thoracic Society recomenda adicionar uma fluoroquinolona ao regime empírico existente (ou seja, terapia tripla) se o paciente não responder ou se houver forte suspeita de pneumonia por legionella.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults No entanto, na prática, existem preocupações sobre o risco de usar um macrolídeo e uma fluoroquinolona juntos, pois ambos podem prolongar o intervalo QT. Portanto, alguns médicos podem substituir o macrolídeo no regime empírico original por uma fluoroquinolona (ou seja, terapia dupla).
cuidados de suporte
Treatment recommended for ALL patients in selected patient group
Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxigênio
Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para os pacientes com risco de hipercapnia, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma meta de SpO 2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO 2 de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO 2 no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO 2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO 2 <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Ressuscitação fluídica
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)
Providencie que os pacientes com escores CURB-65 de 4 e 5 e uma indicação de internação em UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas juntamente com especialistas em medicina respiratória.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Vasopressores
Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137]Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign bundle: 2018 update. Crit Care Med. 2018 Jun;46(6):997-1000. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29767636?tool=bestpractice.com
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Na prática no Reino Unido a prescrição de heparina será solicitada, se apropriada, uma vez que você tenha registrado sua avaliação de risco para tromboembolismo venoso no prontuário eletrônico do paciente.
Suporte nutricional
Providencie suporte nutricional (seja enteral, parenteral ou via alimentação nasogástrica) para os pacientes com PAC grave que necessitarem de uma internação hospitalar prolongada.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Desobstrução das vias aéreas
Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Первая линия терапии
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Первая линия терапии
paracetamol
Рассмотреть – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre esses pacientes:
Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais:[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
7% têm Mycoplasma pneumoniae
4% têm Chlamydophila pneumoniae
3% têm Legionella pneumophila.
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere mudar a escolha do agente quando os resultados dos testes de sensibilidade estiverem disponíveis, ou após consulta com um infectologista, intensivista ou especialista em medicina respiratória.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa
antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa
Considere os pacientes com PAC de gravidade moderada para tratamento hospitalar de curta duração ou tratamento ambulatorial supervisionado em hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Administre antibióticos o quanto antes possível após o diagnóstico. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults [117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138
Dê antibióticos orais de amplo espectro empíricos.
A maioria dos pacientes com PAC de gravidade moderada pode ser tratada com antibioticoterapia oral dupla.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults As diretrizes da British Thoracic Society recomendam amoxicilina associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para os pacientes alérgicos à penicilina ou macrolídeos, considere a doxiciclina oral.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults As opções alternativas incluem levofloxacina ou moxifloxacina oral (após considerar as questões de segurança associadas ao uso de fluoroquinolona).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se os antibióticos orais forem contra-indicados (por exemplo, o paciente não consegue engolir ou tem malabsorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas), administre amoxicilina ou benzilpenicilina por via intravenosa associada a claritromicina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Para os pacientes alérgicos à penicilina nos quais os antibióticos orais forem contraindicados, administre uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) associada a claritromicina, ou levofloxacino intravenoso em monoterapia.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se o paciente não responder a uma combinação de amoxicilina e claritromicina, considere mudar o tratamento para doxiciclina ou uma fluoroquinolona com cobertura pneumocócica efetiva (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Mais informações: restrições da EMA e da MHRA ao uso de antibióticos fluoroquinolonas
Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos da classe de fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.
Como consequência desta revisão, a EMA agora recomenda que os antibióticos fluoroquinolonas sejam restritos para uso apenas nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Além disso, ela recomenda que as fluoroquinolonas não sejam usadas para as infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos apropriados para a infecção específica não possam ser usados, e não devem ser usadas nas infecções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Os pacientes idosos e os que têm comprometimento renal, ou tiverem sofrido um transplante de órgão sólido, e aqueles tratados com corticosteroides têm um maior risco de dano tendíneo. Deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[127]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), sediada no Reino Unido, apoia essas recomendações.[128]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially long-lasting or irreversible side effects. Mar 2019 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/fluoroquinolone-antibiotics-new-restrictions-and-precautions-for-use-due-to-very-rare-reports-of-disabling-and-potentially-long-lasting-or-irreversible-side-effects
Por esse motivo, as fluoroquinolonas (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino) só devem ser consideradas na PAC de gravidade moderada quando for considerado inapropriado o uso de outros antibióticos comumente recomendados para o tratamento da PAC.Consulte um infectologista para saber se uma fluoroquinolona é uma opção apropriada para seu paciente.
Considere a monoterapia com um macrolídeo para os pacientes que tiverem sido tratados na comunidade e não tiverem respondido a um curso adequado de amoxicilina antes da internação hospitalar.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Decidir se o curso da amoxicilina foi adequado é complicado e envolve discernimento clínico.Consulte um médico sênior antes de prescrever a monoterapia nas primeiras 24 horas após a admissão.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analise a necessidade de antibióticos intravenosos inicialmente na enfermaria após a internação e depois todos os dias.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
As diretrizes do NICE sobre prescrição de antimicrobianos em adultos recomendam revisar os antibióticos intravenosos em 48 horas e considerar a mudança para o tratamento oral, se possível.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 A melhor prática é revisar os antibióticos intravenosos todos os dias; a maioria dos antibióticos intravenosos pode ser interrompida e transferida para tratamento oral em 24 horas.
Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (veja dica prática) e desde que não haja contraindicações à administração oral (por exemplo, o paciente não consegue engolir ou tem malabsorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100/minuto
Frequência respiratória >24/minuto
Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO 2 <60 mmHg no ar ambiente.
Em algumas pessoas, cursos mais longos podem ser necessários devido a circunstâncias individuais. No Reino Unido, alguns hospitais precisam consultar a equipe de infectologia se considerarem estender a duração do tratamento com antibióticos para além de 5 dias na PAC de gravidade moderada. Siga seu protocolo local.
Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxigênio
Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para os pacientes com risco de hipercapnia, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% par a SpO 2 é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes agudamente doentes que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma meta de SpO 2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO 2 de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO 2 no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO 2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO 2 <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Ressuscitação fluídica
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Desobstrução das vias aéreas
Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
paracetamol
Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre esses pacientes:
Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
7% têm Mycoplasma pneumoniae
4% têm Chlamydophila pneumoniae
3% têm Legionella pneumophila
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere mudar a escolha do agente quando os resultados dos testes de sensibilidade estiverem disponíveis, ou após consulta com um infectologista, intensivista ou especialista em medicina respiratória.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa
antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa
A maioria dos pacientes com PAC de baixa gravidade pode receber alta para tratamento em domicílio. No entanto, considere admitir os pacientes se:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Eles não forem capazes de tomar medicamentos orais de forma segura e confiável
Suas circunstâncias sociais não os tornarem adequados para tratamento em casa
Eles tiverem comorbidades instáveis
Eles preferirem ser tratados no hospital.
Administre antibióticos o mais rapidamente possível. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
A maioria dos pacientes com PAC de baixa gravidade tratados no hospital pode ser tratada com antibióticos orais.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
A escolha preferida é a amoxicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Considere um macrolídeo (por exemplo, claritromicina) ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina) para os pacientes alérgicos à penicilina.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se o paciente não responder à monoterapia com amoxicilina, considere adicionar ou mudar para um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Se a via oral for contraindicada (por exemplo, comprometimento do reflexo de deglutição, comprometimento da consciência, má absorção gastrointestinal), considere amoxicilina, benzilpenicilina ou claritromicina intravenosas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Reveja a necessidade de antibióticos intravenosos inicialmente durante a visita na enfermaria após a internação e, em seguida, todos os dias após.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
As diretrizes do NICE sobre prescrição de antimicrobianos em adultos recomendam revisar os antibióticos intravenosos em 48 horas e considerar a mudança para o tratamento oral, se possível.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 A melhor prática é revisar os antibióticos intravenosos todos os dias; a maioria dos antibióticos intravenosos pode ser interrompida e transferida para tratamento oral em 24 horas.
Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (ver dica prática) e desde que não haja contraindicações à administração oral.
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.
Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [125]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Apr 6 [Epub ahead of print]. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável.[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. Sep 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138 [126]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100/minuto
Frequência respiratória >24/minuto
Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO 2 <60 mmHg no ar ambiente.
Consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Oxigênio
Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults Para os pacientes com risco de hipercapnia, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% par a SpO 2 é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes agudamente doentes que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO 2 > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma meta de SpO 2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO 2 de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72 (Suppl 1):ii1-90. https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/guidelines/emergency-oxygen/bts-guideline-for-oxygen-use-in-adults-in-healthcare-and-emergency-settings http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [130]Barnett A, Beasley R, Buchan C, et al. Thoracic Society of Australia and New Zealand position statement on acute oxygen use in adults: 'Swimming between the flags'. Respirology. 2022 Apr;27(4):262-76. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9303673 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35178831?tool=bestpractice.com
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO 2 no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention (2022 update). 2022 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO 2 de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]British Thoracic Society. BTS guideline for oxygen in healthcare and emergency settings. December 2019 update. December 2019 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/emergency-oxygen
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO 2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]Voshaar T, Stais P, Köhler D, et al. Conservative management of COVID-19 associated hypoxaemia. ERJ Open Res. 2021 Jan;7(1):00026-2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7848791 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33738306?tool=bestpractice.com
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134]Barbateskovic M, Schjørring OL, Russo Krauss S, et al. Higher versus lower fraction of inspired oxygen or targets of arterial oxygenation for adults admitted to the intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov 27;2019(11):CD012631. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012631.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31773728?tool=bestpractice.com [135]ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative oxygen therapy during mechanical ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-98. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1903297 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613432?tool=bestpractice.com [136]Cumpstey AF, Oldman AH, Smith AF, et al. Oxygen targets in the intensive care unit during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 1;9:CD013708. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013708 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32870512?tool=bestpractice.com
Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO 2 <94%, nas pessoas com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2) e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Ressuscitação fluídica
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Desobstrução das vias aéreas
Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Analgesia
Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
paracetamol
Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Entre esses pacientes:
Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais:[21]Marchello C, Dale AP, Thai TN, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-66. http://www.annfammed.org/content/14/6/552.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28376442?tool=bestpractice.com
7% têm Mycoplasma pneumoniae
4% têm Chlamydophila pneumoniae
3% têm Legionella pneumophila
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Considere mudar a escolha do agente quando os resultados dos testes de sensibilidade estiverem disponíveis, ou após consulta com um infectologista, intensivista ou especialista em medicina respiratória.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
PAC confirmada à radiografia torácica: apresentação na comunidade
continue com antibióticos empíricos ou mude para antibioticoterapia direcionada ao patógeno
Continue com antibióticos empíricos nos pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica na comunidade. No entanto, quando um patógeno for identificado, siga o protocolo antibiótico local para o(s) organismo(s) identificado(s).[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
Nos cenários comunitários, o diagnóstico de PAC é baseado nos sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior, sinais torácicos focais e na gravidade da doença, e o tratamento é baseado em uma suspeita diagnóstica.[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults No entanto, uma radiografia torácica é indicada na comunidade se:[1]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [63]National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. July 2022 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65]British Thoracic Society. 2015 - Annotated BTS guideline for the management of CAP in adults (2009) summary of recommendations. Jan 2015 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/guidelines/pneumonia-adults
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O paciente for considerado com risco de patologia pulmonar subjacente(por exemplo, se ele tiver fatores de risco para câncer pulmonar)
O progresso após o tratamento não estiver satisfatório à revisão.
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