Diagnósticos diferenciais

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Os pacientes com insuficiência cardíaca congestiva sistólica esquerda ou biventricular geralmente têm uma história consistente com insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca diastólica subjacente em geral é pouco reconhecida.

O exame físico pode reconhecer sinais consistentes com a insuficiência cardíaca, como pressão venosa jugular elevada, sons cardíacos extras, murmúrios vesiculares com estertores acima das bases dos pulmões, sibilância e edema depressível dependente.[125] Pode ser difícil diferenciar a insuficiência cardíaca diastólica ou sistólica de uma exacerbação aguda de DPOC. Particularmente, a insuficiência cardíaca pode causar maior dificuldade para respirar, e resulta em insuficiência respiratória aguda que pode ou não ser sobreposta à insuficiência cardíaca crônica.

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Imagens do tórax podem mostrar um aumento da área cardíaca, congestão vascular pulmonar e/ou derrames pleurais. Os níveis de peptídeo natriurético do tipo B estão muitas vezes elevados.[126][127] Um ecocardiograma pode ser usado para determinar a função cardíaca.

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Muitos aspectos das exacerbações agudas da DPOC, incluindo dispneia, tosse e produção de expectoração, podem ser encontrados nos pacientes com pneumonia e muitas vezes não é possível diferenciar uma da outra sem imagens do tórax.

Cerca de 10% a 15% dos pacientes que apresentam aparente exacerbação aguda são diagnosticados com pneumonia ou outras anormalidades identificadas por imagens do tórax.[128][129][130] Em geral, pacientes com pneumonia apresentam febre alta, início mais agudo da doença e doença aguda com maior gravidade em comparação com pacientes com DPOC sem pneumonia.[128][131] A presença de pneumonia como causa de uma descompensação respiratória em um paciente com DPOC não implica necessariamente na presença de uma exacerbação em si da DPOC (por exemplo, a presença de piora da limitação do fluxo aéreo relacionada à inflamação e/ou à broncoconstrição das vias aéreas) e, deste modo, deve-se considerar cuidadosamente se corticosteroides sistêmicos são necessários para esses pacientes.

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Imagens do tórax em pacientes com pneumonia devem identificar mudanças consistentes com um processo infiltrante no parênquima pulmonar.

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Derrames pleurais podem exacerbar a dispneia em pacientes com DPOC. O exame físico pode demonstrar murmúrio vesicular diminuído ou ausente com macicez à percussão, relacionado ao derrame pleural.

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É recomendada a realização de exames de imagem do tórax.

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Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que apresentam pneumotórax podem ou não exibir sinais ou sintomas adicionais sugestivos de uma infecção do trato respiratório, mas sua manifestação pode espelhar, de forma muito próxima, uma exacerbação aguda. É possível identificar murmúrio vesicular diminuído no lado afetado e pode haver presença de desvio da traqueia no lado oposto ao afetado e/ou hipotensão, em pacientes com pneumotórax hipertensivo.

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É recomendada a realização de exames de imagem do tórax para excluir um possível pneumotórax em pacientes com episódios de intensidade maior que leve.[132]

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Clinicamente, a embolia pulmonar pode apresentar sinais e sintomas similares aos de uma exacerbação aguda da DPOC, sendo difícil distingui-los.[133] Deve-se considerar a embolia pulmonar uma causa dos sintomas agudos caso nenhum outro fator desencadeante da exacerbação esteja evidente. Pessoas com doença tromboembólica ou malignidade subjacente prévias podem apresentar um risco específico.[133]

A baixa pressão arterial sistólica e/ou a incapacidade de aumentar a PaO2 >60 mmHg com oxigênio podem indicar a presença de embolia pulmonar.

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A embolia pulmonar pode ser diagnosticada em pacientes com DPOC por meio de exame do dímero D, angiografia por tomografia computadorizada helicoidal ou angiografia pulmonar. A seleção de exames deve ser baseada na especialidade do local. Devem ser considerados Dopplers dos membros inferiores para avaliar trombose venosa profunda.

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Indivíduos com hipertensão pulmonar de várias etiologias geralmente apresentam dispneia e podem ter hipoxemia.[134] Os sintomas de hipertensão pulmonar podem se sobrepor aos da DPOC, e alguns indivíduos com DPOC têm hipertensão pulmonar concomitante. O agravamento da hipertensão pulmonar pode causar descompensação da insuficiência cardíaca, principalmente insuficiência cardíaca direita.

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A presença de hipertensão pulmonar pode ser identificada por ecocardiografia. Uma avaliação multifacetada pode ser necessária para determinar a(s) causa(s). Um cateterismo cardíaco direito pode ser necessário para o diagnóstico e para orientar o tratamento ideal em alguns casos.

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Clinicamente, pode ser difícil de distinguir. A dor torácica pode ser mais aparente, com radiação para baixo no lado esquerdo. Podem ocorrer náuseas, dor na mandíbula e/ou diaforese.

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Deve ser realizado um eletrocardiograma, especialmente nos pacientes que precisem de hospitalização para tratar uma exacerbação aguda da DPOC, para identificar possível isquemia cardíaca e arritmias.[1]

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Os achados que permitem o diagnóstico diferencial podem incluir palpitações, tontura, perda de consciência e/ou colapso.

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Deve ser realizado um eletrocardiograma, especialmente em pacientes que precisem de hospitalização para tratar uma exacerbação aguda da DPOC ou que estejam apresentando palpitações ou tontura, para identificar possível isquemia cardíaca e arritmias.[1]

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Uma obstrução das vias aéreas de grosso calibre tipicamente se manifesta com dispneia e sibilos (em particular durante os esforços físicos e com uma manobra de expiração forçada), sendo muitas vezes confundida com exacerbações refratárias da DPOC; a obstrução variável das vias aéreas superiores intratorácicas geralmente é causada por traqueobroncomalácia, por um objeto aspirado ou por tumor nas vias aéreas centrais; a obstrução extratorácica bvariável das vias aéreas superiores geralmente é causada por paralisia nas pregas vocais, assim como por inflamação e edema dos tecidos moles perilaríngeos e espasmos intermitentes das cordas vocais, associados à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), à apneia obstrutiva do sono não diagnosticada ou não tratada e ao gotejamento pós-nasal crônico; a obstrução fixa das vias aéreas superiores pode ser causada por estenose da traqueia (por exemplo, decorrente de intubação prévia para ventilação mecânica), por compressão extrínseca das vias aéreas centrais (por exemplo, linfadenopatia ou massa) ou por um grande tumor nas vias aéreas. A ausculta ao longo da laringe, traqueia e brônquios principais, durante a respiração silenciosa e a exalação forçada, ou manobra de hiperpneia, deve ser feita para se avaliar a presença de obstrução das vias aéreas superiores; a remissão completa da sibilância, durante respiração silenciosa que está presente ao esforço físico ou durante uma manobra de exalação forçada fala contra a presença de broncoconstrição relacionada a exacerbação de DPOC.

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A espirometria com circuito de volume e fluxo pode identificar a presença de obstrução das vias aéreas superiores; quando houver suspeita de traqueobroncomalácia, a tomografia computadorizada (TC) com visualização de inspiração e expiração ou uma inspeção com broncoscopia direta das vias aéreas podem ser diagnósticas. Uma avaliação otorrinolaringológica pode ser considerada para inspeção das pregas vocais e dos tecidos moles perilaríngeos.

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Embora a oxigenoterapia seja claramente indicada para muitos pacientes com DPOC e exacerbações agudas (e deva ser ajustada para alcançar uma saturação de oxigênio de 88%-92%), o oxigênio em excesso pode levar a uma maior degradação da fisiologia respiratória do paciente. A exposição ao oxigênio leva à diminuição da vasoconstrição hipóxica das artérias que suprem espaços pouco ventilados, aumentando o grau de desequilíbrio da relação V/Q e/ou do shunt pulmonar.[135][136] Um excesso de oxigênio também pode diminuir a capacidade dos eritrócitos de carregar CO2 (efeito Haldane).[137] Essas mudanças podem resultar na piora da hipercapnia e da acidose respiratória do paciente. Pacientes selecionados, com comprometimento do estímulo respiratório, também podem evoluir com piora da hipercapnia.

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A gasometria arterial deve ser realizada em pacientes que são hipoxêmicos ou que estão recebendo oxigenoterapia e que apresentam exacerbação aguda aparente da DPOC.

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