Abordagem
Foram propostas muitas definições para as exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que incluem muitos dos mesmos componentes. Os episódios podem ser diagnosticados nos indivíduos com história de DPOC que apresentem qualquer um dos seguintes sintomas: agravamento dos sintomas respiratórios e do estado fisiológico; ou agravamento do grau da tosse, do nível de dispneia (particularmente durante esforço físico), e/ou do volume e característica do escarro, particularmente se essas mudanças forem agudas em seu início, duradouras, e se forem além das variações normais diárias ou conduzirem a uma mudança nos regimes medicamentosos iniciais do paciente.[1][10][80][113][114][115]
As exacerbações são definidas pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como leves, moderadas ou graves após a ocorrência do evento.[1] As exacerbações graves podem ter uma insuficiência respiratória aguda associada e devem ser tratadas em um hospital. As exacerbações leves e moderadas podem ser tratadas na atenção primária ou de modo ambulatorial.
Avaliação clínica
A maioria dos pacientes que potencialmente apresenta uma exacerbação aguda estão suficientemente estáveis e podem ser tratados ambulatorialmente. A avaliação clínica deve incluir a determinação dos seguintes fatores:
sinais vitais (incluindo saturação de oxigênio via oximetria de pulso ou gasometria arterial)
estado mental
gravidade do nível de dispneia e da obstrução do fluxo aéreo
história de sintomas associados às principais queixas do paciente
capacidade de dar continuidade ao autocuidado em casa
O prontuário do paciente deve ser revisado para se verificar a presença de resultados de espirometrias recentes que confirmem o diagnóstico de DPOC. Se não houver nenhum resultado de espirometria registrado, e o paciente for internado por uma exacerbação, a espirometria deverá ser posteriormente providenciada para confirmar o diagnóstico de DPOC. Atualmente, reconhece-se que a resposta a um broncodilatador tem pouco valor na diferenciação entre a asma e a DPOC e que é incomum uma obstrução ser encontrada apenas nas medições pós-broncodilatador. A GOLD afirma que a espirometria pré-broncodilatador pode ser usada como teste inicial para investigar se os pacientes têm obstrução do fluxo aéreo.[1] Deve-se considerar também se há outros achados (por exemplo, história de sintomas de bronquite crônica e/ou enfisema ou doença inflamatória crônica das vias aéreas evidente em imagens de TC) para sugerir um diagnóstico de DPOC.
O risco de exacerbação também deve ser avaliado: pessoas com obstrução grave ou muito grave do fluxo aéreo ou com história de duas ou mais exacerbações no último ano, ou com história de hospitalização decorrente de exacerbação no ano anterior, são consideradas de alto risco para exacerbações subsequentes.[1]
Os pacientes devem ser questionados em relação a:
alterações no nível basal de dispnéia, tosse, sibilância ou produção de escarro
natureza do escarro
presença de febre
outras queixas focais (por exemplo, dor torácica, sinais/sintomas de infecção do trato respiratório superior, palpitações, tontura ou edema dos membros inferiores)
seu entendimento e adesão ao esquema medicamentoso atual para DPOC, incluindo o uso de oxigênio suplementar e qualquer alteração na necessidade de uso de medicação inalatória de resgate.
Ao exame, a ausculta pode revelar sibilos, e é importante observar se o paciente apresenta sinais de insuficiência respiratória (por exemplo, taquipneia, uso de musculatura acessória, retrações torácicas, movimentos paradoxais do abdome, tórax silencioso, confusão, torpor e/ou cianose) e/ou sinais de cor pulmonale, instabilidade hemodinâmica ou piora do estado mental.
Escores prognósticos, como o escore DECAF (Dispneia, Eosinopenia, Condensação, Acidemia e Fibrilação atrial), podem ser usados para avaliar a gravidade da exacerbação. O escore DECAF é um preditor de mortalidade dos pacientes hospitalizados com DPOC e, potencialmente, é um meio de determinar quais pacientes podem ser tratados de suas exacerbações agudas de maneira segura em ambiente domiciliar.[116][117]
Avaliações laboratoriais e com técnicas de imagem
Os testes diagnósticos são tipicamente reservados para aqueles que apresentam exacerbações moderadas a intensas. As características de uma exacerbação mais grave incluem, mas não estão limitadas a, sinais vitais instáveis, sintomas graves, baixa saturação de oxigênio à oximetria de pulso, evidência de insuficiência ventilatória ou alteração do estado mental (por exemplo, confusão, letargia, coma). Deve-se considerar a obtenção de exames diagnósticos se não houver certeza quanto ao diagnóstico de um episódio.
Exames diagnósticos para pessoas que apresentam exacerbações intensas devem incluir:
Oximetria de pulso: em repouso, com esforço físico e/ou durante o sono
Radiografia torácica: pode mostrar hiperinsuflação, diafragmas achatados, aumento do espaço aéreo retroesternal, bolhas e um coração pequeno e vertical; a TC pode ser considerada para determinar as características da DPOC e descartar outras doenças, como embolia pulmonar ou traqueobroncomalácia
eletrocardiograma (ECG)
gasometria arterial
hemograma completo com plaquetas
proteína C-reativa
Eletrólitos
Creatinina
Contagem de eosinófilos no sangue
Níveis de ureia
Análise do escarro.
A proteína C-reativa é também um possível biomarcador para orientar o uso de antibióticos durante as exacerbações da DPOC. A decisão de não prescrever antibióticos, com base em níveis baixos de proteína C-reativa no local de atendimento, foi associada a uma redução de prescrição de antibióticos sem desfechos clínicos piores.[118][119][120]
A contagem de eosinófilos também pode ser um indicador útil da probabilidade de benefício dos corticosteroides inalatórios.[1] Evidências sugerem que, em média, a contagem de eosinófilos no sangue é maior nos pacientes com DPOC. Nos pacientes com exacerbações frequentes e níveis elevados de eosinófilos no sangue, deve-se considerar a adição de corticosteroides inalatórios ao esquema com dois broncodilatadores.[1]
Culturas de escarro ou aspirados endotraqueais (nos pacientes intubados) são recomendados para a avaliação de infecção bacteriana nos pacientes com comprometimento grave da função pulmonar, naqueles com história de exacerbações frequentes e/ou nos pacientes hospitalizados com exacerbações da DPOC ou que requerem ventilação mecânica, pois bactérias gram negativas (como espécies de Pseudomonas) ou patógenos resistentes podem estar presentes.[1][40] Também deve-se considerar a obtenção de uma cultura de escarro nos pacientes com bronquiectasia e suspeita de exacerbação infecciosa como característica da DPOC.
Sempre que possível, devem ser realizados testes para identificação de vírus respiratórios nos pacientes hospitalizados, para evitar a transmissão de patógenos associados à assistência (por exemplo, o vírus da gripe [influenza], o vírus sincicial respiratório e o vírus parainfluenza). Embora não esteja claro se o SARS-CoV-2 (o vírus que causa a COVID-19) pode desencadear exacerbações da DPOC, acredita-se que seja o caso, de maneira similar a outros vírus respiratórios. Quando se sabe que o SARS-CoV-2 está circulando na comunidade, os pacientes com exacerbação da DPOC devem ser isolados devido à grande sobreposição de sintomas da COVID-19 e de outras infecções agudas do trato respiratório e exacerbações. Nos ambientes hospitalares, os pacientes com exacerbação da DPOC devem ser preventivamente isolados e testados para SARS-CoV-2.[1]
As outras investigações laboratoriais a serem consideradas incluem a troponina cardíaca e o peptídeo natriurético do tipo B (PNB). Podem ocorrer elevações nos níveis de troponina cardíaca devidas a lesões miocárdicas não identificadas resultantes de uma exacerbação de DPOC. Elevações nos níveis de PNB sérico podem ajudar a determinar se há presença de uma exacerbação de insuficiência cardíaca congestiva.
Novas investigações
A procalcitonina é um novo biomarcador promissor para o diagnóstico de infecções bacterianas, pois tende a ser maior em infecções bacterianas graves e baixa em infecções virais. A Food and Drug Administration dos EUA aprovou a procalcitonina como um teste para orientar a antibioticoterapia em pacientes com infecções agudas do trato respiratório. Uma revisão Cochrane sobre o uso da procalcitonina para orientar a iniciação e a duração do tratamento com antibióticos em pessoas com infecções agudas do trato respiratório constatou redução do risco de mortalidade, do consumo de antibióticos e do risco de efeitos colaterais relacionados com antibióticos em todos os pacientes, inclusive aqueles com exacerbação aguda da DPOC.[121] São necessárias mais pesquisas para estabelecer sua utilidade na prática clínica para a DPOC.[1] Importante: o uso dos antibióticos orientado pela procalcitonina não é recomendado para as exacerbações da DPOC no contexto da terapia intensiva, pois foi associado a aumento da mortalidade.[122]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
A avaliação dos níveis de vitamina D e imunoglobulina deve ser considerada em pacientes com história de exacerbações da DPOC, pois níveis baixos estão associados ao aumento do risco de exacerbação da DPOC.[123][124][125] Consulte Prevenção secundária.
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