Etiologia

A causa mais comum de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em países desenvolvidos é a exposição à fumaça de cigarro. Dados mostraram que, ao longo do tempo, 50% dos fumantes crônicos desenvolvem DPOC.[6][27]​​ O desenvolvimento da DPOC é um processo complexo que não é completamente compreendido. Inflamação, desequilíbrio oxidantes-antioxidantes, desequilíbrio protease-antiprotease e muitos processos adicionais incluindo infecção recorrente, imunossenescência, autoimunidade, alterações na cicatrização tecidual e outros mecanismos estão todos envolvidos na patogênese da DPOC. Embora o tabagismo seja uma causa bem reconhecida da DPOC, o risco de desenvolver DPOC também pode depender do gênero, de fatores genéticos e socioeconômicos, bem como da exposição a poeiras, produtos químicos ou poluentes e da exposição à fumaça do tabaco na primeira infância ou infecção respiratória grave. O fator de risco genético mais bem documentado é uma deficiência hereditária grave de alfa-1 antitripsina, um importante inibidor circulante das proteases serínicas.[1][28][29]​ O desenvolvimento da DPOC provavelmente ocorre como resultado da complexa interação entre fatores de risco do hospedeiro, genéticos, epigenéticos e ambientais ao longo da vida.​​[30]

As exacerbações agudas da DPOC ocorrem de forma intermitente durante a evolução da doença ao longo da vida do paciente. As exacerbações variam em intensidade e acredita-se que são desencadeadas principalmente por infecções (tanto virais quanto bacterianas) e por poluentes do ar.[31] Em aproximadamente um terço dos casos de exacerbações da DPOC, não é possível identificar uma causa. Nesses casos, deve-se considerar uma busca cuidadosa por outras causas de descompensação respiratória (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva ou embolia pulmonar).[3][6]

Durante um episódio, diminuições no VEF1, na capacidade vital forçada e no pico do fluxo expiratório podem ser identificadas e são devidas, pelo menos em parte, à inflamação das vias aéreas.[11][31][32] Entretanto, as exacerbações são diagnosticadas pela identificação de sinais e sintomas típicos em vez de espirometria.[33]

Acredita-se que patógenos bacterianos sejam responsáveis por desencadear de 50% a 70% das exacerbações. Os patógenos bacterianos mais comuns são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[31][34] Acredita-se também que exacerbações podem ser desencadeadas por outros patógenos bacterianos atípicos, como Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae, assim como por vírus respiratórios, como rinovírus, vírus da gripe (influenza), vírus sincicial respiratório, parainfluenza e metapneumovírus humano.[35][36][37][38] A intensidade do comprometimento da função pulmonar inicial influencia o perfil dos patógenos mais provavelmente presentes.[34]

As exacerbações também podem ser decorrentes de poluentes ambientais como material particulado de fumaça, dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e ozônio.[39][40]

Fisiopatologia

O tabagismo, ou outra exposição significativa à fumaça ou a irritantes ou poluentes ambientais, é observado na maioria das pessoas com DPOC. Os componentes da fumaça levam ao comprometimento da integridade das junções oclusivas entre as células epiteliais do pulmão,[41] estimulam a inflamação e reduzem comprovadamente o transporte mucociliar do trato respiratório, aumentando a probabilidade de que patógenos microbianos penetrem no trato respiratório inferior, que é normalmente estéril.[42][43][44]​ A presença da flora microbiana leva à apresentação de antígenos e estimulação da resposta imune inata e, em seguida, da resposta imune adaptativa.[45] Ao longo do tempo, a irritação crônica pela fumaça e a resposta inflamatória levam ao enfisema, à hipertrofia das glândulas mucosas das vias aéreas e a uma diminuição do recuo elástico do pulmão.[46] A diminuição do recuo elástico (devido ao enfisema) e/ou obstrução das pequenas vias aéreas devido à inflamação, edema e hipersecreção de muco leva à diminuição do VEF1 e do VEF1/CVF.[47] A hiperinsuflação resultante de limitação do fluxo aéreo é uma causa principal de dispneia.[48] Ao contrário da asma, a limitação do fluxo aéreo na DPOC não é totalmente reversível com terapia medicamentosa.[49] Além disso, enquanto a patogênese da asma e da DPOC tem origem na inflamação, o processo inflamatório específico difere entre essas doenças.[12] Entretanto, uma quantidade substancial de pacientes com DPOC apresentam um componente de obstrução do fluxo aéreo que é reversível por meio do tratamento com broncodilatadores.[50] De fato, broncodilatadores inalatórios (beta-2 agonistas e anticolinérgicos) são uma das principais formas de terapia em todos os pacientes com DPOC, porque, além da broncodilatação, também foi demonstrado que estes agentes reduzem a hiperinsuflação dinâmica.[51][52]

Uma exacerbação aguda da DPOC pode ser definida como um evento caracterizado pelo aumento da dispneia e/ou tosse e escarro que se agrava em <14 dias e pode estar acompanhado de taquipneia e/ou taquicardia. Uma exacerbação aguda da DPOC normalmente está associada com o aumento da inflamação local e sistêmica, causado por infecções, poluição ou outras agressões às vias aéreas.[1] O agravamento dos sintomas parece resultar do aumento das células e proteínas inflamatórias das vias aéreas que são desencadeadas por uma infecção, poluentes transportados pelo ar e/ou outros fatores.[32][53][54][55]​ A resposta inflamatória aguda e crônica e/ou ocorrência de broncoconstrição concomitante leva à piora da limitação do fluxo aéreo expiratório.[14] A piora da limitação do fluxo aéreo respiratório conduz ao aumento do esforço respiratório resistivo, à piora do desequilíbrio ventilação-perfusão e a distúrbios na troca gasosa. Há também piora da hiperinsuflação, que então compromete a mecânica pulmonar e pode levar à piora da função e à fadiga dos músculos respiratórios.[14] Devido à dificuldade de coletar amostras em pessoas com exacerbações da DPOC, que são complicadas ainda mais por gatilhos heterogêneos, não conhecemos totalmente a resposta inflamatória durante um episódio.

Exacerbações agudas têm impacto significativo sobre o nível de atividade, o estado funcional e a qualidade de vida das pessoas com DPOC.[1][12][56]​​ Além disso, a recuperação das exacerbações pode ser prolongada e alguns pacientes nunca recuperam seu nível anterior de função pulmonar e/ou estado funcional.[11] Há evidências que sugerem que as exacerbações não só tendem a ser mais frequentes e mais graves à medida que a DPOC progride, mas também podem acelerar o declínio da função pulmonar na DPOC.[22][57][58]​​ De fato, alguns pacientes também podem ter maior risco de exacerbações da DPOC (ou seja, ter um fenótipo de maior suscetibilidade) independente da gravidade da doença.[58] A avaliação atualmente recomendada para pacientes com DPOC inclui a determinação da gravidade da obstrução do fluxo aéreo, a avaliação dos sintomas e a avaliação do risco de exacerbação. Aqueles com obstrução grave ou muito grave do fluxo aéreo ou com uma história de duas ou mais exacerbações no último ano, ou aqueles com história de hospitalização decorrente de exacerbação no ano anterior, são considerados de alto risco para exacerbações subsequentes.[1] Vários fatores adicionais também estão associados às exacerbações e/ou hospitalizações por DPOC.[59][60]​​ As exacerbações da DPOC, particularmente aquelas que requerem hospitalização, estão associadas ao aumento da mortalidade, bem como a custos significativos de saúde.[1]

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