Etiologia

A causa mais comum de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em países desenvolvidos é a exposição à fumaça de cigarro. Dados mostraram que, ao longo do tempo, 50% dos fumantes crônicos desenvolvem DPOC.[6][27] O desenvolvimento da DPOC é um processo complexo que não é totalmente compreendido. Inflamação, desequilíbrio entre oxidante-antioxidante, desequilíbrio do sistema protease-antiprotease e muitos processos adicionais incluindo infecção recorrente, imunossenescência, autoimunidade, alterações na cicatrização tecidual e outros mecanismos estão todos envolvidos na patogênese da DPOC. Embora o tabagismo seja uma causa reconhecida de DPOC, o risco de desenvolver a doença também pode depender do sexo do paciente, da genética e de fatores socioeconômicos, assim como exposição a poeiras, químicos ou poluentes, e infecção respiratória grave na primeira infância. As exacerbações agudas da DPOC ocorrem de forma intermitente durante a evolução da doença ao longo da vida do paciente. As exacerbações variam em intensidade e acredita-se que são desencadeadas principalmente por infecções (tanto virais quanto bacterianas) e por poluentes do ar.[28] Em aproximadamente um terço dos casos de exacerbações da DPOC, não é possível identificar uma causa. Nesses casos, deve-se considerar uma busca cuidadosa por outras causas de descompensação respiratória (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva ou embolia pulmonar).[5][6]

Durante um episódio, podem-se identificar quedas do volume expiratório forçado 1 (VEF1), da capacidade vital forçada (CVF) e do pico do fluxo expiratório (PFE) em decorrência, ao menos em parte, da inflamação das vias aéreas.[11][28][29] Entretanto, as exacerbações são diagnosticadas pela identificação de sinais e sintomas típicos em vez de espirometria.[30]

Acredita-se que patógenos bacterianos sejam responsáveis por desencadear de 50% a 70% das exacerbações. Os patógenos bacterianos mais comuns são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[28][31] Acredita-se também que exacerbações podem ser desencadeadas por outros patógenos bacterianos atípicos, como Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae, assim como por vírus respiratórios, como rinovírus, vírus da gripe (influenza), vírus sincicial respiratório, parainfluenza e metapneumovírus humano.[32][33][34][35] A intensidade do comprometimento da função pulmonar inicial influencia o perfil dos patógenos mais provavelmente presentes.[31]

As exacerbações também podem ser decorrentes de poluentes ambientais como material particulado de fumaça, dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e ozônio.[36][37]

Fisiopatologia

O tabagismo, ou outras exposições significativas à fumaça de cigarro, é identificado na maioria das pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os componentes da fumaça levam ao comprometimento da integridade das junções oclusivas entre as células epiteliais do pulmão,[38] estimulam a inflamação e reduzem comprovadamente o transporte mucociliar do trato respiratório, aumentando a probabilidade de que patógenos microbianos penetrem no trato respiratório inferior, que é normalmente estéril.[39][40][41] A presença de flora microbiana conduz à apresentação do antígeno e à estimulação da resposta imune inata e, depois, da resposta imune adaptativa.[42] Ao longo do tempo, a irritação crônica pela fumaça e a resposta inflamatória levam ao enfisema, à hipertrofia das glândulas mucosas das vias aéreas e a uma diminuição do recuo elástico do pulmão.[43] A diminuição do recuo elástico (decorrente de enfisema) e/ou a obstrução das pequenas vias aéreas devido a inflamação, edema e hipersecreção de muco causam diminuição do VEF1 e da razão volume expiratório forçado 1/capacidade vital forçada (VEF1/CVF).[44] A hiperinsuflação resultante de limitação do fluxo aéreo é uma causa principal de dispneia.[45] Ao contrário da asma, a limitação do fluxo aéreo na DPOC não é totalmente reversível com terapia medicamentosa.[46] Além disso, enquanto a patogênese da asma e da DPOC tem origem na inflamação, o processo inflamatório específico difere entre essas doenças.[12] Entretanto, uma quantidade substancial de pacientes com DPOC apresentam um componente de obstrução do fluxo aéreo que é reversível por meio do tratamento com broncodilatadores.[47] De fato, broncodilatadores inalatórios (beta-2 agonistas e anticolinérgicos) são uma das principais formas de terapia em todos os pacientes com DPOC, porque, além da broncodilatação, também foi demonstrado que estes agentes reduzem a hiperinsuflação dinâmica.[48][49]

Exacerbações agudas de DPOC podem ser definidas como um agravamento agudo dos sintomas respiratórios (por exemplo, dispneia, tosse, produção de escarro), com consequente adição ou prorrogação da terapia.[1] Essa piora parece resultar de aumentos de proteínas e células nas vias aéreas desencadeados por infecção, poluentes do ar e/ou outros fatores.[29][50][51][52] A resposta inflamatória aguda e crônica e/ou ocorrência de broncoconstrição concomitante leva à piora da limitação do fluxo aéreo expiratório.[14] A piora da limitação do fluxo aéreo respiratório conduz ao aumento do esforço respiratório resistivo, à piora do desequilíbrio ventilação-perfusão e a distúrbios na troca gasosa. Há também piora da hiperinsuflação, que então compromete a mecânica pulmonar e pode levar à piora da função e à fadiga dos músculos respiratórios.[14] Devido à dificuldade de coletar amostras em pessoas com exacerbações da DPOC, que são complicadas ainda mais por gatilhos heterogêneos, não conhecemos totalmente a resposta inflamatória durante um episódio.

Exacerbações agudas têm impacto significativo sobre o nível de atividade, o estado funcional e a qualidade de vida das pessoas com DPOC.[1][12][53] Além disso, a recuperação das exacerbações pode ser prolongada, e alguns pacientes nunca recuperam seu nível prévio de função pulmonar e/ou estado funcional.[11] Há evidências que sugerem que as exacerbações tendem a se tornar mais frequentes e mais intensas conforme a DPOC evolui,[54][55] além de poderem acelerar por si só o declínio da função pulmonar na DPOC.[22] De fato, alguns pacientes podem apresentar risco elevado de exacerbações da DPOC (por exemplo, ter um fenótipo de suscetibilidade elevada) independente da intensidade da doença.[55] A avaliação atualmente recomendada para pacientes com DPOC inclui a determinação da gravidade da obstrução do fluxo aéreo, a avaliação dos sintomas e a avaliação do risco de exacerbação. Aqueles com obstrução grave ou muito grave do fluxo aéreo ou com uma história de duas ou mais exacerbações no último ano, ou aqueles com história de hospitalização decorrente de exacerbação no ano anterior, são considerados de alto risco para exacerbações subsequentes.[1] Vários fatores adicionais também estão associados às exacerbações e/ou hospitalizações por DPOC.[56][57] Exacerbações agudas da DPOC, especialmente aquelas que requerem hospitalização, estão associadas à mortalidade elevada, bem como a custos significativos com assistência médica.[1]

Classificação

Critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)[1]

Nos testes de função pulmonar, uma razão de VEF1/CVF (volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada) pós-broncodilatador <0.70 é geralmente considerada diagnóstica para DPOC. O sistema Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) categoriza a limitação do fluxo aéreo em estágios. Em pacientes com VEF1/CVF <0.70:

  • GOLD 1 - leve: VEF1 ≥80% do predito

  • GOLD 2 - moderada: 50% ≤ VEF1 <80% do predito

  • GOLD 3 - grave: 30% ≤ VEF1 <50% do predito

  • GOLD 4 - grave: VEF1 <30% do predito

As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar pacientes de acordo com os sintomas e história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados usando a escala do Modified British Medical Research Council (mMRC) ou do Teste de Avaliação da DPOC.

  • Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

  • Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)

  • Grupo C: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

  • Grupo D: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10).

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