Etiologia
A causa mais comum de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em países desenvolvidos é a exposição à fumaça de cigarro. Dados mostraram que, ao longo do tempo, 50% dos fumantes crônicos desenvolvem DPOC.[7][26] O desenvolvimento da DPOC é um processo complexo que não é totalmente compreendido. Inflamação, desequilíbrio oxidantes-antioxidantes, desequilíbrio protease-antiprotease e muitos processos adicionais incluindo infecção recorrente, imunossenescência, autoimunidade, alterações na cicatrização tecidual e outros mecanismos estão todos envolvidos na patogênese da DPOC. Embora o tabagismo seja uma causa reconhecida da DPOC, o risco de desenvolver a doença também pode depender do sexo do paciente, da genética e de fatores socioeconômicos, assim como exposição a poeiras, químicos ou poluentes, exposição à fumaça de tabaco na primeira infância, infecção respiratória grave e fracasso em alcançar um crescimento pulmonar ideal até o início da idade adulta.[1][27][28]
É provável que o desenvolvimento de DPOC ocorra como resultado da interação complexa entre fatores de risco do hospedeiro, genéticos, epigenéticos e ambientes ao longo do ciclo de vida.[1][29]
A DPOC também pode ser causada por mutações genéticas raras do gene SERPINA1, que levam à deficiência de ɑ-1 antitripsina, ou por eventos precoces da vida, como prematuridade e baixo peso ao nascer.[1]
As exacerbações agudas da DPOC ocorrem de forma intermitente durante a evolução da doença ao longo da vida do paciente. As exacerbações variam em intensidade e acredita-se que são desencadeadas principalmente por infecções (tanto virais quanto bacterianas) e por poluentes do ar.[30] Em aproximadamente um terço dos casos de exacerbações da DPOC, não é possível identificar uma causa. Nesses pacientes, deve-se considerar uma busca cuidadosa por outras causas de descompensação respiratória (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva ou embolia pulmonar).[5][7]
Durante um episódio, diminuições no volume expiratório forçado no primeiro segundo de expiração (VEF₁), capacidade vital forçada (CVF) e pico do fluxo expiratório podem ser identificadas e são decorrentes, pelo menos em parte, da inflamação das vias aéreas.[11][30][31] Entretanto, as exacerbações são diagnosticadas principalmente pela identificação de sinais e sintomas típicos em vez da espirometria.[32]
Enquanto acreditava-se que as infecções bacterianas eram a causa predominante de exacerbações da DPOC, o uso de novas técnicas moleculares demonstrou a importância das infecções virais como fatores desencadeantes.[33] Estima-se que vírus respiratórios sejam responsáveis por cerca de 22% a 64% das exacerbações agudas.[33][34] Os patógenos bacterianos mais comuns incluem Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[30][35] Acredita-se também que as exacerbações podem ser desencadeadas por patógenos bacterianos atípicos, como Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae, assim como por vírus respiratórios, como rinovírus, vírus influenza, vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, coronavírus e metapneumovírus humano.[33][34][36][37][38][39] Embora não esteja claro se os pacientes com DPOC são mais suscetíveis a contrair uma infecção pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS‑CoV‑2), estudos recentes mostraram que as infecções por COVID-19 aumentam significativamente a taxa de exacerbações em pacientes com DPOC. Além disso, entre os não exacerbadores, um número substancial de pacientes passará a ter sintomas crônicos de exacerbação após uma infecção por COVID-19.[40][41]
A intensidade do comprometimento da função pulmonar inicial influencia o perfil dos patógenos mais provavelmente presentes.[35]
As exacerbações também podem ser decorrentes de poluentes ambientais como material particulado de fumaça, dióxido de enxofre, dióxido de nitrogênio e ozônio, bem como da exposição a outros irritantes, como produtos de limpeza, produtos para o cabelo e outros químicos.[1][3][42][43][44]
Para algumas pessoas, a DRGE contribui para as exacerbações da DPOC.[16][17][45][46][47]
Fisiopatologia
O tabagismo, ou outras exposições significativas à fumaça de cigarro, irritantes ambientais ou poluentes são identificados na maioria das pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Os componentes da fumaça levam ao comprometimento da integridade das junções oclusivas entre as células epiteliais do pulmão, estimulam a inflamação e reduzem comprovadamente o transporte mucociliar do trato respiratório, aumentando a probabilidade de que patógenos microbianos penetrem no trato respiratório inferior, que é normalmente estéril.[48][49][50][51] A presença de flora microbiana conduz à apresentação de antígenos e à estimulação da resposta imune inata e, depois, da resposta imune adaptativa.[52] Ao longo do tempo, a irritação crônica pela fumaça e a resposta inflamatória levam ao enfisema, à hipertrofia das glândulas mucosas das vias aéreas e a uma diminuição do recuo elástico do pulmão.[53] A diminuição do recuo elástico (decorrente de enfisema) e/ou a obstrução das pequenas vias aéreas devido a inflamação, edema e hipersecreção de muco causam diminuição do VEF₁ e VEF₁/CVF.[54] A hiperinsuflação ocorre quando o volume de gás nos pulmões aumenta em comparação com os valores normais no final da expiração espontânea.[1] A hiperinsuflação resultante de limitação do fluxo aéreo é uma causa principal de dispneia.[1][55] Ela também contribui para uma menor tolerância ao exercício, um maior número de hospitalizações, desenvolvimento de insuficiência respiratória e maior mortalidade.[1] Ao contrário da asma, a limitação do fluxo aéreo na DPOC não é totalmente reversível com terapia medicamentosa.[56] Além disso, enquanto a patogênese da asma e da DPOC tem origem na inflamação, o processo inflamatório específico difere entre essas doenças.[12] Entretanto, uma quantidade substancial de pacientes com DPOC apresentam um componente de obstrução do fluxo aéreo que é reversível por meio do tratamento com broncodilatadores.[57] De fato, broncodilatadores inalatórios (beta-2 agonistas e anticolinérgicos) são uma das principais formas de terapia em todos os pacientes com DPOC, porque, além da broncodilatação, também foi demonstrado que estes agentes reduzem a hiperinsuflação dinâmica.[58][59]
Uma exacerbação aguda da DPOC pode ser definida como um evento caracterizado pelo aumento da dispneia e/ou tosse e escarro que se agrava em <14 dias e pode estar acompanhado de taquipneia e/ou taquicardia. Uma exacerbação aguda da DPOC normalmente está associada com o aumento da inflamação local e sistêmica, causado por infecções, poluição ou outras agressões às vias aéreas.[1] O agravamento dos sintomas parece resultar do aumento de proteínas e células inflamatórias nas vias aéreas desencadeado por infecção, poluentes do ar e/ou outros fatores.[16][17][31][45][46][47][60][61][62] A resposta inflamatória aguda e crônica e/ou ocorrência de broncoconstrição concomitante leva à piora da limitação do fluxo aéreo expiratório.[14] A piora da limitação do fluxo aéreo respiratório conduz ao aumento do esforço respiratório resistivo, à piora do desequilíbrio ventilação-perfusão e a distúrbios na troca gasosa. Há também piora da hiperinsuflação, que então compromete a mecânica pulmonar e pode levar à piora da função e à fadiga dos músculos respiratórios.[14] Devido à dificuldade de coletar amostras em pessoas com exacerbações da DPOC, que são complicadas ainda mais por gatilhos heterogêneos, não conhecemos totalmente a resposta inflamatória durante um episódio.
Exacerbações agudas têm impacto significativo sobre o nível de atividade, o estado funcional e a qualidade de vida das pessoas com DPOC.[1][12][63] Além disso, a recuperação das exacerbações pode ser prolongada por até 4 a 6 semanas, e alguns pacientes nunca recuperam seu nível anterior de função pulmonar e/ou estado funcional.[1][11] Há evidências que sugerem que as exacerbações tendem a se tornar mais frequentes e mais intensas conforme a DPOC evolui, além de poderem acelerar por si só o declínio da função pulmonar na DPOC.[17][21][64] De fato, alguns pacientes podem apresentar aumento do risco de exacerbações da DPOC (isto é, ter um fenótipo de suscetibilidade elevada) independente da intensidade da doença.[17] A avaliação atualmente recomendada para os pacientes com DPOC inclui a confirmação do diagnóstico, a determinação da gravidade da obstrução do fluxo aéreo, a avaliação dos sintomas e a avaliação do risco de exacerbação. Aqueles com obstrução grave ou muito grave do fluxo aéreo ou com uma história de duas ou mais exacerbações no último ano, ou aqueles com história de hospitalização decorrente de exacerbação no ano anterior, são considerados de alto risco para exacerbações subsequentes. Vários fatores adicionais também estão associados às exacerbações e/ou hospitalizações por DPOC.[65][66] As exacerbações agudas da DPOC, especialmente aquelas que requerem hospitalização, estão associadas à mortalidade elevada, bem como a custos significativos com assistência médica.[1]
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