Passo a passo

Os objetivos gerais da terapia são aliviar os sintomas de dispneia dos pacientes, estabilizar e melhorar o estado respiratório e, sempre que possível, remover o fator desencadeante atual. Os beta-2 agonistas de curta duração e os medicamentos anticolinérgicos são considerados como terapia de primeira linha e podem proporcionar benefícios dentro de 15 e 30 minutos, respectivamente. Se o paciente continuar apresentando sintomas, devem ser administradas doses repetidas. Ainda não há ensaios clínicos para definir se os broncodilatadores de longa duração devem ser continuados durante a exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) aguda. Apesar da descontinuação de uma terapia de manutenção poder potencialmente contribuir para a piora dos sintomas e/ou da função pulmonar, a administração frequente e regular de broncodilatadores de curta ação somados aos broncodilatadores de longa duração da mesma classe tem o potencial de aumentar o risco de efeitos adversos relacionados ao medicamento. Se o paciente estiver hipóxico, pode ser necessário oxigênio suplementar, embora o oxigênio deva ser usado com cautela para evitar mais hipercapnia. A titulação cautelosa do oxigênio suplementar, até mesmo no ambiente pré-hospitalar (por exemplo, no caminho para o hospital), é importante para evitar a piora da acidose respiratória, que pode impactar a mortalidade.[195]

Os corticosteroides sistêmicos diminuem a inflamação das vias aéreas e se mostram benéficos nos pacientes com exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).[196][197][198][199] Eles potencializam a melhora precoce (dentro de 3 dias) dos sintomas e da função pulmonar, reduzem as falhas no tratamento e as recidivas precoces (dentro de 1 mês) e reduzem o tempo de permanência no hospital.[197] Corticosteroides sistêmicos devem ser iniciados após o primeiro tratamento com broncodilatadores inalatórios de curta ação. Entretanto, estudos examinando o papel dos corticosteroides sistêmicos foram a princípio realizados entre pessoas que compareceram no pronto-socorro e naquelas que estão hospitalizadas. O curso mais curto de corticosteroides sistêmicos que confere benefícios clínicos e, paralelamente, minimiza efeitos adversos permanece incerto.[200] [ Cochrane Clinical Answers logo ] O equilíbrio entre os riscos e benefícios dos corticosteroides em pessoas com exacerbações leves é incerto. Além disso, o benefício da corticoterapia sistêmica para pessoas com exacerbações agudas da DPOC e insuficiência respiratória associada que requerem apoio de ventilação mecânica também não está claro. Um ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou diferenças na mortalidade em unidade de terapia intensiva (UTI), duração da ventilação mecânica, ou duração da permanência em UTI entre pacientes que receberam prednisolona contra o grupo-controle com placebo, embora os que receberam prednisolona tenham apresentado um risco maior de hiperglicemia.[201]

A presença de pneumonia como causa de uma descompensação respiratória em um paciente com DPOC não implica necessariamente na presença de uma exacerbação em si da DPOC (por exemplo, a presença de piora da limitação do fluxo aéreo relacionada à inflamação e/ou à broncoconstrição das vias aéreas) e, deste modo, deve-se considerar cuidadosamente se corticosteroides sistêmicos são necessários para esses pacientes.

A nebulização com corticosteroides foi usada com relativo sucesso, mas a sua utilidade nas exacerbações agudas da DPOC e sua eficácia relativa, em comparação a corticosteroides sistêmicos, ainda não está totalmente esclarecida.[181][202]

Embora medicamentos pertencentes à classe das metilxantinas possam proporcionar benefícios a algumas pessoas com DPOC,[203][204] esta classe de medicamentos tem uma janela terapêutica estreita e não parece ter um papel para uso em pacientes com exacerbações agudas.[205]

O uso de mucolíticos, expectorantes e/ou de técnicas físicas de remoção do muco não parece fornecer qualquer benefício comprovado,[206][207] embora alguns pacientes apresentem alívio sintomático.

Os pacientes com DPOC e suas exacerbações são altamente heterogêneos. Embora muitos aspectos de seu tratamento possam ser estabelecidos em protocolos, há uma grande variação entre aqueles que requerem hospitalização, que se beneficiam de reabilitação pulmonar ou que apresentam exacerbação aguda menos intensa versus mais intensa, de acordo com as comorbidades e outras características individuais dos pacientes.

A hospitalização deve ser considerada para pessoas com aumento acentuado ou súbito na gravidade dos sintomas, DPOC subjacente grave ou novos sinais físicos (como edema periférico ou cianose); aqueles que têm uma história de exacerbações frequentes ou doença comórbida; aqueles que têm idade avançada; ou aqueles que não respondem ao tratamento ambulatorial inicial ou têm suporte insatisfatório em casa.[1]

Exacerbações com suspeita de etiologia bacteriana

Acredita-se que infecções bacterianas sejam um fator desencadeante comum.[62] Vários ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo mostraram que antibióticos são benéficos ao tratamento de pacientes com exacerbação aguda da DPOC.[63][208][209] Devem-se administrar antibióticos a pacientes com suspeita de ter um fator desencadeante bacteriano.[13] Um fator desencadeante bacteriano pode estar presente em pessoas que apresentam dois ou mais dos seguintes sintomas: aumento da expectoração purulenta, aumento do volume de expectoração ou agravamento da dispneia.[46][177][210] As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam antibióticos para pessoas com uma combinação de dispneia elevada, aumento do volume de escarro e piora da purulência do escarro, ou para aqueles com piora da purulência do escarro combinada com um dos outros dois critérios abordados acima.[1] Foi demonstrado que pacientes com exacerbações mais intensas, especialmente aqueles que requerem tratamento na UTI, obtêm maior benefício da antibioticoterapia;[63][211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] devem-se administrar antibióticos aos pacientes com exacerbações graves que precisem de ventilação assistida (invasiva ou não invasiva).[1] Entretanto, pacientes que recebem antibióticos apresentam risco elevado de diarreia associada a antibióticos.[211] A escolha de antibiótico e a duração da terapia são problemas não resolvidos, mas em geral deve-se tomar como base os padrões de resistência locais e as características do paciente.[210] O workshop do National Heart, Lung, and Blood Institute/World Health Organization (NHLBI/WHO) recomendou escolher antibióticos específicos com base nos padrões locais de suscetibilidade de bactérias comuns associadas às exacerbações: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.[46] Foi recomendado que mais antibióticos de pequeno espectro (por exemplo, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, doxiciclina, tetraciclina, cefalosporinas de segunda geração, macrolídeos, sulfametoxazol/trimetoprima) sejam considerados para pacientes com menos risco de um desfecho insatisfatório e com uma exacerbação de gravidade menor. Pacientes com DPOC subjacente mais grave e aqueles com exacerbação mais intensa são mais frequentemente colonizados por bactérias Gram-negativas como Pseudomonas aeruginosa ou por outros organismos Gram-negativos entéricos e/ou por Staphylococcus aureus (inclusive o Staphylococcus aureus resistente à meticilina).[61] No entanto, medicamentos betalactâmicos de amplo espectro combinados, fluoroquinolonas e vancomicina são considerados para pacientes com maior risco de um desfecho insatisfatório ou para pacientes com episódio de maior gravidade, como pessoas com história recente de uso de antibióticos, falha no tratamento, resistência prévia a antibióticos ou fatores de risco para infecções associadas com cuidados com a saúde, ou pacientes criticamente doentes na UTI.[210] Estudos demonstraram que o uso de fluoroquinolonas respiratórias, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas de segunda ou terceira geração ou macrolídeos pode estar associado a menos falhas terapêuticas ou exacerbações recorrentes.[212][213][214][215][216][217] Não há no momento evidências suficientes para guiar o uso de antibióticos com base em níveis de procalcitonina sérica em pacientes com DPOC.[210]

Exacerbações graves da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A gravidade depende do estado prévio do paciente e da ocorrência de alterações em relação à investigação inicial prévia (baseada nos sintomas, nos exames, na função pulmonar e na gasometria arterial). O uso de músculos respiratórios acessórios, respirações paradoxais, cianose, edema periférico de início recente, instabilidade hemodinâmica e piora do estado mental (por exemplo, confusão, letargia, coma) são indicadores importantes de gravidade da exacerbação.[1]

Além das medidas gerais, deve-se considerar a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) para pacientes com exacerbações intensas que parecem não responder suficientemente às intervenções iniciais. Foi demonstrado que o uso de VNIPP para pacientes com exacerbações agudas da DPOC e com insuficiência respiratória reduz a taxa de mortalidade e de ventilação mecânica invasiva.[218][219][220][221][222][223] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A VNIPP deve ser considerada para pacientes com um ou mais dos seguintes sintomas:[1]

  • Acidose respiratória (PaO2 ≥ 6.0 kPa ou 45 mmHg e pH arterial ≤ 7.35)

  • Dispneia grave, com sinais clínicos sugestivos de fadiga dos músculos respiratórios, aumento do esforço ou da respiração ou ambos, tais como uso de músculos acessórios respiratórios, movimento paradoxal do abdome ou retração dos espaços intercostais

  • Hipoxemia persistente apesar de oxigenoterapia suplementar.

Em alguns pacientes, a VNIPP pode falhar. A ventilação mecânica invasiva por meio de intubação endotraqueal deve ser considerada para pacientes que apresentem parada respiratória ou cardíaca completa, que estejam em insuficiência respiratória aguda ou mostrem sinais iminentes dela apesar da VNIPP, que apresentem estado mental comprometido ou instabilidade cardiovascular ou que apresentem alto risco de aspiração, ou ainda para aqueles cuja VNIPP não possa ser adequadamente realizada (por exemplo, trauma craniofacial, cirurgia gastroesofágica recente, secreções abundantes, transtorno de ansiedade, desconforto facial ou lesão cutânea grave).[224] Os critérios fisiológicos para a ventilação mecânica invasiva incluem os seguintes sintomas: hipóxia grave, intolerância ou falha da VNIPP, parada cardíaca ou respiratória, respiração irregular com arquejo ou perda de consciência, aspiração maciça ou vômitos persistentes, incapacidade de expectorar secreções respiratórias, frequência cardíaca <50 batimentos por minuto com nível de alerta reduzido, instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a tratamento médico ou arritmias ventriculares ou supraventriculares graves.[1][225] O risco de mortalidade é significativo (11% a 49%) para pessoas com doença grave e para as quais a ventilação mecânica invasiva é indicada.[13][226] Complicações da ventilação mecânica incluem pneumonia e barotrauma associados à ventilação mecânica. Pode ser difícil remover os pacientes com DPOC grave da ventilação mecânica.[224] O uso da VNIPP para auxiliar no desmame da ventilação mecânica pode reduzir o fracasso do desmame e a pneumonia nosocomial, e pode reduzir a mortalidade.[223][227]


Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoIntubação traqueal - Vídeo de demonstração

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar de tratamento que envolve reabilitação física e orientações sobre o manejo da doença, nutrição e outras questões relacionadas ao estilo de vida (por exemplo, abandono do hábito de fumar, adesão terapêutica aos medicamentos e técnica de inalação, oxigênio suplementar e manutenção de atividade física).[231][232][233]

  • Formas selecionadas de exercícios de reabilitação iniciados durante a hospitalização por exacerbação da DPOC, incluindo o treinamento de força e resistência e estimulação elétrica transcutânea muscular, são bem toleradas e podem prevenir o declínio da função muscular e acelerar a recuperação do estado funcional.[234][235][236]

  • A reabilitação pulmonar iniciada precocemente durante a fase de recuperação da exacerbação é segura e efetiva, melhora a tolerância a exercícios, nas habilidades físicas, no grau de sintomas decorrentes da DPOC e na qualidade de vida.[237][238][239][240][241]

  • A reabilitação pulmonar supervisionada abrangente no ambulatório, no período pós-exacerbação, diminui o risco de hospitalização futura e pode reduzir a mortalidade.[232][238][241][242] Exercícios físicos em domicílio sem supervisão após episódios de exacerbação, não parecem apresentar os mesmos benefícios.[243]

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