Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica

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Os objetivos gerais da terapia para exacerbação da DPOC são aliviar os sintomas de dispneia dos pacientes, estabilizar e melhorar o estado respiratório e, sempre que possível, remover o fator desencadeante atual. Muitos pacientes com exacerbação aguda da DPOC estão estáveis o suficiente para serem tratados em ambiente ambulatorial. As principais terapias farmacológicas incluem broncodilatadores de ação curta, corticosteroides sistêmicos e antibióticos. O oxigênio também pode ser necessário. Os pacientes com exacerbações mais graves podem precisar de internação hospitalar e de suporte ventilatório.[1]

A Organização Mundial da Saúde especificou um conjunto mínimo de intervenções para o tratamento de exacerbações da DPOC.[148]

Esquema de tratamento

Os pacientes com DPOC e suas exacerbações são altamente heterogêneos. Alguns pacientes com exacerbações leves podem conseguir controlar seus sintomas em casa, usando seu plano de autocuidados. Embora muitos aspectos do tratamento possam ser estabelecidos em protocolos, há uma grande variação entre aqueles que requerem hospitalização, que se beneficiam de reabilitação pulmonar ou que apresentam exacerbação aguda menos intensa versus mais intensa, de acordo com as comorbidades e outras características de cada paciente.

A hospitalização deve ser considerada para indivíduos com:[1]

Agravamento súbito da dispneia em repouso
Frequência respiratória alta
Insuficiência respiratória aguda
Diminuição da saturação de oxigênio (SaO₂): SaO₂ <90% no ar ou deterioração da SaO₂ em pacientes com hipoxemia conhecida (ou seja, aqueles em oxigenoterapia de longa duração)[149]
Confusão ou torpor
Alterações ou início de novos sinais, como cianose ou agravamento do edema periférico
Falha na resposta ao manejo inicial
Comorbidades graves que afetariam a recuperação ou o tratamento, como insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou outras doenças cardiorrespiratórias
Suporte insuficiente em casa ou no ambiente de tratamento comunitário.

O paciente deve passar por uma reavaliação se sua condição agravar com rapidez ou de maneira considerável. Em particular, os médicos devem estar alertas a sinais e sintomas de pneumonia, insuficiência cardiorrespiratória e sepse.[150]

Os pacientes que atendem a qualquer um dos seguintes critérios precisam de internação imediata na unidade de terapia intensiva (UTI) ou em uma unidade de cuidados respiratórios equipada para identificar e controlar a insuficiência respiratória aguda:[1]

Dispneia grave que não apresenta resposta adequada ao tratamento inicial
Alterações no estado mental (por exemplo, confusão, letargia, coma)
Hipoxemia que persiste ou piora (pressão parcial de oxigênio [PaO2] <5.3kPa ou <40 mmHg) e/ou acidose respiratória grave ou agravada (pH <7.25), apesar da oxigenoterapia suplementar e da ventilação não invasiva
Necessidade de ventilação mecânica invasiva
Instabilidade hemodinâmica (necessidade de vasopressores).

A internação na UTI também deve ser considerada para pacientes que precisam desde há pouco tempo de ventilação não invasiva e/ou com acidose respiratória aguda; isso pode depender dos recursos e da política do hospital.

Broncodilatadores de ação curta

Os broncodilatadores de ação curta incluem beta-2 agonistas (BACDs) e antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs). Tanto BACDs como SAMAs reduzem os sintomas da dispneia e melhoram o fluxo aéreo, possivelmente por diminuir a hiperinsuflação pulmonar.[151] As diretrizes recomendam que esses medicamentos sejam considerados terapia de primeira linha e sejam administrados por nebulizador ou por inalador dosimetrado.[1][152][153] BACDs e SAMAs podem proporcionar o benefício em 15 e 30 minutos, respectivamente. A dosagem ideal de broncodilatadores em exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ainda não foi determinada; no entanto, as diretrizes geralmente recomendam o aumento da dose ou da frequência de administração se o paciente permanecer sintomático. Após melhora clínica, o tempo entre as doses pode ser aumentado conforme tolerado.

Normalmente, os BACDs são mais favoráveis, pois têm um início de ação mais rápido que os SAMAs. As diretrizes internacionais da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam BACDs, com ou sem SAMAs, como os broncodilatadores iniciais para tratar uma exacerbação aguda de DPOC.[1] O tratamento inicial com BACDs pode levar a uma redução transitória na PaO2.[154] Se a dose inicial do BACD não proporcionar um benefício suficiente, a frequência da dosagem deve ser aumentada e um SAMA pode ser adicionado.[1][155] Ipratrópio nebulizado (um SAMA) deve ser administrado juntamente com salbutamol nebulizado (um BACD). O ipratrópio pode ser usado em vez de salbutamol para pacientes que estejam desenvolvendo efeitos adversos significativos decorrentes do uso de BACD. Levosalbutamol também pode ser usado no lugar do salbutamol racêmico, se disponível, e pode ser possível administrar levosalbutamol com menor frequência que o salbutamol racêmico em pacientes com exacerbações. O levosalbutamol pode ser melhor considerado para pacientes que apresentam efeitos adversos cardiovasculares ao salbutamol (por exemplo, taquicardia/taquiarritmia).[156]

Não está claro se a combinação de um BACD associado a um SAMA oferece benefício adicional.[157][158] Embora não haja evidências definitivas de que a combinação melhore os desfechos, os pacientes podem obter benefícios sintomáticos e broncodilatação adicional, pois esses agentes funcionam por meio de mecanismos diferentes. Em geral, a terapia combinada é recomendada para pacientes que não apresentam melhora imediata com BACD isolado.[1]

Uma revisão sistemática não encontrou diferenças significativas no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) quando broncodilatadores de curta ação foram administrados por nebulizador, em comparação com inalador dosimetrado (com ou sem espaçador), em pacientes com exacerbação aguda da DPOC.[159] Pacientes com dispneia grave e com baixos índices de fluxo inspiratório podem ter dificuldade de alcançar a técnica e a administração apropriadas do medicamento com inaladores dosimetrados; o tratamento com nebulizador pode ser mais fácil para esses pacientes. A técnica com inaladores dosimetrados deve ser observada, e um espaçador deve ser usado.

As diretrizes da GOLD recomendam que os pacientes não recebam nebulização contínua, mas que realizem 1 ou 2 puffs por hora com um inalador dosimetrado (com espaçador) por duas ou três doses e, em seguida, a cada 2 a 4 horas, com base na resposta.[1] Caso um nebulizador seja usado para administrar os medicamentos por via inalatória, deve ser direcionado pelo ar, não pelo oxigênio, para evitar o risco de agravamento da hipercapnia, que pode ser causada pela nebulização direcionada pelo oxigênio.[1][149]

Ainda não há ensaios clínicos para definir claramente se os broncodilatadores de longa duração devem ou não ser continuados durante exacerbações agudas de DPOC. Apesar da descontinuação de uma terapia de manutenção poder potencialmente contribuir para a piora dos sintomas e/ou da função pulmonar, a administração frequente e regular de broncodilatadores de curta ação somados aos broncodilatadores de longa duração da mesma classe tem o potencial de aumentar o risco de efeitos adversos relacionados ao medicamento, como arritmia, retenção urinária e constipação. O relatório atual da GOLD recomenda a continuação do tratamento com broncodilatadores de ação prolongada por via inalatória durante a exacerbação, ou iniciá-lo assim que possível após a alta hospitalar.[1] O julgamento clínico deve determinar se deve haver continuação do tratamento com broncodilatadores de ação prolongada durante hospitalizações agudas por DPOC quando os pacientes recebem broncodilatadores de ação curta quatro ou mais vezes por dia. Deve-se avaliar a necessidade de ajustes nos esquemas medicamentosos pré-hospitalização, com base nas recomendações de intensificação da terapia para reduzir o risco futuro de exacerbação.[1]

Corticosteroides sistêmicos

Os corticosteroides sistêmicos (por via oral ou intravenosa) devem ser considerados após o tratamento inicial com broncodilatadores de ação curta por via inalatória.[1][152][153] Para pacientes capazes de tomar medicamentos por via oral, os corticosteroides intravenosos parecem não fornecer benefícios adicionais significativos em relação aos administrados por via oral.[160][161][162][163] No entanto, alguns pacientes podem precisar de administração intravenosa, caso não tolerem a terapia oral (por exemplo, se estiverem vomitando).

Os corticosteroides sistêmicos diminuem a inflamação das vias aéreas e se mostram benéficos nos pacientes com exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).[160][161][164][165][166] Eles têm sido associados à melhora precoce (em até 3 dias) no VEF1, à melhor oxigenação, a tempo de recuperação mais rápido, à redução da duração da hospitalização e à redução da taxa de falha terapêutica e de recidiva da doença.[1][160][164][165][166] Entretanto, não há evidências de que o uso de corticosteroides tenha efeito sobre as taxas de mortalidade.[166] Além disso, os corticosteroides estão associados ao aumento do risco de pneumonia, sepse e morte.[167] Eles só devem ser usados em pacientes com exacerbações significativas.[1]

Estudos que avaliam o papel dos corticosteroides sistêmicos foram principalmente realizados entre indivíduos que compareceram ao pronto-socorro e naqueles que estão hospitalizados e que usaram uma variedade de dosagens e de durações do tratamento.

A American Academy of Family Physicians (AAFP) recomenda corticosteroide sistêmico para adultos com exacerbação da DPOC para reduzir a insuficiência clínica. Devido à insuficiência de evidências, a AAFP não faz recomendações relativas à dose, via de administração ou duração do tratamento.[152] Não se sabe se um esquema de retirada gradual de corticosteroides sistêmicos apresenta qualquer benefício clínico, exceto uma provável prevenção de insuficiência adrenal. Um ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou que o tratamento de 5 dias de prednisolona não foi inferior ao tratamento de 14 dias, com relação ao risco de exacerbações nos 6 meses subsequentes.[168] Uma revisão sistemática Cochrane concluiu que cinco dias de corticosteroide oral provavelmente é suficiente para exacerbações agudas da DPOC, e que é improvável que ciclos mais curtos de corticosteroide sistêmico (de cerca de 5 dias) causem desfechos piores que os ciclos mais longos (10-14 dias).[169] [ ] Esse esquema de 5 dias é recomendado pelas diretrizes da GOLD.[1] O Departamento de Assuntos dos Veteranos recomenda prednisolona por 5-7 dias.[153] Uma dose oral equivalente de metilprednisolona pode ser usada. As diretrizes conjuntas da European Respiratory Society e da American Thoracic Society recomendam um ciclo de curta duração (≤14 dias) de corticosteroides orais para pacientes ambulatoriais com exacerbação da DPOC.[170]

O equilíbrio entre os riscos e benefícios dos corticosteroides em pessoas com exacerbações leves é incerto. A contagem de eosinófilos pode se mostrar útil para determinar quem deve receber corticosteroides para exacerbações agudas da DPOC; os corticosteroides sistêmicos podem ser menos eficazes para exacerbações agudas da DPOC entre pacientes com níveis mais baixos de eosinófilos no sangue.[1][21][171][172][173]

O benefício da corticoterapia sistêmica para pessoas com exacerbações agudas da DPOC e insuficiência respiratória associada que requerem apoio de ventilação mecânica também não está claro. Um ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou diferenças na mortalidade em unidade de terapia intensiva (UTI), duração da ventilação mecânica, ou duração da permanência em UTI entre pacientes que receberam prednisolona contra o grupo-controle com placebo, embora os que receberam prednisolona tenham apresentado um risco maior de hiperglicemia.[174]

A presença de pneumonia como causa de uma descompensação respiratória em um paciente com DPOC não implica necessariamente na presença de uma exacerbação em si da DPOC (por exemplo, a presença de piora da limitação do fluxo aéreo relacionada à inflamação e/ou à broncoconstrição das vias aéreas) e, deste modo, deve-se considerar cuidadosamente se corticosteroides sistêmicos são necessários para esses pacientes.

O diabetes é comum em pacientes com DPOC e a necessidade de tratamento de hiperglicemia é encontrada mais frequentemente quando os pacientes recebem corticosteroides sistêmicos.[160][165]

A nebulização com corticosteroides foi usada com relativo sucesso, mas a sua utilidade nas exacerbações agudas da DPOC e sua eficácia relativa, em comparação a corticosteroides sistêmicos, ainda não está totalmente esclarecida.[131][175] A nebulização com budesonida pode ser adequada para alguns pacientes, proporcionando desfechos clínicos similares aos da metilprednisolona intravenosa, embora os custos locais e a disponibilidade possam variar.[1][176]

Os corticosteroides podem gerar risco de desenvolvimento e/ou agravamento da traqueobroncomalácia, o que pode mimetizar exacerbações da DPOC.[177]

Técnicas de desobstrução das vias aéreas

Técnicas selecionadas de desobstrução das vias aéreas, como vibração mecânica e dispositivos de pressão positiva expiratória não oscilatória, podem melhorar a eliminação da expectoração em alguns pacientes com secreções abundantes ou bronquiectasia concomitante e podem reduzir levemente o risco da necessidade de assistência ventilatória em curto prazo.[178] [ ] No entanto, não são uniformemente úteis.[179] Outras técnicas de desobstrução, como a percussão da parede torácica, não são úteis rotineiramente, e podem apresentar efeitos prejudiciais.[180][181][182] Ainda não há benefícios comprovados das técnicas de desobstrução das vias aéreas em desfechos de longo prazo após exacerbações da DPOC, como redução de riscos de exacerbações subsequentes.[178] [ ]

Oxigênio

A oxigenoterapia é recomendada para todos os pacientes com exacerbações agudas que estejam hipóxicos (PaO2 <60 mmHg, saturação de oxigênio <90%). O oxigênio deve ser aplicado com precaução para prevenir hipercapnias adicionais. A gasometria arterial e a oximetria de pulso devem ser verificadas na apresentação e, em seguida, após 30 a 60 minutos, para garantir uma oxigenação satisfatória e verificar a retenção de dióxido de carbono e/ou a acidose respiratória.[1][131] O oxigênio controlado deve ser ajustado a uma meta de saturação de 88% a 92%, pois os pacientes de DPOC são considerados em risco de insuficiência respiratória hipercárbica (tipo 2).[1][131] A titulação cautelosa do oxigênio suplementar, até mesmo no ambiente pré-hospitalar (por exemplo, no caminho para o hospital), é importante para evitar a piora da acidose respiratória, que pode impactar a mortalidade.[183]

O oxigênio é mais bem administrado de forma controlada via máscara de Venturi de alto fluxo para fornecer de oxigênio a 24% a 28%.[131]

A oxigenoterapia em excesso pode levar à piora da hipercapnia, à acidose e à insuficiência respiratória devido à piora do desequilíbrio da relação V/Q e à diminuição da capacidade de transporte de CO2 dos eritrócitos oxigenados (efeito Haldane). Por essa razão, o fornecimento de oxigênio via máscara de Venturi de alto fluxo é mais favorável que as sondas nasais, já que estas são menos precisas e fornecem concentrações mais altas de oxigênio inspirado.[1][184] A terapia com oxigênio em sistema de alto fluxo pode ser uma alternativa à oxigenoterapia padrão ou à ventilação mecânica não invasiva em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.[1] O oxigênio em sistema de alto fluxo envolve o fornecimento de oxigênio aquecido e umidificado em até 60 L/min para adultos por meio de uma cânula nasal especial.[185] No entanto, no momento não há evidências suficientes para recomendar o uso de oxigênio em sistema de alto fluxo em casos de insuficiência respiratória hipercárbica/hipoxêmica aguda em pacientes com DPOC.[1]

A oxigenoterapia pode ser descontinuada quando o paciente for capaz de manter sua meta de saturação de oxigênio em ar ambiente.[131] A saturação de oxigênio deve ser verificada em repouso, com esforço físico e durante o sono (se possível), antes de dar alta a pacientes hospitalizados, para determinar se haverá necessidade de oxigênio suplementar em ambiente domiciliar ou de alterações na prescrição prévia de oxigênio.

Outros medicamentos

Não há evidências suficientes para dar suporte ao uso de magnésio, teofilina, aminofilina ou mucolíticos para o tratamento da exacerbação aguda da DPOC.[152][186]

Embora medicamentos pertencentes à classe das metilxantinas (como teofilina ou aminofilina) possam proporcionar benefícios sintomáticos a algumas pessoas com DPOC, esta classe de medicamentos tem uma janela terapêutica estreita e não parece ter um papel para uso em pacientes com exacerbações agudas da DPOC.[1][152][187][188][189][190]

O uso de mucolíticos, expectorantes e/ou de técnicas físicas de remoção do muco não parece fornecer qualquer benefício comprovado durante as exacerbações, embora alguns pacientes possam sentir alívio sintomático.[152][179][191]

Exacerbações com suspeita de etiologia bacteriana

O papel dos antibióticos nas exacerbações da DPOC permanece controverso, pois as exacerbações são desencadeadas principalmente por infecções respiratórias virais. No entanto, acredita-se também que as interações entre fatores do hospedeiro, bactérias, vírus e alterações na qualidade do ar causem ou contribuam para as exacerbações.[1][74]

Vários ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo mostraram que antibióticos são benéficos ao tratamento de pacientes com exacerbações agudas da DPOC.[80][192][193] No entanto, uma revisão Cochrane atualizada concluiu que os efeitos dos antibióticos para pacientes não internados na UTI são pequenos, são inconsistentes para alguns desfechos (fracasso do tratamento) e são ausentes para outros desfechos (mortalidade e tempo de permanência no hospital).[194] Quando essa revisão Cochrane restringiu sua análise a quatro estudos que avaliaram os antibióticos usados atualmente em pacientes hospitalizados, mas não na UTI, foi constatado um efeito benéfico em termos de fracasso do tratamento, mas não foi estatisticamente significativo (razão de risco 0.65, IC de 95% 0.38 a 1.12).[194] Para pacientes ambulatoriais, os antibióticos usados atualmente reduziram de maneira estatisticamente significativa o risco de fracasso do tratamento (razão de risco 0.72, IC de 95% 0.56 a 0.94).[194]

A GOLD recomenda antibióticos para pacientes com exacerbação aguda da DPOC e:[1]

aumento da purulência do escarro, associado a
aumento do volume do escarro e/ou aumento da dispneia.

A GOLD também recomenda que devem ser administrados antibióticos aos pacientes com exacerbações graves que precisem de ventilação assistida (invasiva ou não invasiva).[1] Foi demonstrado que pacientes com exacerbações mais intensas, especialmente aqueles que requerem tratamento na UTI, obtêm maior benefício da antibioticoterapia.[80][194] [ ]

No entanto, as diretrizes da AAFP recomendam antibióticos para todos os pacientes com exacerbação aguda da DPOC.[152]

Alguns pacientes com DPOC podem manter antibióticos em casa para uso em caso de exacerbação, como parte do seu plano de autocuidados.[150]

Os pacientes que recebem antibióticos apresentam aumento do risco de diarreia associada ao antibiótico, comparados com placebo, embora a diferença não seja estatisticamente significativa.[194] [ ]

A escolha do antibiótico e a duração da terapia são problemas não resolvidos, mas em geral deve-se tomar como base os padrões de resistência locais e a história e preferências do paciente, incluindo resultados de culturas prévias do paciente.[1][152][153] Os patógenos bacterianos mais comuns incluem: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[35][40]

Foi demonstrado que ciclos curtos de antibióticos (por exemplo, 5 dias) são tão eficazes quanto ciclos mais longos (por exemplo, >5 dias) para pacientes com exacerbações leves a moderadas da DPOC.[195][196][197] Quando indicado, a GOLD recomenda que a antibioticoterapia dure de 5 a 7 dias, mas as diretrizes locais devem ser consultadas.[1] Orientações mais recentes do American College of Physicians recomendam limitar o tratamento com antibióticos a 5 dias nos pacientes com exacerbações de DPOC e bronquite aguda não complicada que apresentem sinais clínicos de alguma infecção bacteriana.[198]

Se possível, os antibióticos orais devem ser administrados em primeira linha, e se a gravidade da exacerbação não exigir antibióticos intravenosos.[1][150] Se a dispneia do paciente e/ou a purulência do escarro melhorar, isso sugere que o antibiótico é eficaz.[1] As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendam que, se forem administrados antibióticos intravenosos, eles devem ser revisados em até 48 horas e alterados para antibióticos orais, se possível.[150] Deve-se considerar uma bactéria resistente ao antibiótico e uma amostra de escarro enviada para microscopia, cultura e coloração de Gram caso os sintomas não tenham melhorado após o tratamento com antibióticos e caso esses testes ainda não tenham sido feitos.[150]

Foi recomendado que mais antibióticos de pequeno espectro (por exemplo, amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulânico, azitromicina, doxiciclina, cefalosporinas de segunda geração, sulfametoxazol/trimetoprima) sejam considerados para pacientes com menos risco de um desfecho insatisfatório e com uma exacerbação de gravidade menor.[153] A gravidade depende do estado prévio do paciente e da ocorrência de alterações em relação à investigação inicial prévia (baseada nos sintomas, nos exames, na função pulmonar e na gasometria arterial).

Pacientes com DPOC subjacente mais grave e aqueles com exacerbação mais intensa são mais frequentemente colonizados por bactérias gram negativas como Pseudomonas aeruginosa ou por outros organismos gram negativos entéricos e/ou por Staphylococcus aureus (inclusive o Staphylococcus aureus resistente à meticilina).[40][78] Portanto, antibióticos de amplo espectro como ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam, vancomicina e fluoroquinolonas são considerados para pacientes com risco maior de um desfecho desfavorável, ou com um episódio de maior gravidade.[78][153] Agentes com atividade contra Pseudomonas aeruginosa também são indicados para pessoas em risco de apresentarem essa infecção.[40] A escolha do antibiótico também deve ser feita em parte com base em padrões locais de resistência bacteriana.

Culturas de escarro ou aspirados endotraqueais (em pacientes intubados) são recomendados para a avaliação de infecção bacteriana em pacientes com comprometimento grave da função pulmonar, aqueles com história de exacerbações frequentes e/ou em pacientes hospitalizados com exacerbações da DPOC ou que requerem ventilação mecânica, pois bactérias gram negativas (como espécies de Pseudomonas) ou patógenos resistentes podem estar presentes.[1][40] Também deve-se considerar a obtenção de uma cultura de escarro nos pacientes com bronquiectasia e suspeita de exacerbação infecciosa como característica da DPOC.

Os fatores de risco para um desfecho desfavorável incluem história recente de uso de antibióticos, DPOC inicial mais grave, necessidade de internação hospitalar, fracasso do tratamento, resistência prévia a antibióticos ou fatores de risco para infecções associadas aos cuidados com a saúde. Pacientes em estado crítico na UTI também apresentam maior risco.[78]

O uso de músculos acessórios da respiração, respirações paradoxais, cianose, edema periférico de início recente, instabilidade hemodinâmica e piora do estado mental (por exemplo, confusão, letargia, coma) são indicadores importantes de exacerbação mais grave.[1]

Também pode ser necessária a orientação de um especialista, caso os sintomas não melhorem após ciclos repetidos de antibióticos, ou com uma infecção bacteriana resistente a antibióticos orais, ou para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral.[150]

Estudos demonstraram que o uso de fluoroquinolonas respiratórias, amoxicilina/ácido clavulânico, cefalosporinas de segunda ou terceira geração ou macrolídeos pode estar associado a menos falhas terapêuticas ou exacerbações recorrentes.[199][200][201][202][203][204] Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que não houve diferenças entre pacientes com exacerbação aguda da bronquite crônica que receberam penicilinas semissintéticas (por exemplo, amoxicilina, ampicilina) e aqueles que receberam esquemas baseados em trimetoprima (por exemplo, trimetoprima, sulfametoxazol/trimetoprima), em termos de sucesso do tratamento e número de eventos adversos relacionados ao medicamento no geral.[205] Um ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que três meses de azitromicina para uma exacerbação infecciosa da DPOC que requer hospitalização pode reduzir o fracasso do tratamento durante o período de maior risco.[206]

Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Em consequência desta revisão, a EMA agora recomenda restringir o uso dos antibióticos fluoroquinolonas somente a casos de infecção bacteriana grave e com risco de vida. Além disso, ela recomenda que as fluoroquinolonas não sejam usadas para infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos adequados à infecção específica não possam ser usados; e que também não sejam usadas para tratar infeções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Pacientes mais idosos e os que apresentam comprometimento renal ou que sofreram transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos a tendões. Se possível, deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[207] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido respalda estas recomendações.[208] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu uma comunicação de segurança semelhante em 2016, restringindo o uso de fluoroquinolonas em casos de sinusite aguda, bronquite aguda e infecções do trato urinário não complicadas.[209] Além dessas restrições, a FDA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental em pacientes que tomam fluoroquinolonas.[210][211] Assim, as fluoroquinolonas devem ser usadas apenas quando não for adequado ou quando não for possível o uso de outros agentes antibacterianos que sejam comumente recomendados para o tratamento dessas infecções.

Não há no momento evidências suficientes para guiar o uso de antibióticos com base em níveis de procalcitonina sérica em pacientes com DPOC.[1] Importante: o uso de antibiótico orientado por procalcitonina não é recomendado para exacerbações da DPOC na UTI, pois foi associado ao aumento da mortalidade.[122] A proteína C-reativa também está sendo investigada como potencial biomarcador para orientar o uso de antibióticos durante exacerbações da DPOC. A decisão de não prescrever antibióticos, com base em níveis baixos de proteína C-reativa no local de atendimento, foi associada à redução de prescrição de antibióticos sem desfechos clínicos piores.[118][119][120]

Suporte ventilatório

A insuficiência respiratória geralmente é observada em pacientes com exacerbações agudas graves da DPOC. Pacientes com exacerbações graves que parecem não responder de forma suficiente às intervenções iniciais devem ser considerados para ventilação mecânica não invasiva (VNI). Foi demonstrado que o uso de ventilação não invasiva (VNI) melhora a troca gasosa, reduz a dispneia, diminui a necessidade de intubação endotraqueal, reduz complicações como pneumonia e diminui a duração da hospitalização e a mortalidade nesses pacientes.[1][115][212][213][214][215][216] [ ] [Evidência B] Quando possível, a VNI deve ser usada em vez da ventilação mecânica invasiva para a insuficiência respiratória associada a exacerbação da DPOC.

A VNI deve ser considerada para pacientes com um ou mais dos seguintes sintomas:[1]

Acidose respiratória (pressão parcial de dióxido de carbono [PaCO2] ≥6.0 kPa ou 45 mmHg e pH arterial ≤7.35)
Dispneia grave, com sinais sugestivos de fadiga dos músculos respiratórios, ou aumento do esforço ou da respiração ou ambos, tais como uso de músculos acessórios respiratórios, movimento paradoxal do abdome ou retração dos espaços intercostais
Hipoxemia persistente durante o oxigênio suplementar.

Geralmente há melhora nos níveis de dispneia e no estado fisiológico do paciente dentro de 1 a 4 horas.[217] O relatório da GOLD recomenda a interrupção da VNI se o paciente apresentar melhora e conseguir respirar sem ajuda por pelo menos 4 horas.[1]

No entanto, a VNI não é bem-sucedida para todos os pacientes. Os médicos devem discutir os riscos e benefícios da ventilação mecânica invasiva com pacientes que estão recebendo VNI para determinar o ciclo desejado do tratamento.

A ventilação mecânica invasiva deve ser considerada para pacientes que apresentem parada respiratória ou cardíaca completa, que estejam em insuficiência respiratória aguda ou mostrem sinais iminentes dela apesar da VNI, que apresentem estado mental comprometido ou instabilidade cardiovascular ou que apresentem alto risco de aspiração, ou ainda para aqueles cuja VNI não possa ser adequadamente realizada (por exemplo, trauma craniofacial, cirurgia gastroesofágica recente, secreções abundantes, transtorno de ansiedade, desconforto facial ou lesão cutânea grave).[218]

Os critérios fisiológicos para a ventilação mecânica invasiva incluem os seguintes sintomas: hipoxemia de risco de vida em pacientes que não toleram a VNI, intolerância ou falha da VNI, parada cardíaca ou respiratória, respiração irregular com arquejo ou perda de consciência, aspiração maciça ou vômitos persistentes, incapacidade de expectorar secreções respiratórias, frequência cardíaca <50 batimentos por minuto com nível de alerta reduzido, instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a tratamento médico ou arritmias ventriculares ou supraventriculares graves.[1][219]

O risco de mortalidade é significativo (11% a 49%) para pessoas com doença grave e para as quais a ventilação mecânica invasiva é indicada.[12][220] Complicações da ventilação mecânica incluem pneumonia e barotrauma associados à ventilação mecânica. Pode ser difícil remover os pacientes com DPOC grave da ventilação mecânica.[218] O uso da VNI para auxiliar no desmame da ventilação mecânica pode reduzir o fracasso do desmame e a pneumonia nosocomial, e pode reduzir a mortalidade.[221][222]

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em um adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica em duas pessoas.

Outras considerações

Dependendo da condição clínica do paciente, o seguinte também pode precisar ser abordado:[1]

Monitoramento e correção do equilíbrio hídrico (por exemplo, em pacientes com insuficiência cardíaca)
Tratamento de qualquer comorbidade (por exemplo, câncer pulmonar, doença cardiovascular, osteoporose, depressão)
Tromboprofilaxia
Suplementos nutricionais
Abandono do hábito de fumar (por exemplo, terapia de reposição de nicotina).

Reabilitação pulmonar e programas de manejo da doença

Os pacientes com DPOC que apresentam exacerbações agudas da DPOC geralmente têm disfunção musculoesquelética (potencialmente decorrente de atividade física limitada), de distúrbios nutricionais, do uso de corticosteroides e/ou de fatores inflamatórios sistêmicos.[226][227]

Uma revisão sistemática que incluiu 13 ensaios clínicos randomizados e controlados relatou redução da mortalidade e do número de novas internações entre pacientes que tiveram reabilitação pulmonar iniciada durante a hospitalização ou até 4 semanas após a alta. Os efeitos de longo prazo sobre a mortalidade não foram estatisticamente significativos, mas as melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde e na capacidade de exercício pareceram se manter por pelo menos 12 meses.[1][228] Esses resultados foram corroborados por evidências do mundo real, nas quais a reabilitação pulmonar até 90 dias após a alta foi significativamente associada a um menor risco de mortalidade e menor número de novas hospitalizações em um ano.[1][229][230]

A reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar de tratamento que envolve reabilitação física e orientações sobre o manejo da doença, nutrição e outras questões relacionadas ao estilo de vida (por exemplo, abandono do hábito de fumar, adesão terapêutica aos medicamentos e técnica de inalação, oxigênio suplementar e manutenção de atividade física).[231][232] Como os pacientes de DPOC e suas exacerbações são altamente heterogêneos, determinar quem pode ser beneficiar da reabilitação respiratória varia bastante de acordo com as comorbidades e outras características individuais dos pacientes.

Formas selecionadas de exercícios de reabilitação iniciados durante a hospitalização por exacerbação da DPOC, incluindo o treinamento de força e resistência e estimulação elétrica transcutânea muscular, são bem toleradas e podem prevenir o declínio da função muscular e acelerar a recuperação do estado funcional.[233][234][235]
A reabilitação pulmonar iniciada precocemente durante a fase de recuperação da exacerbação é segura e efetiva, melhora a tolerância a exercícios, nas habilidades físicas, no grau de sintomas decorrentes da DPOC e na qualidade de vida.[236][237][238][239][240][241][242][243]
A reabilitação pulmonar supervisionada abrangente no ambulatório, no período pós-exacerbação, diminui o risco de hospitalização futura.[232][237][240][244] A participação na reabilitação pulmonar até 90 dias após a alta da hospitalização por exacerbação da DPOC está associada a uma redução significativa no risco de mortalidade.[230] Exercícios físicos em domicílio sem supervisão, após episódios de exacerbação, não parecem apresentar os mesmos benefícios.[245]

Programas de controle da doença podem ser úteis. No entanto, seu uso continua bastante controverso, uma vez que um ensaio clínico randomizado e controlado teve que ser interrompido precocemente devido a um aumento marcante da mortalidade, observado no grupo de pacientes randomizados para tratamento abrangente em comparação ao grupo controle, recebendo cuidados clínicos de rotina baseados nas diretrizes.[231][246][247][248][249] Outro estudo envolvendo exercícios físicos em domicílio não supervisionados após hospitalização por exacerbação de DPOC aguda também demonstrou um sinal de mortalidade aos 6 meses após a hospitalização.[245]

De acordo com alguns dados novos, a internação domiciliar com suporte de enfermeiros especializados em cuidados respiratórios pode ser adequada para determinadas pessoas com exacerbações moderadas da DPOC.[250] [ ] No entanto, essa abordagem ainda não é considerada o padrão de cuidados, sendo inadequada para pessoas com sinais vitais instáveis, com troca gasosa descompensada, com acidose respiratória aguda, com piora da hipoxemia, com alteração no estado mental ou com doença comórbida significativa.[98][251]

Um ensaio clínico randomizado e controlado sugeriu que o uso de um centro de assistência telefônica empregando enfermeiros pode diminuir a ocorrência de exacerbações da DPOC e de hospitalizações. O uso de tais programas pode reduzir custos.[252] No entanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou que a monitoração por telefone integrada aos serviços clínicos existentes não reduziu as internações hospitalares nem melhorou a qualidade de vida dos pacientes.[253]

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