Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica
Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
gasometria arterial (no hospital)
Exame
Realize em pacientes com exacerbação aguda moderada a grave da DPOC, quando há alguma evidência de hipercapnia, em todos os pacientes hipóxicos, em todos os pacientes que necessitam de oxigênio e em todos os pacientes que parecem não estar bem.
Use para detectar hipercapnia crônica e avaliar a acidose respiratória aguda.
Certifique-se de comparar os resultados com a gasometria arterial basal anterior (quando disponível).
Documente a fração de oxigênio inspirado (FiO2) ou a taxa de fluxo de O2 de qualquer oxigênio suplementar fornecido (oxigênio controlado fornecido por meio de uma máscara de Venturi).
A realização da gasometria arterial enquanto o paciente está com oxigênio controlado permite que o gradiente a-A seja estabelecido.
PaO2 < 8.0 kPa (aproximadamente 60 mmHg) indica insuficiência respiratória.
pH < 7.35 e PaCO2 > 6.5 kPa definem acidose respiratória aguda.[102]
A acidemia implica uma exacerbação grave e prediz mortalidade intra-hospitalar e em 30 dias.[103]
Repita a gasometria arterial após 30-60 minutos de tratamento com oxigênio controlado e broncodilatadores para verificar se há um aumento na PaCO2 ou uma queda no pH.[98]
Se possível, realize uma gasometria dentro de 30 a 60 minutos após o início da VNI aguda.
Embora a British Thoracic Society (BTS) recomende realizar uma gasometria dentro de 2 horas após o início da VNI aguda, na prática, os especialistas recomendam, idealmente, esperar apenas 30-60 minutos para verificar se há alterações na PaCO2 e no pH.[104]
Organize a revisão por um profissional de saúde especializado com experiência no tratamento de pacientes com VNI em 30 minutos se as medições gasométricas não melhorarem.[104]
A amostra da gasometria venosa não é considerada uma medida alternativa confiável.[105]
Practical tip
Alguns pacientes com hipoxemia conhecida (por exemplo, aqueles em oxigenoterapia de longa duração) geralmente podem ter baixas saturações de oxigênio. No entanto, a deterioração da saturação de oxigênio é preocupante e deve exigir uma avaliação urgente.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Resultado
PaO2 < 8.0 kPa (aproximadamente 60 mmHg) indicainsuficiência respiratória
pH < 7.35 e PaCO2 > 6.5 kPa definem acidose respiratória aguda[102]
oximetria de pulso (no hospital e na comunidade)
Exame
No hospital, use a oximetria de pulso na apresentação para medir as saturações de oxigênio como parte dos sinais vitais.[1][98]
Na comunidade, use oximetria de pulso se houver características clínicas de uma exacerbação grave.[90]
Certifique-se de que uma boa onda de pulso seja captada pelo dispositivo.
Durante uma exacerbação, a saturação de oxigênio é frequentemente reduzida abaixo do nível basal do paciente.
Documente a fração de oxigênio inspirado (FiO₂) ou a taxa de fluxo de O₂ se oxigênio suplementar for fornecido.
Resultado
baixa saturação de oxigênio, deprimida abaixo do nível basal do paciente
ECG (no hospital e na comunidade, se disponível)
Exame
Realize um ECG, pois a doença cardiovascular é comum em pessoas com DPOC.[106]
Considere um infarto do miocárdio ou pneumotórax se houver constrição torácica ou outro desconforto no peito. No entanto, observe que a constrição torácica também é um sintoma da DPOC devido à limitação do fluxo de ar e à hiperinsuflação torácica.
Pacientes com DPOC correm maior risco de desenvolver isquemia cardíaca e/ou arritmias, como novo episódio de fibrilação atrial, que também pode levar à dispneia.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
Resultado
pode exibir dilatação cardíaca direita, arritmia, isquemia
Hemograma completo com plaquetas (no hospital)
Exame
Realize em pacientes com exacerbações moderadas a graves.
Rastreie anormalidades que possam sugerir distúrbios clínicos adicionais, como infecção ou anemia.
Resultado
pode mostrar hematócrito elevado, contagem leucocitária elevada ou anemia
ureia, eletrólitos e creatinina (no hospital)
Exame
Realize em pacientes com exacerbações moderadas a graves.
Um resultado alterado pode sugerir transtornos clínicos adicionais.
Pacientes com exacerbações da DPOC podem apresentar diminuição na ingestão oral e depleção de volume.
Resultado
geralmente normais
Proteína C-reativa (no hospital)
Exame
Realize em pacientes com exacerbações moderadas a graves.
Um resultado anormal pode sugerir a presença de infecção.
Resultado
proteína C-reativa elevada sugere presença de infecção
Radiografia torácica (no hospital)
Exame
Solicite para pacientes com doença moderada a grave e/ou suspeita de pneumonia.
Pode ser usada para excluir diagnósticos diferenciais ou comórbidos, incluindo pneumotórax, insuficiência cardíaca congestiva e derrame pleural.
As alterações radiológicas observadas na DPOC incluem (mas esteja ciente de que elas não são diagnósticas de uma exacerbação):
Diafragma achatado e aumento do volume do espaço aéreo retroesternal, indicando hiperinsuflação pulmonar
Hiperlucência dos pulmões
Redução rápida das marcas vasculares.[1]
Resultado
hiperinsuflação, diafragma achatado, aumento do espaço aéreo retroesternal (visto na radiografia lateral, se realizada), bolhas e um pequeno coração vertical sugerem DPOC, mas não são diagnósticos de exacerbação
microscopia de escarro, cultura e coloração de Gram (no hospital)
Exame
Procure por possíveis patógenos bacterianos que possam ter desencadeado o episódio. Usar em doenças graves e se a hospitalização estiver sendo considerada.
Resultado
podem indicar infecção bacteriana
vitamina D (no hospital ou na comunidade)
Exame
Quando estiverem estáveis, investigue todos os pacientes que necessitaram de hospitalização devido a uma exacerbação da DPOC por deficiência de vitamina D. Os níveis de vitamina D são mais baixos em pacientes com DPOC. A suplementação de pacientes com deficiência grave resulta em uma redução nas exacerbações e na hospitalização. Avalie a deficiência grave de vitamina D (< 10 ng/mL ou < 25 nM) e suplemente, se necessário.[1]
Resultado
< 10 ng/mL ou < 25 nM indicam deficiência severa
Investigações a serem consideradas
hemoculturas
Exame
Pergunte se o paciente tem pirexia.
Resultado
pode indicar sepse
diagnóstico de vírus respiratório
Exame
Considere na doença grave.
Use para identificar qualquer agente tratável.
Use para identificar a necessidade de expandir as precauções de controle de infecções no hospital.
Resultado
pode confirmar infecção viral
troponina cardíaca
Exame
Avalie uma elevação, o que indicaria lesão miocárdica.
As exacerbações da DPOC podem levar à lesão miocárdica.
Elevações dos níveis de troponina podem estar associadas ao aumento da mortalidade.[107]
Resultado
normal se não houver lesão do miocárdio
nível sérico de teofilina
Exame
Medido na internação de pacientes que estão tomando teofilina (ou aminofilina).[90]
Resultado
faixa terapêutica: 10-20 mg/L (55–110 micromols/litro)
peptídeo natriurético do tipo B (BNP)
Exame
Use para descartar insuficiência cardíaca, um possível diferencial da exacerbação da DPOC.
Resultado
peptídeo natriurético do tipo B normal < 100 picogramas/ml, mas alguma variabilidade de acordo com o sexo e a idade
TC do tórax
Exame
Solicite apenas uma tomografia computadorizada de tórax para descartar diagnósticos alternativos se o diagnóstico e a base da descompensação respiratória permanecerem incertos após a ressonância magnética de rotina ou ao considerar a cirurgia.[1][90]
Pode identificar embolia pulmonar, pneumonia, derrame pleural ou malignidade.
Resultado
pode ainda mostrar a presença de enfisema, mesmo que não haja pneumonia, derrame pleural, malignidade ou embolia pulmonar
espirometria
Exame
Providencie para todos os pacientes internados no hospital com uma exacerbação aguda se os resultados da espirometria anteriores não estiverem disponíveis para confirmar o diagnóstico de DPOC.[93]
Durante períodos de alta prevalência de COVID-19 na comunidade, a espirometria deve ser restrita a pacientes que necessitam de exames urgentes ou essenciais para o diagnóstico da DPOC e/ou para avaliar o estado da função pulmonar para procedimentos intervencionistas ou cirurgias.[1][99]
Practical tip
Não avalie o paciente usando o pico de fluxo como uma investigação aguda. Isso não é recomendado para avaliação de uma exacerbação devido aos resultados serem de baixa qualidade ou não confiáveis.[108] Na prática, os pacientes geralmente não conseguem realizar uma manobra expiratória forçada de boa qualidade durante uma exacerbação aguda.
Resultado
confirme o diagnóstico de DPOC
Novos exames
procalcitonina
Exame
A procalcitonina está sendo investigada como biomarcador para o diagnóstico de infecção bacteriana.[109][110]
Níveis mais elevados de procalcitonina foram detectados em infecções bacterianas graves.[109]
Ela pode ser útil para dar orientação sobre quando usar antibióticos para o tratamento da infecção do trato respiratório inferior; no entanto, isso não está claro.
Uma revisão Cochrane sobre o uso de procalcitonina para orientar o início e a duração do tratamento com antibióticos em pessoas com infecções agudas do trato respiratório descobriu que ela reduziu o risco de mortalidade e levou a um menor consumo de antibióticos e menor risco de efeitos colaterais relacionados a antibióticos em todos os pacientes, incluindo aqueles com exacerbação aguda da DPOC.[109] São necessárias novas pesquisas para estabelecer sua utilidade na prática clínica. Numa análise separada, realizada com 1656 pacientes, 826 foram aleatoriamente atribuídos a um grupo em que a decisão sobre a administração de antibióticos se baseou nos resultados de um ensaio sobre a procalcitonina (830 pacientes receberam cuidados habituais).[110]
Os resultados do ensaio não levaram à redução do uso de antibióticos.
Não houve diferença significativa entre o grupo de procalcitonina e o grupo de tratamento habitual em dias de antibióticos (média de 4.2 e 4.3 dias, respectivamente; diferença −0.05 dia; IC 95% −0.6 a +0.5; P = 0.87) ou a proporção de pacientes com resultados adversos (11.7% [96 pacientes] e 13.1% [109 pacientes]; diferença −1.5 pontos percentuais; IC 95% −4.6 a +1.7; P < 0.001 para não inferioridade) dentro de 30 dias.[110]
Resultado
níveis mais elevados de procalcitonina foram detectados em infecções bacterianas graves[109]
proteína C-reativa no local de atendimento
Exame
O teste de proteína C-reativa no local de atendimento reduz com segurança o uso de antibióticos em pacientes com exacerbações agudas da DPOC.[111]
Níveis elevados de proteína C-reativa sugerem a presença de infecção bacteriana.
Na comunidade, é difícil determinar rapidamente se uma exacerbação aguda se deve a uma infecção, e antibióticos geralmente são prescritos caso haja uma infecção bacteriana subjacente.
Um ensaio clínico randomizado e controlado sobre uso de testes de proteína C-reativa no local de atendimento para orientar a prescrição de antibióticos para exacerbações da DPOC descobriu que houve redução doo uso desnecessário de antibióticos, sem comprometer a segurança ou os resultados dos pacientes.[111]
Resultado
proteína C-reativa elevada sugere presença de infecção
contagem de eosinófilos
Exame
A contagem de eosinófilos pode se tornar um indicador útil da probabilidade de benefício dos corticosteroides inalatórios.[1]
Os corticosteroides (geralmente um ciclo de 5 dias de prednisolona oral) podem reduzir o tempo de recuperação de uma exacerbação da DPOC.
Estudos recentes sugerem que os corticosteroides sistêmicos podem ser menos eficazes no tratamento de exacerbações em pacientes com níveis mais baixos de eosinófilos no sangue.[58][112][113][114]
Após a estabilização do episódio agudo, o nível de eosinófilos no sangue também pode ajudar a orientar a decisão sobre se o paciente se beneficiará dos corticosteroides inalatórios para reduzir o risco de exacerbações adicionais.
Resultado
os corticosteroides podem ser menos efetivos no tratamento das exacerbações nos pacientes com níveis mais baixos de eosinófilos no sangue
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