Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica
Prevenção primária
Dado o impacto prejudicial das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no paciente, todos os esforços devem ser feitos para evitar sua ocorrência. História prévia de exacerbação é um fator de risco chave para exacerbações futuras.[1][22] Pessoas com uma alta carga de sintomas e história de exacerbações frequentes (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD] grupo D) estão em risco especial de exacerbações futuras e mortalidade.[1][91] Entretanto, diversos fatores impactam o risco de exacerbações subsequentes e os fatores relevantes variam entre os pacientes individuais. Após uma exacerbação de DPOC, todos os esforços devem ser feitos para identificar e intervir sobre os fatores potencialmente modificáveis para reduzir o risco de eventos de exacerbação subsequentes. Além de identificar e evitar os potenciais fatores desencadeantes, ajustes à farmacoterapia podem ser necessários.
Abandono do hábito de fumar
Evitar o tabagismo e abandonar o hábito de fumar são as melhores medidas não somente para evitar o início da DPOC, mas também para evitar a progressão de sua gravidade.[79][80] A DPOC mais grave está associada a exacerbações mais frequentes e mais intensas.[22][92] O abandono do hábito de fumar também pode reduzir o risco das exacerbações; recomenda-se aconselhamento sobre o abandono e tratamento do hábito de fumar para as pessoas com DPOC.[81][82]
Evitar o gatilho
Os pacientes também devem ser aconselhados a evitarem potenciais fatores desencadeantes, como fumaça de lenha, poeira e outros poluentes do ar.
Imunização
Há evidências de que a vacinação contra o vírus da gripe (influenza) seja efetiva para prevenir as complicações da DPOC, especialmente em pessoas com obstrução grave do fluxo aéreo.[93][94][95][96] Recomenda-se vacinação anual contra gripe (influenza) para adultos com DPOC.[82] Os benefícios da vacinação contra pneumococos na redução da morbidade geral por DPOC (incluindo exacerbações) são menos claros, mas a vacina reduz o risco de pneumonia pneumocócica.[82][97][96] Uma revisão Cochrane atualizada concluiu que a vacinação pneumocócica em pessoas com DPOC reduziu a chance de exacerbações agudas e forneceu alguma proteção contra a pneumonia adquirida na comunidade.[98] A vacinação pneumocócica com PPSV23 (vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente) é recomendada para todos os pacientes com 65 anos de idade ou mais. A PPSV23 é também recomendada para os pacientes mais jovens com DPOC que apresentem comorbidades significativas, tais como doença cardíaca ou pulmonar crônica.[1][82] Nos EUA, recomenda-se a tomada de decisão compartilhada em relação à administração da PCV13 (vacina pneumocócica conjugada 13-valente) nos indivíduos com 65 anos ou mais sem uma condição imunocomprometedora, vazamento do líquido cefalorraquidiano ou implante coclear e que não tenham recebido a PCV13 anteriormente. Se for tomada a decisão de administrar PCV13, ela deve ser dada primeiro, seguida da PPSV23 pelo menos 1 ano depois.[99] As indicações e os benefícios da vacinação contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae devem ser discutidos com o paciente.[93][94][100]
Alguns dados sugerem que uma vacina oral contra o Haemophilus influenzae pode ajudar a reduzir a recorrência das exacerbações de bronquite crônica em determinados pacientes.[101][102][103][104][105] No entanto, uma análise de revisão Cochrane demonstrou que a vacina H influenzae oral não reduziu significativamente o número ou a gravidade das exacerbações.[106]
O CDC recomenda: a vacinação DTPa em pacientes com DPOC para proteção contra coqueluche, tétano e difteria em quem não foi vacinado na adolescência; e a vacina contra o vírus varicela-zóster para proteger contra o herpes-zóster em adultos com DPOC com idade ≥50 anos.[107]
A OMS e o CDC recomendam a vacinação contra SARS-CoV-2 (COVID-19) para pessoas com DPOC.[1]
Farmacoterapia
O principal objetivo de tratar a DPOC estável é reduzir os sintomas e o risco futuro de exacerbações. Recomenda-se adotar uma abordagem gradual da farmacoterapia por via inalatória, com base nos sintomas e nas exacerbações.[1]
Consulte o tópico de DPOC do BMJ Best Practice para detalhes adicionais sobre o manejo da DPOC estável.
Oxigênio suplementar e ventilação não invasiva
Deve-se realizar a avaliação da oxigenação durante o repouso, o esforço físico e o sono nos indivíduos com exacerbações agudas recorrentes dos sintomas. Os episódios de hipoxemia podem aumentar a demanda ventilatória e desencadear dispneia, hiperinsuflação dinâmica e, potencialmente, insuficiência respiratória.[108] A gasometria arterial é útil para identificar os indivíduos com insuficiência ventilatória que contribua para os sintomas e que podem se beneficiar ou precisar de ventilação não invasiva.[1]
Novas evidências de estudos observacionais conduzidos durante a pandemia de COVID-19 sugerem que tomar medidas de proteção durante os meses de inverno (por exemplo, usar máscaras faciais, reduzir o contato social, lavar as mãos regularmente) pode ter o potencial de reduzir o risco de exacerbações entre aqueles com DPOC.[1]
Prevenção secundária
Farmacoterapia
Uma vez que o paciente se estabilizou após o tratamento para uma exacerbação, os medicamentos de manutenção do paciente devem ser revisados e deve-se considerar o ajuste dos medicamentos após as exacerbações. O objetivo deve ser reduzir o risco e/ou gravidade de episódios futuros, bem como o uso de medicamentos de acordo com as diretrizes baseadas em evidências.[1][82]
A contagem de eosinófilos pode se tornar um indicador útil da probabilidade de benefício dos corticosteroides inalados, uma vez que a exacerbação tenha sido estabilizada.[1] O equilíbrio entre os riscos e benefícios dos corticosteroides em pessoas com exacerbações leves é incerto. No momento, não há consenso devido à falta de dados revisados por pares. Para pacientes com uma exacerbação por ano, um hemograma com ≥300 eosinófilos/microlitro pode identificar aqueles com maior probabilidade de responder aos corticosteroides inalados em combinação com um beta-2 agonista de longa duração.[1] Para pacientes com duas ou mais exacerbações por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave o suficiente para necessitar de hospitalização, os corticosteroides inalatórios em combinação com um beta-2 agonista de longa duração podem ser considerados em contagens de eosinófilos no sangue ≥100 células/microlitro. No entanto, esses limites devem ser considerados como estimativas, em vez de valores de corte precisos que podem predizer diferentes probabilidades de benefício do tratamento.[1]
Uma metanálise mostrou que a suplementação de vitamina D reduziu a taxa de exacerbações de DPOC moderada/grave em pacientes com níveis iniciais de 25-hidroxivitamina D (<25 nmol/L), mas não em indivíduos com níveis mais altos.[258] Portanto, as diretrizes internacionais da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomendam a medição dos níveis de vitamina D para pacientes hospitalizados por exacerbações da DPOC e suplementos fornecidos para aqueles com deficiência grave (níveis de vitamina D <10 ng/ml ou <25 nmol/L).[1]
Reabilitação pulmonar e programas de manejo da doença
Os pacientes que não aderem aos seus regimes medicamentosos podem desenvolver piora dos sinais e sintomas associados à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). É importante discutir e determinar a adesão aos medicamentos em pacientes que apresentam exacerbações agudas.[259] A falha em aderir aos medicamentos prescritos pode ser associada à elevação dos custos com saúde.[260] Além disso, os profissionais da saúde nem sempre aderem às diretrizes existentes sobre o manejo da DPOC estável e das exacerbações agudas da DPOC.[261] Isso, por sua vez, pode impactar nos desfechos da exacerbação da DPOC. A taxa de pico de fluxo inspiratório insuficiente pode levar a uma eficácia abaixo do ideal dos medicamentos por via inalatória. Deve-se considerar a medição da taxa de fluxo inspiratório de pico durante as visitas clínicas ambulatoriais para ver se as taxas de fluxo são adequadas para incorporar o broncodilatador de manutenção atual dos pacientes, ou se a substituição de agentes alternativos pode ser necessária.[262]
Além disso, pacientes com DPOC são menos ativos fisicamente que adultos saudáveis, e baixos níveis de atividade física estão associados a uma taxa mais rápida de declínio das funções pulmonares e ao aumento das hospitalizações por exacerbações da DPOC ao longo do tempo.[250][263][264] Programas de reabilitação pulmonar fornecem recondicionamento por meio de exercícios e educação focada em comportamentos saudáveis que podem melhorar os níveis de atividade física dos pacientes e o conhecimento com relação ao manejo da doença.[222][265] Como tal, a participação dos pacientes em programas de reabilitação pulmonar pode desempenhar um papel importante na prevenção de exacerbações subsequentes, particularmente quando realizada dentro de um mês após uma exacerbação.[82][227][259][264][266] A participação na reabilitação pulmonar até 90 dias após a alta da hospitalização por exacerbação da DPOC está associada a uma redução significativa no risco de mortalidade.[220]
O acompanhamento ambulatorial de pacientes dentro de 30 dias após a alta hospitalar após exacerbações agudas também ajuda a evitar reinternações e recidiva da doença.[254] Planos de ação podem ajudar o paciente a reconhecer sintomas de piora, a iniciar o tratamento mais cedo e a reduzir o impacto geral das exacerbações.[82][267] [
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A inscrição dos pacientes em programas de manejo e de cuidados integrados da doença também pode ser uma medida efetiva para reduzir as visitas ao departamento de emergência e/ou as hospitalizações por exacerbações da DPOC.[221][236][237] No entanto, seu uso permanece um tanto controverso, dado que alguns ensaios não mostraram aumento no tempo até a re-hospitalização.[268] Um ensaio clínico randomizado e controlado precisou ser interrompido precocemente devido ao aumento observado na mortalidade no grupo de pacientes randomizados para manejo de terapia integral, em comparação com o grupo-controle que recebia cuidados clínicos de rotina baseados nas diretrizes terapêuticas.[96][239] Programas de autotratamento oferecidos imediatamente após exacerbações agudas estão associados com efeitos positivos no conhecimento dos pacientes, mas com base nas evidências existentes atualmente não é possível tirar conclusões corretas sobre sua eficácia para outros desfechos.[269] Educação com manejo que inclui acesso direto a um especialista de cuidados com a saúde pelo menos uma vez ao mês é recomendada por diretrizes baseadas em evidências para pacientes com exacerbações prévias ou recentes, para reduzir exacerbações graves subsequentes que necessitam de hospitalização.[82] Os benefícios dos programas de manejo da doença provavelmente variam de acordo com o conteúdo e a estrutura do programa, com o sistema de saúde em que são implementados e com a população de pacientes sendo estudada. O papel dos programas de internação domiciliar no manejo das exacerbações da DPOC está sendo estudado.[96][241]A telessaúde foi usada para monitoramento da doença em casa e intervenção no manejo.[270] Ensaios clínicos randomizados e controlados têm sugerido que o uso de centros de assistência telefônica com o auxílio de enfermeiros pode diminuir a ocorrência de exacerbações da DPOC, consultas de urgência e hospitalizações.[270] O uso de tais programas pode reduzir custos.[242] Outras análises sugeriram que o telemonitoramento domiciliar pode prolongar o tempo entre hospitalizações ou visitas ao pronto-socorro, mas o número total de hospitalizações pode não ser afetado e outros estudos clínicos randomizados e controlados não demonstraram efeitos benéficos claros.[96][243] Uma intervenção de reabilitação pulmonar por telessaúde com vídeo, realizada logo após a hospitalização por exacerbação da DPOC, foi associada a taxas consideravelmente mais baixas de re-hospitalização por todas as causas em 30 dias.[271] No momento, a heterogeneidade dos estudos existentes impossibilita que se chegue a uma conclusão concreta e que possa ser generalizada com relação ao papel da telessaúde na prevenção ou tratamento de exacerbações; por isso, ela não é atualmente recomendada para prevenção da exacerbação.[1][82][272]
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