Prevenção primária

Dado o impacto prejudicial das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no paciente, todos os esforços devem ser feitos para evitar sua ocorrência. História prévia de exacerbação é um fator de risco chave para exacerbações futuras.[1][55] Pessoas com uma alta carga de sintomas e história de exacerbações frequentes (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD] grupo D) estão em risco especial de exacerbações futuras e mortalidade.[1][79] Entretanto, diversos fatores impactam o risco de exacerbações subsequentes e os fatores relevantes variam entre pacientes individuais. Após uma exacerbação de DPOC, todos os esforços devem ser feitos para identificar e intervir em fatores potencialmente modificáveis para reduzir o risco de eventos de exacerbação subsequentes.

Evitação de fatores desencadeantes, abandono do hábito de fumar e imunização

  • Evitar o tabagismo e abandonar o hábito de fumar são as melhores medidas não somente para evitar o início da DPOC, mas também para evitar a progressão de sua intensidade.[80][81] O abandono do hábito de fumar também pode reduzir o risco das exacerbações;[82] recomenda-se aconselhamento sobre abandono do hábito de fumar e tratamento para pessoas com DPOC.[83] Os pacientes também devem ser alertados para evitar potenciais gatilhos, como poluentes do ar. A DPOC mais grave está associada a exacerbações mais frequentes e mais intensas.[55][84] Há evidências de que a vacinação contra o vírus da gripe (influenza) seja efetiva para prevenir complicações da DPOC,[85][86][87] especialmente em pessoas com obstrução grave do fluxo aéreo.[88] Recomenda-se vacinação anual contra gripe (influenza) para adultos com DPOC.[83] Os benefícios da vacinação contra pneumococos na redução da morbidade geral por DPOC (incluindo exacerbações) são mais incertos,[83][89] mas a vacina reduz o risco de pneumonia pneumocócica.[88] Uma revisão Cochrane atualizada concluiu que a vacinação pneumocócica em pessoas com DPOC reduziu a chance de exacerbações agudas e forneceu alguma proteção contra a pneumonia adquirida na comunidade.[90] As vacinas pneumocócicas, PCV13 (vacina pneumocócica conjugada 13-valente) e PPSV23 (vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente), são recomendadas para todos os pacientes acima de 65 anos de idade. A PPSV23 é também recomendada para pacientes mais jovens com DPOC que apresentem comorbidades, tais como doença cardíaca ou pulmonar crônica.[1][83] As indicações e os benefícios da vacinação contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae devem ser discutidos com o paciente.[85][86][91]

Farmacoterapia

  • Assim que o paciente estabilizar depois do tratamento de uma exacerbação, os medicamentos de manutenção do paciente devem ser reavaliados, devendo-se considerar o ajuste dos medicamentos após as exacerbações, a fim de reduzir o risco e/ou a gravidade de episódios futuros[83] e usar os medicamentos de acordo com diretrizes baseadas em evidências.[1] Foi demonstrado que o uso de beta-2 agonistas e de medicamentos anticolinérgicos de longa duração reduz a frequência de exacerbações.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] O brometo de tiotrópio, um agente anticolinérgico de ação prolongada, pode ser mais efetivo que o salmeterol, um beta-2 agonista de ação prolongada, na prevenção de exacerbações,[109] especialmente em pessoas com obstrução moderadamente grave do fluxo aéreo.[110] No entanto, o novo sistema de administração de tiotrópio inalatório Respimat deve ser usado com cautela, uma vez que seu uso foi associado a uma maior taxa de mortalidade.[111] O indacaterol, um beta-2 agonista de ação prolongada que é administrado uma vez ao dia, também é efetivo para melhorar o estado de saúde e reduzir os sintomas e exacerbações da DPOC.[112][113][114] Outro beta-2 agonista uma vez ao dia, o olodaterol, foi aprovado para uso em alguns países.[115] O brometo de aclidínio, um novo antagonista muscarínico de ação prolongada, também é um broncodilatador efetivo que melhora a função pulmonar, reduz os sintomas e reduz exacerbações graves que demandam hospitalização.[116][117][118] Nenhum dos tipos de agente apresenta aumento substancial do risco de eventos cardiovasculares adversos.[106] A terapia combinada com broncodilatadores de duas classes confere maiores benefícios na função pulmonar que cada classe individualmente (beta-2 agonista ou anticolinérgico de ação prolongada).[119] Entretanto, ainda não está claro se uma combinação de terapia com broncodilatador de classe dupla é mais efetiva que agentes antimuscarínicos de longa duração isolados na redução de exacerbações.[120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Combinações novas de beta-2 agonista de longa duração com um antagonista muscarínico de ação prolongada (vilanterol/umeclidínio).[121][122] estão atualmente sob investigação, mas sua eficácia na redução da frequência e/ou gravidade das exacerbações ainda não é conhecida.[123] Foi demonstrado que os corticosteroides inalatórios reduzem a frequência das exacerbações e diminuem a utilização de assistência médica por doenças respiratórias.[124][125][126][127][128] A inalação de corticosteroides não deve ser usada como monoterapia na DPOC; seu uso deve ser considerado terapia adicional para pessoas com exacerbações não controladas com broncodilatadores de ação prolongada isolados.[1]

  • A combinação de corticosteroides inalatórios e de beta-2 agonistas de longa duração parece ser mais efetiva que o uso de cada agente individualmente na redução da frequência de episódios em pessoas com DPOC mais grave.[93][129][130] Em pacientes com DPOC moderada a grave, demonstrou-se que o tratamento com salmeterol associado a propionato de fluticasona reduz a taxa de exacerbações e também retarda o agravamento progressivo de volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1).[131][132][133] É importante ressaltar que a supressão do componente corticosteroide inalatório da terapia combinada leva à deterioração da função pulmonar e à piora dos sintomas nos pacientes que apresentaram duas ou mais exacerbações no ano anterior.[134] Um grande estudo subsequente de grupos paralelos em pacientes com DPOC grave e histórico de exacerbação demonstrou risco similar de exacerbação moderada a grave entre pessoas que interromperam o corticosteroide inalatório do tratamento de combinação triplo gradualmente ao longo de um período de 12 semanas, em comparação com controles que não interromperam o tratamento; a descontinuação do corticosteroide inalatório foi, no entanto, associada com uma grande redução do menor valor do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em 18 semanas de acompanhamento.<[135] Além disso, foi relatado um aumento do risco de pneumonia após o uso prolongado de corticosteroides inalatórios e da terapia combinada com corticosteroides inalatórios/beta-2 agonistas.[93][136][137][138][139][140] Esse aumento do risco de pneumonia não é acompanhado por um aumento claro no risco de mortalidade.[140] Atualmente, há dados limitados, porém encorajadores, sobre o uso concomitante de corticosteroides inalatórios, beta-2 agonistas e medicamentos anticolinérgicos de longa duração.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]Embora beta-2 agonistas de longa duração, anticolinérgicos e corticosteroides inalatórios sejam úteis, ainda não sabemos quais são os medicamentos ideais para reduzir as exacerbações e, ao mesmo tempo, minimizar possíveis efeitos adversos,[136][148][149] e não sabemos qual é o impacto da terapia combinada de três classes em comparação com a de duas classes ou a terapia anticolinérgica isolada sobre os desfechos de longo prazo, como mortalidade e taxa de hospitalização.[147][150] Estão surgindo novas terapias combinadas, incluindo fluticasona/vilanterol e indacaterol/brometo de glicopirrônio, e o seu impacto nas exacerbações da DPOC está sendo estudado.

  • Tratamento de pacientes com doses intermitentes de macrolídeos,[151][152] a fluoroquinolona moxifloxacino,[153][154] inibidores da fosfodiesterase[155][156] , como o roflumilaste ou estatinas,[157][158][159] também pode reduzir a frequência, a intensidade e/ou a duração das exacerbações da DPOC. O uso em curto prazo de antibióticos profiláticos pode reduzir a taxa e o número de exacerbações da DPOC ou da bronquite crônica,[160] e o tratamento preventivo com macrolídeos pode proporcionar economia com custos de saúde.[152] A terapia com azitromicina diária foi mais efetiva na redução de exacerbações que demandavam tratamento com antibiótico e esteroide, e a redução de risco foi maior entre pessoas mais idosas e com nível GOLD leve; notavelmente, nenhuma redução significativa de risco de exacerbação foi encontrada entre fumantes atuais.[161] O impacto do uso intermitente (por exemplo, três vezes por semana) em longo prazo de macrolídeos ou outros antibióticos profiláticos sobre o desenvolvimento de patógenos resistentes a antibióticos e de exacerbações relacionadas à DPOC ainda é desconhecido, mas é potencialmente preocupante. A terapia com o inibidor da fosfodiesterase-4 (PDE4) geralmente é associada a desconforto gastrointestinal, dor abdominal, perda de peso e outros efeitos colaterais; a tolerância individual dos pacientes a esses agentes varia. É importante ressaltar que estudos atuais sugerem que o inibidor da PDE4 roflumilaste reduziu as exacerbações entre pacientes com obstrução grave do fluxo aéreo e com características clínicas de bronquite crônica (incluindo tosse e produção de expectoração), mas não entre aqueles com predominância de enfisema sem características de bronquite crônica.[162][163]

  • Mucolíticos orais como N-acetilcisteína podem oferecer benefícios na redução da exacerbação, particularmente entre pessoas com DPOC moderada a grave e/ou história de duas ou mais exacerbações nos 2 anos anteriores, mas sua função ainda é controversa.[83][164][165]

  • A terapia para potencializar a alfa 1-antitripsina pode reduzir a frequência de exacerbações em algumas pessoas cuja etiologia da DPOC é comprovadamente a deficiência de alfa 1-antitripsina.[166]

  • Em geral, os betabloqueadores são suspensos em pacientes com DPOC devido à preocupação quanto à precipitação das exacerbações e do broncoespasmo. Entretanto, a doença cardiovascular é normalmente uma comorbidade da DPOC, e muitos pacientes têm indicações cardiovasculares para uso de betabloqueadores. Dados atuais sugerem que os betabloqueadores cardiosseletivos são seguros e eficazes em pacientes com DPOC, além de reduzirem o risco de exacerbação e mortalidade.[167][168] Por isso, os betabloqueadores não devem ser suspensos em pacientes com DPOC que tenham indicações cardiovasculares para seu uso.

  • Alguns dados sugerem que uma vacina oral contra o Haemophilus influenzae pode ajudar a reduzir a recorrência de exacerbações de bronquite crônica em determinados pacientes;[169] no entanto, uma análise de revisão Cochrane demonstrou que a vacina H influenzae oral não reduziu significativamente o número ou a gravidade das exacerbações.[170]

  • Vacinas orais contra Haemophilus não são formalmente recomendadas nas diretrizes existentes.[31] Também não são recomendados antibióticos profiláticos para prevenir exacerbações.

  • Apesar de estudos retrospectivos sugerirem que as estatinas podem diminuir a taxa e gravidade das exacerbações, um grande ensaio clínico prospectivo randomizado controlado de sinvastatina versus placebo não demonstrou uma redução nas taxas de exacerbação ou do tempo até a primeira exacerbação em pessoas com história de exacerbação de DPOC que necessitaram de visita ao pronto-socorro ou hospitalização no ano anterior à participação no estudo.[171]

Prevenção secundária

Reabilitação pulmonar e programas de manejo da doença

  • Os pacientes que não aderem aos seus regimes medicamentosos podem desenvolver piora dos sinais e sintomas associados à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). É importante discutir e determinar a adesão aos medicamentos em pacientes que apresentam exacerbações agudas.[292] A falha em aderir aos medicamentos prescritos pode ser associada à elevação dos custos com saúde.[293] Além disso, os profissionais da saúde nem sempre aderem às diretrizes existentes sobre o manejo da DPOC estável e das exacerbações agudas da DPOC.[294] Isso, por sua vez, pode impactar nos desfechos da exacerbação da DPOC.

  • Além disso, pacientes com DPOC são menos ativos fisicamente que adultos saudáveis, e baixos níveis de atividade física estão associados a uma taxa mais rápida de declínio das funções pulmonares e ao aumento das hospitalizações por exacerbações da DPOC ao longo do tempo.[285][295][296] Programas de reabilitação pulmonar fornecem recondicionamento por meio de exercícios e educação focada em comportamentos saudáveis que podem melhorar os níveis de atividade física dos pacientes e o conhecimento com relação ao manejo da doença.[232][297] Dessa maneira, a participação de pacientes em programas de reabilitação pulmonar pode ter um papel importante na prevenção de exacerbações subsequentes,[292][296][298] em especial quando realizados até um mês após uma exacerbação.[83][238]

  • O acompanhamento ambulatorial de pacientes dentro de 30 dias após a alta hospitalar após exacerbações agudas também ajuda a evitar reinternações e recidiva da doença.[289] Planos de ação podem ajudar o paciente a reconhecer sintomas de piora, a iniciar o tratamento mais cedo e a reduzir o impacto geral das exacerbações.[83][299] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A inscrição dos pacientes em programas de manejo e de cuidados integrados da doença também pode ser uma medida efetiva para reduzir as visitas ao departamento de emergência e/ou as hospitalizações por exacerbações da DPOC.[231][272][273] No entanto, seu uso permanece um tanto controverso, dado que alguns ensaios não mostraram aumento no tempo até a re-hospitalização,[300] e um ensaio clínico randomizado e controlado precisou ser interrompido precocemente devido ao aumento observado na mortalidade no grupo de pacientes randomizados para manejo de terapia integral, em comparação com o grupo-controle que recebia cuidados clínicos de rotina baseados nas diretrizes terapêuticas.[88][275] Programas de autotratamento oferecidos imediatamente após exacerbações agudas estão associados com efeitos positivos no conhecimento dos pacientes, mas com base nas evidências existentes atualmente não é possível tirar conclusões corretas sobre sua eficácia para outros desfechos.[301] Educação com manejo de caso que inclui acesso direto a um especialista de cuidados com a saúde pelo menos uma vez ao mês é recomendada por diretrizes baseadas em evidências para pacientes com exacerbações prévias ou recentes, para reduzir exacerbações graves subsequentes que necessitam de hospitalização.[83] Os benefícios dos programas de manejo da doença provavelmente variam de acordo com o conteúdo e a estrutura do programa, com o sistema de saúde em que são implementados e com a população de pacientes sendo estudada. O papel dos programas de internação domiciliar no manejo das exacerbações da DPOC está sendo estudado.[88][277]

  • A telessaúde foi usada para monitoramento da doença em casa e intervenção no manejo.[302] Ensaios clínicos randomizados e controlados têm sugerido que o uso de centros de assistência telefônica com o auxílio de enfermeiros pode diminuir a ocorrência de exacerbações da DPOC, consultas de urgência e hospitalizações.[302] O uso de tais programas pode reduzir custos.[278] Outras análises sugeriram que o telemonitoramento domiciliar pode prolongar o tempo entre hospitalizações ou visitas ao pronto-socorro,[88] mas o número total de hospitalizações pode não ser afetado. Outros ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram nenhum efeito benéfico claro.[279] No momento, a heterogeneidade dos estudos existentes impossibilita que se chegue a uma conclusão concreta que possa ser generalizada com relação ao papel da telessaúde na prevenção ou tratamento de exacerbações;[303] por isso, ela não é atualmente recomendada para a prevenção das exacerbações.[1][83]

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