Prevenção primária
Dado o impacto prejudicial das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no paciente, todos os esforços devem ser feitos para evitar sua ocorrência. História prévia de exacerbação é um fator de risco chave para exacerbações futuras.[1][21] Entretanto, diversos fatores impactam o risco de exacerbações subsequentes, e os fatores relevantes variam entre cada paciente. Após uma exacerbação de DPOC, todos os esforços devem ser feitos para identificar e intervir sobre os fatores potencialmente modificáveis para reduzir o risco de eventos de exacerbação subsequentes. Além de identificar e evitar os possíveis fatores desencadeantes, poderão ser necessários ajustes à farmacoterapia.
Abandono do hábito de fumar (inclusive cigarros eletrônicos)
Evitar o tabagismo e abandonar o hábito de fumar são as melhores medidas não somente para evitar o início da DPOC, mas também para evitar a progressão de sua gravidade.[82][83] A DPOC mais grave está associada a exacerbações mais frequentes e mais intensas.[21][94] O abandono do hábito de fumar também pode reduzir o risco das exacerbações; recomenda-se aconselhamento sobre o abandono e tratamento do hábito de fumar para as pessoas com DPOC.[84][85]
O uso de cigarros eletrônicos (produtos à base de nicotina ou cannabis) também deve ser evitado.
Evitar o gatilho
Os pacientes também devem ser aconselhados a evitarem potenciais fatores desencadeantes, como fumaça de lenha, poeira e outros poluentes do ar.
Imunização
Há evidências de que a vacinação contra o vírus da gripe (influenza) seja efetiva para prevenir as complicações da DPOC, especialmente em pessoas com obstrução grave do fluxo aéreo.[95][96][97][98] Recomenda-se vacinação anual contra gripe (influenza) para os adultos com DPOC.[85][99][100] Os benefícios da vacinação contra pneumococos na redução da morbidade geral pela DPOC (inclusive exacerbações) são menos claros, mas a vacina reduz o risco de pneumonia pneumocócica.[85][98][101] Uma revisão Cochrane atualizada concluiu que a vacinação pneumocócica em pessoas com DPOC reduziu a chance de exacerbações agudas e forneceu alguma proteção contra pneumonia adquirida na comunidade.[102] As vacinas pneumocócicas estão agora aprovadas para todos os adultos com idade ≥65 anos e para adultos com idade entre 19 e 64 anos se tiverem alguma condição médica subjacente, tais como DPOC e enfisema.[103]
As indicações e os benefícios da vacinação contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae devem ser discutidos com o paciente.[95][96][104]
Alguns dados sugerem que uma vacina oral contra o Haemophilus influenzae pode ajudar a reduzir a recorrência das exacerbações de bronquite crônica em determinados pacientes.[105][106][107][108][109] No entanto, uma análise de revisão Cochrane demonstrou que a vacina oral contra o H influenzae não reduziu significativamente o número ou a gravidade das exacerbações.[110]
O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomenda que os adultos imunocompetentes com idades a partir de 65 anos que não tiverem recebido previamente uma vacina pneumocócica conjugada ou com história de vacinação prévia desconhecida devem receber uma dose da vacina pneumocócica conjugada 15-valente (PCV15) ou uma dose da vacina pneumocócica conjugada 20-valente (PCV20). Se a PCV15 for usada, ela deve ser seguida por uma dose da vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23), administrada pelo menos 1 ano após a dose da PCV15. Os adultos de 19 a 64 anos com comorbidades específicas, imunocomprometidos, com vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou implante coclear também devem ser vacinados de acordo com este cronograma. Os adultos que, em qualquer idade, tiverem recebido apenas a PCV7 (não mais fabricada) também devem seguir estas recomendações.[111]
Em junho de 2019, o ACIP votou para não mais recomendar rotineiramente a PCV13, uma vacina pneumocócica conjugada 13-valente, para todos os adultos com idade ≥65 anos e agora recomenda que os adultos com idade ≥65 anos que já tiverem recebido a PCV13 devem completar sua série de vacinas pneumocócicas recebendo uma dose única de PCV20 em um intervalo ≥1 ano após a dose de PCV13, ou ≥ uma dose de PPSV23 para completar sua série pneumocócica. Quando a PPSV23 é usada, o intervalo mínimo recomendado entre a PS13 e a PPSV23 é ≥8 semanas para os adultos imunocomprometidos, com vazamento de LCR ou implante coclear, ou ≥1 ano para os adultos sem essas condições.[111] Recomenda-se que adultos imunocomprometidos, com vazamento de LCR ou implante coclear que tenham recebido tanto PCV13 quanto PPSV23, mas com estado vacinal incompleto, completem sua série de vacinas pneumocócicas com uma dose única de PCV20 pelo menos 5 anos após a última vacina pneumocócica ou com ≥ uma dose de PPSV23. Detalhes completos sobre os horários e cronogramas para isso estão descritos nas últimas recomendações do ACIP.[111]
O CDC recomenda: a vacinação DTPa em pacientes com DPOC para proteção contra coqueluche, tétano e difteria em quem não foi vacinado na adolescência; e a vacina contra o vírus varicela-zóster para proteger contra o herpes-zóster em adultos com DPOC com idade ≥50 anos.[99]
Farmacoterapia
O principal objetivo de tratar a DPOC estável é reduzir os sintomas e o risco futuro de exacerbações. Recomenda-se adotar uma abordagem gradual da farmacoterapia por via inalatória, com base nos sintomas e nas exacerbações.[1]
Consulte DPOC para obter detalhes adicionais sobre o manejo da DPOC estável.
Oxigênio suplementar e ventilação não invasiva
Deve-se realizar a avaliação da oxigenação durante o repouso, o esforço físico e o sono nos indivíduos com exacerbações agudas recorrentes dos sintomas. Os episódios de hipoxemia podem aumentar a demanda ventilatória e desencadear dispneia, hiperinsuflação dinâmica e, potencialmente, insuficiência respiratória.[112] A gasometria arterial é útil para identificar os indivíduos com insuficiência ventilatória que contribua para os sintomas e que podem se beneficiar ou precisar de ventilação não invasiva.[1]
Novas evidências de estudos observacionais conduzidos durante a pandemia de COVID-19 sugerem que tomar medidas de proteção durante os meses de inverno (por exemplo, usar máscaras faciais, reduzir o contato social, lavar as mãos regularmente) pode ter o potencial de reduzir o risco de exacerbações entre aqueles com DPOC.[1] Consulte Prevenção secundária.
Prevenção secundária
Farmacoterapia
Uma vez que o paciente se estabilizou após o tratamento para uma exacerbação, os medicamentos de manutenção do paciente devem ser revisados e deve-se considerar o ajuste dos medicamentos após as exacerbações. O objetivo deve ser reduzir o risco e/ou gravidade de episódios futuros, bem como o uso de medicamentos de acordo com as diretrizes baseadas em evidências.[1][85]
A contagem de eosinófilos pode se tornar um indicador útil da probabilidade de benefício dos corticosteroides inalados, uma vez que a exacerbação tenha sido estabilizada.[1] O equilíbrio entre os riscos e benefícios dos corticosteroides em pessoas com exacerbações leves é incerto. No momento, não há consenso devido à falta de dados revisados por pares. Para pacientes com uma exacerbação por ano, um hemograma com ≥300 eosinófilos/microlitro pode identificar aqueles com maior probabilidade de responder aos corticosteroides inalados em combinação com um beta-2 agonista de longa duração.[1] Para pacientes com duas ou mais exacerbações por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave o suficiente para necessitar de hospitalização, os corticosteroides inalatórios em combinação com um beta-2 agonista de longa duração podem ser considerados em contagens de eosinófilos no sangue ≥100 células/microlitro. No entanto, esses limites devem ser considerados como estimativas, em vez de valores de corte precisos que podem predizer diferentes probabilidades de benefício do tratamento.[1]
Uma metanálise mostrou que a suplementação de vitamina D reduziu a taxa de exacerbações de DPOC moderada/grave em pacientes com níveis iniciais de 25-hidroxivitamina D (<25 nmol/L), mas não em indivíduos com níveis mais altos.[133] Portanto, as diretrizes internacionais da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomendam a medição dos níveis de vitamina D para pacientes hospitalizados por exacerbações da DPOC e suplementos fornecidos para aqueles com deficiência grave (níveis de vitamina D <10 ng/ml ou <25 nmol/L).[1]
Níveis baixos de imunoglobulinas foram associados ao aumento do risco de exacerbação da DPOC em pacientes com exacerbações da DPOC recorrentes.[123][124][125] Níveis baixos de imunoglobulina também estão associados ao aumento da mortalidade em 1 ano.[134] O tratamento da hipogamaglobulinemia deve ser considerado nesses pacientes, para reduzir o risco de exacerbações recorrentes.
Reabilitação pulmonar e programas de manejo da doença
Os pacientes que não aderem aos seus esquemas medicamentosos podem desenvolver piora dos sinais e sintomas associados à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). É importante discutir e determinar a adesão aos medicamentos em pacientes que apresentam exacerbações agudas.[270] A falha em aderir aos medicamentos prescritos pode ser associada à elevação dos custos com saúde.[271] Além disso, os profissionais da saúde nem sempre aderem às diretrizes existentes sobre o manejo da DPOC estável e das exacerbações agudas da DPOC.[272] Isso, por sua vez, pode impactar nos desfechos da exacerbação da DPOC. A taxa de pico de fluxo inspiratório insuficiente pode levar a uma eficácia abaixo do ideal dos medicamentos por via inalatória. Deve-se considerar a medição da taxa de fluxo inspiratório de pico durante as visitas clínicas ambulatoriais para ver se as taxas de fluxo são adequadas para incorporar o broncodilatador de manutenção atual dos pacientes, ou se a substituição de agentes alternativos pode ser necessária.[273]
Além disso, pacientes com DPOC são menos ativos fisicamente que adultos saudáveis, e baixos níveis de atividade física estão associados a uma taxa mais rápida de declínio das funções pulmonares e ao aumento das hospitalizações por exacerbações da DPOC ao longo do tempo.[262][274][275] Programas de reabilitação pulmonar fornecem recondicionamento por meio de exercícios e educação focada em comportamentos saudáveis que podem melhorar os níveis de atividade física dos pacientes e o conhecimento com relação ao manejo da doença.[232][276] Como tal, a participação dos pacientes em programas de reabilitação pulmonar pode desempenhar um papel importante na prevenção de exacerbações subsequentes, particularmente quando realizada dentro de um mês após uma exacerbação.[85][237][270][275][277] A participação na reabilitação pulmonar até 90 dias após a alta da hospitalização por exacerbação da DPOC está associada a uma redução significativa no risco de mortalidade.[230]
O acompanhamento ambulatorial de pacientes dentro de 30 dias após a alta hospitalar após exacerbações agudas também ajuda a evitar reinternações e recidiva da doença.[266] Planos de ação podem ajudar o paciente a reconhecer sintomas de piora, a iniciar o tratamento mais cedo e a reduzir o impacto geral das exacerbações.[85][278] [
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A inscrição dos pacientes em programas de manejo e de cuidados integrados da doença também pode ser uma medida efetiva para reduzir as visitas ao departamento de emergência e/ou as hospitalizações por exacerbações da DPOC.[231][246][247] No entanto, seu uso permanece um tanto controverso, dado que alguns ensaios não mostraram aumento no tempo até a re-hospitalização.[279] Um ensaio clínico randomizado e controlado precisou ser interrompido precocemente devido ao aumento observado na mortalidade no grupo de pacientes randomizados para manejo de terapia integral, em comparação com o grupo-controle que recebia cuidados clínicos de rotina baseados nas diretrizes terapêuticas.[98][249] Programas de autotratamento oferecidos imediatamente após exacerbações agudas estão associados com efeitos positivos no conhecimento dos pacientes, mas com base nas evidências existentes atualmente não é possível tirar conclusões corretas sobre sua eficácia para outros desfechos.[280] Educação com manejo que inclui acesso direto a um especialista de cuidados com a saúde pelo menos uma vez ao mês é recomendada por diretrizes baseadas em evidências para pacientes com exacerbações prévias ou recentes, para reduzir exacerbações graves subsequentes que necessitam de hospitalização.[85] Os benefícios dos programas de manejo da doença provavelmente variam de acordo com o conteúdo e a estrutura do programa, com o sistema de saúde em que são implementados e com a população de pacientes sendo estudada. O papel dos programas de internação domiciliar no manejo das exacerbações da DPOC está sendo estudado.[98][251]A telessaúde foi usada para monitoramento da doença em casa e intervenção no manejo.[281] Ensaios clínicos randomizados e controlados têm sugerido que o uso de centros de assistência telefônica com o auxílio de enfermeiros pode diminuir a ocorrência de exacerbações da DPOC, consultas de urgência e hospitalizações.[281] O uso de tais programas pode reduzir custos.[252] Outras análises sugeriram que o telemonitoramento domiciliar pode prolongar o tempo entre hospitalizações ou visitas ao pronto-socorro, mas o número total de hospitalizações pode não ser afetado e outros estudos clínicos randomizados e controlados não demonstraram efeitos benéficos claros.[98][253] Uma intervenção de reabilitação pulmonar por telessaúde com vídeo, realizada logo após a hospitalização por exacerbação da DPOC, foi associada a taxas consideravelmente mais baixas de re-hospitalização por todas as causas em 30 dias.[282] No momento, a heterogeneidade dos estudos existentes impossibilita que se chegue a uma conclusão concreta e que possa ser generalizada com relação ao papel da telessaúde na prevenção ou tratamento de exacerbações; por isso, ela não é atualmente recomendada para prevenção da exacerbação.[1][85][283]
Ventilação não invasiva
Evidências sugerem que a continuação da ventilação não invasiva após a alta hospitalar (além da oxigenoterapia domiciliar) pode reduzir a mortalidade e o risco de novas internações hospitalares em pacientes com hipercapnia grave persistente em repouso após uma exacerbação da DPOC associada com insuficiência respiratória aguda.[284]
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