História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

Um aumento duradouro do nível inicial de dispneia, além da variação diária, geralmente é observado em pacientes com exacerbação aguda.[11]

Geralmente, é identificada uma mudança no caráter e na frequência da tosse.[11] Essa mudança deve ir além das variações diárias na tosse típica do paciente.[1]

Todos os pacientes com DPOC apresentam limitação do fluxo expiratório e isso pode provocar sibilância. Os pacientes que apresentam uma exacerbação aguda podem revelar maior intensidade de sibilância e prolongamento da fase expiratória da respiração ao exame. Entretanto, a sibilância não é identificada em muitos pacientes.

Em geral, são observadas mudanças no volume ou caráter (coloração, espessura) ou em ambos. A presença de expectoração purulenta parece ser sensível e específica a altas cargas bacterianas e pode ajudar a identificar os subconjuntos de pacientes que mais podem se beneficiar da terapia com antibióticos.[119][120]

A taquipneia é frequentemente observada, podendo ser grave. É importante observar o paciente para determinar sinais de insuficiência respiratória.

Possível sinal de insuficiência respiratória iminente.

Outros fatores diagnósticos

Deve-se procurar uma história médica pregressa de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), assim como outras doenças que possam impactar a probabilidade de outro problema agudo considerado no diagnóstico diferencial. Aqueles com uma história de duas ou mais exacerbações no último ano ou aqueles com história de hospitalização decorrente de exacerbação no ano anterior são considerados de alto risco para exacerbações subsequentes.[1]

É importante determinar se o paciente apresenta história de exposição significativa a tabaco ou a outra fumaça, e se ele fuma atualmente, faz uso de cigarro eletrônico ou de outras substâncias por via inalatória (por exemplo, maconha, cocaína, hookah/shisha).

É importante determinar se o paciente tem história de pirose, gosto amargo/azedo na boca, tosse ou sufocamento após alimentação, hérnia hiatal e/ou refluxo gastroesofágico ou dificuldade de deglutição.[19][20][21][22][23] Entretanto, a DRGE deve ser considerada uma causa potencial de exacerbações recorrentes, mesmo se o paciente não apresentar os sintomas típicos citados acima e sinais de refluxo gastroesofágico. Episódios noturnos de tosse também podem indicar a presença de DRGE.

Não há estudos disponíveis demonstrando se o tratamento do refluxo melhora as exacerbações da DPOC.

Esses sintomas e outros sintomas inespecíficos como insônia, nível de atividade reduzido e perda de apetite são comumente identificados em pessoas com uma exacerbação aguda da DPOC.[109][118]

Apesar de esses sintomas terem grande impacto na qualidade de vida do paciente, eles geralmente não são usados para determinar se há exacerbação.

Pode ser resultante da piora das limitações do fluxo aéreo e da hiperinsuflação torácica.[14] Entretanto, deve ser considerada a possibilidade de um infarto do miocárdio ou de pneumotórax, se a constrição torácica for acentuada ou outros desconfortos torácicos estiverem presentes.

Pode se desenvolver como resultado do aumento da vasoconstrição hipóxica decorrente da hipoxemia induzida pela exacerbação. O consequente aumento na resistência vascular pulmonar e/ou na pressão arterial pulmonar pode levar a uma insuficiência cardíaca direita aguda. Pode haver pressão venosa jugular elevada, refluxo hepatojugular, edema periférico e hipotensão relativa

Deve ser determinado se o paciente tem história de exposição significativa a fumaça preta, como fumaça de lenha, poeira e/ou outros poluentes, como produtos químicos ou material particulado.

Inclui tontura, confusão e/ou alteração de personalidade

Em geral, <50% das pessoas com exacerbações agudas da DPOC apresentam febre.[38][41][72]

A presença de febre alta e/ou persistente pode levar à consideração da presença de pneumonia bacteriana, vírus da gripe (influenza) ou outra infecção.

Sinal de insuficiência respiratória iminente.

Sinal de insuficiência respiratória iminente.

Fatores de risco

Estima-se que vírus respiratórios sejam responsáveis por cerca de 22% a 64% das exacerbações agudas.[37][36] Enquanto se acreditava que as infecções bacterianas eram a causa predominante das exacerbações da DPOC, o uso de novas técnicas moleculares demonstrou a importância das infecções virais como fatores desencadeantes.[36]

O rinovírus foi isolado em pacientes com exacerbação aguda da DPOC com mais frequência que qualquer outro vírus.[66]

Os vírus da gripe (influenza), sincicial respiratório, parainfluenza, coronavírus, adenovírus e metapneumovírus humano também foram associados aos episódios.[38][40][41][67][42]

As exacerbações associadas aos vírus respiratórios demonstraram ser mais graves e levam mais tempo para remitir, em comparação àquelas atribuídas a outros fatores desencadeantes.[66][68] Não é incomum a coinfecção por patógenos virais e bacterianos. O coronavírus é um fator desencadeante conhecido de exacerbações da DPOC.[69][36] Embora não esteja claro se o SARS-CoV-2 (o vírus que causa a COVID-19) pode desencadear exacerbações da DPOC, acredita-se que seja o caso, de maneira similar a outros vírus respiratórios.[1]

Existe a hipótese de que a presença crônica de vírus respiratórios no trato respiratório inferior pode ter um papel na patogênese da DPOC.[70]

Acredita-se que as infecções bacterianas sejam um fator desencadeante comum de exacerbações, embora as interações entre fatores do hospedeiro, bactérias, vírus e alterações na qualidade do ar também possam dar causa ou contribuir para exacerbações.[1][71] Evidências sugerem que a presença de expectoração purulenta esteja frequentemente associada a uma infecção bacteriana do trato respiratório inferior.[72] Devido ao fato de o trato respiratório inferior poder não ser estéril nas pessoas com DPOC, a interpretação dos resultados da cultura das amostras dos tratos respiratórios superior e inferior deve ser feita com cautela. Há evidências mistas quanto ao fato de contagens de colônias bacterianas maiores que o nível inicial estarem presentes nos pacientes com exacerbação aguda da DPOC.[73][74]

Os patógenos bacterianos identificados com mais frequência são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[38][60] O papel de outros patógenos Gram-positivos, como Staphylococcus aureus, e Gram-negativos, como Pseudomonas aeruginosa, na patogênese da exacerbação aguda da DPOC é menos claro, mas pacientes com DPOC mais grave ou com maior frequência e/ou gravidade das exacerbações, ou aqueles que foram hospitalizados recentemente ou fizeram uso diário recente (nas últimas 2 semanas) de corticosteroides sistêmicos (ou seja, >10 mg/dia de prednisolona), são mais suscetíveis à colonização por esses patógenos.[38][75]

Ficou demonstrado que a aquisição de uma nova cepa de bactérias por pacientes com DPOC leva ao risco de exacerbação aguda.[76] Alterações na resposta imune inata e/ou adaptativa podem resultar na perpetuação cíclica de inflamação ou infecção.[51]

A infecção concomitante por patógenos bacterianos e virais do trato respiratório está associada a episódios mais graves.[59] O tratamento com antibióticos tem sido associado a melhores desfechos das exacerbações moderadas a graves.[77][78] A vacinação contra a gripe (influenza) pode ter um efeito protetor por reduzir o risco de infecção por Pseudomonas aeruginosa.[38]

O refluxo gastroesofágico e a disfunção da deglutição com aspiração associada são gatilhos comuns da exacerbação da DPOC.[19][20][21][22][23] Não há estudos disponíveis demonstrando se o tratamento do refluxo melhora as exacerbações da DPOC.

Evitar o tabagismo e abandonar o hábito de fumar são as melhores medidas não somente para evitar o início da DPOC, mas também para evitar a progressão de sua gravidade.[79][80] O abandono do hábito de fumar também pode reduzir o risco de exacerbações. Recomenda-se o abandono, aconselhamento e tratamento do hábito de fumar para as pessoas com DPOC.[81][82] Também é recomendável evitar todos os tipos de irritantes inalatórios (incluindo cigarros eletrônicos, maconha por via inalatória, cocaína, hookah/shisha e outros irritantes ambientais).[1]

Os níveis cada vez maiores de poluentes do ar, especificamente de dióxido de nitrogênio (NO2), dióxido de enxofre (SO2), ozônio (O3) e partículas de fumaça preta, incluindo fumaça de madeira, estão associados a um maior índice de exacerbações agudas e internações hospitalares nas pessoas com DPOC.[83][84][85] Picos de poluição no ar também podem aumentar hospitalizações e mortalidade.[86]

Foi verificado que a exposição a muitos desses poluentes induz uma resposta inflamatória do trato respiratório.[33] A exposição a outros irritantes, como produtos de limpeza, produtos para o cabelo e outros químicos também representam risco de exacerbação da DPOC.[46]

Organismos atípicos (espécies Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella) foram associados a exacerbações agudas, apesar de haver resultados controversos.[87][88][89] Não há evidências suficientes para sugerir que a cobertura antimicrobiana para patógenos bacterianos atípicos melhore os desfechos.

Mudanças de temperatura e umidade estão associadas ao risco elevado de exacerbações agudas da DPOC.[33][90] Entretanto, ainda não está claro se mudanças na temperatura e/ou umidade do ambiente ou mudanças no risco de infecção por vírus respiratórios e/ou outros patógenos são responsáveis por essa associação.

As taxas de exacerbação e a mortalidade por todas as causas tendem a ser maiores durante os meses de inverno.[24]

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