Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
dispneia
Um aumento sustentado do nível basal de dispneia além da variação diária é o principal sintoma de uma exacerbação.[1][90]
Documente o grau atual de dispneia e a tolerância ao exercício.
Use uma pontuação validada para exacerbações ou consulte os resultados de pontuação anteriores obtidos na condição estável, como a escala estendida de dispneia do Medical Research Council (eMRCD), usada na DPOC estável para classificar o grau de dispneia de acordo com o nível de esforço.[94]
Defina como isso mudou em relação à linha basal do paciente e/ou à taxa de deterioração, se possível, usando resultados anteriores ou perguntando ao paciente ou à família/cuidadores.
Isso ajuda a determinar a estratégia de escalonamento e o nível de funcionalidade a ser buscada na alta hospitalar.
Practical tip
Os pacientes podem descrever a dispneia em termos de capacidade reduzida de exercício. Por exemplo, eles podem relatar que só conseguiram andar 10 metros nos últimos dois dias, quando normalmente conseguiriam andar 50 metros antes de sentir falta de ar.
tosse
aumento da purulência e volume do escarro
Pergunte se há uma alteração no volume, espessura ou cor do escarro.
Investigue bronquiectasias em pacientes que apresentam repetidamente exacerbações com escarro purulento.[1]
Um aumento na purulência do escarro pode indicar a presença de bactérias.[1]
Verificou-se que a presença de escarro verde é 94.4% sensível e 77% específica para a produção de uma alta carga bacteriana, identificando um subconjunto distinto de pacientes nos quais as bactérias estão fortemente associadas à exacerbação.[95]
Os patógenos bacterianos identificados com mais frequência são Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[34][54]
A infecção viral também pode causar aumento da produção de escarro isoladamente ou levar a um ambiente alterado que pode promover infecção bacteriana secundária.[95]
Não é incomum a coinfecção por patógenos virais e bacterianos.
Practical tip
Pode ser difícil avaliar a produção de escarro, pois alguns pacientes o engolem em vez de expectorá-lo.[1] Isso varia de paciente para paciente, mas esteja ciente dessa possibilidade ao perguntar aos pacientes sobre alterações no volume ou na espessura. O ideal é pedir uma amostra para avaliar você mesmo a cor e a espessura.
sibilo
Ausculte para verificar a presença de um sibilo.[1] Cuidado com o “peito silencioso” (diminuição do murmúrio vesicular), que pode indicar insuficiência respiratória iminente.
Pode se manifestar como prolongamento da fase expiratória da respiração no exame.
Considere as causas cardíacas da sibilância ou a presença de asma.[96]
Practical tip
O ruído transmitido pelas vias aéreas superiores (“sibilo”) é comum tanto como sintoma quanto como sinal. Esteja ciente de que pacientes ou familiares podem descrever “sibilo”, especialmente ao esforço, que na verdade é ruído transmitido pelas vias aéreas superiores e não sibilo. Considere isso na auscultação. Da mesma forma, o sibilo ouvido ao final do leito geralmente vem das vias aéreas superiores, em vez dos bronquíolos, e pode não melhorar com o tratamento usual da DPOC.
constrição/dor torácica
Pergunte se o paciente sente “aperto” no peito.
Pode resultar da piora da limitação do fluxo aéreo e da hiperinsuflação torácica.[14]
A dor torácica é comum secundária à tosse e/ou aumento do trabalho respiratório (desconforto muscular respiratório).
Considere a possibilidade de exacerbação da asma, infarto do miocárdio ou pneumotórax se houver constrição torácica acentuada ou outro desconforto/dor torácica. Envolva colegas seniores para uma investigação e gerenciamento adequados.
Practical tip
Muitos pacientes com DPOC são idosos e frágeis e podem ter comorbidades com parâmetros basais anormais. Ao avaliar a gravidade, considere quaisquer alterações no estado dos sintomas em relação ao nível basal do paciente, em vez de usar pontos de corte absolutos.
taquipneia
Use uma abordagem Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação), Disability (incapacidade), Exposure (exposição) para avaliar o paciente. No hospital, envolva sua equipe sênior quando necessário.
Observe se há taquipneia.
Fique alerta para a presença ou início iminente de insuficiência respiratória.
taquicardia
Observe a frequência e o ritmo do pulso.
A fibrilação atrial é uma comorbidade comum e faz parte do escore DECAF (Dispneia, Eosinopenia, Consolidação, Acidemia e Fibrilação Atrial), um escore prognóstico usado para prever a mortalidade intra-hospitalar.[101]
fatores de risco
Obtenha uma história cobrindo os prováveis fatores de risco para uma exacerbação da DPOC, incluindo:
Diagnóstico de DPOC confirmado por espirometria
Pergunte sobre exacerbações anteriores e uso prévio de ventilação não invasivapois pacientes com histórico de duas ou mais exacerbações no ano anterior, ou aqueles com histórico de hospitalização por exacerbação no ano anterior, são considerados de alto risco para exacerbações subsequentes.[24][58]
Revise as anotações do paciente para verificar os resultados recentes da espirometria que confirmam o diagnóstico de DPOC.[93] Se não houver nenhum resultado de espirometria registrado e o paciente for internado no hospital devido a uma exacerbação, organize a espirometria para confirmar o diagnóstico de DPOC.[93] Durante períodos de alta prevalência de COVID-19 na comunidade, a espirometria deve ser restrita a pacientes que necessitam de exames urgentes ou essenciais para o diagnóstico da DPOC e/ou para avaliar o estado da função pulmonar para procedimentos intervencionistas ou cirurgias.[1][99]
Pergunte sobre uma mudança nos sintomas: os sintomas existentes pioraram ou há novos sintomas? Há quanto tempo os sintomas estão presentes?
infecção recente[1][90]
Pergunte ao paciente se ele teve aumento da tosse, dispneia ou escarro mucopurulento nos últimos 5 dias. Pergunte se eles tiveram febre ou notaram alterações no escarro.
As infecções virais são a principal causa de uma exacerbação, sendo o rinovírus humano o agente causador mais comum.[1]
A infecção viral também pode causar aumento da produção de escarro isoladamente ou levar a um ambiente alterado que pode promover infecção bacteriana secundária.[95]
Os patógenos bacterianos mais frequentemente identificados nas exacerbações da DPOC incluem Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.[34][54]
A coinfecção com patógenos virais e bacterianos não é incomum.
Practical tip
Ao perguntar a um paciente sobre exacerbações anteriores, tenha em mente que ele pode não pensar em termos de “exacerbações”, mas pode explicar que recebeu antibióticos e corticosteroides para uma “infecção torácica” prévia.
Pode ser útil perguntar sobre a constelação de sintomas experimentados (aumento da tosse, dispneia e catarro mucopurulento) ou fazer perguntas específicas sobre:
Visitas prévias ao hospital
Visitas prévias ao clínico geral
Ciclos de corticosteroides orais ou antibióticos.
Alguns pacientes mantêm corticosteroides como medicamento de reserva em casa e, portanto, podem fazer um ciclo sem consultar um profissional de saúde.
Os sintomas de uma exacerbação geralmente duram de 7 a 10 dias, embora possam ser mais longos.[1]
Tabagismo
Verifique se o paciente fuma atualmente e/ou teve exposição significativa à fumaça do tabaco.[90]
Exposição à poluição[90]
Pergunte sobre pesticidas, fumaça de madeira, poeira e outros poluentes.
Isso pode incluir a exposição a biocombustíveis ao cozinhar em fogo aberto em ambientes fechados.
Verifique a ocupação do paciente. Isso pode expô-los a poluentes ou irritantes que causariam uma exacerbação.
A exposição de curto prazo a material particulado fino está associada ao aumento das hospitalizações por exacerbações agudas e ao aumento da mortalidade.[1]
cor pulmonale
Cor pulmonale pode se desenvolver como resultado do aumento da vasoconstrição hipoxêmica da artéria pulmonar devido à hipoxemia induzida por exacerbação. O aumento resultante na resistência vascular pulmonar e/ou na pressão arterial pulmonar pode levar à insuficiência cardíaca direita aguda.
Se você suspeitar de cor pulmonale, exclua outras causas de edema periférico e faça um diagnóstico clínico com base na presença de:[90]
Edema periférico
Pressão venosa jugular elevada
Refluxo hepatojugular
Elevação paraesternal sistólica
Hipotensão relativa
Segunda bulha cardíaca pulmonar alta.
Esses sinais podem ser difíceis de definir na prática devido à presença de um tórax hiperinsuflado.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
sinais de insuficiência respiratória
Avalie sinais sugestivos de insuficiência respiratória. Em consulta com sua equipe sênior, organize a admissão em um centro de cuidados de nível superior (unidade de alta dependência ou unidade de terapia intensiva) se a exacerbação for grave e você detectar sinais de insuficiência respiratória aguda.
Alteração no estado mental[1]
Procure sonolência, confusão, alterações da personalidade, irritabilidade.
Cefaleias pela manhã
Sinal de agravamento da insuficiência ventilatória hipercápnica.
Isso pode ser acompanhado por um aumento da sonolência diurna.
Mal-estar e fadiga
Esses sintomas e outros sintomas inespecíficos como insônia, nível de atividade reduzido e perda de apetite são comumente identificados em pessoas com uma exacerbação aguda da DPOC.[115][116]
Esses sintomas têm um grande impacto na qualidade de vida, mas não são diagnósticos próprios de uma exacerbação.
uso dos músculos acessórios
Sinal de insuficiência respiratória iminente.
Isso pode ser acompanhado por uma respiração com os lábios franzidos.
movimentos paradoxais do abdome
Sinal de insuficiência respiratória iminente.
Mais comum quando há fraqueza muscular respiratória.
febre
Pode ser um sinal de infecção bacteriana, o que significa a necessidade de antibioticoterapia.
Considere uma pneumonia bacteriana ou infecção pelo vírus influenza se houver febre alta e/ou persistente.
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