Última revisão: 30 Out 2020
Última atualização: 08 Set 2020

Visão geral

Doença
Descrição

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como pneumonia adquirida fora do hospital ou de unidades de saúde. Os pacientes com PAC geralmente apresentam sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior (ou seja, tosse, dispneia, dor torácica pleurítica, escarro mucopurulento, mialgia e febre). Os pacientes idosos em particular frequentemente são afebris e podem apresentar confusão mental e agravamento das doenças subjacentes. Os patógenos bacterianos e virais são a principal causa de PAC; a maioria das infecções é causada por Streptococcus pneumoniae (também conhecido como pneumococo), que é considerado o protótipo da pneumonia bacteriana típica. As infecções por fungos e parasitas ocorrem com menos frequência, mas devem ser consideradas nos pacientes imunocomprometidos ou com histórico relevante de viagens recentes, respectivamente. O julgamento clínico juntamente com uma regra de predição validada para o prognóstico são usados para determinar a necessidade de internação hospitalar em adultos com PAC.[1] A confirmação radiográfica do diagnóstico (presença de nova condensação à radiografia de tórax) deve ser obtida nos pacientes hospitalizados.

A pneumonia hospitalar é uma infecção aguda do trato respiratório inferior que, por definição, é adquirida depois de pelo menos 48 horas de hospitalização e não está incubada no momento da internação.[2] O espectro da pneumonia hospitalar distingue-se atualmente da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), sendo esta última definida como um tipo de pneumonia que ocorre mais de 48 horas após a intubação endotraqueal. A pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS) não é mais considerada uma entidade clínica nas diretrizes mais recentes para pneumonia hospitalar e PAVM pela Infectious Diseases Society e a American Thoracic Society.[2] A pneumonia hospitalar e a PAVM geralmente são causadas por infecção bacteriana, e o início oportuno da terapêutica antimicrobiana apropriada é um fator prognóstico fundamental.[3] Uma cultura do trato respiratório inferior deve ser obtida antes do início dos antibióticos, e os resultados usados para se reduzir a terapia e atingir o patógeno específico. Os agentes de amplo espectro são indicados onde houver fatores de risco para patógenos resistentes a múltiplos medicamentos; o esquema de tratamento deve ser orientado pelos dados locais de resistência antimicrobiana.[4][2]

Pneumonia viral

Patógenos virais são frequentemente responsáveis pelas pneumonias adquirida na comunidade e hospitalar. A infecção geralmente é causada pelo vírus influenza, vírus sincicial respiratório (VSR) ou vírus parainfluenza; destes, o vírus influenza é a principal causa em adultos.[5] Pacientes nas extremidades etárias e indivíduos com supressão imunológica de qualquer causa, incluindo gravidez, têm aumento do risco de pneumonia viral. As características clínicas são inespecíficas, mas um diagnóstico pode ser feito isolando-se o ácido nucleico viral das secreções do trato respiratório.[6] Existem várias terapias antivirais e medidas profiláticas eficazes para infecções virais específicas, que podem ser oferecidas aos pacientes com alto risco. No entanto, os cuidados de suporte continuam sendo a pedra angular do tratamento na população em geral.[7] A coinfecção com um patógeno viral e bacteriano, ou infecção bacteriana superadicionada, está associada ao aumento da virulência bacteriana e maior morbidade e mortalidade. Os microrganismos comumente implicados incluem vírus influenza, VSR, vírus parainfluenza e metapneumovírus humano; complicada por infecção por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.[8]

Uma infecção respiratória aguda causada pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Foi identificada pela primeira vez na cidade de Wuhan, província de Hubei, China, em dezembro de 2019.

A síndrome respiratória aguda grave (SARS) é uma pneumonia viral causada pelo coronavírus SARS (SARS-CoV).[9] Não houve registro de casos de infecção desde 2004. Os fatores de risco incluem história de viagem recente, contato próximo com indivíduos infectados e trabalho em laboratório com o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV). Inicialmente os pacientes desenvolvem sintomas prodrômicos parecidos com os da gripe (influenza). A tosse (inicialmente seca), a dispneia e a diarreia podem estar presentes na primeira semana, mas são mais comumente relatadas na segunda semana da doença. A transmissão geralmente é causada pelo contato direto com indivíduos infectados por meio de gotículas respiratórias, e geralmente ocorre durante a segunda semana da doença.[10] Em casos graves, os pacientes desenvolvem uma dificuldade respiratória e dessaturação de oxigênio que progridem rapidamente; cerca de 20% dos casos necessitam de cuidados intensivos.[11][12][13][14]

Síndrome respiratória do Oriente Médio

A síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) é uma infecção viral aguda do trato respiratório causada pelo novo betacoronavírus MERS-CoV (síndrome respiratória por coronavírus do Oriente Médio). A MERS deve ser considerada quando uma doença respiratória grave ocorre nas 2 semanas seguintes a residência ou viagem ao Oriente Médio ou áreas de surto, e/ou após contato próximo com indivíduos infectados. A maioria dos casos são o resultado da transmissão entre humanos, com picos de casos confirmados ocorrendo durante surtos nosocomiais.[15] O espectro clínico da infecção varia de ausência de sintomas ou sintomas respiratórios leves a pneumonia grave, rapidamente progressiva, síndrome do desconforto respiratório agudo, choque séptico ou insuficiência de múltiplos órgãos resultando em óbito. O tratamento é, principalmente, de suporte.

A pneumonia bacteriana atípica é causada por organismos atípicos que não são detectáveis em coloração de Gram e não podem ser cultivados por meio dos métodos padrão. Os organismos mais comuns são Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (Chlamydia pneumoniae) e Legionella pneumophila.[16] Em geral, a pneumonia bacteriana atípica é caracterizada por um complexo de sintomas que inclui cefaleia, febre baixa, tosse e mal-estar. Os sintomas constitucionais costumam predominar sobre os achados respiratórios, podendo haver manifestações extrapulmonares. Na maioria dos casos, a apresentação está no espectro mais brando de pneumonia adquirida na comunidade; no entanto, a infecção pode resultar em pneumonia grave, necessitando de internação em terapia intensiva. Como coorte, os pacientes hospitalizados com infecção atípica tendem a ser mais jovens e com menor probabilidade de apresentar comorbidades cardiovasculares, renais ou metabólicas do que aqueles com pneumonia não atípica.[17]

O Mycoplasma pneumoniae causa pneumonia adquirida na comunidade e infecção do trato respiratório superior. O M. pneumoniae ocorre principalmente em crianças e adultos jovens, e geralmente é observado em cenários comunitários de contato próximo (por exemplo, em colégios internos, faculdades e bases militares).[16] Em geral, o diagnóstico é realizado clinicamente, mas pode ser confirmado usando-se testes de amplificação de ácidos nucleicos ou culturas.

A Chlamydia pneumoniae é uma causa comum de infecção aguda do trato respiratório em todas as faixas etárias, em todo o mundo. A infecção por C pneumoniae representa cerca de 10% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade.[18] As características clínicas são inespecíficas e amplas, mas classicamente incluem febre e tosse, precedida por sintomas do trato respiratório superior.[19] A pneumonia provocada por C pneumoniae não pode ser diferenciada clinicamente de outros organismos que causam pneumonia atípica, especialmente Mycoplasma pneumoniae.[20] O diagnóstico pode ser confirmado usando-se testes de amplificação de ácidos nucleicos.

A pneumonia por Legionella, conhecida como doença do legionário, ocorre quando a bactéria é inalada (ou raramente aspirada) para dentro dos pulmões. Quase todos os casos de doença do legionário adquirida na comunidade estão associados a aerossóis contaminados produzidos por sistemas de água fabricados pelo homem.[21] A manifestação inclui sintomas respiratórios, como tosse (pode não ser produtiva) e dispneia, febre, calafrios e dor torácica. Os outros sintomas incluem cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal ou diarreia. A infecção por Legionella pneumophila pode resultar em pneumonia grave, necessitando de internação em unidade de terapia intensiva.[22]

A pneumonia por Pneumocystis (PPC) é uma infecção pulmonar causada pelo organismo fúngico Pneumocystis jirovecii (antes conhecido como Pneumocystis carinii). Tipicamente, causa doença clínica em pacientes gravemente imunocomprometidos, como pacientes HIV-positivos com contagem de células CD4 <200 células/microlitro, receptores de transplante de medula óssea ou de órgãos sólidos, pacientes com neoplasias hematológicas ou pacientes que recebem terapia imunossupressora crônica ou corticosteroides em longo prazo.

A coccidioidomicose é uma infecção fúngica causada pelo fungo endêmico Coccidioides, encontrado nas áreas endêmicas do sudoeste dos EUA, norte do México e áreas limitadas da América Central e do Sul. A infecção é adquirida pela inalação de artrósporos no ar e pode ser assintomática ou ser a causa de síndromes pulmonares agudas e crônicas e, raramente, infecção extrapulmonar.[23]

A aspergilose é uma infecção causada pela inalação dos conídios aerossolizados (esporos) do fungo Aspergillus, encontrado de forma onipresente no solo. A aspergilose afeta principalmente pacientes imunocomprometidos e é rara em hospedeiros imunocompetentes. O espectro clínico varia de acordo com o grau de imunocomprometimento, variando da colonização à doença invasiva, com possível envolvimento dos pulmões, seios nasais, cérebro e pele. A aspergilose pulmonar invasiva tem uma apresentação inespecífica, com tosse, dor torácica pleurítica e febre. Notavelmente, a febre pode estar ausente em pacientes imunocomprometidos, e um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico precoce.[24] Um aspergiloma se forma em cavidades pulmonares preexistentes, geralmente secundárias à tuberculose, e geralmente é assintomático.[25]

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade à colonização brônquica por Aspergillus fumigatus. Os pacientes geralmente apresentam diagnóstico prévio de atopia, asma ou fibrose cística.[26] As características manifestas incluem obstrução brônquica, febre, mal-estar, expectoração de rolhas de muco amarronzado, eosinofilia sérica periférica e hemoptise. Se não tratada, a ABPA pode causar bronquiectasia, fibrose e comprometimento respiratório.

A aspiração consiste na inalação de material estranho para o interior das vias aéreas para além das pregas vocais.[27] Ela pode ser classificada como pneumonite por aspiração ou pneumonia por aspiração. A pneumonite por aspiração é uma lesão química que ocorre após a aspiração de conteúdo gástrico.[28] Os fatores de risco fortes incluem uma diminuição do nível de consciência de qualquer causa, o que pode levar a um reflexo inadequado da tosse e a um comprometimento do fechamento da glote; disfagia; anestesia geral; tubo de intubação ou traqueostomia; e idade avançada.[29]

A pneumonia por aspiração resulta da inalação de conteúdo orofaríngeo colonizado para as vias aéreas inferiores, causando lesão pulmonar e infecção. Os principais recursos diagnósticos incluem a tosse e a dispneia no contexto de fatores de risco para aspiração, o que deve levar ao encaminhamento para uma avaliação da deglutição.[30]

A pneumonia neonatal pode resultar da aspiração, geralmente de mecônio, que causa uma reação inflamatória nas vias aéreas. Os bebês nascidos com líquido amniótico tinto de mecônio estão sob risco e geralmente apresentam desconforto respiratório logo após o nascimento.[31]

A bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOPO) é um distúrbio inflamatório dos bronquíolos distais e dos alvéolos.[32] A apresentação típica é a de um indivíduo com uma doença semelhante à gripe que se desenvolve ao longo de algumas semanas, consistindo em febre leve, artralgia, fadiga e tosse não produtiva. Na maioria dos casos, a etiologia é desconhecida; o termo pneumonia em organização criptogênica (POC) pode ser aplicado nesses casos. A POC se refere a um processo inflamatório organizado nos alvéolos de causa desconhecida.[33] No entanto, a pneumonia em organização pode surgir após uma pneumonia infecciosa, exposição a medicamentos específicos ou fatores ambientais desencadeantes, transplante pós-órgão ou no contexto de uma doença imunológica.[32] A dispneia se desenvolve mais tardiamente, e estertores bilaterais ao final da inspiração são frequentemente ouvidos ao exame. A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento com corticosteroides.[32]

A pneumonite por hipersensibilidade (PH), também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é o resultado de uma reação alérgica não mediada por IgE, em resposta à repetida inalação de alérgenos. Isso inclui uma variedade de materiais orgânicos ou produtos químicos e metais de baixo peso molecular, com a exposição frequentemente ocorrendo em locais de trabalho.[34] A inflamação da PH se manifesta nos alvéolos e nos bronquíolos distais. As características clínicas dependem da concentração e da frequência da exposição, com as apresentações aguda, crônica e aguda sobre crônica tendo sido descritas.[35]

A dispneia, também conhecida como dificuldade de respirar ou falta de ar, é uma sensação subjetiva de desconforto respiratório. A etiologia é ampla, variando de processos leves e autolimitados até condições de risco de vida. As doenças dos sistemas cardiovascular, pulmonar e neuromuscular são as etiologias mais comuns. Ao se fazer uma distinção entre dispneia aguda, subaguda e dispneia crônica, que está presente por mais de 4 semanas, o diagnóstico diferencial pode ser estreitado.[36] A dispneia é uma característica diagnóstica fundamental da pneumonia.

A tosse é um sintoma respiratório comum, que pode representar um desafio diagnóstico devido à sua associação com uma variedade de condições.[37] A tosse pode ser classificada de acordo com a sua duração. Uma tosse aguda dura menos de 3 semanas e é mais comum devido a uma infecção viral do trato respiratório superior. A tosse subaguda dura entre 3 e 8 semanas e geralmente é de origem pós-infecciosa.[38] Se a duração da tosse ultrapassar 8 semanas, é necessária uma abordagem sistemática para elucidar a causa e determinar o melhor tratamento. As etiologias comuns da tosse crônica (tosse que persiste por >8 semanas) em adultos não fumantes com uma radiografia torácica normal que não usam inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) incluem síndrome tussígena das vias aéreas superiores, asma, doença do refluxo gastroesofágico e bronquite eosinofílica não asmática.[39][40][41] Pacientes com tosse crônica (geralmente produtiva de escarro), história de febre, mal-estar e dor torácica, e com achados de exames de macicez à percussão, murmúrios vesiculares reduzidos e presença de estertores, devem fazer exames para pneumonia.

O infiltrado pulmonar persistente ocorre quando uma substância mais densa que o ar (por exemplo, pus, edema, sangue, surfactante, proteínas ou células) permanece no parênquima pulmonar. Pneumonias sem resolução ou de resolução lenta constituem as categorias comuns mais amplas de infiltrados pulmonares persistentes.[42] A persistência é atribuída a defeitos nos mecanismos de defesa do hospedeiro, à presença de organismos incomuns ou resistentes ou a doenças que mimetizam a pneumonia.[43]

Colaboradores

BMJ Publishing Group

Divulgações

This overview has been compiled using the information in existing sub-topics.

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais