Avaliação do infiltrado pulmonar persistente

O infiltrado pulmonar persistente ocorre quando uma substância mais densa que o ar (por exemplo, pus, edema, sangue, surfactante, proteínas ou células) permanece no parênquima pulmonar. Pneumonias sem resolução ou de resolução lenta constituem as categorias comuns mais amplas de infiltrados pulmonares persistentes.[1]Menendez R, Perpina M, Torres A. Evaluation of non-resolving and progressive pneumonia. Semin Respir Infect. 2003 Jun;18(2):103-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12840791?tool=bestpractice.com [2]Kuru T, Lynch JP 3rd. Non-resolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med. 1999 Sep;20(3):623-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516909?tool=bestpractice.com [3]Cunha BA. Slowly resolving and nonresolving pneumonias. Drugs Today (Barc). 2000 Dec;36(12):829-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12845341?tool=bestpractice.com A persistência é atribuída a defeitos nos mecanismos de defesa do hospedeiro, à presença de organismos incomuns ou resistentes ou a doenças que mimetizam a pneumonia.[4]Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8118630?tool=bestpractice.com [5]Orens JB, Sitrin RG, Lynch JP 3rd. The approach to nonresolving pneumonia. Med Clin North Am. 2004 Feb;52(2):224-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8078373?tool=bestpractice.com

Classificação

A classificação desses distúrbios pode se tornar bastante complexa, pois alguns médicos se concentram principalmente nas anormalidades radiológicas, ao passo que outros enfatizam as características clínicas associadas. A pneumonia sem resolução ou de resolução lenta é vagamente definida como uma pneumonia que não melhora clinicamente ou até mesmo piora, apesar de um mínimo de 10 dias de antibioticoterapia adequada, ou como infiltrado radiográfico que não se resolve em até 12 semanas.[6]El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, et al. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14728631?tool=bestpractice.com [7]Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS. Nonresolving or slowly resolving pneumonia: diagnosis and management in the elderly patient. Clin Chest Med. 1993 Sep;14(3):555-69. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8222569?tool=bestpractice.com ​ A pneumonia de resolução lenta é geralmente definida como a persistência do infiltrado radiográfico em um paciente com melhora clínica por >4 semanas (<50% de resolução em 1 mês).[8]Eisenberg GM, Flippin HF, Israel HL, et al. Delayed resolution of pneumonias. Med Clin North Am. 1956 Sep;40(5):1291-303. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13358319?tool=bestpractice.com [9]Kirtland SH, Winterbauer RH. Slowly resolving, chronic, and recurrent pneumonia. Clin Chest Med. 1991 Jun;12(2):303-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1855373?tool=bestpractice.com [10]Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am. 2001 Nov;85(6):1511-30, xi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11680114?tool=bestpractice.com [11]Fein AM, Feinsilver SH. Non-resolving and slowly resolving pneumonia. In: Feinsilver SH, Fein AM, eds. Textbook of bronchoscopy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995:286-301.

Sugere-se um período de espera de 12 a 14 semanas para que a pneumonia de resolução lenta seja considerada sem resolução (ou crônica) em pacientes idosos com pneumonia bacteriana não tuberculosa.[6]El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, et al. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14728631?tool=bestpractice.com A pneumonia não responsiva é caracterizada por uma resposta clínica inadequada apesar de tratamento com antibióticos. Ela é um fator de risco independente para morte e para resolução tardia de infiltrado pulmonar.[12]Menendez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Neumofail Group. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax. 2004 Nov;59(11):960-5. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1746855&blobtype=pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15516472?tool=bestpractice.com [13]Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007 Oct;132(4):1348-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17934120?tool=bestpractice.com ​ Causas não infecciosas são responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de pneumonia sem resolução.[12]Menendez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Neumofail Group. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax. 2004 Nov;59(11):960-5. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1746855&blobtype=pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15516472?tool=bestpractice.com

Resposta terapêutica

Uma boa resposta clínica ao infiltrado pulmonar é definida como uma eliminação de 50% dos achados radiográficos torácicos em 4 semanas de terapia.[6]El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, et al. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14728631?tool=bestpractice.com A melhora clínica e a resolução da leucocitose dão suporte à conclusão que o paciente respondeu à antibioticoterapia, mesmo quando as anormalidades radiográficas torácicas persistem.[2]Kuru T, Lynch JP 3rd. Non-resolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med. 1999 Sep;20(3):623-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516909?tool=bestpractice.com No caso de pneumonia, a maioria dos pacientes apresenta temperatura normal e diminuição da tosse 3 a 5 dias após o início do tratamento. Quando não tiver ocorrido melhora clínica e os achados nas radiografias torácicas não apresentarem alteração ou piorarem, ou se pelo menos não ocorrer uma resolução radiográfica parcial em até 4 semanas, uma avaliação mais profunda é essencial, mesmo em pacientes assintomáticos.[2]Kuru T, Lynch JP 3rd. Non-resolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med. 1999 Sep;20(3):623-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516909?tool=bestpractice.com [10]Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am. 2001 Nov;85(6):1511-30, xi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11680114?tool=bestpractice.com [14]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clin Microbiol Infect. 2011 Nov;17 (Suppl 6):E1-59. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)61404-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com

Resposta variável

A resolução de pneumonias sem resolução varia e depende do agente causador, da gravidade da doença e de fatores do hospedeiro.[4]Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8118630?tool=bestpractice.com [6]El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, et al. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14728631?tool=bestpractice.com Diversos fatores de risco podem retardar a velocidade da eliminação radiográfica da doença:[2]Kuru T, Lynch JP 3rd. Non-resolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med. 1999 Sep;20(3):623-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10516909?tool=bestpractice.com [15]Cassiere H, Rodrigues JC, Fein AM. Delayed resolution of pneumonia: when is slow healing too slow? Postgrad Med. 1996 Jan;99(1):151-4, 157-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8539201?tool=bestpractice.com

• Idade >60 anos: a eliminação radiográfica do infiltrado pulmonar na conclusão da antibioticoterapia diminui 20% por década depois dos 20 anos de idade

• Desnutrição

• Comorbidades clínicas (DPOC, insuficiência cardíaca, diabetes, insuficiência renal, imunodeficiência, ingestão de bebidas alcoólicas, tabagismo, exposição ocupacional, câncer, tratamento de câncer, doença sistêmica): pacientes com neoplasias hematológicas, distúrbios de imunossupressão ou exposição a pó de sílica, alumínio ou titânio têm propensão a infiltrado pulmonar persistente

• Micro-organismo causador

• Gravidade inicial da infecção

• Retardo no início da terapia.