Complicaciones
Los primeros informes sugieren que los pacientes de COVID-19 tratados en la unidad de cuidados intensivos pueden presentar un síndrome de cuidados intensivos posteriores, un espectro de discapacidad psiquiátrica, cognitiva y/o física (p. ej., debilidad muscular, disfunción cognitiva, insomnio, depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, delirio, encefalopatía) que afecta a los supervivientes de enfermedades graves y persiste después de que el paciente ha sido dado de alta de la unidad de cuidados intensivos. La debilidad afecta al 33% de los pacientes que reciben ventilación mecánica, al 50% de los pacientes con sepsis, y a <50% de los pacientes que permanecen en la unidad de cuidados intensivos durante más de una semana. La disfunción cognitiva afecta al 30% al 80% de los pacientes. El riesgo puede minimizarse con el manejo de la medicación, la rehabilitación física, el apoyo familiar y las clínicas de seguimiento.[3][787]
Varios estudios encontraron una alta incidencia de complicaciones trombolíticas en pacientes con COVID-19, incluso cuando se había administrado tromboprofilaxis.[788] La prevalencia agrupada de la tromboembolia venosa, la embolia pulmonar (con o sin trombosis venosa profunda) y la trombosis venosa profunda en solitario entre todos los pacientes hospitalizados fue del 26%, 12% y 14%, respectivamente. Estas tasas eran más altas en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos que en las salas generales.[789] Los pacientes de COVID-19 con eventos tromboembólicos presentan 1.93 veces más probabilidades de morir comparados con los pacientes sin tromboembolismo venoso.[790]
La coagulopatía en la COVID-19 tiene un carácter protrombótico, lo que puede explicar los informes de complicaciones tromboembólicas.[791] Los pacientes pueden estar predispuestos a sufrir tromboembolismo venoso debido a los efectos directos de COVID-19, o a los efectos indirectos de la infección (p. ej., respuesta inflamatoria grave, enfermedad crítica, factores de riesgo tradicionales).[584] Los eventos trombóticos pueden deberse a una tormenta de citoquinas, lesiones hipóxicas, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad y/o aumento de la actividad plaquetaria.[792]
Los factores de riesgo con mayor evidencia para predecir el tromboembolismo venoso son la edad avanzada y los niveles elevados de dímeros D.[788] Los pacientes con niveles muy altos del dímero D presentan el mayor riesgo de trombosis y pueden beneficiarse de la monitorización activa.[506][507]
Si se sospecha de la presencia de tromboembolismo venoso, realice una angiografía tomográfica computarizada o una ecografía del sistema venoso de las extremidades inferiores.[793]
Tratar a los pacientes con un evento tromboembólico (o que se sospecha que tienen una enfermedad tromboembólica si no es posible obtener imágenes) con dosis terapéuticas de tratamiento anticoagulante según el estándar de atención para pacientes sin COVID-19. Actualmente no hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra el uso de dosis terapéuticas de fármacos antitrombóticos o trombolíticos para el COVID-19. Los pacientes que requieren oxigenación por membrana extracorpórea o terapia de reemplazo renal continua, o que presentan trombosis de catéteres o filtros extracorpóreos, deben ser tratados con terapia antitrombótica según los protocolos institucionales estándar para las personas que no presentan COVID-19.[3]
Se prefiere la anticoagulación parenteral inicial con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en pacientes hospitalizados en estado agudo; sin embargo, pueden utilizarse anticoagulantes orales directos siempre que no haya posibilidades de que se produzcan interacciones farmacológicas (para el dabigatrán y el edoxabán se requiere una terapia puente con un anticoagulante parenteral). La warfarina puede utilizarse después de la superposición con la anticoagulación parenteral inicial. La anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular o fondaparinux se prefiere a la heparina no fraccionada en pacientes críticos. Los anticoagulantes orales directos son la opción de preferencia en los pacientes ambulatorios, siempre que no haya posibilidades de que se produzcan interacciones farmacológicas y la warfarina se considera una alternativa adecuada. Se recomienda el tratamiento anticoagulante durante un mínimo de 3 meses. El tratamiento trombolítico se recomienda en pacientes con embolia pulmonar seleccionados.[582]
La American Society of Hematology ha publicado el borrador de las recomendaciones de la guía de práctica clínica sobre el uso de anticoagulación en pacientes con COVID-19.[794]
Se ha informado una alta incidencia (14.7%) de trombosis venosa profunda asintomática en una cohorte de pacientes con neumonía COVID-19.[795] Un estudio de la autopsia de 12 pacientes reveló una trombosis venosa profunda en el 58% de los pacientes en los que no se sospechaba de una tromboembolia venosa antes de la muerte.[796] Estos estudios destacan la importancia de presentar una alta sospecha de tromboembolismo venoso en pacientes con signos de coagulopatía, incluyendo un aumento del nivel del dímero D.
Si bien estos pacientes corren un mayor riesgo de sufrir eventos trombóticos, también pueden presentar un riesgo elevado de sangrados. En un pequeño estudio retrospectivo, el 11% de los pacientes con alto riesgo de tromboembolia venosa también presentaban un alto riesgo de sangrado.[797]
Se han detectado anticuerpos antifosfolípidos y anticoagulante lúpico en un pequeño número de pacientes en estado crítico. La presencia de estos anticuerpos con escasa frecuencia puede dar lugar a acontecimientos trombóticos en algunos pacientes (especialmente los que están genéticamente predispuestos) que son difíciles de diferenciar de otras causas de la trombosis multifocal. En otros pacientes, los anticuerpos antifosfolípidos pueden ser transitorios y desaparecer en unas pocas semanas. Se desconoce la importancia de este hallazgo, aunque se cree que estos anticuerpos pueden no estar implicados en la patogénesis de la tromboembolia venosa en pacientes con COVID-19 grave. En estos pacientes, se debe considerar la anticoagulación.[798][799][800][801][802]
Se ha sugerido que un nuevo término (p. ej., trombosis pulmonar asociada a COVID-19, coagulopatía pulmonar intravascular difusa o síndrome tromboinflamatorio obstructivo de los vasos pulmonares microvasculares COVID-19 [MicroCLOTS]) en lugar del término embolia pulmonar, ya que se ha formulado la hipótesis de que la fisiopatología es diferente; se forman trombos locales en los vasos pulmonares, debido a un proceso inflamatorio local en lugar de los clásicos émbolos procedentes de otras partes del cuerpo.[803][804][805] Sin embargo, esto no se ha convertido en una práctica aceptada.
Se han informado casos de trombosis arterial, trombosis venosa cerebral e isquemia aguda de las extremidades secundaria a la trombosis.[806][807][808][809][810]
El COVID-19 se asocia con una alta carga inflamatoria que puede dar lugar a complicaciones cardiovasculares con una variedad de presentaciones clínicas. La inflamación del miocardio puede provocar miocarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, síndrome coronario agudo, deterioro rápido y muerte súbita.[811][812] Estas complicaciones se pueden producir en la presentación o desarrollarse a medida que la gravedad de la enfermedad empeora.[813] No se sabe hasta qué punto la insuficiencia cardíaca sistólica aguda está mediada por miocarditis, tormenta de citoquinas, complicaciones trombóticas de los pequeños vasos, disfunción microvascular o una variante de la miocardiopatía inducida por el estrés.[814]
Se han informado lesiones miocárdicas en el 20% de los pacientes hospitalizados. Los factores asociados con el desarrollo de la lesión miocárdica incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de comorbilidades.[815]
Se han informado complicaciones cardiovasculares en el 14.1% de los pacientes durante el ingreso hospitalario, con una tasa de mortalidad general del 9.6%. Los pacientes con comorbilidades cardiovasculares o factores de riesgo preexistentes corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Las complicaciones incluyen arritmias o palpitaciones (18.4%), lesión miocárdica (10.3%), angina (10.2%), infarto agudo de miocardio (3.5%) e insuficiencia cardíaca aguda (2%).[816] También se han informado casos de miocarditis fulminante, taponamiento cardíaco, cor pulmonale, síndrome de takotsubo y pericarditis.[817][818][819][820][821]
Los elevados biomarcadores cardíacos y las arritmias emergentes se asocian con el desarrollo de COVID-19 grave y la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.[822]
La prevalencia de las enfermedades cardíacas es elevada entre los pacientes que están gravemente enfermos o en estado crítico y estos pacientes suelen requerir cuidados intensivos y presentan un mal pronóstico y una tasa de mortalidad hospitalaria más alta. Es más probable que estos pacientes requieran ventilación no invasiva o invasiva, y presentan un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y shock séptico en comparación con los pacientes sin antecedentes de enfermedades cardíacas.[813][823][824][825][826]
Se debe realizar un ECG y solicitar niveles de troponina I (hs-cTnI) o T (hs-cTnT) de alta sensibilidad y péptido natriurético N-terminal pro-cerebral (NT-proBNP) en pacientes con síntomas o signos que sugieran una lesión miocárdica aguda para poder hacer un diagnóstico. Los resultados deben considerarse en el contexto clínico.[827]
Se debe monitorizar la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca y el equilibrio de fluidos y realizar un control ECG continuo en todos los pacientes con sospecha o confirmación de lesión miocárdica aguda.[827]
Hay datos limitados para recomendar cualquier tratamiento farmacológico específico para estos pacientes. En el manejo se debe implicar a un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en cuidados intensivos, cardiólogos y especialistas en enfermedades infecciosas.[814] Es importante tener en cuenta que fármacos como la hidroxicloroquina y la azitromicina pueden prolongar el intervalo QT y provocar arritmias.[827] Las guías de práctica clínica para el manejo de la miocarditis relacionada con COVID-19 están disponibles.[828]
La infección puede tener consecuencias a largo plazo para la salud cardiovascular en general; sin embargo, es necesario seguir investigando.[829] Un estudio de 100 pacientes que se habían recuperado recientemente de COVID-19 descubrió que las imágenes de resonancia magnética cardiovascular revelaban una inflamación miocárdica continua en el 60% de los pacientes, independientemente de las afecciones preexistentes, la gravedad y la evolución general de la enfermedad aguda, y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico original.[830]
La incidencia agrupada de lesiones renales agudas es del 28.6% entre los pacientes hospitalizados de EE.UU. y Europa, y del 5.5% entre los pacientes de China. La incidencia agrupada de la diálisis es del 7.7% en EE.UU. y Europa, y del 2.2% en China. Entre los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos, la incidencia de la diálisis es del 20.6%. Los factores de riesgo asociados con la lesión renal aguda incluyen la edad avanzada, el sexo masculino, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión y la enfermedad renal crónica. El daño renal agudo se asocia a un mayor riesgo de mortalidad con una relación de riesgo combinada de 4.6.[831] Puede desarrollarse en cualquier momento antes o durante el ingreso en el hospital.
En una cohorte de pequeño tamaño muestral del Reino Unido, el 29% de los niños hospitalizados cumplían los criterios de diagnóstico de lesión renal aguda y la mayoría de los casos se daban en niños ingresados en la unidad de cuidados intensivos y en aquellos con síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico.[832]
Las causas incluyen cambios hemodinámicos, hipovolemia, infección viral que conduce directamente a una lesión tubular del riñón, procesos vasculares trombóticos, patología glomerular o rabdomiolisis.[833] La infección renal directa ha sido confirmada en un estudio de la autopsia de un solo paciente.[834]
La Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado una revisión de una señal de seguridad para evaluar los informes de lesiones renales agudas asociadas con el uso de remdesivir en algunos pacientes. Hasta el momento no se ha determinado si existe una relación causal entre el remdesivir y la lesión renal aguda.[567]
Los pacientes deben cumplir con los criterios de lesión renal aguda para su diagnóstico. NHS England: acute kidney injury (AKI) algorithm Opens in new window Se debe realizar un análisis de orina de sangre, proteínas y glucosa para ayudar a identificar la causa subyacente. Se recomienda la toma de imágenes si se sospecha de una obstrucción del tracto urinario.[833]
Si es posible, se debe suspender la toma de cualquier fármaco que pueda causar o empeorar el daño renal agudo. Se debe apuntar a lograr un estado óptimo de fluidos (euvolemia) en todos los pacientes. Se debe considerar un diurético de asa para tratar solo la sobrecarga de líquidos. Se debe manejar la hiperpotasemia de acuerdo a los protocolos locales. Se deben consultar los protocolos locales para obtener orientación sobre la terapia de reemplazo renal.[833]
En algunos casos puede ser necesario el aporte de especialistas (p. ej., incertidumbre sobre la causa, resultados anormales de análisis de orina, necesidades complejas de manejo de fluidos, indicaciones para la terapia de reemplazo renal), y algunos pacientes pueden requerir ingreso en cuidados intensivos.[833] La terapia de reemplazo renal continua (TRCR) se recomienda en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda que desarrollan indicaciones para la terapia de reemplazo renal; la terapia de reemplazo renal intermitente y prolongada se recomienda sobre la hemodiálisis si la TRCR no está disponible o no es posible.[3]
Se debe monitorizar el estado de los fluidos diariamente, así como la urea sérica, la creatinina y los electrolitos al menos cada 48 horas (o más a menudo si está indicado clínicamente). Se debe monitorizar a los pacientes para detectar el desarrollo o al avance de la enfermedad renal crónica durante al menos 2 o 3 años después de la lesión renal aguda.[833]
Se han informado casos de nefritis y glomerulopatía colapsante.[835][836]
La prevalencia agrupada de las manifestaciones hepáticas en el momento del ingreso es la siguiente: aumento de la alanina aminotransferasa (26.6%); aumento de la aspartato aminotransferasa (37.2%); disminución de la albúmina (45.6%); y aumento de la bilirrubina total (18.2%). La incidencia de lesiones hepáticas agudas fue mayor en las poblaciones chinas y en los grupos con mayor prevalencia de enfermedades hepáticas crónicas preexistentes; la incidencia fue similar en pacientes más jóvenes y de edad avanzada. Las complicaciones hepáticas, como las lesiones hepáticas agudas, se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades graves y mortalidad.[837] La prevalencia de la elevación de la aspartato aminotransferasa fue significativamente mayor en los pacientes con enfermedades graves (45.5%) en comparación con los casos no graves (15%).[838]
Los factores de riesgo asociados con una lesión hepática grave incluyen la edad avanzada, la enfermedad hepática preexistente y el COVID-19 grave.[839]
El uso de medicamentos en el tratamiento de COVID-19 (p. ej., lopinavir/ritonavir) puede tener un efecto perjudicial sobre la lesión hepática.[839]
Se han publicado guías de práctica clínica sobre el tratamiento del trastorno hepático en pacientes con COVID-19.[840]
Los pacientes suelen presentar complicaciones neurológicas centrales o periféricas, posiblemente debidas a la invasión viral del sistema nervioso central, a la respuesta inflamatoria o a la desregulación inmunológica.[841]
Se ha informado de manifestaciones neurológicas en el 4% al 57% de los pacientes en estudios retrospectivos de observación de gran tamaño. Las manifestaciones del sistema nervioso central eran más frecuentes que las del sistema nervioso periférico.[841] Sin embargo, la mayoría de los estudios incluyeron síntomas menores como cefalea y mareos, que se clasifican como síntomas de COVID-19 en este tema más que como complicaciones. Las complicaciones neurológicas son infrecuentes en niños.[842]
Las complicaciones neurológicas incluyen enfermedad cerebrovascular aguda, deterioro de la conciencia, ataxia, convulsiones, signos del tracto corticoespinal, meningoencefalitis, encefalopatía, encefalomielitis, lesiones desmielinizantes periféricas, neuropatía periférica, hemorragia intracerebral, trombosis de los senos venosos cerebrales, miopatía, miastenia grave, síndrome de Guillain-Barré y otras neuropatías, y hallazgos anormales en los estudios por imágenes de resonancia magnética del cerebro.[841][843]
Los pacientes pueden presentar estas manifestaciones, o pueden desarrollarlas durante el curso de la enfermedad. Las complicaciones neurológicas tienden a desarrollarse una o dos semanas después del inicio de la enfermedad respiratoria.[844]
Se ha informado de enfermedades cerebrovasculares agudas (incluyendo accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, trombosis venosa cerebral y accidente isquémico transitorio) en el 0.5% al 5.9% de los pacientes. El tipo más frecuente fue el accidente cerebrovascular isquémico (0.4% a 4.9%).[841] El accidente cerebrovascular es relativamente frecuente entre los pacientes hospitalizados de COVID-19 en relación con otras infecciones respiratorias virales, y presenta un alto riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada y el sexo masculino. La mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas de COVID-19 hasta el accidente cerebrovascular fue de 8 días.[845][846] El accidente cerebrovascular se presenta más tarde en la enfermedad grave y más temprano en la enfermedad leve a moderada.[847] El accidente cerebrovascular isquémico parece ser más grave y dar lugar a peores resultados (discapacidad grave) en los pacientes con COVID-19, siendo la puntuación media de la NIH Stroke Scale más elevada entre las personas que presentan COVID-19 en comparación con los que no.[848] Se han publicado guías de práctica clínica para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo en pacientes con infección por COVID-19.[849]
Se ha informado del síndrome de Guillain-Barré. Se han informado patrones, tanto postinfecciosos, como preinfecciosos.[841] La edad media de los pacientes era de 55 años con predominio de pacientes hombres. La mayoría de los pacientes presentaban síntomas respiratorios y/o graves de COVID-19, aunque también se ha informado en pacientes asintomáticos. Se ha informado una mayor prevalencia de la forma sensoriomotora clásica y de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, aunque también se han observado variantes poco frecuentes.[850]
Los pacientes pueden mostrar cambios cerebrales en los estudios por imágenes de resonancia magnética meses después de la recuperación, lo que sugiere que las consecuencias a largo plazo pueden ser posibles.[851]
Mientras que la mayoría de los pacientes se recuperan en 2 semanas, aproximadamente el 10% de los pacientes siguen presentando síntomas después de 3 semanas, y algunos pueden presentar síntomas durante meses, según los datos del COVID Symptom Study del Reino Unido en el que las personas escriben sus síntomas actuales en una aplicación para smartphones.[852] El término "COVID de larga duración" se ha utilizado para describir los síntomas posagudos de COVID-19.[853] Algunos de los síntomas se superponen con el síndrome de cuidados intensivos (véase más arriba).[3]
Casi el 90% de los pacientes hospitalizados que se recuperaron de COVID-19 informaron la persistencia de, al menos, un síntoma 2 meses después del alta. Solo el 12.6% de los pacientes no presentaba ningún síntoma relacionado, el 32% presentaba uno o dos síntomas, y el 55% tres o más síntomas.[787] Una enfermedad prolongada también puede producirse entre los adultos jóvenes que no presentaban comorbilidades subyacentes. En un estudio de encuesta de adultos sintomáticos, el 35% no había vuelto a su estado de salud habitual 2 o 3 semanas después de la prueba. Entre las personas de 18 a 34 años de edad que no presentaban ninguna afección médica crónica subyacente, el 20% no había vuelto a su estado de salud habitual.[854]
Los síntomas varían mucho, se puede producir recidiva y remisión y pueden producirse solo en aquellos con la enfermedad leve. Los síntomas frecuentes a largo plazo incluyen tos, febrícula y fatiga. También se ha informado de disnea, dolor en el pecho, palpitaciones, mialgia, artralgia, cefalea, cambios en la visión, pérdida de la audición, pérdida del gusto/olor, problemas de movilidad, entumecimiento de las extremidades, temblores, pérdida de la memoria, cambios de humor, erupciones cutáneas, síntomas gastrointestinales, dificultades neurocognitivas y problemas de salud mental (p. ej., ansiedad, depresión). Los análisis de sangre deben solicitarse de manera selectiva y para indicaciones clínicas específicas después de una cuidadosa anamnesis y exploración. Otras pruebas diagnósticas pueden incluir radiografías de tórax, análisis de orina y un electrocardiograma.[3][855]
Aún no existen recomendaciones definitivas y basadas en la evidencia para el tratamiento del COVID-19 posagudo; por lo tanto, se debe tratar a los pacientes de manera pragmática y sintomática (p. ej., con antipiréticos para la fiebre, técnicas de respiración para la tos crónica, oximetría de pulso en el domicilio para monitorizar la disnea, rehabilitación pulmonar, retorno al ejercicio por etapas). Muchos pacientes se recuperan espontáneamente con soporte holístico, descanso, tratamiento sintomático y un aumento gradual de la actividad. Puede que se requiera derivación a un especialista en pacientes en los que existe una preocupación clínica junto con síntomas respiratorios, cardíacos o neurológicos que son nuevos, persistentes o progresivos.[855]
La información sobre la prevalencia, la duración y las causas subyacentes es limitada. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor la fisiopatología y la evolución clínica, y para identificar las estrategias de manejo adecuadas.[3]
BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: "Covid de larga duración" en el servicio de atención primariaBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].
El paro cardíaco intrahospitalario es frecuente en pacientes críticos con COVID-19, y se asocia con una escasa supervivencia, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. De los 5019 pacientes en estado crítico con COVID-19, el 14% presentó un paro cardíaco en el hospital. Los factores de riesgo incluían la edad más avanzada, el sexo masculino, la presencia de comorbilidades y el ingreso en un hospital con un número menor de camas en la unidad de cuidados intensivos. Aproximadamente, el 57% de los pacientes recibieron resucitación cardiopulmonar. Los ritmos más frecuentes en el momento de la reanimación fueron la actividad eléctrica sin pulso (49.8%) y la asistolia (23.8%). De los que recibieron reanimación, el 12% sobrevivió hasta el alta hospitalaria, siendo la mayoría de estos pacientes menores de 45 años.[856]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Paro cardíaco con COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].
Se ha informado entre el 4% y el 8% de los pacientes en series de casos.[4][5][6][857]
Las guías de práctica clínica para el manejo del shock en pacientes críticamente enfermos con COVID-19 recomiendan una estrategia conservadora de fluidos (se prefieren los cristaloides a los coloides) y un agente vasoactivo. La noradrenalina (norepinefrina) es el agente de primera línea preferido y la vasopresina o la adrenalina (epinefrina) se consideran alternativas adecuadas. Se puede añadir vasopresina a la noradrenalina si la presión arterial media objetivo no se puede alcanzar con la noradrenalina en solitario.[3][570] La dopamina solo se recomienda como vasopresor alternativo en determinados pacientes (p. ej., los que presentan un bajo riesgo de bradicardia o taquiarritmias). La dobutamina se recomienda en aquellos pacientes que muestran evidencia de hipoperfusión persistente, a pesar de una carga de fluidos adecuada y el uso de vasopresores. Se recomienda una baja dosis de corticoesteroides para el shock refractario.[3]
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una manifestación del fallo de la coagulación, y un vínculo intermedio en el desarrollo del fallo multiorgánico. Los pacientes pueden presentar un alto riesgo de sangrado/hemorragia o tromboembolismo venoso.[858] Se ha informado en el 71% de los no sobrevivientes.[859]
La coagulopatía se manifiesta como un aumento de fibrinógeno, un aumento del dímero D y un cambio mínimo en el tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y recuento de plaquetas en las primeras etapas de la infección. El aumento de los niveles de interleucina 6 se correlaciona con el aumento de los niveles de fibrinógeno. La coagulopatía parece estar relacionada con la gravedad de la enfermedad y la consiguiente tromboinflamación. Se debe monitorizar estrechamente el nivel de Dímero D.[860]
La heparina de bajo peso molecular en dosis profilácticas debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 (incluidos los que no están en estado crítico), a menos que existan contraindicaciones. Esto también protegerá frente a la tromboembolia venosa.[861] El tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada se ha asociado con un mejor pronóstico en pacientes con COVID-19 grave que tienen una puntuación de coagulopatía inducida por sepsis (SIC) de ≥4 o un aumento del dímero D marcadamente elevado.[862] En los pacientes con trombocitopenia inducida por la heparina (o con antecedentes de esta), se recomienda el argatroban o la bivalirudina.[858]
Si se produce sangrado, se deben seguir la orientación estándar para el manejo de manifestaciones de sangrado asociadas con la CID o la coagulopatía séptica; sin embargo, las manifestaciones hemorrágicas sin otros factores asociados son poco frecuentes.[860][861]
El síndrome de liberación de citoquinas puede causar SDRA o disfunción de múltiples órganos, lo que puede llevar a la muerte.[863] Se ha informado frecuentamente de la existencia de aumento de citocinas proinflamatorias séricas (p. ej., el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina-2, la interleucina-6, la interleucina-8, la interleucina-10, factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína quimiotractante de monocitos 1) y marcadores inflamatorios (p. ej., la proteína C reactiva, la ferritina sérica) en pacientes con COVID-19 grave. Esto probablemente representa un tipo de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria inducida por virus, que puede ser mortal.[4][485][514][864] La interleucina 6, en particular, se ha asociado con un COVID-19 grave y un aumento de la mortalidad.[865]
Un estudio encontró que los pacientes que requieren admisión en la unidad de cuidados intensivos presentan niveles significativamente más elevados de interleucina-6, interleucina-10 y factor de necrosis tumoral alfa, y menos células T CD4+ y CD8+.[866]
Sin embargo, el nivel medio combinado de interleucina-6 en suero fue notablemente menor en los pacientes con COVID-19 grave o crítico, en comparación con los pacientes con otros trastornos asociados con un aumento de citocinas como el síndrome de liberación de citocinas, la sepsis y el SDRA no asociado a COVID-19. Estos hallazgos cuestionan el papel de la tormenta de citocinas en la disfunción de los órganos inducida por COVID-19, y es necesario seguir investigando.[867]
Se están probando tratamientos antiinflamatorios/inmunosupresores (p. ej., tocilizumab, inhibidores de la cinasa Janus) en pacientes con COVID-19.[868] Vea la sección de Emergentes para más información.
Se ha informado del síndrome de liberación de citocinas en niños, aunque los casos parecen ser raros.[869] Véase la sección sobre el síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico.
Una afección infrecuente, pero grave, informada en niños y adolescentes aproximadamente de 2 a 4 semanas después del inicio de COVID-19, probablemente debido a un proceso inflamatorio posinfeccioso. El síndrome tiene una fuerte asociación temporal con la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2).[870][871][872] También conocido como PIMS, síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS), así como otras variaciones.
El síndrome comparte características frecuentes con la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico, pero las definiciones de los casos varían.[387][872][873][874] La mayoría de los pacientes presentan fiebre, así como características de shock, afectación cardíaca (p. ej., marcadores cardíacos elevados, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción cardíaca, miocarditis, dilatación o aneurisma de la arteria coronaria, hipotensión, derrame pericárdico, regurgitación mitral), síntomas gastrointestinales (p. ej., dolor abdominal, vómitos, diarrea) y marcadores de inflamación significativamente aumentados.[870][871] Se han sugerido otras características clínicas y de laboratorio, como trombocitopenia, fatiga, cefalea, mialgia, dolor de garganta y linfadenopatía, para afinar la definición del caso.[25]
Una revisión sistemática de 35 estudios (783 casos) encontró que la mediana de edad de los pacientes era de 8.6 años y que el 55% de los pacientes eran hombres. Se informaron comorbilidades en el 20% de los casos, siendo la obesidad la más frecuente. Los síntomas cardiovasculares (82% de los pacientes presentaban taquicardia y 61% hipotensos) y los gastrointestinales (71%) eran prominentes. Se informaron erupciones en el 42% de los pacientes. Los síntomas respiratorios eran infrecuentes. La proporción de pacientes con un resultado positivo en la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) o en los resultados de las pruebas de serología del SARS-CoV-2 fue del 59%, y el 41% presentaba alteraciones en los estudios por imágenes del tórax. Los marcadores de inflamación estaban aumentados en el 83% de los pacientes. Los marcadores cardíacos también estaban aumentados en la mayoría de los pacientes. Aproximadamente, el 68% de los pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos, el 63% requirió soporte inotrópico, y el 28% de los pacientes requirió soporte respiratorio. La tasa de mortalidad fue de 1.5%.[875]
En un estudio de observación multicéntrico realizado en el Reino Unido, se informaron 78 casos en 21 unidades de cuidados intensivos pediátricos. La mediana de edad era de 11 años y el 67% eran hombres. Los niños de grupos étnicos minoritarios representaron el 78% de los casos. Fiebre, shock, dolor abdominal, vómitos y diarrea eran las características frecuentes de presentación. Alrededor del 36% presentaba evidencia de anomalías de la arteria coronaria. En cuanto al tratamiento, el 46% necesitó ventilación invasiva y el 83% requirió soporte de vasopresores.[876]
El manejo es principalmente de soporte e implica un equipo multidisciplinario (enfermedades infecciosas pediátricas, cardiología, reumatología, medicina intensiva). Los pacientes suelen ser tratados con inmunoglobulina intravenosa, soporte vasopresor, corticosteroides, moduladores inmunológicos, anticoagulación, terapia antiplaquetaria y soporte respiratorio.[870][871] En el Reino Unido se dispone de una vía de manejo consensuada a nivel nacional.[877] El American College of Rheumatology ha publicado guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y el manejo del MIS-C.[878]
Si bien parece plausible una asociación entre este síndrome y el COVID-19 sobre la base de las evidencias actuales, la asociación no es definitiva y es necesario seguir investigando. Todavía no está claro si este síndrome es la enfermedad de Kawasaki con el SARS-CoV-2 como factor desencadenante, o si se trata de un síndrome diferente, aunque cada vez hay más evidencia que sugiere que son dos síndromes distintos. El síndrome parece producirse en niños que no han manifestado las primeras etapas de COVID-19, pero es similar a la fase más avanzada de COVID-19 en adultos.[879] Desde el punto de vista inmunológico, el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a Covid-19 (PIMS) parece ser una entidad clínica distinta de la enfermedad de Kawasaki, ya que no se observaron en una cohorte la neutrofilia y el aumento del recuento de monocitos, características de la enfermedad de Kawasaki.[880]
Se han informado casos de enfermedad inflamatoria multisistémica similar a la COVID-19 en adultos.[881]
El resultado del embarazo suele ser bueno, aunque hay pocos datos sobre la exposición durante las primeras etapas del embarazo. Los factores de riesgo de enfermedades graves en las mujeres embarazadas incluyen comorbilidades preexistentes (p. ej., hipertensión crónica, diabetes), alta edad materna y alto índice de masa corporal. Las mujeres embarazadas presentan más probabilidades de necesitar ingreso en la unidad de cuidados intensivos y ventilación invasiva, especialmente las que tienen una comorbilidad preexistente. El parto prematuro es más frecuente en las mujeres embarazadas con COVID-19, en comparación con las mujeres embarazadas sin la enfermedad. El parto por cesárea se produce en aproximadamente el 50% de los casos, siendo la indicación más común la neumonía materna grave o la preocupación por una descompensación materna repentina. Las muertes perinatales son infrecuentes y se producen en menos del 1% de los casos. Se han informado mortinatos. La morbilidad materna es similar a la de las mujeres en edad reproductiva.[28][395]
Las limitadas evidencias de baja calidad sugieren que el riesgo de infección en los recién nacidos es extremadamente bajo. La mayoría de las infecciones se adquieren en el período postnatal, aunque se ha informado de infecciones adquiridas congénitamente. A diferencia de los niños que generalmente tienen una infección asintomática, dos tercios de los casos neonatales son sintomáticos y una proporción significativa requiere cuidados intensivos, aunque el pronóstico general parece ser excelente.[395][882]
Se ha informado aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes críticos con SDRA moderado a grave.[883][884][885] Un estudio prospectivo observacional encontró que un tercio de los pacientes ventilados mecánicamente con COVID-19 tenían aspergilosis pulmonar supuestamente invasiva.[886]
La intubación durante más de 7 días puede ser un factor de riesgo. Otros posibles factores de riesgo son la edad avanzada, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la inmunosupresión, la enfermedad grave o el uso de altas dosis de corticoesteroides. Se debe considerar la aspergilosis en pacientes que deterioran a pesar de los cuidados de soporte óptimos o que presentan otras características radiológicas o clínicas sospechosas.[606][887]
Prescribir la terapia antimicótica adecuada de acuerdo con las guías de práctica clínica locales.[888]
Se ha informado de una lesión pancreática leve (definida como niveles elevados de amilasa o lipasa sérica) en el 17% de los pacientes de una serie de casos.[889] Se desconoce si se trata de un efecto viral directo o se debe a la respuesta inmunológica perjudicial que se produce en algunos pacientes. No se ha informado de ninguna pancreatitis aguda clínica.[890][891] Los antecedentes de pancreatitis no parecen ser un factor de riesgo para la inflamación del páncreas en pacientes con COVID-19.[892]
Se ha informado de la existencia de anemia hemolítica autoinmunitaria caliente o fría (primer episodio) en 7 pacientes tras la aparición de los síntomas de COVID-19 y dentro de un plazo compatible con el síndrome de liberación de citoquinas. Cuatro pacientes presentaban una neoplasia maligna indolente del linfoide B. Se desconoce si la anemia hemolítica está relacionada con la infección por COVID-19.[893]
Se ha informado con poca frecuencia trombocitopenia inmune. La mayoría de los casos fueron en pacientes de más de 50 años de edad, con solo el 7% de los casos informados en niños. La mayoría de los casos se observaron en pacientes con COVID-19 moderado a grave; sin embargo, el 7% de los casos fueron en pacientes COVID-19 asintomáticos. El inicio se produjo en el 20% de los casos 3 semanas después del inicio de los síntomas de COVID-19, con la mayoría de los casos informados después de la recuperación clínica. Los sangrados graves que amenazan la vida son poco frecuentes. El tratamiento consistía en el uso de corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y agonistas de los receptores de trombopoyetina.[894]
Los pacientes en estado crítico pueden desarrollar complicaciones gastrointestinales; sin embargo, no está claro si se trata de una manifestación de una enfermedad crítica en general, o si es específica de la COVID-19. Un estudio encontró que los pacientes con COVID-19 presentaban más probabilidades de desarrollar complicaciones gastrointestinales en comparación con los que no presentaban COVID-19, específicamente transaminitis, íleo grave e isquemia mesentérica.[897]
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