Mortalidad
La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).[860]Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. 2020 May;46(5):846-8.
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La tasa global de mortalidad agrupada por SDRA en los pacientes de COVID-19 fue del 39%; sin embargo, esta tasa varió significativamente entre los países (p. ej., China 69%, Irán 28%, Francia 19%, Alemania 13%).[861]Hasan SS, Capstick T, Ahmed R, et al. Mortality in COVID-19 patients with acute respiratory distress syndrome and corticosteroids use: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med. 2020 Nov;14(11):1149-63.
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No hay evidencias que sugieran peores resultados (es decir, días sin ventilación mecánica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos o en el hospital, o mortalidad) para los pacientes con SDRA relacionado con COVID-19, en comparación con la población general de SDRA.[862]Dmytriw AA, Chibbar R, Chen PPY, et al. Outcomes of acute respiratory distress syndrome in COVID-19 patients compared to the general population: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Respir Med. 2021 Oct;15(10):1347-54.
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Los factores de riesgo de insuficiencia respiratoria son la edad avanzada, el sexo masculino, las enfermedades cardiovasculares, los marcadores de laboratorio (como la deshidrogenasa láctica, el recuento de linfocitos y la proteína C-reactiva) y una carga viral elevada al ingreso.[863]de la Calle C, Lalueza A, Mancheño-Losa M, et al. Impact of viral load at admission on the development of respiratory failure in hospitalized patients with SARS-CoV-2 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2021 Jun;40(6):1209-16.
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Otras causas frecuentes de muerte son la sepsis o el shock séptico, el fallo multiorgánico asociado a sepsis, las coinfecciones bacterianas o víricas, la tromboembolia venosa y el fallo cardíaco.[864]Elezkurtaj S, Greuel S, Ihlow J, et al. Causes of death and comorbidities in hospitalized patients with COVID-19. Sci Rep. 2021 Feb 19;11(1):4263.
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La tasa de mortalidad depende de la edad y de la presencia de enfermedades subyacentes.
Las personas de menos de 65 años de edad presentaron un riesgo muy leve de muerte incluso en los epicentros de las pandemias, y las muertes en personas de menos de 65 años de edad sin ninguna afección subyacente son infrecuentes.[865]Ioannidis JPA, Axfors C, Contopoulos-Ioannidis DG. Population-level COVID-19 mortality risk for non-elderly individuals overall and for non-elderly individuals without underlying diseases in pandemic epicenters. Environ Res. 2020 Sep;188:109890.
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Las muertes en niños y jóvenes son infrecuentes. Una revisión sistemática y un metanálisis descubrieron que el 3.3% de los niños fueron hospitalizados, el 0.3% ingresaron en la unidad de cuidados intensivos y el 0.02% murieron en los estudios basados en la comunidad (23.9%, 2.9% y 0,2%, respectivamente, en los estudios de cribado basados en el hospital).[866]Sumner MW, Kanngiesser A, Lotfali-Khani K, et al. Severe outcomes associated with SARS-CoV-2 infection in children: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 2022 Jun 9;10:916655.
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Aproximadamente, el 99% de los pacientes que murieron de COVID-19 tenían al menos una afección de salud subyacente en un estudio de cohorte de Estados Unidos. Los factores de riesgo de muerte más marcados fueron la obesidad, los trastornos relacionados con la ansiedad y el miedo, y la diabetes, así como el número total de enfermedades subyacentes.[153]Kompaniyets L, Pennington AF, Goodman AB, et al. Underlying medical conditions and severe illness among 540,667 adults hospitalized with COVID-19, March 2020 – March 2021. Prev Chronic Dis. 2021 Jul 1;18:E66.
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Las tres comorbilidades más prevalentes en los pacientes fallecidos fueron la hipertensión, la diabetes mellitus y las enfermedades respiratorias.[867]Justino DCP, Silva DFO, Costa KTDS, et al. Prevalence of comorbidities in deceased patients with COVID-19: a systematic review. Medicine (Baltimore). 2022 Sep 23;101(38):e30246.
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Las tasas de mortalidad son elevadas en los pacientes en estado crítico.
La mortalidad global por cualquier causa era del 35% en la unidad de cuidados intensivos y del 32% en el hospital para los pacientes en estado crítico para el año 2020. Sin embargo, las tasas de mortalidad variaron según las regiones. Por ejemplo, la mortalidad llegó a ser del 48% en el sudeste asiático y del 15% en América.[868]Qian Z, Lu S, Luo X, et al. Mortality and clinical interventions in critically ill patient with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021 Jul 23;8:635560.
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Una revisión sistemática y metanálisis de datos hasta el 31 de diciembre de 2021 encontró que en pacientes en estado crítico que requerían cuidados intensivos, la tasa de letalidad (TL) intrahospitalaria, la TL en la unidad de cuidados intensivos, la TL en la ventilación mecánica, la TL en la terapia de reemplazo renal y la TL en la oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC) fue del 25.9%, 37.3%, 51.6%, 66.1% y 58%, respectivamente. En general, la mortalidad por ventilación mecánica disminuyó significativamente desde el inicio de la pandemia (del 52.7% al 31.3%).[869]Chandel A, Leazer S, Alcover KC, et al. Intensive care and organ support related mortality in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Explor. 2023 Mar;5(3):e0876.
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Las tasas de mortalidad han disminuido con el tiempo, a pesar de la estabilidad de las características de los pacientes.
La mortalidad intrahospitalaria se redujo del 32.3% al 16.4% entre marzo y agosto de 2020 en un estudio de cohorte del Reino Unido con más de 80,000 pacientes. La mortalidad disminuyó en todos los grupos de edad, en todos los grupos étnicos, en hombres y mujeres, y en pacientes con y sin comorbilidades, por encima de las contribuciones de la disminución de la gravedad de la enfermedad.[870]Docherty AB, Mulholland RH, Lone NI, et al. Changes in in-hospital mortality in the first wave of COVID-19: a multicentre prospective observational cohort study using the WHO Clinical Characterisation Protocol UK. Lancet Respir Med. 2021 Jul;9(7):773-85.
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Las tasas de mortalidad intrahospitalaria ajustadas disminuyeron durante la primera parte de la primera ola en el Reino Unido y esto se mantuvo en gran medida durante la segunda ola de la pandemia.[871]Gray WK, Navaratnam AV, Day J, et al. COVID-19 hospital activity and in-hospital mortality during the first and second waves of the pandemic in England: an observational study. Thorax. 2022 Nov;77(11):1113-20.
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Las tasas de mortalidad disminuyeron bruscamente en los EE.UU. durante los primeros 6 meses de la pandemia.[872]Asch DA, Sheils NE, Islam MN, et al. Variation in US hospital mortality rates for patients admitted with COVID-19 during the first 6 months of the pandemic. JAMA Intern Med. 2021 Apr 1;181(4):471-8.
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[873]Nguyen NT, Chinn J, Nahmias J, et al. Outcomes and mortality among adults hospitalized with COVID-19 at US medical centers. JAMA Netw Open. 2021 Mar 1;4(3):e210417.
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La mortalidad intrahospitalaria se redujo del 10.6% al 9.3% entre marzo y noviembre de 2020 en un estudio de cohorte estadounidense de más de 500,000 pacientes en 209 hospitales de cuidados intensivos.[874]Finelli L, Gupta V, Petigara T, et al. Mortality among US patients hospitalized with SARS-CoV-2 infection in 2020. JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e216556.
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Entre los pacientes con enfermedades críticas ingresados en una unidad de cuidados intensivos de un sistema sanitario académico de EE.UU., la tasa de mortalidad disminuyó del 43.5% al 19.2% durante el periodo de estudio.[875]Anesi GL, Jablonski J, Harhay MO, et al. Characteristics, outcomes, and trends of patients with COVID-19-related critical illness at a learning health system in the United States. Ann Intern Med. 2021 May;174(5):613-21.
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La mortalidad hospitalaria global fue del 16% para los pacientes generales ingresados en el hospital por COVID-19; sin embargo, las tasas variaron según la zona geográfica.[876]Baptista A, Vieira AM, Capela E, et al. COVID-19 fatality rates in hospitalized patients: a new systematic review and meta-analysis. J Infect Public Health. 2023 Oct;16(10):1606-12.
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Esta disminución en la tasa de mortalidad puede reflejar el impacto de los cambios en la estrategia hospitalaria y los procesos clínicos, así como una mejor adherencia a las terapias estándar de atención basadas en la evidencia para la enfermedad crítica a lo largo del tiempo, como el uso de corticosteroides, el oxígeno nasal de alto flujo para evitar la intubación, la posición en decúbito prono y la disminución del uso de la ventilación mecánica. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados e investigar los mecanismos causales.
Tasa de letalidad por infección (TLI)
Se define como la proporción de muertes entre todas las personas infectadas, incluidos los casos confirmados, los casos no diagnosticados (p. ej., los casos asintomáticos o ligeramente sintomáticos) y los casos no informados. La TLI proporciona una imagen más precisa de la letalidad de una enfermedad, en comparación con la tasa de letalidad.
Se ha calculado que a fecha de febrero de 2021 se han producido aproximadamente entre 1500 y 2000 millones de infecciones en todo el mundo, con una tasa de infección global estimada del 0.15%. Hubo diferencias sustanciales en la propagación de la IFR y la infección entre continentes, países y lugares.[877]Ioannidis JPA. Reconciling estimates of global spread and infection fatality rates of COVID-19: an overview of systematic evaluations. Eur J Clin Invest. 2021 Mar 26:e13554.
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Los datos sugirieron que la mediana de la tasa de letalidad por infección (TLI) en personas de ≥70 años que viven en la comunidad fue del 2.9% (4.9% en personas de ≥70 años en general), pero fue mucho menor a edades más tempranas (mediana de 0.0013%, 0.0088%, 0.021%, 0.042%, 0.14%, y 0.65%, a los 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, y 60-69 años, respectivamente).[878]Axfors C, Ioannidis JPA. Infection fatality rate of COVID-19 in community-dwelling elderly populations. Eur J Epidemiol. 2022 Mar;37(3):235-49.
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La estimación de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. sobre la TLI, según la edad, fue:[879]Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 pandemic planning scenarios. Mar 2021 [internet publication].
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0 a 17 años – 0.002%
18 a 49 años – 0.05%
50 a 64 años – 0.6%
≥65 años – 9%.
Sobre la base de estas cifras, la tasa de mortalidad infantil global para las personas de menos de 65 años fue de aproximadamente el 0.2%.
Entre las personas a bordo del crucero Diamond Princess, una situación única en la que se pudo realizar una evaluación precisa de la TLI en una población en cuarentena, la TLI fue del 0.85%. Sin embargo, todas las muertes se produjeron en pacientes de más de 70 años de edad y la tasa en una población más joven y saludable podría ser mucho más baja.[880]Rajgor DD, Lee MH, Archuleta S, et al. The many estimates of the COVID-19 case fatality rate. Lancet Infect Dis. 2020 Jul;20(7):776-7.
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Tasa de letalidad de casos (TL)
Se define como el número total de muertes informadas dividido por el número total de casos detectados informados. La TL está sujeta a un sesgo de selección, ya que es probable que se prueben los casos más graves/hospitalarios. La TL es una estimación dinámica que cambia con el tiempo, la población, los factores socioeconómicos y las medidas de mitigación.[881]Ghayda RA, Lee KH, Han YJ, et al. Global case fatality rate of coronavirus disease 2019 (COVID-19) by continents and national income: a meta-analysis. J Med Virol. 2022 Jan 31 [Epub ahead of print].
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La estimación actual de la Organización Mundial de la Salud sobre la tasa mundial de mortalidad infantil es del 0.9% (a 28 de abril de 2024).[18]World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) weekly epidemiological update and weekly operational update. May 2024 [internet publication].
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La TL varía considerablemente de un país a otro. La tasa de mortalidad combinada en la población general en una revisión sistemática y un metanálisis fue del 1%.[882]Alimohamadi Y, Tola HH, Abbasi-Ghahramanloo A, et al. Case fatality rate of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Prev Med Hyg. 2021 Jun;62(2):E311-20.
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Esta es mucho más baja que la tasa de mortalidad de los coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS), que fue del 10%, y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), que fue del 37%.[30]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
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La TL aumenta con la edad.
En los EE.UU., la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes de ≥65 años. La TL fue más elevada entre los pacientes de ≥85 años (10% a 27%), seguida de los de 65 a 84 años (3% a 11%), posteriormente los de 55 a 64 años (1% a 3%), y finalmente los de 20 a 54 años (<1%).[130]CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): United States, February 12 - March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-6.
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En China, la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes de ≥60 años.[883]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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La TL fue más elevada entre los pacientes de ≥80 años (13,4%), seguida de los de 60 a 79 años (6,4%), y posteriormente los de menos de 60 años (0,32%).[884]Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020 Jun;20(6):669-77.
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En Italia, la TL fue más elevada entre los pacientes de ≥80 años (52,5%), seguida de los de 70 a 79 años (35,5%), y posteriormente los de 60 a 69 años (8,5%).[885]Sorbello M, El-Boghdadly K, Di Giacinto I, et al. The Italian COVID-19 outbreak: experiences and recommendations from clinical practice. Anaesthesia. 2020 Jun;75(6):724-32.
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Las muertes son infrecuentes en los niños.[22]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1;174(9):882-9.
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[130]CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): United States, February 12 - March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-6.
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En un estudio, el 70% de las muertes se produjeron en personas de 10 a 20 años, el 20% en personas de 1 a 9 años y el 10% en niños menores de 1 año.[886]Bixler D, Miller AD, Mattison CP, et al. SARS-CoV-2–associated deaths among persons aged <21 years: United States, February 12–July 31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Sep 18;69(37):1324-9.
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La TL aumenta con la presencia de comorbilidades.
En China, la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes que presentaban afecciones de salud subyacentes preexistentes (10.5% por enfermedades cardiovasculares, 7.3% por diabetes, 6.3% por enfermedades respiratorias crónicas, 6% por hipertensión y 5.6% por cáncer).[883]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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La TL aumenta con la gravedad de la enfermedad.
La tasa de mortalidad combinada en los pacientes hospitalizados fue del 13%.[882]Alimohamadi Y, Tola HH, Abbasi-Ghahramanloo A, et al. Case fatality rate of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. J Prev Med Hyg. 2021 Jun;62(2):E311-20.
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La TL es más elevada en los pacientes con enfermedades críticas, entre el 26% y el 67% en los estudios.[883]Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China [in Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-51.
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[887]Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6;323(16):1574-81.
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[888]Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020 Mar 19;323(16):1612-4.
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La TL es inferior con la variante Ómicron.
La variante Ómicron tenía una TL inferior al de la variante Delta.[889]Kim K, Cho K, Song J, et al. The case fatality rate of COVID-19 during the Delta and the Omicron epidemic phase: a meta-analysis. J Med Virol. 2023 Feb;95(2):e28522.
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[890]Ahmad SJ, Degiannis JR, Borucki J, et al. Fatality rates after infection with the Omicron variant (B.1.1.529): how deadly has it been? A systematic review and meta-analysis. J Acute Med. 2024 Jun 1;14(2):51-60.
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Limitaciones de la TLI/TL
La estimación de la TLI y la TL en las primeras etapas de una pandemia está sujeta a considerables incertidumbres y es probable que las estimaciones cambien a medida que se recojan más datos. Las tasas tienden a ser elevadas al comienzo de una pandemia y posteriormente, tienden a bajar a medida que se dispone de más datos.[891]Centre for Evidence-Based Medicine; Oke J, Heneghan C. Global COVID-19 case fatality rates. Mar 2020 [internet publication].
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Las estimaciones de la TLI/TL disminuyeron considerablemente en el transcurso de la pandemia.
Un resultado positivo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue, a veces, el único criterio para reconocer un caso; sin embargo, un resultado positivo de la prueba de PCR no equivale necesariamente a un diagnóstico de COVID-19, ni significa que una persona esté infectada o sea infecciosa.[892]Mahase E. Covid-19: the problems with case counting. BMJ. 2020 Sep 3;370:m3374.
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[893]Centre for Evidence-Based Medicine; Spencer E, Jefferson T, Brassey J, et al. When is Covid, Covid? Sep 2020 [internet publication].
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Los pacientes que murieron "con" COVID-19 y los pacientes que murieron "a causa del" COVID-19 se tuvieron en cuenta en el número de muertes en algunos países. Por ejemplo, en Italia solo el 12% de los certificados de defunción informaron la causalidad directa de COVID-19, mientras que el 88% de los pacientes que murieron presentaron, al menos, una comorbilidad.[891]Centre for Evidence-Based Medicine; Oke J, Heneghan C. Global COVID-19 case fatality rates. Mar 2020 [internet publication].
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[894]Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020 May 12;323(18):1775-6.
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Factores pronósticos
Los factores pronósticos que se han asociado a un mayor riesgo de enfermedad grave, ingreso hospitalario o ingreso en la unidad de cuidados intensivos, malos resultados y mortalidad incluyen:[895]Izcovich A, Ragusa MA, Tortosa F, et al. Prognostic factors for severity and mortality in patients infected with COVID-19: a systematic review. PLoS One. 2020;15(11):e0241955.
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[896]Booth A, Reed AB, Ponzo S, et al. Population risk factors for severe disease and mortality in COVID-19: a global systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Mar 4;16(3):e0247461.
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[897]Zhang L, Hou J, Ma FZ, et al. The common risk factors for progression and mortality in COVID-19 patients: a meta-analysis. Arch Virol. 2021 Aug;166(8):2071-87.
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[898]Dumitrascu F, Branje KE, Hladkowicz ES, et al. Association of frailty with outcomes in individuals with COVID-19: a living review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2021 Sep;69(9):2419-29.
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[899]Bellou V, Tzoulaki I, van Smeden M, et al. Prognostic factors for adverse outcomes in patients with COVID-19: a field-wide systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2022 Feb 3;59(2):2002964.
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[900]Santus P, Radovanovic D, Saderi L, et al. Severity of respiratory failure at admission and in-hospital mortality in patients with COVID-19: a prospective observational multicentre study. BMJ Open. 2020 Oct 10;10(10):e043651.
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[901]Shi C, Wang L, Ye J, et al. Predictors of mortality in patients with coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2021 Jul 8;21(1):663.
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Las enfermedades subyacentes más frecuentes en los pacientes fallecidos eran la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.[902]Javanmardi F, Keshavarzi A, Akbari A, et al. Prevalence of underlying diseases in died cases of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Oct 23;15(10):e0241265.
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En los niños y adolescentes, las cardiopatías congénitas, las enfermedades pulmonares crónicas, las enfermedades neurológicas, la obesidad, el síndrome inflamatorio multisistémico, la disnea, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el daño renal agudo, los síntomas gastrointestinales y el aumento de la proteína C-reactiva y del dímero D se han asociado a un pronóstico desfavorable.[903]Shi Q, Wang Z, Liu J, et al. Risk factors for poor prognosis in children and adolescents with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021 Nov;41:101155.
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(21)00435-1/fulltext
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Reingreso hospitalario
Aproximadamente, el 10% de los pacientes recuperados requieren un reingreso hospitalario durante el primer año tras el alta, según la evidencia de muy baja calidad. La mayoría de los reingresos hospitalarios se producen en los 30 días siguientes al alta. Se han informado mayores tasas de reingreso en pacientes con enfermedades subyacentes, pero las evidencias actuales son contradictorias y proceden de estudios con un bajo nivel de evidencia. También se han informado tasas de reingreso más elevadas en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo, posiblemente debido al mejor acceso a los servicios médicos y a las mayores prestaciones médicas proporcionadas en los países desarrollados. La prevalencia de la mortalidad por todas las causas tras el alta de los pacientes recuperados fue del 7.87% en el plazo de un año desde el alta.[904]Ramzi ZS. Hospital readmissions and post-discharge all-cause mortality in COVID-19 recovered patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2022 Jan;51:267-79.
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Se han informado infecciones persistentes en personas inmunocomprometidas..[905]Choi B, Choudhary MC, Regan J, et al. Persistence and evolution of SARS-CoV-2 in an immunocompromised host. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2291-3.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2031364
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El riesgo de complicaciones postagudas graves en pacientes que no fueron ingresados en el hospital por la infección primaria parece ser bajo. Sin embargo, estos pacientes pueden presentar un riesgo ligeramente mayor de tromboembolia venosa, disnea y de iniciar un tratamiento con broncodilatadores o triptanes, en comparación con las personas que dieron negativo al SARS-CoV-2. Estos pacientes acudieron a su médico de cabecera y a las consultas externas del hospital con más frecuencia después de la infección primaria que los que dieron negativo, lo que puede indicar la persistencia de los síntomas que no conducen a un tratamiento farmacológico específico o a un ingreso hospitalario.[906]Lund LC, Hallas J, Nielsen H, et al. Post-acute effects of SARS-CoV-2 infection in individuals not requiring hospital admission: a Danish population-based cohort study. Lancet Infect Dis. 2021 Oct;21(10):1373-82.
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Reinfección
La reinfección se refiere a una nueva infección tras una infección previa confirmada (es decir, SARS-CoV-2 positivo en la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa [RT-PCR] en tiempo real), y es distinta de la infección persistente y la recidiva. En la actualidad, no existe una definición de caso estándar para la reinfección de SARS-CoV-2.[907]UK Health Security Agency. COVID-19: investigation and management of suspected SARS-CoV-2 reinfections. Mar 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-investigation-and-management-of-suspected-sars-cov-2-reinfections
Los casos de reinfección son infrecuentes.
Una revisión sistemática y un metanálisis informaron que la tasa de reinfección agrupada era del 0.65% en el periodo anterior a ómicron. La tasa fue mayor en las poblaciones de alto riesgo (1.6%) y la tasa de reinfección sintomática fue menor (0.4%).[908]Mao YJ, Wang WW, Ma J, et al. Reinfection rates among patients previously infected by SARS-CoV-2: systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2021 Dec 13;135(2):145-52.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC8769121
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En 18 estudios, el riesgo de reinfección osciló entre el 0% y el 2.2%, y la infección previa redujo el riesgo de reinfección en un 87%. La protección se mantuvo por encima del 80% durante al menos 7 meses.[909]Helfand M, Fiordalisi C, Wiedrick J, et al. Risk for reinfection after SARS-CoV-2: a living, rapid review for American College of Physicians practice points on the role of the antibody response in conferring immunity following SARS-CoV-2 infection. Ann Intern Med. 2022 Jan 25 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M21-4245
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35073157?tool=bestpractice.com
El riesgo de reinfección aumentó durante el periodo temprano de ómicron.[479]World Health Organization. Enhancing readiness for Omicron (B.1.1.529): technical brief and priority actions for member states. Jan 2022 [internet publication].
https://www.who.int/publications/m/item/enhancing-readiness-for-omicron-(b.1.1.529)-technical-brief-and-priority-actions-for-member-states
[910]Roskosky M, Borah BF, DeJonge PM, et al. Notes from the field: SARS-CoV-2 omicron variant infection in 10 persons within 90 days of previous SARS-CoV-2 Delta variant infection - four states, October 2021 – January 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Apr 8;71(14):524-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7114a2.htm
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35389976?tool=bestpractice.com
Aunque las tasas de reinfección aumentaron, el riesgo de enfermedad grave fue muy bajo.[911]Flacco ME, Acuti Martellucci C, Baccolini V, et al. Risk of reinfection and disease after SARS-CoV-2 primary infection: meta-analysis. Eur J Clin Invest. 2022 Oct;52(10):e13845.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35904405?tool=bestpractice.com
No se han observado diferencias significativas en la presentación clínica o la gravedad de la enfermedad entre la infección primaria y la reinfección.[912]Nguyen NN, Nguyen YN, Hoang VT, et al. SARS-CoV-2 reinfection and severity of the disease: a systematic review and meta-analysis. Viruses. 2023 Apr 14;15(4):967.
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Considere la posibilidad de reinfección en las siguientes circunstancias:[907]UK Health Security Agency. COVID-19: investigation and management of suspected SARS-CoV-2 reinfections. Mar 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-investigation-and-management-of-suspected-sars-cov-2-reinfections
Una prueba de RT-PCR positiva repetida 90 días o más después de una prueba de RT-PCR positiva anterior
Nuevos síntomas en un paciente con una infección previa positiva a la RT-PCR después de una aparente recuperación completa (es decir, la resolución de los síntomas anteriores) y una prueba de RT-PCR positiva repetida (incluso dentro de los 90 días posteriores a una prueba de RT-PCR positiva anterior).
Diagnóstico
Una presentación clínica compatible junto con pruebas de diagnóstico (como un valor de umbral de ciclo de RT-PCR bajo) puede ser suficiente para diagnosticar la reinfección. Sin embargo, el diagnóstico debe realizarse junto con un especialista en enfermedades infecciosas tras una evaluación del riesgo que implique la revisión de la información clínica, diagnóstica y epidemiológica disponible para informar sobre la probabilidad de reinfección. La confirmación de la reinfección debe obtenerse mediante la secuenciación del genoma completo de muestras pareadas, si está disponible.[907]UK Health Security Agency. COVID-19: investigation and management of suspected SARS-CoV-2 reinfections. Mar 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-investigation-and-management-of-suspected-sars-cov-2-reinfections
Manejo
Trate a los pacientes con sospecha de reinfección como si fueran infecciosos, como para una nueva o primera infección. Es importante señalar que la enfermedad debida a la reinfección puede no seguir necesariamente el mismo curso clínico que el episodio anterior.[907]UK Health Security Agency. COVID-19: investigation and management of suspected SARS-CoV-2 reinfections. Mar 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-investigation-and-management-of-suspected-sars-cov-2-reinfections
Inmunidad
La población mundial presenta anamnesis inmunitarias variadas frente al SRAS-CoV-2 derivadas de diversas exposiciones a la infección, variantes del virus y vacunación.
La respuesta inmunitaria al SRAS-CoV-2 implica, tanto la inmunidad mediada por células, como la mediada por anticuerpos. Se cree que la inmunidad adaptativa se produce en los primeros 7 a 10 días de la infección. Se detecta una potente respuesta de las células B y plasmablast en las primeras etapas de la infección, con secreción de inmunoglobulina A (IgA) y anticuerpos IgM entre los días 5 y 7, y de IgG entre los días 7 y 10 a partir del inicio de los síntomas. Los linfocitos T se activan simultáneamente en la primera semana de la infección y los linfocitos T CD4+ y CD8+ de memoria específicos para el SARS-CoV-2 alcanzan su máximo en dos semanas. Las respuestas de los anticuerpos y de las células T difieren entre los individuos y dependen de la edad y de la gravedad de la enfermedad.[913]Stephens DS, McElrath MJ. COVID-19 and the path to immunity. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1279-81.
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Inmunidad mediada por anticuerpos
Aproximadamente, entre el 85% y el 99% de las personas infectadas desarrollan anticuerpos neutralizantes detectables en las 4 semanas siguientes a la infección natural. Sin embargo, esto varía en función de la gravedad de la enfermedad, el entorno del estudio, el tiempo transcurrido desde la infección y el método utilizado para medir los anticuerpos.[914]World Health Organization. COVID-19 natural immunity: scientific brief. May 2021 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Natural_immunity-2021.1
[915]Savage HR, Santos VS, Edwards T, et al. Prevalence of neutralising antibodies against SARS-CoV-2 in acute infection and convalescence: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2021 Jul 8;15(7):e0009551.
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0009551
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La evidencia de fuerza moderada sugiere que la mayoría de los adultos desarrollan niveles detectables de anticuerpos IgM e IgG después de la infección. Los niveles de IgM alcanzan su máximo en el curso de la enfermedad, aproximadamente a los 20 días, y posteriormente disminuyen. Los niveles de IgG alcanzan un pico más adelante, aproximadamente 25 días después del inicio de los síntomas, y pueden permanecer detectables durante al menos 120 días. La mayoría de los adultos generan anticuerpos neutralizantes, que pueden persistir durante varios meses. Algunos adultos no desarrollan anticuerpos después de la infección; las razones de esto no están claras.[916]Arkhipova-Jenkins I, Helfand M, Armstrong C, et al. Antibody response after SARS-CoV-2 infection and implications for immunity: a rapid living review. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):811-21.
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Se ha descubierto que los anticuerpos IgG maternos contra el SARS-CoV-2 se transfieren a través de la placenta tras la infección en mujeres embarazadas.[917]Flannery DD, Gouma S, Dhudasia MB, et al. Assessment of maternal and neonatal cord blood SARS-CoV-2 antibodies and placental transfer ratios. JAMA Pediatr. 2021 Jun 1;175(6):594-600.
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Inmunidad mediada por células
La mayoría de las personas desarrollan una respuesta de células T fuerte y amplia con células T CD4+ y CD8+, y algunas tienen un fenotipo de memoria.[918]Centre for Evidence-Based Medicine; Plüddemann A, Aronson JK. What is the role of T cells in COVID-19 infection? Why immunity is about more than antibodies. Oct 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/what-is-the-role-of-t-cells-in-covid-19-infection-why-immunity-is-about-more-than-antibodies
Las células T CD4+ y CD8+ disminuyeron con una vida media de 3 a 5 meses en los adultos que se recuperaron, y es probable que estén presentes en la mayoría de los adultos, al menos 6 u 8 meses después de la infección primaria.[919]Dan JM, Mateus J, Kato Y, et al. Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection. Science. 2021 Feb 5;371(6529):eabf4063.
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[920]Shrotri M, van Schalkwyk MCI, Post N, et al. T cell response to SARS-CoV-2 infection in humans: a systematic review. PLoS One. 2021;16(1):e0245532.
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Algunos datos sugieren que las respuestas de las células T no se ven afectadas en gran medida por las variantes del SARS-CoV-2.[921]Tarke A, Sidney J, Methot N, et al. Impact of SARS-CoV-2 variants on the total CD4+ and CD8+ T cell reactivity in infected or vaccinated individuals. Cell Rep Med. 2021 Jul 20;2(7):100355.
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[922]Redd AD, Nardin A, Kared H, et al. CD8+ T-cell responses in COVID-19 convalescent individuals target conserved epitopes from multiple prominent SARS-CoV-2 circulating variants. Open Forum Infect Dis. 2021 Jul;8(7):ofab143.
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Las evidencias sugieren que es probable que la infección natural por el SARS-CoV-2 confiera una alta inmunidad protectora contra la reinfección.
Una fuerte inmunidad de anticuerpos y células T contra el SARS-CoV-2 está presente en la mayoría de los pacientes recuperados 12 meses después de la infección moderada o crítica. Los anticuerpos neutralizantes disminuyeron entre 6 y 12 meses después de la infección, sobre todo en personas de edad avanzada y pacientes críticos. Sin embargo, las células T de memoria conservaron la capacidad de mediar la inmunidad celular en pacientes que habían perdido sus respuestas de anticuerpos neutralizantes. Las respuestas de las células T de memoria a la cepa original del SARS-CoV-2 no se vieron alteradas por las nuevas variantes.[923]Guo L, Wang G, Wang Y, et al. SARS-CoV-2-specific antibody and T-cell responses 1 year after infection in people recovered from COVID-19: a longitudinal cohort study. Lancet Microbe. 2022 Mar 23 [Epub ahead of print].
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Los pacientes críticos convalecientes generaron sistemáticamente respuestas inmunitarias adaptativas y humorales sustanciales contra el SARS-CoV-2 durante más de un año después del alta hospitalaria.[924]Venet F, Gossez M, Bidar F, et al. T cell response against SARS-CoV-2 persists after one year in patients surviving severe COVID-19. EBioMedicine. 2022 Mar 26;78:103967.
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Los metanálisis han encontrado un alto (84% a 87%) nivel de protección natural después de la infección que persiste durante al menos 1 año.[925]Petráš M. Highly effective naturally acquired protection against COVID-19 persists for at least 1 year: a meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2021 Nov;22(11):2263-5.
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[926]Chen Q, Zhu K, Liu X, et al. The protection provided by naturally acquired antibodies against subsequent SARS-CoV-2 infection: a systematic review and meta-analysis. Emerg Microbes Infect. 2022 Feb 23:1-44.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22221751.2022.2046446
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La protección frente a todos los resultados (infección, enfermedad sintomática, enfermedad grave) de las variantes pre-ómicron fue muy alta (>85% de media) y se mantuvo alta tras 40 semanas. La protección contra la enfermedad grave causada por las variantes tempranas de Ómicron también fue elevada (88.9%), pero la protección contra la reinfección o la enfermedad sintomática fue mucho menor (<55%) en comparación con las variantes pre-ómicron.[927]COVID-19 Forecasting Team. Past SARS-CoV-2 infection protection against re-infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2023 Mar 11;401(10379):833-42.
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Se ha encontrado que la infección con la variante ómicron induce una fuerte protección inmunitaria frente a una infección ómicron posterior, independientemente de la subvariante.[928]Hansen CH, Friis NU, Bager P, et al. Risk of reinfection, vaccine protection, and severity of infection with the BA.5 omicron subvariant: a nation-wide population-based study in Denmark. Lancet Infect Dis. 2023 Feb;23(2):167-76.
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[929]Altarawneh HN, Chemaitelly H, Ayoub HH, et al. Protective effect of previous SARS-CoV-2 infection against Omicron BA.4 and BA.5 subvariants. N Engl J Med. 2022 Oct 27;387(17):1620-2.
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[930]Chemaitelly H, Ayoub HH, Coyle P, et al. Protection of Omicron sub-lineage infection against reinfection with another Omicron sub-lineage. Nat Commun. 2022 Aug 9;13(1):4675.
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En un estudio se observó que una infección previa adicional con una variante distinta de ómicron refuerza esta protección, frente a una infección de la variante ómicron posterior.[931]Chemaitelly H, Ayoub HH, Tang P, et al. Immune imprinting and protection against repeat reinfection with SARS-CoV-2. N Engl J Med. 2022 Nov 3;387(18):1716-8.
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Inmunidad preexistente al SARS-CoV-2
Los análisis de muestras de sangre tomadas antes de la pandemia de COVID-19 demostraron que algunas personas ya tenían células inmunes que reconocían el SARS-CoV-2. Algunos estudios informaron de la reactividad de las células T frente al SARS-CoV-2 en un 20% a 50% de las personas sin exposición conocida al virus.[932]Doshi P. Covid-19: do many people have pre-existing immunity? BMJ. 2020 Sep 17;370:m3563.
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Aproximadamente, el 5% de los adultos no infectados y el 62% de los niños no infectados de entre 6 y 16 años presentaban anticuerpos que reconocían el SARS-CoV-2 en un estudio.[933]Ng KW, Faulkner N, Cornish GH, et al. Preexisting and de novo humoral immunity to SARS-CoV-2 in humans. Science. 2020 Dec 11;370(6522):1339-43.
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Esto puede ser una consecuencia de la verdadera memoria inmunológica derivada en parte de una infección previa con coronavirus del resfriado común, o de otros coronavirus de animales desconocidos.
Las evidencias observacionales sugirieron que la infección previa por el SARS-CoV-1 se asoció con niveles detectables de anticuerpos que reaccionan de forma cruzada y neutralizan el SARS-CoV-2.[934]Ng RWY, Boon SS, Chen Z, et al. Cross-clade memory immunity in adults following SARS-CoV-1 infection in 2003. JAMA Netw Open. 2022 Dec 1;5(12):e2247723.
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Inmunidad natural frente a la inducida por la vacuna
Las evidencias sugieren que la inmunidad natural confirió una protección al menos igual o más duradera y fuerte contra la infección, la enfermedad sintomática y la hospitalización causadas por la variante delta, en comparación con la inmunidad inducida por la vacuna.[935]Shenai MB, Rahme R, Noorchashm H. Equivalency of protection from natural immunity in COVID-19 recovered versus fully vaccinated persons: a systematic review and pooled analysis. Cureus. 2021 Oct 28;13(10):e19102.
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La protección asociada con la infección natural disminuyó con el tiempo tras la infección primaria y alcanzó aproximadamente el 70% en el mes 16 (periodo pre-ómicron). Es similar a la inmunidad vacunal, pero se produce a un ritmo más lento. La evasión inmunitaria de las subvariantes de ómicron redujo la protección general de la inmunidad natural previa a ómicron y aceleró su disminución, de nuevo, de forma similar a la inmunidad vacunal pero a un ritmo más lento. La protección de la infección natural frente a la reinfección grave sigue siendo fuerte, sin evidencias de que disminuya (independientemente de la variante) durante más de 14 meses después de la infección primaria.[936]Chemaitelly H, Nagelkerke N, Ayoub HH, et al. Duration of immune protection of SARS-CoV-2 natural infection against reinfection. J Travel Med. 2022 Dec 27;29(8):taac109.
https://academic.oup.com/jtm/advance-article/doi/10.1093/jtm/taac109/6731972
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36179099?tool=bestpractice.com
La infección natural previa se ha asociado a una menor incidencia de la infección, independientemente de la variante, en comparación con la serie primaria de vacunación con ARNm.[937]Chemaitelly H, Ayoub HH, AlMukdad S, et al. Protection from previous natural infection compared with mRNA vaccination against SARS-CoV-2 infection and severe COVID-19 in Qatar: a retrospective cohort study. Lancet Microbe. 2022 Dec;3(12):e944-55.
https://www.thelancet.com/journals/lanmic/article/PIIS2666-5247(22)00287-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36375482?tool=bestpractice.com
La inmunidad híbrida (inmunidad desarrollada mediante una combinación de infección y vacunación) proporciona una protección mayor y más sostenida (incluso contra la enfermedad grave y el ingreso hospitalario) frente a la reinfección que la vacunación o la infección, independientemente de la variante o el tipo de vacuna de ARNm.[938]Bobrovitz N, Ware H, Ma X, et al. Protective effectiveness of previous SARS-CoV-2 infection and hybrid immunity against the omicron variant and severe disease: a systematic review and meta-regression. Lancet Infect Dis. 2023 May;23(5):556-67.
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(22)00801-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36681084?tool=bestpractice.com
[939]Altarawneh HN, Chemaitelly H, Ayoub HH, et al. Effects of previous infection, vaccination, and hybrid immunity against symptomatic Alpha, Beta, and Delta SARS-CoV-2 infections: an observational study. EBioMedicine. 2023 Sep;95:104734.
https://www.thelancet.com/journals/ebiom/article/PIIS2352-3964(23)00299-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37515986?tool=bestpractice.com