Pronóstico

Mortalidad

La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).[851] La tasa global de mortalidad agrupada por SDRA en los pacientes de COVID-19 es del 39%; sin embargo, esta tasa varía significativamente entre los países (p. ej., China 69%, Irán 28%, Francia 19%, Alemania 13%).[852] Los factores de riesgo de insuficiencia respiratoria son la edad avanzada, el sexo masculino, las enfermedades cardiovasculares, los marcadores de laboratorio (como la deshidrogenasa láctica, el recuento de linfocitos y la proteína C-reactiva) y una carga viral elevada al ingreso.[853]

Las personas de menos de 65 años de edad presentan un riesgo muy leve de muerte incluso en los epicentros de las pandemias, y las muertes en personas de menos de 65 años de edad sin ninguna afección subyacente son infrecuentes.[854]

Las tasas de mortalidad disminuyeron con el tiempo a pesar de que las características de los pacientes se mantuvieron estables en un estudio entre los pacientes con enfermedades críticas ingresados en una unidad de cuidados intensivos en una institución sanitaria del ámbito académico de los Estados Unidos. Una posible explicación presentada por los autores fue un mayor cumplimiento de las terapias estándar de atención médica, basadas en la evidencia para la enfermedad crítica a lo largo del tiempo, como el oxígeno nasal de alto flujo para evitar la intubación, la posición en decúbito prono y la disminución del uso de la ventilación mecánica. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados e investigar los mecanismos causales.[855]

Tasa de letalidad por infección (TLI)

  • Se define como la proporción de muertes entre todas las personas infectadas, incluidos los casos confirmados, los casos no diagnosticados (p. ej., los casos asintomáticos o ligeramente sintomáticos) y los casos no informados. La TLI proporciona una imagen más precisa de la letalidad de una enfermedad, en comparación con la tasa de letalidad.

  • Aproximadamente, el 10% de la población mundial puede haber sido infectada para octubre de 2020, con una tasa de letalidad por infección (TLI) global estimada de 0.15% a 0.2% (0.03% a 0.04% en los <70 años de edad).[856]

  • La mejor estimación actual de la TLI de los Centers for Disease Control and Prevention de los EE.UU., según la edad (a 10 de septiembre de 2020):[139]

    • de 0 a 19 años – 0,003%

    • de 20 a 49 años – 0,02%

    • de 50 a 69 años – 0,5%

    • ≥70 años – 5,4%.

  • Basándose en estas cifras, la TLI global para las personas de menos de 70 años de edad es de aproximadamente el 0,18%.

  • La TLI puede variar según los lugares. Un metanálisis informa que la estimación puntual de la tasa de letalidad por infección (TLI) es del 0.68% en todas las poblaciones, con una alta heterogeneidad (a partir de julio de 2020). La tasa varió en todas las localidades entre el 0.17% y el 1.7%.[857]

  • Entre las personas a bordo del crucero Diamond Princess, una situación única en la que se ha podido realizar una evaluación precisa de la TLI en una población en cuarentena, la TLI fue del 0.85%. Sin embargo, todas las muertes se produjeron en pacientes de más de 70 años de edad y la tasa en una población más joven y saludable podría ser mucho más baja.[858]

  • Estas estimaciones presentan limitaciones y es probable que cambien a medida que surjan más datos en el curso de la pandemia.

Estudios de seroprevalencia

  • Las estimaciones de la TLI se pueden deducir de los estudios de seroprevalencia.

    • Las estimaciones de seroprevalencia en todo el mundo oscilan entre el 0.37% y el 22.1%, con una estimación agrupada del 3.38% (basada en datos de 23 países a agosto de 2020).[859]

    • Reino Unido: la seroprevalencia fue del 7.1% en el Reino Unido en general, según la primera ronda de resultados del estudio de anticuerpos COVID-19 del Biobank del Reino Unido. La infección previa se produjo con más frecuencia entre las personas que vivían en Londres (10.4%), y menos frecuente entre las que vivían en el suroeste de Inglaterra y Escocia (4.4% en ambos).[860]

    • EE.UU.: se cree que menos del 10% de las personas tienen anticuerpos detectables del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), según datos de julio a septiembre de 2020.[861] Se dispone de estimaciones actuales de seroprevalencia para 10 sitios en los Estados Unidos. CDC: commercial laboratory seroprevalence survey data external link opens in a new window

    • China: la seroprevalencia fue del 3.2% al 3.8% en Wuhan y disminuyó en otras ciudades chinas al aumentar la distancia al epicentro.[862]

  • Estos estudios sugieren que la prevalencia de las infecciones es mucho mayor de lo que sugieren los recuentos oficiales de casos y, por lo tanto, el virus es mucho menos letal de lo que se pensaba inicialmente.

Tasa de letalidad de casos (TL)

  • Se define como el número total de muertes informadas dividido por el número total de casos detectados informados. La TL está sujeta a un sesgo de selección, ya que es probable que se prueben los casos más graves/hospitalarios.

  • La estimación actual de la Organización Mundial de la Salud sobre la tasa de letalidad global es del 2.1% (a 24 de enero de 2021).[863] Esta es mucho más baja que la tasa de mortalidad de los coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS), que fue del 10%, y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS), que fue del 37%.[48]

  • La TL varía considerablemente de un país a otro.

    • En China, se ha informado que la tasa de mortalidad infantil general se encuentra entre el 1.4% y el 2.3% (0.9% en pacientes sin comorbilidades).[4][864]

  • La TL aumenta con la edad.

    • En los EE.UU., la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes de ≥65 años. La TL fue más elevada entre los pacientes de ≥85 años (10% a 27%), seguida de los de 65 a 84 años (3% a 11%), posteriormente los de 55 a 64 años (1% a 3%), y finalmente los de 20 a 54 años (<1%).[7]

    • En China, la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes de ≥60 años.[4] La TL fue más elevada entre los pacientes de ≥80 años (13,4%), seguida de los de 60 a 79 años (6,4%), y posteriormente los de menos de 60 años (0,32%).[864]

    • En Italia, la TL fue más elevada entre los pacientes de ≥80 años (52,5%), seguida de los de 70 a 79 años (35,5%), y posteriormente los de 60 a 69 años (8,5%).[865]

    • Las muertes son infrecuentes en los niños.[7][20] En un estudio, el 70% de las muertes se produjeron en personas de 10 a 20 años, el 20% en personas de 1 a 9 años y el 10% en niños menores de 1 año.[866]

  • La TL aumenta con la presencia de comorbilidades.

    • En China, la mayoría de las muertes se produjeron en pacientes que presentaban afecciones de salud subyacentes preexistentes (10.5% por enfermedades cardiovasculares, 7.3% por diabetes, 6.3% por enfermedades respiratorias crónicas, 6% por hipertensión y 5.6% por cáncer).[4]

  • La TL aumenta con la gravedad de la enfermedad.

    • La TL es más elevada en los pacientes con enfermedades críticas, entre el 26% y el 67% en los estudios.[4][867][868]

Limitaciones de la TLI/TL

  • La estimación de la TLI y la TL en las primeras etapas de una pandemia está sujeta a considerables incertidumbres y es probable que las estimaciones cambien a medida que se recojan más datos. Las tasas tienden a ser elevadas al comienzo de una pandemia y posteriormente, tienden a bajar a medida que se dispone de más datos.[869]

  • En la actualidad no existe una definición fija de un caso confirmado, y las definiciones de los casos varían. Un resultado positivo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es, a veces, el único criterio para reconocer un caso; sin embargo, un resultado positivo de la prueba de PCR no equivale necesariamente a un diagnóstico de COVID-19, ni significa que una persona esté infectada o sea infecciosa.[870][871]

  • Es posible que el número de muertes informadas en un día determinado no refleje con exactitud el número de muertes del día anterior debido a las demoras asociadas a la comunicación de la información sobre muertes. Esto hace difícil saber si el número de muertes está cayendo en el tiempo a corto plazo.[872]

  • Los pacientes que mueren "con" COVID-19 y los pacientes que mueren "a causa del" COVID-19 pueden contarse en el número de muertes en algunos países. Por ejemplo, en Italia solo el 12% de los certificados de defunción informaron la causalidad directa de COVID-19, mientras que el 88% de los pacientes que murieron presentaron, al menos, una comorbilidad.[869][873]

Tasa de mortalidad por países

  • Las tasas de mortalidad disminuyeron bruscamente en los EE.UU. durante los primeros 6 meses de la pandemia.[874]

  • El número de muertes (por cada 100,000 habitantes) varía en los distintos países:[875]

    • Corea del Sur – 0.7

    • Japón – 1.2

    • Australia – 3.3

    • Alemania – 11.3

    • Canadá – 24.6

    • Francia – 46.6

    • Suecia – 57.4

    • Italia – 59.1

    • Estados Unidos – 60.3

    • Reino Unido – 62.6

    • España – 65.0

    • Bélgica – 86.8.

Factores pronósticos

Entre los factores de pronóstico que se han asociado con el aumento del riesgo de enfermedad grave y de mortalidad figuran los siguientes:[876]

  • Mayor edad

  • Sexo masculino

  • Tabaquismo

  • Presencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, arritmias, EPOC, demencia, neoplasia maligna)

  • Disnea

  • Taquipnea

  • Hipoxemia

  • Insuficiencia respiratoria

  • Hipotensión

  • Taquicardia

  • Linfocitopenia

  • Leucocitosis

  • Neutrofilia

  • Trombocitopenia

  • Hipoalbuminemia

  • Hígado, insuficiencia renal o lesión cardíaca

  • Aumento de los marcadores inflamatorios (proteína C-reactiva, procalcitonina, velocidad de sedimentación globular)

  • Aumento de deshidrogenasa láctica

  • Aumento de la creatina-cinasa

  • Aumento de los marcadores cardíacos

  • Aumento del dímero D

  • Aumento de la interleucina 6

  • Infiltrado consolidado o derrame pleural en los estudios por imágenes de tórax

  • Alta puntuación en la evaluación secuencial de fallo de órganos (SOFA).

Las enfermedades subyacentes más frecuentes en los pacientes fallecidos eran la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.[877]

La relación entre la presión arterial parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO₂/FiO₂) ≤200 mmHg y la insuficiencia respiratoria en el momento del ingreso también se asocian independientemente con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria.[878] Casi la mitad de los pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva fallecieron. La tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes mayores de 80 años (84%) en comparación con los pacientes más jóvenes ≤40 años (48%).[879]

Reingreso hospitalario

Aproximadamente, el 9% de más de 106,000 pacientes fueron reingresados en el mismo hospital en los 2 meses siguientes al alta del ingreso hospitalario inicial. Se produjeron múltiples reingresos en el 1.6% de los pacientes. La mediana de tiempo desde el alta hasta el primer reingreso fue de 8 días. Menos del 0.1% de los pacientes murieron durante el reingreso. Los factores de riesgo para el reingreso incluyen:[880]

  • Edad ≥65 años

  • Presencia de enfermedades crónicas (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, enfermedad renal crónica, obesidad)

  • Ingreso hospitalario en el plazo de 3 meses anteriores a la primera hospitalización de COVID-19

  • Dar de alta a un centro de enfermería especializada o con atención médica a domicilio.

Reinfección

Existe información limitada sobre la reinfección. La positividad de la RT-PCR recurrente en los pacientes de 1 a 60 días después de la recuperación oscila entre el 7% y el 23% en los estudios, con una tasa agrupada estimada del 12%.[881] Los pacientes con una enfermedad inicial más prolongada y una edad más temprana tenían más probabilidades de experimentar una positividad recurrente en pruebas de RT-PCR, mientras que los que tenían una enfermedad grave, diabetes y un bajo recuento de linfocitos tenían menos probabilidades.[882] Actualmente no está claro si esto se debe a una reinfección; si se debe a factores como el tipo de recogida de muestras y los errores técnicos asociados a las pruebas de hisopo, la infección por el SARS-CoV-2 mutado o la excreción vírica persistente; o si el resultado de la prueba fue un falso negativo en el momento del alta.[883]

Los estudios han informado repetidamente de pruebas RT-PCR positivas hasta 90 días después de la infección inicial; por lo tanto, es muy probable que estos casos sean en realidad infecciones iniciales prolongadas. Es importante señalar que, si bien se ha informado una efusión viral persistente hasta 90 días después del inicio de la infección, no se ha identificado el virus competente para la replicación 10 a 20 días después del inicio de los síntomas (según la gravedad de la enfermedad).[884]

Se han informado verdaderos casos de reinfección (definidos como dos episodios de infección con una separación mínima de tres meses por cepas de virus con diferentes secuencias genómicas) en Hong Kong, la India, el Ecuador y Bélgica.[885][886][887][888] También se han informado dos posibles casos de reinfección en los Estados Unidos; sin embargo, aunque diferentes variantes genómicas fueron responsables de los dos episodios en ambos hombres, las infecciones se produjeron con menos de dos meses de diferencia.[889][890]

Inmunidad

La respuesta inmunitaria, incluida la duración de la inmunidad, aún no se comprende del todo. Hay evidencias que sugieren que es probable que la infección por el SARS-CoV-2 confiera una inmunidad protectora contra la reinfección.[458][891][892][893][894] Sin embargo, la calidad de los estudios es variable y la comparación de los resultados es difícil.[895] Un estudio del Public Health England descubrió que la inmunidad adquirida de forma natural, como resultado de una infección pasada, proporciona un 83% de protección frente a la reinfección, en comparación con las personas que no han tenido la enfermedad anteriormente. La protección parece durar al menos 5 meses.[896]

Estudios emergentes sugieren que la mayoría de las personas desarrollan una fuerte y amplia respuesta de células T tanto con células T CD4+ como CD8+, y algunas presentan un fenotipo de memoria.[897] Un estudio previo a la impresión encontró que la inmunoglobulina G (IgG) spike era relativamente estable durante 6 meses, las células B con memoria específica de spike eran más abundantes a los 6 meses que al mes, y las células T CD4+ y CD8+ disminuyeron con una vida media de 3 a 5 meses en adultos (en su mayoría con enfermedades leves) que se recuperaron de COVID-19.[898] Otro estudio realizado en más de 12,000 profesionales de salud encontró que la infección previa de SARS-CoV-2 que generaba respuestas de anticuerpos ofrecía protección contra la reinfección para la mayoría de las personas en los 6 meses posteriores a la infección.[899] Esto es un buen antecedente para una potencial inmunidad a largo plazo.

La respuesta inmunitaria al SARS-CoV-2 implica, tanto la inmunidad celular, como la producción de anticuerpos. Se cree que la inmunidad adaptativa al SARS-CoV-2 se produce dentro de los primeros 7 a 10 días desde la infección. Se detecta una potente respuesta de las células B y plasmablast en las primeras etapas de la infección, con secreción de inmunoglobulina A (IgA) y anticuerpos IgM entre los días 5 y 7, y de IgG entre los días 7 y 10 a partir del inicio de los síntomas. Los títulos de IgA e IgM disminuyen después de aproximadamente 28 días, y los títulos de IgG alcanzan su máximo a los 49 días. Las células T se activan simultáneamente durante la primera semana de la infección y las células T CD4+ y T CD8+ de memoria específicas del SARS-CoV-2 alcanzan su máximo nivel a las dos semanas, pero siguen siendo detectables durante ≥100 días. Las respuestas de los anticuerpos y las células T difieren entre individuos y dependen de la gravedad de la enfermedad.[900] Un estudio de preimpresión encontró que es probable que la respuesta de las células T esté presente en la mayoría de los adultos 6 meses después de la infección primaria.[901]

Aunque ha habido preocupaciones sobre la disminución temprana de los anticuerpos neutralizadores de IgG durante la convalecencia, no se cree que esto sea un problema, porque los niveles de anticuerpos siempre disminuyen después de la fase aguda de una infección, y son los niveles de los títulos de anticuerpos después de una infección los que son importantes, ya que esto representa la generación de células plasmáticas de larga vida para protegerse contra una infección posterior.[900] Se han detectado anticuerpos hasta 8 meses después de la infección.[902]

El análisis de una amplia cohorte de donantes de suero convalecientes en la ciudad de Nueva York sugiere que el 99,5% de los pacientes con enfermedad leve confirmada se seroconvierten 4 semanas después de la enfermedad. Los anticuerpos IgG se desarrollaron durante un período de 7 a 50 días desde el inicio de los síntomas, y de 5 a 49 días desde la resolución de los síntomas. Esto sugiere que las personas con enfermedades leves pueden tener la capacidad de desarrollar inmunidad.[903] Sin embargo, entre los pacientes que se recuperaron de una enfermedad leve en China, los títulos de anticuerpos neutralizantes variaron sustancialmente.[904] Hay datos que sugieren que las personas asintomáticas pueden presentar una respuesta inmunitaria más débil a la infección; sin embargo, esto aún no se ha confirmado.[905]

Las pruebas de las muestras de sangre tomadas antes de la pandemia de COVID-19 han demostrado que algunas personas ya presentan células inmunes que reconocen el SARS-CoV-2. Los estudios han informado de la reactividad de las células T frente al SARS-CoV-2 en un 20% a 50% de las personas sin exposición conocida al virus.[906] Aproximadamente, el 5% de los adultos no infectados y el 62% de los niños no infectados de entre 6 y 16 años presentaban anticuerpos que reconocían el SARS-CoV-2 en un estudio.[907] Esto puede ser una consecuencia de la verdadera memoria inmunológica derivada en parte de una infección previa con coronavirus del resfriado común, o de otros coronavirus de animales desconocidos. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar si existe una inmunidad preexistente al SARS-CoV-2 en la población humana.

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