Tratamientos emergentes

Remdesivir

El remdesivir es un fármaco antiviral de amplio espectro, que se encuentra en fase de estudio, el cual inhibe la ARN polimerasa dependiente del ARN. Se ha aprobado su uso en muchos países para el tratamiento del COVID-19.

  • En el Reino Unido y Europa, se ha aprobado el remdesivir de forma condicional en adolescentes (≥12 años de edad que pesen al menos 40 kg) y adultos con neumonía que requieran oxigenoterapia (oxígeno de bajo o alto flujo u otro tipo de ventilación no invasiva al inicio del tratamiento).[777]

  • En EE.UU., se ha aprobado el remdesivir para el tratamiento de adolescentes (≥12 años de edad que pesen al menos 40 kg) y adultos que requieran el ingreso hospitalario y cuenta con una autorización de uso de emergencia para su uso en niños.[778]

La Organización Mundial de la Salud desaconseja el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados, además de la atención estándar, independientemente de la gravedad de la enfermedad.[569][613]

  • Esta recomendación débil o condicional se basa en una revisión sistemática y un metanálisis en red de cuatro ensayos aleatorizados con 7333 pacientes hospitalizados, e incluyó el ensayo NIAID-ACTT-1 (en el que se basó la aprobación original de los EE.UU. del remdesivir) y el ensayo de Solidarity de la OMS. Actualmente, no hay evidencias de que el remdesivir mejore los resultados de los pacientes, como el tiempo transcurrido hasta la mejoría clínica, la necesidad de ventilación mecánica o la mortalidad. Sin embargo, el metanálisis no demostró que el remdesivir no presente ningún beneficio.[613] El ensayo Solidarity de la OMS determinó que el remdesivir parece tener poco o ningún efecto en los pacientes hospitalizados, como lo indican la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria.[779]

  • En otra revisión sistemática y metanálisis en red en vivo se observó que el remdesivir puede no reducir la mortalidad (evidencia de baja certeza) o el tiempo hasta la resolución de los síntomas (evidencia de certeza moderada), en comparación con el estándar de atención médica.[614][615]

Recomendaciones y evidencias para el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendaciones y evidencias para el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. recomienda el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados que requieren oxigenoterapia.[3]

  • Puede administrarse en solitario (p. ej., para pacientes que requieren un mínimo de oxigenoterapia), o en combinación con dexametasona (p. ej., para pacientes que requieren cantidades cada vez mayores de oxigenoterapia).

  • El panel también recomienda el uso de remdesivir, en combinación con dexametasona, en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva. No recomienda el remdesivir en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).

  • El panel reconoce que remdesivir también puede ser adecuado en pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno, pero que presenta un alto riesgo de avance de la enfermedad.

  • El tratamiento recomendado es de 5 días o hasta que se produzca el alta hospitalaria, lo que suceda antes. Algunos expertos recomiendan un curso de 10 días en pacientes que no han mostrado una mejoría clínica sustancial al quinto día.

La Infectious Diseases Society of America recomienda el uso de remdesivir en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.[617]

  • Esta recomendación se basa en una evidencia de certeza moderada. El curso de tratamiento recomendado es de 5 días en pacientes con oxígeno y de 10 días en pacientes con ventilación mecánica u oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC).

  • El panel desaconseja el uso rutinario de remdesivir en pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno y que presenten una saturación de oxígeno >94% en el aire de la habitación, basándose en evidencias de muy baja certeza.

Existen recomendaciones contradictorias en las guías de práctica clínica internacionales sobre el uso del remdesivir, por lo que es importante que se revise la guía de orientación y los protocolos locales.

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Casirivimab/imdevimab

Casirivimab/imdevimab es un anticuerpo monoclonal experimental neutralizante intravenoso de inmunoglobulina G-1 humana con actividad frente al coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2). El casirivimab/imdevimab (anteriormente conocido como REGN-COV2) ha recibido una autorización de uso de emergencia en los Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad leve a moderada en niños y adultos.[780] No se ha autorizado su uso en el Reino Unido, ni en Europa.

  • La autorización de uso de emergencia en EE.UU. cubre a los pacientes con resultados positivos en las pruebas virales directas que tengan 12 años o más y pesen al menos 40 kg, y que se encuentren en alto riesgo de avance hacia una enfermedad grave y/o al ingreso hospitalario. Esto incluye a los pacientes con 65 años o más, o que presentan ciertas afecciones médicas crónicas.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de casirivimab/imdevimabpara el tratamiento de pacientes ambulatorios con COVID-19 leve a moderado, y que no debería considerarse el estándar de atención médica.[3]

  • Se debe priorizar a los pacientes con mayor riesgo de avance de la enfermedad para el tratamiento, y los pacientes hospitalizados no deben recibir casirivimab/imdevimab fuera de un ensayo clínico.

Están emergiendo evidencias.

  • La autorización de uso en caso de emergencia se basó en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en adultos no hospitalizados con síntomas leves o moderados, en el que se comprobó que el casirivimab/imdevimab reducía el número de ingresos hospitalarios o las visitas a los servicios de urgencias en pacientes con alto riesgo de avance de la enfermedad en los 28 días siguientes al tratamiento, en comparación con el placebo. Este estudio aún no se ha publicado.[780]

  • Un análisis provisional de un ensayo en curso, aleatorizado, doble ciego, de fase 1-3 en pacientes no hospitalizados encontró que el casirivimab/imdevimab reducía la carga viral desde el valor inicial hasta el día 7, con un mayor efecto en los pacientes cuya respuesta inmunológica aún no se había iniciado, o que tenían una carga viral alta en el valor inicial.[781]

  • El casirivimab/imdevimab no está autorizado para su uso en pacientes hospitalizados, ni en personas que requieren oxígeno, ya que no se han demostrado sus beneficios para estos pacientes. Se ha suspendido el reclutamiento de pacientes que requieren oxígeno de alto flujo o ventilación mecánica, debido a una posible señal de seguridad y a un perfil de riesgo/beneficio desfavorable en este momento. Sin embargo, se sigue reclutando a los pacientes hospitalizados que no requieren oxígeno, o que requieren un flujo bajo de oxígeno.[782]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Bamlanivimab

El bamlanivimab es un anticuerpo monoclonal experimental neutralizante intravenoso de inmunoglobulina G-1 humana con actividad frente al SARS-CoV-2. El bamlanivimab (anteriormente conocido como LY-CoV555) ha recibido una autorización de uso de emergencia en los Estados Unidos para el tratamiento de la enfermedad leve a moderada en niños y adultos.[783] No se ha autorizado su uso en el Reino Unido, ni en Europa.

  • La autorización de uso de emergencia en EE.UU. cubre a los pacientes con resultados positivos en las pruebas virales directas que tengan 12 años o más y pesen al menos 40 kg, y que se encuentren en alto riesgo de avance hacia una enfermedad grave y/o al ingreso hospitalario. Esto incluye a los pacientes con 65 años o más, o que presentan ciertas afecciones médicas crónicas.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de bamlanivimab para el tratamiento de pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada, y que no debería considerarse el estándar de atención médica.[3]

  • Se debe priorizar a los pacientes con mayor riesgo de avance de la enfermedad para el tratamiento, y los pacientes hospitalizados no deben recibir bamlanivimab fuera de un ensayo clínico.

La Infectious Diseases Society of America desaconseja el uso rutinario de bamlanivimab en pacientes ambulatorios.[617]

  • Sin embargo, recomienda el bamlanivimab como una opción de tratamiento razonable en los pacientes que presentan un mayor riesgo de avance hacia una enfermedad grave.

Están emergiendo evidencias.

  • Se ha suspendido otro ensayo que estudiaba la eficacia del bamlanivimab en pacientes hospitalizados sobre la base de datos de ensayos que sugieren que es poco probable que el bamlanivimab ayude a los pacientes hospitalizados a recuperarse en caso de enfermedad avanzada. Siguen en curso otros estudios sobre el bamlanivimab en el caso de enfermedad leve a moderada que se ha diagnosticado poco antes del tratamiento, en el caso de enfermedad recientemente diagnosticada en el contexto ambulatorio y la prevención de la enfermedad en los residentes y el personal que trabaja en los centros de cuidados a largo plazo.[784]

  • El bamlanivimab, en combinación con el remdesivir, no demostró eficacia entre los pacientes hospitalizados que presentaban COVID-19 sin insuficiencia orgánica final.[785]

  • Entre los pacientes con enfermedad leve a moderada, el tratamiento con bamlanivimab sumado al etesevimab se asoció a una reducción significativa de la carga viral en el día 11, en comparación con el placebo; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la reducción de la carga viral con la monoterapia de bamlanivimab.[786]

  • Según un comunicado de prensa, el bamlanivimab redujo el riesgo de infección en un 80% en una residencia de ancianos en el ensayo BLAZE-2; sin embargo, los resultados aún no se han publicado.[787]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Plasma de convalecientes

El plasma de convalecientes es un producto sanguíneo que contiene anticuerpos contra el SARS-CoV-2 procedentes de pacientes que se han recuperado. El plasma de convalecientes ha recibido una autorización de uso de emergencia en los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes hospitalizados.[788] No se ha autorizado para esta indicación en el Reino Unido, ni en Europa.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar o desaconsejar el uso del plasma de convalecientes.[3]

  • La Infectious Diseases Society of America recomienda el plasma de convalecientes solo en el contexto de un ensayo clínico.[617]

Están emergiendo evidencias.

  • La autorización de uso de emergencia se basó en la publicación previa (no revisada por pares) de un estudio abierto, multicéntrico y de programa de acceso ampliado con más de 35,000 pacientes, que encontró que el plasma de convalecientes reducía la mortalidad a los 7 días en pacientes hospitalizados en un 9% cuando se administraba en los 3 días siguientes al diagnóstico, y en un 12% cuando se administraba 4 o más días después.[789]

  • En un metanálisis y una revisión sistemática con un total de 5444 pacientes se observó que el uso de plasma de convalecientes redujo la mortalidad, aumentó la depuración viral y produjo una mejoría clínica; sin embargo, las evidencias son de baja calidad.[790]

  • Un ensayo controlado aleatorizado abierto en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada encontró que el plasma convaleciente no se asociaba con una reducción en el avance a enfermedad grave o mortalidad por todas las causas.[791] Sin embargo, un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo en pacientes de edad avanzada con enfermedad leve que recibieron plasma convaleciente dentro de las 72 horas siguientes al inicio de los síntomas, encontró que la administración temprana redujo el avance a la enfermedad grave.[792]

  • En una revisión de la Cochrane se observó que las evidencias actualmente disponibles sobre la seguridad y eficacia del plasma de convalecientes para el tratamiento de pacientes hospitalizados son de baja o muy baja certeza.[793]

Baricitinib

El baricitinib es un inhibidor oral de la cinasa Janus. Se cree que previene la producción desregulada de citocinas proinflamatorias en pacientes con enfermedades graves o críticas. Ya se ha aprobado el baricitinib en algunos países para el tratamiento de determinadas afecciones. Se ha concedido una autorización de uso de emergencia en los EE.UU., en combinación con remdesivir, para el tratamiento de la enfermedad posible o confirmada en niños hospitalizados de 2 años o más y en adultos que requieren oxigenoterapia, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea.[794] No se ha autorizado para esta indicación en el Reino Unido, ni en Europa.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que no hay datos suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de baricitinib, en combinación con remdesivir, para el tratamiento de pacientes hospitalizados, en los casos en los que se pueden utilizar corticosteroides como alternativa.[3]

  • En los casos poco frecuentes en que no se puedan utilizar corticoesteroides, el panel recomienda el baricitinib en combinación con el remdesivir para el tratamiento de los pacientes hospitalizados y no intubados que requieren oxigenoterapia.

  • El panel desaconseja el uso de baricitinib en monoterapia. No hay datos suficientes para recomendar ni desaconsejar el uso de baricitinib en combinación con corticosteroides.

La Infectious Diseases Society of America recomienda baricitinib con remdesivir en pacientes hospitalizadoscon enfermedad grave que no pueden recibir corticosteroides debido a una contraindicación, en lugar del remdesivir en solitario.[617]

  • La combinación solo debe administrarse con un corticosteroide en el contexto de un ensayo clínico.

Están emergiendo evidencias.

  • La autorización para uso de emergencia se basa en un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en el que se determinó que el baricitinib, junto al remdesivir, reducía el tiempo de recuperación (definido como el hecho de recibir el alta hospitalaria, o de ser hospitalizado pero sin necesidad de oxigenoterapia, ni de atención médica continua) en un plazo de 29 días después de iniciar el tratamiento, en comparación con los pacientes que recibieron el placebo junto al remdesivir. La mediana del tiempo de recuperación fue de 7 días para el baricitinib más el remdesivir y de 8 días para el placebo junto al remdesivir.[795]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Inhibidores de la interleucina 6 (IL-6)

Los inhibidores de la IL-6 inhiben la señalización mediada por la IL-6 al unirse competitivamente a los receptores de la IL-6. La IL-6 es una citocina proinflamatoria. Se están probado estos fármacos (p. ej., tocilizumab, siltuximab) en pacientes para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por el SARS-CoV-2. Ya se han aprobado en algunos países para determinadas afecciones, pero no están autorizados para esta indicación.

Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se considere el tocilizumab (o el sarilumab como alternativa) en adultos que se encuentran en estado crítico e ingresados en la unidad de cuidados intensivos con neumonía grave que requiere asistencia respiratoria cuando la infección se confirma mediante pruebas microbiológicas (o cuando un equipo multidisciplinar tiene un alto nivel de confianza en que las características clínicas y radiológicas sugieren que el COVID-19 es el diagnóstico más probable) y los pacientes no cumplen los criterios de exclusión específicos.[796]

  • Esta recomendación se basa en la evidencia (aún no revisada por pares) del ensayo REMAP-CAP que mostró una reducción de la mortalidad del 24% cuando estos fármacos se han administrado en un plazo de 24 horas desde el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, en comparación con la atención estándar (incluidos los corticosteroides). El tratamiento también redujo el tiempo que los pacientes pasaron en la unidad de cuidados intensivos en más de una semana de media. Se cree que el efecto es complementario al de los corticosteroides.[797]

  • Según el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido, es posible que cualquier beneficio del tocilizumab o del sarilumab se observe solo en los pacientes más graves cuando se administran poco después de iniciar el soporte de órganos, cuando cualquier disfunción orgánica en desarrollo aún puede ser reversible.[798][799]

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. desaconseja el uso de inhibidoresde la IL-6 excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

  • La Infectious Diseases Society of America desaconseja el uso rutinario del tocilizumab en pacientes hospitalizados basándose en evidencias de baja certeza.[617]

Existen recomendaciones contradictorias en las guías de práctica clínica internacionales sobre el uso de estos agentes, por lo que es importante comprobar las guías de orientación y los protocolos locales.

Están emergiendo evidencias.

  • En un examen sistemático y un metanálisis en vivo se determinó que (al 8 de octubre de 2020) hay evidencias de certeza moderada de que el tocilizumab reduce el riesgo de la ventilación mecánica en los pacientes hospitalizados. Las evidencias de baja certeza de los estudios de cohorte sugieren una asociación entre el tocilizumab y una menor mortalidad.[800]

  • Otra revisión sistemática y metanálisis descubrió que los inhibidores de la IL-6 sumados a la atención estándar disminuyeron significativamente la mortalidad, en comparación con la atención estándar en solitario, sin aumentar el riesgo de infecciones secundarias. Sin embargo, no se observó ningún beneficio en los pacientes con enfermedad crítica. Los inhibidores de la L-6 no mostraron un efecto beneficioso en la reducción de la tasa de ventilación mecánica, la disminución del ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ni el aumento de la mejoría clínica.[801]

  • El ensayo EMPACTA de fase 3 controlado y aleatorizado encontró que el tocilizumab reducía la necesidad de ventilación mecánica en los pacientes hospitalizados en comparación con el placebo, aunque no se observaba ninguna diferencia estadística en la mortalidad entre ambos brazos.[802] Sin embargo, el ensayo aleatorizado controlado en fase 3 COVACTA no alcanzó su punto final primario de estado clínico, y encontró que el tocilizumab no mejoró la mortalidad.[803] Aún no se han publicado los resultados completos de ambos ensayos.

  • Otros ensayos aleatorizados también dan resultados contradictorios.[804][805][806][807][808][809]

Se debe consultar un vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir estos fármacos.

Ivermectina

La ivermectina es un fármaco antiparasitario de amplio espectro. Se ha demostrado su eficacia frente al SARS-CoV-2 in vitro.[810] Ya se ha aprobado la ivermectina en algunos países para las infecciones parasitarias, pero no se ha autorizado para esta indicación.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar o desaconsejar el uso de la ivermectina.[3]

La evidencia es limitada.

  • Los resultados de varios ensayos aleatorizados y estudios de cohortes retrospectivos se han publicado o se han puesto a disposición como informes preliminares (aún no revisados por pares). Algunos estudios no mostraron ningún beneficio, ni empeoramiento de la enfermedad tras el uso de la ivermectina; otros informaron de un menor tiempo hasta la resolución de los síntomas, un menor tiempo hasta la eliminación del virus, una mayor reducción de los marcadores inflamatorios y menores tasas de mortalidad en los pacientes que recibieron ivermectina, en comparación con los pacientes que recibieron un fármaco de comparación o placebo. Se necesitan resultados de ensayos clínicos con la capacidad estadística adecuada, bien diseñados y bien realizados.[3]

  • En una revisión sistemática y un metanálisis se determinó que el agregado de ivermectina a la atención habitual daba lugar a una importante mejoría clínica y a una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas, en comparación con la atención habitual; sin embargo, la calidad de las evidencias era muy baja.[811]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Anakinra

La anakinra es un inhibidor de la interleucina 1 intravenoso/subcutáneo. Se está probando en pacientes para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por el SARS-CoV-2. Ya se ha aprobado la anakinra en algunos países para determinadas afecciones, pero no se ha autorizado para esta indicación.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar, ni desaconsejar el uso de la anakinra.[3]

El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido afirma que no hay evidencias disponibles para determinar si la anakinra es eficaz, segura o rentable para el tratamiento de adultos y niños con linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria desencadenada por el SARS-CoV-2 o un coronavirus similar.[812]

La evidencia es limitada.

  • En un estudio retrospectivo de pequeño tamaño muestral, el agregado de altas dosis de anakinra a la ventilación no invasiva y a la atención estándar (incluyendo hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir) en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderada a grave e hiperinflamación, se asoció a una mayor tasa de supervivencia a los 21 días.[813]

  • En un pequeño estudio prospectivo de cohorte se determinó que la anakinra reducía significativamente la necesidad de ventilación mecánica invasiva y la mortalidad en pacientes con enfermedad grave.[814]

  • En una pequeña serie de casos retrospectivos se comprobó que la anakinra podía ser beneficiosa en pacientes con síndrome de liberación de citocinas cuando se iniciaba pronto después del inicio de la insuficiencia respiratoria hipóxica aguda.[815]

  • Se ha suspendido un ensayo de fase 3 en el que se comparaba la anakinra con un estándar de atención optimizado en pacientes hospitalizados debido al exceso de mortalidad en el brazo de intervención.[816]

  • Un ensayo controlado aleatorizado y abierto descubrió que la anakinra no mejoraba los resultados en pacientes con enfermedad leve a moderada.[817]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Inmunoglobulina intravenosa

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es un producto sanguíneo preparado a partir de suero de donantes sanos. Presenta un efecto inmunomodulador que suprime la respuesta inmunitaria hiperactiva. La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ya se ha aprobado en algunos países para determinadas afecciones, pero no está autorizada para esta indicación.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. desaconseja el uso de la IGIVno específica para el SARS-CoV-2, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

La evidencia es limitada.

  • Un estudio retrospectivo de 58 pacientes con enfermedad grave descubrió que la IGIV, cuando se utiliza como tratamiento adyuvante en las 48 horas siguientes al ingreso, puede reducir el uso de la ventilación mecánica, reducir la estancia en el hospital/unidad de cuidados intensivos y reducir la mortalidad a los 28 días; sin embargo, este estudio tenía varias limitaciones.[818]

  • Actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar la IGIV.[819]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Tratamiento con células madre

Las células madre mesenquimales son un producto en fase de investigación que se han estudiado por sus propiedades inmunomoduladoras. Se cree que pueden reducir los cambios patológicos que se producen en los pulmones e inhibir la respuesta inmunitaria inflamatoria mediada por células.[820] Las células madre mesenquimales no se han aprobado para esta indicación.

El panel de directrices de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. desaconsejael uso de células madre mesenquimales excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

La evidencia es limitada.

  • El remestemcel-L (células madre mesenquimales humanas cultivadas ex vivo a partir de la médula ósea de donantes adultos sanos) se encuentra actualmente en ensayos de fase 3 para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderada a grave en pacientes dependientes de respiradores. Un análisis provisional de los datos reveló que no es probable que el ensayo cumpla su objetivo de reducción de la mortalidad a los 30 días y ha interrumpido el reclutamiento, aunque el ensayo se completará con los pacientes actualmente inscritos, con el seguimiento previsto.[821]

Interferones

Los interferones son una familia de citocinas con propiedades antivirales. Ya se ha aprobado el uso de interferones en algunos países para determinadas afecciones, pero no están autorizados para esta indicación.

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. desaconseja el uso de interferones para el tratamiento de pacientes graves o en estado crítico, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

La evidencia es limitada.

  • El ensayo Solidarity de la OMS determinó que el interferon beta-1a parece tener poco o ningún efecto en los pacientes hospitalizados, como lo indican la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria.[779]

  • Un ensayo aleatorizado de fase 2, controlado con placebo, encontró que el interferón beta-1a nebulizado se asociaba con una mayor probabilidad de mejoría clínica y una recuperación más rápida.[822]

  • Un ensayo de fase 2 encontró que el peginterferón lambda reducía la carga viral y aumentaba el número de participantes con un hisopo nasofaríngeo negativo el día 7 en pacientes ambulatorios con enfermedad leve a moderada en comparación con el placebo.[823][824]

Se debe consultar un vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir estos fármacos.

Vitamina D

La suplementación con vitamina D se ha asociado con un menor riesgo de infecciones respiratorias agudas como la gripe.[825][826][827][828]

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. afirma que no hay datos suficientes para recomendar, ni desaconsejar el uso de la vitamina D.[3]

El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda la administración de suplementos de vitamina D a las personas adultas (incluidas las mujeres embarazadas y lactantes), los jóvenes y los niños mayores de 4 años entre octubre y principios de marzo (y en otras épocas del año si corren el riesgo de padecer una deficiencia de vitamina D) para mantener la salud de los huesos y los músculos. Sin embargo, no recomienda la suplementación para prevenir o tratar únicamente el COVID-19, excepto como parte de un ensayo clínico.[829]

La evidencia es limitada.

  • Actualmente no hay evidencias para recomendar la vitamina D para la profilaxis, o el tratamiento del COVID-19.[830]

  • En un metanálisis se observó que los suplementos de vitamina D podrían tener un papel en la reducción de la gravedad de la enfermedad, pero señaló que se requieren más evidencias.[831]

  • En un ensayo piloto controlado y aleatorizado se encontró que el calcifediol en dosis altas redujo significativamente la necesidad de tratamiento en la unidad de cuidados intensivos en pacientes hospitalizados, y puede mejorar los resultados clínicos.[832]

Vitamina C

Los suplementos de vitamina C se han mostrado prometedores en el tratamiento de las infecciones virales.[833] En algunos centros médicos se están probando altas dosis de vitamina C intravenosa para el tratamiento de la enfermedad grave.[834]

El panel de directrices de los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. afirma que no hay datos suficientes para recomendar, ni desaconsejar el uso de la vitamina Cpara el tratamiento de pacientes no críticos o críticos.[3]

La evidencia es limitada.

  • No hay evidencias que respalden o refuten el uso de la vitamina C en el tratamiento de pacientes con COVID-19; sin embargo, hay varios ensayos actualmente en curso.[835]

  • En un ensayo piloto controlado y aleatorizado se encontró que una alta dosis de vitamina C por vía intravenosa puede mostrar beneficios potenciales para mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad en pacientes en estado crítico; sin embargo, el ensayo no tuvo la suficiente potencia.[836]

Azitromicina

La azitromicina es un antibiótico macrólido aprobado para su uso en el tratamiento de varias infecciones bacterianas.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido recomienda que la azitromicina no se utilice en pacientes hospitalizados, a menos que existan indicaciones adicionales para las que siga siendo adecuado su uso.[837]

La evidencia es limitada.

  • El ensayo RECOVERY del Reino Unido encontró que la azitromicina no mostró ningún beneficio clínico significativo (es decir, duración de la estancia hospitalaria, necesidad de ventilación mecánica invasiva, mortalidad a los 28 días) en los pacientes hospitalizados, en comparación con la atención estándar habitual en solitario.[837]

  • El ensayo PRINCIPLE del Reino Unido está evaluando actualmente tres estrategias de tratamiento en personas de edad avanzada (mayores de 65 años, o mayores de 50 años con una enfermedad subyacente): atención habitual en solitario; atención habitual junto a azitromicina; y atención habitual junto a doxiciclina.[838]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Lopinavir/ritonavir

El lopinavir/ritonavir es un inhibidor de la proteasa oral. Su uso se ha aprobado para el tratamiento de la infección por el VIH, pero no está autorizado para esta indicación.

La Organización Mundial de la Salud desaconsejatajantemente el uso de lopinavir/ritonavir, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Esta recomendación se basa en evidencia de baja a moderada certeza.[569][613]

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. desaconseja el uso de lopinavir/ritonavir excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

  • La Infectious Diseases Society of America también desaconseja el uso de lopinavir/ritonavir basándose en una evidencia moderada.[617]

La evidencia no respalda el uso de este fármaco.

  • El ensayo Solidarity de la OMS determinó que el lopinavir/ritonavir parece tener poco o ningún efecto en los pacientes hospitalizados, como lo indican la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria.[779]

  • El ensayo RECOVERY del Reino Unido descubrió que no existe un efecto beneficioso de lopinavir/ritonavir en los pacientes hospitalizados, sin diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días, el riesgo de avance a ventilación mecánica o muerte, o la duración de la estancia hospitalaria entre los dos brazos de tratamiento (lopinavir/ritonavir, frente a la atención habitual sola).[839]

  • En un revisión sistemática y un metanálisis se observó que el lopinavir/ritonavir no tenía ninguna ventaja significativa en cuanto a la eficacia sobre el cuidado estándar, ningún antiviral u otros tratamientos antivirales.[840]

Se debe consultar el vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir este fármaco.

Hidroxicloroquina/cloroquina

La hidroxicloroquina y la cloroquina son fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad por vía oral con efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. Estos fármacos han demostrado ser eficaces frente al SARS-CoV-2 in vitro.[841][842] Ya se han aprobado la hidroxicloroquina y la cloroquina en algunos países para determinadas afecciones, pero no están autorizadas para esta indicación. 

La Organización Mundial de la Salud desaconseja tajantemente el uso de hidroxicloroquina o cloroquina, independientemente de la gravedad de la enfermedad, basándose en evidencias de baja a moderada certeza.[569][613]

El panel de guías de práctica clínica de los National Institutes of Health de EE.UU. desaconseja el uso de hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados. El panel también desaconseja el uso de ambos fármacos en pacientes no hospitalizados, excepto en el contexto de un ensayo clínico.[3]

  • La Infectious Diseases Society of America también desaconseja tajantemente el uso de hidroxicloroquina o cloroquina en pacientes hospitalizados, basándose en evidencias de certeza moderada.[617]

La evidencia no respalda el uso de estos fármacos para el tratamiento.

  • En una revisión sistemática de las evidencias actuales se llega a la conclusión de que hay evidencias de poca solidez procedentes de ensayos y estudios de cohortes de que la hidroxicloroquina no presente ningún efecto positivo en la mortalidad por todas las causas, ni en la necesidad de ventilación mecánica. Los ensayos muestran evidencias poco sólidas de la ausencia de efectos positivos sobre la intubación o la muerte y el alta hospitalaria, mientras que las evidencias de los estudios de cohorte sobre estos resultados siguen siendo insuficientes. Los datos no son suficientemente sólidos para respaldar un beneficio del tratamiento con hidroxicloroquina para otros resultados (p. ej., ingreso en la unidad de cuidados intensivos, resolución de síntomas). En los ensayos en los que la hidroxicloroquina se inicia en el ámbito ambulatorio, hay escasas evidencias de que reduzca el ingreso hospitalario; sin embargo, no hay evidencias suficientes de los estudios de cohorte.[843][844]

  • El ensayo Solidarity de la OMS determinó que la hidroxicloroquina parece tener poco o ningún efecto en los pacientes hospitalizados, como lo indican la mortalidad general, el inicio de la ventilación y la duración de la estancia hospitalaria.[779]

  • En el ensayo RECOVERY del Reino Unido se encontró que la hidroxicloroquina no reduce el riesgo de muerte a los 28 días, en comparación con la atención habitual.[845]

Están apareciendo evidencias para la profilaxis.

  • En un metanálisis de preimpresión se encontró que el uso temprano de hidroxicloroquina en pacientes no hospitalizados redujo el riesgo de infección, ingreso hospitalario y muerte en un 24%, sin que se informaran eventos cardíacos adversos de gravedad.[846]

  • En una revisión sistemática de 43 estudios observacionales de preimpresión, principalmente retrospectivos o prospectivos, se encontró que la hidroxicloroquina es eficaz cuando se utiliza de forma temprana en el contexto ambulatorio.[847]

  • Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con 132 profesionales de salud, encontró que no existían diferencias significativas en las tasas de infección en los participantes que recibieron hidroxicloroquina diaria durante 8 semanas en comparación con el placebo, y que los efectos adversos leves eran más frecuentes en el brazo de la hidroxicloroquina. Sin embargo, el ensayo se interrumpió antes de tiempo y es posible que no haya tenido la capacidad suficiente para detectar una diferencia clínicamente importante.[848]

  • La profilaxis posterior a la exposición con hidroxicloroquina no ha demostrado ser eficaz en otros ensayos.[849][850] Se debe tener precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes y cuando se utiliza con otros fármacos que prolongan el intervalo QT.

Se debe consultar un vademécum local para obtener información sobre contraindicaciones, precauciones, efectos adversos e interacciones farmacológicas antes de prescribir estos fármacos.

Ensayos clínicos

Hay otros tratamientos en fase de ensayo clínico en todo el mundo.

Se están llevando a cabo ensayos internacionales para identificar los tratamientos que pueden ser beneficiosos, como el ensayo Solidarity de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el ensayo de evaluación aleatorizada de la terapia COVID-19 (RECOVERY) del Reino Unido. El ensayo RECOVERY está probando actualmente estos tratamientos: dosis bajas de dexametasona (niños); colchicina; ácido acetilsalicílico; tocilizumab; y casirivimab/imdevimab.

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