Осложнения
Пациенты, которым проводят лечение в отделении интенсивной терапии, могут иметь синдром «после интенсивной терапии», спектр психических, когнитивных и/или физических нарушений (например, мышечную слабость, когнитивную дисфункцию, бессонницу, депрессию, беспокойство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, энцефалопатию), которые поражают выживших после тяжелого заболевания и сохраняются после выписки пациента из отделения интенсивной терапии. Слабость регистрируют у 33% пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию легких, у 50% пациентов с сепсисом и у <50% пациентов, которые остаются в отделении интенсивной терапии более 1-й недели. Когнитивную дисфункцию отмечают у 30–80% пациентов. Риск можно минимизировать с помощью медикаментозного лечения, физической реабилитации, поддержки в семье и наблюдения в клинике.[479] Физические, психические или когнитивные симптомы часто наблюдали у пациентов спустя 1 год после пребывания в отделении интенсивной терапии.[1174]
Состояние гиперкоагуляции является одним из признаков заболевания, особенно у пациентов в критическом состоянии, часто проявляясь в виде венозной и артериальной тромбоэмболии. Коагулопатия при COVID-19 носит протромботический характер и характеризуется повышением уровня D-димера, фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена.[1175] Антифосфолипидные антитела обнаруживали у пациентов с тяжелым и критическим течением заболевания; однако в настоящее время какой-либо связи между этим открытием и исходами заболевания (например, тромбозом, смертностью) не наблюдается.[1176]
Эпидемиология: совокупная распространенность венозной тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии среди госпитализированных пациентов составляла 14,7%; 11,2% и 7,8% соответственно. Распространенность этих состояний была значительно выше у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, несмотря на профилактику тромбоза. Распространенность артериальной тромбоэмболии не столь высока и составляет 3,9%; впрочем, доказательные данные ограничены.[1177] Тромбоэмболические события у детей развиваются редко.[1178] Факторами риска с наибольшим предиктивным значением для венозного тромбоэмболизма является старший возраст и повышенные уровни D-димера.[1179] Мужской пол, ожирение, искусственная вентиляция, госпитализация в отделение интенсивной терапии, тяжелые паренхиматозные патологии и повышенный уровень лейкоцитов также были определены как факторы риска.[1180]
Этиология: патогенез полностью не изучен. Предполагается, что локальные тромбы образуются по причине местного воспалительного процесса, а не из-за классических эмболов, поступающих из других частей тела.[1181][1182] Пациенты могут быть склонны к тромбоэмболии в результате прямых эффектов инфекции или косвенных последствий инфекции (например, тяжелого воспалительного ответа, критического заболевания, традиционных факторов риска).[1183] Тромботические события могут быть следствием цитокинового шторма, гипоксического поражения, дисфункции эндотелия, гиперкоагуляции и/или повышения активности тромбоцитов.[1184]
Диагностика: следует наблюдать пациента на предмет признаков или симптомов, указывающих на венозную или артериальную тромбоэмболию, и действовать в соответствии с больничными протоколами установления диагноза.[79] Госпитализированных пациентов с ухудшением легочной, сердечной или неврологической функции или внезапной локализованной потерей периферической перфузии необходимо обследовать на предмет тромбоэмболического заболевания.[479]
Лечение: пациентам с тромбоэмболическим эпизодом (или при серьезном подозрении на тромбоэмболию в случае невозможности применения визуализации) следует назначить терапевтические дозы антикоагулянтной терапии. Низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин предпочтительнее пероральных антикоагулянтов. У пациентов, нуждающихся в экстракорпоральной мембранной оксигенации либо постоянной заместительной почечной терапии либо же имеющих тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, следует применять антитромботическую терапию в соответствии с локальными протоколами для пациентов без COVID-19.[479]
Мониторинг: у госпитализированных пациентов обычно измеряют гематологические параметры и параметры коагуляции; однако в настоящее время доказательных данных, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать использование таких данных для принятия решений по ведению пациента, недостаточно. У пациентов с очень высокими уровнями D-димера наиболее высок риск тромбоза, поэтому они могут получить больше пользы от активного мониторинга.[716][717]
Прогноз: у пациентов с тромбоэмболическими событиями вероятность смерти в 1,93 раза выше, чем у пациентов без венозной тромбоэмболии.[1185]
Также смотрите ниже Генерализованное внутрисосудистое свертывание крови.
Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмию, повреждение миокарда, острый коронарный синдром и сердечную недостаточность.[1186]
Эпидемиология: сердечно-сосудистые осложнения отмечали у 14,1% пациентов во время госпитализации.[1186] Общая совокупная частота острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии, остановки сердца и острого коронарного синдрома составила 21, 14, 16, 3,45 и 1,3% соответственно.[1187] Более высокие показатели повреждения миокарда отмечали в США (9–52%) по сравнению с Китаем (7–28%).[1188] Кокрановский обзор продемонстрировал, что наиболее частыми сердечно-сосудистыми осложнениями были аритмия, сердечная недостаточность, а также артериальные и венозные окклюзионные события.[167] Реже отмечали случаи фульминантного миокардита, перикардита, тампонады сердца, легочного сердца и синдрома такоцубо.[1189][1190][1191][1192][1193][1194] Факторы риска включают пожилой возраст, артериальную гипертензию, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и хроническую болезнь почек.[1188]
Этиология: COVID-19 ассоциируется с высокой воспалительной нагрузкой. Воспаление миокарда может привести к миокардиту, сердечной недостаточности, аритмии, острому коронарному синдрому, быстрому ухудшению и внезапной смерти.[1195][1196]
Диагностика: с целью установления диагноза пациентам с симптомами или признаками, которые указывают на острое поражение миокарда, выполните ЭКГ и назначьте определение уровней высокочувствительного тропонина I (hs-cTnI) или T (hs-cTnT) и N-терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). В установлении диагноза могут помочь результаты таких исследований: развивающиеся изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда; уровень NT-proBNP >400 нг/л; высокие уровни hs-cTnI или hs-cTnT, особенно уровни, увеличивающиеся с течением времени. Повышенные уровни тропонина могут отражать воспалительную реакцию сердца на тяжелое заболевание, а не на острый коронарный синдром. За консультацией относительно дальнейших анализов и исследований с визуализацией обратитесь к кардиологу.[537]
Лечение: обратитесь к кардиологу за консультацией относительно лечения и следуйте локальным протоколам.[537] Данные, на основании которых этим пациентам можно рекомендовать любую специфическую терапию, ограничены. Следует привлечь мультидисциплинарную команду, включая специалистов по интенсивной терапии, кардиологов и инфекционистов.[1197]
Мониторинг: у всех пациентов с предполагаемым или подтвержденным острым повреждением миокарда наблюдайте артериальное давление, частоту сердечных сокращений и жидкостный баланс, а также проводите ЭКГ-наблюдение. Выполняйте наблюдение в условиях, когда можно быстро определить ухудшение сердечной или дыхательной функции.[537] Лабораторные биомаркеры могут помочь выявить людей с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Повышенные уровни сердечных биомаркеров и возникновение аритмии ассоциируются с развитием тяжелого заболевания и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии.[1198]
Прогноз: повреждение миокарда ассоциируется с неблагоприятным исходом и низкой выживаемостью. Повышенный уровень тропонина выступает прогностическим фактором неблагоприятного исхода и более высокого риска смерти.[1188] Сообщается, что общий уровень летальности составляет 9,6%.[1186] Инфекция может иметь долгосрочные последствия для общего сердечно-сосудистого здоровья.[1199] Сердечно-сосудистые проблемы отмечали в течение 1 года после заражения, в том числе у лиц, не госпитализированных в связи с острой инфекцией.[1200]
Острое повреждение почек встречается часто, особенно у пациентов в критическом состоянии. Оно может развиться в любое время до, во время или же после госпитализации.[537]
Эпидемиология: совокупная частота острого повреждения почек, согласно оценкам, составляет 19,45%; однако в разных исследованиях частота варьирует. У пациентов отмечают значительно повышенный риск внутрибольничной смертности (54,2%).[1201] К независимым факторам риска относят мужской пол, пожилой возраст, курение в анамнезе, ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, пневмопатию, сердечно-сосудистые заболевания, онкологическое заболевание, хроническую болезнь почек, искусственную вентиляцию легких и применение вазопрессоров.[1202]
Этиология: среди причин выделяют гемодинамические нарушения, гиповолемию, вирусную инфекцию, ведущую к непосредственному повреждению почечных канальцев, тромботические процессы в сосудах, гломерулярную патологию либо рабдомиолиз. Может ассоциироваться с гематурией, протеинурией и отклонением от нормы уровней электролитов в сыворотке крови (например, калия, натрия).[537]
Диагностика: следует наблюдать пациентов на предмет признаков или симптомов, указывающих на острое повреждение почек, и действовать в соответствии с больничными протоколами установления диагноза.
Лечение: следуйте местным рекомендациям по лечению острого повреждения почек. Необходимо поддерживающее лечение и инфузионная терапия.[1201] Препараты, связывающие калий, можно применять в качестве альтернативы наряду со стандартной терапией при неотложном лечении острой гиперкалиемии, угрожающей жизни.[537] Длительная почечная заместительная терапия (ДПЗТ) рекомендована критически больным пациентам с острым почечным поражением, у которых развиваются показания к заместительной почечной терапии; если ДПЗТ недоступна или невозможна, преимущество над гемодиализом предоставляется пролонгированной интермиттирующей заместительной почечной терапии.[479]
Мониторинг: наблюдайте пациентов с хронической болезнью почек в течение не менее 2-х лет после острого повреждения почек.[537]
Также известен как постострый COVID-19, постострый синдром COVID-19, хронический COVID, долгосрочный COVID, постострые последствия инфекции SARS-CoV-2 (PASC) и постковидное состояние.
Определение: существуют различные определения этого явления. Всемирная организация здравоохранения определяет постковидный синдром как состояние, возникающие у людей с вероятной или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 в анамнезе, которое обычно развивается через 3 месяца с момента появления симптомов, длится не менее 2-х месяцев и не обусловлено альтернативным диагнозом.[1203] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) определяет пост-COVID-19 синдром как признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, длятся более 12-ти недель и не обусловлены альтернативным диагнозом. Продолжающийся симптоматический COVID-19 определяют как наличие признаков и симптомов в период с 4-й до 12-й недели. Для описания любого из этих определений случаев может быть использован термин длинный COVID.[1092] Центры по контролю и профилактике заболеваний США определяют постковидные состояния как общий термин для широкого круга последствий для здоровья, которые сохраняются более чем через 4 недели после заражения SARS-CoV-2.[1204] Считается, что синдром не связан с тяжестью заболевания в острой фазе болезни.[1092] Затяжные симптомы характерны для многих вирусных и бактериальных инфекций, в том числе гриппа. Впрочем, несмотря на то, что клинические признаки наблюдали и после заражения гриппом, частота этого состояния выше после COVID-19.[1205] Неврологические симптомы аналогичны симптомам других неврологических состояний, таких как синдром хронической усталости и функциональное неврологическое расстройство.[1206] Доказательства из крос-секционного анализа большой популяционной когорты свидетельствуют о том, что персистирующие физикальные симптомы после COVID-19 могут быть больше связаны с убеждением в инфицировании, чем при лабораторно подтвержденной инфекции. Лабораторно подтвержденная инфекция была связана только с аносмией. Полученные данные свидетельствуют о том, что стойкие физикальные симптомы после инфекции не следует автоматически приписывать COVID-19, но необходимы дальнейшие исследования.[1207]
Эпидемиология: в наблюдательных исследованиях частота варьирует от 4,7 до 80%, развитие происходит через 3–24 недели после острой фазы или выписки из больницы. К потенциальным факторам риска относят пожилой возраст, возраст от 40 до 49 лет, женский пол, ожирение, тяжелый клинический статус, большое количество сопутствующих заболеваний, выраженная симптоматика, госпитализация и получение дополнительного кислорода в острой фазе, впрочем, данные ограничены.[1208][1209][1210] Приблизительно 63% пациентов сообщают по крайней мере об одном симптоме через 30 дней после появления симптомов или госпитализации, 71% пациентов отмечают по крайней мере один симптом через 60 дней и 46% – через 90 дней и более, по данным систематического обзора и метаанализа.[1211] В другом систематическом обзоре 54% пациентов сообщили по крайней мере об одном симптоме через 1 месяц, 55% пациентов отмечали как минимум один симптом через 2–5 месяцев, а 54% пациентов – как минимум один симптом через 6 месяцев или дольше.[1212] Однако в некоторых исследованиях сообщается о гораздо более низких показателях сохраняющихся симптомов через 12 недель (2,3–3%).[1213][1214] Сообщалось об устойчивых симптомах в течение 12 месяцев после выписки, однако у большинства людей отмечали восстановление состояния в течение 1 года.[1215][1216] Об устойчивых симптомах также сообщалось при 2-летнем наблюдении у значительного числа пациентов, причем наиболее часто отмечали утомляемость и мышечную слабость.[1217] Длительное заболевание может развиваться у молодых взрослых без фоновых патологий, а также у пациентов с легким течением заболевания. Приблизительно у 12–15% пациентов, у которых были легкие симптомы, они все еще сохранялись через 8 месяцев.[1218][1219] Количество симптомов при последующем наблюдении было связано с выраженностью симптомов в острой фазе инфекции, а также количеством сопутствующих заболеваний у не госпитализированных пациентов.[1220] Сообщалось об устойчивых симптомах у беременных женщин и детей, однако у детей они встречаются реже, чем у взрослых.[479][1221][1222] Данные наблюдений свидетельствуют о том, что вероятность длительного заболевания снижается после вакцинации против COVID-19; впрочем, необходимо более длительное наблюдение.[1223] Риск развития длительного заболевания может быть ниже у людей, инфицированных вариантом Омикрон, по сравнению с теми, кто инфицирован вариантом Дельта.[1224] Исследование частоты и характеристик этого синдрома у детей и подростков продолжается. Метаанализ показал, что распространенность заболевания у детей и подростков составляет 25%, при этом наиболее распространенными симптомами являются изменения настроения, усталость и нарушения сна.[1225]
Диагностика: используйте комплексный, ориентированный на человека подход, который предусматривает тщательный сбор клинического анамнеза (включая анамнез предполагаемого или подтвержденного острого COVID-19, характер и тяжесть предыдущих и текущих симптомов, время и длительность симптомов с момента начала острого заболевания и другие заболевания в анамнезе) и соответствующее обследование, которое включает оценивание физических, когнитивных, психологических и психиатрических симптомов, а также функциональных способностей. Пациентов с признаками или симптомами, которые могут быть вызваны острым или опасным для жизни осложнением (например, тяжелой гипоксемией, признаками тяжелого заболевания легких, болью в груди кардиального происхождения, мультисистемным воспалительным синдромом у детей), следует немедленно направлять в соответствующие службы неотложной помощи. После исключения острых или опасных для жизни осложнений и установления альтернативного диагноза рассмотрите возможность направления людей в соответствующую службу, например в комплексную мультидисциплинарную службу оценивания, в любое время через 4 недели после начала острого COVID ‑ 19.[1092]
Признаки и симптомы: симптомы значительно варьируют, может наблюдаться их рецидив или ремиссия, а также симптомы могут непредсказуемо меняться либо развиваться у пациентов только с легкой формой заболевания. Среди прочих распространенных долгосрочных симптомов – устойчивый кашель, субфебрильная температура, одышка, слабость, недомогание, снижение концентрации, усталость, боль, боль/скованность в груди, сильное сердцебиение, миалгия, артралгия, головная боль, изменения зрения, потеря слуха, боль в ушах, шум в ушах, боль в горле, потеря вкуса/обоняния, заложенность носа, нарушение подвижности, периферическая нейропатия, головокружение, тремор, потеря памяти, изменения настроения, кожная сыпь, выпадение волос, желудочно-кишечные симптомы, нейрокогнитивные трудности, нарушения сна, делирий (пожилые люди) и состояние психического здоровья (например, тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство). У детей и пожилых людей могут отсутствовать наиболее распространенные симптомы. У детей и молодых людей реже наблюдаются следующие симптомы и признаки: одышка; персистирующий кашель; боль при дыхании; сердцебиение; вариации пульса; грудная боль.[479][1092][1226][1227] Наиболее частыми симптомами по данным наблюдения в течение 1-го года были слабость, потливость, стеснение в груди, тревога и миалгия.[1228] Некоторые симптомы могут перекрываться с синдромом «после интенсивной терапии» (смотрите выше). Сообщалось о повышенном риске развития сахарного диабета в постострой фазе до 12 месяцев.[1229] Неспособность вернуться к нормальной деятельности, влияние на эмоциональное и психическое здоровье, а также финансовые потери являются распространенным явлением.[1230]
Исследования: Адаптируйте исследования к клинической картине и исключите любые острые или опасные для жизни осложнения и альтернативные диагнозы. Исследования могут включать анализы крови (например, общий анализ крови, функциональные почечные и печеночные пробы, С-реактивный белок, ферритин, натрийуретический пептид типа В, исследование функции щитовидной железы), оценивание сатурации кислородом, артериального давления и частоты сердечных сокращений, тест на переносимость физической нагрузки, визуализацию органов грудной клетки, электрокардиограмму, а также психиатрическое обследование.[479][1092][1226] Приблизительно у 50% пациентов наблюдали остаточные аномалии при КТ грудной клетки и исследовании функции легких через 3 месяца.[1231] Через 1 год у 32,6% пациентов сохранялись остаточные нарушения показателей КТ (обычно фиброзные изменения). Такие нарушения чаще наблюдали у пациентов с тяжелой/критической формой заболевания по сравнению с пациентами с легкой/умеренной формой заболевания.[1232] Приблизительно у 9% пациентов отмечали ухудшение по данным рентгенограммы органов грудной клетки при последующем наблюдении, которое может указывать на фиброз легких. Также сообщалось о постоянно повышенном уровне D-димера и С-реактивного белка.[1233] В одном метаанализе распространенность легочного фиброза составила 44,9%.[1234]
Лечение: предоставьте рекомендации, а также информацию по самоконтролю, включая способы самоконтроля симптомов (например, ставить реалистичные цели, применять жаропонижающие средства от лихорадки, дыхательные техники при хроническом кашле, домашняя пульсоксиметрия для контроля одышки, легочная реабилитация, поэтапное возвращение к упражнениям); специалиста, к которому можно обратиться, если есть опасения относительно симптомов или необходимость в поддержке; источники поддержки (например, группы поддержки, онлайн-форумы); и как получить поддержку от других служб (например, социальную помощь, жилье, финансовую поддержку). Отсутствуют доказательства фармакологических вмешательств для лечения этого состояния. Персонализированный, мультидисциплинарный план реабилитации, который охватывает физические, психологические и психиатрические аспекты реабилитации, является важной частью лечения. Многие пациенты выздоравливают самопроизвольно при комплексной поддержке, отдыхе, симптоматическом лечении и постепенном увеличении активности. Пациентам может потребоваться направление к специалисту при наличии клинических опасений наряду с дыхательными, кардиальными или неврологическими симптомами, которые появились впервые, характеризуются устойчивостью или прогрессируют.[1092][1226] Консенсусные рекомендации по конкретному лечению сердечно-сосудистых осложнений, усталости, дискомфорта при дыхании и когнитивных симптомов также доступны на ресурсах Американской академии физической медицины и реабилитации.[1235]
Последующее наблюдение : время выздоровления отличается, но у большинства людей симптомы исчезают к 12 неделям. Согласуйте с пациентом вопрос о том, как часто необходимо проводить наблюдение и мониторинг (лично или дистанционно), а также какие медицинские работники должны быть задействованы. Необходимо принять во внимание уровень потребностей пациента и задействованные услуги. Скорректируйте мониторинг в соответствии с симптомами пациента и рассмотрите возможность поддерживаемого самоконтроля в домашних условиях (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, пульсоксиметрии). Будьте внимательны к симптомам, которые могут потребовать направления к специалистам или обследования.[1092]
BMJ: long covid - mechanisms, risk factors, and management Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Длительный covid» на этапе первичной медицинской помощиBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].
Повреждение печени может быть связано с ранее существовавшим заболеванием печени, вирусной инфекцией, токсичностью лекарств, системным воспалением, гипоксией или проблемами гемодинамики; однако фоновый механизм неясен. Сообщают, что общая распространенность находится на уровне 25%, хотя нет единого определения повреждения печени у этих пациентов, и распространенность зависит от определения, используемого в исследованиях. При использовании строгих критериев диагностики общая распространенность может составлять всего 9%. Распространенность повышенных уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы составляли, соответственно, 19 и 22%. Распространенность гипертрансаминаземии была выше у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с не тяжелым заболеванием.[1236] Другой метаанализ сделал вывод, что данные, полученные на основе имеющихся на сегодня данных обсервационных исследований и клинических случаев, показывают, что уровни трансаминаз и общего билирубина у пациентов с COVID-19, по-видимому, не поддаются значительным изменениям.[1237]
Факторы риска, связанные с тяжелым поражением печени, охватывают старший возраст, ранее диагностированные заболевания печени и тяжелое заболевание.[1238] Лекарственные средства, которые используют для лечения COVID-19 (например, ремдесивир, тоцилизумаб), могут негативно влиять на поражение печени.[1239] Было опубликовано руководство по ведению нарушений печени у пациентов с COVID-19.[1240]
К неврологическим осложнениям относят острые цереброваскулярные заболевания, нарушение сознания, атаксию, судороги, эпилепсию, энцефалопатию, энцефалит и менингоэнцефалит, острый генерализованный энцефаломиелит, признаки со стороны корково-спинномозгового пути, демиелинизирующие поражения, периферические нейропатии, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, миопатию, синдром Гийена–Барре, деменцию и отклонения от нормы показателей магнитно-резонансной томографии головного мозга.[1241]
Пациенты, как правило, имеют центральные или периферические неврологические осложнения, возможно, из-за вирусной инвазии в центральную нервную систему, воспалительной реакции либо иммунной дисрегуляции.[1242] Неврологические осложнения возникают в течение всей жизни в контексте инфекции, с известными сопутствующими заболеваниями и без них, а также при любой степени тяжести заболевания (включая бессимптомных пациентов).[1243] Пациенты могут обращаться с этими проявлениями либо же они могут развиваться с течением заболевания (обычно через 1–2 недели после начала респираторного заболевания).[1244] У пациентов с ранее диагностированными неврологическими расстройствами может развиться обострение неврологических симптомов.[1245] Возможны длительные остаточные явления.[1246]
Эпидемиология: наблюдается у 22–35% пациентов. Проявления со стороны центральной нервной системы были более распространенными, чем со стороны периферической нервной системы.[1241] Неврологические нарушения часто встречаются у детей и подростков (22% у пациентов до 21 года).[1247]
Острые цереброваскулярные заболевания: (включая ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз вен головного мозга и транзиторную ишемическую атаку) наблюдаются у 0,5–5,9% пациентов. Наиболее частым типом был ишемический инсульт (0,4–4,9%).[1242] У пациентов с тяжелым заболеванием повышен риск ишемического инсульта по сравнению с пациентами с нетяжелым заболеванием.[1248] Инсульт относительно часто встречается у госпитализированных пациентов по сравнению с другими вирусными респираторными инфекциями и характеризуется высоким риском внутрибольничной смертности. Факторы риска охватывают пожилой возраст и мужской пол. Средний период от появления симптомов COVID-19 до развития инсульта составляет 8 дней.[1249][1250] Инсульт проявляется позже при тяжелом течении болезни и раньше при легкой или средней степени тяжести.[1251] У пациентов могут отмечать ишемический инсульт во время фазы выздоровления, включая более молодых людей в возрасте до 50 лет с бессимптомным или малосимптомным COVID-19.[1252] Ишемический инсульт характеризуется большей тяжестью и приводит к худшим последствиям (тяжелой инвалидности) у пациентов с COVID-19, при этом показатель по шкале оценивания инсульта NIH выше среди лиц с COVID-19 по сравнению с лицами без него.[1253] Были опубликованы руководства по лечению острого ишемического инсульта у пациентов с COVID-19.[1254]
Синдром Гийена–Барре: сообщалось как о постинфекционных, так и о прединфекционных паттернах.[1242] Общая распространенность среди госпитализированных и не госпитализированных пациентов составила 0,15%.[1255] Средний возраст пациентов составлял 55 лет, большая часть пациентов были мужчинами. У большинства пациентов отмечали респираторные и/или тяжелые симптомы COVID-19, впрочем, заболевание также наблюдали у пациентов без симптомов. Отмечали более высокую распространенность классической сенсомоторной формы и острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, впрочем, также наблюдали необычные варианты.[1256] У пациентов отмечали повышенную вероятность демиелинизирующих подтипов. Клинические результаты были сопоставимы с таковыми для контрольной группы пациентов, не инфицированных SARS-CoV-2, в этом исследовании и предыдущих исследованиях.[1255]
Энцефалит: отмечали менее чем у 1% пациентов, однако у пациентов в критическом состоянии этот показатель увеличивается до 6,7%. Энцефалит ассоциируется с менее благоприятными исходами, включая госпитализацию в отделение интенсивной терапии, необходимость в искусственной вентиляции легких и повышение показателя смертности (13,4%) по сравнению с общей популяцией пациентов с COVID-19.[1257] Сообщалось о редких случаях аутоиммунного энцефалита.[1258]
Остановка сердца в стационаре часто встречается у тяжелобольных пациентов и ассоциируется с низкой выживаемостью, особенно среди пожилых пациентов. Среди 5019 тяжелобольных пациентов с COVID-19 у 14% регистрировали остановку сердца в стационаре. Факторы риска включали пожилой возраст, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний и госпитализацию в стационар с меньшим количеством коек в отделениях интенсивной терапии. Приблизительно 57% пациентов пережили сердечно-легочную реанимацию. Наиболее распространенными ритмами на момент реанимации были электрическая активность без пульса (49,8%) и асистолия (23,8%). Среди пациентов, переживших реанимацию, 12% дожили до выписки из больницы, при этом большинство из этих пациентов были моложе 45 лет.[1259]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Остановка сердца при COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].
Исход беременности, как правило, благоприятный, впрочем, данные о контакте на ранних срока беременности ограничены.[205] Риск осложнений был выше у беременных женщин, у которых отмечалась соответствующая симптоматика.[1260]
Исходы лечения у матерей: вероятность госпитализации в отделение интенсивной терапии, инвазивной вентиляции и необходимости в экстракорпоральной мембранной оксигенации была выше у беременных и женщин, которые недавно были беременны, по сравнению с не беременными женщинами репродуктивного возраста. У беременных женщин также может быть повышен риск материнской смерти. Факторами риска серьезных осложнений выступают фоновые сопутствующие заболевания (например, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет), старший возраст матери, не белая кожа, наличие специфических для беременности состояний (например, гестационный диабет, преэклампсия) и высокий индекс массы тела.[203][204] Сообщалось о статистически значимом более высоком риске гестационного диабета, гестационной гипертензии, замедленного роста плода и преэклампсии у беременных женщин в период пандемии по сравнению с допандемийным периодом.[1261]
Преждевременные роды: преждевременные роды были более распространены у беременных женщин с COVID-19 по сравнению с беременными женщинами без этого заболевания. Впрочем, общие показатели самопроизвольных преждевременных родов у беременных с COVID-19 были в целом аналогичны тем, которые наблюдали до пандемии, поэтому такие преждевременные роды могли быть связаны с медицинскими показаниями.[203][204]
Мертворождение и смерть новорожденного: общие показатели мертворождения и смертности новорожденных не кажутся выше исходных показателей.[203][204][1262] В Англии не были получены доказательства увеличения количества мертворожденных в том же регионе либо среди представителей тех же национальностей во время пандемии, по сравнению с теми же месяцами предыдущего года, несмотря на различные уровни инфицирования в разных регионах.[1263] Однако в США женщины с COVID-19 подвергались повышенному риску мертворождения по сравнению с женщинами без COVID-19 в период с марта 2020 по сентябрь 2021 года, при этом величина такой ассоциации выше во время распространения варианта Дельта.[1264]
Инфекция у новорожденного: ограниченные доказательства низкого качества указывают на то, что риск заражения новорожденных чрезвычайно низок. В большинстве случаев заражение происходит в послеродовой период, впрочем, также были описаны случаи врожденной инфекции. В отличие от детей, у которых обычно наблюдают бессимптомную инфекцию, в двух третях случаев у новорожденных наблюдают симптомы, и значительной доле требуется интенсивная терапия, впрочем, общий прогноз превосходный.[203][204][1265][1266]
Исходы у новорожденных: согласно некоторым данным, инфекция у матери и перинатальная передача могут влиять на слуховую систему новорожденного, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Впрочем, данные ограничены и непостоянны, необходимы дальнейшие исследования.[1267]
Сепсис (диагностированный в соответствии с Сепсисом-3 или в соответствии с наличием связанной с инфекцией дисфункции органа, требующей поддержки/замены органа) был зарегистрирован у 78% пациентов отделения интенсивной терапии и 33% госпитализированных пациентов.[1268]
Руководства по лечению шока у критически больных пациентов с COVID-19 рекомендуют консервативную стратегию инфузионную терапию (кристаллоидные растворы предпочтительнее коллоидных, буферные/сбалансированные кристаллоидные растворы предпочтительнее несбалансированных не кристаллоидных растворов) и вазоактивный агент. Норадреналин (норэпинефрин) является предпочтительным препаратом первой линии у взрослых (у детей можно использовать адреналин [эпинефрин] или норадреналин). Вазопрессин или адреналин (эпинефрин) можно добавлять к норадреналину у взрослых, если целевое среднее артериальное давление не может быть достигнуто с помощью одного норадреналина.[479][784] По большому счету пациентов, которым требуется регидратация или гемодинамическое лечение шока, следует лечить так же, как и пациентов с септическим шоком.[479] Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местными руководствами.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) считается проявлением недостаточности коагуляции и промежуточным звеном в развитии полиорганной недостаточности. У пациентов может быть высокий риск развития кровотечения/кровоизлияния или венозной тромбоэмболии.[1269] Общая частота ДВС-синдрома составляет 3%, и он ассоциируется с плохим прогнозом. Заболеваемость была выше у пациентов с тяжелым течением заболевания, а также у тех, кто был госпитализирован в отделение интенсивной терапии, а также у не выживших по сравнению с выжившими.[1270] Коагулопатия, связанная с COVID-19, отличается от ДВС-синдрома, впрочем, у пациентов с тяжелым поражением отмечали случаи ДВС-синдрома. Изменения коагуляции у пациентов с COVID-19 похожи, однако не идентичны ДВС-синдрому, и подавляющее большинство пациентов не соответствуют критериям обычных форм ДВС-синдрома.[1271]
Коагулопатия проявляется повышенным уровнем фибриногена, повышенным уровнем D-димера и минимальными изменениями протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, а также количества тромбоцитов на ранних стадиях инфекции. Повышенные уровни интерлейкина-6 коррелируют с повышенными уровнями фибриногена. Коагулопатия, по-видимому, связана с тяжестью заболевания и возникающим в результате тромбообразованием. Тщательно контролируйте уровень D-димера.[1272]
Антикоагулянтная терапия низкомолекулярным или нефракционированным гепарином ассоциировалась с лучшим прогнозом у пациентов с тяжелой формой COVID-19, у которых показатель сепсис-индуцированной коагулопатии составляет (SIC) ≥4 или заметно повышен уровень D-димера.[1273] Пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (или ее анамнезом) рекомендованы аргатробан или бивалирудин.[1269]
При возникновении кровотечения следует соблюдать стандартные рекомендации по ведению кровотечений, связанных с ДВС-синдромом, или с септической коагулопатией; однако проявления кровотечений без других сопутствующих факторов встречаются редко.[861][1272]
Основной причиной смерти выступает дыхательная недостаточность вследствие острого респираторного дистресс-синдрома.[1093] Дети могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности.[1274] У пациентов с COVID-19 может быть повышен риск развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии по сравнению с пациентами без COVID-19. В целом ИВЛ-ассоциированная пневмония была зарегистрирована у 48,2% пациентов, находящихся на ИВЛ, а смертность составила 51,4%.[1275]
Утечка воздуха (пневмоторакс, эмфизема средостения и подкожная эмфизема) ассоциируется с более высокой смертностью и более длительной госпитализацией, особенно у пожилых людей, и может возникать даже без вентиляции с положительным давлением. Она в основном обусловлена прогрессированием заболевания, что приводит к воспалительному поражению паренхимы легких и альвеолярному повреждению, вызванному вентиляционным стрессом. Заболеваемость широко варьирует в исследованиях и увеличивается с тяжестью заболевания. Средний возраст пациентов составил 58 лет, 75% были мужчинами. Артериальная гипертензия была наиболее частым сопутствующим заболеванием, за которым следовал сахарный диабет. Изолированный пневмоторакс был наиболее частым типом утечки воздуха (48,5%), при этом у 17% пациентов развился спонтанный пневмоторакс. Смертность составила 40%. Требуется проведение дальнейших исследований.[1276]
У некоторых пациентов с тяжелым заболеванием лабораторные исследования указывают на нерегулируемый воспалительный ответ, аналогичный синдрому высвобождения цитокинов, который характеризуется утечкой плазмы, повышенной проницаемостью сосудов, диффузным внутрисосудистым свертыванием крови, а также иммунодефицитом. Прогноз у этих пациентов неблагоприятный. У этих пациентов были обнаружены высокие уровни провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкина-6, в сыворотке. Могут наблюдаться признаки вторичного гематофагоцитарного синдрома. В рамках лечения можно применять ингибиторы интерлейкина-6 (например, тоцилизумаб), ингибиторы Янус-киназы (например, барицитиниб) и анакинру.[1277]
Также смотрите ниже Мультисистемный воспалительный синдром у детей, заболевание, подобное синдрому высвобождения цитокинов у детей.
Также известен как мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), детский мультисистемный воспалительный синдром, временно ассоциированный с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), а также другие вариации. Сообщалось о случаях мультисистемного воспалительного синдрома у взрослых (MIS-A), однако такие случаи отмечали редко.[1278][1279]
Определение: редкое, но серьезное позднее осложнение, которое может развиться у детей и подростков приблизительно через 3–4 недели (и более) после начала острой инфекции, вероятно, вследствие постинфекционного воспалительного процесса. Синдром напоминает болезнь Кавасаки, но отличается от нее, а также имеет общие черты с синдромом токсического шока. Он характеризуется сильной временной связью с инфекцией SARS-CoV-2.[1280] Определение случая обычно включает наличие лихорадки, повышенных уровней маркеров воспаления, полиорганной дисфункции, положительного теста на SARS-CoV-2 в анамнезе (или тесный контакт с подтвержденным случаем) и отсутствие убедительного альтернативного диагноза. Впрочем, определения случаев варьируют.[510][1281][1282] В редких случаях может возникать после вакцинации против COVID-19.[1283][1284]
Эпидемиология: риск возникновения мультисистемного воспалительного синдрома у детей в течение 2-х месяцев после подтвержденной инфекции составил 0,05% в одном датском когортном исследовании.[1285] В систематическом обзоре было обнаружено, что средний возраст пациентов составлял 9,3 года, и 57% пациентов были мужчинами. Не менее одной сопутствующей патологии отмечали в 31% случаев, чаще всего ожирение, астму и хроническое заболевание легких.[1286] Факторы риска развития мультисистемного воспалительного синдрома (МВС) у детей включают мужской пол, возраст 5–11 лет, родителей иностранного происхождения, астму, ожирение и заболевания, ограничивающие продолжительность жизни.[1287] Факторы, связанные с более тяжелыми исходами: возраст >5 лет; принадлежность к чернокожим нелатиноамериканцам; симптомы одышки и боли в животе; повышенный уровень С-реактивного белка, тропонина, ферритина, D-димера, мозгового натрийуретического пептида или интерлейкина-6; снижение количества лимфоцитов или тромбоцитов.[1288] Редко сообщалось о случаях заболевания у новорожденных (временная связь с антенатальным воздействием); риск смерти у новорожденных может быть выше, чем у детей старшего возраста.[1289]
Диагностика: у больных часто преобладают нарушения функции сердца и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми проявлениями были лихорадка (99%), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (87%), шок (66%), сыпь (59%), конъюнктивит (57%), сердечно-сосудистые проявления (55%), изменения слизистой оболочки полости рта (42%), респираторные симптомы (41%), неврологические симптомы (36%) и аневризмы коронарных артерий (22%).[1286] Общая распространенность: значительная дисфункция левого желудочка – 38%; коронарная аневризма или же дилатация – 20%; нарушения показателей ЭКГ или сердечная аритмия – 28%.[1290] У новорожденных часто наблюдается кардиореспираторная недостаточность.[1289] Различают три типа клинических проявлений: устойчивая лихорадка и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (наиболее частый тип); шок при дисфункции сердца; и симптомы, которые совпадают с диагностическими критериями болезни Кавасаки.[1291] Заболевание может быть менее тяжелым после инфекции с вариантом Омикрон по сравнению с вариантами Альфа и Дельта.[1292]
Исследования: уровни маркеров воспаления и кардиомаркеров были повышены у большинства пациентов, а у 38% наблюдали нарушения на рентгенограмме органов грудной клетки.[1286] Повышенный уровень тропонина в сыворотке отмечали у 33% пациентов, а повышенный уровень предшественника натрийуретического пептида типа B (proBNP)/BNP – у 44% пациентов.[1290]
Лечение: лечение в основном поддерживающее и предполагает привлечение многопрофильной группы специалистов. Приблизительно 79% пациентов требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, 63% – инотропная поддержка, 57% – антикоагуляция и 33% – искусственная вентиляция.[1286] Оптимальный выбор и сочетание иммуномодулирующих методов лечения окончательно не установлены. Всемирная организация здравоохранения рекомендует кортикостероиды в дополнение к поддерживающей терапии (а не внутривенный иммуноглобулин плюс поддерживающая терапия, либо только поддерживающая терапия) госпитализированным детям в возрасте 0–18 лет, которые соответствуют стандартному определению случая. Это руководство также рекомендует кортикостероиды в дополнение к поддерживающей терапии у тех, кто соответствует как стандартному определению случая MIS-C, так и диагностическим критериям болезни Кавасаки.[79] В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует начальную терапию сочетанием иммуномодулирующей терапии (то есть внутривенный иммуноглобулин плюс низкая или умеренная доза кортикостероидов) и антитромботической терапии (то есть низкие дозы аспирина плюс антикоагулянты у определенных групп пациентов). Детям, состояние которых не улучшается в течение 24 часов, следует начинать лечение либо анакинрой, либо высокими дозами кортикостероидов, либо инфликсимабом.[479] Также было опубликовано руководство Американской коллегии ревматологов.[1293] Для получения подробной информации ознакомьтесь с местными руководствами.
Прогноз: у большинства пациентов отмечали благоприятный исход без значительных средне- или долгосрочных последствий в течение 1-го года наблюдения.[1294] Наблюдение в течение 6-ти месяцев продемонстрировало, что, хотя кардиологические, желудочно-кишечные, почечные, гематологические и отоларингологические исходы в значительной степени разрешились через 6 месяцев, мышечная усталость и эмоциональная лабильность наблюдались часто.[1295] Смертность составляла 1,9%.[1286]
Вакцинация против COVID-19 в будущем: данные о безопасности вакцин против COVID-19 у людей, которые перенесли МВС в детстве или во взрослом возрасте и еще не получили вакцину, ограничены. МВС в детстве или во взрослом возрасте в анамнезе является предостережением для вакцинации. Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местными руководствами.
Это состояние также называют синдромом тромбоза с тромбоцитопенией (СТТ) и вызванной вакциной иммунной тромбоцитопенией (ВВИТ). Доказательные данные об этом синдроме ограничены.
Определение: протромботическое нарушение в виде тромбоза с сопутствующей тромбоцитопенией и выработкой антител к тромбоцитарному фактору 4, возникающее после вакцинации вакциной против COVID-19 на основе аденовирусного вектора (например, AstraZeneca, Janssen). Тромбоз возникает в необычных местах (например, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, тромбоз висцеральных вен, артериальный тромбоз) и может быть многоочаговым. Синдром клинически напоминает гепарин-индуцированную тромбоцитопению. Точная патофизиология по-прежнему неизвестна, но существует несколько гипотез. Это состояние может быстро прогрессировать и приводить к смерти.[1296][1297] Такие случаи отмечали и в случае применения иРНК-вакцин, впрочем, их частота была меньшей.[432]
Эпидемиология: данные наблюдений, проведенных в Великобритании, свидетельствуют о том, что риск тромботических явлений наиболее высок у людей до 40 лет и составляет 16,1 и 36,3 на миллион доз соответственно для церебрального венозного тромбоза или другого тромботического явления, при этом наибольший риск отмечают через 4–13 дней после вакцинации.[434] Были зарегистрированы случаи более чем через 48 дней после вакцинации.[1298]
Диагноз: реципиентам вакцины, у которых наблюдаются любые серьезные симптомы приблизительно через 4–30 дней после вакцинации, следует рекомендовать обратиться за неотложной медицинской помощью.[1299][1300] Приблизительно у половины пациентов отмечают тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.[1301] Головная боль является наиболее распространенным основным симптомом заболевания и может развиваться за несколько дней до ВВИТТ.[1302][1303] Признаки и симптомы: впервые возникшая головная боль, которая усиливается и не поддается лечению простыми анальгетиками; необычная головная боль, которая усиливается в положении лежа или при наклонах или может сопровождаться нечеткостью зрения, тошнотой и рвотой, затруднением речи, слабостью, сонливостью или судорогами; новый необъяснимый синяк, как после укола, или кровотечение; одышка, боль в груди, отек ног или постоянная боль в животе. У людей с подозрением на ВИТТ следует спрашивать о вакцинации в анамнезе. Людей с тяжелым заболеванием необходимо немедленно направлять в отделение неотложной помощи.[1300] В редких случаях у пациентов может наблюдаться ишемический инсульт.[1304][1305] Обо всех случаях необходимо сообщать в местные органы здравоохранения, в том числе через локальные системы отчетности о нежелательных явлениях.
Исследования: следует назначать общий анализ крови (с оцениванием уровня тромбоцитов), скрининг коагуляции (включая фибриноген и D-димер), мазок крови/мазок периферической крови и иммуноферментный анализ тромбоцитарного фактора 4 всем пациентам с острым тромбозом или впервые возникшей тромбоцитопенией в течение 42 дней после вакцинации от COVID-19. К характерным лабораторным показателям относят тромбоцитопению, повышение уровня D-димера выше уровня, ожидаемого при венозной тромбоэмболии, и пониженный или нормальный уровень фибриногена. Также определяются антитела к тромбоцитарному фактору 4. На тот же день назначьте визуализацию с учетом локализации признаков и симптомов, чтобы подтвердить место тромбоза. Повторная визуализация может потребоваться пациентам, у которых анализы крови указывают на вероятную ВВИТТ, однако при первоначальной визуализации тромбоз не выявляют либо же имеется клиническое или лабораторное подозрение на прогрессирование.[1300][1306][1307][1308][1309]
Дифференциальный диагноз: другими возможными причинами тромбоцитопении с тромбозом являются рак, антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Рассмотрите альтернативные диагнозы у людей, у которых анализы крови указывают на низкую вероятность ВВИТТ. У небольшого количества людей с ВВИТТ нет тромбоцитопении при поступлении. Поэтому следует повторно выполнить общий анализ крови через 2–3 дня или при ухудшении симптомов, если сохраняется высокое клиническое подозрение на ВВИТТ. Обсудите с гематологом необходимость в дальнейших исследованиях.[1300]
Ведение: лечите пациентов своевременно. В случае принятия решения о назначении либо изменении терапии проконсультируйтесь с гематологом. Информация об оптимальном лечении этого состояния ограничена; впрочем, лечение аналогично таковому при гепарининдуцированной тромбоцитопении. Терапия первой линии предполагает немедленное внутривенное введение иммуноглобулинов. Можно рассмотреть возможность введения второй дозы, если ответ через 2–3 дня недостаточный. Некоторые специалисты также рекомендуют применение кортикостероидов, особенно если внутривенное введение иммуноглобулинов оказывается недостаточным. Проведите антикоагуляцию с помощью терапии, не основанной на гепарине, например, используя прямой пероральный антикоагулянт, фондапаринукс, данапароид или аргатробан, в зависимости от клинической картины, если польза от лечения превышат риск кровотечения. Оцените ответ на антикоагулянтную терапию, если клиническое состояние пациента изменилось, и при необходимости скорректируйте лечение. Следует избегать переливания тромбоцитов, гепарина (в том числе промывание раствором гепарина), низкомолекулярного гепарина и антагонистов витамина К (например, варфарина). У отдельных пациентов следует рассмотреть возможность плазмафереза, замещения фибриногена или приема ритуксимаба. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое лечение тромбоза.[1300][1306][1307][1308][1309]
Мониторинг: после выписки пациент находится под наблюдением гематолога. Оценивайте симптомы и измеряйте уровни D-димера, фибриногена и тромбоцитов каждые 2–3 дня в течение первых 2-х недель. Повторяйте твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) на антитела к тромбоцитарному фактору 4 еженедельно в течение первых 4-х недель. Повторяйте тесты ежемесячно в течение первых 6-ти месяцев и, если рецидивы не возникают, уменьшайте частоту тестирования до одного раза в 3 месяца. Когда антитела к тромбоцитарному фактору 4 больше не обнаруживаются, оцените необходимость продолжения лечения и мониторинга.[1300]
Прогноз: летальность вследствие осложнений составляет 39%.[1302] Уровни фибриногена, возраст, уровень тромбоцитов и наличие внутримозгового кровотечения либо тромбоза вен головного мозга в значительной степени связаны с повышенным риском смерти.[1310]
Принципы ведения пациентов постоянно развиваются, и между имеющимися руководствами существуют различия. Ознакомьтесь с последними локальными руководствами для получения более подробной информации о диагностике и лечении этого заболевания. Ознакомьтесь с местными инструкциями относительно дальнейшей вакцинации после эпизода ВВИТТ.
Examples of learned societies with treatment recommendations Opens in new window
COVID-19-ассоциированный аспергиллез (CAPA) может развиваться у людей в критическом состоянии. Установлено, что по этой причине клиническое состояние пациента не улучшается, несмотря на лечение.[537]
Эпидемиология: в одном исследовании CAPA наблюдали у 10,2% пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии.[1311] Факторы риска включают пожилой возраст, хронические заболевания легких, интубацию длительностью более 7 дней, иммуносупрессию и применение высоких доз кортикостероидов.[537][1312]
Диагностика: рассмотрите этот диагноз у пациентов, состояние которых ухудшается несмотря на оптимальную поддерживающую терапию или у тех, кто имеет другие подозрительные радиологические или же клинические признаки.[537][1312] Специфических признаков или симптомов нет. Решение должно быть основано на индивидуальных факторах риска и клиническом состоянии человека. Следует привлечь многопрофильную группу специалистов (в том числе инфекциониста).[537] Обратитесь к местным протоколам по диагностике CAPA.
Исследования: используйте ряд исследований, чтобы увеличить вероятность надежного диагноза; по возможности выполните бронхоальвеолярный лаваж. В случае выявления Aspergillus при посеве проведите исследование на устойчивость к противогрибковым средствам. Не назначайте исследования, если уровень клинического подозрения невысок.[537]
Лечение: рекомендовано применение противогрибковых препаратов. Используйте противогрибковую терапию только в том случае, если исследования подтверждают диагноз CAPA или есть подозрение на CAPA, но результаты исследований еще не получены. Доказательных данных, позволяющих рекомендовать конкретные противогрибковые препараты, недостаточно. Следует обсудить варианты лечения с многопрофильной группой специалистов (в состав которой входит инфекционист). Прекратите лечение, если результаты исследований не подтверждают диагноз.[537] Ознакомьтесь с местными протоколами по лечению CAPA.
Прогноз: в одном исследовании сообщалось о смертности 54,9%.[1311]
В редких случаях сообщалось о мукормикозе (также известном как «черный гриб»), в частности, в странах с низким и средним уровнем дохода, преимущественно в Индии.[1313] Мукормикоз легких, связанный с COVID-19, диагностируют либо одновременно, либо в течение 3-х месяцев после вирусологически подтвержденного COVID-19. Опубликованы определения случаев доказанного, вероятного или возможного легочного заболевания. Также возможно коинфицирование аспергиллезом.[1314]
Эпидемиология: по состоянию на июнь 2021 года во всем мире было зарегистрировано 275 случаев, из которых 85% случаев наблюдали в Индии. Количество случаев заболевания в Индии значительно увеличилось в начале 2021 года.[1315] Такие случаи зафиксированы в других странах, в том числе в США.[1316] Факторами риска являются мужской пол, неконтролируемый сахарный диабет и иммуносупрессия (например, в связи с терапией кортикостероидами).[1317][1318]
Диагностика: порог подозрения в отношении этого диагноза должен быть низким. Важно не пропустить предупреждающие признаки и симптомы (например, заложенность носа; черноватые/кровянистые выделения из носа; боль в пазухах и лице; зубная боль или расшатывание зубов; нарушение зрения; кровохарканье; некротический струп на коже, небе или носовых раковинах). Назначьте соответствующие исследования.[1319] Медиана времени между установлением диагноза COVID-19 и выявлением мукоромикоза составила 15 дней. Наиболее распространенным был риноорбитальный мукоромикоз (42%), за ним следуют риноорбитоцеребральный мукоромикоз (24%) и мукоромикоз легких (10%).[1317] Сообщалось о случаях мукормикоза атипичной локализации, а также о случаях заболевания у выздоровевших после COVID-19.[1320][1321] Необходимо срочно назначить все соответствующие исследования для выявления грибковой этиологии.[1319] Гибкая бронхоскопия и визуализация органов грудной клетки рекомендована для ранней диагностики мукормикоза легких.[1314]
Лечение: Стратегии лечения охватывают: контроль гипергликемии, сахарного диабета или диабетического кетоацидоза; снижение дозы кортикостероидов с целью быстрого прекращения приема; прекращение приема иммуномодулирующих препаратов; обширная хирургическая обработка раны для удаления всего некротического материала; противогрибковая терапия (например, начальная терапия амфотерицином-B, затем поддерживающая терапия позаконазолом или изавуконазолом либо терапия спасения) в течение 4–6 недель; а также соответствующее поддерживающее лечение и контроль. Пациенты должны находиться под наблюдением многопрофильной бригады, в которую входит врач-инфекционист; реаниматолог; невролог; стоматолог; офтальмолог; лор; хирург.[1314][1319]
Профилактика: профилактика включает контроль гипергликемии; контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с COVID-19 после выписки (независимо от того, страдают ли они сахарным диабетом); и рациональное применение кортикостероидов, антибиотиков и противогрибковых средств.[1319]
Осложнения: были зарегистрированы редкие случаи псевдоаневризмы легочной артерии при COVID-19-ассоциированном легочном мукормикозе.[1322]
Прогноз: общая смертность в Индии (36,5%) была меньше, чем во всем мире (61,9%), что может быть связано с преобладанием в Индии риноорбитального мукормикоза.[1315] У значительной части выживших отмечали заболевания, изменившие жизнь (такие как потеря зрения).[1313]
Общая частота кандидемии колеблется от 0,7 до 23,5%, при этом большинство случаев происходит в отделении интенсивной терапии у пациентов с механической вентиляцией легких.[1323] Сообщалось о случаях кандидемии из-за Candida auris, развивающегося мультирезистентного патогена.[1324] Причины увеличения заболеваемости в этой популяции плохо изучены; однако пациенты подвергаются воздействию множества факторов риска кандидемии, включая терапию кортикостероидами, иммуносупрессивную терапию, антибиотики и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии. Сообщается о высоком уровне смертности.[1325]
Легкое панкреатическое поражение (определено как повышенные уровни амилазы или же липазы в сыворотке) в одной серии случаев определялось в 17% пациентов.[1326] Является ли это следствием прямого действия вируса или же чрезмерного иммунного ответа, который возникает у некоторых пациентов, неизвестно. У пациентов отмечали повышенный риск тяжелого панкреатита и некротизирующего панкреатита, а также более длительное пребывание в больнице.[1327] У пациентов с острым панкреатитом отмечали высокую совокупную смертность (18,5%) и значительно худшие клинические исходы.[1328] Наличие в анамнезе панкреатита не являлось фактором риска воспаления поджелудочной у пациентов с COVID-19.[1329] Причинно-следственная связь между инфекцией SARS-CoV-2 и острым панкреатитом не установлена.[1330]
Иммунную тромбоцитопению отмечают редко. Большинство случаев наблюдали у пациентов в возрасте >50 лет, при этом лишь 7% случаев отмечали у детей. Большинство случаев отмечали у пациентов с умеренным или тяжелым COVID-19; впрочем, 7% случаев отмечали у пациентов с COVID-19 без симптомов. В 20% случаев начало приходилось на 3 недели после появления симптомов COVID-19, при этом большинство случаев было зарегистрировано после клинического выздоровления. Тяжелые угрожающие жизни кровотечения отмечают редко. Лечение включает применение кортикостероидов, внутривенного иммуноглобулина и агонистов рецепторов тромбопоэтина.[1331]
Подострый тиреоидит – это заболевание щитовидной железы вирусного или поствирусного происхождения. Новые данные свидетельствуют о том, что заражение SARS-CoV-2 может вызвать подострый тиреоидит. Обзор 21 случая выявил преобладание заболевания у женщин: среднее количество дней между началом заболевания COVID-19 и появлением симптомов подострого тиреоидита составляет 25 дней. Инфекция исчезла у большинства пациентов до появления симптомов подострого тиреоидита. Лихорадка и боль в шее были наиболее распространенными жалобами. Симптомы исчезли у всех пациентов после лечения; однако у 5 пациентов отмечали гипотиреоз при последующем наблюдении.[1332]
COVID-19 также может вызывать аутоиммунное заболевание щитовидной железы или обострять основное заболевание щитовидной железы в стадии ремиссии. Сообщалось о случаях болезни Грейвса, тиреоидита Хашимото и постнатального тиреоидита.[1333]
У пациентов в критическом состоянии могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; впрочем, неясно, являются ли они проявлением критического заболевания в целом или же специфичны для COVID-19. В одном исследовании было обнаружено, что у пациентов с COVID-19 с большей вероятностью развивались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, по сравнению с людьми без COVID-19, в частности трансаминит, тяжелая кишечная непроходимость и мезентериальная ишемия.[1334] У пациентов с острой мезентериальной ишемией ишемия тонкой кишки была наиболее частой находкой при компьютерной томографии брюшной полости, за которой следует ишемический колит. Неокклюзионная брыжеечная ишемия была наиболее частым типом поражения кишечника.[1335]
Макрососудистый артериальный/венозный тромбоз выявляется почти у 50% пациентов с ишемией кишечника. Общая смертность пациентов при COVID-19 с ишемией желудочно-кишечного тракта и рентгенологически подтвержденной тромботической окклюзией брыжейки составила 38,7% и 40% соответственно.[1336] Пациенты с кишечной ишемией обычно жалуются на боль в животе и рвоту. Лечение включает декомпрессию желудка, инфузионную терапию, гемодинамическую поддержку и хирургическое вмешательство.[1337]
У пациентов может быть повышен риск желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с населением в целом; однако доказательства ограничены. Сообщается, что общая частота желудочно-кишечных кровотечений составляет 2%.[1338] Факторы риска желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с COVID-19 включают желудочно-кишечные кровотечения и прием антикоагулянтов в анамнезе.[1339]
Сообщалось о случаях острой телогеновой алопеции – типе диффузного выпадения волос – у выздоравливающих пациентов. Средний возраст пациентов составил 44 года, и большинство пациентов были женщинами. В среднем время от появления симптомов COVID-19 до развития телогеновой алопеции составило 74 дня. Большинство пациентов выздоровело; однако у меньшей части пациентов наблюдалось устойчивое выпадение волос. Стресс может быть способствующим фактором.[1340] Кроме того, сообщалось о новых случаях очаговой алопеции, а также о рецидивах или обострениях после инфекции.[1341]
Паросмия (неправильное восприятие запаха) – это поздний симптом, который может развиться приблизительно через 3 месяца после заражения. Он может развиваться без предшествующей очевидной потери обоняния или наступить после короткого периода выздоровления после первоначальной аносмии. Эффективных доказательных методов лечения не существует, однако пациенту следует предложить полезные советы о том, как жить с паросмией до выздоровления.[658]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности