Осложнения table
ОсложнениеВременные рамкиВероятность

синдром «после интенсивной терапии»

вариабельныйвысокий

Ранние отчеты предполагают, что пациенты с COVID-19, которым проводят лечение в отделении интенсивной терапии, могут иметь синдром «после интенсивной терапии», спектр психических, когнитивных и/или физических нарушений (например, мышечную слабость, когнитивную дисфункцию, бессонницу, депрессию, беспокойство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, энцефалопатию), которые поражают выживших после тяжелого заболевания и сохраняются после выписки пациента из отделения интенсивной терапии. Слабость регистрируют у 33% пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию легких, у 50% пациентов с сепсисом и у <50% пациентов, которые остаются в отделении интенсивной терапии более 1-й недели. Когнитивная дисфункция вовлекает 30–80% пациентов. Риск можно минимизировать с помощью медикаментозного лечения, физической реабилитации, поддержки семьи и наблюдения в клинике.[3][958]

Венозная тромбоэмболия

вариабельныйвысокий

Совокупная распространенность венозной тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии среди госпитализированных пациентов, составляла 17, 12 и 7% соответственно.[959] Частота была выше у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Совокупная заболеваемость составила 10% в учреждениях не интенсивной терапии и 28% в учреждениях интенсивной терапии.[960] У пациентов с COVID-19 с тромбоэмболическими событиями вероятность смерти в 1,93 раза выше, чем у пациентов без венозной тромбоэмболии.[961]

Коагулопатия при COVID-19 имеет протромботический характер, что может объяснить тромбоэмболические осложнения.[962] Пациенты могут быть склонны к венозной тромбоэмболии в результате прямых эффектов COVID-19 или косвенных последствий инфекции (например, сильный воспалительный ответ, критическое заболевание, традиционные факторы риска).[634] Тромботические события могут быть следствием цитокинового шторма, гипоксического поражения, дисфункции эндотелия, гиперкоагуляции и/или повышения активности тромбоцитов.[963]

Факторами риска с наибольшим предиктивным значением для венозного тромбоэмболизма является старший возраст и повышенные уровни D-димера.[964] Пациенты с очень высокими уровнями D-димера имеют высокий риск тромбоза, поэтому они могут получить больше пользы от активного мониторинга.[555][556]

В случае подозрения на тромбоэмболию проведите КТ-ангиографию или УЗИ венозной системы нижних конечностей.[965]

Пациентам с тромбоэмболическим эпизодом (или в случае выраженного подозрения на тромбоэмболию в случае невозможности применения визуализации) следует назначить терапевтические дозы антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартами помощи пациентам без COVID-19. На сегодняшний день нет достаточных данных, чтобы рекомендовать или нет применение терапевтических доз антитромботических или тромболитических средств при COVID-19. Пациентов, нуждающихся экстракорпоральной мембранной оксигенации или постоянной заместительной почечной терапии либо имеющих тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, следует лечить антитромботической терапией в соответствии с локальными протоколами для пациентов без COVID-19.[3]

Госпитализированным пациентам с острым заболеванием в роли начальной парентеральной антикоагулянтной терапии назначают преимущество низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин; однако можно применять пероральные антикоагулянты прямого действия в случае отсутствия потенциальных взаимодействий с другими препаратами (для дабигатрана и эдоксабана необходима вводная терапия парентеральным антикоагулянтом). Варфарин можно применять после прекращения начальной парентеральной антикоагулянтной терапии. Парентеральная антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом предпочтительнее нефракционированного гепарина у тяжелобольных пациентов. Прямые пероральные антикоагулянты являются предпочтительным вариантом у амбулаторных пациентов при условии отсутствия потенциала для лекарственного взаимодействия, а варфарин считается подходящей альтернативой. Антикоагулянтную терапию рекомендовано продолжать в течение как минимум 3 месяцев. Некоторым пациентам с ТЭЛА рекомендована тромболитическая терапия.[632]

Американское общество гематологов опубликовало проект рекомендаций по использованию антикоагулянтов у пациентов с COVID-19.[966]

В когорте пациентов с пневмонией COVID-19 наблюдалась высокая частота (14,7%) бессимптомного тромбоза глубоких вен.[967] Аутопсия 12 пациентов обнаружила тромбоз глубоких вен у 58% пациентов, у которых венозная тромбоэмболия не подозревалась перед смертью.[968] Эти исследования подчеркивают важность настороженности по венозной тромбоэмболии у пациентов, имеющих признаки коагулопатии, включая повышенный уровень D-димера.

В то время, как у этих пациентов имеется высокий риск тромботических событий, они также могут иметь повышенный риск кровотечений. В малом ретроспективном исследовании 11% пациентов с высоким риском развития венозной тромбоэмболии одновременно имели высокий риск кровотечения.[969]

Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт обнаружены у небольшого количества критически больных пациентов. У некоторых пациентов (особенно у тех, кто имеет генетическую предрасположенность) наличие этих антител редко может привести к тромботическим осложнениям, которые трудно отличить от других причин мультифокального тромбоза. У других пациентов антифосфолипидные антитела могут быть преходящими и исчезать через несколько недель. Значение этих данных неизвестно, хотя считается, что эти антитела могут принимать участие в патогенезе венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжелым COVID-19. У таких пациентов следует рассмотреть возможность антикоагуляции.[970][971][972][973][974]

Предложено использовать новый термин (COVID-19-ассоциированный легочный тромбоз или микроваскулярный легочный обструктивный тромбо-воспалительный синдром при COVID-19 [MicroCLOTS]), а не термин ТЭЛА, поскольку есть гипотеза, что патофизиология этих состояний другая; локальные тромбы образуются в легочных сосудах путем местного воспалительного процесса, а не как классические эмболы, происходящие из других участков тела.[975][976][977] Впрочем, оно не получило широкого применения в клинической практике.

Регистрировались случаи артериального тромбоза, церебрального венозного тромбоза, острой ишемии конечностей вторичной к тромбозу.[978][979][980][981][982]

сердечно-сосудистые осложнения

вариабельныйвысокий

COVID-19 связан с высокой воспалительной нагрузкой, которая может привести к сердечно-сосудистым осложнениям с различными клиническими проявлениями. Воспаление миокарда может привести к миокардиту, сердечной недостаточности, аритмии, острому коронарному синдрому, быстрому ухудшению и внезапной смерти.[983][984] Эти осложнения могут наблюдаться при обращении или развиться по мере ухудшения заболевания.[985] Неизвестно, в какой мере острая систолическая сердечная недостаточность вызвана эндокардитом, цитокиновым штормом, тромботическими осложнениями со стороны малых сосудов, нарушением функции малых сосудов или вариантом стресс-индуцированной кардиомиопатии.[986]

Поражение миокарда отмечали у 20% госпитализированных пациентов. К факторам, ассоциированным с развитием поражения миокарда, относят старший возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний.[987] Повреждение сердца ассоциировалось с более высоким риском смерти, госпитализации в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и развития коагулопатии.[988]

Сердечно-сосудистые осложнения отмечали и 14,1% пациентов во время госпитализации, при этом общий показатель летальности составил 9,6%. У пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями или факторами риска отмечают повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Среди возможных осложнений – аритмия или сильное сердцебиение (18,4%), повреждение миокарда (10,3%), стенокардия (10,2%), острый инфаркт миокарда (3,5%) и острая сердечная недостаточность (2%).[989] Также отмечали случаи фульминантного миокардита, тампонады сердца, легочного сердца, синдрома такоцубо и перикардита.[990][991][992][993][994]

Повышенные уровни сердечных биомаркеров и возникновение аритмии ассоциируются с развитием тяжелого COVID-19 и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии.[995]

Распространенность кардиальной патологии высока среди пациентов в тяжелом или критическом состоянии, такие пациенты обычно нуждаются в интенсивной терапии и имеют худший прогноз и высокий уровень внутрибольничной летальности. Эти пациенты с большей вероятностью будут нуждаться в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких и иметь высокий риск тромбоэмболических осложнений и септического шока по сравнению с пациентами без кардиальной патологии в анамнезе.[985][996][997][998][999]

С целью установления диагноза пациентам с симптомами или признаками, которые указывают на острое поражение миокарда, выполните ЭКГ и назначьте высокочувствительные уровни тропонина I (hs-cTnI) или T (hs-cTnT) и N-терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Результаты нужно оценивать с учетом клинической ситуации.[1000]

У всех пациентов с подозреваемым или подтвержденным острым повреждением миокарда наблюдайте за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и жидкостным балансом, а также проводите ЭКГ-мониторинг.[1000]

Данные, на основе которых этим пациентам можно рекомендовать любую специфическую терапию, ограничены. Для лечения должна привлекаться мультидисциплинарная команда, включая специалистов по интенсивной терапии, кардиологов и инфекционистов.[986] Важно учитывать, что такие препараты, как гидроксихлорохин и азитромицин, могут удлинять интервал QT и приводить к аритмии.[1000] На сегодня доступны клинические руководства по лечению COVID-19-ассоциированного миокардита.[1001]

Инфекция может иметь долгосрочные последствия для общего сердечно-сосудистого здоровья; тем не менее, необходимы дальнейшие исследования.[1002] В исследовании 100 пациентов, которые недавно выздоровели после COVID-19, с помощью магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы было обнаружено воспаление миокарда у 60% пациентов, независимо от фоновых заболеваний, степени тяжести и общего течения острого заболевания, а также времени с момента первоначальной диагностики.[1003]

острое почечное повреждение

вариабельныйвысокий

Совокупная частота острого повреждения почек составляет 10,6%, что превышает частоту у госпитализированных пациентов без COVID-19. У пациентов с острым повреждением почек отмечают значительно повышенный риск внутрибольничной смертности (отношение шансов 11,05). Смертность и заболеваемость у пациентов в Китае были значительно ниже, чем у пациентов за пределами Китая. Факторами риска являются возраст ≥60 лет, мужской пол и тяжелая инфекция.[1004]

В малой когорте в Великобритании 29% госпитализированных детей отвечали диагностическим критериям острой почечной недостаточности, большинство случаев произошло у детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и у лиц с детским мультисистемным воспалительным синдромом.[1005]

Может развиться в любое время до или во время госпитализации. Среди причин выделяют гемодинамические нарушения, гиповолемию, вирусную инфекцию, ведущую к непосредственному повреждению почечных канальцев, тромботические процессы в сосудах, гломерулярную патологию либо рабдомиолиз.[702] Прямая инфекция почек была подтверждена при аутопсии одного пациента.[1006]

Для постановки диагноза пациенты должны соответствовать критериям острого повреждения почек. NHS England: acute kidney injury (AKI) algorithm external link opens in a new window Выполните анализ мочи на кровь, белок и глюкозу, чтобы определить первопричину. Визуализационные методы исследования рекомендованы при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей.[702]

Прекратите, по возможности, использование любого лекарства, которое может вызвать или ухудшить течение острого повреждения почек. Старайтесь достичь оптимального водного баланса (эуволемии) у всех пациентов. Назначайте петлевой диуретик для лечения только перегрузки жидкостью. Скорректируйте гиперкалиемию согласно с локальным протоколом. Смотрите локальные протоколы о проведении заместительной почечной терапии.[702]

В некоторых случаях может понадобиться консультация специалистов (например, неопределенность причины, изменения в результатах анализа мочи, определении общей потребности в жидкости, показания к заместительной почечной терапии), а некоторые пациенты могут потребовать госпитализации к удалению интенсивной терапии.[702] Длительная почечная заместительная терапия (ДПЗТ) рекомендована критически больным пациентам с острым почечным поражением, у которых развиваются показания к заместительной почечной терапии; если ДПЗТ недоступна или невозможна, преимущество над гемодиализом предоставляется пролонгированной интермиттирующей заместительной почечной терапии.[3]

Ежедневно контролируйте водный баланс, а также мочевину, креатинин и электролиты в сыворотке крови, по крайней мере, каждые 48 часа (или чаще, если есть клинические показания). Наблюдайте пациентов по поводу развития или прогрессирования хронической болезни почек в течение, по крайней мере, 2–3 лет после острого повреждения почек.[702]

Сообщалось о случаях нефрита и разрушающей гломерулопатии.[1007][1008]

острое поражение печени

вариабельныйсреднее

Повреждение печени может быть связано с ранее существовавшим заболеванием печени, вирусной инфекцией, токсичностью лекарств, системным воспалением, гипоксией или проблемами гемодинамики; однако фоновый механизм неясен. Общая распространенность находится на уровне 25%, хотя нет единого определения повреждения печени у этих пациентов, и распространенность зависит от определения, используемого в исследованиях. При использовании строгих критериев диагностики общая распространенность может составлять всего 9%. Распространенность повышенных уровней аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы составляет, соответственно, 19 и 22%. Распространенность гипертрансаминаземии выше у пациентов с тяжелым заболеванием, чем у пациентов с нетяжелым заболеванием.[1009]

Факторы риска, связанные с тяжелым поражением печени, включают старший возраст, заболевания печени, которые существовали до того, и тяжелый COVID-19.[1010]

Медикаменты, которые используют для лечения COVID-19 (например, лопинавир/ритонавир) могут негативно влиять на поражение печени.[1010]

Было опубликовано руководство по ведению нарушений печени у пациентов с COVID-19.[1011]

неврологические осложнения

вариабельныйсреднее

Пациенты, как правило, имеют центральные или периферические неврологические осложнения, возможно, из-за вирусной инвазии в центральную нервную систему, воспалительной реакции либо иммунной дисрегуляции.[1012]

В больших ретроспективных обсервационных исследованиях неврологические проявления были зарегистрированы у 4–57% пациентов. Проявления со стороны центральной нервной системы были более распространенными, чем со стороны периферической нервной системы.[1012] Впрочем, в большинстве исследований изучали минимальные симптомы, такие как головная боль и головокружение, которые в этой теме рассматривают как симптомы COVID-19, а не как осложнения. Неврологические осложнения у детей отмечают редко.[1013]

Неврологические осложнения охватывают острое цереброваскулярное заболевание, нарушение сознания, атаксию, судороги, симптомы со стороны кортикоспинального тракта, менингоэнцефалит, энцефалопатию, энцефаломиелит, периферические очаги демиелинизации, периферическую нейропатию, внутримозговое кровоизлияние, тромбоз венозных синусов головного мозга, миопатию, миастению, синдром Гийена–Барре, а также другие нейропатии и отклонения от нормы при магнитно-резонансной томографии головного мозга.[1012][1014]

Пациенты могут обращаться с этими проявлениями либо же они могут развиваться с течением заболевания. Неврологические осложнения имеют тенденцию развиваться через 1–2 недели после начала респираторной болезни.[1015]

Об острых цереброваскулярных заболеваниях (включая ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз вен головного мозга и транзиторную ишемическую атаку) было сообщено у 0,5–5,9% пациентов. Наиболее часто встречаемым типом был ишемический инсульт (0,4–4,9%).[1012] Инсульт относительно часто встречается у госпитализированных пациентов с COVID-19 по сравнению с другими вирусными респираторными инфекциями, и характеризуется высоким риском внутрибольничной смертности. Факторы риска охватывают пожилой возраст и мужской пол. Средний период от появления симптомов COVID-19 до развития инсульта составляет 8 дней.[1016][1017] Инсульт проявляется позже при тяжелом течении болезни и раньше при легкой или средней степени тяжести.[1018] Ишемический инсульт характеризуется большей тяжестью и приводит к худшим последствиям (тяжелой инвалидности) у пациентов с COVID-19, при этом показатель по шкале оценивания инсульта NIH выше среди лиц с COVID-19 по сравнению с лицами без него.[1019] Были опубликованы руководства по лечению острого ишемического инсульта у пациентов с COVID-19.[1020]

Было сообщено о синдроме Гийена-Барре. Сообщалось как о постинфекционных, так и о прединфекционных паттернах.[1012] Средний возраст пациентов составлял 55 лет, большая часть пациентов были мужчинами. У большинства пациентов отмечали респираторные и/или тяжелые симптомы COVID-19, впрочем, заболевание также наблюдали у пациентов без симптомов. Отмечали более высокую распространенность классической сенсомоторной формы и острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, впрочем, также наблюдали необычные варианты.[1021]

У пациентов с ранее диагностированными неврологическими расстройствами может развиться обострение неврологических симптомов и тяжелая форма COVID-19.[1022]

У пациентов могут наблюдать церебральные изменения на МРТ через несколько месяцев после выздоровления, что указывает на возможные долгосрочные последствия.[1023]

постковидный синдром (длительный COVID)

вариабельныйсреднее

Определение: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствуют COVID-19, длятся более 12 недель и не обусловлены альтернативным диагнозом. Продолжающийся симптоматический COVID-19 определяют как наличие признаков и симптомов в период с 4-й до 12-й недели. Считается, что этот синдром не связан с серьезностью заболевания или конкретными признаками и симптомами в острой фазе заболевания.[1024] Затяжные симптомы характерны для многих вирусных и бактериальных инфекций.

Эпидемиология: в итальянском исследовании около 90% госпитализированных пациентов, которые выздоровели от COVID-19, сообщили об устойчивости по меньшей мере одного симптома через 2 месяца после выписки. Лишь 12,6% пациентов не отмечали соответствующих симптомов, 32% отмечали один или два симптома, а 55% отмечали три и более симптомов.[958] В другом исследовании, проведенном в Великобритании, было продемонстрировано, что почти у 75% пациентов, выписанных из больницы, симптомы сохранялись через 3 месяца.[1025] Исследование, проведенное в Китае, показало, что через 6 месяцев после острой инфекции наиболее частыми устойчивыми симптомами были усталость или мышечная слабость (63%), нарушения сна (26%) и тревога либо депрессия (23%). У пациентов с более тяжелым заболеванием отмечали более серьезные нарушения диффузионной способности легких.[1026] Длительное заболевание может развиваться у молодых взрослых без фоновых патологий. В исследовании взрослых с симптомами 35% пациентов не вернулись к своему обычному состоянию здоровья через 2–3 недели после анализа. Среди пациентов в возрасте 18–34 года без фоновых хронических заболеваний 20% не вернулись к своему обычному состоянию здоровья.[1027] Количество симптомов при последующем наблюдении было связано с выраженностью симптомов в острой фазе инфекции, а также количеством сопутствующих заболеваний у не госпитализированных пациентов.[1028] Сообщалось об устойчивых симптомах у беременных женщин и детей, однако у детей они встречаются реже, чем у взрослых.[3][1029]

Диагностика: используйте комплексный, ориентированный на человека подход, который предусматривает тщательный сбор клинического анамнеза (включая анамнез предполагаемого или подтвержденного острого COVID-19, характер и тяжесть предыдущих и текущих симптомов, время и длительность симптомов с момента начала острого заболевания и другие заболевания в анамнезе) и соответствующее обследование, которое включает оценивание физических, когнитивных, психологических и психиатрических симптомов, а также функциональных способностей. Пациентов с признаками или симптомами, которые могут быть вызваны острым или опасным для жизни осложнением (например, тяжелой гипоксемией, признаками тяжелого заболевания легких, болью в груди кардиального происхождения, мультисистемным воспалительным синдромом у детей), следует немедленно направлять в соответствующие службы неотложной помощи.[1024]

Признаки и симптомы: симптомы значительно варьируют, может наблюдаться их рецидив или ремиссия, а также симптомы могут непредсказуемо меняться либо развиваться у пациентов только с легкой формой заболевания. Среди распространенных долгосрочных симптомов – устойчивый кашель, субфебрильная температура, одышка, слабость, боль/скованность в груди, сильное сердцебиение, миалгия, артралгия, головная боль, изменения зрения, потеря слуха, боль в ушах, шум в ушах, боль в горле, потеря вкуса/обоняния, нарушение подвижности, онемение конечностей, головокружение, тремор, потеря памяти, изменения настроения, кожная сыпь, желудочно-кишечные симптомы, нейрокогнитивные трудности, нарушения сна, делирий (пожилые люди) и состояния психического здоровья (например, тревога, депрессия).[3][804][1024] Некоторые симптомы могут перекрываться с синдромом «после интенсивной терапии» (смотрите выше). Неспособность вернуться к нормальной деятельности, влияние на эмоциональное и психическое здоровье, а также финансовые потери являются распространенным явлением.[1030]

Исследования: Адаптируйте исследования к клинической картине и исключите любые острые или опасные для жизни осложнения и альтернативные диагнозы. Исследования могут включать анализы крови (например, общий анализ крови, функциональные почечные и печеночные пробы, С-реактивный белок, ферритин, исследование функции щитовидной железы), оценивание сатурации кислородом, артериального давления и частоты сердечных сокращений, тест на переносимость физической нагрузки, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиограмму, и психиатрическое обследование.[3][804][1024] Приблизительно у 9% пациентов отмечали ухудшение по данным рентгенограммы органов грудной клетки при последующем наблюдении, которое может указывать на фиброз легких. Также сообщалось о постоянно повышенном уровне D-димера и С-реактивного белка.[1031]

Лечение: предоставьте рекомендации и информацию по самоконтролю, включая способы самоконтроля симптомов (например, ставить реалистичные цели, применять жаропонижающие средства от лихорадки, дыхательные техники при хроническом кашле, домашняя пульсоксиметрия для контроля одышки, легочная реабилитация, поэтапное возвращение к упражнениям); специалиста, к которому можно обратиться, если есть опасения относительно симптомов или необходимость в поддержке; источники поддержки (например, группы поддержки, онлайн-форумы); и как получить поддержку от других служб (например, социальную помощь, жилье, финансовую поддержку). Персонализированный, мультидисциплинарный план реабилитации, который охватывает физические, психологические и психиатрические аспекты реабилитации, является важной частью лечения. Многие пациенты выздоравливают самопроизвольно при комплексной поддержке, отдыхе, симптоматическом лечении и постепенном увеличении активности. Пациентам может потребоваться направление к специалисту при наличии клинических опасений наряду с дыхательными, кардиальными или неврологическими симптомами, которые появились впервые, характеризуются устойчивостью или прогрессируют.[804][1024]

Наблюдение: решите с пациентом вопрос о том, как часто необходимо наблюдение и мониторинг (лично или дистанционно), а также какие медицинские работники должны быть задействованы. Необходимо принять во внимание уровень потребностей пациента и задействованные услуги. Откорректируйте мониторинг в соответствии с симптомами пациента и рассмотрите возможность поддерживаемого самоконтроля в домашних условиях (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, пульсоксиметрии). Будьте внимательны к симптомам, которые могут потребовать направления к специалистам или обследования.[1024]

NICE COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 external link opens in a new window

BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it external link opens in a new window

«Длительный covid» на этапе первичной медицинской помощи[Figure caption and citation for the preceding image starts]: «Длительный covid» на этапе первичной медицинской помощиBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].

остановка сердца

вариабельныйсреднее

Остановка сердца в стационаре часто встречается у тяжелобольных пациентов с COVID-19 и ассоциируется с низкой выживаемостью, особенно среди пожилых пациентов. Среди 5019 тяжелобольных пациентов с COVID-19 у 14% регистрировали остановку сердца в стационаре. Факторы риска включали пожилой возраст, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний и госпитализацию в стационар с меньшим количеством коек в отделениях интенсивной терапии. Примерно 57% пациентов пережили сердечно-легочную реанимацию. Наиболее распространенными ритмами на момент реанимации были электрическая активность без пульса (49,8%) и асистолия (23,8%). Среди пациентов, переживших реанимацию, 12% дожили до выписки из больницы, при этом большинство из этих пациентов были моложе 45 лет.[1032]

Остановка сердца при COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Остановка сердца при COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].

септический шок

вариабельныйнизкий уровень

Наблюдается у 4–8% пациентов в серии случаев.[45][46][517][1033]

Рекомендации по лечению шока у критически больных пациентов с COVID-19 рекомендуют консервативную стратегию введения жидкости (кристаллоиды предпочтительнее коллоидов) и вазоактивный агент. Норадреналин (норэпинефрин) является предпочтительным лекарственным средством для лечения первой лини, а вазопрессин или адреналин (эпинефрин) считаются подходящими альтернативами. Вазопрессин можно добавлять к норадреналину, если целевое среднее артериальное давление не может быть достигнуто с помощью одного норадреналина.[3][620] Допамин рекомендован только как альтернатива вазопрессорам у определенных пациентов (например, у лиц с низким риском брадикардии или тахиаритмии). Добутамин рекомендован пациентам, которые демонстрируют доказательства персистирующей гипоперфузии несмотря на адекватную жидкостную нагрузку и использования вазопрессоров. При рефрактерном шоке рекомендованы низкие дозы ГКС.[3]

генерализованное внутрисосудистое свертывание крови

вариабельныйнизкий уровень

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) считается проявлением недостаточности коагуляции и промежуточным звеном в развитии полиорганной недостаточности. У пациентов может быть высокий риск развития кровотечения/кровоизлияния или венозной тромбоэмболии.[1034] Сообщалось в 71% случаев с летальным исходом.[1035]

Коагулопатия проявляется повышенным уровнем фибриногена, повышенным уровнем D-димера и минимальными изменениями протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, а также количества тромбоцитов на ранних стадиях инфекции. Повышенные уровни интерлейкина-6 коррелируют с повышенными уровнями фибриногена. Коагулопатия, по-видимому, связана с тяжестью заболевания и возникающим в результате тромбообразованием. Тщательно контролируйте уровень D-димера.[1036]

Антикоагулянтная терапия низкомолекулярным или нефракционированным гепарином ассоциировалась с лучшим прогнозом у пациентов с тяжелой формой COVID-19, у которых показатель сепсис-индуцированной коагулопатии составляет (SIC) ≥4 или заметно повышен уровень D-димера.[1037] Пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (или ее анамнезом) рекомендованы аргатробан или бивалирудин.[1034]

При возникновении кровотечения следует соблюдать стандартные рекомендации по ведению кровотечений, связанных с ДВС-синдромом, или с септической коагулопатией; однако проявления кровотечений без других сопутствующих факторов встречаются редко.[1036][635]

острая дыхательная недостаточность

вариабельныйнизкий уровень

Наблюдается у 8% пациентов в серии случаев.[46]

Главная причина смертности у пациентов с COVID-19.[894]

Дети могут быстро прогрессировать до дыхательной недостаточности.[11]

синдром выброса цитокинов

вариабельныйнизкий уровень

Синдром высвобождения цитокинов может вызвать ОРДС или полиорганную недостаточность, которые могут привести к смерти.[1038] Повышенные уровни провоспалительных цитокинов сыворотки (например, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-10, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1) и маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, сывороточный ферритин) обычно отмечаются у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Это, вероятно, представляет собой тип вирус-индуцированного вторичного гемофагоцитарного синдрома, который может быть смертельным.[45][532][564][1039] Интерлейкин-6, в частности, связан с тяжелым COVID-19 и повышенной смертностью.[1040]

Одно исследование показало, что пациенты, которым требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, имеют значительно более высокие уровни интерлейкина-6, интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа, и меньшее количество CD4 + и CD8 + Т-клеток.[1041]

Однако объединенный средний уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови был заметно ниже у пациентов с тяжелым или критическим COVID-19 по сравнению с пациентами с другими нарушениями, связанными с повышенными цитокинами, такими как синдром высвобождения цитокинов, сепсис и ОРДС, не связанный с COVID-19. Эти результаты ставят под сомнение роль цитокинового шторма в нарушении функции органов, вызванном COVID-19, поэтому необходимы дальнейшие исследования.[1042]

Синдром высвобождения цитокинов регистрировался у детей, однако такие случаи встречаются редко.[1043] Смотрите ниже раздел о полисистемном воспалительном синдроме у детей.

детский мультисистемный воспалительный синдром

вариабельныйнизкий уровень

Редкое, однако тяжелое заболевание, которое наблюдают у детей и подростков приблизительно через 2–4 недели после начала развития COVID-19 и которое, вероятно, вызвано постинфекционным воспалительным процессом. Этот синдром характеризуется сильной временной связью с инфекцией коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2).[1044][1045][1046] Также известен как PIMS, мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), детский воспалительный мультисистемный синдром временно ассоциируется с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), также как и другие вариации.

Синдром имеет общие признаки с болезнью Кавасаки и синдромом токсического шока, однако определения случая разнятся.[407][1046][1047][1048] У большинства пациентов отмечают лихорадку, а также признаки шока, поражения сердца (например, повышенные уровни сердечных маркеров, застойная сердечная недостаточность, дисфункция сердца, миокардит, дилатация или аневризма коронарной артерии, артериальная гипотензия, перикардиальный выпот, митральная регургитация), симптомы со стороны ЖКТ (например, боль в животе, рвота, диарея) и значительно повышенные уровни маркеров воспаления.[1044][1045] Для уточнения определения случая использовали дополнительные клинические и лабораторные характеристики, включая тромбоцитопению, слабость, головную боль, миалгию, боль в горле и лимфаденопатию.[17] Могут отмечаться кожно-слизистые изменения, многие из которых частично совпадают с болезнью Кавасаки.[1049]

Различают три типа клинических проявлений: устойчивая лихорадка и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (наиболее частый тип); шок при дисфункции сердца; и симптомы, которые совпадают с диагностическими критериями болезни Кавасаки.[1050]

В систематическом обзоре 27 исследований (913 случаев) было обнаружено, что средний возраст пациентов составлял 9,3 года, и 57% пациентов были мужчинами. Не менее чем одну сопутствующую патологию отмечали в 31% случаев, чаще всего ожирение, астму и хроническое заболевание легких. Наиболее частыми проявлениями были лихорадка (99%), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (87%) и сердечно-сосудистой системы, такие как дисфункция миокарда (55%), аневризма коронарной артерии (22%) и шок (66%). Совокупная распространенность респираторных симптомов составила 41%, неврологических симптомов – 36%. Среди других симптомов отмечали конъюнктивит (57%), сыпь (59%) и изменения в полости рта (42%). Уровни маркеров воспаления и кардиомаркеров были повышены у большинства пациентов, а у 38% наблюдали нарушения на рентгенограмме органов грудной клетки. Приблизительно 79% пациентов требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, 63% – инотропная поддержка, 57% – антикоагуляция и 33% – искусственная вентиляция. Смертность составляла 1,9%.[1051]

В многоцентровом обсервационном исследовании 21 педиатрического отделения интенсивной терапии Великобритании было сообщено о 78 случаях. Средний возраст составил 11 лет, 67% были мужчинами. Дети из национальных меньшинств составляли 78% случаев. Частыми признаками в случае обращения были лихорадка, шок, боль в животе, рвота и диарея. Около 36% имели доказательства нарушений со стороны коронарных артерий. Что касается лечения, то 46% нуждались в искусственной вентиляции легких, а 83% – в вазопрессорной поддержке.[1052]

Среди наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений – шок, сердечная аритмия, перикардиальный выпот и расширение коронарных артерий.[1053]

Лечение является прежде всего поддерживающим с привлечением мультидисциплинарной команды (детских инфекционистов, кардиологов, ревматологов, реаниматологов). Лечение пациентов обычно проводят с применением внутривенных иммуноглобулинов, вазопрессорной поддержки, кортикостероидов, иммуномодуляторов, антикоагулянтных препаратов, антитромбоцитарных средств и дыхательной поддержки.[1044][1045] В Великобритании был разработан национальный консенсусный подход к лечению.[1054] Американская коллегия ревматологов опубликовала рекомендации по диагностике и лечению MIS-C.[1055]

Хотя связь между этим синдромом и COVID-19 на основе имеющихся данных выглядит правдоподобной, связь не является окончательной и требует дальнейших исследований. На сегодняшний день неясно, является ли этот синдром болезнью Кавасаки, для которой SARS-CoV-2 стал триггерным фактором, или это отдельный синдром. Впрочем, все больше данных указывает на то, что это два разных синдрома. Синдром, по видимому, возникает у детей, у которых не было проявлений ранних стадий COVID-19, но он выглядит похожим на более позднюю стадию COVID-19 у взрослых.[1056] Иммунологически мультисистемный воспалительный синдром у детей выступает четкой нозологической формой, отличной от синдрома Кавасаки, поскольку нейтрофилию и повышенное количество моноцитов, которые являются признаками синдрома Кавасаки, не отмечали ни в одной из когорт.[1057]

О случаях COVID-19, связанным с Кавасаки-подобным мультисистемным воспалительным заболеванием сообщалось у взрослых.[1058]

осложнения, связанные с беременностью

вариабельныйнизкий уровень

Исход беременности, как правило, благоприятный, впрочем, данные о контакте на ранних срока беременности ограничены. К факторам риска тяжелого заболевания у беременных женщин относят фоновые сопутствующие патологии (например, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет), старший возраст матери и высокий индекс массы тела. Беременным женщинам с большей вероятностью требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, в особенности при наличии фоновой сопутствующей патологии. Преждевременные роды более распространены у беременных женщин с COVID-19, по сравнению с беременными женщинами без этого заболевания. Кесарево сечение проводят приблизительно в 50% случаев, при этом наиболее распространенным показанием выступает тяжелая пневмония у матери или обеспокоенность в связи с внезапной декомпенсацией у матери. Случаи перинатальной смерти отмечают редко – менее чем в 1% случаев. Материнская заболеваемость аналогична таковой у женщин репродуктивного возраста.[22][418] Отмечали случаи мертворождения. Впрочем, не были получены доказательства увеличения количества мертворожденных в том же регионе либо среди представителей тех же национальностей во время пандемии в Англии, по сравнению с теми же месяцами предыдущего года, несмотря на различные уровни инфицирования в разных регионах.[1059]

Ограниченные доказательства низкого качества указывают на то, что риск заражения новорожденных чрезвычайно низок. В большинстве случаев заражение происходит в послеродовой период, впрочем, также были описаны случаи врожденной инфекции. В отличие от детей, у которых обычно наблюдают бессимптомную инфекцию, в двух третях случаев у новорожденных наблюдают симптомы, и значительной доле требуется интенсивная терапия, впрочем, общий прогноз превосходный.[418][1060]

аспергиллез

вариабельныйнизкий уровень

Об инвазивном легочном аспергиллезе было сообщено у критически больных пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени.[1061][1062][1063] Проспективное обсервационное исследование показало, что треть пациентов на ИВЛ с COVID-19 имели вероятный инвазивный легочный аспергиллез.[1064]

Интубация в течение срока, превышающего 7 дней, может быть фактором риска. Другие потенциальные факторы риска включают старший возраст, хроническое обструктивное заболевание легких, иммуносупрессию, критическое заболевание или использования высоких доз кортикостероидов. Рассмотрите аспергиллез у пациентов, состояние которых ухудшается несмотря на оптимальную поддерживающую терапию или у тех, кто имеет другие подозрительные радиологические или же клинические признаки.[662][1065]

Назначьте соответствующую противогрибковую терапию согласно локальных рекомендаций.[1066] Опубликованы рекомендации по диагностике и лечению легочного аспергиллеза, ассоциированного с COVID-19.[1067]

повреждения поджелудочной железы

вариабельныйнизкий уровень

Легкое панкреатическое поражение (определено как повышенные уровни амилазы или же липазы в сыворотке) в одной серии случаев определялось в 17% пациентов.[1068] Непонятно, это следствие прямого действия вируса, или же чрезмерного иммунного ответа, который возникает у некоторых пациентов. О клинически выраженном остром панкреатите сообщений не было.[1069][1070] Наличие в анамнезе панкреатита не являлось фактором риска воспаления поджелудочной у пациентов с COVID-19.[1071]

Аутоиммунная гемолитическая анемия

вариабельныйнизкий уровень

Сообщалось о теплой или холодной аутоиммунной гемолитической анемии (первый эпизод) у 7 пациентов после появления симптомов COVID-19 и в течение времени, необходимого для развития синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма). Четверо пациентов имели вялотекущую В-клеточную лимфому. Неизвестно, связана ли гемолитическая анемия с инфекцией COVID-19.[1072]

Иммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)

вариабельныйнизкий уровень

Иммунную тромбоцитопению отмечают редко. Большинство случаев наблюдали у пациентов в возрасте >50 лет, при этом лишь 7% случаев отмечали у детей. Большинство случаев отмечали у пациентов с умеренным или тяжелым COVID-19; впрочем, 7% случаев отмечали у пациентов с COVID-19 без симптомов. В 20% случаев начало приходилось на 3 недели после появления симптомов COVID-19, при этом большинство случаев было зарегистрировано после клинического выздоровления. Тяжелые угрожающие жизни кровотечения отмечают редко. Лечение включает применение кортикостероидов, внутривенного иммуноглобулина и агонистов рецепторов тромбопоэтина.[1073]

подострый тиреоидит

вариабельныйнизкий уровень

У пациентов с COVID-19, которым необходимо интенсивное лечение, отмечали случаи подострого тиреоидита.[1074] Первый известный случай подострого тиреоидита был зарегистрирован у 18-летней девушки. Подострый тиреоидит – это заболевание щитовидной железы вирусного или поствирусного происхождения.[1075]

осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

вариабельныйнизкий уровень

У пациентов в критическом состоянии могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; впрочем, неясно, являются ли они проявлением критического заболевания в целом или же специфичны для COVID-19. В одном исследовании было обнаружено, что у пациентов с COVID-19 с большей вероятностью развивались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, по сравнению с людьми без COVID-19, в частности трансаминит, тяжелая кишечная непроходимость и мезентериальная ишемия.[1076] Макрососудистый артериальный/венозный тромбоз выявляется почти у 50% пациентов с ишемией кишечника. Общая смертность пациентов при COVID-19 с ишемией желудочно-кишечного тракта и рентгенологически подтвержденной тромботической окклюзией брыжейки составила 38,7% и 40% соответственно.[1077]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности