Этиология

Вирусология

  • Коронавирус-2, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) – это ранее неизвестный бета-коронавирус, который был обнаружен в образцах бронхоальвеолярного лаважа, забор которого был выполнен у групп пациентов с пневмонией неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) в декабре 2019 года.[35]

  • Коронавирусы представляют собой большое семейство вирусов, некоторые из них вызывают заболевания у людей (например, простуду, тяжелый острый респираторный синдром [SARS], ближневосточный респираторный синдром [MERS]) и другие, которые циркулируют среди млекопитающих и птиц. Редко коронавирусы животных могут заражать людей, а затем распространяться между людьми, как это было в случае с MERS и SARS.

  • SARS-CoV-2 относится к подроду Sarbecovirus семейства Coronaviridae и является седьмым известным коронавирусом, которым может инфицироваться человек. Было обнаружено, что вирус похож на SARS-подобные коронавирусы летучих мышей, однако он отличается от SARS-CoV и MERS-CoV.[36][37] Полный геном вируса был установлен и опубликован в GenBank. GenBank external link opens in a new window

На иллюстрации изображена ультраструктурная морфология коронавируса 2, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), установленная в ходе электронной микроскопии[Figure caption and citation for the preceding image starts]: На иллюстрации изображена ультраструктурная морфология коронавируса 2, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), установленная в ходе электронной микроскопииЦентры по контролю и предупреждению заболеваний [Citation ends].

Новые варианты SARS-CoV-2

  • Все вирусы, в том числе SARS-CoV-2, со временем меняются. По состоянию на 17 февраля 2021 года Британский консорциум геномики COVID-19 (COG-UK) секвенировал свыше 250 000 вариантов вируса. COG-UK: data external link opens in a new window

  • Ниже представлены наиболее значимые варианты (VOC) SARS-CoV-2, вызывающие обеспокоенность.

    • VOC 202012/01 (линия B.1.1.7): впервые обнаружен в Кенте, Юго-Восточная Англия, в сентябре 2020 года. Информация передана во Всемирную организацию здравоохранения в декабре 2020 года. Происхождение неизвестно. В настоящее время это доминирующий вариант в Великобритании. Этот вариант был зарегистрирован в более 90 странах, и в небольшом количестве этих стран сообщалось о контактной передаче инфекции. Согласно имеющимся данным, этот вариант может обладать большей трансмиссивностью. Сообщается, что частота повторного инфицирования будет выше, если у нулевого пациента обнаружен именно этот вариант. Сообщаемый уровень повторного инфицирования во всех регионах и возрастных группах составляет 10% у людей, не имеющих варианта, и от 10 до 13% у людей с вариантом (по данным с 30 ноября 2020 года по 10 января 2021 года). Расчетная частота повторного инфицирования на 10–55% выше, чем у вирусов дикого типа, для большинства регионов и возрастных групп.[38] Однако известно, что частота повторного инфицирования для невариантных форм колеблется в широких пределах (смотрите Частоту повторного инфицирования ниже). Существует вероятность того, что инфицирование этим вариантом связано с повышенным риском тяжести заболевания, госпитализации и смерти по сравнению с другими вариантами.[39] Имеются убедительные доказательства перекрестной нейтрализующей активности сывороток реконвалесцентов (то есть, сыворотка людей, инфицированных B1.1.7, проявляет нейтрализующую активность против вирусов других линий, и обратное также верно).[38] Этот вариант имеет мутации, которые ассоциируются с ослаблением в других вариантах.[40]

    • VOC 202102/02 (кластер B.1.1.7 с мутацией E484K): в небольшом количестве последовательностей B.1.1.7 произошла мутация спайкового белка E484K. В Юго-Западной Англии был зарегистрирован небольшой кластер случаев. Сообщений о госпитализации либо смерти в связи с этим вариантом не поступало. Международных случаев зарегистрировано не было.[38]

    • VOC 202012/02 (линия B.1.351): впервые обнаружен в Бухте Нельсона Манделы, Южная Африка, в октябре 2020 года. Этот вариант зафиксирован по крайней мере в 40 странах, в том числе в Великобритании. Его мутации спайкового белка аналогичны таковым VOC 202012/01. Секвенирование показало, что мутация N501Y, зафиксированная в Великобритании и Южной Африке, имеет независимое происхождение. Эти мутации могут повлиять на его трансмиссивность и антигенный профиль; впрочем, в настоящее время число случаев заболевания, госпитализации и смерти в Южной Африке уменьшается.[38]

    • VOC 202101/02 (линия P.1): потомок линии B.1.1.28, впервые обнаруженный в Японии у путешественников из Бразилии. Этот вариант содержит мутации, которые могут повлиять на его трансмиссивность и антигенный профиль; впрочем, данных в подтверждение этого недостаточно. Он был зарегистрирован в 11 странах, однако в Великобритании его пока не обнаружили.[38]

    • Линия B.1.1.207: две последовательности были впервые обнаружены в Нигерии, впрочем, место появления первого варианта неизвестно. Эти последовательности имеют одну общую с линией B.1.1.7 несинонимичную мутацию спайкового белка, однако не имеют каких-либо других уникальных мутаций линии B.1.1.7. В настоящее время неизвестно, влияет ли этот вариант на передачу заболевания либо его тяжесть.[41]

    • Вариант кластера 5: обнаружен у жителей Дании и ассоциируется с передачей заболевания от выращиваемых норок. Клинические последствия, обусловленные этим новым вариантом, в настоящее время не изучены; впрочем, отмечали мутации спайкового белка. С 20 ноября 2020 года в Дании не было зарегистрировано новых случаев заражения людей вариантом кластера 5, и этот вариант больше не циркулирует среди людей. Все норки на норковых фермах, где было зафиксировано заражение, и фермах в пределах обозначенной зоны, были забиты. Случаи SARS-CoV-2 среди выращиваемых норок зафиксированы в семи других странах (Литва, Греция, Испания, Италия, Нидерланды, Швеция и США).[42][43]

  • Для более полного понимания эффекта этих вариантов необходимы дальнейшие исследования.

  • В глобальном исследовании свыше 12 000 мутаций вируса SARS-CoV-2 (в которое не вошли указанные варианты) не были получены данные о том, что какой-либо из выявленных вариантов SARS-CoV-2 ассоциируется с повышенной трансмиссивностью.[44]

Происхождение вируса

  • Большинство пациентов, изначально пострадавших во время вспышки, сообщали о связи с Южно-Китайским рынком морепродуктов Хуанань, что указывает на зоонозное происхождение вируса.[45][46][47] Первоначальная оценка динамики заражения первых 425 подтвержденных случаев показала, что 55% случаев до 1 января 2020 года были связаны с рынком, тогда как после этого дня с рынком были связаны только 8,6% случаев. Это указывает на то, что с середины декабря 2019 года произошло заражение тесно контактировавших с больными.[47]

  • В некоторых исследованиях было предположено, что SARS-CoV-2 может быть рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучей мыши и коронавирусом неизвестного происхождения.[36][37][48][49] Ящеровые и норки рассматривают как возможных промежуточных хозяев.[50][51][52][53] Впрочем, в настоящее время доказательные данные, демонстрирующие возможный способ передачи от летучих мышей человеку через один или несколько промежуточных видов животных, отсутствуют.[54] Для определения происхождения SARS-CoV-2 необходимы дальнейшие исследования.

Динамика передачи инфекции

  • Преобладающим способом передачи выступает воздушно-капельная передача, при которой основными факторами риска являются близкое расстояние и вентиляция.[55] Имеющиеся доказательства свидетельствуют, что передача от человека к человеку в основном происходит из-за прямого, косвенного или тесного контакта с инфицированным человеком через инфицированные секреты, в частности слюну и дыхательные выделения, или же через респираторные капли, выделяемые инфицированным человеком с помощью кашля, чихания, разговора или пения.[56]

  • В больницах воздушно-капельная передача может возникать в ходе процедур, во время которых генерируется аэрозоль. Также, согласно некоторым сообщениям о вспышках, в определенных обстоятельствах аэрозольная передача возможна во внебольничных условиях; однако в этих сообщениях речь идет о скоплении людей в закрытых помещениях с плохой вентиляцией, где инфицированный человек может тяжело дышать (например, рестораны, репетиции хора, залы для фитнеса). Подробные расследования этих кластеров свидетельствуют о том, что в этих случаях также можно объяснить передачу воздушно-капельным путем или через фомиты.[56][57] Несмотря на то, что воздух вблизи и на расстоянии от пациентов часто содержал РНК SARS-CoV-2, жизнеспособный вирус в этих образцах выявляли редко.[58]

  • Возможна передача через фомиты (вследствие непосредственного контакта с фомитами), однако в настоящее время убедительных доказательств этого способа передачи получено не было. В некоторых случаях предполагаемой передачи через фомиты нельзя было полностью исключить воздушно-капельный путь передачи.[55] Было обнаружено, что в экспериментальных условиях вирус более стабилен на пластике и нержавеющей стали (до 72 часов), по сравнению с медью (до 4 часов) и картоном (до 24 часов), однако это не отражает реальных условий.[59] В учреждениях здравоохранения вирус широко распространяется через воздух и поверхности объектов как в общих палатах, так и в отделениях интенсивной терапии.[60] Впрочем, при вирусологическом исследовании культура вируса из этих образцов не развивалась, что может указывать на нежизнеспособность РНК вируса.[61][62][63]

  • Фекально-оральная передача (или воздушно-капельная передача через фекалии в форме аэрозоля) возможна, однако данные в поддержку такого способа передачи ограничены.[55] Совокупный уровень обнаружения РНК SARS-CoV-2 в фекалиях пациентов с COVID-19 составляет приблизительно 51%, при этом 64% образцов остаются положительными в течение в среднем 12,5 дня (максимум до 33 дней) после того, как образцы из дыхательных путей стали отрицательными.[64]

  • Передача через другие жидкости организма (включая передачу половым путем или через кровь) зарегистрирована не была.[55] Вирус был обнаружен в крови, спинномозговой жидкости, перикардиальной жидкости, плевральной жидкости, моче, сперме, слюне, ткани глаза, в том числе роговице, слезах и конъюнктивальных выделениях, а также в среднем ухе и сосцевидном отростке, однако наличие вируса или компонентов вируса не означает инфицирующую способность.[65][66][67][68][69][70][71][72][73][74][75][76][77] SARS-CoV-2 не передается половым путем, но может влиять на мужскую фертильность, хотя это еще не доказано.[78]

  • Вертикальная передача происходит редко, также были получены данные о передаче через плаценту. Данные о масштабах вертикальной передачи и ее сроках ограничены.[79] В целом 6,3% младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, при рождении имели положительный результат на SARS-CoV-2. О передаче сообщалось как у недоношенных, так и у доношенных детей. Также существуют данные об антителах против SARS-CoV-2 среди младенцев, рожденных от матерей с COVID-19, у которых тест на SARS-CoV-2 отрицательный.[80] Уровень инфицирования не является более высоким среди детей, рожденных через естественные родовые пути, находящихся на грудном вскармливании или которым разрешен контакт с матерью.[81] Фрагменты вируса были обнаружены в грудном молоке; однако это явление встречается редко и ассоциируется с легкими симптомами у младенцев. В грудном молоке чаще содержатся антитела к SARS-CoV-2, чем фрагменты вируса.[82] Вертикальная передача маловероятна при соблюдении надлежащих мер гигиены.[83]

  • В одном систематическом обзоре нозокомиальную передачу отмечали у 44% пациентов; впрочем, этот обзор был ограничен серией случаев на раннем этапе вспышки в Ухане до принятия соответствующих мер профилактики и контроля инфекции.[84] Внутрибольничные инфекции (которые определяют как выявленные более чем через 7 дней после госпитализации пациента) составляли приблизительно 17% инфекций в учреждениях Национальной службы здравоохранения Англии по состоянию на 26 октября 2020 года, а в некоторых регионах этот показатель достигает 25%.[85] Исследования контактов медицинских работников с индексными случаями (без проведения процедур, генерирующих аэрозоль) показали, что нозокомиальная передача практически не происходит при условии применения контактных и капельных мер безопасности.[56][86]

Динамика передачи и ее связь с симптомами

  • Симптомная передача

    • Заболевание передается главным образом воздушно-капельным путем и при тесном контакте с инфицированными пациентами с симптомами. Трансмиссивность зависит от объема жизнеспособного вируса, выделяемого человеком (вирусная нагрузка наиболее высока непосредственно перед появлением симптомов и затем в течение первых 5–7 дней болезни), от типа контакта, условий, а также предпринимаемых мер профилактики и контроля.[56][87]

  • Досимптомная передача

    • Передача возможна во время инкубационного периода, обычно в течение 1–3 дней до возникновения симптомов.[87]

    • В Китае досимптомная передача была зарегистрирована в 12,6% случаев, в Сингапуре – в 6,4% случаев.[88][89]

    • У людей без симптомов возможен досимптомный период или бессимптомное течение заболевания.

  • Бессимптомная передача инфекции

    • Отмечали случаи передачи заболевания от пациентов без симптомов (лабораторно подтвержденные случаи заболевания у пациентов, у которых симптомы полностью отсутствовали); впрочем, большинство данных основаны на информации, которая была получена из Китая на раннем этапе пандемии, имеющей ограничения (такие как небольшое количество случаев, вероятность досимптоматических случаев).[90][91][92][93][94][95][96] Согласно мнению ВОЗ, бессимптомные случаи не являются основной движущей силой общей динамики эпидемии.[97] Во многочисленных исследованиях не была подтверждена бессимптомная передача от носителей SARS-CoV-2.[98][99][100] В ходе скринингового исследования почти 10 миллионов жителей Уханя, проведенного после введения полной самоизоляции, не было выявлено положительных тестов среди 1174 человек, находившихся в тесном контакте с бессимптомными больными. Кроме того, культивирование вируса проводилось на образцах, полученных у лиц с подтвержденной инфекцией без симптомов, при этом все культуры были отрицательными. Это свидетельствует о том, что лица с подтвержденной инфекцией без симптомов, которые принимали участие в исследовании, не были заразными.[101]

    • Оценить распространенность бессимптомных случаев среди населения сложно. В метаанализе свыше 50 000 человек было обнаружено, что у 15,6% лиц с подтвержденным заболеванием отсутствовали симптомы на момент тестирования (2–75%), и приблизительно у половины симптомы развились позже.[102] Общая доля людей, которые заражаются и остаются без симптомов в течение всего периода заболевания, согласно оценкам, составляет 17–33%.[103][104][105]

    • Медицинские работники могут служить источником инфицирования с бессимптомной передачей. Приблизительно у 7,6% медицинских работников из стационарных отделений с пациентами с COVID-19 результат теста на антитела к SARS-CoV-2 был положительным; впрочем, только 58% этих работников сообщали о симптомах.[106] В перекрестном исследовании около 2800 медработников было обнаружено, что у 5,4% медработников без симптомов, которые сталкивались с COVID-19, результат теста был положительным, по сравнению с 0,6% медработниками без симптомов, которые не сталкивались с COVID-19.[107]

    • Дети склонны переносить заболевание бессимптомно.[102] Совокупная доля бессимптомных случаев у детей считается значительной (около 40%).[108][109] Впрочем, недавние исследования показали, что частота бессимптомной инфекции у детей была очень низкой (1% по сравнению с 9% у взрослых в одном исследовании и 0,6% по сравнению с 1,8% у взрослых в другом исследовании), что свидетельствует о том, что дети, вероятно, не являются движущей силой пандемии.[110][111]

Случаи суперраспространения

  • Были получены сообщения о случаях очень быстрого распространения заболевания. Эти случаи связаны с бурным ростом в начале вспышки и устойчивой передачей на более поздних стадиях.[112]

  • Среди зарегистрированных мероприятий – церковные/религиозные собрания, семейные или социальный собрания, свадьбы, репетиции хоров, молодежные лагеря с ночевкой или выездные мероприятия в старшей школе, занятия фитнесом, развлекательные спортивные занятия в помещении, бизнес-конференции, а также работа в колл-центрах.[55][113][114][115][116] Также сообщалось о суперраспространении в учреждениях длительного ухода, в приютах для бездомных, в тюрьмах, центрах временного размещения нелегальных иммигрантов, на предприятиях по обработке мяса и птицы, а также на круизных лайнерах.[117][118][119][120][121][122][123][124][125]

  • Сообщалось об ограниченной передаче в детских учреждениях, школах и университетах, также инфицированные люди могут передавать инфекцию членам их семьи.[126][127][128] Имеются ограниченные высококачественные доказательства для количественного оценивания степени передачи в школах или для ее сравнения с передачей в населенном пункте. Однако появляющиеся данные свидетельствуют о более низком общем уровне заражения учащихся (0,15%) по сравнению со школьным персоналом (0,7%).[129]

  • У некоторых людей наблюдается супервыделение вируса, однако причины, лежащие в основе событий суперраспространения, часто являются многофакторными, нежели простое избыточное выделение вируса, и могут включать различные факторы, связанные с поведением, хозяином и окружающей средой.[130]

Факторы передачи вируса

  • Инкубационный период

    • Инкубационный период, по оценкам, составляет 1–14 дней с медианой 5–7 дней.[2][131] Жизнеспособный вирус относительно недолговечен; контагиозность достигает пика приблизительно за 1 день до появления симптомов и снижается в течение 7 дней.[55]

    • Совокупный средний инкубационный период у детей составляет 9,6 дня.[10]

  • Репродуктивное число (R₀)

    • Отчеты показали, что репродуктивное число, то есть количество людей, заражающихся инфекцией от инфицированного человека, составляет 2,2–3,3. Впрочем, отмечается значительное несоответствие данных отдельных исследований, кроме того, показатель варьирует в различных странах.[47][132][133][134] По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, лучшая оценка в настоящее время составляет 2,5 (по состоянию на 10 сентября 2020 года).[135]

    • R₀ снижается, когда принимают санитарные меры (например, социальное дистанцирование).[136]

  • Последовательный интервал

    • Время от появления симптомов у первичного пациента до появления симптомов у пациента, инфицированного в цепи передачи, оценивают примерно в 5,45 дня (от 4,2 до 6,7 дня).[137]

  • Частота вторичного поражения

    • Частота вторичного инфицирования – это доля людей, контактировавших с первичным случаем, у которых в результате воздействия развивается болезнь.

    • Совокупная частота вторичного инфицирования среди всех близких контактов индексного случая составляет 7%.[138]

    • Частота вторичного инфицирования зависит от условий контакта. Более привычный длительный контакт увеличивает вероятность передачи. Совокупные оценки вторичного инфицирования варьируют от 1,2 до 5,9% в социальных условиях (в зависимости от уровня контакта и от того, происходит ли контакт с незнакомыми людьми или с семьей и друзьями), 1,9% на рабочих местах (согласно ограниченным данным), 3,6% в учреждениях здравоохранения и 21,1% в домашних условиях (увеличивается при воздействии длительностью свыше 5-ти дней).[139]

    • Согласно оценкам другого систематического обзора и метаанализа случаев передачи только в домохозяйствах, общий уровень вторичного инфицирования в домохозяйствах составляет несколько меньше – 16,6%. Этот показатель выше для случаев с симптоматическим индексным случаем (18%) по сравнению с бессимптомными случаями (0,7%), и взрослые имеют более высокую восприимчивость к инфекции по сравнению с детьми. Супруг или супруга индексного случая в большей степени подвержены заражению по сравнению с другими членами домохозяйства.[140]

    • Частота вторичного поражения увеличивается вместе с тяжестью индексного случая (то есть, от 0,3% для бессимптомных случаев до 6,2% для тяжелых/критических случаев), по данным исследования 3410 тесных контактов с 391-м индексным случаем.[97]

    • Частота вторичного поражения у лиц, находящихся в близком контакте с людьми до появления у них симптомов, оценивается примерно в 7% по сравнению с 1% у людей без симптомов и 6% у людей с симптомами.[141]

    • У детей в возрасте <5 лет отмечали меньшую частоту вторичного поражения, по сравнению с другими детьми, а риск инфицирования был более высоким, если индексным случаем в семье выступала мать.[142] Показатель вторичного заболевания у детей в дошкольном учреждении либо школе составил 1,2%.[143]

    • Частота повторного инфицирования для вариантов SARS-CoV-2 может отличаться (смотрите Новые варианты SARS-CoV-2 выше).

  • Вирусная нагрузка

    • Вирусная нагрузка наиболее высока в верхних дыхательных путях (носоглотке и ротоглотке) на раннем этапе развития инфекции (обычно достигает пика на первой неделе заболевания), и затем увеличивается в нижних дыхательных путях (мокрота). После появления симптомов вирусная нагрузка снижается. У пациентов с тяжелым заболеванием вирусная нагрузка выше, чем у пациентов с легким заболеванием. Вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях сопоставима у пациентов с симптомами и без симптомов; впрочем, в большинстве исследований продемонстрировано более быстрое выведение вируса у людей без симптомов, по сравнению с людьми с симптомами.[144]

    • Вирусная нагрузка, по-видимому, является ведущим фактором передачи вирусов. В одном когортном исследовании частота вторичных инфицирований составляла 17% среди 753 лиц, контактировавших с индексными случаями, с вариациями от 12%, когда индексный случай имел вирусную нагрузку ниже 1×10 6 копий/мл, до 24%, когда индексный случай имел вирусную нагрузку 1×10 10 копий/мл и выше (в мазках из носоглотки). Более высокие вирусные нагрузки в мазках бессимптомных контактов были связаны с более высоким риском развития симптоматического заболевания, и у этих контактных лиц были более короткие инкубационные периоды, чем у лиц, которые контактировали с более низкой вирусной нагрузкой.[145]

  • Вирусовыделение

    • Средняя длительность выделения вируса составила 17 дней в образцах из верхних дыхательных путей, 14,6 дня в образцах из нижних дыхательных путей, 17,2 дня в образцах кала и 16,6 дня в образцах сыворотки. Максимальная длительность выделения вируса составила 83 дня в образцах из верхних дыхательных путей, 59 дней в образцах из нижних дыхательных путей, 126 дней в образцах кала и 60 дней в образцах сыворотки. Впрочем, спустя 9 и более дней после появления симптомов живых вирусов обнаружено не было, несмотря на постоянно высокую вирусную нагрузку. Длительность вирусовыделения была выше у пациентов с симптомами, по сравнению с пациентами без симптомов, а также у пациентов с тяжелым заболеванием, по сравнению с пациентами с нетяжелым течением.[144]

    • Период заразности значительно меньше, чем длительность определяемого вирусовыделения. У пациентов с легким или умеренным течением заболевания через 10 дней после появления симптомов, а также у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием через 20 дней после появления симптомов не был выделен жизнеспособный вирус, несмотря на продолжение вирусовыделения. Данные о динамике вирусовыделения у людей с устойчивой бессимптомной инфекцией противоречивы.[55] Нет убедительных доказательств того, что длительность вирусного распространения коррелирует с длительностью инфицирования.[146]

    • Факторы, связанные с пролонгированным вирусным распространением, включают мужской пол, старший возраст, сопутствующую артериальную гипертензию, запоздалую по отношению к началу симптомов госпитализацию или тяжелую форму заболевания при поступлении, а также использование инвазивной искусственной вентиляции легких или кортикостероидов.[147] Пациенты с ослабленным иммунитетом могут быть распространителями на протяжении как минимум 2-х месяцев.[148]

Патофизиология

Патофизиология еще полностью не изучена; впрочем, появляются новые подробные данные.[149]

Цикл репликации вируса[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Цикл репликации вирусаBMJ. 2020; 371:m3862 [Citation ends].

Рецептор ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2)

  • Коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), у людей связывается с рецепторами АПФ2, таким образом, патогенез заболевания схож с таковым тяжелого острого респираторного синдрома.[37][150]

  • Уникальная структурная особенность рецептор-связывающего домена гликопротеина шиповидных отростков SARS-CoV-2 (который отвечает за проникновение вируса в клетки хозяина) обеспечивает потенциально более высокую аффинность связывания для АПФ2 на поверхности клеток-хозяев по сравнению с SARS-CoV-1.[151] У других SARS-подобных коронавирусов нет места расщепления фуриноподобным веществом.[152] Энергия связывания между спайковым белком и АПФ2 из всех изученных видов была наибольшей у людей, а это указывает на то, что спайковый белок SARS-CoV-2 эволюционировал уникальным образом и теперь способен связываться с клетками человека, экспрессирующими АПФ2, и инфицировать их.[153]

  • Данные о механизме действия других коронавирусов позволяют предположить, что SARS-CoV-2 может снижать количество рецепторов ACE2, что приводит к токсическому избыточному накоплению ангиотензина-II в плазме, что может вызывать острый респираторный дистресс-синдром и фульминантный миокардит.[154][155]

  • Исходя из анализа наборов данных секвенирования РНК с одной клетки, полученных из основных физиологических сред человека, более уязвимыми к инфекции SARS-CoV-2 органами, из-за их уровней экспрессии АПФ2, считаются легкие, сердце, пищевод, почки, мочевой пузырь и подвздошная кишка.[156] Это может объяснять внелегочные проявления, связанные с инфекцией. Экспрессия ACE2 также была выявлена в диафрагме, что может привести к фиброзу диафрагмы и миопатии.[157]

  • Ниже экспрессия АПФ-2 в назальном эпителии детей возрастом <10 лет по сравнению со взрослыми может объяснить, почему COVID-19 менее распространен у детей однако необходимы дальнейшие исследования на эту тему.[158]

Трансмембранная сериновая протеаза 2 (TMPRSS2)

  • SARS-CoV-2 использует TMPRSS2 хозяина для S-белкового праймера и слияния клеточных мембран вируса и хозяина.[159]

  • Более высокая экспрессия TMPRSS2 была отмечена в назальном эпителии чернокожих людей, по сравнению с азиатами, латиноамериканцами, белыми и людьми смешанной расовой/этнической принадлежности, что может быть фактором, способствующим более высокому бремени инфекции у чернокожих людей.[160]

Патолого-анатомическое исследование

  • Дыхательная система: по данным патолого-анатомических исследований, у пациентов, которые умерли от дыхательной недостаточности, есть доказательства экссудативного диффузного альвеолярного поражения с массивным капиллярным застоем, который часто сопровождался микротромбами. Часто встречается формирование гиалиновых мембран и атипичная гиперплазия пневмоцитов. Была выявлена обструкция легочной артерии тромбами как на макроскопическом, так и на микроскопическом уровнях. Пациенты также имели признаки генерализованной тромботической микроангиопатии. Тяжелое эндотелиальное поражение связано с наличием внутриклеточного вируса, также было отмечено повреждение клеточных мембран. Также выявляли бронхопневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, альвеолярные кровоизлияния и васкулит. Значительный рост новых кровеносных сосудов за счет инвагинационного ангиогенеза отличает легочную патологию при COVID-19 от тяжелой инфекции гриппа.[161][162][163][164][165][166] У некоторых пациентов с тяжелым течением заболевания может развиться фиброзное поражение легких, для которого единственным вариантом лечения может быть трансплантация легких.[167]

  • Неврологические особенности: патогистологическое исследование образцов головного мозга показало гипоксические изменения, однако не выявило энцефалита или других специфических изменений головного мозга, обусловленных вирусом. Вирус в тканях головного мозга был обнаружен в малом количестве.[168] Другое исследование выявило легкие нейропатологические изменения, среди которых наиболее частой находкой были выраженные нейровоспалительные изменения в стволе головного мозга.[169]

  • Сердце: при вскрытии SARS-CoV-2 часто обнаруживали в миокарде. Патологические изменения в сердце распространены, однако острый миокардит отмечают редко. Наиболее часто выявляют дилатацию сердца, ишемию миокарда и тромбоз.[170] Вирус, наряду с воспалительными изменениями, присутствовали в тканях сердца ребенка с мультисистемным воспалительным синдромом у детей.[171]

  • Иммунология: механизмы, способствующие усилению тромбоза, включают обширные перекрестные связи между иммунной системой и гемостазом.[172] Оценка иммунного инфильтрата показала заметное наличие агрегированных нейтрофилов в легких и некоторых других органах. Нейтрофильные пробки, состоящие из нейтрофилов с нейтрофильными внеклеточными ловушками (НВЛ) или в виде скоплений НВЛ и тромбоцитов, наблюдали в сердце, почках, печени и головном мозге. Таким образом, НВЛ может играть роль в развитии коагулопатии, ассоциированной с инфекцией SARS-CoV-2. Непропорциональное присутствие агрегированных нейтрофилов и НВЛ, по сравнению со спорадическим присутствием вируса, указывает на автономный дезадаптивный иммунный ответ.[173] Нейтрофильные внеклеточные ловушки играют определенную роль в патогенезе инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов с COVID-19, согласно данным о небольшой серии случаев COVID-19 у пациентов с инфарктом миокарда.[174]

  • Печеночные: была отмечена высокая распространенность стеатоза печени, застоя в синусах печени, тромбоза сосудов и фиброза, а также портального и дольчатого воспаления и гиперплазии либо пролиферации клеток Купфера.[175]

  • Другое: согласно новейшим данным, во время вскрытия выявляют панкреатит, перикардит, микроинфаркт надпочечников, вторичный диссеминированный мукормикоз и активацию микроглий головного мозга.[176]

Эндотелиальная дисфункция

  • Существует гипотеза, что COVID-19 − это заболевание эндотелия.[177][178][179] Похоже, что эндотелиопатия и активация тромбоцитов являются важными признаками COVID-19 у госпитализированных пациентов и вероятно она ассоциирована с коагулопатией, критическим заболеванием и смертью.[180]

  • У пациентов сообщалось о гипервязкости. Известно, что он повреждает эндотелий и является известным фактором риска тромбоза. Потенциальная связь между гипервязкостью и тромботическими осложнениями требует дальнейших исследований.[181]

Наследственные факторы

  • Считается, что определенную роль играют генетические факторы. В исследовании серии случаев, включающей четырех мужчин с тяжелым заболеванием, были обнаружены редкие варианты Х-хромосомы TLR7, предположительно вызывающие потерю функции, и это было связано с нарушением интерферонового ответа.[182]

  • В кластере генов хромосомы 3p21.31 у пациентов с дыхательной недостаточностью был обнаружен новый локус чувствительности, что может служить подтверждением участия системы групп крови ABO.[183]

Классификация

Всемирная организация здравоохранения: тяжесть COVID-19[2]

Легкая степень заболевания

  • Пациенты, имеющие симптомы, и соответствующие определению случая COVID-19 без признаков гипоксии либо пневмонии.

  • Симптомы охватывают лихорадку, кашель, усталость, потерю аппетита, одышку и миалгию. Другие неспецифические симптомы: боль в горле, заложенность носа, головная боль, диарея, тошнота/рвота и потеря обоняния/вкуса. Также сообщалось о следующих дополнительных неврологических проявлениях: головокружение, возбуждение, слабость, судороги или признаки инсульта. У детей лихорадка или кашель может наблюдаться не так часто, как у взрослых.

  • У пожилых людей и лиц с иммуносупрессией могут наблюдаться атипичные симптомы (например, усталость, снижение внимания, мобильности, диарея, потеря аппетита, делирий, отсутствие лихорадки).

  • Симптомы физиологических адаптационных изменений в течение беременности и побочных последствий беременности (например, одышка, лихорадка, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта) или других заболеваний (например, малярии) могут пересекаться с симптомами COVID-19.

Заболевания средней тяжести

  • Подростки или взрослые: клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, быстрое дыхание), но без признаков тяжелой пневмонии, включая сатурацию кислородом при комнатном воздухе (SpO₂) ≥90%.

  • Дети: клинические признаки легкой пневмонии (например, кашель или трудности дыхания плюс быстрое дыхание и/или втягивание межреберных промежутков) и отсутствие признаков тяжелой пневмонии. Быстрое дыхание определяется как:

    • Возраст <2 месяцев: ≥ 60 вд/мин

    • Возраст 2–11 месяцев: ≥ 50 вд/мин

    • Возраст 1–5 лет: ≥ 40 вд/мин

  • Диагноз можно установить на основании клинических данных, однако визуализация грудной клетки может помочь диагностировать и идентифицировать либо исключить легочные осложнения.

Тяжелое заболевание

  • Подростки или взрослые: клинические признаки пневмонии (лихорадка, кашель, одышка, быстрое дыхание) плюс одно из приведенного:

    • Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.

    • Тяжелый респираторный дистресс

    • SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом.

  • Дети: клинические признаки пневмонии (кашель или тяжелое дыхание) плюс не менее 1 из приведенного ниже:

    • Центральный цианоз или SpO₂ <90

    • Тяжелый респираторный дистресс (например, быстрое дыхание, храп, очень выраженное втяжение межреберных промежутков)

    • Общие угрожающие признаки: невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги

    • Учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).

  • Диагноз можно установить на основании клинических данных, однако визуализация грудной клетки может помочь диагностировать и идентифицировать либо исключить легочные осложнения.

Критическое заболевание

  • Наличие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса, септического шока, острого тромбоза или же мультисистемного воспалительного синдрома у детей.

Национальный институт здравоохранения: клиническая классификация COVID-19[3]

Бессимптомная и досимптомная инфекция

  • Люди с положительным результатом вирусологического теста на SARS-CoV-2, у которых нет симптомов, указывающих на COVID-19.

Легкая степень заболевания

  • Люди, которые имеют какие-либо признаки и симптомы (например, лихорадку, кашель, боль в горле, недомогание, головную боль, боль в мышцах, тошноту, рвоту, диарею, потерю вкуса и обоняния) без одышки либо аномальных результатов визуализации органов грудной клетки.

Средняя степень тяжести заболевания

  • Люди с признаками заболевания нижних дыхательных путей по данным клинического обследования или визуализации и сатурацией кислородом (SpO₂) ≥94% при дыхании комнатным воздухом на уровне моря.

Тяжелая форма заболевания

  • Люди с частотой дыхания >30 вдохов в минуту, SpO₂ <94% в комнатном воздухе на уровне моря, PaO₂/FiO₂ <300 мм рт. ст. или инфильтраты легких >50%.

Критическое заболевание

  • Люди с дыхательной недостаточностью, септическим шоком и/или полиорганной недостаточностью.

Устойчивые симптомы или дисфункция органов после острого COVID-19

  • Люди, у которых после острого заболевания наблюдаются устойчивые симптомы и/или дисфункция органов. Также называется постковидным синдромом или длительным COVID. Для получения дополнительной информации смотрите раздел Осложнения.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности