Рекомендации
Основные рекомендации
Лечение в основном зависит от тяжести заболевания и фокусируется на следующих принципах: изоляция в соответствующем месте; мероприятия инфекционного контроля; лечение симптомов; профилактика прогрессирования заболевания; оптимальная поддерживающая терапия и поддержка органов в случае тяжелого или критического заболевания.
Рассмотрите возможность лечения пациента на дому. В целом лечение пациентов без симптомов или с легким заболеванием можно проводить дома или в коммунальном учреждении.[79]
Следует рассмотреть возможность лечения моноклональными антителами у пациентов с нетяжелым течением заболевания, у которых наиболее высок риск госпитализации.Доказательства умеренной степени достоверности свидетельствуют о том, что моноклональные антитела могут снизить риск госпитализации и длительность симптомов. Их применение также можно рассматривать у серонегативных пациентов с тяжелым заболеванием. Доказательства низкой и умеренной степени достоверности указывают на то, что они также могут сократить длительность искусственной вентиляции и госпитализации.[762][763][764]
Пациентов с умеренным или тяжелым заболеванием госпитализируйте в соответствующее медицинское учреждение. При госпитализации взрослых необходимо обследовать на предмет слабости. Пациентам в критическом состоянии требуется интенсивная терапия; при необходимости вопрос госпитализации в отделение интенсивной терапии решайте совместно с реанимационной бригадой. Тщательно контролируйте пациентов на предмет признаков прогрессирования заболевания.[79][537]
При необходимости назначьте симптоматическую терапию. Она может включать лекарственные средства от лихорадки, кашля, одышки, беспокойства, делирия либо возбуждения.[79][537]
Начните проводить поддерживающую терапию, исходя из клинической картины. Такая терапия может включать кислородную терапию, внутривенную инфузионную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии, высокопоточную оксигенотерапию (HFNO), неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Лечение сепсиса и септического шока следует осуществлять согласно локальным протоколам.[79]
Если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Антибиотики могут потребоваться пациентам с умеренным, тяжелым или критическим заболеванием. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начального оценивания пациента с подозрением на сепсис или когда пациент соответствует критериям высокого риска. Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных об антибиотикочувствительности, а также на локальных руководствах по лечению.[79][537]
У пациентов с тяжелым или критическим заболеванием следует рассмотреть возможность системной терапии кортикостероидами в течение 7–10 дней.Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием и, возможно, уменьшают потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких.[479][762]
Следует рассмотреть возможность применения ремдесивира у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием. Рекомендации международных стандартов относительно применения ремдесивира неоднозначны. Согласно руководствам Великобритании и США, рекомендовано рассматривать возможность применения ремдесивира у некоторых пациентов, в то же время Всемирная организация здравоохранения выступает против его применения.[479][537][762] Некоторыми руководствами также рекомендован прием ремдесивира у пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести с высоким риском клинического прогрессирования.[479]
У пациентов с тяжелым или критическим заболеванием рассмотрите возможность применения ингибитора интерлейкина-6 (тоцилизумаба или сарилумаба) или ингибитора Янус-киназы (барицитиниба).Доказательства с высокой степенью достоверности позволяют предположить, что ингибиторы интерлейкина-6 снижают смертность и необходимость в искусственной вентиляции легких. Доказательства со средним уровнем достоверности свидетельствуют о том, что ингибиторы Янус-киназы снижают смертность и длительность искусственной вентиляции легких.[762][763][764]
Необходимо оценить, требуется ли пациенту реабилитация или наблюдение после выписки. Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3-х дней без лихорадки и респираторных симптомов.[79]
При лечении пациентов применяйте местные меры профилактики инфекции, а также инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам, находящимся на изоляции дома, и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля:
Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.
Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты коронавируса 2-го типа, вызывающего тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2) и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после положительного теста (пациенты без симптомов) или через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[79]
Впрочем, в некоторых странах рекомендованный период изоляции в настоящее время составляет 5–7 дней.[765]
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами по здравоохранению.
Варианты лечения зависят от таких факторов, как тяжесть заболевания, доступность и местные рекомендации.
Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует применять кортикостероиды, ингибиторы интерлейкина-6 или ингибиторы Янус-киназы (барицитиниб) у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, а также сочетание нирматрелвир/ритонавир у пациентов с нетяжелым заболеванием (смотрите раздел «Инновационные методы лечения»). Организация дает слабые или условные рекомендации в пользу применения молнупиравира (смотрите раздел «Инновационные методы лечения»), сотровимаба, ремдесивира или казиривимаба/имдевимаба при нетяжелой форме заболевания, а также казиривимаба/имдевимаба у серонегативных пациентов с тяжелым или критическим заболеванием.[762][763][764]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Резюме вариантов лечения ВОЗBMJ. 2022 Jan 13;376:o80 [Citation ends].
Рекомендации по лечению в этом разделе основаны на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, а также на ключевых рекомендациях от Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании, Национальных институтов здравоохранения США и Американского общества инфекционистов. Для получения более подробной или специализированной информации ознакомьтесь с местными руководствами.
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[79] Приблизительно у 80% пациентов болезнь протекает в легкой форме, которая не требует медицинского вмешательства или госпитализации.[479]
Расположение медицинской помощи
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[79][479]
Согласно некоторым доказательным данным, внедрение алгоритма раннего лечения в домашних условиях снижает риск госпитализации и связанных с ней затрат на лечение в небольшой группе пациентов.[766]
Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[767]
Симптоматическая терапия
Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[79][537] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.
Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, прежде всего применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов от 1 года).[537]
В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[768]
Дисфункция обоняния: назначьте лечение (например, ольфакторный тренинг) в случае, если дисфункция продолжается более 2-х недель. Пациентам часто становится лучше самопроизвольно и расстройство не требует специфического лечения. Доказательств в поддержку лечения у пациентов с COVID-19 нет.[769]
Согласно данным Кокрановского обзора, существуют очень ограниченные доказательства эффективности различных вмешательств в профилактике постоянной дисфункции обоняния после инфекции. Единственные доказательства доступны для интраназальных кортикостероидов, и они имеют крайне низкую достоверность, поэтому сделать какие-либо выводы на их основании не представляется возможным.[770]
Симптоматическая терапия
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Рекомендуйте пациентам с целью предупреждения обезвоживания регулярно пить жидкость. Из-за лихорадки потребность в жидкости может быть выше, чем обычно. Тем не менее, избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[79][537]
Чтобы улучшить циркуляцию воздуха, посоветуйте пациентам проветривать помещения.[537]
Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[79]
Большинство детей с легким течением заболевания можно вылечить с помощью только поддерживающей терапии, при этом специальная терапия не требуется.[479]
Моноклональные антитела
В некоторых странах разрешено применение моноклональных антител, однако их доступность и показания к применению могут быть разными. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.
Возможными вариантами являются казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб, бамланивимаб/этесевимаб, бебтеловимаб и регданвимаб, зависимо от местоположения.
Антитела, которые используют в этих сочетаниях, связываются с неперекрывающимися эпитопами рецептор-связывающего домена спайкового белка и блокируют проникновение вируса в клетки организма.
Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479][537][762]
Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб и бебтеловимаб сохраняют активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения моноклональными антителами. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сотровимабиликазиривимаб/имдевимаб у пациентов с нетяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации.[762][763][764]
Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона).
Моноклональные антитела могут снижать риск госпитализации и длительность симптомов у пациентов с нетяжелым заболеванием, согласно доказательным данным средней степени достоверности.
Несмотря на то, что моноклональные антитела позволяют значительно снизить относительный риск госпитализации, абсолютная польза будет несущественной или незначительной в абсолютном выражении для всех, кроме тех, кто подвержен наибольшему риску заболевания (например, непривитых, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и/или хроническим заболеванием).
Лечение проводится в дополнение к текущему стандартному лечению.
Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует предлагать нейтрализующее моноклональное антитело пациентам ≥12 лет, которые не находятся в больнице и считаются подверженными высокому риску прогрессирования заболевания до тяжелой формы.[537]
Необходимо ознакомиться с местным руководством по моноклональным антителам, доступным в настоящее время в Великобритании.
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять бебтеловимаб для лечения негоспитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования. Однако он рекомендован лишь в случаях, когда предпочтительные методы лечения (например, противовирусные препараты) недоступны, нецелесообразны или клинически не подходят, поскольку его не оценивали в плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с высоким риском прогрессирования.[479]
Лечение следует начать как можно скорее в течение 10-ти дней после появления симптомов.
Применение можно рассматривать у пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени, госпитализированных по причинам, отличным от COVID-19, которые в остальном соответствуют критериям лечения в амбулаторных условиях.
В настоящее время эксперты не рекомендуют применять казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб и сотровимаб, поскольку Омикрон стал доминирующим вариантом в США, и предполагается, что эти моноклональные антитела обладают заметно меньшей чувствительностью к варианту Омикрон и его подвариантам. В настоящее время эти моноклональные антитела не одобрены для применения в США.[771][772]
Американское общество инфекционистов поддерживает прием моноклональных антител с активностью против преобладающих в регионе вариантов в течение 7-ми дней после появления симптомов у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479] Доказательные данные в отношении подкожного введения продолжают собирать.[773]
Необходимо амбулаторное введение в условиях специализированной клиники, что может ограничивать возможности этих методов лечения.[762]
Доказательные данные о применении моноклональных антител у не госпитализированных пациентов неоднозначны.
Кокрановский обзор показал, что доказательных данных недостаточно для того, чтобы сделать значимые выводы о каком-либо конкретном моноклональном антителе и о стадии заболевания, на которой его следует применять. Информация об исходах у не госпитализированных пациентов, таких как смертность, качество жизни и серьезные нежелательные явления, либо неубедительна, либо полностью отсутствует, хотя казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб, бамланивимаб (отдельно или в сочетании с этесевимабом) и регданвимаб могут снизить частоту госпитализации либо смерти (доказательства низкой достоверности).[774]
Противовирусные препараты
Противовирусные препараты рекомендованы в некоторых странах для применения у пациентов с заболеванием легкой и средней степени, у которых высок риск клинического прогрессирования.
Всемирная организация здравоохранения условно рекомендует применять внутривенно противовирусное средство ремдесивир у пациентов с нетяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации.[762][763][764]
Ремдесивир следует применить как можно скорее после появления симптомов, желательно в течение 7-ми дней. Курс лечения для этого показания составляет 3 дня.
Не рекомендовано детям младше 12 лет (или весом менее 40 кг).
Ремдесивир, вероятно, уменьшает количество госпитализаций (доказательства умеренной достоверности) и может практически не влиять на смертность (доказательства низкой достоверности). Влияние на искусственную вентиляцию и время до разрешения симптомов очень неопределенно. Баланс между пользой и возможным вредом говорит в пользу лечения, но только в группе пациентов с наибольшим риском.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять ремдесивир у пациентов 12 лет и старше, которым не требуется дополнительный кислород, у которых прошло не более 7 дней после появления симптомов и у которых риск прогрессирования заболевания до тяжелой формы оценивают как высокий (согласно доказательным данным низкой достоверности).[537]
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять ремдесивир для лечения не госпитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования.[479]
Если после начала лечения пациенту требуется госпитализация, полный курс лечения может быть пройден по усмотрению лечащего врача.
Американское общество инфекционистов поддерживает прием ремдесивира у амбулаторных пациентов с заболеванием легкой и средней степени, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]
Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (весом не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]
Доказательные данные в отношении этого показания продолжают собирать.
В рандомизированном двойном слепом плацебо контролируемом исследовании, в котором приняли участие 562 пациента, показало, что 3-дневный курс ремдесивира приводил к снижению риска госпитализации либо смерти на 87% среди не госпитализированных пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания по сравнению с плацебо. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия.[776]
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения противовирусными препаратами. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.
Логистические ограничения могут в некоторых случаях затруднить введение препарата амбулаторно, поскольку он требует введения посредством внутривенной инфузии.
Также существуют пероральные противовирусные препараты (например, молнупиравир, сочетание нирматрелвир/ритонавир), которые могут быть рекомендованы для пациентов с заболеванием легкой и средней степени с высоким риском прогрессирования до тяжелого заболевания. Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Мониторинг
Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[79][479]
Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[79]
Кортикостероиды
Согласно рекомендациям, не следует применять системные кортикостероиды у пациентов с нетяжелым заболеванием, за исключением случаев, когда для этого есть другие медицинские показания, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[479][537][762]
Антитромботическая терапия
В руководствах не рекомендуют применять антикоагулянты и антитромбоцитарную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии или артериального тромбоза у не госпитализированных пациентов без признаков венозной тромбоэмболии, кроме случаев, когда у пациента имеются другие показания к терапии или он участвует в клиническом исследовании.[479]
Клинические группы с наибольшим риском
Консультативная группа Великобритании составила список заболеваний или групп пациентов, которые подвержены наибольшему риску развития серьезных заболеваний вследствие COVID-19 во внебольничных условиях и у которых, следовательно, эффективны новые методы лечения (например, моноклональные антитела, противовирусные препараты). Этот список может использоваться при рассмотрении возможности применения таких методов лечения у взрослых и включает следующее: синдром Дауна и другие генетические заболевания; солидные раковые опухоли; гематологические заболевания и получение трансплантатов гематологических стволовых клеток; заболевания почек и печени; получение трансплантатов солидных органов; иммуноопосредованные воспалительные заболевания; иммунодефициты; ВИЧ/СПИД; и редкие неврологические и тяжелые сложные заболевания, ограничивающие продолжительность жизни.[777] В различных руководствах определения могут варьировать.
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[79]
Расположение медицинской помощи
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов с низким риском можно рассматривать возможность изоляции дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы (например, если у пациента нет риска ухудшения состояния). Пациентов с высоким риском ухудшения состояния следует лечить в больнице.[79][479]
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Должным образом лечите симптомы и назначайте поддерживающую терапию (смотрите выше COVID-19 легкой степени).
Большинство детей с заболеванием умеренной тяжести можно вылечить с помощью только поддерживающей терапии, при этом специальная терапия не требуется.[479]
Антибиотики
Рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию только если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию. Начните лечение как можно скорее, для выбора схемы обратитесь к местным руководствам.[79][479][537] Не назначайте антибиотики для профилактики вторичной бактериальной пневмонии.[537]
С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики.[79]
Порекомендуйте пациентам немедленно обратиться за медицинской помощью, если симптомы не уменьшаются или быстро либо значительно ухудшаются. Согласно повторному оцениванию еще раз рассмотрите, есть ли у человека признаки и симптомы более тяжелого заболевания, и следует ли направить его в больницу, другие службы поддержки по месту жительства или службы паллиативной помощи.[537]
Моноклональные антитела и противовирусные средства
Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела и/или противовирусного препарата у негоспитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени, у которых высок риск клинического прогрессирования (смотрите выше COVID-19 легкой степени).
Мониторинг
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания.
Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[79]
Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[79]
Систематический обзор и метаанализ продемонстрировали, что показатель NEWS2 обладает умеренной чувствительностью и специфичностью в прогнозировании ухудшения состояния пациентов с COVID-19. Показатель характеризуется хорошей дискриминацией в прогнозировании комбинированного исхода в виде потребности в интенсивной респираторной поддержке, госпитализации в отделение интенсивной терапии либо внутрибольничной смертности.[542]
Кортикостероиды
Согласно рекомендациям, не следует применять системные кортикостероиды у пациентов с нетяжелым заболеванием, за исключением случаев, когда для этого есть другие медицинские показания, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[479][537][762] Однако группа экспертов, разрабатывающих руководства Национальных институтов здравоохранения США, рекомендует пероральный дексаметазон пациентам, которые выписываются из отделения неотложной помощи несмотря на новую или повышенную потребность в оксигенотерапии (на время проведения оксигенотерапии, но не более 10 дней), когда ресурсы больницы ограничены, госпитализация невозможна и гарантируется тщательное наблюдение.[479]
Антитромботическая терапия
В руководствах не рекомендуют применять антикоагулянты и антитромбоцитарную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии или артериального тромбоза у не госпитализированных пациентов без признаков венозной тромбоэмболии, кроме случаев, когда у пациента имеются другие показания к терапии или он участвует в клиническом исследовании.[479]
Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым течением заболевания имеют риск быстрого клинического ухудшения.[79]
Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:
Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.
Тяжелый респираторный дистресс
SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом
Тяжелое заболевание у детей определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:
Центральный цианоз или SpO₂ <90%
Тяжелый респираторный дистресс
Общие угрожающие признаки: невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги
Учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).
Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет примерно 7 дней.[31][646] Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, кого госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.[23]
Расположение медицинской помощи
Ведите пациентов в соответствующих медицинских учреждениях под руководством команды специалистов.[79]
Используйте Шкалу клинической слабости (CFS) для оценивания исходного состояния здоровья и информирования об ожидаемых результатах лечения, когда это необходимо, и в рамках индивидуального оценивания слабости. Clinical Frailty Scale Opens in new window Не используйте CFS для молодых людей или для людей со стабильной длительной инвалидностью (например, церебральный паралич), а также с нарушениями обучаемости или аутизмом. Индивидуальное оценивание слабости у этих людей проведите, используя клиническое оценивание и альтернативные оценочные шкалы.[537]
У госпитализированных ослабленных пациентов повышен риск смерти по любой из причин по сравнению с госпитализированными неослабленными пациентами, независимо от используемого инструмента оценивания слабости.[778]
Метаанализ показал, что увеличение балла по шкале астенического состояния (ШАС) было связано с увеличением смертности (каждое увеличение ШАС на 1 балл было связано с увеличением смертности на 12%).[779]
У пациентов с показателем 4–9 отмечали значительно большую смертность по сравнению с пациентами, у которых показатель составлял 1–3.[780]
Однако один систематический обзор и метаанализ показали отсутствие различий в краткосрочной смертности между ослабленными и обычными пациентами.[781] Некоторые исследования показывают, что необходимо более тонкое понимание ослабленности и возможных исходов. Следует проявлять осторожность и принимать во внимание не только слабость при обсуждении прогноза у пожилых людей.[782]
Кислород
Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[79][479]
Нет данных о пользе кислородной терапии у пациентов с COVID-19 при отсутствии гипоксемии.[783]
Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[79]
Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[784]
В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержания приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице.
Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой) и контроль клиренса дыхательных путей с целью оптимизации оксигенации, а также улучшения клиренса секрета у взрослых. Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется дополнительный кислород.[79][479]
Положение неинтубированных пациентов на животе ассоциировалось с улучшением показателей кислорода (PaO₂/FiO₂, PaO₂ и SpO₂), частоты дыхания, частоты интубации и смертности. Впрочем, доказательства ограничены.[785][786][787][788]Но одно небольшое нерандомизированное контролируемое исследование показало, что положение на животе не дает клинических преимуществ пациентам с гипоксемией, не находящимся на искусственной вентиляции легких, и ассоциируется с ухудшением клинических результатов на 5-й день.[789]
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности. Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться несмотря на стандартную оксигенотерапию, требуют кислородной терапии/вентиляционной поддержки.[79][479]
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять высокопоточную назальную оксигенацию (ВПО), постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивную вентиляцию (с использованием шлема или лицевой маски) у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым не требуется срочная интубация, вместо стандартной кислородной терапии. Выбор того или иного метода зависит от таких факторов, как доступность устройств и подачи кислорода, личный комфорт и опыт, а также особенности пациента (например, клаустрофобия при использовании CPAP или масок для неинвазивной вентиляции, дискомфорт в носу при использовании ВПО).[79]
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[79] Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[790]
Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[79][537] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.
Кашель: у некоторых пациентов при отсутствии противопоказаний можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[537]
Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, порекомендуйте пациенту расслабиться, выполнять дыхательные упражнения и менять положение тела. Идентифицируйте и лечите обратимые причины одышки (например, отек легких, тромбоэмболию легочной артерии, ХОЗЛ, астму).[537]
Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[79][537]
Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[792]
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[79]
Профилактика венозной тромбоэмболии
Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[537]
Госпитализированным остро больным взрослым и подросткам с COVID-19 при отсутствии противопоказаний назначайте профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ).[79][479][793][794]
Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) рекомендует начинать лечение как можно скорее (в течение 14 часов после госпитализации) у молодых людей и взрослых, которым нужна низкопоточная оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения, и продолжать как минимум 7 дней, в том числе после выписки.[537]
У детей показания к профилактике венозной тромбоэмболии должны быть такими же, как и у детей без COVID-19.[479]
Низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или фондопаринукс являются рекомендованными методами стандартной профилактики тромбообразования.[79]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[537]
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует отдавать предпочтение парентеральным антикоагулянтам над оральными, а в случае применения гепарина – низкомолекулярному гепарину над нефракционированным. Эксперты не рекомендуют применять оральные антикоагулянты в терапевтических дозах, за исключением приема в рамках клинических исследований.[479]
Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией и пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе. Пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе рекомендован фондапаринукс. Механическая тромбопрофилактика (например, с помощью устройств для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[794][795]
Ретроспективное обсервационное исследование выявило, что эноксапарин связан с более низкой 28-дневной смертностью, более низкой частотой кровотечений, более низкой частотой госпитализаций и более коротким пребыванием в больнице по сравнению с нефракционированным гепарином; однако у этого исследования были важные ограничения, поэтому требуются дальнейшие испытания.[796]
Следует избегать прямого пероральных антикоагулянтов прямого действия при отсутствии достоверных показаний для пероральной антикоагуляции. В открытом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании было продемонстрировано, что терапевтическая антикоагуляция ривароксабаном или эноксапарином в условиях стационара с последующим приемом ривароксабана до 30-го дня не улучшила клинические исходы и увеличила кровотечение по сравнению с профилактической антикоагулянтной терапией среди госпитализированных пациентов с повышенным уровнем D-димера.[797]
Оптимальная доза еще не определена. Согласно большинству рекомендаций, пациентам без показаний к антикоагуляции в более высоких дозах следует применять стандартные профилактические дозы вместо средних и полных терапевтических доз.[798] Тем не менее эта рекомендация варьирует, и Вам следует ознакомиться с местными руководствами.
Всемирная организация здравоохранения пациентам без установленных показаний для более высоких доз антикоагулянтной терапии рекомендует стандартные тромбопрофилактические дозы антикоагулянтов, а не терапевтические или промежуточные дозы.[79]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина в течение как минимум 7 дней (в том числе после выписки) у молодых людей и взрослых, которым требуется низкопоточная оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения. Применение терапевтических доз низкомолекулярного гепарина в течение 14 дней или до выписки (в зависимости от того, что произойдет раньше) можно рассматривать у молодых людей и взрослых, которым требуется низкопоточная оксигенотерапия, и у которых нет повышенного риска кровотечения; впрочем, это лишь условная рекомендация. Решение следует тщательно обдумать, и при выборе наиболее подходящей схемы лечения следует руководствоваться риском кровотечения, клинической оценкой и местными протоколами. Для пациентов, которым не требуется кислородотерапия, следует использовать стандартные руководства по профилактике ВТЭ.[537]
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует терапевтические дозы гепарина для пациентов, у которых уровень D-димера выше верхней границы нормы, которым требуется низкопотоковая оксигенотерапия и у которых нет повышенного риска кровотечения, если противопоказаний нет. Курс лечения составляет 14 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше. Группа экспертов рекомендует использовать гепарин в профилактических дозах для пациентов, которым не вводят терапевтический гепарин, кроме случаев, когда имеются противопоказания.[479]
Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[537]
Доказательные данные поддерживают использование схем с применением антикоагулянтов в меньшей дозе.
Кохреиновский обзор показал, что применение более высоких доз практически не приводит к снижению смертности по любой из причин по сравнению с применением более низких доз у госпитализированных пациентов; однако применение более высоких доз связано с повышенным риском незначительных кровотечений в течение 30 дней (доказательства высокой достоверности). Более высокие дозы антикоагулянтов, вероятно, снижают частоту тромбоэмболии легочной артерии и несколько увеличивают частоту массивных кровотечений по сравнению с более низкими дозами в течение 30 дней (доказательства умеренной достоверности). Более высокие дозы антикоагулянтов практически не влияют на частоту тромбоза глубоких вен, инсульта, основных неблагоприятных событий со стороны конечностей, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий или тромбоцитопении по сравнению с более низкими дозами в течение 30 дней (доказательства низкой достоверности). Антикоагулянты могут снижать смертность по любой из причин по сравнению с отсутствием антикоагулянтов, но доказательства очень неопределенны.[799]
Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим фоновым заболеванием, следует продолжать принимать назначенный препарат и терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств.[479][537] Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[537]
Систематический обзор и метаанализ продемонстрировали, что применение оральных антикоагулянтов до госпитализации неэффективно в снижении риска госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерти; впрочем, в обзоре подтверждается необходимость дальнейших испытаний.[800]
Популяционное когортное исследование показало несколько более низкий риск смерти в связи с COVID-19 у людей с фибрилляцией предсердий и низким исходным риском инсульта, которые принимали пероральные антикоагулянты, по сравнению с людьми, не принимающими пероральные антикоагулянты. Однако было неясно, была эта связь причинно-следственной или обусловленной другими различиями между группами.[801]
Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[79]
Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[537]
Продолжайте антикоагуляцию до выписки из больницы.[79] Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском, применения в рамках клинического исследования или при наличии другого показания к профилактике ВТЭ.[479][793][794] Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[537]
Когортное исследование почти 3000 пациентов показало, что пациенты, у которых в анамнезе была венозная тромбоэмболия, пик D-димера >3 мкг/мл и С-реактивный белок перед выпиской >10 мг/дл, имели высокий риск возникновения новой венозной тромбоэмболии после выписки, и этим пациентам антикоагулянтная терапия после выписки может принести пользу.[802]
Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что применение ривароксабана в течение 35 дней после выписки из стационара приводило к улучшению клинических исходов (уменьшению тромботических событий) у пациентов с высоким риском по сравнению с отсутствием расширенной тромбопрофилактики; впрочем, необходимы дальнейшие исследования.[803]
В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[804]
Систематический обзор и метаанализ показали, что совокупные шансы смертельного исхода у госпитализированных пациентов, получающих и не получающих антикоагулянты, были одинаковыми, однако они были ниже в группе применения стандартной профилактической дозы. Антикоагулянтная терапия с применением профилактических доз значительно снизила вероятность смерти в стационаре на 17% по сравнению с отсутствием антикоагуляции. Смертность увеличивалась в группе, пациенты которой получали средние и терапевтические дозы, при этом увеличивался риск значимого кровотечения.[805]
Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[793] Профилактика ВТЭ у пациентов с COVID-19 и раком аналогична профилактике у пациентов с раком и без COVID-19.[806]
Антимикробные препараты
Не предлагайте антибиотики для профилактики либо же лечения пневмонии, если вероятно, что причиной является SARS-CoV-2, другой вирус или грибковая инфекция.[537] Согласно рекомендациям, не следует применять эмпирические антибиотики широкого спектра действия при отсутствии подтвержденной или предполагаемой бактериальной инфекции.[479]
Если есть клиническое подозрение на вторичную бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начального оценивания пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4-х часов после установления диагноза вторичная бактериальная пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[79][479][537]
Рассмотрите возможность обращения за консультацией к специалисту следующих людей: с ослабленным иммунитетом; которые имеют в анамнезе инфекцию резистентными микроорганизмами; которые имеют в анамнезе неоднократные инфекционные обострения заболеваний легких; беременные; которые получают расширенную дыхательную или органную поддержку. Обратитесь за консультацией к специалисту, если есть подозрение, что инфекция вызвана мультирезистентными бактериями, и ему может потребоваться другой антибиотик, или есть клинические либо микробиологические доказательства инфекции, и состояние человека не улучшается, как ожидалось, через 48–72 часа после начала антибиотикотерапии.[537]
Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[79]
Метаанализ показал, что распространенность назначения антибиотиков пациентам с COVID-19 составила 75%, что значительно превышает предполагаемую распространенность сочетанной бактериальной инфекции. Таким образом, у таких пациентов высока частота ненужного применения антибиотиков.[807]
Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[79] Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[479]
Кортикостероиды
ВОЗ настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона либо гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым заболеванием.[762][763][764][808][809]
Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY.
Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым заболеванием.
Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было.
Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным.
Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.
В Великобритании, согласно рекомендациям Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи, следует назначать дексаметазон (или же альтернативное средство, например, гидрокортизон или преднизолон, когда дексаметазон нельзя использовать или он недоступен) лицам, которым требуется дополнительный кислород для достижения определенного уровня насыщения кислородом, или же лицам с гипоксией, уровень которой требует дополнительного кислорода, однако его получение невозможно или непереносимо.
Длительность лечения составляет до 10 дней при отсутствии показаний для более раннего его прекращения.[537]
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром госпитализированным взрослым, которым требуется оксигенотерапия.
В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.
Обычно он не рекомендован пациентам детского возраста, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (то есть, лишь через назальную канюлю). Применение дексаметазона для лечения тяжелого заболевания у детей со значительно ослабленным иммунитетом не оценивалось, может быть вредным и, следовательно, должно быть рассмотрено только в индивидуальном порядке.[479]
Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[480]
Доказательства со средним и низким уровнем достоверности поддерживают применение кортикостероидов у госпитализированных пациентов.
В Кокрановском обзоре было обнаружено, что системные кортикостероиды могут несколько снижать смертность по любой из причин у госпитализированных пациентов с симптоматическим заболеванием. Большинство участников исследований получали неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких. Согласно доказательствам с низким уровнем достоверности, также может наблюдаться уменьшение количества дней без ИВЛ; однако текущие данные остаются неопределенными вследствие методологических ограничений. Доказательные данные о повышенном риске смерти у госпитализированных пациентов с симптомами, которым не требуется дополнительный кислород, были ограничены отсутствием статистической значимости. Какой из системных кортикостероидов наиболее эффективен, неизвестно.[810]
Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[479]
Противовирусные препараты
Международные руководства содержат противоречивые рекомендации относительно использования внутривенного противовирусного средства ремдесивира у пациентов с тяжелым заболеванием. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует рассматривать возможность применения ремдесивира у госпитализированных взрослых и детей 12 лет и старше (массой 40 кг и более), которым требуется дополнительный кислород.[537]
Согласно ограниченным данным, ремдесивир может снижать риск смерти у госпитализированных пациентов, которым требуется низкопоточная кислородотерапия (умеренная достоверность). Вероятно, это вызвано тем, что его применяют на ранних этапах течения заболевания.
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать ремдесивир госпитализированным взрослым, которым требуется дополнительный кислород. Его можно назначать отдельно (например, пациентам, которым требуется минимальная оксигенация) либо в сочетании с дексаметазоном (например, пациентам, которым требуется большее количество дополнительного кислорода).[479]
Группа экспертов рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных детей 12 лет и старше с факторами риска тяжелого заболевания, у которых возникла или возросла потребность в дополнительном кислороде.
Группа экспертов рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных детей в возрасте ≥16 лет, у которых возникла или увеличилась потребность в дополнительном кислороде, независимо от наличия у них факторов риска тяжелого заболевания.
Группа экспертов рекомендует рассмотреть возможность применения ремдесивира у госпитализированных детей всех возрастов, у которых возникла или увеличилась потребность в дополнительном кислороде, после консультации с детским инфекционистом.
Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям рекомендует применение ремдесивира у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием, которым требуется оксигенотерапия.[480]
Ремдесивир одобрен в США для применения у детей 28 дней и старше (весом не менее 3 кг [7 фунтов]).[775]
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует не применять ремдесивир у госпитализированных пациентов в дополнение к стандартной терапии, независимо от тяжести заболевания.[762][763][764][811]
Эта слабая или условная рекомендация основана на систематическом обзоре и сетевом метаанализе четырех рандомизированных исследований, в которых приняли участие 7333 госпитализированных пациента, включая исследование ACTT-1 и предварительные результаты исследования ВОЗ Solidarity. На момент публикации нет доказательств того, что ремдесивир улучшал исход заболевания у пациентов, в том числе время до клинического улучшения, снижал необходимость искусственной вентиляции легких или смертность. Впрочем, метаанализ не показал, что ремдесивир не имел преимуществ.
Согласно обновленным результатам исследования ВОЗ Solidarity, опубликованным в мае 2022 года, ремдесивир может иметь небольшой эффект в отношении смерти и/или прогрессирования до появления потребности в искусственной вентиляции. Согласно оценкам, 14,5% пациентов, получавших ремдесивир, умерло по сравнению с 15,6% пациентов в контрольной группе. Впрочем, ремдесивир не оказывал существенного влияния на пациентов, у которых уже проводилась вентиляция легких. Среди пациентов, которые уже находились на искусственной вентиляции легких, умерло 42,1% пациентов, получавших ремдесивир, по сравнению с 38,5% пациентов в контрольной группе. Среди пациентов, которые еще не находились на вентиляции легких, 11,9% пациентов, получавших ремдесивир, умерло по сравнению с 13,5% пациентов в контрольной группе, а у 14,1% по сравнению с 15,7% отмечали прогрессирование до появления потребности в искусственной вентиляции.[812]
Эта рекомендация в настоящее время пересматривается. Обновленная рекомендация ожидается в скором времени.
Доказательные данные со средним уровнем достоверности не поддерживают применение ремдесивира у госпитализированных пациентов.
Кокрановский обзор продемонстрировал, что ремдесивир, вероятно, мало влияет или вообще не влияет на 28-дневную смертность по любой из причин у госпитализированных пациентов по сравнению с плацебо или обычным лечением (умеренная достоверность). Влияние на клиническое улучшение или ухудшение было неопределенным. Данных для изучения влияния ремдесивира на смертность в подгруппах, определяемых исходной респираторной поддержкой, недостаточно.[813]
Рекомендованный курс лечения – 5 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.[479]
Доказательные данные не подтверждают большей пользы от 10-дневного курса ремдесивира по сравнению с 5-дневным курсом, однако указывают на повышенный риск вреда.[537] Впрочем, некоторые специалисты могут рекомендовать 10-дневный курс пациентам, у которых не наблюдается существенное клиническое улучшение к 5-му дню.[479]
Если у пациента наблюдается прогрессирование, завершение полного курса приема ремдесивира может не принести пользы.[537] Однако в руководствах США рекомендовано завершить полный курс лечения, если заболевание прогрессирует и пациенту требуется высокопоточная оксигенация, неинвазивная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация.[479]
Ингибиторы интерлейкина-6 (ИЛ-6)
ВОЗ настоятельно рекомендует применять ингибитор ИЛ-6 (тоцилизумаб или сарилумаб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с тяжелым заболеванием назначать их одновременно.[762][763][764]
Обычно ингибиторы ИЛ-6 применяют в виде однократной внутривенной дозы; впрочем, если клинический ответ недостаточный, через 12–48 часов после первой дозы можно ввести вторую.
Эта рекомендация основана на доказательствах высокой степени достоверности, которые показывают, что ингибиторы ИЛ-6 снижают смертность и потребность в искусственной вентиляции легких, и на доказательствах низкой достоверности, которые предполагают, что ингибиторы ИЛ-6 могут также сократить продолжительность ИВЛ и госпитализации. Доказательства относительно риска тяжелых нежелательных явлений сомнительны.
Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.
Эта рекомендация основана на данных британских исследований RECOVERY и REMAP-CAP.[814][815]
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует однократное введение тоцилизумаба у госпитализированных взрослых.[537]
Пациенты должны соответствовать всем следующим условиям: они проходят или прошли курс кортикостероидов, таких как дексаметазон (за исключением случаев, когда они не могут принимать кортикостероиды); они не принимали другой ингибитор ИЛ-6 во время этой госпитализации; нет свидетельств бактериальной или вирусной инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая могла бы усугубляться тоцилизумабом; А ТАКЖЕ они либо нуждаются в дополнительном кислороде и имеют уровень С-реактивного белка ≥75 мг/л, ЛИБО не прошло еще более 48 часов после начала HFNO, вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, неинвазивной вентиляции легких или инвазивной искусственной вентиляции.
Применение тоцилизумаба у детей и молодых людей с тяжелым заболеванием или мультисистемным воспалительным синдромом у детей можно рассматривать только если возраст таких пациентов составляет 1 год и более и только в контексте клинических испытаний.
Сарилумаб можно рассматривать как альтернативный вариант для взрослых только если применение тоцилизумаба невозможно или он недоступен (следует использовать те же критерии отбора, что и для тоцилизумаба).
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять тоцилизумаб (или сарилумаб, если тоцилизумаб недоступен или нецелесообразен для использования) у пациентов, принимающих кортикостероиды, с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479] Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов, тоцилизумаб следует применять у госпитализированных пациентов с прогрессирующим тяжелым заболеванием, у которых повышены маркеры системного воспаления, в дополнение к стандартному лечению (например, кортикостероидам), вместо стандартного лечения в отдельности. Если тоцилизумаб недоступен, можно применять сарилумаб.[480]
Ингибиторы IL-6 и ингибиторы Янус-киназы (смотрите ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе. Препараты обоих классов предотвращают нарушение регуляции выработки провоспалительных цитокинов. Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Доказательства поддерживают применение этих лекарственных препаратов.
Кокрановский обзор продемонстрировал, что тоцилизумаб снижает смертность по любой из причин к 28-му дню и, вероятно, приводит к несколько меньшему количеству серьезных нежелательных явлений по сравнению со стандартным лечением отдельно или в сочетании с плацебо. Доказательные данные свидетельствуют о неопределенности в отношении влияния на смертность после 60-го дня. Однако, по всей вероятности, тоцилизумаб не приводит или приводит к незначительному клиническому улучшению к 28-му дню (то есть, выписки из больницы либо же улучшению состояния, измеряемого по выбранным исследователем шкалам). Влияние тоцилизумаба на другие исходы сомнительно. Доказательства эффекта сарилумаба сомнительны.[816]
Продолжающийся систематический обзор и сетевой метаанализ показали, что ингибиторы ИЛ-6 могут снизить потребность в искусственной вентиляции легких (доказательства средней степени достоверности) и могут уменьшить длительность госпитализации (доказательства низкой степени достоверности) по сравнению со стандартным лечением.[817][818]
Метаанализ приблизительно 20 000 пациентов, которые приняли участие в 45 рандомизированных исследованиях, показал, что тоцилизумаб (в сочетании с кортикостероидами), вероятно, снижает смертность у людей с тяжелым или критическим заболеванием, а сарилумаб (в сочетании с кортикостероидами) может снижать смертность. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тоцилизумаб и сарилумаб могут быть одинаково эффективны. Эти препараты могут быть неэффективны в случае применения без кортикостероидов.[819]
Ингибиторы Янус-киназы (JAK)
ВОЗ настоятельно рекомендует применять ингибитор Янус-киназы (барицитиниб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с тяжелым заболеванием назначать их одновременно.[762][763][764]
Ингибиторы Янус-киназы вводят перорально. Длительность лечения составляет 14 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.
Эта рекомендация основана на доказательствах со средним уровнем достоверности о том, что барицитиниб, вероятно, снижает смертность и длительность искусственной вентиляции легких, а также на доказательствах с высоким уровнем достоверности о том, что барицитиниб уменьшает длительность госпитализации.
Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.
Другими препаратами этого класса являются тофацитиниб и руксолитиниб. ВОЗ не рекомендует применять эти препараты, за исключением случаев, когда барицитиниб или ингибиторы IL-6 недоступны, поскольку влияние тофацитиниба или руксолитиниба на смертность, потребность в искусственной вентиляции легких и длительность госпитализации остаются неопределенными, и необходимы дополнительные клинические данные.
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует применять барицитиниб у госпитализированных взрослых, которые: нуждаются в дополнительном кислороде, получают или завершили курс кортикостероидов (при отсутствии противопоказаний), и не имеют признаков инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая может усугубиться под действием барицитиниба.[537]
Применение барицитиниба также можно рассматривать у детей в возрасте 2-х лет и старше при условии их соответствия тем же критериям.
В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения рекомендует применять барицитиниб (или тофацитиниб, если барицитиниб недоступен или нецелесообразен для применения) у пациентов, принимающих кортикостероиды, с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]
Американское общество инфекционных заболеваний предлагает использовать барицитиниб (в сочетании с кортикостероидами) у госпитализированных взрослых с тяжелой формой заболевания. Группа экспертов, разрабатывающих рекомендации, предлагает применять барицитиниб с ремдесивиром, а не ремдесивир отдельно, у пациентов, которые не могут получать кортикостероиды в связи с противопоказаниями. Группа экспертов предлагает применять тофацитиниб у госпитализированных взрослых с тяжелым заболеванием, которые не находятся на неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции легких.[480]
Ингибиторы Янус-киназы и ингибиторы IL-6 (смотрите ниже) рассматриваются как альтернативные средства и не должны применяться вместе. Препараты обоих классов предотвращают нарушение регуляции выработки провоспалительных цитокинов. Существует потенциальный дополнительный риск заражения.
Доказательства поддерживают применение этих лекарственных препаратов.
Продолжающийся систематический обзор и сетевой метаанализ показали, что ингибиторы Янус-киназы могут снизить потребность в искусственной вентиляции (доказательства низкой достоверности) и, вероятно, уменьшить длительность ИВЛ (доказательства средней степени достоверности) по сравнению со стандартным лечением.[817][818]
В метаанализе, включавшем четыре рандомизированных контролируемых испытания и 1300 участников, было продемонстрировано, что лечение ингибитором Янус-киназы в дополнение к стандартному лечению снижает риск смерти на 43%, а риск искусственной вентиляции или экстракорпоральной мембранной оксигенации – на 36% по сравнению с контролем.[820]
Метаанализ, в который вошли четыре рандомизированных контролируемых исследования и более 10 000 участников, показал, что барицитиниб ассоциируется со снижением 28-дневной смертности, однако не ассоциируется со статистически значимым снижением прогрессирования до инвазивной искусственной вентиляции или экстракорпоральной мембранной оксигенации.[821]
Моноклональные антитела
В некоторых странах разрешено применение моноклональных антител, однако их доступность и показания к применению могут быть разными. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.
Возможными вариантами являются сотровимаб и казиривимаб/имдевимаб, а также бамланивимаб/этесевимаб, в зависимости от местоположения.
Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479][537][762]
Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб сохраняет активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2.
Рекомендации относительно применения моноклональных антител у пациентов с тяжелым течением заболевания отличаются от рекомендаций для пациентов с заболеванием легкой и средней тяжести.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов для лечения моноклональными антителами.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сочетание касиривимаб/имдевимаб (но не сотровимаб) у пациентов с тяжелым заболеванием с серонегативным статусом (то есть отсутствием определяемых антител против SARS-CoV-2).[762][763][764]
Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона).
Сочетание казиривимаб/имдевимаб, вероятно, снижает смертность и, возможно, снижает потребность в искусственной вентиляции легких у серонегативных пациентов, о чем свидетельствуют доказательства со средней и низкой достоверностью соответственно. В одном рандомизированном контролируемом исследовании сотровимаб не продемонстрировал эффективности у серонегативных пациентов с тяжелым/критическим заболеванием.
Лечение проводится в дополнение к текущему стандартному лечению.
Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять сочетание касиривимаб/имдевимаб у госпитализированных серонегативных пациентов в возрасте 12 лет и старше, при условии их соответствия всем критериям отбора и несоответствия ни одному из критериев исключения (подробнее смотрите руководство).[537]
Не следует назначать казиривимаб/имдевимаб пациентам с установленной или предполагаемой инфекцией, вызванной вариантом Омикрон. Казиривимаб/имдевимаб можно назначать пациентам только в том случае, если известно, что инфекция вызвана вариантом, чувствительным к казиривимабу/имдевимабу.
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национального института здравоохранения, отмечает, что сочетание касиривимаб/имдевимаб и сотривимаб и сочетание бамланивимаб/этесевимаб в настоящее время не разрешены для применения у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[479]
Однако такие препараты могут быть доступны через программы расширенного доступа для пациентов, госпитализированных с тяжелым заболеванием, у которых не развился ответ антител или у которых не ожидается развитие эффективного иммунного ответа (например, пациенты с ослабленным иммунитетом).
Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.
Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479]
Доказательные данные о применении моноклональных антител у госпитализированных пациентов неоднозначны.
Кокрановский обзор продемонстрировал, что сочетание казиривимаб/имдевимаб, вероятно, не влияет на смертность, прогрессирование с переходом на инвазивную искусственную вентиляцию легких и 30-дневную выписку из стационара у госпитализированных пациентов (доказательства умеренной достоверности). Бамланивимаб может практически не влиять на исходы эффективности по сравнению с плацебо, но может увеличить частоту возникновения тяжелых симптомов и нежелательных явлений (доказательства с низким уровнем достоверности).[774]
Британское исследование RECOVERY показало, что сочетание казиривимаб/имидемаб снижает 28-дневную смертность у госпитализированных пациентов, которые изначально были серонегативными, однако не у тех, кто был изначально серопозитивным.[822]
Мониторинг
Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[79]
Выписка и реабилитация
Рутинно оценивайте старших пациентов на мобильность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[79]
Паллиативная помощь
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[79]
Данных о паллиативной помощи пациентам с COVID-19 нет. Впрочем, быстрый систематический обзор фармакологических стратегий, используемых для паллиативной помощи этим пациентам (первый международный обзор такого рода), показал, что непрерывные подкожные инфузии для введения препаратов требовались большей части пациентов, чем обычно наблюдается в популяции паллиативной помощи. Для контроля симптомов требовались умеренные дозы препаратов, которые обычно применяют у больных в терминальной стадии. Впрочем, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия доступных данных.[823]
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Пациентов с критическим заболеванием (то есть, с острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом либо септическим шоком) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии. Используйте оптимальный комплекс лечебных мероприятий (то есть, три и более меры, основанные на доказательных данных, которые предпринимаются вместе и последовательно для улучшения оказания помощи), выбранных на местном уровне больницей или отделением интенсивной терапии, и адаптированных по мере необходимости к местным условиям.[79]
В целом 19% госпитализированных пациентов нуждались в неинвазивной вентиляции, 17% – в интенсивной терапии, 9% – в инвазивной вентиляции и 2% – в экстракорпоральной мембранной оксигенации.[647] Частота переводов в отделение интенсивной терапии варьирует между исследованиями; однако в метаанализе около 25 000 пациентов приводится частота госпитализации в ОИТ в 32%, а суммарная смертность у пациентов в ОИТ составляет 39%.[824] Другой более новый метаанализ выявил, что уровень смертности пациентов в отделении интенсивной терапии составляет 35,5%.[825] Наиболее частой причиной приема в отделение интенсивной терапии была гипоксическая дыхательная недостаточность, которая приводила к искусственной вентиляции легких и гипотензии.[826]
Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии, были старшего возраста, в основном мужского пола, а их среднее время пребывания в отделении составляло 23 дня (12–32 дней).[827] Сильнейшими факторами риска критического заболевания были сатурация кислородом <88%; повышенный тропонин сыворотки, С-реактивный белок и D-димер; и, в меньшей степени, пожилой возраст, индекс массы тела >40, сердечная недостаточность и мужской пол.[828] Наиболее распространенными факторами риска смерти в отделении интенсивной терапии были инвазивная искусственная вентиляция легких, острое поражение почек и острый респираторный дистресс-синдром.[829]
У детей факторы риска перевода в отделение интенсивной терапии включают возраст <1 месяца, мужской пол, сопутствующую патологию и наличие симптомов поражения нижнего отдела дыхательной системы при поступлении.[830] У большинства детей, которым требовалась искусственная вентиляция, отмечали фоновые заболевания, чаще всего – заболевания сердца.[831]
Расположение медицинской помощи
Ведите пациентов в отделении интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[79]
Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[537]
HFNO или неинвазивная вентиляция легких
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять ВПО, CPAP или неинвазивную вентиляцию (с использованием шлема или же лицевой маски) у госпитализированных пациентов с критическим заболеванием и острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которым не требуется срочная интубация, вместо стандартной кислородной терапии.[79]
Выбор того или иного метода зависит от таких факторов, как доступность устройств и подачи кислорода, личный комфорт и опыт, а также особенности пациента (например, клаустрофобия при использовании CPAP или масок для неинвазивной вентиляции, дискомфорт в носу при использовании ВПО).
Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется HFNO или неинвазивная вентиляция.
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует CPAP пациентам с гипоксемией, у которых отсутствует ответ на дополнительный кислород с фракцией вдыхаемого кислорода ≥0,4 (40%), при возможности перехода на инвазивную искусственную вентиляцию легких, однако при отсутствии такой необходимости, либо согласовании того, что респираторная поддержка не должна выходить за рамки CPAP.[537]
Необходимо убедиться в наличии возможности консультации со специалистами интенсивной терапии, регулярного обследования и быстрой эскалации лечения при такой необходимости, а также регулярной оценки и лечения симптомов наряду с неинвазивной респираторной поддержкой.
Следует рассмотреть возможность применения ВПНО у пациентов в следующих случаях: пациенты не переносят СРАР, но нуждаются в увлажненном кислороде при высокой скорости потока; максимальная традиционная оксигенотерапия не обеспечивает целевую насыщенность кислородом и пациентам не требуется немедленная инвазивная искусственная вентиляция или усиление терапии до инвазивной искусственной вентиляции, а CPAP не подходит; или пациентам нужен перерыв от CPAP (например, для приема пищи, уменьшения давления на кожу, уход за ротовой полостью), увлажненный кислород или небулайзеры (либо и то, и то) или требуется отключение от СРАР.
Не рекомендовано часто назначать HFNO в качестве основной формы респираторной поддержки людям с дыхательной недостаточностью, у которых было бы целесообразно перейти на инвазивную искусственную вентиляцию легких.
Следует оптимизировать стратегии медикаментозного и немедикаментозного лечения у лиц, которым требуется неинвазивная респираторная поддержка.
Следует рассмотреть возможность положения на животе госпитализированных пациентов в состоянии бодрствования, не интубированных и имеющих повышенные потребности в кислороде.
В США группа экспертов Национального института здоровья рекомендует использовать ВПО вместо неинвазивной вентиляции у взрослых с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, несмотря на стандартную кислородотерапию.[479]
Эксперты рекомендуют тщательно контролируемое пробное применение неинвазивной вентиляции у взрослых, если проведение ВПО невозможно. Пробное положение на животе в состоянии бодрствования рекомендуют с целью улучшения оксигенации у взрослых с устойчивой гипоксемией, которым требуется ВПО и кому не показана интубация.
Рекомендовано ограниченное по времени пробное применение неинвазивной вентиляции или ВПО у младенцев и детей с устойчивой дыхательной недостаточностью, несмотря на обычную кислородную терапию, у которых нет показаний к эндотрахеальной интубации. Данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать пробное положение на животе в состоянии бодрствования у детей, недостаточно.
Группа экспертов рекомендует не использовать положение на животе в состоянии бодрствования в качестве резервной терапии при рефрактерной гипоксемии во избежание интубации у пациентов, которые в остальном соответствуют показаниям для интубации и инвазивной искусственной вентиляции.
Доказательные данные о неинвазивной вентиляции легких ограничены.
Достоверных доказательств того, что неинвазивная респираторная поддержка увеличивает или снижает смертность у пациентов с острой дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19, нет.[832]
О том, что неинвазивная вентиляция снижает потребность в интубации, улучшает использование ресурсов, может быть связана с лучшими результатами и является безопасной свидетельствуют ограниченные данные.[833]
Косвенные слабые доказательства свидетельствуют о том, что неинвазивная вентиляция, вероятно, снижает смертность аналогично искусственной вентиляции легких, но может увеличивать риск передачи вируса. Высокопоточная назальная оксигенотерапия может снизить смертность по сравнению с ее отсутствием.[834][835]
ВПНО превосходила неинвазивную вентиляцию легких при острой дыхательной недостаточности с точки зрения снижения смертности. Впрочем, существенных различий в частоте интубации и длительности пребывания в стационаре между двумя группами не отмечали.[836][837]
Исследование RECOVERY-RS (открытое многоцентровое адаптивное рандомизированное контролируемое исследование) показало, что положительное постоянное давление в дыхательных путях снижает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких у взрослых, госпитализированных с острой дыхательной недостаточностью. Ни положительное постоянное давление в дыхательных путях, ни высокопоточная назальная оксигенотерапия не снижали смертность по сравнению с традиционной кислородной терапией.[838]
Другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что у пациентов с тяжелым заболеванием лечение HFNO, по сравнению с традиционной кислородной терапией с низким потоком, снижает вероятность инвазивной искусственной вентиляции легких и сокращает время до клинического выздоровления.[839]
Положение неинтубированных пациентов на животе ассоциировалось с улучшением показателей кислорода (PaO₂/FiO₂, PaO₂ и SpO₂), частоты дыхания, частоты интубации (в особенности у тех, кому требовалась усиленная респираторная поддержка, и у тех, кто находился в отделениях интенсивной терапии) и смертности. Впрочем, доказательства ограничены.[785][786][787][788]
Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[79]
Положительное постоянное давление в дыхательных путях (CPAP) и высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) не связаны со значительным дополнительным вирусным загрязнением воздуха или поверхности по сравнению с дополнительным кислородом.[840]
Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасно для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[79]
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[79][784]
Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19 выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.
Искусственная вентиляция лёгких
Рассмотрите интубацию и инвазивную искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[79][479]
Искусственная вентиляция легких у пациентов с COVID-19 несет высокий риск смерти. Смертность значительно варьирует в разных исследованиях и колеблется от 21 до 100%. Общий коэффициент риска внутрибольничной смертности 0,70 был зарегистрирован на основании совокупных оценок случайных эффектов. Однако важно отметить, что с развитием пандемии результаты улучшились.[841]
Ранняя интубация может ассоциироваться с более низкой смертностью по любой из причин по сравнению с пациентами, у которых применяют позднюю интубацию.[842]
Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[79] При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[479] У маленьких детей и взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100% FiO₂ в течение 5 минут.[79] У детей использование эндотрахеальных трубок с манжетами предпочтительнее эндотрахеальных трубок без манжет.[479]
Пациентам на ИВЛ с ОРДС следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[79][479][784]
Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[843][844][845][846][847][848] Однако такой подход критикуют.[849][850] Согласно результатам трех крупных наблюдательных когортных исследований, в которых изучали данные о пациентах в критическом состоянии с острой дыхательной недостаточностью, ОРДС, связанный с COVID-19, не имел постоянного респираторного субфенотипа на начальном уровне (в начале инвазивной вентиляции). Впрочем, временной анализ показал, что в течение первых 4-х дней искусственной вентиляции легких развились два субфенотипа. У пациентов с восходящей траекторией коэффициента вентиляции отмечали более высокий риск венозных тромботических событий, большую частоту острого повреждения почек, потребность в более длительной инвазивной искусственной вентиляция легких, а также более высокую смертность.[851]
Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[852] Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[843]
ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[853]
У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[79][479][784] Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[854]
Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[479][784]
Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19, включая седацию и использование миорелаксантов в течение вентиляции, выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.
Ингаляционный легочной вазодилататор
У взрослых и детей с тяжелым ОРДС и рефрактерной гипоксемией, несмотря на оптимальную вентиляцию, следует рассматривать пробное применение ингаляционных легочных вазодилататоров. При отсутствии быстрого улучшения оксигенации следует ограничить их использование.[479][784]
экстракорпоральная мембранная оксигенация
Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[79][784][855]
Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[479]
Систематический обзор и метаанализ показали, что госпитальная смертность среди взрослых, которым проводилась ЭКМО, составила 39%, при этом риск смерти был выше по сравнению с пациентами с гриппом, получающими ЭКМО (44 против 38%).[856]
Другой систематический обзор и метаанализ показал, что совокупный уровень смертности составил 48,8%, и этот показатель увеличивался по мере развития пандемии.[857]
Реестровое когортное исследование показало, что ЭКМО ассоциировалось с снижением смертности на 7,1% у отдельных взрослых (то есть, PaO2/FiO2 <80 мм рт. ст.) с дыхательной недостаточностью, связанной с COVID-19, по сравнению с обычной искусственной вентиляцией без ЭКМО. Он был наиболее эффективен у пациентов младше 65 лет и тех, у кого PaO2/FiO2 составляло менее 80 мм рт. ст. или давление вытеснения более 15 см H2O в течение первых 10 дней искусственной вентиляции.[858]
Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[859]
У пациентов, которым проводится ЭКМО, существует риск неврологических осложнений (например, внутричерепного кровотечения, ишемического инсульта и гипоксического ишемического повреждения головного мозга).[860]
Ведение септического шока/сепсиса
Ведение сепсиса и септического шока у пациентов с COVID-19 выходит за рамки данной темы. Смотрите раздел «Осложнения».
Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия
Рассмотрите инфузионную терапию и корректирование электролитов, антибактериальную терапию и симптоматическую терапию (смотрите выше тяжелое течение COVID-19).
Профилактика венозной тромбоэмболии
Рекомендации для пациентов с критическим заболеванием могут отличаться от рекомендаций для пациентов с тяжелым заболеванием (смотрите выше). Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина молодым людям и взрослым, которые нуждаются в высокопоточной назальной оксигенотерапии, CPAP, неинвазивной вентиляции либо инвазивной искусственной вентиляции, у которых нет повышенного риска кровотечения. Промежуточная или терапевтическая доза низкомолекулярного гепарина рекомендована таким пациентам только в рамках клинических исследований.[537]
В США группа экспертов, разрабатывающих рекомендации Национальных институтов здравоохранения, рекомендует профилактические дозы гепарина (низкомолекулярный гепарин предпочтительнее, чем нефракционированный гепарин) для пациентов, получающих лечение в отделении интенсивной терапии (включая пациентов, получающих высокопотоковую оксигенотерапию), при отсутствии противопоказаний. Эксперты не рекомендуют применять у таких пациентов антикоагулянты в промежуточных и терапевтических дозах, за исключением приема в рамках клинических исследований. Пациентов, которые начинают лечение гепарином в терапевтических дозах вне отделения интенсивной терапии, а затем переходят в отделение интенсивной терапии, следует переводить с терапевтических доз гепарина на профилактические, кроме случаев подтвержденной венозной тромбоэмболии. Данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать антиагрегантную терапию у пациентов в критическом состоянии, недостаточно.[479]
В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[793][861]
У пациентов с критическим заболеванием доказательства ограничены.
Систематический обзор и метаанализ почти 28 000 госпитализированных пациентов показали, что антикоагулянтные препараты как в промежуточных, так и в терапевтических дозах снижают риск тромботических явлений у тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии по сравнению с антикоагулянтами в профилактических дозах, но эти схемы были связаны с повышенным риском кровотечения и не изменившейся внутрибольничной летальностью.[862]
Кортикостероиды
ВОЗ настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона либо гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с критическим заболеванием.
Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с критическим заболеванием. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких.[762]
Также есть данные о том, что кортикостероиды, вероятно, увеличивают количество дней без искусственной вентиляции легких (доказательства средней степени достоверности).[817][818]
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон (или подходящий альтернативный кортикостероид) в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия или неинвазивная искусственная вентиляция легких. У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких или ЭКМО, эксперты рекомендуют дексаметазон отдельно или в сочетании с тоцилизумабом для пациентов, которых госпитализировали в отделение интенсивной терапии в течение 24 часов. Группа экспертов рекомендует применять дексаметазон у госпитализированных детей, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция, инвазивная механическая вентиляция либо экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).[479]
В метаанализе был выявлен повышенный риск ВТЭ в случае применения кортикостероидов у пациентов с критическим заболеванием. Но каких-либо определенных результатов получено не было в связи с различиями в схемах приема кортикостероидов и гетерогенностью исследований.[863]
Для получения дополнительной информации смотрите пункт, посвященный кортикостероидам, в разделе Тяжелая форма COVID-19 выше.
Противовирусные препараты
Международные руководства содержат противоречивые рекомендации относительно использования внутривенного противовирусного средства ремдесивира. Ремдесивир может увеличить риск смерти у больных в критическом состоянии, и в настоящее время только в руководствах США рекомендовано его применение у отдельных пациентов. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать ремдесивир в сочетании с дексаметазоном у госпитализированных пациентов, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия или неинвазивная вентиляция.[479]
Эксперты не рекомендуют назначать ремдесивир пациентам, которым требуется инвазивная искусственная вентиляция или ЭКМО. Впрочем, эксперты рекомендуют завершить полный курс лечения ремдесивиром, если пациент начал его прием во время получения низкопоточной оксигенотерапии (смотрите выше Тяжелая форма COVID-19), после чего заболевание прогрессировало и возникла потребность в высокопоточной оксигенотерапии, неинвазивной вентиляции, искусственной вентиляция легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Рекомендованный курс лечения – 5 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше.[479]
Доказательные данные не подтверждают большей пользы от 10-дневного курса ремдесивира по сравнению с 5-дневным курсом, однако указывают на повышенный риск вреда.[537] Впрочем, некоторые специалисты могут рекомендовать 10-дневный курс пациентам, у которых не наблюдается существенное клиническое улучшение к 5-му дню.[479]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании не рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных пациентов, получающих HFNO, вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, неинвазивную искусственную вентиляцию легких или инвазивную искусственную вентиляции легких, кроме как в рамках клинических исследований.[537]
Согласно имеющимся данным, ремдесивир может увеличивать риск смерти у лиц, у которых проводят такие вмешательства (умеренная достоверность).
Всемирная организация здравоохранения не рекомендует применять ремдесивир у госпитализированных пациентов в дополнение к стандартной терапии, независимо от тяжести заболевания. Однако эта рекомендация в настоящее время пересматривается. Обновленная рекомендация ожидается в скором времени.[762][763][764][811]
Для получения дополнительной информации смотрите выше пункт, посвященный противовирусным средствам, в разделе Тяжелая форма COVID-19.
Ингибиторы ИЛ-6
ВОЗ настоятельно рекомендует применять ингибитор ИЛ-6 в сочетании с системными кортикостероидами и пациентам с критическим заболеванием назначать их одновременно.[762][763][764]
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национального института здравоохранения, рекомендует добавлять тоцилизумаб к дексаметазону (или подходящему альтернативному кортикостероиду) или дексаметазон плюс ремдесивир пациентам, которым требуется неинвазивная искусственная вентиляция или HFNO, и которые недавно были госпитализированы (например, в течение 3-х дней) с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]
У пациентов, которые находятся на искусственной вентиляции легких или ЭКМО, экспертная группа рекомендует добавление тоцилизумаба к дексаметазону для пациентов, которые госпитализировались в отделение интенсивной терапии в течение 24-х часов.
Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать применение тоцилизумаба у госпитализированных детей.
Сарилумаб можно применять в качестве альтернативы, если тоцилизумаб недоступен или его применение невозможно.
Согласно рекомендациям Американского общества инфекционистов, тоцилизумаб следует применять у госпитализированных пациентов с критическим заболеванием, у которых повышены маркеры системного воспаления, в дополнение к стандартному лечению (например, кортикостероидам), вместо стандартного лечения в отдельности. Сарилумаб можно применять, если тоцилизумаб недоступен.[480]
Для получения дополнительной информации смотрите пункт, посвященный ингибиторам ИЛ-6, в разделе Тяжелая форма COVID-19 выше.
Ингибиторы Янус-киназы (JAK)
ВОЗ настоятельно рекомендует применять ингибитор Янус-киназы (барицитиниб) в сочетании с системными кортикостероидами, и пациентам с критическим заболеванием назначать их одновременно.[762][763][764]
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует применять барицитиниб у госпитализированных взрослых, которые: нуждаются в дополнительном кислороде (или другой респираторной поддержке, включая HFNO, CPAP, неинвазивную вентиляцию или искусственную вентиляцию), получают или завершили курс кортикостероидов (при отсутствии противопоказаний), и не имеют признаков инфекции (кроме SARS-CoV-2), которая может усугубиться под действием барицитиниба.[537]
Применение барицитиниба также можно рассматривать у детей в возрасте 2-х лет и старше при условии их соответствия тем же критериям.
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует добавлять барицитиниб к дексаметазону (или подходящему альтернативному кортикостероиду) или дексаметазону в сочетании с ремдесивиром у пациентов, которым требуется неинвазивная искусственная вентиляция или HFNO, и которые недавно были госпитализированы с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и системным воспалением.[479]
Эксперты также не рекомендуют применять барицитинибом в сочетании с тоцилизумабом, за исключением использования в рамках клинических исследований.
Тофацитиниб можно применять в качестве альтернативы, если барицитиниб недоступен или его применение невозможно.
Появляются данные в поддержку применения барицитиниба у пациентов в критическом состоянии.
Поисковое рандомизированное плацебо контролируемое исследование показало, что барицитиниб (в сочетании со стандартной терапией, включая кортикостероиды) снижает 28-дневную смертность по любой из причин (абсолютное снижение на 19%) и 60-дневную смертность по любой из причин (абсолютное снижение на 17%) у госпитализированных пациентов в критическом состоянии, получавших инвазивную искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию, по сравнению с плацебо. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие испытания 3-й фазы, поскольку в этом исследовании выборка была небольшой.[864]
Для получения дополнительной информации смотрите пункт, посвященный ингибиторам Янус-киназы, в разделе Тяжелая форма COVID-19 выше.
Моноклональные антитела
В некоторых странах разрешено применение моноклональных антител, однако их доступность и показания к применению могут быть разными. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сочетание касиривимаб/имдевимаб у пациентов с критическим заболеванием с серонегативным статусом (то есть отсутствием определяемых антител против SARS-CoV-2).[762][763][764]
Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона).
Сочетание касиривимаб/имдевимаб, вероятно, снижает смертность и, возможно, снижает потребность в искусственной вентиляции легких у серонегативных пациентов, о чем свидетельствуют доказательства со средней и низкой достоверностью соответственно.
Для получения дополнительной информации смотрите пункт Моноклональные антитела, в разделе Тяжелая форма COVID-19 выше.
Выписка и реабилитация
Регулярно оценивайте пациентов в отделении интенсивной терапии на подвижность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и исходя из этой оценки определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какую-либо потребность в реабилитации и наблюдении.[79]
Паллиативная помощь
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[79]
Данных о паллиативной помощи пациентам с COVID-19 нет. Впрочем, быстрый систематический обзор фармакологических стратегий, используемых для паллиативной помощи этим пациентам (первый международный обзор такого рода), показал, что непрерывные подкожные инфузии для введения препаратов требовались большей части пациентов, чем обычно наблюдается в популяции паллиативной помощи. Для контроля симптомов требовались умеренные дозы препаратов, которые обычно применяют у больных в терминальной стадии. Впрочем, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия доступных данных.[823]
Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[79] У женщин с тяжелым или критическим заболеванием при возникновении гипоксии нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения.[865] Отмечаются существенные различия в нескольких аспектах лечения беременных женщин в клинических рекомендациях, особенно относительно последующего наблюдения после инфекции и времени родов. Однако существует общее согласие в отношении критериев госпитализации матери и способа родоразрешения.[866]
Расположение медицинской помощи
Лечите беременных женщин в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[79] Придерживайтесь локальных мероприятий по инфекционному контролю также, как и для не беременных женщин.
Рассмотрите лечение женщин с бессимптомной или с легкой формой заболевания в домашних условиях, при условии, что у пациентки нет признаков потенциально тяжелого заболевания (например, одышки, кровохарканья, новой боли/давления в грудной клетке, отсутствия аппетита, обезвоживания и спутанности сознания), отсутствуют сопутствующие заболевания и акушерские проблемы; пациентка способна ухаживать за собой; при возможности контроля и наблюдения. В других случаях, когда это возможно, ведите беременных женщин в условиях стационара с соответствующим контролем матери и плода.[604][867]
Отложите рутинные антенатальные или постнатальные визиты женщин, находящихся на домашней изоляции, и перенесите их визиты на время, когда период изоляции закончится. Когда это возможно, предоставление консультаций и помощи должны осуществляться посредством телемедицины. Консультируйте женщин относительно здоровой диеты, подвижности и упражнений, употребления микронутриентов, табакокурения, а также употребления алкоголя и наркотиков. Советуйте женщинам срочно обращаться за медицинской помощью, если у них развивается ухудшение заболевания или опасные признаки, или же угрожающие признаки со стороны беременности.[79]
Антенатальные кортикостероиды
Назначьте антенатальные кортикостероиды с целью созревания легких плода женщинам с риском преждевременных родов (24–37 недели гестации). Рекомендован взвешенный подход, поскольку терапия потенциально может ухудшить клиническое состояние матери, поэтому решение следует принимать совместно с мультидисциплинарной командой.[604][867][868]
ВОЗ рекомендует назначать антенатальные кортикостероиды только при отсутствии инфекции у матери и доступности адекватной акушерской и неонатальной помощи, а также женщинам с легким течением COVID-19 после оценивания рисков и пользы.[79]
Поскольку терапия кортикостероидами рекомендована как часть стратегии лечения COVID-19, конкретный кортикостероид и доза могут зависеть от того, показаны ли кортикостероиды в целях созревании легких плода.[869]
Лечение
Доступные данные по ведению беременных женщин с COVID-19 ограничены; однако беременных можно лечить с помощью аналогичной симптоматической терапии, что отражено выше, учитывая физиологические изменения, происходящие во время беременности. Важно, чтобы беременным женщинам не отказывали в лечении необоснованно.[79][870]
В большинстве клинических исследований на сегодняшний день беременных женщин исключали. Впрочем, не следует отказываться от потенциально эффективных методов лечения беременных женщин в связи с теоретическими опасениями относительно безопасности применения таких препаратов при беременности. Решения необходимо принимать совместно, при участии пациента и врачебной бригады.[479]
Лечение кортикостероидами требует корректирования с переходом на нефторированные глюкокортикоиды. Можно рассмотреть возможность применения ингибиторов Il-6, моноклональных антител и противовирусной терапии. Профилактика ВТЭ важна для беременных женщин. Им также может потребоваться респираторная поддержка кислородом, неинвазивная вентиляция, вентиляция в положении на животе, интубация и вентиляция, а также ЭКМО.[870] Безопасность применения противовирусных препаратов против COVID-19 (например, ремдесивир, нирматрелвир/ритонавир, молнупиравир) во время беременности не установлена. Сообщайте обо всех случаях беременности, наступившей во время применения этих препаратов, включая применение отцами, в Британский реестр применения противовирусных препаратов против COVID-19 у беременных.
Профилактика ВТЭ
Согласно рекомендациям Национальных институтов здравоохранения, у беременных женщин, госпитализированных с тяжелым заболеванием, следует применять профилактическую дозу антикоагулянта при отсутствии противопоказаний к его применению. В настоящее время нет достаточных доказательств, позволяющих рекомендовать или не рекомендовать терапевтическую антикоагулянтную терапию у беременных женщин при отсутствии известной венозной тромбоэмболии. Антикоагулянтная терапия во время схваток и родоразрешения требует специального ухода и планирования, и ее следует проводить так же, как и у беременных женщин с другими заболеваниями.[479]
Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) также опубликовала руководство по профилактике ВТЭ у беременных.[869]
Роды
В течение родов применяйте местные мероприятия профилактики и инфекционного контроля. Проводите партнеру по родам скрининг на инфекцию COVID-19, используя стандартное определение случая.[79]
Метод родов выбирайте на основе акушерских показаний и пожеланий женщины. У женщин с подтвержденной инфекцией отдается предпочтение вагинальным родам во избежание ненужных хирургических осложнений. Индукция родов, усиление родовой деятельности и родов и кесарево сечение в целом показаны только в случае медицинского обоснования на основе состояния матери и плода. COVID-19-положительный статус сам по себе не является показанием к кесареву сечению.[79][604][867]
С целью улучшения здоровья матери и младенца, а также результатов питания, рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее, чем через 1 минуту после рождения). Риск передачи через кровь считается минимальным, и доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины повышает риск вирусной передачи от матери к ребенку, нет.[79]
Новорожденных от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией следует считать условно инфицированными и изолировать их от здоровых новорожденных. Проведите им тестирование на инфекцию через 24 часа после рождения и повторите тест через 48 часов после рождения.[871]
Уход за новорожденными
В вопросе разделения матери и новорожденного мнения экспертов разделились; принимайте решение на индивидуальной основе вместе с матерью.
Ретроспективный когортный анализ (самая большая серия на сегодняшний день) не обнаружил клинических доказательств вертикальной передачи у 101 новорожденного от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, несмотря на то, что большинство матерей проживали с новорожденными и практиковали грудное вскармливание. Указанное свидетельствует о том, что отдельное проживание может быть необоснованным, а кормление грудью, вероятно, является безопасным.[872]
ВОЗ рекомендует, чтобы матери и новорожденные оставались вместе, кроме случаев, когда мать слишком больна, чтобы ухаживать за своим ребенком. Грудное вскармливание нужно поощрять с соблюдением соответствующих мер профилактики и инфекционного контроля (например, гигиена рук до и после контакта с ребенком, применение маски во время грудного вскармливания).[79]
Согласно рекомендациям RCOG, матери с подтвержденной инфекцией и здоровые дети в послеродовой период должны находиться вместе, при условии, что они не соответствуют критериям критической терапии матери или дополнительного ухода за новорожденными.[869]
Грудное вскармливание следует рекомендовать всем женщинам в соответствии с обычными рекомендациями, также женщины должны получить надлежащую поддержку для принятия обоснованного решения о том, как они кормят ребенка. С целью ограничить передачу инфекции ребенку рекомендованы соответствующие профилактические меры.
Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует, чтобы матери и новорожденные находились в палате с соответствующими мерами профилактики и контроля инфекций в соответствии с обычной практикой центров.[871]
Тем не менее, если мать тяжело больна COVID-19 и не может заботиться о ребенке безопасным образом, целесообразным может быть временно разделить мать и новорожденного (или поручить уход за новорожденным не инфицированным лицам, осуществляющим уход в палате матери).
AAP активно поддерживает грудное вскармливание как лучший выбор для кормления. Грудное молоко можно сцедить после соответствующих мер гигиены, а кормление может производить неинфицированное лицо, осуществляющее уход. Если мать решает кормить ребенка грудью самостоятельно, рекомендованы соответствующие профилактические меры.
Матерям с COVID-19 для ухода за младенцем рекомендуйте применять превентивные меры (например, гигиену рук, дыхательную гигиену/ношение маски) до тех пор, пока: у них не будет повышаться температура тела без применения антипиретиков в течение 24-х часов, пройдет не менее 10 дней с момента появления первых симптомов (или 10 дней после положительного результата теста у бессимптомных женщин); и симптомы улучшаться.
Новорожденный с подтвержденной инфекцией, но без симптомов, после выписки требует тщательного амбулаторного наблюдения в течение 14 дней после рождения
Best Practice опубликовала отдельную тему по лечению сопутствующей патологии в контексте COVID-19.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности