Рекомендации

Основные рекомендации

Лечение в основном зависит от тяжести заболевания и фокусируется на следующих принципах: изоляция в соответствующем месте; мероприятия инфекционного контроля; лечение симптомов; оптимальная поддерживающая терапия и поддержка органов в случае тяжелого и критического заболеваний.

Рассмотрите возможность лечения пациента на дому. В целом лечение пациентов без симптомов или с легким заболеванием можно проводить дома или в коммунальном учреждении.[2]

Пациентов с умеренным или тяжелым заболеванием госпитализируйте в соответствующее медицинское учреждение. При госпитализации взрослых необходимо обследовать на предмет слабости. Пациентам в критическом состоянии требуется интенсивная терапия; при необходимости вопрос госпитализации в отделение интенсивной терапии решайте совместно с реанимационной бригадой. Тщательно контролируйте пациентов на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2][593]

При необходимости назначьте симптоматическую терапию. Она может включать лекарственные средства от лихорадки, кашля, одышки, беспокойства, делирия либо возбуждения.[2][594]

Начните проводить поддерживающую терапию, исходя из клинической картины. Такая терапия может включать кислородную терапию, внутривенную инфузионную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии, высокопоточную оксигенотерапию, неинвазивную или инвазивную искусственную вентиляцию легких или экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Лечение сепсиса и септического шока следует осуществлять согласно локальным протоколам.[2]

Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Антибиотики могут потребоваться пациентам с умеренным, тяжелым или критическим заболеванием. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начального оценивания пациента с подозрением на сепсис или когда пациент соответствует критериям высокого риска. Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных об антибиотикочувствительности, а также на локальных руководствах по лечению.[2][561]

У взрослых с тяжелым или критическим заболеванием следует рассмотреть возможность системной терапии кортикостероидами в течение 7–10 дней.Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием и, возможно, уменьшают потребность в инвазивной искусственной вентиляции.[3][593][595]

Необходимо оценить, требуется ли пациенту реабилитация или наблюдение после выписки. Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3-х дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]

Все рекомендации

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома). Принимайте решения на индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами.[2]

  • Легкое заболевание: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая пациентов без симптомов.

  • Заболевание средней тяжести: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния).

  • Тяжелое заболевание: лечите в надлежащем учреждении здравоохранения.

  • Критическое заболевание: лечите в отделении интенсивной терапии.

Место оказания помощи также будет зависеть от локальных указаний властей и доступных ресурсов. В некоторых странах используют принудительный карантин.

Ведите людей, которым требуется госпитализация и которые подвержены риску заражения опасным вариантом SARS-CoV-2, в одной комнате с отдельной ванной и соответствующими процедурами инфекционного контроля на время их изоляции. Если результат теста положительный, обсудите дальнейшую оценку риска и соответствующее ведение случая с местным/региональным специализированным центром инфекционных заболеваний.[186]

Сильнейшими факторами риска госпитализации является старший возраст (соотношение шансов >2 для всех возрастных групп старше 44 лет, а для людей старше 75 лет и более − 37,9), сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и повышенный индекс массы тела (ИМТ).[596] Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет примерно 7 дней.[45][517]

Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.[21][597] У детей факторы риска перевода в отделение интенсивной терапии включают возраст <1 месяца, мужской пол, сопутствующую патологию и наличие симптомов поражения нижнего отдела дыхательной системы при поступлении.[598] У большинства детей, которым требуется искусственная вентиляция, отмечают фоновые заболевания, чаще всего – заболевания сердца.[437] Сообщается, что у детей с COVID-19 частота лечения в стационаре, госпитализаций в отделение интенсивной терапии и использования аппарата искусственной вентиляции легких аналогична таковым у детей с сезонным гриппом.[576]

В общем 19% госпитализированных пациентов нуждаются в неинвазивной вентиляции, 17% нуждаются в интенсивной терапии, 9% – инвазивной вентиляции и 2% – экстракорпоральной мембранной оксигенации.[518] Частота переводов в отделение интенсивной терапии варьирует между исследованиями; однако в метаанализе около 25 000 пациентов приводится частота госпитализации в ОИТ в 32%, а суммарная смертность у пациентов в ОИТ составляет 39%.[599] Другой более новый метаанализ выявил, что уровень смертности пациентов в отделении интенсивной терапии составляет 35,5%.[600] Наиболее частой причиной приема в отделение интенсивной терапии является гипоксическая дыхательная недостаточность, что приводит к искусственной вентиляции легких и гипотензии.[601] Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии, были старшего возраста, в основном мужского пола и имели среднее время пребывания в отделении 23 дня (от 12 до 32 дней).[602] Сильнейшими факторами риска критического заболевания является сатурация кислородом <88%; повышенный тропонин сыворотки, С-реактивный белок, D-димер; и, в меньшей степени, пожилой возраст, ИМТ >40, сердечная недостаточность и мужской пол.[596] Наиболее распространенными факторами риска смерти в отделении интенсивной терапии были инвазивная искусственная вентиляция легких, острое поражение почек и острый респираторный дистресс-синдром.[603]

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]

Расположение медицинской помощи

  • Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2][3] Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[583]

Период изоляции

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2]

  • Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[604] Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже).

  • Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 10 дней у пациентов с легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[605]

Профилактика инфекции и контроль

Симптоматическая терапия

  • Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2][594] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[2][594][606][607][608][609][610][611][612] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.

  • Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[594] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[613]

  • Дисфункция обоняния: назначьте лечение (например, тренировки обоняния) в случае, если дисфункция продолжается более 2 недель. Пациентам часто становится лучше спонтанно и расстройство не требует специфического лечения. Доказательств в поддержку лечения у пациентов с COVID-19 нет.[614]

Симптоматическая терапия

  • Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]

  • Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[594]

  • Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2][3]

  • Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[2]

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2]

Расположение медицинской помощи

  • Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения состояния следует лечить в больнице.[2][3]

Период изоляции

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]

  • CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или до 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или до 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615] В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени тяжести (смотрите выше).

  • Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов и 10 дней у пациентов с более легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам, находящимся на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля (смотрите выше).

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Должным образом лечите симптомы и предоставляйте поддерживающую терапию (смотрите выше).

Антибиотики

  • Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.[2][3] С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики.[2]

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания.

  • Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[2]

  • Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2]

Кортикостероиды

  • ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с нетяжелым заболеванием, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[595] В Великобритании Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии поддерживает эти рекомендации и не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с не тяжелым COVID-19.[616] В США группа экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения не рекомендует применять кортикостероиды у не госпитализированных пациентов с легким или умеренным заболеванием.[3]

Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым течением заболевания имеют риск быстрого клинического ухудшения.[2]

  • Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:

    • Частота дыхательных движений > 30 движений/мин.

    • Тяжелый респираторный дистресс

    • SpO₂ ≤90% при дыхании комнатным воздухом

  • Тяжелое заболевание у детей определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс по меньшей мере одного из следующих признаков:

    • Центральный цианоз или SpO₂ <90

    • Тяжелый респираторный дистресс

    • Общие угрожающие признаки: невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги

    • Учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).

Расположение медицинской помощи

  • Ведите пациентов в соответствующих медицинских учреждениях под руководством команды специалистов.[2]

  • Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS). Clinical Frailty Scale external link opens in a new window Метаанализ показал, что увеличение балла по шкале астенического состояния (ШАС) было связано с увеличением смертности (каждое увеличение ШАС на 1 балл было связано с увеличением смертности на 12%).[617] Тем не менее, некоторые исследования показывают, что необходимо более тонкое понимание ослабленности и возможных исходов. Следует проявлять осторожность и принимать во внимание не только слабость при обсуждении прогноза у пожилых людей.[618]

  • Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссии о приеме в реанимацию пациентов, когда:

    • Оценка по шкале CFS говорит о том, что человек ослаблен (например, CFS <5), он, скорее всего, получит пользу от интенсивной терапии, и пациент хочет получить интенсивную терапию; или

    • Согласно шкале CFS у ослабленного пациента (например, при результате CFS ≥5), существует неопределенность в отношении пользы интенсивной терапии, и для принятия решения о лечении необходим совет специалиста.

  • Примите во внимание влияние сопутствующей патологии, коморбидности и тяжести острого заболевания.[593]

Период изоляции

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]

  • CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней или до 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. Перед прекращением изоляции рассмотрите возможность консультации со специалистами по инфекционному контролю. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615]

  • Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Кислород

  • Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2][3] Нет данных о пользе кислородной терапии у пациентов с COVID-19 при отсутствии гипоксемии.[619]

  • Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2] Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[620]

  • В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержания приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне от 92 до 96% (или от 90 до 94% при наличии соответствующей клинической картины).[621]

  • Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой) и контроль клиренса дыхательных путей с целью оптимизации оксигенации, а также улучшения клиренса секрета у взрослых. Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется дополнительный кислород.[2][3] Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[622][623][624][625][626]

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности. Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться несмотря на стандартную оксигенотерапию, требуют кислородной терапии/вентиляционной поддержки.[2][3]

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2] Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[627]

  • Лихорадка и боль: рекомендован парацетамол или ибупрофен.[2][594] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[606][607][608][609][610][611][612] Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов.

  • Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[594] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[613]

  • Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[594]

  • Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2][594] С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[594] Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2] Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[628]

  • Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[629]

  • Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[2]

Профилактика венозной тромбоэмболии

  • Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[630]

  • Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2][3][631][632] Начните как можно скорее в течение 14 часов после госпитализации и продолжайте в течение всего пребывания в больнице либо в течение 7 дней, зависимо от того, что будет длиться дольше.[630]

  • Низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или фондопаринукс являются рекомендованными методами стандартной профилактики тромбообразования.[2] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[630] Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[632][633]

  • Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз у пациентов без показаний к антикоагуляции в более высоких дозах.[2][630][632] Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[634] Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3] Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[631][635] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы либо старших коллег или на протоколах, согласованных на местном уровне.[630] Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[630] Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует не предлагать терапевтические дозы, если нет стандартных показаний для терапевтической антикоагуляции, поскольку испытания показывают, что терапевтические дозы не улучшают клинический исход тяжелого заболевания в условиях интенсивной терапии.[636] Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[630]

  • Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим заболеванием, следует продолжать принимать текущую терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств. Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[630]

  • Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2] Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[630]

  • Продолжайте до выписки из больницы.[2] Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3][631][632] Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[630]

  • В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[637] В ретроспективном анализе свыше 4000 пациентов было обнаружено, что антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью и интубацией среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Терапевтическая антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью, по сравнению с профилактической антикоагуляцией, однако различие не было статистически значимым.[638] В наблюдательном когортном исследовании при участии более 4000 пациентов было продемонстрировано, что раннее начало профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов ассоциировалось со снижением риска 30-дневной смертности и отсутствием повышенного риска серьезных кровотечений по сравнению с отсутствием антикоагуляции.[639] Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[631]

Антимикробные препараты

  • Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2][3][561]

  • Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[562] Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[561] Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3]

  • Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[561]

  • Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2] Метаанализ показал, что распространенность назначения антибиотиков пациентам с COVID-19 составила 75%, что значительно превышает предполагаемую распространенность сочетанной бактериальной инфекции. Таким образом, у таких пациентов высока частота ненужного применения антибиотиков.[640]

  • Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2] Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[3]

Кортикостероиды

  • ВОЗ настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона либо гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым или критическим заболеванием. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим заболеванием. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно. ВОЗ не рекомендует применять кортикостероиды у пациентов с нетяжелым заболеванием, поскольку у таких пациентов они могут увеличивать риск смерти.[595][641][642] Также есть данные о том, что кортикостероиды, вероятно, сокращают продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (низкая достоверность) и увеличивают количество дней без искусственной вентиляции легких (достоверность умеренная).[643][644]

  • В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с тяжелым или критическим COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[593] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window

  • Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[645]

  • В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии или в сочетании с ремдесивиром (смотрите Emerging external link opens in a new windowраздел с информацией о ремдесивире) у госпитализированных пациентов, которым требуется кислородотерапия. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3] Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[646]

  • Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3] Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[593]

  • Ингаляционные кортикостероиды (например, будесонид) также проходят клинические испытания.[647]

Рекомендации и доказательные данные о применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Мониторинг

  • Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[2]

Выписка и реабилитация

  • Рутинно оценивайте старших пациентов на мобильность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]

Паллиативная помощь

  • В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2] Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.

Пациентов с критическим заболеванием (то есть, с острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом либо септическим шоком) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии. Используйте оптимальный комплекс лечебных мероприятий (то есть, три и более меры, основанные на доказательных данных, которые предпринимаются вместе и последовательно для улучшения оказания помощи), выбранных на местном уровне больницей или отделением интенсивной терапии, и адаптированных по мере необходимости к местным условиям.[2]

Расположение медицинской помощи

  • Ведите пациентов в отделении интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]

  • Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[594]

Период изоляции

  • Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]

  • CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней или до 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. Перед прекращением изоляции рассмотрите возможность консультации со специалистами по инфекционному контролю. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будет получено два отрицательных результата теста ПЦР с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615]

  • Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]

Профилактика инфекции и контроль

  • При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Высокопоточная кислородная терапия через назальные канюли или неинвазивная вентиляция

  • Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется HFNO или неинвазивная вентиляция.[2]

  • Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2] Предложены новые методы защиты врачей без доступа к стандартным средствам индивидуальной защиты во время процедур, при которых генерируется аэрозоль.[648][649][650][651]

  • Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасно для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]

  • Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[652] Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции у пациентов с гипоксемической (типа 1) дыхательной недостаточностью. Эта организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[653] Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3][620] Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[654]

  • Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью (дыхательная недостаточность 2-го типа).[653]

  • Косвенные слабые доказательства свидетельствуют, что неинвазивная вентиляция вероятно снижает смертность у пациентов с COVID-19, аналогично ИВЛ, но может увеличивать риск передачи вируса.[655][656]

  • Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2][620]

  • Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19 выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.

Искусственная вентиляция лёгких

  • Рассмотрите интубацию и инвазивную искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2][3]

  • Двум третьим пациентов, которым требовалась интенсивная терапия в Великобритании, проводили искусственную вентиляцию легких в течение 24 часов после госпитализации.[657] В Нью-Йорке у 33% госпитализированных пациентов развилась дыхательная недостаточность, которая привела к искусственной вентиляции легких. Эти пациенты чаще были мужчинами, имели ожирение и повышенные маркеры воспаления и функциональные печеночные пробы.[415] Пациенты в среднем находились на вентиляции 18 дней (9–28 дней).[658] У пациентов, которые нуждались в искусственной вентиляции легких, уровень смертности составлял 36–88%.[659][660][661]

  • Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2] При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3] У маленьких детей и взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100% FiO₂ в течение 5 минут.[2]

  • Пациентам на ИВЛ с ОРДС следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2][3][620] Национальная служба здравоохранения Великобритании пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в усилении.[662]

  • Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[663][664][665][666][667][668] Однако такой подход критикуют.[669][670] Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[671] Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[663] ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[672]

  • У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2][3][620] Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[673] Небольшое когортное исследование 12 пациентов из города Ухань, Китай, с ОРДС вследствие COVID-19 показало, что пребывание пациентов в положении на животе может улучшить рекрутабельность легких.[674] Две малые серии клинических случаев обнаружили, что многие люди переносят положение на животе, когда они не спят и спонтанно дышат или находятся на неинвазивной вентиляции легких. У пациентов, которые его переносят, наблюдалось улучшение оксигенации и снижение частоты дыхания.[675][676]

  • Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3][620]

  • Более подробные рекомендации по ведению ОРДС при COVID-19, включая седацию и использование миорелаксантов в течение вентиляции, выходят за пределы этой темы; для более детальных данных проконсультируйтесь со специалистом.

Ингаляционный легочной вазодилататор

  • У взрослых с тяжелым ОРДС и гипоксемией, несмотря на оптимальную вентиляцию, рассмотрите применение ингаляционных легочных вазодилататоров. Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.[3][620]

экстракорпоральная мембранная оксигенация

  • Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[2][620][677][678] ЭКМО не подходит всем пациентам, ее можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[679]

  • Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3]

  • Расчетный показатель 60-дневной выживаемости пациентов с COVID-19, спасенных благодаря ЭКМО (31%), был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях ЭКМО при тяжелом ОРДС.[680] В международном когортном исследовании 1035 пациентов было обнаружено, что расчетная смертность через 90 дней после начала ЭКМО и смертность у лиц, достигших конечной точки в виде смерти или выписки, составляла <40%, что соответствует ранее выявленным показателям выживаемости при острой гипоксемической дыхательной недостаточности.[681]

  • Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[682]

Ведение септического шока/сепсиса

Симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

  • Рассмотрите инфузионную терапию и корректирование электролитов, антибактериальную терапию, профилактику ВТЭ и симптоматическую терапию (смотрите выше).

  • Нефракционированный гепарин предпочтительнее фондапаринукса у пациентов в критическом состоянии, если применение низкомолекулярного гепарина невозможно.[632] В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[631][635] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы либо старших коллег или на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[630] Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует не предлагать терапевтические дозы, если нет стандартных показаний для терапевтической антикоагуляции, поскольку испытания показывают, что терапевтические дозы не улучшают клинический исход тяжелого заболевания в условиях интенсивной терапии.[636]

Кортикостероиды

  • Рассмотрите возможность применения системных кортикостероидов для лечения критически больных пациентов (смотрите выше). В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии либо в сочетании с ремдесивиром госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенация или неинвазивная искусственная вентиляция легких. Группа рекомендует пациентам на ИВЛ или ЭКМО монотерапию дексаметазоном.[3]

  • В метаанализе был выявлен повышенный риск ВТЭ в случае применения кортикостероидов у пациентов с критическим заболеванием. Но каких-либо определенных результатов получено не было в связи с различиями в схемах приема кортикостероидов и гетерогенностью исследований.[683]

Выписка и реабилитация

  • Регулярно оценивайте пациентов в отделении интенсивной терапии на подвижность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и исходя из этой оценки определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какую-либо потребность в реабилитации и наблюдении.[2]

Паллиативная помощь

  • В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2] Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.

Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2] У женщин с тяжелым или критическим заболеванием при возникновении гипоксии нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения.[684]

Доступные данные по ведению беременных женщин с COVID-19 ограничены; однако беременных можно лечить с помощью аналогичной симптоматической терапии, что отражено выше, учитывая физиологические изменения, происходящие во время беременности.[2]

Распространенность бессимптомной инфекции SARS-CoV-2 у беременных женщин, поступивших на роды, кажется низкой (<3% в когорте в Коннектикуте и 0,43% в когорте в Калифорнии).[685][686] Полезным может быть скрининг женщин и их партнеров перед родами. В одном небольшом наблюдательном исследовании в Нью-Йорке более 15% бессимптомных пациенток родильного дома имели положительный результат анализа на инфекцию SARS-CoV-2 несмотря на отрицательные результаты телефонного скрининга. Кроме того, 58% сопровождающих лиц имели положительный результат, несмотря на отрицательные результаты скрининга.[687] Другое исследование акушерской популяции в Нью-Йорке показало, что 88% женщин, у которых при поступлении анализ на SARS-CoV-2 был положительным, на момент обращения были бессимптомными.[688]

Расположение медицинской помощи

  • Лечите беременных женщин в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2] Придерживайтесь локальных мероприятий по инфекционному контролю также, как и для не беременных женщин.

  • Рассмотрите лечение женщин с бессимптомной или с легкой формой заболевания в домашних условиях, при условии, что у пациентки нет признаков потенциально тяжелого заболевания (например, одышки, кровохарканья, новой боли/давления в грудной клетке, отсутствия аппетита, обезвоживания и спутанности сознания), отсутствуют сопутствующие заболевания и акушерские проблемы; пациентка способна ухаживать за собой; при возможности контроля и наблюдения. В других случаях, когда это возможно, ведите беременных женщин в условиях стационара с соответствующим контролем матери и плода.[492][689][690]

  • Отложите рутинные антенатальные или постнатальные визиты женщин, находящихся на домашней изоляции, и перенесите их визиты на время, когда период изоляции закончится. Когда это возможно, предоставление консультаций и помощи должны осуществляться посредством телемедицины. Консультируйте женщин относительно здоровой диеты, подвижности и упражнений, употребления микронутриентов, табакокурения, а также употребления алкоголя и наркотиков. Советуйте женщинам срочно обращаться за медицинской помощью, если у них развивается ухудшение заболевания или опасные признаки, или же угрожающие признаки со стороны беременности.[2]

  • Американский колледж акушеров и гинекологов опубликовал алгоритм определения потребности в госпитализации либо же лечения дома. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

Антенатальные кортикостероиды

  • Назначьте антенатальные кортикостероиды с целью созревания легких плода женщинам с риском преждевременных родов (24–37 недели гестации). Рекомендован взвешенный подход, поскольку терапия потенциально может ухудшить клиническое состояние матери, поэтому решение следует принимать совместно с мультидисциплинарной командой.[492][690][691] ВОЗ рекомендует назначать антенатальные кортикостероиды только при отсутствии инфекции у матери и доступности адекватной акушерской и неонатальной помощи, а также женщинам с легким течением COVID-19 после оценивания рисков и пользы.[2]

  • Доказательств того, что кортикостероиды в дозах, назначаемых для ускоренного созревания легких плода, причиняют какой-либо вред в контексте COVID-19, получено не было, однако доказательств их безопасности также нет. Неизвестное влияние на исход у матери следует сопоставить с пользой для новорожденного, особенно при более поздних преждевременных родах.[692]

Лечение

  • В большинстве клинических исследований на сегодняшний день беременных женщин исключали. Впрочем, не следует отказываться от потенциально эффективных методов лечения беременных женщин в связи с теоретическими опасениями относительно безопасности применения таких препаратов при беременности. Решения необходимо принимать совместно, при участии пациента и врачебной бригады.[3]

  • Убедительных данных о том, что системные кортикостероиды увеличивают частоту врожденных патологий, получено не было. Предполагают, что преимущества применения кортикостероидов у беременных или кормящих женщин с тяжелым или критическим заболеванием преобладают над рисками.[593]

Профилактика ВТЭ

  • Согласно рекомендациям Национальных институтов здравоохранения, у беременных женщин, госпитализированных с тяжелым заболеванием, следует применять профилактическую дозу антикоагулянта при условии отсутствия противопоказаний к его применению. Антикоагулянтная терапия во время схваток и родоразрешения требует специального ухода и планирования, и ее следует проводить так же, как и у беременных женщин с другими заболеваниями, требующими антикоагуляции. Профилактика ВТЭ после выписки не рекомендована.[3]

  • Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG) также опубликовала руководство по профилактике ВТЭ у беременных.[692]

Роды

  • В течение родов применяйте местные мероприятия профилактики и инфекционного контроля. Проводите партнеру по родам скрининг на инфекцию COVID-19, используя стандартное определение случая.[2]

  • Метод родов выбирайте на основе акушерских показаний и пожеланий женщины. У женщин с подтвержденной инфекцией отдается предпочтение вагинальным родам во избежание ненужных хирургических осложнений. Индукция родов, усиление родовой деятельности и родов и кесарево сечение в целом показаны только в случае медицинского обоснования на основе состояния матери и плода. COVID-19-положительный статус сам по себе не является показанием к кесареву сечению.[2][492][690] Избегайте родов в воде у пациенток с подозреваемой или подтвержденной инфекцией.[692]

  • С целью улучшения здоровья матери и младенца, а также результатов питания, рекомендуется отсроченное пережатие пуповины (не ранее, чем через 1 минуту после рождения). Риск передачи через кровь считается минимальным, и доказательств того, что отсроченное пережатие пуповины повышает риск вирусной передачи от матери к ребенку, нет.[2]

  • Новорожденных от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией следует считать условно инфицированными и изолировать их от здоровых новорожденных. Проведите им тестирование на инфекцию через 24 часа после рождения и в случае отрицательного результата повторите тест через 48 часов после рождения.[693]

Уход за новорожденными

  • В вопросе разделения матери и новорожденного мнения экспертов разделились; принимайте решение на индивидуальной основе вместе с матерью.

  • Ретроспективный когортный анализ (самая большая серия на сегодняшний день) не обнаружил клинических доказательств вертикальной передачи у 101 новорожденного от матерей с подозреваемой или подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2, несмотря на то, что большинство матерей проживали с новорожденными и практиковали грудное вскармливание. Указанное свидетельствует о том, что отдельное проживание может быть необоснованным, а кормление грудью, вероятно, является безопасным.[694] Передача от матери ребенку в послеродовой период при совместном пребывании происходит редко при условии принятия надлежащих мер профилактики воздушно-капельной или контактной передачи.[695]

  • ВОЗ рекомендует, чтобы матери и новорожденные оставались вместе, кроме случаев, когда мать слишком больна, чтобы ухаживать за своим ребенком. Грудное вскармливание нужно поощрять с соблюдением соответствующих мер профилактики и инфекционного контроля (например, гигиена рук до и после контакта с ребенком, применение маски во время грудного вскармливания).[2] ВОЗ подчеркивает, что польза грудного вскармливания превышает потенциальный риск передачи.[696]

  • Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний, можно рассмотреть возможность временного разделения новорожденного и матери с подтвержденным или предполагаемым COVID-19 после оценивания рисков и преимуществ, поскольку современные данные указывают на низкий риск инфицирования новорожденного от матери; медицинские работники должны уважительно относиться к автономии матери в процессе принятия медицинских решений. Если разделение не применяют, необходимо принять меры по минимизации риска передачи.[697] Матерей с подтвержденной инфекцией следует консультировать с целью принятия всех возможных мер по предотвращению передачи к новорожденному во время грудного вскармливания (например, гигиена рук, ношение лицевой маски). Новорожденных сцеженным молоком должен кормить здоровый человек.[698]

  • Согласно рекомендациям RCOG, матери с подтвержденной инфекцией и здоровые дети должны находиться вместе в послеродовой период. Рекомендовано обсуждать риски и пользу с неонатологами и семьями для индивидуализации ухода за младенцами, которые могут быть более восприимчивыми к инфекции. RCOG утверждает, что польза от грудного вскармливания превосходит любые потенциальные риски передачи вируса через грудное молоко и рекомендует применять меры предосторожности с целью предупреждения передачи инфекции новорожденному.[692]

  • Американская академия педиатрии (AAP) утверждает, что временное разделение было самым безопасным вариантом, но признает, что есть ситуации, когда это невозможно или мать выбирает войти в комнату. AAP поддерживает грудное вскармливание как лучший выбор для кормления. Грудное молоко можно сцедить после соответствующих мер гигиены, а кормление может производить неинфицированное лицо, осуществляющее уход. Если мать решает кормить ребенка грудью самостоятельно, рекомендованы соответствующие профилактические меры. После выписки посоветуйте матерям с COVID-19 применять профилактические меры (например, дистанцию, гигиену рук, респираторную гигиену/маску) для ухода за новорожденными до тех пор, пока не будет следующего: у них будет отсутствовать лихорадка в течение 72 часов без применения жаропонижающих средств и прошло не менее 10 дней с тех пор, как впервые появились симптомы; или у них есть по крайней мере два последовательных отрицательных теста на SARS-CoV-2 из образцов, собранных с интервалом ≥24 часов. Это может потребовать поддержки неинфицированного лица, осуществляющего уход. Новорожденный с подтвержденной инфекцией после выписки требует тщательного амбулаторного наблюдения в течение 14 дней после рождения.[693]

Рекомендации по сортировке, ведению и лечению COVID-19 у пациентов с ВИЧ аналогичны таковым в общей популяции. По возможности продолжайте антиретровирусную терапию и профилактику оппортунистических инфекций, включая пациентов, которым требуется госпитализация. Проконсультируйтесь с инфекционистом, который специализируется на ВИЧ, прежде чем корректировать или менять антиретровирусные препараты, и обратите внимание на потенциальные межлекарственные взаимодействия и перекрывающиеся профили токсичности препаратов для лечения COVID-19.[3]

Best Practice опубликовала отдельную тему по лечению сопутствующей патологии в контексте COVID-19. BMJ Best Practice: management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности