Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)
Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Look out for this icon: for treatment options that are affected, or added, as a result of your patient's comorbidities.
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[583]World Health Organization. Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts: interim guidance. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts Место оказания помощи будет зависеть от локальных властей и доступных ресурсов.
Беременные женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая патология при беременности и у детей
Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями
При выборе условий для оказания помощи и уровней наблюдения примите во внимание наличие любых сопутствующих заболеваний.
Список Центров по контролю и профилактике заболеваний США ранее существовавших состояний, которые вызывают или могут повысить риск тяжелого заболевания COVID-19, включает, среди других:[201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.
Всемирная организация здравоохранения добавляет, что наличие психического расстройства увеличивает риск тяжелого течения заболевания или смерти.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[266]Office for National Statistics. Deaths involving COVID-19, England and Wales: deaths occurring in June 2020. 2020 [internet publication]. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsinvolvingcovid19englandandwales/deathsoccurringinjune2020
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[214]Barron E, Bakhai C, Kar P, et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):813-22. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30272-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798472?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует, чтобы всем госпитализированным взрослым, независимо от статуса COVID-19, было проведено оценивание слабости с использованием шкалы клинической слабости, как части целостной оценки пациента, если это необходимо.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159 Clinical Frailty Scale external link opens in a new window
Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[699]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.
Тщательно наблюдайте за пациентами с факторами риска, учитывая возможный риск ухудшения состояния.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.
Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Советуйте пациентам и тем, кто с ними проживает, соблюдать соответствующие меры профилактики распространения инфекции и инфекционного контроля:
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[604]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период изоляции составляет 10 дней у пациентов с легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[605]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хронической болезнью почек (ХБП) или факторами риска ХБП заболевает в остром состоянии.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[701]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):101-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673528/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХБП, проверьте функцию почек и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148 [702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[613]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print]. https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[614]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 May 20 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com
Поддерживайте пациентов с установленной депрессией
Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.
Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить со своими пациентами стратегии уменьшения стресса и воздействия карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[703]Center for the Study of Traumatic Stress. Taking care of patients during the coronavirus outbreak: a guide for psychiatrists. 2020 [internet publication]. https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Taking_Care_of_Patients_During_Coronavirus_Outbreak_A_Guide_for_Psychiatrists_03_03_2020.pdf
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
Имеются ограниченные данные о влиянии карантина, обусловленного пандемией COVID-19, на людей с уже существующими психическими заболеваниями, но вполне вероятно, что людям с плохим психическим здоровьем может потребоваться дополнительная поддержка.[392]Brooks SK, Webster RK, Smith LE, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):912-20. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30460-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32112714?tool=bestpractice.com
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [704]Shore JH, Schneck CD, Mishkind MC. Telepsychiatry and the coronavirus disease 2019 pandemic-current and future outcomes of the rapid virtualization of psychiatric care. JAMA Psychiatry. 2020 May 11 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2765954 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32391861?tool=bestpractice.com [705]Hubley S, Lynch SB, Schneck C, et al. Review of key telepsychiatry outcomes. World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919267/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27354970?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом(экспертное мнение)
Он должен включать:[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах».[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[709]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[606]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 [607]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19 [608]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com [609]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19 [610]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19 [611]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages [612]Wong AY, MacKenna B, Morton CE, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of death from COVID-19: an OpenSAFELY cohort analysis based on two cohorts. Ann Rheum Dis. 2021 Jan 21 [Epub ahead of print]. https://ard.bmj.com/content/early/2021/01/20/annrheumdis-2020-219517.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33478953?tool=bestpractice.com
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[710]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports/
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Первая линия терапии
ИЛИ
The Renal Handbook
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.
Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.
При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия у пациентов с COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Одним из примеров является влияние на интервал QT. Пациент может принимать препарат, увеличивающий интервал QT. Затем пациент может получить другой препарат от COVID-19, который также увеличивает интервал QT.
При назначении нового препарата учитывайте сопутствующие заболевания пациента и принимаемые им лекарства.
Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать применение новых методов лечения.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ [713]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD COVID-19 guidance. 2020 [internet publication]. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[716]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/ Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Если ваш пациент с COVID-19 лечится дома, посоветуйте ему следовать индивидуальному плану действий, если он считает, что у него обострение астмы, и обратиться за медицинской помощью.
Исходя из данных, доступных на сегодняшний день, Респираторное общество первичной медико-санитарной помощи Великобритании (PCRS) считает, что риск неадекватного лечения обострения астмы, вероятно, будет выше, чем риск COVID-19 у большинства людей, страдающих астмой.[718]Primary Care Respiratory Society. PCRS pragmatic guidance: diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic. 2020 [internet publication]. https://www.pcrs-uk.org/resource/pragmatic-guidance-crisis-management-asthma-and-copd-during-uk-covid-19-epidemic
PCRS рекомендует придерживаться установленных рекомендаций при обострении астмы и назначать пероральные кортикостероиды, как показано при обострениях астмы.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com [718]Primary Care Respiratory Society. PCRS pragmatic guidance: diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic. 2020 [internet publication]. https://www.pcrs-uk.org/resource/pragmatic-guidance-crisis-management-asthma-and-copd-during-uk-covid-19-epidemic [719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Обеспечьте меры безопасности на случай, если состояние пациента не улучшится или ситуация изменится.[718]Primary Care Respiratory Society. PCRS pragmatic guidance: diagnosing and managing asthma attacks and people with COPD presenting in crisis during the UK Covid 19 epidemic. 2020 [internet publication]. https://www.pcrs-uk.org/resource/pragmatic-guidance-crisis-management-asthma-and-copd-during-uk-covid-19-epidemic
Practical tip
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на COVID-19.[712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ Посоветуйте пациенту с подтвержденным COVID-19 при ухудшении симптомов обратиться за медицинской помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. Если ваш пациент пребывает дома, убедитесь, что он знает, как обратиться за медицинской помощью.
Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[720]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/ [715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[721]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs) in people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es24/chapter/Key-messages
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[722]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [723]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [726]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценивания слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом лекарств, в случае острого недомогания (экспертное мнение) .
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний, например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него сложные состояния (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Если пациент с сахарным диабетом заболевает дома COVID-19 легкой степени, посоветуйте ему соблюдать правила больничного и обратиться за медицинской помощью.[727]European Society of Endocrinology. COVID-19 and endocrine diseases: a statement from the European Society of Endocrinology. 2020 [internet publication]. https://www.ese-hormones.org/media/2223/covid-and-endocrine-diseases-ese-statement-final_23032020.pdf
Несмотря на ограниченные данные в пользу этой ситуации, самостоятельное ведение диабета, как правило, все еще следует стандартным правилам больничного листа.[728]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Managing diabetes during the COVID-19 pandemic. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/managing-diabetes-during-the-covid-19-pandemic/
Practical tip
Убедитесь, что у вашего пациента есть достаточные запасы лекарственных средств от диабета и оборудования для наблюдения уровня глюкозы крови. Если у вашего пациента диабет 1-го типа, убедитесь, что у него также есть кетонометр и кетоновые полоски.
Посоветуйте пациентам соблюдать правила больничного, установленные их лечащим врачом или соответствующей национальной или региональной профессиональной диабетической организацией.[729]American Diabetes Association. COVID-19: If you do get sick, know what to do. 2020 [internet publication]. https://www.diabetes.org/blog/coronavirus-covid-19-know-what-to-do [730]Trend Diabetes. Trend releases updated sick-day rules leaflets. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/trend-uk-releases-updated-sick-day-rules-leaflets/ [731]Primary Care Diabetes Society. How to advise on sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/607/article-details/how-to-advise-on-sick-day-rules [732]NHS England. Diabetes COVID-19 key information: sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/london/london-clinical-networks/our-networks/diabetes/diabetes-covid-19-key-information/ [733]International Diabetes Federation Europe. How to manage diabetes during an illness. 2020 [internet publication]. https://idf.org/our-network/regions-members/europe/europe-news/196-information-on-corona-virus-disease-2019-covid-19-outbreak-and-guidance-for-people-with-diabetes.html [734]Diabetes Australia; Royal Australian College of General Practitioners. Diabetes management during the coronavirus pandemic: be proactive and prepared. 2020 [internet publication]. https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/6aab1606-d77f-45bc-8f4f-df58f0471d0e.pdf
Ключевые положения охватывают:[730]Trend Diabetes. Trend releases updated sick-day rules leaflets. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/trend-uk-releases-updated-sick-day-rules-leaflets/ [731]Primary Care Diabetes Society. How to advise on sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/607/article-details/how-to-advise-on-sick-day-rules
Будьте на связи с семейным врачом
Более тщательно следите за уровнем глюкозы крови
Пейте жидкость без сахара, чтобы предотвратить обезвоживание, поскольку это может способствовать быстрому прогрессированию до:
Гипергликемия
Диабетический кетоацидоз
Продолжайте употреблять углеводы (например, со сладкими жидкостями, если вы не можете есть или у вас рвота)
Отдыхайте и избегайте физических упражнений, требующих усилий
Понимайте, на каком этапе следует обращаться за медицинской помощью (например, уровень глюкозы в крови остается выше, чем обычно, они плохо себя чувствуют и состояние не улучшается, они не уверены, как управлять своим состоянием самостоятельно).
Посоветуйте пациенту с диабетом обратиться за неотложной медицинской помощью, если он не может принимать никакую жидкость и не может контролировать уровень глюкозы в крови.
Practical tip
Помните, что уровень глюкозы в крови может повышаться во время болезни, даже когда вы не едите. Люди, которые болеют COVID-19, имеют еще больший риск развития гипергликемии с кетоновыми телами, даже если у них диабет 2-го типа.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Людей с сахарным диабетом 1типа
В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 1-го типа осознают необходимость:[731]Primary Care Diabetes Society. How to advise on sick day rules. 2020 [internet publication]. https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/607/article-details/how-to-advise-on-sick-day-rules
Контролируйте уровень глюкозы в крови не реже, чем каждые 4–6 часов
Проверьте их кровь на кетоны и поймите, что означают эти уровни и какие действия необходимы
Никогда не прекращайте введение инсулина и при необходимости корректируйте дозу.
Повышение дозы инсулина необходимо, даже если пациент не ест или у него рвота, если уровень глюкозы в крови >11 ммоль/л (>198 мг/дл).
Обратитесь к местным протоколам для получения подробных пошаговых инструкций по дозированию инсулина и частоте наблюдения уровня глюкозы и кетонов в крови.
Если пациент с диабетом 1-го типа, как правило, принимает ингибитор натрия глюкозы котранспортера-2 (SGLT-2) (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), большинство связанных с COVID консенсусных документов рекомендуют приостановить их прием во время острой фазы болезни.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Порекомендуйте пациенту проверить кровь на кетоны, даже если уровень глюкозы в крови не повышен.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Пациенты, принимающие ингибиторы SGLT-2, подвержены риску эугликемического кетоацидоза.[737]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com [738]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: updated advice on the risk of diabetic ketoacidosis. 2016 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-the-risk-of-diabetic-ketoacidosis Им следует сдавать анализ крови на кетоны даже после прекращения приема ингибитора SGLT-2.
Людей с сахарным диабетом 2 типа
Инфекция COVID-19 увеличивает инсулинорезистентность и снижает секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Это может ускорить развитие ДКА у людей с диабетом 2-го типа и даже у людей без диабета.
В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 2-го типа осознают необходимость:
Обратитесь к семейному врачу, чтобы узнать, нужно ли корректировать лечение диабета.
Пациенты с диабетом 2-го типа, получающие инсулин, должны контролировать уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день и как правило, продолжать прием инсулина, хотя может потребоваться корректирование дозы (экспертное мнение). .
Пациентам, которые обычно принимают ингибитор SGLT-2 (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), в большинстве консенсусных документов относительно COVID-19 рекомендовано прекратить прием этого лекарства во время острой фазы заболевания.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com Они подвержены риску эугликемического кетоацидоза в случае приема ингибиторов SGLT-2 и должны проверять наличие кетонов в крови даже после прекращения приема лекарственного средства.[737]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com [738]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. SGLT2 inhibitors: updated advice on the risk of diabetic ketoacidosis. 2016 [internet publication]. https://www.gov.uk/drug-safety-update/sglt2-inhibitors-updated-advice-on-the-risk-of-diabetic-ketoacidosis [739]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf Это может быть обусловлено тем, что пациент не знаком с этим, поэтому организуйте срочное проведение .[739]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf
Пациентам, которые обычно принимают метформин в большинстве связанных с COVID консенсусных документах также рекомендовано отменить этот препарат во время острой фазы болезни.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com В этой ситуации метформин увеличивает риск лактоацидоза.
Имейте в виду, что отказ от приема лекарств от диабета, таких как ингибиторы SGLT-2 или метформин, может привести к гипергликемии, поэтому пациентам следует обратиться за консультацией к диабетологу, чтобы узнать, могут ли потребоваться дальнейшие действия (экспертное мнение) .
Пациентам, которые обычно принимают гликлазид, может потребоваться уменьшить или пропустить дозу, если они не едят и не пьют, чтобы избежать гипогликемии в ночное время (экспертное мнение). С другой стороны, во время болезни у некоторых пациентов может развиться гипергликемия, поэтому может потребоваться временное увеличение дозы.[739]Trend Diabetes. Type 2 diabetes: what to do when you’re ill. 2020 [internet publication]. https://trend-uk.org/wp-content/uploads/2020/03/A5_T2Illness_TREND_FINAL.pdf Наблюдение уровня глюкозы в крови для принятия этих решений имеет решающее значение.
В правилах больничного некоторых диабетических организаций также рекомендовано прекращать прием агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (например, дулаглутида, эксенатида, лираглутида, ликсисенатида).[740]NHS London Clinical Networks. Sick day rules: how to manage type 2 diabetes if you become unwell with coronavirus and what to do with your medication. 2020 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/london/wp-content/uploads/sites/8/2020/04/3.-Covid-19-Type-2-Sick-Day-Rules-Crib-Sheet-06042020.pdf В других руководствах рекомендовано тщательное наблюдение пациентов, принимающих агонисты GLP-1, из-за серьезных побочных эффектов, связанных с обезвоживанием.[741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Practical tip
Проверьте кетоны крови, поскольку измерение кетонов в моче может быть ненадежным.
Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения и беременных женщин лечите в медицинских учреждениях.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Сопутствующая патология при беременности и у детей
Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями
При выборе условий для оказания помощи и уровней наблюдения примите во внимание наличие любых сопутствующих заболеваний.
Список Центров по контролю и профилактике заболеваний США ранее существовавших состояний, которые вызывают или могут повысить риск тяжелого заболевания COVID-19, включает, среди других:[201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.
Всемирная организация здравоохранения добавляет, что наличие психического расстройства увеличивает риск тяжелого течения заболевания или смерти.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[266]Office for National Statistics. Deaths involving COVID-19, England and Wales: deaths occurring in June 2020. 2020 [internet publication]. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsinvolvingcovid19englandandwales/deathsoccurringinjune2020
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[214]Barron E, Bakhai C, Kar P, et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):813-22. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30272-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798472?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует, чтобы всем госпитализированным взрослым, независимо от статуса COVID-19, было проведено оценивание слабости с использованием шкалы клинической слабости, как части целостной оценки пациента, если это необходимо.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159 Clinical Frailty Scale external link opens in a new window
Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[699]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.
Тщательно наблюдайте за пациентами с факторами риска, учитывая возможный риск ухудшения состояния.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.
Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля:
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [615]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или до 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или до 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени (смотрите выше). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов и 10 дней у пациентов с более легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков и симптомов прогрессирования заболевания. Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение. Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте пациента на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хронической болезнью почек (ХБП) или факторами риска ХБП заболевает в остром состоянии.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[701]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):101-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673528/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХБП, проверьте функцию почек и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148 [702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[613]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print]. https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП).[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[742]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[614]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 May 20 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com
Поддерживайте пациентов с установленной депрессией
Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.
Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить со своими пациентами стратегии уменьшения стресса и воздействия карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[703]Center for the Study of Traumatic Stress. Taking care of patients during the coronavirus outbreak: a guide for psychiatrists. 2020 [internet publication]. https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Taking_Care_of_Patients_During_Coronavirus_Outbreak_A_Guide_for_Psychiatrists_03_03_2020.pdf
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
Имеются ограниченные данные о влиянии карантина, обусловленного пандемией COVID-19, на людей с уже существующими психическими заболеваниями, но вполне вероятно, что людям с плохим психическим здоровьем может потребоваться дополнительная поддержка.[392]Brooks SK, Webster RK, Smith LE, et al. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):912-20. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30460-8/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32112714?tool=bestpractice.com
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [704]Shore JH, Schneck CD, Mishkind MC. Telepsychiatry and the coronavirus disease 2019 pandemic-current and future outcomes of the rapid virtualization of psychiatric care. JAMA Psychiatry. 2020 May 11 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2765954 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32391861?tool=bestpractice.com [705]Hubley S, Lynch SB, Schneck C, et al. Review of key telepsychiatry outcomes. World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919267/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27354970?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом(экспертное мнение)
Он должен включать:[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах».[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[709]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Ведение во внебольничных условиях
Если ваш пациент с сахарным диабетом и COVID-19 средней степени тяжести ведет себя во внебольничных условиях самостоятельно, убедитесь, что он знаком с правилами больничного листа и знает, когда обращаться за медицинской помощью (для получения более подробной информации смотрите «Рекомендации пациентам по самостоятельному ведению своего диабета» в группе пациентов Легкая форма COVID-19).
Ведение в условиях стационара
Если ваш пациент с диабетом и COVID-19 средней степени тяжести поступил в больницу, не отменяйте прием инсулина ни у одного пациента с диабетом 1-го типа и смотрите Информацию о диабете как сопутствующем заболевании в группе пациентов с тяжелым COVID-19 для получения более подробной информации.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ С целью эмпирической антибиотикотерапии по поводу возможной пневмонии пожилым людям (особенно тем, которые находятся в учреждениях длительного ухода) и детям <5 лет можно назначать антибиотики. Курс должен основываться на клиническом диагнозе, локальной эпидемиологии и данных антибиотикочувствительности, а также – локальных руководствах по лечению.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[606]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 [607]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19 [608]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com [609]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19 [610]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19 [611]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages [612]Wong AY, MacKenna B, Morton CE, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of death from COVID-19: an OpenSAFELY cohort analysis based on two cohorts. Ann Rheum Dis. 2021 Jan 21 [Epub ahead of print]. https://ard.bmj.com/content/early/2021/01/20/annrheumdis-2020-219517.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33478953?tool=bestpractice.com
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[710]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports/
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Первая линия терапии
ИЛИ
The Renal Handbook
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.
Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.
При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия у пациентов с COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Одним из примеров является влияние на интервал QT. Пациент может принимать препарат, увеличивающий интервал QT. Затем пациент может получить другой препарат от COVID-19, который также увеличивает интервал QT.
При назначении нового препарата учитывайте сопутствующие заболевания пациента и принимаемые им лекарства.
Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать применение новых методов лечения.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ [713]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD COVID-19 guidance. 2020 [internet publication]. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[716]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/ Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[721]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs) in people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es24/chapter/Key-messages
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[722]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [723]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [726]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценивания слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом лекарств, в случае острого недомогания (экспертное мнение) .
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний, например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него сложные состояния (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[743]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [744]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[745]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-169. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[747]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценку на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[749]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Следует различать делирий и деменцию.[751]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca [752]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Тест 4-AT.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [753]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [754]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[755]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Лечение пациента с делирием
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[757]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[758]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[759]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии ответа у пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Practical tip
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19.[712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что такие симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.
Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [760]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
Practical tip
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следуйте локальным рекомендациям и протоколам. Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки.[761]Global Initiative for Asthma. COVID-19: GINA answers to frequently asked questions on asthma management. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/covid-19-gina-answers-to-frequently-asked-questions-on-asthma-management/
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента.
Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com [720]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Practical tip
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 [720]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/ Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже, чем четыре раза в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[762]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(suppl 1):S193-202. https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31862758?tool=bestpractice.com
Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.
Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.
Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл), приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[763]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[763]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf
Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[762]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(suppl 1):S193-202. https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31862758?tool=bestpractice.com
Данные о контроле глюкозы крови и ее взаимосвязи с исходом у пациентов с COVID-19 по-прежнему ограничены.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Гипергликемия во время госпитализации
При лечении гипергликемии следует избегать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.
Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[765]Rehman A, Setter SM, Vue MH. Drug-induced glucose alterations part 2: drug-induced hyperglycemia. Diabetes Spect. 2011 Nov;24(4):234-8. https://spectrum.diabetesjournals.org/content/24/4/234
Кортикостероиды (например, дексаметазон)
Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения) Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), в зависимости от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf [766]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guideline for managing DKA using subcutaneous insulin. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf
Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Practical tip
Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.
Гипогликемия во время госпитализации
Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.
У 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[767]NHS Digital. National Diabetes Inpatient Audit (NaDIA) - 2017. 2018 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/national-diabetes-inpatient-audit-nadia-2017
Причины гипогликемии:[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf
Выздоровление после острого заболевания
Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении лежа на животе.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией или вызывать ее (например, гидроксихлорохин). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.
В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).
Practical tip
Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[767]NHS Digital. National Diabetes Inpatient Audit (NaDIA) - 2017. 2018 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/national-diabetes-inpatient-audit-nadia-2017
Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл).[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf
Выполните повторный анализ глюкозы крови через 15 минут для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.
Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.
Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния.[769]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить. Это может быть причиной острого заболевания (например, пациент с сепсисом или эндокардитом, когда первоначальным очагом инфекции выступает поражение стопы).
Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.
Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[770]Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1517-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120164/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593300?tool=bestpractice.com
Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления пролежней. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.
Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.
Единого мнения о том, следует ли пациентам с сахарным диабетом компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать(на основании мнения экспертов).
Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9.[771]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com
Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
По-прежнему появляются данные о психиатрическом воздействии COVID-19; интересно отметить, что другие тяжелые коронавирусные инфекции (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и ближневосточный респираторный синдром [MERS]) ассоциируются с плохим настроением как в острой фазе заболевания, так и во время последующего наблюдения.[772]Rogers JP, Chesney E, Oliver D, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Jul;7(7):611-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7234781/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32437679?tool=bestpractice.com [773]National Institute for Health Research. High rates of delirium, persistent fatigue and post-traumatic stress disorder were common after severe infection in previous coronavirus outbreaks. 2020 [internet publication]. https://evidence.nihr.ac.uk/alert/high-rates-of-delirium-persistent-fatigue-and-post-traumatic-stress-disorder-were-common-after-severe-infection-in-previous-coronavirus-outbreaks/
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[774]Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382111?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всемирная организация здравоохранения рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия при лечении пациентов с COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Принимая это во внимание, по возможности спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).
Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет(согласно мнению экспертов).
При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[775]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Antidepressants.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[776]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
Изменения дозы в недавнем прошлом
Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[775]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Antidepressants.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [777]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018. Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Practical tip
Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[778]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 [779]Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs. 2001;15(6):469-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524025?tool=bestpractice.com [780]Oliveira P, Ribeiro J, Donato H, et al. Smoking and antidepressants pharmacokinetics: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 Mar 6;16:17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340025/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28286537?tool=bestpractice.com [781]National Centre for Smoking Cessation and Training. Smoking cessation and mental health: a briefing for front-line staff. 2014 [internet publication]. https://www.ncsct.co.uk/usr/pub/mental%20health%20briefing%20A4.pdf Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.
С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.
Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[782]Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra041867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784664?tool=bestpractice.com
Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.
Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.
По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки в обществе.
К нему могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием.[783]National Institute for Health and Care Excellence. Liaison psychiatry. In: Emergency acute medical care in over 16s: service delivery and organisation. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/23.liaison-psychiatry-pdf-172397464636 [784]National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Treat as one: bridging the gap between mental and physical healthcare in general hospitals. 2017 [internet publication]. https://www.ncepod.org.uk/2017report1/downloads/TreatAsOne_Summary.pdf
Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.
COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[785]DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):2101-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485411 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10904452?tool=bestpractice.com
Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[776]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91 [786]Prina AM, Cosco TD, Dening T, et al. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: a systematic review. J Psychosom Res. 2015 Jan;78(1):25-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292984/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25466985?tool=bestpractice.com [787]Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190(s7):S54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351294?tool=bestpractice.com
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[788]World Health Organization. Excess mortality in persons with severe mental disorders. 2016 [internet publication]. https://www.who.int/mental_health/evidence/excess_mortality_report/en/
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить. Впрочем, в связи с повышенным риском тяжелого COVID-19 при курении табака, помимо известных угроз, Всемирная организация здравоохранения рекомендует бросить курить, используя научно обоснованные методы.[239]World Health Organization. Smoking and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Smoking-2020.2 [789]Patanavanich R, Glantz SA. Smoking is associated with COVID-19 progression: a meta-analysis. Nicotine Tob Res. 2020 Aug 24;22(9):1653-6. https://academic.oup.com/ntr/advance-article/doi/10.1093/ntr/ntaa082/5835834 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32399563?tool=bestpractice.com [790]National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: acute, maternity and mental health services. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph48
Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.
Practical tip
Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[778]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым заболеванием с риском быстрого клинического ухудшения должны быть госпитализированы в надлежащее заведение под наблюдением команды специалистов. Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс не менее 1 из следующего: частота дыхания >30 вдохов в минуту, тяжелая респираторная недостаточность или SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом. Тяжелое заболевание у детей определяют как наличие клинических признаков пневмонии плюс по крайней мере одно из следующего: центральный цианоз или SpO₂ <90%, тяжелая респираторная недостаточность, общие тревожные признаки (невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги), или учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая патология при беременности и у детей
Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS). Clinical Frailty Scale external link opens in a new window Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссию о приеме в отделение интенсивной терапии.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159 Метаанализ показал, что увеличение балла по шкале астенического состояния (ШАС) было связано с увеличением смертности (каждое увеличение ШАС на 1 балл было связано с увеличением смертности на 12%).[617]Pranata R, Henrina J, Lim MA, et al. Clinical frailty scale and mortality in COVID-19: a systematic review and dose-response meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr. 2020 Dec 15;93:104324. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0167494320303216?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33352430?tool=bestpractice.com Тем не менее, некоторые исследования показывают, что необходимо более тонкое понимание ослабленности и возможных исходов. Следует проявлять осторожность и принимать во внимание не только слабость при обсуждении прогноза у пожилых людей.[618]Cosco TD, Best J, Davis D, et al. What is the relationship between validated frailty scores and mortality for adults with COVID-19 in acute hospital care? A systematic review. Age Ageing. 2021 Jan 14 [Epub ahead of print]. https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afab008/6097011 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33448278?tool=bestpractice.com
Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями
При выборе условий для оказания помощи и уровней наблюдения примите во внимание наличие любых сопутствующих заболеваний.
Список Центров по контролю и профилактике заболеваний США ранее существовавших состояний, которые вызывают или могут повысить риск тяжелого заболевания COVID-19, включает, среди других:[201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.
Всемирная организация здравоохранения добавляет, что наличие психического расстройства увеличивает риск тяжелого течения заболевания или смерти.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [201]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): people at increased risk. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/people-at-higher-risk.html
Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[266]Office for National Statistics. Deaths involving COVID-19, England and Wales: deaths occurring in June 2020. 2020 [internet publication]. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/bulletins/deathsinvolvingcovid19englandandwales/deathsoccurringinjune2020
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[214]Barron E, Bakhai C, Kar P, et al. Associations of type 1 and type 2 diabetes with COVID-19-related mortality in England: a whole-population study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):813-22. https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30272-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798472?tool=bestpractice.com
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует, чтобы всем госпитализированным взрослым, независимо от статуса COVID-19, было проведено оценивание слабости с использованием шкалы клинической слабости, как части целостной оценки пациента, если это необходимо.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159 Clinical Frailty Scale external link opens in a new window
Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[699]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.
Тщательно наблюдайте за пациентами с факторами риска, учитывая возможный риск ухудшения состояния.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.
Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Исходная оценка неврологического статуса
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[743]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [744]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[745]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-169. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[684]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней или до 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. Перед прекращением изоляции рассмотрите возможность консультации со специалистами по инфекционному контролю. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом(экспертное мнение)
Он должен включать:[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах».[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[709]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержания приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне от 92 до 96% (или от 90 до 94% при наличии соответствующей клинической картины).[621]NHS England. Clinical guide for the optimal use of oxygen therapy during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/specialty-guide-oxygen-therapy.pdf
Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой) и контроль клиренса дыхательных путей с целью оптимизации оксигенации и улучшения клиренса секрета у взрослых. Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется дополнительный кислород.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[622]Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED's experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020 May;27(5):375-8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acem.13994 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506?tool=bestpractice.com [623]Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020 May 26 [Epub ahead of print]. https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/05/22/13993003.01198-2020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32457195?tool=bestpractice.com [624]Golestani-Eraghi M, Mahmoodpoor A. Early application of prone position for management of Covid-19 patients. J Clin Anesth. 2020 May 26;66:109917. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247987/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32473503?tool=bestpractice.com [625]Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, et al. Prone positioning in awake, nonintubated patients with COVID-19 hypoxemic respiratory failure. JAMA Intern Med. 2020 Jun 17 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301298/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32584946?tool=bestpractice.com [626]Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Jun 19 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(20)30268-X.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32569585?tool=bestpractice.com
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Оксигенотерапия у пациентов с астмой
Если у пациента отмечается стабильная астма, следуйте рекомендациям руководств по целевым значениям насыщения кислородом для текущего острого состояния (то есть COVID-19).[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой с любым острым заболеванием.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.
Если COVID-19 вызывает тяжелое обострение астмы у пациента, согласно современным представлениям, необходимо следовать стандартным рекомендациям руководств по лечению тяжелого обострения астмы у взрослых.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [760]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf Срочно требуется интенсивная терапия.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ
Если у вашего пациента с сопутствующей ХОБЛ можно усилить терапию, рассмотрите возможность вентиляционной поддержки в следующих случаях:
Тяжелая гипоксемия (PaO2 <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO2 >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).
Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ развивается дыхательная недостаточность 2-го типа, при этом было установлено, что у него невозможно выполнить полное расширение лечения с госпитализацией в отделение интенсивной терапии:
Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.
Practical tip
Проявляйте осторожность при назначении оксигенотерапиипациентам с риском развития дыхательной недостаточности 2-го типа с COVID-19, как и пациентам с любым другим острым заболеванием. Кислородотерапия у таких пациентов практически всегда требует контроля. Следовательно, высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) таким пациентам не подходит. HFNO можно рассматривать у пациентов без риска развития дыхательной недостаточности 2-го типа, однако с тяжелой гипоксемией. Следует помнить, что такое лечение может назначать руководитель, принимающий решение, и его можно применять только при тщательном наблюдении и повторном измерении газового состава артериальной крови(согласно мнению экспертов).
Измеряйте насыщение кислородом в покое и помните о дополнительных факторах, которые необходимо учитывать при назначении кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ с гипоксемией.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Британского торакального общества, необходимо придерживаться стандартных протоколов при лечении пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые также страдают ХОБЛ и имеют признаки острой или хронической дыхательной недостаточности 2-го типа (подробнее смотрите разделы ниже).[792]British Thoracic Society. BTS guidance: respiratory support of patients on medical wards. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
Если пациент с сопутствующей ХОБЛ находится в критическом состоянии (таком как шок, сепсис, обширная травма головы, эпилептический статус, анафилаксия, обширная травма) и ему необходимы высокие уровни кислорода:
Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [793]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [794]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ наблюдают острое заболевание, однако не критическое состояние, а также риск гиперкапнической недостаточности (включая пациентов с умеренной или тяжелой ХОБЛ, в частности, получающих долгосрочную оксигенотерапию, или с карточкой с информаций для врача, или с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в анамнезе):[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом от 88 до 92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ отмечается острое, однако не критическое заболевание, а также НЕТ риска гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, стабильная, легкая ХОБЛ с минимальными симптомами):
Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [793]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [794]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[627]Mojoli F, Mongodi S, Orlando A, et al. Our recommendations for acute management of COVID-19. Crit Care. 2020 May 8;24(1):207. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02930-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384909?tool=bestpractice.com
Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее управление
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП) бывает трудно выполнить оценивание на предмет гипотензии, низкой перфузии органов и шока.
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП бывает трудно выполнить оценивание на предмет гиповолемии.[795]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Выполните оценку:[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пульс
Артериальное давление
На предмет постуральной гипотензии
Периферической перфузии
Наполнения капилляров
Давления в яремной вене
На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД). САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст.(согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХБП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация.
Выполните повторную оценку после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.
Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[613]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print]. https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163 Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[628]Centre for Evidence-Based Medicine; Jones L, Candy B, Roberts N, et al. How can healthcare workers adapt non-pharmacological treatment – whilst maintaining safety – when treating people with COVID-19 and delirium? 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/how-can-healthcare-workers-adapt-non-pharmacological-treatment-whilst-maintaining-safety-when-treating-people-with-covid-19-and-delirium/
Исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[747]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценку на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[749]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Следует различать делирий и деменцию.[751]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[752]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Тест 4-AT.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [753]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [754]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[755]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Лечение пациента с делирием
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[757]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[758]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[759]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии ответа у пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[629]Public Health England. Mouth care for hospitalised patients with confirmed or suspected COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-mouth-care-for-patients-with-a-confirmed-or-suspected-case/mouth-care-for-hospitalised-patients-with-confirmed-or-suspected-covid-19
Симптомы со стороны психического здоровья: всем пациентам обеспечьте базовое психическое здоровье и психологическую поддержку, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Оценка психического состояния
Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать(на основании мнения экспертов).
Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9.[771]Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001 Sep;16(9):606-13. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1495268/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11556941?tool=bestpractice.com
Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
По-прежнему появляются данные о психиатрическом воздействии COVID-19; интересно отметить, что другие тяжелые коронавирусные инфекции (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и ближневосточный респираторный синдром [MERS]) ассоциируются с плохим настроением как в острой фазе заболевания, так и во время последующего наблюдения.[772]Rogers JP, Chesney E, Oliver D, et al. Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet Psychiatry. 2020 Jul;7(7):611-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7234781/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32437679?tool=bestpractice.com [773]National Institute for Health Research. High rates of delirium, persistent fatigue and post-traumatic stress disorder were common after severe infection in previous coronavirus outbreaks. 2020 [internet publication]. https://evidence.nihr.ac.uk/alert/high-rates-of-delirium-persistent-fatigue-and-post-traumatic-stress-disorder-were-common-after-severe-infection-in-previous-coronavirus-outbreaks/
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[774]Boden JM, Fergusson DM. Alcohol and depression. Addiction. 2011 May;106(5):906-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382111?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Practical tip
Свяжитесь со специалистом Вашей клиники по лечению сахарного диабета, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.
Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19.[741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com [796]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[796]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).
Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance [741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.
При госпитализации выполните проверку следующих показателей:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови, у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).
Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л (≥54 мг/дл) и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л (<270 мг/дл).
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[797]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Practical tip
При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы в сыворотке может не быть значительно повышен.
Диагноз ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние) весьма вероятен при наличии:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови ≥30 ммоль/л и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[797]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйте местным рекомендациям по лечению ДКА или ГГС у пациентов с COVID-19, или при подозрении на сочетанный ДКА/ГГС.
Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).
Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.
Прекратите прием следующих препаратов:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[737]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).
метформин
Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
Рассмотрите возможность возобновления приема метформина, в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови.
Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [631]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [632]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com Начните как можно скорее в течение 14 часов после госпитализации и продолжайте в течение всего пребывания в больнице либо в течение 7 дней, зависимо от того, что будет длиться дольше.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин или фондопаринукс являются рекомендованными методами стандартной профилактики тромбообразования.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186 Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[632]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com [633]American Society Of Hematology. COVID-19 and VTE/anticoagulation: frequently asked questions. 2020 [internet publication]. https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз у пациентов без показаний к антикоагуляции в более высоких дозах.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186 [632]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[634]Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15 [Epub ahead of print]. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720350087?via%3Dihub http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448?tool=bestpractice.com Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[631]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы либо старших коллег или на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186 Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует не предлагать терапевтические дозы, если нет стандартных показаний для терапевтической антикоагуляции, поскольку испытания показывают, что терапевтические дозы не улучшают клинический исход тяжелого заболевания в условиях интенсивной терапии.[636]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Therapeutic anticoagulation (heparin) in the management of severe COVID-19 (SARS-CoV-2 positive) patients. 2020 [internet publication]. https://www.cas.mhra.gov.uk/ViewandAcknowledgment/ViewAlert.aspx?AlertID=103129 Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим заболеванием, следует продолжать принимать текущую терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств. Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин как предпочтительную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Продолжайте до выписки из больницы.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [631]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [632]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[637]Flumignan RL, Tinôco JDS, Pascoal PI, et al. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 2;(10):CD013739. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013739/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33502773?tool=bestpractice.com В ретроспективном анализе свыше 4000 пациентов было обнаружено, что антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью и интубацией среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Терапевтическая антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью, по сравнению с профилактической антикоагуляцией, однако различие не было статистически значимым.[638]Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al. Anticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized with COVID-19: a single health system study. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 24 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7449655/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860872?tool=bestpractice.com В наблюдательном когортном исследовании при участии более 4000 пациентов было продемонстрировано, что раннее начало профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов ассоциировалось со снижением риска 30-дневной смертности и отсутствием повышенного риска серьезных кровотечений по сравнению с отсутствием антикоагуляции.[639]Rentsch CT, Beckman JA, Tomlinson L, et al. Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to hospital in the United States: cohort study. BMJ. 2021 Feb 11;372:n311. https://www.bmj.com/content/372/bmj.n311 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33574135?tool=bestpractice.com Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[631]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Антикоагуляция у пациентов с хронической болезнью почек
Подробную информацию о назначении антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с нарушением функции почек (хронической болезнью почек, острым повреждением почек) можно найти в местном фармакологическом справочнике/руководстве по лечению пациентов с заболеваниями почек. У пациентов с нарушением функции почек может быть повышен риск кровотечения в случае приема некоторых антикоагулянтов.
Будьте осторожны при назначении низкомолекулярных гепаринов (например, эноксапарина, далтепарина). Пациентам с нарушением функции почек может потребоваться тщательное наблюдение и коррекция дозы.
Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать, следует ли контролировать анти-фактор Ха. Это может зависеть от степени поражения почек.
Избегайте применения эноксапарина, если клиренс креатинина составляет <15 мл/мин, и уменьшите дозу, если клиренс креатинина составляет 15–30 мл/мин.
Снижение дозы далтепарина требуется, если клиренс креатинина составляет <30 мл/мин. Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать подробную информацию о снижении дозы далтепарина.
Нефракционированный гепарин может быть предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, в зависимости от других индивидуальных клинических соображений.
Будьте осторожны при назначении нефракционированного гепарина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек, поскольку в этом случае может потребоваться корректирование дозы.
Снизьте дозу фондапаринукса для профилактики ВТЭ, если расчетная СКФ пациента составляет 20–50 мл/мин/1,73 м2.
Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.
Первая линия терапии
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
дальтепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Вторая линия терапии
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
дальтепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Вторая линия терапии
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
ИЛИ
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Первая линия терапии
ИЛИ
Вторая линия терапии
ИЛИ
The Renal Handbook
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хронической болезнью почек (ХБП) или факторами риска ХБП заболевает в остром состоянии.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[701]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):101-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673528/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХБП, проверьте функцию почек и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148 [702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП).[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[742]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [561]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[562]Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020 Aug 18;173(4):304-5. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2189 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379883?tool=bestpractice.com Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[561]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng173 Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[561]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении кортикостероидов у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым или критическим COVID-19. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим COVID-19. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[595]World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/therapeutics-and-covid-19-living-guideline [641]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2770279 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com [642]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19: update 3. BMJ. 2020 Dec 17;370:m3379. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379 Также есть данные о том, что кортикостероиды, вероятно, сокращают продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (низкая достоверность) и увеличивают количество дней без искусственной вентиляции легких (достоверность умеренная).[643]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com [644]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Update to living systematic review on drug treatments for covid-19. BMJ. 2020 Dec 17;371:m4852. https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4852 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334735?tool=bestpractice.com
В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с тяжелым COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window
Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[645]European Medicines Agency. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation. 2020 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-endorses-use-dexamethasone-covid-19-patients-oxygen-mechanical-ventilation
В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии или в сочетании с ремдесивиром (смотрите Emerging external link opens in a new windowраздел с информацией о ремдесивире) у госпитализированных пациентов, которым требуется кислородотерапия. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[646]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2021 [internet publication]. https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Лечение следует прекратить, если пациента выписывают из больницы до завершения 10-дневного курса.[593]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2021 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Проводите лечение сахарного диабета у пациента во время терапии кортикостероидами
Назначение кортикостероидов больным диабетом ухудшит их гликемический контроль, поэтому проверяйте уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день.[798]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone therapy in covid-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/COVID-19/COvID_Dex_v1.4.pdf
Для пациентов с диабетом используйте те же дозы кортикостероидов, что и для пациентов без диабета, но скорректируйте лечение диабета, поскольку их контроль над диабетом ухудшится.
Синтетические кортикостероиды могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность.[799]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticosteroid) therapy. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_Steroids.pdf
COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.[798]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone therapy in covid-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/COVID-19/COvID_Dex_v1.4.pdf
Если гипергликемия все же возникает, исключите диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние и следуйте протоколу вашей больницы по контролю уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом и COVID-19, принимающих кортикостероиды.[798]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone therapy in covid-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/COVID-19/COvID_Dex_v1.4.pdf
В протоколе, рекомендованном UK-based National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group, используют подкожный инсулин.
Группа подчеркивает, что препараты сульфонилмочевины не рекомендованы при этом сценарии из-за потенциального нарушения функции бета-клеток и, вероятно, тяжелой инсулинорезистентности.[798]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): dexamethasone therapy in covid-19 patients – implications and guidance for the management of blood glucose in people with and without diabetes. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/Resources/COVID-19/COvID_Dex_v1.4.pdf
Если вы отмените прием кортикостероидов, гликемический контроль, скорее всего, улучшится, хотя это может произойти в течение нескольких дней.
Придерживайтесь местного протокола определения дозы противодиабетических препаратов.
Контролируйте психиатрические осложнения кортикостероидов
Проверьте предыдущий ответ на кортикостероиды.
Случаи возникновения психических осложнений во время терапии кортикостероидами в прошлом увеличивают риск рецидива при последующих курсах лечения.[800]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com
Контролируйте психические побочные эффекты.[801]Kenna HA, Poon AW, de los Angeles CP, et al. Psychiatric complications of treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatry Clin Neurosci. 2011 Oct;65(6):549-60. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1440-1819.2011.02260.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22003987?tool=bestpractice.com
Они могут различаться по степени тяжести и включают:
Незначительные изменения темперамента
Выраженные изменения настроения, включая маниакальные состояния
Когнитивные нарушения.
Начало лечения кортикостероидами чаще всего связано с маниакальными эпизодами и делириозными состояниями. Хроническое лечение кортикостероидами чаще всего сопровождается депрессией.[802]Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo Clin Proc. 2006 Oct;81(10):1361-7. https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(11)61160-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17036562?tool=bestpractice.com
Эффекты, по-видимому, зависят от дозы и чаще встречаются при длительных схемах или составах пролонгированного действия, а также у пожилых пациентов.[800]Judd LL, Schettler PJ, Brown ES, et al. Adverse consequences of glucocorticoid medication: psychological, cognitive, and behavioral effects. Am J Psychiatry. 2014 Oct;171(10):1045-51. https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2014.13091264 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272344?tool=bestpractice.com Это также работает для пациентов, у которых наблюдаются нейропсихиатрические побочные эффекты, связанные с прекращением длительной терапии кортикостероидами.[803]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com
Свяжитесь с психиатрической бригадой для получения совета о надлежащем лечении осложнений, связанных с настроением пациента(экспертное мнение).
Они могут включать:
Корректирование дозы или прекращение терапии кортикостероидами при наличии клинических показаний.
Если вы отменяете прием кортикостероидов, помните о возможной реакции отмены.[803]Fardet L, Nazareth I, Whitaker HJ, et al. Severe neuropsychiatric outcomes following discontinuation of long-term glucocorticoid therapy: a cohort study. J Clin Psychiatry. 2013 Apr;74(4):e281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23656853?tool=bestpractice.com Она может проявляться слабостью, утомляемостью, желудочно-кишечными симптомами и делирием, а также психиатрическими осложнениями, включая депрессию.
Рассмотрение профилактического приема лекарственных средств для снижения риска психических побочных эффектов, когда пациент с расстройствами настроения в анамнезе начинает терапию кортикостероидами. Обратитесь за консультацией к специалисту или к более опытным коллегам.
Первая линия терапии
дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
дексаметазон open_in_new: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
ИЛИ
гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
гидрокортизон (кортизол) open_in_new: взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
Вторая линия терапии
преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
преднизолон open_in_new: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
ИЛИ
метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
метилпреднизолон open_in_new: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
дексаметазон open_in_new: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней
ИЛИ
гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
гидрокортизон (кортизол) open_in_new: взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней
Вторая линия терапии
преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
преднизолон open_in_new: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
ИЛИ
метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
метилпреднизолон open_in_new: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Первая линия терапии
ИЛИ
Вторая линия терапии
ИЛИ
The Renal Handbook
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Лечите лабораторно подтвержденные коинфекции (например, малярию, туберкулез, грипп) в соответствии с местными протоколами.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Лечение гриппа одинаково для всех пациентов, независимо от коинфекции SARS-CoV-2. У госпитализированных пациентов с подозрением на наличие одной или обеих инфекций как можно скорее начните эмпирическое лечение озельтамивиром, не дожидаясь результатов анализов на грипп. После исключения гриппа противовирусную терапию можно прекратить.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[606]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19 [607]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19 [608]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com [609]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19 [610]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19 [611]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages [612]Wong AY, MacKenna B, Morton CE, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of death from COVID-19: an OpenSAFELY cohort analysis based on two cohorts. Ann Rheum Dis. 2021 Jan 21 [Epub ahead of print]. https://ard.bmj.com/content/early/2021/01/20/annrheumdis-2020-219517.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33478953?tool=bestpractice.com
Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).
НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[710]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports/
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Первая линия терапии
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ИЛИ
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Первая линия терапии
ИЛИ
The Renal Handbook
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/ [713]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GOLD COVID-19 guidance. 2020 [internet publication]. https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[716]Centre for Evidence-Based Medicine; Hartmann-Boyce J, Hobbs R. Inhaled steroids in asthma during the COVID-19 outbreak. 2020 [internet publication]. https://www.cebm.net/covid-19/inhaled-steroids-in-asthma-during-the-covid-19-outbreak/ Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168
Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.
Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.
Другие назначенные препараты
Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [714]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng168 [717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[721]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or angiotensin receptor blockers (ARBs) in people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/advice/es24/chapter/Key-messages
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[722]American Heart Association; Heart Failure Society of America; American College of Cardiology. Patients taking ACE-i and ARBs who contract COVID-19 should continue treatment, unless otherwise advised by their physician. 2020 [internet publication]. https://newsroom.heart.org/news/patients-taking-ace-i-and-arbs-who-contract-covid-19-should-continue-treatment-unless-otherwise-advised-by-their-physician [723]European Society of Cardiology Council on Hypertension. Position statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers. 2020 [internet publication]. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang [724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace
Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[724]British Cardiovascular Society; British Society for Heart Failure. BSH & BCS joint statement on ACEi or ARB in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.britishcardiovascularsociety.org/news/ACEi-or-ARB-and-COVID-19 [725]The Renal Association. The Renal Association, UK position statement on COVID-19 and ACE inhibitor/angiotensin receptor blocker use. 2020 [internet publication]. https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/renal-association-uk-position-statement-covid-19-and-ace [726]Clark AL, Kalra PR, Petrie MC, et al. Change in renal function associated with drug treatment in heart failure: national guidance. Heart. 2019 Jun;105(12):904-10. https://heart.bmj.com/content/105/12/904.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31118203?tool=bestpractice.com К ним относятся:
Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.
Рассмотрите возможность расчета оценивания слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом лекарств, в случае острого недомогания (экспертное мнение) .
Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний, например другие антигипертензивные препараты и диуретики.
Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.
Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).
Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него сложные состояния (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.
Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.
При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия у пациентов с COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Одним из примеров является влияние на интервал QT. Пациент может принимать препарат, увеличивающий интервал QT. Затем пациент может получить другой препарат от COVID-19, который также увеличивает интервал QT.
При назначении нового препарата учитывайте сопутствующие заболевания пациента и принимаемые им лекарства.
Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать применение новых методов лечения.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Рутинно оценивайте старших пациентов на мобильность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Позаботьтесь о наличии планов последующего наблюдения за сопутствующими заболеваниями.
Убедитесь, что у пациента есть планы последующего наблюдения относительно любых сопутствующих заболеваний, а также критерии выписки и наблюдения, связанные с COVID-19.
Знания и опыт в отношении реабилитационных потребностей пациентов после выписки из больницы продолжают накапливаться.[804]Greenhalgh T, Knight M, A’Court C, et al. Management of post-acute covid-19 in primary care. BMJ. 2020 Aug 11;370:m3026. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3026 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32784198?tool=bestpractice.com [805]British Geriatrics Society. COVID-19: rehabilitation of older people. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/covid-19-rehabilitation-of-older-people
COVID-19 может иметь долгосрочные последствия, связанные с другими сопутствующими заболеваниями. Пациенты из Великобритании с определенными сопутствующими заболеваниями могут найти полезными такие источники информации:
Следуйте локальным протоколам и спрашивайте совета у соответствующих команд специалистов.
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям у определенных пациентов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [704]Shore JH, Schneck CD, Mishkind MC. Telepsychiatry and the coronavirus disease 2019 pandemic-current and future outcomes of the rapid virtualization of psychiatric care. JAMA Psychiatry. 2020 May 11 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2765954 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32391861?tool=bestpractice.com [705]Hubley S, Lynch SB, Schneck C, et al. Review of key telepsychiatry outcomes. World J Psychiatry. 2016 Jun 22;6(2):269-82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4919267/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27354970?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
В каждом учреждении, которое лечит пациентов с COVID-19, должны быть доступны паллиативные интервенции. Идентифицируйте желание пациента продолжать лечение и уважайте его приоритеты и пожелания при формировании плана его лечения.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Придерживайтесь местных руководств по паллиативной помощи.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Practical tip
Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на инфекцию COVID-19.[712]British Thoracic Society. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что такие симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.
Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [760]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
Practical tip
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[711]Global Initiative for Asthma. Recommendations for inhaled asthma controller medications. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/recommendations-for-inhaled-asthma-controller-medications/ [717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 Следуйте локальным рекомендациям и протоколам. Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки.[761]Global Initiative for Asthma. COVID-19: GINA answers to frequently asked questions on asthma management. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/covid-19-gina-answers-to-frequently-asked-questions-on-asthma-management/
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента.
Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[715]Hasan SS, Capstick T, Zaidi STR, et al. Use of corticosteroids in asthma and COPD patients with or without COVID-19. Respir Med. 2020 Aug-Sep;170:106045. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30185-2/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32843175?tool=bestpractice.com [720]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.
Practical tip
В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[717]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: severe asthma. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng166 [720]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication]. https://goldcopd.org/2021-gold-reports/ Следуйте локальным рекомендациям и протоколам.
При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже, чем четыре раза в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[762]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(suppl 1):S193-202. https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31862758?tool=bestpractice.com
Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.
Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.
Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл), приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[763]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[763]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The use of variable rate intravenous insulin infusion (VRIII) in medical inpatients. 2014 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/JBDS_IP_VRIII.pdf
Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[762]American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes - 2020. Diabetes Care. 2020 Jan;43(suppl 1):S193-202. https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1/S193 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31862758?tool=bestpractice.com
Данные о контроле глюкозы крови и ее взаимосвязи с исходом у пациентов с COVID-19 по-прежнему ограничены.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Гипергликемия во время госпитализации
При лечении гипергликемии следует избегать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.
Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[765]Rehman A, Setter SM, Vue MH. Drug-induced glucose alterations part 2: drug-induced hyperglycemia. Diabetes Spect. 2011 Nov;24(4):234-8. https://spectrum.diabetesjournals.org/content/24/4/234
Кортикостероиды (например, дексаметазон)
Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения) Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), в зависимости от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf [766]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guideline for managing DKA using subcutaneous insulin. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_DKA_SC_v3.3.pdf
Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Practical tip
Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.
Гипогликемия во время госпитализации
Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.
У 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[767]NHS Digital. National Diabetes Inpatient Audit (NaDIA) - 2017. 2018 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/national-diabetes-inpatient-audit-nadia-2017
Причины гипогликемии:[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf
Выздоровление после острого заболевания
Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении лежа на животе.[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[764]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19 (COVID:Diabetes): guidance for managing inpatient hyperglycaemia. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/resources/COvID_Hyper_v4.2.pdf
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией или вызывать ее (например, гидроксихлорохин). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.
В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).
Practical tip
Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[767]NHS Digital. National Diabetes Inpatient Audit (NaDIA) - 2017. 2018 [internet publication]. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/national-diabetes-inpatient-audit/national-diabetes-inpatient-audit-nadia-2017
Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл).[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[768]Joint British Diabetes Societies for inpatient care. The hospital management of hypoglycaemia in adults with diabetes mellitus. 4th ed. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/sites/abcd.care/files/site_uploads/JBDS_HypoGuideline_4th_edition_FINAL.pdf
Выполните повторный анализ глюкозы крови через 15 минут для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.
Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.
Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[736]Hartmann-Boyce J, Morris E, Goyder C, et al. Diabetes and COVID-19: risks, management, and learnings from other national disasters. Diabetes Care. 2020 Aug;43(8):1695-703. https://care.diabetesjournals.org/content/43/8/1695 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32546593?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния.[769]National Institute for Health and Care Excellence. Diabetic foot problems: prevention and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng19 Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить. Это может быть причиной острого заболевания (например, пациент с сепсисом или эндокардитом, когда первоначальным очагом инфекции выступает поражение стопы).
Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.
Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[770]Rayman G, Vas PR, Baker N, et al. The Ipswich Touch Test: a simple and novel method to identify inpatients with diabetes at risk of foot ulceration. Diabetes Care. 2011 Jul;34(7):1517-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120164/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21593300?tool=bestpractice.com
Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления пролежней. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.
Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.
Единого мнения о том, следует ли пациентам с сахарным диабетом компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всемирная организация здравоохранения рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия при лечении пациентов с COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Принимая это во внимание, по возможности спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).
Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет(согласно мнению экспертов).
При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[775]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Antidepressants.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com
Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[776]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
Изменения дозы в недавнем прошлом
Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[775]Cleare A, Pariante CM, Young AH, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525. https://www.bap.org.uk/pdfs/BAP_Guidelines-Antidepressants.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25969470?tool=bestpractice.com [777]Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. 13th edition. Chichester: Wiley-Blackwell; 2018. Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Practical tip
Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[778]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 [779]Desai HD, Seabolt J, Jann MW. Smoking in patients receiving psychotropic medications: a pharmacokinetic perspective. CNS Drugs. 2001;15(6):469-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524025?tool=bestpractice.com [780]Oliveira P, Ribeiro J, Donato H, et al. Smoking and antidepressants pharmacokinetics: a systematic review. Ann Gen Psychiatry. 2017 Mar 6;16:17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5340025/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28286537?tool=bestpractice.com [781]National Centre for Smoking Cessation and Training. Smoking cessation and mental health: a briefing for front-line staff. 2014 [internet publication]. https://www.ncsct.co.uk/usr/pub/mental%20health%20briefing%20A4.pdf Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.
С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.
Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[782]Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra041867 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784664?tool=bestpractice.com
Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.
Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.
По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки в обществе.
К нему могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием.[783]National Institute for Health and Care Excellence. Liaison psychiatry. In: Emergency acute medical care in over 16s: service delivery and organisation. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng94/evidence/23.liaison-psychiatry-pdf-172397464636 [784]National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. Treat as one: bridging the gap between mental and physical healthcare in general hospitals. 2017 [internet publication]. https://www.ncepod.org.uk/2017report1/downloads/TreatAsOne_Summary.pdf
Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.
COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[785]DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med. 2000 Jul 24;160(14):2101-7. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/485411 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10904452?tool=bestpractice.com
Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[776]National Institute for Health and Care Excellence. Depression in adults with a chronic physical health problem: recognition and management. 2009 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg91 [786]Prina AM, Cosco TD, Dening T, et al. The association between depressive symptoms in the community, non-psychiatric hospital admission and hospital outcomes: a systematic review. J Psychosom Res. 2015 Jan;78(1):25-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292984/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25466985?tool=bestpractice.com [787]Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190(s7):S54-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19351294?tool=bestpractice.com
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[788]World Health Organization. Excess mortality in persons with severe mental disorders. 2016 [internet publication]. https://www.who.int/mental_health/evidence/excess_mortality_report/en/
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить. Впрочем, в связи с повышенным риском тяжелого COVID-19 при курении табака, помимо известных угроз, Всемирная организация здравоохранения рекомендует бросить курить, используя научно обоснованные методы.[239]World Health Organization. Smoking and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Smoking-2020.2 [789]Patanavanich R, Glantz SA. Smoking is associated with COVID-19 progression: a meta-analysis. Nicotine Tob Res. 2020 Aug 24;22(9):1653-6. https://academic.oup.com/ntr/advance-article/doi/10.1093/ntr/ntaa082/5835834 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32399563?tool=bestpractice.com [790]National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: acute, maternity and mental health services. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ph48
Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.
Practical tip
Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[778]Flowers L. Nicotine replacement therapy. Am J Psychiatry Resid J. 2016 Jun;11(6):4-7. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp-rj.2016.110602 Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.
Пациентов с критическим заболеванием (с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса или септического шока) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Откажитесь от приема гипотензивных и/или диуретических средств, если есть гипотензия
Рассмотрите возможность отказа от приема антигипертензивных и/или диуретических средств пациентам с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, инсультом или ХБП, если:
Пациент в шоке или в гипотензии[806]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27206819?tool=bestpractice.com
У пациента артериальное давление на ≥40 мм рт. ст. ниже исходного уровня, у него развилась ортостатическая гипотензия (определяют, по общему мнению, как снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. и/или снижение диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст. в течение 3-х минут после смены положения тела на вертикальное[807]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com ) или развились постуральные симптомы (экспертное мнение)
Определите базовое артериальное давление пациента и оцените водный баланс
Пациенты с пролеченной сердечной недостаточностью могут иметь хронически низкое артериальное давление (например, систолическое АД ≤90 мм рт. ст.). Если их систолическое артериальное давление падает на >10–15 мм рт. ст., может быть целесообразно отказаться от приема лекарственных средств, которые способны снизить артериальное давление. Вам может потребоваться рассмотрение случая экспертом.
Если диуретики не назначают пациенту с сердечной недостаточностью и/или ХБП, необходимо тщательное наблюдение, поскольку жидкость может быстро накапливаться.
Если гипотензивные или диуретические средства были отменены во время острой фазы заболевания, рассмотрите возможность возобновления их приема перед выпиской, если это клинически целесообразно(экспертное мнение).
Большинство пациентов не выдержат повторного начала приема всех лекарств в исходных дозах за один прием.
Назначайте возобновление приема по одному препарату, начиная с более низкой дозой и попросите терапевта пациента титровать до нормальной дозы.
Если возобновление приема этих лекарственных средств перед выпиской клинически нецелесообразно, убедитесь, что пациент/лица, осуществляющие уход, понимают необходимость организации клинического осмотра терапевтом пациента, чтобы решить, когда можно повторно начинать лечение лекарствами. Убедитесь, что вы четко объяснились с терапевтом пациента.
Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Выберите план эскалации
Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом(экспертное мнение)
Он должен включать:[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[706]Fritz Z, Slowther AM, Perkins GD. Resuscitation policy should focus on the patient, not the decision. BMJ. 2017 Feb 28;356:j813. https://www.bmj.com/content/356/bmj.j813.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28246084?tool=bestpractice.com
В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.
Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents Оценки должны соответствовать принципам Закона.[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[707]National Institute for Health and Care Excellence. Decision making and mental capacity. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng108 [708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах».[708]Department of Health. Mental Capacity Act 2005 [internet publication]. https://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/contents
Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[709]Social Care Institute for Excellence. Independent mental capacity advocate (IMCA). 2011 [internet publication]. https://www.scie.org.uk/mca/imca/do
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.
При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.
Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[684]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
Сопутствующая патология при беременности и у детей
Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.
Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.
Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем по прошествии 10 дней или до 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и прекратились симптомы, если применяют стратегию, основанную на симптомах. Перед прекращением изоляции рассмотрите возможность консультации со специалистами по инфекционному контролю. Пациенты со значительно ослабленным иммунитетом могут продуцировать репликационно-компетентный вирус по истечении 20 дней, и им требуются дополнительные тесты и консультации со специалистами по инфекционным заболеваниям и специалистами по инфекционному контролю, прежде чем прекращать изоляцию. В противном случае, если применяют стратегию, основанную на тестах, CDC рекомендует не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. Предпочтительна стратегия, основанная на симптомах; тем не менее, у пациентов со значительно ослабленным иммунитетом может быть рассмотрена стратегия, основанная на тестах.[615]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings. 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов. Иммунокомпетентные пациенты, для которых получен положительный результат на ПЦР с обратной транскрипцией и которые завершили 14-дневный период изоляции, освобождаются от тестирования до выписки из больницы, если не прошел срок 90 дней с момента начала заболевания или теста, если у них не появятся новые симптомы.[605]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Назначьте корректировку водно-электролитного баланса, антибактериальную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии и, по возможности, терапию, направленную на уменьшение симптомов. Для получения более подробной информации смотрите выше раздел «Тяжелое течение COVID-19».
Нефракционированный гепарин предпочтительнее фондапаринукса у пациентов в критическом состоянии, если применение низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного средства профилактики венозной тромбоэмболии невозможно.[632]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[631]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com [635]Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.14810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32338827?tool=bestpractice.com Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы или старших коллег либо на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно проводите повторную оценку рисков венозной тромбоэмболии либо кровотечений у таких пациентов.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186 Национальная служба здравоохранения Великобритании рекомендует не предлагать терапевтические дозы, если нет стандартных показаний для терапевтической антикоагуляции, поскольку испытания показывают, что терапевтические дозы не улучшают клинический исход тяжелого заболевания в условиях интенсивной терапии.[636]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Therapeutic anticoagulation (heparin) in the management of severe COVID-19 (SARS-CoV-2 positive) patients. 2020 [internet publication]. https://www.cas.mhra.gov.uk/ViewandAcknowledgment/ViewAlert.aspx?AlertID=103129 Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[630]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: reducing the risk of venous thromboembolism in over 16s with COVID-19. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng186
Следуйте местным рекомендациям по обезболиванию, седации и ведению делирия.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Предпринимайте стандартные действия для предотвращения осложнений, связанных с критическим заболеванием.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте
Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хронической болезнью почек (ХБП) или факторами риска ХБП заболевает в остром состоянии.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[701]Hsu CY, Ordoñez JD, Chertow GM, et al. The risk of acute renal failure in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2008 Jul;74(1):101-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2673528/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18385668?tool=bestpractice.com
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХБП, проверьте функцию почек и обеспечьте регулярное наблюдение.
У пациентов с ХБП:
Сравните функцию почек с последними доступными результатами
Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[700]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng148 [702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее управление
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП) бывает трудно выполнить оценивание на предмет гипотензии, низкой перфузии органов и шока.
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП бывает трудно выполнить оценивание на предмет гиповолемии.[795]National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg174
Выполните оценку:[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Пульс
Артериальное давление
На предмет постуральной гипотензии
Периферической перфузии
Наполнения капилляров
Давления в яремной вене
На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД). САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст.(согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХБП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация.
Выполните повторную оценку после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.
Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение
Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175 Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП).[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[702]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: acute kidney injury in hospital. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng175
Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[742]Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W. Management of the cardiorenal syndrome in decompensated heart failure. Cardiorenal Med. 2014 Dec;4(3-4):176-88. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4299260/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25737682?tool=bestpractice.com
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).
Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.
НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[710]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2020 [internet publication]. https://ginasthma.org/gina-reports/
Исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом
Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[746]Pendlebury ST, Klaus SP, Mather M, et al. Routine cognitive screening in older patients admitted to acute medicine: abbreviated mental test score (AMTS) and subjective memory complaint versus Montreal Cognitive Assessment and IQCODE. Age Ageing. 2015 Nov;44(6):1000-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4621235/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26464420?tool=bestpractice.com
Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[747]Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mental impairment in the elderly. Age Ageing. 1972 Nov;1(4):233-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4669880?tool=bestpractice.com British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.
Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценку на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[749]National Institute for Health and Clinical Excellence. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. 2018 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Следует различать делирий и деменцию.[751]Nova Scotia Health Authority. This is not my Mom. 2012 [internet publication]. https://www.thisisnotmymom.ca Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[752]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
Тест 4-AT.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [753]Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014 Jul;43(4):496-502. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4066613/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590568?tool=bestpractice.com [754]MacLullich AM, Shenkin SD, Goodacre S, et al. The 4 'A's test for detecting delirium in acute medical patients: a diagnostic accuracy study. Health Technol Assess. 2019 Aug;23(40):1-194. https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta23400#/abstract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31397263?tool=bestpractice.com
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[755]Public Health England. Coronavirus (COVID-19): admission and care of people in care homes. 2020 [internet publication]. https://www.gov.uk/government/publications/coronavirus-covid-19-admission-and-care-of-people-in-care-homes
У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ [756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.
Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.
Первоначальные исследования у пациента с делирием
Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.
К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):
Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки
В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 К ним относят:
Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.
Лечение пациента с делирием
Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.
В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).
Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103
Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[594]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные (никогда не внутривенные) препараты на основании экспертного мнения.
Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/ Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[756]British Geriatrics Society. Coronavirus: managing delirium in confirmed and suspected cases. 2020 [internet publication]. https://www.bgs.org.uk/resources/coronavirus-managing-delirium-in-confirmed-and-suspected-cases
Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.
Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.
В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[757]Ma H, Huang Y, Cong Z, et al. The efficacy and safety of atypical antipsychotics for the treatment of dementia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Alzheimers Dis. 2014;42(3):915-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25024323?tool=bestpractice.com
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[758]Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S, et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ. 2012 Feb 23;344:e977. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3285717/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362541?tool=bestpractice.com
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[759]Van Leeuwen E, Petrovic M, van Driel ML, et al. Withdrawal versus continuation of long-term antipsychotic drug use for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 30;(3):CD007726. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29605970?tool=bestpractice.com
При отсутствии ответа у пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).
Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[748]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/CG103 [750]Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk reduction and management of delirium: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/risk-reduction-and-management-of-delirium/
Исходная оценка неврологического статуса
При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.
Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[743]Grau AJ, Urbanek C, Palm F. Common infections and the risk of stroke. Nat Rev Neurol. 2010 Dec;6(12):681-94. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21060340?tool=bestpractice.com [744]Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, et al. Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke. 2000 Oct;31(10):2307-13. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.str.31.10.2307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11022055?tool=bestpractice.com Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[745]Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-169. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STR.0000000000000098 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27145936?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Сообщают о таких неврологических проявлений, связанных с COVID-19, как острый ишемический и геморрагический инсульт.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Антикоагуляция у пациентов с хронической болезнью почек
Подробную информацию о назначении антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с нарушением функции почек (хронической болезнью почек, острым повреждением почек) можно найти в местном фармакологическом справочнике/руководстве по лечению пациентов с заболеваниями почек. У пациентов с нарушением функции почек может быть повышен риск кровотечения в случае приема некоторых антикоагулянтов.
Будьте осторожны при назначении низкомолекулярных гепаринов (например, эноксапарина, далтепарина). Пациентам с нарушением функции почек может потребоваться тщательное наблюдение и коррекция дозы.
Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать, следует ли контролировать анти-фактор Ха. Это может зависеть от степени поражения почек.
Избегайте применения эноксапарина, если клиренс креатинина составляет <15 мл/мин, и уменьшите дозу, если клиренс креатинина составляет 15–30 мл/мин.
Снижение дозы далтепарина требуется, если клиренс креатинина составляет <30 мл/мин. Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать подробную информацию о снижении дозы далтепарина.
Нефракционированный гепарин может быть предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, в зависимости от других индивидуальных клинических соображений.
Будьте осторожны при назначении нефракционированного гепарина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек, поскольку в этом случае может потребоваться корректирование дозы.
Снизьте дозу фондапаринукса для профилактики ВТЭ, если расчетная СКФ пациента составляет 20–50 мл/мин/1,73 м2.
Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Practical tip
Свяжитесь со специалистом Вашей клиники по лечению сахарного диабета, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.
Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19.[741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com [796]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[796]Chowdhury TA, Cheston H, Claydon A. Managing adults with diabetes in hospital during an acute illness. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28642274?tool=bestpractice.com
В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).
Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance [741]Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):546-50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7180013/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334646?tool=bestpractice.com
Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.
При госпитализации выполните проверку следующих показателей:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови, у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).
Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л (≥54 мг/дл) и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л (<270 мг/дл).
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[797]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Practical tip
При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы в сыворотке может не быть значительно повышен.
Диагноз ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние) весьма вероятен при наличии:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Глюкоза крови ≥30 ммоль/л и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.
Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[797]Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ. 2019 May 29;365:l1114. https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1114.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31142480?tool=bestpractice.com
Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйте местным рекомендациям по лечению ДКА или ГГС у пациентов с COVID-19, или при подозрении на сочетанный ДКА/ГГС.
Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).
Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.
Прекратите прием следующих препаратов:[735]National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. Concise advice on inpatient diabetes during COVID-19: front door guidance. 2020 [internet publication]. https://abcd.care/resource/concise-advice-inpatient-diabetes-during-covid-19-front-door-guidance
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[737]Peters AL, Buschur EO, Buse JB, et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4542270/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26078479?tool=bestpractice.com
Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).
метформин
Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
Рассмотрите возможность возобновления приема метформина, в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови.
Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом. Рассмотрите возможность укладывания пациента в положение лежа на животе (в течение 8–12 часов в день с разбивкой на более короткие периоды в течение дня), если пациент находится в тяжелом состоянии и ему требуется HFNO или неинвазивная вентиляция.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасным для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[652]McEnery T, Gough C, Costello RW. COVID-19: respiratory support outside the intensive care unit. Lancet Respir Med. 2020 Apr 9 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30176-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278367?tool=bestpractice.com Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции у пациентов с гипоксемической (типа 1) дыхательной недостаточностью. Эта организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[653]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus.pdf Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[654]Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 May 14;55(5):2000892. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163690/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299867?tool=bestpractice.com
Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью (дыхательная недостаточность 2-го типа).[653]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus.pdf
Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Оксигенотерапия у пациентов с астмой
Если у пациента отмечается стабильная астма, следуйте рекомендациям руководств по целевым значениям насыщения кислородом для текущего острого состояния (то есть COVID-19).[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой с любым острым заболеванием.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.
Если COVID-19 вызывает тяжелое обострение астмы у пациента, согласно современным представлениям, необходимо следовать стандартным рекомендациям руководств по лечению тяжелого обострения астмы у взрослых.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf [760]Centers for Disease Control and Prevention. Clinical questions about COVID-19: questions and answers – patients with asthma. 2020 [internet publication]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html#Patients-with-Asthma
Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf Срочно требуется интенсивная терапия.[719]British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. 2019 [internet publication]. https://www.sign.ac.uk/media/1048/sign158.pdf
Оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ
Если у вашего пациента с сопутствующей ХОБЛ можно усилить терапию, рассмотрите возможность вентиляционной поддержки в следующих случаях:
Тяжелая гипоксемия (PaO2 <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO2 >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).
Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ развивается дыхательная недостаточность 2-го типа, при этом было установлено, что у него невозможно выполнить полное расширение лечения с госпитализацией в отделение интенсивной терапии:
Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.
Practical tip
Проявляйте осторожность при назначении оксигенотерапиипациентам с риском развития дыхательной недостаточности 2-го типа с COVID-19, как и пациентам с любым другим острым заболеванием. Кислородотерапия у таких пациентов практически всегда требует контроля. Следовательно, высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) таким пациентам не подходит. HFNO можно рассматривать у пациентов без риска развития дыхательной недостаточности 2-го типа, однако с тяжелой гипоксемией. Следует помнить, что такое лечение может назначать руководитель, принимающий решение, и его можно применять только при тщательном наблюдении и повторном измерении газового состава артериальной крови(согласно мнению экспертов).
Измеряйте насыщение кислородом в покое и помните о дополнительных факторах, которые необходимо учитывать при назначении кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ с гипоксемией.
Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям Британского торакального общества, необходимо придерживаться стандартных протоколов при лечении пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые также страдают ХОБЛ и имеют признаки острой или хронической дыхательной недостаточности 2-го типа (подробнее смотрите разделы ниже).[792]British Thoracic Society. BTS guidance: respiratory support of patients on medical wards. 2020 [internet publication]. https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
Если пациент с сопутствующей ХОБЛ находится в критическом состоянии (таком как шок, сепсис, обширная травма головы, эпилептический статус, анафилаксия, обширная травма) и ему необходимы высокие уровни кислорода:
Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [793]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [794]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ наблюдают острое заболевание, однако не критическое состояние, а также риск гиперкапнической недостаточности (включая пациентов с умеренной или тяжелой ХОБЛ, в частности, получающих долгосрочную оксигенотерапию, или с карточкой с информаций для врача, или с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в анамнезе):[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом от 88 до 92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.
Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ отмечается острое, однако не критическое заболевание, а также НЕТ риска гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, стабильная, легкая ХОБЛ с минимальными симптомами):
Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com [793]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com [794]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 Oct 24;363:k4169. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30355567?tool=bestpractice.com Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[791]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. https://thorax.bmj.com/content/72/Suppl_1/ii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Рассмотрите интубацию и искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ У маленьких детей или взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100-процентным кислородом (FiO₂) в течение 5 мин.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1
Пациентам на ИВЛ с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com Национальная служба здравоохранения Великобритании пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в усилении.[662]NHS England. Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/Specialty-guide_Adult-critical-care.pdf
Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[663]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com [664]Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020 Apr 16;24(1):154. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02880-z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472?tool=bestpractice.com [665]Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Apr 14 [Epub ahead of print]. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291463?tool=bestpractice.com [666]Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020 Apr 24 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329799?tool=bestpractice.com [667]Rello J, Storti E, Belliato M, et al. Clinical phenotypes of SARS-CoV-2: implications for clinicians and researchers. Eur Respir J. 2020 Apr 27 [Epub ahead of print]. https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/04/20/13993003.01028-2020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32341111?tool=bestpractice.com [668]Tsolaki V, Siempos I, Magira E, et al. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020 Jun 6;24(1):303. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03049-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32505186?tool=bestpractice.com Однако такой подход критикуют.[669]Bos LD, Paulus F, Vlaar APJ, et al. Subphenotyping ARDS in COVID-19 patients: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020 May 12 [Epub ahead of print]. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-376RL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396457?tool=bestpractice.com [670]Jain A, Doyle DJ. Stages or phenotypes? A critical look at COVID-19 pathophysiology. Intensive Care Med. 2020 May 18;:1-2. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06083-6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32425310?tool=bestpractice.com Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[671]Rice TW, Janz DR. In defense of evidence-based medicine for the treatment of COVID-19 ARDS. Ann Am Thorac Soc. 2020 Apr 22 [Epub ahead of print]. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-325IP http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320268?tool=bestpractice.com Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[663]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[672]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print]. http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[673]Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, et al. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020 May 15;24(1):225. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02956-w http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414420?tool=bestpractice.com
Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
У взрослых с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом и гипоксемией несмотря на оптимизированную вентиляцию рассмотрите пробное использование легочных вазодилататоров. Если нет быстрого улучшения оксигенации, ограничьте их использование.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[2]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1 [620]Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. Crit Care Med. 2021 Jan 28 [Epub ahead of print]. https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/Surviving_Sepsis_Campaign_Guidelines_on_the.95371.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555780?tool=bestpractice.com [677]American Thoracic Society. Diagnosis and management of COVID-19 disease. 2020 [internet publication]. https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/covid-19-diagnosis-and-mgmt.pdf [678]Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):518-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102637/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32203711?tool=bestpractice.com ЭКМО не подходит всем пациентам, ее можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[679]NHS England. Clinical guide for extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) for respiratory failure in adults during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Media/Default/About/COVID-19/Specialty-guides/Speciality-Guide-Extra-Corporeal-Membrane-Oxygenation-ECMO-Adult.pdf
Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2021 [internet publication]. https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Расчетный показатель 60-дневной выживаемости пациентов с COVID-19, спасенных благодаря ЭКМО (31%), был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях ЭКМО при тяжелом ОРДС.[680]Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30328-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798468?tool=bestpractice.com
В международном когортном исследовании 1035 пациентов было обнаружено, что расчетная смертность через 90 дней после начала ЭКМО и смертность у лиц, достигших конечной точки в виде смерти или выписки, составляла <40%, что соответствует ранее выявленным показателям выживаемости при острой гипоксемической дыхательной недостаточности.[681]Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet. 2020 Sep 25 [Epub ahead of print]. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32008-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32987008?tool=bestpractice.com
Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[682]Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020 Aug 11 [Epub ahead of print]. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2769429 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32780089?tool=bestpractice.com
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Ведение сепсиса и септического шока у пациентов с COVID-19 выходит за рамки данной темы. Смотреть Complications external link opens in a new windowраздел.