Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)

Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности

omorbiditiesomorbidities:

Острый

легкое течение COVID-19

1-я линия – рассмотрите изоляцию дома

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии или пневмонии) и бессимптомных пациентов следует изолировать для предотвращения передачи вируса.[2]

Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[2][3] Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[552] Место оказания помощи будет зависеть от локальных властей и доступных ресурсов.

Беременные женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[2]

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.

Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

При выборе условий для оказания помощи и уровней наблюдения примите во внимание наличие любых сопутствующих заболеваний.

Список Центров по контролю и профилактике заболеваний США ранее существовавших состояний, которые вызывают или могут повысить риск тяжелого заболевания COVID-19, включает:[190]

Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.

Продолжают появляться данные о риске, связанном с сопутствующими заболеваниями.

Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[275]
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[234]

Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2][190]

Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует, чтобы всем госпитализированным взрослым, независимо от статуса COVID-19, было проведено оценивание слабости с использованием шкалы клинической слабости.[562] Clinical frailty scale external link opens in a new window

Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[583]

Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.

Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.

Командное ведение рекомендовано пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания).[2]

Советуйте пациентам и тем, кто с ними проживает, соблюдать соответствующие меры профилактики распространения инфекции и инфекционного контроля:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts external link opens in a new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) external link opens in a new window

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения: через 10 дней после положительного теста (бессимптомные пациенты); через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств, и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию дома не ранее, чем через 10 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа.[571] Если пациент госпитализирован, рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания средней степени тяжести (смотрите ниже). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период изоляции составляет 10 дней у пациентов с легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[2][3]

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хронической болезнью почек (ХБП) или факторами риска ХБП заболевает в остром состоянии.[659]

ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[660]
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[661]
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]

Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХБП, проверьте функцию почек и обеспечьте регулярное наблюдение.

У пациентов с ХБП:
- Сравните функцию почек с последними доступными результатами
- Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[659][661]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[563] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]

Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья. Избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[2]

Посоветуйте пациентам проветривать помещения (открывать окна или двери), но не применять вентиляторы, поскольку они могут распространить инфекцию.[563]

Обеспечьте базовую психо-социальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии или тревоги.[2]

Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[580]

Поддерживайте пациентов с установленной депрессией

Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.

Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить со своими пациентами стратегии уменьшения стресса и воздействия карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[662]
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers external link opens in a new window
Имеются ограниченные данные о влиянии карантина, обусловленного пандемией COVID-19, на людей с уже существующими психическими заболеваниями, но вполне вероятно, что людям с плохим психическим здоровьем может потребоваться дополнительная поддержка.[359]
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям.[663][664]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – выберите план эскалации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом(экспертное мнение)

Он должен включать:[665]
- Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
- Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[665]

В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.

Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[666] Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[667] Оценки должны соответствовать принципам Закона.[667]
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[666][667]

Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах».[667]

Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[668]
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – антипиретики/анальгетики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2][563] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[669]

Первая линия терапии

парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

парацетамол open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ИЛИ

ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен open_in_new: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

ИЛИ

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

парацетамол

парацетамол open_in_new

парацетамол

ИЛИ

ибупрофен

ибупрофен open_in_new

ибупрофен

Show drug information for a patient with no comorbidities

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – экспериментальные методы лечения

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.

Противовирусная терапия будет иметь больший эффект на ранней стадии заболевания, тогда как иммуносупрессивные/противовоспалительные методы лечения, вероятно, будут иметь больший эффект на более позднем этапе заболевания.[3]

Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.

При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия у пациентов, которые лечатся от COVID-19.[2]

Важным примером этого у пациента, принимающего лекарственные средства от сопутствующей патологии, является использование определенного препарата от COVID-19, который удлиняет интервал QT, когда пациенту уже прописано другое лекарство от сопутствующей патологии, которое также вызывает удлинение интервала QT. Необходима значительная настороженность.

Помня об этом, пересмотрите принимаемые пациентом лекарства и сопутствующие заболевания.

В своем временном руководстве по клиническому ведению COVID-19 ВОЗ выделила следующие важные побочные эффекты некоторых новых методов лечения:[2]
- Лопинавир ритонавир: наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные.
- Ремдесивир: повышение уровня печеночных проб, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь, почечная недостаточность и гипотензия.
- Умифеновир: диарея, тошнота
- Фавипиравир: удлинение интервала QT
- Интерферон бета: гипертермия, рабдомиолиз
- Тоцилизумаб: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головная боль, гипертония, повышение уровня аланинаминотрансферазы, реакции в месте инъекции
- Гидроксихлорохин/хлорохин ± азитромицин: каждый из них может вызывать удлинение интервала QT, а их совместный прием может повысить риск кардиотоксичности.

Следуйте локальным правилам приема лекарств и проконсультируйтесь с более опытными коллегами, прежде чем начинать какие-либо новые методы лечения. Некоторые лекарственные препараты следует использовать только в контексте клинических испытаний.

Рассмотрите побочные эффекты, а также возможные лекарственные взаимодействия в контексте сопутствующих заболеваний и симптомов вашего пациента.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – продолжите назначение ингаляторов пациенту, как это предписано при астме или ХОБЛ

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Руководства нескольких профессиональных респираторных организаций согласны с тем, что пациентам с астмой или ХОБЛ следует рекомендовать продолжать принимать свои ингаляторы в соответствии с назначениями (включая ингаляционные кортикостероиды), независимо от того, есть ли у них COVID-19.[670][671][672][673][674]

До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[674]
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[674]
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[675] Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[673]

Пациенты, находящиеся на лечении дома или в больнице с острым течением заболевания, могут забыть рассказать вам о своих ингаляторах, назначенных для лечения ХОБЛ или астмы. Не забудьте проверить это и при необходимости назначить их.

Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.

Другие назначенные препараты

Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[670][673][676]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[676]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – обеспечить наличие плана на случай любого обострения астмы

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Если ваш пациент с COVID-19 лечится дома, посоветуйте ему следовать индивидуальному плану действий, если он считает, что у него обострение астмы, и обратиться за медицинской помощью.

Исходя из данных, доступных на сегодняшний день, Респираторное общество первичной медико-санитарной помощи Великобритании (PCRS) считает, что риск неадекватного лечения обострения астмы, вероятно, будет выше, чем риск COVID-19 у большинства людей, страдающих астмой.[677]
- PCRS рекомендует придерживаться установленных рекомендаций при обострении астмы и назначать пероральные кортикостероиды, как показано при обострениях астмы.[674][677][678]
Обеспечьте меры безопасности на случай, если состояние пациента не улучшится или ситуация изменится.[677]

Practical tip

Обострение астмы и COVID-19 бывает трудно дифференцировать клинически, кроме того, они могут развиваться одновременно. Кашель и одышка – признаки обоих состояний; впрочем, дополнительные симптомы, такие как лихорадка, усталость и изменение вкуса или запаха, с большей вероятностью указывают на COVID-19.[671] Посоветуйте пациенту с подтвержденным COVID-19 при ухудшении симптомов обратиться за медицинской помощью.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – обеспечить наличие плана на случай любого обострения ХОБЛ

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента. Если ваш пациент пребывает дома, убедитесь, что он знает, как обратиться за медицинской помощью.

Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[670][672][674][679]
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – сопоставьте риски с преимуществами назначенных сердечно-сосудистых или почечных препаратов

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения рекомендует не отменять прием антигипертензивных препаратов в плановом порядке у пациентов с COVID-19, но может потребоваться корректирование в зависимости от клинического состояния пациента, особенно его артериального давления и функции почек.[2]

Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[317]
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[318][319][320][680]

Британская ассоциация почек и Британское сердечно-сосудистое общество рекомендуют следовать стандартным текущим рекомендациям для пациентов с любыми интеркуррентными острыми заболеваниями при сопоставлении пользы и риска этих препаратов у пациентов с подозрением на COVID-19.[320][680][681] К ним относятся:

Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.

Рассмотрите возможность расчета оценивания слабости, поскольку пациенты с более высокими показателями слабости могут с большей вероятностью получить вред, связанный с приемом лекарств, в случае острого недомогания (экспертное мнение) .

Рассмотрите преимущество в сравнении с риском отмены других лекарств, связанных с повышенным риском развития острого повреждения почек во время сопутствующих заболеваний, например другие антигипертензивные препараты и диуретики.

Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.

Пациенты, которые самостоятельно справляются со своей сердечной недостаточностью во внебольничных условиях, могут пожелать снизить дозу диуретика во время интеркуррентного заболевания, которое может привести к обезвоживанию (экспертное мнение).

Обратитесь за советом к кардиологу или нефрологу пациента, если у него сложные состояния (например, при заместительной почечной терапии либо иммуносупрессивной терапии).

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Если пациент с сахарным диабетом заболевает дома COVID-19 легкой степени, посоветуйте ему соблюдать правила больничного и обратиться за медицинской помощью.[682]

Несмотря на ограниченные данные в пользу этой ситуации, самостоятельное ведение диабета, как правило, все еще следует стандартным правилам больничного листа.[683]

Practical tip

Убедитесь, что у вашего пациента есть достаточные запасы лекарственных средств от диабета и оборудования для наблюдения уровня глюкозы крови. Если у вашего пациента диабет 1-го типа, убедитесь, что у него также есть кетонометр и кетоновые полоски.

Посоветуйте пациентам соблюдать правила больничного, установленные их лечащим врачом или соответствующей национальной или региональной профессиональной диабетической организацией.[684][685][686][687][688][689]

Ключевые положения охватывают:[685][686]

Будьте на связи с семейным врачом
Более тщательно следите за уровнем глюкозы крови
Пейте жидкость без сахара, чтобы предотвратить обезвоживание, поскольку это может способствовать быстрому прогрессированию до:
- Гипергликемия
- Диабетический кетоацидоз
Продолжайте употреблять углеводы (например, со сладкими жидкостями, если вы не можете есть или у вас рвота)
Отдыхайте и избегайте физических упражнений, требующих усилий
Понимайте, на каком этапе следует обращаться за медицинской помощью (например, уровень глюкозы в крови остается выше, чем обычно, они плохо себя чувствуют и состояние не улучшается, они не уверены, как управлять своим состоянием самостоятельно).

Посоветуйте пациенту с диабетом обратиться за неотложной медицинской помощью, если он не может принимать никакую жидкость и не может контролировать уровень глюкозы в крови.

Practical tip

Помните, что уровень глюкозы в крови может повышаться во время болезни, даже когда вы не едите. Люди, которые болеют COVID-19, имеют еще больший риск развития гипергликемии с кетоновыми телами, даже если у них диабет 2-го типа.[690]

Людей с сахарным диабетом 1типа

В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 1-го типа осознают необходимость:[686]

Контролируйте уровень глюкозы в крови не реже, чем каждые 4–6 часов
Проверьте их кровь на кетоны и поймите, что означают эти уровни и какие действия необходимы
Никогда не прекращайте введение инсулина и при необходимости корректируйте дозу.

Повышение дозы инсулина необходимо, даже если пациент не ест или у него рвота, если уровень глюкозы в крови >11 ммоль/л (>198 мг/дл).

Обратитесь к местным протоколам для получения подробных пошаговых инструкций по дозированию инсулина и частоте наблюдения уровня глюкозы и кетонов в крови.

Если пациент с диабетом 1-го типа, как правило, принимает ингибитор натрия глюкозы котранспортера-2 (SGLT-2) (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), большинство связанных с COVID консенсусных документов рекомендуют приостановить их прием во время острой фазы болезни.[691]

Порекомендуйте пациенту проверить кровь на кетоны, даже если уровень глюкозы в крови не повышен.[690]
Пациенты, принимающие ингибиторы SGLT-2, подвержены риску эугликемического кетоацидоза.[692][693] Им следует сдавать анализ крови на кетоны даже после прекращения приема ингибитора SGLT-2.

Людей с сахарным диабетом 2 типа

Инфекция COVID-19 увеличивает инсулинорезистентность и снижает секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Это может ускорить развитие ДКА у людей с диабетом 2-го типа и даже у людей без диабета.

В дополнение к общим пунктам, изложенным выше, убедитесь, что пациенты с диабетом 2-го типа осознают необходимость:

Обратитесь к семейному врачу, чтобы узнать, нужно ли корректировать лечение диабета.
- Пациенты с диабетом 2-го типа, получающие инсулин, должны контролировать уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день и как правило, продолжать прием инсулина, хотя может потребоваться корректирование дозы (экспертное мнение). .
- Пациентам, которые обычно принимают ингибитор SGLT-2 (например, дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин), в большинстве консенсусных документов относительно COVID-19 рекомендовано прекратить прием этого лекарства во время острой фазы заболевания.[691] Они подвержены риску эугликемического кетоацидоза в случае приема ингибиторов SGLT-2 и должны проверять наличие кетонов в крови даже после прекращения приема лекарственного средства.[692][693][694] Это может быть обусловлено тем, что пациент не знаком с этим, поэтому организуйте срочное проведение .[694]
- Пациентам, которые обычно принимают метформин в большинстве связанных с COVID консенсусных документах также рекомендовано отменить этот препарат во время острой фазы болезни.[691] В этой ситуации метформин увеличивает риск лактоацидоза.
- Имейте в виду, что отказ от приема лекарств от диабета, таких как ингибиторы SGLT-2 или метформин, может привести к гипергликемии, поэтому пациентам следует обратиться за консультацией к диабетологу, чтобы узнать, могут ли потребоваться дальнейшие действия (экспертное мнение) .
- Пациентам, которые обычно принимают гликлазид, может потребоваться уменьшить или пропустить дозу, если они не едят и не пьют, чтобы избежать гипогликемии в ночное время (экспертное мнение). С другой стороны, во время болезни у некоторых пациентов может развиться гипергликемия, поэтому может потребоваться временное увеличение дозы.[694] Наблюдение уровня глюкозы в крови для принятия этих решений имеет решающее значение.

В правилах больничного некоторых диабетических организаций также рекомендовано прекращать прием агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) (например, дулаглутида, эксенатида, лираглутида, ликсисенатида).[695] В других руководствах рекомендовано тщательное наблюдение пациентов, принимающих агонисты GLP-1, из-за серьезных побочных эффектов, связанных с обезвоживанием.[696]

Practical tip

Проверьте кетоны крови, поскольку измерение кетонов в моче может быть ненадежным.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

COVID-19 средней степени тяжести

1-я линия – рассмотрите изоляцию дома или госпитализацию

Пациентов с подозреваемым или подтвержденным заболеванием средней тяжести (клинические признаки пневмонии, но без признаков тяжелой пневмонии) следует изолировать для ограничения передачи вируса.[2]

Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. У пациентов низкого риска можно рассмотреть изоляцию дома с телемедициной или удаленными визитами, если они необходимы. Пациентов с высоким риском ухудшения и беременных женщин лечите в медицинских учреждениях.[2][3]

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.

Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.

Продолжают появляться данные о риске, связанном с сопутствующими заболеваниями.

Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[275]
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[234]

Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2][190]

Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[583]

Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.

Командное ведение рекомендовано пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания).[2]

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля. Рекомендуйте пациентам на изоляции дома и членам их семей соблюдать надлежащие меры инфекционного контроля:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts external link opens in a new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) external link opens in a new window

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2][581] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после появления первых симптомов и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 10 дней (у лиц без выраженного ослабления иммунитета) или 20 дней (у лиц со значительно ослабленным иммунитетом) после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] В случае изоляции пациента дома рекомендации CDC о прекращении изоляции такие же, как и в случае заболевания легкой степени (см. выше). Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов и 10 дней у пациентов с более легким заболеванием, которые получают лечение вне больницы.[572]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет выявления признаков и симптомов прогрессирования заболевания. Если пациента ведут дома, то консультируйте его относительно признаков и симптомов ухудшения или осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке). Если пациент лечится в условиях стационара, тщательно наблюдайте за пациентом на предмет признаков клинического ухудшения с помощью медицинской шкалы раннего предупреждения (например, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей помощи.[2]

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[660]
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[661]
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]

У пациентов с ХБП:
- Сравните функцию почек с последними доступными результатами
- Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[659][661]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение

Поддержание оптимального жидкостного статуса имеет решающее значение, но у всех пациентов с COVID-19 этого бывает трудно достичь.[661] Обратитесь за советом к более опытному доктору, особенно относительно сложных пациентов, например, с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП).[661]

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[661]
- Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
- Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
- Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[697]
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).

Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.

Поддерживайте пациентов с установленной депрессией

Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить со своими пациентами стратегии уменьшения стресса и воздействия карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[662]
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers external link opens in a new window
Имеются ограниченные данные о влиянии карантина, обусловленного пандемией COVID-19, на людей с уже существующими психическими заболеваниями, но вполне вероятно, что людям с плохим психическим здоровьем может потребоваться дополнительная поддержка.[359]
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям.[663][664]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – выберите план эскалации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Он должен включать:[665]
- Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
- Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[665]

Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[666] Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[667] Оценки должны соответствовать принципам Закона.[667]
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[666][667]

Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[668]
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[669]

Первая линия терапии

ИЛИ

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

ИЛИ

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

парацетамол

парацетамол open_in_new

парацетамол

ИЛИ

ибупрофен

ибупрофен open_in_new

ибупрофен

Show drug information for a patient with no comorbidities

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – экспериментальные методы лечения

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.

Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.

При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.

Важным примером этого у пациента, принимающего лекарственные средства от сопутствующей патологии, является использование определенного препарата от COVID-19, который удлиняет интервал QT, когда пациенту уже прописано другое лекарство от сопутствующей патологии, которое также вызывает удлинение интервала QT. Необходима значительная настороженность.

Помня об этом, пересмотрите принимаемые пациентом лекарства и сопутствующие заболевания.

В своем временном руководстве по клиническому ведению COVID-19 ВОЗ выделила следующие важные побочные эффекты некоторых новых методов лечения:[2]
- Лопинавир ритонавир: наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные.
- Ремдесивир: повышение уровня печеночных проб, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь, почечная недостаточность и гипотензия.
- Умифеновир: диарея, тошнота
- Фавипиравир: удлинение интервала QT
- Интерферон бета: гипертермия, рабдомиолиз
- Тоцилизумаб: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головная боль, гипертония, повышение уровня аланинаминотрансферазы, реакции в месте инъекции
- Гидроксихлорохин/хлорохин ± азитромицин: каждый из них может вызывать удлинение интервала QT, а их совместный прием может повысить риск кардиотоксичности.

Рассмотрите побочные эффекты, а также возможные лекарственные взаимодействия в контексте сопутствующих заболеваний и симптомов вашего пациента.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – продолжите назначение ингаляторов пациенту, как это предписано при астме или ХОБЛ

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[674]
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[674]
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[675] Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[673]

Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.

Другие назначенные препараты

Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[670][673][676]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[676]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – сопоставьте риски с преимуществами назначенных сердечно-сосудистых или почечных препаратов

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[317]
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[318][319][320][680]

Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.

Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

– исходная оценка неврологического статуса

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

При первой возможности проведите базовую неврологическую оценку пациентов, перенесших инсульт в анамнезе и поступивших в больницу с острым заболеванием, включая COVID-19.

Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[698][699] Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
- Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[700]

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, госпитализированным пациентам с COVID-19 требуется тщательное наблюдение на признаки клинического ухудшения, в том числе признаки или симптомы инсульта.[2]

Одним из отмеченных неврологических проявлений, связанных с COVID-19, является инсульт.[2]

– исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Выполняйте исходную когнитивную оценку при первой возможности у всех пациентов, госпитализированных с острым состоянием и с деменцией в анамнезе. Соберите сопутствующий анамнез, побеседовав с членами семьи, друзьями или ухаживающими лицами.[701]

Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[701]
- Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[702] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.

Выполните оценку на предмет делирия, если у пациента с деменцией отмечается острое заболевание.[703]Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, у пациентов с COVID-19 оценку на предмет делирия следует выполнять согласно стандартным протоколам.[2]

У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[704][705]
Следует различать делирий и деменцию.[706][707]
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
- Тест 4-AT.[705][708][709]
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[710]

У людей с деменцией с острым состоянием следует рассматривать следующие действия в рамках многокомпонентного лечения для снижения риска делирия во время госпитализации:[705][711]

Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.

Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[705]

Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[711]

Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.



Больше информации: Исследования

Первоначальные исследования у пациента с делирием

Если у пациента отмечают делирий, следует выполнить проверку на предмет угрожающих жизни причин и назначить соответствующее лечение[705]

Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.

К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):

Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки

В зависимости от конкретных клинических результатов, могут потребоваться специализированные нестандартные исследования, такие как КТ головы. Обсудите этот вопрос с заведующим отделением.[705]

Выполните проверку на предмет любых возможных обратимых причин делирия и назначьте соответствующее лечение.[703] К ним относят:

Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
- Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
- Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.

Лечение пациента с делирием

Изначально пациентов с делирием следует по возможности лечить немедикаментозными методами, согласно рекомендациям по лечению делирия вне контекста COVID-19.[2][703]

Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.

В случаях, когда немедикаментозные методы неэффективны и у пациента отмечают дистресс или он представляет риск для себя и окружающих, можно рассмотреть возможность краткосрочной (часто требуется лишь 1–2 дня) терапии нейролептиками или седативными препаратами, но только в крайнем случае. Любой новый нейролептик, назначенный с этой целью, следует регулярно пересматривать и прекратить его прием при первой возможности (согласно мнению экспертов).

Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[711]
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[703]
- Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[563]
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[705] Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[703] Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные препараты (не внутривенные).[2]

Предоставьте информацию членам семьи или ухаживающим лицам, чтобы они понимали, что происходит и как они могут организовать совместную работу с клинической командой, чтобы помочь пациенту вернуться к обычной жизни.[705] Предоставьте доступные местные информационные ресурсы.[711]



Доказательные данные: риски и безопасная отмена нейролептика у людей старшего возраста

Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.

Краткосрочная терапия нейролептиками может иногда требоваться людям с деменцией для обеспечения безопасного лечения. Впрочем, нейролептики обладают различными нежелательными явлениями у пожилых людей и ассоциируются с повышенным риском смерти у людей с деменцией.

В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[712]
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[713]
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[714]

При отсутствии ответа у пациентов с делирием на первоначальное лечение в течение 48 часов, следует обратиться к врачу, обладающему квалификацией и опытом в области диагностики делирия для подтверждения диагноза и плана лечения (согласно мнению экспертов).

Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[703][705]

– обеспечить контроль для выявления возможного обострения астмы во время госпитализации пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Practical tip

Следует осуществлять контроль на предмет усугубления симптомов со стороны дыхательной системы, а также помнить о том, что такие симптомы могут указывать на то, что у пациента с сопутствующей астмой развилось тяжелое обострение астмы.

Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[678][715]
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
- Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.

Practical tip

В настоящее время отмечают различия во мнениях организаций в разных странах о том, является ли применение небулайзеров процедурой, приводящей к образованию аэрозоля, что требует использования специальных средств индивидуальной защиты.[670][676] Следуйте локальным рекомендациям и протоколам. Следует оценить клиническую целесообразность использования дозированных ингаляторов со спейсерами в качестве альтернативного механизма доставки.[716]

– обеспечить контроль для выявления возможного обострения ХОБЛ во время госпитализации пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

При подозрении на обострение ХОБЛ у пациента с COVID-19 и предшествующим ХОБЛ следуйте индивидуальному плану действий в рамках лечения пациента.

Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[670][672][674][679]
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.

Practical tip

При использовании небулайзера терапию бронходилататором через небулайзер следует проводить лишь в течение 24–48 часов, затем пациента необходимо вновь перевести на обычный(е) ингалятор(ы).

Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.

Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.

– контролируйте и корректируйте уровень глюкозы крови во время госпитализации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Проводите контроль уровней глюкозы крови не реже, чем четыре раза в сутки (до еды и перед сном, если пациент ест) у всех пациентов в тяжелом состоянии, страдающих сахарным диабетом.[717]

Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.

Единого мнения относительно целевых уровней глюкозы крови у людей с сахарным диабетом, находящихся в стационаре в тяжелом состоянии, нет.

Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл), приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[718] Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[718]
- Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[719]
- Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[696]
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[717]

Данные о контроле глюкозы крови и ее взаимосвязи с исходом у пациентов с COVID-19 по-прежнему ограничены.[691]

Гипергликемия во время госпитализации

При лечении гипергликемии следует избегать диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), которые требуют неотложной медицинской помощи.

Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
- Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[691]
- Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
- Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[690]
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[720]
- Кортикостероиды (например, дексаметазон)
- Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
- Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
- Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
- Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
- Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
- Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения) Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
- Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), в зависимости от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[719][721]
- Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[719]

Practical tip

Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.

Гипогликемия во время госпитализации

Контролируйте уровень глюкозы крови и корректируйте медикаментозную терапию, в зависимости от состояния пациента и времени приема пищи в больнице, с целью снижения риска эпизодов гипогликемии.

У 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[722]

Причины гипогликемии:[723]

Выздоровление после острого заболевания
- Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[719]
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении лежа на животе.[719]
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[719]
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.

Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией или вызывать ее (например, гидроксихлорохин). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.

Следует помнить о том, что гипогликемия как нежелательное явление в случае приема препаратов сульфонилмочевины (например, глибенкламида, гликлазида, глимепирида, глипизида) развивается с большей вероятностью, если прием пищи пропущен или дозы слишком высоки.

В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
- Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
- Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).

Practical tip

Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[722]

Выполняйте активное лечение гипогликемии, если уровень глюкозы крови опускается ниже 4 ммоль/л (72 мг/дл).[723] Следуйте протоколу больницы. Согласно рекомендациям JBDS-IP:[723]

Выполните повторный анализ глюкозы крови через 15 минут для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.

Следуйте локальным протоколам и рекомендациям по самоконтролю уровня глюкозы крови пациентами в больнице.

Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[691]

– проверяйте ступни пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Проверяйте ступни всех взрослых с сахарным диабетом при поступлении в больницу и в случае ухудшения состояния.[724] Эта рекомендация по-прежнему действует для взрослых пациентов с сахарным диабетом, госпитализированных в больницу с COVID-19.[690]

Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить. Это может быть причиной острого заболевания (например, пациент с сепсисом или эндокардитом, когда первоначальным очагом инфекции выступает поражение стопы).

Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.

Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[725]
- Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления пролежней. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.

Младший медицинский персонал или же медицинские сестры должны ежедневно проверять пятки на предмет признаков пролежней.

Единого мнения о том, следует ли пациентам с сахарным диабетом компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.

– оценка психического состояния

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Выполните медицинское обследование, если это позволяет клиническая ситуация и пациент может отвечать(на основании мнения экспертов).

Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9.[726]
- Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
- Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
- Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
По-прежнему появляются данные о психиатрическом воздействии COVID-19; интересно отметить, что другие тяжелые коронавирусные инфекции (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и ближневосточный респираторный синдром [MERS]) ассоциируются с плохим настроением как в острой фазе заболевания, так и во время последующего наблюдения.[727][728]
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[729]

– пересмотрите текущее лечение депрессии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения рекомендует учитывать возможные нежелательные явления и лекарственные взаимодействия при лечении пациентов с COVID-19.[2] Принимая это во внимание, по возможности спрашивайте пациента, какие препараты он принимает для лечения депрессии. Также можно просмотреть соответствующие записи в медицинской карте (при ее наличии).

Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет(согласно мнению экспертов).
- При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[730]
- Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[731]
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
- Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
- Изменения дозы в недавнем прошлом
- Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
- Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
- Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
- Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[730][732] Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
- Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[2]

Practical tip

Следует помнить о том, что прекращение курения или переход с курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[733][734][735][736] Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.

При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.
- С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.
- Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
- Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
- Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
- Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[737]
  - Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
- Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.

Этот перечень нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами-психиатрами и/или фармацевтом.

По возможности спросите пациента о немедикаментозном лечении депрессии и проверьте уровень поддержки в обществе.

К нему могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.

– рассмотрите возможность направления к психиатрам

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите возможность направления в психиатрическую группу/службу всех пациентов с диагностированной или предполагаемой депрессией, госпитализированных с острым состоянием.[738][739]

Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.

COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[2]



Доказательные данные: Депрессия и приверженность к лечению.

Сопутствующая депрессия связана с недостаточным выполнением рекомендованной физиотерапии, от препаратов до реабилитации.[740]

Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[731][741][742]
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[743]

– принимайте меры по борьбе с никотиновой зависимостью у курящих

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите возможность назначения никотиновой заместительной терапии у пациентов, которые сейчас курят, госпитализированных с острым состоянием. Это не зависит от намерения бросить курить. Впрочем, в связи с повышенным риском тяжелого COVID-19 при курении табака, помимо известных угроз, Всемирная организация здравоохранения рекомендует бросить курить.[269][744][745]

Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
- Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
- Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
- Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
- Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.

Practical tip

Следует помнить о том, что переход от курения табака на альтернативные решения (в том числе никотиновую заместительную терапию) может привести к изменению концентрации в плазме крови любого психотропного препарата, который может принимать пациент (например, для лечения депрессии). Это объясняют тем, что никотиновая заместительная терапия не влияет на активность печеночных ферментов, в отличие от курения табака.[733] Проконсультируйтесь со специалистом, чтобы определить, нужно ли корректирование дозы психотропного препарата.

тяжелое течение COVID-19

1-я линия – госпитализация

Пациенты с подозреваемым или подтвержденным тяжелым заболеванием с риском быстрого клинического ухудшения должны быть госпитализированы в надлежащее заведение под наблюдением команды специалистов. Тяжелое заболевание у взрослых определяется как наличие клинических признаков пневмонии плюс не менее 1 из следующего: частота дыхания >30 вдохов в минуту, тяжелая респираторная недостаточность или SpO₂ <90% при дыхании комнатным воздухом. Тяжелое заболевание у детей определяют как наличие клинических признаков пневмонии плюс по крайней мере одно из следующего: центральный цианоз или SpO₂ <90%, тяжелая респираторная недостаточность, общие тревожные признаки (невозможность грудного вскармливания или питья, апатичность или отсутствие сознания либо судороги), или учащенное дыхание (<2 месяцев: ≥60 вдохов в минуту; 2–11 месяцев: ≥50 вдохов в минуту; 1–5 лет: ≥40 вдохов в минуту).[2]

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.

Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.

Оцените всех взрослых на предмет плохого общего состояния при поступлении в больницу, независимо от возраста и статуса COVID-19, используя Клиническую шкалу слабости (CFS). Clinical frailty scale external link opens in a new window Вовлекайте бригады интенсивной терапии в дискуссию о приеме в отделение интенсивной терапии.[562] Большое обсервационное исследование показало, что результаты заболевания лучше прогнозируются путем оценки общей слабости, чем с помощью возраста или сопутствующих заболеваний; слабость (оценка по шкале CFS 5-8) была связана с большей продолжительностью госпитализации, эти последствия ухудшались с усилением слабости после стандартизации по возрасту и сопутствующим заболеваниям.[583]

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Хроническое заболевание почек
ХОБЛ
ИБС
Сердечная недостаточность
Сахарный диабет 1-го и 2-го типа
Астма (от умеренной степени тяжести до тяжелой)
Инсульт
Артериальная гипертензия
Деменция.

Продолжают появляться данные о риске, связанном с сопутствующими заболеваниями.

Управление национальной статистики сообщило, что наиболее распространенным ранее существовавшим заболеванием у людей, умерших от COVID-19 в Англии и Уэльсе в период с марта по июнь 2020 года, была деменция.[275]
Большое когортное исследование, проведенное в Англии, показало, что риск смерти был выше у людей с диабетом 1-го типа по сравнению с диабетом 2-го типа, когда риск корректировался с учетом демографических факторов и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.[234]

Люди старшего возраста имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[2][190]

Одно большое наблюдательное когортное исследование показало, что уровень слабости может быть лучшим предиктором риска смертности у госпитализированных пациентов, чем даже возраст и наличие сопутствующих заболеваний.[583]

Для получения более подробной информации смотрите раздел Прогноз.

Командное ведение рекомендовано пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания).[2]

Исходная оценка неврологического статуса

Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[698][699] Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
- Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[700]

Одним из отмеченных неврологических проявлений, связанных с COVID-19, является инсульт.[2]

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Беременных женщин должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушеров, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии, а также по необходимой психологической и акушерской поддержке и поддержке психического здоровья. Рекомендован ориентированный на женщину, уважительный и квалифицированный подход к уходу.[2] При возникновении гипоксии у матери, для оценки зрелости плода, прогрессирования заболевания и лучших вариантов родоразрешения, нужно как можно быстрее организовать мультидисциплинарную команду.[644]

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – выберите план эскалации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Он должен включать:[665]
- Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
- Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[665]

Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[666] Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[667] Оценки должны соответствовать принципам Закона.[667]
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[666][667]

Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[668]
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – рассмотрите оксигенотерапию

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Начинайте оксигенотерапию всем пациентам немедленно при наличии тревожных признаков (то есть в случае затрудненного или отсутствующего дыхания, тяжелого респираторного дистресса, центрального цианоза, шока, комы и/или судорог) либо при отсутствии тревожных признаков но с SpO₂ <90%.[2][3]

Целевая SpO₂ составляет ≥94% при интенсивной терапии у взрослых и детей с тревожными признаками, которые требуют неотложного обеспечения проходимости дыхательных путей и оксигенотерапии. Если пациент стабилен, целевым показателем является SpO₂% > 90 у детей и не беременных и ≥92–95% у беременных женщин. Носовые канюли более предпочтительны у маленьких детей.[2] Некоторые рекомендации рекомендуют поддерживать SpO₂ не выше 96%.[585]

В некоторых центрах могут рекомендовать другие целевые показатели SpO₂ с целью поддержки приоритетности потока кислорода для наиболее тяжело больных пациентов в больнице. Например, Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует целевой показатель в диапазоне 92–95% (или 90–94% при условии клинической картины).[586]

Рассмотрите техники позиционирования (например, положение сидя с поддержкой, положение на животе) и контроль клиренса дыхательных путей с целью улучшения клиренса секрета у взрослых.[2] Усилить доставку кислорода можно с помощью плотных масок и положением лежа на животе.[587] Рассмотрите пробную позицию на животе в состоянии пробуждения с целью улучшения оксигенации у пациентов с устойчивой гипоксемией несмотря на повышенные потребности в дополнительном кислороде у тех, кому интубация не показана по другим причинам.[3] Раннее самостоятельное перевертывание не интубированных пациентов в сознании в положение на живот показало улучшение сатурации кислородом и может отсрочить или снизить потребность в интенсивной терапии.[588][589][590][591][592]

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет признаков прогрессирующей острой гипоксической дыхательной недостаточности.[2][3]

Оксигенотерапия у пациентов с астмой

Если у пациента отмечается стабильная астма, следуйте рекомендациям руководств по целевым значениям насыщения кислородом для текущего острого состояния (то есть COVID-19).[746]

Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой с любым острым заболеванием.[746] Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.

Если COVID-19 вызывает тяжелое обострение астмы у пациента, согласно современным представлениям, необходимо следовать стандартным рекомендациям руководств по лечению тяжелого обострения астмы у взрослых.[678][715]

Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[678] Срочно требуется интенсивная терапия.[678]

Оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ

Если у вашего пациента с сопутствующей ХОБЛ можно усилить терапию, рассмотрите возможность вентиляционной поддержки в следующих случаях:

Тяжелая гипоксемия (PaO₂ <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO₂ >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[746]
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).

Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ развивается дыхательная недостаточность 2-го типа, при этом было установлено, что у него невозможно выполнить полное расширение лечения с госпитализацией в отделение интенсивной терапии:

Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.

Practical tip

Проявляйте осторожность при назначении оксигенотерапиипациентам с риском развития дыхательной недостаточности 2-го типа с COVID-19, как и пациентам с любым другим острым заболеванием. Кислородотерапия у таких пациентов практически всегда требует контроля. Следовательно, высокопоточная назальная оксигенотерапия (HFNO) таким пациентам не подходит. HFNO можно рассматривать у пациентов без риска развития дыхательной недостаточности 2-го типа, однако с тяжелой гипоксемией. Следует помнить, что такое лечение может назначать руководитель, принимающий решение, и его можно применять только при тщательном наблюдении и повторном измерении газового состава артериальной крови(согласно мнению экспертов).

Измеряйте насыщение кислородом в покое и помните о дополнительных факторах, которые необходимо учитывать при назначении кислородотерапии у пациентов с ХОБЛ с гипоксемией.

Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[746]
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[746]

Согласно рекомендациям Британского торакального общества, необходимо придерживаться стандартных протоколов при лечении пациентов, госпитализированных с COVID-19, которые также страдают ХОБЛ и имеют признаки острой или хронической дыхательной недостаточности 2-го типа (подробнее смотрите разделы ниже).[747]

Если пациент с сопутствующей ХОБЛ находится в критическом состоянии (таком как шок, сепсис, обширная травма головы, эпилептический статус, анафилаксия, обширная травма) и ему необходимы высокие уровни кислорода:

Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[746][748][749] Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[746]

Если у пациента с сопутствующей ХОБЛ наблюдают острое заболевание, однако не критическое состояние, а также риск гиперкапнической недостаточности (включая пациентов с умеренной или тяжелой ХОБЛ, в частности, получающих долгосрочную оксигенотерапию, или с карточкой с информаций для врача, или с гиперкапнической дыхательной недостаточностью в анамнезе):[746]

Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом 88–92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.

Если у пациента с сопутствующим ХОБЛ отмечается острое, однако не критическое заболевание, а также НЕТ риска гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, стабильная, легкая ХОБЛ с минимальными симптомами):

Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
- BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[746][748][749] Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[746]
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[746]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Жидкости и электролиты: у взрослых и детей без тканевой гипоперфузии и реакции ответа на жидкость применяйте инфузионную терапию с осторожностью, поскольку агрессивная инфузионная терапия может ухудшить оксигенацию.[2] Корректируйте любые электролитные или метаболические отклонения, в частности гипергликемию либо метаболический ацидоз, согласно локальным протоколам.[593]

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее управление

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или хронической болезнью почек (ХБП) бывает трудно выполнить оценивание на предмет гипотензии, низкой перфузии органов и шока.

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП бывает трудно выполнить оценивание на предмет гиповолемии.[750]
Выполните оценку:[661]
- Пульс
- Артериальное давление
- На предмет постуральной гипотензии
- Периферической перфузии
- Наполнения капилляров
- Давления в яремной вене
- На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД). САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст.(согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХБП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация.
- Выполните повторную оценку после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.

Кашель: рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, сначала применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года). У некоторых пациентов, при условии отсутствия противопоказаний, можно рассмотреть кратковременное использование супрессантов кашля (например, если кашель сильно беспокоит пациента).[563] В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[579]

Одышка: поддерживайте прохладную температуру в комнате, поощряйте пациента к расслаблению, выполнению дыхательных упражнений и изменений положения тела. Идентифицируйте и лечите любые обратимые причины одышки (например, отек легких). Если возможно, назначьте пробную кислородную терапию. Пациентам с умеренной или тяжелой одышкой или пациентам в состоянии стресса назначьте сочетание опиоида и бензодиазепина.[563]

Тревожность, делирий и возбуждение: определите и лечите любую фоновую или обратимую причины (например, предложите успокоение, лечите гипоксию, корректируйте метаболические и эндокринные нарушения, возьмитесь за коинфекции, старайтесь минимизировать использование лекарственных средств, которые могут вызвать ухудшение делирия, лечите абстинентный синдром, поддерживайте нормальные циклы сна, лечите боль или одышку).[2][563] С целью лечения тревожности или возбуждения при отсутствии эффекта от других мероприятий назначайте бензодиазепины. Для лечения делирия назначьте галоперидол или фенотиазин.[563] Низкие дозы галоперидола (или другого антипсихотика) можно назначать по поводу возбуждения.[2] Нефармакологические методы лечения, где это возможно, остаются основой лечения делирия, однако ключевым является предотвращение этого состояния.[594]

Исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом

Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[701]
- Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[702] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.

У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[704][705]
Следует различать делирий и деменцию.[706] Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[707]
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
- Тест 4-AT.[705][708][709]
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[710]

Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.

Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[705]

Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[711]

Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.



Больше информации: Исследования

Первоначальные исследования у пациента с делирием

Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.

К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):

Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки

Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
- Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
- Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.

Лечение пациента с делирием

Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.

Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[711]
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[703]
- Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[563]
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[705] Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[703] Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные препараты (не внутривенные).[2]



Доказательные данные: риски и безопасная отмена нейролептика у людей старшего возраста

Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.

В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[712]
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[713]
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[714]

Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[703][705]

Уход за полостью рта: важная часть общего ухода за госпитализированными пациентами, находящимися на ИВЛ или без ИВЛ, а также с теми, кто получает лечение с уменьшением доз или пожизненный уход.[595]

Симптомы со стороны психического здоровья: всем пациентам обеспечьте базовое психическое здоровье и психологическую поддержку, должным образом лечите любые симптомы бессонницы или депрессии.[2]

Оценка психического состояния

Оценка психического состояния – один из основных и часто используемых клинических инструментов в практике психиатра, который помогает в диагностике и в определении направления последующего лечения. Одним из доменов оценивания является настроение.
Рассмотрите возможность оценки депрессии, используя опросник PHQ-9.[726]
- Этот опросник применяют самостоятельно и занимает менее 3-х минут.
- Результаты указывают на тяжесть депрессивных симптомов.
- Показатель 5 или выше указывает на необходимость обращения за консультацией к психиатру (согласно мнению экспертов).
По-прежнему появляются данные о психиатрическом воздействии COVID-19; интересно отметить, что другие тяжелые коронавирусные инфекции (тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и ближневосточный респираторный синдром [MERS]) ассоциируются с плохим настроением как в острой фазе заболевания, так и во время последующего наблюдения.[727][728]
Следует рассмотреть другие факторы, которые могут влиять на психическое состояние пациента (например, воздействие любых запрещенных наркотиков или же алкоголя).[729]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – проверьте уровень глюкозы крови при госпитализации и изучите противодиабетические препараты, которые принимает пациент (НИКОГДА не прекращайте введение инсулина у людей с сахарным диабетом 1-го типа)

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Practical tip

Свяжитесь со специалистом Вашей клиники по лечению сахарного диабета, чтобы проконсультироваться относительно лечения пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом.

Никогда не прекращайте прием базального инсулина (длительного действия/фонового [например, детермира, гларгина или деглюдека]) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с острым заболеванием, в том числе COVID-19.[696][751]

Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[751]

В целом все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, получающие базальный инсулин, должны продолжать его прием, однако так происходит не всегда, поэтому необходимо проконсультироваться с руководителем и/или группой специалистов по лечению сахарного диабета (согласно мнению экспертов).

Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[690][696]

Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.

При госпитализации выполните проверку следующих показателей:[690]

Глюкоза крови, у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).

Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[690]

Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л (≥54 мг/дл) и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л (<270 мг/дл).

Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация и Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов рекомендуют использовать различные критерии для диагностики ДКА, которые отличаются от вышеописанных.[752]

Practical tip

При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы в сыворотке может не быть значительно повышен.

Диагноз ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние) весьма вероятен при наличии:[690]

Глюкоза крови ≥30 ммоль/л и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.

Следует отметить, что Американская диабетическая ассоциация рекомендует использовать различные критерии для диагностики ГГС, которые отличаются от вышеописанных.[752]

Свяжитесь со специалистами по лечению сахарного диабета и следуйте местным рекомендациям по лечению ДКА или ГГС у пациентов с COVID-19, или при подозрении на сочетанный ДКА/ГГС.

Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).

Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.

Прекратите прием следующих препаратов:[690]

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
- Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[692]
- Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).
метформин
- Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
- Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
- Рассмотрите возможность возобновления приема метформина, в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови.

Пациенту может потребоваться корректировка медикаментозной терапии или введение инсулина в качестве временной меры, если прием обычного ингибитора SGLT2 или метформина прекращен. Обратитесь за консультацией к специалисту по лечению сахарного диабета.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – профилактика венозной тромбоэмболии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Оцените риск кровотечения как можно скорее после госпитализации либо к моменту первого осмотра консультанта, используя подходящий инструмент оценивания риска.[596]

Госпитализированным остро больным взрослым пациентам с COVID-19 назначайте надлежащую профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в соответствии со стандартами лечения других госпитализированных пациентов без COVID-19 при отсутствии противопоказаний. Диагноз COVID-19 не должен влиять на педиатрические рекомендации по профилактике ВТЭ у госпитализированных детей. Беременных женщин должен вести специалист.[2][3][597][598] Начните как можно скорее в течение 14 часов после госпитализации и продолжайте в течение всего пребывания в больнице либо в течение 7 дней, зависимо от того, что будет длиться дольше.[596]

С целью уменьшения контактов с пациентом низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина.[2] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует применять в качестве препарата первой линии низкомолекулярный гепарин, а фондапаринукс или нефракционированный гепарин использовать у тех пациентов, которым нельзя принимать низкомолекулярный гепарин.[596] Нефракционированный гепарин противопоказан пациентам с тяжелой тромбоцитопенией. Пациентам с анамнезом гепарин-индуцированной тромбоцитопении рекомендован фондапаринукс. Прямые пероральные антикоагулянты не рекомендованы. Механическая тромбопрофилактика (например, устройства для интермиттирующей пневматической компрессии) рекомендована в случае, если антикоагулянты противопоказаны или недоступны.[2][598][599]

Оптимальная доза неизвестна. Стандартные профилактические дозы рекомендованы в режимах промежуточных и полных терапевтических доз.[596][598] Некоторые врачи используют режимы средних или полных терапевтических доз вместо профилактических, поскольку переживают по поводу невыявленных тромбов; однако это может приводить к большим кровотечениям.[600] Пока нет данных, которые бы поддерживали применение повышенных доз антикоагулянтов с целью профилактики ВТЭ у пациентов с COVID-19 вне рамок клинических исследований.[3] Однако некоторые руководства рекомендуют возможность увеличивать дозировку у критических пациентов.[597] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать только промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы либо старших коллег или на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно оценивайте риски ВТЭ и кровотечений у таких пациентов.[596] Среди пациентов с COVID-19 на ИВЛ, получающих полную дозу антикоагуляции, отмечали небольшую тенденцию к снижению уровня смертности.[602] Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[596]

Пациентам, которые уже принимают антикоагулянты в связи с другим заболеванием, следует продолжать принимать текущую терапевтическую дозу, если это не противопоказано в связи с изменениями клинических обстоятельств. Следует рассмотреть возможность перехода на низкомолекулярный гепарин как предпочтительную терапию для профилактики венозной тромбоэмболии, если клиническое состояние пациента ухудшается и пациент в настоящее время не принимает низкомолекулярный гепарин.[596]

Наблюдайте пациента на предмет признаков и симптомов, которые указывают на тромбоэмболию, и при клиническом подозрении продолжайте диагностические и лечебные мероприятия.[2] Если клиническое состояние пациента изменится, оцените риск ВТЭ, повторно оцените риск кровотечения и пересмотрите меры профилактики ВТЭ.[596]

Рутинная профилактика ВТЭ после выписки, как правило, не рекомендована, за исключением конкретных пациентов с высоким риском.[3][597][598] Убедитесь в том, что пациенты, которым требуется профилактика ВТЭ после выписки, могут правильно ее использовать, или позаботьтесь о том, чтобы им кто-нибудь помог.[596]

В настоящее время данных для определения рисков и преимуществ профилактической антикоагуляции у госпитализированных пациентов с COVID-19 недостаточно.[603] В ретроспективном анализе свыше 4000 пациентов было обнаружено, что антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью и интубацией среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Терапевтическая антикоагуляция ассоциировалась с меньшей смертностью, по сравнению с профилактической антикоагуляцией, однако различие не было статистически значимым.[604] Врачи должны опираться на доказательные принципы антикоагулянтной терапии при COVID-19 в сочетании с рациональными подходами к решению клинических проблем.[597]

Антикоагуляция у пациентов с хронической болезнью почек

Подробную информацию о назначении антикоагулянтов для профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с нарушением функции почек (хронической болезнью почек, острым повреждением почек) можно найти в местном фармакологическом справочнике/руководстве по лечению пациентов с заболеваниями почек.[753] У пациентов с нарушением функции почек может быть повышен риск кровотечения в случае приема некоторых антикоагулянтов.

Будьте осторожны при назначении низкомолекулярных гепаринов (например, эноксапарина, далтепарина). Пациентам с нарушением функции почек может потребоваться тщательное наблюдение и коррекция дозы.
- Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать, следует ли контролировать анти-фактор Ха. Это может зависеть от степени поражения почек.
- Избегайте применения эноксапарина, если клиренс креатинина составляет <15 мл/мин, и уменьшите дозу, если клиренс креатинина составляет 15–30 мл/мин.
- Снижение дозы далтепарина требуется, если клиренс креатинина составляет <30 мл/мин. Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать подробную информацию о снижении дозы далтепарина.
- Нефракционированный гепарин может быть предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, в зависимости от других индивидуальных клинических соображений.
Будьте осторожны при назначении нефракционированного гепарина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек, поскольку в этом случае может потребоваться корректирование дозы.
Снизьте дозу фондапаринукса для профилактики ВТЭ, если расчетная СКФ пациента составляет 20–50 мл/мин/1,73 м².

Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.

Первая линия терапии

эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

эноксапарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

дальтепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

Вторая линия терапии

фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

фондапаринукс open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

гепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

эноксапарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

эноксапарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

дальтепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

дальтепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

Вторая линия терапии

фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

фондапаринукс open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

фондапаринукс: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

ИЛИ

гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

гепарин open_in_new: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

гепарин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

эноксапарин

эноксапарин open_in_new

эноксапарин

ИЛИ

дальтепарин

дальтепарин open_in_new

дальтепарин

Вторая линия терапии

фондапаринукс

фондапаринукс open_in_new

фондапаринукс

ИЛИ

гепарин

гепарин open_in_new

гепарин

Show drug information for a patient with no comorbidities

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – мониторинг

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Тщательно наблюдайте пациента на предмет клинического ухудшения и немедленно реагируйте соответствующими мерами поддерживающей терапии.[2]

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[660]
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[661]
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]

У пациентов с ХБП:
- Сравните функцию почек с последними доступными результатами
- Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[659][661]

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[661]
- Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
- Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
- Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[697]
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).

Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – антибиотики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если есть клиническое подозрение на бактериальную инфекцию, рассмотрите эмпирическую антибиотикотерапию. Назначайте антибиотики в течение 1 часа после начальной оценки пациента с подозреваемым сепсисом или же если пациент отвечает критериям высокого риска (либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония); не ждите результатов микробиологического исследования. Опирайтесь в выборе схемы на клинический диагноз (например, внебольничная пневмония, больничная пневмония, сепсис), локальную эпидемиологию и данные чувствительности, а также на местные рекомендации по лечению.[2][3][530]

Некоторые клинические руководства рекомендуют эмпирическую антибактериальную терапию для бактериальных возбудителей всем пациентам с внебольничной пневмонией без подтвержденного COVID-19. Вполне вероятно, что бактериальные возбудители у пациентов с COVID-19 и пневмонией такие же, как и у описанных выше пациентов с внебольничной пневмонией, поэтому эмпирические рекомендации по антибактериальной терапии должны быть такими же.[531] Однако Национальный институт здоровья и совершенства медицинской помощи (NICE) в Великобритании не считает целесообразным начинать эмпирическую антибактериальную терапию, если вы уверены, что клинические признаки являются типичными для COVID-19.[530] Нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать эмпирические антимикробные препараты широкого спектра действия в отсутствии других показаний.[3]

Некоторые пациенты, в зависимости от клинических обстоятельств, после подтверждения COVID-19 могут потребовать длительной антибактериальной терапии (например, клинические или микробиологические доказательства бактериальных инфекций, несмотря на положительные результаты теста на SARS-CoV-2, результат теста на SARS-CoV-2 положительный, но клинические признаки не являются типичными для COVID-19). При таких обстоятельствах пересматривайте выбор антибиотика на основе результатов микробиологических исследований и, при необходимости, переходите на антибиотик с более узким спектром действия, пересматривайте использование внутривенных антибиотиков через 48 часов и рассматривайте переход на пероральную терапию, а также продолжайте терапию в течение 5 дней при отсутствии четких показаний к продолжению лечения.[530]

Пересмотрите ежедневное применение антибиотиков. Постепенно уменьшайте эмпирическую терапию на основе результатов микробиологического исследования и клинического оценивания. Регулярно пересматривайте возможность перехода от внутривенной к пероральной терапии. Продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно (например, 5–7 дней). По антибиотикам нужно разработать программы ведения.[2]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – кортикостероиды

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с тяжелым или критическим COVID-19. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим COVID-19. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[564][605][606][607]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 external link opens in a new window

В Великобритании Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи рекомендует дексаметазон или гидрокортизон пациентам с тяжелым COVID-19 (в соответствии с рекомендациями ВОЗ). В Великобритании это показание внесено в регистрационное удостоверение.[562]

NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window

Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило использование в Европе дексаметазона у пациентов с тяжелыми заболеваниями, которым требуется оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких.[608]

В США эксперты Национальных институтов здравоохранения рекомендуют назначать дексаметазон в качестве монотерапии или в сочетании с ремдесивиром (смотрите Emerging external link opens in a new windowраздел с информацией о ремдесивире) у госпитализированных пациентов, которым требуется кислородотерапия. Не рекомендовано применять дексаметазон пациентам, которые не нуждаются в оксигенотерапии. В ситуациях, когда дексаметазон недоступен, можно применять альтернативные кортикостероиды.[3] Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям поддерживает применение дексаметазона у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[609]

Следует проводить наблюдение пациентов на предмет нежелательных явлений (таких как гипергликемия, вторичные инфекции, психиатрические эффекты, реактивация латентных инфекций) и оценивание на предмет взаимодействия лекарственных средств.[3] Во время терапии кортикостероидами необходимо следовать местным принципам гастропротекции. Клинически значимое взаимодействие между ремдесивиром и кортикостероидами маловероятно; впрочем, применение лопинавира/ритонавира может увеличивать концентрации гидрокортизона.[562]

Лечение следует прекратить, если пациента выписывают из больницы до завершения 10-дневного курса.[562]

Проводите лечение сахарного диабета у пациента во время терапии кортикостероидами

Назначение кортикостероидов больным диабетом ухудшит их гликемический контроль, поэтому проверяйте уровень глюкозы в крови не менее четырех раз в день.[754]

Для пациентов с диабетом используйте те же дозы кортикостероидов, что и для пациентов без диабета, но скорректируйте лечение диабета, поскольку их контроль над диабетом ухудшится.
Синтетические кортикостероиды могут стать причиной гипергликемии, влияя на углеводный обмен и вызывая инсулинорезистентность.[755]
COVID-19 также связан с повышенной инсулинорезистентностью, а также с пониженной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы.[754]
Если гипергликемия все же возникает, исключите диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное гипергликемическое состояние и следуйте протоколу вашей больницы по контролю уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом и COVID-19, принимающих кортикостероиды.[754]
- В протоколе, рекомендованном UK-based National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group, используют подкожный инсулин.
- Группа подчеркивает, что препараты сульфонилмочевины не рекомендованы при этом сценарии из-за потенциального нарушения функции бета-клеток и, вероятно, тяжелой инсулинорезистентности.[754]

Если вы отмените прием кортикостероидов, гликемический контроль, скорее всего, улучшится, хотя это может произойти в течение нескольких дней.

Придерживайтесь местного протокола определения дозы противодиабетических препаратов.

Контролируйте психиатрические осложнения кортикостероидов

Проверьте предыдущий ответ на кортикостероиды.

Случаи возникновения психических осложнений во время терапии кортикостероидами в прошлом увеличивают риск рецидива при последующих курсах лечения.[756]

Контролируйте психические побочные эффекты.[757]

Они могут различаться по степени тяжести и включают:
- Незначительные изменения темперамента
- Выраженные изменения настроения, включая маниакальные состояния
- Когнитивные нарушения.
Начало лечения кортикостероидами чаще всего связано с маниакальными эпизодами и делириозными состояниями. Хроническое лечение кортикостероидами чаще всего сопровождается депрессией.[758]
Эффекты, по-видимому, зависят от дозы и чаще встречаются при длительных схемах или составах пролонгированного действия, а также у пожилых пациентов.[756] Это также работает для пациентов, у которых наблюдаются нейропсихиатрические побочные эффекты, связанные с прекращением длительной терапии кортикостероидами.[759]

Свяжитесь с психиатрической бригадой для получения совета о надлежащем лечении осложнений, связанных с настроением пациента(экспертное мнение).

Они могут включать:
- Корректирование дозы или прекращение терапии кортикостероидами при наличии клинических показаний.
- Если вы отменяете прием кортикостероидов, помните о возможной реакции отмены.[759] Она может проявляться слабостью, утомляемостью, желудочно-кишечными симптомами и делирием, а также психиатрическими осложнениями, включая депрессию.
- Рассмотрение профилактического приема лекарственных средств для снижения риска психических побочных эффектов, когда пациент с расстройствами настроения в анамнезе начинает терапию кортикостероидами. Обратитесь за консультацией к специалисту или к более опытным коллегам.

Первая линия терапии

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

дексаметазон open_in_new: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

ИЛИ

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

гидрокортизон (кортизол) open_in_new: взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

Вторая линия терапии

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

преднизолон open_in_new: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

ИЛИ

метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

метилпреднизолон open_in_new: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

дексаметазон open_in_new: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

дексаметазон: взрослые: 6 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 7–10 дней

ИЛИ

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

гидрокортизон (кортизол) open_in_new: взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

гидрокортизон (кортизол): взрослые: 50 мг перорально/внутривенно каждые 8 часов в течение 7–10 дней

Вторая линия терапии

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

преднизолон open_in_new: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

преднизолон: взрослые: 40 мг/сут перорально, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

ИЛИ

метилпреднизолон: взрослые: 32 мг/сут перорально/внутривенно, распределив на 1–2 дозы, в течение 7–10 дней

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

дексаметазон

дексаметазон open_in_new

дексаметазон

ИЛИ

гидрокортизон (кортизол)

гидрокортизон (кортизол) open_in_new

гидрокортизон (кортизол)

Вторая линия терапии

преднизолон

преднизолон open_in_new

преднизолон

ИЛИ

метилпреднизолон

метилпреднизолон open_in_new

метилпреднизолон

Show drug information for a patient with no comorbidities

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – лечение коинфекций

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – антипиретики/анальгетики

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[2][585] Нет доказательств наличия побочных действий НПВП у пациентов с COVID-19, принимающих препараты, такие как ибупрофен, или эффектов вследствие употребления НПВП при неотложной медицинской помощи, влияния на долговременную выживаемость или качество жизни у пациентов с COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[669]

Первая линия терапии

ИЛИ

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

ИЛИ

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

парацетамол

парацетамол open_in_new

парацетамол

ИЛИ

ибупрофен

ибупрофен open_in_new

ибупрофен

Show drug information for a patient with no comorbidities

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – продолжите назначение ингаляторов пациенту, как это предписано при астме или ХОБЛ

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

До сих пор неясно, может ли заражение SARS-CoV-2 вызвать обострение астмы или ХОБЛ, но если это произойдет, то может еще больше ослабить легочный резерв.[674]
Общая цель продолжения приема ингаляционных кортикостероидов – снизить риск обострения астмы или ХОБЛ.[674]
Нет никаких доказательств того, что ингаляционные кортикостероиды связаны с инфекцией COVID-19 у людей с астмой.[675] Также нет доказательств того, что у людей с ХОБЛ они увеличивают риски, связанные с COVID-19.[673]

Многие ингаляторы содержат содержание лекарственных средств, поэтому обеспечьте, чтобы не было двойного назначения.
Пациентам с ХОБЛ или астмой, у которых развивается острое повреждение почек с расчетной СКФ <50 мл/мин/1,73 м² может потребоваться временное прекращение их обычного вдыхания антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, в зависимости от того, какой конкретный препарат используют. Проверьте местный фармакологический справочник или обратитесь за советом к фармацевту.

Другие назначенные препараты

Пациенты с тяжелой астмой или ХОБЛ, принимающие пероральные кортикостероиды в качестве регулярной поддерживающей терапии , должны также продолжать их прием в минимально возможных дозах, поскольку их состояние может ухудшиться, если их отменить.[670][673][676]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи и Краткое руководство Care Excellence при тяжелой астме Великобритании рекомендует пациентам, которые регулярно принимают биологическую терапию астмы, продолжать принимать ее во время пандемии COVID-19, но если они заболеют COVID-19, пациенты должны связаться с командой специалистов, ответственных за их уход.[676]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – сопоставьте риски с преимуществами назначенных сердечно-сосудистых или почечных препаратов

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Несмотря на обеспокоенность относительно возможного повышенного риска инфекции и более тяжелого заболевания у пациентов, которым прописаны ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина-II, из-за повышенной экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании утверждает, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы сделать какой-либо вывод.[317]
Несколько профессиональных обществ рекомендовали, чтобы во время пандемии пациенты, которые уже принимают эти лекарства (например, при гипертонии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХБП или осложнениях диабета), продолжали их принимать (если у них нет COVID-19 ). Если пациенты заболевают COVID-19, им рекомендовано пройти полное клиническое оценивание у своего врача, прежде чем принимать какие-либо решения о прекращении приема этих лекарств.[318][319][320][680]

Проведите индивидуальную клиническую оценку
Рассмотрите исходные показания для любого ингибитора системы ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты минералокортикоидных рецепторов/альдостерона) и степень прогностической выгоды
Если прием лекарств временно отменен, подумайте, когда можно будет снова назначить лекарственное средство, когда состояние здоровья улучшится.

Если ваш пациент с хроническим заболеванием почек принимал нестероидные противовоспалительные препараты, посоветуйте ему прекратить их прием во время болезни.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – экспериментальные методы лечения

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите соответствующие экспериментальные либо инновационные методы лечения.

Смотреть Emerging external link opens in a new windowраздел для получения более детальной информации.

При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.

Важным примером этого у пациента, принимающего лекарственные средства от сопутствующей патологии, является использование определенного препарата от COVID-19, который удлиняет интервал QT, когда пациенту уже прописано другое лекарство от сопутствующей патологии, которое также вызывает удлинение интервала QT. Необходима значительная настороженность.

Помня об этом, пересмотрите принимаемые пациентом лекарства и сопутствующие заболевания.

В своем временном руководстве по клиническому ведению COVID-19 ВОЗ выделила следующие важные побочные эффекты некоторых новых методов лечения:[2]
- Лопинавир ритонавир: наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные.
- Ремдесивир: повышение уровня печеночных проб, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сыпь, почечная недостаточность и гипотензия.
- Умифеновир: диарея, тошнота
- Фавипиравир: удлинение интервала QT
- Интерферон бета: гипертермия, рабдомиолиз
- Тоцилизумаб: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головная боль, гипертония, повышение уровня аланинаминотрансферазы, реакции в месте инъекции
- Гидроксихлорохин/хлорохин ± азитромицин: каждый из них может вызывать удлинение интервала QT, а их совместный прием может повысить риск кардиотоксичности.

Рассмотрите побочные эффекты, а также возможные лекарственные взаимодействия в контексте сопутствующих заболеваний и симптомов вашего пациента.
Этот перечень побочных действий не является полным – ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником для получения более подробной информации. Проконсультируйтесь со своими коллегами соответствующих специальностей и/или фармацевтом.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – планирование выписки и реабилитации

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Рутинно оценивайте старших пациентов на мобильность, функциональные нарушения, когнитивные нарушения, обеспокоенность относительно психического здоровья, и, исходя из этой оценки, определяйте, готов ли пациент к выписке и имеет ли пациент какие-либо потребности в реабилитации и наблюдении.[2]

Позаботьтесь о наличии планов последующего наблюдения за сопутствующими заболеваниями.

Убедитесь, что у пациента есть планы последующего наблюдения относительно любых сопутствующих заболеваний, а также критерии выписки и наблюдения, связанные с COVID-19.

Знания и опыт в отношении реабилитационных потребностей пациентов после выписки из больницы продолжают накапливаться.[760][761]
COVID-19 может иметь долгосрочные последствия, связанные с другими сопутствующими заболеваниями. Пациенты из Великобритании с определенными сопутствующими заболеваниями могут найти полезными такие источники информации:
- Asthma UK and British Lung Foundation: post-COVID hub external link opens in a new window
- Diabetes UK: your safe discharge from hospital – an information leaflet for people with diabetes external link opens in a new window
Следуйте локальным протоколам и спрашивайте совета у соответствующих команд специалистов.
Рассмотрите возможность использования телемедицины для способствованию удаленным консультациям у определенных пациентов.[663][664]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – паллиативная помощь

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

– обеспечить контроль для выявления возможного обострения астмы во время госпитализации пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Practical tip

Обратитесь за консультацией к старшим коллегам.
Следуйте стандартным рекомендациям по оцениванию тяжести и лечению тяжелого обострения астмы у взрослых, даже если предполагаемым триггером выступает COVID-19.[678][715]
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Временно прекратите прием антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA), которые может принимать пациент в рамках поддерживающей терапии (например, тиотропий, аклидиний, гликопирроний, умеклидиний), если вы назначаете антагонисты мускариновых рецепторов кратковременного действия с использованием небулайзера (например, ипратропий) (согласно мнению экспертов). Это обусловлено опасениями в связи с возможными аддитивными нежелательными явлениями антихолинергиков.
- Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.

Practical tip

– обеспечить контроль для выявления возможного обострения ХОБЛ во время госпитализации пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Исходя из ограниченных имеющихся данных, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких рекомендует следовать установленным руководствам по ведению обострения ХОБЛ, включая назначение при наличии клинических показаний краткосрочных пероральных кортикостероидов.[670][672][674][679]
Смотрите нашу тему Тяжелое обострение астмы у взрослых.
Обратитесь за консультацией к специалисту или к старшим коллегам.
Нужно отличать от других состояний, таких как острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность и пневмония, а также от осложнений COVID-19.

Practical tip

Необходимо повторно назначить LAMA после прекращения лечения с использованием небулайзера.

– контролируйте и корректируйте уровень глюкозы крови во время госпитализации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Следуйте локальным протоколам контроля уровня глюкозы крови у пациентов стационара с COVID-19, страдающих сахарным диабетом.

Согласно рекомендациям британских объединенных обществ по лечению сахарного диабета в стационаре (JBDS-IP), идеальный диапазон составляет 6–10 ммоль/л (108–180 мг/дл), приемлемый верхний уровень – 12 ммоль/л (216 мг/дл).[718] Если у пациента высок риск падений, у него отмечается слабость или деменция, приемлемыми считаются менее строение целевые уровни глюкозы крови.[718]
- Британская национальная группа по борьбе с COVID-19 у пациентов с сахарным диабетом дает те же рекомендации для пациентов, находящихся в больнице с COVID-19.[719]
- Согласно рекомендациям консенсусного руководства международной группы экспертов, целевые уровни составляют 4–10 ммоль/л (72–180 мг/дл) у пациентов с COVID-19, однако у ослабленных пациентов нижний уровень следует откорректировать до 5 ммоль/л (90 мг/дл).[696]
Согласно рекомендациям Американской ассоциации диабетологов, целевое значение у большинства пациентов в критическом и некритическом состоянии (не только с COVID-19) составляет 7,8–10,0 ммоль/л (140–180 мг/дл).[717]

Данные о контроле глюкозы крови и ее взаимосвязи с исходом у пациентов с COVID-19 по-прежнему ограничены.[691]

Гипергликемия во время госпитализации

Если уровень глюкозы в капиллярной крови составляет ≥12 ммоль/л (≥216 мг/дл), необходимо следовать локальному протоколу, действующему в больнице.
- Рекомендации о COVID-19 в целом подчеркивают важность лечения гипергликемии.[691]
- Необходимо исключить ДКА или ГГС – состояния, которые требуют неотложной медицинской помощи.
- Необходимо рассматривать другие состояния, связанные с гипергликемией, такие как сепсис.[690]
Помните о том, что следующие лекарственные средства могут ассоциироваться с гипергликемией, в связи с чем может потребоваться пересмотр терапии:[720]
- Кортикостероиды (например, дексаметазон)
- Некоторые бета-блокаторы (например, пропанолол, атенолол)
- Тиазидные диуретики (например, гидрохлоротиазид)
- Некоторые нейролептики второго поколения (например, оланзапин, клозапин)
- Некоторые антибиотики фторхинолонового ряда (например, ципрофлоксацин)
- Ингибиторы кальциневрина (например, циклоспорин, такролимус)
- Ингибиторы протеазы (например, в качестве компонента антиретровирусной терапии, для лечения некоторых пациентов с COVID-19 можно применять лопинавир/ритонавир).
Некоторые экспериментальные препараты, используемые для лечения COVID-19, могут ассоциироваться с гипергликемией (или вызывать ее). Проверьте местные фармацевтические справочники для получения дополнительной информации, прежде чем назначать такие препараты пациентам с сахарным диабетом.
Если у пациента постоянно повышен уровень глюкозы крови, ему может потребоваться инсулинотерапия (согласно протоколам внутривенного или подкожного введения) Следуйте местным протоколам лечения гипергликемии у пациентов с COVID-19.
- Инфузионные насосы могут быть недоступны за пределами отделений интенсивной терапии (ОИТ), в зависимости от потребности в этих устройствах в любом другом месте. В этой ситуации, согласно некоторым протоколам, рекомендовано применять альтернативные схемы подкожной терапии при лечении гипергликемии и легкого ДКА.[719][721]
- Следует помнить о том, что у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, находящихся в ОИТ, может отмечаться значительная инсулинорезистентность.[719]

Practical tip

Обратитесь за советом к специалистам по лечению сахарного диабета в стационаре.

Гипогликемия во время госпитализации

У 1 из 5 пациентов с сахарным диабетом в Англии и Уэльсе отмечают эпизод гипогликемии во время пребывания в больнице.[722]

Причины гипогликемии:[723]

Выздоровление после острого заболевания
- Выздоровление после COVID-19 может вызывать быстрые изменения потребности в инсулине, поэтому необходим тщательный контроль и корректирование инсулинотерапии[719]
Случайные перерывы в кормлении пациентов, которые могут произойти, особенно когда пациенты с COVID-19 принимают пищу в положении лежа на животе.[719]
Снижение доз кортикостероидов, в частности дексаметазона, у пациентов с COVID-19[719]
Ошибка в случае приема инсулина или пероральных гипогликемических препаратов
Неправильное время введения инсулина относительно приемов пищи
Пациенты, которые едят меньше, однако принимают такое же количество противодиабетического препарата
Нет перекуса перед сном
Снижение аппетита или рвота.

В условиях оказания неотложной помощи в стационаре прием пищи может прерываться или время приема пищи может точно не совпадать в разные дни.
- Препарат сульфонилмочевины следует давать перед приемом пищи или вместе с едой. Ознакомьтесь с местными фармацевтическими справочниками, чтобы найти более точные рекомендации о времени применения определенных препаратов сульфонилмочевины относительно приема пищи.
- Никогда не давайте препараты сульфонилмочевины перед сном, а если пациент принимает дозу с вечерним приемом пищи, рассмотрите возможность уменьшения вечерней дозы для снижения риска ночной гипогликемии (согласно мнению экспертов).

Practical tip

Перекусы перед сном могут снизить риск ранней утренней гипогликемии.[722]

Выполните повторный анализ глюкозы крови через 15 минут для определения ответа на лечение
Никогда не прекращайте введение инсулина по схеме, если гипогликемия устранена. Это может вызвать повторную гипергликемию и ДКА у людей с сахарным диабетом 1-го типа.

Эти рекомендации могут быть адаптированы для пациентов с COVID-19. Например, в некоторых больницах в США использовали «виртуальные» форматы, включая расширение протоколов самолечения с целью снижения потребности в средствах индивидуальной защиты, если это безопасно.[691]

– проверяйте ступни пациента

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Осмотр стоп необходим для выявления новых язв или инфекции, которых пациент мог не заметить. Это может быть причиной острого заболевания (например, пациент с сепсисом или эндокардитом, когда первоначальным очагом инфекции выступает поражение стопы).

Осмотрите ступни на предмет поражений и проверьте потерю защитной чувствительности.

Следуйте местным рекомендациям, а также используйте быстрый простой тест – Ipswich Touch Test©️, предусматривающий легкое прикосновение/наложение кончика указательного пальца на 1–2 секунды на кончик первого, третьего и пятого пальцев ног.[725]
- Если у пациента нет ощущения в двух и более из этих шести мест, защитная чувствительность снижена.
Если у пациента снижена чувствительность, у него высок риск появления пролежней. Сообщите об этом младшему медицинскому персоналу и предоставьте устройства для уменьшения давления.

Единого мнения о том, следует ли пациентам с сахарным диабетом компрессионные чулки, нет. Не следует использовать их при заболеваниях сосудов.

– пересмотрите текущее лечение депрессии

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Назначьте пациенту антидепрессант, который он обычно принимает, если веских причин не делать этого нет(согласно мнению экспертов).
- При резком прекращении приема антидепрессантов у пациента могут развиться симптомы отмены.[730]
- Тяжесть симптомов отмены может варьировать, однако они могут быть неприятными и усложнять лечение острого заболевания.[731]
Анализируя медикаментозную терапию, которую получает пациент, обратите внимание на следующее:
- Нежелательные явления в настоящее время и в прошлом
- Изменения дозы в недавнем прошлом
- Переход с препарата другого класса в недавнем прошлом
- Фармакологические нюансы отдельных подтипов депрессии (например, пациентам, страдающим психотической депрессией, следует одновременно назначить нейролептик)
- Стратегии усиления, которые могут использовать для лечения резистентной депрессии (например, усиление терапии ингибитором обратного захвата серотонина [СИОЗС] литием или кветиапином).
Следует учитывать лекарственные взаимодействия.
- Антидепрессанты могут вызывать фармакокинетические (посредством ингибирования пути CYP450) и фармакодинамические взаимодействия с препаратами, которые применяют для лечения других заболеваний.[730][732] Следует учитывать это при назначении любых препаратов пациентам с COVID-19, а также любой экспериментальной терапии (смотрите раздел Новые методы лечения).
- Среди лекарственных взаимодействий и соответствующих нежелательных эффектов, имеющих особое значение для пациентов с COVID-19, – седация, кардиотоксичность (удлинение интервала QT) и угнетение респираторной функции.[2]

Practical tip

При назначении не психотропных препаратов учитывайте психиатрические осложнения.
- С особой осторожностью назначайте кортикостероиды, противосудорожные препаратыи противопаркинсонические средства.
Учитывайте нежелательные эффекты, среди которых могут быть следующие.
- Угнетение респираторной функции. Помните о том, что некоторые антидепрессанты могут способствовать угнетению респираторной функции, в особенности при одновременном назначении с другими седативными препаратами. В частности, следует соблюдать особую осторожность при использовании трициклических антидепрессантов и миртазапина.
- Удлинение QT, аритмия, увеличение ЧСС или постуральная гипотензия на фоне лечения трициклическими антидепрессантами. Проверьте ЭКГ, в особенности у людей с риском аритмии.
- Гипонатриемия, вызванная антидепрессантами, в особенности СИОЗС, и осложненная другими совместно назначенными препаратами (например, диуретиками). Проверьте уровень электролитов в сыворотке пациента.
- Серотониновый синдром (изменение психического состояния, возбуждение, тремор, гиперрефлексия, клонус, ригидность мышц, потоотделение, тахикардия, усиление кишечных шумов, температура >38 ℃), особенно в случае полипрагмазии и/или передозировки серотонинергических агентов.[737]
  - Будьте особенно внимательны в связи с повышенным риском развития серотонинового синдрома у пациентов с заболеванием почек поздней стадии на основании СИОЗС. Лечение депрессии у пациентов с нарушением функции почек требует междисциплинарного подхода и особого внимания.
- Гепатотоксичность. У пациентов с нарушением функции печени при необходимости скорректируйте дозу антидепрессантов и избегайте приема препаратов с известным гепатотоксическим эффектом.

К нему могут относиться другие врачи, которые принимают участие в лечении, благотворительные организации, члены семьи и социальные работники, а также психологическая терапия.

– рассмотрите возможность направления к психиатрам

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Следуйте местным протоколам/направлениям в больнице во время пандемии COVID-19.

COVID-19 ассоциируется с психиатрическими и неврологическими проявлениями, включая депрессию.[2]



Доказательные данные: Депрессия и приверженность к лечению.

Это может приводить к ухудшению клинических исходов, включая более длительное пребывание в больнице.[731][741][742]
Наиболее важно то, что депрессия связана с избыточной смертностью.[743]

– принимайте меры по борьбе с никотиновой зависимостью у курящих

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Никотиновая заместительная терапия предусматривает быстрое прекращение во время поступления, что может вызывать беспокойство и дискомфорт.
- Такие препараты как трансдермальный пластырь или (для пациентов с кожной аллергией), ингаляторы, пастилки, жвачки или спреи. Доза зависит от того, сколько сигарет в сутки выкуривает пациент, и от выбранной рецептуры.
- Применяйте с осторожностью у гемодинамически нестабильных пациентов, госпитализированных после острого инсульта, инфаркта миокарда и/или неконтролируемой гипертензии, и у пациентов с тяжелым нарушении функции почек..
- Тщательно контролируйте уровень глюкозы, если вы начинаете никотиновую заместительную терапию у пациентов с сахарным диабетом.
- Для получения более подробной информации ознакомьтесь с местным фармацевтическим справочником и рекомендациями больницы.

Practical tip

критический случай COVID-19

1-я линия – госпитализация в отделение интенсивной терапии

Пациентов с критическим заболеванием (с наличием острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса или септического шока) нужно госпитализировать или перевести в отделение интенсивной терапии под руководством команды специалистов.[2]

Откажитесь от приема гипотензивных и/или диуретических средств, если есть гипотензия

Рассмотрите возможность отказа от приема антигипертензивных и/или диуретических средств пациентам с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, инсультом или ХБП, если:

Пациент в шоке или в гипотензии[762]
У пациента артериальное давление на ≥40 мм рт. ст. ниже исходного уровня, у него развилась ортостатическая гипотензия (определяют, по общему мнению, как снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. и/или снижение диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст. в течение 3-х минут после смены положения тела на вертикальное[763]) или развились постуральные симптомы (экспертное мнение)
- Определите базовое артериальное давление пациента и оцените водный баланс
- Пациенты с пролеченной сердечной недостаточностью могут иметь хронически низкое артериальное давление (например, систолическое АД ≤90 мм рт. ст.). Если их систолическое артериальное давление падает на >10–15 мм рт. ст., может быть целесообразно отказаться от приема лекарственных средств, которые способны снизить артериальное давление. Вам может потребоваться рассмотрение случая экспертом.

Если диуретики не назначают пациенту с сердечной недостаточностью и/или ХБП, необходимо тщательное наблюдение, поскольку жидкость может быстро накапливаться.

Если гипотензивные или диуретические средства были отменены во время острой фазы заболевания, рассмотрите возможность возобновления их приема перед выпиской, если это клинически целесообразно(экспертное мнение).

Большинство пациентов не выдержат повторного начала приема всех лекарств в исходных дозах за один прием.
Назначайте возобновление приема по одному препарату, начиная с более низкой дозой и попросите терапевта пациента титровать до нормальной дозы.
Если возобновление приема этих лекарственных средств перед выпиской клинически нецелесообразно, убедитесь, что пациент/лица, осуществляющие уход, понимают необходимость организации клинического осмотра терапевтом пациента, чтобы решить, когда можно повторно начинать лечение лекарствами. Убедитесь, что вы четко объяснились с терапевтом пациента.

Обсудите риски, преимущества и потенциальные последствия вариантов лечения с пациентами и с их семьями, а также предоставьте им возможность высказать свои пожелания по лечению. Учитывайте их пожелания и ожидания при рассмотрении предельных возможностей лечения. Используйте инструменты для поддержки решений, если они доступны. Составьте план усиления лечения и обсудите существующие планы развития помощи или последующих решений об отказе от лечения у пациентов с ранее существующими сопутствующими патологиями.[563]

Выберите план эскалации

Он должен включать:[665]
- Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
- Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации или перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[665]

Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[666] Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[667] Оценки должны соответствовать принципам Закона.[667]
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[666][667]

Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет друзей и решение не критично по времени, следует обратиться к независимому адвокату по вопросах психических возможностей (IMCA) для выполнения этой роли.[668]
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.

При лечении пациентов с COVID-19 применяйте местные меры профилактики инфекции и инфекционного контроля.

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Информация с приложения BMJ Best Practice, касающегося не беременных взрослых.

Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.

Отмените меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободите пациента от лечения через 10 дней после возникновения симптомов плюс не менее 3 дней без лихорадки и респираторных симптомов.[2] Центр контроля и профилактики заболеваний США (CDC) рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после появления первых симптомов, и не ранее, чем через 24 часа после того, как в последний раз наблюдалась лихорадка без применения жаропонижающих средств и исчезли симптомы, если применяется стратегия, основанная на симптомах. У лиц без симптомов CDC рекомендует прекращать изоляцию не ранее, чем через 20 дней после даты теста, показавшего положительный результат. В противном случае, если применяется стратегия, основанная на тестах, рекомендовано не прекращать изоляцию ранее, чем будут получены два отрицательных результата теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией на образцах из дыхательных путей, полученных с интервалом 24 часа. У таких пациентов желательно применять стратегию, основанную на симптомах.[581] Рекомендации относительно того, когда прекращать изоляцию, зависят от местных руководств и могут отличаться в разных странах. Например, в Великобритании период самоизоляции составляет 14 дней с момента проведения теста с положительным результатом у госпитализированных пациентов.[572]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Назначьте корректировку водно-электролитного баланса, антибактериальную терапию, профилактику венозной тромбоэмболии и, по возможности, терапию, направленную на уменьшение симптомов. Для получения более подробной информации смотрите выше раздел «Тяжелое течение COVID-19».

Как и в случае тяжелого заболевания, рекомендации предусматривают прием низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного метода профилактики венозной тромбоэмболии. Впрочем, нефракционированный гепарин предпочтительнее фондапаринукса у пациентов в критическом состоянии, если применение низкомолекулярного гепарина в качестве предпочтительного средства профилактики венозной тромбоэмболии невозможно.[598] В некоторых руководствах предусмотрена возможность увеличивать дозировку у пациентов в критическом состоянии.[597][601] Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует учитывать промежуточные дозы у пациентов, получающих усиленную респираторную поддержку, и решение должно основываться на мнении специалистов мультидисциплинарной группы или старших коллег либо на протоколах, согласованных на местном уровне. Ежедневно проводите повторную оценку рисков венозной тромбоэмболии либо кровотечений у таких пациентов.[596] Среди пациентов с COVID-19 на ИВЛ, получающих полную дозу антикоагуляции, отмечали небольшую тенденцию к снижению уровня смертности.[602] Корректирование дозы может потребоваться пациентам с крайне малой или крайне большой массой тела или нарушением функции почек.[596]

Следуйте местным рекомендациям по обезболиванию, седации и ведению делирия.[3]

Предпринимайте стандартные действия для предотвращения осложнений, связанных с критическим заболеванием.[2]

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

ХБП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[660]
ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, в тот же время точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[661]
Пациенты с ХБП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[2]

У пациентов с ХБП:
- Сравните функцию почек с последними доступными результатами
- Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (экспертное мнение).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[659][661]

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее управление

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП бывает трудно выполнить оценивание на предмет гиповолемии.[750]
Выполните оценку:[661]
- Пульс
- Артериальное давление
- На предмет постуральной гипотензии
- Периферической перфузии
- Наполнения капилляров
- Давления в яремной вене
- На предмет отека легких и периферического отека.
Определите исходное артериальное давление пациента, поскольку снижение относительно исходного уровня имеет большее значение, чем абсолютное систолическое артериальное давление (САД). САД <90 мм рт. ст. может указывать на гипотензию, однако исходное САД у пациента, получающего препарат для лечения хронической сердечной недостаточности, может составлять <90 мм рт. ст.(согласно мнению экспертов).
Пациенту с ХБП с гипотензией, в частности при наличии шока, требуется немедленная регидратация.
- Выполните повторную оценку после введения первой дозы инфузионного раствора и обратитесь за советом к руководителю, если быстрая стабилизация состояния пациента не наступает. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения.
Пациенту с сердечной недостаточностью может потребоваться регидратация, однако следует обратиться за консультацией к руководителю для оценивания водного баланса и риска перегрузки объемом. Рассмотрите возможность перевода пациента на уровень более интенсивного лечения, прежде чем начинать регидратацию.

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение

У пациентов с сердечной недостаточностью и/или ХБП существует риск отека легких при инфузионной терапии равен, поэтому ведите тщательное наблюдение (сначала каждый час).
Наблюдение охватывает:[661]
- Регулярное клиническое оценивание жидкостного баланса (пульс, АД, давление в яремной вене [ДЯВ], а также проверка на наличие отека легких и периферических отеков)
- Жидкостной баланс (график ввода/вывода) и ежедневное измерение веса
- Проверка функции почек, как минимум, ежедневно.
Рассмотрите возможность катетеризации мочевого пузыря, если диурез трудно измерить, но помните о повышенном риске инфекции и травм.
У сложных пациентов может потребоваться наблюдение центрального венозного давления или катетеризация легочной артерии.[697]
Важно знать, когда следует прекратить инфузионную терапию. Примите во внимание ранний вклад более опытного коллеги в поддержку этого решения.
Если у пациента объемная перегрузка жидкостью (признаки включают учащенный пульс, учащенное дыхание из-за отека легких и повышенный ДЯВ с периферическим отеком), прекратите инфузионную терапию, обратитесь за помощью к более опытным коллегам и подумайте о внутривенном введении диуретиков (экспертное мнение).
Если нет смягчающих обстоятельств, диуретики и инфузионную терапию, как правило, вместе не назначают (экспертное мнение).

Может потребоваться специализированная помощь кардиолога и/или нефролога.

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

Избегайте приема НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью экспертное мнение
НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[669]

Исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом

Используйте утвержденную систему оценки, целесообразную для неотложной медицинской помощи, например:[701]
- Краткая оценка психического состояния/10 (AMTS/10).[702] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score external link opens in a new window
Сопутствующий анамнез позволяет установить, является ли состояние пациента стабильным или являются ли ухудшения когнитивной способности либо функции постепенными или острыми.
Показатель стандартизированной когнитивной оценки полезен для контроля клинического улучшения и определения потребности в выписке. Этот показатель часто лучше интерпретировать наряду с функциональным оцениванием, которое, как правило, проводит квалифицированный эрготерапевт.

У людей с деменцией отмечают повышенный риск делирия при поступлении в стационар и в течение всего срока госпитализации.[704][705]
Следует различать делирий и деменцию.[706] Это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания, которое может представлять угрозу для жизни.[707]
Используйте скрининговый инструмент для определения вероятного делирия, например:
- Тест 4-AT.[705][708][709]
У людей с деменцией могут отмечаться сложности с коммуникацией, вследствие чего им труднее сообщать о симптомах, связанных с COVID-19. При их первичном обращении могут отмечаться признаки делирия.[710]

Помощь с ориентацией; следует убедиться в том, что у пациентов есть свои очки и/или слуховые устройства
Мобильность пациентов следует восстановить как можно скорее
Обеспечьте достаточное обезболивание
Своевременно выявляйте и лечите дополнительные инфекции
Поддерживайте гидратацию и помогайте пациентам правильно питаться
Контролируйте и поддерживайте нормальную функцию кишечника и мочевого пузыря
Используйте дополнительный кислород согласно рекомендациям в руководствах.

Проконсультируйтесь с опытным врачом о приеме лекарств.[705]

Проблемы, связанные непосредственно с COVID-19:[711]

Потребность в изоляции, которая может вызвать обострение делирия у нескольких пациентов
Возможность регулярного контроля пациентов на предмет делирия, на который может повлиять укомплектование персоналом и имеющиеся временные ресурсы.



Больше информации: Исследования

Первоначальные исследования у пациента с делирием

Низкий уровень глюкозы крови
Гипотензия
Наркотическая интоксикация или абстиненция, включая алкогольную абстиненцию.

К числу других исследований относят (согласно мнению экспертов):

Общий анализ крови, электролиты, почечная функция, исследования функции щитовидной железы, функциональные печеночные пробы, кальций, глюкоза, С-реактивный белок, фолат и витамин В12.
Бактериологическое исследование крови (при подозрении на бактериемию)
Бактериологическое исследование мочи
Рентген грудной клетки

Инфекция
Боль
Дегидратация
Запор
Неподвижность
Недосыпание
Сенсорные нарушения (например, серная пробка или потеря очков)
Лекарственные препараты
- Спросите о недавно назначенных препаратах, в особенности опиоидных анальгетиках, анксиолитиках, седативных средствах, нейролептиках или препаратах с сильными антихолинергическими свойствами.
- Рассмотрите возможность расчета показателя общей антихолинергической нагрузки.

Лечение пациента с делирием

Для уменьшения дезориентации поместите пациента в хорошо освещенную комнату с часами и календарем на видном месте (например, на стене).
Поощряйте и помогайте членам семьи, друзьям и ухаживающим лицам посещать пациента, придерживаясь ограничений ваших правил посещений, определяемых текущим уровнем передачи COVID-19 в обществе.
Используйте вербальные и невербальные методики для уменьшения конфликта и стресса.

Согласно данным Британского гериатрического общества, в контексте лечения пациента с COVID-19 может потребоваться переход на медикаментозное лечение ранее, чем, согласно норме, при других обстоятельствах, поскольку риск передачи инфекции, причиняющей вред другим, может быть большим, чем потенциальный вред для человека.[711]
Согласно рекомендациям по делирию Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (вне контекста COVID-19), следует краткосрочно применять галоперидол (обычно менее 1 недели), однако он не подходит всем пациентам и его никогда не следует применять у пациентов с болезнью Паркинсона или у пациентов с деменцией с тельцами Леви.[703]
- Быстрое руководство NICE по лечению симптомов COVID-19, предназначенное для ведения пациентов во внебольничных условиях, также содержит рекомендацию о приеме галоперидола в качестве варианта медикаментозного лечения делирия у пациентов с COVID-19.[563]
Доказательства эффективности нейролептиков в лечении делирия неоднозначны, а больничные протоколы могут различаться.[705] Для выбора лекарственного средства обратитесь к своему локальному больничному протоколу
Всегда начинайте с наименьшей дозы нейролептика и осторожно титруйте в зависимости от симптомов.[703] Для этих целей используйте только оральные или внутримышечные препараты (не внутривенные).[2]



Доказательные данные: риски и безопасная отмена нейролептика у людей старшего возраста

Нейролептики ассоциируются с увеличением смертности у людей с деменцией.

В рамках метаанализа было обнаружено, что у людей с деменцией, принимающих атипичные нейролептики, повышен риск смерти, по сравнению с людьми, получающими плацебо.[712]
В большом когортном исследовании пожилых людей было обнаружено, что более высокие дозы нейролептиков в целом ассоциируются с большим риском. Из всех изученных нейролептиков галоперидол ассоциируется с наибольшим риском при его применении.[713]
Вопреки распространенному мнению, долгосрочный прием нейролептиков можно безопасно прекратить у большинства людей с деменцией, как только их поведение стабилизируется.[714]

Необходимо четко зафиксировать в документах диагноз делирия.[703][705]

Исходная оценка неврологического статуса

Как правило, пациент с острым состоянием (например, инфекцией и гипотонией, связанной с заболеванием) имеет повышенный риск инсульта (как ишемического, так и геморрагического).[698][699] Этот риск еще выше у людей с инсультом в анамнезе.
Сравните результаты исходной оценки с известным неврологическим статусом пациента до развития COVID-19. Для этого можно спросить пациента, членов его семьи и ухаживающих лиц о функциональной способности пациента до заболевания (согласно мнению экспертов).
- Это должно снизить риск ошибочного отнесения неврологических признаков при поступлении к предшествующему инсульту.
При наличии изменений в неврологическом статусе во время госпитализации повторите неврологическое оценивание в случае развития нового инсульта.
После оценивания обеспечьте достаточное наблюдение пациента (например, в контексте риска дезориентации в ночное время и риск падения в связи со слабостью). У пациентов с инсультом в анамнезе повышен риск падения и травм.[700]

Одним из отмеченных неврологических проявлений, связанных с COVID-19, является инсульт.[2]

Антикоагуляция у пациентов с хронической болезнью почек

Будьте осторожны при назначении низкомолекулярных гепаринов (например, эноксапарина, далтепарина). Пациентам с нарушением функции почек может потребоваться тщательное наблюдение и коррекция дозы.
- Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать, следует ли контролировать анти-фактор Ха. Это может зависеть от степени поражения почек.
- Избегайте применения эноксапарина, если клиренс креатинина составляет <15 мл/мин, и уменьшите дозу, если клиренс креатинина составляет 15–30 мл/мин.
- Снижение дозы далтепарина требуется, если клиренс креатинина составляет <30 мл/мин. Изучите местный фармакологический справочник/руководство по лечению пациентов с заболеваниями почек, чтобы узнать подробную информацию о снижении дозы далтепарина.
- Нефракционированный гепарин может быть предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, в зависимости от других индивидуальных клинических соображений.
Будьте осторожны при назначении нефракционированного гепарина у пациентов с тяжелым нарушением функции почек, поскольку в этом случае может потребоваться корректирование дозы.
Снизьте дозу фондапаринукса для профилактики ВТЭ, если расчетная СКФ пациента составляет 20–50 мл/мин/1,73 м².

Проконсультируйтесь с нефрологом, если пациент получает заместительную почечную терапию.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Practical tip

Дефицит инсулина (например, в связи с задержкой или пропуском приема дозы) вызывает быстрое развитие кетоацидоза.[751]

Следует помнить о том, что COVID-19 увеличивает риск неотложных ситуаций, угрожающих жизни, таких как:[690][696]

Гипергликемия с кетонами
Диабетический кетоацидоз
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)

Это касается пациентов с COVID-19 с сахарным диабетом и без него.

При госпитализации выполните проверку следующих показателей:[690]

Глюкоза крови, у всех пациентов
Кетоны в крови у всех пациентов с сахарным диабетом (1-го и 2-го типа) и у всех пациентов с уровнем глюкозы крови на момент госпитализации >12 ммоль/л (>216 мг/дл).

Диагностируйте ДКА у пациента с установленным сахарным диабетом в следующих случаях:[690]

Уровень кетонов в крови ≥3 ммоль/л (≥54 мг/дл) и
pH крови <7,3 или бикарбонат <15 ммоль/л (<270 мг/дл).

Practical tip

При эугликемическом кетоацидозе уровень глюкозы в сыворотке может не быть значительно повышен.

Диагноз ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние) весьма вероятен при наличии:[690]

Глюкоза крови ≥30 ммоль/л и
Осмоляльность сыворотки ([(2×Na) + глюкоза + мочевина]) >320 мОсм/кг и
pH >7,3.

Диагностируйте гипогликемию, если уровень глюкозы крови составляет <4 ммоль/л (<72 мг/дл).

Следуйте местным протоколам лечения гипогликемии.

Прекратите прием следующих препаратов:[690]

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) (например, дапаглифлозин, кангаглифлозин, эмпаглифлозин)
- Ингибиторы SGLT2 снижают реабсорбцию глюкозы крови в почках (независимо от инсулинового метаболизма глюкозы).[692]
- Они могут маскировать фоновый кетоацидоз, поскольку уровень глюкозы в сыворотке у пациента может соответствовать норме (или быть близким к нормальному) (эугликемический кетоацидоз).
метформин
- Метформин противопоказан пациентам с выраженным нарушением функции почек (расчетной СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) или метаболическим ацидозом (включая лактоацидоз и ДКА).
- Он также противопоказан пациентам с риском развития лактоацидоза: например, с острым повреждением почек или гипоксией тканей, включая обезвоживание, либо же если пациент не должен принимать пищу в течение длительного времени.
- Рассмотрите возможность возобновления приема метформина, в зависимости от результатов оценивания уровня лактата в крови пациента, функции почек и газового состава артериальной крови.

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – рассмотрите высокопоточную кислородную терапию через назальные канюли либо неинвазивную вентиляцию

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите пробное использование высокопоточного назального кислорода (HFNO) или неинвазивной вентиляции (например, постоянный положительное давление в дыхательных путях [CPAP] или двухуровневое положительное давление в дыхательных путях [BiPAP]) у отдельных пациентов с легким острым респираторным дистресс-синдромом.[2]

Для этих вмешательств (включая CPAP по типу пузырьков) рекомендуются меры предосторожности в воздухе, учитывая потенциальную возможность аэрозолизации.[2]

Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или нарушением психического состояния, как правило, не должны получать HFNO, хотя новые данные указывают, что это может быть безопасным для пациентов с легкой или средней гиперкапнией без признаков ухудшения. Пациенты с гипоксической дыхательной недостаточностью, полиорганной недостаточностью или с нарушенным психическим состоянием не должны получать это лечение вместо других вариантов, таких как искусственная вентиляция легких.[2]

Продолжаются дискуссии относительно оптимального режима респираторной поддержки перед искусственной вентиляцией легких.[614] Национальная служба здравоохранения Англии рекомендует CPAP как желательную форму неинвазивной вентиляции у пациентов с гипоксемической (типа 1) дыхательной недостаточностью. Эта организация также не рекомендует применять HFNO из-за отсутствия эффективности, потребления кислорода (HFNO может вызвать нагрузку на систему подачи кислорода с риском недостатка кислорода в больнице) и распространения инфекции.[615] Другие руководства рекомендуют отдавать предпочтение HFNO по сравнению с методами неинвазивной вентиляции за исключением недоступности HFNO.[3][585] Несмотря на тенденцию к избеганию HFNO, было показано, что она имеет такой же риск образования аэрозоля, как и стандартная кислородная маска.[616]

Ранний CPAP может служить переходным этапом к искусственной вентиляции легких. Использование BiPAP зарезервируйте для пациентов с гиперкапнической острой или хронической дыхательной недостаточностью (дыхательная недостаточность 2-го типа).[615]

Тщательно наблюдайте пациентов на предмет острого ухудшения состояния. Если состояние пациентов не улучшается после короткого испытания этих вмешательств, то они нуждаются в ургентной интубации.[2][585]

Оксигенотерапия у пациентов с астмой

Измеряйте насыщение кислородом в покое у всех пациентов с астмой с любым острым заболеванием.[746] Это стандартная практика у пациентов с COVID-19.

Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием.
Гиперкапния при астме – практически смертельный признак, демонстрирующий, что пациент устает и нуждается в вентиляционной поддержке.[678] Срочно требуется интенсивная терапия.[678]

Оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ

Тяжелая гипоксемия (PaO₂ <7,3 кПа [54,8 мм рт. ст.]), несмотря на оксигенотерапию (согласно мнению экспертов)
Гиперкапния (PaCO₂ >6 кПа [45 мм рт. ст.]) с дыхательным ацидозом (pH <7,35)[746]
и/или
Проявление изменений психического состояния (дезориентация, кома).

Следуйте рекомендациям относительно кислорода, представленным ниже
Обсудите со своим руководителем или специалистом по лечению заболеваний дыхательных путей приемлемость неинвазивной вентиляции в палате.

Practical tip

Согласно рекомендациям Британского торакального общества по экстренной оксигенотерапии (не только при COVID-19), у всех пациентов с ХОБЛ, которым требуется дополнительный кислород, необходимо выполнить измерение газового состава артериальной крови (ГСАК).[746]
Выполняйте повторное оценивание ГСАСК через 30–60 минут у всех пациентов.[746]

Согласно рекомендациям Британского торакального общества (BTS), начальное целевое насыщение кислородом составляет 94–98%, впрочем, последние данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев предпочтительным может быть верхний предел 96%.[746][748][749] Соблюдайте местные протоколы больницы, в которых указано целевое значение насыщения кислородом, рекомендованное в этом учреждении во время пандемии COVID-19 для всех пациентов с острым заболеванием
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[746]

Используйте начальные целевые значения насыщения кислородом 88–92%
Проверьте ГСАК и повторите проверку через 30–60 минут.

Используйте начальное целевое насыщение кислородом согласно рекомендациям для имеющегося острого заболевания.
- BTS рекомендует использовать целевое насыщение кислородом 94–98% в ожидании результатов анализа ГСАК у большинства пациентов с острым заболеванием, впрочем, согласно последним данным, предпочтительная верхняя граница целевого диапазона может составлять 96%.[746][748][749] Этот целевой уровень насыщения может быть ниже, в зависимости от наличия кислорода в местной больнице (следуйте местному протоколу)
Выполните оценивание ГСАК в кратчайшие сроки[746]
Следовательно, может потребоваться корректирование контролируемой оксигенотерапии с диапазоном целевого насыщения кислородом 88–92%, в зависимости от результатов оценки ГСАК.[746]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

плюс – рассмотрите инвазивную искусственную вентиляцию легких

Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы

Рассмотрите интубацию и искусственную вентиляцию легких у пациентов, состояние которых остро ухудшается несмотря на усиленную оксигенотерапию/мероприятия неинвазивной вентиляционной поддержки.[2][3]

Эндотрахеальную интубацию должен проводить квалифицированный специалист с соблюдением всех правил защиты от воздушно-капельных инфекций.[2] При наличии возможности рекомендована интубация с помощью видеоларингоскопии.[3] У маленьких детей или взрослых, страдающих ожирением или беременных, десатурация может быстро нарастать во время интубации, поэтому они требуют предварительной оксигенации 100-процентным кислородом (FiO₂) в течение 5 мин.[2]

Пациентам на ИВЛ с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) следует проводить протективную вентиляцию с низким дыхательным объемом/низким давлением на вдохе (у детей рекомендованы более низкие целевые значения). При средней или тяжелой степени ОРДС предпочтительнее использовать стратегию более высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), чем стратегию более низкого ПДКВ. Однако рекомендован индивидуальный подход к ПДКВ, когда пациент находится под наблюдением на предмет полезного или вредного воздействия и изменения давления при титровании с учетом рисков и преимуществ титрования ПДКВ.[2][3][585] Национальная служба здравоохранения Великобритании пациентам с нормальной комплаентностью рекомендует стратегию низкого ПДКВ, если нет необходимости в усилении.[624]

Хотя некоторые пациенты с пневмонией, вызванной COVID-19, могут соответствовать критериям ОРДС, есть определенные новые доказательства того, что пневмония, вызванная COVID-19 может быть отдельным специфическим заболеванием с атипичными фенотипами. Сомнительные доказательства свидетельствуют о том, что главной характеристикой атипичной клинической картины является диссоциация между хорошо сохранившейся легочной механикой и тяжестью гипоксии.[625][626][627][628][629][630] Однако такой подход критикуют.[631][632] Речь идет о том, что доказательный подход, который экстраполирует данные ОРДС, не связанного с COVID-19, является наиболее обоснованным подходом к интенсивной терапии пациентов с COVID-19.[633] Как следствие этого, некоторые врачи предупреждают, что использование искусственной вентиляции легких согласно протоколам может привести к повреждению легких у некоторых пациентов, и параметры вентиляции должны основываться на физиологических показателях, а не на стандартных протоколах. Высокий ПДКВ может пагубно влиять на пациентов с нормальной комплаентностью.[625] ПДКВ всегда следует тщательно титровать.[587]

У пациентов с тяжелым ОРДС рассмотрите вентиляцию в положении на животе в течение 12–16 часов в день. Беременные женщины в третьем триместре могут получить облегчение от положения на боку. С детьми нужна осторожность.[2][3][585] Некоторым пациентам может потребоваться большая продолжительность.[634]

Рекомендованы маневры по раскрытию объема легких, но ступенчатый маневр не рекомендован.[3][585]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – ингаляционный легочной вазодилататор

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – экстракорпоральная мембранная оксигенация

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Если приведенные выше методы неэффективны, то рассмотрите экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в соответствии с возможностью ее проведения и квалификацией специалистов.[2][585][638][639] ЭКМО не подходит всем пациентам, ее можно рассматривать только у тех, кто отвечает определенным критериям включения.[640]

Нет достаточных доказательств того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рутинное использование ЭКМО.[3]

Расчетный показатель 60-дневной выживаемости пациентов с COVID-19, спасенных благодаря ЭКМО (31%), был аналогичен таковому в предыдущих исследованиях ЭКМО при тяжелом ОРДС.[641]

В международном когортном исследовании 1035 пациентов было обнаружено, что расчетная смертность через 90 дней после начала ЭКМО и смертность у лиц, достигших конечной точки в виде смерти или выписки, составляла <40%, что соответствует ранее выявленным показателям выживаемости при острой гипоксемической дыхательной недостаточности.[642]

Двухэтапная ЭКМО с единичным доступом с ранней экстубацией является безопасным и эффективным методом для пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19.[643]

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – ведение сепсиса/септического шока

плюс – контролировать сопутствующие заболевания во время госпитализации

Рассмотреть – кортикостероиды

Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) настоятельно рекомендует системную терапию кортикостероидами (низкие дозы внутривенного или перорального дексаметазона или гидрокортизона) в течение 7–10 дней у взрослых с критическим COVID-19. Эта рекомендация основана на двух метаанализах, объединивших данные восьми рандомизированных исследований (свыше 7000 пациентов), в том числе британского исследования RECOVERY. Данные умеренного качества указывают на то, что системные кортикостероиды, вероятно, снижают 28-дневную смертность у пациентов с тяжелым и критическим COVID-19. Они также, вероятно, снижают потребность в инвазивной вентиляции легких. Данных, непосредственно сравнивающих дексаметазон и гидрокортизон, получено не было. Вредное воздействие лечения в этом контексте считается незначительным. Можно ли применять эти рекомендации у детей или же у людей с ослабленным иммунитетом, неясно.[564][605][606]

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)

Алгоритм лечения

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

Поддерживайте пациентов с установленной депрессией

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Первая линия терапии

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Людей с сахарным диабетом 1типа

Людей с сахарным диабетом 2 типа

Practical tip

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее наблюдение

Поддерживайте пациентов с установленной депрессией

Ведение во внебольничных условиях

Ведение в условиях стационара

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Первая линия терапии

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Первая линия терапии

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Первая линия терапии

При выборе новых методов лечения принимайте во внимание сопутствующие заболевания пациента.

Лечение пациента с делирием

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Гипергликемия во время госпитализации

Practical tip

Гипогликемия во время госпитализации

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Исходная оценка неврологического статуса

Оксигенотерапия у пациентов с астмой

Оксигенотерапия у пациентов с ХОБЛ

Practical tip

Оцените водный баланс и обеспечьте его надлежащее управление

Исходная когнитивная оценка и оценка на предмет делирия с сопутствующим анамнезом

Лечение пациента с делирием