Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19)

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Este tema está disponible de forma gratuita

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

ACUTE

легкое течение COVID-19

1st line – рассмотрите изоляцию дома

Back

1st line –

рассмотрите изоляцию дома

Для предотвращения передачи вируса изолируйте пациентов с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием (то есть пациенты с симптомами, которые отвечают определению случая COVID-19 без признаков гипоксии либо пневмонии) и бессимптомных пациентов.[79]

Лечите пациентов в медицинских учреждениях, общественных заведениях или дома. Изоляция дома с использованием телемедицины и дистанционных посещений может подходить большинству пациентов.[79][479]
Это решение требует тщательной клинической оценки и должно быть принято с учетом оценивания домашних условий пациентов для выполнения следующих условий: должны быть выполнены меры профилактики и контроля инфекций, а также другие требования (например, базовые меры гигиены, достаточная вентиляция); ухаживающее лицо может осуществлять уход и отслеживать возможное ухудшение состояния пациента; ухаживающее лицо имеет достаточную поддержку (например, пищу, необходимые средства, психологическую поддержку); вне лечебного учреждения имеется доступ к помощи квалифицированного работника здравоохранения.[767]
Место оказания помощи будет зависеть от локальных властей и доступных ресурсов.
Беременные женщины с подозреваемым или подтвержденным легким заболеванием могут не нуждаться в неотложной помощи в госпитале кроме случаев, когда есть настороженность относительно быстрого ухудшения состояния или невозможности быстро вернуться в больницу.[79]

Сопутствующая патология при беременности и у детей

Информация с приложения BMJ Best Practice касающегося не беременных взрослых.

Оно не предназначено для беременных и детей. Учитывая это, обратитесь за консультацией к специалисту по акушерству/гинекологии либо к педиатру, чтобы узнать, как сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента, могут повлиять на ваше лечение COVID-19.

Учитывайте риск клинического ухудшения и тяжелого течения заболевания, связанного с сопутствующими заболеваниями

Внимательно следите за пациентами с факторами риска и выбирайте наиболее подходящие условия оказания помощи с учетом этих факторов риска.[875]

Всемирная организация здравоохранения перечисляет следующие сопутствующие заболевания как факторы риска тяжелых заболеваний и смерти:[875]

Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессии
Ожирение
Артериальная гипертензия.

Сообщают, что пожилые люди и люди с более высоким уровнем дряхлости имеют повышенный риск смерти от COVID-19.[875][876]

Рассмотрите возможность обсуждения своего пациента со специалистами, ведущими их текущее сопутствующее состояние, и/или обратиться к другим специалистам в области здравоохранения в многопрофильной команде.

Пожилым людям с COVID-19, чтобы обеспечить надлежащее внимание ко всем аспектам лечения (включая сопутствующие заболевания) рекомендовано командное мультидисциплинарное ведение.[875]

Советуйте пациентам и тем, кто с ними проживает, соблюдать соответствующие меры профилактики распространения инфекции и инфекционного контроля:

Рекомендации о том, когда прекращать изоляцию, в значительной мере зависят от региона.

Период изоляции может определяться различными факторами, среди которых статус вакцинации, циркулирующие варианты SARS-CoV-2 и факторы, связанные с пациентом (например, иммунокомпетентный/с ослабленным иммунитетом, без симптомов/с симптомами, тяжесть заболевания).
Всемирная организация здравоохранения рекомендует отменить меры по предупреждению передачи (включая изоляцию) и освободить пациента от лечения через 10 дней после положительного теста (пациенты без симптомов) или через 10 дней после возникновения симптомов плюс по крайней мере 3 дня без лихорадки и респираторных симптомов (пациент с симптомами).[79]
Впрочем, в некоторых странах рекомендованный период изоляции в настоящее время составляет 5–7 дней.[765]
Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с локальными руководствами по здравоохранению.

Plus – мониторинг

Back

Plus –

мониторинг

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Тщательно наблюдайте пациентов с факторами риска тяжелого заболевания и консультируйте их относительно признаков и симптомов ухудшения либо осложнений, которые требуют неотложной медицинской помощи (например, затруднение дыхания, боль в грудной клетке).[79][479]

Наблюдение пульсоксиметрии в домашних условиях рекомендовано не госпитализированным пациентам с симптомами и факторами риска прогрессирования до тяжелого заболевания. Требуется обучение пациентов и соответствующее последующее наблюдение.[79]

Проверьте исходную функцию почек и внимательно наблюдайте

Особенно внимательно наблюдайте функцию почек, если ваш пациент с хроническим заболеванием почек (ХЗП) или факторами риска ХЗП заболевает в остром состоянии.[877]

ХЗП является значительным фактором риска острого повреждения почек (ОПП).[878]
Пациенты с ХЗП и COVID-19 будут подвержены повышенному риску ОПП, что может быть обусловлено, среди прочего, лихорадкой, обезвоживанием и применением нестероидных противовоспалительных препаратов.
- ОПП у пациентов с COVID-19 может встречаться довольно часто, однако точная распространенность неизвестна. ОПП связано с повышенной смертностью.[879]
Объясните пациенту с ХБП, когда он заболеет, что у него повышенный риск развития ОПП. Имейте механизмы, позволяющие внимательно следить за пациентами, получающими лечение в домашних условиях, на предмет признаков прогрессирования заболевания.[875]

Любому пациенту с COVID-19, который поступает в больницу, в том числе с ХЗП, проверьте функцию почек при поступлении и обеспечьте регулярное наблюдение.

У пациентов с ХБП:
- Сравните функцию почек с последними доступными результатами
- Ежедневно наблюдайте функцию почек, а также тщательно контролируйте водный баланс (согласно экспертному мнению).
Контролируйте на предмет олигурии и реагируйте на нее.[877]

Plus – симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Back

Plus –

симптоматическое лечение и поддерживающая терапия

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Рекомендуйте пациентам избегать положения на спине, поскольку это делает кашель неэффективным. Чтобы помочь при кашле, прежде всего применяйте простые меры (например, чайную ложку меда для пациентов в возрасте от 1 года).[537]

В метаанализе было обнаружено, что мед превосходит обычное лечение (например, противокашлевые средства) в уменьшении симптомов инфекции верхних дыхательных путей, в частности частоты и тяжести кашля.[768]

Учитывайте влияние меда на уровень глюкозы в крови вашего пациента, если вы рекомендуете его при кашле

Учитывайте общее состояние пациента, включая контроль сахарного диабета, когда принимаете решение о том, стоит ли предлагать мед в качестве средства для симптоматического лечения кашля.

Рассмотрите возможность альтернативной симптоматической терапии, если контроль сахарного диабета или общее клиническое состояние пациента нестабильно.
Если ваш пациент принимает мед для лечения кашля и считает его полезным, предложите тщательный контроль уровня глюкозы в капиллярной крови для выявления гипергликемии.

Дайте рекомендации пациентам относительно адекватного питания и надлежащего питья.

Рекомендуйте пациентам с целью предупреждения обезвоживания регулярно пить жидкость. Из-за лихорадки потребность в жидкости может быть выше, чем обычно. Тем не менее, избыток жидкости может ухудшить оксигенацию.[79][537]

Другие меры поддерживающей терапии включают:

Чтобы улучшить циркуляцию воздуха, посоветуйте пациентам открывать окно или дверь[537]
Обеспечьте базовую психосоциальную поддержку и поддержку психического здоровья, должным образом лечите любые симптомы бессонницы, депрессии либо тревоги[79]
Назначайте лечение расстройства обоняния (например, тренировка обоняния) в случае, если симптомы сохраняются более 2-х недель. Доказательств в поддержку использования такого лечения у пациентов с COVID-19 нет.[769] Согласно данным Кокрановского обзора, существуют очень ограниченные доказательства эффективности различных вмешательств в профилактике постоянной дисфункции обоняния после инфекции. Единственные доказательства доступны для интраназальных кортикостероидов, и они имеют крайне низкую достоверность, поэтому сделать какие-либо выводы на их основании не представляется возможным.[770]

Большинство детей с легким течением заболевания можно вылечить с помощью только поддерживающей терапии.[479]

Поддерживайте пациентов с установленной депрессией

Поддержите пациентов, которые лечатся дома и у которых уже есть психические расстройства, например депрессия. Возможно, они испытывают повышенный эмоциональный стресс.

Центр изучения травматического стресса США рекомендует психиатрам обсудить стратегии со своими пациентами, чтобы уменьшить стресс и воздействие карантина, а также выявлять пациентов из группы высокого риска и оказывать им дополнительную поддержку.[880]
Рассмотрите возможность использования телемедицины, чтобы облегчить удаленные консультации.[875][881][882] Royal College of Psychiatrists: digital - COVID-19 guidance for clinicians Opens in new window
Посоветуйте пациенту, где найти локальную актуальную информацию и источники поддержки, например:
- Royal College of Psychiatrists: Covid-19 – support for patients and carers Opens in new window

Plus – выберите план эскалации

Back

Plus –

выберите план эскалации

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Консультируя пациента с деменцией и его опекунов, как можно раньше согласовывайте план эскалации, как и с любым пациентом (экспертное мнение)

Он должен включать:[883]
- Статус реанимации (то есть, решение «Не пытаться проводить сердечно-легочную реанимацию» [DNACPR])
- Граница оказания помощи (например, соответствие для интубации либо перевода в реанимацию).
В планах эскалации следует учитывать планирование усиленного ухода, включая юридически обязательные расширенные указания.[79][883]

В некоторых ситуациях у пациента с деменцией не хватает умственных способностей для принятия решений по плану эскалации.

Оцените и задокументируйте умственные способности (способность принимать решения в определенное время, когда решение необходимо принять).[884] Придерживайтесь соответствующего законодательства Вашего региона.
В Англии и Уэльсе медицинские работники должны соблюдать Mental Capacity Act 2005 года.[885] Оценки должны соответствовать принципам Закона.[885]
Если установлено, что пациент умственно не дееспособен, убедитесь, что решения принимаются в наилучших интересах пациента.[884][885]

Если установлено, что у пациента ограниченные умственные способности, проконсультируйтесь с ближайшими родственниками, чтобы принять решение «в наилучших интересах.[885]

Согласно Mental Capacity Act 2005 года в Англии и Уэльсе, если у пациента нет членов семьи или других лиц, осуществляющих уход, и решение не является срочным, вам следует обратиться к независимому адвокату по вопросам психических возможностей для выполнения этой роли.[886]
Проверьте соответствующее вашей территории законодательство.

Consider – антипиретики/анальгетики

Back

Consider –

антипиретики/анальгетики

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Рекомендован парацетамол и ибупрофен.[79][537]

Ибупрофен следует применять только в самой низкой эффективной дозе в течение максимально короткого периода времени, который необходим для контроля симптомов. Он не рекомендован беременным женщинам (особенно в третьем триместре) или детям в возрасте <6 месяцев (возрастные ограничения зависят от страны).

НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью или астмой

Хроническая болезнь почек и/или сердечная недостаточность

Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с хроническим заболеванием почек и/или с сердечной недостаточностью (согласно экспертному мнению).

Астма

НПВП могут ухудшить симптомы у некоторых пациентов с астмой, поэтому проверьте, есть ли у вашего пациента установленная чувствительность.[887]

Primary options

парацетамол: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

парацетамол : дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен: дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен : дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Primary options

парацетамол : дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 500–1000 мг перорально каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

ибупрофен : дети: смотрите местную инструкцию к лекарственному средству для получения рекомендаций по дозе; взрослые: 300–600 мг перорально (быстрого действия) каждые 4–6 часов при необходимости, максимум 4000 мг/сут

Back to drug information with added comorbidities

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

парацетамол

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

ибупрофен

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Consider – моноклональное антитело

Back

Consider –

моноклональное антитело

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации о применении касиривимаба/имдевимаба у пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Рассмотрите возможность применения моноклонального антитела. Возможными вариантами являются сотровимаб, казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб, бебтеловимаб и регданвимаб, в зависимости от местоположения. Рекомендации в руководствах варьируют.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять сотровимабиликазиривимаб/имдевимаб у пациентов с не тяжелым заболеванием, у которых отмечают наибольший риск госпитализации. Сочетание казиривимаб/имдевимаб следует применять только в тех случаях, когда генотипирование вируса может подтвердить чувствительный вариант SARS-CoV-2 (за исключением Омикрона). Моноклональные антитела могут снижать риск госпитализации и длительность симптомов у пациентов с не тяжелым заболеванием, согласно доказательным данным средней степени достоверности. Несмотря на то, что моноклональные антитела позволяют значительно снизить относительный риск госпитализации, абсолютная польза будет несущественной или незначительной в абсолютном выражении для всех, кроме тех, кто подвержен наибольшему риску заболевания (например, непривитых, пожилых людей, пациентов с ослабленным иммунитетом и/или хроническим заболеванием). Лечение проводят в дополнение к текущему стандартному лечению. Применимость этой рекомендации к детям в настоящее время сомнительна.[762][763][764]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует предлагать нейтрализующее моноклональное антитело пациентам 12 лет и старше, которые не находятся в больнице и считаются подверженными высокому риску прогрессирования заболевания до тяжелой формы. Необходимо ознакомиться с местным руководством по моноклональным антителам, доступным в настоящее время в Великобритании.[537]
В США группа экспертов, разрабатывающих руководство Национальных институтов здравоохранения, рекомендует применять бебтеловимаб для лечения негоспитализированных пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени с высоким риском клинического прогрессирования. Однако он рекомендован лишь в случаях, когда предпочтительные методы лечения (например, противовирусные препараты) недоступны, нецелесообразны или клинически не подходят, поскольку его не оценивали в плацебоконтролируемых исследованиях у пациентов с высоким риском прогрессирования. Применение можно рассматривать у пациентов с заболеванием легкой или умеренной степени, госпитализированных по причинам, отличным от COVID-19, которые в остальном соответствуют критериям лечения в амбулаторных условиях. В настоящее время эксперты не рекомендуют применять казиривимаб/имдевимаб, бамланивимаб/этесевимаб и сотровимаб, поскольку Омикрон стал доминирующим вариантом в США, и предполагается, что эти моноклональные антитела обладают заметно меньшей чувствительностью к варианту Омикрон и его подвариантам.[479] В настоящее время эти моноклональные антитела не одобрены для применения в США.[771][772]
Американское общество инфекционистов поддерживает прием моноклональных антител с активностью против преобладающих в регионе вариантов в течение 7-ми дней после появления симптомов у амбулаторных пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания, у которых высок риск прогрессирования до тяжелого заболевания.[480]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

Выбор моноклонального антитела зависит от его доступности, а также от клинических и контекстуальных факторов, в том числе новой информации об эффективности при тех или иных вариантах.[479][537][762]

Согласно новым доклиническим данным, казиривимаб/имдевимаб и бамланивимаб/этесевимаб не обладают нейтрализующей активностью в отношении варианта Омикрон in vitro. Сотровимаб и бебтеловимаб сохраняют активность в отношении варианта Омикрон; однако сотровимаб неактивен в отношении подварианта Omicron BA.2. Для получения подробной информации о конкретных вариантах и резистентности ознакомьтесь с местными рекомендациями.
Логистические ограничения или ограничения поставок могут обусловливать необходимость сортировки пациентов. Терапия должна быть приоритетной для пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания до тяжелой формы.

Доказательные данные о применении моноклональных антител у не госпитализированных пациентов неоднозначны.

Кокрановский обзор показал, что доказательных данных недостаточно для того, чтобы сделать значимые выводы о каком-либо конкретном моноклональном антителе и о стадии заболевания, на которой его следует применять. Информация об исходах у не госпитализированных пациентов, таких как смертность, качество жизни и серьезные нежелательные явления, либо неубедительна, либо полностью отсутствует, хотя казиривимаб/имдевимаб, сотровимаб, бамланивимаб (отдельно или в сочетании с этесевимабом) и регданвимаб могут снизить частоту госпитализации либо смерти (доказательства низкой достоверности).[774]

Моноклональные антитела вводят путем внутривенной инфузии.

Сочетание каcиривимаб/имдевимаб также доступно в форме для подкожного введения, однако рекомендовано внутривенное применение. Впрочем, если внутривенные инфузии невозможны или могут вызвать задержку лечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения.[479] Доказательные данные в отношении подкожного введения продолжают собирать.[773]
Необходимо амбулаторное введение в условиях специализированной клиники, что может ограничивать возможности этих методов лечения.[762]
Лечение следует начинать в кратчайшие сроки после получения положительного результата теста и в течение 7-ми дней с момента появления симптомов.[479]
Доза варьирует в зависимости от рекомендаций; необходимо ознакомиться с локальными протоколами.

Сообщалось о реакциях гиперчувствительности, включая реакции в месте инфузии и анафилактический шок.

Вводить препарат необходимо в условиях, позволяющих купировать тяжелые реакции гиперчувствительности. Необходимо контролировать пациентов во время инфузии и продолжать наблюдение в течение как минимум 1 часа после инфузии.

Рассмотрите возможность лечения противовирусным средством или моноклональным антителом вашего пациента с фактором (факторами) риска тяжелого заболевания

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рассмотреть возможность добавления в лечение либо противовирусного средства, либо нейтрализующих моноклональных антител, если ваш пациент с COVID-19 легкой или средней степени тяжести подвергается наибольшему риску госпитализации.

Различные организации по-разному определяют клинические подгруппы наивысшего риска, поэтому ознакомьтесь с местными руководствами.[888] Клинический маршрут ВОЗ при COVID-19 рассматривает следующие сопутствующие заболевания в качестве факторов риска тяжелого течения заболевания, наряду с другими факторами:[889]

Заболевание сердца
Сахарный диабет
Хроническое заболевание легких
Хроническое заболевание почек
Цереброваскулярное заболевание
Деменция
Изменения психического статуса
Рак
Иммуносупрессия (включая ВИЧ)
Ожирение
Артериальная гипертензия.

Primary options

сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

сотровимаб : дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

сотровимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

казиривимаб и имдевимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

казиривимаб и имдевимаб : дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

бебтеловимаб : дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

бебтеловимаб: дети в возрасте ≥12 лет и взрослые: необходима консультация специалиста по поводу дозировки

бамланивимаб: дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)

бамланивимаб : дети и взрослые: необходимо проконсультироваться со специалистом относительно подбора дозы (вводится с этесевимабом)