Новые методы лечения

Ремдесивир

Ремдесивир — исследуемый противовирусный лекарственный препарат широкого спектра действия, который ингибирует РНК-зависимую РНК-полимеразу. Он одобрен во многих странах для лечения COVID-19.

  • В Великобритании и Европе ремдесивир условно одобрен для применения у подростков (12 лет и старше, массой не менее 40 кг) и взрослых с пневмонией, которым требуется оксигенотерапия (низко- или высокопоточная оксигенотерапия или другие виды неинвазивной вентиляции в начале лечения).[808]

  • В США ремдесивир был одобрен для лечения подростков (12 лет и старше, массой не менее 40 кг) и взрослых, которым требуется госпитализация, а также одобрен для экстренного применения у детей.[809]

Всемирная организация здравоохранения не рекомендует не применять ремдесивир у госпитализированных пациентов в дополнение к стандартной терапии, независимо от тяжести заболевания.[595][642]

  • Эта слабая или условная рекомендация основана на систематическом обзоре и сетевом метаанализе четырех рандомизированных исследований, в которых приняли участие 7333 госпитализированных пациента, включая исследование NIAID-ACTT-1 (на котором было основано первоначальную регистрацию ремдесивира в США) и исследование ВОЗ Solidarity. В настоящее время нет доказательств того, что ремдесивир улучшает исход заболевания у пациентов, в том числе время до клинического улучшения, снижает необходимость искусственной вентиляции легких или смертность. Впрочем, метаанализ не показал, что ремдесивир не имеет преимуществ.[642] Исследование ВОЗ Solidarity показало, что ремдесивир практически не влияет на госпитализированных пациентов, о чем свидетельствует общая смертность, начало искусственной вентиляции, а также продолжительность пребывания в стационаре.[810]

  • Другой продолжающийся систематический обзор и сетевой метаанализ показали, что ремдесивир может не снижать смертность (доказательства с низкой достоверностью) или время до прекращения симптомов (доказательства со средней достоверностью) по сравнению со стандартным лечением.[643][644]

Рекомендации и доказательные данные о применении ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Рекомендации и доказательные данные о применении ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19BMJ. 2020;370:m3379 [Citation ends].

Эксперты Национальных институтов здравоохранения США рекомендуют назначать ремдесивир госпитализированным пациентам, которым требуется оксигенотерапия.[3]

  • Его можно назначать отдельно (например, пациентам, которым требуется минимальная оксигенация) либо в сочетании с дексаметазоном (например, пациентам, которым требуется большее количество дополнительного кислорода).

  • Эксперты также рекомендуют назначать ремдесивир в сочетании с дексаметазоном госпитализированным пациентам, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия либо неинвазивная искусственная вентиляция легких. Ремдесивир не рекомендован пациентам, которым требуется инвазивная вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

  • Эксперты признают, что ремдесивир могут также применять у госпитализированных пациентов, которым не требуется кислород, но которые имеют высокий риск прогрессирования заболевания.

  • Рекомендованный курс лечения – 5 дней или до выписки из больницы, в зависимости от того, что произойдет раньше. Некоторые специалисты рекомендуют 10-дневный курс пациентам, у которых не наблюдается существенное клиническое улучшение к 5-му дню.

Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям рекомендует применение ремдесивира у госпитализированных пациентов с тяжелым заболеванием.[646]

  • Эта рекомендация основана на доказательствах среднего качества. Рекомендованный курс лечения составляет 5 дней для пациентов на кислороде и 10 дней для пациентов на искусственной вентиляции легких или ЭКМО.

  • Эксперты не рекомендуют применение ремдесивира в повседневной практике у госпитализированных пациентов, которые не нуждаются в оксигенотерапии и у которых сатурация кислорода составляет >94% при вдыхании комнатного воздуха, на основании доказательных данных очень низкой достоверности.

Международные руководства содержат противоречивые рекомендации по применению ремдесивира, поэтому важно ознакомиться с местными руководствами и протоколами.

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Ингибиторы интерлейкина-6 (ИЛ-6)

Ингибиторы ИЛ-6 путем конкурентного связывания с рецепторами ИЛ-6 подавляют передачу сигналов, опосредованную ИЛ-6. ИЛ-6 является провоспалительным цитокином. С целью лечения индуцированного SARS-CoV-2 синдрома высвобождения цитокинов пациентам назначают пробную терапию этими лекарственными препаратами (например, тоцилизумабом, силтуксимабом). Они уже одобрены в некоторых странах для определенных состояний, но являются off-label для этого показания.

Согласно британским руководствам, следует рассматривать возможность применения тоцилизумаба (или сарилумаба) у взрослых в критическом состоянии, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с тяжелой пневмонией, требующей респираторной поддержки, когда инфекция подтверждена микробиологическим тестом (или же многопрофильная бригада имеет высокий уровень уверенности в том, что клинические и рентгенографические признаки указывают на COVID-19 как на наиболее вероятный диагноз) и пациенты не соответствуют определенным критериям исключения.[593][811]

  • Эта рекомендация основана на доказательных данных (еще не прошедших экспертное оценивание) исследования REMAP-CAP, которые показали снижение смертности на 24% в случае применения этих препаратов в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии по сравнению со стандартом лечения (в том числе кортикостероидами). Такая терапия также сократила время пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии в среднем более чем на 1 неделю. Считается, что этот эффект дополняет эффект кортикостероидов.[812]

  • По данным Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании, возможно, какое-либо преимущество тоцилизумаба или сарилумаба будет наблюдаться только у пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания, если их назначать вскоре после начала органной поддержки, когда любая развивающаяся дисфункция органа может быть более обратимой.[813][814]

  • Согласно предварительным данным исследования UK RECOVERY (еще не прошедшего экспертного оценивания), тоцилизумаб снижает 28-дневную смертность по сравнению с обычным лечением у пациентов, которым требуется кислород и у которых наблюдают признаки воспаления. Результаты показали, что 29% пациентов в группе тоцилизумаба умерли в течение 28 дней по сравнению с 33% в группе обычного лечения, что свидетельствует о снижении относительной смертности на 14%. Тоцилизумаб также увеличивал вероятность выписки в течение 28 дней с 47 до 54%. Эти преимущества наблюдались независимо от уровня респираторной поддержки и дополняли преимущества кортикостероидов.[815] Согласно пресс-релизу правительства Великобритании, обновленное руководство будет разослано отделениям NHS и врачам, и в нем будет рекомендовано использовать этот препарат у госпитализированных пациентов, которым лечение может принести пользу.[816]

В группе рекомендаций Национального института здравоохранения США указано, что недостаточно данных, чтобы давать рекомендации либо за, либо против использования тоцилизумаба или сарилумаба пациентам, которые находятся в течение 24-х часов после поступления в отделение интенсивной терапии и которым требуется инвазивная или неинвазивная искусственная вентиляция легких или высокопотоковая кислородотерапия.[3]

  • Однако некоторые члены комиссии, основываясь на результатах исследования REMAP-CAP, рекомендуют однократную дозу тоцилизумаба в дополнение к дексаметазону пациентам, которые соответствуют указанным выше критериям и которые также демонстрируют быстрое усугубление дыхательной недостаточности.

  • Группа не рекомендует использование тоцилизумаба или сарилумаба пациентам, которым не требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии либо которые поступили в отделение интенсивной терапии, но не соответствуют указанным критериям.

Американское общество специалистов по инфекционным болезням не рекомендует применять в повседневной практике толицизумаб у госпитализированных пациентов на основании данных низкой достоверности.[646]

Международные руководства содержат противоречивые рекомендации по применению этих средств, поэтому важно ознакомиться с местными руководствами и протоколами.

Доказательства новые.

  • В систематическом обзоре, который продолжается в настоящее время, а также метаанализе (по состоянию на 8 октября 2020 года) были получены доказательства умеренной достоверности о том, что тоцилизумаб снижает риск ИВЛ у госпитализированных пациентов. Данные низкой достоверности, полученные в когортных исследованиях, указывают на взаимосвязь между толицизумабом и меньшей смертностью.[817]

  • Другой систематический обзор и метаанализ выявили, что ингибиторы ИЛ-6 в сочетании со стандартным лечением значительно снижают смертность без увеличения риска вторичных инфекций по сравнению с одним только стандартным лечением. Однако у пациентов с критическим течением заболевания никакой пользы не наблюдалось. Ингибиторы ИЛ-6 не оказали положительного влияния на снижение частоты искусственной вентиляции легких, уменьшение количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии либо улучшение клинического состояния.[818]

  • Последний систематический обзор и метаанализ (по состоянию на 7 января 2021 года) показали, что тоцилизумаб ассоциировался с улучшением нескорректированной выживаемости (отношение рисков 0,83), однако убедительного преимущества для других исходов продемонстрировано не было.[819]

  • В рандомизированном контролированном исследовании 3-й фазы EMPACTA было обнаружено, что тоцилизумаб снижает потребность в искусственной вентиляции легких у госпитализированных пациентов по сравнению с плацебо, при этом статистической разницы в отношении смертности между двумя группами не наблюдали.[820] Впрочем, в рандомизированном контролированном исследовании 3-й фазы COVACTA не была достигнута первичная конечная точка клинического статуса и было обнаружено, что тоцилизумаб не снижает смертность.[821] Полные результаты обоих исследований в настоящее время еще не опубликованы. Другие рандомизированные исследования также дают противоречивые результаты.[822][823][824][825][826][827]

  • Большое ретроспективное исследование показало, что ингибиторы ИЛ-6 не были ассоциированы со значительным снижением смертности у госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами, которые не получали ингибиторы интерлейкина, за исключением подгруппы пациентов с явно высокими уровнями С-реактивного белка.[828]

Перед назначением этих лекарственных средств проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Казиривимаб/имдевимаб

Казиривимаб/имдевимаб – это исследуемое внутривенное нейтрализующее моноклональное антитело человеческого иммуноглобулина G-1 с активностью против SARS-CoV-2. В США было выдано разрешение на экстренное применение казиривимаба/имдевимаба (ранее известного как REGN-COV2) для лечения заболевания легкой и умеренной тяжести у детей и взрослых.[829] Он не разрешен для использования в Великобритании либо Европе; тем не менее, Европейское агентство по лекарственным средствам на данный момент пересматривает данные.

  • Разрешение на экстренное применение в США распространяется на пациентов с положительными результатами прямого тестирования на вирус в возрасте 12 лет и старше, с массой тела не менее 40 кг и высоким риском развития тяжелого заболевания и/или госпитализации. К ним относятся и пациенты в возрасте 65 лет и старше либо пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями.

По данным руководств Национального института здравоохранения США, данных в пользу или против применения казиривимаба/имдевимаба для лечения амбулаторных пациентов с COVID-19 легкой или умеренной тяжести в настоящее время недостаточно, и это средство не следует рассматривать как стандарт лечения.[3]

  • Приоритетными для лечения должны быть пациенты с более высоким риском прогрессирования заболевания. У госпитализированных пациентов не следует применять казиривимаб/имдевимаб, кроме как в рамках клинических испытаний.

Американское общество инфекционных болезней не рекомендует рутинно использовать казиривимаб/имдевимаб у амбулаторных пациентов.[646]

  • Тем не менее, оно рекомендует, казиривимаб/имдевимаб как разумный вариант лечения для амбулаторных пациентов или пациентов с легкой или средней тяжестью заболевания, которые поступают в больницу для лечения других состояний, кроме COVID-19, и которые имеют повышенный риск прогрессирования до тяжелого течения заболевания, после принятия информированного решения.

Доказательства новые.

  • Разрешение на применение в экстренных случаях было основано на рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании с участием взрослых с легкими и умеренными симптомами на амбулаторном лечении, в ходе которого было обнаружено, что казиривимаб/имдевимаб сокращает количество госпитализаций, или же количество обращений в отделения неотложной помощи у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания в течение 28 дней после лечения по сравнению с плацебо. Результаты этого исследования еще не опубликованы.[829]

  • Промежуточный анализ продолжающегося рандомизированного двойного слепого исследования фазы 1-3 с участием не госпитализированных пациентов показал, что казиривимаб/имдевимаб снижал вирусную нагрузку от исходного уровня к 7-му дню, с большим эффектом у пациентов, чей иммунный ответ еще не был запущен или которые имели высокую вирусную нагрузку на исходном уровне.[830]

  • Казиривимаб/имдевимаб не разрешен для применения у госпитализированных пациентов или тех, которым требуется кислородотерапия, поскольку он не показал эффективности у этих пациентов. Дальнейшее включение пациентов, которым требуется высокопоточная оксигенотерапия или механическая вентиляция легких, было приостановлено в связи с потенциальным сигналом о безопасности и неблагоприятным профилем риска/пользы в настоящее время. Впрочем, продолжается включение госпитализированных пациентов, которым не требуется оксигенотерапия или требуется слабопоточная оксигенотерапия.[831]

  • Допубликационное исследование показало, что казиривимаб/имдевимаб успешно нейтрализует циркулирующие B.1.1.7 и B.1.351 варианты SARS-CoV-2.[832]

  • Согласно пресс-релизу производителя, промежуточные результаты продолжающегося исследования фазы 3 по оцениванию применения казиривимаба/имдевимаба для профилактики у людей с высоким риском заражения из-за контактов в домашних условиях показали, что пассивная вакцинация вместе с казиривимабом/имдевимабом привела к предотвращению симптоматической инфекции у 100% пациентов по сравнению с плацебо (8 случаев в группе плацебо по сравнению с 0 в группе казиривимаба/имдевимаба) и на 50% снизила общие показатели симптоматической или бессимптомной инфекции.[833] Результаты еще не опубликованы.

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Бамланивимаб

Бамланивимаб – исследуемое внутривенное нейтрализующее моноклональное антитело человеческого иммуноглобулина G-1 с активностью против SARS-CoV-2. В США было выдано разрешение на экстренное применение бамланивимаба (ранее известного как LY-CoV555) для лечения заболевания легкой и умеренной тяжести у детей и взрослых.[834] Он также получил разрешение на экстренное использование в сочетании с этесевимабом (еще одно нейтрализующее моноклональное антитело человеческого иммуноглобулина G-1, ранее известное как LY-CoV016) для лечения заболеваний легкой и средней тяжести у детей и взрослых.[835] Бамланивимаб не разрешен для использования в Великобритании либо Европе; тем не менее, Европейское агентство по лекарственным средствам на данный момент пересматривает данные.

  • Разрешение на экстренное применение в США распространяется на пациентов с положительными результатами прямого тестирования на вирус в возрасте 12 лет и старше, с массой тела не менее 40 кг и высоким риском развития тяжелого заболевания и/или госпитализации. К ним относятся и пациенты в возрасте 65 лет и старше либо пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями.

По данным руководств Национального института здравоохранения США, данных в пользу или против применения бамланивимаба для лечения амбулаторных пациентов с легкими или умеренными заболеваниями в настоящее время недостаточно, и это средство не следует рассматривать как стандарт лечения.[3]

  • Приоритетными для лечения должны быть пациенты с более высоким риском прогрессирования заболевания. У госпитализированных пациентов не следует применять бамланивимаб иначе, чем в рамках клинических испытаний.

Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям нерекомендует применение бамланивимаба у госпитализированных пациентов с тяжелым течением заболевания.Оно не рекомендует применять бамланивимаб в повседневной практике у амбулаторных пациентов.[646]

  • Тем не менее, оно рекомендует, чтобы бамланивимаб мог быть разумным вариантом лечения для амбулаторных пациентов или пациентов с легкой или средней тяжестью заболевания, которые поступают в больницу для лечения состояний, кроме COVID-19, которые имеют повышенный риск прогрессирования до тяжелого течения заболевания, после принятия информированного решения.

Доказательства новые.

  • Испытание, в котором изучали эффективность бамланивимаба у госпитализированных пациентов, было остановлено на основании данных испытаний, согласно которым бамланивимаб вряд ли поможет госпитализированным пациентам вылечиться от заболевания на поздней стадии. В настоящее время продолжаются другие исследования применения бамланивимаба при недавно диагностированном заболевании легкой и средней тяжести в амбулаторных условиях и профилактике заболеваний у пациентов и персонала в учреждениях длительного ухода.[836]

  • Бамланивимаб в сочетании с ремдесивиром не продемонстрировал эффективности в лечении госпитализированных пациентов с COVID-19 без органной недостаточности.[837]

  • Среди пациентов с заболеванием легкой и средней тяжести лечение бамланивимабом в сочетании с этесевимабом ассоциировалось со значительным снижением вирусной нагрузки на 11-й день по сравнению с плацебо; хотя при монотерапии бамланивимабом значительных различий в снижении вирусной нагрузки не наблюдалось.[838]

  • Допубликационное исследование показало, что бамланивимаб не нейтрализует циркулирующие B.1.1.7 и B.1.351 варианты SARS-CoV-2.[832]

  • Согласно пресс-релизу, в исследовании BLAZE-2 бамланивимаб снижал риск заражения в доме престарелых на 80%; однако результаты еще не опубликованы.[839]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Реконвалесцентная сыворотка

Плазма выздоровевших – это продукт крови, содержащий антитела к SARS-CoV-2 от пациентов, которые выздоровели. Плазма выздоровевших с высокими титрами (то есть, плазма с высокими титрами антител против SARS-CoV-2) получила разрешение на экстренное применение в США для лечения госпитализированных пациентов на ранних стадиях заболевания, а также госпитализированных пациентов с нарушениями гуморального иммунитета, которые не могут дать адекватный антительный ответ. Плазма выздоровевших с низкими титрами уже не разрешена.[840] В Великобритании, а также в Европе, по этому показанию он не разрешен.

Руководства Национального института здравоохранения США утверждают, что данных в пользу или против применения реконвалесцентной плазмы в настоящее время недостаточно.[3]

  • Американское общество специалистов по инфекционным заболеваниям рекомендует применять реконвалесцентную плазму только в контексте клинических исследований.[646]

Доказательства новые.

  • Разрешение экстренного использования основывалось на предварительной (не прошедшей экспертное оценивание) публикации с результатами открытого многоцентрового исследования программы расширенного доступа, в которое вошли 35 000 пациентов, согласно которой конвалесцентная плазма снижала смертность госпитализированных пациентов в течение 7 дней на 9% в случае применения в течение 3-х дней после установления диагноза и на 12% в случае применения через 4 дня и более.[841]

  • В метаанализе и систематическом обзоре, в которых приняли участие в целом 5444 пациентов, было обнаружено, что применение конвалесцентной плазмы способствовало снижению смертности, увеличивало клиренс вируса и приводило к клиническому улучшению; впрочем, эти данные характеризуются низким качеством.[842]

  • В открытом рандомизированном контролируемом исследовании с участием госпитализированных пациентов с умеренным заболеванием было продемонстрировано, что реконвалесцентная плазма не ассоциировалась со снижением прогрессирования до тяжелого заболевания или смертности по любой из причин.[843] Однако рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с участием пожилых пациентов с легкой формой заболевания, получавших плазму выздоравливающих пациентов в течение 72 часов после появления симптомов, показало, что раннее введение снижает прогрессирование заболевания в тяжелую форму.[844]

  • Кокрановский обзор выявил, что имеющиеся в настоящее время доказательства безопасности и эффективности конвалесцентной плазмы для лечения госпитализированных пациентов характеризуются низкой или очень низкой достоверностью.[845]

  • Набор участников в группу плазмы реконвалесцентов в исследование RECOVERY в настоящее время завершен, поскольку предварительный анализ данных не обнаружил убедительных доказательств того, что дальнейший набор предоставит убедительные доказательства значимого преимущества в отношении смертности в целом или же в любой заранее определенной подгруппе.[846]

Барицитиниб

Барицитиниб представляет собой пероральный ингибитор Янус-киназы. Считается, что у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием он предотвращает нарушение регуляции продуцирования провоспалительных цитокинов. Барицитиниб в некоторых странах уже утвержден для использования при определенных обстоятельствах. В США его одобрили для экстренного использования в сочетании с ремдесивиром для лечения предполагаемого или подтвержденного заболевания у госпитализированных детей 2-х лет и старше, а также у взрослых, которым требуется дополнительный кислород, инвазивная искусственная вентиляция легких или же экстракорпоральная мембранная оксигенация.[847] В Великобритании, а также в Европе, по этому показанию он не разрешен.

По мнению экспертной группы, составившей рекомендации Национальных институтов здравоохранения США, данных, которые позволили бы рекомендовать или не рекомендовать применение барицитиниба в сочетании с ремдесивиром для лечения госпитализированных пациентов в случаях, когда вместо них можно применять кортикостероиды, недостаточно.[3]

  • В редких случаях, когда применение кортикостероидов невозможно, экспертная группа рекомендует применять барицитиниб в сочетании с ремдесивиром для лечения госпитализированных неинтубированных пациентов, которым требуется дополнительный кислород.

  • Эксперты также не рекомендуют применять монотерапию барицитинибом, за исключением использования в рамках клинических исследований. Данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать применение барицитиниба в сочетании с кортикостероидами, недостаточно.

Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует барицитиниб и ремдесивир госпитализированным пациентам с тяжелым заболеванием, которые не могут получать кортикостероиды из-за противопоказаний, отдавая этому сочетанию предпочтение над одним только ремдесивиром.[646]

  • Сочетание следует назначать только с кортикостероидами и в контексте клинических испытаний.

Доказательства новые.

  • Разрешение экстренного использования основывалось на данных рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования, в котором было установлено, что барикитиниб в сочетании с ремдесивиром уменьшает время до выздоровления (которое определяли как выписку из больницы либо продолжение госпитализации без потребности в дополнительном кислороде и непрерывном лечении) в течение 29 дней после начала лечения, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо плюс ремдесивир. Медиана времени до выздоровления составляла 7 дней для барикитиниба плюс ремдесивир и 8 дней для плацебо плюс ремдесивира.[848]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

ивермектин

Ивермектин – противопаразитарный препарат широкого спектра действия. Он показал себя эффективным против SARS-CoV-2 in vitro.[849] Ивермектин уже одобрен в некоторых странах для лечения паразитарных инфекций, но является off-label для этого показания.

Руководства Национального института здравоохранения США утверджают, что данных в пользу или против применения ивермектина в настоящее время недостаточно.[3]

  • Американское общество инфекционных заболеваний рекомендует не использовать ивермектин у амбулаторных и госпитализированных пациентов вне контекста клинических испытаний, добавляя, что необходимы дополнительные испытания с компетентным дизайном.[646]

Доказательства ограничены.

  • Результаты нескольких рандомизированных исследований и ретроспективных когортных исследований были опубликованы либо представлены в виде предварительных отчетов (еще не прошедших экспертное оценивание). Некоторые исследования показали отсутствие положительных эффектов или ухудшение течения заболевания после приема ивермектина; другие сообщили о меньшем времени до прекращения симптомов, меньшем времени до выведения вируса, более значительном снижении маркеров воспаления и более низких уровнях смертности у пациентов, получавших ивермектин, по сравнению с пациентами, получавшими препарат сравнения или плацебо. Необходимы результаты достаточно мощных, с хорошим дизайном, и хорошо проведенных клинических испытаний.[3]

  • Систематический обзор и метаанализ продемонстрировали, что добавление ивермектина к обычному лечению приводило к значительному клиническому улучшению и значительному снижению смертности по любой причине, по сравнению с обычным лечением; впрочем, качество доказательств было очень низким.[850]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Анакинра

Анакинра – это внутривенный/подкожный ингибитор интерлейкина-1. Ее назначают пациентам в качестве пробной терапии с целью лечения индуцированного SARS-CoV-2 синдрома высвобождения цитокинов. Анакинра уже одобрена в некоторых странах для определенных состояний, но является off-label для этого показания.

Руководства Национального института здравоохранения США утверждают, что данных в пользу или против применения анакинры в настоящее время недостаточно.[3]

В Великобритании NICE утверждает, что не существует доступных доказательств, позволяющих утверждать, что анакинра является эффективной, безопасной и экономически целесообразной для лечения взрослых и детей с вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, вызванным SARS-CoV-2 или аналогичным коронавирусом.[851]

Доказательства ограничены.

  • Небольшое ретроспективное исследование показало, что добавление анакинры в высоких дозах к неинвазивной вентиляции и стандартной терапии (включающей гидроксихлорохин и лопинавир/ритонавир) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом средней и тяжелой степени и тяжелым воспалением было связано с более высоким уровнем выживаемости на 21-й день.[852]

  • Большое ретроспективное исследование показало, что анакинра была ассоциирована со значительным снижением смертности у госпитализированных пациентов по сравнению с пациентами, которые не получали ингибиторы интерлейкина.[828]

  • Малое проспективное когортное исследование показало, что анакинра значительно снизила потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких и смертность у пациентов с тяжелым заболеванием.[853]

  • Малая ретроспективная серия клинических случаев обнаружила, что анакинра может быть полезной у пациентов с синдромом высвобождения цитокинов, если ее введение начать быстро после начала острой гипоксической дыхательной недостаточности.[854]

  • Исследование 3-й фазы, в котором сравнивали анакинру с оптимизированным стандартом лечения госпитализированных пациентов, было приостановлено из-за повышенной смертности в группе вмешательства.[855]

  • Открытое рандомизированное контролируемое исследование выявило, что анакинра не улучшает исходы у пациентов с легкой или средней тяжестью течения заболевания.[856]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Внутривенное введение иммуноглобулина

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) – это продукт крови, приготовленный из сыворотки крови здоровых доноров. Он обладает иммуномодулирующим действием, которое подавляет гиперактивный иммунный ответ. Внутривенный иммуноглобулин уже одобрен в некоторых странах для определенных состояний, но является off-label для этого показания.

Руководства Национального института здравоохранения США рекомендуют не применять не-SARS-CoV-2-специфичный ВВИГ, кроме как в контексте клинических испытаний.[3]

Доказательства ограничены.

  • Ретроспективное исследование 58 пациентов с тяжелым заболеванием показало, что внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) при использовании в качестве вспомогательного лечения в течение 48 часов после госпитализации может снизить потребность в использовании искусственной вентиляции легких, уменьшить длительность пребывания в стационаре/отделении интенсивной терапии, однако это исследование имеет несколько ограничений.[857]

  • Сегодня нет достаточной доказательной базы, чтобы рекомендовать ВВИГ.[858]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Лечение стволовыми клетками

Мезенхимальные стволовые клетки являются исследуемым продуктом и были изучены на предмет их иммуномодулирующих свойств. Считается, что они могут уменьшать объем патологических изменений в легких, а также ингибировать развитие клеточно опосредованной иммунной воспалительной реакции.[859] Мезенхимальные стволовые клетки не утверждены для этого показания.

Руководства Национального института здравоохранения США рекомендуют не применять мезенхимальные стволовые клетки, кроме как в контексте клинических испытаний.[3]

Доказательства ограничены.

  • В настоящее время продолжаются исследования 3-й фазы реместемцела-L (культивируемых ex vivo мезенхимальных стволовых клеток взрослого человека из костного мозга здоровых взрослых доноров) лечения умеренного и тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома у зависимых от ИВЛ пациентов. Промежуточный анализ данных показал, что испытание вряд ли достигнет 30-дневной конечной точки снижения смертности, и набор пациентов был остановлен, хотя испытание будет завершено с пациентами, уже включенными на данный момент, с последующим наблюдением, как планировалось.[860]

Интерфероны

Интерфероны являются семейством цитокинов с противовирусными свойствами. Интерфероны уже одобрены в некоторых странах для определенных состояний, но являются off-label для этого показания.

Руководства Национального института здравоохранения США рекомендуют не применять интерфероны для лечения пациентов в тяжелом и критическом состоянии, кроме как в контексте клинических испытаний.[3]

Доказательства ограничены.

  • Исследование ВОЗ Solidarity показало, что интерферон бета-1а практически не влияет на госпитализированных пациентов, о чем свидетельствует общая смертность, начало искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в стационаре.[810]

  • В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании 2-й фазы было обнаружено, что ингаляционный интерферон бета-1а ассоциировался с более высокими шансами на клиническое улучшение и более стремительным выздоровлением.[861]

  • Исследование 2-й фазы показало, что пегинтерферон лямбда, по сравнению с плацебо, снижает вирусную нагрузку и увеличивает количество участников с отрицательным мазком из носоглотки на 7-й день у амбулаторных пациентов с легкой или средней тяжестью течения заболевания.[862][863]

Перед назначением этих лекарственных средств проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Витамин D

В некоторых исследованиях применение добавок с витамином D было связано со снижением риска острых респираторных инфекций, таких как грипп.[864][865][866][867]

По данным руководств Национального института здравоохранения США, данных в пользу или же против применения витамина D недостаточно.[3]

Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует принимать добавки с витамином D взрослым (включая беременных и кормящих женщин), молодым людям и детям старше 4-х лет в период с октября по начало марта (и в другое время года, если есть риск дефицита витамина D) для поддержания здоровья костей и мышц. Впрочем, прием таких добавок не рекомендован только с целью профилактики либо лечения COVID-19, за исключением приема в рамках клинических испытаний.[868]

Доказательства ограничены.

  • На сегодня нет достаточных доказательств для того, чтобы давать рекомендации за или против использования витамина D с целью профилактики или же лечения COVID-19.[869]

  • Метаанализ выявил, что добавки витамина D могут сыграть потенциальную роль в снижении тяжести заболевания, но отметил, что необходимы дополнительные доказательства.[870]

  • В экспериментальном рандомизированном контролированном исследовании было обнаружено, что высокие дозы кальциферола значительно уменьшали потребность в лечении в отделении интенсивной терапии у госпитализированных пациентов и могли улучшать клинический исход.[871]

Витамин С

Добавки витамина С показали перспективность в лечении вирусных инфекций.[872] Высокие дозы внутривенного витамина С испытывают для лечения тяжелого заболевания в некоторых центрах.[873]

По данным руководства Национального института здравоохранения США, данных в пользу или против применения витамина С для лечения у пациентов в некритическом или критическом состоянии недостаточно.[3]

Доказательства ограничены.

  • Данных в поддержку или против применения витамина С в лечении пациентов с COVID-19 получено не было; впрочем, несколько исследований еще продолжаются.[874]

  • Пилотное рандомизированное контролируемое исследование выявило, что внутривенное введение высоких доз витамина С может показать потенциальную пользу в улучшении оксигенации и снижении смертности у критически больных пациентов; однако исследование было недостаточно качественным.[875]

Колхицин

Колхицин – это противовоспалительное средство, которое подавляет несколько провоспалительных путей. Считается, что его ингибирующее действие на активность нейтрофилов, производство цитокинов и взаимодействие воспаления/тромбоза, наряду с общим отсутствием доказательств системной иммуносупрессии, делают его полезной терапией.[876] Колхицин уже одобрен в некоторых странах при таких показаниях, как подагра и семейная средиземноморская лихорадка, но является препаратом off-label при этом показании.

Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании заявляет, что колхицин не следует использовать, за исключением приема в рамках клинических исследований или при наличии дополнительных утвержденных показаний для его применения.[877]

Доказательства ограничены.

  • Исследования у пациентов с легкой и средней тяжестью заболевания неоднозначны, при этом побочные эффекты значительные.[878] Необходимо больше рандомизированных контролируемых исследований. Колхицин на сегодня изучают в рамках исследования RECOVERY.

Антибиотики

Азитромицин – это антибиотик группы макролидов, а доксициклин – из группы тетрациклинов. Оба разрешены к применению при различных бактериальных инфекциях.

Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании рекомендует не применять азитромицин и доксициклин на первичном звене медицинской помощи (или у госпитализированных пациентов азитромицин), если нет дополнительных показаний, при которых его применение остается целесообразным.[879]

Доказательства не поддерживают использование этих лекарственных препаратов.

  • В британском исследовании RECOVERY было обнаружено, что азитромицин не обладает значительным клиническим преимуществом (например, в отношении длительности пребывания в больнице, необходимости инвазивной искусственной вентиляции легких, 28-дневной смертности) у госпитализированных пациентов по сравнению со стандартным лечением отдельно.[880]

  • В британском исследовании PRINCIPLE в настоящее время оценивают три стратегии лечения пожилых людей (людей в возрасте старше 65 лет или людей старше 50 лет с сопутствующим заболеванием): только обычное лечение; обычное лечение плюс азитромицин; и обычное лечение плюс доксициклин.[881] Промежуточный анализ испытания показал, что азитромицин и доксициклин не оказали значимого положительного эффекта с точки зрения времени до выздоровления, госпитализации либо смерти по сравнению со стандартным лечением у пациентов в возрасте 50 лет и старше, которые лечились дома на ранних стадиях инфекции.[879]

Перед назначением этих лекарственных средств проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Лопинавир / ритонавир

Лопинавир/ритонавир – это пероральный ингибитор протеазы. Он уже одобрен для лечения ВИЛ-инфекции, но является off-label для этого показания.

Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует не применять лопинавир/ритонавир, независимо от тяжести заболевания. Эта рекомендация основана на доказательствах низкого и среднего качества.[595][642]

Руководства Национального института здравоохранения США рекомендуют не применять лопинавир/ритонавир, кроме как в контексте клинических испытаний.[3]

  • Американское общество специалистов по инфекционным болезням также не рекомендует применять лопинавир/ритонавир, опираясь на данные средней достоверности.[646]

Доказательства не поддерживают использование этого лекарственного препарата.

  • Исследование ВОЗ Solidarity показало, что лопинавир/ритонавир практически не влияет на госпитализированных пациентов, о чем свидетельствует общая смертность, начало искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в стационаре.[810]

  • Исследования RECOVERY в Великобритании не выявило положительных эффектов лопинавира/ритонавира у госпитализированных пациентов, отсутствовали значительные различия в 28-дневной смертности, риске прогрессирования к необходимости искусственной вентиляции легких, смерти или продолжительности госпитализации между двумя группами лечения (лопинавир/ритонавир по сравнению с обычным лечением).[882]

  • В систематическом обзоре и метаанализе было обнаружено, что лопинавир/ритонавир не имеет значительного преимущества в отношении эффективности, по сравнению со стандартным лечением, отсутствием противовирусных препаратов или применением других противовирусных препаратов.[883]

Перед назначением этого лекарственного средства проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Гидроксихлорохин/хлорохин

Гидроксихлорохин и хлорохин представляют собой пероральные болезнь-модифицирующие противоревматические препараты, с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Эти препараты показали себя эффективным против SARS-CoV-2 in vitro.[884][885] Гидроксихлорохин и хлорохин уже одобрены в некоторых странах для применения при некоторых заболеваниях, однако это показание к ним не относится.

Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует не применять гидроксихлорохин или хлорохин, независимо от тяжести заболевания, на основании данных с низкой или средней степенью достоверности.[595][642]

Согласно рекомендациям руководств Национальных институтов здравоохранения США, применять гидроксихлорохин либо хлорохин не следует у госпитализированных пациентов. Эксперты также не рекомендуют применять оба препарата у не госпитализированных пациентов, за исключением применения в рамках клинических исследований.[3]

  • Американское общество специалистов по инфекционным болезням также не рекомендует применять гидроксихлорохин либо хлорохин, опираясь на данные средней достоверности.[646]

Доказательства не поддерживают использование этих лекарственных препаратов с целью лечения.

  • Согласно заключению современного систематического обзора, существуют данные низкой доказательности, полученные в испытаниях и когортных исследованиях, о том, что гидроксихлорохин не оказывает положительного действия на смертность по любой причине или же наличие необходимости в искусственной вентиляции. Испытания демонстрируют низкую доказательную силу данных об отсутствии положительного эффекта на интубацию или смертность и выписку из больницы, при этом данных когортных исследований об этих результатах по-прежнему недостаточно. Данные не обладают достаточной силой для подтверждения положительного воздействия терапии гидроксихлорохином на другие результаты (например, госпитализацию в отделение интенсивной терапии, облегчение симптомов). В исследованиях, в которых гидроксихлорохин начинали принимать в амбулаторных условиях, доказательства того, что он снижает количество госпитализаций, неубедительны; впрочем, данных когортных исследований недостаточно.[886][887]

  • Исследование ВОЗ Solidarity показало, что гидроксихлорохин практически не влияет на госпитализированных пациентов, о чем свидетельствует общая смертность, начало искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в стационаре.[810]

  • Британское исследование RECOVERY показало, что гидроксихлорохин не снижает риск смерти через 28 дней по сравнению с обычным лечением.[888]

Согласно мнению экспертов по разработке рекомендаций Национальных институтов здравоохранения США, применять гидроксихлорохин в постконтактной профилактике не рекомендуется.[3]

Новые доказательства относительно профилактики.

  • В неопубликованном метаанализе было показано, что раннее применение гидроксихлорохина у не госпитализированных пациентов снижает риск инфицирования, госпитализации, а также смерти на 24% без тяжелых побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы.[889]

  • Систематический обзор 43 преимущественно ретроспективных или проспективных обсервационных исследований до публикации продемонстрировал, что гидроксихлорохин эффективен при раннем использовании в амбулаторных условиях.[890]

  • Рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование с участием 132 медицинских работников продемонстрировало, что не было значительной разницы в частоте инфицирования в участников, принимавших гидроксихлорохин ежедневно в течение 8 недель по сравнению с плацебо, а легкие побочные эффекты чаще встречались в группе гидроксихлорохина. Но указанное исследование было прекращено на раннем этапе и может быть недостаточным для выявления клинически значимой разницы.[891]

  • В других исследованиях эффективность постконтактной профилактики гидроксихлорохином продемонстрирована не была.[892][893] Придерживайтесь осторожности у пациентов с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием и при использовании с другими препаратами, удлиняющими интервал QT.

Перед назначением этих лекарственных средств проконсультируйтесь с местным лекарственным формуляром, чтобы получить информацию о противопоказаниях, предостережениях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарственными средствами.

Клинические исследования

По всему миру в клинических исследованиях изучают различные другие методы лечения.

В настоящее время продолжаются международные исследования для определения эффективных методов лечения, например, исследование Solidarity Всемирной организации здравоохранения и британское рандомизированное исследование терапии COVID-19 (RECOVERY). В настоящее время в рамках исследования RECOVERY изучают такие методы лечения: дексаметазон в низких дозах (дети); колхицин; аспирин; тоцилизумаб; и касиривимаб/имдевимаб.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности