Tests
1st tests to order
полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой в режиме реального времени (RT-PCR)
Test
Пациентам с подозрением на инфекцию необходимо, по возможности, назначать ПЦР с обратной транскрипцией на SARS-CoV-2.[508] Стратегии тестирования сильно различаются между странами.
Ожидают, что варианты SARS-CoV-2 можно обнаружить с помощью широко используемых анализов. Впрочем, варианты могут повлиять на некоторые тесты.[551] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупредило, что ложно отрицательные результаты могут быть получены при любом молекулярном тесте на SARS-CoV-2, если в части генома вируса, оцениваемой этим тестом, произошла мутация. При увеличении распространенности генетических вариантов множественные генетические мишени для определения окончательного результата будут затронуты с меньшей вероятностью. Отрицательные результаты необходимо рассматривать в сочетании с клиническими наблюдениями, анамнезом пациента и эпидемиологической информацией.[701]
Молекулярный тест служит лишь как вспомогательный инструмент в диагностике. Всемирная организация здравоохранения рекомендует медицинским работникам учитывать положительный или отрицательный результат в сочетании с типом образца, клиническими наблюдениями, анамнезом пациента и эпидемиологической информацией. Если результат теста не соответствует клинической картине, следует взять новый образец и повторно протестировать его с использованием того же или другого молекулярного теста.[550]
Решения о том, у кого проводить исследование, должны основываться на клинических и эпидемиологических факторах.[508] Проконсультируйтесь с местными органами здравоохранения, поскольку приоритеты тестирования будут зависеть от местных рекомендаций и доступных ресурсов.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить тесты у всех людей, которые соответствуют определению предполагаемого случая COVID-19, независимо от статуса вакцинации или анамнеза. В случаях, когда ресурсы ограничены, приоритет следует отдавать людям, подверженным риску развития тяжелого заболевания, медицинским работникам, стационарным пациентам и лицам с первыми симптомами в условиях предполагаемой вспышки. Тестирование лиц без симптомов в настоящее время рекомендовано только для определенных групп, в том числе лиц, контактировавших с подтвержденными или предполагаемыми случаями заболевания, а также групп лиц, которые часто контактируют с потенциальными больными, таких как медицинские работники и работники учреждений длительного ухода.[552]
В Англии тестирование людей с симптомами больше не требуется. Руководство относительно тестирования и требования для его проведения различаются в странах Великобритании. Необходимо ознакомиться с местными руководствами. В Англии тестирование по-прежнему рекомендовано в следующих группах: госпитализированные пациенты с симптомами или подозрением на COVID-19 в рамках диагностики, для скрининга бессимптомных случаев, тестирование при выписке в определенных случаях и у пациентов с тяжелым иммунодефицитом; пациенты при поступлении на внеплановое лечение или до поступления для получения плановой медицинской помощи; негоспитализированные пациенты с высоким риском осложнений, которые соответствуют критериям получения противовирусных препаратов и других видов лечения COVID-19, или у которых врач требует проведения теста для поддержки клинических решений в отношении лечения; и персонал учреждений медицинской и социальной помощи для скрининга бессимптомных случаев либо в случае появления симптомов.[553][554]
В США тестирование рекомендовано следующим лицам: (1) все люди с признаками или симптомами, которые соответствуют COVID-19 (независимо от статуса вакцинации); (2) люди без симптомов с недавним известным или предполагаемым контактом с SARS-CoV-2, в том числе те, кто находился в тесном контакте (менее 2-х метров [6 футов] в течение в целом 15 минут и более чем за 24-часовой период) с человеком с подтвержденной инфекцией; (3) люди без симптомов без недавнего известного или предполагаемого контакта с SARS-CoV-2 с целью раннего выявления, изоляции либо профилактики заболевания (только если скрининговое обследование рекомендовано органами общественного здравоохранения).[555]
Выбор оптимального образца для испытаний зависит от клинической картины и времени с момента появления симптомов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать образцы из верхних дыхательных путей (мазки из носоглотки и/или ротоглотки) на ранней стадии инфекции, в особенности если не наблюдается симптомов или при легких симптомах, а также образцы из нижних дыхательных путей (мокрота и/или эндотрахеальный аспират или же бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с более тяжелым течением заболевания) на позднем этапе инфекции либо у пациентов с высоким подозрением на инфекцию, у которых исследование образца из верхних дыхательных путей дало отрицательный результат. В некоторых случаях может быть рекомендовано использование других образцов (например, мазок из средней части носовой раковины, мазок из передней части ноздри, носоглоточный/назальный смыв/аспират, слюна, фекалии); обратитесь к местным руководствам.[508][563][702]
Положительный результат ПЦР с обратной транскрипцией подтверждает инфекцию SARS-CoV-2 (в контексте ограничений, связанных с анализом ПЦР-ОТ). Если результат отрицательный и по-прежнему отмечают подозрение на инфекцию (например, эпидемиологическая связь, характерные результаты рентгенографии, отсутствие другой этиологии), повторно возьмите образец и повторите исследование. Положительный результат служит подтверждением инфекции. Если второй тест отрицателен, рассмотрите возможность серологического исследования (смотрите ниже).[508]
Общую чувствительность оценивают в 87,8%, а специфичность – от 87,7 до 100%.[570]
Интерпретируйте результаты теста с осторожностью. Доказательства об использовании ПЦР-ОТ для диагностики COVID-19 все еще появляются, но все же остается неясность относительно ее эффективности и точности.[570] Не совсем понятно, всегда ли положительный результат свидетельствует о наличии способного к инфицированию вируса, в особенности при высоких значениях порогового цикла.[571][572][574][575] Оценка результата теста зависит от точности самого теста, а также от вероятности заболевания до и после тестирования.[573] Когда вероятность наличия заболевания до проведения теста низка, положительные результаты следует интерпретировать с осторожностью, и в идеале для подтверждения следует проверить второй образец.[576] Чем ниже распространенность болезни в данной популяции, тем ниже вероятность после тестирования.[577] Причиной ложно положительного результата может быть ошибка лаборатории либо перекрестная реакция с антителами, сформированными в результате текущего или предшествующего контакта с сезонной коронавирусной инфекцией человека (например, в виде простуды), и его вероятность выше при умеренной и низкой распространенности заболевания.[579][580] Предварительные оценки уровня ложно положительных результатов в Великобритании варьируют от 0,8 до 4%.[581] Было сообщено, что уровень ложноотрицательных результатов находится в пределах 2−29%.[573] В систематическом обзоре было обнаружено, что частота ложноотрицательных результатов варьировала в разных исследованиях от 1,8 до 58% (медиана 11%); впрочем, между исследованиями отмечали существенную и во основном необъяснимую гетерогенность.[582]
Существуют молекулярные экспресс-тесты. Они могут быть целесообразными для некоторых сценариев тестирования (например, когда получение результатов теста в течение 2-х часов позволит принять соответствующее решение); впрочем, доказательные данные ограничены.[596]
Также соберите мазки из носоглотки, чтобы исключить грипп и другие респираторные инфекции, в соответствии с местными рекомендациями. Важно отметить, что могут возникать сопутствующие инфекции, и положительный тест на патоген, не содержащий COVID-19, не исключает наличие COVID-19.[79]
В некоторых странах используют единичный мультиплексный анализ для диагностики и дифференцирования инфекции, вызванной вирусом гриппа А, вирусом гриппа В, респираторно-синцитиальным вирусом и SARS-CoV-2.
Resultado
положительный на наличие вирусной РНК SARS-CoV-2; может быть положительным на вирусы гриппа A и B, а также других респираторных патогенов
пульсоксиметрия
Exame
Результаты пульсоксиметрии могут свидетельствовать о низком насыщении кислородом. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует использовать уровни сатурации кислородом ниже 94% для взрослых (или ниже 88% для взрослых с известной дыхательной недостаточностью 2-го типа) и ниже 91% для детей при комнатном воздухе в состоянии покоя для выявления людей, которые имеют тяжелое течение заболевания.[537]
Врачи должны знать, что у пациентов с COVID-19 может развиваться «тихая гипоксия»: у этих пациентов сатурация кислородом может упасть до низких значений и повлечь за собой развитие острой дыхательной недостаточности без наличия очевидных симптомов респираторного дистресс-синдрома.[538]
Пульсоксиметрия во внебольничных условиях может быть доступна как часть удаленного наблюдения. Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что наибольшую пользу от наблюдения могут получить пациенты с симптоматическим течением заболевания, возраст которых либо превышает 65, либо моложе 65 лет, и которые чрезвычайно клинически уязвимы к COVID-19. NHS England: pulse oximetry to detect early deterioration of patients with COVID-19 in primary and community care settings Opens in new window
В некоторых группах населения, в особенности у людей с более темной кожей, пульсоксиметры могут быть недостаточно точными.[539] Согласно предупреждению Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), на точность показаний пульсоксиметра может влиять множество факторов (например, плохое кровообращение, пигментация кожи, толщина кожи, температура кожи, употребление табака в настоящее время, использование лака для ногтей). FDA рекомендует учитывать ограничения точности при использовании пульсоксиметра в диагностике и принятии решений о лечении, а также по возможности использовать тенденции в показаниях с течением времени, а не абсолютные пороговые значения.[540]
Лишь небольшое количество пациентов имеет нарушения функций других органов, а это означает, что после начальной фазы острого ухудшения традиционные методы распознавания дальнейшего ухудшения (например, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) могут не помочь определить тех пациентов, у которых развивается дыхательная недостаточность.[538]
Пульсоксиметры можно использовать в домашних условиях для выявления гипоксии. В случае проведения пульсоксиметрии в домашних условиях требуется клиническая поддержка (например, в виде регулярного телефонного контакта с медицинским работником в условиях виртуального отделения). BMJ Practice Pointer: remote management of covid-19 using home pulse oximetry and virtual ward support Opens in new window
Resultado
может показывать низкую сатурацию кислородом (пороговое значение зависит от местных руководств)
Определение газового состава артериальной крови
Exame
Назначают пациентам с тяжелым течением заболевания, как в случаях для выявления гиперкапнии либо ацидоза.
Рекомендовано пациентам с респираторным дистрессом и цианозом, у которых отмечается низкий уровень насыщения кислородом (SpO₂ < 90%).
Resultado
может демонстрировать низкое парциальное давление кислорода
развернутый анализ крови
Exame
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Лимфопения, лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение уровня эозинофилов, снижение уровня гемоглобина и высокое соотношение нейтрофилов и лимфоцитов в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания. В тяжелых случаях чаще наблюдают лимфопению и тромбоцитопению, но не лейкопению.[703]
Анемия встречается часто и может быть связана с более высоким риском смерти.[704]
Повышение показателя ширины распределения эритроцитов (при поступлении, а также с увеличением во время госпитализации) ассоциируется со значительно повышенным риском смерти у госпитализированных пациентов.[705]
У пациентов с тяжелым заболеванием значительно уменьшается абсолютное количество основных подгрупп лимфоцитов, в частности количество CD4+ и CD8+ Т-клеток.[706]
Сообщалось о тромбоцитопении поздней фазы (то есть, возникает через 3 недели и более после появления симптомов), но она встречается редко.[707]
Result
лимфопения; лейкоцитоз; лейкопения; тромбоцитопения; пониженное количество эозинофилов; пониженный гемоглобин
комплексный биохимический анализ крови
Test
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенные уровни печеночных ферментов, общего билирубина, креатинина и мочевины сыворотки, а также гипоальбуминемия в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогноза прогрессирования заболевания.[703]
О гипокалиемии сообщалось у 54% пациентов.[708] Отмечали случаи гипокальциемии, которая ассоциируется с неблагоприятным исходом.[709] Гипонатриемию наблюдали у 24% пациентов, и она ассоциируется с неблагоприятным исходом.[710] Могут наблюдаться другие электролитные нарушения.
Result
повышенные уровни печеночных ферментов; повышенный общий билирубин; нарушение функции почек; гипоальбуминемия; дисбаланс электролитов
исследование функции щитовидной железы
Test
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
У большинства пациентов отмечали более низкие уровни трийодтиронина (Т3) и нормальный или низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Впрочем, повышенный уровень ТТГ колебался в пределах 5,1–8%, в то время как низкий уровень Т3 отмечали не более чем у 28% пациентов. Результаты исследований характеризуются значительной неоднородностью.[308]
Result
повышенный ТТГ; низкий уровень свободного Т3 или Т4
уровень глюкозы в крови
Test
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Гипергликемия натощак является независимым прогностическим фактором неблагоприятного прогноза и ассоциируется с повышенным риском смерти, независимо от того, страдает ли пациент сахарным диабетом.[711][712]
В ретроспективном когортном исследования гипогликемия также ассоциировалась с повышенной смертностью.[713]
Result
вариабельный
коагулограмма
Test
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенные уровни D-димера, фибриногена (и продуктов деградации фибрина), а также увеличение протромбинового времени в значительной степени связаны с тяжелым заболеванием и могут быть полезны для прогнозирования прогрессирования заболевания.[703][714]
Риск тяжелого заболевания и смертности соответственно в 2 и в 3 раза выше у пациентов с повышенным уровнем D-димера.[715] Пациенты с очень высокими уровнями D-димера имеют повышенный риск тромбоза.[716][717]
Увеличение международного нормализованного отношения (МНО) ассоциируется с более тяжелым заболеванием и смертью.[718]
Маркеры фактора фон Виллебранда могут повышаться, в особенности у пациентов с критическим заболеванием, и могут иметь прогностическое значение.[719]
Resultado
повышенный уровень D-димера; увеличенное протромбиновое время; повышенный уровень фибриногена; увеличение МНО
сердечные биомаркеры
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенные миокардиальная фракция креатинкиназы (CK-MB), натрийуретический пептид типа В (BNP), N-терминальный proBNP (NT-proBNP) и тропонин ассоциируются с тяжелым течением заболевания и смертью, а также могут быть полезны для прогнозирования прогрессирования заболевания или выживания.[720]
У детей при легком течении выявляли повышенный уровень CK-MB. Значение этих данных неизвестно.[547]
Resultado
может быть повышено
C-реактивный белок сыворотки
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень С-реактивного белка в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[703][721]
У пациентов с повышенным уровнем С-реактивного белка на момент первичного обращения к врачу с большей вероятностью выявляли острое повреждение почек, венозную тромбоэмболию, критическое заболевание и смерть во время пребывания в больнице по сравнению с пациентами с более низким уровнем.[722]
Resultado
может быть повышено
определение скорости оседания эритроцитов
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Часто повышена у пациентов с COVID-19.[545]
Resultado
может быть повышено
лактатдегидрогеназа сыворотки
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень лактатдегидрогеназы в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[703]
Resultado
может быть повышено
уровень интерлейкина (IL) в сыворотке
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень интерлейкина-6 в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[703]
У детей он повышен реже.[723]
Повышение уровней в сыворотке других типов интерлейкинов (например, IL-1 бета, IL-1Ra, IL-2R, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18) также ассоциируется с тяжелым заболеванием и смертностью.[724]
Resultado
может быть повышено
сывороточный прокальцитонин
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень сывороточного прокальцитонина в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[703]
Повышенный уровень сывороточного прокальцитонина чаще наблюдают у детей.[725]
Может быть повышен у пациентов с вторичной бактериальной инфекцией.[31][32]
Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать рутинное тестирование на прокальцитонин для принятия решений о применении антибиотиков. Тем не менее оно может быть полезно для определения наличия бактериальной инфекции, хотя достоверное пороговое значение прокальцитонина неизвестно.[537]
Resultado
может быть повышено
уровень ферритина в сыворотке крови
Prueba
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень ферритина в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогнозирования прогрессирования заболевания.[726]
Может указывать на развитие синдрома высвобождения цитокинов.[727]
Resultado
может быть повышено
уровень амилоида А в сыворотке крови
сывороточная креатинкиназа и миоглобин
Test
Назначается пациентам с тяжелым течением заболевания.
Повышенный уровень сывороточной креатинкиназы и миоглобина в значительной степени связан с тяжелым заболеванием и может быть полезным для прогноза прогрессирования заболевания.[703]
Result
может быть повышено
бактериологическое исследование крови и мокроты
Test
Возьмите образцы крови и мокроты для бактериологического исследования у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием, чтобы исключить другие причины инфекции нижних дыхательных путей и сепсиса, особенно у пациентов с нетипичным эпидемиологическим анамнезом.[79]
Образцы следует собирать до начала эмпирической антибактериальной терапии, если это возможно.
Result
результат отрицательный на наличие бактериальной инфекции
рентгенография органов грудной клетки
Test
Назначают всем пациентам с подозрением на пневмонию.
Приблизительно у 74% пациентов на момент установления диагноза результаты рентгенографии органов грудной клетки не соответствуют норме. Наиболее распространенными отклонениями являются затемнение по типу матового стекла (29%) и уплотнение (28%). Распространение обычно двустороннее, периферическое, с преобладанием базальной зоны. Пневмоторакс и плевральный выпот встречается редко. На рентгенографии органов грудной клетки отсутствует единый признак, который можно рассматривать как диагностический для COVID-19.[605]
Рентгенография органов грудной клетки имеет умеренную чувствительность и умеренную специфичность в отношении диагностики COVID‐19. Совокупные результаты показали, что на основании рентгенографии органов грудной клетки инфекция COVID-19 была правильно диагностирована у 80,6% людей, у которых было это заболевание. Впрочем, это исследование привело к ошибочному определению COVID‐19 у 28,5% людей, у которых заболевания не было.[606]
Хотя рентгенография органов грудной клетки имеет, вероятно, более низкую чувствительность по сравнению с КТ, она имеет преимущества в виде меньшей ресурсоемкости, меньших доз облучения, портативности, а также ее легче последовательно повторять.[607]
Result
затемнение по типу матового стекла; уплотнение
Investigations to consider
компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
Test
Рассмотрите возможность КТ органов грудной клетки. Обратитесь к местным рекомендациям, чтобы определиться, проводить ли КТ. British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендует КТ-визуализацию пациентам с клиническим подозрением на COVID-19, которые тяжело больны, но рентгенография органов грудной клетки которых неопределенная или нормальная. BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 Opens in new window Некоторые институты в Великобритании рекомендуют более прагматичный подход для пациентов с высоким клиническим подозрением на COVID-19, при котором КТ органов грудной клетки рекомендована только после двух неоднозначных или нормальных рентгенограмм ОГК в сочетании с отрицательным тестом ПЦР-ОТ.[609] Американский колледж радиологии рекомендует выполнять КТ госпитализированным пациентам с симптомами со специфическими клиническими показаниями к КТ, а также подчеркивает, что нормальная КТ органов грудной клетки не означает, что у пациента нет COVID-19 и что аномальная картина КТ органов грудной клетки не является специфической для диагностики COVID-19.[610]
КТ органов грудной клетки характеризуется чувствительностью и умеренной специфичностью в отношении диагностики COVID‐19. Совокупные результаты показали, что на основании КТ органов грудной клетки инфекция COVID-19 была правильно диагностирована у 87,9% людей, у которых было это заболевание. Впрочем, это исследование привело к ошибочному определению COVID‐19 у 20% людей, у которых заболевания не было. Таким образом, КТ органов грудной клетки может быть полезнее для исключения инфекции COVID‐19, чем для ее дифференцирования от других причин заболеваний дыхательных путей.[606] Среди детей точность ниже; однако данные об этой группе населения ограничены[608]
У некоторых пациентов доказательства пневмонии на КТ могут предшествовать положительному результату ПЦР-ОТ на предмет SARS-CoV-2.[611] В отдельных больных рентгенография ОГК может быть в норме, несмотря на положительную ПЦР-ОТ.[612] Результаты анализа ПЦР-ОТ могут быть ложно отрицательными, поэтому пациентам с типичными КТ-признаками для подтверждения диагноза нужно проводить повторную ПЦР-ОТ.[613] У пациентов без симптомов результаты КТ могут демонстрировать наличие определенных нарушений. Совокупная частота положительных результатов КТ органов грудной клетки в бессимптомных случаях составила 47,6% (главным образом затемнение по типу матового стекла).[614]
Аномальные результаты КТ органов грудной клетки были зафиксированы у 97% госпитализированных пациентов.[616] Самыми распространенными находками являются поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками, в частности уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой». Наиболее распространенной картиной является двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей. У пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелым заболеванием чаще наблюдаются обширные/мультилобарные поражения с уплотнениями. К атипичным проявлениям относят расширение легочных сосудов, утолщение междолевых или внутридолевых перегородок, утолщение прилегающей плевры, воздушные бронхограммы, субплевральные линии, картина по типу «булыжной мостовой», искривление бронхов, бронхоэктазы, признак вакуумной ретракции и признак ореола. Также редко наблюдались выпот в плевральной полости, перикардиальный выпот, кавитации, пневмоторакс и медиастинальная лимфаденопатия.[617] Затемнение по типу матового стекла имеет наибольшую диагностическую ценность при пневмонии, вызванной COVID-19, за ним следует затемнение по типу матового стекла плюс уплотнение и уплотнение отдельно.[618]
У детей результаты КТ органов грудной клетки часто соответствуют норме либо отмечаются незначительные патологические изменения. Наиболее частыми признаками у детей являются затемнение по типу матового стекла, неспецифические очаговые затемнения, участки уплотнений, инфицированные узлы и симптом нимба. Чаще патологические изменения наблюдаются во множестве долей и в основном являются односторонними. Плевральный выпот встречается редко.[621][730] Затемнение по типу матового стекла и перибронхиальное утолщение наиболее часто выявляли у детей младше 1 года.[622]
КТ как правило показывает увеличение размера, количества и плотности затмений по типу матового стекла на раннем этапе наблюдения, после чего наблюдается прогрессирование к смешанным участкам затмений по типу матового стекла, уплотнений и картины "булыжной мостовой" с пиком на 10-11 день, а затем поражения постепенно исчезают или персистируют в виде пятнистого фиброза.[617]
В одном метаанализе положительное прогностическое значение было низким (1,5–30,7%) в регионах с низкой распространенностью, а отрицательное прогностическое значение варьировало от 95,4 до 99,85%. Общая чувствительность и специфичность была 94–96% и 37% соответственно.[731][732] Одновременное выявление затемнений по типу матового стекла и других признаков вирусной пневмонии эффективно использовали при выявлении COVID-19 (чувствительность составляет 90%, специфичность – 89%).[619]
КТ более чувствительна, чем ПЦР с обратной транскрипцией, при обнаружении COVID-19, но имеет очень низкую специфичность.[733] В когорте из более 1000 пациентов в гиперэндемичном регионе Китая КТ органов грудной клетки имела более высокую чувствительность для диагностики COVID-19 по сравнению с начальной ПЦР-ОТ образцов мазка (88% в сравнении с 59%). Улучшение картины КТ также предшествовало изменению позитивного результата ПЦР-ОТ на негативный в этой когорте пациентов во время выздоровления. Чувствительность КТ органов грудной клетки составила 97% у пациентов, которые в конечном итоге имели положительные результаты ПЦР-ОТ. Однако в этом случае у 75% пациентов с отрицательными результатами ПЦР-ОТ также отмечались положительные признаки на КТ органов грудной клетки. Из этих пациентов 48% рассматривались как наиболее вероятные случаи, в то время как 33% – как возможные случаи.[734][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Поперечная компьютерная томография 32-летнего мужчины показывает затемнение по типу матового стекла и уплотнение в нижней доле правого легкого возле плевры в 1-й день после появления симптомов (верхний снимок), а также двусторонние затемнения и консолидацию по типу матового стекла на 7-й день после появления симптомов [Citation ends].
Результат
поражения по типу матового стекла – как отдельно, так и в сочетании с другими находками (уплотнением, утолщением междолевой перегородки или картины «булыжной мостовой») двустороннее, периферическое/субплевральное затемнение и затемнение задних участков с преобладанием поражения нижних долей
экспресс-тест для определения антигена
.
Основан на прямом определении вирусных белков SARS-CoV-2 в образцах из верхних дыхательных путей или же слюны с помощью экспресс-тестов. Обычно результаты готовы в течение 30 минут. Исследования на антигены значительно менее чувствительны, чем ПЦР с обратной транскрипцией, особенно у бессимптомных людей, однако в соответствующих условиях они дают возможность быстро и недорого определить большинство случаев инфицирования на раннем этапе.[590]
Международные рекомендации по использованию экспресс-тестов на антиген варьируют. Необходимо ознакомиться с местными руководствами.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует антигенные тесты для использования у симптоматических людей, которые соответствуют определению случая в первые 5–7 дней появления симптомов, и для тестирования бессимптомных людей с высоким риском заражения, включая контактных лиц и медицинских работников, особенно в условиях, где возможности молекулярного тестирования ограничены. Тесты должны соответствовать минимальным требованиям к эффективности: чувствительность ≥80% и специфичность ≥97% по сравнению с эталонным анализом ПЦР-ОТ. Результаты наиболее достоверные в регионах, где передача инфекции продолжается.[590] Самотестирование следует предлагать в дополнение к тестированию, выполняемому специалистами. Оно всегда должно быть добровольным и ни в коем случае не обязательным или принудительным.[591]
В Великобритании экспресс-тесты на антиген рекомендовано проводить в определенных ситуациях, в том числе: перед посещением людей с повышенным риском тяжелого заболевания; у лиц, контактировавших с подтвержденным случаем, которым не нужно самоизолироваться; и у людей, которые в определенный день будут находиться в ситуациях повышенного риска (например, в людных и закрытых помещениях или в условиях ограниченного поступления свежего воздуха).[592]
В США Общество инфекционных болезней Америки рекомендует тестирование на антиген у некоторых людей только в случаях, когда молекулярное исследование недоступно или невозможно с технической точки зрения, отмечая, что общее качество имеющихся доказательств в поддержку его использования оценивают от очень низкого до умеренного.[593] Центры по контролю и профилактике заболеваний США рекомендуют использовать тесты на антигены в местах скопления людей и вне медицинских учреждений; впрочем, может потребоваться подтверждающее молекулярное исследование.[594] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предупреждает о возможности получения ложно положительных результатов тестов на антиген, включая ситуации, когда пользователи не следуют инструкциям по использованию, а также об увеличении количества ложно положительных результатов со снижением распространенности заболевания.[595] Агентство также рекомендует не использовать определенные тесты в связи с вопросами эффективности.[735]
В Кокрановском обзоре было обнаружено, что экспресс-тесты для определения антигена обладают различной чувствительностью. Чувствительность была выше в первую неделю после появления симптомов у людей с симптомами (78,3%) по сравнению со второй неделей после появления симптомов (51%). Чувствительность была выше у пациентов с пороговыми значениями цикла ПЦР-ОТ ≤25 (94,5%), по сравнению с теми, у которых пороговые значения цикла >25 (40,7%). Чувствительность была выше у людей с симптомами (72%) по сравнению с людьми без симптомов (58,1%). Чувствительность тестов различных брендов также различалась. Прогностичность положительного результата свидетельствует о том, что в условиях низкой распространенности можно рассматривать возможность проведения подтверждающих тестов у лиц с положительными результатами. Доказательные данные о тестировании групп пациентов без симптомов ограничены, и ни в одном исследовании не оценивали точность повторного ИФА на тест-полосках или самотестирования.[596]
Экспресс-тесты на антиген являются надежным диагностическим инструментом для быстрого выявления людей с высокой вирусной нагрузкой, а также в первую неделю после появления симптомов, кроме того, они могут помочь обнаружить и изолировать потенциальных суперраспространителей заболевания до получения результатов ПЦР-ОТ. Впрочем, тестирование не позволяет выявить людей с более низкой вирусной нагрузкой и пациентов без симптомов.[600][601]
Экспресс-тесты на антиген методом ИХА для домашнего использования в некоторых странах доступны без рецепта.[736]
В некоторых странах также доступны лабораторные (не экспресс) тесты на антигены.
BMJ: interpreting a lateral flow SARS-CoV-2 antigen test Opens in new window
Result
положительный результат на антиген вируса SARS-CoV-2
серологическое исследование
Test
Важно: положительный тест на спайковый белок IgM или IgG может указывать либо на предшествующую инфекцию, либо на предшествующую вакцинацию вакциной против COVID-19. Чтобы выполнить оценивание на предмет предшествующей инфекции у человека, получившего вакцину, следует использовать тест, который определяет IgM или IgG к нуклеокапсидному белку. Положительный результат исследования на нуклеокапсидный белок указывает на перенесенную инфекцию.
Нельзя использовать как единственное диагностическое исследование на острую инфекцию; впрочем, он может быть целесообразным в определенных условиях (например, при отрицательном результате молекулярных исследований, в диагностике пациентов с поздним обращением или же длительными симптомами, исследованиях эпиднадзора).[508][584]
BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies Opens in new window
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует отбирать парные образцы сыворотки, один образец в острую фазу и один – на этапе выздоровления через 2–4 недели, у пациентов с сильным подозрением на инфекцию и отрицательным результатом ПЦР с обратной транскрипцией. Сероконверсия или повышение титров антител в парных образцах сыворотки помогают подтвердить, развилась ли инфекция недавно и/или является ли она острой. Если исследование первоначального образца дает положительный результат, это может быть связано с перенесенной в прошлом инфекцией, не связанной с текущим заболеванием. Сероконверсия может протекать быстрее и быть более устойчивой у пациентов с тяжелым заболеванием, по сравнению с пациентами с легкой формой заболевания или бессимптомной инфекцией.[508]
Центры контроля и профилактики заболеваний США рекомендуют серологический анализ в качестве метода для подтверждения диагноза заболевания либо осложнений в следующих ситуациях: положительный результат исследования на антитела по крайней мере через 7 дней после начала острого заболевания у людей с предыдущим отрицательным результатом исследования на антитела (то есть, с сероконверсией), у которых не был получен положительный результат теста на наличие вируса, может указывать на инфекцию SARS-CoV-2 между датами отрицательного и положительного результата исследования на антитела; положительный результат исследования на антитела может помочь в подтверждении диагноза, когда пациенты обращаются с осложнениями заболевания COVID-19, такими как мультисистемный воспалительный синдром и другие последствия COVID-19.[585]
Американское общество специалистов по инфекционным болезням рекомендует проводить серологические исследования в таких условиях: обследование пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию при отрицательном результате молекулярного диагностического исследования, когда с момента появления симптомов прошло не менее 2-х недель; обследование на предмет мультисистемного воспалительного синдрома у детей; исследования эпидемиологического надзора по данным серологического скрининга.[586]
Выработка антител к SARS-CoV-2 обычно происходит в течение первых 1−3 недель заболевания, при этом сероконверсия антител IgG часто наступает раньше, чем IgМ.[587][588]
Оценочная чувствительность тестов на антитела варьировала от 18,4 до 96,1% (самая низкая зарегистрированная чувствительность была получена в случае проведения теста в месте оказания медицинской помощи, хотя для одного лабораторного теста сообщалось о чувствительности <50%), а специфичность – от 88,9 до 100%. Оценивание диагностической точности следует интерпретировать с осторожностью в связи с отсутствием окончательного референтного стандарта для диагностирования либо исключения COVID-19[570]
Ограничения исследования: серологические тесты не могут использовать для определения острой инфекции; результаты не указывают на наличие или отсутствие инфекции в настоящее время или в прошлом; надежное установление диагноза часто возможно только на этапе выздоровления, когда возможности для лечения или предотвращения передачи уже были исчерпаны; перекрестная реактивность с другими коронавирусами, что может привести к ложно положительным результатам.[508][585]
Несмотря на то, что наборы для быстрого выявления антител были утверждены в Европе и в США для качественного определения антител IgG/IgM к SARS-CoV-2 в сыворотке, плазме или в цельной крови, ВОЗ не рекомендует использование этих тестов, кроме как в рамках исследований, поскольку они еще не прошли валидацию.[602]
Resultado
результат положительный с обнаружением антител к вирусу SARS-CoV-2; сероконверсия или повышение титров антител в парных образцах сыворотки
Novos exames
УЗИ легких
Exame
В некоторых центрах в качестве альтернативы рентгенографии ОГК и КТ органов грудной клетки используют УЗИ легких. Хотя доказательства его диагностической точности имеют очень низкую достоверность, оно может быть полезным в качестве дополнительного либо альтернативного метода визуализации.[607]
Ультразвуковое исследование обладает чувствительностью и не обладает специфичностью в отношении диагностики COVID‐19. Совокупные результаты показали, что на основании ультразвукового исследования легких инфекция COVID-19 была правильно диагностирована у 86,4% людей, у которых было это заболевание. Впрочем, это исследование привело к ошибочному диагностированию COVID‐19 у 45% людей, у которых заболевания не было. Таким образом, ультразвуковое исследование может быть полезнее для исключения инфекции COVID‐19, чем для ее дифференцирования от других причин заболеваний дыхательных путей.[606] Он также может быть полезен для сортировки в отделении неотложной помощи.[737]
Чаще всего при COVID-19 выявляют В-линии (сливающиеся или разделенные, обычно не менее 3-х) и плевральные патологии с двусторонним распространением. К другим признакам относятся уплотнения, плевральный выпот, воздушная бронхограмма и пневмоторакс.[623] Хотя эти признаки не являются специфическими для COVID-19, в контексте характерной клинической картины они повышают вероятность заболевания.
Имеет преимущества в плане портативности, возможности выполнения у постели больного, снижении контакта с медицинскими работниками, простой процедуры стерилизации, отсутствии радиации и возможности повторного исследования при наблюдении. Также в случае ограниченных ресурсов метод может быть более доступным. Однако оно также имеет и ограничения (например, невозможность различить хронические поражения), поэтому могут потребоваться другие способы визуализации. Может применяться у беременных женщин и детей.[624][625][626]
Возможная значимость охватывает: снижение внутрибольничной передачи; наблюдение за прогрессом пациентов; также его роль возможная в подгруппах, которые уязвимы, но не подходят для КТ (например, беременные женщины).[627] УЗИ легких может иметь значение для определения прогноза.[628]
BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas Opens in new window
Resultado
B-линии; патологии плевры
петлевая изотермическая амплификация с обратной транскрипцией (RT-LAMP)
Prueba
Процесс похож на RT-PCR, но используются постоянные температуры и выделяется больше вирусной ДНК по сравнению с RT-PCR. Несмотря на простоту и быстроту, это более новая технология, и доказательств ее использования меньше. Тесты на SARS-CoV-2 разработаны и проходят экспертизу.[629][630][631]
Петлевая изотермическая амплификация, совмещенная с обратной транскрипцией, является надежным анализом, сравнимым с ПЦР-ОТ, особенно при средней и высокой вирусной нагрузке (то есть, пороге цикла <35), особенно в условиях ограниченных ресурсов.[632] Чувствительность составляет 95,5%, а специфичность – 99,5%.[633]
Тест-система для домашнего использования, которая позволяет получить результаты всего в течение 30 минут, была одобрена в США в рамках разрешения на экстренное применение для самостоятельного тестирования дома с возможностью быстрого получения результатов.[738]
Resultado
положительная на ДНК вируса SARS-CoV-2
CRISPR-диагностика
Prueba
Для определения РНК вируса SARS-CoV-2 разработаны диагностические методы на основе кластерных коротких палиндромных повторов, разделенных регулярными промежутками (CRISPR). Эти простые молекулярные тесты с высокой производительностью имеют преимущество предоставления результатов менее чем за 1 час, могут быть использованы с различными образцами и характеризуются высокой специфичностью/чувствительностью (аналогично ПЦР-ОТ).[634][635][636]
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило разрешение на экстренное использование различных тестов на основе CRISPR.
Resultado
положительная на ДНК вируса SARS-CoV-2
анализаторы состава выдыхаемого воздуха
Prueba
Анализ выдыхаемого воздуха обладает потенциалом в диагностике COVID-19 путем определения летучих органических соединений в выдыхаемом воздухе.[637]
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало ускоренное разрешение на использование первого диагностического теста на COVID-19, который выявляет химические соединения в образцах выдыхаемого воздуха, связанные с инфекцией SARS-CoV-2. Тест показал чувствительность 91,2% и специфичность 99,3% в одном спонсируемом компанией исследовании 2409 участников, включая людей с симптомами и без них.[638] Однако в настоящее время тест имеет множество ограничений (например, размер прибора, количество образцов, которые можно обработать, отсутствие доказательств в пользу этого метода диагностики, наличие других заболеваний или же употребление продуктов питания/напитков, которые могут повлиять на результат, результат теста является предположительным и требует подтверждения); требуются дополнительные исследования.
Resultado
результат положительный
кальпротектин
Prueba
Кальпротектин – это новый биомаркер, который представляет интерес. Уровни кальпротектина часто повышаются после инфекции либо травмы, а также при воспалительном заболевании. Было продемонстрировано, что уровни кальпротектина в сыворотке/фекалиях значительно повышены у пациентов с COVID-19 при тяжелом течении заболевания, и это может иметь прогностическое значение.[639][640]
Resultado
уровень повышен
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad