Осложнения
Ранние отчеты предполагают, что пациенты с COVID-19, которым проводят лечение в отделении интенсивной терапии, могут иметь синдром «после интенсивной терапии», спектр психических, когнитивных и/или физических нарушений (например, мышечную слабость, когнитивную дисфункцию, бессонницу, депрессию, беспокойство, посттравматическое стрессовое расстройство, делирий, энцефалопатию), которые поражают выживших после тяжелого заболевания и сохраняются после выписки пациента из отделения интенсивной терапии. Слабость регистрируют у 33% пациентов, которым проводят искусственную вентиляцию легких, у 50% пациентов с сепсисом и у <50% пациентов, которые остаются в отделении интенсивной терапии более 1-й недели. Когнитивная дисфункция вовлекает 30–80% пациентов. Риск можно минимизировать с помощью медикаментозного лечения, физической реабилитации, поддержки семьи и наблюдения в клинике.[3][824]
Совокупная распространенность венозной тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии среди госпитализированных пациентов, составляла 17, 12 и 7% соответственно. Частота была выше у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии.[825] У пациентов с COVID-19 с тромбоэмболическими событиями вероятность смерти в 1,93 раза выше, чем у пациентов без венозной тромбоэмболии.[826]
Коагулопатия при COVID-19 имеет протромботический характер, что может объяснить тромбоэмболические осложнения.[827] Пациенты могут быть склонны к венозной тромбоэмболии в результате прямых эффектов COVID-19 или косвенных последствий инфекции (например, сильный воспалительный ответ, критическое заболевание, традиционные факторы риска).[600] Тромботические события могут быть следствием цитокинового шторма, гипоксического поражения, дисфункции эндотелия, гиперкоагуляции и/или повышения активности тромбоцитов.[828]
Факторами риска с наибольшим предиктивным значением для венозного тромбоэмболизма является старший возраст и повышенные уровни D-димера.[829] Пациенты с очень высокими уровнями D-димера имеют высокий риск тромбоза, поэтому они могут получить больше пользы от активного мониторинга.[528][529]
В случае подозрения на тромбоэмболию проведите КТ-ангиографию или УЗИ венозной системы нижних конечностей.[830]
Пациентам с тромбоэмболическим эпизодом (или в случае выраженного подозрения на тромбоэмболию в случае невозможности применения визуализации) следует назначить терапевтические дозы антикоагулянтной терапии в соответствии со стандартами помощи пациентам без COVID-19. На сегодняшний день нет достаточных данных, чтобы рекомендовать или нет применение терапевтических доз антитромботических или тромболитических средств при COVID-19. Пациентов, нуждающихся экстракорпоральной мембранной оксигенации или постоянной заместительной почечной терапии либо имеющих тромбоз катетеров или экстракорпоральных фильтров, следует лечить антитромботической терапией в соответствии с локальными протоколами для пациентов без COVID-19.[3]
Госпитализированным пациентам с острым заболеванием в роли начальной парентеральной антикоагулянтной терапии назначают преимущество низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин; однако можно применять пероральные антикоагулянты прямого действия в случае отсутствия потенциальных взаимодействий с другими препаратами (для дабигатрана и эдоксабана необходима вводная терапия парентеральным антикоагулянтом). Варфарин можно применять после прекращения начальной парентеральной антикоагулянтной терапии. Парентеральная антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом предпочтительнее нефракционированного гепарина у тяжелобольных пациентов. Прямые пероральные антикоагулянты являются предпочтительным вариантом у амбулаторных пациентов при условии отсутствия потенциала для лекарственного взаимодействия, а варфарин считается подходящей альтернативой. Антикоагулянтную терапию рекомендовано продолжать в течение как минимум 3 месяцев. Некоторым пациентам с ТЭЛА рекомендована тромболитическая терапия.[598]
Американское общество гематологов опубликовало проект рекомендаций по использованию антикоагулянтов у пациентов с COVID-19.[831]
В когорте пациентов с пневмонией COVID-19 наблюдалась высокая частота (14,7%) бессимптомного тромбоза глубоких вен.[832] Аутопсия 12 пациентов обнаружила тромбоз глубоких вен у 58% пациентов, у которых венозная тромбоэмболия не подозревалась перед смертью.[833] Эти исследования подчеркивают важность настороженности по венозной тромбоэмболии у пациентов, имеющих признаки коагулопатии, включая повышенный уровень D-димера.
В то время, как у этих пациентов имеется высокий риск тромботических событий, они также могут иметь повышенный риск кровотечений. В малом ретроспективном исследовании 11% пациентов с высоким риском развития венозной тромбоэмболии одновременно имели высокий риск кровотечения.[834]
Антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт обнаружены у небольшого количества критически больных пациентов. У некоторых пациентов (особенно у тех, кто имеет генетическую предрасположенность) наличие этих антител редко может привести к тромботическим осложнениям, которые трудно отличить от других причин мультифокального тромбоза. У других пациентов антифосфолипидные антитела могут быть преходящими и исчезать через несколько недель. Значение этих данных неизвестно, хотя считается, что эти антитела могут принимать участие в патогенезе венозной тромбоэмболии у пациентов с тяжелым COVID-19. У таких пациентов следует рассмотреть возможность антикоагуляции.[835][836][837][838][839]
Предложено использовать новый термин (COVID-19-ассоциированный легочный тромбоз или микроваскулярный легочный обструктивный тромбо-воспалительный синдром при COVID-19 [MicroCLOTS]), а не термин ТЭЛА, поскольку есть гипотеза, что патофизиология этих состояний другая; локальные тромбы образуются в легочных сосудах путем местного воспалительного процесса, а не как классические эмболы, происходящие из других участков тела.[840][841][842] Впрочем, оно не получило широкого применения в клинической практике.
Регистрировались случаи артериального тромбоза, церебрального венозного тромбоза, острой ишемии конечностей вторичной к тромбозу.[843][844][845][846][847]
COVID-19 связан с высокой воспалительной нагрузкой, которая может привести к сердечно-сосудистым осложнениям с различными клиническими проявлениями. Воспаление миокарда может привести к миокардиту, сердечной недостаточности, аритмии, острому коронарному синдрому, быстрому ухудшению и внезапной смерти.[848][849] Эти осложнения могут наблюдаться при обращении или развиться по мере ухудшения заболевания.[850] Неизвестно, в какой мере острая систолическая сердечная недостаточность вызвана эндокардитом, цитокиновым штормом, тромботическими осложнениями со стороны малых сосудов, нарушением функции малых сосудов или вариантом стресс-индуцированной кардиомиопатии.[851]
Поражение миокарда отмечали у 20% госпитализированных пациентов. К факторам, ассоциированным с развитием поражения миокарда, относят старший возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний.[852] Повреждение сердца ассоциировалось с более высоким риском смерти, госпитализации в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких и развития коагулопатии.[853]
Сердечно-сосудистые осложнения отмечали и 14,1% пациентов во время госпитализации, при этом общий показатель летальности составил 9,6%. У пациентов с предшествующими сердечно-сосудистыми сопутствующими заболеваниями или факторами риска отмечают повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Среди возможных осложнений – аритмия или сильное сердцебиение (18,4%), повреждение миокарда (10,3%), стенокардия (10,2%), острый инфаркт миокарда (3,5%) и острая сердечная недостаточность (2%).[854] Также отмечали случаи фульминантного миокардита, тампонады сердца, легочного сердца, синдрома такоцубо и перикардита.[855][856][857][858][859]
Повышенные уровни сердечных биомаркеров и возникновение аритмии ассоциируются с развитием тяжелого COVID-19 и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии.[860]
Распространенность кардиальной патологии высока среди пациентов в тяжелом или критическом состоянии, такие пациенты обычно нуждаются в интенсивной терапии и имеют худший прогноз и высокий уровень внутрибольничной летальности. Эти пациенты с большей вероятностью будут нуждаться в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких и иметь высокий риск тромбоэмболических осложнений и септического шока по сравнению с пациентами без кардиальной патологии в анамнезе.[850][861][862][863][864]
С целью установления диагноза пациентам с симптомами или признаками, которые указывают на острое поражение миокарда, выполните ЭКГ и назначьте высокочувствительные уровни тропонина I (hs-cTnI) или T (hs-cTnT) и N-терминального мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Результаты нужно оценивать с учетом клинической ситуации.[865]
У всех пациентов с подозреваемым или подтвержденным острым повреждением миокарда наблюдайте за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и жидкостным балансом, а также проводите ЭКГ-мониторинг.[865]
Данные, на основе которых этим пациентам можно рекомендовать любую специфическую терапию, ограничены. Для лечения должна привлекаться мультидисциплинарная команда, включая специалистов по интенсивной терапии, кардиологов и инфекционистов.[851] Важно учитывать, что такие препараты, как гидроксихлорохин и азитромицин, могут удлинять интервал QT и приводить к аритмии.[865] На сегодня доступны клинические руководства по лечению COVID-19-ассоциированного миокардита.[866]
Инфекция может иметь долгосрочные последствия для общего сердечно-сосудистого здоровья; тем не менее, необходимы дальнейшие исследования.[867] В исследовании 100 пациентов, которые недавно выздоровели после COVID-19, с помощью магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы было обнаружено воспаление миокарда у 60% пациентов, независимо от фоновых заболеваний, степени тяжести и общего течения острого заболевания, а также времени с момента первоначальной диагностики.[868]
Совокупная частота острого повреждения почек составляет 10,6%, что превышает частоту у госпитализированных пациентов без COVID-19. У пациентов с острым повреждением почек отмечают значительно повышенный риск внутрибольничной смертности (отношение шансов 11,05). Смертность и заболеваемость у пациентов в Китае были значительно ниже, чем у пациентов за пределами Китая. Факторами риска являются возраст ≥60 лет, мужской пол и тяжелая инфекция.[869]
В малой когорте в Великобритании 29% госпитализированных детей отвечали диагностическим критериям острой почечной недостаточности, большинство случаев произошло у детей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии и у лиц с детским мультисистемным воспалительным синдромом.[870]
Может развиться в любое время до или во время госпитализации. Среди причин выделяют гемодинамические нарушения, гиповолемию, вирусную инфекцию, ведущую к непосредственному повреждению почечных канальцев, тромботические процессы в сосудах, гломерулярную патологию либо рабдомиолиз.[871] Прямая инфекция почек была подтверждена при аутопсии одного пациента.[872]
Европейское агентство по оценке лекарственных средств начало обзор сигнала безопасности для оценивания отчетов об остром повреждении почек, связанном с применением ремдесивира у некоторых пациентов. На данном этапе не установлено, существует ли причинная связь между ремдесивиром и острым повреждением почек.[668]
Для постановки диагноза пациенты должны соответствовать критериям острого повреждения почек. NHS England: acute kidney injury (AKI) algorithm Opens in new window Выполните анализ мочи на кровь, белок и глюкозу, чтобы определить первопричину. Визуализационные методы исследования рекомендованы при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей.[871]
Прекратите, по возможности, использование любого лекарства, которое может вызвать или ухудшить течение острого повреждения почек. Старайтесь достичь оптимального водного баланса (эуволемии) у всех пациентов. Назначайте петлевой диуретик для лечения только перегрузки жидкостью. Скорректируйте гиперкалиемию согласно с локальным протоколом. Смотрите локальные протоколы о проведении заместительной почечной терапии.[871]
В некоторых случаях может понадобиться консультация специалистов (например, неопределенность причины, изменения в результатах анализа мочи, определении общей потребности в жидкости, показания к заместительной почечной терапии), а некоторые пациенты могут потребовать госпитализации к удалению интенсивной терапии.[871] Длительная почечная заместительная терапия (ДПЗТ) рекомендована критически больным пациентам с острым почечным поражением, у которых развиваются показания к заместительной почечной терапии; если ДПЗТ недоступна или невозможна, преимущество над гемодиализом предоставляется пролонгированной интермиттирующей заместительной почечной терапии.[3]
Ежедневно контролируйте водный баланс, а также мочевину, креатинин и электролиты в сыворотке крови, по крайней мере, каждые 48 часа (или чаще, если есть клинические показания). Наблюдайте пациентов по поводу развития или прогрессирования хронической болезни почек в течение, по крайней мере, 2–3 лет после острого повреждения почек.[871]
Сообщалось о случаях нефрита и разрушающей гломерулопатии.[873][874]
Суммарная распространенность печеночных проявлений при поступлении составляет: повышение уровня аланинаминотрансферазы (26,6%); повышение уровня аспартатаминотрансферазы (37,2%); пониженный уровень альбумина (45,6%) и повышенный уровень общего билирубина (18,2%). Частота острого повреждения печени была выше у популяции китайцев и групп с более высоким распространением сопутствующего хронического заболевания печени; частота была аналогична таковой у пациентов младшего и старшего возраста. Осложнения со стороны печени, такие как острое повреждение печени, были связаны с повышенным риском тяжелого заболевания и смерти.[875] Распространенность повышенного уровня аспартатаминотрансферазы была значительно выше у пациентов с тяжелым заболеванием (45,5%) по сравнению с нетяжелым заболеванием (15%).[876]
Факторы риска, связанные с тяжелым поражением печени, включают старший возраст, заболевания печени, которые существовали до того, и тяжелый COVID-19.[877]
Медикаменты, которые используют для лечения COVID-19 (например, лопинавир/ритонавир) могут негативно влиять на поражение печени.[877]
Было опубликовано руководство по ведению нарушений печени у пациентов с COVID-19.[878]
Пациенты, как правило, имеют центральные или периферические неврологические осложнения, возможно, из-за вирусной инвазии в центральную нервную систему, воспалительной реакции либо иммунной дисрегуляции.[879]
В больших ретроспективных обсервационных исследованиях неврологические проявления были зарегистрированы у 4–57% пациентов. Проявления со стороны центральной нервной системы были более распространенными, чем со стороны периферической нервной системы.[879] Впрочем, в большинстве исследований изучали минимальные симптомы, такие как головная боль и головокружение, которые в этой теме рассматривают как симптомы COVID-19, а не как осложнения. Неврологические осложнения у детей отмечают редко.[880]
Неврологические осложнения охватывают острое цереброваскулярное заболевание, нарушение сознания, атаксию, судороги, симптомы со стороны кортикоспинального тракта, менингоэнцефалит, энцефалопатию, энцефаломиелит, периферические очаги демиелинизации, периферическую нейропатию, внутримозговое кровоизлияние, тромбоз венозных синусов головного мозга, миопатию, миастению, синдром Гийена–Барре, а также другие нейропатии и отклонения от нормы при магнитно-резонансной томографии головного мозга.[879][881]
Пациенты могут обращаться с этими проявлениями либо же они могут развиваться с течением заболевания. Неврологические осложнения имеют тенденцию развиваться через 1–2 недели после начала респираторной болезни.[882]
Об острых цереброваскулярных заболеваниях (включая ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз вен головного мозга и транзиторную ишемическую атаку) было сообщено у 0,5–5,9% пациентов. Наиболее часто встречаемым типом был ишемический инсульт (0,4–4,9%).[879] Инсульт относительно часто встречается у госпитализированных пациентов с COVID-19 по сравнению с другими вирусными респираторными инфекциями, и характеризуется высоким риском внутрибольничной смертности. Факторы риска охватывают пожилой возраст и мужской пол. Средний период от появления симптомов COVID-19 до развития инсульта составляет 8 дней.[883][884] Инсульт проявляется позже при тяжелом течении болезни и раньше при легкой или средней степени тяжести.[885] Ишемический инсульт характеризуется большей тяжестью и приводит к худшим последствиям (тяжелой инвалидности) у пациентов с COVID-19, при этом показатель по шкале оценивания инсульта NIH выше среди лиц с COVID-19 по сравнению с лицами без него.[886] Были опубликованы руководства по лечению острого ишемического инсульта у пациентов с COVID-19.[887]
Было сообщено о синдроме Гийена-Барре. Сообщалось как о постинфекционных, так и о прединфекционных паттернах.[879] Средний возраст пациентов составлял 55 лет, большая часть пациентов были мужчинами. У большинства пациентов отмечали респираторные и/или тяжелые симптомы COVID-19, впрочем, заболевание также наблюдали у пациентов без симптомов. Отмечали более высокую распространенность классической сенсомоторной формы и острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, впрочем, также наблюдали необычные варианты.[888]
У пациентов с ранее диагностированными неврологическими расстройствами может развиться обострение неврологических симптомов и тяжелая форма COVID-19.[889]
У пациентов могут наблюдать церебральные изменения на МРТ через несколько месяцев после выздоровления, что указывает на возможные долгосрочные последствия.[890]
Большинство пациентов выздоравливают в течение 2-х недель, однако приблизительно у 10% пациентов все еще наблюдают симптомы спустя 3 недели, а у некоторых симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев, согласно данным британского исследования симптомов COVID, в котором пациенты вносят имеющиеся симптомы в приложение для смартфона.[891] Термин «длительный COVID» используют для описания симптомов COVID-19 после острой фазы заболевания.[892] Некоторые симптомы перекрываются с синдромом «после интенсивной терапии» (смотрите выше).[3]
Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи, Шотландская межвузовская сеть разработки рекомендаций и Королевская коллегия врачей общей практики Великобритании определили постковидный синдром как: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, которые длятся более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Это состояние обычно проявляется кластерами симптомов, часто перекрывающихся, которые могут меняться со временем и влиять на любую систему в организме. Многие люди с постковидным синдромом также могут отмечать генерализованную боль, усталость, постоянную высокую температуру и психиатрические проблемы. Постковидный синдром можно рассматривать ранее чем через 12 недель, при этом также оценивают возможность альтернативного фонового заболевания.[893]
Около 90% госпитализированных пациентов, которые выздоровели от COVID-19, сообщили о персистировании по меньшей мере одного симптома через 2 месяца после выписки. Лишь 12,6% пациентов не отмечали связанных симптомов, 32% отмечали один или два симптома, а 55% отмечали три и более симптомов.[824] Длительное заболевание может развиваться у молодых взрослых без фоновых патологий. В исследовании взрослых с симптомами 35% пациентов не вернулись к своему обычному состоянию здоровья через 2–3 недели после анализа. Среди пациентов в возрасте 18–34 года без фоновых хронических заболеваний 20% не вернулись к своему обычному состоянию здоровья.[894]
Симптомы значительно варьируют, может наблюдаться их рецидив или ремиссия, а также симптомы могут развиваться у пациентов только с легкой формой заболевания. Среди распространенных долгосрочных симптомов – устойчивый кашель, субфебрильная температура, одышка и слабость. Также отмечали боль в груди, сильное сердцебиение, миалгию, артралгию, головную боль, нарушение зрения, потерю слуха, потерю вкуса/обоняния, нарушение подвижности, онемение конечностей, тремор, потерю памяти, изменение настроения, сыпь, симптомы со стороны ЖКТ, нейрокогнитивные и психические нарушения (например, тревогу, депрессию).[3][895] Неспособность вернуться к нормальной деятельности, влияние на эмоциональное и психическое здоровье, а также финансовые потери являются распространенным явлением.[896]
Необходимо назначать анализы крови отдельным пациентам при наличии конкретных клинических показаний после тщательного изучения анамнеза и осмотра. Другими возможными исследованиями являются рентгенография органов грудной клетки, анализы мочи и электрокардиография.[3][895] Приблизительно у 9% пациентов отмечали ухудшение по данным рентгенограммы органов грудной клетки при последующем наблюдении, которое может указывать на фиброз легких. Также сообщалось о постоянно повышенном уровне D-димера и С-реактивного белка.[897]
Определенных доказательных рекомендаций по лечению COVID-19 после острой фазы в настоящее время нет; таким образом, лечение пациентов должно быть прагматичным и симптоматическим (например, жаропонижающие средства при лихорадке, дыхательные методики при хроническом кашле, пульсоксиметрия в домашних условиях для наблюдения одышки, легочная реабилитация, поэтапное возвращение к физическим упражнениям). Многие пациенты выздоравливают самопроизвольно при комплексной поддержке, отдыхе, симптоматическом лечении и постепенном увеличении активности. Пациентам может потребоваться направление к специалисту при наличии клинической настороженности наряду с дыхательными, кардиальными или неврологическими симптомами, которые появились впервые, характеризуются устойчивостью или прогрессируют.[895]
Информация о распространенности, продолжительности и основных причинах ограничена. Необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять патофизиологию и клиническое течение, а также определить подходящие стратегии лечения.[3] О долгосрочных симптомах у детей сообщалось редко.[898]
BMJ webinar: long COVID – how to define it and how to manage it Opens in new window
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: «Длительный covid» на этапе первичной медицинской помощиBMJ. 2020;370:m3026 [Citation ends].
Остановка сердца в стационаре часто встречается у тяжелобольных пациентов с COVID-19 и ассоциируется с низкой выживаемостью, особенно среди пожилых пациентов. Среди 5019 тяжелобольных пациентов с COVID-19 у 14% регистрировали остановку сердца в стационаре. Факторы риска включали пожилой возраст, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний и госпитализацию в стационар с меньшим количеством коек в отделениях интенсивной терапии. Примерно 57% пациентов пережили сердечно-легочную реанимацию. Наиболее распространенными ритмами на момент реанимации были электрическая активность без пульса (49,8%) и асистолия (23,8%). Среди пациентов, переживших реанимацию, 12% дожили до выписки из больницы, при этом большинство из этих пациентов были моложе 45 лет.[899]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Остановка сердца при COVID-19BMJ. 2020;371:m3513 [Citation ends].
Наблюдается у 4–8% пациентов в серии случаев.[4][5][6][900]
Рекомендации по лечению шока у критически больных пациентов с COVID-19 рекомендуют консервативную стратегию введения жидкости (кристаллоиды предпочтительнее коллоидов) и вазоактивный агент. Норадреналин (норэпинефрин) является предпочтительным лекарственным средством для лечения первой лини, а вазопрессин или адреналин (эпинефрин) считаются подходящими альтернативами. Вазопрессин можно добавлять к норадреналину, если целевое среднее артериальное давление не может быть достигнуто с помощью одного норадреналина.[3][585] Допамин рекомендован только как альтернатива вазопрессорам у определенных пациентов (например, у лиц с низким риском брадикардии или тахиаритмии). Добутамин рекомендован пациентам, которые демонстрируют доказательства персистирующей гипоперфузии несмотря на адекватную жидкостную нагрузку и использования вазопрессоров. При рефрактерном шоке рекомендованы низкие дозы ГКС.[3]
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) считается проявлением недостаточности коагуляции и промежуточным звеном в развитии полиорганной недостаточности. У пациентов может быть высокий риск развития кровотечения/кровоизлияния или венозной тромбоэмболии.[901] Сообщалось в 71% случаев с летальным исходом.[902]
Коагулопатия проявляется повышенным уровнем фибриногена, повышенным уровнем D-димера и минимальными изменениями протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, а также количества тромбоцитов на ранних стадиях инфекции. Повышенные уровни интерлейкина-6 коррелируют с повышенными уровнями фибриногена. Коагулопатия, по-видимому, связана с тяжестью заболевания и возникающим в результате тромбообразованием. Тщательно контролируйте уровень D-димера.[903]
Антикоагулянтная терапия низкомолекулярным или нефракционированным гепарином ассоциировалась с лучшим прогнозом у пациентов с тяжелой формой COVID-19, у которых показатель сепсис-индуцированной коагулопатии составляет (SIC) ≥4 или заметно повышен уровень D-димера.[904] Пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (или ее анамнезом) рекомендованы аргатробан или бивалирудин.[901]
При возникновении кровотечения следует соблюдать стандартные рекомендации по ведению кровотечений, связанных с ДВС-синдромом, или с септической коагулопатией; однако проявления кровотечений без других сопутствующих факторов встречаются редко.[903][601]
Синдром высвобождения цитокинов может вызвать ОРДС или полиорганную недостаточность, которые могут привести к смерти.[905] Повышенные уровни провоспалительных цитокинов сыворотки (например, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-10, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрактантный белок 1) и маркеры воспаления (например, С-реактивный белок, сывороточный ферритин) обычно отмечаются у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Это, вероятно, представляет собой тип вирус-индуцированного вторичного гемофагоцитарного синдрома, который может быть смертельным.[4][506][536][906] Интерлейкин-6, в частности, связан с тяжелым COVID-19 и повышенной смертностью.[907]
Одно исследование показало, что пациенты, которым требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, имеют значительно более высокие уровни интерлейкина-6, интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа, и меньшее количество CD4 + и CD8 + Т-клеток.[908]
Однако объединенный средний уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови был заметно ниже у пациентов с тяжелым или критическим COVID-19 по сравнению с пациентами с другими нарушениями, связанными с повышенными цитокинами, такими как синдром высвобождения цитокинов, сепсис и ОРДС, не связанный с COVID-19. Эти результаты ставят под сомнение роль цитокинового шторма в нарушении функции органов, вызванном COVID-19, поэтому необходимы дальнейшие исследования.[909]
Противовоспалительное/иммуносупрессивное лечение (например, тоцилизумаб, ингибиторы янус-киназы) опробовано на пациентах с COVID-19.[910] Для получения дополнительной информации смотрите раздел «Инновационные методы лечения».
Синдром высвобождения цитокинов регистрировался у детей, однако такие случаи встречаются редко.[911] Смотрите ниже раздел о полисистемном воспалительном синдроме у детей.
Редкое, однако тяжелое заболевание, которое наблюдают у детей и подростков приблизительно через 2–4 недели после начала развития COVID-19 и которое, вероятно, вызвано постинфекционным воспалительным процессом. Этот синдром характеризуется сильной временной связью с инфекцией коронавирусом 2-го типа, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2).[912][913][914] Также известен как PIMS, мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), детский воспалительный мультисистемный синдром временно ассоциируется с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), также как и другие вариации.
Синдром имеет общие признаки с болезнью Кавасаки и синдромом токсического шока, однако определения случая разнятся.[402][914][915][916] У большинства пациентов отмечают лихорадку, а также признаки шока, поражения сердца (например, повышенные уровни сердечных маркеров, застойная сердечная недостаточность, дисфункция сердца, миокардит, дилатация или аневризма коронарной артерии, артериальная гипотензия, перикардиальный выпот, митральная регургитация), симптомы со стороны ЖКТ (например, боль в животе, рвота, диарея) и значительно повышенные уровни маркеров воспаления.[912][913] Для уточнения определения случая использовали дополнительные клинические и лабораторные характеристики, включая тромбоцитопению, слабость, головную боль, миалгию, боль в горле и лимфаденопатию.[26]
Различают три типа клинических проявлений: устойчивая лихорадка и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (наиболее частый тип); шок при дисфункции сердца; и симптомы, которые совпадают с диагностическими критериями болезни Кавасаки.[917]
В систематическом обзоре 35 исследований (783 случая) было обнаружено, что средний возраст пациентов составлял 8,6 года, и 55% пациентов были мужчинами. Сопутствующие заболевания наблюдали в 20% случаев, при этом наиболее распространенным было ожирение. Были выражены сердечно-сосудистые симптомы (82% пациентов страдали тахикардией и 61% – артериальной гипотензией) и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (71%). Сыпь наблюдали у 42% пациентов. Респираторные симптомы отмечали редко. Доля пациентов с положительным результатом исследования на SARS-CoV-2 с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией или серологического исследования составляла 59%, а патологию по результатам визуализации органов грудной клетки отмечали у 41% пациентов. У 83% пациентов были повышены маркеры воспаления. Сердечные маркеры также были повышены у большинства пациентов. Приблизительно 68% пациентов требовалась госпитализация в отделение интенсивной терапии, 63% требовалась инотропная поддержка, 28% пациентов требовалась респираторная поддержка. Смертность составляла 1,5%.[918]
В многоцентровом обсервационном исследовании 21 педиатрического отделения интенсивной терапии Великобритании было сообщено о 78 случаях. Средний возраст составил 11 лет, 67% были мужчинами. Дети из национальных меньшинств составляли 78% случаев. Частыми признаками в случае обращения были лихорадка, шок, боль в животе, рвота и диарея. Около 36% имели доказательства нарушений со стороны коронарных артерий. Что касается лечения, то 46% нуждались в искусственной вентиляции легких, а 83% – в вазопрессорной поддержке.[919]
Среди наиболее частых сердечно-сосудистых осложнений – шок, сердечная аритмия, перикардиальный выпот и расширение коронарных артерий.[920]
Лечение является прежде всего поддерживающим с привлечением мультидисциплинарной команды (детских инфекционистов, кардиологов, ревматологов, реаниматологов). Лечение пациентов обычно проводят с применением внутривенных иммуноглобулинов, вазопрессорной поддержки, кортикостероидов, иммуномодуляторов, антикоагулянтных препаратов, антитромбоцитарных средств и дыхательной поддержки.[912][913] В Великобритании был разработан национальный консенсусный подход к лечению.[921] Американская коллегия ревматологов опубликовала рекомендации по диагностике и лечению MIS-C.[922]
Хотя связь между этим синдромом и COVID-19 на основе имеющихся данных выглядит правдоподобной, связь не является окончательной и требует дальнейших исследований. На сегодняшний день неясно, является ли этот синдром болезнью Кавасаки, для которой SARS-CoV-2 стал триггерным фактором, или это отдельный синдром. Впрочем, все больше данных указывает на то, что это два разных синдрома. Синдром, по видимому, возникает у детей, у которых не было проявлений ранних стадий COVID-19, но он выглядит похожим на более позднюю стадию COVID-19 у взрослых.[923] Иммунологически мультисистемный воспалительный синдром у детей выступает четкой нозологической формой, отличной от синдрома Кавасаки, поскольку нейтрофилию и повышенное количество моноцитов, которые являются признаками синдрома Кавасаки, не отмечали ни в одной из когорт.[924]
О случаях COVID-19, связанным с Кавасаки-подобным мультисистемным воспалительным заболеванием сообщалось у взрослых.[925]
Исход беременности, как правило, благоприятный, впрочем, данные о контакте на ранних срока беременности ограничены. К факторам риска тяжелого заболевания у беременных женщин относят фоновые сопутствующие патологии (например, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет), старший возраст матери и высокий индекс массы тела. Беременным женщинам с большей вероятностью требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии, в особенности при наличии фоновой сопутствующей патологии. Преждевременные роды более распространены у беременных женщин с COVID-19, по сравнению с беременными женщинами без этого заболевания. Кесарево сечение проводят приблизительно в 50% случаев, при этом наиболее распространенным показанием выступает тяжелая пневмония у матери или обеспокоенность в связи с внезапной декомпенсацией у матери. Случаи перинатальной смерти отмечают редко – менее чем в 1% случаев. Отмечали случаи мертворождения. Материнская заболеваемость аналогична таковой у женщин репродуктивного возраста.[29][410]
Ограниченные доказательства низкого качества указывают на то, что риск заражения новорожденных чрезвычайно низок. В большинстве случаев заражение происходит в послеродовой период, впрочем, также были описаны случаи врожденной инфекции. В отличие от детей, у которых обычно наблюдают бессимптомную инфекцию, в двух третях случаев у новорожденных наблюдают симптомы, и значительной доле требуется интенсивная терапия, впрочем, общий прогноз превосходный.[410][926]
Об инвазивном легочном аспергиллезе было сообщено у критически больных пациентов с ОРДС средней и тяжелой степени.[927][928][929] Проспективное обсервационное исследование показало, что треть пациентов на ИВЛ с COVID-19 имели вероятный инвазивный легочный аспергиллез.[930]
Интубация в течение срока, превышающего 7 дней, может быть фактором риска. Другие потенциальные факторы риска включают старший возраст, хроническое обструктивное заболевание легких, иммуносупрессию, критическое заболевание или использования высоких доз кортикостероидов. Рассмотрите аспергиллез у пациентов, состояние которых ухудшается несмотря на оптимальную поддерживающую терапию или у тех, кто имеет другие подозрительные радиологические или же клинические признаки.[625][931]
Назначьте соответствующую противогрибковую терапию согласно локальных рекомендаций.[932]
Легкое панкреатическое поражение (определено как повышенные уровни амилазы или же липазы в сыворотке) в одной серии случаев определялось в 17% пациентов.[933] Непонятно, это следствие прямого действия вируса, или же чрезмерного иммунного ответа, который возникает у некоторых пациентов. О клинически выраженном остром панкреатите сообщений не было.[934][935] Наличие в анамнезе панкреатита не являлось фактором риска воспаления поджелудочной у пациентов с COVID-19.[936]
Сообщалось о теплой или холодной аутоиммунной гемолитической анемии (первый эпизод) у 7 пациентов после появления симптомов COVID-19 и в течение времени, необходимого для развития синдрома высвобождения цитокинов (цитокинового шторма). Четверо пациентов имели вялотекущую В-клеточную лимфому. Неизвестно, связана ли гемолитическая анемия с инфекцией COVID-19.[937]
Иммунную тромбоцитопению отмечают редко. Большинство случаев наблюдали у пациентов в возрасте >50 лет, при этом лишь 7% случаев отмечали у детей. Большинство случаев отмечали у пациентов с умеренным или тяжелым COVID-19; впрочем, 7% случаев отмечали у пациентов с COVID-19 без симптомов. В 20% случаев начало приходилось на 3 недели после появления симптомов COVID-19, при этом большинство случаев было зарегистрировано после клинического выздоровления. Тяжелые угрожающие жизни кровотечения отмечают редко. Лечение включает применение кортикостероидов, внутривенного иммуноглобулина и агонистов рецепторов тромбопоэтина.[938]
У пациентов в критическом состоянии могут развиваться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта; впрочем, неясно, являются ли они проявлением критического заболевания в целом или же специфичны для COVID-19. В одном исследовании было обнаружено, что у пациентов с COVID-19 с большей вероятностью развивались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, по сравнению с людьми без COVID-19, в частности трансаминит, тяжелая кишечная непроходимость и мезентериальная ишемия.[941]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности