Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Aguda

doença leve a moderada (não grave)

1ª linha – considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

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1ª linha –

considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

Considere o isolamento dos pacientes com suspeita ou confirmação de doença assintomática ou leve a moderada.[84][394][671] Para obter definições das gravidades da doença, consulte Critérios.

O tratamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.
Trate os pacientes com alto risco de deterioração em uma unidade de saúde.

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Monitore seu paciente com COVID-19 leve ou moderada de maneira rigorosa e considere os cenário de assistência e o manejo mais apropriados. Leve em consideração os fatores de risco associados a comorbidades para evolução para doença grave, incluindo:[1217]

Idade >60 anos
Doença cardíaca
Diabetes mellitus
Doença pulmonar crônica
Doença renal crônica
Doença cerebrovascular
Demência
Transtornos mentais
Câncer
Imunossupressão
Obesidade
Hipertensão
Tabagismo.

A Organização Mundial da Saúde recomenda que você inclua monitoramento por oximetria de pulso para seu paciente não hospitalizado com COVID-19 sintomática não grave com fatores de risco para doença grave, os quais incluem as comorbidades listadas acima.[1217]

Considere discutir sobre seu paciente com a equipe especializada que estiver tratando de sua condição de longo prazo e/ou encaminhá-lo para outros profissionais da saúde na equipe multidisciplinar.

A assistência multidisciplinar colaborativa é recomendada para as pessoas idosas com COVID-19 para ajudar a garantir que todos os aspectos do cuidado (incluindo comorbidades) sejam adequadamente tratados.[1217]

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1218] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da ECF quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1219]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[1220] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.[1217][1221][1222][1223]
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1224]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções ao tratar os pacientes. Aconselhe os pacientes em isolamento domiciliar e os membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

Os períodos de isolamento, se aplicáveis, podem depender de vários fatores, incluindo as variantes circulantes do SARS-CoV-2 e fatores do paciente (por exemplo, imunocompetente/imunocomprometido, assintomático/sintomático, gravidade da doença).
A Organização Mundial da Saúde recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[84]
Alguns países agora recomendam períodos de isolamento de 5 a 7 dias, e alguns não recomendam mais nenhum período de isolamento.
Consulte suas orientações de saúde pública locais para obter mais informações.

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monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em consulta com o paciente (e a família ou cuidadores dele, se aplicável), entre em acordo sobre um plano de escalonamento o mais precocemente possível (com base no parecer de especialistas).Isso se aplica a todos os pacientes, mas pode ser particularmente relevante para os pacientes que vivem com fragilidade e/ou com certas comorbidades, como demência, AVC, insuficiência cardíaca, DPOC e DRC em estágio avançado(com base no parecer de especialistas).

Um plano de escalonamento deve incluir:[1225]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Deve ter em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1217][1225]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.

Em algumas situações, um paciente com demência ou outras comorbidades significativas (principalmente se estiver agudamente enfermo) não terá capacidade mental para tomar decisões para o plano de escalonamento.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento em que a decisão precisa ser tomada).[1226] Siga a legislação adequada na sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1227] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1227]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1227] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, você deve procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1228] Consulte a legislação adequada em seu território.

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monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore rigorosamente os pacientes (particularmente aqueles com fatores de risco para doença grave) quanto a sinais e sintomas de progressão da doença. Aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que necessitam de cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade em respirar, dor torácica).[84][394]

O monitoramento da oximetria de pulso domiciliar é recomendado para pacientes sintomáticos com fatores de risco para progressão para doença grave que não estão hospitalizados. A educação do paciente e o acompanhamento adequado são necessários.[84]
Se o paciente estiver sendo tratado em um hospital, monitore-o quanto a sinais de deterioração clínica de maneira estrita usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de suporte apropriadas.[84]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Verifique a função renal basal e faça um monitoramento particularmente rigoroso se o seu paciente tiver uma história de DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca.[1229]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[1230] Diabetes e insuficiência cardíaca também são fatores de risco reconhecidos para LRA em pessoas agudamente enfermas ou submetidas a cirurgias.[1229]
Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1219] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1217]

Se o seu paciente com COVID-19 for admitido a um hospital, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.[1217]

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1229]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para a detecção de LRA
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com omonitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas)
- Monitore e responda à oligúria.

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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para o tratamento da tosse, aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[396]

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas.

Aconselhe os pacientes a beberem líquidos regularmente para evitar a desidratação. As necessidades de ingestão de líquidos podem ser maiores do que o normal devido à febre. No entanto, líquido em excesso pode piorar a oxigenação.[84][396]

As outras medidas de cuidados de suporte incluem:

Aconselhe os pacientes a melhorarem a circulação de ar abrindo uma janela ou porta[396]
Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[84]

Dê suporte ao paciente com depressão conhecida

Dê suporte aos pacientes tratados em casa com condições de saúde mental preexistentes, como a depressão. Eles podem estar tendo um aumento do sofrimento emocional.

Se adequado, considere o uso da telemedicina para intermediar consultas remotas.[1217][1231][1232]
Aconselhe o paciente sobre onde encontrar informações localmente relevantes e fontes de apoio.

Considere o tratamento para disfunção olfativa (por exemplo, treinamento olfativo, corticosteroides intranasais), se ela persistir por mais de 2 semanas.[674][675]

Uma revisão Cochrane revelou haver evidências muito limitadas sobre a eficácia e os malefícios de diferentes intervenções na prevenção ou no tratamento da disfunção olfativa persistente após a infecção. A única evidência disponível é para corticosteroides intranasais (para prevenção), mas com grau de certeza muito baixo. Portanto, não se pode tirar nenhuma conclusão.[676][677]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferenças significativas na melhora dos escores olfativos com corticosteroides intranasais ou orais associados ao treinamento olfativo, em comparação com o treinamento olfativo isoladamente. O olfato melhorou consideravelmente após o treinamento olfativo.[678]

A maioria das crianças com doença leve ou moderada pode ser tratada apenas com cuidados de suporte (a menos que se considere que há um alto risco de evolução para doença grave).[394]

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Considerar – antipiréticos/analgésicos

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Considerar –

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[84][396]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em seus pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1229]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1233]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1234]

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

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monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

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se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o seu paciente com diabetes estiver bem o suficiente para ficar em casa:

Oriente-os a seguirem as regras dos dias de mal-estar, conforme instruídas pelo profissional da saúde individual ou pelas organizações profissionais nacionais ou regionais relevantes que tratam de diabetes[1235][1236][1237][1238]
Apesar das evidências limitadas para essa situação, o automanejo do diabetes durante a COVID-19 geralmente ainda segue as regras padrão para os dias de mal-estar.[1239] Forneça um plano de manejo individualizado por escrito.

Oriente seu paciente a procurar atendimento médico urgente se não conseguir parar de vomitar ou controlar a glicose sanguínea.

Dica prática

Assegure-se de que seu paciente tenha suprimentos suficientes de medicamentos para seu diabetes e de equipamentos de monitoramento da glicose sanguínea. Se o seu paciente tiver diabetes do tipo 1, assegure-se de que ele também tenha um medidor de cetonas e tiras para testes de cetonas.

Principais pontos gerais para todos os pacientes com diabetes

As recomendações incluem:[1236][1237]

Aumentar o monitoramento da glicose sanguínea
Tomar bebidas sem açúcar para evitar a desidratação, pois isso pode contribuir para uma progressão rápida para:
- Hiperglicemia
- Cetoacidose diabética (CAD)
Manter a ingestão de carboidratos (isso pode se dar com líquidos açucarados se o paciente não conseguir comer ou estiver vomitando)
Repousar e evitar exercícios extenuantes
Compreender em que estágio buscar atendimento médico adicional, por exemplo:
- Seus níveis de glicose sanguínea permanecem mais elevados que o normal
- Eles se sentem mal e não estão melhorando
- Eles não têm certeza de como controlar sua própria condição.

Dica prática

Lembre-se de que a glicose sanguínea pode aumentar durante a doença, mesmo sem alimentação. As pessoas que estão doentes com COVID-19 parecem ter um risco ainda maior de desenvolverem hiperglicemia com cetonas, incluindo aquelas com diabetes do tipo 2 (especialmente se estiverem tomando um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT-2)).[1240]

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Além dos pontos gerais acima, certifique-se de que, durante qualquer doença aguda, os pacientes com diabetes do tipo 1 estejam cientes da necessidade de:[1237]

Monitorar a glicose sanguínea a cada 2 a 4 horas
Examinar o sangue para cetonas e entender o que esses níveis significam e quais medidas são necessárias
Nunca suspender a insulina e ajustar a dose, caso necessário
- São necessários aumentos da dose de insulina, mesmo quando não estiver comendo ou vomitando, se os níveis glicêmicos forem >11 mmol/L (>198 mg/dL) (com base no parecer de especialistas)
- Consulte os protocolos locais para obter orientações detalhadas passo a passo sobre como controlar a dose de insulina e a frequência do monitoramento das cetonas e da glicose sanguínea.

A maioria das declarações de consenso relacionadas à COVID recomenda que os inibidores de SGLT-2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina) devem ser interrompidos durante a doença aguda.[1241] Esses medicamentos não são aprovados para uso no diabetes do tipo 1 no Reino Unido, mas raramente os pacientes podem estar tomando esses medicamentos sob orientação de um especialista.

Se o seu paciente geralmente tomar este medicamento, aconselhe-o atestar as cetonas no sangue, mesmo que a glicose sanguínea não estiver elevada.[1240]
Os pacientes sob inibidores da SGLT2 apresentam risco de cetoacidose euglicêmica.[1242][1243] Eles devem testar o sangue para cetonas mesmo após suspenderem o inibidor de SGLT2.

Indivíduos com diabetes do tipo 2

A infecção por COVID-19 aumenta a resistência insulínica e reduz a secreção de insulina das células beta pancreáticas. Isso pode desencadear CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 2 e até mesmo em indivíduos sem diabetes prévia.

Além dos pontos gerais acima, assegure-se de que os pacientes com diabetes do tipo 2 estejam cientes da necessidade de:

Entrar em contato com seu médico da família para obter orientações sobre o ajuste ou não dos medicamentos para diabetes.
- Os pacientes com diabetes do tipo 2 em uso de insulina devem monitorar a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia e geralmente continuar com a insulina, embora a dose possa precisar de ajuste (com base na opinião de especialistas).
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se que os pacientes que geralmente tomam um inibidor da SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina) suspendam essa medicação durante a doença aguda.[1241][1244] Eles estão em risco de cetoacidose euglicêmica com os inibidores da SGLT2 e devem fazer exames para cetonas sanguíneas mesmo após a suspensão deste medicamento.[1242][1243] Pode ser que o paciente não esteja familiarizado com isso; portanto, organize isso como algo a ser feito urgentemente.
- Na maioria das declarações de consenso relativas à COVID-19, recomenda-se para os pacientes que habitualmente tomam metformina que suspendam esse medicamento durante a doença aguda.[1241][1244] Nessa situação, a metformina aumenta o risco de acidose láctica.
- Lembre-se de que a suspensão dos medicamentos para diabetes, como inibidores da SGLT2 ou metformina, pode resultar em hiperglicemia; portanto, os pacientes devem procurar orientação de especialistas em diabetes para saber se alguma outra medida é necessária (com base na opinião de especialistas).
- Os pacientes que geralmente tomam gliclazida podem precisar reduzir ou omitir uma dose se não estiverem comendo e bebendo, para evitar hipoglicemia à noite.[1244] Por outro lado, durante a doença, alguns pacientes podem desenvolver hiperglicemia; portanto, podem precisar aumentar a dose temporariamente.O monitoramento da glicose sanguínea é essencial para orientar essas decisões.

As regras para os dias de doença do NHS do Reino Unido também recomendam que os pacientes interrompam os agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatide).[1244]

Dica prática

Verifique as cetonaa sanguíneas, pois as cetonas urinárias podem não ser confiáveis.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a – revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Esta informação destina-se ao tratamento do seu paciente com diabetes e COVID-19 leve a moderada que estiver hospitalizado.

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospital para obter suporte no manejo de qualquer paciente com COVID-19 e diabetes.

Nunca interrompa a insulina basal (insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, determir, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresente uma doença aguda, incluindo a COVID-19.[1245]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1245]

Em geral, qualquer paciente com diabetes do tipo 2 que esteja em uso de insulina basal deve continuar a recebê-la, mas nem sempre é o caso, portanto verifique com sua equipe sênior e/ou especialista em diabetes (com base no parecer de especialistas).

Esteja ciente de que a COVID-19pareceaumentar o risco de emergências de diabetes com potencial para risco de vida, incluindo:[1240]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte na admissão ao hospital:[1240]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à internação >12 mmol/L (>216 mg/dL)
HbA1c
- A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido e COVID-19 se:[1240]

Nível de cetonas no sangue ≥3 mmol/L e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L.

Observe que a American Diabetes Association e a American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology recomendam, cada uma, o uso de diferentes critérios para o diagnóstico da CAD em comparação com os critérios acima.[1246]

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, que pode ocorrer em pessoas que tomam inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2), o nível glicêmico pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[1240]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L (≥541 mg/dL) e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[1246]

Entre em contato com a equipe especializada em diabetes e siga suas diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[1240]

Inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1247]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1247]
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou CAD).
- Também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência respiratória), desidratação ou se precisarem fazer jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo, função renal e gasometria arterial do paciente, pois há algumas evidências de que a metformina pode proteger contra a progressão para COVID-19 grave.[1240]

O paciente pode precisar de ajuste nos medicamentos ou iniciar a insulina como uma medida temporária se seu medicamento anti-diabetes for interrompido.Procure aconselhamento de uma equipe especialista em diabetes.

Siga os protocolos locais em relação aos pacientes que usam tecnologias de vestir para diabetes e procure aconselhamento da equipe de especialistas em diabetes.[1240]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antimicrobianos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antiviral

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Considerar –

antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um agente antiviral. As opções incluem o nirmatrelvir/ritonavir, o molnupiravir e o remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que tiverem alto risco de hospitalização, e recomenda condicionalmente o nirmatrelvir/ritonavir nos pacientes com doença não grave que tiverem risco moderado de hospitalização. Ela sugere o uso de molnupiravir ou remdesivir nos pacientes com doença não grave que tiverem alto risco de hospitalização se o nirmatrelvir/ritonavir não estiver disponível, mas sugere contra o uso desses agentes nos pacientes com risco moderado de hospitalização. A terapia antiviral não é recomendada nos pacientes com baixo risco de hospitalização (a maioria dos pacientes). Para definições de risco, consulte "Organização Mundial da Saúde: risco de hospitalização para pacientes com doença não grave" em Critérios. O nirmatrelvir/ritonavir é uma escolha superior aos outros tratamentos para a doença não grave porque pode ter maior eficácia na prevenção da hospitalização em comparação com as alternativas, tem menos preocupações com relação a danos que o molnupiravir e é mais fácil de administrar que o remdesivir intravenoso. No entanto, ele tem interações medicamentosas significativas e complexas.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o nirmatrelvir/ritonavir, ou o molnupiravir, ou o remdesivir, para os pacientes que não necessitam de oxigênio suplementar e que têm alto risco de progressão para doença grave. As recomendações para o molnupiravir e o remdesivir são recomendações condicionais. As evidências sobre a eficácia clínica e a custo-efetividade do molnupiravir e do remdesivir estão, atualmente, em revisão por um processo de avaliação de múltiplas tecnologias do NICE.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o nirmatrelvir/ritonavir e o remdesivir como tratamentos de escolha, e o molnupiravir como tratamento alternativo (ou seja, quando as terapias preferenciais não estiverem disponíveis, não forem viáveis para uso ou não forem clinicamente apropriadas), para pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada com alto risco de progressão clínica.[394] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso de antivirais nesses pacientes, mas só recomenda o molnupiravir em pacientes que não têm outras opções de tratamento.[680]

O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível após o diagnóstico, idealmente em até 5 dias após o início dos sintomas para o nirmatrelvir/ritonavir ou o molnupiravir, ou em até 7 dias após o início dos sintomas para o remdesivir.[394][396][397]

Ciclos mais longos e/ou adicionais de nirmatrelvir/ritonavir ou remdesivir podem ser necessários nos pacientes imunocomprometidos que apresentarem doença sintomática prolongada com evidências de replicação viral contínua, apesar de receberem um ciclo inicial de terapia antiviral.
Se um paciente precisar de hospitalização após o início do tratamento, o ciclo completo do tratamento pode ser concluído a critério do profissional da saúde.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem de pacientes para o tratamento com antiviral. A terapia deve ser priorizada para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.
As restrições logísticas podem dificultar a administração do remdesivir em alguns cenários ambulatoriais, pois ele requer administração por infusão intravenosa.

As evidências para o uso de antivirais em pacientes com doença não grave são limitadas.

O nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 89% (até 3 dias após o início dos sintomas) e 88% (até 5 dias após o início dos sintomas) em comparação com o placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico de fase 2/3 EPIC-HR.[689] Metanálises constataram que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu os riscos de visitas ao pronto-socorro, hospitalização, internação em unidade de terapia intensiva, necessidade de oxigênio e mortalidade. No entanto, ensaios clínicos randomizados e controlados de grande escala são necessários para confirmar esses achados.[690][691] Uma revisão sistemática constatou que o nirmatrelvir/ritonavir reduziu o risco de mortalidade e hospitalização em pacientes idosos (evidências de certeza moderada), mas não melhorou os desfechos de mortalidade e hospitalização em pacientes <65 anos de idade (evidências de baixa certeza).[692] Uma revisão Cochrane descobriu que o nirmatrelvir/ritonavir pode reduzir o risco de mortalidade por todas as causas e de internação hospitalar ou morte em 28 dias em pacientes ambulatoriais não vacinados com infecção prévia que estavam em alto risco com início dos sintomas dentro de 5 dias e infectados pela variante Delta (evidência de baixa certeza de um estudo). Existem evidências de qualidade muito baixa acerca dos efeitos sobre a mortalidade por todas as causas e na supressão viral em pacientes não vacinados internados com infecção leve a moderada causada pela variante Ômicron.[693]
O molnupiravir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 31% (redução do risco absoluto de 9.7% para 6.8%) nos 29 dias após o uso, em comparação com placebo, em adultos em risco não hospitalizados e não vacinados no ensaio clínico de fase 3 MOVe-OUT.[694] No entanto, o ensaio clínico PANORAMIC revelou que o molnupiravir não reduziu o risco de hospitalização ou morte entre adultos de alto risco vacinados na comunidade, em comparação com o placebo, embora tenha reduzido o tempo até a recuperação.[695] As metanálises são conflitantes. Algumas metanálises não mostram nenhum efeito significativo na redução da mortalidade ou da hospitalização com o molnupiravir.[696][697] No entanto, outros mostram que o molnupiravir tem impacto significativo na redução da mortalidade e da hospitalização.[698][699] Novas evidências sugerem que o uso do molnupiravir pode estar contribuindo para a evolução do vírus SARS-CoV-2, mas são necessárias mais pesquisas.[700]
O remdesivir reduziu o risco de hospitalização ou morte em 87% em comparação com placebo em adultos de alto risco não hospitalizados em um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.[701]
Ao comparar o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir, o nirmatrelvir/ritonavir demonstrou superioridade ao molnupiravir em termos de mortalidade por todas as causas e de taxa de hospitalizações em uma revisão sistemática e metanálise. A incidência de eventos adversos foi maior com o nirmatrelvir/ritonavir, mas nenhuma diferença significativa foi observada entre os dois medicamentos em termos de eventos adversos que levaram à descontinuação do tratamento.[702]
Existem dados limitados disponíveis sobre o uso de terapia antiviral em pacientes imunocomprometidos.[394]

O remdesivir e o nirmatrelvir/ritonavir podem ser oferecidos às gestantes, se indicados. No entanto, o molnupiravir não é recomendado para gestantes ou lactantes.[394][397]

Um teste de gravidez deve ser realizado antes do início do molnupiravir, pois estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva e ele pode afetar o crescimento de ossos e cartilagens. A contracepção é recomendada durante o tratamento com molnupiravir e por 4 dias após a última dose nas mulheres em idade fértil, e por pelo menos 3 meses após a última dose nos homens com potencial reprodutivo que forem sexualmente ativos com mulheres em idade fértil.
A Organização Mundial da Saúde recomenda que gestantes ou lactantes podem receber o nirmatrelvir/ritonavir como parte de um processo de tomada de decisão compartilhada totalmente informado, devido ao possível benefício e a uma incerteza residual sobre potenciais efeitos adversos.[397] Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health também recomenda que o nirmatrelvir/ritonavir pode ser oferecido às gestantes.[394]
Uma série de casos de 47 gestantes tratadas com nirmatrelvir/ritonavir revelou que o tratamento foi bem tolerado, embora tenha havido uma taxa inesperadamente alta de partos cesáreos. Estudos adicionais maiores são necessários para avaliar as complicações nas gestantes e neonatos.[789]

O remdesivir está associado a nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e reações de hipersensibilidade.

O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza da evidência é baixa.[790]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.
Administrar em um cenário onde as reações de hipersensibilidade graves possam ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão. Foi relatada bradicardia durante a infusão, e ela pode persistir após a infusão inicial.[791][792]

Os efeitos adversos com o nirmatrelvir/ritonavir e o molnupiravir são geralmente considerados leves.No entanto, há dados de segurança limitados sobre esses novos medicamentos, e todos os efeitos adversos suspeitos devem ser relatados ao seu programa de farmacovigilância local.

Os efeitos adversos comuns do nirmatrelvir/ritonavir incluem a diarreia, disgeusia, hipertensão e mialgia. Casos de dor abdominal, anafilaxia, reações de hipersensibilidade, necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson foram relatados na vigilância pós-comercialização.[793] Tenha cautela nos pacientes com doenças hepáticas preexistentes (o ritonavir foi associado a elevação das enzimas hepáticas, hepatite e icterícia).
Os efeitos adversos comuns do molnupiravir incluem diarreia, náuseas, cefaleia e tontura.
Casos de efeito rebote viral (isto é, resultado positivo da reação em cadeia da polimerase recorrente) e recorrência dos sintomas foram relatados após o tratamento com antivirais.[681][682][683][684] No entanto, isso parece ser incomum e pode também ocorrer em pacientes que não receberam tratamento.[685][686][687]

O nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas, principalmente devido ao componente ritonavir da combinação.

Revise a história medicamentosa do paciente de maneira cuidadosa antes de iniciar o tratamento.
Pacientes que já estiverem recebendo um esquema contendo ritonavir para infecção por vírus HIV ou vírus da hepatite C não precisam ajustar a dose do seu esquema antiviral vigente, e a dose de nirmatrelvir/ritonavir permanece inalterada para esses pacientes (a menos que um ajuste de dose seja necessário com base na função renal).
As recomendações de manejo das interações medicamentosas podem diferir para os pacientes em ciclos prolongados de nirmatrelvir/ritonavir.
IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Abre em uma nova janela

Leve em consideração os medicamentos e as comorbidades do paciente ao considerar a terapia antiviral

Comorbidades e risco de internação hospitalar

Esteja ciente de que a Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui aqueles com comorbidades de doenças crônicas, incluindo diabetes, doença pulmonar crônica, DRC e outras na categoria de pessoas com risco moderado de hospitalização.[1248]

Considere nirmatrelvir/ritonavir nesses pacientes se eles tiverem COVID-19 não grave.

A OMS inclui aqueles com síndrome de imunodeficiência, aqueles que tiverem sido submetidos a transplante de órgãos sólidos e estiverem recebendo imunossupressores, e aqueles com doenças autoimunes que recebem imunossupressores na categoria de pessoas com alto risco de hospitalização.[1248]

O nirmatrelvir/ritonavir é recomendado pela OMS nesses pacientes se apresentarem COVID-19 não grave.

Verifique as diretrizes nacionais locais, pois as recomendações e a categorização dos riscos variam.

Interações de medicamentos

Esteja ciente de que o nirmatrelvir/ritonavir tem interações medicamentosas significativas e complexas.

Revise cuidadosamente a história medicamentosa do seu paciente antes de iniciar o tratamento para determinar o risco de interações medicamentosas. IDSA: management of drug interactions with nirmatrelvir/ritonavir Abre em uma nova janela
Monitore rigorosamente o seu paciente durante o tratamento.

Asma ou DPOC

Antes de prescrever nirmatrelvir/ritonavir para seu paciente com COVID-19 e asma ou DPOC, verifique as possíveis interações medicamentosas.[1234]

O nirmatrelvir/ritonavir é um forte inibidor do citocromo P450 3A4 (CYP3A4). O uso concomitante com medicamentos metabolizados pelo CYP34A pode causar uma maior exposição da medicação concomitante.
Existe um risco aumentado em potencial de cardiotoxicidade ou de outros efeitos adversos se o nirmatrelvir/ritonavir for utilizado com salmeterol (e possivelmente vilanterol). Esses medicamentos são beta-agonistas de ação prolongada.
Existe um risco aumentado potencial de síndrome de Cushing e supressão adrenal quando o nirmatrelvir/ritonavir é utilizado com corticosteroides inalatórios (CI). No entanto, acredita-se que o risco é baixo com a utilização do nirmatrelvir/ritonavir em curto prazo no contexto da COVID-19.
A prescrição concomitante de nirmatrelvir/ritonavir e CI-salmeterol ou CI-vilanterol geralmente deve ser evitada, se possível, devido à interação com o componente BALD.
Devido ao risco de exacerbação da asma se o CI-salmeterol ou o CI-vilanterol forem interrompidos durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir, a Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha a considerar um antiviral alternativo ou a mudança para um CI isolado ou CI-formoterol, e continuar durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir e por mais 5 dias após.[1234]
Existe o risco de trocar de inalador em um momento de doença aguda, pelo que a decisão deve ser tomada caso a caso, equilibrando o risco de cardiotoxicidade com a gravidade da asma/DPOC (com base no parecer de especialistas). Se não for apropriado trocar de inalador, monitore o paciente rigorosamente quanto a sinais de efeitos adversos durante o tratamento.
Ao trocar de dispositivo, lembre-se de ensinar e verificar a técnica do inalador.[1234]

DRC

O nirmatrelvir/ritonavir não é recomendado se o paciente apresentar uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <30 mL/minuto.[1249] Siga as diretrizes e prescreva uma dose reduzida se a TFGe for de 30-59 mL/minuto.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

Opções secundárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

O remdesivir pode ser aprovado para uso em crianças <12 anos de idade em alguns países. No entanto, não há evidências suficientes para recomendar rotineiramente o seu uso em crianças <12 anos de idade (o tratamento pode ser considerado com base na idade e nos fatores de risco). Não é necessário ajuste da dose nos pacientes com qualquer grau de comprometimento renal ou hepático (inclusive pacientes em diálise).

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe ≥60 mL/minuto: 300 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias; crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg de peso corporal e adultos com TFGe de 30 a 59 mL/minuto: 150 mg (nirmatrelvir)/100 mg (ritonavir) por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

Opções secundárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 2 dias

Mais

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir : adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

molnupiravir: adultos: 800 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Mais

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

nirmatrelvir e ritonavir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

remdesivir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

molnupiravir

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – anticorpo monoclonal

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Considerar –

anticorpo monoclonal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um anticorpo monoclonal nos pacientes com alto risco de progressão clínica. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde se posiciona de maneira firme contra o uso do sotrovimabe e do casirivimabe/imdevimabe para os pacientes com doença não grave, pois há evidências de redução da efetividade contra as variantes do SARS-CoV-2 e suas subvariantes atualmente em circulação. A agência não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda oferecer o sotrovimabe como opção para tratar pacientes ≥12 anos de idade que não precisam de oxigênio suplementar, que têm risco aumentado de evolução para doença grave e para os quais o nirmatrelvir/ritonavir é contraindicado ou inadequado.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda contra bebtelovimabe para o tratamento de pacientes não hospitalizados com doença leve a moderada que apresentarem alto risco de progredir para doença grave. Isso ocorre porque as subvariantes da Ômicron de SARS-CoV-2 que se espera serem resistentes ao bebtelovimabe têm aumentado rapidamente nos EUA. O painel não faz recomendações para outros anticorpos monoclonais.[394] Atualmente, o bebtelovimabe não está autorizado para uso em nenhuma região dos EUA.[703]

A escolha do anticorpo monoclonal depende da disponibilidade, bem como de fatores clínicos e contextuais, incluindo informações sobre a eficácia com diferentes variantes e subvariantes do SARS-CoV-2.[394][396][397]

As opções podem incluir bebtelovimabe, tixagevimabe/cilgavimabe, casirivimabe/imdevimabe, sotrovimabe, bamlanivimabe/etesevimabe e regdanvimabe, dependendo da sua localidade.
Verifique suas orientações locais para obter informações sobre se um determinado anticorpo monoclonal é efetivo contra as variantes e subvariantes circulantes atuais do SARS-CoV-2.
Restrições logísticas ou de fornecimento podem tornar necessária a triagem dos pacientes. O tratamento deve ser priorizado para os pacientes com maior risco de evolução para doença grave.

As evidências para o uso de anticorpos monoclonais em pacientes não hospitalizados são incertas.

Uma revisão Cochrane revelou que as evidências são insuficientes para tirar conclusões significativas sobre qualquer anticorpo monoclonal específico e o estágio da doença em que ele deve ser usado. O casirivimabe/imdevimabe diminui o risco de infecção e desenvolvimento de sintomas clínicos (evidências de alta certeza). O bamlanivimabe diminui o risco de infecção (evidências de certeza moderada). Estes achados aplicam-se apenas a pessoas não vacinadas e apenas às variantes prevalecentes durante o estudo.[704]
Uma revisão sistemática e metanálise de 27 ensaios clínicos randomizados e controlados revelou que os anticorpos monoclonais apresentaram efeitos limitados na maioria dos desfechos em pacientes não hospitalizados, com a certeza das evidências variando de muito baixa a moderada para a maioria dos desfechos. Os anticorpos monoclonais reduziram as hospitalizações, mas não houve efeitos sobre a mortalidade.[705]

Os anticorpos monoclonais são administrados em infusão intravenosa.

A administração ambulatorial em clínicas especializadas é necessária, o que pode limitar sua viabilidade.[397]
O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível e em até 7 dias após o início dos sintomas.[394][396][397]

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Diretrizes de várias organizações profissionais respiratórias concordam que os pacientes com asma ou DPOC devem ser aconselhados a continuar o tratamento com inaladores conforme prescrito (inclusive com corticosteroides inalatórios), quer tenham COVID-19 ou não, se clinicamente adequado.[1234][1250]

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Antes de prescrever nirmatrelvir/ritonavir para seu paciente com COVID-19 e asma ou DPOC, verifique as possíveis interações medicamentosas.[1234]
- O nirmatrelvir/ritonavir é um forte inibidor do citocromo P450 3A4 (CYP3A4). O uso concomitante com medicamentos metabolizados pelo CYP34A pode causar uma maior exposição da medicação concomitante.
- Existe um risco aumentado em potencial de cardiotoxicidade ou de outros efeitos adversos se o nirmatrelvir/ritonavir for utilizado com salmeterol (e possivelmente vilanterol). Esses medicamentos são beta-agonistas de ação prolongada.
- Existe um risco aumentado potencial de síndrome de Cushing e supressão adrenal quando o nirmatrelvir/ritonavir é utilizado com corticosteroides inalatórios (CI). No entanto, acredita-se que o risco é baixo com a utilização do nirmatrelvir/ritonavir em curto prazo no contexto da COVID-19.
- A prescrição concomitante de nirmatrelvir/ritonavir e CI-salmeterol ou CI-vilanterol geralmente deve ser evitada, se possível, devido à interação com o componente BALD.
- Devido ao risco de exacerbação da asma se o CI-salmeterol ou o CI-vilanterol forem interrompidos durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir, a Global Initiative for Asthma (GINA) aconselha considerar um antiviral alternativo ou a mudança para um CI isolado ou CI-formoterol, e continuar durante a terapia com nirmatrelvir/ritonavir e por mais 5 dias após.[1234]
- Existe o risco de trocar de inalador em um momento de doença aguda, pelo que a decisão deve ser tomada caso a caso, equilibrando o risco de cardiotoxicidade com a gravidade da asma/DPOC (com base no parecer de especialistas). Se não for apropriado trocar de inalador, monitore o paciente rigorosamente quanto a sinais de efeitos adversos durante o tratamento.
- Ao trocar de dispositivo, lembre-se de ensinar e verificar a técnica do inalador.[1234]
Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1,73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1234][1250]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1234]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para o caso de exacerbação da asma

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC

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associado a –

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação da DPOC em um paciente com COVID-19 leve a moderada e DPOC preexistente, siga o plano de ação personalizado do paciente.Se o seu paciente estiver em casa, certifique-se de que ele saiba comobuscar atendimento médico.

Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1250] Procure orientação de um especialista e considere a internação hospitalar.
- A duração padrão recomendada do ciclo para corticosteroides orais, se prescritos para exacerbação da DPOC, é de 5 dias.[1250][1252]
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda,insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.[1250]
Consulte Exacerbação aguda da DPOC.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

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associado a –

avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial de Saúde recomenda que medicamentos anti-hipertensivos não devem ser interrompidos nos pacientes com COVID-19 de maneira rotineira, mas podem precisar de ajustes dependendo da condição clínica do paciente, particularmente sua pressão arterial e sua função renal.[1217]

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1253][1254][1255]
Se um paciente adoecer com COVID-19, diversas sociedades profissionais recomendaram uma avaliação clínica completa por um médico antes de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[1256][1257][1258][1259]

A UK Kidney Association e a British Cardiovascular Society recomendam seguir as orientações padrão atuais sobre o tratamento de qualquer doença aguda intercorrente ao avaliar o benefício versus risco de interromper esses medicamentos no contexto de suspeita de COVID-19.[1258][1259][1260] As recomendações incluem:

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Se ainda não tiver sido feito, considere calcular um escore de fragilidade (por exemplo, usando a Escala Clínica de Fragilidade), pois os pacientes com escores de fragilidade mais altos podem ter maior probabilidade de apresentar danos relacionados à medicação quando têm doença aguda (com base no parecer de especialistas). Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela

Considere o benefício versus o risco de se nterromper outro medicamento associado a um aumento do risco de lesão renal aguda durante a doença intercorrente como outros anti-hipertensivos ediuréticos.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomandoanti-inflamatórios não esteroidais, oriente-o a suspender o uso quando estiver enfermo (com base no parecer de especialistas).

Os pacientes que realizam o automanejo de sua insuficiência cardíaca em um cenário comunitário podem querer reduzir a dose de diuréticos durante uma doença intercorrente que possa resultar em desidratação (com base no parecer de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– avaliação neurológica inicial

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–

avaliação neurológica inicial

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Realize uma avaliação neurológica inicial na primeira oportunidade apropriada nos pacientes com história de AVC que forem admitidos ao hospital com uma condição clínica aguda, incluindo a COVID-19.

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1217]
Em geral, um paciente com uma afecção aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[1261][1262][1263] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1264]

A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes hospitalizados com COVID-19 sejam rigorosamente monitorados quanto a sinais de deterioração clínica, incluindosinais ou sintomas de AVC.[1217]

– avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

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–

avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Faça uma avaliação cognitiva basal na primeira oportunidade em qualquer paciente internado em um hospital com uma afecção aguda e com uma história de demência. Obtenha a história colateral da família, amigos ou cuidadores.[1265]

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[1265]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1266] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

Avalie quanto a delirium sempre que um paciente com demência apresentar doença aguda.[1267] Seu paciente com COVID-19 pode apresentar delirium e não apresentar sintomas respiratórios.[1217] A Organização Mundial da Saúde recomenda que os pacientes com COVID-19 sejam avaliados em relação a delirium usando-se protocolos padronizados.[1217]

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1268][1269]
Delirium não é o mesmo que demência.[1270] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco à vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[1271]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT.[1267][1269][1272][1273]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Decision Support: risk reduction and management of delirium Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1267]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1267]

Considere as seguintes ações como parte da intervenção de cuidados com múltiplos componentes para reduzir o risco de delirium durante uma internação hospitalar nas pessoas com demência com qualquer doença aguda:[1269][1274]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[1269]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1274]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pela equipe e recursos de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1269]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1269]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1267] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo do delirium em um contexto sem COVID-19.[1217][1267]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

Quando os tratamentos não farmacológicos forem ineficazes e o paciente estiver angustiado ou for considerado um risco para si mesmo ou para outras pessoas, os medicamentos antipsicóticos ou sedativos de curta duração (geralmente são necessários apenas por 1-2 dias) podem ser considerados, mas apenas como último recurso. Qualquer novo antipsicótico prescrito para esse fim deve ser revisto regularmente e descontinuado assim que possível (com base no parecer de especialistas).

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[1274]
A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1267]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1275]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para delirium são inconclusivas e os protocolos hospitalares podem variar.[1269] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1217][1267] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Forneça informações aos familiares/cuidadores para que eles entendam o que está acontecendo e como podem trabalhar em conjunto com a equipe clínica para ajudar o paciente a voltar ao seu normal.[1269] Ofereça os recursos de informação localmente disponíveis.[1274]

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Às vezes, antipsicóticos de curta duração podem ser necessários em pessoas com demência para permitir uma assistência segura. No entanto, os antipsicóticos apresentam vários efeitos adversos nos idosos e estão associados a um aumento do risco de morte em pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[1276]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[1277]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1278]

Se o delirium não responder ao tratamento inicial em até 48 horas, encaminhe o paciente a um profissional da saúde treinado e habilitado para diagnosticar delirium para confirmar o diagnóstico e o plano de tratamento (com base na opinião de especialistas).

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1267][1269]

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore para um possível agravamento agudo dos sintomas respiratóriose esteja consciente de que isso pode sugerir que um paciente com asma comórbida está tendo uma exacerbação aguda da asma.

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[1251]
- Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.
- Evite usar um nebulizador sempre que possível. Considere se pode ser clinicamente apropriado usar um inalador dosimetrado com um dispositivo espaçador com um bocal ou uma máscara facial bem ajustada como mecanismo de administração alternativo a um nebulizador.[1234] Siga seus protocolos locais.
Inicie corticosteroides orais conforme indicado clinicamente para exacerbações da asma.[1234][1251]
Suspenda temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever novamente o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.[1250]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1250] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez de nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório.[1250] Siga os protocolos e diretrizes locais.
- Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24-48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador habitual (com base na opinião de especialistas).
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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–

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os níveis glicêmicos pelo menos quatro vezes ao dia(a cada 4-6 horas ou, se o paciente estiver se alimentando, antes das refeições e antes de deitar) em qualquer paciente com diabetes mellitus agudamente enfermo.[1279]

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

O National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group, do Reino Unido, recomenda uma meta de glicose sanguínea entre 6 e 10 mmol/L (108-180 mg/dL), com até 12 mmol/L (216 mg/dL) sendo aceitável para os pacientes hospitalizados com COVID-19.[1280]

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[1241]
- Descarte a CAD ou o EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[1240]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1281]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores de protease (por exemplo, ritonavir).
Se o paciente não tiver CAD/SHH, mas tiver a glicose sanguínea acima de 12 mmol/L (216 mg/dL), siga os protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.[1280]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica. Procure apoio de sua equipe de internação especializada em diabetes nessas circunstâncias.[1280]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada nos pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1282]

As causas de hipoglicemia incluem:[1283]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim,monitore e ajuste os esquemas de insulina de maneira cuidadosa[1280]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição prona[1240]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[1280]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir lanches ao deitar
Apetite diminuído ou vômitos.

Lembre-se da hipoglicemia como um efeito adverso de um medicamento sulfonilureia (por exemplo, glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida) é mais provável se o paciente pular as refeições ou se as doses forem excessivas.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches ao deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1282]

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado nas diretrizes de hipoglicemia e siga seu protocolo local.[1283]

Trate a hipoglicemia de maneira ativa, se a glicose sanguínea cair para menos de 4 mmol/L (72 mg/dL).[1283] Siga o protocolo hospitalar ou o algoritmo de manejo da hipoglicemia da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP).[1283] As diretrizes da JBDS-IP também recomendam que você:[1283]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10 a 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Siga os protocolos e as orientações locais sobre o automonitoramento da glicose sanguínea pelos pacientes no hospital.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de automanejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[1241]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Examine os pés de qualquer adulto com diabetes no momento da admissão ao hospitale sempre que parecerem mais doentes. [1284] Esta recomendação se aplica a adultos com diabetes internados em um hospital com COVID-19.[1240]

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente.

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[1285]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– exame do estado mental

– analise o tratamento para depressão vigente

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–

analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pergunte ao paciente quais medicamentos está tomando para depressão. De maneira alternativa, analise seus registros de atenção primária para obter as informações relevantes (se disponíveis).

As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[1217]

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1288]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1288]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Potencializar as estratégias que possam estar em uso ao tratar a depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).

Considere asinterações medicamentosas.

Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1289][1290] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como terapias experimentais (consulte a seção Novidades).

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1290]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1291][1292] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1290] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1293][1294] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1290] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1290]

Esta lista de efeitos adversos e interações medicamentosas não é exaustiva – consulte o formulário local para obter mais informações. Consulte colegas psiquiatras e/ou um farmacêutico de referência para aconselhamento.

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

Esteja ciente de que o abandono do hábito de fumar ou mudar do tabagismo para outra alternativa (incluindo terapia de reposição de nicotina) pode resultar em uma alteração na concentração plasmática de qualquer medicamento psicotrópico que o paciente possa estar tomando (por exemplo, para depressão). Isso ocorre porque a terapia de reposição de nicotina não afeta a atividade das enzimas hepáticas como o tabagismo.[1295][1296][1297] Procure orientações para saber se o ajuste da dose da medicação psicotrópica é adequado.

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um encaminhamento para a equipe/serviço de psiquiatria de referência para qualquer paciente com depressão estabelecida ou suspeitada que seja admitido a um hospital com uma afecção aguda.[1298][1299]

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1217]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1300]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1301][1302][1303]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1304][1305]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Caso seu paciente seja fumante no presente, forneça acesso a apoio para abandonar o hábito de fumar.[1306] O momento adequado para isso depende da situação clínica. Em geral, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda que isso seja oferecido de maneira imediata ou em até 24 horas.[1306]

Evidências sugerem que há uma associação, com maiores gravidade da COVID-19 e risco de morte nos pacientes hospitalizados que fumam tabaco.

Diante disso, além dos danos bem reconhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar por meio de métodos baseados em evidências.[1307]

Ofereça terapia de reposição de nicotina (NTR) e outras farmacoterapias para o abandono do hábito de fumar para todos os pacientes hospitalizados que fumem, se não houver contraindicação.[1306]

Oriente que:[1306]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

A NRT deve combinar formulações de ação prolongada (por exemplo, adesivos transdérmicos) com formulações de ação curta (por exemplo, goma de mascar, pastilha, comprimidos sublinguais, inalador, spray nasal ou de aplicação oromucosa), pois a NRT combinada é mais efetiva que a NRT isolada.[1306][1308][1309]

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.

Para qualquer paciente que tenha intenção de abandonar o hábito de fumar, considere o uso de vareniclina e NRT em associação, pois essa é uma combinação altamente efetiva para o abandono do hábito de fumar em adultos.[1310] A terapia combinada para a dependência do tabaco é mais efetiva que o uso de um agente único.[1309]

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de alta certeza de que a vareniclina é um tratamento efetiva para a dependência do tabaco.[1311] A mesma revisão constatou que as pessoas que tomam vareniclina provavelmente têm maior chance de um efeito adverso mais grave (por exemplo, cardíaco) que pode resultar em internação hospitalar; no entanto, estes ainda são raros (2.7% a 4% das pessoas que tomam vareniclina em comparação com 2.7% das que não tomam vareniclina) e podem incluir eventos não relacionados com a vareniclina.[1311] Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1306][1311] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Conclua o encaminhamento a um médico/serviço especializado em dependência do tabaco.

doença grave

1ª linha – internação hospitalar

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1ª linha –

internação hospitalar

Interne os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada em uma unidade de saúde apropriada sob a orientação de uma equipe especializada, pois esses pacientes correm o risco de rápida deterioração clínica. Para obter definições de gravidade da doença, consulteCritérios .

Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Use a Escala de Fragilidade Clínica (EFC) para avaliar a saúde basal e informar as discussões sobre as expectativas de tratamento quando apropriado e dentro de uma avaliação individualizada de fragilidade.[396] Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela

Não use a EFC para pessoas mais jovens, pessoas com deficiências estáveis de longo prazo (por exemplo, paralisia cerebral), dificuldades de aprendizagem ou autismo. Faça uma avaliação individualizada da fragilidade dessas pessoas, usando avaliação clínica e métodos alternativos de pontuação.[396]
As evidências de uso da Escala de Fragilidade Clínica (CFS) na COVID-19 estão evoluindo, apesar de limitações nos relatos sobre sua aplicação na prática.[711] Em uma revisão sistemática e metanálise, os pacientes com escore entre 4-9 apresentaram aumento significativo da mortalidade em comparação com aqueles com escore de 1-3.[712] Cada aumento de 1 ponto no escore foi associado a um aumento de 12% na mortalidade.[713] No entanto, outra revisão sistemática e metanálise revelou que não houve diferença na mortalidade em curto prazo entre pacientes frágeis e não frágeis.[714] É necessária uma compreensão com mais nuances da fragilidade e dos desfechos, e é preciso cautela ao colocar muita ênfase na influência da fragilidade no prognóstico dos idosos.[715]

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1218] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da ECF quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1219]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[1220] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.[1217][1221][1222][1223]
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1224]

Avaliação neurológica inicial

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1217]
Em geral, um paciente com uma afecção aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[1261][1262][1263] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1264]

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde recomenda 10 dias de isolamento para os pacientes sintomáticos e 5 dias de isolamento para os pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[84]
Essa orientação varia e você deve consultar a sua orientação de saúde pública local para obter mais informações.

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defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um plano de escalonamento deve incluir:[1225]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Deve ter em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1217][1225]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento em que a decisão precisa ser tomada).[1226] Siga a legislação adequada na sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1227] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1227]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1227] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, você deve procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1228] Consulte a legislação adequada em seu território.

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Considerar – oxigenoterapia

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Considerar –

oxigenoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[84][394]

Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[84]
Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[717]
Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, para dar suporte à priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital.

Considere as técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar com apoio elevado) e manejo da desobstrução das vias aéreas para otimizar a oxigenação e auxiliar na remoção da secreção nos adultos.

Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, divididas em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que necessitem de oxigênio suplementar.[84][394]
A posição pronada enquanto acordado reduziu o risco de intubação endotraqueal, em comparação com a assistência habitual. No entanto, não reduziu significativamente a mortalidade, os dias sem ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou no hospital ou a intensificação da modalidade de oxigênio. Eventos adversos foram incomuns.[718]

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva.[84][394]

A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio em sistema de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou ventilação não invasiva (interface de capacete ou máscara facial) nos pacientes hospitalizados com doença grave e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda sem necessidade de intubação de emergência, em vez da oxigenoterapia padrão.[84]

A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com CPAP ou máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[1312]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[1312] Esta é uma prática de rotina em pacientes com COVID-19.

Se a COVID-19 desencadear uma exacerbação aguda da asma do paciente, o parecer atual é seguir as recomendações das diretrizes padrão para o tratamento de uma exacerbação aguda de asma em adultos.[1234][1251]

A Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95% para uma exacerbação aguda da asma.[1234]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[1251] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[1251]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[1312]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Se o seu paciente com DPOC comórbida desenvolver insuficiência respiratória do tipo 2 e tiver sido acordado que ele não é adequado para um escalonamento completo dos cuidados que envolva internação em unidade de terapia intensiva:

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Tome o mesmo cuidado ao prescrever oxigênio suplementar nos pacientes com risco de insuficiência respiratória do tipo 2 com COVID-19 que você tomaria para pacientes com qualquer outra condição clínica aguda. A oxigenoterapia para esses pacientes quase sempre deve ser controlada. O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo (HFNO) não é, portanto, adequado para esses pacientes. O HFNO pode ser considerado nos pacientes que não apresentem risco de insuficiência respiratória do tipo 2 mas apresentem hipoxemia grave.[1250] Esteja ciente de que ele deve ser prescrito por um tomador de decisões experiente e só deve ser usado sob observação cuidadosa e repetidas aferições da gasometria arterial (com base na opinião de especialistas).

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[1312]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[1312]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse) e precisar de altos níveis de oxigênio:

A diretriz da British Thoracic Society (BTS) sobre uso de oxigênio de emergência (não especificamente para COVID-19) recomenda uma meta de saturação inicial de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[1312] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[1313][1314] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes agudamente enfermos
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1312]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e estiver em risco de insuficiência hipercápnica (incluindo qualquer paciente com DPOC moderada ou grave, particularmente se estiver recebendo oxigenoterapia de longa duração, ou com um cartão de alerta, ou com uma história prévia de insuficiência respiratória hipercápnica):[1312]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Se um paciente com DPOC comórbida estiver agudamente, mas não criticamente, enfermo e NÃO estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica (por exemplo, DPOC estável, ou leve com sintomas mínimos):

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- Evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes com doença aguda, um nível de saturação de oxigênio superior de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[1313][1314] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[1312]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1312]

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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[84]

Fluidos e eletrólitos

Use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação fluidica agressiva pode agravar a oxigenação.[84]
Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[719]

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Saiba que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou DRC.

Avalie:[1315]
- Pulso
- Pressão arterial
- Perfusão periférica
- Pressão venosa jugular
- Para edema pulmonar e periférico
- Para hipotensão postural.
Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente, pois a queda a partir da linha basal e a associação com quaisquer sintomas (como pré-síncope ou síncope) são mais significativas do que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Insuficiência cardíaca

Um paciente com insuficiência cardíaca pode precisar de ressuscitação fluídica. Se necessária, ela deve ocorrer após a avaliação por um profissional experiente e incluir o monitoramento rigoroso do equilíbrio hídrico, de preferência com monitoramento da pressão venosa central (com base na opinião de especialistas).

Esteja ciente de que uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente recebendo medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg.
Considere e procure aconselhamento sobre a transferência do seu paciente para um ambiente com um nível de cuidado mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

DRC

Um paciente com DRC que estiver hipotenso, principalmente se em choque, necessitará de ressuscitação fluídica imediata.

Reavalie seu paciente após uma prova volêmica inicial.
Se ele não se estabilizar rapidamente:
- Busque a opinião de profissionais mais experientes e
- Considere transferir seu paciente para um ambiente com um nível de atendimento mais intensivo.

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Verifique a função renal basal e faça um monitoramento particularmente rigoroso se o seu paciente tiver uma história de DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca.[1229]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[1230] Diabetes e insuficiência cardíaca também são fatores de risco reconhecidos para LRA em pessoas agudamente enfermas ou submetidas a cirurgias.[1229]
Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1219] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1217]

Se o seu paciente com COVID-19 for admitido a um hospital, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.[1217]

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1229]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para a detecção de LRA
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com omonitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas)
- Monitore e responda à oligúria.

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Manter o estado hídrico ideal é fundamental, mas isso pode ser difícil de se conseguir em todos os pacientes com COVID-19.[1219] Busque aconselhamento com um profissional experiente, especialmente para os pacientes complexos, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou DRC.

Há um risco significativo de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça ummonitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento do paciente hospitalizado deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
Os pacientes com maior complexidade clínica, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou DRC avançada, podem necessitar que a unidade de alta dependência de cuidados inclua o monitoramento da pressão venosa central ou de cateterismo da artéria pulmonar, especialmente no contexto de ressuscitação fluídica.[1316]

É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.

Se um paciente apresentar sobrecarga de volume com fluidos (os sinais incluem aumento da frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória devido a edema pulmonar e aumento da PVJ):

Interrompa imediatamente a administração de líquidos
Peçaajuda a um profissional mais experiente
Considere diuréticos intravenosos e
Providencie uma radiografia torácica urgente se houver suspeita de edema pulmonar (com base na opinião de especialistas).

A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

Pode ser necessária a contribuição de um especialista em cuidados intensivos e/ou cardiologista e/ou nefrologista.

Dispneia e tosse

Mantenha a sala fresca e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e a mudança de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar, embolia pulmonar, DPOC, asma). Considere uma tentativa de administração de oxigênio, se disponível.[396]
Para o tratamento da tosse, aconselhe os pacientes a evitarem deitar-se de costas, pois isso torna a tosse inefetiva, e siga as diretrizes locais para o tratamento da tosse aguda.[396]

Ansiedade, delirium e agitação

Identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, corrija anormalidades metabólicas ou endócrinas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[84][396]
Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) podem ser consideradas para agitação.[84]
Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[720]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[1265]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1266] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1268][1269]
Delirium não é o mesmo que demência.[1270] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[1271]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT. [1267][1269][1272][1273]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Decision Support: risk reduction and management of delirium Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1267]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1267]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[1269]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1274]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pelos recursos humanos e de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1269]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1269]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1267] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[1217][1267]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[1274]
A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1267]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1275]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para o delirium são inconclusivas, e os protocolos hospitalares podem variar.[1269] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1217][1267] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[1276]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[1277]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1278]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1267][1269]

Cuidados bucais

Uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles em redução gradual dos cuidados ou sob cuidados de final de vida.[721]

Sintomas de saúde mental

Ofereça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[84]

Exame do estado mental

Faça um exame do estado mental conforme a situação clínica permitir e se o paciente apresentar resposta clínica(com base na opinião de especialistas).

O exame do estado mental é uma das principais ferramentas clínicas rotineiramente utilizadas na prática psiquiátrica, auxiliando no diagnóstico e orientando o manejo posterior. O humor é um dos domínios avaliados.

Considere avaliar a depressão usando o questionário PHQ-9.[1286]

Ele é autoadministrado e leva menos de 3 minutos para ser preenchido.
Os resultados indicam a gravidade dos sintomas depressivos.
Um escore de 5 ou acima deve desencadear um encaminhamento para o serviço de psiquiatria de referência (com base na opinião de especialistas).

Foi relatado que a depressão é um achado comum nas pessoas hospitalizadas com COVID-19.[1217]

Considere outros fatores que puderem estar influenciando o estado mental do paciente (por exemplo, o efeito do uso de qualquer substância ilícita ou álcool).[1287]

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revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospitalpara obter suporte no manejo de qualquer paciente comCOVID-19 e diabetes.

Nunca interrompa a insulina basal(insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, determir, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresente uma doença aguda, incluindo a COVID-19. [1245]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1245]

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências de diabéticas com potencial para risco à vida, incluindo:[1240]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte à admissão hospitalar:[1240]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à internação >12 mmol/L (>216 mg/dL)
HbA1c
- A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido e COVID-19 se:[1240]

Nível de cetonas no sangue ≥3 mmol/L e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L.

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, que pode ocorrer em pessoas que tomam inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2), o nível glicêmico pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[1240]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L (≥541 mg/dL) e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[1246]

Contate a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[1240]

Inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1247]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1247]
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou CAD).
- Também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência respiratória), desidratação ou se precisarem fazer jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo do paciente, função renal e gasometria arterial, pois há algumas evidências de que a metformina possa proteger contra a progressão para COVID-19 grave.[1240]

Siga os protocolos locais em relação aos pacientes que usam tecnologias de vestir para diabetes e procure aconselhamento da equipe de especialistas em diabetes.[1240]

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associado a –

profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o risco de sangramento do paciente o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão por um especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[396]

Se o paciente já estiver sob anticoagulação para outra condição subjacente, continue com a dose de tratamento atual do anticoagulante, a menos que seja contraindicado ou haja uma mudança nas circunstâncias clínicas (por exemplo, desenvolvimento de sangramento ou aumento do risco de sangramento).[394][396][706] Considere mudar para uma heparina de baixo peso molecular se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver em uso de uma heparina de baixo peso molecular.[396]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o uso de anticoagulação oral antes da internação hospitalar não esteve associado a um menor risco de internação em unidade de terapia intensiva e mortalidade. No entanto, a revisão reconheceu que mais ensaios são necessários.[722]

Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[84][394][396][706] As diretrizes dos EUA recomendam anticoagulação profilática para crianças ≥12 anos de idade, a menos que seja contraindicada.[394] Comece o mais rápido possível (até 14 horas após a internação).[396]

Uma revisão Cochrane revelou que os anticoagulantes podem reduzir a mortalidade por todas as causas em comparação com a ausência de anticoagulantes, mas a evidência é muito incerta.[723]
Uma revisão sistemática e metanálise revelou que as chances de mortalidade combinadas entre pacientes hospitalizados anticoagulados e não anticoagulados foram semelhantes, mas menores no grupo que recebeu a dose profilática padrão. A anticoagulação com dose profilática diminuiu significativamente as chances de morte hospitalar em 17% em comparação com a ausência de anticoagulação.[724]

Heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada ou fondaparinux são as opções recomendadas. A heparina de baixo peso molecular é preferível à heparina não fracionada e ao fondaparinux, a menos que contraindicada.[84][394][396] O fondaparinux é a opção recomendada nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina.[725]

Uma metanálise constatou que a heparina de baixo peso molecular foi associada à diminuição das internações em unidades de terapia intensiva, ventilação mecânica, permanência hospitalar e mortalidade em comparação com a heparina não fracionada em pacientes hospitalizados, e não houve diferença nas incidências de sangramento.[726]
Os anticoagulantes orais (inclusive os anticoagulantes orais diretos) geralmente não são recomendados, exceto no contexto de um ensaio clínico.[394][706]
A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando os anticoagulantes forem contraindicados ou não estiverem disponíveis.[725]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo).

Doses profiláticas padrão são geralmente recomendadas em vez de doses intermediárias ou terapêuticas nos pacientes sem indicação estabelecida para anticoagulação em dose mais alta.[84][706] No entanto, as recomendações variam e você deve consultar sua orientação local.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda doses profiláticas de heparina de baixo peso molecular. No entanto, ele também faz uma recomendação condicional para considerar doses de tratamento de heparina de baixo peso molecular naqueles que puderem se beneficiar. A decisão deve ser considerada de maneira cuidadosa, e a escolha do esquema de dosagem mais apropriado deve ser orientada pelo risco de sangramento, pelo julgamento clínico e pelos protocolos locais. Para aqueles que não necessitarem de oxigênio suplementar, siga as diretrizes padrão para a profilaxia do tromboembolismo venoso.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a heparina em doses terapêuticas para os pacientes que têm um nível de dímero D acima do limite superior do normal, necessitam de oxigênio de baixo fluxo e não apresentam risco aumentado de sangramento, a menos que exista uma contraindicação. O painel recomenda o uso das doses profiláticas padrão de heparina para os pacientes que não recebem doses terapêuticas, a menos que exista uma contraindicação.[394]
Uma revisão Cochrane revelou que esquemas de doses mais altas resultaram em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas em comparação com esquemas de doses mais baixas em pacientes hospitalizados; no entanto, esquemas de doses mais altas foram associados a um risco aumentado de sangramento menor em até 30 dias (evidência de alta qualidade). Anticoagulantes em doses mais altas provavelmente reduzem a embolia pulmonar e aumentam levemente os sangramentos importantes em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de certeza moderada). Anticoagulantes em doses mais altas podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na trombose venosa profunda, AVC, eventos adversos maiores nos membros, infarto do miocárdio, fibrilação atrial ou trombocitopenia em comparação com esquemas de dose mais baixos em até 30 dias (evidência de baixa certeza).[723]
Consulte um especialista para obter orientação sobre a dose de anticoagulante em populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, gestantes e lactantes, comprometimento renal ou hepático, câncer ativo). Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes nos extremos de peso corporal ou com comprometimento renal.[396]

A anticoagulação é geralmente mantida até a alta hospitalar. A profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina pós-alta geralmente não é recomendada, exceto em certos pacientes de alto risco, no contexto de um ensaio clínico, ou se houver outra indicação para profilaxia do tromboembolismo venoso.[84][394][706]

No entanto, no Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o tratamento por no mínimo 7 dias, inclusive após a alta, se forem usadas doses profiláticas padrão de heparina.[396] Se forem usadas doses terapêuticas de heparina, a duração recomendada do tratamento é de 14 dias ou até a alta hospitalar (ou transferência para unidade de terapia intensiva), o que ocorrer primeiro.[394][396]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que a tromboprofilaxia estendida (com um anticoagulante oral direto ou heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas) administrada por <35 dias foi significativamente associada à redução do risco de trombose e mortalidade por todas as causas em pacientes, após a alta, que apresentavam alto risco de tromboembolismo, sem elevar o risco de sangramento importante.[727]

Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[84] Consulte Complicações.

Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[396]
O monitoramento dos parâmetros clínicos durante a tromboprofilaxia depende do anticoagulante e da dose utilizada. Consulte seus protocolos locais para obter mais informações.

Anticoagulação em seu paciente com DRC

Verifique o formulário local de medicamentos/manual renal para obter detalhes sobre a prescrição de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso nos pacientes com função renal reduzida (doença renal crônica, lesão renal aguda).

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[1317]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga o formulário de medicamentos local e as orientações do farmacêutico hospitalar, incluindo em relação a monitorar a atividade anti-fator Xa.

Procure orientação de um nefrologista e hematologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antimicrobianos

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Considerar –

antimicrobianos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana secundária.

Administre-os até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse, ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia bacteriana secundária); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[84][394][396]
Não ofereça antibióticos para prevenir ou tratar a pneumonia se a causa provável for SARS-CoV-2, outro vírus ou uma infecção fúngica.[396] As diretrizes não recomendam antibióticos empíricos de amplo espectro na ausência de uma infecção bacteriana comprovada ou suspeitada.[394]

Procure aconselhamento de especialistas.

Considere procurar aconselhamento especializado para pessoas que: estejam imunocomprometidas; tenham história de infecção por organismos resistentes; tenham história de exacerbações infecciosas repetidas de doença pulmonar; estejam grávidas; ou estejam recebendo suporte respiratório ou orgânico avançado.[396]
Procure orientação de um especialista se houver suspeita de que a pessoa tem uma infecção por bactéria multirresistente e pode precisar de um antibiótico diferente, ou se houver evidência clínica ou microbiológica de infecção e a condição da pessoa não melhorar como esperado após 48 a 72 horas de tratamento antibiótico.[396]

Reavalie o uso dos antibióticos diariamente.

Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[84]
Uma metanálise revelou que a prevalência da prescrição de antibióticos em pacientes com COVID-19 foi de 75%, o que é significativamente maior que a prevalência estimada de coinfecção bacteriana. Portanto, é provável que o uso desnecessário de antibióticos seja alto nesses pacientes.[728]

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[84]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de corticosteroides em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um corticosteroide sistêmico. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade em 28 dias em pacientes com doença grave. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que necessitem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que necessite de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo. O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam a dexametasona (ou um corticosteroide alternativo se a dexametasona não estiver disponível) por até 10 dias ou até a alta hospitalar, em adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ela pode ser administrada isoladamente ou em combinação com o remdesivir. Os corticosteroides não são recomendados rotineiramente para crianças que requerem apenas baixos níveis de suporte de oxigênio (ou seja, apenas por meio de uma cânula nasal). O uso da dexametasona para o tratamento da doença grave em crianças profundamente imunocomprometidas não foi avaliado, pode ser prejudicial e, portanto, deve ser considerado apenas caso a caso.[394][680]
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Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.

Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em até 30 dias em pacientes hospitalizados com doença sintomática (evidências de certeza moderada), embora as evidências sejam muito incertas sobre o efeito sobre a mortalidade por todas as causas em até 120 dias. As evidências relacionadas ao tipo, à dose ou ao cronograma de aplicação mais efetivos dos corticosteroides são incertas.[729]
Uma revisão sistemática e metanálise em rede viva revelou que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Evidências sugerem que doses mais altas podem ser superiores a doses mais baixas na redução da mortalidade nos pacientes com doença grave ou crítica.[732] No entanto, o ensaio clínico RECOVERY constatou que corticosteroide em altas doses aumentou significativamente o risco de morte, em comparação com os cuidados habituais (que incluíam corticosteroide em baixas doses) em pacientes hospitalizados que não precisaram de oxigênio ou precisaram apenas de oxigênio simples.[733]
As evidências também sugerem que ciclos de tratamento mais curtos podem otimizar o benefício na mortalidade em pacientes hospitalizados. Em uma metanálise, a duração ideal do tratamento foi de <7 dias, sem benefício de sobrevida adicional relatado com o tratamento por ≥7 dias.[734]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.Os pacientes que já estiverem recebendo tratamento com corticosteroides para uma condição subjacente devem continuar o tratamento.[394]

Trate o diabetes do seu paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes piorará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[1318]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para o diabetes, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[1319]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[1318]
Se ocorrer hiperglicemia, descarte a cetoacidose diabética ou o estado hiperglicêmico hiperosmolar e siga o protocolo do seu hospital sobre o controle da glicose sanguínea nos pacientes com diabetes e COVID-19 em uso de corticosteroides.[1318]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido para o contexto de enfermarias usa a insulina subcutânea.[1318]
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[1318]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste da medicação antidiabética.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

Embora todos os pacientes devam ser monitorados quanto a efeitos adversos, há relatos de que o risco de depressão, mania, transtorno de pânico ou suicídio durante a corticoterapia é maior nas pessoas que já vivem com essas condições, mas não de forma consistente.[1320]
Considere encaminhamento para aconselhamento psiquiátrico sobre a possibilidade de oferecer medicação profilática.[1320]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.

Estes podem variar em termos de gravidade e incluir, entre outros:[1321]
- Ansiedade e insônia
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[1320] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[1322]
Episódios maníacos e estados delirantes são os efeitos adversos psiquiátricos mais comuns no início do tratamento com corticosteroides, enquanto a depressão é mais comum durante a terapia crônica.[1320][1323]
Fique atento a uma possível reação de abstinência, a qual pode se apresentar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como complicações psiquiátricas, como depressão, ao se descontinuarem corticosteroides.[1322]

Se o paciente desenvolver complicações psiquiátricas relacionadas aos corticosteroides, entre em contato com a equipe psiquiátrica para obter orientação sobre o manejo adequado (com base na opinião de especialistas).

Isso pode incluir ajuste da dose ou descontinuação precoce da corticoterapia, se a situação clínica permitir.[1320]

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

dexametasona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

prednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metilprednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antiviral

Voltar

Considerar –

antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso do remdesivir em pacientes com COVID-19 graveBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere o agente antiviral remdesivir. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda condicionalmente o antiviral intravenoso remdesivir em adultos com doença grave. Essa recomendação é baseada em evidências de baixa certeza que sugerem que o remdesivir possivelmente reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada que sugerem que provavelmente reduz a necessidade de ventilação mecânica. Evidências de certeza moderada sugerem que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum impacto no tempo de melhora dos sintomas. Não há evidências suficientes para fazer uma recomendação sobre o uso em crianças.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o remdesivir em adultos hospitalizados e crianças ≥12 anos de idade (pesando ≥40 kg) que necessitem de oxigênio suplementar em baixo fluxo.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o remdesivir em crianças e adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio suplementar. Ele pode ser administrado isoladamente (por exemplo, para pacientes que necessitem de oxigênio suplementar mínimo) ou em combinação com a dexametasona (por exemplo, para pacientes que necessitem de quantidades crescentes de oxigênio suplementar). O painel também recomenda o remdesivir isolado nas crianças hospitalizadas de 12 a 17 anos que apresentam fatores de risco para doença grave, mas não necessitam de oxigênio suplementar.[394][680]
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O remdesivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas. O ciclo de tratamento recomendado para esta indicação é de 5 a 10 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[394][396][397]

A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[396] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[394]
Pode não haver benefício em completar o ciclo completo do remdesivir se o paciente progredir.[396] No entanto, as diretrizes dos EUA recomendam concluir o curso de tratamento completo se o paciente evoluir para a necessidade de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.[394]
Ciclos mais longos e/ou adicionais podem ser necessários nos pacientes imunocomprometidos que apresentarem doença sintomática prolongada com evidências de replicação viral contínua, apesar de receberem um ciclo inicial de terapia.[394]

Apesar das diretrizes recomendarem o uso do remdesivir em pacientes com doença grave, as evidências para seu uso são conflitantes.

Uma revisão Cochrane revelou que o remdesivir provavelmente tem pouco ou nenhum efeito sobre a mortalidade por todas as causas (em até 150 dias) em pacientes hospitalizados com doença moderada a grave em comparação com o placebo ou cuidados habituais (evidências de certeza moderada). O remdesivir provavelmente aumenta ligeiramente a chance de melhora clínica até o dia 28 e diminui o risco de agravamento clínico em até 28 dias (evidências de certeza moderada).[735]
Um acompanhamento de 1 ano de pacientes hospitalizados em um ensaio clínico randomizado e controlado não revelou benefícios de longo prazo (qualidade de vida ou desfechos dos sintomas) para o remdesivir em comparação com o tratamento padrão.[736]

Os efeitos adversos incluem nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.

O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza da evidência é baixa.[790]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Opções primárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

Mais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Voltar

Considerar –

inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores de IL-6 em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um inibidor da IL-6. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) nos adultos com doença grave. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única do tocilizumabe em adultos hospitalizados.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam uma dose única de tocilizumabe em adultos hospitalizados em uso de corticosteroide com necessidades crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica.[394][680]
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Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.

Uma revisão Cochrane constatou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão somente ou com placebo. As evidências sugerem incerteza sobre o efeito do tocilizumabe na mortalidade após o dia 60. As evidências em favor de um efeito do sarilumabe sobre esses desfechos são incertas. O tocilizumabe e o sarilumabe provavelmente resultam em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios) (evidências de certeza moderada). As evidências de melhora clínica após o dia 60 são muito incertas para ambos os medicamentos.[738]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Os inibidores da IL-6 podem não ser benéficos quando usados de maneira isolada (sem corticosteroides).[739]

Os pacientes que tomam inibidores da IL-6 apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.

Exames de sangue rotineiros, incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas, transaminases e bilirrubina total, devem ser verificados antes do início da terapia. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.[397]
Esses medicamentos devem ser evitados nos pacientes significativamente imunocomprometidos.[394]

Opções primárias

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

Mais

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

Mais

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

tocilizumabe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

sarilumabe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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Considerar –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Recomendações e evidências para o uso de inibidores da JAK em pacientes com COVID-19 grave ou críticaBMJ. 2023 Jan 12;380:57 [Citation ends].

Considere um inibidor de JAK. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) nos adultos com doença grave. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitarem de oxigênio suplementar e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam o baricitinibe nos pacientes em uso de corticosteroides com necessidades de oxigênio rapidamente crescentes e inflamação sistêmica.[394][680]
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Outros medicamentos desta classe incluem tofacitinibe e ruxolitinibe.

A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso de outros medicamentos desta classe, a menos que baricitinibe ou inibidores de IL-6 não estejam disponíveis. Os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar permanecem incertos e são necessárias mais evidências de ensaios.[397][669][670]

Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.

Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[740]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[730][731]

Os pacientes apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.[397]

Evite o uso em pacientes com tuberculose ativa conhecida.
Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.
Monitore o hemograma completo com diferencial antes e durante o tratamento.

O baricitinibe não é recomendado em pacientes com comprometimento renal ou hepático grave.[397]

O baricitinibe não é recomendado em adultos com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto em crianças <9 anos de idade), ou em pacientes em diálise ou terapia renal substitutiva. A redução da dose é recomendada nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
O baricitinibe não foi estudado em pacientes com comprometimento hepático grave e não se sabe se um ajuste de dose é necessário nesses pacientes. Ele só deve ser usado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais.
Tenha cuidado ao usar o tofacitinibe e o ruxolitinibe em pacientes com comprometimento renal moderado a grave (incluindo aqueles em diálise); pode ser necessário um ajuste de dose.
Monitore a função renal e hepática antes e durante o tratamento.

Os efeitos adversos incluem leucopenia, linfopenia, trombocitose, anemia, anormalidades na coagulação sanguínea, comprometimento hepático e infecção secundária.[397]

Outros efeitos adversos graves incluem trombose venosa e infecções graves.

Leve em consideração o risco de efeitos adversos do seu paciente ao considerar um inibidor de JAK

Verifique a função renal antes de iniciar um inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Verifique seu formulário local, pois podem ser necessários ajustes de dose.
O baricitinibe não é recomendado se seu paciente estiver em diálise, tiver insuficiência renal em estágio terminal ou tiver lesão renal aguda.[1248]
O ruxolitinibe e o tofacitinibe devem ser usados com cautela no comprometimento renal moderado a grave e pode ser necessário um ajuste de dose. Consulte o seu formulário local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

Monitore a função renal de maneira rigorosa durante o tratamento com inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a European Medicines Agency emitiram advertências sobre o uso de inibidores de JAK para certos grupos de pessoas que tomam esses medicamentos para doenças inflamatórias crônicas. Essas advertências não cobrem o tratamento de curto prazo da COVID-19, e as diretrizes para tratamento da COVID-19 emitidas pelo National Institutes of Health dos EUA afirmam que não há sinais de segurança significativos com base em ensaios clínicos neste contexto.[1249][1324][1325]

Opções primárias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Opções secundárias

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

baricitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

tofacitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ruxolitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antipiréticos/analgésicos

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Considerar –

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[84][396]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

AINEs em seus pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1229]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1233]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1234]

Opções primárias

paracetamol : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ibuprofeno : crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

paracetamol

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ibuprofeno

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1.73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1234][1250]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1234]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

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associado a –

avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1253][1254][1255]
Se um paciente adoecer com COVID-19, diversas sociedades profissionais recomendaram uma avaliação clínica completa por um médico antes de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[1256][1257][1258][1259]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomandoanti-inflamatórios não esteroidais, oriente-o a suspender o uso quando estiver enfermo (com base no parecer de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – plano de alta e reabilitação

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – cuidados paliativos

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Considerar –

cuidados paliativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19.

Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[84]
Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

Faltam dados sobre os cuidados paliativos nos pacientes com COVID-19.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de certeza muito baixa sobre a eficácia de intervenções farmacológicas para alívio paliativo de sintomas e nenhuma evidência sobre a segurança de intervenções farmacológicas ou segurança e eficácia de intervenções não farmacológicas para controle paliativo dos sintomas. São necessárias mais evidências para orientar o tratamento no final da vida.[786]
Uma revisão sistemática rápida das estratégias farmacológicas usadas para cuidados paliativos nesses pacientes, a primeira revisão internacional desse tipo, revelou que uma proporção maior de pacientes necessitou de infusões subcutâneas contínuas para a administração de medicamentos que o normalmente visto na população de cuidados paliativos. Doses modestas dos medicamentos comumente usados no fim da vida foram necessárias para o controle dos sintomas. No entanto, esses achados devem ser interpretados com cautela devido à falta de dados disponíveis.[741]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[1251]
- Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.
- Evite usar um nebulizador sempre que possível. Considere se pode ser clinicamente apropriado usar um inalador dosimetrado com um dispositivo espaçador com um bocal ou uma máscara facial bem ajustada como mecanismo de administração alternativo a um nebulizador.[1234] Siga seus protocolos locais.
Inicie corticosteroides orais conforme indicado clinicamente para exacerbações da asma.[1234][1251]
Suspenda temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever novamente o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

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–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.[1250]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1250] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez de nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório.[1250] Siga os protocolos e diretrizes locais.
- Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24-48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador habitual (com base na opinião de especialistas).
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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–

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[1241]
- Descarte a CAD ou o EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[1240]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1281]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores de protease (por exemplo, ritonavir).
Se o paciente não tiver CAD/SHH, mas tiver a glicose sanguínea acima de 12 mmol/L (216 mg/dL), siga os protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.[1280]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica. Procure apoio de sua equipe de internação especializada em diabetes nessas circunstâncias.[1280]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada nos pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1282]

As causas de hipoglicemia incluem:[1283]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim,monitore e ajuste os esquemas de insulina de maneira cuidadosa[1280]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição prona[1240]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[1280]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir lanches ao deitar
Apetite diminuído ou vômitos.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches ao deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1282]

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado nas diretrizes de hipoglicemia e siga seu protocolo local.[1283]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10 a 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Siga os protocolos e as orientações locais sobre o automonitoramento da glicose sanguínea pelos pacientes no hospital.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de automanejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[1241]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente.

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[1285]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– analise o tratamento para depressão vigente

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–

analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[1217]

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1288]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1288]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Potencializar as estratégias que possam estar em uso ao tratar a depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).

Considere asinterações medicamentosas.

Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1289][1290] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como terapias experimentais (consulte a seção Novidades).

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1290]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1291][1292] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1290] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1293][1294] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1290] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1290]

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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–

considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1217]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1300]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1301][1302][1303]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1304][1305]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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–

controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências sugerem que há uma associação, com maiores gravidade da COVID-19 e risco de morte nos pacientes hospitalizados que fumam tabaco.

Diante disso, além dos danos bem reconhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar por meio de métodos baseados em evidências.[1307]

Oriente que:[1306]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de alta certeza de que a vareniclina é um tratamento efetiva para a dependência do tabaco.[1311] A mesma revisão constatou que as pessoas que tomam vareniclina provavelmente têm maior chance de um efeito adverso mais grave (por exemplo, cardíaco) que pode resultar em internação hospitalar; no entanto, estes ainda são raros (2.7% a 4% das pessoas que tomam vareniclina em comparação com 2.7% das que não tomam vareniclina) e podem incluir eventos não relacionados com a vareniclina.[1311] Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1306][1311] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Conclua o encaminhamento a um médico/serviço especializado em dependência do tabaco.

doença crítica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

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1ª linha –

internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

Interne ou transfira os pacientes com doença crítica (ou seja, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe especializada.[84] Para obter definições de gravidade da doença, consulte Critérios.

Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[396]
Implemente os procedimentos locais para prevenção e controle de infecções.

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

A fragilidade é um estado de saúde distinto relacionado ao processo de envelhecimento no qual vários sistemas corporais perdem gradualmente as reservas internas.[1218] Consulte Fragilidade.

Pergunte sobre a capacidade do paciente 2 semanas ANTES do episódio agudo (com a contribuição de cuidadores, se aplicável).
Use a Escala Clínica de Fragilidade (ECF) se o paciente tiver ≥65 anos de idade. Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Abre em uma nova janela O National Institute for Health and Care Excellence recomenda o uso da ECF quando uma pessoa é hospitalizada com COVID-19.[1219]
- Esta ferramenta é um auxílio prático para identificar a fragilidade, mas não se deve confiar somente nela.
- Geralmente, um escore mais alto de fragilidade em pacientes idosos após uma internação hospitalar de emergência está associado a maior risco de desfechos adversos.[1220] Especificamente para pacientes com COVID-19, alguns estudos, mas nem todos, relatam que níveis mais altos de fragilidade implicam maior risco de mortalidade.[1217][1221][1222][1223]
Se o paciente tiver um escore igual a 5 ou mais, procure orientação de um especialista sobre encaminhamento local adequado para uma análise holística, que deve incluir uma discussão sobre as expectativas acerca do tratamento e metas do cuidado.
Ajude a implementar cuidados multidisciplinares e adapte a abordagem de manejo de acordo com o que o paciente mais valoriza.[1224]

Defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo para as intervenções

Um plano de escalonamento deve incluir:[1225]
- Status para ressuscitação (ou seja, decisão de "não tentar ressuscitação cardiopulmonar" [NTRCP])
- Limitação das intervenções (por exemplo, viabilidade para intubação ou internação em unidade de terapia intensiva).
Ele deve levar em conta os planos de cuidados antecipados, incluindo diretrizes antecipadas juridicamente vinculativas.[1217][1225]
Ele deve ser guiado por suas conversas com o paciente sobre seus desejos individuais, incluindo discussões para ajudá-lo a tomar uma decisão informada sobre o provável equilíbrio entre risco e benefício de intervenções de alta intensidade.

Avalie e documente a capacidade mental (a capacidade de tomar uma decisão específica no momento em que a decisão precisa ser tomada).[1226] Siga a legislação adequada na sua região.
Na Inglaterra e no País de Gales, os profissionais da saúde devem agir em conformidade com a Lei de Capacidade Mental de 2005.[1227] As avaliações devem seguir os princípios da lei.[1227]
Se for avaliado que seu paciente não tem capacidade mental, consulte seus familiares mais próximos para tomar decisões no seu "melhor interesse, tendo em mente o que se sabe sobre as preferências expressadas anteriormente pelo paciente.[1227] De acordo com a Lei de Capacidade Mental de 2005 na Inglaterra e no País de Gales, se um paciente não tiver alguém que o represente (ou seja, não tiver ninguém para representar seu melhor interesse que não seja pago para prestar cuidados) e uma decisão não for urgente, você deve procurar um defensor independente da capacidade mental (IMAC) para desempenhar esse papel.[1228] Consulte a legislação adequada em seu território.

Suspenda os anti-hipertensivos e/ou diuréticos, se o paciente estiver hipotenso

Considere suspender os anti-hipertensivos e/ou diuréticos nos pacientes com história de hipertensão, doença coronariana, insuficiência cardíaca, AVC ou DRC se seu paciente:

Estiver em choque ou hipotenso, ou
Tiver uma pressão arterial ≥40 mmHg inferior à basal, ou
Tiver desenvolvido hipotensão ortostática ou apresentar sintomas posturais(com base na opinião de especialistas).
- Por consenso, a hipotensão ortostática é definida como uma queda na pressão arterial sistólica de ≥20 mmHg e/ou uma queda na pressão arterial diastólica de ≥10 mmHg em até 3 minutos em posição ortostática.[1326]
- Na prática, a pressão arterial em posição ortostática pode ser medida após a pessoa ter ficado em posição ortostática por pelo menos 1 minuto.[1327]

Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente e avalie a volemia.

Os pacientes com insuficiência cardíaca tratada podem ter hipotensão arterial crônica (por exemplo, PA sistólica ≤90 mmHg). Se a pressão arterial sistólica cair >10 a 15 mmHg e estiver associada a sintomas, pode ser apropriado suspender medicamentos que possam reduzir a pressão arterial, mas que tenham pouco ou nenhum benefício prognóstico para insuficiência cardíaca (como anlodipino, doxazosina).
- Considere alterar o horário de administração de medicamentos que tenham benefício prognóstico para insuficiência cardíaca (por exemplo, sacubitril/valsartana, betabloqueadores) para o horário noturno ou dividir ou reduzir a dose (com base no parecer de especialistas) .
- Você pode precisar da revisão de um especialista.

Se os diuréticos forem suspensos em um paciente com insuficiência cardíaca e/ou DRC,o monitoramento rigoroso é necessário, pois os fluidos podem se acumular rapidamente.

Saiba que os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), uma classe de medicamentos com benefício prognóstico para insuficiência cardíaca e para DRC, também têm um efeito diurético fraco.[1328]

Se os anti-hipertensivos ou diuréticos tiverem sido suspensos durante a doença aguda, considere reiniciá-los antes da alta, se clinicamente apropriado (com base na opinião de especialistas).

Reinicie um de cada vez, a uma dose mais baixa e peça ao médico da atenção primária para ajustar novamente até a dose normal.
- A maioria dos pacientes não tolera reiniciar todos os medicamentos às doses originais de uma só vez.
- Se não for clinicamente apropriado reiniciar esses medicamentos antes da alta, certifique-se que o paciente tenha um acompanhamento para decidir quando os medicamentos podem ser reintroduzidos.
- Certifique-se de ter se comunicado claramente com o médico que revisará seu paciente após a alta.

A orientação sobre quando interromper o isolamento varia muito entre as localidades.

A Organização Mundial da Saúde recomenda 10 dias de isolamento para pacientes sintomáticos e 5 dias de isolamento para pacientes assintomáticos (com base em evidências de certeza muito baixa). O teste rápido de antígeno pode ser usado para reduzir o período de isolamento.[84]
Essa orientação varia e você deve consultar a sua orientação de saúde pública local para obter mais informações.

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano e o manejo dos sintomas conforme apropriado.

Consulte COVID-19 Grave acima para obter informações mais detalhadas.

Implemente as intervenções padrão para prevenir complicações associadas à doença crítica.[84]

O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte Complicações.

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[84]

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

Verifique a função renal basal e faça um monitoramento particularmente rigoroso se o seu paciente tiver uma história de DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca.[1229]

A DRC é um fator de risco significativo para lesão renal aguda (LRA).[1230] Diabetes e insuficiência cardíaca também são fatores de risco reconhecidos para LRA em pessoas agudamente enfermas ou submetidas a cirurgias.[1229]
Os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca, que também têm COVID-19 têm um aumento do risco de LRA, o qual pode estar relacionado, entre outros fatores, a febre, desidratação e uso de anti-inflamatórios não esteroidais.
- A LRA em pacientes com COVID-19 pode ser comum (embora a prevalência exata seja incerta). A LRA está associada a maior mortalidade.[1219] Consulte Complicações.
Implemente mecanismos para que os pacientes em tratamento domiciliar possam ser monitorados de maneira rigorosa quanto a sinais de progressão da doença.[1217]

Se o seu paciente com COVID-19 for admitido a um hospital, verifique a função renal à admissão e garanta um monitoramento regular.[1217]

Para os pacientes com DRC, diabetes e/ou insuficiência cardíaca:[1229]
- Compare a função renal com os últimos resultados disponíveis e siga o protocolo local para a detecção de LRA
- Monitore a função renal diariamente, juntamente com omonitoramento cuidadoso da volemia (com base na opinião de especialistas)
- Monitore e responda à oligúria.

Avalie o estado hídrico e gerencie o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Saiba que a hipovolemia pode ser difícil de avaliar em uma pessoa com insuficiência cardíaca e/ou DRC.

Avalie:[1315]
- Pulso
- Pressão arterial
- Perfusão periférica
- Pressão venosa jugular
- Para edema pulmonar e periférico
- Para hipotensão postural.
Estabeleça a pressão arterial basal do seu paciente, pois a queda a partir da linha basal e a associação com quaisquer sintomas (como pré-síncope ou síncope) são mais significativas do que a pressão arterial sistólica (PAS) absoluta.

Insuficiência cardíaca

Esteja ciente de que uma PAS <90 mmHg pode sugerir hipotensão, mas um paciente recebendo medicação para insuficiência cardíaca crônica pode ter uma PAS basal de <90 mmHg.
Considere e procure aconselhamento sobre a transferência do seu paciente para um ambiente com um nível de cuidado mais intensivo antes de iniciar a ressuscitação fluídica.

DRC

Um paciente com DRC que estiver hipotenso, principalmente se em choque, necessitará de ressuscitação fluídica imediata.

Reavalie seu paciente após uma prova volêmica inicial.
Se ele não se estabilizar rapidamente:
- Busque a opinião de profissionais mais experientes e
- Considere transferir seu paciente para um ambiente com um nível de atendimento mais intensivo.

Continue a monitorar o equilíbrio hídrico de forma particularmente rigorosa

Há um risco significativo de edema pulmonar com a ressuscitação fluídica nos pacientes com insuficiência cardíaca e/ou DRC, portanto, faça ummonitoramento rigoroso (inicialmente a cada hora).
O monitoramento do paciente hospitalizado deve incluir:
- Avaliação clínica regular da volemia (pulso, PA, pressão venosa jugular [PVJ] e verificação de edema pulmonar e periférico)
- Equilíbrio hídrico (gráfico de balanço hídrico) e peso diário
- Verificação da função renal, pelo menos diariamente.
Considere o cateterismo vesical se o débito urinário for difícil de medir, mas esteja ciente do aumento do risco de infecção e trauma.
Os pacientes com maior complexidade clínica, como aqueles com insuficiência cardíaca e/ou DRC avançada, podem necessitar que a unidade de alta dependência de cuidados inclua o monitoramento da pressão venosa central ou de cateterismo da artéria pulmonar, especialmente no contexto de ressuscitação fluídica.[1316]

É importante saber quando reduzir a fluidoterapia. Considere o parecer inicial de um especialista experiente para dar suporte a esta decisão.

Se um paciente apresentar sobrecarga de volume com fluidos (os sinais incluem aumento da frequência cardíaca, aumento da frequência respiratória devido a edema pulmonar e aumento da PVJ):

Interrompa imediatamente a administração de líquidos
Peçaajuda a um profissional mais experiente
Considere diuréticos intravenosos e
Providencie uma radiografia torácica urgente se houver suspeita de edema pulmonar (com base na opinião de especialistas).

A menos que haja circunstâncias extenuantes, diuréticos e fluidoterapia intravenosa geralmente não são administrados em conjunto (com base na opinião de especialistas).

Pode ser necessária a contribuição de um especialista em cuidados intensivos e/ou cardiologista e/ou nefrologista.

AINEs em seus pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica (DRC)

Evite anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em seu paciente com DRC.[1229]

Insuficiência cardíaca

Evite os AINEs, pois eles aumentam o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e hospitalização por insuficiência cardíaca.[1233]

Asma

Os AINEs podem agravar os sintomas em alguns pacientes com asma, portanto verifique se o seu paciente tem uma sensibilidade conhecida.[1234]

Avaliações cognitiva e quanto a delirium na linha basal com história colateral

Use um escore validado que seja viável no contexto agudo, como:[1265]
- O escore no teste mental abreviado/10 (AMTS/10).[1266] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Abre em uma nova janela
A história colateral estabelece se a cognição do paciente é estável ou se qualquer declínio na cognição e função terá sido gradual ou agudo.
Um escore de avaliação cognitiva padronizado é útil para monitorar qualquer melhora clínica e para estabelecer as necessidades à alta. Esse escore é frequentemente melhor interpretado juntamente com uma avaliação funcional, geralmente realizada por um terapeuta ocupacional treinado.
Embora o escore possa não representar a linha basal usual da pessoa para a cognição devido ao impacto da afecção aguda e seu tratamento, ainda é uma boa prática registrá-la e repeti-la quando a pessoa se recuperar (com base na opinião de especialistas).

As pessoas que vivem com demência apresentam aumento do risco de delirium quando são admitidas a um hospital e durante a internação.[1268][1269]
Delirium não é o mesmo que demência.[1270] Ele é uma alteração aguda e flutuante no funcionamento mental com potencial risco de vida, com desatenção, pensamento desorganizado e alterações no nível de consciência.[1271]
Use uma ferramenta de rastreamento para detectar um provável delirium, como:
- O 4-AT. [1267][1269][1272][1273]
  - Mais informações sobre o cálculo do 4-AT foram produzidas pela Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Decision Support: risk reduction and management of delirium Abre em uma nova janela
- O Método de avaliação da confusão para unidade de terapia intensiva (CAM-ICU) ou a Checklist para triagem do delirium na terapia intensiva (ICDSC), caso seu paciente esteja em unidade de cuidados intensivos ou na sala de recuperação pós-cirurgia.[1267]
  - Recomendado pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido, pois foi desenvolvido especificamente para esses cenários; entretanto, é necessário treinamento, o que pode limitar sua implementação.[1267]

Auxilie na orientação; certifique-se de que os pacientes estejam com seus próprios óculos e/ou aparelhos auditivos
Faça com que os pacientes se mobilizem o mais rapidamente possível
Controle a dor de forma adequada
Identifique e trate prontamente as infecções superpostas
Mantenha os pacientes bem hidratados e ajude-os a se alimentarem adequadamente
Monitore e mantenha regulares os funcionamentos intestinal e vesical
Use oxigênio suplementar de acordo com as recomendações das diretrizes.

Providencie uma revisão da medicação com um profissional da saúde experiente.[1269]

Os desafios especificamente relacionados à COVID-19 incluem:[1274]

A necessidade de isolamento, que pode agravar o delirium em alguns pacientes
A capacidade de monitorar regularmente os pacientes para delirium, que pode ser afetada pelos recursos humanos e de tempo disponíveis.

Mais informações: investigações

Investigações iniciais para um paciente com delirium

Se um paciente apresentar delirium, verifique e trate as causas com risco de vida:[1269]

Hipóxia
Glicose sanguínea baixa
Hipotensão
Intoxicação por medicamentos ou abstinência, incluindo abstinência alcoólica.

As outras investigaçõesincluem(com base na opinião de especialistas):

Hemograma completo, eletrólitos, função renal, testes de função tireoidiana, testes da função hepática, cálcio, glicose, proteína C-reativa, folato e vitamina B12
Hemoculturas (se houver suspeita de bacteremia)
Urocultura
Radiografia torácica.

Podem ser necessárias investigações avançadas não rotineiras, como a TC de crânio, dependendo dos achados clínicos específicos. Discuta com um profissional experiente.[1269]

Verifique a existência e trate qualquer causa reversível de delirium.[1267] Eles incluem:

Infecção
Dor
Desidratação
Constipação
Imobilidade
Má qualidade do sono
Comprometimento sensorial (por exemplo, cera na orelha ou perda dos óculos)
Medicamentos
- Pergunte sobre os medicamentos prescritos recentemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedativos, antipsicóticos ou medicamentos com fortes propriedades anticolinérgicas
- Considere o cálculo de um escore de carga anticolinérgica total.

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Trate os pacientes com delirium inicialmente, se possível, com tratamentos não farmacológicos, conforme recomendado no manejo de delirium em um contexto sem a COVID-19.[1217][1267]

Reduza a desorientação, fornecendo um quarto bem iluminado, com um relógio e calendário visíveis (por exemplo, na parede).
Incentive e facilite que familiares, amigos e cuidadores visitem o paciente, dentro das restrições de sua política de visitas, conforme determinado pelos níveis atuais de transmissão comunitária da COVID-19.
Use técnicas verbais e não verbais para reduzir os conflitos e o sofrimento.

A British Geriatrics Society declarou que, no contexto do tratamento de um paciente com COVID-19, pode ser necessário evoluir para o tratamento farmacológico antes do que normalmente seria considerado em outras circunstâncias, porque o risco de transmissão da infecção causando danos a outras pessoas pode ser considerado maior que o dano potencial ao indivíduo.[1274]
A diretriz do NICE do Reino Unido sobre delirium recomenda o uso do haloperidol em curto prazo (geralmente por menos de 1 semana), mas ele não é adequado em todos os pacientes e nunca deve ser usado nos pacientes com doença de Parkinson ou pacientes com demência com corpos de Lewy.[1267]
- Tenha cautela especial para monitorar rigorosamente e revisar regularmente os idosos com fragilidade ao prescrever haloperidol para o delirium agudo. Eles estão particularmente em risco de efeitos adversos neurológicos e cardíacos deste medicamento.[1275]
  - Recomenda-se um ECG inicial e correção de anormalidades eletrolíticas antes de se iniciar o haloperidol.
  - Prescreva na dose mais baixa e pelo menor período de tempo possíveis.
  - Durante o tratamento, recomenda-se o monitoramento cardíaco e eletrolítico, assim como o monitoramento para efeitos adversos extrapiramidais.
As evidências sobre a eficácia dos antipsicóticos para o delirium são inconclusivas, e os protocolos hospitalares podem variar.[1269] Siga o seu protocolo hospitalar local para a escolha da medicação.
Sempre comece com a dose mais baixa dos medicamentos antipsicóticos e ajuste cuidadosamente de acordo com os sintomas.[1217][1267] Use exclusivamente medicamentos orais ou intramusculares (nunca intravenosos) para esse fim (com base na opinião de especialistas).

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

Os antipsicóticos estão associados a aumento da mortalidade nas pessoas com demência.

Uma metanálise revelou que pessoas com demência que tomam antipsicóticos atípicos apresentam um aumento do risco de mortalidade em comparação com pessoas que tomam placebo.[1276]
Um grande estudo de coorte em idosos revelou que doses mais altas de antipsicóticos geralmente estão associadas a um risco maior. De todos os antipsicóticos estudados, o haloperidol apresentou o maior risco associado ao seu uso.[1277]
Ao contrário da crença popular, as prescrições de antipsicóticos de longa duração podem ser retiradas com segurança na maioria das pessoas com demência, assim que o comportamento se estabilizar.[1278]

Documente o diagnóstico de delirium de maneira clara.[1267][1269]

Avaliação neurológica inicial

As manifestações neurológicas relatadas associadas com a COVID-19 incluíram AVC isquêmico e hemorrágico agudos.[1217]
Em geral, um paciente com uma afecção aguda (por exemplo, uma infecção e hipotensão relacionada à doença) apresenta um aumento do risco de AVC (isquêmico e hemorrágico).[1261][1262][1263] Este risco é ainda maior em qualquer pessoa com história de AVC.
Compare a avaliação inicial com o estado neurológico pré-COVID-19 conhecido do paciente. Isso pode ser feito perguntando-se ao paciente, família e cuidadores sobre a capacidade funcional do paciente antes de adoecer (com base no parecer de especialistas).
- Isso deve reduzir o risco de atribuição errônea de sinais neurológicos à admissão ao diagnóstico de AVC prévio.
Se houver alteração do estado neurológico durante a internação, repita a avaliação neurológica em caso de um novo AVC.
Após a avaliação, assegure o nível correto de supervisão do paciente (por exemplo, em relação ao risco de confusão noturna e ao risco de quedas associado à fragilidade).
- Um paciente com história de AVC apresenta aumento do risco de queda e lesão.[1264]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

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revise os medicamentos para diabetes (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Dica prática

Entre em contato com a equipe de especialistas em diabetes do seu hospitalpara obter suporte no manejo de qualquer paciente comCOVID-19 e diabetes.

Nunca interrompa a insulina basal(insulina de ação prolongada/de fundo [por exemplo, determir, glargina ou degludec]) em um paciente com diabetes do tipo 1 que apresente uma doença aguda, incluindo a COVID-19. [1245]

A deficiência de insulina (por exemplo, devido a doses atrasadas ou perdidas) causará cetoacidose rapidamente.[1245]

Esteja ciente de que a COVID-19 parece aumentar o risco de emergências de diabéticas com potencial para risco à vida, incluindo:[1240]

Hiperglicemia com cetose
Cetoacidose diabética (CAD)
Estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH).

Este é o caso em pacientes com COVID-19 tanto com como sem diabetes conhecido.

Verifique o seguinte à admissão hospitalar:[1240]

Glicose sanguínea em todos os pacientes
Cetonas sanguíneas em todos os pacientes com diabetes (tipo 1 e tipo 2) e em qualquer paciente com glicose sanguínea à internação >12 mmol/L (>216 mg/dL)
HbA1c
- A HbA1c na admissão pode dar uma indicação do controle prévio do diabetes do paciente e influenciar o tratamento após a alta (com base na opinião de especialistas).

Diagnostique a CAD no seu paciente com diabetes conhecido e COVID-19 se:[1240]

Nível de cetonas no sangue ≥3 mmol/L e
pH sanguíneo <7.3 ou bicarbonato <15 mmol/L.

Dica prática

Na cetoacidose euglicêmica, que pode ocorrer em pessoas que tomam inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT-2), o nível glicêmico pode não estar significativamente elevado.

O diagnóstico de EHH é altamente provável na presença de:[1240]

Glicose sanguínea ≥30 mmol/L (≥541 mg/dL) e
Osmolalidade sérica ([(2 x Na) + glicose + ureia]) >320 mOsm/kg e
pH >7.3.

Observe que a American Diabetes Association recomenda o uso de diferentes critérios para o diagnóstico de EHH em comparação com os critérios acima.[1246]

Contate a equipe especializada em diabetes e siga as diretrizes locais para o tratamento da CAD ou do EHH nos pacientes com COVID-19, ou se você suspeitar de CAD/EHH mistos.

Diagnostique hipoglicemia se a glicose sanguínea for <4 mmol/L (<72 mg/dL).

Siga o seu protocolo local para o manejo da hipoglicemia.

Interrompa os seguintes medicamentos:[1240]

Inibidores de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina)
- Os inibidores da SGLT-2 reduzem a reabsorção da glicose sanguínea nos rins (independentemente do metabolismo da glicose pela insulina).[1247]
- Eles podem mascarar uma cetoacidose subjacente, pois o paciente pode ter um nível de glicose sérica normal (ou quase normal; cetoacidose euglicêmica).[1247]
Metformina
- A metformina é contraindicada nos pacientes com comprometimento renal significativo (TFG estimada <30 mL/minuto/1.73 m²), ou acidose metabólica (incluindo acidose láctica ou CAD).
- Também é contraindicada se o paciente estiver em risco de acidose láctica: por exemplo, com lesão renal aguda ou hipóxia tecidual (incluindo insuficiência cardíaca aguda ou insuficiência respiratória), desidratação ou se precisarem fazer jejum por um período prolongado.
- Considere reiniciar a metformina dependendo dos resultados do lactato sanguíneo do paciente, função renal e gasometria arterial, pois há algumas evidências de que a metformina possa proteger contra a progressão para COVID-19 grave.[1240]

Siga os protocolos locais em relação aos pacientes que usam tecnologias de vestir para diabetes e procure aconselhamento da equipe de especialistas em diabetes.[1240]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se ainda não iniciada, inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso em todos os pacientes internados, desde que não haja contraindicações.[84][394][706][794]

Consulte COVID-19 grave acima para obter informações mais detalhadas sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, as recomendações para pacientes com doença crítica podem diferir daquelas para doença grave. Consulte suas diretrizes locais.
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose profilática de heparina de baixo peso molecular para jovens e adultos que necessitem de oxigênio nasal em alto fluxo, pressão positiva contínua nas vias aéreas, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica invasiva, e que não apresentem risco aumentado de sangramento. Uma dose intermediária ou de tratamento de uma heparina de baixo peso molecular só é recomendada nesses pacientes como parte de um ensaio clínico.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda heparina em dose profilática (a heparina de baixo peso molecular é preferencial à heparina não fracionada) para os pacientes que estiverem recebendo cuidados de nível de unidade de terapia intensiva (incluindo pacientes que recebem oxigênio em sistema de alto fluxo), a menos que haja uma contraindicação. O painel recomenda contra o uso de anticoagulação em dose terapêutica nesses pacientes, exceto no contexto de um ensaio clínico. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de uma dose intermediária nesses pacientes. Os pacientes que iniciam a heparina em dose terapêutica enquanto estão em um ambiente de unidade de terapia não intensiva e depois são transferidos para uma unidade de terapia intensiva devem ser trocados da heparina terapêutica para a dose profilática, a menos que um tromboembolismo venoso seja confirmado.[394]

As evidências para a profilaxia do tromboembolismo venoso são limitadas nos pacientes com doença crítica.

Uma revisão sistemática e metanálise de quase 28,000 pacientes hospitalizados revelou que a anticoagulação em doses intermediária e terapêutica diminuiu o risco de eventos trombóticos em pacientes criticamente enfermos em unidades de terapia intensiva em comparação com a anticoagulação em dose profilática, mas esses esquemas foram associados com um risco aumentado de sangramento e uma mortalidade intra-hospitalar inalterada.[784]
Outra revisão sistemática e metanálise menor não encontrou nenhuma diferença entre doses escalonadas e a dosagem profilática padrão em termos de impacto sobre a mortalidade em pacientes gravemente enfermos. No entanto, houve redução do risco de embolia pulmonar no grupo da dose escalonada.[785]

Anticoagulação em seu paciente com DRC

Pacientes com comprometimento da função renal podem ter aumento do risco de sangramento com certos anticoagulantes, e é necessário monitoramento cuidadoso do paciente.[1317]

Dependendo do grau de comprometimento da função renal do seu paciente, você pode precisar:

Ajustar a dose
Evitar certos anticoagulantes.

Siga o formulário de medicamentos local e as orientações do farmacêutico hospitalar, incluindo em relação a monitorar a atividade anti-fator Xa.

Procure orientação de um nefrologista e hematologista se o paciente estiver recebendo terapia renal substitutiva.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux : consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

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Considerar –

oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde recomenda oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou ventilação não invasiva (capacete ou interface de máscara facial) nos pacientes hospitalizados com doença grave ou crítica e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não precisando de intubação emergente, em vez da oxigenoterapia padrão. A escolha depende de fatores como disponibilidade de dispositivos e o fornecimento de oxigênio, conforto e experiência pessoal e considerações específicas do paciente (por exemplo, claustrofobia com o CPAP ou as máscaras de ventilação não invasiva, desconforto nasal com HFNO).[84]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda CPAP em pacientes com hipoxemia que não responde ao oxigênio suplementar com uma fração de oxigênio inspirado ≥0.4 (40%) e quando o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria uma opção, mas não é necessário imediatamente, ou quando for acordado que o suporte respiratório não deve passar além da CPAP. Assegure-se de que haja acesso a profissionais de cuidados intensivos para aconselhamento, revisão regular e mudança imediata do tratamento, se necessário, e avaliação regular e manejo de sintomas juntamente com suporte respiratório não invasivo. Considere o uso de oxigênio nasal em sistema de alto fluxo em pessoas quando: elas não tolerarem a CPAP, mas precisarem de oxigênio umidificado em altas taxas de fluxo; o oxigênio convencional máximo não estiver mantendo as saturações de oxigênio alvo e elas não precisarem de ventilação mecânica invasiva imediata ou o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva não for adequado, e a CPAP não for adequada; ou precisarem de uma pausa da CPAP (por exemplo, refeições, alívio da pressão sobre a pele, higiene bucal), precisarem de oxigênio umidificado ou nebulizadores (ou ambos), ou precisarem de desmame da CPAP. Não ofereça rotineiramente o oxigênio nasal de alto fluxo como a principal forma de suporte respiratório para pessoas com insuficiência respiratória nas quais o encaminhamento para ventilação mecânica invasiva seria apropriado.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva em adultos com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda apesar de oxigenoterapia convencional. O painel recomenda uma tentativa monitorada rigorosamente com ventilação não invasiva em adultos se o oxigênio nasal de alto fluxo não estiver disponível. Recomenda-se uma tentativa por tempo limitado com ventilação não invasiva ou HFNO em lactentes e crianças com insuficiência respiratória persistente, apesar da oxigenoterapia convencional, que não têm indicadores para intubação endotraqueal.[394]
os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele pode ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[84]
Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[84] Entretanto, a CPAP e o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não parecem estar associados a uma contaminação viral adicional do ar ou de superfícies significativa em comparação com o oxigênio suplementar.[755] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[756] Uma revisão sistemática e metanálise não encontrou associação entre oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e ventilação não invasiva e um aumento na detecção de patógenos transportados pelo ar pela geração de aerossóis.[757]

Considere o posicionamento em posição prona enquanto desperto (por 8-12 horas/dia, dividido em períodos mais curtos ao longo do dia) nos pacientes gravemente enfermos que requeiram oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva.[84]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda considerar o posicionamento em posição prona dos pacientes despertos hospitalizados que não estiverem intubados e tiverem maior necessidade de oxigênio.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda um teste de posicionamento em posição prona enquanto desperto em adultos com hipoxemia persistente que necessitarem de oxigênio nasal de alto fluxo e para os quais a intubação endotraqueal não for indicada. Não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra uma tentativa de posicionamento em posição prona enquanto em vigília nas crianças. O painel não recomenda o uso do posicionamento em posição prona enquanto desperto como terapia de resgate para hipoxemia refratária, para evitar a intubação nos pacientes que de outras formas atendam às indicações para intubação e ventilação mecânica invasiva.[394]
A posição pronada enquanto acordado reduziu o risco de intubação endotraqueal, em comparação com a assistência habitual. No entanto, não reduziu significativamente a mortalidade, os dias sem ventilação mecânica, o tempo de internação na unidade de terapia intensiva ou no hospital ou a intensificação da modalidade de oxigênio. Eventos adversos foram incomuns.[718]

Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita.

Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[84][717]

Evidências limitadas sugerem que a ventilação não invasiva reduz a necessidade de intubação, melhora a utilização de recursos, pode estar associada a melhores desfechos e é segura.[745]

Não há evidências seguras de que o suporte respiratório não invasivo aumente ou diminua a mortalidade em pacientes com insuficiência respiratória aguda por COVID-19.[744]
Evidências indiretas e de baixa certeza sugerem que a ventilação não invasiva provavelmente reduz a mortalidade em pacientes com COVID-19, semelhantemente à ventilação mecânica invasiva, mas pode aumentar o risco de transmissão viral. O oxigênio nasal de alto fluxo pode reduzir a mortalidade em comparação com a ausência de oxigênio nasal de alto fluxo.[746][747]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo se mostrou superior à ventilação não invasiva em casos de insuficiência respiratória aguda em termos de diminuição da mortalidade. No entanto, não houve nenhuma diferença significativa nas taxas de intubação e no tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.[748][749]
O oxigênio nasal em sistema de alto fluxo pode reduzir a taxa de intubação e a mortalidade na unidade de terapia intensiva a 28 dias, e pode aumentar os dias livres de ventilação mecânica a 28 dias, em comparação com a oxigenoterapia convencional em pacientes com insuficiência respiratória aguda. No entanto, são necessários ensaios clínicos randomizados e controlados em grande escala.[750]
O ensaio RECOVERY-RS (um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, multicêntrico e adaptativo) constatou que a CPAP reduziu a necessidade de ventilação mecânica invasiva em adultos hospitalizados com insuficiência respiratória aguda. Nem a CPAP nem o oxigênio nasal em alto fluxo reduziram a mortalidade em comparação com a oxigenoterapia convencional.[751]
O ensaio clínico HELMET-COVID (um ensaio clínico randomizado e multicêntrico) revelou que a ventilação não invasiva com capacete não reduziu de maneira significativa a mortalidade a 28 dias em comparação com o suporte respiratório usual (uso alternado de ventilação não invasiva com máscara, oxigênio nasal em sistema de alto fluxo ou oxigênio padrão de acordo com a resposta clínica) em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. No entanto, houve várias limitações importantes para o estudo, e a interpretação dos achados é limitada pela imprecisão na estimativa do tamanho do efeito.[752]
O ensaio clínico SOHO-COVID (um ensaio clínico randomizado) revelou que o oxigênio nasal em sistema de alto fluxo não reduziu significativamente a mortalidade em 28 dias em comparação com a oxigenoterapia padrão entre os pacientes com insuficiência respiratória.[753] Entretanto, outro ensaio clínico randomizado e controlado revelou que o tratamento com oxigênio nasal em sistema de alto fluxo reduziu a probabilidade de ventilação mecânica invasiva e diminuiu o tempo para a recuperação clínica em comparação com a oxigenoterapia convencional de baixo fluxo em pacientes com doença grave.[754]

Oxigenoterapia em seu paciente com asma

Se a asma do paciente estiver estável, siga as recomendações das diretrizes para a meta de saturação de oxigênio para a afecção aguda apresentada (ou seja, COVID-19).[1312]

Meça a saturação de oxigênio em repouso em todos os pacientes com asma com qualquer doença aguda.[1312] Esta é uma prática de rotina em pacientes com COVID-19.

A Global Initiative for Asthma recomenda oxigênio controlado para manter as saturações entre 93% e 95% para uma exacerbação aguda da asma.[1234]
A hipercapnia na asma é um sinal quase fatal, mostrando que o paciente está fadigando e precisa de suporte ventilatório.[1251] O suporte de cuidados intensivos é imediatamente necessário.[1251]

Oxigenoterapia em seu paciente com DPOC

Se o seu paciente com DPOC comórbida for adequado para um escalonamento total dos cuidados encaminhe para a consideração de suporte ventilatório se ele estiver:

Gravemente hipoxêmico (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) apesar de oxigenoterapia(com base na opinião de especialistas)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) com acidose respiratória (pH <7.35)[1312]
E/OU
Exibindo alterações de estado mental (confusão, coma).

Siga as orientações abaixo em relação ao oxigênio
Discuta com o seu especialista respiratório ou um profissional experiente sobre se a ventilação não invasiva na enfermaria é adequada.

Dica prática

Meça as saturações de oxigênio em repousoe esteja ciente dosfatores adicionais a serem considerados ao prescrever a oxigenoterapia em um paciente comDPOC que esteja hipóxico.

As diretrizes sobre o uso de oxigênio emergencial (não especificamente para COVID-19) da British Thoracic Society recomendam que qualquer paciente com DPOC que necessite de suplementação de oxigênio necessita de uma medição da gasometria arterial.[1312]
Faça uma nova verificação da gasometria arterial após 30 a 60 minutos em todos os pacientes.[1312]

Se um paciente com DPOC comórbida estiver criticamente enfermo (por exemplo, choque, sepse) e precisar de altos níveis de oxigênio:

A diretriz da British Thoracic Society (BTS) sobre uso de oxigênio de emergência (não especificamente para COVID-19) recomenda uma meta de saturação inicial de oxigênio de acordo com a recomendação para pacientes sem DPOC.[1312] Evidências sugerem que atingir um nível de saturação de oxigênio máximo de 96% pode ser preferível, em comparação com um nível mais alto.[1313][1314] Siga o seu protocolo hospitalar local sobre as metas de saturação de oxigênio recomendadas em seu hospital durante a pandemia de COVID-19 para os pacientes agudamente enfermos
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1312]

Use uma meta inicial de saturação de oxigênio de 88% a 92%
Verifique a gasometria arterial, e verifique-a novamente após 30 a 60 minutos.

Use uma meta de saturação de oxigênio inicial conforme recomendada pelas diretrizes para a condição aguda apresentada.
- Evidências sugerem que, para a maioria dos pacientes com doença aguda, um nível de saturação de oxigênio superior de 96% pode ser preferencial em comparação com um nível mais alto.[1313][1314] Esta meta de nível de saturação pode ser mais baixa, dependendo do suprimento de oxigênio local do hospital (siga seu protocolo local)
Meça a gasometria arterial o mais rapidamente possível[1312]
Posteriormente, pode ser necessário ajustar a oxigenoterapia controlada com uma meta de saturação de oxigênio na faixa de 88% a 92%, dependendo dos resultados da gasometria arterial.[1312]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – ventilação mecânica invasiva

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Considerar –

ventilação mecânica invasiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica nos pacientes com deterioração aguda, apesar de medidas avançadas com oxigênio/suporte ventilatório não invasivo.[84][394]

O uso de ventilação mecânica nos pacientes com COVID-19 representa um alto risco de mortalidade. A mortalidade é altamente variável entre os estudos, variando entre 21% e 100%. Uma razão de riscos de mortalidade intra-hospitalar global de 0.70 foi relatada com base em estimativas de efeitos aleatórios combinadas. Os desfechos parecem ter melhorado à medida em que a pandemia evoluiu.[758] No entanto, os resultados não têm sido consistentes.[759]
A intubação precoce pode estar associada a menor mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes submetidos a intubação postergada. No entanto, novamente, os resultados não foram consistentes.[760][761]
A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[84]
A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[394]
Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de fração do oxigênio inspirado (FiO₂) por 5 minutos.[84] Os tubos endotraqueais com balonete são preferidos em relação aos tubos endotraqueais sem balonete nas crianças.[394]

Os pacientes mecanicamente ventilados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para crianças).

Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[84][394][717]
Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, houve uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é a própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas do início da pandemia sugeriram que a principal característica da apresentação atípica foi a dissociação entre uma mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[762][763][764][765][766][767] No entanto, esta hipótese foi criticada.[768][769] Uma revisão sistemática e metanálise publicada no final de 2022 não encontrou evidências de fenótipos clínicos distintos baseados na complacência estática do sistema respiratório em pacientes com SDRA relacionada à COVID-19.[770]
Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[771] No entanto, alguns médicos alertaram que o uso do controle ventilatório direcionado por protocolos pode causar lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. Uma PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[762] Portanto, a PEEP deve sempre ser ajustada de maneira cuidadosa.[772]

Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia.

As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[84][394][717]
Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[773]
Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[394][717]
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que não houve diferença significativa na mortalidade entre as posições prona e supina, e que a permanência hospitalar foi significativamente maior no grupo da posição prona. Não houve diferença entre os dois grupos em termos de tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e de dias de ventilação mecânica.[774]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – vasodilatador pulmonar inalatório

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

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Considerar –

oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a ECMO de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[84][717]

Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[394]

Um estudo de coorte baseado em registros revelou que a ECMO foi associada a uma redução de 7.1% na mortalidade em adultos selecionados (ou seja, PaO₂/FiO₂ <80 mmHg) com insuficiência respiratória associada à COVID-19, em comparação com a ventilação mecânica convencional sem ECMO. Ela foi mais efetiva nos pacientes com idade <65 anos e naqueles com PaO₂/FiO₂ <80 mmHg ou com pressões de impulso >15 cm de H₂O nos primeiros 10 dias de ventilação mecânica.[776]
As taxas de mortalidade combinadas em adultos que recebem ECMO variaram de 39% a 49%.[777][778] A taxa de mortalidade em crianças foi de 26.6%.[779] Os fatores associados a um risco aumentado de mortalidade incluíram idade avançada, sexo masculino, doença pulmonar crônica, maior duração dos sintomas, maior duração da ventilação mecânica invasiva, maior pressão de impulso respiratório e maior pressão parcial de dióxido de carbono arterial.[780]
Há alto risco de complicações trombóticas e neurológicas (por exemplo, trombose no circuito, sangramento importante, hemorragia intracraniana, AVC isquêmico e lesão cerebral isquêmica hipóxica) nos pacientes em ECMO.[781][782][783]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – corticosteroides

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Considerar –

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um corticosteroide sistêmico. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com doença crítica. Essa recomendação é baseada em evidências de qualidade moderada que sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade em 28 dias em pacientes com doença crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências que comparem diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento neste contexto são considerados mínimos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas às crianças ou aos imunocomprometidos.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o oferecimento de dexametasona (ou uma alternativa como hidrocortisona ou prednisolona quando a dexametasona não puder ser usada ou não estiver disponível) para as pessoas que necessitem de oxigênio suplementar para atingir os níveis de saturação de oxigênio prescritos ou que tenham um nível de hipóxia que necessite de oxigênio suplementar, mas não sejam capazes de recebê-lo ou tolerá-lo. O tratamento dura até 10 dias, a menos que haja uma indicação clara para interrompê-lo precocemente.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda usar a dexametasona em combinação com o baricitinibe ou tocilizumabe (ou dexametasona isoladamente se um segundo imunomodulador não puder ser obtido) em adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O remdesivir pode ser adicionado em determinadas situações. Em adultos que estão em ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea, o painel recomenda a dexametasona em combinação com baricitinibe ou tocilizumabe (ou dexametasona isoladamente se um segundo imunomodulador não puder ser obtido) para os pacientes que estiverem dentro do período de até 24 horas após a internação na unidade de terapia intensiva. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não estiver disponível. O painel recomenda o uso de dexametasona (com ou sem o remdesivir) em crianças hospitalizadas que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva, ou dexametasona isolada nas crianças hospitalizadas que necessitam de ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea.[394]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Abre em uma nova janela

Evidências apoiam o uso de corticosteroides nos pacientes hospitalizados.

Uma revisão Cochrane constatou que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem ligeiramente a mortalidade por todas as causas em até 30 dias em pacientes hospitalizados com doença sintomática, embora as evidências sejam muito incertas sobre o efeito na mortalidade por todas as causas em até 120 dias. As evidências relacionadas ao tipo, à dose ou ao cronograma de aplicação mais efetivos dos corticosteroides são incertas.[729]
Evidências sugerem que doses mais altas podem ser superiores a doses mais baixas na redução da mortalidade nos pacientes com doença grave ou crítica.[732] Entretanto, o ensaio clínico RECOVERY continua a avaliar doses mais altas em pacientes hospitalizados que precisam de ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).[733]
As evidências também sugerem que ciclos de tratamento mais curtos podem otimizar o benefício na mortalidade em pacientes hospitalizados. Em uma metanálise, a duração ideal do tratamento foi de <7 dias, sem benefício de sobrevida adicional relatado com o tratamento por ≥7 dias.[734]

Trate o diabetes do seu paciente quando ele estiver tomando corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguém com diabetes piorará o controle glicêmico, portanto teste a glicose sanguínea pelo menos quatro vezes ao dia.[1318]

Para pacientes com diabetes, use as mesmas doses de corticosteroide usadas para os pacientes sem, mas ajuste a medicação para o diabetes, pois o controle do diabetes piorará.
Os corticosteroides sintéticos podem causar hiperglicemia, afetando o metabolismo dos carboidratos e induzindo a resistência à insulina.[1319]
A COVID-19 também está associada ao aumento da resistência à insulina, bem como à redução da secreção de insulina das células beta pancreáticas.[1318]
Se ocorrer hiperglicemia, descarte a cetoacidose diabética ou o estado hiperglicêmico hiperosmolar e siga o protocolo do seu hospital sobre o controle da glicose sanguínea nos pacientes com diabetes e COVID-19 em uso de corticosteroides.[1318]
- O protocolo recomendado pelo National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group do Reino Unido para o contexto de enfermarias usa a insulina subcutânea.[1318]
- O grupo destaca que as sulfonilureias não são recomendadas neste cenário devido ao potencial comprometimento da função das células beta e provável resistência grave à insulina.[1318]

Quando você interromper a dose do corticosteroide, o controle glicêmico provavelmente melhorará, embora isso possa ocorrer após alguns dias.

Siga o seu protocolo local sobre ajuste da medicação antidiabética.

Monitore as complicações psiquiátricas dos corticosteroides

Verifique as respostas anteriores a corticosteroides.

Embora todos os pacientes devam ser monitorados quanto a efeitos adversos, há relatos de que o risco de depressão, mania, transtorno de pânico ou suicídio durante a corticoterapia é maior nas pessoas que já vivem com essas condições, mas não de forma consistente.[1320]
Considere encaminhamento para aconselhamento psiquiátrico sobre a possibilidade de oferecer medicação profilática.[1320]

Monitore os efeitos adversos psiquiátricos.

Estes podem variar em termos de gravidade e incluir, entre outros:[1321]
- Ansiedade e insônia
- Alterações graves de humor, incluindo estados maníacos
- Comprometimento cognitivo.
Os efeitos parecem estar relacionados à dose e são mais comuns com esquemas de longa duração ou formulações de ação prolongada e nos pacientes mais idosos.[1320] Isso também vale para os pacientes que apresentem efeitos adversos neuropsiquiátricos relacionados à descontinuação da corticoterapia de longa duração.[1322]
Episódios maníacos e estados delirantes são os efeitos adversos psiquiátricos mais comuns no início do tratamento com corticosteroides, enquanto a depressão é mais comum durante a terapia crônica.[1320][1323]
Fique atento a uma possível reação de abstinência, a qual pode se apresentar com fraqueza, fadiga, sintomas gastrointestinais e delirium, bem como complicações psiquiátricas, como depressão, ao se descontinuarem corticosteroides.[1322]

Isso pode incluir ajuste da dose ou descontinuação precoce da corticoterapia, se a situação clínica permitir.[1320]

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

dexametasona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

succinato sódico de hidrocortisona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 50 mg por via intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

prednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

metilprednisolona: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 2-4 doses fracionadas por 7-10 dias

Voltar às informações sobre medicamentos com adição das comorbidades

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

dexametasona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

succinato sódico de hidrocortisona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

prednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

metilprednisolona

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – antiviral

Voltar

Considerar –

antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o agente antiviral remdesivir. As recomendações das diretrizes variam, e há recomendações conflitantes nas diretrizes internacionais sobre o uso do remdesivir em pacientes com doença crítica.

O remdesivir pode aumentar o risco de morte nos pacientes criticamente enfermos e, por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde e o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomendam contra o uso do remdesivir nos pacientes com doença crítica.[396][397]
Atualmente, apenas as diretrizes dos EUA recomendam seu uso em determinados pacientes. O painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o remdesivir, em combinação com a dexametasona, em crianças e adultos hospitalizados que necessitam de oxigênio em sistema de alto fluxo ou ventilação não invasiva. O remdesivir é recomendado apenas em alguns pacientes. Os exemplos de pacientes que podem se beneficiar mais incluem: pacientes imunocomprometidos; aqueles com evidências contínuas de replicação viral; ou pacientes com ≤10 dias desde o início dos sintomas.O painel não recomenda o início do remdesivir nos pacientes que necessitarem de ventilação mecânica invasiva ou oxigenação por membrana extracorpórea. No entanto, o painel recomenda concluir o ciclo completo de tratamento com remdesivir se o paciente tiver iniciado o tratamento quando recebendo oxigênio suplementar em sistema de baixo fluxo e, depois, progredir para necessitar de oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea.[394]

Se usado, o ciclo de tratamento recomendado para esta indicação é de 5 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[394]

A evidência não sugere nenhum benefício maior com um curso de 10 dias de remdesivir em comparação com um curso de 5 dias, mas sugere um aumento do risco de danos.[396] Entretanto, alguns especialistas podem recomendar um ciclo de 10 dias para os pacientes que não apresentarem melhora clínica substancial até o dia 5.[394]
Ciclos mais longos e/ou adicionais podem ser necessários nos pacientes imunocomprometidos que apresentarem doença sintomática prolongada com evidências de replicação viral contínua, apesar de receberem um ciclo inicial de terapia.[394]

Os efeitos adversos incluem nefrotoxicidade e hepatotoxicidade.

O remdesivir pode ter pouco ou nenhum efeito na lesão renal aguda em comparação com o placebo; no entanto, a certeza da evidência é baixa.[790]
Foram relatadas elevações das transaminases. Monitore a função hepática antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado. Considere a descontinuação do tratamento se os níveis de alanina aminotransferase (ALT) aumentarem para ≥10 vezes o limite superior do normal. Interrompa o tratamento se a elevação de ALT for acompanhada por sinais ou sintomas de inflamação hepática.
Monitore o tempo de protrombina antes de iniciar o tratamento e durante o tratamento conforme clinicamente apropriado, pois foram relatados aumentos no tempo de protrombina.

Reações de hipersensibilidade, incluindo reações relacionadas à infusão e anafilaxia, foram relatadas.

Administrar em um ambiente onde as reações de hipersensibilidade graves puderem ser controladas. Monitore os pacientes durante a infusão e observe por pelo menos 1 hora após a infusão.

Opções primárias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir : crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

remdesivir: crianças ≥12 anos de idade e ≥40 kg e adultos: 200 mg por via intravenosa como dose de ataque no dia 1, seguido de 100 mg a cada 24 horas por 5-10 dias

Mais

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Voltar

Considerar –

inibidor da interleucina-6 (IL-6)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um inibidor da IL-6. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente uma dose única de um inibidor de IL-6 (tocilizumabe ou sarilumabe) nos adultos com doença crítica. Os inibidores da IL-6 podem ser administrados em combinação com corticosteroides e inibidores da Janus quinase, e devem ser iniciados ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Esta recomendação é baseada em evidências de alta certeza que mostram que os inibidores da IL-6 reduzem a mortalidade e a necessidade de ventilação mecânica, e evidências de baixa certeza que sugerem que os inibidores da IL-6 também podem reduzir as durações da ventilação mecânica e da hospitalização. As evidências sobre o risco de eventos adversos graves são incertas. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda uma dose única de tocilizumabe em adultos hospitalizados que recebam corticosteroides sistêmicos e precisem de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica.[396][679]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health e a Infectious Diseases Society of America recomendam a adição de tocilizumabe (ou sarilumabe se o tocilizumabe não estiver disponível ou não for viável para uso) à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada a remdesivir em crianças ≥2 anos de idade e adultos que necessitam de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e tiverem sido hospitalizados recentemente (por exemplo, dentro de 3 dias) com necessidades crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica. Nos pacientes que estiverem em ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea, o painel recomenda adicionar tocilizumabe à dexametasona para os pacientes no período de até 24 horas após a internação na unidade de terapia intensiva. O sarilumabe pode ser usado como alternativa se o tocilizumabe não estiver disponível ou se não for possível usá-lo.[394][680]
BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Abre em uma nova janela

Evidências apoiam o uso dos inibidores de IL-6.

Uma revisão Cochrane constatou que o tocilizumabe reduziu a mortalidade por todas as causas no dia 28 (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão somente ou com placebo. As evidências sugerem incerteza sobre o efeito do tocilizumabe na mortalidade após o dia 60. As evidências em favor de um efeito do sarilumabe sobre esses desfechos são incertas. O tocilizumabe e o sarilumabe provavelmente resultam em pouco ou nenhum aumento na melhora clínica no dia 28 (ou seja, alta hospitalar ou melhora medida por escalas definidas pelos responsáveis pelos ensaios) (evidências de certeza moderada). As evidências de melhora clínica após o dia 60 são muito incertas para ambos os medicamentos.[738]
Uma revisão sistemática viva e uma metanálise de rede revelaram que os inibidores de IL-6 (com corticosteroides) provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de certeza moderada), provavelmente reduzem a necessidade de ventilação mecânica (evidências de certeza moderada) e podem reduzir a duração da hospitalização (evidências de certeza moderada) em comparação com a assistência padrão.[730][731]
Os inibidores da IL-6 podem não ser benéficos quando usados de maneira isolada (sem corticosteroides).[739]

Os pacientes que tomam inibidores da IL-6 apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.

Exames de sangue rotineiros, incluindo contagem de neutrófilos, plaquetas, transaminases e bilirrubina total, devem ser verificados antes do início da terapia. Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.[397]
Esses medicamentos devem ser evitados nos pacientes significativamente imunocomprometidos.[394]

Opções primárias

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

tocilizumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 8 mg/kg por via intravenosa em dose única, máximo de 800 mg/dose

Mais

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

sarilumabe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 400 mg por via intravenosa em dose única

Mais

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

tocilizumabe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

sarilumabe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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Considerar –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um inibidor de JAK. As recomendações das diretrizes variam.

A Organização Mundial da Saúde recomenda fortemente um inibidor oral de JAK (baricitinibe) por 14 dias ou até a alta hospitalar (o que ocorrer primeiro) nos adultos com doença crítica. O baricitinibe pode ser administrado em combinação com corticosteroides e inibidores de IL-6 e deve ser iniciado ao mesmo tempo em que os corticosteroides sistêmicos. Essa recomendação é baseada em evidências de alta certeza de que o baricitinibe reduz a mortalidade, e evidências de certeza moderada de que o baricitinibe provavelmente reduz a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar. A aplicabilidade desta recomendação para as crianças é incerta atualmente.[397][669][670]
No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda o baricitinibe em adultos hospitalizados que: necessitarem de oxigênio suplementar e estiverem recebendo ou tiverem completado um ciclo de corticosteroides (a menos que contraindicado) e não tiverem evidência de infecção (exceto SARS-CoV-2) que possa ser agravada pelo baricitinibe. Também pode ser considerado em crianças ≥2 anos de idade, desde que atendam aos mesmos critérios.[396]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda adicionar baricitinibe à dexametasona (ou um corticosteroide alternativo adequado) ou dexametasona associada ao remdesivir em crianças ≥2 anos de idade e adultos que necessitem de ventilação mecânica não invasiva ou oxigênio nasal em sistema de alto fluxo e que tiverem sido hospitalizados recentemente com necessidades rapidamente crescentes de oxigênio e inflamação sistêmica. Nos pacientes que estiverem em ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea, o painel recomenda adicionar baricitinibe à dexametasona para os pacientes no período de até 24 horas após a internação em unidade de terapia intensiva.[394]
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Outros medicamentos desta classe incluem tofacitinibe e ruxolitinibe.

A Organização Mundial da Saúde recomenda contra o uso de outros medicamentos desta classe, a menos que baricitinibe ou inibidores de IL-6 não estejam disponíveis. Os efeitos do tofacitinibe ou do ruxolitinibe sobre a mortalidade, a necessidade de ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar permanecem incertos e são necessárias mais evidências de ensaios.[397][669][670]
Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o tofacitinibe apenas se o baricitinibe não estiver disponível ou não for viável usá-lo.[394]

Evidências apoiam o uso de inibidores da JAK.

Uma revisão Cochrane revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade por todas as causas até o dia 28 (evidências de certeza moderada) e até o dia 60 (evidências de alta certeza). Eles provavelmente fazem pouca ou nenhuma diferença na melhora do estado clínico ou na taxa de eventos adversos (evidências de certeza moderada). O baricitinibe foi o inibidor da JAK mais frequentemente avaliado.[740]
Uma revisão sistemática viva metanálise em rede revelou que os inibidores da JAK provavelmente reduzem a mortalidade (evidências de alta certeza), reduzem a duração da ventilação mecânica (evidências de alta certeza) e reduzem o tempo de internação hospitalar (evidências de alta certeza) em comparação com a assistência padrão.[730][731]

Os pacientes apresentam um aumento do risco de infecção, incluindo tuberculose ativa, infecções fúngicas invasivas e patógenos oportunistas.[397]

Evite o uso em pacientes com tuberculose ativa conhecida.
Todos os pacientes devem ser monitorados quanto a sinais e sintomas de infecção devido ao aumento do risco de imunossupressão em associação com os corticosteroides sistêmicos.
Monitore o hemograma completo com diferencial antes e durante o tratamento.

O baricitinibe não é recomendado em pacientes com comprometimento renal ou hepático grave.[397]

O baricitinibe não é recomendado em adultos com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤15 mL/minuto (≤30 mL/minuto em crianças <9 anos de idade), ou em pacientes em diálise ou terapia renal substitutiva. A redução da dose é recomendada nos pacientes com uma taxa de filtração glomerular estimada ≤60 mL/minuto.
O baricitinibe não foi estudado em pacientes com comprometimento hepático grave e não se sabe se um ajuste de dose é necessário nesses pacientes. Ele só deve ser usado se os benefícios potenciais superarem os riscos potenciais.
Tenha cuidado ao usar o tofacitinibe e o ruxolitinibe em pacientes com comprometimento renal moderado a grave (incluindo aqueles em diálise); pode ser necessário um ajuste de dose.
Monitore a função renal e hepática antes e durante o tratamento.

Os efeitos adversos incluem leucopenia, linfopenia, trombocitose, anemia, anormalidades na coagulação sanguínea, comprometimento hepático e infecção secundária.[397]

Outros efeitos adversos graves incluem trombose venosa e infecções graves.

Leve em consideração o risco de efeitos adversos do seu paciente ao considerar um inibidor de JAK

Verifique a função renal antes de iniciar um inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Verifique seu formulário local, pois podem ser necessários ajustes de dose.
O baricitinibe não é recomendado se seu paciente estiver em diálise, tiver insuficiência renal em estágio terminal ou tiver lesão renal aguda.[1248]
O ruxolitinibe e o tofacitinibe devem ser usados com cautela no comprometimento renal moderado a grave e pode ser necessário um ajuste de dose. Consulte o seu formulário local e aconselhe-se com a equipe de nefrologia.

Monitore a função renal de maneira rigorosa durante o tratamento com inibidor de JAK em seu paciente com DRC.

Opções primárias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe : crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

baricitinibe: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 4 mg por via oral uma vez ao dia por 14 dias

Opções secundárias

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

tofacitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe : crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ruxolitinibe: crianças e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Mostrar informações de medicamentos para um paciente sem comorbidades

Opções primárias

baricitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

Opções secundárias

tofacitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

ruxolitinibe

Para pacientes com DRC, consulte seu formulário de medicamentos local

Para pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug HandbookPara pacientes com DRC consulte a dose no Renal Drug Handbook

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

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associado a –

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com quadro clínico agudo podem esquecer de informar sobre medicações inalatórias prescritas para DPOC ou asma. Lembre-se de verificar e prescrevê-las, se for o caso.

Muitos inaladores contêm uma combinação de medicamentos; assim, assegure-se de que não haja prescrição duplicada.
Os pacientes com DPOC ou asma que desenvolverem lesão renal aguda com TFG estimada <50 mL/minuto/1.73 m² podem precisar interromper temporariamente o seu antagonista do receptor muscarínico de ação prolongada por via inalatória, dependendo do medicamento específico usado.
- Verifique o formulário local ou busque a orientação de um farmacêutico.

Outros medicamentos prescritos

Os pacientes com asma ou DPOC graves que usem corticosteroides orais como uma terapia de manutenção regularmente prescrita também devem continuar a usá-lo à menor dose possível, pois sua condição pode se deteriorar se o medicamento for suspenso.[1234][1250]
Os pacientes que fazem terapia biológica para asma grave devem continuar a fazer esse tratamento, a menos que sejam especificamente aconselhados a não fazê-lo.[1234]

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Voltar

associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

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associado a –

avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Apesar da preocupação com o possível aumento do risco de infecção ou doença mais grave nos pacientes com prescrição de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II, evidências de alta certeza revelaram que o uso desses medicamentos não está associado a doença grave nem a desfechos desfavoráveis.[1253][1254][1255]
Se um paciente adoecer com COVID-19, diversas sociedades profissionais recomendaram uma avaliação clínica completa por um médico antes de tomar qualquer decisão de interromper esses medicamentos.[1256][1257][1258][1259]

Realizar uma avaliação clínica individual
Considerar a indicação original para qualquer inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (inibidores da ECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, receptor de mineralocorticoide/antagonista da aldosterona) e o grau de benefício prognóstico
Se o medicamento for temporariamente suspenso, considere quando será o momento de reintroduzi-lo assim que a saúde melhorar.

Caso seu paciente com doença renal crônica esteja tomandoanti-inflamatórios não esteroidais, oriente-o a suspender o uso quando estiver enfermo (com base no parecer de especialistas).

Procure orientação da equipe de cardiologia ou nefrologia do paciente se ele apresentar condições complexas (por exemplo, terapia renal substitutiva ou terapia imunossupressora).

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – analise o tratamento para depressão vigente

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associado a –

analise o tratamento para depressão vigente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As interações medicamentosas e os efeitos adversos associados de particular relevância para os pacientes com COVID-19 incluem sedação, cardiotoxicidade (prolongamento do QT) e depressão respiratória.[1217]

Prescreva a medicação antidepressiva habitual do paciente, a menos que haja boas razões para não fazê-lo (com base na opinião de especialistas).

Se os antidepressivos forem interrompidos de maneira abrupta, o paciente pode desenvolver sintomas de descontinuação.[1288]
A gravidade dos sintomas de descontinuação pode variar, mas eles podem ser desagradáveis e podem complicar o tratamento da doença aguda.[1288]

Ao avaliar a medicação vigente, observe:

Efeitos adversos atuais e anteriores
Alterações recentes na dose
Trocas recentes entre diferentes classes de medicamentos
Nuances farmacológicas de subtipos específicos de depressão (por exemplo, é provável que os pacientes que sofram de depressão psicótica recebam também uma prescrição de antipsicóticos)
Potencializar as estratégias que possam estar em uso ao tratar a depressão resistente (por exemplo, potencialização com lítio ou quetiapina de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina [ISRS]).

Considere asinterações medicamentosas.

Os medicamentos antidepressivos podem causar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas (ao inibir a via CYP450) com medicamentos usados para outras doenças.[1289][1290] Considere essa questão para todos os medicamentos prescritos para pacientes com COVID-19, bem como terapias experimentais (consulte a seção Novidades).

Considere as complicações psiquiátricas ao prescrever medicamentos não psicotrópicos.

Tome especial cuidado ao prescrever corticosteroides, anticonvulsivantes e medicamentos antiparkinsonianos.

Considere os efeitos adversos, que podem incluir os seguintes.[1290]

Prolongamento do intervalo QT, arritmias, aumento da frequência cardíacaou hipotensão postural com antidepressivos tricíclicos. Verifique o ECG, especialmente nas pessoas com risco de arritmias.
Hiponatremia, causada por antidepressivos, especialmente ISRSs, e agravada por outros medicamentos prescritos concomitantemente (por exemplo, diuréticos). Verifique os eletrólitos séricos do seu paciente.
Síndrome serotoninérgica (estado mental alterado, agitação, tremor, hiper-reflexia, clônus, rigidez muscular, diaforese, taquicardia, ruídos hidroaéreos aumentados, temperatura >38 ℃), especialmente com polimedicação e/ou superdosagem de um agente serotoninérgico.[1291][1292] Consulte Síndrome serotoninérgica.
- Esteja particularmente ciente do risco aumentado de síndrome serotoninérgica nos pacientes com doença renal em estágio terminal em uso de ISRSs. O tratamento da depressão nos pacientes com comprometimento renal requer uma abordagem multidisciplinar e exige cautela adicional.
Hepatotoxicidade. Ajuste as doses dos antidepressivos nos pacientes com comprometimento hepático, se necessário, e evite os medicamentos sabidamente hepatotóxicos.
Hemorragia digestiva. Os ISRSs estão associados a um aumento do risco de hemorragia digestiva.[1290] O risco é particularmente maior quando há prescrição concomitante com aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais ou anticoagulantes orais.[1293][1294] Tente evitar esta combinação de medicamentos.[1290] Monitore rigorosamente e considere gastroproteção com inibidores da bomba de prótons se não for possível evitar o uso dos ISRS.[1290]

Pergunte ao seu paciente sobre tratamentos não farmacológicos para a depressão everifique o nível de apoio existente na comunidade.

Isso pode incluir outros profissionais da saúde envolvidos em seus cuidados, instituições de caridade, redes familiares e sociais e terapia psicológica.

Dica prática

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – plano de alta e reabilitação

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

Considerar – cuidados paliativos

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

associado a – monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

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associado a –

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Voltar

–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Busque orientação de um especialista.
Siga as recomendações padrão das diretrizes sobre a avaliação da gravidade e o tratamento de uma exacerbação aguda da asma em adultos, mesmo que haja suspeita de COVID-19 como fator desencadeante.[1251]
- Consulte Exacerbação aguda da asma em adultos.
- Evite usar um nebulizador sempre que possível. Considere se pode ser clinicamente apropriado usar um inalador dosimetrado com um dispositivo espaçador com um bocal ou uma máscara facial bem ajustada como mecanismo de administração alternativo a um nebulizador.[1234] Siga seus protocolos locais.
Inicie corticosteroides orais conforme indicado clinicamente para exacerbações da asma.[1234][1251]
Suspenda temporariamente qualquer antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Assegure-se de prescrever novamente o LAMA quando o tratamento com nebulizador for suspenso.

– assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Voltar

–

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver suspeita de exacerbação de DPOC em um paciente com COVID-19 e DPOC preexistente:

Busque orientações de um profissional mais experiente ou de um especialista.
Faça a diferenciação de outras doenças, como síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca aguda e pneumonia, bem como das complicações da COVID-19.[1250]
Siga as diretrizes estabelecidas sobre o manejo de uma exacerbação da DPOC, incluindo a prescrição de corticosteroides orais de curto prazo se clinicamente indicado.[1250] Consulte Exacerbação aguda da DPOC.
Considere o uso de inaladores dosimetrados pressurizados, inaladores de pó seco ou inaladores por névoa suave para a administração de medicamentos, em vez de nebulizadores, nos pacientes não criticamente enfermos que não estiverem recebendo suporte ventilatório.[1250] Siga os protocolos e diretrizes locais.
- Caso um nebulizador seja usado, a terapia com broncodilatador via nebulizador só deve ser usada por 24-48 horas; em seguida, o paciente deve retornar ao inalador habitual (com base na opinião de especialistas).
Suspenda temporariamente o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que o paciente possa estar tomando para terapia de manutenção (por exemplo, tiotrópio, aclidínio, glicopirrônio, umeclidínio) caso você prescreva um antagonista muscarínico de ação curta nebulizado (por exemplo, ipratrópio) (com base na opinião de especialistas).
- Isso decorre de preocupações sobre possíveis efeitos adversos anticolinérgicos adicionais.
- Certifique-se de que o LAMA seja prescrito novamente assim que o tratamento com nebulizador for interrompido.

– monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

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monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Siga o protocolo local sobre monitoramento da glicose sanguínea para os pacientes hospitalizados com COVID-19 que tenham diabetes.

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Aja prontamente para tratar a hiperglicemia para evitar a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH), que são emergências médicas.

Siga o seu protocolo hospitalar local se a glicose sanguínea capilar do seu paciente for ≥12 mmol/L (≥216 mg/dL).
- Geralmente, as orientações sobre a COVID-19 enfatizam a importância de se controlar a hiperglicemia.[1241]
- Descarte a CAD ou o EHH, que requerem tratamento urgente e específico.
- Considere outras condições associadas à hiperglicemia, como sepse.[1240]
Lembre-se de que os seguintes medicamentos podem estar associados à hiperglicemia e podem precisar ser revistos:[1281]
- Corticosteroides (por exemplo, dexametasona)
- Alguns betabloqueadores (por exemplo, propranolol, atenolol)
- Diuréticos tiazídicos (por exemplo, hidroclorotiazida)
- Alguns antipsicóticos de segunda geração (por exemplo, olanzapina, clozapina)
- Alguns antibióticos fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacino)
- Inibidores de calcineurina (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo)
- Inibidores de protease (por exemplo, ritonavir).
Se o paciente não tiver CAD/SHH, mas tiver a glicose sanguínea acima de 12 mmol/L (216 mg/dL), siga os protocolos locais sobre o manejo da hiperglicemia em pacientes com COVID-19.[1280]
- Esteja ciente de que os pacientes com diabetes do tipo 2 na UTI podem apresentar graus significativos de resistência insulínica. Procure apoio de sua equipe de internação especializada em diabetes nessas circunstâncias.[1280]

Dica prática

Solicite orientação de uma equipe especializada nos pacientes hospitalizados com diabetes.

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Monitore a glicose sanguínea e ajuste a medicação em resposta à doença e aos horários das refeições no hospital para reduzir o risco de episódios hipoglicêmicos.

Descobriu-se que aproximadamente, 1 em cada 5 pacientes diabéticos na Inglaterra e no País de Gales teve um episódio hipoglicêmico durante a internação hospitalar.[1282]

As causas de hipoglicemia incluem:[1283]

Recuperação de uma doença aguda
- Os pacientes que estejam se recuperando de COVID-19 podem apresentar uma rápida alteração na necessidade de insulina; assim,monitore e ajuste os esquemas de insulina de maneira cuidadosa[1280]
Interrupções acidentais na alimentação do paciente, que podem ocorrer especialmente quando os pacientes com COVID-19 estiverem recebendo cuidados na posição prona[1240]
Redução das doses de corticosteroides, principalmente a dexametasona, nos pacientes com COVID-19[1280]
Erro na medicação hipoglicemiante oral ou na insulina
Momento equivocado de administração da insulina em relação às refeições
Pacientes que estejam comendo menos, mas tomando a mesma quantidade de medicamentos para diabetes
Não ingerir lanches ao deitar
Apetite diminuído ou vômitos.

No contexto hospitalar agudo, o horário das refeições pode ser interrompido ou nem sempre ocorre no mesmo horário exato a cada dia.
- Administre o medicamento sulfonilureia antes ou juntamente com alimentos. Consulte o formulário de medicamentos local para obter orientações mais específicas sobre o momento da dose em relação à alimentação para uma sulfonilureia específica.
- Nunca administre um medicamento sulfonilureia ao deitar e, se o paciente estiver tomando uma dose no jantar, considere reduzir a dose da noite para diminuir o risco de hipoglicemia noturna (com base na opinião de especialistas).

Dica prática

Os lanches ao deitar podem reduzir o risco de hipoglicemia no início da manhã.[1282]

Considere intervir se a glicose sanguínea cair abaixo de 6 mmol/L (108 mg/dL) (hipoglicemia "aparecendo/iminente"), se estiver usando insulina ou sulfonilureias.

Esses pacientes apresentam alto risco de evoluir para hipoglicemia.
Dê carboidratos conforme recomendado nas diretrizes de hipoglicemia e siga seu protocolo local.[1283]

Realize um novo teste da glicose sanguínea 10 a 15 minutos depois, para determinar a resposta ao tratamento
Nunca suspenda a próxima dose programada de insulina se a hipoglicemia for corrigida. Isso pode causar efeito rebote da hiperglicemia e CAD nos indivíduos com diabetes do tipo 1.
- Procure orientação de uma equipe especializada em diabetes sobre se é necessária uma revisão do regime de insulina do paciente hospitalizado.

Siga os protocolos e as orientações locais sobre o automonitoramento da glicose sanguínea pelos pacientes no hospital.

Eles podem ter sido adaptados no contexto de pacientes com COVID-19. Por exemplo, alguns hospitais nos EUA têm utilizado formatos "virtuais", incluindo a expansão de protocolos de automanejo, para reduzir a necessidade de equipamentos de proteção individual, onde é seguro fazê-lo.[1241]

– verifique os pés do seu paciente

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–

verifique os pés do seu paciente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O exame dos pés é necessário para detectar novas ulcerações ou infecções, que podem não ser percebidas pelo paciente.

Examine os pés em busca de lesões e avalie a perda da sensibilidade protetora.

Siga as diretrizes locais, mas um teste simples e rápido é o Ipswich Touch Test© ️, que envolve tocar/colocar levemente a ponta do dedo indicador por 1 a 2 segundos nas pontas do primeiro, terceiro e quinto dedos do pé.[1285]
- Caso o paciente não consiga sentir em dois ou mais destes seis lugares, ele tem uma redução da sensibilidade protetora.
Se o paciente tiver sensibilidade reduzida, ele apresenta alto risco de ulceração por pressão. Informe à equipe de enfermagem e forneça dispositivos para alívio da pressão.

Um exame diário do calcanhar para analisar sinais de trauma por pressão deve ser realizado por enfermeiros ou pela equipe assistente.

Há um debate sobre se as meias de compressão devem ou não ser usadas nas pessoas com diabetes – não as use se houver doença vascular.

– exame do estado mental

– considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

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considere o encaminhamento para a equipe de psiquiatria de referência

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode não ser necessário encaminhamento se não houver preocupação de que a depressão e/ou seu tratamento (por exemplo, medicação) possam estar impactando o quadro clínico agudo (com base na opinião de especialistas).
Siga os protocolos/vias de encaminhamento locais do hospital.
A COVID-19 está associada a manifestações psiquiátricas e neurológicas, incluindo a depressão.[1217]

Evidência: depressão e adesão ao tratamento pós-alta

A depressão comórbida está ligada à baixa adesão aos tratamentos de saúde física recomendados, desde os medicamentos até a reabilitação.[1300]

Pode causar piores desfechos clínicos, inclusive maior risco de reinternação.[1301][1302][1303]
Vale ressaltar que sintomas afetivos, inclusive depressão, têm sido associados ao excesso de mortalidade, embora ainda não tenha sido provada nenhuma relação causal.[1304][1305]

– controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

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controle a dependência de nicotina e apoie os fumantes para abandonarem o hábito de fumar

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências sugerem que há uma associação, com maiores gravidade da COVID-19 e risco de morte nos pacientes hospitalizados que fumam tabaco.

Diante disso, além dos danos bem reconhecidos, a Organização Mundial da Saúde recomenda o abandono do hábito de fumar por meio de métodos baseados em evidências.[1307]

Oriente que:[1306]

A nicotina é altamente aditiva, mas não é a causa dos danos relacionados ao tabagismo
A NRT evita a abstinência rápida durante a internação, a qual pode ser angustiante e desconfortável
Há várias opções de tratamento altamente efetivas que oferecem a melhor chance de abandonar o tabagismo quando combinadas com suporte especializado.

Pergunte sobre o tempo entre o despertar e o primeiro cigarro. Uma resposta de <30 minutos pode indicar quais pacientes podem ter mais problemas com dependência de nicotina e orientar a escolha da dosagem do adesivo transdérmico de nicotina.
Consulte o formulário local para obter informações sobre precauções, particularmente se seu paciente tiver uma ou mais comorbidades e/ou estiver hemodinamicamente instável.

Uma revisão Cochrane encontrou evidências de alta certeza de que a vareniclina é um tratamento efetiva para a dependência do tabaco.[1311] A mesma revisão constatou que as pessoas que tomam vareniclina provavelmente têm maior chance de um efeito adverso mais grave (por exemplo, cardíaco) que pode resultar em internação hospitalar; no entanto, estes ainda são raros (2.7% a 4% das pessoas que tomam vareniclina em comparação com 2.7% das que não tomam vareniclina) e podem incluir eventos não relacionados com a vareniclina.[1311] Consulte o formulário local para obter uma lista completa de contraindicações/precauções ou busque a orientação de um farmacêutico.
Um transtorno de saúde mental NÃO é uma contraindicação para a prescrição da vareniclina. No entanto, a vareniclina deve ser usada com precaução nos indivíduos com transtorno psiquiátrico preexistente, pois pode agravar os sintomas.
A bupropiona é uma opção alternativa para o abandono do hábito de fumar, mas é menos provável que resulte em abandono bem-sucedido.[1306][1311] Considere o potencial para interações medicamentosas.

Conclua o encaminhamento a um médico/serviço especializado em dependência do tabaco.

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Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Algoritmo de tratamento

doença leve a moderada (não grave)

considerar tratamento domiciliar ou internação hospitalar

Esteja ciente de qualquer risco associado à comorbidade para deterioração clínica e doença grave

Avalie o nível de fragilidade do paciente

Dica prática

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

defina um plano de escalonamento/considere um limite máximo de intervenções

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

monitoramento

Verifique a função renal basal e monitore-a de maneira rigorosa

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Dê suporte ao paciente com depressão conhecida

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

antipiréticos/analgésicos

AINEs em seus pacientes com doença renal crônica, insuficiência cardíaca ou asma

Doença renal crônica (DRC)

Insuficiência cardíaca

Asma

Opções primárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

se o seu paciente não estiver internado hospitalizado, aconselhe-o sobre o automanejo do seu diabetes

Dica prática

Principais pontos gerais para todos os pacientes com diabetes

Dica prática

Indivíduos com diabetes do tipo 1

Indivíduos com diabetes do tipo 2

Dica prática

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

revise os medicamentos para diabetes na internação hospitalar (NUNCA interrompa a insulina em uma pessoa com diabetes do tipo 1)

Dica prática

Dica prática

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

antimicrobianos

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

antiviral

Leve em consideração os medicamentos e as comorbidades do paciente ao considerar a terapia antiviral

Comorbidades e risco de internação hospitalar

Interações de medicamentos

Asma ou DPOC

DRC

Opções primárias

Opções secundárias

Essas opções e doses medicamentosas relacionam-se a um paciente sem comorbidades.

Opções primárias

Opções secundárias

A escolha, a dose e as interações medicamentosas podem ser afetadas pelas comorbidades do paciente. Verifique o seu formulário de medicamentos local.

Opções primárias

Opções secundárias

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

anticorpo monoclonal

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

continue o tratamento com os inaladores prescritos para a asma ou DPOC do paciente, se apropriado

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para o caso de exacerbação da asma

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

se o seu paciente não estiver hospitalizado, certifique-se de que haja planos para controlar qualquer exacerbação da DPOC

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

avalie os riscos e benefícios dos medicamentos cardiovasculares ou renais prescritos

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

monitorar as comorbidades durante a permanência no hospital

avaliação neurológica inicial

avaliações cognitiva e quanto a delirium basais com história colateral

Mais informações: investigações

Manejo de um paciente com delirium no hospital e cuidados de longo prazo

Evidência: riscos e suspensão segura dos antipsicóticos em idosos

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da asma durante a internação hospitalar do seu paciente

assegure-se de que haja monitoramento preparado para detectar qualquer exacerbação da DPOC durante a internação hospitalar do seu paciente

monitore e controle a glicose sanguínea durante a internação hospitalar

Hiperglicemia durante a internação hospitalar vigente

Dica prática

Hipoglicemia durante a internação hospitalar vigente.

Dica prática

verifique os pés do seu paciente