Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Aguda

COVID-19 leve

1ª linha – considerar isolamento domiciliar

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COVID-19 leve
1ª linha – 

considerar isolamento domiciliar

Pacientes com doença leve suspeita ou confirmada (isto é, pacientes sintomáticos que atendem à definição de caso para COVID-19 sem evidência de hipóxia ou pneumonia) e pacientes assintomáticos devem ser isolados para conter a transmissão do vírus.[2]

Trate os pacientes em um estabelecimento de saúde, em um estabelecimento comunitário ou em casa. O isolamento domiciliar pode ser considerado na maioria dos pacientes, com consultas realizadas por telemedicina ou de forma remota, conforme apropriado.[2][3] Esta decisão requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser informada por uma avaliação do ambiente doméstico do paciente para garantir que: medidas de prevenção e controle de infecção e outros requisitos possam ser atendidos (por exemplo, higiene básica, ventilação adequada); o cuidador seja capaz de fornecer cuidados e reconhecer quando o paciente pode estar piorando; o cuidador tenha suporte adequado (por exemplo, alimentos, suprimentos, apoio psicológico); o apoio de um profissional da saúde treinado esteja disponível na comunidade.[554] O local dos cuidados dependerá da orientação das autoridades locais de saúde e dos recursos disponíveis.

As gestantes com doença leve suspeitada ou confirmada podem não necessitar de cuidados agudos em um hospital, a menos que haja preocupação quanto a deterioração rápida ou incapacidade de se retornar ao hospital de maneira imediata.[2]

Aconselhe pacientes e membros da família a seguirem as medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo isolamento) e libere os pacientes do mapa de cuidados: 10 dias após o teste positivo (pacientes assintomáticos); 10 dias após o início dos sintomas mais 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios (pacientes sintomáticos).[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Nas pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento domiciliar uma vez decorridos pelo menos 10 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes.[571] Se o paciente estiver hospitalizado, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença moderada (consulte abaixo). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 10 dias nos pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[572]

associado a – monitoramento

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COVID-19 leve
associado a – 

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes com fatores de risco para doença grave de maneira estrita, e aconselhe os pacientes sobre os sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica).[2][3]

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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COVID-19 leve
associado a – 

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[563] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode agravar a oxigenação.[2]

Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[563]

Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Considere o tratamento da disfunção olfatória (por exemplo, treinamento olfatório) se ela persistir para além de 2 semanas. Não há evidências para apoiar o uso desses tratamentos em pacientes com COVID-19.[580]

Considerar – antipiréticos/analgésicos

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COVID-19 leve
Considerar – 

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][563] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

COVID-19 moderada

1ª linha – considerar isolamento domiciliar ou internação hospitalar

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COVID-19 moderada
1ª linha – 

considerar isolamento domiciliar ou internação hospitalar

Os pacientes com doença moderada suspeitada ou confirmada (ou seja, sinais clínicos de pneumonia, mas sem sinais de pneumonia grave) devem ser isolados para se conter a transmissão do vírus.[2]

Faça o manejo dos pacientes em uma unidade de saúde, em uma instalação comunitária ou em casa. O isolamento domiciliar, com consultas por telemedicina ou remotas, conforme apropriado, pode ser considerado em pacientes de baixo risco. Faça o manejo de pacientes com alto risco de deterioração e gestantes em uma unidade de saúde.[2][3]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao tratar pacientes com COVID-19. Para os pacientes em isolamento domiciliar, aconselhe pacientes e membros da família a seguir medidas apropriadas de prevenção e controle de infecções:

WHO: home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts Opens in new window

CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19) Opens in new window

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2][581] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e a melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada nos sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 10 dias (não gravemente imunocomprometidos) ou 20 dias (gravemente imunocomprometidos) desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581] Se o paciente estiver isolado em casa, as orientações do CDC para descontinuar o isolamento são as mesmas da doença leve (consulte acima). As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo em pacientes hospitalizados e de 10 dias em pacientes com doença mais leve que são tratados na comunidade.[572]

associado a – monitoramento

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COVID-19 moderada
associado a – 

monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais ou sintomas de progressão da doença. Se o paciente estiver sendo tratado em casa, aconselhe-o sobre sinais e sintomas de deterioração ou complicações que requerem cuidados urgentes imediatos (por exemplo, dificuldade para respirar, dor torácica). Se o paciente estiver sendo tratado no hospital, monitore-o atentamente quanto a sinais de deterioração clínica usando escores clínicos de alerta precoce (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) e responda imediatamente com as intervenções de cuidados de suporte apropriadas.[2]

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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COVID-19 moderada
associado a – 

tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel em pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse.[563] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]

Aconselhe os pacientes sobre a nutrição e a reidratação adequadas. O excesso de fluidos pode agravar a oxigenação.[2]

Aconselhe os pacientes a melhorar a circulação de ar abrindo uma janela ou porta (os ventiladores podem disseminar a infecção e não devem ser usados).[563]

Forneça suporte básico à saúde mental básica e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia, depressão ou ansiedade, conforme apropriado.[2]

Considere o tratamento da disfunção olfatória (por exemplo, treinamento olfatório) se ela persistir para além de 2 semanas. Não há evidências para apoiar o uso desses tratamentos em pacientes com COVID-19.[580]

Considerar – antibióticos

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COVID-19 moderada
Considerar – 

antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana.[2][3] Os antibióticos também podem ser considerados nos idosos (particularmente aqueles em unidades de cuidados de longa permanência) e nas crianças <5 anos de idade, para fornecer antibioticoterapia empírica para uma possível pneumonia. O regime deve se basear no diagnóstico clínico, na epidemiologia e nos dados de suscetibilidade locais, e nas diretrizes de tratamento locais.[2]

Considerar – antipiréticos/analgésicos

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COVID-19 moderada
Considerar – 

antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][563] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

COVID-19 grave

1ª linha – internação hospitalar

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COVID-19 grave
1ª linha – 

internação hospitalar

Os pacientes com doença grave suspeitada ou confirmada correm risco de rápida deterioração clínica e devem ser internados em uma unidade de saúde apropriada, sob a orientação de uma equipe de especialistas. A doença grave nos adultos é definida como tendo sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes: frequência respiratória >30 respirações/minuto, desconforto respiratório grave ou SpO₂ <90% em ar ambiente. A doença grave em crianças é definida como presença de sinais clínicos de pneumonia associados a pelo menos um dos seguintes: cianose central ou SpO₂ <90%, desconforto respiratório grave, sinais de perigo geral (incapacidade de mamar ou beber, letargia ou inconsciência, ou convulsões), ou respiração acelerada (<2 meses: ≥60 respirações por minuto; 2-11 meses: ≥50 respirações por minuto; 1-5 anos: ≥40 respirações por minuto).[2]

Avalie todos os adultos quanto à fragilidade na internação, independentemente da idade e do status de COVID-19, usando a Escala Clínica de Fragilidade (ECF). Clinical frailty scale Opens in new window Envolva as equipes de cuidados intensivos nas discussões sobre a internação para cuidados intensivos.[562] Um grande estudo observacional revelou que os desfechos da doença foram mais bem preditos pela fragilidade do que a idade ou as comorbidades; a fragilidade (escore CFS 5-8) foi associada à morte precoce e a maior tempo de permanência hospitalar, e esses desfechos se agravaram com o aumento da fragilidade após o ajuste para idade e comorbidades.[583]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] A equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[645]

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada em sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados.[572]

associado a – considerar oxigenoterapia

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COVID-19 grave
associado a – 

considerar oxigenoterapia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a oxigenoterapia suplementar imediatamente em qualquer paciente com sinais de emergência (ou seja, respiração obstruída ou ausente, dificuldade respiratória grave, cianose central, choque, coma e/ou convulsões) ou qualquer paciente sem sinais de emergência e SpO₂ <90%.[2][3]

Tenha como meta uma SpO₂ ≥94% durante a ressuscitação nos adultos e crianças com sinais de emergência que necessitem de manejo das vias aéreas e oxigenoterapia emergenciais. Quando o paciente estiver estável, recomenda-se a meta de SpO₂ >90% em crianças e adultos não gestantes e ≥92% a 95% em gestantes. Sondas ou cânulas nasais são preferíveis nas crianças pequenas.[2] Algumas diretrizes recomendam que a SpO₂ seja mantida não superior a 96%.[585]

Alguns centros podem recomendar metas de SpO₂ diferentes, a fim de apoiar a priorização do fluxo de oxigênio para os pacientes mais graves no hospital. Por exemplo, o NHS da Inglaterra recomenda uma meta de 92% a 95% (ou 90% a 94%, se clinicamente apropriado).[586]

Considere técnicas de posicionamento (por exemplo, sentar-se com apoio alto, posição prona) e tratamento para desobstrução das vias aéreas para ajudar na remoção de secreções em adultos.[2] O fornecimento de oxigênio pode ser aumentado usando-se uma máscara com válvula unidirecional (non-rebreather) e a posição prona.[587] Considere um teste de posicionamento em posição prona enquanto acordado para melhorar a oxigenação nos pacientes com hipoxemia persistente, apesar de uma necessidade crescente de oxigênio suplementar, nos pacientes em que a intubação endotraqueal não for indicada.[3] O autoposicionamento precoce em posição prona de pacientes despertos e não intubados demonstrou melhorar a saturação de oxigênio, e pode protelar ou reduzir a necessidade de terapia intensiva.[588][589][590][591][592]

Monitore atentamente os pacientes quanto a sinais de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda progressiva.[2][3]

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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COVID-19 grave
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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Fluidos e eletrólitos: use um manejo hídrico cauteloso nos adultos e crianças sem hipoperfusão tecidual ou responsividade hídrica, pois a ressuscitação agressiva com fluidos pode agravar a oxigenação.[2] Corrija qualquer anormalidade eletrolítica ou metabólica, como hiperglicemia ou acidose metabólica, de acordo com os protocolos locais.[593]

Tosse: aconselhe os pacientes a evitar deitar-se de costas, pois isso torna a tosse ineficaz. Use medidas simples (por exemplo, uma colher de chá de mel nos pacientes com 1 ano de idade ou mais) para auxiliar com a tosse. O uso de curta duração de um antitussígeno pode ser considerado em pacientes selecionados (por exemplo, se a tosse for angustiante para o paciente), desde que não haja contraindicações.[563] Uma metanálise revelou que o mel é superior aos cuidados usuais (por exemplo, antitussígenos) para a melhora dos sintomas de infecção do trato respiratório superior, particularmente a frequência e a gravidade da tosse.[579]

Dispneia: mantenha o quarto fresco e incentive o relaxamento, as técnicas de respiração e as mudanças de posição do corpo. Identifique e trate quaisquer causas reversíveis de dispneia (por exemplo, edema pulmonar). Considere um teste com oxigênio, se disponível. Considere uma combinação de opioides e benzodiazepínicos nos pacientes com dispneia moderada a grave ou nos pacientes em angústia.[563]

Ansiedade, delirium e agitação: identifique e trate qualquer causa subjacente ou reversível (por exemplo, ofereça tranquilização, trate a hipóxia, anormalidades metabólicas ou endócrinas corretas, trate as coinfecções, minimize o uso de medicamentos que possam causar ou agravar o delirium, trate a abstinência de substâncias, mantenha ciclos normais de sono, trate a dor ou a dispneia).[2][563] Considere um benzodiazepínico para o tratamento da ansiedade ou agitação que não responder a outras medidas. Considere o haloperidol ou uma fenotiazina para o tratamento do delirium.[563] Baixas doses de haloperidol (ou outro antipsicótico adequado) também podem ser consideradas para agitação.[2] Intervenções não farmacológicas são a base para o tratamento do delirium, quando possível, e a prevenção é essencial.[594]

Cuidados bucais: são uma parte importante dos cuidados gerais nos pacientes hospitalizados ventilados ou não ventilados e naqueles que passam por redução gradual dos cuidados ou para cuidados de final de vida.[595]

Sintomas de saúde mental: forneça suporte básico de saúde mental e psicossocial a todos os pacientes e trate qualquer sintoma de insônia ou depressão, conforme apropriado.[2]

associado a – profilaxia do tromboembolismo venoso

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COVID-19 grave
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profilaxia do tromboembolismo venoso

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie o risco de sangramento o mais rapidamente possível após a internação ou no momento da primeira revisão do especialista, usando uma ferramenta de avaliação de risco adequada.[596]

Inicie a profilaxia do tromboembolismo venoso nos adultos e adolescentes hospitalizados agudamente enfermos com COVID-19 de acordo com o padrão de cuidados para outros pacientes hospitalizados sem COVID-19, desde que não haja contraindicações. O diagnóstico de COVID-19 não deve influenciar as recomendações do pediatra sobre a profilaxia do tromboembolismo venoso nas crianças hospitalizadas. As gestantes devem ser tratadas por um especialista.[2][3][597][598] Comece o mais rápido possível e dentro de 14 horas após a internação e continue durante a internação hospitalar ou 7 dias, o que for mais longo.[596]

A heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux são preferíveis à heparina não fracionada para reduzir o contato com o paciente.[2] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda a heparina de baixo peso molecular de primeira linha, com o fondaparinux ou a heparina não fracionada reservados para os pacientes que não possam receber heparina de baixo peso molecular.[596] A heparina não fracionada é contraindicada nos pacientes com trombocitopenia grave. O fondaparinux é recomendado nos pacientes com história de trombocitopenia induzida por heparina. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados. A tromboprofilaxia mecânica (por exemplo, dispositivos de compressão pneumática intermitente) é recomendada quando a anticoagulação for contraindicada ou não estiver disponível.[2][598][599]

A dose ideal é desconhecida. As doses padrão para profilaxia são recomendadas em relação aos esquemas intermediários ou completos de doses de tratamento.[596][598] Alguns médicos estão usando esquemas de doses de tratamento intermediárias ou completas, em vez de doses profiláticas por estarem preocupados com trombos não detectados; no entanto, isso pode causar sangramentos importantes.[600] Não há dados suficientes para recomendar o aumento das doses de anticoagulantes para a profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes com COVID-19 no contexto de um ensaio clínico.[3] No entanto, algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas em pacientes criticamente enfermos.[597] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar apenas doses intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão deve ser baseada em uma opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos acordados localmente. Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente nesses pacientes.[596] Houve uma ligeira tendência de redução na taxa de mortalidade entre os pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 que recebem anticoagulação em dose total de tratamento.[602] Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[596]

Para pacientes que já estão recebendo um anticoagulante para outra condição, continue a dose terapêutica atual do paciente, a menos que contraindicado por uma mudança nas circunstâncias clínicas. Considere mudar para heparina de baixo peso molecular como a opção preferencial para profilaxia do tromboembolismo venoso se a condição clínica do paciente estiver se agravando e o paciente não estiver usando heparina de baixo peso molecular.[596]

Monitore os pacientes em busca de sinais e sintomas sugestivos de tromboembolismo e prossiga com as diretrizes de diagnóstico e tratamento apropriadas, se houver suspeita clínica.[2] Se a condição clínica do paciente mudar, avalie o risco de tromboembolismo venoso, reavalie o risco de sangramento e revise a profilaxia para tromboembolismo venoso.[596]

Em geral, a profilaxia do tromboembolismo venoso de rotina após a alta não é recomendada, exceto em alguns pacientes de alto risco.[3][597][598] Certifique-se de que os pacientes que necessitam de profilaxia do tromboembolismo venoso após a alta sejam capazes de usá-la corretamente, ou providencie alguém para ajudá-los.[596]

Atualmente, não há evidências suficientes para determinar os riscos e benefícios da anticoagulação profilática nos pacientes hospitalizados com COVID-19.[603] Uma análise retrospectiva de mais de 4000 pacientes revelou que a anticoagulação esteve associada a menor mortalidade e intubação entre os pacientes com COVID-19 hospitalizados. A anticoagulação terapêutica foi associada a menor mortalidade em comparação com a anticoagulação profilática, mas a diferença não foi estatisticamente significativa.[604] Os médicos devem confiar nos princípios de manejo da anticoagulação baseados em evidências pré-COVID-19 combinados com abordagens racionais para enfrentar os desafios clínicos.[597]

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

fondaparinux: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – monitoramento

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COVID-19 grave
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monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os pacientes para detectar sinais de deterioração clínica de maneira estrita e responda imediatamente com intervenções de cuidados de suporte adequadas.[2]

Considerar – antibióticos

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COVID-19 grave
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antibióticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere antimicrobianos empíricos se houver suspeita clínica de infecção bacteriana. Administre-os em até 1 hora após a avaliação inicial dos pacientes com suspeita de sepse ou se o paciente atender aos critérios de alto risco (ou dentro de 4 horas após se estabelecer um diagnóstico de pneumonia); não espere pelos resultados da microbiologia. Baseie o esquema no diagnóstico clínico (por exemplo, pneumonia adquirida na comunidade, pneumonia hospitalar, sepse), na epidemiologia local, nos dados de suscetibilidade e nas diretrizes de tratamento locais.[2][3][533]

Algumas diretrizes recomendam o tratamento com antibióticos empíricos para patógenos bacterianos em todos os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade sem confirmação de COVID-19. É provável que os patógenos bacterianos nos pacientes com COVID-19 e pneumonia sejam os mesmos dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade anteriores; assim, as recomendações para tratamento antimicrobiano empírico devem ser as mesmas.[534] No entanto, o National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda que é razoável não iniciar o uso de antimicrobianos empíricos se se estiver confiante de que as características clínicas são típicas de COVID-19.[533] Não há evidências suficientes para recomendar antimicrobianos empíricos de amplo espectro na ausência de outra indicação.[3]

Alguns pacientes podem necessitar da continuação da antibioticoterapia uma vez que a COVID-19 tenha sido confirmada, dependendo das circunstâncias clínicas (por exemplo, evidência clínica ou microbiológica de infecção bacteriana, independentemente dos resultados dos exames para coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], resultado positivo do teste para SARS-CoV-2 mas com características clínicas atípicas da COVID-19). Nestas circunstâncias, reavalie a escolha antibiótica com base nos resultados da microbiologia e troque para um antibiótico de espectro mais estreito, se adequado, reavalie o uso dos antibióticos intravenosos no prazo de 48 horas e considere alterar para a terapia oral, e administre por um total de 5 dias, salvo se houver alguma indicação óbvia para continuar.[533]

Reavalie o uso dos antibióticos diariamente. Reduza a terapia empírica com base nos resultados de microbiologia e nos critérios clínicos. Revise regularmente a possibilidade de mudar da terapia intravenosa para a oral. A duração do tratamento deve ser a mais curta possível (por exemplo, 5 a 7 dias). Programas de uso racional dos antibióticos devem estar em vigor.[2]

Considerar – corticosteroides

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COVID-19 grave
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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias nos adultos com COVID-19 grave. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com COVID-19 grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados pequenos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos.[564][605][606][607][608]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a dexametasona ou a hidrocortisona nos pacientes com COVID-19 grave (de acordo com as orientações da OMS). As autorizações de comercialização abrangem esta indicação no Reino Unido.[562]

NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids Opens in new window

Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[609]

Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda a dexametasona, isolada ou em combinação com o remdesivir (consulte a seção Novidades para obter informações sobre o remdesivir), nos pacientes hospitalizados que precisem de oxigênio suplementar. O painel recomenda não usar a dexametasona nos pacientes que não necessitem de oxigênio suplementar. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não esteja disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[610]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[3] Siga as políticas locais para proteção gástrica durante o tratamento com corticosteroides. Interações clinicamente significativas entre remdesivir e corticosteroides são improváveis; no entanto, o lopinavir/ritonavir pode aumentar as concentrações de hidrocortisona.[562]

O tratamento deve ser interrompido se a pessoa receber alta hospitalar antes do término do ciclo de 10 dias.[562]

Opções primárias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

ou

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Opções secundárias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

ou

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

Considerar – tratamento de coinfecções

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COVID-19 grave
Considerar – 

tratamento de coinfecções

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2] O tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for descartada.[3]

Considerar – antipiréticos/analgésicos

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antipiréticos/analgésicos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se paracetamol ou ibuprofeno.[2][585] Atualmente, não há evidências de eventos adversos graves nos pacientes com COVID-19 que fazem uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, ou de efeitos resultantes do uso de AINEs sobre a utilização aguda sobre a utilização aguda de assistência médica, a sobrevida em longo prazo ou a qualidade de vida em pacientes com COVID-19.[573][574][575][576][577][578]

O ibuprofeno só deve ser tomado à menor dose efetiva pelo menor período necessário para controlar os sintomas. Não é recomendado para gestantes (especialmente no terceiro trimestre) ou crianças <6 meses de idade (os limites de idade variam de acordo com o país).

Opções primárias

paracetamol: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas, quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

ou

ibuprofeno: crianças: consulte o formulário local do medicamento para obter orientação quanto à dose; adultos: 300-600 mg por via oral (liberação imediata) a cada 6-8 horas, quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

Considerar – terapias experimentais

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COVID-19 grave
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terapias experimentais

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere as terapias experimentais ou emergentes apropriadas. Consulte a seção Novidades para obter mais informações.

Considerar – plano de alta e reabilitação

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COVID-19 grave
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plano de alta e reabilitação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie os pacientes idosos de maneira rotineira quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Considerar – cuidados paliativos

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cuidados paliativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

COVID-19 crítica

1ª linha – internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

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COVID-19 crítica
1ª linha – 

internação em unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos

Os pacientes com doença crítica (isto é, presença de síndrome do desconforto respiratório agudo, sepse ou choque séptico) devem ser internados ou transferidos para uma unidade de terapia intensiva/cuidados intensivos sob a orientação de uma equipe de especialistas.[2]

Discuta os riscos, benefícios e possíveis desfechos das opções de tratamento com os pacientes e suas famílias e permita que eles expressem preferências sobre seu tratamento. Leve em consideração os desejos e expectativas dos pacientes ao considerar o teto do tratamento. Use ferramentas de suporte à decisão, se disponíveis. Coloque em prática os planos de escalonamento de tratamento e discuta quaisquer planos de cuidados avançados existentes ou decisões avançadas para recusar o tratamento com pacientes com comorbidades avançadas preexistentes.[563]

Implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecção ao fazer o manejo de pacientes com COVID-19.

As gestantes devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar, o que inclui especialistas obstétricos, perinatais, neonatais e de cuidados intensivos, bem como suporte psicossocial e de saúde mental. Recomenda-se uma abordagem de cuidados respeitosa e qualificada, centrada na mulher.[2] A equipe multidisciplinar deve ser organizada o mais rapidamente possível após a ocorrência de hipoxemia materna, a fim de avaliar a maturidade fetal, a evolução da doença e as melhores opções para o parto.[645]

Descontinue as precauções baseadas na transmissão (incluindo o isolamento) e libere os pacientes do fluxo de assistência 10 dias após o início dos sintomas adicionados de pelo menos 3 dias sem febre ou sintomas respiratórios.[2] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a descontinuação do isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde o aparecimento dos primeiros sintomas e pelo menos 24 horas desde a última febre sem o uso de antipiréticos, e melhora dos sintomas, se for usada uma estratégia baseada em sintomas. Em pessoas assintomáticas, o CDC recomenda descontinuar o isolamento uma vez decorridos pelo menos 20 dias desde a data de um teste positivo. De forma alternativa, recomenda pelo menos dois testes de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) negativos em amostras respiratórias coletadas com 24 horas de intervalo antes do término do isolamento, se for usada uma estratégia baseada nos testes. Uma estratégia baseada nos sintomas é preferencial para esses pacientes.[581] As orientações sobre quando interromper o isolamento dependem das recomendações locais, e podem diferir entre os países. Por exemplo, no Reino Unido, o período de isolamento é de 14 dias a partir de um teste positivo nos pacientes hospitalizados.[572]

associado a – tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

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tratamento dos sintomas e cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o manejo hídrico e eletrolítico, o tratamento antimicrobiano, a profilaxia para tromboembolismo venoso e o tratamento dos sintomas conforme apropriado. Consulte COVID-19 Grave para obter informações mais detalhadas.

Tal como acontece com a doença grave, as diretrizes recomendam a heparina de baixo peso molecular como a opção de escolha para a profilaxia do tromboembolismo venoso. No entanto, a heparina não fracionada é preferível ao fondaparinux nos pacientes gravemente enfermos se a heparina de baixo peso molecular como opção preferencial para profilaxia de tromboembolismo venoso não puder ser usada.[598] Algumas diretrizes recomendam que doses escalonadas possam ser consideradas nos pacientes criticamente enfermos.[597][601] O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido recomenda considerar doses intermediárias nos pacientes que estejam recebendo suporte respiratório avançado, e a decisão deve ser baseada em opinião multidisciplinar ou experiente, ou em protocolos acordados localmente. Reavalie os riscos de tromboembolismo venoso e de sangramento diariamente nesses pacientes.[596] Houve uma ligeira tendência de redução na taxa de mortalidade entre os pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 que recebem anticoagulação em dose total de tratamento.[602] Ajustes de dose podem ser necessários nos pacientes com peso corporal extremo ou comprometimento renal.[596]

Siga as diretrizes locais para os manejos de dor, sedação e delirium.[3]

Implemente as intervenções padrão para prevenir complicações associadas à doença crítica.[2]

associado a – considerar oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

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considerar oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva (por exemplo, pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] ou pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas [BiPAP]) em pacientes selecionados com síndrome do desconforto respiratório agudo leve.[2]

Recomenda-se precauções contra transmissão pelo ar nessas intervenções (incluindo a CPAP de bolhas) devido à incerteza sobre o potencial de aerossolização.[2]

os pacientes com hipercapnia, instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal geralmente não devem receber oxigênio nasal de alto fluxo, embora novos dados sugiram que ele pode ser seguro em pacientes com hipercapnia leve a moderada e sem agravamento. Os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e instabilidade hemodinâmica, insuficiência de múltiplos órgãos ou estado mental anormal não devem receber esses tratamentos em vez de outras opções, como a ventilação invasiva.[2]

Há um debate contínuo sobre o modo ideal de suporte respiratório anterior à ventilação mecânica.[615] O NHS da Inglaterra recomenda a CPAP como a forma preferencial de ventilação não invasiva nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica (tipo 1). Ele não defende o uso de oxigênio nasal de alto fluxo com base na ausência de eficácia, no uso de oxigênio (o oxigênio nasal de alto fluxo pode sobrecarregar o suprimento de oxigênio com o risco de insuficiência do suprimento local) e a disseminação da infecção.[616] Outras diretrizes recomendam o oxigênio nasal de alto fluxo em vez da ventilação não invasiva, a menos que o oxigênio nasal de alto fluxo não esteja disponível.[3][585] Apesar da tendência de se evitar o oxigênio nasal de alto fluxo, foi demonstrado que existe um risco semelhante de geração de aerossóis em relação às máscaras de oxigênio padrão.[617]

A CPAP precoce pode fornecer uma ponte para a ventilação mecânica invasiva. Reserve o uso da BiPAP para os pacientes com insuficiência ventilatória hipercápnica aguda ou crônica (insuficiência respiratória do tipo 2).[616]

Monitore os pacientes quanto a deterioração aguda de maneira estrita. Se os pacientes não melhorarem após um breve teste dessas intervenções, eles necessitam de intubação endotraqueal urgente.[2][585]

associado a – considerar ventilação mecânica não invasiva

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considerar ventilação mecânica não invasiva

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica nos pacientes com deterioração aguda, apesar de medidas avançadas com oxigênio/suporte ventilatório não invasivo.[2][3]

A intubação endotraqueal deve ser realizada por um profissional experiente seguindo as precauções contra transmissão por gotículas.[2] A intubação por laringoscopia assistida por vídeo é recomendada, se possível.[3] Crianças pequenas ou adultos obesos ou gestantes podem apresentar dessaturação com rapidez durante a intubação e, assim, requerem uma pré-oxigenação com 100% de fração do oxigênio inspirado (FiO₂) por 5 minutos.[2]

Os pacientes mecanicamente ventilados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devem receber uma estratégia protetora da ventilação pulmonar, com baixo volume corrente/baixa pressão inspiratória (doses-alvo mais baixas são recomendadas para crianças). Uma estratégia com pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta é preferível a uma estratégia com PEEP mais baixa na SDRA de moderada a grave. No entanto, recomenda-se a individualização da PEEP, na qual o paciente é monitorado quanto aos efeitos benéficos ou prejudiciais e a pressão é dirigida durante o ajuste levando-se em consideração os riscos e benefícios da titulação da PEEP.[2][3][585] O NHS da Inglaterra recomenda uma estratégia com PEEP baixa nos pacientes com complacência normal, em que o recrutamento pode não ser necessário.[625]

Embora alguns pacientes com pneumonia por COVID-19 possam atender aos critérios para SDRA, há uma certa discussão sobre se a pneumonia por COVID-19 é sua própria doença específica com fenótipos atípicos. Evidências anedóticas sugerem que a principal característica da apresentação atípica é a dissociação entre a mecânica pulmonar bem preservada e a gravidade da hipoxemia.[626][627][628][629][630][631] No entanto, essa abordagem tem sido criticada.[632][633] Tem sido alegado que uma abordagem baseada em evidências que extrapole dados da SDRA não relacionada a COVID-19 é a abordagem mais razoável para os pacientes com COVID-19 sob terapia intensiva.[634] Como consequência disso, alguns médicos alertaram que o uso do ventilador controlado por protocolo pode estar causando lesão pulmonar em alguns pacientes e que as configurações do ventilador devem se basear nos achados fisiológicos, em vez do uso de protocolos padrão. A PEEP alta pode ter um efeito prejudicial nos pacientes com complacência normal.[626] A PEEP sempre deve ser ajustada de maneira cuidadosa.[587]

Considere a ventilação na posição prona no pacientes com SDRA grave por 12 a 16 horas por dia. As gestantes no terceiro trimestre podem se beneficiar da posição em decúbito lateral. É necessária cautela em crianças.[2][3][585] Uma maior duração pode ser viável em alguns pacientes.[635]

Manobras de recrutamento pulmonar são sugeridas, mas as manobras de recrutamento alveolar (aumento escalonado da PEEP) não são recomendadas.[3][585]

Considerar – vasodilatador pulmonar inalatório

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vasodilatador pulmonar inalatório

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere uma tentativa com vasodilatador pulmonar por via inalatória em adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo grave e hipoxemia a despeito de uma ventilação otimizada. Use um esquema de suspensão gradual se não houver uma melhora rápida na oxigenação.[3][585]

Considerar – oxigenação por membrana extracorpórea

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oxigenação por membrana extracorpórea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), de acordo com a disponibilidade e a experiência, se os métodos acima falharem.[2][585][639][640] A ECMO não é adequada para todos os pacientes, e apenas aqueles que atendem a certos critérios de inclusão podem ser considerados para a ECMO.[641]

Não há evidências suficientes para recomendar ou desaconselhar o uso rotineiro de ECMO.[3]

A taxa de sobrevida estimada em 60 dias dos pacientes resgatados por ECMO com COVID-19 (31%) foi semelhante à de estudos prévios da ECMO para SDRA grave.[642]

Um estudo de coorte internacional com 1035 pacientes constatou que tanto a mortalidade estimada 90 dias após o início da ECMO quanto a mortalidade naqueles que apresentaram óbito ou alta hospitalar como desfecho final foram <40%, condizente com as taxas de sobrevida previamente relatadas em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica.[643]

A ECMO venovenosa de duplo estágio e de acesso único com extubação precoce parece ser segura e eficaz nos pacientes com insuficiência respiratória decorrente da COVID-19.[644]

Considerar – tratamento da sepse/choque séptico

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tratamento da sepse/choque séptico

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento da sepse e do choque séptico nos pacientes com COVID-19 está além do escopo deste tópico. Consulte a seção Complicações.

Considerar – corticosteroides

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corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda fortemente a terapia com corticosteroide sistêmico (baixa dose intravenosa ou oral de dexametasona ou de hidrocortisona) por 7 a 10 dias em adultos com COVID-19 crítica. Esta recomendação é baseada em duas metanálises que combinaram dados de oito estudos randomizados (mais de 7000 pacientes), incluindo o estudo RECOVERY do Reino Unido. Evidências de qualidade moderada sugerem que os corticosteroides sistêmicos provavelmente reduzem a mortalidade a 28 dias nos pacientes com COVID-19 grave e crítica. Eles provavelmente também reduzem a necessidade de ventilação invasiva. Não há evidências comparando diretamente a dexametasona e a hidrocortisona. Os danos do tratamento nesse contexto são considerados pequenos. Não está claro se essas recomendações podem ser aplicadas a crianças ou aos imunocomprometidos.[564][605][606][607][608]

BMJ rapid recommendations: a living WHO guideline on drugs for COVID-19 Opens in new window

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence recomenda a dexametasona ou a hidrocortisona nos pacientes com COVID-19 crítica (de acordo com as orientações da OMS). As autorizações de comercialização abrangem esta indicação no Reino Unido.[562]

NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids Opens in new window

Na Europa, a European Medicines Agency endossou o uso de dexametasona para os pacientes com doença grave que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação mecânica.[609]

Nos EUA, o painel de diretrizes do National Institutes of Health recomenda o uso de dexametasona, isolada ou em combinação com remdesivir (consulte a seção Novidades para obter informações sobre o remdesivir), nos pacientes hospitalizados que requerem oxigênio em sistema de alto fluxo, ventilação não invasiva, ventilação mecânica ou oxigenação por membrana extracorpórea. Corticosteroides alternativos podem ser usados nas situações em que a dexametasona não esteja disponível.[3] A Infectious Diseases Society of America apoia o uso da dexametasona nos pacientes hospitalizados com doença grave.[610]

Monitore os pacientes quanto a efeitos adversos (por exemplo, hiperglicemia, infecções secundárias, efeitos psiquiátricos, reativação de infecções latentes) e avalie as interações medicamentosas.[3] Siga as políticas locais para proteção gástrica durante o tratamento com corticosteroides. Interações clinicamente significativas entre remdesivir e corticosteroides são improváveis; no entanto, o lopinavir/ritonavir pode aumentar as concentrações de hidrocortisona.[562]

O tratamento deve ser interrompido se a pessoa receber alta hospitalar antes do término do ciclo de 10 dias.[562]

Opções primárias

dexametasona: adultos: 6 mg por via oral/intravenosa uma vez ao dia por 7-10 dias

ou

hidrocortisona: adultos: 50 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas por 7-10 dias

Mais

Opções secundárias

prednisolona: adultos: 40 mg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

ou

metilprednisolona: adultos: 32 mg/dia por via oral/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas por 7-10 dias

Considerar – tratamento de coinfecções

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tratamento de coinfecções

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Trate as coinfecções confirmadas em laboratório (por exemplo, malária, tuberculose, gripe (influenza)) conforme apropriado, de acordo com os protocolos locais.[2] O tratamento da gripe (influenza) é o mesmo em todos os pacientes, independentemente da coinfecção por SARS-CoV-2. Inicie o tratamento empírico com oseltamivir nos pacientes hospitalizados com suspeita de uma ou ambas as infecções o mais rapidamente possível, sem esperar pelos resultados do teste para gripe (influenza). A terapia antiviral pode ser interrompida assim que a gripe (influenza) for descartada.[3]

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere as terapias experimentais ou emergentes apropriadas. Consulte a seção Novidades para obter mais informações.

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Avalie rotineiramente os pacientes sob cuidados intensivos quanto a mobilidade, deglutição funcional, comprometimento cognitivo e problemas de saúde mental e, com base nessa avaliação, determine se o paciente está pronto para receber alta e se tem alguma necessidade de reabilitação e acompanhamento.[2]

Considerar – cuidados paliativos

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Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As intervenções de cuidados paliativos devem estar acessíveis em cada instituição que preste atendimento a pacientes com COVID-19. Identifique se o paciente tem um planejamento antecipado de cuidados e respeite as prioridades e preferências do paciente ao formular o seu planejamento antecipado de cuidados.[2] Siga as diretrizes locais de cuidados paliativos.

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