鉴别诊断

2019 冠状病毒病(COVID-19)

征象/症状
辅助检查
征象/症状

症状发作前 14 天内,居住于/旅行至有当地传播疫情的国家/地区或领地,或与 COVID-19 确诊或可能病例产生密切接触。

体征和症状相似,因此从临床上可能难以鉴别。对于出现加重症状的 COPD 患者,尤其是伴有发热、味觉或嗅觉受损或有胃肠道主诉的患者,保持对 COVID-19 的高度怀疑。[1]

形势正在迅速进展;请参阅 COVID-19 专题获取更多详细信息。

辅助检查

实时逆转录聚合酶链反应:严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)RNA 呈阳性。

哮喘的急性加重

征象/症状
辅助检查
征象/症状

咳嗽增多可能是哮喘加重的首发症状。询问是否存在胸闷。

喘息和呼吸短促可能会进行性恶化。评估辅助呼吸肌是否参与呼吸、是否存在呼吸急促和心动过速。

主要危险因素包括病毒感染、香烟烟雾暴露、变应原暴露、特应性湿疹、环境刺激物、室内空气质量差、胃食管反流病、哮喘病史、使用口服皮质类固醇、不依从哮喘药物治疗方案等。

辅助检查

哮喘急性发作的程度可以通过测定峰流量占正常值的百分比来确定:轻度为 >80%;中度为 60%-80%;重度为 <60%。

使用脉搏血氧测定法测得的血氧饱和度值因哮喘急性发作程度而异:轻度为 >95%;中度为 91%-95%;重度为 <90%。

短效支气管舒张剂治疗也可用作诊断性试验。无反应的情况非常少见,提示该疾病并非由哮喘引起。

充血性心力衰竭

征象/症状
辅助检查
征象/症状

左心收缩性或全心充血性心力衰竭的患者通常有心力衰竭的病史。潜在的舒张性心力衰竭通常容易诊断不足。

体格检查可能出现心衰的征象,如颈静脉压力升高、附加心音、呼吸音粗伴有肺底湿啰音、喘息和重力依赖性可凹性水肿。[115] COPD急性加重有时可能和心力衰竭难以鉴别,特别是左心衰竭。

辅助检查

胸部影像学可以出现心脏扩大、肺血管淤血和/或胸腔积液。B 型脑利钠肽增高常见。[116][117] 超声心动图可以用于判断心功能。

肺炎

征象/症状
辅助检查
征象/症状

急性加重的许多表现包括呼吸困难、咳嗽和咳痰在肺炎的患者也常出现,没有胸部影像学常常很难鉴别。

大约 10%~15% 的表现为急性加重的患者通过胸部影像学证实是肺炎,或其他异常。[118][119][120] 肺炎的患者通常发热较高,起病更急,和COPD没有肺炎的患者相比,急性病的程度更为严重。[118][121] 在COPD患者肺炎可以作为呼吸失代偿的原因,在本质上并不意味着必须存在COPD急性加重(即存在和气道炎症和/或支气管收缩相关的气流受限),这些患者是否需要全身糖皮质激素应该慎重考虑。

辅助检查

肺炎患者的胸部影像学应发现和肺实质渗出过程相一致的改变。

胸膜腔积液

征象/症状
辅助检查
征象/症状

胸腔积液可以加重慢阻肺患者的呼吸困难。体格检查显示胸腔积液相关的呼吸音减低或消失及叩诊浊音。

辅助检查

推荐进行胸部影像学检查。

气胸

征象/症状
辅助检查
征象/症状

COPD患者气胸时可以出现或不出现提示呼吸道感染的额外的体征或症状,但他们的表现可以和急性加重类似。可能发现患侧呼吸音减低,张力性气胸患者可能出现气管向健侧移位和/或低血压。

辅助检查

对比轻度加重发作的患者推荐进行胸部影像学检查,以除外可能的气胸。[122]

肺栓塞

征象/症状
辅助检查
征象/症状

临床上,肺栓塞可以表现为和COPD急性加重类似的体征和症状,二者难以鉴别。[123] 如果没有其它明显的急性加重的诱因,应考虑肺栓塞可能是急性症状的原因。有既往血栓栓塞性疾病或潜在恶性肿瘤的个体可能风险尤其高。[123]

收缩压低和/或吸氧后 PaO2 不能增加至 >60 mmHg 提示可能存在肺栓塞。

辅助检查

肺栓塞在COPD患者可以通过 D-二聚体、螺旋计算机断层血管造影或肺血管造影诊断,应该依据当地的经验选择检查。下肢多普勒可以用于评估深静脉血栓。

心肌缺血

征象/症状
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征象/症状

临床上可能很难鉴别。胸痛可以更显著,向左侧放射,还可以出现恶心、颌痛和/或大汗。

辅助检查

应该进行心电图检查,特别是对于 COPD 急性加重需要住院治疗的患者,以发现可能的心肌缺血和心律失常。[1]

心律失常

征象/症状
辅助检查
征象/症状

鉴别特点包括心悸、头晕、意识障碍和/或晕厥。

辅助检查

应该进行心电图检查,特别是对于 COPD 急性加重需要住院治疗的患者或出现心悸或头晕症状的患者,以发现可能的心肌缺血和心律失常。[1]

上气道梗阻

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辅助检查
征象/症状

大气道阻塞典型表现是呼吸困难和喘息(特别是活动和用力呼气运动时),常常被误诊为难治性慢阻肺急性加重;可变的胸腔内上气道阻塞通常是由气管支气管软化、吸入异物或中央气道肿瘤所致;可变的胸腔外上气道阻塞通常是由声带麻痹、喉周软组织炎症、肿胀和 GORD 相关的间断声带痉挛、未诊断或未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性鼻后滴漏所致;固定性上气道阻塞可能是由气管狭窄(例如,由于既往机械通气插管所致)、中央气道外压(例如淋巴结肿大或肿瘤)或大气道肿瘤所致;在平静呼吸和用力呼气或呼吸深快动作时在喉部、气管和主支气管听诊,用于评估是否存在上气道阻塞;休息平静呼吸时喘息缓解,活动时或用力呼气动作时出现,不支持是慢阻肺急性加重相关的支气管收缩。

辅助检查

有流速容量环的肺功能检查有助于识别是否存在上气道阻塞;当怀疑气管支气管软化时,吸气相和呼气相 CT 扫描或直接气管镜观察气道有助于诊断。

不恰当的氧疗

征象/症状
辅助检查
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尽管许多COPD和急性加重患者有明确的氧疗适应证,但过度吸氧会进一步导致患者的呼吸生理恶化。吸氧引起供应通气不良区域的血管的缺氧性收缩减少,增加 V/Q 失衡的程度和/或肺内分流。[124][125] 过度氧疗还可能使红细胞携带 CO2 的能力下降(Haldane 效应)。[126] 这些改变可以导致患者高碳酸血症和呼吸性酸中毒加重。部分呼吸驱动受损的患者也可以出现高碳酸血症加重。

辅助检查

低氧血症的患者或表现为COPD急性加重正在接受氧疗的患者都应该进行动脉血气分析检查。

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