病史和体格检查

关键诊断因素

常见

呼吸困难

呼吸困难自基线水平持续加重且超出日常变异水平，这是 COPD 加重的关键症状。[1][88]

  • 记录当前呼吸短促程度和运动耐量。

    • 使用已被验证用于加重的评分或参考先前在稳定状态下获取的评分结果，例如扩展医学研究委员会呼吸困难（extended Medical Research Council dyspnoea, eMRCD）量表，该量表用于根据劳累水平对稳定型 COPD 患者的呼吸困难程度进行分级。[92] 

    • 如果可能，使用先前的结果或询问患者或家属/照护者，确定该评分与患者的基线水平相比有何变化，以及/或者恶化速度如何。

      • 这一做法有助于确定升级策略以及出院时的目标功能水平。

Practical tip

患者可能将呼吸困难描述为运动能力降低。例如，他们可能自诉过去几天内只能行走 10 米，而通常他们走 50 米才会感觉呼吸短促。

咳嗽

患者可能诉咳嗽频率或严重程度增加；[1][88]  通常有痰。

  • 与日常咳嗽相比，痰量增加，或痰液性质改变。

  • 痰液的性质可能随加重或者重叠感染而改变。[1][88]

痰液脓性成分增加、痰量增多

询问痰量、黏稠度或颜色是否有改变。

  • 对于反复出现加重伴脓痰的患者，检查是否有支气管扩张。[1]

痰液脓性成分增加可能表明存在细菌。[1]

  • 研究发现，存在绿色痰液对于检出高细菌载量的灵敏度为 94.4%，特异度为 77%，有助于识别出一组特定患者，其病情加重与细菌密切相关。[93] 

  • 最常被识别出的细菌病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。[31][51] 

  • 病毒感染也可能单独引起痰液产生增加或导致环境改变，从而继发细菌感染。[93] 

    • 病毒和细菌混合感染并不少见。

Practical tip

某些患者吞咽痰液而不是将其咳出，因此可能难以评估痰液产生情况。[1] 每个患者的情况各不相同，但是在询问患者痰量或黏稠度的变化时要注意到这种可能性。最好采集样本亲自评估颜色和黏稠度。

喘鸣

听诊，检查可否存在哮鸣音。[1]  要小心“沉默肺”（呼吸音减弱），这可能提示即将发生呼吸衰竭。

  • 检查时可表现为呼吸时呼气相延长。

  • 考虑哮鸣音是否为心脏原因所致，或是否存在哮喘。[94]

Practical tip

上气道传来的噪音（“哮鸣音”）很常见，既可以是一种症状，也可以是一种体征。请注意，患者或亲属可能将其描述为“哮鸣音”（活动时尤甚），实际上这是上气道传来的噪音而不是哮鸣音。在听诊时考虑这种情况。同样，病床旁听到的哮鸣音通常来自上气道而不是小气道，经常规 COPD 治疗后可能不会改善。 

胸闷/胸痛

询问患者是否感到“胸闷”。

  • 可能是气流受限和胸部过度充气加重所致。[14]

  • 胸痛通常继发于咳嗽和/或呼吸功增加（呼吸肌不适）。

  • 如果出现明显的胸闷或其他胸部不适/疼痛，则考虑哮喘加重、心肌梗死或气胸的可能性。让上级医师参与相关检查和管理。

Practical tip

许多 COPD 患者年龄较大且体弱，可能患有合并症且基线参数异常。在评估严重程度时，请考虑症状状态相对于患者基线水平的任何变化，而不要使用绝对临界值。

呼吸急促

使用气道、呼吸、循环、失能与暴露（Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure, ABCDE）方法评估患者。在医院，必要时请上级医疗团队参与。

  • 观察是否存在呼吸急促。

  • 警惕是否存在或即将发生呼吸衰竭。

心动过速

注意脉率和脉律。

  • 心房颤动是一种常见合并症，是 DECAF（Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia, and atrial Fibrillation, 呼吸困难、嗜酸粒细胞减少、实变、酸血症和心房颤动）评分的一部分，该评分是一种预后评分，用于预测住院死亡率。[99] 

危险因素

采集病史，涵盖可能导致 COPD 加重的危险因素，包括：

经肺量测定确诊的 COPD。 

询问既往急性加重情况以及是否使用过无创通气，因为过去一年内出现 ≥2 次加重或曾因急性加重而住院治疗的患者，其后续发生急性加重的风险更高。[24][55] 

  • 查看患者病历，检查最近的肺量测定结果，以确诊 COPD。[91] 如果没有已记录的肺量测定结果，并且患者因病情急性加重而入院，请安排肺量测定以确诊 COPD。[91] 社区 COVID-19 高度流行期间，肺量测定应限于需要紧急或必要的检查以诊断 COPD 和/或评估肺功能状态以考虑介入治疗操作或手术的患者。[1][97]

  • 询问症状变化：现有症状是否恶化？是否出现新症状？症状已出现多长时间？

近期感染[1][88]

询问患者最近 5 天是否出现咳嗽加剧、呼吸困难或黏液脓性痰。询问患者是否出现发热或是否注意到痰液发生变化。

  • 病毒感染是病情加重的主要原因，而人鼻病毒是最常见的病原体。[1]

  • 病毒感染也可能单独引起痰液产生增加或导致环境改变，从而继发细菌感染。[93] 

  • 在 COPD 加重患者中最常检出的细菌性病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。[31][51] 

  • 病毒性和细菌性病原体同时感染并不少见。

Practical tip

询问患者既往是否出现过加重时，请记住，他们可能不会从“加重”的角度来思考，而有可能告诉您，他们之前曾因“胸部感染”而接受了抗生素和皮质类固醇治疗。

询问患者所出现的一系列症状（咳嗽加剧、呼吸困难或黏液脓性痰）或询问以下有关既往史的特定问题可能有所帮助：

  • 既往到医院就诊的情况

  • 既往到 GP 处就诊的情况

  • 既往口服皮质类固醇或抗生素疗程。

    • 一些患者家中常备有皮质类固醇，因此可能在不咨询医务人员的情况下自行使用一个疗程的药物。

加重的症状通常持续 7-10 天，但也可能更长。[1] 

吸烟

询问患者当前是否吸烟和/或曾暴露于大量烟草烟雾。[88]

暴露于污染[88]

询问是否暴露于杀虫剂、木材燃烧烟雾、粉尘和其他污染物。

  • 这可能包括室内明火烹饪所产生的生物燃料暴露。

  • 检查患者的职业。某些职业可能使患者暴露于污染物或刺激物，这些物质可能导致病情加重。

  • 短期暴露于细颗粒物与急性加重致住院率增加以及死亡率增加有关。[1]

肺心病

疾病加重可能会诱发低氧血症，从而引起肺动脉低氧血症性收缩增强，此时会出现肺源性心脏病。这一结果导致肺血管阻力增加和/或肺动脉压增加，可引起急性右心衰竭。

如果怀疑肺源性心脏病，请排除其他的外周水肿病因并在存在以下体征的情况下作出临床诊断：[88]

  • 外周性水肿

  • 颈静脉压升高。

  • 肝颈静脉回流

  • 收缩期胸骨旁抬举

  • 相对低血压

  • 肺动脉第二心音响亮。

在实践中，由于存在胸部过度充气，可能难以确定是否存在这些体征。

其他诊断因素

不常见

呼吸衰竭体征

评估是否出现提示呼吸衰竭的征象。如果为重度加重并且发现急性呼吸衰竭的征象，请与上级医疗团队磋商，安排收至更高级别的病房（高依赖病房 [high-dependency unit] 或重症监护病房）。

精神状态改变[1]

检查是否存在嗜睡、意识模糊、人格改变、易激惹。

晨间头痛

高碳酸血症型通气衰竭恶化的体征。

  • 可能伴有白天嗜睡增加。

不适感和疲劳

COPD急性加重的患者经常出现这些症状和其他非特异性症状，如失眠、活动度下降、食欲减退。[113][114]

  • 这些症状对生活质量有很大影响，但只有这些症状并不能诊断为加重。

辅助呼吸肌参与呼吸

提示即将发生呼吸衰竭

  • 可能伴有缩唇呼吸。

腹部矛盾运动

提示即将发生呼吸衰竭

  • 多见于呼吸肌无力时。

发热

可能是细菌感染的迹象，提示需要抗生素治疗。

  • 如果有高热和/或持续发热，则考虑细菌性肺炎或流感病毒感染。

胃食管反流和/或吞咽功能障碍

可能触发 COPD 加重。[65][66]

  • 目前没有研究表明治疗反流能否改善 COPD 的加重。

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