Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
disnea
Un aumento sostenido desde el nivel inicial de disnea más allá de la variación diaria es el síntoma clave de una exacerbación.[1][90]
Documente el grado actual de disnea y tolerancia al ejercicio.
Utilice una puntuación validada para exacerbaciones o consulte los resultados de la puntuación anterior tomados en la condición estable, como la escala extendida de disnea del Medical Research Council (eMRCD), que se utiliza en la EPOC estable para calificar el grado de disnea según el nivel de esfuerzo.[94]
Defina cómo ha cambiado esto desde su inicio el paciente y/o la tasa de deterioro, si es posible, utilizando resultados anteriores o preguntando al paciente o a la familia/cuidadores.
Esto ayuda a determinar la estrategia de escalamiento y el nivel de funcionalidad al que aspirar al momento del alta.
Practical tip
Los pacientes pueden describir la disnea en términos de reducción de la capacidad de ejercicio. Por ejemplo, pueden informar que solo pueden caminar 10 metros durante los últimos días, cuando normalmente podrían caminar 50 metros antes de sentir que les falta el aire.
tos
aumento de la purulencia y el volumen del esputo
Pregunte si hay un cambio en el volumen, el grosor o el color del esputo.
Investigar la bronquiectasia en pacientes que presentan repetidamente exacerbaciones con esputo purulento.[1]
Un aumento en la purulencia del esputo puede indicar la presencia de bacterias.[1]
La presencia de esputo verde ha demostrado tener una sensibilidad del 94.4% y una especificidad del 77% para detectar una alta carga bacteriana, identificando un subgrupo específico de pacientes en los que las bacterias están fuertemente asociadas con la exacerbación.[95]
Las bacterias patógenas que se identifican más frecuentemente incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[34][54]
La infección viral también puede causar un aumento de la producción de esputo por sí sola o conducir a un ambiente alterado que puede promover una infección bacteriana secundaria.[95]
La coinfección por patógenos virales y bacterias patógenas no es infrecuente.
Practical tip
Puede ser difícil evaluar la producción de esputo ya que algunos pacientes lo tragan en lugar de expectorarlo.[1] Esto variará de un paciente a otro, pero tenga en cuenta esta posibilidad cuando pregunte a los pacientes sobre los cambios en el volumen o el grosor. Lo ideal es pedir una muestra para evaluar el color y el grosor usted mismo.
sibilancias
Auscultar para verificar la presencia de sibilancias.[1] Sea cauteloso con un "pecho silencioso" (disminución de los ruidos respiratorios), que puede indicar insuficiencia respiratoria inminente.
Puede presentarse como una prolongación de la fase espiratoria de la respiración en la exploración.
Considere las causas cardíacas de las sibilancias o la presencia de asma.[96]
Practical tip
El ruido transmitido de las vías respiratorias superiores es común tanto como síntoma como signo. Tenga en cuenta que los pacientes o familiares pueden describir "sibilancias", especialmente en el esfuerzo, que en realidad es un ruido transmitido por las vías respiratorias superiores y no sibilancias. Considere este aspecto durante la auscultación. Del mismo modo, las sibilancias que se escuchan al final de la cama a menudo provienen de las vías respiratorias superiores en lugar de las vías respiratorias pequeñas y es posible que no mejoren con el tratamiento habitual de la EPOC.
opresión en el pecho/ +dolor en el pecho
Pregunte si el paciente siente "opresión" en el pecho.
Puede ser el resultado de un empeoramiento de la limitación del flujo aéreo y un tórax distendido.[14]
El dolor torácico suele ser secundario a la tos y/o al aumento del trabajo respiratorio (molestias de los músculos respiratorios).
Considere la posibilidad de una exacerbación del asma, un infarto de miocardio o un neumotórax si hay una marcada opresión en el pecho u otra molestia/dolor en el pecho. Involucre a colegas sénior para pruebas diagnósticas y un manejo adecuados.
Practical tip
Muchos pacientes con EPOC son ancianos y frágiles, y pueden tener comorbilidades con parámetros iniciales anormales. Al evaluar la gravedad, considere cualquier cambio en el estado de los síntomas en relación con el nivel inicial del paciente en lugar de usar puntos de corte absolutos.
taquipnea
Utilice un enfoque de vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad y exposición (ABCDE) para evaluar al paciente. En el hospital, involucre a su equipo médico más veterano cuando sea necesario.
Observe la taquipnea.
Esté alerta ante la presencia o el inicio inminente de una insuficiencia respiratoria.
taquicardia
Tenga en cuenta la frecuencia del pulso y el ritmo.
La fibrilación auricular es una comorbilidad frecuente y forma parte de la puntuación DECAF (siglas en inglés de Disnea, Eosinopenia, Consolidación, Acidemia y Fibrilación auricular), una puntuación pronóstica que se utiliza para predecir la mortalidad hospitalaria.[101]
Factores de riesgo
Recoja antecedentes que cubra los factores de riesgo probables para una exacerbación de la EPOC, que incluyen:
Diagnóstico confirmado por espirometría de EPOC
Pregunte sobre las exacerbaciones previas y el uso previo de ventilación no invasivaya que se considera que los pacientes con antecedentes de dos o más exacerbaciones en el año anterior, o aquellos con antecedentes de hospitalización debido a exacerbaciones en el año anterior, presentan un alto riesgo de exacerbaciones posteriores.[24][58]
Revise las notas del paciente para verificar los resultados recientes de la espirometría que confirmen un diagnóstico de EPOC.[93] Si no hay un resultado de espirometría registrado y el paciente ingresa en el hospital por una exacerbación, organice la prueba de espirometría para confirmar el diagnóstico de EPOC.[93] Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19 en la comunidad, la espirometría debe restringirse a pacientes que requieran pruebas urgentes o esenciales para el diagnóstico de EPOC y/o para evaluar el estado de la función pulmonar para procedimientos intervencionistas o cirugía.[1][99]
Pregunte sobre un cambio en los síntomas: ¿empeoraron los síntomas existentes o hay síntomas nuevos? ¿Cuánto tiempo han estado presentes los síntomas?
Infección reciente[1][90]
Pregúntele al paciente si ha presentado un aumento de la tos, dificultad para respirar o esputo mucopurulento en los últimos 5 días. Pregunte si ha presentado fiebre o ha notado cambios en el esputo.
Las infecciones virales son la principal causa de una exacerbación, siendo el rinovirus humano el agente causal más común.[1]
La infección viral también puede causar un aumento de la producción de esputo por sí sola o conducir a un ambiente alterado que puede promover una infección bacteriana secundaria.[95]
Los patógenos bacterianos identificados con mayor frecuencia en las exacerbaciones de la EPOC incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[34][54]
La coinfección con patógenos virales y bacterianos no es infrecuente.
Practical tip
Al preguntar a un paciente sobre las exacerbaciones previas, tenga en cuenta que es posible que no piense en términos de "exacerbaciones", sino que puede explicar que recibió antibióticos y corticosteroides para una "infección torácica" previa.
Podría ser útil preguntar sobre el conjunto de síntomas experimentados (aumento de la tos, dificultad para respirar y esputo mucopurulento), o bien hacer preguntas específicas sobre antecedentes de:
Visitas al hospital
Visitas al médico de cabecera
Ciclos de corticosteroides orales o antibióticos.
Algunos pacientes mantienen los corticosteroides como medicación de reserva en casa y, por lo tanto, podrán tomar un curso sin consultar a un profesional de salud.
Los síntomas de una exacerbación suelen durar de 7 a 10 días, aunque pueden ser más largos.[1]
Tabaquismo
Verifique si el paciente fuma actualmente y / o ha tenido una exposición significativa al humo del tabaco.[90]
Exposición a la contaminación[90]
Pregunte sobre pesticidas, humo de leña, polvo y otros contaminantes.
Esto puede incluir la exposición a biocombustibles al cocinar sobre un fuego abierto en interiores.
Verifique la ocupación del paciente. Puede exponerlos a contaminantes o irritantes que causarían una exacerbación.
La exposición a corto plazo a partículas finas se asocia con un aumento de las hospitalizaciones por exacerbaciones agudas y un aumento de la mortalidad.[1]
cor pulmonale
Cor pulmonale puede desarrollarse como resultado de un aumento de la vasoconstricción hipoxémica de la arteria pulmonar debido a la hipoxemia inducida por exacerbaciones. El aumento resultante de la resistencia vascular pulmonar y/o la presión de la arteria pulmonar puede provocar insuficiencia cardíaca derecha aguda.
Si sospecha cor pulmonale, descarte otras causas de edema periférico y realice un diagnóstico clínico basado en la presencia de:[90]
edema periférico
Aumento de la presión venosa yugular
reflujo hepatoyugular
Elevación paraesternal sistólica
Hipotensión relativa
Segundo ruido cardíaco pulmonar fuerte.
Estos signos pueden ser difíciles de definir en la práctica debido a la presencia de un tórax hiperinsuflado.
Other diagnostic factors
uncommon
signos de insuficiencia respiratoria
Evalúe si observa signos sugestivos de insuficiencia respiratoria. En consulta con su equipo de especialistas más veterano, programe el ingreso en un centro de atención de nivel superior (unidad de alta dependencia o unidad de cuidados intensivos) si la exacerbación es grave y detecta signos de insuficiencia respiratoria aguda.
cambio del estado mental[1]
Busque signos de somnolencia, confusión, cambio de personalidad, irritabilidad.
cefaleas matinales
Signo de empeoramiento de la insuficiencia ventilatoria hipercápnica.
Esto puede ir acompañado de un aumento de la somnolencia diurna.
malestar general y fatiga
Estos síntomas, y otros síntomas inespecíficos como el insomnio, la disminución del nivel de actividad y la pérdida de apetito se identifican frecuentemente en personas con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[115][116]
Estos síntomas tienen un gran impacto en la calidad de vida, pero no son un diagnóstico por sí solo de una exacerbación.
uso de músculos accesorios
Signo de insuficiencia respiratoria inminente.
Esto puede ir acompañado de respiración con los labios fruncidos.
movimientos paradójicos del abdomen
Signo de insuficiencia respiratoria inminente.
Es más común cuando hay debilidad muscular respiratoria.
fiebre
Puede ser un signo de infección bacteriana lo que significa que se requiere antibioticoterapia.
Considere la posibilidad de neumonía bacteriana o una infección por el virus de la influenza si observa fiebre alta y/o persistente.
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