Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Investigations
1st investigations to order
gasometría arterial (en el hospital)
Test
Realizar en pacientes con una exacerbación aguda moderada a grave de la EPOC, cuando haya alguna evidencia de hipercapnia, en todos los pacientes hipóxicos, en todos los pacientes que requieren oxígeno y en todos los pacientes que parecen no estar bien.
Úselo para detectar hipercapnia crónica y evaluar la acidosis respiratoria aguda.
Asegúrese de comparar los resultados con la GSA inicial anterior (cuando esté disponible).
Documente la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) u O2 caudal de cualquier oxigenoterapia administrada (oxígeno controlado administrado a través de una máscara Venturi).
Realizar la GSA mientras el paciente está con oxígeno controlado permite establecer el gradiente A-a.
PaO2 <8.0 kPa (aproximadamente 60 mmHg) indica insuficiencia respiratoria.
El pH <7.35 y el PaCO2 >6.5 kPa definen la acidosis respiratoria aguda.[102]
La acidemia implica una exacerbación grave y predice la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.[103]
Repita el GSA después de 30-60 minutos de tratamiento con oxígeno controlado y broncodilatadores para verificar si hay un aumento en PaCO2 o una caída en el pH.[98]
Si es posible, realice un análisis de gases en sangre en los 30 a 60 minutos posteriores al inicio de la VNI aguda.
Aunque la British Thoracic Society (BTS) recomienda realizar un análisis de gases en sangre dentro de las 2 horas posteriores al inicio de la VNI aguda, en la práctica los especialistas recomiendan esperar idealmente solo 30-60 minutos para verificar si hay cambios en PaCO2 y pH.[104]
Organice la revisión por parte de un profesional de salud especializado con experiencia en el manejo de pacientes con VNI en un plazo de 30 minutos si las mediciones de gases en sangre no mejoran.[104]
Las muestras de gas en sangre venosa no se consideran una medida alternativa fiable.[105]
Practical tip
Algunos pacientes con hipoxemia conocida (p. ej., aquellos que reciben oxigenoterapia a largo plazo) pueden tener saturaciones bajas de oxígeno por lo general. Sin embargo, el deterioro de la saturación de oxígeno es preocupante y debería justificar una evaluación urgente.
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
Result
PaO2 <8.0 kPa (aproximadamente 60 mmHg) indicainsuficiencia respiratoria
pH <7.35 y PaCO2 >6.5 kPa definen una acidosis respiratoria aguda[102]
oximetría de pulso (en el hospital y en el entorno comunitario)
Test
En el hospital, use oximetría de pulso en la presentación para medir las saturaciones de oxígeno como parte de las constantes vitales.[1][98]
En el entorno comunitario, use oximetría de pulso si hay características clínicas de una exacerbación grave.[90]
Asegúrese de que el dispositivo capta una buena onda de pulso.
Durante una exacerbación, la saturación de oxígeno se deprime con frecuencia por debajo del nivel inicial del paciente.
Documente la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) o el caudal de O₂ si se administra oxigenoterapia.
结果
baja saturación de oxígeno, deprimido por debajo del nivel basal del paciente
ECG (en el hospital y en la comunidad si está disponible)
Test
Realice un ECG ya que la enfermedad cardiovascular es común en personas con EPOC.[106]
Considere un infarto de miocardio o neumotórax si hay opresión en el pecho u otras molestias en el pecho. Sin embargo, tenga en cuenta que la opresión en el pecho también es un síntoma de EPOC debido a la limitación del flujo aéreo y la hiperinflación del pecho.
Los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo de desarrollar isquemia cardíaca y/o arritmias, como fibrilación auricular de inicio reciente, que también pueden provocar disnea.
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
Result
puede existir cardiomegalia derecha, arritmia, isquemia
HC con plaquetas (en el hospital)
Test
Llévelo a cabo en pacientes con exacerbaciones moderadas a graves.
Detecta alteraciones que pueden sugerir trastornos médicos adicionales, tales como la infección o la anemia.
Result
puede mostrar hematocrito elevado, recuento de leucocitos elevado o anemia
urea, electrolitos y creatinina (en el hospital)
Test
Llévelo a cabo en pacientes con exacerbaciones moderadas a graves.
Un resultado anormal podría sugerir trastornos médicos adicionales.
Los pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) podrían tener reducida la ingesta oral y presentar disminución de volumen.
Result
generalmente normal
PCR (en el hospital)
Test
Llévelo a cabo en pacientes con exacerbaciones moderadas a graves.
Un resultado anormal puede sugerir la presencia de infección.
Result
la PCR elevada sugiere la presencia de infección
RT (en el hospital)
ტესტი
Solicite para pacientes con enfermedad moderada a grave y/o sospecha de neumonía.
Se puede utilizar para excluir diagnósticos diferenciales o comórbidos, como neumotórax, insuficiencia cardíaca congestiva y derrame pleural.
Los cambios radiológicos observados en la EPOC incluyen (pero tenga en cuenta que no son diagnósticos de una exacerbación):
Diafragma aplanado y aumento del volumen del espacio aéreo retroesternal, lo que indica hiperinsuflación pulmonar
Hiperlucencia de los pulmones
Reducción rápida de las marcas vasculares.[1]
შედეგი
la hiperinsuflación, el diafragma aplanado, el aumento del espacio aéreo retroesternal (que se observa en la radiografía lateral, si se realiza), las ampollas y un pequeño corazón vertical sugieren EPOC, pero no son diagnósticos de una exacerbación
microscopía de esputo, cultivo y tinción de Gram (en el hospital)
ტესტი
Obtenga posibles patógenos bacterianos que puedan haber desencadenado el episodio. Uso en enfermedad grave y si se está considerando la hospitalización.
შედეგი
puede sugerir infección bacteriana
vitamina D (en el hospital o en el entorno comunitario)
ტესტი
Una vez que estén estables, investigue a todos los pacientes que han requerido hospitalización por una exacerbación de la EPOC por deficiencia de vitamina D. Los niveles de vitamina D son más bajos en pacientes con EPOC. La suplementación de pacientes con deficiencia grave da como resultado una reducción de las exacerbaciones y la hospitalización. Evalúe la deficiencia grave de vitamina D (<10 ng/ml o <25 nM) y complemente si es necesario.[1]
შედეგი
<10 ng/ml o <25 nM indican una deficiencia grave
გასათვალისწინებელი კვლევები
hemocultivos
ტესტი
Solicite si el paciente tiene pirexia.
შედეგი
puede indicar sepsis
diagnóstico de virus respiratorio
检查
Considere en enfermedad grave.
Úselo para identificar cualquier agente tratable.
Úselo para identificar la necesidad de ampliar las precauciones de control de la infección en el hospital.
结果
puede confirmar una infección viral
troponina cardíaca
检查
Evalúe una elevación, lo que indicaría una lesión miocárdica.
Las exacerbaciones de la EPOC pueden provocar lesiones miocárdicas.
Los aumentos de la troponina pueden estar asociados a una mayor mortalidad.[107]
结果
normal si no existe lesión miocárdica
Nivel sérico de teofilina
检查
Mida al ingreso para pacientes que están tomando teofilina (o aminofilina).[90]
结果
rango terapéutico: 10-20 mg/L (55-110 micromoles/litro)
péptido natriurético pro-cerebro (BNP)
检查
Se utiliza para excluir la insuficiencia cardíaca, un posible diferencial de la exacerbación de la EPOC.
结果
BNP normal <100 picogramos/ml, pero cierta variabilidad según el sexo y la edad
exploración de tórax por TC
检查
Solo solicite una tomografía computarizada de tórax para descartar diagnósticos alternativos si el diagnóstico y la base de la descompensación respiratoria siguen siendo inciertos después de la radiografía de tórax de rutina o al considerar la cirugía.[1][90]
Puede identificar un émbolo pulmonar, neumonía, derrame pleural o una neoplasia maligna.
结果
aún puede mostrar presencia de enfisema, incluso si no hay neumonía, derrame pleural, neoplasia maligna o embolia pulmonar
espirometría
检查
Organice todos los pacientes ingresados en el hospital con una exacerbación aguda si no se dispone de resultados de espirometría previos para confirmar el diagnóstico de EPOC.[93]
Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19 en la comunidad, la espirometría debe restringirse a pacientes que requieran pruebas urgentes o esenciales para el diagnóstico de EPOC y/o para evaluar el estado de la función pulmonar para procedimientos intervencionistas o cirugía.[1][99]
Practical tip
No evalúe al paciente utilizando el flujo espiratorio máximo como prueba diagnóstica de urgencia aguda. Esto no se recomienda para la evaluación de una exacerbación debido a que los resultados son de menor calidad o poco confiables.[108] En la práctica, los pacientes a menudo no pueden realizar una maniobra espiratoria forzada de buena calidad durante una exacerbación aguda.
结果
confirma el diagnóstico de EPOC
新兴检查
procalcitonina
检查
La procalcitonina se está investigando como biomarcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas.[109][110]
Se han detectado niveles más altos de procalcitonina en infecciones bacterianas graves.[109]
Es posible que tenga una función de orientación sobre cuándo usar antibióticos para el tratamiento de la infección del tracto respiratorio inferior; sin embargo, esto no está claro.
Una revisión de la Cochrane del uso de procalcitonina para guiar el inicio y la duración del tratamiento con antibióticos en pacientes con infecciones respiratorias agudas encontró que redujo el riesgo de mortalidad y dio lugar a un menor consumo de antibióticos y un menor riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos en todos los pacientes, incluidos aquellos con exacerbación aguda de la EPOC.[109] Se requieren investigaciones adicionales, a fin de establecer su uso en la práctica clínica. En un análisis separado de 1656 pacientes, 826 fueron asignados aleatoriamente a un grupo en el que la decisión de suministrar o no antibióticos se basó en los resultados de una prueba de procalcitonina (830 pacientes recibieron la atención habitual).[110]
Los resultados del ensayo no se tradujeron en un menor uso de antibióticos.
No se encontraron diferencias significativas entre el grupo de procalcitonina y el grupo de atención habitual en los días con antibióticos (media 4.2 y 4.3 días, respectivamente; diferencia -0,05 día; IC del 95%: -0.6 a +0.5; P = 0.87) o la proporción de pacientes con resultados adversos (11.7% [96 pacientes] y 13.1% [109 pacientes]; diferencia -1.5 puntos porcentuales; IC del 95%: -4.6 a +1,7; P <0.001 para la no inferioridad) dentro de los 30 días.[110]
结果
se han detectado niveles más altos de procalcitonina en infecciones bacterianas graves[109]
PCR en el punto de atención
检查
Las pruebas de PCR en el punto de atención reducen de forma segura el uso de antibióticos en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[111]
Los niveles elevados de PCR sugieren la presencia de una infección bacteriana.
En el entorno comunitario, es difícil determinar rápidamente si una exacerbación aguda se debe a una infección, y a menudo se recetan antibióticos en caso de que hubiera una infección bacteriana subyacente.
Un ensayo controlado aleatorizado del uso de pruebas de PCR en el punto de atención para guiar la prescripción de antibióticos para las exacerbaciones de la EPOC encontró que redujo el uso innecesario de antibióticos, sin comprometer la seguridad o los resultados del paciente.[111]
结果
la PCR elevada sugiere la presencia de infección
recuento de eosinófilos
检查
El recuento de eosinófilos puede convertirse en un indicador útil de la probabilidad de beneficio de los corticosteroides inhalados.[1]
Los corticosteroides (generalmente un ciclo de 5 días de prednisolona oral) pueden acortar el tiempo de recuperación de una exacerbación de la EPOC.
Estudios recientes sugieren que los corticosteroides sistémicos pueden ser menos eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre.[58][112][113][114]
Después de la estabilización del episodio agudo, el nivel de eosinófilos en sangre también puede ayudar a guiar la decisión sobre si el paciente se beneficiará de los corticosteroides inhalados para reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones.
Resultado
los corticosteroides pueden ser menos eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre
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