Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Recommendations
Urgent
Si se confirma la infección por COVID-19 , maneje al paciente de acuerdo con las guías de práctica clínica locales de COVID-19. Véase Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).
Utilice corticoides sistémicos en las exacerbaciones de la EPOC según las indicaciones habituales (véase Manejo farmacológico inicial más abajo) exista o no evidencia de infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). No hay evidencia de que este enfoque modifique la susceptibilidad del paciente a la infección por SARS-CoV-2 o empeore los resultados.[1]
Trate al paciente con antibióticos de acuerdo con las indicaciones habituales (véase Tratar la causa subyacente a continuación) independientemente de que haya o no evidencia de infección por SARS-COV-2, particularmente porque los pacientes con EPOC que también tienen COVID-19 con frecuencia desarrollan coinfecciones bacterianas o fúngicas.[1]
Administre inmediatamente un agonista beta-2 de acción corta (a una dosis o frecuencia aumentada del tratamiento inicial habitual del paciente),con o sin un antagonista muscarínico de acción corta.[1]
Suspenda cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada que el paciente ya pueda estar tomando para el tratamiento de mantenimiento si se administra un antagonista muscarínico de acción corta.
Considere la posibilidad de usar un corticosteroide sistémico.[1][90]
Prescriba oxígeno controlado para las exacerbaciones graves en pacientes hipóxicos.
Ajuste el oxígeno controlado a una saturación objetivo del 88% al 92%, ya que se considera que los pacientes con EPOC corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).[1][98]
Obtenga mediciones de gasometría arterial (GSA) y oximetría de pulso en la presentación yrepita después de 30-60 minutos.[1][98]
Monitorice los signos de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2) con acidosis respiratoria.
La insuficiencia respiratoria aguda resulta potencialmente mortal cuando:[1]
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto
Paciente que usa músculos respiratorios accesorios
Cambios agudos en el estado mental
La hipoxemia no mejora con oxigenoterapia a través de la máscara Venturi o requiriendo fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) >40%
Asegúrese de que no haya evidencia de hipercapnia antes de pasar a concentraciones elevadas de oxígeno.
Lleve a cabo una evaluación continua con GSA.
Documente el caudal de FiO₂ u O₂.
La PaCO₂ aumentó en comparación con el valor inicial o se elevó aproximadamente 8 kPa (>60 mmHg) o la acidosis presente.
En el entorno comunitario, derive al paciente al hospital si tiene:[1]
Empeoramiento repentino de la disnea de reposo
Frecuencia respiratoria alta/insuficiencia respiratoria aguda (>30 respiraciones/minuto)
Disminución de la saturación de oxígeno (SaO₂): SaO₂ <90% en el aire, o deterioro del SaO₂ en pacientes con hipoxemia conocida (es decir, aquellos que reciben oxigenoterapia a largo plazo)[90]
Confusión o somnolencia
Insuficiencia respiratoria aguda
Cambio o aparición de nuevos signos físicos, como cianosis o empeoramiento del edema periférico[90]
Falta de respuesta al tratamiento inicial
Comorbilidades graves que afecten a la recuperación o repercutan en el tratamiento, como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras enfermedades cardiorrespiratorias
Apoyo insuficiente en el hogar o en el entorno de tratamiento comunitario.
Key Recommendations
Tratamiento inicial para todos los pacientes
Administre un agonista beta-2 de acción corta (con o sin un antagonista muscarínico de acción corta) y considere un corticosteroide sistémico.[1]
Para el agonista beta-2, use:
Un nebulizador accionado por aire (no oxígeno, debido al riesgo de hipercapnia) para una exacerbación moderada a grave[90]
Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19, busque el consejo de un especialista respiratorio y consulte las guías de práctica clínica locales antes de usar un nebulizador. Actualmente existen diferencias de opinión entre organizaciones de diferentes países sobre si el uso de un nebulizador es un procedimiento generador de aerosoles
Un inhalador ¡dosificador más espaciador para una exacerbación leve.
Agregue un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) administrado a través de un nebulizador si la dosis inicial del agonista beta-2 de acción corta no proporciona un beneficio suficiente y rápido.[1][129]
Suspenda cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada que el paciente ya pueda estar tomando para el tratamiento de mantenimiento si se administra un antagonista muscarínico de acción corta.
Monitorice al paciente usando un puntaje de alerta temprana, como la puntuación NEWS2:[92]
Frecuencia respiratoria
Saturación de oxígeno (documente el caudal de FiO₂ u O₂)
Presión arterial sistólica
Pulso
Nivel de conciencia o confusión de inicio reciente
Temperatura.
Oxígeno
Ajuste el oxígeno controlado a una saturación objetivo del 88% al 92% ya que los pacientes con EPOC se consideran en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).[1][98][102]
Use una máscara Venturi para administrar entre un 24% y un 28% de oxígeno.[98]
Documente el caudal de FiO₂ u O₂.
Revise los gases en sangre para garantizar una oxigenación satisfactoria y monitorice la retención de dióxido de carbono y la acidosis.
Evite el uso excesivo de oxígeno en pacientes con EPOC, ya que esto puede provocar un empeoramiento de la hipercapnia, acidosis e insuficiencia respiratoria y muerte.
Esto puede desarrollarse rápidamente (dentro del tiempo de un ingreso hospitalario) incluso si los resultados iniciales de la gasometría fueron satisfactorios.[98]
Tenga en cuenta que la insuficiencia respiratoria hipercápnica y la muerte pueden ocurrir como consecuencia del alto suministro de oxígeno en una ambulancia al intentar corregir la hipoxemia.[130]
Ventilación
Inicie la ventilación no invasiva (VNI) para pacientes que presentan cualquiera de los siguientes síntomas, a pesar de la terapia médica óptima, y no presentan contraindicaciones para el tratamiento:[1][102]
Acidosis respiratoria
La acidemia implica una exacerbación grave y predice la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.[103]
Consulte los protocolos locales para conocer los umbrales recomendados para usar, ya que las guías de práctica clínica internacionales difieren:
Disnea severa (como lo demuestra el uso de músculos respiratorios accesorios, respiración con los labios fruncidos, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios intercostales)
Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia.
Considere la política de escalada del paciente y los "techos de atención" antes de comenzar la ventilación.
Siga el protocolo de su hospital para el inicio de la VNI y el manejo posterior.
Esto incluirá recomendaciones sobre presiones, titulaciones de oxígeno y frecuencia de ABG.
En el Reino Unido, de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Torácica Británica, los pacientes que cumplen con los criterios de VNI aguda comienzan el tratamiento dentro de:[93][104]
60 minutos del resultado de la gasometría asociada a la decisión clínica de seguir adelante con el tratamiento
120 minutos de llegada al hospital para pacientes que presentan agudo.
Solo considere la ventilación mecánica invasiva después de una cuidadosa consideración y discusión con el equipo médico superior. Tenga en cuenta las estrategias de escalamiento existentes y las directivas anticipadas.[1]
Antibióticos
Administre antibióticos a cualquier paciente que necesite ventilación (invasiva o no invasiva) o pacientes que experimenten exacerbaciones con:[1]
Aumento del volumen de esputo,más
Aumento de la purulencia del esputo,y/o
Aumento de la disnea.
Aún así, administre antibióticos si el paciente presenta solo dos de los síntomas cardinales si el aumento de la purulencia del esputo es uno de ellos.[1]
La elección del antibiótico debe basarse en los patrones de resistencia local, los resultados de cultivo previos para el paciente individual y las guías de práctica clínica locales de antibióticos.[1]
La duración del tratamiento debe ser de 5 a 7 días, pero consulte las guías de práctica clínica locales.[1]
Administre antibióticos orales de primera línea si es posible y si la gravedad de la exacerbación no requiere antibióticos intravenosos.[1][97] Si se administran antibióticos intravenosos, revíselos dentro de las 48 horas y considere la posibilidad de recurrir a los antibióticos orales cuando sea posible.[97]
Tratamiento complementario para todos los pacientes
Monitorice el equilibrio hidroelectrolítico
Ofrezca tratamiento sustitutivo con nicotina a todos los fumadores actuales mientras están en el hospital y discutir las opciones para dejar de fumar después del alta.[90]
Trate cualquier comorbilidad.
Considere la profilaxis frente al tromboembolismo.
Considere la opción de suplementos nutricionales.
No existen criterios absolutos para determinar el entorno de tratamiento más adecuado.
Considere el cuadro clínico completo en el contexto del estado habitual del paciente.
Consulte a colegas sénior si no está seguro del mejor entorno de tratamiento.
Para obtener consejos específicos sobre cuándo ingresar en el hospital, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Broncodilatadores inhalados
Administre un agonista beta-2 de acción corta (p. ej., salbutamol) a una dosis o frecuencia mayor que el tratamiento inicial habitual del paciente como tratamiento de primera línea.[1][90]
Para una exacerbación moderada a grave, use un nebulizador accionado por aire (no oxígeno).[90]
Para una exacerbación leve, use un inhalador dosificador más espaciador.
Los pacientes con disnea grave con tasas de flujo inspiratorio bajas pueden presentar dificultades para lograr la técnica adecuada y la administración de medicamentos del inhalador dosificador; un nebulizador puede ser más fácil de usar para estos pacientes.
Es posible que observe un beneficio de este tratamiento inicial en un plazo de 30 minutos.
Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19, busque el consejo de un especialista respiratorio y consulte las guías de práctica clínica locales antes de usar un nebulizador.
Actualmente existen diferencias de opinión entre distintas organizaciones de diferentes países sobre si el uso de un nebulizador es un procedimiento generador de aerosoles.
Las guías de práctica clínica internacionales de GOLD recomiendan el uso mínimo de nebulizadores, aconsejando que los inhaladores se utilicen idealmente para la administración de fármacos. La GOLD reconoce que los nebulizadores pueden ser necesarios en pacientes críticos con COVID-19 que reciben soporte ventilatorio. GOLD recomienda el uso de un nebulizador de malla (para mantener el circuito intacto y evitar la transmisión del virus) si es absolutamente necesario hacerlo (p. ej., en pacientes ventilados).[1]
Practical tip
Observe a los pacientes mientras usan un inhalador dosificador. Es común que los pacientes necesiten asesoramiento y capacitación sobre la técnica. Si un paciente presenta dificultades para obtener la dosis requerida, cambie a un nebulizador.
Agregue un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) administrado a través de un nebulizador si la dosis inicial del agonista beta-2 de acción corta no proporciona un beneficio suficiente y rápido.[1][129]
Los agonistas beta-2 de acción corta suelen ser la opción de primera línea, ya que suelen presentar un efecto más rápido que los antimuscarínicos.
Administre ipratropio solo si el paciente experimenta efectos adversos debido al salbutamol (p. ej., temblores, palpitaciones, cefalea, náuseas, mareos).
Para evitar una sobredosis, suspenda cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada que el paciente ya esté tomando para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., aclidinio, glicopirronio, tiotropio, umeclidinio) mientras se administra el antagonista muscarínico de acción corta.
Continúe con el agonista beta-2 de acción prolongada (el tratamiento de mantenimiento del paciente) junto con el agonista beta-2 adicional de acción corta necesario para la recuperación de la exacerbación.
Muchos pacientes reciben un inhalador combinado de agonistas beta-2 de acción prolongada y antagonistas muscarínicos de acción prolongada (con o sin corticosteroides) para el tratamiento de mantenimiento. Si este es el caso, suspenda el inhalador combinado durante la exacerbación aguda.
Solicite asesoramiento especializado sobre el método óptimo de administración de broncodilatadores (inhalador dosificador o nebulizador) a adultos con exacerbación de la EPOC que reciben ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.
No hay evidencias suficientes para recomendar una vía de administración sobre la otra.[131]
Corticosteroides sistémicos
Considere el uso de un corticosteroide sistémico (oral o intravenoso).[1][90] Es preferible la administración oral; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir administración intravenosa si estos no pueden tolerar el tratamiento por vía oral (p. ej., si están vomitando).
Las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) y GOLD recomiendan un curso de tratamiento de 5 días.[1][90]
La evidencia más reciente no muestra ningún beneficio del tratamiento prolongado.[132] [
]
[Evidence B]Los corticosteroides se asocian con riesgo de neumonía, sepsis y muerte y solo deben usarse en pacientes con exacerbaciones significativas.[1]
Evite el uso de un corticosteroide con un antibiótico fluoroquinolónico, ya que la administración conjunta podría exacerbar la tendinitis inducida por fluoroquinolonas y la ruptura del tendón.[133]
Evidencia: corticosteroides
La evidencia no muestra ningún beneficio del tratamiento prolongado de los corticosteroides.
Una revisión de la Cochrane comparó la eficacia del tratamiento con corticosteroides sistémicos de corta duración (7 días o menos) y convencional de mayor duración (más de 7 días) en adultos con exacerbaciones agudas de la EPOC.[132]
Se incluyeron ocho estudios con 582 participantes.
El tratamiento con corticosteroides se administró en dosis diarias equivalentes durante 3-7 días para el tratamiento de corta duración y durante 10-15 días para el tratamiento de mayor duración.
Los pacientes tratados durante 7 días o menos no presentaron una mayor tasa de fracaso del tratamiento.
El tiempo de estancia en el hospital y la función pulmonar al final del tratamiento no fueron diferentes.
No se observaron diferencias en los efectos secundarios o la muerte entre los tratamientos.
El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto.
Tenga en cuenta que es probable que en el futuro se publiquen guías de orientación sobre a qué pacientes prescribir corticosteroides, con el objetivo de reducir su indicación.
Por el momento no hay consenso debido a la falta de datos revisados por pares.
Estudios recientes sugieren que los corticosteroides sistémicos pueden ser menos eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre.[58][112][113][114]
El recuento de eosinófilos también puede convertirse en un indicador útil de la probabilidad de un beneficio continuo de los corticosteroides inhalados después de la estabilización.[1][112]
Evidencia: el papel de las metilxantinas
No se recomienda el uso de metilxantinas de forma rutinaria.
La GOLD afirma que las metilxantinas (teofilina o aminofilina) no se recomiendan debido a su perfil de efectos secundarios.[1]
El NICE afirma que la teofilina intravenosa solo debe usarse como complemento del tratamiento de la exacerbación si se observa una respuesta inadecuada a los broncodilatadores nebulizados, señalando que existe un potencial de toxicidad en pacientes que ya toman teofilina oral y que se deben monitorizar los niveles.[90]
Un metanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorizados no encontró ningún beneficio consistente de tomar metilxantina para tratar una exacerbación de la EPOC, pero que se asociaron con un aumento de las náuseas y los vómitos.[134]
Los riesgos de náuseas o vómitos fueron significativamente mayores para los pacientes que recibieron metilxantina (OR 4,6; IC del 95%: 1.7 a 12.6) que para los pacientes que recibieron placebo.[134]
En un ensayo para evaluar si la teofilina ayuda a prevenir las exacerbaciones, 1567 participantes fueron asignados al azar para recibir dosis bajas de teofilina o placebo.[135]
El resultado principal medido fue el número de exacerbaciones moderadas o graves informadas por los participantes tratadas con antibióticos, corticosteroides orales o ambos durante un período de tratamiento de 1 año.
Se determinó que, entre los adultos con EPOC con alto riesgo de exacerbación tratados con corticosteroides inhalados, la adición de teofilina a dosis bajas, en comparación con placebo, no redujo el número de exacerbaciones de la EPOC durante un período de 1 año.
En total, hubo 3430 exacerbaciones:
1727 en el grupo de teofilina (media de exacerbaciones por año 2.24; IC del 95%: 2.10 a 2.38)
1703 en el grupo placebo (media de exacerbaciones por año 2.23; IC del 95%: 2.09 a 2.37).
Los resultados no respaldan el uso de teofilina en dosis bajas como tratamiento adyuvante a los corticosteroides inhalados para la prevención de las exacerbaciones de la EPOC.
Evalúe la gravedad para determinar dónde y cómo tratar al paciente.[1][90]
Utilice la oximetría de pulso y la gasometría arterial (GSA), reconociendo que los valores deberán compararse con los valores iniciales del paciente.
Considere el estado previo del paciente y cualquier cambio en la prueba diagnóstica inicial anterior (según los síntomas, la exploración y las pruebas diagnósticas).
Tenga en cuenta la fragilidad y las comorbilidades.
Para obtener consejos específicos sobre cómo estratificar las exacerbaciones (en leves, moderadas y graves) y el impacto de esto en el manejo, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Oxígeno
Verifique la gasometría arterial y la oximetría de pulso durante la presentación y luego después de 30-60 minutos para garantizar una oxigenación satisfactoria y monitorizar la retención de dióxido de carbono y la acidosis.[1][98]
Administre el oxígeno de forma controlada a través de una máscara Venturi para administrar entre un 24% y un 28% de oxígeno.[98]
Ajuste el oxígeno controlado a una saturación objetivo del 88% al 92% ya que se considera que los pacientes con EPOC corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).[1][98][102]
Documente el caudal de FiO₂ u O₂.
Repita la GSA si la condición clínica del paciente se deteriora o no responde a la terapia inicial.
Evite el uso excesivo de oxígeno en pacientes con EPOC debido al riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).
Es probable que haya al menos seis mecanismos responsables de la hipercapnia inducida por oxígeno:[98]
Discordancia de V/P
Accionamiento ventilatorio
Efecto Haldane (la capacidad de la desoxihemoglobina para transportar más dióxido de carbono que la oxihemoglobina[136])
Atelectasia por absorción
Mayor densidad de oxígeno en comparación con el aire
La reinhalación puede ocurrir si se usan tasas bajas de flujo de oxígeno a través de una mascarilla.
Los factores de riesgo para la insuficiencia respiratoria hipercápnica incluyen:
El riesgo de acidosis respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aumenta si la PaO₂ es superior a 10.0 kPa (75 mmHg) debido al uso excesivo de oxígeno previo.[98]
Use una máscara Venturi en lugar de las cánulas nasales, ya que ofrecen una administración de oxígeno más precisa.[1]
Se necesita más evidencia sobre el uso de oxigenoterapia de alto flujo mediante cánula nasal en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[1]
Practical tip
Tenga en cuenta que la insuficiencia respiratoria hipercápnica puede ocurrir como consecuencia de un alto suministro de oxígeno en una ambulancia al intentar corregir la hipoxemia.[130] Tenga en cuenta que las cánulas nasales y las máscaras Hudson estándar no suministran oxígeno controlado.
Reduzca gradualmente el uso de la oxigenoterapia a medida que el paciente se recupera.[98]
Suspenda la oxigenoterapia una vez que el paciente pueda mantener su saturación de oxígeno objetivo en el aire ambiente.[98]
Tenga en cuenta que algunos pacientes recibirán oxigenoterapia a largo plazo como parte de su tratamiento habitual y esto deberá mantenerse.
ventilación
Ventilación no invasiva (VNI)
Inicie VNI para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (acidosis respiratoria) a pesar del tratamiento médico óptimo, que no presentan contraindicaciones.[1][102] Consulte los protocolos locales para conocer los umbrales recomendados para usar; las guías de práctica clínica internacionales difieren:
La British Thoracic Society y la Intensive Care Society define la acidosis respiratoria como pH < 7.35 y PaCO2 > 6.5 kPa[102]
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define la acidosis respiratoria como pH ≤7.35 y PaCO2 ≥6.0 kPa.[1]
La acidemia implica una exacerbación grave y predice la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.[103] La evidencia es menos clara para los pacientes con pH arterial ≤7.25. En estos pacientes, la VNI se puede utilizar como tratamiento de "techo de atención" para la insuficiencia ventilatoria ácida hipercápnica grave.
También proporcione VNI a pacientes con:[1]
Disnea severa (como lo demuestra el uso de músculos respiratorios accesorios, el movimiento paradójico del abdomen o la retracción de los espacios intercostales) o
Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia.
VNI:[1][137]
[ ]
[Evidence B]
Mejora la supervivencia
Mejora el intercambio de gases
Reduce el trabajo respiratorio
Reduce la necesidad de intubación
Disminuye la duración de la estancia hospitalaria.
Siga el protocolo de su hospital para el inicio de la VNI y el manejo posterior.
Esto debe incluir recomendaciones sobre presiones, titulaciones de oxígeno y frecuencia de GSA.
En general:
Monitorice continuamente las saturaciones de oxígeno[102]
Realice mediciones intermitentes de PaCO₂ y pH[102]
Utilice la monitorización del ECG si el paciente tiene pulso >120 lpm o si hay arritmia o posible miocardiopatía[102]
Evalúe con frecuencia al paciente para controlar cualquier complicación que ocurra.
La British Thoracic Society establece marcos de tiempo específicos como marcadores medibles de buenas prácticas para el uso de la VNI aguda en el Reino Unido.[93][104]
Para los pacientes que cumplen con los criterios de VNI aguda, comience dentro de:
60 minutos del resultado de la gasometría asociada con la decisión clínica de seguir adelante con la VNI
120 minutos de llegada al hospital para pacientes que presentan agudo.
Revise el avance clínico del paciente dentro de las 4 horas posteriores al inicio de la VNI.
Esto debe ser realizado por un profesional de la salud con la capacitación y competencia adecuadas.
Un especialista con capacitación y competencia en VNI aguda debe revisar el progreso clínico del paciente dentro de las 14 horas posteriores al inicio de la VNI aguda.
Si es posible, realice unanálisis de gases en sangre dentro de los 30 a 60 minutos posteriores al inicio de la VNI aguda.
Aunque la British Thoracic Society (BTS) recomienda realizar un análisis de gases en sangre dentro de las 2 horas posteriores al inicio de la VNI aguda, en la práctica, los especialistas recomiendan esperar idealmente solo 30-60 minutos para verificar los cambios en PaCO2 y pH.[104]
Organice la revisión por parte de un profesional de salud especializado con experiencia en el manejo de pacientes con VNI en un plazo de 30 minutos si las mediciones de gases en sangre no mejoran.
Planifique con colegas más veteranos qué hacer si el paciente se deteriora, incluidos los "techos de atención".[90][102] Considere la orden de No Intentar Reanimación Cardiopulmonar (NO RCP) para aquellos pacientes que no son candidatos a ser escalados a una unidad de cuidados intensivos.
Para obtener consejos específicos sobre la planificación de la atención, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Ingrese al paciente en una unidad de cuidados intensivos si tiene:[1]
Disnea grave con una respuesta deficiente a la terapia de emergencia inicial
Cambios en el estado mental
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 <40 mmHg o 5.3 kPa) y/o acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7.25) a pesar de la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Inestabilidad hemodinámica (necesidad de vasopresores).
Ventilación mecánica invasiva
Considere solo la ventilación invasiva despuésde una cuidadosa consideración y discusión con el equipo médico veterano.[1]
Esta no es una decisión puramente clínica y no existen umbrales numéricos absolutos a los que adherirse. Deberá tener en cuenta muchos factores, incluidos los propios deseos del paciente con respecto a la reanimación.
Compare el estado funcional del paciente con su línea de base y considere su aptitud general para la ventilación.
Las indicaciones para la ventilación mecánica invasiva incluyen:[1]
Incapaz de tolerar la VNI
Cuando la VNI haya fallado.
Después de un paro respiratorio o un paro cardíaco
Disminución de la conciencia o agitación psicomotora inadecuadamente controlada
Aspiración masiva o vómitos persistentes
Secreciones respiratorias persistentes que no se pueden eliminar
Inestabilidad hemodinámica grave, no tratada con éxito con líquidos y fármacos
Arritmias graves
Hipoxemia e incapacidad para tolerar la VNI.
Las complicaciones asociadas con la ventilación mecánica incluyen:[1]
neumonía asociada al ventilador
Barotrauma
Volutrauma
Debilidad respiratoria después de una ventilación prolongada (puede ser necesario el destete y la traqueotomía para controlar esto).
Idoneidad del paciente
Al evaluar la idoneidad para la intubación y la ventilación, tenga en cuenta:[90]
Estado funcional
IMC
Necesidad de oxígeno cuando está estable
Comorbilidades
Ingresos previos a unidades de cuidados intensivos
Edad
VEF₁.
No utilice la edad o el FEV₁ de forma aislada al evaluar la idoneidad para la intubación y la ventilación.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
Administre antibióticos a cualquier paciente que necesite ventilación (invasiva o no invasiva) o pacientes que experimenten exacerbaciones con:[1]
Aumento de la purulencia del esputo,más
Aumento del volumen de esputo,y/o
aumento de la disnea.
Además de la gravedad de los síntomas, en particular los cambios de color del esputo y los aumentos de volumen o grosor más allá de la variación diaria normal del paciente, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) le insta a considerar también:[97]
Si el paciente necesita ingresar en el hospital para recibir tratamiento
Exacerbación previa e historial de ingreso hospitalario
Riesgo de desarrollar complicaciones
Resultados previos de cultivo de esputo y susceptibilidad
Riesgo de resistencia a los antimicrobianos con ciclos repetidos de antibióticos.
Seleccione un régimen de antibióticos basado en los patrones de resistencia local, los resultados de cultivos previos para el paciente individual y las guías de práctica clínica locales de antibióticos.[1]
La duración de la terapia tenderá a ser de 5 a 7 días, pero consulte las guías de práctica clínica locales.[1]
La guía de orientación más reciente del American College of Physicians recomienda limitar el tratamiento con antibióticos a 5 días en pacientes con exacerbaciones de la EPOC y bronquitis aguda sin complicaciones.[141]
Cuando se usan adecuadamente, los antibióticos pueden:[1]
Acorte el plazo de recuperación
Reduzca el riesgo de recaída temprana y fracaso del tratamiento
Acorte la duración de la estancia hospitalaria.
Administre antibióticos orales de primera línea si el paciente puede tolerar los medicamentos orales y si la gravedad de la exacerbación no requiere antibióticos intravenosos.[1][97]
Si un paciente comienza a tomar antibióticos intravenosos, revíselos a las 48 horas y considere pasar a la tratamiento por vía oral cuando sea posible.[97]
El NICE recomienda amoxicilina, doxiciclina o claritromicina como opciones orales adecuadas de primera línea. Las opciones de tratamiento oral alternativas incluyen amoxicilina/clavulanato, levofloxacina y trimetoprima/sulfametoxazol. Las opciones intravenosas de primera línea adecuadas incluyen amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, claritromicina, trimetoprima/sulfametoxazol o piperacilina/tazobactam.[97]
Vale la pena señalar que no debe recetar fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacina) para la exacerbación aguda leve a moderada de la EPOC a menos que otros antibióticos se consideren inadecuados. Esto se debe a informes de reacciones adversas incapacitantes, duraderas o potencialmente irreversibles que afectan a los sistemas musculoesquelético y nervioso.[133][142] Evite las fluoroquinolonas en pacientes que hayan presentado previamente efectos adversos graves con un antibiótico fluoroquinolónico. Evite el uso de un corticosteroide con una fluoroquinolona, ya que la administración conjunta podría exacerbar la tendinitis inducida por fluoroquinolonas y la ruptura del tendón.[133]
Busque mejoras en la disnea y la purulencia del esputo para medir el éxito del tratamiento con antibióticos.[1]
Consideraciones adicionales en la comunidad
Facilite al paciente o a su familia consejos específicos sobre cuándo buscar más ayuda médica, en particular:[97]
Si los síntomas empeoran rápida o significativamente
Si los síntomas no comienzan a mejorar dentro de un tiempo acordado (p. ej., 2-3 días si toma antibióticos)
Si el paciente se encuentra sistémicamente muy mal.
Aconseje sobre los posibles efectos adversos de los antibióticos (particularmente la diarrea).[97]
Explique que es posible que sus síntomas respiratorios no se resuelvan por completo cuando se haya completado el curso.[97]
Reevalúe al paciente si sus síntomas empeoran rápida o significativamente. En particular:
Sea cauteloso con los síntomas y signos de:
Neumonía
Insuficiencia cardiorrespiratoria
Sepsis.
Remita al paciente al hospital si sospecha una enfermedad más grave (p. ej., sepsis o insuficiencia cardiorrespiratoria).
Considere bacterias resistentes a antibióticos y envíe una muestra de esputo para microscopía, cultivo y tinción de Gram si los síntomas no han mejorado tras el tratamiento antibiótico y estas pruebas aún no se han realizado.[97]
Solo solicite microscopía de esputo, cultivo y tinción de Gram en enfermedad grave y si se está considerando la hospitalización. Esta no es una prueba diagnóstica de rutina en la atención primaria.[90]
Solicite el consejo de un especialista para los pacientes:[97]
Cuyos síntomas no mejoran después de ciclos repetidos de antibióticos
Con una infección bacteriana resistente a los antibióticos orales
Que no pueden tomar medicamentos orales.
Otras opciones pueden ser administrar antibióticos intravenosos en el domicilio, o en el entorno comunitario, en lugar de en el hospital, cuando sea adecuado.
Algunos pacientes mantendrán antibióticos en el domicilio para usarlos en una exacerbación como parte de su plan de acción existente.
Evidencia: eficacia de los antibióticos
Los antibióticos ofrecen un efecto beneficioso grande y consistente en todos los resultados de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), pero para los pacientes hospitalizados y ambulatorios los efectos son inconsistentes.
Una revisión de la Cochrane de 19 ensayos con 2663 participantes analizó los efectos de los antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC en:[143]
Fracaso del tratamiento (observado de 7 días a 1 mes después del inicio del tratamiento)
Mortalidad
Duración de la estancia hospitalaria.
En el estudio:
Se consideraron tres grupos de pacientes:
Pacientes ambulatorios (exacerbación leve a moderada)
Pacientes hospitalizados (exacerbación grave)
Pacientes en la UCI (exacerbación muy grave)
En pacientes ambulatorios, se observó una evidencia de baja calidad de que los antibióticos reducen significativamente el riesgo de fracaso del tratamiento entre 7 días y 1 mes después del inicio del tratamiento (CR 0.72; IC del 95%: 0.56 a 0.94).
En los pacientes hospitalizados (excluyendo la UCI), la evidencia de calidad moderada no muestra que los antibióticos reduzcan significativamente el riesgo de fracaso del tratamiento en los pacientes hospitalizados con exacerbaciones graves (CR 0.65; IC del 95%: 0.38 a 1,12).
En pacientes de la UCI:
Un ensayo con 93 pacientes mostró un efecto relevante y estadísticamente significativo de los antibióticos sobre el fracaso del tratamiento (CR 0.19; IC del 95%: 0.08 a 0,45)
Los antibióticos redujeron significativamente la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias -9.60 días; IC del 95%: -12.84 a -6.36 días).
La duración de la estancia hospitalaria (en días) fue similar en los grupos de antibióticos y placebo para los pacientes hospitalizados.
Los autores concluyen que hay un efecto beneficioso en todos los resultados de los pacientes ingresados en una UCI, pero que para los pacientes hospitalizados y ambulatorios los efectos de los antibióticos son inconsistentes.[143]
Evidencia: elección del antibiótico
Se ha encontrado que muchos antibióticos son efectivos para el tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC.
Una revisión de 19 ensayos controlados aleatorizados (ECA) encontró que los macrólidos, las fluoroquinolonas y la amoxicilina/clavulanato pueden considerarse equivalentes para el tratamiento de pacientes con una exacerbación bacteriana aguda de la bronquitis crónica con efectividad a corto plazo.[144]
El éxito del tratamiento fue menor para los macrólidos en comparación con las fluoroquinolonas (OR 0.47; IC del 95%: 0.31 a 0.69).
Menos receptores de fluoroquinolonas experimentaron una recurrencia de exacerbación aguda después de la resolución del episodio inicial, en comparación con los receptores de macrólidos, durante el período de 26 semanas después de la terapia.
La amoxicilina/clavulanato se asoció con más efectos adversos (principalmente diarrea) que las fluoroquinolonas (OR 1.36; IC del 95%: 1.01 a 1.85).
En un análisis de cinco ECA con 287 pacientes, se encontró que no hubo diferencias entre los pacientes con exacerbación aguda de bronquitis crónica que recibieron penicilinas semisintéticas (p. ej., amoxicilina, ampicilina) y aquellos que recibieron regímenes a base de trimetoprima (p. ej., trimetoprima, trimetoprima/sulfametoxazol, trimetoprima/sulfadiazina) en:[145]
Éxito del tratamiento (pacientes con intención de tratar: n = 262; OR 1.68; IC del 95%: 0.91 a 3.09; pacientes clínicamente evaluables: n = 246; OR 1.59; IC del 95%: 0.79 a 3.20)
Número de eventos adversos relacionados con el fármaco en general (n = 186 pacientes; OR 0.37; IC del 95%: 0.11 a 1.24).
Elija un régimen de antibióticos basado en los patrones de resistencia local, los resultados de cultivos previos para el paciente individual y las guías de práctica clínica locales de antibióticos.[1]
Monitorice el equilibrio hidroelectrolítico
Esto puede ser particularmente importante en pacientes con comorbilidades, como insuficiencia cardíaca.
Dependiendo del estado clínico del paciente, es posible que necesite:[1]
Trate cualquier comorbilidad
Las comorbilidades, como el cáncer de pulmón, las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y la depresión, son comunes en pacientes con EPOC
Considere cualquier otro fármaco que el paciente esté recibiendo
Administre profilaxis contra el tromboembolismo, si es necesario
Facilite suplementos nutricionales
Los pacientes con EPOC que presentan desnutrición tienen un mayor riesgo de exacerbaciones.[146]
Monitorización de la recuperación
Evalúe regularmente los síntomas y observe el estado funcional del paciente.[90]
Utilice mediciones intermitentes de GSA para monitorizar la recuperación de las personas con insuficiencia respiratoria que son hipercápnicas o acidóticas, hasta que estén estables con un pH normalizado.[90]
Utilice la oximetría de pulso para monitorear la recuperación de personas con insuficiencia respiratoria no hipercápnica y no acidótica.[90]
No utilice la monitorización diaria del flujo espiratorio máximo o del VEF₁ para monitorizar la recuperación de una exacerbación, ya que la magnitud del cambio es pequeña en comparación con la variabilidad de la medición.[90]
Practical tip
Cambie la administración del fármaco de un nebulizador a un inhalador dosificador una vez que el paciente se haya estabilizado. Esto puede permitir un alta hospitalaria más temprana.
Planificación del alta
Usted (junto con el paciente y la familia) debe estar seguro de que el paciente puede manejar sus síntomas en casa antes de ser dado de alta.
Si el paciente fuma, refuerce el consejo al paciente de que debe abandonar el consumo del tabaco (incluidos los cigarrillos electrónicos) y proporcione información sobre cómo acceder a los servicios que ayudan con esto.[147]
Ofrezca un enfoque de "reducción de daños", como reducir la cantidad de cigarrillos fumados o la abstinencia temporal. Este puede ser un paso práctico para los pacientes que luchan por dejar de fumar.[147]
Revise la medicación a largo plazo del paciente.
Restablezca a los pacientes en su terapia broncodilatadora de mantenimiento óptimo antes del alta.[90]
Algunos pacientes pueden beneficiarse de los corticosteroides inhalados una vez que la exacerbación se ha estabilizado.[1] Por el momento no hay consenso debido a la falta de datos revisados por pares, aunque el recuento de eosinófilos puede convertirse en un indicador útil de la probabilidad de beneficio. Para los pacientes con una exacerbación al año, un recuento de sangre periférica ≥300 eosinófilos/microlitro puede identificar a las personas que presentan más probabilidades de responder a los corticosteroides inhalados en combinación con un agonista beta-2 de acción prolongada.[1] Para pacientes con dos o más exacerbaciones por año, o al menos una exacerbación lo suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario, se pueden considerar corticosteroides inhalados en combinación con un agonista beta-2 de acción prolongada con recuentos de eosinófilos en sangre ≥100 células/microlitro. Sin embargo, estos umbrales deben considerarse como estimaciones, en lugar de valores de corte precisos, que pueden predecir diferentes probabilidades de beneficio del tratamiento.[1]
Proporcione suplementos de vitamina D, si es necesario. La suplementación de pacientes con deficiencia grave da como resultado una reducción de las exacerbaciones y la hospitalización.[1]
Considere un programa de hospitalización a domicilio o un esquema de alta asistida, si están disponibles, una vez que el paciente esté estable.[90][148][149] [
]
[Evidence B]La decisión sobre qué pacientes son adecuados para tales esquemas necesitará un enfoque de equipo, al igual que la implementación de dichos esquemas. Tenga en cuenta los factores y preferencias del paciente.[90] Considere la posibilidad de utilizar una puntuación pronóstica validada, como la puntuación DECAF (disnea, eosinopenia, consolidación, acidemia y fibrilación auricular), para determinar qué pacientes son adecuados para este enfoque.[148]
Tenga en cuenta que los pacientes que han sufrido una exacerbación significativa de la EPOC no siempre pueden recuperarse a su estado funcional anterior a la enfermedad. Comente esto según sea necesario con el paciente y su familia, para que sus expectativas sobre la duración y el alcance de la recuperación sean realistas.
Remita a un programa de rehabilitación pulmonar, según sea necesario, para mejorar la tolerancia al ejercicio, la capacidad física y la calidad de vida.[150]
La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica tanto la rehabilitación física como orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., abandono del hábito de fumar, cumplimiento del tratamiento con medicamentos y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física).[151]
Revise todos los datos clínicos y los resultados de las pruebas: identifique y maneje cualquier alteración.
Mida (o revise la espirometría anterior) en todos los pacientes.[93] Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19 en la comunidad, la espirometría debe restringirse a pacientes que requieran pruebas urgentes o esenciales para el diagnóstico de EPOC y/o para evaluar el estado de la función pulmonar para procedimientos intervencionistas o cirugía.[1][99] La realización de la espirometría y las pruebas de función pulmonar puede provocar la transmisión del SARS-CoV-2 como resultado de la formación de gotas y aerosoles durante las pruebas, especialmente con la tos.
Asegurar resultados satisfactorios de oximetría o GSA en pacientes que han presentado un episodio de insuficiencia respiratoria.
Evalúe la necesidad de continuar con la oxigenoterapia.
Verifique la comprensión del paciente sobre la retirada de sus medicamentos agudos y su tratamiento de mantenimiento restablecida.
Facilite información adecuada sobre el uso correcto de medicamentos y oxígeno.
Reevalúe la técnica del inhalador.
Ofrezca un plan de manejo para las comorbilidades.
Adopte las medidas necesarias para el seguimiento y la atención domiciliaria.
Practical tip
Aunque no hay datos suficientes de que los "paquetes de medidas" específicos al alta hospitalaria reduzcan las tasas de readmisión, mejoren la mortalidad o sean coste-eficientes, vale la pena considerar los principios generales como parte del alta y el seguimiento:[1]
Educación
Optimización de la medicación
Supervisión y corrección de la técnica del inhalador
Evaluación y manejo de comorbilidades
Rehabilitación temprana
Telemonitorización
Contacto continuo con el paciente.
Evidencia: rehabilitación pulmonar
Se ha encontrado que la rehabilitación pulmonar es una intervención segura para mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio de los pacientes con EPOC después de una exacerbación. Puede reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios repetidos en este contexto, aunque los datos son limitados.
La guía de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) de 2023 cita una revisión sistemática y un metanálisis (búsqueda actualizada hasta octubre de 2017) que incluye 13 ensayos aleatorizados controlados (EAC) que comparan la rehabilitación pulmonar supervisada temprana (iniciada durante o dentro de las 4 semanas posteriores al ingreso hospitalario) después de una exacerbación de la EPOC con atención habitual o sin programa de rehabilitación pulmonar.[1][152]
La revisión encontró evidencia de calidad moderada de que la rehabilitación pulmonar redujo la mortalidad al final del tratamiento (cuatro estudios), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa en el seguimiento más largo (tres estudios).
Evidencia de calidad moderada (seis estudios) encontró que los reingresos debido a las exacerbaciones se redujeron significativamente con la rehabilitación pulmonar en el seguimiento más prolongado.
Las mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio parecieron mantenerse durante al menos 12 meses.
Dichos resultados han sido corroborados por evidencia del mundo real de un estudio de cohorte retrospectivo de 197 376 adultos de >65 años (beneficiarios de Medicare en los EE. UU.) que fueron hospitalizados con EPOC durante 2014. Encontró que la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta se asoció significativamente con un menor riesgo de mortalidad y menos ingresos hospitalarios repetidos al año.[1][153] La guía de práctica clínica de la GOLD menciona un EAC que informó que la supervivencia puede verse comprometida si la rehabilitación pulmonar se inicia demasiado pronto, pero el mecanismo no se explicó.[1][154]
En una revisión de la Cochrane también se encontraron mejorías en la calidad de vida y la capacidad de ejercicio con la rehabilitación pulmonar después de una exacerbación de la EPOC en comparación con la atención habitual.[150]
La revisión incluyó 20 estudios con 1477 participantes.
La calidad de vida se midió mediante cuestionarios y la capacidad de ejercicio se midió mediante pruebas de marcha, como la prueba de caminata de 6 minutos.
Ocho estudios que utilizaron el St George's Respiratory Questionnaire informaron un efecto estadísticamente significativo sobre la puntuación total con la rehabilitación pulmonar (evidencia de alta calidad).
Trece estudios (819 participantes) utilizaron la prueba de caminata de 6 minutos. La distancia de caminata de 6 minutos mejoró, en promedio, en 62 metros con la rehabilitación pulmonar (evidencia de alta calidad).
La evidencia de calidad moderada de ocho estudios (810 participantes) mostró que la rehabilitación pulmonar redujo el reingreso hospitalario. Sin embargo, cuatro de estos estudios mostraron reducciones grandes y estadísticamente significativas en el riesgo de ingreso hospitalario asociado con la rehabilitación pulmonar, y cuatro no mostraron ningún efecto.
La evidencia de baja calidad de seis estudios (670 participantes) no mostró efectos estadísticamente significativos de la rehabilitación sobre la mortalidad.
Hubo datos disponibles sobre los efectos adversos de cinco estudios (278 participantes). Aunque no se informaron eventos adversos en cuatro de estos estudios, uno informó un evento grave.
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