Abordaje
Se han propuesto muchas definiciones de exacerbación aguda de la EPOC que incluyen varios de los mismos componentes. Los episodios pueden diagnosticarse en personas con antecedentes de EPOC que presentan cualquiera de los siguientes aspectos: empeoramiento de los síntomas respiratorios y del estado fisiológico; o empeoramiento del grado de tos, de su nivel de disnea (especialmente durante el esfuerzo), y/o del volumen y el carácter del esputo, especialmente si estos cambios son de inicio agudo, se mantienen en el tiempo, más allá de la variación diaria normal, o conducen a un cambio en los regímenes de medicamentos de base del paciente.[1][11][81][114][115][116]
Las exacerbaciones son definidas por la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como leves, moderadas o graves después de que el evento se haya producido.[1] Las exacerbaciones graves pueden tener una insuficiencia respiratoria aguda asociada y deben tratarse en el hospital. Las exacerbaciones leves y moderadas pueden tratarse en la atención primaria o como paciente ambulatorio.
Evaluación clínica
La mayoría de los pacientes que presentan una posible exacerbación aguda son lo suficientemente estables como para ser evaluados y tratados en un contexto ambulatorio. La evaluación clínica debe incluir la determinación de los siguientes elementos:
las constantes vitales (incluida la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso o GSA)
estado mental
la gravedad del nivel de disnea y de la obstrucción del flujo aéreo
antecedentes de síntomas asociados con las dolencias principales del paciente
la capacidad de seguir prestando cuidados personales en el hogar.
Debe revisarse la historia clínica del paciente para comprobar si los resultados de una espirometría reciente confirman el diagnóstico de EPOC. Si no hay un resultado de espirometría registrado, y el paciente ingresa en el hospital por una exacerbación, se debe organizar posteriormente una espirometría para confirmar el diagnóstico de EPOC. En la actualidad se reconoce que la respuesta broncodilatadora tiene poco valor para diferenciar el asma de la EPOC y que la obstrucción que se encuentra solo en las mediciones posteriores al broncodilatador es poco frecuente. GOLD afirma que la espirometría prebroncodilatador puede utilizarse como prueba inicial para investigar si los pacientes presentan obstrucción al flujo aéreo.[1] También debe considerarse si existen otros hallazgos (p. ej., antecedentes de síntomas de bronquitis crónica, y/o enfisema o enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias evidentes en las imágenes de TC) que sugieran un diagnóstico de EPOC.
Se debe evaluar también el riesgo de exacerbaciones: se considera que las personas con obstrucción grave o muy grave al flujo aéreo, aquellas con antecedentes de dos o más exacerbaciones el año previo o aquellas con antecedentes de hospitalizaciones por exacerbaciones el año anterior presentan alto riesgo de mostrar exacerbaciones posteriores.[1]
Se debe preguntar a los pacientes con respecto a:
cambios en su nivel inicial de disnea, tos, sibilancias o producción de esputo
carácter del esputo
presencia de fiebre
cualquier otra dolencia focal (p. ej., dolor torácico, signos/síntomas de una infección de las vías respiratorias altas, palpitaciones, aturdimiento o inflamación de piernas)
su comprensión y cumplimiento de su régimen médico actual para la EPOC, incluido el uso de oxigenoterapia y cualquier cambio en su necesidad de utilizar inhaladores de rescate.
En la exploración física, la auscultación puede revelar sibilancias y es importante observar a los pacientes en busca de signos de insuficiencia respiratoria (p. ej., taquipnea, uso de músculos accesorios, depresión torácica, movimientos paradójicos del abdomen, tórax silencioso, confusión, somnolencia y/o cianosis) o signos de cor pulmonale, inestabilidad hemodinámica o deterioro del estado mental.
Las puntuaciones pronósticas, como la puntuación DECAF (Disnea, Eosinopenia, Consolidación, Acidemia y Fibrilación auricular), pueden utilizarse para evaluar la gravedad de la exacerbación. La puntuación DECAF es un factor pronóstico de la mortalidad de los pacientes internados entre los pacientes hospitalizados con EPOC, y potencialmente es un medio para determinar qué pacientes pueden ser tratados de manera segura para sus exacerbaciones agudas en el ámbito doméstico.[117][118]
Análisis clínicos y estudios por imágenes
Las pruebas diagnósticas se reservan generalmente para pacientes con exacerbaciones de moderadas a graves. Las características de una exacerbación más grave incluyen, pero no se limitan a, signos vitales inestables, síntomas graves, baja saturación de oxígeno en la oximetría de pulso, evidencia de insuficiencia ventilatoria o cambios en el estado mental (p. ej., confusión, letargo, coma). Las pruebas de diagnóstico también deben considerarse si el diagnóstico de un episodio es incierto.
Las pruebas diagnósticas para personas con exacerbaciones de moderadas a graves pueden incluir:
Oximetría de pulso: en reposo, con esfuerzo o durante el sueño
Radiografía de tórax: puede mostrar tórax distendido, diafragmas aplanados, aumento del espacio aéreo retroesternal, bullas y un corazón pequeño y vertical; se puede considerar la posibilidad de realizar una exploración por TC para caracterizar los rasgos de la EPOC y descartar otras enfermedades, como embolia pulmonar o traqueobroncomalacia
electrocardiograma (ECG)
GSA
Hemograma completo (HC) con plaquetas
proteína C-reactiva
Electrolitos
Creatinina
Recuento de eosinófilos en sangre
Niveles de urea
Análisis de esputo.
También está la proteína C-reactiva (PCR) como posible biomarcador para guiar el uso de antibióticos durante las exacerbaciones de la EPOC. La decisión de retener los antibióticos sobre la base de niveles bajos de proteína C-reactiva en el punto de atención se ha asociado con una reducción de las prescripciones de antibióticos, sin peores resultados clínicos.[119][120][121]
El recuento de eosinófilos también puede ser un indicador útil de la probabilidad de beneficiarse de los corticosteroides inhalados.[1] La evidencia sugiere que, en promedio, los recuentos de eosinófilos en sangre son más altos en los pacientes con EPOC. En pacientes con exacerbaciones frecuentes y niveles elevados de eosinófilos en sangre, se debe considerar la adición de corticosteroides inhalados al régimen de doble broncodilatador.[1]
Se recomiendan los cultivos de esputo o los aspirados endotraqueales (en pacientes intubados) para la evaluación de la infección bacteriana en pacientes con deterioro grave de la función pulmonar, personas con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, y/o en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de EPOC o que requieren ventilación mecánica, ya que pueden estar presentes bacterias gramnegativas (como las especies de Pseudomonas) o patógenos resistentes.[1][41] También se puede considerar la posibilidad de obtención de un cultivo de esputo en pacientes con bronquiectasia y sospecha de exacerbaciones infecciosas como característica de su EPOC.
Cuando sea posible, se deben realizar pruebas para detectar virus respiratorios en pacientes hospitalizados, a fin de evitar la transmisión de agentes patógenos a través de la asistencia sanitaria (p. ej., influenza, virus sincitial respiratorio y virus de la parainfluenza). Aunque no está claro si el SARS-CoV-2 (el virus que causa la COVID-19) puede precipitar exacerbaciones de la EPOC, es de suponer que eso será el caso, de forma similar a otros virus respiratorios. Cuando se sabe que el SARS-CoV-2 está circulando en el entorno comunitario, los pacientes que presentan una exacerbación de la EPOC deben estar aislados debido a la gran superposición en los síntomas entre COVID-19 y otras infecciones y exacerbaciones agudas de las vías respiratorias. En los entornos hospitalarios, se deben aislar a los pacientes con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se les debe realizar de forma preventiva pruebas para detectar el SARS-CoV-2.[1]
Otros análisis clínicos a tener en cuenta son la troponina cardiaca y el péptido natriurético tipo B (BNP). Una elevación en el nivel de troponina cardíaca puede deberse a una lesión miocárdica no identificada que resulta de una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las elevaciones de los niveles séricos de BNP pueden ayudar a determinar si existe una exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva.
Nuevas investigaciones
La procalcitonina está emergiendo como un prometedor biomarcador para el diagnóstico de infecciones bacterianas, ya que tiende a ser más alta en infecciones bacterianas graves y baja en infecciones virales. La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA), ha aprobado la procalcitonina como una prueba para guiar la terapia antibiótica en pacientes con infección de las vías respiratorias. Una revisión de la Cochrane del uso de la procalcitonina para guiar el inicio y la duración del tratamiento antibiótico en personas con infecciones agudas de las vías respiratorias encontró que esta reduce el riesgo de mortalidad y conduce a un menor consumo de antibióticos y a un menor riesgo de efectos secundarios relacionados con los antibióticos en todos los pacientes, incluidos aquellos con exacerbación aguda de la EPOC.[122] Se requieren investigaciones adicionales, a fin de establecer su uso en la práctica clínica para la EPOC.[1] Es importante destacar que no se recomienda el uso de antibióticos guiados por la procalcitonina para las exacerbaciones de la EPOC en el entorno de la UCI, ya que se ha asociado a un aumento de la mortalidad.[123]
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
Debe considerarse la evaluación de los niveles de vitamina D e inmunoglobulina en pacientes con antecedentes de exacerbaciones de EPOC, ya que unos niveles bajos se asocian a un mayor riesgo de exacerbación de EPOC.[124][125][126] Véase Prevención secundaria.
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