Etiología
La causa más común de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el mundo desarrollado es la exposición al humo del tabaco. Los datos han demostrado que, con el tiempo, el 50% de los fumadores crónicos desarrollan EPOC.[7][32] El desarrollo de EPOC es un proceso complejo que no se comprende totalmente. La inflamación, el desequilibrio entre oxidante y antioxidante, el desequilibrio entre proteasa y antiproteasa, así como varios procesos adicionales, incluidos la infección recurrente, la inmunosenescencia, la autoinmunidad, la cicatrización alterada de los tejidos y otros mecanismos están todos relacionados con la patogenia de la EPOC. Aunque el tabaquismo es una causa bien conocida de EPOC, el riesgo de desarrollar EPOC también puede depender del sexo, de factores genéticos y socioeconómicos, así como de la exposición a polvos, sustancias químicas o contaminantes, de la exposición al humo de tabaco en la primera infancia, de infecciones respiratorias graves y de no alcanzar un crecimiento pulmonar óptimo en la edad adulta temprana.[1][33][34]
El desarrollo de la EPOC se produce probablemente como resultado de la compleja interacción entre factores de riesgo del huésped, genéticos, epigenéticos y ambientales a lo largo de la vida.[35]
Las exacerbaciones agudas de la EPOC ocurren intermitentemente durante la evolución de la enfermedad y a lo largo de la vida del paciente. La gravedad de las exacerbaciones puede variar y se piensa que dichas exacerbaciones resultan principalmente de infecciones (tanto virales como bacterianas) y de la exposición a contaminantes del aire.[36] No es posible identificar con claridad la causa en aproximadamente un tercio de las exacerbaciones de la EPOC. En esos pacientes, se debe buscar cuidadosamente otras posibles causas de descompensación respiratoria (p. ej., insuficiencia cardíaca congestiva o émbolo pulmonar).[6][7]
Durante un episodio, se puede identificar una disminución del volumen espiratorio forzado (VEF1), de la capacidad vital forzada (CVF) y del flujo espiratorio máximo (FEM) que se produce, en parte, por la inflamación de las vías respiratorias.[11][36][37] No obstante, las exacerbaciones se diagnostican mediante la identificación de signos y síntomas típicos y no mediante una espirometría.[38]
Mientras que anteriormente, se creía que las infecciones bacterianas eran la causa predominante de las exacerbaciones de la EPOC, el uso de técnicas moleculares más nuevas ha demostrado la importancia de las infecciones virales como factores desencadenantes.[39] Se estima que los virus respiratorios son responsables del 22% al 64% de las exacerbaciones agudas.[39][40] Las bacterias patógenas más comunes incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[36][41] También se cree que las exacerbaciones se pueden desencadenar a causa de bacterias patógenas atípicas como Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, así como por virus respiratorios como el rinovirus, la gripe, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza y el metapneumovirus humano.[39][40][42][43][44][45] La gravedad del empeoramiento de la función pulmonar inicial afecta el perfil de los agentes patógenos que más posibilidades tienen de estar presentes.[41]
Las exacerbaciones también pueden deberse a contaminantes ambientales como partículas de humo, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y ozono, así como a la exposición a otros irritantes, como productos de limpieza, productos de peluquería y otras sustancias químicas.[46][47][48][49]
La ERGE contribuye a las exacerbaciones de la EPOC en algunas personas.[19][20][21][22][23]
Fisiopatología
El tabaquismo, u otra exposición significativa al humo, irritantes ambientales o contaminantes, se observa en la mayoría de las personas con EPOC. Los componentes del humo alteran la integridad de las uniones estrechas entre las células epiteliales pulmonares, estimulan la inflamación y se ha demostrado que disminuyen la depuración mucociliar de las vías respiratorias, lo que aumenta la posibilidad de que los agentes patógenos microbianos penetren en las vías respiratorias bajas que son normalmente estériles.[50][51][52][53] La presencia de flora microbiana conduce a la presentación de antígenos y a la estimulación de la respuesta inmunitaria innata y, posteriormente, de la respuesta inmunitaria adaptativa.[54] Con el tiempo, la irritación crónica por el humo y la respuesta inflamatoria conducen al desarrollo de enfisema, hipertrofia de las glándulas mucosas de las vías respiratorias, fibrosis de las vías respiratorias de pequeño calibre y una disminución en la retracción elástica del pulmón.[55] La disminución de la retracción elástica (a causa de enfisema) o la obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre debido a la inflamación, el edema y la hipersecreción de moco, conducen a la reducción del volumen espiratorio forzado (VEF1) y la relación entre el volumen espiratorio forzado y la capacidad vital forzada (VEF1/capacidad vital forzada [CVF]).[56] El tórax distendido se produce cuando el volumen de gas en los pulmones aumenta en comparación con los valores normales al final de la espiración espontánea.[1] El tórax distendido que resulta de la limitación al flujo aéreo es una de las principales causas de la disnea.[1][57] También contribuye al deterioro de la tolerancia al ejercicio, a una mayor cantidad de hospitalizaciones, al desarrollo de insuficiencia respiratoria y a una mayor mortalidad.[1] A diferencia de lo que ocurre con el asma, la limitación al flujo aéreo en la EPOC no es completamente reversible con tratamiento médico.[58] Es más, aunque la patogénesis tanto del asma como de la EPOC tienen su origen en la inflamación, el proceso inflamatorio específico difiere entre ambas enfermedades.[12] Sin embargo, un número considerable de pacientes con EPOC tiene un componente de obstrucción al flujo aéreo que es reversible con tratamiento broncodilatador.[59] De hecho, los broncodilatadores inhalados (agonistas beta-2 y anticolinérgicos) son uno de los principales métodos de terapia para todos los pacientes con EPOC, puesto que, además de ayudar a la broncodilatación, también se ha demostrado que reducen el tórax distendido dinámico.[60][61]
Una exacerbación aguda de la EPOC puede definirse como un acontecimiento caracterizado por un aumento de la disnea y/o tos y expectoración que empeora en <14 días y puede ir acompañado de taquipnea y/o taquicardia. Una exacerbación aguda de la EPOC suele estar asociada a un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infecciones, contaminación u otras lesiones a las vías respiratorias.[1] El empeoramiento de los síntomas parece deberse a un aumento de las células y proteínas inflamatorias de las vías respiratorias desencadenado por una infección, contaminantes transportados por el aire u otros factores.[19][20][21][22][23][37][62][63][64] La agudización en la respuesta inflamatoria crónica o la broncoconstricción concurrente conducen al empeoramiento de la limitación al flujo aéreo.[14] El empeoramiento de la limitación al flujo aéreo conduce a un aumento de la resistencia al esfuerzo respiratorio, incrementa el desequilibrio entre ventilación y perfusión y altera el intercambio de gases. También aumenta el nivel de tórax distendido, lo cual empeora aún más la mecánica pulmonar y puede conducir al mal funcionamiento y a la fatiga de los músculos respiratorios.[14] Debido a la dificultad de obtener muestras de las personas con exacerbaciones de la EPOC complicadas con otros factores desencadenantes heterogéneos, la respuesta inflamatoria durante un episodio no se conoce por completo.
Las exacerbaciones agudas tienen un impacto significativo en el nivel de actividad, el estado funcional y la calidad de vida de las personas con EPOC.[1][12][65] Además, la recuperación de las exacerbaciones puede prolongarse y algunos pacientes nunca recuperan el nivel anterior de función pulmonar o estado funcional.[11] Existen pruebas que sugieren que las exacerbaciones no solo tienden a ser más frecuentes y más graves a medida que la EPOC progresa, sino que pueden acelerar el deterioro de la función pulmonar en la EPOC.[22][27][66] De hecho, algunos pacientes pueden presentar mayor riesgo de exacerbaciones de la EPOC (es decir, tener un fenotipo de susceptibilidad elevada) independientemente de la gravedad de la enfermedad.[22] La evaluación que se recomienda actualmente en pacientes con EPOC incluye confirmar el diagnóstico, determinar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, evaluar los síntomas y valorar el riesgo de exacerbaciones. Las personas con obstrucción grave o muy grave al flujo aéreo, aquellas con antecedentes de una o más exacerbaciones el año previo o aquellas con antecedentes de hospitalizaciones por exacerbaciones el año previo se consideran con alto riesgo de presentar exacerbaciones posteriores. Existen varios factores adicionales que también están asociados a las exacerbaciones o las hospitalizaciones por EPOC.[67][68] Las exacerbaciones de la EPOC, especialmente las que requieren hospitalización, están asociadas a una mayor mortalidad y con costes considerables de asistencia sanitaria.[1]
Clasificación
Criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica[2]
En la prueba funcional respiratoria, un ratio de VEF1/CVF <0.70 en la prueba posbroncodilatadora, se considera, por lo general, diagnóstico de EPOC. La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD]) clasifica la limitación del flujo aéreo en etapas: En pacientes con VEF1/CVF <0.70:
GOLD 1 - leve: FEV1≥ 80% pronosticado.
GOLD 2 - moderado: 50% ≤ FEV1 < 80% del valor predicho.
GOLD 3 - grave: 30% ≤ FEV1 < 50% pronosticado.
GOLD 4 - muy grave: FEV1 <30% pronosticado.
Las guías de práctica clínica de la GOLD utilizan un enfoque combinado de evaluación de la EPOC para los pacientes del grupo de acuerdo con los síntomas y los antecedentes previos de exacerbaciones. Los síntomas se evalúan según la escala del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT).
Grupo A: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera internación hospitalaria) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)
Grupo B: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera internación hospitalaria) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10)
Grupo C: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año o una o más que requieran internación hospitalaria) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)
Grupo D: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año o una o más que requieran internación hospitalaria) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10).
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