Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diferenciales
Insuficiencia cardíaca congestiva
SIGNOS / SÍNTOMAS
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sistólica del lado izquierdo o biventricular tendrán a menudo una historia consistente con la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca diastólica subyacente a menudo pasa desapercibida.
En la exploración física se pueden reconocer signos consistentes con insuficiencia cardíaca, como aumento de la presión venosa yugular, ruidos cardíacos adicionales, sonidos de la respiración muy marcados con crepitaciones por encima de la base de los pulmones, sibilancias y edema postural con fóvea.[136] Puede resultar difícil distinguir la insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica de una exacerbación aguda de la EPOC. Cabe destacar que la insuficiencia cardíaca puede conducir a un mayor trabajo respiratorio y a una insuficiencia respiratoria aguda que puede o no superponerse a la insuficiencia respiratoria crónica.
Neumonía
SIGNOS / SÍNTOMAS
Muchos aspectos de las exacerbaciones agudas de la EPOC, incluidos disnea, tos y producción de esputo, pueden encontrarse en pacientes con neumonía y a menudo no es posible diferenciarlos sin estudios por imágenes del tórax.
Se encontró que aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con exacerbación aguda evidente presentaban neumonía, u otras alteraciones, conforme a los estudios por imágenes del tórax.[139][140][141] En general, se ha observado que los pacientes con neumonía presentan fiebre más alta, inicio más súbito de la enfermedad y una enfermedad aguda de mayor gravedad en comparación con pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin neumonía.[139][142] La presencia de neumonía como causa de la descompensación respiratoria en un paciente con EPOC no implica necesariamente la presencia de una exacerbación de la EPOC (es decir, un empeoramiento de la limitación al flujo aéreo relacionado con la inflamación de las vías respiratorias o la broncoconstricción), y por lo tanto, debe considerarse cuidadosamente si el uso de corticosteroides sistémicos está justificado en estos pacientes.
Pruebas diagnósticas
Los estudios por imágenes del tórax en pacientes con neumonía identificarán cambios consistentes con un proceso infiltrante en el parénquima pulmonar.
Derrame pleural
SIGNOS / SÍNTOMAS
Los derrames pleurales pueden exacerbar la disnea en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La exploración física puede revelar una disminución o la ausencia de sonidos de la respiración con matidez a la percusión relacionados con un derrame pleural.
Pruebas diagnósticas
Se recomienda la realización de estudios por imágenes del tórax.
Neumotórax
SIGNOS / SÍNTOMAS
Se ha observado que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan neumotórax pueden o no presentar signos o síntomas adicionales sugerentes de una infección de las vías respiratorias, pero su presentación puede ser muy parecida a la de una exacerbación aguda. En pacientes con neumotórax a tensión puede identificarse una disminución de los sonidos de la respiración en el lado afectado así como una desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al afectado o hipotensión.
Pruebas diagnósticas
Se recomienda realizar estudios por imágenes del tórax para descartar un posible neumotórax en pacientes con episodios más que leves.[143]
Embolia pulmonar
SIGNOS / SÍNTOMAS
Clínicamente, la embolia pulmonar puede presentarse con signos y síntomas parecidos a los de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ambos son difíciles de distinguir.[144] Se debe considerar la embolia pulmonar como causa de los síntomas agudos si no se identifican otros factores desencadenantes de la exacerbación. Las personas con enfermedad tromboembólica o neoplasia maligna subyacente previa pueden presentar un riesgo concreto.[144]
La presión arterial sistólica baja o la incapacidad de aumentar la PaO2 >60 mmHg con oxígeno pueden indicar la presencia de una embolia pulmonar.
Pruebas diagnósticas
Es posible diagnosticar un émbolo pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mediante una prueba de dímero D, un angiograma por tomografía computarizada helicoidal o una angiografía pulmonar. La selección de la prueba debe basarse en los conocimientos y la experiencia locales. Se debe considerar una ecografía Doppler de las extremidades inferiores para buscar trombosis venosa profunda.
Hipertensión pulmonar
SIGNOS / SÍNTOMAS
Las personas con hipertensión pulmonar de diversas etiologías suelen experimentar disnea y pueden tener hipoxemia.[145] Los síntomas de la hipertensión pulmonar pueden solaparse con los de la EPOC, y algunos individuos con EPOC tienen hipertensión pulmonar concurrente. El empeoramiento de la hipertensión pulmonar puede conducir a una descompensación de la insuficiencia cardíaca, en especial a una insuficiencia cardíaca derecha.
Pruebas diagnósticas
La presencia de hipertensión pulmonar puede identificarse mediante ecocardiograma. Es posible que se necesite una evaluación multifacética para determinar las causas. Es posible que se necesite un cateterismo cardíaco derecho para el diagnóstico y para orientar un manejo óptimo en algunos casos.
Isquemia cardíaca
SIGNOS / SÍNTOMAS
Clínicamente, puede resultar difícil de distinguir. El dolor torácico puede ser más evidente, con irradiación al lado inferior izquierdo. Pueden presentarse náuseas, dolor de mandíbula o diaforesis.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar un electrocardiograma, especialmente en pacientes que podrían requerir hospitalización para tratar una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), a fin de identificar la posibilidad de isquemia cardíaca y arritmias.[1]
Arritmia cardíaca
SIGNOS / SÍNTOMAS
Las características diferenciadoras pueden incluir palpitaciones, aturdimiento, pérdida del conocimiento o síncope.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar un electrocardiograma, en especial en pacientes que podrían requerir hospitalización para tratar una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o que presentan palpitaciones o mareos, a fin de identificar la posibilidad de isquemia cardíaca y arritmias.[1]
Obstrucción de las vías respiratorias altas
SIGNOS / SÍNTOMAS
Por lo general, una obstrucción de gran tamaño de las vías respiratorias grande se presenta con disnea y sibilancias (particularmente durante un esfuerzo y con una maniobra de espiración forzada) y se confunde muchas veces con las exacerbaciones refractarias de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); la obstrucción variable intratorácica de las vías respiratorias altas a menudo resulta de una traqueobroncomalacia, un objeto aspirado o un tumor en las vías respiratorias centrales; la obstrucción variable extratorácica de las vías respiratorias altas normalmente resulta de una parálisis de las cuerdas vocales, así como de la inflamación e hinchazón de los tejidos blandos perilaríngeos y espasmos intermitentes de las cuerdas vocales asociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), apnea obstructiva del sueño sin diagnosticar o tratar y goteo posnasal crónico; la obstrucción fija de las vías respiratorias altas puede resultar de una estenosis traqueal (p. ej., debido a una intubación previa para ventilación mecánica), compresión extrínseca de las vías respiratorias centrales (p. ej., linfadenopatía o masa) o un tumor de gran tamaño en las vías respiratorias. La auscultación de la laringe, la tráquea y los bronquios principales durante la respiración tranquila y la exhalación forzada o la maniobra de hiperpnea debe realizarse para evaluar la presencia de obstrucción de las vías respiratorias superiores; la resolución completa de las sibilancias durante la respiración tranquila en reposo que está presente durante el esfuerzo o una maniobra de exhalación forzada argumenta en contra de la presencia de broncoconstricción relacionada con la exacerbación de la EPOC.
Pruebas diagnósticas
Puede realizarse una espirometría con curva de flujo-volumen para identificar la presencia de una obstrucción de las vías respiratorias altas; cuando existe sospecha de traqueobroncomalacia, se puede realizar para el diagnóstico una exploración por TC con imágenes de inspiración y espiración o una inspección broncoscópica directa de las vías respiratorias. Se puede considerar la evaluación del oído, la nariz y la garganta para inspeccionar las cuerdas vocales y los tejidos blandos perilaríngeos.
Oxigenoterapia excesiva
SIGNOS / SÍNTOMAS
Aunque la oxigenoterapia está claramente indicada para muchos pacientes con EPOC y exacerbaciones agudas (y debe ajustarse para alcanzar una saturación de oxígeno del 88%-92%), el exceso de oxígeno conduce a una mayor degradación de la fisiología respiratoria del paciente. La exposición al oxígeno conduce a la disminución de la vasoconstricción hipóxica de las arterias que irrigan espacios poco ventilados, aumentando así el grado de discordancia de V/P o la derivación intrapulmonar.[146][147] Un exceso de oxígeno puede también disminuir la capacidad de los eritrocitos para transportar CO2 (efecto Haldane).[148] Estos cambios pueden entonces resultar en un empeoramiento en la hipercapnia y la acidosis respiratoria del paciente. Pacientes seleccionados con alteración en el impulso respiratorio también pueden desarrollar un empeoramiento de la hipercapnia.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar una gasometría arterial (GSA) en pacientes hipoxémicos o que reciben oxigenoterapia y que presentan una exacerbación aguda evidente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
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