Anamnesis y exploración física

Factores clave de diagnóstico

En pacientes con exacerbación aguda se observa generalmente un aumento sostenido del nivel inicial de disnea, más allá de las variaciones diarias.[11]

A menudo, se identifica un cambio de las características y la frecuencia de la tos.[11] Dicho cambio debe exceder las variaciones diarias de la tos típica del paciente.[1]

Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan limitación al flujo espiratorio, lo cual podría conducir a sibilancia. Los pacientes que experimentan una exacerbación aguda pueden presentar sibilancias de mayor gravedad y una fase espiratoria prolongada en la exploración. Sin embargo, en muchos pacientes no se identifica sibilancia.

Con frecuencia, se observan cambios de volumen o de las características (espesor, color) del esputo, o de ambos. La presencia de esputo purulento parece ser sensible y específica de alta carga bacteriana y puede ayudar a identificar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse más de la terapia con antibióticos.[177][178]

Con frecuencia, se observa taquipnea, que puede ser grave. Es importante observar al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria.

Posible signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Otros factores de diagnóstico

Se deben buscar antecedentes de EPOC en la historia clínica previa, así como de otras enfermedades que puedan afectar la probabilidad de otro problema agudo considerado en el diagnóstico diferencial. Las personas con antecedentes de dos o más exacerbaciones el año previo o aquellos con antecedentes de hospitalizaciones por exacerbaciones el año previo se consideran con alto riesgo de presentar exacerbaciones posteriores.[1]

Es importante determinar si los pacientes con antecedentes de exposición significativa a humo de tabaco y si fuman actualmente.

Es importante determinar si los pacientes presentan antecedentes de acidez, sabor amargo en la boca, tos o atragantamiento después de comer, hernia hiatal o reflujo gastroesofágico o dificultad para la deglución.[65][66] Sin embargo, se debe considerar el reflujo gastroesofágico como posible causa de exacerbaciones recurrentes incluso si el paciente no presenta los síntomas típicos de reflujo gastroesofágico mencionados.

No existen estudios disponibles que indiquen si el tratamiento del reflujo mejora las exacerbaciones de la EPOC.

Estos síntomas, y otros síntomas inespecíficos como el insomnio, la disminución del nivel de actividad y la pérdida de apetito se identifican frecuentemente en personas con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[173][176]

Aunque estos síntomas tienen un gran impacto en la calidad de vida del paciente, generalmente no se utilizan para determinar si hay exacerbación.

Esto puede resultar del empeoramiento de la limitación al flujo aéreo y el tórax distendido.[14] Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de un infarto de miocardio o de neumotórax si existe una opresión acentuada en el pecho o cualquier otra molestia en el pecho.

Puede desarrollase como resultado del aumento de la vasoconstricción hipóxica debido a la hipoxemia inducida por exacerbación. El resultante aumento de la resistencia vascular pulmonar o de la presión de la arteria pulmonar puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha aguda. Puede presentarse aumento de la presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, edema periférico e hipotensión relativa

Es importante determinar si el paciente presenta antecedentes de exposición significativa a humo negro, como el de la madera, al polvo o a otros contaminantes.

Incluye somnolencia, confusión o cambio de la personalidad

Los signos de infección bacteriana (sobre la base de un aumento de la purulencia y/o del volumen del esputo) pueden considerarse como una indicación para tratamiento antimicrobiano.[1] En general, <50% de las personas con exacerbaciones agudas presentan fiebre.[31][35][58]

En presencia de fiebre alta o persistente, se debe considerar la presencia de neumonía bacteriana o infección por el virus de la gripe.

Signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Factores de riesgo

Se piensa que las bacterias patógenas son responsables de la mayoría de las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las evidencias sugieren que la presencia de esputo purulento está asociada frecuentemente con una infección bacteriana de las vías respiratorias bajas.[58] Dado que las vías respiratorias bajas en personas con EPOC no son estériles, la interpretación de los resultados del cultivo de las muestras obtenidas, tanto de las vías respiratorias bajas como de las altas, debe realizarse con precaución. Existen resultados mixtos sobre si los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC presentan mayores recuentos de colonias bacterianas que los niveles iniciales.[59][60]

Las bacterias patógenas que se identifican más frecuentemente incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[31][51] En la patogenia de las exacerbaciones agudas de la EPOC, no se conoce con tanta seguridad el papel de otros agentes patógenos grampositivos como Staphylococcus aureus y gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, pero los pacientes con EPOC y con exacerbaciones más graves o más frecuentes, o aquellos que han sido hospitalizados o han recibido tratamiento recientemente (en las 2 últimas semanas) con dosis diarias de corticosteroides sistémicos (es decir, >10 mg/día de prednisolona) presentan más probabilidades de colonización por parte de estos patógenos.[31][61]

Cabe destacar que se ha demostrado que el hecho de que las personas con EPOC se infecten con una cepa bacteriana nueva representa un riesgo de sufrir una exacerbación aguda.[62] Las alteraciones en la respuesta inmunitaria natural o adaptativa pueden producir una perpetuación cíclica de la inflamación y la infección.[42]

La infección concurrente por agentes patógenos de las vías respiratorias tanto bacterianos como virales está asociada a episodios más graves.[50] El tratamiento con antibióticos de las exacerbaciones moderadas a graves produce mejores resultados.[63][64] La vacunación antigripal podría tener un efecto protector al reducir el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.[31]

El reflujo gastroesofágico y la disfunción en la deglución con aspiración asociada son factores desencadenantes comunes para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[65][66] No existen estudios disponibles que indiquen si el tratamiento del reflujo mejora las exacerbaciones de la EPOC.

Se estima que los virus respiratorios son responsables del 22% al 50% de las exacerbaciones agudas.[33]

Se ha aislado rinovirus de pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más frecuencia que otros virus.[67]

La gripe, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el coronavirus, el adenovirus y el metapneumovirus humano también se han asociado a estos episodios.[31][34][35][68]

Se ha demostrado que las exacerbaciones relacionadas con virus respiratorios son más graves y toman más tiempo en resolverse que aquellas que se atribuyen a otros factores desencadenantes.[67][69] La coinfección por patógenos virales y bacterias patógenas no es infrecuente.

Se ha planteado la hipótesis de que la presencia crónica de virus respiratorios en las vías respiratorias bajas puede desempeñar un papel en la patogenia de la EPOC.[70]

El incremento de los niveles de contaminantes, especialmente el dióxido de nitrógeno (NO2), el dióxido de azufre (SO2), el ozono (O3) y las partículas negras del humo, incluido el humo de leña, se correlaciona con una mayor tasa de exacerbaciones agudas e ingresos hospitalarios de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[71][72][73] Los picos de contaminación del aire también pueden aumentar las hospitalizaciones y la mortalidad.[74]

Se ha descubierto que la exposición a muchos de estos contaminantes induce una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias.[28]

Algunos microorganismos atípicos (especies de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella) están relacionados con exacerbaciones agudas, aunque con resultados contradictorios.[75][76][77] No existe evidencia suficiente para sugerir que la cobertura antimicrobiana contra bacterias patógenas atípicas mejore el resultado.

Los cambios de temperatura y de humedad se correlacionan con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[28][78] Sin embargo, aún no está claro si esta correlación se debe a los cambios en la temperatura ambiente o la humedad o a los cambios en el riesgo de contraer una infección por virus respiratorios u otros agentes patógenos.

Las tasas de exacerbación y de mortalidad por cualquier causa tienden a aumentar durante los meses de invierno.[19]

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