História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
disnea
En pacientes con exacerbación aguda se observa generalmente un aumento sostenido del nivel inicial de disnea, más allá de las variaciones diarias.[11]
tos
sibilancias
Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan limitación al flujo espiratorio, lo cual podría conducir a sibilancia. Los pacientes que experimentan una exacerbación aguda pueden presentar sibilancias de mayor gravedad y una fase espiratoria prolongada en la exploración. Sin embargo, en muchos pacientes no se identifica sibilancia.
Sonidos auscultatorios: sibilancias espiratorias
Sonidos auscultatorios: sibilancias polifónicas
cambios en el volumen/color/densidad del esputo
Con frecuencia, se observan cambios de volumen o de las características (espesor, color) del esputo, o de ambos. La presencia de esputo purulento parece ser sensible y específica de alta carga bacteriana y puede ayudar a identificar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse más de la terapia con antibióticos.[124][125]
taquipnea
Con frecuencia, se observa taquipnea, que puede ser grave. Es importante observar al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria.
uncommon
cianosis
Posible signo de insuficiencia respiratoria inminente.
Other diagnostic factors
common
antecedentes médicos de EPOC
Se deben buscar antecedentes de EPOC en la historia clínica previa, así como de otras enfermedades que puedan afectar la probabilidad de otro problema agudo considerado en el diagnóstico diferencial. Las personas con antecedentes de dos o más exacerbaciones el año previo o aquellos con antecedentes de hospitalizaciones por exacerbaciones el año previo se consideran con alto riesgo de presentar exacerbaciones posteriores.[1]
Dependencia del tabaco
Es importante determinar si los pacientes tienen antecedentes de exposición significativa al tabaco u otro tipo de humo, y si actualmente fuman, utilizan productos de cigarrillos electrónicos/vapeo u otras sustancias inhaladas (por ejemplo, marihuana, cocaína, hookah/shisha).
antecedentes médicos de reflujo gastroesofágico y/o disfunción en la deglución
Es importante determinar si los pacientes presentan antecedentes de acidez, sabor amargo/agrio en la boca, tos o atragantamiento después de comer, hernia hiatal o reflujo gastroesofágico o dificultad para la deglución.[16][17][45][46][47] Sin embargo, se debe considerar el ERGE como posible causa de exacerbaciones recurrentes incluso si el paciente no presenta los síntomas típicos de reflujo gastroesofágico mencionados. Los episodios nocturnos de tos también pueden indicar la presencia de ERGE.
malestar general y fatiga
Estos síntomas, y otros síntomas inespecíficos como el insomnio, la disminución del nivel de actividad y la pérdida de apetito se identifican frecuentemente en personas con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[109][123]
Aunque estos síntomas afectan de forma significante en la calidad de vida del paciente, generalmente no se utilizan para determinar si hay exacerbación.
opresión en el pecho
Esto puede resultar del empeoramiento de la limitación al flujo aéreo y el tórax distendido.[14] Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de un infarto de miocardio o de neumotórax si existe una opresión acentuada en el pecho o cualquier otra molestia en el pecho.
características del cor pulmonale
Puede desarrollase como resultado del aumento de la vasoconstricción hipóxica debido a la hipoxemia inducida por exacerbación. El resultante aumento de la resistencia vascular pulmonar o de la presión de la arteria pulmonar puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha aguda. Puede presentarse aumento de la presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, edema periférico e hipotensión relativa
Incomuns
exposición ambiental u laboral a contaminantes o polvo
Debe determinarse si el paciente presenta una anamnesis de exposición significativa al humo negro, como el humo de la madera, el polvo, los pesticidas y/o otros contaminantes, como productos químicos o pequeñas partículas.
cambio del estado mental
Incluye somnolencia, confusión o cambio de la personalidad
fiebre
uso de músculos accesorios
Signo de insuficiencia respiratoria inminente.
movimientos paradójicos del abdomen
Signo de insuficiencia respiratoria inminente.
Fatores de risco
Fortes
infección viral
Se estima que los virus respiratorios son responsables del 22% al 64% de las exacerbaciones agudas.[33][34] Mientras que anteriormente, se creía que las infecciones bacterianas eran la causa predominante de las exacerbaciones de la EPOC, el uso de técnicas moleculares más nuevas ha demostrado la importancia de las infecciones virales como factores desencadenantes.[1][33]
Un metanálisis de la Sociedad Respiratoria Europea encontró que se detectaron virus en el 36.6% (intervalos de confianza del 95%: 33.6% a 39.6%) de todas las exacerbaciones de la EPOC, siendo los más prevalentes el rinovirus (13.0%), la gripe (8.0%) y el virus respiratorio sincitial [VRS] (5.6%).[67] Se han aislado sistemáticamente rinovirus de pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más frecuencia que otros virus.[68] Otro metanálisis ha mostrado resultados similares, con presencia viral en hasta el 44% de las exacerbaciones de la EPOC, principalmente por rinovirus, gripe A y VRS, pero también por metapneumovirus, coronavirus, adenovirus y virus parainfluenza.[39][69] Durante la pandemia de COVID-19, la infección por el virus del síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue una de las causas más probables de exacerbaciones agudas de la EPOC, y se ha demostrado que el SARS-CoV-2 aumenta el riesgo de muerte y la gravedad de la infección en pacientes con EPOC.[27][40][69][70]
Se ha demostrado que las exacerbaciones relacionadas con virus respiratorios son más graves y toman más tiempo en resolverse que aquellas que se atribuyen a otros factores desencadenantes.[68][71] La coinfección por patógenos virales y bacterias patógenas no es infrecuente.
Se ha planteado la hipótesis de que la presencia crónica de virus respiratorios en las vías respiratorias bajas puede desempeñar un papel en la patogénesis de la EPOC, y que una combinación diferente de especies bacterianas afecta a los pulmones de los pacientes con EPOC, con respecto a individuos sanos.[69][72]
infección bacteriana
Aunque las exacerbaciones son desencadenadas principalmente por infecciones virales respiratorias, las infecciones bacterianas pueden amplificar o iniciar estos eventos.[1][73] Las evidencias sugieren que la presencia de esputo purulento está asociada frecuentemente con una infección bacteriana de las vías respiratorias bajas.[74] La aplicación de técnicas cuantitativas de reacción en cadena de la polimerasa ha demostrado que los pulmones de individuos sanos están colonizados por un amplio espectro de bacterias.[69] Existen resultados mixtos sobre si los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC presentan mayores recuentos de colonias bacterianas que los niveles iniciales.[75][76] Sin embargo, las infecciones bacterianas son un factor de riesgo conocido para las exacerbaciones agudas. En un metanálisis de 118 estudios, se aislaron bacterias en casi el 50% del total de exacerbaciones de la EPOC, y los estudios han confirmado un cambio en la microbiota durante las exacerbaciones agudas.[69][77][78] Las alteraciones en la respuesta inmunitaria natural o adaptativa pueden producir una perpetuación cíclica de la inflamación y la infección.[52]
Las bacterias patógenas que se identifican más frecuentemente incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[35][61][78] En la patogenia de las exacerbaciones agudas de la EPOC, no se conoce con tanta seguridad el papel de otros agentes patógenos grampositivos como Staphylococcus aureus y gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, pero los pacientes con EPOC y con exacerbaciones más graves o más frecuentes, o aquellos que han sido hospitalizados o han recibido tratamiento recientemente (en las 2 últimas semanas) con dosis diarias de corticosteroides sistémicos (es decir, >10 mg/día de prednisolona) presentan más probabilidades de colonización por parte de estos patógenos.[35][79] Un estudio reciente que evaluó a pacientes con EPOC después de la pandemia de COVID-19 señaló que las tasas de identificación de S pneumoniae (15.3% frente al 6.2%, P <0.001) y H influenzae (6.4% frente al 2.4%, p=0.002) disminuyeron, mientras que las tasas de identificación de P aeruginosa (9.4% frente al 13.7%, P = 0.023), Klebsiella pneumoniae (5.3% frente al 9.8%, P = 0.004) y S aureus resistente a la meticilina (1.0% frente al 2.8%, P = 0.023) aumentaron.[80]
La infección concurrente por agentes patógenos de las vías respiratorias tanto bacterianos como virales está asociada a episodios más graves.[60] El tratamiento con antibióticos de las exacerbaciones moderadas a graves produce mejores resultados.[81][82] La vacunación antigripal podría tener un efecto protector al reducir el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.[35]
reflujo gastroesofágico o disfunción en la deglución
El reflujo gastroesofágico y la disfunción en la deglución con aspiración asociada son factores desencadenantes comunes para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[16][17][45][46][47] Un estudio reciente que analizó a 104,439 pacientes con EPOC prevalente que recibieron tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) encontró que el riesgo de exacerbación se redujo significativamente después del tratamiento con IBP en comparación con el período no tratado. Concluyeron que la exacerbación grave de la EPOC puede aumentar debido a la ERGE no controlada, pero posteriormente disminuir después del tratamiento con IBP.[83]
tabaquismo
Evitar el humo y el abandono del hábito de fumar son las mejores medidas no sólo para prevenir el inicio de la EPOC, sino también para evitar su agravamiento.[1][84][85] El abandono del hábito de fumar también puede reducir el riesgo de exacerbaciones. Se recomienda abandonar el hábito de fumar, el asesoramiento y el tratamiento para las personas con EPOC.[86][87] También se recomienda evitar todas las formas de irritantes inhalados (incluidos los cigarrillos electrónicos/vaping, la marihuana inhalada, la cocaína, la hookah/shisha y otros irritantes ambientales).[1]
contaminantes del aire
El incremento de los niveles de contaminantes, especialmente el dióxido de nitrógeno (NO2), el dióxido de azufre (SO2), el ozono (O3) y las partículas negras del humo, incluido el humo de leña, se correlaciona con una mayor tasa de exacerbaciones agudas e ingresos hospitalarios de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[88][89][90] Los picos de contaminación del aire también pueden aumentar las hospitalizaciones y la mortalidad.[91] Las personas expuestas a la inhalación de altas dosis de pesticidas presentan una mayor incidencia de síntomas respiratorios, obstrucción de las vías respiratorias y EPOC.[1]
Se ha descubierto que la exposición a muchos de estos contaminantes induce una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias.[30] La exposición a otros irritantes, como los productos de limpieza, los productos para el salón de belleza y otros productos químicos, también representan un riesgo de exacerbación de la EPOC.[43]
Fracos
infección bacteriana atípica
Algunos microorganismos atípicos (especies de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella) están relacionados con exacerbaciones agudas, aunque con resultados contradictorios.[92][93][94] No existe evidencia suficiente para sugerir que la cobertura antimicrobiana contra bacterias patógenas atípicas mejore el resultado.
cambio climático
Los cambios de temperatura y de humedad se correlacionan con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[30][95] Sin embargo, aún no está claro si esta correlación se debe a los cambios en la temperatura ambiente o la humedad o a los cambios en el riesgo de contraer una infección por virus respiratorios u otros agentes patógenos.
Las tasas de exacerbación y de mortalidad por cualquier causa tienden a aumentar durante los meses de invierno.[18] Existe evidencia de que las temperaturas extremas, la alta presión, más horas de sol y menor humedad se asocian con un mayor riesgo de exacerbación de la EPOC.[1][96][97]
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