Anamnesis y examen

Principales factores de diagnóstico

En pacientes con exacerbación aguda se observa generalmente un aumento sostenido del nivel inicial de disnea, más allá de las variaciones diarias.[11]

A menudo, se identifica un cambio de las características y la frecuencia de la tos.[11] Dicho cambio debe exceder las variaciones diarias de la tos típica del paciente.[1]

Todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan limitación al flujo espiratorio, lo cual podría conducir a sibilancia. Los pacientes que experimentan una exacerbación aguda pueden presentar sibilancias de mayor gravedad y una fase espiratoria prolongada en la exploración. Sin embargo, en muchos pacientes no se identifica sibilancia.

Con frecuencia, se observan cambios de volumen o de las características (espesor, color) del esputo, o de ambos. La presencia de esputo purulento parece ser sensible y específica de alta carga bacteriana y puede ayudar a identificar subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse más de la terapia con antibióticos.[119][120]

Con frecuencia, se observa taquipnea, que puede ser grave. Es importante observar al paciente en busca de signos de insuficiencia respiratoria.

Posible signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Otros factores de diagnóstico

Se deben buscar antecedentes de EPOC en la historia clínica previa, así como de otras enfermedades que puedan afectar la probabilidad de otro problema agudo considerado en el diagnóstico diferencial. Las personas con antecedentes de dos o más exacerbaciones el año previo o aquellos con antecedentes de hospitalizaciones por exacerbaciones el año previo se consideran con alto riesgo de presentar exacerbaciones posteriores.[1]

Es importante determinar si los pacientes tienen antecedentes de exposición significativa al tabaco u otro tipo de humo, y si actualmente fuman, utilizan productos de cigarrillos electrónicos/vapeo u otras sustancias inhaladas (por ejemplo, marihuana, cocaína, hookah/shisha).

Es importante determinar si los pacientes presentan antecedentes de acidez, sabor amargo/agrio en la boca, tos o atragantamiento después de comer, hernia hiatal o reflujo gastroesofágico o dificultad para la deglución.[19][20][21][22][23] Sin embargo, se debe considerar el reflujo gastroesofágico como posible causa de exacerbaciones recurrentes incluso si el paciente no presenta los síntomas típicos de reflujo gastroesofágico mencionados. Los episodios nocturnos de tos también pueden indicar la presencia de ERGE.

No existen estudios disponibles que indiquen si el tratamiento del reflujo mejora las exacerbaciones de la EPOC.

Estos síntomas, y otros síntomas inespecíficos como el insomnio, la disminución del nivel de actividad y la pérdida de apetito se identifican frecuentemente en personas con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[109][118]

Aunque estos síntomas tienen un gran impacto en la calidad de vida del paciente, generalmente no se utilizan para determinar si hay exacerbación.

Esto puede resultar del empeoramiento de la limitación al flujo aéreo y el tórax distendido.[14] Sin embargo, se debe considerar la posibilidad de un infarto de miocardio o de neumotórax si existe una opresión acentuada en el pecho o cualquier otra molestia en el pecho.

Puede desarrollase como resultado del aumento de la vasoconstricción hipóxica debido a la hipoxemia inducida por exacerbación. El resultante aumento de la resistencia vascular pulmonar o de la presión de la arteria pulmonar puede conducir a insuficiencia cardíaca derecha aguda. Puede presentarse aumento de la presión venosa yugular, reflujo hepatoyugular, edema periférico e hipotensión relativa

Debe determinarse si el paciente presente una anamnesis de exposición significativa al humo negro, como el humo de la madera, el polvo y/u otros contaminantes, como productos químicos o pequeñas partículas.

Incluye somnolencia, confusión o cambio de la personalidad

En general, <50% de las personas con exacerbaciones agudas de la EPOC presentan fiebre.[38][41][72]

En presencia de fiebre alta o persistente, se debe considerar la presencia de neumonía bacteriana, virus de la gripe u otra infección.

Signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Signo de insuficiencia respiratoria inminente.

Factores de riesgo

Se estima que los virus respiratorios son responsables del 22% al 64% de las exacerbaciones agudas.[37][36] Mientras que anteriormente, se creía que las infecciones bacterianas eran la causa predominante de las exacerbaciones de la EPOC, el uso de técnicas moleculares más nuevas ha demostrado la importancia de las infecciones virales como factores desencadenantes.[36]

Se ha aislado rinovirus de pacientes con exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con más frecuencia que otros virus.[66]

La gripe, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el coronavirus, el adenovirus y el metapneumovirus humano también se han asociado a estos episodios.[38][40][41][67][42]

Se ha demostrado que las exacerbaciones relacionadas con virus respiratorios son más graves y toman más tiempo en resolverse que aquellas que se atribuyen a otros factores desencadenantes.[66][68] La coinfección por patógenos virales y bacterias patógenas no es infrecuente. Los coronavirus son factores desencadenantes conocidos de las exacerbaciones de la EPOC.[69][36] Aunque no está claro si el SARS-CoV-2 (el virus que causa la COVID-19) puede precipitar exacerbaciones de la EPOC, es de suponer que eso será el caso, de forma similar a otros virus respiratorios.[1]

Se ha planteado la hipótesis de que la presencia crónica de virus respiratorios en las vías respiratorias bajas puede desempeñar un papel en la patogenia de la EPOC.[70]

Se cree que las infecciones bacterianas son un desencadenante común de las exacerbaciones, aunque también se cree que las interacciones entre los factores del huésped, las bacterias, los virus y los cambios en la calidad del aire causan o contribuyen a las exacerbaciones.[1][71] Las evidencias sugieren que la presencia de esputo purulento está asociada frecuentemente con una infección bacteriana de las vías respiratorias bajas.[72] Dado que es posible que las vías respiratorias bajas en personas con EPOC no sean estériles, la interpretación de los resultados del cultivo de las muestras obtenidas, tanto de las vías respiratorias bajas como de las altas, debe realizarse con precaución. Existen resultados mixtos sobre si los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC presentan mayores recuentos de colonias bacterianas que los niveles iniciales.[73][74]

Las bacterias patógenas que se identifican más frecuentemente incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[38][60] En la patogenia de las exacerbaciones agudas de la EPOC, no se conoce con tanta seguridad el papel de otros agentes patógenos grampositivos como Staphylococcus aureus y gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, pero los pacientes con EPOC y con exacerbaciones más graves o más frecuentes, o aquellos que han sido hospitalizados o han recibido tratamiento recientemente (en las 2 últimas semanas) con dosis diarias de corticosteroides sistémicos (es decir, >10 mg/día de prednisolona) presentan más probabilidades de colonización por parte de estos patógenos.[38][75]

Se ha demostrado que el hecho de que las personas con EPOC se infecten con una cepa bacteriana nueva representa un riesgo de sufrir una exacerbación aguda.[76] Las alteraciones en la respuesta inmunitaria natural o adaptativa pueden producir una perpetuación cíclica de la inflamación y la infección.[51]

La infección concurrente por agentes patógenos de las vías respiratorias tanto bacterianos como virales está asociada a episodios más graves.[59] El tratamiento con antibióticos de las exacerbaciones moderadas a graves produce mejores resultados.[77][78] La vacunación antigripal podría tener un efecto protector al reducir el riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.[38]

El reflujo gastroesofágico y la disfunción en la deglución con aspiración asociada son factores desencadenantes comunes para las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[19][20][21][22][23] No existen estudios disponibles que indiquen si el tratamiento del reflujo mejora las exacerbaciones de la EPOC.

Evitar el humo y el abandono del hábito de fumar son las mejores medidas no sólo para prevenir el inicio de la EPOC, sino también para evitar su agravamiento.[79][80] El abandono del hábito de fumar también puede reducir el riesgo de exacerbaciones. Se recomienda abandonar el hábito de fumar, el asesoramiento y el tratamiento para las personas con EPOC.[81][82] También se recomienda evitar todas las formas de irritantes inhalados (incluidos los cigarrillos electrónicos/vaping, la marihuana inhalada, la cocaína, la hookah/shisha y otros irritantes ambientales).[1]

El incremento de los niveles de contaminantes, especialmente el dióxido de nitrógeno (NO2), el dióxido de azufre (SO2), el ozono (O3) y las partículas negras del humo, incluido el humo de leña, se correlaciona con una mayor tasa de exacerbaciones agudas e ingresos hospitalarios de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[83][84][85] Los picos de contaminación del aire también pueden aumentar las hospitalizaciones y la mortalidad.[86]

Se ha descubierto que la exposición a muchos de estos contaminantes induce una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias.[33] La exposición a otros irritantes, como los productos de limpieza, los productos para el salón de belleza y otros productos químicos, también representan un riesgo de exacerbación de la EPOC.[46]

Algunos microorganismos atípicos (especies de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella) están relacionados con exacerbaciones agudas, aunque con resultados contradictorios.[87][88][89] No existe evidencia suficiente para sugerir que la cobertura antimicrobiana contra bacterias patógenas atípicas mejore el resultado.

Los cambios de temperatura y de humedad se correlacionan con un mayor riesgo de exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[33][90] Sin embargo, aún no está claro si esta correlación se debe a los cambios en la temperatura ambiente o la humedad o a los cambios en el riesgo de contraer una infección por virus respiratorios u otros agentes patógenos.

Las tasas de exacerbación y de mortalidad por cualquier causa tienden a aumentar durante los meses de invierno.[24]

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