Prevención primaria
Dado el gran impacto perjudicial de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente, debe hacerse todo lo posible para evitar que se produzcan. La historia previa de exacerbaciones es un factor de riesgo clave para las exacerbaciones futuras.[1][22] Sin embargo, existen múltiples factores que afectan el riesgo de exacerbaciones posteriores y los factores pertinentes varían según los distintos pacientes. Tras las exacerbaciones de la EPOC, deben adoptarse medidas para identificar e intervenir en los factores que se pueden modificar a fin de reducir el riesgo de eventos subsiguientes de exacerbación. Además de identificar y evitar los posibles desencadenantes, puede estar justificado ajustar la farmacoterapia.
Dejar de fumar (incluidos los cigarrillos electrónicos)
Evitar el humo y el abandono del hábito de fumar son las mejores medidas no sólo para prevenir el inicio de la EPOC, sino también para evitar su agravamiento.[83][84] Una EPOC más grave se asocia a exacerbaciones más frecuentes y más graves.[22][95] El abandono del hábito de fumar puede reducir el riesgo de exacerbaciones, y se recomienda el abandono del hábito de fumar, el asesoramiento y el tratamiento para las personas con EPOC.[85][86]
También debe evitarse el uso de cigarrillos electrónicos (productos de nicotina o cannabis).
Evitar los factores desencadenantes
También se debe aconsejar a los pacientes que eviten otros posibles desencadenantes, como el humo de la madera, el polvo y otros contaminantes del aire.
Inmunización
Existe evidencia de que la vacunación antigripal es eficaz en la prevención de las complicaciones de la EPOC, especialmente entre las personas con obstrucción grave al flujo aéreo.[96][97][98][99] Se recomienda la vacuna antigripal anual para los adultos con EPOC.[86][100][101] Los beneficios de la vacunación antineumocócica en la reducción de la morbilidad general de la EPOC (incluidas las exacerbaciones) están menos claros, pero la vacuna reduce el riesgo de neumonía neumocócica.[86][99][102] Una revisión de la Cochrane actualizada concluyó que la vacunación neumocócica en personas con EPOC reducía la probabilidad de una exacerbación aguda y proporcionaba de cierto grado de protección contra la neumonía adquirida en la comunidad.[103] Las vacunas antineumocócicas ahora están aprobadas para todos los adultos ≥65 años y para adultos de 19 a 64 años si tienen una afección médica subyacente, como EPOC y enfisema.[104]
Se debe hablar con el paciente sobre las indicaciones y los beneficios de la vacunación contra el virus de la gripe y contra Streptococcus pneumoniae.[96][97][105]
Algunos datos sugieren que una vacuna oral contra Haemophilus influenzae podría ayudar a reducir las exacerbaciones recurrentes de la bronquitis crónica en pacientes seleccionados.[106][107][108][109][110] Sin embargo, un análisis de revisión de la Cochrane demostró que la vacuna oral contra la gripe H no redujo significativamente el número de enfermos, ni la gravedad de las exacerbaciones.[111]
El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda que en adultos inmunocompetentes de 65 años o más, que no hayan recibido previamente una vacuna antineumocócica conjugada o cuyo historial de vacunación sea desconocido, deben recibir del modo siguiente una dosis de la vacuna conjugada antineumocócica 15 (PCV15) o una dosis de la vacuna antineumocócica conjugada 20-valente (PCV20). Si se utiliza la PCV15, esta debe ir seguida de una dosis de la vacuna antineumocócica polisacárida 23 (PPSV23) administrada al menos 1 año después de la dosis de PCV15. Los adultos de 19 a 64 años con comorbilidades específicas, enfermedades inmunocomprometidas, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) o implante coclear también deben vacunarse según este calendario. Los adultos que, a cualquier edad, hayan recibido únicamente PCV7 (ya no se fabrica) también deben seguir estas recomendaciones.[112]
En junio de 2019, el ACIP votó para dejar de recomendar de forma rutinaria la PCV13, una vacuna antineumocócica conjugada de 13 valencias, para todos los adultos ≥65 años y ahora recomienda que los adultos ≥65 años que hayan recibido previamente PCV13 completen su serie de vacunas antineumocócicas con la recepción de cualquiera de las siguientes opciones: una dosis única de PCV20 en un intervalo de ≥1 año después de la dosis de PCV13, o ≥ una dosis de PPSV23 para completar su serie antineumocócica. Cuando se utiliza PPSV23, el intervalo mínimo recomendado entre PS13 y PPSV23 es ≥8 semanas para adultos con una afección inmunocomprometida, fuga de LCR o implante coclear, o ≥1 año para adultos sin estas afecciones.[112] Se recomienda que los adultos con una afección inmunocomprometida, fuga de LCR o implante coclear que hayan recibido PCV13 y PPSV23 pero con un estado de vacunación incompleto completen su serie de vacunas antineumocócicas con una dosis única de PCV20 al menos 5 años después de la última vacuna antineumocócica o con ≥ una dosis de PPSV23. Los detalles completos de los horarios y cronogramas para estos se describen en las últimas recomendaciones del ACIP.[112]
Los CDC recomiendan: la vacuna Tdap (dTaP/dTPa) en pacientes con EPOC para proteger contra la tos ferina, el tétanos y la difteria en aquellos que no fueron vacunados en la adolescencia; y la vacuna Zóster para proteger contra el herpes zóster a los adultos con EPOC de ≥50 años.[100]
Farmacoterapia
Un objetivo principal del tratamiento de la EPOC estable es reducir los síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones. Se recomienda un enfoque gradual de la farmacoterapia inhalada, basado en los síntomas y las exacerbaciones.[1]
Para más detalles sobre el manejo de la EPOC estable, véase EPOC.
Oxigenoterapia y ventilación no invasiva
La evaluación de la oxigenación durante el descanso, el esfuerzo y el sueño está justificada para personas con exacerbaciones agudas recurrentes de los síntomas. Los episodios de hipoxemia pueden aumentar la demanda ventilatoria y desencadenar disnea, tórax distendido dinámico y, potencialmente, insuficiencia respiratoria.[113] Las pruebas de gasometría arterial son útiles para identificar a las personas que tienen una insuficiencia ventilatoria que contribuye a sus síntomas, y que pueden beneficiarse de la ventilación no invasiva o necesitarla.[1]
Los nuevos datos procedentes de estudios de observación realizados durante la pandemia de COVID-19 sugieren que la adopción de medidas de protección durante los meses de invierno (p. ej., el uso de mascarillas, la reducción del contacto social, el lavado de manos regular) puede tener el potencial de reducir el riesgo de exacerbaciones entre los enfermos de EPOC.[1] Véase Prevención secundaria.
Prevención secundaria
Farmacoterapia
Una vez que el paciente se ha estabilizado tras el tratamiento de una exacerbación, debe revisarse la medicación de mantenimiento del paciente y considerar la posibilidad de ajustar la medicación tras las exacerbaciones. El objetivo debe ser reducir el riesgo y/o la gravedad de futuros episodios, así como el uso de medicamentos según las guías de práctica clínica basada en la evidencia.[1][86]
El recuento de eosinófilos puede convertirse en un indicador útil de la probabilidad de beneficiarse de los corticosteroides inhalados una vez estabilizada la exacerbación.[1] El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto. Por el momento no hay consenso debido a la falta de datos revisados por pares. Para los pacientes con una exacerbación al año, un recuento de sangre periférica ≥300 eosinófilos/microlitro puede identificar a las personas que presentan más probabilidades de responder a los corticosteroides inhalados en combinación con un agonista beta-2 de acción prolongada.[1] Para los pacientes con dos o más exacerbaciones al año, o con al menos una exacerbación lo suficientemente grave como para requerir ingreso hospitalario, pueden considerarse los corticosteroides inhalados en combinación con un agonista beta-2 de acción prolongada cuando los recuentos de eosinófilos en sangre sean ≥100 células/microlitro. Sin embargo, estos umbrales deben considerarse estimaciones, más que valores de corte precisos que puedan pronosticar diferentes probabilidades de beneficio del tratamiento.[1]
Un metanálisis ha demostrado que la administración de suplementos de vitamina D redujo la tasa de exacerbaciones moderadas/graves de la EPOC en pacientes con niveles iniciales de 25-hidroxivitamina D (<25 nmol/L), pero no en aquellos con niveles más altos.[134] Por lo tanto, las guías de práctica clínica internacionales de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease recomiendan que se midan los niveles de vitamina D en los pacientes hospitalizados por exacerbaciones de la EPOC, y que se proporcionen suplementos a aquellos con una deficiencia grave (niveles de vitamina D <10 ng/ml o <25 nmol/L).[1]
Los niveles bajos de inmunoglobulinas se han asociado a un mayor riesgo de exacerbación de la EPOC en pacientes con exacerbaciones recurrentes de la EPOC.[124][125][126] Los niveles bajos de inmunoglobulina también se asocian a una mayor mortalidad al año.[135] Debe considerarse el tratamiento de la hipogammaglobulinemia en estos pacientes para reducir el riesgo de exacerbaciones recurrentes.
Programas de rehabilitación pulmonar y de manejo de enfermedades
Los pacientes que no cumplen sus pautas de medicación pueden sufrir un empeoramiento de los signos y síntomas asociados a la EPOC. Es importante analizar y determinar el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes que presentan exacerbaciones agudas.[271] El incumplimiento del tratamiento con medicamentos recetados puede acarrear mayores costes de asistencia sanitaria.[272] Además, los profesionales de salud no siempre cumplen con las directrices clínicas existentes para el manejo de la EPOC estable o de las exacerbaciones de la EPOC aguda.[273] Esto, a su vez, puede afectar el resultado clínico de la exacerbación de la EPOC. Una tasa de flujo inspiratorio máximo insuficiente puede conducir a una eficacia subóptima de los medicamentos inhalados. Se debe considerar la medición de la tasa de flujo inspiratorio máximo durante las visitas clínicas ambulatorias para ver si las tasas de flujo son adecuadas para arrastrar el broncodilatador de mantenimiento actual de los pacientes, o si puede ser necesaria la sustitución de agentes alternativos.[274]
Además, los pacientes con EPOC son menos activos físicamente que los adultos sanos y los niveles bajos de actividad física conllevan un deterioro más acelerado de la función pulmonar y un incremento de las hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC con el tiempo.[263][275][276] Los programas de rehabilitación pulmonar proporcionan reacondicionamiento por medio de ejercicios y educación centrada en comportamientos saludables y que pueden mejorar los niveles de actividad física de los pacientes y los conocimientos relacionados con el manejo de su enfermedad.[233][277] Por ello, la participación de los pacientes en programas de rehabilitación pulmonar puede desempeñar un papel importante en la prevención de exacerbaciones posteriores, especialmente cuando se lleva a cabo en el mes siguiente a la exacerbación.[86][238][271][276][278] La participación en la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria por exacerbación de la EPOC se asocia con una disminución significativa del riesgo de mortalidad.[231]
El seguimiento ambulatorio dentro de los 30 días a partir del alta hospitalaria tras una exacerbación aguda también ayuda a evitar readmisiones y la recidiva de la enfermedad.[267] Se pueden implementar planes de acción para ayudar a los pacientes a reconocer el empeoramiento de los síntomas, a iniciar un tratamiento más temprano y a reducir el impacto general de las exacerbaciones.[86][279] [
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La inscripción de los pacientes en los programas de manejo de enfermedades y de atención integral también puede resultar eficaz para reducir las visitas o las hospitalizaciones de emergencia por exacerbaciones de la EPOC.[232][247][248] Sin embargo, su uso sigue siendo un tanto controvertido, ya que algunos ensayos no han mostrado ningún aumento en el tiempo hasta el reingreso hospitalario.[280] Fue necesario interrumpir prematuramente un ensayo aleatorizado controlado debido a un notable aumento de la mortalidad en el grupo de manejo de atención integral, en comparación con el grupo de control que recibió atención clínica de rutina en base a la guía de práctica clínica.[99][250] Los programas de manejo propio ofrecidos de forma inmediata tras exacerbaciones agudas están asociados con efectos positivos en el conocimiento de los pacientes, pero en base a la evidencia actual no es posible sacar conclusiones firmes sobre su eficacia para otros resultados.[281] Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia recomiendan educar a pacientes con exacerbaciones previas o recientes sobre el manejo del caso, lo cual incluye el acceso directo a un especialista sanitario al menos una vez por mes a fin de reducir las exacerbaciones graves que requieren ingreso hospitalario.[86] Los beneficios de los programas de manejo de enfermedades probablemente varíen según el contenido y la estructura del programa, el sistema de asistencia sanitaria en el que se implementan y la población de pacientes que se estudia. Se está estudiando el papel que desempeñan los programas de hospitalización domiciliaria en el manejo de las exacerbaciones de la EPOC.[99][252]Se ha empleado el servicio de asistencia sanitaria remota para la monitorización y atención domiciliaria de la enfermedad.[282] Ensayos aleatorizados controlados han sugerido que el uso del servicio de asistencia remota dirigido por personal de enfermería podría disminuir la presentación de exacerbaciones de la EPOC, así como las visitas a los servicios de urgencia y los ingresos hospitalarios.[282] El uso de dichos programas puede reducir costes.[253] Otros análisis han sugerido que la monitorización remota del paciente en el hogar puede prolongar el tiempo entre hospitalizaciones o visitas al servicio de urgencias, pero el número total de las hospitalizaciones puede no verse afectado; otro ensayo aleatorizado controlado no demostró efectos beneficiosos claros.[99][254] Una intervención de rehabilitación pulmonar por vídeo telesalud, administrada de forma temprana tras el ingreso hospitalario por exacerbación de la EPOC, se asoció a unas tasas de reingreso a los 30 días por todas las causas significativamente menores.[283] Actualmente, la heterogeneidad de los estudios existentes impide el desarrollo de una conclusión general firme con respecto al papel que desempeña la atención sanitaria remota en la prevención o el tratamiento de las exacerbaciones, y por lo tanto, no se recomienda para la prevención de exacerbaciones.[1][86][284]
Ventilación no invasiva
Las evidencias sugieren que la ventilación no invasiva continuada tras el alta hospitalaria (administrada además de la oxigenoterapia domiciliaria) puede reducir la mortalidad y el riesgo de reingresos hospitalarios en pacientes con hipercapnia grave persistente en reposo tras una exacerbación de EPOC asociada a insuficiencia respiratoria aguda.[285]
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