Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Prevención

Prevención primaria

Dado el gran impacto perjudicial de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente, debe hacerse todo lo posible para evitar que se produzcan. La historia previa de exacerbaciones es un factor de riesgo clave para las exacerbaciones futuras.[1][55] Las personas con una alta carga de síntomas y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, [GOLD] grupo D) padecen un riesgo concreto de poseer exacerbaciones futuras y mortalidad.[1][79] Sin embargo, existen múltiples factores que afectan el riesgo de exacerbaciones posteriores y los factores pertinentes varían según los distintos pacientes. Tras las exacerbaciones de la EPOC, deben adoptarse medidas para identificar e intervenir en los factores que se pueden modificar a fin de reducir el riesgo de eventos subsiguientes de exacerbación.

Evitar los factores desencadenantes, abandono del hábito de fumar e inmunización

Evitar el humo y el abandono del hábito de fumar son las mejores medidas no sólo para prevenir el inicio de la EPOC, sino también para evitar su agravamiento.[80][81] El abandono del hábito de fumar también puede reducir el riesgo de exacerbaciones[82] y se recomienda el asesoramiento y tratamiento para el abandono del hábito de fumar en las personas con EPOC.[83] Además, se debe recomendar a los pacientes que eviten otros posibles factores desencadenantes, como los contaminantes del aire. Una EPOC más grave se asocia a exacerbaciones más frecuentes y más graves.[55][84] Existe evidencia de que la vacunación antigripal es eficaz en la prevención de las complicaciones de la EPOC,[85][86][87] particularmente en personas con obstrucción grave al flujo aéreo.[88] Se recomienda la vacuna antigripal anual para los adultos con EPOC.[83] Los beneficios de la vacunación neumocócica para reducir la morbilidad general de la EPOC (incluidas las exacerbaciones) son menos claros,[83][89] pero la vacuna reduce el riesgo de contraer neumonía neumocócica.[88] Una revisión de la Cochrane actualizada concluyó que la vacunación neumocócica en personas con EPOC reducía la probabilidad de una exacerbación aguda y proporcionaba de cierto grado de protección contra la neumonía adquirida en la comunidad.[90] Se recomiendan para todos los pacientes mayores de 65 años de edada, las vacunas antineumocócicas, PCV13 (vacuna antineumocócica conjugada 13-valente) y PPSV23 (vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente). La PPSV23 también se recomienda para pacientes más jóvenes con EPOC que presentan comorbilidades, tales como enfermedades crónicas del corazón o pulmonares.[1][83] Se debe hablar con el paciente sobre las indicaciones y los beneficios de la vacunación contra el virus de la gripe y contra Streptococcus pneumoniae.[85][86][91]

Farmacoterapia

Una vez estabilizado el paciente tras recibir tratamiento por una exacerbación, se deben revisar los medicamentos de mantenimiento del paciente y se debe considerar un ajuste de los medicamentos después de las exacerbaciones con el objetivo de reducir el riesgo y/o la gravedad de episodios futuros,[83] y utilizar los medicamentos según las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.[1] El uso de agonistas beta-2 de acción prolongada y medicamentos anticolinérgicos de acción prolongada se ha asociado con una reducción en la frecuencia de las exacerbaciones.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] El agente anticolinérgico bromuro de tiotropio de acción prolongada puede resultar más eficaz que el salmeterol, un agonista beta-2 de acción prolongada, en cuanto a la prevención de las exacerbaciones,[109] particularmente, en personas con obstrucción del flujo aéreo de moderada a grave.[110] Sin embargo, el nuevo sistema Respimat atomizador de tiotropio debe usarse con precaución, dado que su uso se ha asociado a una mayor tasa de mortalidad.[111] El indacaterol, un agonista beta-2 inhalado de acción prolongada de una dosis diaria también es eficaz para mejorar el estado de salud y reducir los síntomas y las exacerbaciones de la EPOC.[112][113][114] En algunos países, se ha aprobado el uso del olodaterol, otro agonista beta-2 de una dosis diaria.[115] El bromuro de aclidinio, un nuevo antagonista muscarínico de acción prolongada, también es un broncodilatador eficaz que mejora la función pulmonar, reduce los síntomas y reduce las exacerbaciones graves que requieren hospitalización.[116][117][118] Ninguna clase de agentes aumenta substancialmente el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos.[106] Un tratamiento broncodilatador combinado de dos clases proporciona mayores beneficios para la función pulmonar que uno de una sola clase (agonista beta-2 de acción prolongada o anticolinérgico de acción prolongada).[119] Sin embargo, no está claro si la combinación del tratamiento broncodilatador de dos clases es más eficaz que un fármaco muscarínico de acción prolongada solo para reducir las exacerbaciones.[120] [ ] Existen combinaciones nuevas de un agonista beta-2 de acción prolongada con un antagonista muscarínico de acción prolongada (es decir, vilanterol/umeclidinio)[121][122] que se encuentran bajo investigación, pero aún se desconoce su eficacia para reducir la frecuencia y/o la gravedad de las exacerbaciones.[123] Se ha demostrado que los corticosteroides inhalados disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones, así como la necesidad de asistencia sanitaria para las enfermedades respiratorias.[124][125][126][127][128] No se deben utilizar corticosteroides inhalados como monoterapia en la EPOC; su uso se debe considerar como un tratamiento complementario para las personas con exacerbaciones no controladas que usan solo broncodilatadores de acción prolongada.[1]
La combinación de corticosteroides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada parece ser más eficaz que cada uno de estos agentes por separado para reducir la frecuencia de episodios en personas con EPOC más grave.[93][129][130] En pacientes con EPOC moderada a grave, el tratamiento con salmeterol más propionato de fluticasona reduce la tasa de exacerbaciones y retrasa el empeoramiento progresivo del VEF1.[131][132][133] Es importante destacar que la supresión del componente corticosteroide inhalado en el tratamiento combinado condujo al deterioro de la función pulmonar y empeoró los síntomas en pacientes que habían tenido dos o más exacerbaciones el año previo.[134] Un posterior estudio de gran tamaño de grupos paralelos en pacientes con EPOC grave y antecedentes de exacerbación previa mostró un riesgo similar de exacerbaciones moderadas o graves en personas que retiraron gradualmente el corticosteroide inhalado del tratamiento combinado triple a lo largo de un período de 12 semanas, en comparación con los grupos de control que no lo hicieron; sin embargo, la retirada del corticosteroide inhalado se asoció con una mayor reducción de los valores mínimos de VEF1 a las 18 semanas de seguimiento.[135] Asimismo, se ha informado un mayor riesgo de contraer neumonía después del uso a largo plazo de corticosteroides inhalados y del tratamiento combinado de corticosteroide inhalados y agonistas beta-2.[93][136][137][138][139][140] Este mayor riesgo de neumonía no está acompañado de un aumento evidente del riesgo de mortalidad.[140] En la actualidad, existen datos limitados, pero alentadores, sobre el uso concurrente de corticosteroides inhalados, agonistas beta-2 de acción prolongada y medicamentos anticolinérgicos de acción prolongada.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]A pesar de la gran utilidad que tienen los agonistas beta-2 de acción prolongada, los anticolinérgicos y los corticosteroides inhalados, aún no se conoce con certeza la elección óptima de medicamentos para reducir las exacerbaciones y, al mismo tiempo, minimizar posibles eventos adversos;[136][148][149] aún se desconoce el impacto de la terapia triple en comparación con la terapia combinada de dos fármacos, con respecto a los resultados clínicos a largo plazo como la mortalidad y las hospitalizaciones.[147][150] Están surgiendo nuevas terapias combinadas como fluticasona/vilanterol e indacaterol/bromuro de glicopirronio y, actualmente, se está estudiando su impacto en las exacerbaciones de la EPOC.
El tratamiento de los pacientes con dosis intermitentes de macrólido,[151][152] moxifloxacino fluoroquinolona,[153][154] o inhibidores de la fosfodiesterasa[155][156] como el roflumilast o las estatinas[157][158][159] también pueden disminuir la frecuencia, la gravedad o la duración de las exacerbaciones de la EPOC. El uso de antibióticos profilácticos a corto plazo puede reducir la tasa y el número de exacerbaciones de la EPOC o la bronquitis crónica,[160] y los tratamientos preventivos con macrólidos pueden ayudar a ahorrar costes de asistencia sanitaria.[152] El tratamiento diario con azitromicina fue el más eficaz para reducir las exacerbaciones que requieren terapia con antibióticos y con esteroides, y la reducción del riesgo fue mayor en las personas de edad avanzada y con menor grado de GOLD; en particular, no se halló una reducción significativa del riesgo de exacerbaciones en fumadores.[161] Aún se desconoce el impacto del uso intermitente (p. ej., tres veces por semana) a largo plazo de macrólidos u otros antibióticos profilácticos en el desarrollo de agentes patógenos resistentes a los antibióticos y relacionados con las exacerbaciones de la EPOC, pero es un tema de preocupación. La terapia con inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) se asocia normalmente a molestias gastrointestinales, dolor abdominal, pérdida de peso y otros efectos secundarios; la tolerancia a estos agentes varía en cada paciente. Es importante señalar que existen estudios que sugieren que el inhibidor de la PDE4 roflumilast redujo las exacerbaciones en pacientes con obstrucción grave al flujo aéreo y con características clínicas de bronquitis crónica (incluida producción de esputo y tos), pero no en aquellos pacientes con predominio de enfisema sin características de bronquitis crónica.[162][163]
Los mucolíticos orales como N-acetil-cisteína podrían ser beneficiosos para reducir las exacerbaciones, particularmente en personas con EPOC moderada a grave y antecedentes de dos o más exacerbaciones en los 2 años previos, pero su papel sigue siendo controvertido.[83][164][165]
La terapia de aumento de alfa-1-antitripsina podría reducir la frecuencia de las exacerbaciones en determinadas personas cuya etiología de EPOC se debe a la deficiencia registrada de alfa-1-antitripsina.[166]
Los betabloqueantes a menudo se suspenden en pacientes con EPOC debido a la preocupación de que estos precipiten exacerbaciones y broncoespasmo. Sin embargo, dado que la enfermedad cardiovascular es una comorbilidad frecuente en pacientes con EPOC, muchos de estos pacientes tienen indicado el tratamiento con betabloqueantes. Los datos actuales indican que los betabloqueantes cardioselectivos no solo son seguros y eficaces en pacientes con EPOC, sino que también pueden reducir el riesgo de exacerbaciones y la mortalidad.[167][168] Por lo tanto, los betabloqueantes no deben suspenderse en pacientes con EPOC que los tienen indicados por afecciones cardiovasculares.
Algunos datos sugieren que una vacuna oral contra Haemophilus influenzae podría ayudar a reducir las exacerbaciones recurrentes de la bronquitis crónica en pacientes seleccionados;[169] sin embargo, un análisis de revisión de la Cochrane demostró que la vacuna oral contra la gripe H no redujo significativamente el número de enfermos, ni la gravedad de las exacerbaciones.[170]
Las vacunas por vía oral contra Haemophilus no se recomiendan de manera formal en las actuales guías de práctica clínica.[31] Tampoco se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para prevenir exacerbaciones.
Si bien determinados estudios retrospectivos sugieren que las estatinas podrían reducir la tasa y la gravedad de las exacerbaciones, un ensayo aleatorizado controlado de simvastatina comparado con placebo no mostró una reducción en las tasas de exacerbación o en el tiempo hasta la primera exacerbación en personas con antecedentes de exacerbaciones de la EPOC que requirieron visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones el año previo a la inscripción en el estudio.[171]

Prevención secundaria

Programas de rehabilitación pulmonar y de manejo de enfermedades

Los pacientes que no cumplen con el régimen de los medicamentos pueden desarrollar un empeoramiento de los signos y síntomas asociados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es importante analizar y determinar el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte de los pacientes que presentan exacerbaciones agudas.[292] El incumplimiento del tratamiento con medicamentos recetados puede acarrear mayores costes de asistencia sanitaria.[293] Además, los profesionales de salud no siempre cumplen con las directrices clínicas existentes para el manejo de la EPOC estable o de las exacerbaciones de la EPOC aguda.[294] Esto, a su vez, puede afectar el resultado clínico de la exacerbación de la EPOC.
Además, los pacientes con EPOC son menos activos físicamente que los adultos sanos y los niveles bajos de actividad física conllevan un deterioro más acelerado de la función pulmonar y un incremento de las hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC con el tiempo.[285][295][296] Los programas de rehabilitación pulmonar proporcionan reacondicionamiento por medio de ejercicios y educación centrada en comportamientos saludables y que pueden mejorar los niveles de actividad física de los pacientes y los conocimientos relacionados con el manejo de su enfermedad.[232][297] De esta manera, la participación de los pacientes en los programas de rehabilitación pulmonar puede desempeñar un papel importante en la prevención de exacerbaciones futuras,[292][296][298] especialmente cuando se realizan dentro de un mes tras la exacerbación.[83][238]
El seguimiento ambulatorio dentro de los 30 días a partir del alta hospitalaria tras una exacerbación aguda también ayuda a evitar readmisiones y la recidiva de la enfermedad.[289] Se pueden implementar planes de acción para ayudar a los pacientes a reconocer el empeoramiento de los síntomas, a iniciar un tratamiento más temprano y a reducir el impacto general de las exacerbaciones.[83][299] [ ] La inscripción de los pacientes en los programas de manejo de enfermedades y de atención integral también puede resultar eficaz para reducir las visitas o las hospitalizaciones de emergencia por exacerbaciones de la EPOC.[231][272][273] Sin embargo, su uso sigue siendo un tanto controvertido, ya que algunos ensayos no han mostrado ningún aumento en el tiempo hasta el reingreso hospitalario,[300] y fue necesario interrumpir prematuramente un ensayo aleatorizado controlado debido a un notable aumento de la mortalidad en el grupo de manejo de atención integral, en comparación con el grupo de control que recibió atención médica rutinaria en base a la guía de práctica clínica.[88][275] Los programas de manejo propio ofrecidos de forma inmediata tras exacerbaciones agudas están asociados con efectos positivos en el conocimiento de los pacientes, pero en base a la evidencia actual no es posible sacar conclusiones firmes sobre su eficacia para otros resultados.[301] Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia recomiendan educar a pacientes con exacerbaciones previas o recientes sobre el manejo del caso, lo cual incluye el acceso directo a un especialista sanitario al menos una vez por mes a fin de reducir las exacerbaciones graves posteriores que puedan requerir hospitalización.[83] Los beneficios de los programas de manejo de enfermedades probablemente varíen según el contenido y la estructura del programa, el sistema de asistencia sanitaria en el que se implementan y la población de pacientes que se estudia. Se está estudiando el papel que desempeñan los programas de hospitalización domiciliaria en el manejo de las exacerbaciones de la EPOC.[88][277]
Se ha empleado el servicio de asistencia sanitaria remota para la monitorización y atención domiciliaria de la enfermedad.[302] Ensayos aleatorizados controlados han sugerido que el uso del servicio de asistencia remota dirigido por personal de enfermería podría disminuir la presentación de exacerbaciones de la EPOC, así como las visitas a los servicios de urgencia y los ingresos hospitalarios.[302] El uso de dichos programas puede reducir costes.[278] Otros análisis han sugerido que el servicio de asistencia sanitaria remota domiciliaria puede prolongar el tiempo libre de ingresos hospitalarios y de visitas a los servicios de urgencias,[88] pero el número total de ingresos hospitalarios puede no verse afectado y otro ensayo controlado aleatorio no mostró efectos beneficiosos evidentes.[279] Actualmente, la heterogeneidad de los estudios existentes impide extraer una conclusión general con respecto al papel que desempeña la atención sanitaria remota en la prevención o el tratamiento de las exacerbaciones,[303] y como tal, no se recomienda actualmente para la prevención de las exacerbaciones.[1][83]

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