Dado el gran impacto perjudicial de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el paciente, debe hacerse todo lo posible para evitar que se produzcan. La historia previa de exacerbaciones es un factor de riesgo clave para las exacerbaciones futuras.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[55]Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0909883#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843247?tool=bestpractice.com
Las personas con una alta carga de síntomas y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, [GOLD] grupo D) padecen un riesgo concreto de poseer exacerbaciones futuras y mortalidad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[79]Chen CZ, Ou CY, Yu CH, et al. Comparison of global initiative for chronic obstructive pulmonary disease 2013 classification and body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exacerbations index in predicting mortality and exacerbations in elderly adults with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc. 2015;63:244-250.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25641518?tool=bestpractice.com
Sin embargo, existen múltiples factores que afectan el riesgo de exacerbaciones posteriores y los factores pertinentes varían según los distintos pacientes. Tras las exacerbaciones de la EPOC, deben adoptarse medidas para identificar e intervenir en los factores que se pueden modificar a fin de reducir el riesgo de eventos subsiguientes de exacerbación.
Una vez estabilizado el paciente tras recibir tratamiento por una exacerbación, se deben revisar los medicamentos de mantenimiento del paciente y se debe considerar un ajuste de los medicamentos después de las exacerbaciones con el objetivo de reducir el riesgo y/o la gravedad de episodios futuros,[83]Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015;147:894-942.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1918414
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321320?tool=bestpractice.com
y utilizar los medicamentos según las guías de práctica clínica basadas en la evidencia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
El uso de agonistas beta-2 de acción prolongada y medicamentos anticolinérgicos de acción prolongada se ha asociado con una reducción en la frecuencia de las exacerbaciones.[92]Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, et al. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1087-1092.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316640?tool=bestpractice.com
[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[94]Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;143:317-326.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16144890?tool=bestpractice.com
[95]Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest. 1999;115:957-965.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10208192?tool=bestpractice.com
[96]Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2002;19:217-224.
http://erj.ersjournals.com/content/19/2/217.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11866001?tool=bestpractice.com
[97]Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, et al. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax. 2003;58:399-404.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746668/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728159?tool=bestpractice.com
[98]Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/15/1543
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836213?tool=bestpractice.com
[99]Tashkin DP. Preventing and managing exacerbations in COPD--critical appraisal of the role of tiotropium. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:41-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2846152/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368910?tool=bestpractice.com
[100]Halpin D, Menjoge S, Viel K. Patient-level pooled analysis of the effect of tiotropium on COPD exacerbations and related hospitalisations. Prim Care Respir J. 2009;18:106-113.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407916?tool=bestpractice.com
[101]Cooper CB, Anzueto A, Decramer M, et al. Tiotropium reduces risk of exacerbations irrespective of previous use of inhaled anticholinergics in placebo-controlled clinical trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:269-275.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152465/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21845038?tool=bestpractice.com
[102]Morice AH, Celli B, Kesten S, et al. COPD in young patients: a pre-specified analysis of the four-year trial of tiotropium (UPLIFT). Respir Med. 2010;104:1659-1667.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20724131?tool=bestpractice.com
[103]Van den BA, Gailly J, Neyt M. Does tiotropium lower exacerbation and hospitalization frequency in COPD patients: results of a meta-analysis. BMC Pulm Med. 2010;10:50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2955630/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20858226?tool=bestpractice.com
[104]Wang J, Nie B, Xiong W, et al. Effect of long-acting beta-agonists on the frequency of COPD exacerbations: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2012;37:204-211.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21740451?tool=bestpractice.com
[105]Yohannes AM, Willgoss TG, Vestbo J. Tiotropium for treatment of stable COPD: a meta-analysis of clinically relevant outcomes. Resp Care. 2011;56:477-487.
http://rc.rcjournal.com/content/56/4/477.short
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21255503?tool=bestpractice.com
[106]Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO, et al. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:53-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3558319/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23378756?tool=bestpractice.com
[107]Mahler DA, Buhl R, Lawrence D, et al. Efficacy and safety of indacaterol and tiotropium in COPD patients according to dyspnoea severity. Pulm Pharmacol Ther. 2013;26:348-355.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23434446?tool=bestpractice.com
[108]Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD010177.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010177.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127118?tool=bestpractice.com
El agente anticolinérgico bromuro de tiotropio de acción prolongada puede resultar más eficaz que el salmeterol, un agonista beta-2 de acción prolongada, en cuanto a la prevención de las exacerbaciones,[109]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
particularmente, en personas con obstrucción del flujo aéreo de moderada a grave.[110]Vogelmeier C, Fabbri LM, Rabe KF, et al. Effect of tiotropium vs. salmeterol on exacerbations: GOLD II and maintenance therapy naïve patients. Respir Med. 2013;107:75-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23102611?tool=bestpractice.com
Sin embargo, el nuevo sistema Respimat atomizador de tiotropio debe usarse con precaución, dado que su uso se ha asociado a una mayor tasa de mortalidad.[111]Beasley R, Singh S, Loke YK, et al. Call for worldwide withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ. 2012;345:e7390.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144209?tool=bestpractice.com
El indacaterol, un agonista beta-2 inhalado de acción prolongada de una dosis diaria también es eficaz para mejorar el estado de salud y reducir los síntomas y las exacerbaciones de la EPOC.[112]Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65:473-479.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20522841?tool=bestpractice.com
[113]Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting beta2-agonist, in subjects with COPD: a randomized, placebo-controlled study. Chest. 2011;140:68-75.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1088000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21349928?tool=bestpractice.com
[114]Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162.
http://ajrccm.atsjournals.org/content/182/2/155.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20463178?tool=bestpractice.com
En algunos países, se ha aprobado el uso del olodaterol, otro agonista beta-2 de una dosis diaria.[115]van Noord JA, Smeets JJ, Drenth BM, et al. 24-hour bronchodilation following a single dose of the novel β(2)-agonist olodaterol in COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24:666-672.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839850?tool=bestpractice.com
El bromuro de aclidinio, un nuevo antagonista muscarínico de acción prolongada, también es un broncodilatador eficaz que mejora la función pulmonar, reduce los síntomas y reduce las exacerbaciones graves que requieren hospitalización.[116]Jones PW, Rennard SI, Agusti A, et al. Efficacy and safety of once-daily aclidinium in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2011;12:55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3098801/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21518460?tool=bestpractice.com
[117]Frampton JE. Aclidinium: in chronic obstructive pulmonary disease. Drugs. 2012;72:1999-2011.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23046206?tool=bestpractice.com
[118]Ni H, Soe Z, Moe S. Aclidinium bromide for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD010509.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010509.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234126?tool=bestpractice.com
Ninguna clase de agentes aumenta substancialmente el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos.[106]Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO, et al. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:53-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3558319/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23378756?tool=bestpractice.com
Un tratamiento broncodilatador combinado de dos clases proporciona mayores beneficios para la función pulmonar que uno de una sola clase (agonista beta-2 de acción prolongada o anticolinérgico de acción prolongada).[119]Wang J, Jin D, Zuo P, et al. Comparison of tiotropium plus formoterol to tiotropium alone in stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respirology. 2011;16:350-358.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21138499?tool=bestpractice.com
Sin embargo, no está claro si la combinación del tratamiento broncodilatador de dos clases es más eficaz que un fármaco muscarínico de acción prolongada solo para reducir las exacerbaciones.[120]Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:199-209.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429126?tool=bestpractice.com
[
]
In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of combining long-acting beta2-agonists and tiotropium compared with either drug alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1160/fullMostrarme la respuesta Existen combinaciones nuevas de un agonista beta-2 de acción prolongada con un antagonista muscarínico de acción prolongada (es decir, vilanterol/umeclidinio)[121]National Horizon Scanning Centre. Umeclidinium and vilanterol for chronic obstructive pulmonary disease. February 2012. http://www.hsc.nihr.ac.uk (last accessed 28 December 2015).
http://www.hsric.nihr.ac.uk/topics/umeclidinium-and-vilanterol-for-chronic-obstructive-pulmonary-disease/
[122]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013;42:1484-1494.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3844137/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com
que se encuentran bajo investigación, pero aún se desconoce su eficacia para reducir la frecuencia y/o la gravedad de las exacerbaciones.[123]Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S, et al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med. 2013;107:1538-1546.
http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111%2813%2900213-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23830094?tool=bestpractice.com
Se ha demostrado que los corticosteroides inhalados disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones, así como la necesidad de asistencia sanitaria para las enfermedades respiratorias.[124]Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320:1297-1303.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10807619
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807619?tool=bestpractice.com
[125]Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000;343:1902-1909.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200012283432601#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136260?tool=bestpractice.com
[126]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
http://www.annals.org/content/146/8/545.full.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com
[127]Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med. 2002;113:59-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12106623?tool=bestpractice.com
[128]Spencer S, Karner C, Cates CJ, et al. Inhaled corticosteroids versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD007033.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007033.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161409?tool=bestpractice.com
No se deben utilizar corticosteroides inhalados como monoterapia en la EPOC; su uso se debe considerar como un tratamiento complementario para las personas con exacerbaciones no controladas que usan solo broncodilatadores de acción prolongada.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
La combinación de corticosteroides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada parece ser más eficaz que cada uno de estos agentes por separado para reducir la frecuencia de episodios en personas con EPOC más grave.[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[129]Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21:74-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12570112?tool=bestpractice.com
[130]Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;22:912-919.
http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/22/6/912
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680078?tool=bestpractice.com
En pacientes con EPOC moderada a grave, el tratamiento con salmeterol más propionato de fluticasona reduce la tasa de exacerbaciones y retrasa el empeoramiento progresivo del VEF1.[131]Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD exacerbations. Respir Med. 2008;102:1099-1108.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614347?tool=bestpractice.com
[132]Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:332-338.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511702?tool=bestpractice.com
[133]Anzueto A, Ferguson GT, Feldman G, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50) on COPD exacerbations and impact on patient outcomes. COPD. 2009;6:320-329.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19863361?tool=bestpractice.com
Es importante destacar que la supresión del componente corticosteroide inhalado en el tratamiento combinado condujo al deterioro de la función pulmonar y empeoró los síntomas en pacientes que habían tenido dos o más exacerbaciones el año previo.[134]Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, et al. Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60:480-487.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1747438/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15923248?tool=bestpractice.com
Un posterior estudio de gran tamaño de grupos paralelos en pacientes con EPOC grave y antecedentes de exacerbación previa mostró un riesgo similar de exacerbaciones moderadas o graves en personas que retiraron gradualmente el corticosteroide inhalado del tratamiento combinado triple a lo largo de un período de 12 semanas, en comparación con los grupos de control que no lo hicieron; sin embargo, la retirada del corticosteroide inhalado se asoció con una mayor reducción de los valores mínimos de VEF1 a las 18 semanas de seguimiento.[135]Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-1294.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1407154#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25196117?tool=bestpractice.com
Asimismo, se ha informado un mayor riesgo de contraer neumonía después del uso a largo plazo de corticosteroides inhalados y del tratamiento combinado de corticosteroide inhalados y agonistas beta-2.[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[136]Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD007891.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007891.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728670?tool=bestpractice.com
[137]Crim C, Calverley PM, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34:641-647.
http://erj.ersjournals.com/content/34/3/641.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443528?tool=bestpractice.com
[138]Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:189-195.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921686/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20714372?tool=bestpractice.com
[139]Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest. 2011;139:505-512.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1087764
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20576732?tool=bestpractice.com
[140]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010115.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
Este mayor riesgo de neumonía no está acompañado de un aumento evidente del riesgo de mortalidad.[140]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010115.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
En la actualidad, existen datos limitados, pero alentadores, sobre el uso concurrente de corticosteroides inhalados, agonistas beta-2 de acción prolongada y medicamentos anticolinérgicos de acción prolongada.[98]Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/15/1543
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836213?tool=bestpractice.com
[126]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
http://www.annals.org/content/146/8/545.full.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com
[141]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008;102:479-487.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com
[142]Tashkin DP, Rennard SI, Martin P, et al. Efficacy and safety of budesonide and formoterol in one pressurized metered-dose inhaler in patients with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease: results of a 6-month randomized clinical trial. Drugs. 2008;68:1975-2000.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778120?tool=bestpractice.com
[143]Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916806?tool=bestpractice.com
[144]Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644045?tool=bestpractice.com
[145]Gaebel K, McIvor RA, Xie F, et al. Triple therapy for the management of COPD: a review. COPD. 2011;8:206-243.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21513437?tool=bestpractice.com
[146]Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD009039.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009039.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901729?tool=bestpractice.com
[147]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, Karner C. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
A pesar de la gran utilidad que tienen los agonistas beta-2 de acción prolongada, los anticolinérgicos y los corticosteroides inhalados, aún no se conoce con certeza la elección óptima de medicamentos para reducir las exacerbaciones y, al mismo tiempo, minimizar posibles eventos adversos;[136]Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD007891.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007891.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728670?tool=bestpractice.com
[148]Baker WL, Baker EL, Coleman CI. Pharmacologic treatments for chronic obstructive pulmonary disease: a mixed-treatment comparison meta-analysis. Pharmacotherapy. 2009;29:891-905.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637942?tool=bestpractice.com
[149]Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA, Plaza V. Safety and efficacy of combined long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids vs long-acting beta-agonists monotherapy for stable COPD: a systematic review. Chest. 2009;136:1029-1038.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19633090?tool=bestpractice.com
aún se desconoce el impacto de la terapia triple en comparación con la terapia combinada de dos fármacos, con respecto a los resultados clínicos a largo plazo como la mortalidad y las hospitalizaciones.[147]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, Karner C. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
[150]Hanania NA, Crater GD, Morris AN, et al. Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium in moderate to severe COPD. Respir Med. 2012;106:91-101.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22040533?tool=bestpractice.com
Están surgiendo nuevas terapias combinadas como fluticasona/vilanterol e indacaterol/bromuro de glicopirronio y, actualmente, se está estudiando su impacto en las exacerbaciones de la EPOC.
El tratamiento de los pacientes con dosis intermitentes de macrólido,[151]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 365: 689-698.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com
[152]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013;107:637-648.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
moxifloxacino fluoroquinolona,[153]Sethi S, Jones PW, Theron MS, et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Respir Res. 2010;11:10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2834642/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109213?tool=bestpractice.com
[154]Miravitlles M, Marín A, Monsó E, et al. Efficacy of moxifloxacin in the treatment of bronchial colonisation in COPD. Eur Respir J. 2009;34:1066-1071.
http://erj.ersjournals.com/content/34/5/1066.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19386683?tool=bestpractice.com
o inhibidores de la fosfodiesterasa[155]Rennard SI, Schachter N, Strek M, et al. Cilomilast for COPD:results of a 6-month, placebo-controlled study of a potent, selective inhibitor of phosphodiesterase 4. Chest. 2006;129:56-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16424413?tool=bestpractice.com
[156]Rabe KF, Bateman ED, O'Donnell D, et al. Roflumilast - an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:563-571.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16099292?tool=bestpractice.com
como el roflumilast o las estatinas[157]Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19493329?tool=bestpractice.com
[158]Blamoun AI, Batty GN, DeBari VA, et al. Statins may reduce episodes of exacerbation and the requirement for intubation in patients with COPD: evidence from a retrospective cohort study. Int J Clin Pract. 2008;62:1373-1378.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18422598?tool=bestpractice.com
[159]Janda S, Park K, FitzGerald JM, et al. Statins in COPD: a systematic review. Chest. 2009;136:734-743.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19376844?tool=bestpractice.com
también pueden disminuir la frecuencia, la gravedad o la duración de las exacerbaciones de la EPOC. El uso de antibióticos profilácticos a corto plazo puede reducir la tasa y el número de exacerbaciones de la EPOC o la bronquitis crónica,[160]Lee JS, Park DA, Hong Y, et al. Systematic review and meta-analysis of prophylactic antibiotics in COPD and/or chronic bronchitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17:153-162.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23317949?tool=bestpractice.com
y los tratamientos preventivos con macrólidos pueden ayudar a ahorrar costes de asistencia sanitaria.[152]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013;107:637-648.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
El tratamiento diario con azitromicina fue el más eficaz para reducir las exacerbaciones que requieren terapia con antibióticos y con esteroides, y la reducción del riesgo fue mayor en las personas de edad avanzada y con menor grado de GOLD; en particular, no se halló una reducción significativa del riesgo de exacerbaciones en fumadores.[161]Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:1503-1508.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4226018/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779680?tool=bestpractice.com
Aún se desconoce el impacto del uso intermitente (p. ej., tres veces por semana) a largo plazo de macrólidos u otros antibióticos profilácticos en el desarrollo de agentes patógenos resistentes a los antibióticos y relacionados con las exacerbaciones de la EPOC, pero es un tema de preocupación. La terapia con inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) se asocia normalmente a molestias gastrointestinales, dolor abdominal, pérdida de peso y otros efectos secundarios; la tolerancia a estos agentes varía en cada paciente. Es importante señalar que existen estudios que sugieren que el inhibidor de la PDE4 roflumilast redujo las exacerbaciones en pacientes con obstrucción grave al flujo aéreo y con características clínicas de bronquitis crónica (incluida producción de esputo y tos), pero no en aquellos pacientes con predominio de enfisema sin características de bronquitis crónica.[162]Rennard S, Calverley PM, Goehring PMA, et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast—the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12:18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3040135/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21272339?tool=bestpractice.com
[163]Taegtmeyer AB, Leuppi JD, Kullak-Ublick GA. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor licensed for add-on therapy in severe COPD. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13628.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833385?tool=bestpractice.com
Los mucolíticos orales como N-acetil-cisteína podrían ser beneficiosos para reducir las exacerbaciones, particularmente en personas con EPOC moderada a grave y antecedentes de dos o más exacerbaciones en los 2 años previos, pero su papel sigue siendo controvertido.[83]Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015;147:894-942.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1918414
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321320?tool=bestpractice.com
[164]Davies L, Calverley PM. The evidence for the use of oral mucolytic agents in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Br Med Bull. 2010;93:217-227.
http://bmb.oxfordjournals.org/content/93/1/217.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20031934?tool=bestpractice.com
[165]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD001287.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com
La terapia de aumento de alfa-1-antitripsina podría reducir la frecuencia de las exacerbaciones en determinadas personas cuya etiología de EPOC se debe a la deficiencia registrada de alfa-1-antitripsina.[166]Kueppers F. The role of augmentation therapy in alpha-1 antitrypsin deficiency. Curr Med Res Opin. 2011;27:579-588.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21226542?tool=bestpractice.com
Los betabloqueantes a menudo se suspenden en pacientes con EPOC debido a la preocupación de que estos precipiten exacerbaciones y broncoespasmo. Sin embargo, dado que la enfermedad cardiovascular es una comorbilidad frecuente en pacientes con EPOC, muchos de estos pacientes tienen indicado el tratamiento con betabloqueantes. Los datos actuales indican que los betabloqueantes cardioselectivos no solo son seguros y eficaces en pacientes con EPOC, sino que también pueden reducir el riesgo de exacerbaciones y la mortalidad.[167]Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003566.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003566.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235327?tool=bestpractice.com
[168]Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2010;170:880-887.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415954
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20498416?tool=bestpractice.com
Por lo tanto, los betabloqueantes no deben suspenderse en pacientes con EPOC que los tienen indicados por afecciones cardiovasculares.
Algunos datos sugieren que una vacuna oral contra Haemophilus influenzae podría ayudar a reducir las exacerbaciones recurrentes de la bronquitis crónica en pacientes seleccionados;[169]Foxwell AR, Cripps AW, Dear KB. Haemophilus influenzae oral whole cell vaccination for preventing acute exacerbations of chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD001958.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20927727?tool=bestpractice.com
sin embargo, un análisis de revisión de la Cochrane demostró que la vacuna oral contra la gripe H no redujo significativamente el número de enfermos, ni la gravedad de las exacerbaciones.[170]Teo E, Lockhart K, Purchuri SN, et al. Haemophilus influenzae oral vaccination for preventing acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6:CD010010.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010010.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28626902?tool=bestpractice.com
Las vacunas por vía oral contra Haemophilus no se recomiendan de manera formal en las actuales guías de práctica clínica.[31]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clini Microbiol Infect. 2011;17(suppl 6):E1-E59.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com
Tampoco se recomienda el uso de antibióticos profilácticos para prevenir exacerbaciones.
Si bien determinados estudios retrospectivos sugieren que las estatinas podrían reducir la tasa y la gravedad de las exacerbaciones, un ensayo aleatorizado controlado de simvastatina comparado con placebo no mostró una reducción en las tasas de exacerbación o en el tiempo hasta la primera exacerbación en personas con antecedentes de exacerbaciones de la EPOC que requirieron visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones el año previo a la inscripción en el estudio.[171]Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, et al. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370:2201-2210.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4375247/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24836125?tool=bestpractice.com