Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Los objetivos generales del tratamiento de la exacerbación de la EPOC son aliviar los síntomas de disnea del paciente, estabilizar y mejorar el estado respiratorio y, en la medida de lo posible, eliminar el factor desencadenante. Muchos pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC están lo suficientemente estables como para recibir tratamiento en el contexto ambulatorio. Las terapias farmacológicas principales incluyen broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos y antibióticos. También puede necesitar oxígeno. Los pacientes con exacerbaciones más graves pueden necesitar el ingreso en un hospital y pueden requerir soporte ventilatorio.[1]

La Organización Mundial de la Salud ha especificado un conjunto mínimo de intervenciones para el manejo de las exacerbaciones de la EPOC.[149]

Contexto de tratamiento

Los pacientes con EPOC y sus exacerbaciones son altamente heterogéneos. Algunos pacientes con exacerbaciones leves pueden ser capaces de manejar sus síntomas en casa utilizando su plan de automanejo. Aunque muchos aspectos de la atención son susceptibles de protocolos, los que pueden requerir hospitalización, los que pueden beneficiarse de la rehabilitación pulmonar o los que tienen una exacerbación aguda menos o más grave, variarán en cuanto a comorbilidades y otras características de cada paciente.

La hospitalización se debe considerar para las personas con:[1]

Empeoramiento repentino de la disnea de reposo
Frecuencia respiratoria alta
Insuficiencia respiratoria aguda
Disminución de la saturación de oxígeno (SaO₂): SaO₂ <90% en aire o deterioro de la SaO₂ en pacientes con hipoxemia conocida (es decir, los que reciben oxigenoterapia a largo plazo).[150]
Confusión o somnolencia
Cambio en o aparición de nuevos signos, como cianosis o empeoramiento del edema periférico
Falta de respuesta al tratamiento inicial
Comorbilidades graves que afecten a la recuperación o repercutan en el tratamiento, como insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular u otras enfermedades cardiorrespiratorias
Apoyo insuficiente en el hogar o en el entorno de tratamiento comunitario.

El paciente debe ser reevaluado si su estado empeora de forma rápida o significativa. En particular, los médicos deben estar atentos a los síntomas y signos de neumonía, insuficiencia cardiorrespiratoria y sepsis.[151]

Los pacientes que cumplen alguno de los siguientes criterios requieren un ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos (UCI), o en una unidad de cuidados respiratorios que esté equipada para identificar y tratar la insuficiencia respiratoria aguda:[1]

Disnea grave que no responde adecuadamente al tratamiento inicial
Cambios en el estado mental (por ejemplo, confusión, letargo, coma)
Hipoxemia que persiste o empeora (presión parcial de oxígeno [PaO2] <5.3kPa o <40mmHg) y/o acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7.25), a pesar de la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva
Se necesita ventilación mecánica invasiva
Inestabilidad hemodinámica (se necesitan vasopresores).

También debe considerarse el ingreso en la UCI para aquellos que requieran recientemente ventilación no invasiva y/o en caso de acidosis respiratoria aguda; esto puede depender de los recursos y la política del hospital local.

Broncodilatadores de acción corta

Los broncodilatadores de acción corta incluyen los agonistas beta-2 (SABA) y los antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA). Tanto los SABA como los SAMA reducen los síntomas de disnea y también mejoran el flujo de aire, posiblemente al disminuir la hiperinflación pulmonar.[152] Las guías de práctica clínica recomiendan que estos medicamentos se consideren de primera línea y se administren mediante nebulización o inhalador dosificador de dosis medida.[1][153][154] Los SABA y los SAMA pueden proporcionar beneficios en 15 y 30 minutos, respectivamente. Todavía no se ha determinado la dosis óptima de broncodilatadores en las exacerbaciones agudas de la EPOC; sin embargo, las guías de práctica clínica suelen recomendar aumentar la dosis o la frecuencia de administración si el paciente sigue sintomático. Después de la mejoría clínica, el tiempo entre dosis puede aumentarse según se tolere.

Se suelen preferir los SABA porque tienen un inicio de acción más rápido que los SAMA. Las guías de práctica clínica internacionales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan los SABA, con o sin SAMA, como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda de la EPOC.[1] El tratamiento inicial con SABA puede conducir a una reducción transitoria de la PaO2.[155] Si la dosis inicial de SABA no proporciona un beneficio suficiente, se puede aumentar la frecuencia de las dosis y añadir un SAMA.[1][156] El ipratropio nebulizado (un SAMA) puede administrarse en combinación con el salbutamol nebulizado (un SABA). El ipratropio puede utilizarse en lugar del salbutamol en los pacientes que desarrollan efectos adversos significativos debido al uso de SABA. El levosalbutamol también puede utilizarse en lugar del salbutamol racémico, si está disponible, y puede ser posible suministrar levosalbutamol con menos frecuencia que el salbutamol racémico en pacientes con exacerbaciones. El levosalbutamol puede considerarse un mejor tratamiento para los pacientes que presentan efectos cardiovasculares adversos del salbutamol (p. ej., taquicardia/taquiarritmia).[157]

No está claro si la combinación de un SABA más un SAMA proporciona un beneficio adicional.[158][159] Aunque no existe evidencia definitiva de que la combinación mejora el resultado, los pacientes pueden obtener beneficios sintomáticos y broncodilatación adicional ya que estos fármacos funcionan por medio de mecanismos diferentes. El tratamiento combinado se recomienda generalmente para los pacientes que no mejoran rápidamente con un SABA en monoterapia.[1]

Una revisión sistemática no encontró diferencias significativas en el VEF1 cuando los broncodilatadores de acción corta se administraron mediante un nebulizador, en comparación con un inhalador dosificador (con o sin un dispositivo espaciador), en pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC.[160] Los pacientes con disnea grave y bajas tasas de flujo inspiratorio pueden tener dificultades para lograr una técnica adecuada y la administración de la medicación con los inhaladores dosificadores; el tratamiento con nebulizadores puede ser más fácil de usar para estos pacientes. Se debe observar la técnica con los inhaladores dosificadores y se debe utilizar un espaciador.

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan que los pacientes no reciban una nebulización continua, sino que realicen 1 o 2 inhalaciones cada hora de un inhalador dosificador (más una cámara espaciadora) durante dos o tres dosis, y después cada 2 o 4 horas en función de la respuesta.[1] Si se utiliza un nebulizador para administrar los fármacos inhalados, debe ser accionado por aire, no por oxígeno, para evitar el riesgo de empeoramiento de la hipercarbia que puede causar la nebulización accionada por oxígeno.[1][150]

Aún no existen ensayos clínicos que orienten claramente sobre la conveniencia de continuar con los broncodilatadores de acción prolongada durante las exacerbaciones agudas de la EPOC. Si bien la suspensión del tratamiento de mantenimiento podría posiblemente empeorar los síntomas y/o la función pulmonar, una administración frecuente de broncodilatadores de acción corta además de broncodilatadores de acción prolongada de la misma clase podría aumentar el riesgo de efectos adversos relacionados con los medicamentos como arritmia, retención urinaria y estreñimiento. El informe actual de la GOLD recomienda continuar con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o empezar a utilizarlos lo antes posible antes del alta hospitalaria.[1] El juicio clínico debe dictar si se deben continuar o no con los broncodilatadores de acción prolongada durante las hospitalizaciones agudas por EPOC cuando los pacientes están recibiendo broncodilatadores de acción corta cuatro o más veces al día. Debe considerarse si es necesario ajustar los regímenes farmacológicos previos a la hospitalización, basándose en las recomendaciones de terapia intensiva para reducir el riesgo futuro de exacerbaciones.[1]

Corticosteroides sistémicos

Los corticoides sistémicos (orales o intravenosos) deben considerarse después del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados de acción corta.[1][153][154] Para los pacientes que pueden recibir medicamentos orales, los corticosteroides intravenosos no parecen proporcionar ningún beneficio significativo con respecto a los que se toman por vía oral.[161][162][163][164] Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir la administración intravenosa si no toleran el tratamiento por vía oral (p. ej., si presentan vómitos).

Los corticosteroides sistémicos disminuyen la inflamación de las vías respiratorias y han demostrado ser beneficiosos para pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[161][162][165][166][167] Se han asociado con una mayor mejoría temprana (en un plazo de 3 días) del VEF1, a una mejor oxigenación, a un tiempo de recuperación más rápido, a una menor duración del ingreso hospitalario y a una menor tasa de fracaso del tratamiento y de recidiva de la enfermedad.[1][161][165][166][167] Sin embargo, no existen pruebas de que el uso de corticosteroides tenga efecto sobre las tasas de mortalidad.[167] Además, los corticosteroides se asocian a un mayor riesgo de neumonía, sepsis y muerte.[168] Solo se deben utilizar en pacientes con exacerbaciones significativas.[1]

Los estudios que examinan el papel de los corticosteroides sistémicos se han realizado principalmente entre personas que acuden a los servicios de urgencias y las que están hospitalizadas, y han utilizado diversas dosis y duraciones de tratamiento.

La American Academy of Family Physicians (AAFP) recomienda el uso de corticosteroides sistémicos en adultos con exacerbación de EPOC para reducir el fracaso clínico. Debido a la insuficiencia de pruebas, la AAFP no emite recomendaciones sobre la dosis, la vía de administración o la duración del tratamiento.[153] No se conoce si la reducción de los corticosteroides sistémicos proporciona algún beneficio clínico, aparte de evitar probablemente la insuficiencia suprarrenal. Un ensayo controlado aleatorizado demostró que un tratamiento de 5 días de prednisolona no arrojaba resultados inferiores a un tratamiento de 14 días con respecto al riesgo de exacerbaciones en los 6 meses siguientes.[169] Una revisión sistemática de la Cochrane concluyó que cinco días de corticosteroides orales es probablemente suficiente para las exacerbaciones agudas de la EPOC, y que es poco probable que los cursos más cortos de corticosteroides sistémicos (de alrededor de cinco días) conduzcan a resultados peores que los cursos más largos (10 a 14 días).[170] [ ] Este régimen de 5 días está recomendado por las guías de práctica clínica de la GOLD.[1] El Department of Veterans’ Affairs recomienda prednisolona durante 5-7 días.[154] Puede utilizarse una dosis oral equivalente de metilprednisolona. Las guías de práctica clínica conjuntas de la European Respiratory Society and American Thoracic Society recomiendan un tratamiento corto (≤14 días) de corticosteroides orales para los pacientes ambulatorios con una exacerbación de la EPOC.[171]

El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto. El recuento de eosinófilos puede resultar útil para determinar quién debe recibir corticosteroides para las exacerbaciones agudas de la EPOC; los corticosteroides pueden ser menos eficaces para las exacerbaciones agudas de la EPOC entre los pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre.[1][22][172][173][174]

Tampoco está claro el beneficio del tratamiento con corticosteroides sistémicos para las personas con exacerbaciones agudas de la EPOC con insuficiencia respiratoria asociada que requiere asistencia ventilatoria mecánica. En un ensayo aleatorizado controlado no se encontró diferencia en la mortalidad de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la duración de la ventilación mecánica o en el tiempo de permanencia en la UCI entre pacientes que recibieron prednisolona en comparación con el grupo de control que no la recibió; sin embargo, los pacientes que recibieron prednisolona tuvieron un riesgo más alto de hiperglucemia.[175]

La presencia de neumonía como causa de la descompensación respiratoria en un paciente con EPOC no implica necesariamente la presencia de una exacerbación de la EPOC (es decir, un empeoramiento de la limitación del flujo aéreo relacionado con la inflamación de las vías respiratorias o la broncoconstricción), y por lo tanto, debe considerarse cuidadosamente si el uso de corticosteroides sistémicos está justificado en estos pacientes.

La diabetes es común en pacientes con EPOC, y la necesidad de tratamiento de la hiperglucemia se observa con más frecuencia cuando los pacientes reciben corticosteroides sistémicos.[161][166]

Los corticosteroides nebulizados se han utilizado con cierto éxito, pero su utilidad en las exacerbaciones agudas de la EPOC y su eficacia relativa en comparación con los corticosteroides sistémicos no está del todo clara.[132][176] La budesonida nebulizada puede ser adecuada en algunos pacientes, proporcionando resultados clínicos similares a los de la metilprednisolona intravenosa, aunque los costes locales y la disponibilidad pueden variar.[1][177]

Los corticosteroides pueden suponer un riesgo de desarrollo y/o empeoramiento de la traqueobroncomalacia, que puede imitar las exacerbaciones de la EPOC.[178]

Técnicas de limpieza de las vías respiratorias

Determinadas técnicas para despejar las vías respiratorias, tales como la vibración mecánica y la presión espiratoria positiva oscilante, podrían mejorar la eliminación del esputo en pacientes con secreciones abundantes o bronquiectasia concurrente, y puede reducir levemente el riesgo a corto plazo de necesitar asistencia ventilatoria.[179] [ ] Sin embargo, no son útiles en todos los casos.[180] Otras técnicas de limpieza de las vías respiratorias, como la de percusión manual sobre la pared torácica, generalmente no son útiles o pueden tener efectos perjudiciales.[181][182][183] Todavía no se ha demostrado el beneficio de las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias en los resultados a largo plazo tras una exacerbación de la EPOC, como la reducción del riesgo de exacerbación posterior.[179] [ ]

Oxígeno

Se recomienda la oxigenoterapia para los pacientes con exacerbaciones agudas en estado hipoxémico (PaO2 <60 mmHg, saturación de oxígeno <90%). El oxígeno debe aplicarse con precaución para evitar una mayor hipercarbia. La gasometría arterial y la oximetría de pulso deben comprobarse en el momento de la presentación, y después de 30 a 60 minutos, para asegurar una oxigenación satisfactoria y comprobar si hay retención de dióxido de carbono y/o acidosis respiratoria.[1][132] El oxígeno controlado debe ajustarse a una saturación objetivo del 88% al 92%, ya que los pacientes con EPOC se consideran en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercárbica (tipo 2).[1][132] Un ajuste cuidadoso de la oxigenoterapia, incluso en un entorno prehospitalario (p. ej., en camino al hospital) es importante para prevenir el empeoramiento de la acidosis respiratoria, que puede causar una mayor mortalidad.[184]

El oxígeno se administra de manera controlada mediante una máscara Venturi de alto flujo para suministrar entre 24% y 28% de oxígeno.[132]

Una oxigenoterapia excesiva puede provocar un empeoramiento de la hipercarbia, la acidosis y la insuficiencia respiratoria, debido al empeoramiento de la discordancia de V/P y a la disminución de la capacidad de transporte de CO2 de los eritrocitos oxigenados (efecto Haldane). Por esta razón, el suministro de oxígeno mediante una mascarilla Venturi de alto flujo es preferible a las cánulas nasales, puesto que estas últimas son menos precisas y suministran concentraciones más elevadas de oxígeno inspirado.[1][185] El tratamiento con oxígeno de alto flujo (OAF) puede ser una alternativa a la oxigenoterapia estándar o a la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.[1] El OAF consiste en la administración de oxígeno calentado y humidificado hasta 60 L/min en adultos a través de cánulas nasales especiales.[186] Sin embargo, actualmente no hay evidencias suficientes para recomendar el uso del OAF en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica/hipercárbica en pacientes con EPOC.[1]

La oxigenoterapia puede interrumpirse cuando el paciente sea capaz de mantener su saturación de oxígeno objetivo con aire ambiente.[132] La saturación de oxígeno debe comprobarse en reposo, con esfuerzo y durante el sueño (si es posible) antes del alta para los pacientes hospitalizados, con el fin de determinar si se necesitará oxigenoterapia en casa, o si es necesario cambiar la prescripción de oxígeno anterior.

Otros fármacos

No hay evidencias suficientes que respalden el uso de magnesio, teofilina, aminofilina o mucolíticos para el tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC.[153][187]

Aunque los medicamentos con metilxantina, como la teofilina o la aminofilina, pueden ser beneficiosos para algunas personas con EPOC, esta clase de medicamentos presenta un estrecho margen terapéutico y no parece que su uso sea útil en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[1][153][188][189][190][191]

El uso de mucolíticos, expectorantes y/o técnicas físicas de limpieza de la mucosidad no parece aportar ningún beneficio claro y demostrado durante las exacerbaciones, aunque algunos pacientes presentan un alivio sintomático.[153][180][192]

Exacerbaciones con presunta etiología bacteriana

El papel de los antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC sigue siendo controvertido, ya que las exacerbaciones se desencadenan principalmente por infecciones virales respiratorias. Sin embargo, también se cree que las interacciones entre los factores del huésped, las bacterias, los virus y los cambios en la calidad del aire causan o contribuyen a las exacerbaciones.[1][75]

Varios ensayos aleatorizados controlados con placebo han demostrado que los antibióticos son beneficiosos para el tratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[81][193][194] Sin embargo, una revisión de la Cochrane actualizada concluyó que los efectos de los antibióticos para los pacientes que no están en la UCI son pequeños, son inconsistentes para algunos resultados (fracaso del tratamiento) y están ausentes para otros resultados (mortalidad y duración de la estancia hospitalaria).[195] Cuando esta revisión de la Cochrane restringió su análisis a cuatro estudios que evaluaron los antibióticos utilizados actualmente en pacientes hospitalizados fuera de la UCI, se encontró un efecto beneficioso en cuanto al fracaso del tratamiento, pero no fue estadísticamente significativo (cociente de riesgos 0.65; IC del 95%: 0.38 a 1.12).[195] En el caso de los pacientes ambulatorios, los antibióticos utilizados actualmente redujeron de forma estadísticamente significativa el riesgo de fracaso del tratamiento (cociente de riesgos 0.72; IC del 95%: 0.56 a 0.94).[195]

GOLD recomienda antibióticos para pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC y:[1]

aumento de la purulencia del esputo, además de
aumento del volumen de esputo, y/o aumento de la disnea.

La GOLD también recomienda que se administren antibióticos a los pacientes con exacerbaciones graves que requieran ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).[1] Se ha demostrado que los pacientes con exacerbaciones más graves, especialmente los que requieren tratamiento en la UCI, obtienen mayores beneficios de la antibioticoterapia.[81][195] [ ]

Sin embargo, las guías de práctica clínica de la AAFP recomiendan antibióticos para todos los pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC.[153]

Algunos pacientes con EPOC pueden guardar antibióticos en casa para utilizarlos en una exacerbación como parte de su plan de automanejo de la enfermedad.[151]

Los pacientes que reciben antibióticos presentan un mayor riesgo de padecer diarrea asociada a los antibióticos, en comparación con el placebo, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.[195] [ ]

La elección de los antibióticos y la duración del tratamiento es una cuestión no resuelta, pero en general debe basarse en los patrones locales de resistencia y en los antecedentes y preferencias del paciente, incluidos los resultados de cultivos previos del paciente.[1][153][154] Las bacterias patógenas más comunes incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[36][41]

Se ha demostrado que los cursos cortos de antibióticos (p. ej., 5 días) son igual de eficaces que los cursos más largos (p. ej., >5 días) para los pacientes con exacerbaciones leves a moderadas de la EPOC.[196][197][198] Cuando está indicado, la GOLD recomienda que la duración de la antibioticoterapia sea de 5 a 7 días, pero deben consultarse las guías de práctica clínica locales.[1] Una guía más reciente del American College of Physicians recomienda limitar el tratamiento antibiótico a 5 días en pacientes con exacerbaciones de EPOC y bronquitis aguda no complicada que presenten signos clínicos de una infección bacteriana.[199]

Los antibióticos orales deben administrarse de primera línea si es posible, y si la gravedad de la exacerbación no requiere antibióticos intravenosos.[1][151] Si la disnea del paciente y/o la purulencia del esputo mejoran, esto sugiere que el antibiótico es eficaz.[1] Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que, si se administran antibióticos por vía intravenosa, se revisen en un plazo de 48 horas y se reduzcan a antibióticos orales cuando sea posible.[151] Se debe considerar la posibilidad de que existan bacterias resistentes a los antibióticos, y enviar una muestra de esputo para realizar una microscopía, un cultivo y una tinción de Gram si los síntomas no han mejorado tras el tratamiento con antibióticos, y si no se han realizado ya estas pruebas.[151]

Se ha recomendado que se consideren antibióticos de espectro más estrecho (p. ej., amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, azitromicina, doxiciclina, cefalosporinas de segunda generación, trimetoprima/sulfametoxazol) para los pacientes con menos riesgo de un mal pronóstico y con una exacerbación de menor gravedad.[154] La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la prueba diagnóstica inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]).

Los pacientes con EPOC subyacente más grave y las personas con mayor gravedad de las exarcebaciones presentan más frecuentemente colonización con bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa u otros microorganismos gramnegativos entéricos y/o Staphylococcus aureus (incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina).[41][79] Por lo tanto, se considera el uso de antibióticos de amplio espectro como la ampicilina/sulbactam, la piperacilina/tazobactam, la vancomicina y las fluoroquinolonas para los pacientes con mayor riesgo de un mal resultado o con un episodio de mayor gravedad.[79][154] Los fármacos que actúan contra Pseudomonas aeruginosa están indicados para personas con riesgo de contraer esta infección.[41] Además, la elección del antibiótico debe basarse, en parte, en los patrones locales de resistencia bacteriana.

Se recomiendan los cultivos de esputo o los aspirados endotraqueales (en pacientes intubados) para la evaluación de la infección bacteriana en pacientes con deterioro grave de la función pulmonar, aquellos con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, y/o en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de EPOC o que requieren ventilación mecánica, ya que pueden estar presentes bacterias gramnegativas (como las especies de Pseudomonas) o patógenos resistentes.[1][41] También se puede considerar la posibilidad de obtención de un cultivo de esputo en pacientes con bronquiectasia y sospecha de exacerbaciones infecciosas como característica de su EPOC.

Los factores de riesgo para un mal resultado incluyen una anamnesis reciente de uso de antibióticos, una EPOC de base más grave, necesidad de ingreso hospitalario, fracaso del tratamiento, resistencia previa a los antibióticos o factores de riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los pacientes en estado crítico en la UCI también corren un mayor riesgo.[79]

El uso de los músculos accesorios de la respiración, las respiraciones paradójicas, la cianosis, el nuevo edema periférico, la inestabilidad hemodinámica y el empeoramiento del estado mental (por ejemplo, confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de una exacerbación más grave.[1]

Puede que sea necesario el asesoramiento de un especialista si los síntomas no mejoran después de cursos repetidos de antibióticos, o con una infección bacteriana resistente a los antibióticos orales, o para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales.[151]

Algunos estudios han sugerido que el uso de una fluoroquinolona respiratoria, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda o tercera generación o macrólidos puede estar asociado con menos fracasos del tratamiento o exacerbaciones recurrentes.[200][201][202][203][204][205] Un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados encontró que no había diferencias entre los pacientes con exacerbación aguda de la bronquitis crónica que recibían penicilinas semisintéticas (p. ej., amoxicilina, ampicilina), y los que recibían regímenes basados en la trimetoprima (p. ej., trimetoprima, trimetoprima/sulfametoxazol), en cuanto al éxito del tratamiento y el número de eventos adversos relacionados con los fármacos en general.[206] Un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que tres meses de azitromicina para una exacerbación infecciosa de la EPOC que requiere ingreso hospitalario puede reducir el fracaso del tratamiento durante el periodo de mayor riesgo.[207]

En noviembre de 2018, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) completó una revisión de los efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles asociados a la administración de fluoroquinolonas por vía sistémica e inhalada. Estos efectos adversos incluyen tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso. Como consecuencia de esta revisión, la EMA actualmente recomienda que se restrinja el uso de fluoroquinolonas solamente para el tratamiento de infecciones bacterianas graves y potencialmente mortales. Además, recomiendan que las fluoroquinolonas no deben usarse para infecciones de leves a moderadas, a menos que no puedan usarse otros antibióticos adecuados para la infección específica, y no deben usarse en infecciones no graves, no bacterianas o autolimitadas. Los pacientes de edad avanzada, presentan insuficiencia renal o han tenido un trasplante de órganos sólidos, y los que están siendo tratados con corticosteroides presentan un mayor riesgo de sufrir daños en los tendones. Se debe evitar la administración conjunta de una fluoroquinolona y un corticosteroide.[208] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA), con sede en el Reino Unido, respalda estas recomendaciones.[209] La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una comunicación de seguridad similar en 2016, restringiendo el uso de fluoroquinolonas en la sinusitis aguda, la bronquitis aguda y las infecciones del tracto urinario sin complicaciones.[210] Además de estas restricciones, la FDA ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[211][212] Por lo tanto, las fluoroquinolonas deben utilizarse solo cuando se considere inadecuado, o cuando sea imposible utilizar otros fármacos antibacterianos que se recomiendan habitualmente para el tratamiento de estas infecciones.

Existe evidencia insuficiente en la actualidad para orientar el uso de los antibióticos sobre la base de los niveles de procalcitonina sérica en pacientes con EPOC.[1] Es importante destacar que no se recomienda el uso de antibióticos guiados por la procalcitonina para las exacerbaciones de la EPOC en el entorno de la UCI, ya que se ha asociado a un aumento de la mortalidad.[123] También se está investigando la proteína C-reactiva (PCR) como posible biomarcador para guiar el uso de antibióticos durante las exacerbaciones de la EPOC. La decisión de no administrar los antibióticos sobre la base de niveles bajos de PCR en el punto de atención se ha asociado con una reducción de las prescripciones de antibióticos, sin peores resultados clínicos.[119][120][121]

Soporte ventilatorio

A menudo, se observa insuficiencia respiratoria en pacientes con exacerbaciones agudas graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes con exacerbaciones graves que no parecen responder suficientemente a las intervenciones iniciales deben ser considerados para la ventilación mecánica no invasiva (VNI). Se ha demostrado que el uso de la VNI mejora el intercambio de gases, reduce la disnea, disminuye la necesidad de intubación endotraqueal, reduce las complicaciones como la neumonía y disminuye la duración del ingreso hospitalario y la mortalidad en estos pacientes.[1][116][213][214][215][216][217] [ ] [Evidencia B] Siempre que sea posible, debe utilizarse la VNI con preferencia a la ventilación mecánica invasiva para la insuficiencia respiratoria asociada a la exacerbación de la EPOC.

Se debe considerar el uso de la VNI en los pacientes que presenten uno o más de los siguientes casos:[1]

Acidosis respiratoria (presión parcial de dióxido de carbono [PaCO2] ≥6.0 kPa o 45 mmHg y pH arterial ≤7.35)
Disnea grave con signos que sugieren fatiga de los músculos respiratorios, o aumento del trabajo o de la respiración, o ambos, como el uso de músculos accesorios de la respiración, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios intercostales
Hipoxemia persistente durante el uso de oxigenoterapia.

Por lo general, se observan mejorías en el nivel de disnea y el estado fisiológico del paciente en un período de 1 a 4 horas.[218] El informe de la GOLD recomienda que si los pacientes mejoran y pueden respirar sin ayuda durante al menos 4 horas, se puede suspender la VNI.[1]

Sin embargo, la VNI no tiene éxito en todos los pacientes. Los médicos deben discutir los riesgos y beneficios de la ventilación mecánica invasiva con los pacientes que reciben VNI para determinar el curso de tratamiento deseado.

Se debe considerar la ventilación mecánica invasiva en los pacientes con paro cardíaco o parada respiratoria completos, que estén o presenten signos de insuficiencia respiratoria aguda inminente a pesar de la VNI, que presenten un estado mental deteriorado o inestabilidad cardiovascular, que presenten un alto riesgo de aspiración o en los que no se pueda aplicar la VNI de forma adecuada (por ejemplo, traumatismo craneofacial, cirugía gastroesofágica reciente, secreciones copiosas, trastorno de ansiedad, molestias faciales o lesiones cutáneas graves).[219]

Los criterios fisiológicos para la ventilación mecánica invasiva son los siguientes: hipoxemia potencialmente mortal en pacientes incapaces de tolerar la VNI, incapacidad de tolerar la VNI o fracaso de la VNI, parada respiratoria o paro cardíaca, respiración irregular con jadeo o pérdida de conciencia, aspiración masiva o vómitos persistentes, incapacidad de eliminar las secreciones respiratorias, frecuencia cardíaca <50 latidos por minuto con disminución del estado de alerta, inestabilidad hemodinámica grave que no responde al tratamiento médico o arritmias ventriculares o supraventriculares graves.[1][220]

El riesgo de mortalidad es significativo (11% al 49%) en personas con enfermedad grave a quienes se ha indicado ventilación mecánica invasiva.[13][221] Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen neumonía asociada al ventilador y barotraumatismo. La retirada gradual de la ventilación mecánica en los pacientes con EPOC grave puede resultar difícil.[219] El uso de la VNI para ayudar al destete de la ventilación mecánica puede reducir el fracaso del destete y la neumonía nosocomial, y puede reducir la mortalidad.[222][223]

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Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria a adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Otras consideraciones

Dependiendo del estado clínico del paciente, también puede ser necesario abordar lo siguiente:[1]

Monitorización y corrección del equilibrio de líquidos (p. ej., en pacientes con insuficiencia cardíaca)
Tratamiento de cualquier comorbilidad (p. ej., cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión)
Tromboprofilaxis
Suplementos nutricionales
Abandono del hábito de fumar (p. ej., tratamiento sustitutivo con nicotina).

Programas de rehabilitación pulmonar y manejo de la enfermedad

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan exacerbaciones agudas de EPOC a menudo presentan disfunción del músculo esquelético, posiblemente debido a la limitada actividad física, trastornos nutricionales, uso de corticosteroides o factores inflamatorios sistémicos.[227][228]

Una revisión sistemática que incluyó 13 ensayos controlados aleatorizados informó una reducción de la mortalidad y del número de reingresos entre los pacientes a los que se les inició la rehabilitación pulmonar durante el ingreso hospitalario o en las cuatro semanas siguientes al alta. Los efectos a largo plazo sobre la mortalidad no fueron estadísticamente significativos, pero las mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio parecieron mantenerse durante al menos 12 meses.[1][229] Estos resultados se han corroborado por evidencias del mundo real en las que la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta se asoció significativamente con un menor riesgo de mortalidad y menos reingresos hospitalarios al año.[1][230][231]

La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica tanto la rehabilitación física como orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., abandono del hábito de fumar, cumplimiento del tratamiento con medicamentos y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física).[232][233] Dado que, tanto los pacientes con EPOC como las exacerbaciones que presentan son altamente heterogéneas, la posibilidad de determinar quién puede beneficiarse de la rehabilitación respiratoria varía enormemente según las comorbilidades y otras características de cada paciente.

Determinadas formas de rehabilitación con ejercicios iniciadas durante una hospitalización por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluidos los ejercicios de fuerza y resistencia y la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos, son bien toleradas y pueden evitar el debilitamiento de la función muscular y acelerar la recuperación del estado funcional.[234][235][236]
La rehabilitación pulmonar iniciada tempranamente durante la fase de recuperación de una exacerbación es segura y eficaz y, además, conduce a una mayor tolerancia al ejercicio, mejora las capacidades físicas, los síntomas causados por la EPOC y la calidad de vida.[237][238][239][240][241][242][243][244]
La rehabilitación pulmonar integral supervisada en el ámbito ambulatorio en el periodo posterior a la exacerbación disminuye el riesgo de futuros ingresos hospitalarios.[233][238][241][245] La participación en la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria por exacerbación de la EPOC se asocia con una disminución significativa del riesgo de mortalidad.[231] Realizar ejercicios sin supervisión en el domicilio tras experimentar exacerbaciones parece no ofrecer los mismos beneficios.[246]

Los programas de manejo de enfermedades pueden ser útiles. Sin embargo, su uso sigue siendo controvertido, ya que un ensayo controlado aleatorizado tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido al aumento de la mortalidad observado en el grupo de manejo de la atención integral, en comparación con los pacientes de control que recibían una atención médica rutinaria basada en las guías de práctica clínica.[232][247][248][249][250] En otro estudio que incluyó ejercicios de rehabilitación no monitorizados en el domicilio tras el ingreso hospitalario por exacerbación aguda de la EPOC también se registró una señal de mortalidad 6 meses después del ingreso hospitalario.[246]

Algunos datos emergentes indican que la hospitalización domiciliaria con la ayuda de enfermeros especializados en cuidados de la respiración puede resultar adecuada en determinadas personas con exacerbaciones moderadas de la EPOC.[251] [ ] Sin embargo, este enfoque todavía no se considera el estándar de atención, y las personas con signos vitales inestables, intercambio de gases descompensado, acidosis respiratoria aguda, empeoramiento de la hipoxemia, cambio en el estado mental o enfermedad comórbida significativa no son adecuadas para este enfoque.[99][252]

Un ensayo aleatorizado controlado ha sugerido que el uso del servicio de asistencia remota dirigido por enfermeros podría disminuir la presentación de exacerbaciones de la EPOC y la hospitalización. El uso de dichos programas puede reducir costes.[253] Sin embargo, otro ensayo aleatorizado controlado demostró que la telemonitorización remota integrada en los servicios clínicos existentes no redujo los ingresos hospitalarios, ni mejoró la calidad de vida de los pacientes.[254]

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