Enfoque

Los objetivos generales de la terapia son aliviar los síntomas de disnea del paciente, estabilizar y mejorar el estado respiratorio y, si es posible, eliminar el factor desencadenante en curso. Los agonistas beta-2 de acción corta y los medicamentos anticolinérgicos se consideran un tratamiento de primera línea y pueden proporcionar beneficios dentro de un período de entre 15 y 30 minutos, respectivamente. Si el paciente continúa sintomático, se deben administrar dosis repetidas. Aún no existen ensayos clínicos que indiquen si los broncodilatadores de acción prolongada deben continuarse durante una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien la suspensión del tratamiento de mantenimiento podría posiblemente empeorar los síntomas y/o la función pulmonar, una administración frecuente de broncodilatadores de acción corta además de broncodilatadores de acción prolongada de la misma clase podría aumentar el riesgo de efectos adversos relacionados con los medicamentos. Es posible que se requiera oxigenoterapia si el paciente está hipóxico, aunque el oxígeno debe administrarse con precaución para prevenir una posterior hipercapnia. Un ajuste cuidadoso de la oxigenoterapia, incluso en un entorno prehospitalario (p. ej., en camino al hospital) es importante para prevenir el empeoramiento de la acidosis respiratoria, que puede aumentar la mortalidad.[195]

Los corticosteroides sistémicos disminuyen la inflamación de las vías respiratorias y han demostrado ser beneficiosos para pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[196][197][198][199] Incrementan la mejoría temprana (dentro de 3 días) en los síntomas y la función pulmonar, reducen los fracasos de tratamientos y las recidivas tempranas (dentro del mes), y reducen la estancia hospitalaria.[197] Se debe comenzar con corticosteroides sistémicos después del primer tratamiento con broncodilatadores inhalados de acción corta. Sin embargo, los estudios que examinan el papel de los corticosteroides sistémicos se han llevado a cabo principalmente en personas que se presentaron en el servicio de urgencias y en las que estaban hospitalizadas. Aún se desconoce el periodo más breve de tratamiento con corticosteroides sistémicos que confiere un beneficio clínico y, a la vez, minimiza los efectos adversos.[200] [ Cochrane Clinical Answers logo ] El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto. Además, tampoco se han identificado con claridad los beneficios de la terapia con corticosteroides sistémicos en personas con exacerbaciones agudas de la EPOC e insuficiencia respiratoria asociada que requieren el uso de asistencia respiratoria mecánica. En un ensayo aleatorizado controlado no se encontró diferencia en la mortalidad de los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la duración de la ventilación mecánica o en el tiempo de permanencia en la UCI entre pacientes que recibieron prednisolona en comparación con el grupo de control que no la recibió; sin embargo, los pacientes que recibieron prednisolona tuvieron un riesgo más alto de hiperglucemia.[201]

La presencia de neumonía como causa de la descompensación respiratoria en un paciente con EPOC no implica necesariamente la presencia de una exacerbación de la EPOC (es decir, un empeoramiento de la limitación al flujo aéreo relacionado con la inflamación de las vías respiratorias o la broncoconstricción), y por lo tanto, debe considerarse cuidadosamente si el uso de corticosteroides sistémicos está justificado en estos pacientes.

Los corticosteroides nebulizados se han utilizado con cierto éxito, pero su utilidad en las exacerbaciones agudas de la EPOC y su eficacia relativa en comparación con los corticosteroides sistémicos no está del todo clara.[181][202]

Aunque los medicamentos con metilxantina pueden beneficiar a algunas personas con EPOC,[203][204] este tipo de medicamentos tiene una ventana terapéutica estrecha y su uso no parece tener efecto en pacientes con exacerbaciones agudas.[205]

El uso de mucolíticos, expectorantes o técnicas físicas de eliminación de mucosidad, no parece ofrecer un beneficio comprobado claro,[206][207] aunque algunos pacientes sí experimentan alivio sintomático.

Los pacientes con EPOC y sus exacerbaciones son altamente heterogéneos. A pesar de que muchos aspectos del tratamiento de estos pacientes responden a los protocolos, existe una gran variación entre aquellos que requieren hospitalización, los que se benefician de rehabilitación pulmonar o los que presentan exacerbaciones agudas más graves o menos graves, en cuanto a comorbilidades y otras características de cada paciente.

Se debe considerar la hospitalización en aquellas personas con aumento marcado o repentino en la gravedad de los síntomas, EPOC grave subyacente o síntomas físicos nuevos (como edema periférico o cianosis); aquellas con antecedentes de exacerbaciones frecuentes o enfermedad comórbida; aquellas de edad avanzada; o aquellas que no responden al manejo ambulatorio inicial o no tienen el apoyo suficiente en el hogar.[1]

Exacerbaciones con presunta etiología bacteriana

Se piensa que las infecciones bacterianas son un factor desencadenante común.[62] Varios ensayos aleatorizados controlados con placebo han demostrado que los antibióticos son beneficiosos para el tratamiento de pacientes con exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[63][208][209] Se debe administrar antibióticos a aquellos pacientes en los que se sospeche que el factor desencadenante es bacteriano[13] Un factor desencadenante bacteriano puede estar presente en personas con dos o más de los siguientes síntomas: aumento de la purulencia del esputo, aumento del volumen del esputo o empeoramiento de la disnea.[46][177][210] Las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan antibióticos para las personas con una combinación de aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo y aumento de la purulencia del esputo, o para aquellas con aumento de la purulencia del esputo combinado con uno de los dos criterios mencionados anteriormente.[1] Se ha demostrado que los pacientes con exacerbaciones más graves, particularmente aquellos que requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI), obtienen mayores beneficios de la antibioticoterapia;[63][211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] se deben administrar antibióticos a los pacientes con exacerbaciones graves que requieren ventilación asistida (invasiva o no invasiva).[1] No obstante, los pacientes que reciben antibióticos tienen mayor riesgo de presentar diarrea asociada.[211] La elección de antibiótico y la duración del tratamiento es una cuestión aún no resuelta, pero en general debería estar determinado por los patrones de resistencia locales y las características del paciente.[210] El grupo de trabajo NHLBI/OMS (US National Heart, Lung, and Blood Institute/Organización Mundial de la Salud) recomendó seleccionar antibióticos específicos, en base a los patrones locales de susceptibilidad de las bacterias comunes asociadas a las exacerbaciones: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.[46] Se recomienda considerar antibióticos de espectro más reducido (p. ej., amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, doxiciclina, tetraciclina, cefalosporinas de segunda generación, macrólidos, sulfametoxazol/trimetoprima) en pacientes con menor riesgo de desenlace desfavorable y con exacerbaciones de menor gravedad. Los pacientes con EPOC subyacente más grave y aquellos con mayor gravedad de las exarcebaciones presentan más frecuentemente colonización con bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa u otros microorganismos gramnegativos entéricos y/o Staphylococcus aureus (incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina).[61] Por lo tanto, los fármacos combinados betalactámicos de espectro extendido, las fluoroquinolonas y la vancomicina se tienen en cuenta para pacientes con mayor riesgo de desenlace desfavorable o con episodios de mayor gravedad, como personas con antecedentes recientes de uso de antibióticos, fracaso del tratamiento, resistencia a los antibióticos previa o factores de riesgo por infecciones asociadas con el cuidado de la salud, o pacientes en estado crítico en la UCI.[210] Algunos estudios han sugerido que el uso de una fluoroquinolona respiratoria, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda o tercera generación o macrólidos puede estar asociado con menos fracasos del tratamiento o exacerbaciones recurrentes.[212][213][214][215][216][217] Existe evidencia insuficiente en la actualidad para orientar el uso de los antibióticos sobre la base de los niveles de procalcitonina sérica en pacientes con EPOC.[210]

Exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la investigación inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de músculos respiratorios secundarios, respiración paradójica, cianosis, edema periférico nuevo, inestabilidad hemodinámica y deterioro del estado mental empeorado (p. ej., confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de la gravedad de la exacerbación.[1]

Además de las medidas generales, se debe considerar la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) en pacientes con exacerbaciones graves que parecen no responder lo suficiente a las intervenciones iniciales. Se ha demostrado que el uso de VNIPP en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC e insuficiencia respiratoria disminuye la tasa de ventilación mecánica invasiva y de mortalidad.[218][219][220][221][222][223] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Se debe considerar el uso de VNIPP en pacientes con dos o más de los siguientes síntomas:[1]

  • Acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 6.0 kPa o 45 mmHg y pH arterial ≤ 7.35)

  • Disnea grave con signos clínicos que sugieren fatiga muscular respiratoria, mayor esfuerzo respiratorio, o ambos, como el uso de músculos respiratorios accesorios, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios intercostales.

  • Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia suplementaria.

En algunos pacientes puede fracasar el uso de la VNIPP. Se debe considerar la ventilación mecánica invasiva mediante intubación endotraqueal en pacientes que presentan paro respiratorio o cardíaco total, insuficiencia respiratoria aguda inminente o signos de la misma a pesar de la VNIPP, alteración del estado mental o inestabilidad cardiovascular, alto riesgo de aspiración, o a quienes no se les puede aplicar la VNIPP adecuadamente (p. ej., traumatismo craneofacial, cirugía gastroesofágica reciente, secreciones abundantes, trastorno de ansiedad, molestias faciales o lesiones cutáneas graves).[224] Los criterios fisiológicos para la ventilación mecánica invasiva incluyen: hipoxia grave, intolerancia o fracaso de la VNIPP, paro respiratorio o cardíaco, respiración irregular con jadeo o pérdida del conocimiento, aspiración masiva o vómitos persistentes, incapacidad para expectorar secreciones respiratorias, frecuencia cardíaca <50 latidos por minuto con un estado de alerta reducido, inestabilidad hemodinámica grave no respondedora al tratamiento médico o arritmias ventriculares o supraventriculares graves.[1][225] El riesgo de mortalidad es significativo (11% al 49%) en personas con enfermedad grave a quienes se ha indicado ventilación mecánica invasiva.[13][226] Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen neumonía asociada al ventilador y barotraumatismo. La retirada gradual de la ventilación mecánica en los pacientes con EPOC grave puede resultar difícil.[224] El uso de VNIPP para ayudar en la retirada gradual de la ventilación mecánica puede disminuir el fracaso de la retirada gradual y la neumonía hospitalaria y, además, puede reducir la mortalidad.[223][227]


Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la intubación traqueal

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraDemostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica tanto la rehabilitación física como orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., abandono del hábito de fumar, cumplimiento del tratamiento con medicamentos y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física).[231][232][233]

  • Determinadas formas de rehabilitación con ejercicios iniciadas durante una hospitalización por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluidos los ejercicios de fuerza y resistencia y la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos, son bien toleradas y pueden evitar el debilitamiento de la función muscular y acelerar la recuperación del estado funcional.[234][235][236]

  • La rehabilitación pulmonar iniciada tempranamente durante la fase de recuperación de una exacerbación es segura y eficaz y, además, conduce a una mayor tolerancia al ejercicio, mejora las capacidades físicas, los síntomas causados por la EPOC y la calidad de vida.[237][238][239][240][241]

  • La rehabilitación pulmonar supervisada integral en el contexto ambulatorio y posterior al periodo de exacerbación reduce el riesgo de futuras hospitalizaciones y puede reducir la mortalidad.[232][238][241][242] Realizar ejercicios sin supervisión en el domicilio tras experimentar exacerbaciones parece no ofrecer los mismos beneficios.[243]

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