Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones y las dosis pueden variar entre nombres de medicamentos y marcas, formularios y localización. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para los grupos de pacientes incluidos: ver la cláusula de exención de responsabilidad
Opciones primarias
salbutamol inhalado: 2.5 a 5 mg nebulizados cada 20 minutos hasta 2 horas o hasta mejoría clínica seguidos de una dosificación cada 4-6 horas; (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 inhalaciones) cada 20 minutos hasta 2 horas o hasta mejoría clínica seguidos de una dosificación cada 4-6 horas
y/o
ipratropio inhalado: 0.25 a 0.5 mg nebulizados cada 20 minutos hasta 2 horas o hasta mejoría clínica seguidos de una dosificación cada 4-6 horas; (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 inhalaciones) cada 20 minutos hasta 2 horas o hasta mejoría clínica seguidos de una dosificación cada 4-6 horas
Los broncodilatadores de acción corta incluyen agonistas beta-2 y broncodilatadores anticolinérgicos. Estos medicamentos se administran, ya sea por nebulización o por inhalador dosificador,[244] y ambos reducen los síntomas de la disnea; mejoran el flujo aéreo, posiblemente disminuyendo la hiperinsuflación pulmonar;[245] y se proporcionan como tratamiento inicial de forma aguda a los pacientes con una exacerbación aguda.[207] Una revisión sistemática no determinó diferencias significativas en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) al administrar los broncodilatadores de acción corta mediante un nebulizador en comparación con un inhalador dosificador.[244] Los pacientes disneicos graves con baja tasa de flujo inspiratorio pueden tener dificultad para lograr la técnicay conseguir la liberación adecuada del fármaco desde los inhaladores dosificadores; el tratamiento con nebulizador puede ser más fácil para dichos pacientes. Se debe observar la administración y utilizar una cámara de inhalación. No hay suficiente evidencia para determinar si, la técnica mediante inhaladores dosificadores o aerosoles nebulizadores, es el método óptimo de administración de broncodilatadores en adultos con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que están recibiendo ventilación mecánica por medio de un tubo endotraqueal.[246]
Los agonistas beta-2 generalmente son el tratamiento de primera línea, puesto que funcionan más rápido que los broncodilatadores anticolinérgicos. El tratamiento inicial con agonistas beta-2 podría conducir a una reducción transitoria de la PaO2.[247] Si la dosis inicial de broncodilatador de acción corta no proporciona beneficios suficientes, la frecuencia de la dosificación puede incrementarse y se puede agregar un broncodilatador anticolinérgico.[248][249] El ipratropio nebulizado puede utilizarse en combinación con el salbutamol nebulizado. El ipratropio puede usarse en lugar del salbutamol en pacientes que desarrollan efectos adversos significativos con el uso de agonistas beta-2.
No está del todo claro si la combinación de agonistas beta-2 más un broncodilatador anticolinérgico proporciona beneficios adicionales.[248][250][251] Aunque no existe evidencia definitiva de que la combinación mejora el resultado, los pacientes pueden obtener beneficios sintomáticos y broncodilatación adicional ya que estos agentes funcionan por medio de mecanismos diferentes. La terapia combinada se recomienda normalmente en pacientes que no mejoran de inmediato con el uso exclusivo de agonistas beta-2.[1]
Después de la mejoría clínica, el tiempo entre dosis puede aumentarse según se tolere.
La dosificación óptima de los broncodilatadores en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aún debe determinarse; sin embargo, las guías de práctica clínica generalmente recomiendan aumentar la dosis o la frecuencia de administración. Las dosis recomendadas a continuación son solamente una guía y se deben consultar los protocolos locales.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
prednisolona: 30-40 mg por vía oral una vez al día durante 5-7 días
O
metilprednisolona: 40-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2 tomas fraccionadas durante 5-7 días
O
succinato sódico de metilprednisolona: 0.5 a 2 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas durante un máximo de 72 horas, seguido de una disminución gradual o cambio a dosificación oral
El uso de corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se asocia con una mayor mejoría temprana del volumen espiratorio forzado (VEF1), una mejoría en la oxigenación y el tiempo de recuperación, un menor tiempo de hospitalización, y una reducción de la tasa de fracaso del tratamiento y recaída de la enfermedad.[1][126][196][197][198] Sin embargo, no existen pruebas de que el uso de corticosteroides tenga efecto sobre las tasas de mortalidad,[197] y los beneficios para las personas con exacerbaciones agudas, asociadas con la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica, son menos claros.[197][201]
Los estudios que identifican los beneficios del uso de corticosteroides utilizaron un amplio rango de dosis y de duración del tratamiento. Las guías de práctica clínica nacionales e internacionales anteriores recomendaban que los pacientes recibieran de 30-40 mg de prednisolona, o equivalente, durante 7 a 14 días.[210][248] Se desconoce si la disminución gradual de los corticosteroides sistémicos proporciona un beneficio clínico, además de la posibilidad de evitar una insuficiencia suprarrenal. Un ensayo aleatorizado controlado mostró que un tratamiento de 5 días con 40 mg/día de prednisolona no resultó inferior a un tratamiento de 14 días con respecto al riesgo de exacerbaciones en los 6 meses posteriores.[252] Este régimen de 5 días se recomienda en las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD).[1] El Department of Veterans’ Affairs de EE. UU. recomienda una dosis similar de 30-40 mg/día de prednisolona durante 5-7 días.[210] También puede utilizarse una dosis oral equivalente de metilprednisolona. En una revisión sistemática no se hallaron diferencias en el riesgo de fracaso del tratamiento o recidiva, la probabilidad de un evento adverso, la duración de la estadía hospitalaria o la función pulmonar al final de un ciclo corto (aproximadamente 5 días) y uno más largo (10-14 días) de corticosteroides sistémicos.[197]
Se debe iniciar la administración de corticosteroides sistémicos después del primer tratamiento con broncodilatadores inhalados de acción corta.
La diabetes es común en pacientes con EPOC, y la necesidad de tratamiento de la hiperglucemia se observa con más frecuencia cuando los pacientes reciben corticosteroides sistémicos.[196][197]
Para los pacientes que pueden tomar medicamentos orales, los corticosteroides intravenosos no parecen proporcionar ningún beneficio significativo con respecto a los que se toman por vía oral.[197][199][253][254]
Aún se desconoce el periodo más breve de tratamiento con corticosteroides sistémicos que confiere un beneficio clínico y, a la vez, minimiza los efectos adversos.[200]
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Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Determinadas técnicas para despejar las vías respiratorias, tales como la vibración mecánica y la presión espiratoria positiva oscilante, podrían mejorar la eliminación del esputo en pacientes con secreciones abundantes o bronquiectasia concurrente, y puede reducir levemente el riesgo de necesitar asistencia ventilatoria a corto plazo.[255]
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pero no son uniformemente útiles.[206] Otras técnicas de limpieza de las vías respiratorias, como la de percusión manual sobre la pared torácica, no son normalmente útiles o pueden tener efectos perjudiciales.[256][257][258] No se ha comprobado que el uso de las técnicas de limpieza de las vías respiratorias produzca beneficios a largo plazo tras una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como por ejemplo una reducción del riesgo de exacerbación posterior.[255]
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Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La oxigenoterapia se recomienda para pacientes que presentan exacerbaciones agudas y son hipóxicos (PaO2 <60 mmHg, SaO2 ≤90%). El oxígeno se administra de manera controlada mediante una máscara Venturi de alto flujo para suministrar entre 24% y 28% de oxígeno.[181] El objetivo de la oxigenoterapia es incrementar la PaO2 a ≥60 mmHg y la SaO2 al ≥90%.[13][46] En pacientes con hipercapnia y otros episodios más graves, se recomienda un análisis de gasometría arterial (GSA) de 30 a 60 minutos después de iniciada la oxigenoterapia. La oxigenoterapia puede conducir al empeoramiento de la hipercapnia, la acidosis y la insuficiencia respiratoria debido al empeoramiento de la discordancia de V/P y una menor capacidad de trasporte de CO2 de los eritrocitos oxigenados (efecto Haldane). Por esta razón, el suministro de oxígeno mediante una máscara Venturi de alto flujo es preferible a las cánulas nasales, puesto que estas últimas son menos precisas y suministran concentraciones más elevadas de oxígeno inspirado.[259] Una valoración cuidadosa del oxígeno complementario, incluso en el contexto prehospitalario (p. ej., de camino al hospital) es importante para evitar el empeoramiento de la acidosis respiratoria, y puede tener impacto en la mortalidad.[195] La oxigenoterapia puede suspenderse cuando el paciente puede mantener una PaO2 ≥60 mmHg o una SaO2 ≥90% en aire ambiental.
sospechas de etiología bacteriana (exacerbación de menor gravedad)
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
amoxicilina: 500 mg por vía oral tres veces al día
O
doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día
O
sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por vía oral dos veces al día
O
azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el día 1, seguidos de 250 mg una vez al día durante 4 días
Opciones secundarias
cefuroxima: 250-500 mg por vía oral dos veces al día; 750 mg por vía intravenosa cada 8 horas
O
amoxicilina/ácido clavulánico: 875 mg por vía oral dos veces al día
MásO
claritromicina: 500 mg por vía oral dos veces al día
La gravedad depende del estado previo del paciente y de cualquier cambio en las pruebas diagnósticas iniciales previas (sobre la base de síntomas, exploración, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]).
Se deben administrar antibióticos a pacientes con exacerbaciones graves que requieren ventilación asistida y a aquellos con exacerbación aguda cuyo factor desencadenante se sospecha que es un agente bacteriano,[13][31][260] incluida una exacerbación aguda con incremento de purulencia del esputo, aumento del volumen del esputo y/o empeoramiento de la disnea.[1][177][210]
Se recomienda considerar antibióticos de espectro más reducido (p. ej., amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, doxiciclina, tetraciclina, cefalosporinas de segunda generación, macrólidos, sulfametoxazol/trimetoprima) en pacientes con menor riesgo de desenlace desfavorable y con exacerbaciones de menor gravedad.[210]
Se ha demostrado que los ciclos cortos (p. ej., 5 días) de antibióticos tienen la misma eficacia que los ciclos >5 días en pacientes con exacerbaciones leves a moderadas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),[261][262] y la duración recomendada del tratamiento generalmente es de 5 a 7 días.[1]
sospecha de etiología bacteriana (exacerbación de mayor gravedad)
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
levofloxacino: 500 mg por vía oral una vez al día durante 3-10 días, o 750 mg por vía oral una vez al día durante 5 días
O
ciprofloxacino: 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7-10 días
O
moxifloxacino: 400 mg por vía oral/intravenosa una vez al día durante 3-10 días
O
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
ticarcilina/ácido clavulánico: 3.2 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
piperacilina/tazobactam: 2.25 a 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
vancomicina: 500-1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas
La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la investigación inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de músculos secundarios, respiración paradójica, cianosis, edema periférico nuevo, inestabilidad hemodinámica y deterioro del estado mental (p. ej., confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de la gravedad de la exacerbación.[1]
Se deben administrar antibióticos a pacientes con exacerbaciones graves que requieren ventilación asistida y a aquellos con exacerbación aguda cuyo factor desencadenante se sospecha que es un agente bacteriano,[1][13][31][260] incluida una exacerbación aguda con incremento de purulencia del esputo, aumento del volumen del esputo y/o empeoramiento de la disnea.[1][177][210]
Se recomienda reservar los antibióticos de amplio espectro, como los fármacos betalactámicos combinados de espectro extendido, las fluoroquinolonas y la vancomicina, para pacientes con mayor riesgo de presentar desenlace desfavorable, personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) inicial más grave, o pacientes que presenten episodios de mayor gravedad,[61][210] incluidas las personas que requieren ingreso hospitalario. Los fármacos que actúan contra Pseudomonas aeruginosa están indicados para personas con riesgo de contraer esta infección.[31]
Además, la elección del antibiótico debe basarse, en parte, en los patrones locales de resistencia bacteriana. Se recomiendan los cultivos de esputo o aspirados endotraqueales (en pacientes intubados) para la evaluación de la infección bacteriana en pacientes con insuficiencia grave de la función pulmonar, en aquellos con historia de exacerbaciones frecuentes, y en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de la EPOC o que requieren ventilación mecánica.[1][31]
insuficiencia respiratoria
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la investigación inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de músculos respiratorios secundarios, respiración paradójica, cianosis, edema periférico nuevo, inestabilidad hemodinámica y deterioro del estado mental empeorado (p. ej., confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de la gravedad de la exacerbación.[1]
A menudo, se observa insuficiencia respiratoria en pacientes con exacerbaciones agudas graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se ha demostrado que la utilización de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) mejora el intercambio de gases, reduce la disnea, disminuye la necesidad de intubación endotraqueal, reduce complicaciones como la neumonía, y disminuye la duración de la hospitalización y la mortalidad en estos pacientes.[1][174][221][222][263][264][265]
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Se debe considerar el uso de la VNIPP en pacientes con uno o más de los siguientes síntomas: acidosis respiratoria (PaCO2 ≥ 6.0 kPa o 45 mmHg y arterial pH ≤ 7.35); disnea grave con signos clínicos que sugieren fatiga de músculos respiratorios; mayor esfuerzo respiratorio, o ambos, como uso de músculos respiratorios accesorios, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios intercostales; hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia suplementaria.[1]
Normalmente, se observan mejorías en el nivel de disnea y el estado fisiológico del paciente en un período de 1 a 4 horas.[266] Sin embargo, la VNIPP no es eficaz en todos los pacientes y los médicos deben analizar los riesgos y beneficios de la ventilación mecánica invasiva en pacientes que reciben VNIPP para determinar el curso deseado de tratamiento.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la investigación inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de músculos respiratorios secundarios, respiración paradójica, cianosis, edema periférico nuevo, inestabilidad hemodinámica y deterioro del estado mental empeorado (p. ej., confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de la gravedad de la exacerbación.[1][46]
La ventilación no invasiva con presión positiva puede fracasar. Se debe considerar la ventilación mecánica invasiva en pacientes con paro respiratorio o cardíaco total, insuficiencia respiratoria aguda inminente o signos de la misma a pesar de la VNIPP, alteración del estado mental o inestabilidad cardiovascular, alto riesgo de aspiración, o a quienes no se les puede aplicar la VNIPP adecuadamente (p. ej., traumatismo craneofacial, cirugía gastroesofágica reciente, secreciones abundantes, trastorno de ansiedad).[224]
Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraLos criterios fisiológicos para la ventilación mecánica invasiva incluyen: hipoxia grave, intolerancia o fracaso de la VNIPP, paro respiratorio o cardíaco, respiración irregular con jadeo o pérdida del conocimiento, aspiración masiva o vómitos persistentes, incapacidad para expectorar secreciones respiratorias, frecuencia cardíaca <50 latidos por minuto con un estado de alerta reducido, inestabilidad hemodinámica grave no respondedora al tratamiento médico o arritmias ventriculares o supraventriculares graves.[1][225]
El riesgo de mortalidad es significativo (11% al 49%) en personas con enfermedad grave a quienes se ha indicado ventilación mecánica invasiva.[13][226] Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen neumonía asociada al ventilador y barotraumatismo.
La retirada gradual de la ventilación mecánica en los pacientes con EPOC grave puede resultar difícil.[224] El uso de VNIPP para ayudar en la retirada gradual de la ventilación mecánica puede disminuir el fracaso de la retirada gradual y la neumonía hospitalaria y, además, puede reducir la mortalidad.[223][227]
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan exacerbaciones agudas de EPOC a menudo presentan disfunción del músculo esquelético, posiblemente debido a la limitada actividad física, trastornos nutricionales, uso de corticosteroides o factores inflamatorios sistémicos.[267][268]
La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica tanto la rehabilitación física como la orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., el abandono del hábito de fumar, cumplir con el tratamiento farmacológico y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física). [232][233]
El ejercicio físico, particularmente los ejercicios de resistencia y la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos que se inicia durante la hospitalización para el tratamiento de la exacerbación de la EPOC, es bien tolerado y puede evitar el debilitamiento de la función muscular y acelerar la recuperación del estado funcional.[234][235][236]
La rehabilitación pulmonar iniciada tempranamente durante la fase de recuperación de una exacerbación es segura y eficaz y, además, conduce a una mayor tolerancia al ejercicio, mejora las capacidades físicas, los síntomas causados por la EPOC y la calidad de vida.[237][238][239][241][269][270][271] La rehabilitación pulmonar integral supervisada en el contexto ambulatorio y posterior al periodo de exacerbación también reduce el riesgo de futuras hospitalizaciones y puede reducir la mortalidad.[232][238][242] Dado que, tanto los pacientes con EPOC como las exacerbaciones que presentan son altamente heterogéneas, la posibilidad de determinar quién puede beneficiarse de la rehabilitación respiratoria varía enormemente según las comorbilidades y otras características de cada paciente.
Los programas de manejo de enfermedades pueden resultar útiles,[231][272][273][274] pero su uso continúa siendo tema de controversia, puesto que fue necesario interrumpir prematuramente un ensayo aleatorizado controlado debido a un notable aumento de la mortalidad en el grupo de manejo de atención integral en comparación con los pacientes control que recibieron atención médica habitual basada en directrices clínicas.[275] En otro estudio que incluyó ejercicios de rehabilitación no monitorizados en el domicilio tras la hospitalización por exacerbación aguda de la EPOC también se registró una señal de mortalidad 6 meses después de la hospitalización.[243]
Algunos datos emergentes indican que la hospitalización domiciliaria con la ayuda de enfermeros especializados en cuidados de la respiración puede resultar adecuada en determinadas personas con exacerbaciones moderadas de la EPOC.[276]
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Sin embargo, este enfoque todavía no se considera un estándar de atención médica,[88][277] y no es adecuado para las personas con constantes vitales inestables, intercambio de gas descompensado, acidosis respiratoria aguda, empeoramiento de la hipoxemia, cambio del estado mental o enfermedades comórbidas significativas.
Un ensayo aleatorizado controlado ha sugerido que el uso del servicio de asistencia remota dirigido por enfermeros podría disminuir la presentación de exacerbaciones de la EPOC y la hospitalización. El uso de dichos programas puede reducir costes.[278] Sin embargo, otro ensayo aleatorizado controlado demostró que la monitorización remota integrada en los servicios clínicos existentes no redujo los ingresos hospitalarios ni mejoró la calidad de vida de los pacientes.[279]
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