Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Este tema está disponible de forma gratuita

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

ACUTE

en la presentación

1st line – broncodilatador de acción corta

Back

1st line –

broncodilatador de acción corta

Administre un agonista beta-2 de acción corta (p. ej., salbutamol) a una dosis o frecuencia mayor que el tratamiento inicial habitual del paciente como tratamiento de primera línea.[1][90]

Para una exacerbación moderada a grave, use un nebulizador accionado por aire (no oxígeno).[90]
- Esto es para evitar el empeoramiento de la hipercapnia.[90]
- El gas impulsor para la terapia nebulizada siempre debe especificarse en la prescripción.[90]
Para una exacerbación leve , use un inhalador de dosis medida (inhalador dosificador) más espaciador.
Los pacientes con disnea grave con tasas de flujo inspiratorio bajas pueden tener dificultades para lograr la técnica adecuada y la administración de medicamentos del inhalador dosificador; Un nebulizador puede ser más fácil de usar para estos pacientes.
Es posible que vea el beneficio de este tratamiento inicial en 30 minutos.

Durante los períodos de alta prevalencia de COVID-19, busque el consejo de un especialista respiratorio y consulte las guías de práctica clínica locales antes de usar un nebulizador.

Actualmente existen diferencias de opinión entre distintas organizaciones de diferentes países sobre si el uso de un nebulizador es un procedimiento generador de aerosoles.
Las guías de práctica clínica internacionales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan el uso mínimo de nebulizadores, aconsejando que los inhaladores se utilicen idealmente para la administración de fármacos. GOLD reconoce que los nebulizadores pueden ser necesarios en aquellos pacientes críticos con COVID-19 que reciben soporte ventilatorio. GOLD recomienda usar un nebulizador de malla (para mantener el circuito intacto y evitar la transmisión del virus) si es absolutamente necesario hacerlo (p. ej., en pacientes ventilados).[1]
Véase Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Practical tip

Observe a los pacientes mientras usan un inhalador dosificador. Es común que los pacientes necesiten asesoramiento y capacitación sobre la técnica. Si un paciente presenta dificultades para obtener la dosis requerida, cambie a un nebulizador.

Agregue un antagonista muscarínico de acción corta (p. ej., ipratropio) administrado a través de un nebulizador si la dosis inicial del agonista beta-2 de acción corta no proporciona un beneficio suficiente y rápido.[1][129]

Los agonistas beta-2 de acción corta suelen ser la opción de primera línea, ya que tienden a tener un efecto más rápido que los antimuscarínicos.

Administre ipratropio solo si el paciente experimenta efectos adversos debido al salbutamol (p. ej., temblores, palpitaciones, cefalea, náuseas, mareos).

Para evitar una sobredosis, suspenda cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada que el paciente ya esté tomando para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., aclidinio, glicopirronio, tiotropio, umeclidinio) mientras se administra el antagonista muscarínico de acción corta.

Continúe con el agonista beta-2 de acción prolongada (la terapia de mantenimiento del paciente) junto con el agonista beta-2 adicional de acción corta necesario para la recuperación de la exacerbación.
Muchos pacientes reciben un inhalador combinado de agonistas beta-2 de acción prolongada y antagonistas muscarínicos de acción prolongada (con o sin corticosteroides) para el tratamiento de mantenimiento. Si este es el caso, suspenda el inhalador combinado durante la exacerbación aguda.

Busque consejo de un especialista sobre el método óptimo de administración de broncodilatadores (inhalador dosificador o nebulizador) a adultos con exacerbaciones de la EPOC que reciben ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.

No hay evidencias suficientes para recomendar una vía de administración sobre la otra.[131]

Primary options

salbutamol inhalado: (100 microgramos/dosis inhalador) 2-10 inhalaciones cada 10-20 minutos o cuando sea necesario (cada inhalación debe inhalarse por separado a través de un espaciador de gran volumen); 5 mg inhalados a través del nebulizador cada 20-30 minutos o cuando sea necesario

salbutamol inhalado : (100 microgramos/dosis inhalador) 2-10 inhalaciones cada 10-20 minutos o cuando sea necesario (cada inhalación debe inhalarse por separado a través de un espaciador de gran volumen); 5 mg inhalados a través del nebulizador cada 20-30 minutos o cuando sea necesario

and/or

ipratropio inhalado: 500 microgramos inhalados a través del nebulizador cuando sea necesario, puede repetir la dosis hasta que el paciente esté estable (el intervalo de tiempo entre dosis puede determinarlo el médico), máximo 2 mg / día

ipratropio inhalado : 500 microgramos inhalados a través del nebulizador cuando sea necesario, puede repetir la dosis hasta que el paciente esté estable (el intervalo de tiempo entre dosis puede determinarlo el médico), máximo 2 mg / día

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

salbutamol inhalado

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

and/or

ipratropio inhalado

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Consider – corticosteroide sistémico

Back

Consider –

corticosteroide sistémico

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere el uso de un corticosteroide sistémico (oral o intravenoso).[1][90] Se prefiere la administración oral; sin embargo, algunos pacientes pueden requerir administración intravenosa si no pueden tolerar el tratamiento por vía oral (p. ej., si presentan vómitos).

Las pautas del National Institute for Health and Care Excellence y la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan un ciclo de tratamiento de 5 días.[1][90]
La evidencia más reciente no muestra ningún beneficio del tratamiento prolongado.[132] [ ] [Evidence B]
Los corticosteroides se asocian con riesgo de neumonía, sepsis y muerte y solo deben usarse en pacientes con exacerbaciones significativas.[1]
Evite el uso de un corticosteroide con un antibiótico fluoroquinolónico, ya que la administración conjunta podría exacerbar la tendinitis inducida por fluoroquinolonas y la ruptura del tendón.[133]

Maneje la diabetes de su paciente cuando esté recibiendo corticosteroides

Administrar corticosteroides a alguien con diabetes empeorará su control glucémico, así que mida la glucemia cuatro veces al día (según la opinión de los expertos).

Los corticoesteroides sintéticos pueden causar hiperglucemia al afectar el metabolismo de los carbohidratos e inducir la resistencia a la insulina.[175]
Para los pacientes con diabetes, use las mismas dosis de corticosteroides que para los pacientes sin diabetes, pero ajuste la medicación para la diabetes, ya que su control glucémico empeorará.
Si se produce hiperglucemia, siga el protocolo de su hospital. Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care han producido un algoritmo para dicha situación clínica.[175]
- Apunte a un objetivo de glucosa en sangre de 6 a 10 mmol / L (108-180 mg / dL) en pacientes hospitalizados en general, con un rango aceptable de 6 a 12 mmol / L (108-216 mg / dL). Los objetivos deben ser individualizados. Ciertos grupos tienen un riesgo particular de hipoglucemia (por ejemplo, aquellos que viven con fragilidad o reciben atención al final de la vida).
- Si su paciente tiene diabetes tipo 1, revise diariamente las cetonas si su glucemia capilar es de >12 mmol/L (>216 mg/dL).[175]

Cuando se reduce la dosis de corticosteroides, es probable que mejore el control glucémico, lo que puede requerir el destete de la medicación para la diabetes ajustada al régimen previo a los corticosteroides.[175] Comunique una estrategia clara para el ajuste de la dosis al equipo de medicina general al momento del alta.

La duración de la acción de un corticosteroide en particular determinará el período de efecto sobre el control glucémico.
- Los corticosteroides intravenosos (p.ej., hidrocortisona) suelen tener vidas medias más cortas, lo que significa que el control glucémico vuelve a los niveles previos a los corticosteroides en 24 horas.
- Los corticosteroides orales (p. ej., prednisolona) pueden tardar unos días en empezar a hacer efecto.

Se deben monitorizar las complicaciones psiquiátricas de los corticosteroides

Los corticosteroides están indicados como tratamiento inmediato en ciertas afecciones agudas, así como en algunas afecciones crónicas, pero es importante tener en cuenta que los corticosteroides pueden presentar efectos psiquiátricos adversos.

Aunque todos los pacientes deben ser monitoreados para detectar estos efectos, se ha informado que el riesgo de depresión, manía, trastorno de pánico o suicidio durante el tratamiento con corticosteroides es mayor en personas que ya viven con estas afecciones, pero no de manera consistente.[176]

Si la situación clínica lo permite:

Revise la respuesta previa a los corticosteroides
- La incidencia previa de complicaciones psiquiátricas durante el tratamiento con corticoides aumenta el riesgo de recurrencia en los tratamientos posteriores.[176]
- Considere la derivación para asesoramiento psiquiátrico sobre la conveniencia de ofrecer medicación profiláctica.[176]

Monitorice los efectos psiquiátricos adversos.

Estos pueden variar en gravedad e incluyen, entre otros:[177]
- Ansiedad e insomnio
- Trastornos graves del estado de ánimo, incluidos estados maníacos
- Trastorno cognitivo.
Los efectos parecen estar relacionados con la dosis y son más comunes con regímenes a largo plazo, formulaciones de acción prolongada y en pacientes de edad avanzada.[176] Esto también es cierto para los pacientes que presentan efectos adversos neuropsiquiátricos asociados a la interrupción del tratamiento con corticosteroides a largo plazo.[178]
Los episodios maníacos y los estados delirantes son los efectos adversos psiquiátricos más frecuentes al iniciar el tratamiento con corticosteroides, mientras que la depresión es más frecuente durante la terapia crónica.[176][179]
Al suspender el tratamiento de corticosteroides, se debe tener en cuenta una posible reacción de abstinencia, que puede cursar con debilidad, fatiga, síntomas gastrointestinales y delirio, así como con complicaciones psiquiátricas como depresión.[178]

Si su paciente desarrolla complicaciones psiquiátricas relacionadas con los corticosteroides, póngase en contacto con el equipo de psiquiatría para obtener asesoramiento sobre el manejo adecuado (basado en la opinión de expertos).

Esto puede incluir el ajuste de la dosis o la interrupción temprana del tratamiento con corticosteroides si la situación clínica lo permite.[176]

Evidencia: corticosteroides

La evidencia no muestra ningún beneficio del tratamiento prolongado de los corticosteroides.

Una revisión de la Cochrane comparó la eficacia del tratamiento sistémico con corticosteroides de corta duración (7 días o menos) y convencional de mayor duración (más de 7 días) en adultos con exacerbaciones agudas de la EPOC.[132]

Se incluyeron ocho estudios con 582 participantes.
El tratamiento con corticosteroides se administró en dosis diarias equivalentes durante 3-7 días para el tratamiento de corta duración y durante 10-15 días para el tratamiento de mayor duración.
Los pacientes tratados durante 7 días o menos no presentaron una mayor tasa de fracaso del tratamiento.
El tiempo de estancia en el hospital y la función pulmonar al final del tratamiento no fueron diferentes.
No se observaron diferencias en los efectos secundarios o la muerte entre los tratamientos.

El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto.

Tenga en cuenta que es probable que en el futuro se publiquen guías de orientación sobre a qué pacientes prescribir corticosteroides, con el objetivo de reducir su indicación.
Por el momento no hay consenso debido a la falta de datos revisados por pares.
Estudios recientes sugieren que los corticosteroides sistémicos pueden ser menos eficaces en el tratamiento de las exacerbaciones en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre.[58][112][113][114]

Primary options

prednisolona: 30 mg por vía oral una vez al día

prednisolona : 30 mg por vía oral una vez al día

prednisolona: 30 mg por vía oral una vez al día

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 6 horas; convertir a prednisolona oral lo antes posible para completar el curso

succinato sódico de hidrocortisona : 100 mg por vía intravenosa cada 6 horas; convertir a prednisolona oral lo antes posible para completar el curso

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por vía intravenosa cada 6 horas; convertir a prednisolona oral lo antes posible para completar el curso

Consider – oxígeno

Back

Consider –

oxígeno

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Verifique la gasometría arterial y la oximetría de pulso en la presentación y a continuación, después de 30-60 minutos para garantizar una oxigenación satisfactoria y monitorizar la retención de dióxido de carbono y la acidosis.[1][98]

Administre el oxígeno de forma controlada a través de una máscara Venturi para administrar entre un 24% y un 28% de oxígeno.[98]
Ajuste el oxígeno controlado a una saturación objetivo del 88% al 92%, ya que se considera que los pacientes con EPOC corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).[1][98][102]
Documente la fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) o el caudal de O₂.

Repita la gasometría arterial (GSA) si el estado clínico del paciente se deteriora o no responde al tratamiento inicial.

Evite el uso excesivo de oxígeno en pacientes con EPOC debido al riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (tipo 2).

Es probable que existan al menos seis mecanismos responsables de la hipercapnia inducida por oxígeno:[98]
- Discordancia de V/P
- Accionamiento ventilatorio
- Efecto Haldane (la capacidad de la desoxihemoglobina para transportar más dióxido de carbono que la oxihemoglobina[136])
- Atelectasia por absorción
- Mayor densidad de oxígeno en comparación con el aire
- La reinhalación puede ocurrir si se usan tasas bajas de flujo de oxígeno a través de una mascarilla.
Los factores de riesgo para la insuficiencia respiratoria hipercápnica incluyen:
- Insuficiencia respiratoria previa
- Obesidad mórbida[98]
- Deformidades de la pared torácica, como cifoescoliosis grave[98]
- Trastornos neuromusculares[98]
- Obstrucción fija del flujo de aire asociada con bronquiectasias[98]
- Apnea obstructiva del sueño concurrente.
El riesgo de acidosis respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aumenta si la PaO₂ está por encima de 10,0 kPa (75 mmHg) debido al uso excesivo de oxígeno previo.[98]

Use una máscara Venturi en lugar de las cánulas nasales, ya que ofrecen una administración de oxígeno más precisa.[1]

Se necesita más evidencia sobre el uso de oxigenoterapia de alto flujo mediante cánula nasal en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC.[1]

Practical tip

Tenga en cuenta que la insuficiencia respiratoria hipercápnica puede ocurrir como consecuencia de un alto suministro de oxígeno en una ambulancia al intentar corregir la hipoxemia.[130] Tenga en cuenta que las cánulas nasales y las máscaras Hudson estándar no suministran oxígeno controlado.

Reduzca gradualmente el uso de la oxigenoterapia a medida que el paciente se recupera.[98]

Suspenda la oxigenoterapia una vez que el paciente pueda mantener su saturación de oxígeno objetivo en el aire ambiente.[98]

Tenga en cuenta que algunos pacientes recibirán oxigenoterapia a largo plazo como parte de su tratamiento habitual y esto deberá mantenerse.

Consider – ventilación

Back

Consider –

ventilación

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Iniciar la ventilación no invasiva (VNI) para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, a pesar del tratamiento médico óptimo, que no presentan contraindicaciones.[1][102][130] Consulte los protocolos locales para conocer los umbrales recomendados para usar, ya que las pautas internacionales difieren:

La British Thoracic Society y la Intensive Care Society define la acidosis respiratoria como pH < 7.35 y PaCO₂ > 6.5 kPa[102]
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) define la acidosis respiratoria como pH ≤7.35 y PaCO₂ ≥6.0 kPa.[1]

La acidemia implica una exacerbación grave y predice la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días.[103]

La evidencia es menos clara para los pacientes con pH arterial ≤7,25. En estos pacientes, la VNI se puede utilizar como un tratamiento de techo de atención para la insuficiencia ventilatoria ácida hipercápnica grave.

También proporcione VNI a pacientes con:[1]

Disnea severa (como lo demuestra el uso de músculos respiratorios accesorios, el movimiento paradójico del abdomen o la retracción de los espacios intercostales), o
Hipoxemia persistente a pesar de la oxigenoterapia.

VNI:[1][149] [ ] [Evidence B]

Mejora la supervivencia
Mejora el intercambio de gases
Reduce el trabajo respiratorio
Reduce la necesidad de intubación
Disminuye la duración de la estancia hospitalaria.

Siga el protocolo de su hospital para el inicio de la VNI y el manejo posterior.

Esto debe incluir recomendaciones sobre presiones, titulaciones de oxígeno y frecuencia de GSA.

En general:

Monitorice continuamente las saturaciones de oxígeno[102]
Realicemediciones intermitentes de PaCO₂ y pH[102]
Utilice la monitorización del ECG si el paciente tiene pulso >120 lpm o si se presenta arritmia o posible miocardiopatía[102]
Evalúe con frecuencia al paciente para monitorizar cualquier complicación que se presente.

La British Thoracic Society establece marcos de tiempo específicos como marcadores medibles de buenas prácticas para el uso de la VNI aguda en el Reino Unido.[93][104]

Para los pacientes que cumplen con los criterios de VNI aguda, comience dentro de:
- 60 minutos del resultado de la gasometría asociada con la decisión clínica de seguir adelante con la VNI
- 120 minutos de llegada al hospital para pacientes que presentan agudo.
Revise el avance clínico del paciente dentro de las 4 horas posteriores al inicio de la VNI.
- Esto debe ser realizado por un profesional de la salud con la capacitación y competencia adecuadas.
Un especialista con capacitación y competencia en VNI aguda debe revisar el avance clínico del paciente dentro de las 14 horas posteriores al inicio de la VNI aguda.

Si es posible, realice un análisis de gases en sangre dentro de los 30 a 60 minutos posteriores al inicio de la VNI aguda.

Aunque el BTS recomienda realizar un análisis de gases en sangre dentro de las 2 horas posteriores al inicio de la VNI, en la práctica, los especialistas recomiendan esperar idealmente solo 30-60 minutos para verificar si hay cambios en PaCO ₂ y pH.[104]
Organice la revisión por parte de un profesional de la salud especializado con experiencia en el manejo de pacientes con VNI dentro de los 30 minutos si las mediciones de gases en sangre no han mejorado.

Planifique con colegas senior qué hacer si el paciente se deteriora, incluidos los "techos de atención".[90][102] Considere el consejo de DNACPR ('No intente la reanimación cardiopulmonar') para pacientes que no son aptos para escalar a una unidad de cuidados intensivos.

Para obtener consejos específicos sobre la planificación de la atención, consulte Recomendaciones de diagnóstico.

Ingrese al paciente en una unidad de cuidados intensivos si tiene:[1]

Disnea grave con una respuesta deficiente a la terapia de emergencia inicial
Cambios en el estado mental
Hipoxemia persistente o que empeora (PaO₂ <40 mmHg o 5,3 kPa) y/o acidosis respiratoria grave o que empeora (pH <7,25) a pesar de la oxigenoterapia y la ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Inestabilidad hemodinámica (necesidad de vasopresores).

Solo considere la ventilación invasiva después de una cuidadosa consideración y discusión con el equipo médico superior.[1]

Esta no es una decisión puramente clínica y no existen umbrales numéricos absolutos a los que adherirse. Deberá tener en cuenta muchos factores, incluidos los propios deseos del paciente con respecto a la reanimación.
Compare el estado funcional del paciente con su línea de base y considere su aptitud general para la ventilación.
Las indicaciones para la ventilación mecánica invasiva incluyen:[1]
- Incapaz de tolerar la VNI
- Cuando la VNI haya fallado.
- Después de un paro respiratorio o un paro cardíaco
- Disminución de la conciencia o agitación psicomotora inadecuadamente controlada
- Aspiración masiva o vómitos persistentes
- Secreciones respiratorias persistentes que no se pueden eliminar
- Inestabilidad hemodinámica grave, no tratada con éxito con líquidos y fármacos
- Arritmias graves
- Hipoxemia e incapacidad para tolerar la VNI.
Las complicaciones asociadas con la ventilación mecánica incluyen:[1]
- neumonía asociada al ventilador
- Barotrauma
- Volutrauma
- Debilidad respiratoria después de una ventilación prolongada (puede ser necesario el destete y la traqueotomía para controlar esto).

Al evaluar la idoneidad para la intubación y la ventilación, tenga en cuenta:[90]

Estado funcional
IMC
Necesidad de oxígeno cuando está estable
Comorbilidades
Ingresos previos a unidades de cuidados intensivos
Edad
VEF ₁.
- No use la edad o el VEF ₁ de forma aislada al evaluar la idoneidad para la intubación y la ventilación.

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente para ayudar a identificar si puede necesitar una evaluación adicional y una atención mejorada y para dar forma a sus planes de manejo para que coincidan con lo que es importante para su paciente.[180][181]

Practical tip

La fragilidad es un estado de salud característico relacionado con el proceso de envejecimiento en el que múltiples sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas incorporadas.[182] Véase el apartado Fragilidad.

Pregúntele a su paciente (con aportes de los cuidadores, si corresponde) sobre su capacidad 2 semanas ANTES de este episodio agudo.
Utilice la Escala de Fragilidad Clínica si su paciente tiene ≥65 años.[183] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o más, refiera para una evaluación geriátrica integral, si es clínicamente adecuado, lo antes posible después de la admisión.[184][183] Si no se dispone de una revisión geriátrica, busque el asesoramiento de un alto nivel sobre la derivación local adecuada para una revisión holística.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad hospitalaria y hasta los 12 meses; readmisión dentro de los 30 días; duración prolongada de la estadía; alta a un residencia de ancianos, atención residencial, hospital o un alto nivel de atención, y deterioro funcional.[185]
Busque dolencias no específicas, como delirio y caídas.
- El delirio aumenta el riesgo de caídas.[183]
- Siempre considere el delirio en su paciente que se ha caído (según la opinión de expertos).
Tenga en cuenta que la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) basada en creatinina puede sobrestimar la función renal en adultos mayores con sarcopenia.[186]

Practical tip

Una evaluación geriátrica integral es un proceso multidimensional y multidisciplinario que identifica las necesidades médicas, sociales y funcionales y el desarrollo de un plan de atención integrado / coordinado para satisfacer esas necesidades.[187]

Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[188]

Establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

En consulta con su paciente (y su familia o cuidadores, si corresponde), acuerde un plan de escalamiento lo antes posible (basado en la opinión de expertos). Esto se aplica a todos los pacientes, pero puede ser particularmente relevante para los pacientes que viven con fragilidad y/o con determinadas comorbilidades, como demencia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, EPOC y ERC en etapa tardía(según la opinión de los expertos).

Un plan de escalada debe incluir:[189]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[189]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[190]

En algunas situaciones, un paciente con demencia, otras comorbilidades significativas o discapacidades de aprendizaje (especialmente si se encuentra gravemente enfermo) carecerá de la capacidad mental para tomar decisiones para el plan de escalada.

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[191] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[192] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[192]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior, teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[192] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[193]

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Consider – antibioticoterapia

Back

Consider –

antibioticoterapia

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Administre antibióticos a cualquier paciente que necesite ventilación (invasiva o no invasiva) o pacientes que experimenten exacerbaciones con:[1]

Aumento de la purulencia del esputo, más
Aumento del volumen de esputo, y/o
Aumento de la disnea.

Además de la gravedad de los síntomas, en particular los cambios de color del esputo y los aumentos de volumen o grosor más allá de la variación diaria normal del paciente, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) le insta a considerar también:[97]

Si el paciente necesita ingresar en el hospital para recibir tratamiento
Exacerbación previa yantecedentes de ingresohospitalario
Riesgo de desarrollarcomplicaciones
Resultados previos de cultivo de esputo y susceptibilidad
Riesgo de resistencia a los antimicrobianos con ciclos repetidos de antibióticos.

Elija un antibiótico basado en los patrones de resistencia local, cualquier resultado de cultivo previo para el paciente individual y las guías de práctica clínica locales de antibióticos.[1]

La duración de la terapia tenderá a ser de 5 a 7 días, pero consulte las guías de práctica clínica locales.[1]
- La guía de orientación más reciente del American College of Physicians recomienda limitar el tratamiento con antibióticos a 5 días en pacientes con exacerbaciones de la EPOC y bronquitis aguda sin complicaciones.[141]
Cuando se usan adecuadamente, los antibióticos pueden:[1]
- Acorte el plazo de recuperación
- Reduzca el riesgo de recaída temprana y fracaso del tratamiento
- Acorte la duración de la estancia hospitalaria.

Administre antibióticos orales de primera línea si el paciente puede tolerar los medicamentos orales y si la gravedad de la exacerbación no requiere antibióticos intravenosos.[1][97]

Si un paciente comienza a tomar antibióticos intravenosos, revíselos a las 48 horas y considere pasar al tratamiento por vía oral cuando sea posible.[97]
NICE recomienda amoxicilina, doxiciclina o claritromicina como opciones orales adecuadas de primera línea. Las opciones orales alternativas incluyen amoxicilina/clavulanato, levofloxacina y trimetoprima/sulfametoxazol. Las opciones intravenosas de primera línea adecuadas incluyen amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, claritromicina, trimetoprima/sulfametoxazol o piperacilina/tazobactam.[97]
Vale la pena señalar que no debe recetar fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacina) para la exacerbación aguda leve a moderada de la EPOC a menos que otros antibióticos se consideren inadecuados. Esto se debe a informes de reacciones adversas incapacitantes, duraderas o potencialmente irreversibles que afectan a los sistemas musculoesquelético y nervioso.[133][142] Evite las fluoroquinolonas en pacientes que hayan presentado previamente efectos adversos graves con un antibiótico fluoroquinolónico. Evite el uso de un corticosteroide con una fluoroquinolona, ya que la administración conjunta podría exacerbar la tendinitis inducida por fluoroquinolonas y la ruptura del tendón.[133]

Busque mejoras en la disnea y la purulencia del esputo para medir el éxito del tratamiento con antibióticos.[1]

Consideraciones adicionales en la comunidad:

Facilite al paciente o a su familia consejos específicos sobre cuándo buscar más ayuda médica, en particular:[97]
- Si los síntomas empeoran rápida o significativamente
- Si los síntomas no comienzan a mejorardentro de un tiempo acordado (p. ej., 2-3 días con la toma antibióticos)
- Si el paciente se encuentra sistémicamente muy mal.
Aconseje sobre los posibles efectos adversos de los antibióticos (particularmente la diarrea).[97]
Explique que es posible que sus síntomas respiratorios no se resuelvan por completo cuando se haya completado el ciclo.[97]
Reevalúe al paciente en caso de que sus síntomas empeoren rápida o significativamente.En particular:
- Sea cauteloso con los síntomas y signos de:
  - Neumonía
  - Insuficiencia cardiorrespiratoria
  - Sepsis.
- Remita al paciente al hospital si sospecha una enfermedad más grave (p. ej., sepsis o insuficiencia cardiorrespiratoria).
Considere bacterias resistentes a antibióticos y envíe una muestra de esputo para microscopía, cultivo y tinción de Gram si los síntomas no han mejorado tras el tratamiento antibiótico y estas pruebas aún no se han realizado.[97]
- Solo solicite microscopía de esputo, cultivo y tinción de Gram en enfermedad grave y si se está considerando la hospitalización. Esta no es una investigación de rutina en la atención primaria.[90]
Busque el consejo de un especialista para los pacientes:[97]
- Cuyos síntomas no mejoran después de ciclos repetidos de antibióticos
- Que tienen bacterias resistentes a los antibióticos orales
- Que no pueden tomar medicamentos orales.
  - Otras opciones pueden ser administrar antibióticos intravenosos en el domicilio, o en el entorno comunitario, en lugar de en el hospital, cuando sea adecuado.
Algunos pacientes mantendrán antibióticos en el domicilio para usarlos en una exacerbación como parte de su plan de acción existente.

Evidencia: eficacia de los antibióticos

Los antibióticos ofrecen un efecto beneficioso grande y consistente en todos los resultados de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), pero para los pacientes hospitalizados y ambulatorios los efectos son inconsistentes.

Una revisión de la Cochrane de 19 ensayos con 2663 participantes analizó los efectos de los antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC en:[143]

Fracaso del tratamiento (observado de 7 días a 1 mes después del inicio del tratamiento)
Mortalidad
Eventos adversos
Duración de la estancia hospitalaria.

En el estudio:

Se consideraron tres grupos de pacientes:
- Pacientes ambulatorios (exacerbación leve a moderada)
- Pacientes hospitalizados (exacerbación grave)
- Pacientes en la UCI (exacerbación muy grave)
En pacientes ambulatorios, se observó una evidencia de baja calidad de que los antibióticos reducen significativamente el riesgo de fracaso del tratamiento entre 7 días y 1 mes después del inicio del tratamiento (CR 0.72; IC del 95%: 0.56 a 0.94).
En los pacientes hospitalizados (excluyendo la UCI), la evidencia de calidad moderada no muestra que los antibióticos reduzcan significativamente el riesgo de fracaso del tratamiento en los pacientes hospitalizados con exacerbaciones graves (CR 0.65; IC del 95%: 0.38 a 1,12).
En pacientes de la UCI:
- Un ensayo de 93 pacientes mostró un efecto grande y estadísticamente significativo de los antibióticos sobre el fracaso del tratamiento (CR 0,19; IC del 95%: 0,08 a 0,45).
- Los antibióticos redujeron significativamente la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias -9.60 días; IC del 95%: -12.84 a -6.36 días).
La duración de la estancia hospitalaria (en días) fue similar en los grupos de antibióticos y placebo para los pacientes hospitalizados.
Los autores concluyen que hay un efecto beneficioso en todos los resultados de los pacientes ingresados en una UCI, pero que para los pacientes hospitalizados y ambulatorios los efectos de los antibióticos son inconsistentes.[143]

Evidencia: elección del antibiótico

Elija un régimen de antibióticos basado en los patrones de resistencia local, los resultados de cultivos previos para el paciente individual y las pautas locales de antibióticos.[1]

Una revisión de 19 ensayos controlados aleatorizados (ECA) encontró que los macrólidos, las fluoroquinolonas y la amoxicilina/clavulanato pueden considerarse equivalentes para el tratamiento de pacientes con una exacerbación bacteriana aguda de la bronquitis crónica con efectividad a corto plazo.[144]

El éxito del tratamiento fue menor para los macrólidos en comparación con las fluoroquinolonas (OR 0.47; IC del 95%: 0.31 a 0.69).
Menos receptores de fluoroquinolonas experimentaron una recurrencia de exacerbación aguda después de la resolución del episodio inicial, en comparación con los receptores de macrólidos, durante el período de 26 semanas después de la terapia.
La amoxicilina/clavulanato se asoció con más efectos adversos (principalmente diarrea) que las fluoroquinolonas (OR 1.36; IC del 95%: 1.01 a 1.85).

En un análisis de cinco ECA con 287 pacientes, se encontró que no hubo diferencias entre los pacientes con exacerbación aguda de bronquitis crónica que recibieron penicilinas semisintéticas (p. ej., amoxicilina, ampicilina) y aquellos que recibieron regímenes a base de trimetoprima (p. ej., trimetoprima, trimetoprima/sulfametoxazol, trimetoprima/sulfadiazina) en:[145]

Éxito del tratamiento (pacientes con intención de tratar: n = 26; OR 1,68; IC del 95%: 0,91 a 3,09; pacientes clínicamente evaluables: n = 246; OR 1,59; IC del 95%: 0,79 a 3,20).
Número de eventos adversos relacionados con el fármaco en general (n = 186 pacientes; OR 0.37; IC del 95%: 0.11 a 1.24).

Primary options

amoxicilina: 500 mg por vía oral tres veces al día, puede aumentar a 1000 mg tres veces al día en infecciones graves; 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas, puede aumentar a 1000 mg cada 6 horas en infecciones graves

amoxicilina : 500 mg por vía oral tres veces al día, puede aumentar a 1000 mg tres veces al día en infecciones graves; 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas, puede aumentar a 1000 mg cada 6 horas en infecciones graves

doxiciclina: 200 mg por vía oral el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día a partir de entonces, pueden aumentar a 200 mg una vez al día en infecciones graves

doxiciclina : 200 mg por vía oral el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día a partir de entonces, pueden aumentar a 200 mg una vez al día en infecciones graves

doxiciclina: 200 mg por vía oral el primer día, seguidos de 100 mg una vez al día a partir de entonces, pueden aumentar a 200 mg una vez al día en infecciones graves

claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata)/intravenosa dos veces al día

claritromicina : 500 mg por vía oral (liberación inmediata)/intravenosa dos veces al día

claritromicina: 500 mg por vía oral (liberación inmediata)/intravenosa dos veces al día

Secondary options

amoxicilina/ácido clavulánico: 500/125 mg por vía oral tres veces al día; 1,2 g por vía intravenosa cada 8 horas

amoxicilina/ácido clavulánico : 500/125 mg por vía oral tres veces al día; 1,2 g por vía intravenosa cada 8 horas

amoxicilina/ácido clavulánico: 500/125 mg por vía oral tres veces al día; 1,2 g por vía intravenosa cada 8 horas

sulfametoxazol/trimetoprima: 160/800 mg por vía oral dos veces al día; 160/800 mg por vía intravenosa cada 12 horas, puede aumentar a 240/1200 mg cada 12 horas en infecciones graves

sulfametoxazol/trimetoprima : 160/800 mg por vía oral dos veces al día; 160/800 mg por vía intravenosa cada 12 horas, puede aumentar a 240/1200 mg cada 12 horas en infecciones graves

sulfametoxazol/trimetoprima: 160/800 mg por vía oral dos veces al día; 160/800 mg por vía intravenosa cada 12 horas, puede aumentar a 240/1200 mg cada 12 horas en infecciones graves

También conocido como cotrimoxazol. Solo debe considerarse en exacerbaciones agudas de la EPOC cuando hay evidencia bacteriológica de sensibilidad y una buena razón para preferir dicha combinación a un solo antibiótico.[97]

piperacilina/tazobactam: 4,5 g por vía intravenosa cada 8 horas, puede aumentar a 4,5 g cada 6 horas en infecciones graves

piperacilina/tazobactam : 4,5 g por vía intravenosa cada 8 horas, puede aumentar a 4,5 g cada 6 horas en infecciones graves

piperacilina/tazobactam: 4,5 g por vía intravenosa cada 8 horas, puede aumentar a 4,5 g cada 6 horas en infecciones graves

levofloxacino: 500 mg por vía oral una vez al día durante 5 días

levofloxacino : 500 mg por vía oral una vez al día durante 5 días

levofloxacino: 500 mg por vía oral una vez al día durante 5 días

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.