Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Opciones primarias
salbutamol inhalado: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Y/O
ipratropio inhalado: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Los broncodilatadores de acción corta incluyen los agonistas beta-2 de acción corta (SABA) y los antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA). Estos medicamentos se consideran un tratamiento de primera línea y se administran mediante nebulización o inhalador de dosis medida (IDM).[146][147][148] Los SABA y los SAMA pueden proporcionar beneficios en 15 y 30 minutos, respectivamente. Todavía no se ha determinado la dosis óptima de broncodilatadores en las exacerbaciones agudas de la EPOC; sin embargo, las guías de práctica clínica suelen recomendar aumentar la dosis o la frecuencia de administración si el paciente sigue sintomático. Después de la mejoría clínica, el tiempo entre dosis puede aumentarse según se tolere.
Se suelen preferir los SABA porque tienen un inicio de acción más rápido que los SAMA. Las guías de práctica clínica internacionales de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan los SABA, con o sin SAMA, como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación aguda de la EPOC.[1] El tratamiento inicial con SABAs puede provocar una reducción transitoria de la presión parcial de oxígeno (PaO2).[149] Si la dosis inicial de SABA no proporciona un beneficio suficiente, se puede aumentar la frecuencia de las dosis y añadir un SAMA.[147][150] El ipratropio nebulizado (un SAMA) puede administrarse en combinación con el salbutamol nebulizado (un SABA). El ipratropio puede utilizarse en lugar del salbutamol en los pacientes que desarrollan efectos adversos significativos debido al uso de SABA. El levosalbutamol puede utilizarse en lugar del salbutamol racémico, si está disponible, y puede ser posible suministrar levosalbutamol con menos frecuencia que el salbutamol racémico en pacientes con exacerbaciones. El levosalbutamol puede considerarse un mejor tratamiento para los pacientes que presentan efectos cardiovasculares adversos del salbutamol (p. ej., taquicardia/taquiarritmia).[151]
No está claro si la combinación de un SABA más un SAMA proporciona un beneficio adicional.[147][152][153] Aunque no existe evidencia definitiva de que la combinación mejora el resultado, los pacientes pueden obtener beneficios sintomáticos y broncodilatación adicional ya que estos agentes funcionan por medio de mecanismos diferentes. El tratamiento combinado se recomienda generalmente para los pacientes que no mejoran rápidamente con un SABA solo.[1]
Una revisión sistemática no encontró diferencias significativas en el VEF1 cuando los broncodilatadores de acción corta se administraron mediante un nebulizador, en comparación con un inhalador dosificador (con o sin un dispositivo espaciador), en pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC.[148][154] Los pacientes con disnea grave y bajas tasas de flujo inspiratorio pueden tener dificultades para lograr una técnica adecuada y la administración de la medicación con los inhaladores dosificadores; el tratamiento con nebulizadores puede ser más fácil de usar para estos pacientes. Se debe observar la técnica con los inhaladores dosificadores y se debe utilizar un espaciador.
Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan que los pacientes no reciban una nebulización continua, sino que realicen 1 o 2 inhalaciones cada hora de un inhalador dosificador (más una cámara espaciadora) durante dos o tres dosis, y después cada 2 o 4 horas en función de la respuesta.[1] Si se utiliza un nebulizador para administrar los fármacos inhalados, debe ser accionado por aire, no por oxígeno, para evitar el riesgo de empeoramiento de la hipercarbia que puede causar la nebulización accionada por oxígeno.[1][143]
No hay evidencias suficientes para determinar si los inhaladores dosificadores o la técnica del nebulizador en aerosol es el método óptimo para administrar broncodilatadores a los adultos con exacerbaciones de EPOC que reciben ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.[244]
Aún no existen ensayos clínicos que orienten claramente sobre la conveniencia de continuar con los broncodilatadores de acción prolongada durante las exacerbaciones agudas de la EPOC. Si bien la suspensión del tratamiento de mantenimiento podría posiblemente empeorar los síntomas y/o la función pulmonar, una administración frecuente de broncodilatadores de acción corta además de broncodilatadores de acción prolongada de la misma clase podría aumentar el riesgo de efectos adversos relacionados con los medicamentos como arritmia, retención urinaria y estreñimiento. El informe actual de la GOLD recomienda continuar con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o empezar a utilizarlos lo antes posible antes del alta hospitalaria.[1] El juicio clínico debe dictar si se deben continuar o no con los broncodilatadores de acción prolongada durante las hospitalizaciones agudas por EPOC cuando los pacientes están recibiendo broncodilatadores de acción corta cuatro o más veces al día. Debe considerarse si es necesario ajustar los regímenes farmacológicos previos a la hospitalización, basándose en las recomendaciones de terapia intensiva para reducir el riesgo futuro de exacerbaciones.[1]
No se ha establecido la dosis óptima de broncodilatadores en las exacerbaciones agudas de la EPOC. Ajustar la dosis según los síntomas clínicos y los efectos adversos. Pueden ser necesarias dosis más altas o más frecuentes.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
prednisolona: 30-40 mg por vía oral una vez al día
O
metilprednisolona: 40-60 mg/día por vía oral administrados una vez al día o en 2 dosis divididas
O
succinato sódico de metilprednisolona: 0.5 a 2 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas durante un máximo de 72 horas, seguido de una disminución gradual o cambio a dosificación oral
Los corticoides sistémicos (orales o intravenosos) deben considerarse después del tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados de acción corta.[1] Para los pacientes que pueden tomar medicamentos orales, los corticosteroides intravenosos no parecen proporcionar ningún beneficio significativo con respecto a los que se toman por vía oral.[155][156][157][158] Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir la administración intravenosa si no toleran el tratamiento por vía oral (por ejemplo, si tienen vómitos).
Los corticosteroides sistémicos se han asociado con una mayor mejoría temprana (en un plazo de 3 días) del VEF1, a una mejor oxigenación, a un tiempo de recuperación más rápido, a una menor duración del ingreso hospitalario y a una menor tasa de fracaso del tratamiento y de recidiva de la enfermedad.[1][155][156][159][160][161] Sin embargo, no existen pruebas de que el uso de corticosteroides tenga efecto sobre las tasas de mortalidad.[155] Además, los corticosteroides se asocian a un mayor riesgo de neumonía, sepsis y muerte.[162] Solo se deben utilizar en pacientes con exacerbaciones significativas.[1]
Las guías de práctica clínica nacionales e internacionales anteriores recomendaban que los pacientes recibieran prednisolona, o equivalente, durante 7 a 14 días.[163][147] No se sabe si la reducción de los corticosteroides sistémicos proporciona algún beneficio clínico, aparte de la posible evitación de la insuficiencia suprarrenal. Un ensayo controlado aleatorizado demostró que un tratamiento de 5 días de prednisolona no era inferior a un tratamiento de 14 días con respecto al riesgo de exacerbaciones en los 6 meses siguientes.[164] Una revisión sistemática Cochrane concluyó que cinco días de corticosteroides orales es probablemente suficiente para las exacerbaciones agudas de la EPOC, y que es poco probable que los cursos más cortos de corticosteroides sistémicos (de alrededor de cinco días) conduzcan a resultados peores que los cursos más largos (10 a 14 días).[165]
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Este régimen de 5 días está recomendado por las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.[1] El Department of Veterans’ Affairs recomienda la prednisolona durante 5 a 7 días.[163] Puede utilizarse una dosis oral equivalente de metilprednisolona. Las guías de práctica clínica conjuntas de la European Respiratory Society and American Thoracic Society recomiendan un tratamiento corto (≤14 días) de corticosteroides orales para los pacientes ambulatorios con una exacerbación de la EPOC.[166]
En una revisión sistemática no se hallaron diferencias en el riesgo de fracaso del tratamiento o recidiva, la probabilidad de un evento adverso, la duración de la estadía hospitalaria o la función pulmonar al final de un ciclo corto (aproximadamente 5 días) y uno más largo (10-14 días) de corticosteroides sistémicos.[155]
El equilibrio entre los riesgos y beneficios del uso de corticosteroides en personas con exacerbaciones más leves es incierto. El recuento de eosinófilos puede resultar útil para determinar quién debe recibir corticosteroides para las exacerbaciones agudas de la EPOC; los corticosteroides pueden ser menos eficaces para las exacerbaciones agudas de la EPOC entre los pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre.[1][119][22][120][121]
Tampoco está claro el beneficio del tratamiento con corticosteroides sistémicos para las personas con exacerbaciones agudas de la EPOC con insuficiencia respiratoria asociada que requiere asistencia ventilatoria mecánica. Un ensayo controlado aleatorizado no encontró diferencias en la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de la ventilación mecánica o la duración de la estancia en la UCI entre los pacientes que recibieron prednisolona, frente al grupo de control que no la recibió, aunque los que recibieron prednisolona presentaban un mayor riesgo de hiperglucemia.[167]
La presencia de neumonía como causa de la descompensación respiratoria en un paciente con EPOC no implica necesariamente la presencia de una exacerbación de la EPOC (es decir, un empeoramiento de la limitación del flujo aéreo relacionado con la inflamación de las vías respiratorias o la broncoconstricción), y por lo tanto, debe considerarse cuidadosamente si el uso de corticosteroides sistémicos está justificado en estos pacientes.
La diabetes es común en pacientes con EPOC, y la necesidad de tratamiento de la hiperglucemia se observa con más frecuencia cuando los pacientes reciben corticosteroides sistémicos.[155][160]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Determinadas técnicas para despejar las vías respiratorias, tales como la vibración mecánica y la presión espiratoria positiva oscilante, podrían mejorar la eliminación del esputo en pacientes con secreciones abundantes o bronquiectasia concurrente, y puede reducir levemente el riesgo a corto plazo de necesitar asistencia ventilatoria.[171]
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Sin embargo, no son útiles en todos los casos.[172] Otras técnicas de limpieza de las vías respiratorias, como la de percusión manual sobre la pared torácica, generalmente no son útiles o pueden tener efectos perjudiciales.[174][175][173] Todavía no se ha demostrado el beneficio de las técnicas de desobstrucción de las vías respiratorias en los resultados a largo plazo tras una exacerbación de la EPOC, como la reducción del riesgo de exacerbación posterior.[171]
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Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda la oxigenoterapia para los pacientes con exacerbaciones agudas en estado hipoxémico (presión parcial de oxígeno [PaO2] <60 mmHg, saturación de oxígeno [SaO2] <90%). El oxígeno debe aplicarse con precaución para evitar una mayor hipercarbia. La gasometría arterial y la oximetría de pulso deben comprobarse en el momento de la presentación, y después de 30 a 60 minutos, para asegurar una oxigenación satisfactoria y comprobar si hay retención de dióxido de carbono y/o acidosis respiratoria.[1][127] El oxígeno controlado debe ajustarse a una saturación objetivo del 88% al 92%, ya que los pacientes con EPOC se consideran en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercárbica (tipo 2).[1][127] Un ajuste cuidadoso de la oxigenoterapia, incluso en un entorno prehospitalario (p. ej., en camino al hospital) es importante para prevenir el empeoramiento de la acidosis respiratoria, que puede causar una mayor mortalidad.[176]
El oxígeno se administra de manera controlada mediante una máscara Venturi de alto flujo para suministrar entre 24% y 28% de oxígeno.[127]
Una oxigenoterapia excesiva puede provocar un empeoramiento de la hipercarbia, la acidosis y la insuficiencia respiratoria, debido al empeoramiento de la discordancia de V/P y a la disminución de la capacidad de transporte de CO2 de los eritrocitos oxigenados (efecto Haldane). Por esta razón, el suministro de oxígeno mediante una mascarilla Venturi de alto flujo es preferible a las cánulas nasales, puesto que estas últimas son menos precisas y suministran concentraciones más elevadas de oxígeno inspirado.[1][177] El oxígeno de alto flujo administrado por vía nasal puede ser una alternativa adecuada a la ventilación mecánica no invasiva para algunos pacientes con exacerbaciones graves de EPOC en la unidad de cuidados intensivos.[1]
La oxigenoterapia puede interrumpirse cuando el paciente sea capaz de mantener su saturación de oxígeno objetivo con aire ambiente.[127] La saturación de oxígeno debe comprobarse en reposo, con esfuerzo y durante el sueño (si es posible) antes del alta para los pacientes hospitalizados, con el fin de determinar si se necesitará oxigenoterapia en casa, o si es necesario cambiar la prescripción de oxígeno anterior.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Dependiendo del estado clínico del paciente, también puede ser necesario abordar lo siguiente: control y corrección del equilibrio de líquidos (p. ej., en pacientes con insuficiencia cardíaca); tratamiento de cualquier comorbilidad (p. ej., cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular, osteoporosis, depresión); tromboprofilaxis; suplementos nutricionales; abandono del hábito de fumar (p. ej., terapia de sustitución de nicotina).[1]
sospechas de etiología bacteriana (exacerbación de menor gravedad)
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
amoxicilina: 500 mg por vía oral tres veces al día
O
doxiciclina: 100 mg por vía oral dos veces al día
O
sulfametoxazol/trimetoprima: 800/160 mg por vía oral dos veces al día
O
azitromicina: 500 mg por vía oral una vez al día el día 1, seguidos de 250 mg una vez al día durante 4 días
Opciones secundarias
cefuroxima: 250-500 mg por vía oral dos veces al día
O
amoxicilina/ácido clavulánico: 875 mg por vía oral dos veces al día
MásO
claritromicina: 500 mg por vía oral dos veces al día
Las guías de práctica clínica internacionales de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomiendan los antibióticos para las personas con exacerbaciones agudas de la EPOC y un aumento de la purulencia del esputo, además de un aumento del volumen del esputo, y/o un aumento de la disnea.[1]
Se ha recomendado que se consideren antibióticos de espectro más estrecho (p. ej., amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, doxiciclina, cefalosporinas de segunda generación, macrólidos, trimetoprima/sulfametoxazol) para los pacientes con menos riesgo de un mal resultado y con una exacerbación de menor gravedad.[163] La gravedad depende del estado previo del paciente y de cualquier cambio en la prueba diagnóstica de referencia anterior (basada en los síntomas, la exploración, la función pulmonar, la GSA).
Algunos pacientes con EPOC pueden guardar antibióticos en casa para utilizarlos en una exacerbación como parte de su plan de automanejo de la enfermedad.[144]
Los pacientes que reciben antibióticos presentan un mayor riesgo de padecer diarrea asociada a los antibióticos, en comparación con el placebo, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.[185]
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La elección de los antibióticos y la duración del tratamiento es una cuestión no resuelta, pero en general debe basarse en los patrones de resistencia locales y en las características del paciente, incluidos los resultados de los cultivos anteriores del paciente.[1][163] Las bacterias patógenas más comunes incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[33][38]
Se ha demostrado que los cursos cortos de antibióticos (p. ej., 5 días) son igual de eficaces que los cursos más largos (p. ej., >5 días) para los pacientes con exacerbaciones leves a moderadas de la EPOC.[186][187][188] Cuando está indicado, la GOLD recomienda que la duración de la antibioticoterapia sea de 5 a 7 días, pero deben consultarse las guías de práctica clínica locales.[1] Una guía más reciente del American College of Physicians recomienda limitar el tratamiento antibiótico a 5 días en pacientes con exacerbaciones de EPOC y bronquitis aguda no complicada que presenten signos clínicos de una infección bacteriana.[189]
Los antibióticos orales deben administrarse de primera línea si es posible, y si la gravedad de la exacerbación no requiere antibióticos intravenosos.[1][144] Si la disnea del paciente y/o la purulencia del esputo mejoran, esto sugiere que el antibiótico es eficaz.[1]
Se debe considerar la posibilidad de que existan bacterias resistentes a los antibióticos, y enviar una muestra de esputo para realizar una microscopía, un cultivo y una tinción de Gram si los síntomas no han mejorado tras el tratamiento con antibióticos, y si no se han realizado ya estas pruebas.[144]
Puede que sea necesario el asesoramiento de un especialista si los síntomas no mejoran después de cursos repetidos de antibióticos, o con una infección bacteriana resistente a los antibióticos orales, o para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales.[144]
sospecha de etiología bacteriana (exacerbación de mayor gravedad)
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
ticarcilina/ácido clavulánico: 3.2 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
piperacilina/tazobactam: 2.25 a 4.5 g por vía intravenosa cada 6 horas
MásO
vancomicina: 500-1000 mg por vía intravenosa cada 12 horas
Opciones secundarias
levofloxacino: 500 mg por vía oral/intravenosa una vez al día
O
ciprofloxacino: 500-750 mg por vía oral dos veces al día; 400 mg por vía intravenosa cada 8-12 horas
O
moxifloxacino: 400 mg por vía oral/intravenosa una vez al día
Las guías de práctica clínica internacionales de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomiendan los antibióticos para las personas con exacerbaciones agudas de la EPOC y un aumento de la purulencia del esputo, además de un aumento del volumen del esputo, y/o un aumento de la disnea.[1]
Algunos pacientes con EPOC pueden guardar antibióticos en casa para utilizarlos en una exacerbación como parte de su plan de automanejo de la enfermedad.[144]
Se ha demostrado que los pacientes con exacerbaciones más graves, particularmente aquellos que requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI), obtienen mayores beneficios de la antibioticoterapia.[77][185]
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Las guías de práctica clínica internacionales de la GOLD recomiendan que se administren antibióticos a los pacientes con exacerbaciones graves que requieran ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).[1]
Los pacientes con EPOC subyacente más grave y las personas con mayor gravedad de las exarcebaciones presentan más frecuentemente colonización con bacterias gramnegativas, como Pseudomonas aeruginosa u otros microorganismos gramnegativos entéricos y/o Staphylococcus aureus (incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina).[75] Por lo tanto, se considera el uso de antibióticos de amplio espectro como la ampicilina/sulbactam, la piperacilina/tazobactam, la vancomicina y las fluoroquinolonas para los pacientes con mayor riesgo de un mal resultado o con un episodio de mayor gravedad.[75][163] Los fármacos que actúan contra Pseudomonas aeruginosa están indicados para personas con riesgo de contraer esta infección.[38] Además, la elección del antibiótico debe basarse, en parte, en los patrones locales de resistencia bacteriana.
Se recomiendan los cultivos de esputo o los aspirados endotraqueales (en pacientes intubados) para la evaluación de la infección bacteriana en pacientes con deterioro grave de la función pulmonar, aquellos con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, y/o en pacientes hospitalizados con exacerbaciones de EPOC o que requieren ventilación mecánica, ya que pueden estar presentes bacterias gramnegativas (como las especies de Pseudomonas) o patógenos resistentes.[1][38] También se puede considerar la obtención de un cultivo de esputo en pacientes con bronquiectasia y sospecha de exacerbaciones infecciosas como característica de su EPOC.
Los factores de riesgo para un mal resultado incluyen una anamnesis reciente de uso de antibióticos, una EPOC de base más grave, necesidad de ingreso hospitalario, fracaso del tratamiento, resistencia previa a los antibióticos o factores de riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los pacientes en estado crítico en la UCI también corren un mayor riesgo.[75][163]
El uso de los músculos accesorios de la respiración, las respiraciones paradójicas, la cianosis, el nuevo edema periférico, la inestabilidad hemodinámica y el empeoramiento del estado mental (por ejemplo, confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de una exacerbación más grave.[1]
Los pacientes que reciben antibióticos presentan un mayor riesgo de padecer diarrea asociada a los antibióticos, en comparación con el placebo, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa.[185]
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La elección de los antibióticos y la duración del tratamiento es una cuestión no resuelta, pero en general debe basarse en los patrones de resistencia locales y en las características del paciente, incluidos los resultados de los cultivos anteriores del paciente.[1][163] Las bacterias patógenas más comunes incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.[33][38] Cuando está indicado, la GOLD recomienda que la duración de la antibioticoterapia sea de 5 a 7 días, pero deben consultarse las guías de práctica clínica locales.[1] Una guía más reciente del American College of Physicians recomienda limitar el tratamiento antibiótico a 5 días en pacientes con exacerbaciones de EPOC y bronquitis aguda no complicada que presenten signos clínicos de una infección bacteriana.[189]
Si la disnea del paciente y/o la purulencia del esputo mejoran, esto sugiere que el antibiótico es eficaz.[1] Las guías de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan que, si se administran antibióticos por vía intravenosa, se revisen en un plazo de 48 horas y se reduzcan a antibióticos orales cuando sea posible.[144]
Se debe considerar la posibilidad de que existan bacterias resistentes a los antibióticos, y enviar una muestra de esputo para realizar una microscopía, un cultivo y una tinción de Gram si los síntomas no han mejorado tras el tratamiento con antibióticos, y si no se han realizado ya estas pruebas.[144]
Puede que sea necesario el asesoramiento de un especialista si los síntomas no mejoran después de cursos repetidos de antibióticos, o con una infección bacteriana resistente a los antibióticos orales, o para los pacientes que no pueden tomar medicamentos orales.[144]
Las fluoroquinolonas deben usarse solo cuando se considere inadecuado o imposible el uso de otros fármacos antibacterianos que se recomiendan frecuentemente para el tratamiento de estas infecciones debido al riesgo de efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, incluyendo tendinitis, ruptura de tendones, artralgia, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[198][199][200] La coadministración de una fluoroquinolona y un corticosteroide debe evitarse siempre que sea posible debido a un mayor riesgo de daño tendinoso.[198]
insuficiencia respiratoria
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la prueba diagnóstica inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de los músculos accesorios de la respiración, las respiraciones paradójicas, la cianosis, el nuevo edema periférico, la inestabilidad hemodinámica y el empeoramiento del estado mental (por ejemplo, confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de una exacerbación más grave.[1]
A menudo, se observa insuficiencia respiratoria en pacientes con exacerbaciones agudas graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los pacientes con exacerbaciones graves que no parecen responder suficientemente a las intervenciones iniciales deben ser considerados para la ventilación mecánica no invasiva (VNI). Se ha demostrado que el uso de la VNI mejora el intercambio de gases, reduce la disnea, disminuye la necesidad de intubación endotraqueal, reduce las complicaciones como la neumonía y disminuye la duración del ingreso hospitalario y la mortalidad en estos pacientes.[1][111][203][204][205][206][207]
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[Evidencia B] Siempre que sea posible, debe utilizarse la VNI con preferencia a la ventilación mecánica invasiva para la insuficiencia respiratoria asociada a la exacerbación de la EPOC.
Debe considerarse el uso de la VNI en los pacientes que presenten uno o más de los siguientes síntomas: acidosis respiratoria (presión parcial de dióxido de carbono [PaCO2] ≥6.0 kPa o 45 mmHg y pH arterial ≤7.35); disnea grave con signos que sugieren fatiga de los músculos respiratorios o aumento del trabajo respiratorio, o ambos, como el uso de músculos accesorios de la respiración, movimiento paradójico del abdomen o retracción de los espacios intercostales; hipoxemia persistente mientras se recibe oxigenoterapia.[1]
Las mejorías en el nivel de disnea y el estado fisiológico del paciente suelen observarse en un plazo de 1 a 4 horas.[208] El informe de la Chronic Obstructive Lung Disease recomienda que si los pacientes mejoran y pueden respirar sin ayuda durante al menos 4 horas, se puede suspender la VNI.[1]
Sin embargo, la ventilación no invasiva (VNI) no es eficaz en todos los pacientes y los médicos deben analizar los riesgos y beneficios de la ventilación mecánica invasiva en pacientes que reciben VNI para determinar el curso deseado de tratamiento.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
La gravedad depende del estado previo del paciente y cualquier cambio en la prueba diagnóstica inicial anterior (basado en síntomas, examen, función pulmonar, gasometría arterial [GSA]). El uso de los músculos accesorios de la respiración, las respiraciones paradójicas, la cianosis, el nuevo edema periférico, la inestabilidad hemodinámica y el empeoramiento del estado mental (por ejemplo, confusión, letargo, coma) son indicadores importantes de una exacerbación más grave.[1][55]
La ventilación mecánica no invasiva (VNI) puede fallar. Se debe considerar la ventilación mecánica invasiva para los pacientes con parada respiratoria o cardíaca franca, que estén o tengan signos de insuficiencia respiratoria aguda inminente a pesar de la VNI, que tengan un estado mental deteriorado o inestabilidad cardiovascular, que presenten un alto riesgo de aspiración o en los que no se pueda aplicar la VNI de forma adecuada (por ejemplo, traumatismo craneofacial, cirugía gastroesofágica reciente, secreciones copiosas, trastorno de ansiedad, molestias faciales o lesiones cutáneas severas).[209]
Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscaraLos criterios fisiológicos para la ventilación mecánica invasiva son los siguientes: hipoxemia potencialmente mortal en pacientes incapaces de tolerar la VNI, incapacidad de tolerar la VNI o fracaso de la VNI, parada respiratoria o cardíaca, respiración irregular con jadeo o pérdida de conciencia, aspiración masiva o vómitos persistentes, incapacidad de eliminar las secreciones respiratorias, frecuencia cardíaca <50 latidos por minuto con disminución del estado de alerta, inestabilidad hemodinámica grave que no responde al tratamiento médico, o arritmias ventriculares o supraventriculares graves.[1][210]
El riesgo de mortalidad es significativo (11% al 49%) en personas con enfermedad grave a quienes se ha indicado ventilación mecánica invasiva.[13][211] Las complicaciones de la ventilación mecánica incluyen neumonía asociada al ventilador y barotraumatismo.
La retirada gradual de la ventilación mecánica en los pacientes con EPOC grave puede resultar difícil.[209] El uso de la VNI para ayudar al destete de la ventilación mecánica puede reducir el fracaso del destete y la neumonía nosocomial, y puede reducir la mortalidad.[212][213]
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan exacerbaciones agudas de EPOC a menudo presentan disfunción del músculo esquelético, posiblemente debido a la limitada actividad física, trastornos nutricionales, uso de corticosteroides o factores inflamatorios sistémicos.[216][217]
Una revisión sistemática que incluyó 13 ensayos controlados aleatorizados informó una reducción de la mortalidad y del número de reingresos entre los pacientes a los que se les inició la rehabilitación pulmonar durante el ingreso hospitalario o en las cuatro semanas siguientes al alta. Los efectos a largo plazo sobre la mortalidad no fueron estadísticamente significativos, pero las mejorías en la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad de ejercicio parecieron mantenerse durante al menos 12 meses.[1][218] Estos resultados se han corroborado por evidencias del mundo real en las que la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta se asoció significativamente con un menor riesgo de mortalidad y menos reingresos hospitalarios al año.[1][219][220]
La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica, tanto la rehabilitación física, como la orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., el abandono del hábito de fumar, cumplir con el tratamiento farmacológico y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física).[221][222]
Dado que, tanto los pacientes con EPOC como las exacerbaciones que presentan son altamente heterogéneas, la posibilidad de determinar quién puede beneficiarse de la rehabilitación respiratoria varía enormemente según las comorbilidades y otras características de cada paciente.
Determinadas formas de rehabilitación con ejercicios iniciadas durante una hospitalización por exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluidos los ejercicios de fuerza y resistencia y la estimulación eléctrica transcutánea de los músculos, son bien toleradas y pueden evitar el debilitamiento de la función muscular y acelerar la recuperación del estado funcional.[223][224][225]
La rehabilitación pulmonar iniciada tempranamente durante la fase de recuperación de una exacerbación es segura y eficaz y, además, conduce a una mayor tolerancia al ejercicio, mejora las capacidades físicas, los síntomas causados por la EPOC y la calidad de vida.[226][227][229][228][230][232][231][233]
La rehabilitación pulmonar integral supervisada en el ámbito ambulatorio en el periodo posterior a la exacerbación también disminuye el riesgo de futuros ingresos hospitalarios.[222][227][230][234] La participación en la rehabilitación pulmonar dentro de los 90 días posteriores al alta hospitalaria por exacerbación de la EPOC se asocia con una disminución significativa del riesgo de mortalidad.[220] Realizar ejercicios sin supervisión en el domicilio tras experimentar exacerbaciones parece no ofrecer los mismos beneficios.[235]
Los programas de manejo de la enfermedad pueden ser útiles, pero su uso sigue siendo controvertido, ya que un ensayo controlado aleatorizado tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido a un aumento observado de la mortalidad en el grupo de manejo integral de la atención, en comparación con los pacientes de control que recibían una atención médica rutinaria basada en las guías de práctica clínica.[221][236][237][238][239] En otro estudio que incluyó ejercicios de rehabilitación no monitorizados en el domicilio tras la hospitalización por exacerbación aguda de la EPOC también se registró una señal de mortalidad 6 meses después de la hospitalización.[235]
Algunos datos emergentes indican que la hospitalización domiciliaria con la ayuda de enfermeros especializados en cuidados de la respiración puede resultar adecuada en determinadas personas con exacerbaciones moderadas de la EPOC.[240]
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Sin embargo, este enfoque todavía no se considera el estándar de atención, y las personas con signos vitales inestables, intercambio de gases descompensado, acidosis respiratoria aguda, empeoramiento de la hipoxemia, cambio en el estado mental o enfermedad comórbida significativa no son adecuadas para este enfoque.[96][241]
Un ensayo aleatorizado controlado ha sugerido que el uso del servicio de asistencia remota dirigido por enfermeros podría disminuir la presentación de exacerbaciones de la EPOC y la hospitalización. El uso de dichos programas puede reducir costes.[242] Sin embargo, otro ensayo aleatorizado controlado demostró que la monitorización remota integrada en los servicios clínicos existentes no redujo los ingresos hospitalarios ni mejoró la calidad de vida de los pacientes.[243]
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