Primary prevention

Múltiples factores afectan el riesgo de exacerbaciones posteriores y estos varían entre pacientes individuales. Después de la exacerbación de la EPOC, se debe hacer todo lo posible para identificar y mitigar los factores potencialmente modificables para reducir el riesgo de eventos de exacerbación posteriores.

La historia previa de exacerbaciones es un factor de riesgo clave para las exacerbaciones futuras.[1][58] Las personas con una alta carga de síntomas y antecedentes de exacerbaciones frecuentes tienen un riesgo particular de exacerbaciones futuras y mortalidad.[1][83]

Ofrecer asesoramiento y tratamiento para el abandono del hábito de fumar a todas las personas con EPOC que fuman (incluidos los cigarrillos electrónicos).[84] El abandono del hábito de fumar puede reducir el riesgo de exacerbaciones en los pacientes con EPOC.[85] Ver el apartado Abandono del tabaco.

Aconseje a todos los pacientes que eviten otros posibles desencadenantes como el humo de leña, el polvo, los pesticidas y otros contaminantes en el aire.

Un objetivo principal del tratamiento de la EPOC estable es reducir los síntomas y el riesgo futuro de exacerbaciones.[1] Las vacunas pueden reducir la posibilidad de exacerbaciones de la EPOC; considere específicamente lo siguiente.

  • Neumonía: en el Reino Unido, todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna antineumocócica con una dosis única de PPV23.[86]​ Fuera del Reino Unido, muchos países siguen las recomendaciones de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) de que todos los pacientes >65 años de edad deben recibir PCV13 y PPSV23. El PPSV23 también es recomendado por GOLD para pacientes con EPOC más jóvenes con afecciones comórbidas significativas, incluidas enfermedades cardíacas o pulmonares crónicas.[1]

    • La evidencia de una revisión de la Cochrane mostró que la vacunación antineumocócica en pacientes con EPOC redujo la posibilidad de una exacerbación aguda (y además proporcionó cierta protección contra la neumonía adquirida en la comunidad).[87]

  • Gripe: todos los pacientes con EPOC deben vacunarse contra el virus de la gripe para reducir las exacerbaciones de la EPOC.[1][86]

    • La evidencia de los ensayos aleatorizados controlados mostró que la vacunación inactivada contra la gripe tuvo un efecto clínicamente importante y significativo sobre las exacerbaciones relacionadas con la gripe, y probablemente un efecto sobre el número total de exacerbaciones, en los pacientes con EPOC.[88]

  • Tétanos/difteria/tos ferina: GOLD respalda la recomendación de los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. de que todos los pacientes con EPOC que no hayan sido vacunados contra el tétanos/difteria/tos ferina en la adolescencia deben recibir la vacuna Tdap.[1] Sin embargo, tenga en cuenta que esta no es una recomendación actual en algunos países, incluido el Reino Unido.

Los calendarios de vacunación pueden variar según el lugar; consulte la orientación local para ver las recomendaciones de su zona. Puede encontrar más información sobre vacunas, procedimientos de vacunación, poblaciones especiales de pacientes y calendarios de vacunación actuales en el Reino Unido en el último calendario de vacunación de la Agencia de Salud y Seguridad del Reino Unido. UKHSA complete routine immunisation schedule Opens in new window

Considere también la farmacoterapia profiláctica.

  • Considerar el uso de agentes mucolíticos para disminuir las exacerbaciones en los pacientes con EPOC. Los agentes mucolíticos pueden ser beneficiosos para reducir los días de discapacidad por mes y posiblemente las hospitalizaciones.[89] La guía de práctica clínica de GOLD 2023 establece que el tratamiento con agentes mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede ser más beneficioso para los pacientes que no toman corticosteroides inhalados.[1] GOLD también afirma que la erdosína puede tener un efecto significativo sobre las exacerbaciones (leves), independientemente del tratamiento concurrente con corticosteroides inhalados.[1] Sin embargo, tenga en cuenta que el National Institute for Health and Care Excellence en el Reino Unido no recomienda el uso rutinario de mucolíticos para prevenir exacerbaciones en personas con EPOC estable.[90]

  • Un equipo de especialistas podría considerar el uso profiláctico de un antibiótico macrólido para prevenir las exacerbaciones en un paciente individual. Aunque parece haber algún beneficio del uso de macrólidos para disminuir las exacerbaciones, esto se basa en un número limitado de estudios, y persisten las preocupaciones sobre la resistencia a los antibióticos con el uso a largo plazo.[91] En la práctica clínica, los antibióticos profilácticos están contraindicados en pacientes con micobacterias no tuberculosas previamente aisladas, debido al riesgo de desarrollar micobacterias no tuberculosas resistentes.

Los nuevos datos procedentes de estudios observacionales realizados durante la pandemia de COVID-19 sugieren que la adopción de medidas de protección durante los meses de invierno (p. ej., el uso de mascarillas, la reducción del contacto social y el lavado de manos regular) puede tener potencial de reducir el riesgo de exacerbaciones entre quienes padecen EPOC.[1]

Secondary prevention

Después de una exacerbación, asegúrese de que el paciente comprenda su régimen de tratamiento habitual y evalúe su técnica de inhalación. Comente la importancia de cumplir el tratamiento de la medicación rutinaria para la EPOC y explique que pueden desarrollar un empeoramiento de los signos y síntomas si no continúan con su régimen habitual según lo recetado.[166] Un objetivo del manejo de la EPOC estable consiste en reducir las exacerbaciones adicionales.[1]​

Además, aconseje al paciente que continúe con otras medidas que contribuirán a la prevención de futuras exacerbaciones, tales como las vacunas estacionales, el abandono del tabaco y la evitación de desencadenantes; considere la farmacoterapia profiláctica según corresponda. Consulte Prevención primaria.

Proporcione suplementos de vitamina D, si es necesario. La suplementación de pacientes con deficiencia grave da como resultado una reducción de las exacerbaciones y la hospitalización.[1]

Los pacientes con EPOC tienden a ser menos activos físicamente que los que no presentan la afección, y los niveles bajos de actividad física se asocian con una tasa más rápida de deterioro de la función pulmonar y un aumento de los ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC a lo largo del tiempo.[160][167][168] Aliente a los pacientes a participar en programas de rehabilitación pulmonar, cuando estén disponibles. La rehabilitación pulmonar es un programa multidisciplinario de atención que implica tanto la rehabilitación física como orientación sobre el manejo de enfermedades, nutrición y otras cuestiones relacionadas con el estilo de vida (p. ej., abandono del hábito de fumar, cumplimiento del tratamiento con medicamentos y técnica de inhalación, oxigenoterapia y mantenimiento de actividad física).[151] Estas iniciativas pueden mejorar la tolerancia al ejercicio, la capacidad física y la calidad de vida, por lo que desempeñan un papel importante en la prevención de exacerbaciones posteriores.[150]

Considere la opción de un plan de alta asistida o de hospital en el hogar, cuando esté disponible, una vez que el paciente esté estable.[90][148][149] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidence B]​​ La decisión sobre qué pacientes son adecuados para tales esquemas necesitará un enfoque de equipo, al igual que la implementación de dichos esquemas. Tenga en cuenta los factores y preferencias del paciente.[90] Considere la posibilidad de utilizar una puntuación pronóstica validada, como la puntuación DECAF, para determinar qué pacientes son adecuados para este enfoque.[148]

El seguimiento ambulatorio dentro de los 30 días a partir del alta hospitalaria tras una exacerbación aguda también ayuda a evitar readmisiones y la recidiva de la enfermedad.[169] Se pueden implementar planes de acción para ayudar a los pacientes a reconocer el empeoramiento de los síntomas, a iniciar un tratamiento más temprano y a reducir el impacto general de las exacerbaciones.[84][170] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência B]

Aunque la telemedicina se utiliza en algunas regiones para la intervención de monitoreo y manejo de enfermedades en el hogar, actualmente no se recomienda para la prevención de exacerbaciones.[1][84][171]​ Los ensayos controlados aleatorizados han indicado que el uso de la teleasistencia centrada en el personal de enfermería puede disminuir la aparición de exacerbaciones de la EPOC, las visitas de urgencia y el ingreso hospitalario.[171] El uso de dichos programas puede reducir costes.[172] Otros análisis han sugerido que la monitorización remota del paciente en el hogar puede prolongar el tiempo entre hospitalizaciones o visitas al servicio de urgencias, pero la cantidad total de las hospitalizaciones puede no verse afectada; otro ensayo aleatorizado controlado no demostró efectos beneficiosos claros.[173][174]

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